2010-2011 Tutorat UE 7 SSH – Correction n° 10 1 / 6

TUTORAT UE7 2010-2011 – SSH

CORRECTION Séance n°12 – Semaine du 25/ 04 /2010

Le SIDA, Histoire des maladies chroniques, Les inégalités de

santé, Le cancer – MM. Sotto – Visier – Lavabre Bertrand – Saint Aubert - Piot

Séance préparée par Pierre et Alice (Nîmes)

QCM n°1 : B D E a) FAUX : irrationnels et disproportionnés (proposition de sidatoriums…) b) VRAI : cf. AIDES c) FAUX : c’est vrai pour le versant social, mais les scientifiques ont eu plus de mal à accorder de

l’importance à la parole du patient. d) VRAI e) VRAI : stigmatisation… f) FAUX

QCM n°2 : B E a) FAUX : c’est l’inverse, elle a au contraire permis le développement de l’immunologie, virologie… b) VRAI c) FAUX : c’est une maladie à déclaration obligatoire. Cependant, il n’appartient qu’à lui d’en informer son

entourage (famille, employeur, conjoint…) d) FAUX : ce sont les trithérapies. La cyclosporine à juste fait un scoop médiatique. e) VRAI : cf. préservatifs, seringues stériles à usage unique…

f) FAUX

QCM n°3 : B C a) FAUX : il est pris en charge à 100% depuis 1986. b) VRAI c) VRAI : homosexualité, toxicomanie… d) FAUX : par exemple en Afrique,… e) FAUX : au contraire rapide, car la communauté gay est très structurée. f) FAUX

QCM n°4 : C a) FAUX : au contraire elle augmente (du fait qu’on a de meilleurs moyens de diagnostic notamment) b) FAUX : on en retrouve datant de l’Antiquité. c) VRAI d) FAUX : c’est au XXème siécle e) FAUX : ce n’est pas une maladie infectieuse ! f) FAUX

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QCM 5 : B C

a) FAUX : cela nécessite une prise en charge pluridisciplinaire car c’est une maladie chronique. b) VRAI : surtout que le traitement est cher. c) VRAI d) FAUX : pas d’origine génétique e) FAUX : ce n’est valable que pour le diabète de type 2. f) FAUX

QCM 6 : A a) VRAI b) FAUX : cela date de l’antiquité. c) FAUX : ce nom est apparu beaucoup plus tard (après Landré Beauvais). d) FAUX : il faudra attendre la thèse de Charcot au XIXème. e) FAUX :il trouvait cela trop invasif, il prônait plutôt les cataplasmes, etc… f) FAUX

QCM 7 : B C E a) FAUX : son existence est ancienne mais l’idée de la maladie est récente b) VRAI c) VRAI d) FAUX : c’est aussi une maladie d’organisme e) VRAI : il a fallut attendre de pouvoir mesurer la tension notamment : apparition du

sphygmomanomètre, des brassards… f) FAUX

QCM 8 : B D a) FAUX : elles n’existent que depuis le siècle dernier. b) VRAI : avant cela on n’utilisait des l’insuline porcine par exemple. c) FAUX : cela ne se pratique plus depuis très longtemps. d) VRAI e) FAUX : cela peut par contre être une conséquence du fait de la mauvaise cicatrisation des

diabètiques. f) FAUX

QCM 9 : E

a) FAUX : au contraire, durant cette periode on constate un oubli des connaissances cliniques issues de l’héritage hippocratique.

b) FAUX : c’est la médiate via le stéthoscope. c) FAUX : c’est au XVème siècle avec l’ouverture des corps. d) FAUX : l’ADN ne s’observe qu’au microscope électronique. e) VRAI : IRM, scanner… f) FAUX

QCM 10 : A B C E a) VRAI : avec la théorie cellulaire b) VRAI : permise par le stéthoscope (Laennec). c) VRAI d) FAUX : par contre le microscope oui, il devient un outil médical au XIXème siècle.(At e) VRAI f) FAUX

QCM 11 : A B D E a) VRAI b) VRAI : par exemple cancers du scrotum chez les ramoneurs (=maladie de Pott) ou

mésothéliome chez les travailleurs de l’amiante. c) FAUX : on a mis beaucoup de temps à l’admettre. d) VRAI : il peut aussi être perçu comme maladie réactionnelle ou plurifactorielle.

