TUMEURS SECONDAIRES DU RACHIS Diagnostic, indications et techniques thérapeutiques

TUMEURS SECONDAIRES DU RACHISTUMEURS SECONDAIRES DU RACHIS

Diagnostic, indications et techniques thérapeutiquesDiagnostic, indications et techniques thérapeutiques

Métastases rachidiennes:Métastases rachidiennes:

-> évolution des cancers systémiques-> évolution des cancers systémiques

-> lymphomes non hodgkiniens-> lymphomes non hodgkiniens

Incidence estimée:Incidence estimée:

-> 5% -> 5% - - 20%20%

-> Cobb (1977)-> Cobb (1977)

suivi de 12000 K seinsuivi de 12000 K sein

2467 (19,7%) développent métastase radiologique2467 (19,7%) développent métastase radiologique

2,4% présenteront des signes neurologiques2,4% présenteront des signes neurologiques

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

poumonseinlymphome

inconnuesarcomesmyélomeprostaterein

digestifdivers

ORIGINES DES METASTASES RACHIDIENNESORIGINES DES METASTASES RACHIDIENNES

ANATOMOPATHOLOGIEANATOMOPATHOLOGIE

CervicaleCervicale DorsaleDorsale Lombo-sacréeLombo-sacrée

15%15% 60%60% 25%25%

Os + épiduraleOs + épidurale Os purOs pur Epidurale pureEpidurale pure IntraduraleIntradurale

83,5%83,5% 10,3%10,3% 5%5% 1,2%1,2%

17% de localisations métastatiques rachidiennes multiples17% de localisations métastatiques rachidiennes multiples

OU L ’ON RECADRE LE PROBLEME DES OU L ’ON RECADRE LE PROBLEME DES METASTASES VERTEBRALESMETASTASES VERTEBRALES

Événement majeur et péjoratif dans l ’évolution de la maladieÉvénement majeur et péjoratif dans l ’évolution de la maladie

Survie moyenne après traitement d ’une métastase spinale: Survie moyenne après traitement d ’une métastase spinale: 6 à 15 mois6 à 15 mois

50%50% des patients décèdent avant le 3ème mois suivant le diagnostic des patients décèdent avant le 3ème mois suivant le diagnostic

Moins de 20%Moins de 20% des patients survivent au delà de 12 mois des patients survivent au delà de 12 mois

La survie moyenne en cas de méta spinale de K bronchique:La survie moyenne en cas de méta spinale de K bronchique: 60 jours60 jours

K rein:K rein: 4 mois4 mois

K seinK sein 8,4 mois8,4 mois

K prostateK prostate 13 mois13 mois

HémopathiesHémopathies 88 mois88 mois

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTICCIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC

Révélatrice d ’un cancer inconnu: 50% des compressions Révélatrice d ’un cancer inconnu: 50% des compressions médullaires hospitalisées en neurochirurgiemédullaires hospitalisées en neurochirurgie

7,5% des patients révèlent une métastase rachidienne avant le 7,5% des patients révèlent une métastase rachidienne avant le cancer primitifcancer primitif

Dans l ’évolution d ’un cancer systémique connu et suiviDans l ’évolution d ’un cancer systémique connu et suivi

DOULEUR: 96%DOULEUR: 96%

rachidienne, inflammatoire, exquise, impulsiverachidienne, inflammatoire, exquise, impulsive

radiculaire radiculaire

précède en moyenne les signes neurologiques de 7 semainesprécède en moyenne les signes neurologiques de 7 semaines


DEFICIT NEUROLOGIQUEDEFICIT NEUROLOGIQUE

Classification de White (1971)Classification de White (1971)

1: marche possible1: marche possible

2: mouvements segmentaires, marche impossible2: mouvements segmentaires, marche impossible

3: aucun mouvement possible3: aucun mouvement possible

Tableau de compression médullaire ou de la queue de chevalTableau de compression médullaire ou de la queue de cheval


Au moment du diagnosticAu moment du diagnostic::

35% restent autonomes35% restent autonomes

50% déficit incomplet marche impossible50% déficit incomplet marche impossible

15% para ou tétraplégies complètes15% para ou tétraplégies complètes

DIAGNOSTIC D’ UNE METASTASE RACHIDIENNEDIAGNOSTIC D’ UNE METASTASE RACHIDIENNE

1: le contexte carcinologique1: le contexte carcinologique

2: les radios standard2: les radios standard

quand clinique franche: 84% de Rx standard positivesquand clinique franche: 84% de Rx standard positives

-> signes d ’ostéolyse (vertèbre borgne ou fantôme)-> signes d ’ostéolyse (vertèbre borgne ou fantôme)

-> fracture pathologique (30%)-> fracture pathologique (30%)

-> ostéocondensation-> ostéocondensation

3: L ’IRM rachi-médullaire3: L ’IRM rachi-médullaire

-> lésions d ’ostéolyse: hypoT1 hyperT2-> lésions d ’ostéolyse: hypoT1 hyperT2

-> extension verticale et horizontale des lésions-> extension verticale et horizontale des lésions

