CHIRURGIE DES TUMEURS MALIGNES DU PLANCHER

BUCCAL

PLANI. DEFINITION GENERALITEII. RAPPEL ANATOMIQUE III. INDICATIONS IV. TECHNIQUE

ANESTHESIEPREPARATION DU MALADE INSTRUMENTATION INTERVENTION PROPREMENT DITE

PELVIMANDIBULECTOMIE INTERRUPTRICE ANTERIEURE 1er TEMPS : TRACHEOTOMIE2èmeTEMPS : CURAGE GANGLIONNAIRE3ème TEMPS : RESECTION TUMORALE

FERMETURE ET REPARTION

V. SOINS POST OPERATOIRES VI. VARIANTES

VARIANTES DE LA TECHNIQUEVARIANTES DANS LA REPARATION

DEFINITION GENERALITE

La chirurgie du plancher buccal comporte certain La chirurgie du plancher buccal comporte certain nombre de techniques d’exérèse et de réparation.nombre de techniques d’exérèse et de réparation.Cette chirurgie doit être adaptée a la tumeur, et à des Cette chirurgie doit être adaptée a la tumeur, et à des critères de choix de l’intervention proposée selon les critères de choix de l’intervention proposée selon les différents extensions des structures de voisinages :différents extensions des structures de voisinages :

le rebord alvéolaire le rebord alvéolaire La mandibule La mandibule La langue La langue

On fonction de l’extension on réalisera : On fonction de l’extension on réalisera : PelvectomiePelvectomieUne Pelvimandibulectomie interruptrice ou Une Pelvimandibulectomie interruptrice ou

nonnonVoir élargie Voir élargie

C’est une chirurgie de réparation, reconstruction C’est une chirurgie de réparation, reconstruction immédiate, dans un même temps que l’exérèse.immédiate, dans un même temps que l’exérèse.

RAPPEL ANATOMIQUE• Le plancher de la bouche à la forme d’une pyramide quadrangulaire à

sommet antérieur et à base postérieure.

• Limite:En avant et en dehors par le corps de la mandibule

En arrière le corps de l’os hyoïde

En bas par le mylohyoidien

En haut par la muqueuse buccale

En arrière et en dedans genioglosse hyoglosse et le lingual inférieur

• Il est divise par une cloison médiane et sagittale en 2 creux sub linguaux ; contient des éléments glandulaires, vasculaires et nerveux.

• Pelvectomie par voie buccale : si la lésion est à distance du rebord alvéolaire et n’atteint pas le mylo hyoïdien en profondeur.

• Pèlvi mandibulectomie non interruptrice si la lésion affleure le rebord alvéolaire sans cependant envahir l’os.

• Pelvimandibulectomie interruptrice si la lésion s’accompagne d’un envahissement osseux.

• Pelvimandibulectomie élargie lors que la tumeur envahit les tissus mous du menton et la peau.

Ces interventions : pour les lésions antérieures dépassant la ligne médiane, ou latéralisé si la lésion est à distance du frein de la langue.

INDICATIONS

ANESTHESIE: Anesthésie générale, intubation trachéale de sécurité

PREPARATION DU MALADE : Bilan pré opératoire ;

Mise en état buccale soins dentaires, nettoyage ; bain de bouche. Rasage du malade : face, cou, poitrine.

Position du malade ; décubitus dorsal, billot sous les épaules tête en rectitude.

INSTRUMENTATION : Boite de chirurgie cervicale avec:

Table pour le curage et l’exérèse tumorale Table pour la fermeture ou la reconstruction.

TECHNIQUE

INTERVENTION PROPREMENT DITE :

PELVI MANDIBULECTOMIE INTERRUPTRICE ANTERIEURE

Lorsqu’on a une atteinte osseuse clinique ou radiologique.

Le plus souvent antérieure ; ou dans toutes les directions.

1er temps : TRACHEOTOMIE.