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e) VRAI : à la suite de manifestations, on met en place des outils pour vérifier des hypothèses vraies ou fausses et qui après confluence aboutissent à des théories médicales.

f) FAUX

QCM 12 : A D E

a) VRAI : par exemple la perte des cheveux au cours de la chimiothérapie, les cicatrices…

b) FAUX : il reste des marques visibles (cicatrices) et psychologiques (il y a un avant et un

après)

c) FAUX : cela vient aussi d’une meilleure utilisation de celles-ci (via les RCP, le PPS…)

d) VRAI

e) VRAI

f) FAUX

QCM 13 : B E

a) FAUX : il doit être décidé avec le patient, lors d’un dialogue avec le médecin. Cela respecte le

principe intangible d’autonomie du patient.

b) VRAI : il doit dialoguer avec lui, lui faire entendre toutes les possibilités pour lui aider à

accepter la réalité

c) FAUX : il a un cout « humain », sur la personne, difficile à évaluer, et un cout sur la société.

d) FAUX : au contraire, on favorise un retour à une « vie normale », ou du moins le plus possible.

On doit veiller à la réinsertion sociale et professionnelle du patient, avec un suivit médical en

parallèle. C’est un des axes du plan cancer.

e) VRAI : Réunions de Concertation Pluridisciplinaires

f) FAUX

QCM 14 : A B

a) VRAI : c’est d’autant plus valable quand il est envisagé d’entrer dans un processus de soin

palliatifs et que les traitements en place masquent au patient l’évolution de sa maladie.

b) VRAI

c) FAUX : ce sont des soins actifs.

d) FAUX : au contraire c’est conseillé dans le cas où le patient n’arrive pas à entendre l’avis

médical donné.

e) FAUX : C’est d’accompagner la vie

f) FAUX

QCM 15 : A C D E a) VRAI

b) FAUX : difficulté d'évaluation durant cette période

c) VRAI

d) VRAI

e) VRAI

f) FAUX

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A l’aide de vos connaissances en SSH vous commenterez cette phrase :

« Le SIDA, le cancer, et plus généralement les maladies chroniques ont amené à modifier le statut du malade. »

Introduction :

Pré-requis à la rédaction (travail du brouillon) :

- « SIDA, cancer, maladies chroniques » : ce sont 3 affections « caractéristiques » de notre époque et de nos sociétés modernes. Il va donc falloir tout au long du sujet les expliquer et montrer, en quoi elles ont un rôle important.

- « ont amené» : idée d’évolution -> on va devoir aborder le sujet sur un plan « historique »

- « statut » : on va faire appel à des notions d’éthique, mais aussi à des

réglementations et institutions.

- « malade » : Parler de l’évolution vers la personne malade.

Introduction = une phrase de compréhension du sujet + votre plan (annoncé par une phrase). Exemple d’introduction : De nos jours, le malade a vu son statut évoluer face à l’émergence de nouvelles maladies qui ont bouleversé ses relations au sein du système de soin. Nous étudierons cette modification à travers les caractéristiques de ces maladies particulières, puis et les évolutions relationnelles, législatives puis institutionnelle.

I/ Des maladies particulières : histoire et contexte d’apparition

1. Histoire :

Le cancer et les maladies chroniques, ont toujours existé. En effet on retrouve des traces de ces maladies dans des écrits antiques (Hippocrate et papyrus d’Ebbers) mais aussi à travers la datation de corps préhistoriques. Cependant, même si on était conscient de l’existence de ces atteintes (ex : diabète : urines sucrées, soif intense) ce n’est qu’avec les avancées scientifiques que l’on a pu les identifier comme telle et vérifier les hypothèses émises (ex : travaux de Claude Bernard sur la régulation glycémique).

2. Emergence:

L’application des progrès technique et scientifique (découverte antibiotique par Flemming et travaux de Pasteur : banalisation des maladies infectieuses, jusque là première cause de mortalité) ont permis l’augmentation de l’espérance de vie et la diminution de la mortalité infantile (transition démographique). C’est dans ce contexte particulier que sont apparues socialement les maladies chroniques. (par exemple le cancer à toujours existé mais fut longtemps masqué par des maladies infectieuses).

Quant au SIDA, d’abord vu comme un fléau ou une épidémie (stigmatisation, théorie des 5H), sa représentation a évolué vers une individualisation du statut du malade : avec l’apparition des trithérapies en 1995 on assiste à une chronicisation de cette maladie infectieuse dans les pays développés. (des accords avec les entreprises pharmaceutiques

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ont permis d’adapter les prix pour les pays en voie de développement le but étant l’égalité de l’accès au soin).

II/ Modification du statut du malade dans la relation de soin

1. Evolution de la relation médecin-malade La relation médecin malade est directement touchée par l’arrivée de ces « nouvelles » maladies. Contrairement à la prise en charge de la maladie aiguë, il va falloir accompagner le patient atteint de maladie chronique tout au long de sa vie. Le patient vit sa maladie au quotidien, il l’a connait et a donc son mot à dire, le modèle paternaliste de Parsons n’est donc plus adapté. Le malade devient plus autonome, il est acteur de sa maladie. Le médecin et son patient vont travailler en collaboration, en co-construction, notamment à travers l’élaboration du traitement ou de programmes d’éducation thérapeutique. Le médecin nécessite le consentement éclairé de son patient pour pouvoir poursuivre les soins. Grâce à une information claire loyale et appropriée le patient peut donner un consentement qui doit être éclairé. (article 35 code de déontologie, arrêt Teyssier, loi Kouchner).