-> coulée épidurale-> coulée épidurale

-> multiplicité des lésions spinales-> multiplicité des lésions spinales

-> différencier fracture pathologique et fracture porotique-> différencier fracture pathologique et fracture porotique

4: Le scanner vertébral4: Le scanner vertébral

-> plus à visée décisionnelle que diagnostique-> plus à visée décisionnelle que diagnostique

-> apprécier l ’état osseux avant geste agressif-> apprécier l ’état osseux avant geste agressif

mur postérieur avant VTPmur postérieur avant VTP

pédicules avant ostéosynthèse postérieurepédicules avant ostéosynthèse postérieure

5: L ’artériographie rachi-médullaire5: L ’artériographie rachi-médullaire

-> toujours à visée pré-thérapeutique-> toujours à visée pré-thérapeutique

repérage de l ’artère d ’Adamkiewiczrepérage de l ’artère d ’Adamkiewicz

embolisation avant chirurgie (rein)embolisation avant chirurgie (rein)

6 La biopsie vertébrale6 La biopsie vertébrale

diagnostic incertaindiagnostic incertain

métastases diffuses avec primitif inconnumétastases diffuses avec primitif inconnu

7 La scintigraphie osseuse7 La scintigraphie osseuse

dépistage plus que diagnosticdépistage plus que diagnostic

TRAITEMENT: LES OBJECTIFSTRAITEMENT: LES OBJECTIFS

TENTATIVE DE HIERARCHISATION TENTATIVE DE HIERARCHISATION

1 Permettre aux patients de « mourir » sur leurs jambes1 Permettre aux patients de « mourir » sur leurs jambes

assurer la décompression durable de l ’axe médullaireassurer la décompression durable de l ’axe médullaire

2 Résoudre les problèmes de douleurs2 Résoudre les problèmes de douleurs

immobiliser les fractures et microfractures métastatiquesimmobiliser les fractures et microfractures métastatiques

3 Restaurer et assurer la stabilité du rachis3 Restaurer et assurer la stabilité du rachis

stabiliser et consolider le rachis fragilisé par la métastabiliser et consolider le rachis fragilisé par la méta

4 Respecter la survie courte de ces patients4 Respecter la survie courte de ces patients

solutions rapides pour sorties rapidessolutions rapides pour sorties rapides

TRAITEMENT: LES OBJECTIFSTRAITEMENT: LES OBJECTIFS

TENTATIVE DE HIERARCHISATIONTENTATIVE DE HIERARCHISATION

5 Traiter le problème carcinologique5 Traiter le problème carcinologique

impossible par la chirurgie seuleimpossible par la chirurgie seule

6 Penser aux coûts humains et économiques6 Penser aux coûts humains et économiques

développer les alternatives à la chirurgiedévelopper les alternatives à la chirurgie

TRAITEMENT: LES MOYENSTRAITEMENT: LES MOYENS

1 LA CHIRURGIE1 LA CHIRURGIE

--Décompressive simple:Décompressive simple: laminectomie dorso-lombaire laminectomie dorso-lombaire

efficacité?efficacité?

--Décompressive et stabilisatrice:Décompressive et stabilisatrice: laminectomie+ostéosynthèse dorso-lombaire laminectomie+ostéosynthèse dorso-lombaire

corporectomie cervicale+ greffe (os-ciment)+ ostéosynthèsecorporectomie cervicale+ greffe (os-ciment)+ ostéosynthèse

- - Carcinologique:Carcinologique:

vertébrectomie totale en 2 tempsvertébrectomie totale en 2 temps

vertébrectomie totale en 1 temps (Roy-Camille)vertébrectomie totale en 1 temps (Roy-Camille)


2 LA RADIOTHERAPIE2 LA RADIOTHERAPIE

longtemps considérée comme incapable d ’assurer longtemps considérée comme incapable d ’assurer rapidement une fonte tumorale et coupable d ’entraîner un rapidement une fonte tumorale et coupable d ’entraîner un œdème médullaire réactionnelœdème médullaire réactionnel

Développement de la radiothérapie flash à fortes doses Développement de la radiothérapie flash à fortes doses quotidiennesquotidiennes

5Gy/jour 3 jours; arrêt 4 jours; 3Gy:jour 5 jours (30Gy)5Gy/jour 3 jours; arrêt 4 jours; 3Gy:jour 5 jours (30Gy)

Sous corticothérapie à fortes dosesSous corticothérapie à fortes doses

Sous couvert surveillance neurologiqueSous couvert surveillance neurologique

Ou radiothérapie classique en complément d ’un traitement Ou radiothérapie classique en complément d ’un traitement chirurgicalchirurgical


3 LA CHIMIOTHERAPIE- L ’HORMONOTHERAPIE3 LA CHIMIOTHERAPIE- L ’HORMONOTHERAPIE

pour les tumeurs chimiosensibles ou hormonodépendantespour les tumeurs chimiosensibles ou hormonodépendantes

presque toujours traitement de complémentpresque toujours traitement de complément