2ème temps : GANGLIONNAIRE:

INCISION CUTANEE

EVIDEMENT GANGLIONNAIRE CERVICAL SUPRA HYOIDIEN

TECHNIQUE

3ème temps :PELVIMANDIBULCTOMIE ANTERIEURE PELVIMANDIBULCTOMIE ANTERIEURE INTERRUPTRICEINTERRUPTRICE

RESECTION TUMORALE

ABORD DE LA REGION D’EXERESE : l’incision du périoste au rebord basilaire. l’incision de la muqueuse externe juste sous le rebord gingival

d’une région prémolaire à l’autre. la rugination de la face externe de la symphyse et des

branches horizontales, ainsi les lambeaux cervico labiaux sont rabattus au dessus du plan dentaire dégageant ainsi largement tout le champ d’exérèse.

EXERESE TUMORALE :

Temps très hémorragique section transversale de la muqueuse gingivale à droite et à

gauche que l’on rugine a 3mm de chaque coté, section osseuse : verticale faite à la scie oscillante après avoir

fait l’incision de la muqueuse de la table interne de la mandibule,

la région symphysaire : attirée en avant en dehors ; tandis que la pointe de la langue est tractée vers le haut

section latérale à droite et à gauche du plancher en allant de dehors en dedans

section de la langue de haut en bas sous la relief de la pointe de la langue ; avec la ligature pas à pas des vaisseaux.

EXTOMPORANE

FERMETURE ET REPARATION

la réparation par la mise en place d’un matériel synthétique type attelle de PERI ou en TITANE ou OSTEOMECHE.

L’utilisation d’un lambeau musculo cutanée de grand Pectoral est indispensable ; permet la réparation correcte de la perte de substance muqueuse, son volume assure la restauration d’un galbe mentonnier.

Les fibres du muscle doivent êtres attachées aux berges des structures musculaires restantes.

En cas de mise en place d’un greffon osseux libre, on utilise la palette cutanée prélevée conjointement au greffon pour rassurer la réparation muqueuse.

Mise en place de drain ; suture en deux plans, mise en place de la sonde naso gastrique.

Pansement

ATB, AINS.

Alimentation : SNG, jusqu'à la cicatrisation muqueuse 10ème

15ème jour.

Trachéotomie : decanulation dés que l’œdème disparaît.

Soins buccaux : aspiration des mucosités, nettoyage régulier

de la cavité buccale.

SOINS POST OPERATOIRES

VARIANTES DE LA TECHNIQUE :

PELVECTOMIE BUCCALE :

Ablation du plancher buccal limité en haut par la

muqueuse en profondeur par le Mylohyoïdien.

Cet espace contient la glande sublinguale, le canal de

Wharton et les portions juxta mandibulaires des muscles

Geniohyoidien et Genioglosse.

VARIANTES

PELVECTOMIE ANTERIEURE :

Temps d’exérèse : par voie buccale

Libération antérieure de la pièce : Incision antérieure au niveau de la crête alvéolaire ;

Un décollement sous périoste de la face interne de la

mandibule.

Libération latérale de la pièce.

Section postérieure de la pièce : Muscles genioglosse et geniohyoidien plus au moins en arrière

en fonction de l’infiltration tumorale.

PELVECTOMIE LATERALE :

Temps d’exérèse :tracé passe au niveau du rebord alvéolaire (édente).

Sur la face interne de la mandibule, 6mm en dessous du

rebord alvéolaire en cas de présence des dents.

En arrière le tracé va de la langue au niveau de

son 1/3 antérieur et 1/3 moyen l’exérèse est d’avant

en arrière en passant au dessus du Mylohyoïdien.

PELVIMANDIBULECTOMIE ANTÉRIEURE :

Tumeur du plancher buccal antérieur sans atteinte osseuse, Présence d’une infiltration en

profondeur, Atteinte linguale.

