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Initiation au traitement

De la DOULEUR

Catherine GRENIERIADE – Cadre de santé Formateur

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Différents traitements

Traitement médicamenteux

Traitement non médicamenteux

Confère premier cours

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Les traitements médicamenteux

Ils seront approfondis au travers de vos stages et des objectifs institutionnels

Ils seront approfondis lors du semestre 3 et 4

Ils seront approfondis lors du semestre 5 et 6

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Les antalgiques :

Du grec : anti : contre et algos : douleur

Se dit d'un médicament utilisé dans la lutte contre la douleur ou d’un médicament destiné a soulager la douleur.

Il existe plusieurs sortes d'antalgiques qui sont dispensés en fonction du type de douleurs rencontrées.

L’OMS a classé ceux-ci en trois paliers

Organisation Mondiale de la Santé

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Selon OMS

Niveau 1 / palier I antalgiques non opioïdes

Niveau 2 / palier II antalgiques opioïdes faibles

Niveau 3 /palier III antalgiques opioïdes forts

Ils sont classés en fonction de l’intensité de la douleur

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Le traitement de la Douleur

Le traitement le plus efficace de la douleur est celui de la cause.

On peut traiter façon symptomatique une douleur mais le succès réside dans l’identification puis la suppression de la cause.

Les traitement antalgiques inhibent la transmission du message douloureux :

Soit en périphérie

Soit au niveau du système nerveux central

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Classification de l’OMS

Elle classe les médicaments selon 3 niveaux en fonction de leur puissance d’action :

Niveau 1 ou palier I ou antalgiques non opioïdes :

Destinés au traitement des douleurs de faible ou de moyenne intensité :

Paracétamol

AINS

Aspirine…

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Niveau 2 ou palier II ou antalgiques opioïdes faibles :

Destinés au traitement des douleurs d’intensité modérée à forte :

Codéine (seule ou en association avec du paracétamol)

Tramadol (seul ou en association avec du paracétamol)

Médicament contenant de l’opium

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Niveau 3 ou palier III ou antalgiques opioïdes forts :

Destinés au traitement des douleurs de forte intensité :

Morphine

Morphiniques classés en agonistes purs, agonistes-antagonistes

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ATTENTION

Important :

Les médicaments de chaque niveau sont généralement équivalents par un mode d’action similaire. Ce n’est pas le cas pour le palier 1.

Ce qui permet d’associer les deux médicaments

Paracétamol et AINS

Mais il est contre-indiqué d’associer deux médicaments ayant un même mode d’action : (par exemple 2 AINS) sous peine d’augmenter les effets secondaires

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Différents paliers peuvent se combiner, afin d’avoir une action synergique :

Un palier 1 avec un palier 2

Un palier 1 avec un palier 3

Il ne faut jamais associer un palier 2 avec un palier 3.

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Un traitement antalgique doit être administré :

Par une voie la moins invasive possible,

À intervalles réguliers,

Selon une échelle d’intensité de la douleur

De façon adaptée aux besoins individuels

Une réévaluation autant de fois que nécessaire

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La classification

Selon l’OMS18/09/2020GC 14

Palier I ou niveau 1

Antalgiques non opioïdes :

Le chef de file :

Le paracétamol

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Très bonne tolérance

Palier I ou niveau 1 : le paracétamol

Il existe sous différentes formes rendant son administration aisée :

Nom commercial

Forme orale : Dafalgan®, Doliprane®, Efferalgan®, Paralyoc®…

Injectable : Perfalgan®, Prodafalgan®

Rectale : Doliprane®

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Les effets pharmacodynamiques sont :

Effet antalgique

Effet antipyrétique

Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 15 min (cp effervescent) à 30-60 min (cp)

Adulte : 1 g toutes les 8 heures

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Les contres indications :

Allergie

Insuffisante hépatique sévère

En cas de surdosage : Antidote

N-acétyl-cystéine (Mycomyst®)

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En cas de surdosage : toxicité hépatique

Palier I ou niveau 1 : Acide acétylsalicylique

Il existe sous différentes formes :

Nom commercial :

Per os : Aspégic®

Voie IV : Aspégic®

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Effet antalgique

Effet antipyrétique

Effet anti-inflammatoire

Effet antiagrégant

Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 25 à 60 min (orale)

Chez adulte : 1 g toutes les 6 heures

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Contre indications sont :

Allergie

Asthme

Insuffisante rénale

Maladie hémorragique : ulcère gastrique

grossesse

Association avec d’autres médicaments : AVK, sulfamides, insuline…

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Effets indésirables sont :