2. Evolution de la place de la personne malade au sein du système de soin Suite au travail des associations de malades (ligue contre le cancer : passage des associations POUR malades à des asso DE malades et organisation des états généraux des malades atteint de cancer) on prend conscience que le malade ne doit pas être pris en charge par une seule personne, d’ou l’idée d’une prise en charge pluridisciplinaire (prise en charge globale). Ce travail aboutit par exemple à la création des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), qui aboutissent à un programme personnalité de soin (PPS), ou encore le plan cancer (révisé régulièrement). Le but étant le respect de la singularité du patient (relation basée sur l’intersubjectivité). De ce fait, le patient est placé au cœur du système de soin. On va accorder une attention nouvelle à sa qualité de vie, à son vécu, son ressenti de la maladie. En effet, on a pu montrer que dans le cadre de la maladie chronique, la perception qu’a le malade de sa maladie et de sa qualité de vie est un marqueur au moins aussi important que les constantes biologiques de prédiction des exacerbations.

3. Garantie législative de ce nouveau statut. De nombreuses législations ont été mises en place pour garantir ce statut du malade et sa bonne prise en charge, comme par exemple la loi Kouchner (04/03/02) Elle est relative aux droits des patients et à l’information. Ainsi elle assure une information « claire, loyale et appropriée », ou encore le droit d’accès au dossier médical, et instaure par exemple la personne de confiance ceci afin de garantir une prise en charge la plus éthique, et globale possible. On retrouve aussi des directives associées dans des plans étatiques comme le plan cancer ou le plan maladies chroniques. Des lois sont établies pour les structures d'accueil elles mêmes : loi hôpital patient santé territoire qui se doit de mettre en place une offre de soins gradués accessibles à tous. De plus, avec la mise sur le marché d’un nombre de plus en plus importante de nouvelles molécules devant être au préalable « testées » sur des humains, les essais cliniques se sont vu encadrés par la loi Hurriet dans le but de protéger le cobaye. Enfin l'augmentation de l'espérance de vie étant une des raisons de l'émergence des MC, la loi Leonetti encadre le pallium en fin de vie et légitime l'arrêt des thérapeutiques actives dans le cas de l’impasse thérapeutique, et lutte contre l’obstination déraisonnable. Toutes ces législations sont créées afin de garantir au patient une plus large autonomie et une meilleure qualité de vie. Malheureusement, cela se produit au détriment de l'autonomie du praticien (RMO, recommandations de la sécu sur les ordonnances).

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III/ Modification des institutions Elles permettent peu à peu le passage du statut de malade à celui de personne malade. Ces mesures ont été impulsées par le travail des associations de malades (AIDES, La Ligue contre le cancer…).

La chronicisation des maladies a amené à se poser des questions relatives aux problèmes rencontrés (fin de vie, durée…) qui ont enclenché une réflexion éthique, ainsi que la modification de la place du patient. Des mesures sont prises pour contrecarrer les dangers que pourrait présenter une institution totale tel que l’hôpital, qui tendraient notamment à la réification du patient, par exemple l’architecture est mise au service de l’éthique pour reconsidérer le statut de la personne malade. (ex : cafétéria où se côtoient personnel soignant, malades et visiteurs, poste de soins au centre des services). L’argument du cout des soins est aujourd’hui un enjeu, il ne doit pas être laissé de coté en effet il est la toile de fond de la discussion éthique, la question de la valeur relative de la vie ne doit pas être tabou. Le système de santé basé sur le modèle Bismarckien utilisé en France et reposant comme les 2 autres systèmes sur un principe de justice et d’égalité, permet au travers de la sécurité sociale (1945) et de la CMU (2000) d'assurer une prise en charge économique des traitements. De nos jours, nous nous retrouvons face aux limites de ce système (trou de la sécu 12 milliard d'euros) ce qui nous amène à un retour à une médecine préventive au travers de la santé publique au travers des politiques de santé publique (promotion de la santé, prévention, éducation à la santé, RMO, déremboursements). Les organismes de santé publique, à n’importe quel niveau veillent aussi au maintient de ce statut par la mise en place de plans (plan cancer, maladies chroniques, BPCO…) qui sont révisés régulièrement pour s’adapter le plus efficacement aux évolutions de la prise en charge. La santé est un bien premier qui permet l’autonomie de l’individu, cela légitime entre autre les politiques internationales (création d’un fond mondial contre le SIDA). Cependant il persiste des inégalités de santé, selon l’origine culturelle, sociale ou encore le sexe (paradoxe du système français, déserts médicaux).