Un partenariat en gérontologie 2008-2011

Un partenariat en gérontologie2008-2011

Mise en place du réseau de santé gérontologique du pays dieppois, ou comment répondre aux besoins des professionnels de santé intervenant à domicile.- Constat- Objectifs - Localisation du projet- Partenaires- Fonctionnement- Résultats

1FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize

– 23 novembre 2011

Le constat : pourquoi un réseau?• En 2020 les plus de 75 ans qui développent

majoritairement les pathologies liées à l’âge et les dépendances qui en résultent représenteront 10% de la population

• On constate une insatisfaction partagée des professionnels du sanitaire et du social : situations complexes à domicile, hospitalisations urgentes en situation de crise, sorties de l’hôpital parfois mal préparées ….

• La collaboration ville – hôpital est incontournable pour le développement d’une politique gériatrique efficace



CLIC

Médecin Traitant Gériatre

Le constat : pourquoi un réseau?



Patient âgé

Objectifs du réseau de santé• Collaboration ville – hôpital au service du

développement des soins gériatriques au sein d’un réseau de santé

• Prise en charge des patients les plus fragilisés dans le cadre d’un plan d’aide adapté

• Offre d’un maintien à domicile dans des conditions satisfaisantes en évitant les passages aux urgences et les hospitalisations de longue durée

• Missions de prévention, de formation et d’information



Le territoire

FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011 5

La localisation du projet

• Réseau de santé gérontolgique du pays dieppois RSGPD– Un pôle urbain (Dieppe et agglomération)– Une zone périurbaine : moitié nord des cantons

d’Envermeu, Longueville sur Scie, Bacqueville en Caux

– Une zone rurale : moitié sud des cantons d’Envermeu, Longueville sur Scie et Bacqueville en Caux ainsi que les cantons de Bellencombre et de Tôtes.



Un projet articulé autour de 3 pôles territoriaux complémentaires• Les médecins généralistes (soins primaires de proximité sur une aire

géographique donnée)

– PEC de la PA dans son lieu de vie– Synthèse et suivi– Évaluation globale

• Les CLICS (Littoral et Terroir)– information, évaluation, orientation, accompagnement– actions collectives, observatoire local

• L’équipe mobile gériatrique (hôpital)– missions intra hospitalières ( orientation et suivi de la PA dans la filière gériatrique)

– missions extra hospitalières (sortie hôpital, évaluation globale en lien avec acteurs de 1ère ligne et réseaux locaux)



Les autres partenaires• Infirmières libérales• Kinésithérapeutes• Pharmaciens• Podologues• SSIAD• CCAS• EHPAD et leurs médecins coordonnateurs • HAD• Associations de famille• Cliniques, autre établissements hospitaliers• ….



Le patient au centre de la coordination

Coordination médico-sociale sur un territoire de proximité



Le patient Domicile

EHPAD

Soins primaires de proximitéMG (MT), autres PS

• prise en charge en amont et en aval de l’hospitalisation• prévention• évaluation globale (implication dans le partenariat médico-social)

Equipe mobile gériatrique

• missions intra hospitalières• services hospitaliers évaluation globale, orientation• formation

• missions extrahospitalières• orientation de sortie• évaluation globale (partenariat avec les acteurs de 1ère ligne et les réseaux ambulatoires locaux)

CLIC• information• évaluation • orientation• accompagnement et actions collectives• observation des problématiques liées à la dépendance



Objectifs – Besoins - Services

SERVICES EMG

• Evaluation gérontologique pluridisciplinaire

• diagnostic précoce• évaluation médico-psychologique• plan de soins• orientation dans la filière gérontologique

• Hospitalisation directe• service adéquat• dialogue direct avec le MT, communication adaptée

SERVICES CLICGuichet unique

• coordination médico-sociale• N° appel• Evaluation psycho-sociale (versant social) • plan d’aides• anticipation de situations de crise

BESOINS DES MGVersant médical

Evaluation gérontologique• diagnostic• examens complémentaires• domaines : poly pathologies, diagnostics complexes, évaluations neuropsy, nutrition, soins dentaires…Hospitalisation• semi urgence• impossibilité ressentie d’un maintien à domicile et insuffisance de l’HDJ

BESOINS DES MGVersant social

• organisation du réseau de proximité• évaluation sociale (ressources, aides)• lieu de vie• aménagement du domicile• gestion du passage du domicile à l’institution



Les outils mis en place• Outils de coordination

– Évaluation, dépistage, modalités de signalement, procédures spécifiques à chaque profession, procédures partagées, référentiels, outils de communication

• Réunions multidisciplinaires de concertation autour de la PA– Lieu à déterminer en fonction des possibilités de chacun, évaluation

coordonnée des situations, plans d’aide et de soins– Rémunération de l’implication des participants

• Veille sanitaire• Information – Formation

– Mono catégorielles– Interdisciplinaires 12

FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

COLLABORATION DES DIFFÉRENTS PARTENAIRES



PATIENT• > 75 ans• fragile• isolement• 2 hospitalisations dans l’année• GIR 1à 4• DTA

FAMILLE

MGSIGNALEMENT

EMG

CLICSIGNALEMENT

Autres intervenants

auprès de la PA

RMCRéunion

MultidisciplinaireDe concertation



Procédures de fonctionnement Pour faciliter la prise en charge des situations

complexes de la personne à domicile et favoriser sa circulation dans la filière intra hospitalière :– Signalement initial au CLIC (par un PS, la personne, 1 membre de son

entourage) – GUICHET UNIQUE– Évaluation de la conformité aux critères d’inclusion– Si inclusion évaluation par les 3 partenaires en amont

d’une réunion de concertation ((au cabinet du médecin ou dans les locaux du CLIC, réunion physique ou téléphonique)

– Réunion de concertation afin d’établir un plan d’aides et les modalités de suivi médico-social



SGN-A. Libert - 21 octobre 2011 16

Les premiers résultats du RSGPD2010 (avril à décembre) 2011

CritèresNombre de signalements 43 63

Nombre de prises en charge de plan personnalisé

37 57

Motifs d’appel Maintien à domicile : 42%Aide financière : 15%Questions juridiques : 14%

Maintien à domicile : 53%Questions juridiques 16%

Origine de l’interpellation CLIC : 26%EMG : 23%Travailleurs sociaux : 9%Médecins traitants : 2%

CLIC : 26%EMG : 19%Travailleurs sociaux : 19%Médecins traitants : 4%

Entrées en institution préparées

3 8

Hospitalisations non préparées

2 2

Hospitalisations évitées 6 13 (soit 22%)

En conclusion• Les objectifs du RSGPD– Rester centré sur la personne et son choix de vie– Assurer la coordination des différents intervenants– Renforcer le partenariat en valorisant l’implication

du médecin traitant et des acteurs des soins primaires de proximité en lien avec les acteurs du secteur social d’une part et du secteur hospitalier d’autre part, que ce soit dans la prise en charge au domicile ou en EHPAD (implication des médecins coordonnateurs réunis en association sur le territoire en lien avec les services de gériatrie)

– Diffuser les bonnes pratiques gérontologiques (prévention, dépistage, prise en charge, formation…)

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En conclusion• Le RSGPD dans sa dimension médico-sociale a

vocation à s’inscrire dans un ensemble plus large et à intégrer un dispositif MAIA

• Ses caractéristiques sont compatibles avec ce schéma– Construction collective s’appuyant sur les réalités locales– Réorganisation des pratiques professionnelles entre

différents partenaires en fonction des besoins de la population

– Concertation (rencontres, échanges, prises de décision coordonnées) par renforcement des liens, entente et mises en commun

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