Réaction allergique

Troubles digestifs : gastralgie

Syndrome hémorragique

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Palier I ou niveau 1 : AINS


Effet antalgique Effet antipyrétique Effet anti-inflammatoire

Les formes pharmaceutiques disponibles sont :

Diclofénac : Voltarène® cp Ibuprofène : Advil®, Nureflex® solution buvable,

Spifen®cp Naproxène : Apranax® cp/sachet/suppo Kétoprofène : Profenid® IV

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Palier I ou niveau 1 : AINS

Les contre indications : cf aspirine

En cas de port de stérilet

Les effets indésirables :

Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales…

Hépatotoxicité

Troubles rénaux : hyperkaliémie

Réactions allergiques

Réactions cutanées : locales ou générales : syndrome de Lyell

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Palier II ou niveau 2 : Codéine


Effet antalgique

Effet antitussif

Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 1 h après absorption orale

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Codéine seule : Dicodin® cp LP, Codenfan® sirop

Codéine + paracétamol : Codoliprane® cp, Efferalgan® codéiné cp…

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Contre indications :

Allergie

Asthme

Insuffisance respiratoire sévère

Age < 1 an

Les principaux effets indésirables sont : cf opiacés forts

DIGESTIF : constipation , nausées, vomissements

RESPIRATOIRE : bronchospasme, dépression respiratoire,

NEUROLOGIQUE : somnolence

CUTANE : allergie

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Palier II ou niveau 2 : Tramadol


Effet antalgique

Effet antitussif

Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 2 h après absorption orale

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Voie per os : gélule, solution buvable, cp effervescent cpLP : Contramal®, Tramadol®, Zamudol®

Voie IV : Contramal®, Tramadol®, Zamudol®

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Les contres indications sont :

Allergie

Insuffisance rénale ou hépatique sévère

Insuffisance respiratoire sévère

Age < 3ans

Epilepsie non contrôlée

Les principaux effets indésirables sont : cf opaciés forts

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Palier II ou niveau 2 : Néfopam

Effet pharmacodynamique :

Effet antalgique

Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 30 min après administration orale et 1 h après IM


Solution injectable : IVL et IM

Acupan®

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Les contre indications sont :

Allergie

L’âge < 15 ans


Glaucome

Adénome de prostate

Troubles cardiaques

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Les effets secondaires sont :

Réaction allergique

Rétention aigue d’urine

Nausées, vomissements

Sécheresse buccale

Palpitations, tachycardie

Somnolence

Hallucinations, convulsions…

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Palier III ou niveau 3 : Morphine

L’effet pharmacodynamique :

Effet antalgique

Effet émétisant

Dépresseur respiratoire

Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 10 min pour l’administration LI et 2 à 5 h pour la forme LP, en 7 min en IV, en 30 min pour la S/C

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Voie per os :

A libération immédiate : Actiskenan®, Sevredol®

A libération prolongée : Skénan®, Kapanol®, Moscontin®

Voie IV ou SC : Morphine®

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Les contres indications sont :

Allergie

Associations avec des antalgiques de palier 2 et agonistes-antagonistes

Situations à risques :

Insuffisant respiratoire décompensé

Insuffisance hépatique et rénale sévère

HTIC


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Les effets secondaires sont :

Allergie

Intoxication fœtale

Dépendance

Somnolence – dépression respiratoire

Inhibition de la toux

Nausées vomissements

Constipation

Rétention urinaire

Troubles neuro psychiques : cauchemars, hallucinations, confusions

Myosis

Prurit

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Surdosage : NALOXONE

1 ampoule de Narcan® 1ml = 0,4 mg

1 ampoule de sérum physiologique

1 seringue de 10 ml

1 aiguille type trocart

Associer à une oxygénothérapie

Ventilation assistée

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Palier III ou niveau 3 : Oxycodone

Les effets pharmacodynamiques sont : cf Morphine

Absorption plasmatique : max en 10 mn pour les formes LI

Les formes pharmaceutiques sont :

Voie per os : A LI : Oxynorm® gélule

A LP : Oxycotin® cp

Les contres indications : cf Morphine

Age < 18 ans

Les effets secondaires : cf Morphine

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Les antidépresseurs et antiépileptiques dans le cadre de la douleur neuropathiques

Les corticoïdes dans le cadre de la douleur inflammatoire

Le biphophonates dans le cadre de douleur osseuse

Les anti-spasmodiques dans le cadre de lithiase, ou de douleur abdominale

Les myorelaxants dans le cadre de douleurs musculaires

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Les antidépresseurs

Utiles pour leurs actions analgésiques propre

Stablon®

Prozac®

Anafranil®

Laroxyl®

Administration : progressive

Effet analgésique retardée : attendre 4 semaines avant de conclure à un échec

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Indications :

