$;y. I n dkpit de la prkvention de I’allo-immu-

nisation due d I’antigkne drythrocytaire

D par /‘injection d’immunoglobulines

anti-D que /‘on utilise depuis plus de 30 ans, la

maladie rhesus n’a pas disparu. La necessite

d’ameliorer cette prevention pourrait beneficier

des progres apportes par la mise au point d’une

nouvelle technique d’identification du groupe

rhesus du fcetus sur I’ADN f&al du plasma

maternel.

I/ est avant tout important pour /es biologistes

de se souvenir que la nouvelle nomenclature

necessite pour /es plus anciens d’entre nous un

effort d’adaptation. Les anticorps anti-Rh D sont

aujourd’hui /es anticorps anti-RH1 (voir tableau

ci-apres).

Les groupes de travail de la Societe nationale

de transfusron sanguine et de la Societe fran-

earse de medecine perrnatale insistent sur la

Ancienne

nomenclature

Antraene D

Nouvelle

nomenclature

RHl

1 Ab sence d’antiaene D 1 RH :-1 I

/ A ntraene C 1 RH2 I

/ Absence d’antiaene C 1 RH : -2 I

1 Antiaene E 1 RH3 I

/ Absence d’antiqene E 1 RH : -3 I / A ntrqene c I RH4 I

I Ab sence d’antiaene c I RH: -4 I 1 Antiqene e 1 RH5 I 1 Absence d’antigene e 1 RH:-5 1

necessite de sensibiliser medecins, obst&ri-

ciens et biologistes sur f’imporfance de la pr& vention chez /es femmes RH : -1 non immuni-

sees anti-RHl estimant une negfigence en la

mat&e comme une faute grave.

II faut savoir que I’allo-immunisation fceto-mater-

nelle est possible au d&ours dune premi&e

grossesse mais qu’elle est dans ce cas rare-

ment d I’origine d’une maladie h6mol’ique

chez le premier enfant ni d’ailleurs chez le w

/es suivants s’ils sont rhesus negatif. Les immu-

noglobulines anti-RH 1 ne sont pas un vaccin

comme certains abus de langage ont pu le faire

croire et leur duree de vie est breve de I’ordre

de quelques semaines au plus et le risque per-

siste a chaque nouvelle grossesse si I’enfant $

naitre est RH 1. La prevention doit s’appliquer

en France a p&s de 100 000 femmes enceintes

(1 grossesse sur 7) chaque an&e et contraire-

ment a ce que /‘on croit I’exsanguino-transfu-

sion a reduit considerablement la morialit4 de la

maladie rhesus mais laisse persister une morta-

lit6 residuelle de 2 a 5 9/o.

Le groupage genotypique par PCR sur I’ADN

f&al du sang maternel dans lequel il est pr&

sent permettra, quand cette technique sera vafi-

dee, de mieux cibler la prevention et d’tMer les

recherches d’agglutinines irreguli&-es r&p&t&es

inutilement et une prevention devenue inutile

quand on saura que I’enfant d naitre est rh&us

negatif palliant ainsi d la penorie actuelle.

On manque de plasmas riches en anticorps

anti-RHl et, en attendant des anticorps mono

clonaux dont on pourrait disposer d’ici 5 ans,

on depend de plasmas de sujets amkicains,

volontaires et remuneres, immunis& ri$guii&e-

ment au moyen de globules rouges RHl.

Concours M.Sdical123 fO7lO4lOl)

871-873

e defrcrt en glucose-6-phos-

phate deshydrogenase (GGPD)

est. a travers le monde, la plus

repandue des enzymopathres

hereditarres et elle touche en

partrculrer les populations du

pourtour medrterraneen. Ce defi-

ctt s’exprrme essentiellement

par des anemies hemolytiques

provoquees par certains medi-

caments et certaines sub-

stances chimrques oxydantes.

Depurs 1986 un depistage du

defrcrt en GGPD est organ&

dans les maternites publiques de

ferentes. observees etarent de

2,153 f 1,385 UI/lO” hematres

pour les garcons et de 4,17 f

2,348 Ul/lO” hematies sort

en O/o de I’actrvrte normale : 12,7 O/o pour les garCons et

24,5 O/o pour les frlles.