4 LA VERTEBROPLASTIE ACRYLIQUE PERCUTANEE4 LA VERTEBROPLASTIE ACRYLIQUE PERCUTANEE

utilisée par Lapras dès 1988utilisée par Lapras dès 1988

traitement de choix des lésions corporéales vertébralestraitement de choix des lésions corporéales vertébrales

très efficace sur la douleur (immobilisation des microfractures)très efficace sur la douleur (immobilisation des microfractures)

effet cytotoxique d ’origine thermiqueeffet cytotoxique d ’origine thermique

renforce le pilier vertébral antérieur-> effet de stabilisationrenforce le pilier vertébral antérieur-> effet de stabilisation

peu coûteuse et hospitalisation courtepeu coûteuse et hospitalisation courte


5 LA THERMOABLATION5 LA THERMOABLATION

6 LES ALCOOLISATIONS RADICULAIRES6 LES ALCOOLISATIONS RADICULAIRES

7 CONTENTION ORTHOPEDIQUE7 CONTENTION ORTHOPEDIQUE

TRAITEMENT: LES INDICATIONSTRAITEMENT: LES INDICATIONS

1 Les métastases spinales asymptomatiques, de découverte 1 Les métastases spinales asymptomatiques, de découverte systématique ou paucisymptomatiquessystématique ou paucisymptomatiques

- rarement des indications chirurgicales- rarement des indications chirurgicales

- sauf pour des raisons carcinologiques prouvées- sauf pour des raisons carcinologiques prouvées

cancer thyroïdiencancer thyroïdien

cancer du sein (si méta unique)cancer du sein (si méta unique)

-> Chirurgie carcinologique le grand jeu-> Chirurgie carcinologique le grand jeu

- sauf lorsque l ’instabilité induite est manifeste- sauf lorsque l ’instabilité induite est manifeste

- traitement oncologique- traitement oncologique


2 Les métastases corporéales pures et douloureuses2 Les métastases corporéales pures et douloureuses

- vertébroplastie percutanée- vertébroplastie percutanée

si pas de collapsus corporéal completsi pas de collapsus corporéal complet

si encore un semblant de mur postérieursi encore un semblant de mur postérieur

- en cervical: corporectomie-greffe-ostéosynthèse- en cervical: corporectomie-greffe-ostéosynthèse

- et toujours un complément radiothérapique- et toujours un complément radiothérapique


3 Les métastases corporéo-épidurales avec signes neurologiques 3 Les métastases corporéo-épidurales avec signes neurologiques incomplets. Elles sont toujours douloureusesincomplets. Elles sont toujours douloureuses

C ’est C ’est LALA compression médullaire du Vendredi 18heures, compression médullaire du Vendredi 18heures, rentrée en médecine le Lundi!rentrée en médecine le Lundi!

((Aucune étude n ’explique cette aggravation rituelle du Vendredi vers 16 heures!)Aucune étude n ’explique cette aggravation rituelle du Vendredi vers 16 heures!)

->La coulée épidurale est postérieure et limitée->La coulée épidurale est postérieure et limitée

Laminectomie +/- ostéosynthèse courteLaminectomie +/- ostéosynthèse courte

VertébroplastieVertébroplastie

->La coulée épidurale est antérieure ou étendue->La coulée épidurale est antérieure ou étendue

La chirurgie sera inefficace voire aggravanteLa chirurgie sera inefficace voire aggravante

Radiothérapie hautes doses en urgenceRadiothérapie hautes doses en urgence

Vertébroplastie percutanéeVertébroplastie percutanée


4 Les métastases corporéo-épidurales avec tableau médullaire 4 Les métastases corporéo-épidurales avec tableau médullaire complet et remontant à plus de 12 heurescomplet et remontant à plus de 12 heures

-pas d ’indication à une chirurgie de décompression-pas d ’indication à une chirurgie de décompression

-si douleurs++ -> vertébroplastie percutanée-si douleurs++ -> vertébroplastie percutanée

-si VTP impossible-> chirurgie d ’ostéosynthèse courte-si VTP impossible-> chirurgie d ’ostéosynthèse courte

-toujours radiothérapie complémentaire-toujours radiothérapie complémentaire


5 Les métastases corporéo-épidurales avec tableau médullaire 5 Les métastases corporéo-épidurales avec tableau médullaire complet et remontant à moins de 12 heurescomplet et remontant à moins de 12 heures

-chirurgie de décompression en urgence-chirurgie de décompression en urgence- +/- ostéosynthèse- +/- ostéosynthèse-radiothérapie complémentaire-radiothérapie complémentaire

6 Les métastases de l ’arc postérieur6 Les métastases de l ’arc postérieur-chirurgie de décompression simple-chirurgie de décompression simple-radiothérapie complémentaire-radiothérapie complémentaire


Toujours prendre en compte:Toujours prendre en compte:

-l ’état général du patient-l ’état général du patient

-les tares induites par l ’état oncologique (plaquettes)-les tares induites par l ’état oncologique (plaquettes)

-le contrôle du cancer primitif-le contrôle du cancer primitif

-l ’espérance de survie et sa qualité-l ’espérance de survie et sa qualité

Documents

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