Douleurs neuropathiques

Douleurs chroniques : type lombalgie

Fibromyalgie

Causes d’échec :

Patient non prévenu des raisons du traitement

Non correction des effets secondaires

Arrêt précoce

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Les effets secondaires :

Sécheresse buccale

Constipation

Prise de poids

Hypotension orthostatique

Les contre-indications :

Glaucome

Adénome de la prostate

Extrasystoles ventriculaires

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Les anticonvulsivants

Indiquer dans les douleurs neuropathiques, dans la névralgie du trijumeau

Augmentation progressive des doses afin d’obtenir une meilleur tolérance (dose par titration)

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Les anticonvulsivants

Prégabaline : Lyrica® : douleurs neuropathiques

Gabapentine : Neurotin® : traitement des douleurs du Zona

Carbamazepine : Tégretol® : traitement de la névralgie du trijumeau

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Capsaïcine

Antalgique local en patch

Indiqué dans le traitement des douleurs neuropthiques

Faibles risques d’effets indésirables

Les effets indésirables :

Brûlures

Douleurs

Érythème

Prurit

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EMLA®

C’est une crème composée de deux anesthésiques locaux (lidocaïne et prilocaïne) agissant par diffusion et induisant une anesthésie cutanée de quelques millimètres : 3 mm après 1 h de pose, 5 mm après 2 h.

Le patch EMLA® est très utilisé chez l’enfant mais il peut être utilisé chez l’adulte

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EMLA®

Tube de 5 g ou patch de 1 g disponibles à la pharmacie hospitalière.

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EMLA

Prévenir la douleur liée aux effractions cutanées :

Prévenir la douleur induite par les soins

Diminuer ou abolir la douleur liée à l’effraction cutanée ;

diminuer le stress, prévenir l’apparition d’une peur, d’une phobie des soins ;

permettre aux soignants d’obtenir une meilleure participation de l’enfant et de sa famille ;

établir un climat de confiance entre le personnel soignant, l’enfant et sa famille.

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Indications

Effractions cutanée :

Ponctions ou injections (veineuses, artérielles, sous-cutanées, intramusculaires, lombaires), pose de cathéter périphérique ou central, biopsies, myélogrammes, fistules artério-veineuses, ponctions de chambre implantable, etc.

Certains actes de dermatologie superficielle : ablation de molluscum contagiosum, exérèse de condylomes, etc

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Contre indications

Méthémoglobinémie congénitale.

Porphyrie.

Pour les enfants de moins de 3 mois, association médicamenteuse avec les sulfamides (Bactrim®).

Allergie connue aux anesthésiques locaux.

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Précautions d’emploi

Ne pas mettre de crème anesthésiante à proximité des yeux, sur les muqueuses ou sur des lésions d’eczéma.

Prématuré entre 30 et 37 semaines : une noisette (0,5 g) sur un seul site une fois par jour, une heure maximum de pose

Chez le prématuré de moins de 30 SA, il n’y a actuellement aucune recommandation mais une utilisation régulière est constatée

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Mise en garde

Pour certains gestes la crème anesthésiante est recommandée mais insuffisante et doit être associée à d’autres moyens antalgiques (solution sucrée ou MEOPA selon l’âge de l’enfant…)

Pour tous les soins, un effet antalgique insuffisant peut conduire à :

l’arrêt du soin

un réajustement de la prescription d’analgésie et/ou sédation.

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Effets indésirables

L'application de crème anesthésiante est susceptible d'induire un érythème ou une pâleur locale. Ces réactions sont bénignes et réversibles en 10 minutes.

Des lésions purpuriques ont été décrites chez le nouveau-né prématuré et contre-indiquent une utilisation ultérieure les premières semaines de vie (très rare). Réactions observées également après application sur molluscum contagiosum, sur peau eczémateuse : bénignes.

Risque de méthémoglobinémie chez le prématuré si surdosage

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Déroulement du soin

Films :

https://www.youtube.com/watch?v=lFvR8XXDL0E

MASTER 01 DOULEUR

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Noter l’heure de la pose sur le pansement et dans le dossier de soin.

Respecter le temps de pose

Etre délicat lors du retrait du pansement

Essuyer la crème

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Surveillance

Veiller à ce que l’enfant n’ingère pas la crème et/ou ne s’en applique sur les yeux.

Si utilisation d'un patch, vérifier son maintien en place.