Ce deprstage est effect& sur le

sang du cordon pour tous les

nouveau-n& par methode spec-

trophotometrique. Ce depistage

a permrs apres etude retrospec-

tive des resultats de 7 779 nou-

veau-nes de caractenser un defr-

tit chez 96 enfants (actrvrte

inferieure a 40 % de I’activite nor-

male) repartis en 76 garqons et

20 frlles soit pour les enfants de

sexe masculin une frequence

genique de 2,l O/o. Les valeurs

moyennes, significatrvement dif-

Afin d’etudrer I’association entre

deficit en GGPD et rctere neona-

tal, et apres exclusion de 11

enfants chez lesquels il exrstart

une autre cause patente d’ictere,

les 85 patrents selection&s (67

garCons et 18 filles) ont ete appa-

ries a 85 sujets temorns. Apres

dosage de la bilirubine les sujets

presentant un ictere patholo-

grque (brlrrubrne > 171 mmol/l

(100 mg/l) I’ensemble des

patients ont ete reparhs en deux

groupes : d’une part les nouveau-

l:anemie de Blackfan-Dramond

(ABD) est caracterisee par une

erythroblastopenie constitutron-

nelle. En regle g&Wale, le dra-

gnostic est porte avant I’age de

2 ans devant un tableau d’anemie

macrocytatre non regenerative,

d’aggravatron rapidement pro-

gressive. Le phenotype des

18 Revue Franca~se des Laboratoms. aw 2001, No 332

la ville de Marseille en vue de pre-

ciser la prevalence de ce deficit

dans la populatron testee mais

aussr de calculer le risque relatif

de survenue d’un ictere neonatal

chez les sujets qui en sont

atteints.

1 nes non ictenques ou presentant

un rctere physiologique (139) et

d’autre part les nouveau-&s

avec un ictere pathologique (31

dont 21 defrcrtaires). La relatron

entre un deficit et ictere patholo-

gique eta/t arnsi objectrve et

significative avec un risque rela-

trf d’ictere chez un sujet deficrtarre

de 2,46 (mtervalle de con-

fiance 95 O/o: 1 ,Ol ; 6,09).

La prevalence observee est equr-

valente chez les garCons a celle

que l’on observe dans des pays

comme I’ltalre ou I’Espagne et

beaucoup plus elevee que dans

la populatron franCaise d’origine.

Celle que cette etude a permis

d’observer chez les filles (0,4 ‘J/o)

correspond a la prevalence du

deficit clrnrque exprime sort par

les homozygotes soit les hetero-

zygotes chez lesquelles le chro-

mosome X normal est preferen-

tiellement inactive.

Ces resultats permettent de

confirmer I’rnteret d’un tel depis-

tage qui pour etre etendu a I’en-

semble du departement devrait

abandonner la methode actuelle

et Iui preferer une methode de

dosage fluorometrique sur spot

test. Ce deprstage permet en

effet d’avoir a la naissance un dia-

gnostrc etiologrque face a un

ictere pathologique mais aussr de

prendre des mesures preventwes

en informant les parents et en les

onentant vers une consultation

d’hematologre pediatrique qur

les informera sur les risques

hemolytiques et les moyens de

les eviter.

Presse MBd. 30 (24/03/01)

524-526

patients est heterogene en

termes de transmission genetique (formes autosomiques domi-

nantes, formes sporadiques.. .), de presentation clinique (pre-

sence ou non de malformations

associees), de reponse au traite- ment (corticoresistance imposant

des transfusions regulieres ou

corticosensibilite) et d’evolution

(a guerison n ou non a la puberte).

Cette heterogeneite avait toujours

fait evoquer la possibilite que dif-

ferents genes soient impliques. Le

premier gene identifie I’a ete en

1999 grace a un patient porteur

d’une translocation chromoso-

mique constitutionnelle. II s’agit du

gene RPS79, qui siege en

19ql3.2 et code pour une pro-

teine ribosomale dont la fonction

precise et I’implication dans la

physiopathologie de I’ABD restent

inconnues. Des mutations de ce

gene sont retrouvees chez 25 %

des patients atteints d’ABD.