ABORD DE LA ZONE D’EXERESE : ABORD EXTERNE :

section des insertions mandibulaires du ventre antérieur des 2 muscles digastriques.

incision du périoste sur la crête basilaire. rugination sous périoste de la moitié inférieure

de la face interne de la mandibule, lors de cette rugination les insertions mandibulaires du

mylohyoïdien sont désinsérées.

PELVIMANDIBULECTOMIE NON INTERRUPTRICEPELVIMANDIBULECTOMIE NON INTERRUPTRICE

ABORD INTERNE :ABORD INTERNE :

• Une incision muqueuse est réalisée à la face Une incision muqueuse est réalisée à la face externe de la mandibule. externe de la mandibule.

• Rugination de la face externe de la mandibule.Rugination de la face externe de la mandibule.• Section d’une baguette mandibulaire à la scie Section d’une baguette mandibulaire à la scie

électriqueélectrique..

EXERESE TUMORALE :EXERESE TUMORALE :

• Libération de la face interne de la baguette Libération de la face interne de la baguette mandibulaire inférieure.mandibulaire inférieure.

• Section latérale droite et gauche du plancher.Section latérale droite et gauche du plancher.• Section de la face ventrale de la langue.Section de la face ventrale de la langue.• La langue et la pièce : poussées au dessous de la La langue et la pièce : poussées au dessous de la

baguette mandibulaire.baguette mandibulaire.• Exérèse par section postérieure du genioglosse, Exérèse par section postérieure du genioglosse,

muscles sus hyoïdiens en passant +- prêt de l’os muscles sus hyoïdiens en passant +- prêt de l’os hyoïde.hyoïde.

PELVIMANDIBULECTOMIE LATÉRALE 

Mêmes étapes que l'antérieure mais le curage et l'incision sont de même coté.

Pelvimandibulectomie interruptrice latérale

Posant moins de problème de réparation que l’antérieure ;

Réalisée dans les tumeurs du plancher remontant sur la

table interne et au sillon pèlvi lingual latéral.

Pelvimandibulectomie interruptrice élargie aux tissus mous du menton et à la langue :

Délabrante, réalisée chez les sujets négligents.

Résection après constatation préopératoire ; une partie +- importante de la langue ; plancher antérieur et latéraux, la symphyse mandibulaire ; partie +- des branches horizontales, les tissus mous du menton et la peau.

Pièce : on enlève les planchers latéraux ; bord de la langue de chaque coté ; la langue mobile réséquée transversalement de la superficie à la profondeur.

Pelvimandibulectomie interruptrice élargie aux tissus mous du menton et à la langue :

Réparation : Pose un problème

Continuité cutaneo muqueuse assurée : lambeau musculo cutané du grand Pectoral ; ou grand Dorsal.

Continuité osseuse : deux attitudes  La plus simple : attelle de Péri recouverte de téflon, permet l’irradiation

post opératoire rapide. La plus compliquée : un greffon osseux libre type, greffon de péroné

associe à une palette musculo cutanée péronière.

Donne un meilleur résultat morphologique et fonctionnel, Mais l'intervention et les suites post opératoires sont longues ce qui

risque de retarder l’irradiation post opératoire qui est

indispensable.

VARIANTES DANS LA REPARATION  

MUQUEUSE :

•Suture bord à bord des muqueuses. •Lambeau nasogenien.

•Lambeau lingual postérieur. •Greffe de peau totale.

•Lambeau myo cutané de grand pectoral ou grand dorsal.

•Lambeau temporo frontal.

VARIANTES DANS LA REPARATION   OSSEUSE :

•Matériaux inertes : attelles métalliques, treillis.•Méthodes de reconstructions osseuses :

•Sans micro anastomose vasculaire :•Autogreffes : os iliaque, os costal, os tibial,

péroné•Greffes osseuses assistées :

•LOMC de grand Pectoral•LOMC de grand Dorsal •LOMC de Trapèze

•Avec micro anastomose : •Lambeau scapulaire•Lambeau libre de péroné•Iliaque vascularisé