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Poursuivre vos recherches

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Traitements non médicamenteux

Introduction :

Les traitements antalgiques restent la clé de voûte des traitements de la douleur

Pourtant de nombreux malades ne sont pas satisfaits

De multiples méthodes non médicamenteuses de traitement de la douleur se sont développées. Elles font appel à des techniques issues de spécialités différentes :

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Traitements non médicamenteux

La médecine de rééducation

Les stimulations périphériques antalgiques

La mésothérapie

La radiothérapie antalgique

Les techniques chirurgicales

Les approches cognitives et comportementales

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La kinésithérapie :

« A un rôle non négligeable dans le traitement des douleurs et les massages sont souvent décrits comme l’une des plus anciennes des thérapies… »

A partir d’une PM : bilan qui comprend un diagnostic kinésithérapique et des objectifs de soins, qui permettent le choix d’actes et de techniques qui seront les plus appropriés

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La vibrothérapie :

Utilise les propriétés des vibrations mécaniques

Ultrasons

Infrasons

La cryothérapie et la thermothérapie :

La cryothérapie est l’application à but antalgique du froid : compresses froides, vessie de glace, spray

La thermothérapie : utilise la chaleur : enveloppements chauds, cataplasmes, bains chauds…

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Les massages :

Les effets bénéfiques des massages sont en partie d’origine mécanique

Le massage n’a pas qu’un rôle antalgique, il permet également au patient de redécouvrir et de se réapproprier son corps

Cinq manœuvres classiques :

L’effleurage, le glissé profond, le pétrissage, les vibrations et les percussions

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L’immobilisation et la contention :

Utilisation d’un lombostat mais attention aggrave la situation (atrophie et rétraction des muscles)

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Les tractions vertébrales :

But d’agrandir l’espace vertébral mais attention : surveillance médicale étroite, sa mise en route doit être progressive ainsi que la phase de « détraction »

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Les manipulations vertébrales :

Est un acte médical relevant de règles précises

Nécessite une formation spécifique

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La stimulation transcutanée

La Neurostimulation Electrique Transcutanée (TENS) :

est une technique antalgique non médicamenteuse qui utilise les propriétés d’un courant électrique transmis au travers d’électrodes placées sur la peau.

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L’acupuncture :

Issue de la médecine traditionnelle chinoise

Cette pratique s’appuie sur le postulat que l’énergie vitale de l’organisme circule à travers des méridiens reliés aux organes et à certaines fonctions vitales.

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La mésothérapie

Technique inventée en 1952 : qui consiste à injecter au niveau d’un site de la lésion, par voie transdermique ou sous cutanée superficielle, des médicaments allopathiques à très faible concentration.

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La radiothérapie antalgique

Est réservée pour la majorité des cas à des douleurs d’origine cancéreuse

Utilisée à but antalgique palliatif associé à la chirurgie

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Les techniques chirurgicales

Occupent une place de deuxième intentions

Deux catégories de techniques :

Les techniques d’interruption des voies douloureuses (suppression de la voie de transmission)

Les techniques conservatrices :

Neurostimulation : implantation du neurostimulateur

Morphinothérapie locale par administration spinale…

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Approche cognitive et comportementale

La relaxation

Le biofeedback

La gestion du stress…

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HYPNOSE

Etat modifié de conscience transitoire et artificiel provoqué par la suggestion d’une autre personne

Formation spécifique

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Alimentalgie

Cette approche alimentaire est destinée à lutter non pas directement contre la douleur mais contre les processus de sensibilisation à la douleur

….

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E learning

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Bibliographie

Ouvrages :

AVET, Frédérique. AVET, Stéphane. LACOMBE, Frédérique. LUNGHI, Nicole. MAILLE , Margarita. THEURIN, Martine. PERROT, Serge. Douleurs, compétences et rôle infirmiers. Paris : Editions MED-Line, 2006. 204 p.

CHAUFFOUR-ADER, Claire. et DAYDE, Marie-Claude. Comprendre et soulager la douleur. Rueil-Malmaison, Editions LAMARRE. 2012. 232 p.

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Bibliographie

Ouvrages :

DANZIGER, Nicolas. Vivre sans la douleur ? Paris : Édition Odile Jacob, septembre 2010. 245 p.

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Bibliographie

Webographie :

www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Contrat_engagement_douleur.pdf

www.institut-upsa-douleur.org/

www.pediadol.org/

www.cnrd.fr/

www.sfetd-douleur.org/

https://www.sfetd-douleur.org/wp-content/uploads/2019/09/livre_blanc-2017-10-24.pdf

https://www.sfetd-douleur.org/wp-content/uploads/2019/08/livret-la_douleur-final-2018.pdf

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Documents

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