Une equipe internationnale s’est

Ian&e a la recherche d’autres

genes impliques dans I’ABD.

Grace a la constitution de

registres de patients, des prele-

vements familiaux ont pu etre

reunis et analyses. Trente-huit

familles ont ainsi ete etudiees.

Pour 12 d’entre elles, une liaison

avec le locus 19ql3.2 a pu etre

demontree. Une recherche de liai-

son avec des marqueurs gene-

tiques dissemines sur I’ensemble

du genome a permis d’identifier,

pour 18 autres familles (47 O/o), une

liaison avec le bras court du chro-

mosome 8 ; le locus implique a

pu etre identifie comme &ant

8p23.3-~22. Pour les 7 autres

familles (18 O/o) aucune liaison avec

un de ces deux loci n’est mis en

evidence - ce qui suggere I’exis-

tence d’au moins un autre gene.

Cette etude vient demontrer I’he-

terogeneite de I’ABD. Le gene en

cause sur le chromosome 8

reste a identifier. On peut esperer

que cette identification permettra

d’avancer dans la comprehension

de la physiopathologie de cette

anemie qui reste pour I’instant

tres mysterieuse. II faut noter,

enfin, sur le plan clinique, que les

tentatives de correlations entre le

genotype (ou au moins le locus

implique) et le phenotype ne sont

pas a ce jour tres concluantes.

Blood 97 (01l04l01)

2745-2150

Prot6ine C recombinante et sepsis s&&e n La proteine C recombinante

(pCr) a des proprietes antithrom-

botiques, pro-fibrinolytiques et

anti-inflamatoires. Son benefice

dans les infections severe avait

deja ete suggere et ceci a conduit

a la mise en place d’une large

etude randomisee.

II s’agit d’un essai international

(1 1 pays), multicentrique (184

centres), randomise (en double

aveugle) et control& Les

patients inclus devaient presen-

ter un sepsis severe avec au

moins une defaillance d’organe

evoluant depuis moins de

24 heures. Les criteres d’exclu-

sion etaient nombreux ; en par-

ticulier etaient exclus les enfants,

les patients presentant un risque

hemorragique augment+ et ceux

Revue Frampise des Laboratoms, avril 2001, N” 332

ayant une atteinte viscerale chro-

nique.

Au total, 1 890 patients ont ete

inclus : 850 dans le groupe pCr et

840 dans le groupe placebo. La

pCr etait don&e a raison de

24 microgrammeslkglh pour une

duree de 98 heures.

Le taux de mortalite (estime a

J28) est de 24,7 % dans le

groupe pCr et de 30,8 % dans le

groupe placebo. Cette diffe-

rence, qui peut apparaitre comme

faible, est neanmoins tres signifi-

cative sur le plan statistique

(p = 0,005). Le benefice lie a

I’usage de pCr est retrouve quel

que soit le mode de stratification

utilise : en fonction du score de

gravite initiale (APACHE), de

Mge ou du taux de pCr circulante

au diagnostic.

Le seul risque lie a la prescription

de pCr semble etre hemorra-

gique : il y a 3,5 o/, d’hemorragies

dans ce groupe versus 2 % dans

le groupe placebo (p = 0,OE).

Cette difference est a la limite de

la significativite et il faut noter par

ailleurs que toutes les hemorra-

gies sont survenues chez des

patients a risque (ulceration

digestive, thrombopenie pro-

fonde, allongement du TCA.. .). En pratique, il semble bien exister

un benefice a la prescription de

pCr lors des sepsis s&&es, meme

si ce traitement doit etre contre-

indique en cas de risque hemorra-

gique augment& Des etudes com-

plementaires sont encore neces-

saires pour confirmer ce resultat et

pour evaluer au mieux les rapports

beneficeslrisques de cette appro-

the, y compris dans des popula-

tions de patients non evalues ici

(enfant, sujets neutropeniques.. .). Le cout vraisemblablement t&s

&eve de ce traitement sera aussi a

prendre en compte.

N. Engl. J. Med. 344 (08/03/01)

699-709

19