Une Approche Intégrée de la Prise en Charge de la Co-Infection · 2020. 9. 7. · Programme de formation sur le ViH manuel du ParticiPant partners in health Unité 3 – une approche

partners in health Programme de formation sur le ViH manuel du ParticiPant 1

Unité 3 – une approche intégrée de la Prise en charge de la co-infection tB/ViH chez les adultes

Une Approche Intégrée de la Prise en Charge de la Co-Infection unité 3 TB/VIH chez les Adultes

COnteXte

La tuberculose (TB) et le VIH sont deux maladies dangereuses, mais ensemble elles

constituent une paire particulièrement meurtrière. Les personnes vivant avec le VIH sont

plus vulnérables à la TB, et la TB est plus virulente et plus souvent difficile à diagnostiquer

lorsqu’elles l’attrapent. La TB aggrave le VIH, entraînant une détérioration plus rapide

de la santé et la mort chez les patients séropositifs. Des stratégies efficaces existent pour

briser ce cercle mortel. Les antirétroviraux (ART) réduisent la vulnérabilité des personnes

séropositives à la TB et améliorent l’issue du traitement antituberculeux. Mais les

antirétroviraux ne suffisent pas. Les cliniciens doivent connaître les défis particuliers de

la prise en charge de la TB chez les personnes séropositives et, notamment, savoir quand

traiter sans tarder la TB de manière empirique sur des bases cliniques.

OBJeCt iF De l ’Unité

Au cours de cette unité, vous apprendrez comment diagnostiquer et soigner la TB chez les

patients adultes séropositifs. Vous réviserez la prise en charge initiale de la TB chez les

patients séropositifs ambulatoires et gravement malades au moyen d’algorithmes et de cas

cliniques. Vous apprendrez comment aboutir à un diagnostic clinique de TB à frottis négatif

ou extrapulmonaire en 3 à 5 jours afin de pouvoir démarrer un traitement antituberculeux

rapide et salvateur. Les problèmes liés à la TB extrapulmonaire et à la TB pharmacorésistante

seront également présentés. En plus des diagnostics et des traitements, vous serez édifié sur

les autres principaux éléments de l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection

TB/VIH : accompagnement quotidien et soutien pour optimiser l’adhésion au traitement,

recherche active de cas, contrôle de l’infection et l’éducation des patients. La mise en œuvre

réussie de cette approche intégrée sauvera des vies et réduira la transmission de la TB.

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OBJeCt iFs généraUX

À la fin de cette unité, vous pourrez :

1. Expliquer pourquoi la TB est une maladie si grave pour les personnes séropositives.

2. Appliquer l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH en

pratique.

3. Gérer les cas suspects de TB chez les patients séropositifs ambulatoires qui ne

présentent pas de signes d’alerte.

4. Gérer les cas suspects de TB chez les patients séropositifs gravement malades.

5. Éduquer les patients sur les aspects importants du traitement de la TB.

6. Pratiquer un contrôle approprié de l’infection de la TB dans le centre de santé.

7. Expliquer les principes de base de la TB extrapulmonaire.

8. Expliquer les principes de base de la TB pharmacorésistante.

Lorsque vous apercevez cette icône d’alerte, verifiez l’information et assurez-vous qu’elle est à jour.

(Ceci inclut tous protocols, algorithmes, traitements et statistiques qui sont sujets à changement.)

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1ère Partie Révision de l’épidémiologie

Le diagnostic et le traitement de la TB est une part importante des soins administrés aux patients qui vivent avec le VIH. •LespersonnesatteintesduVIHsontbeaucoupplusvulnérablesàlaTB. •LespersonnesatteintesduVIHsontatteintesd’uneTBplusgravelorsqu’ilsla

contractent. •LaTBempireleVIH,entraînantunedétériorationplusrapideetlamort. •PlusdepersonnesséropositivesmeurentdelaTBenAfriquequedetouteautrecause.

Pour lutter contre la combinaison mortelle de la TB et du VIH :•DépistezvospatientsatteintsdeVIHpourlaTBàchaquevisite.•ÀchaquefoisquevouseffectuezunnouveaudiagnosticdeTB,testez-lespourleVIH.•Mettezenoeuvredesmesuresdecontrôled’infectionpourempêcherlatransmissionde la TB aux patients vulnérables atteints du VIH.•SachezcommentdiagnostiquerettraiterlaTBetleVIH.•Sachezquanddémarreruntraitementantituberculeuxempiriqueencasdesuspicion

d’un frottis d’expectorations négatif ou d’une TB extrapulmonaire, car un traitement retardé entraîne des décès.

•Sachezcommentorienterdespatientsversdesservicesdenutritionetd’hébergement.•Sachezcommentéduquerlespatientssurlaco-infectionetletraitementcontrelaTB et le VIH.•PourdespatientsatteintsdeTBdiagnostiqués,testezlesmembresdelafamilleetles contacts proches pour la TB et le VIH.

Épidémiologie de la co-infection TB/VIH :•LaTBestlamaladielapluscourantechezlespersonnesquiviventavecleVIHetqui prennent un traitement antirétroviral.•LaTBestlaprincipalecausededécèschezlespersonnesquiviventavecleVIHen

Afrique. •AuRwanda,39000nouveauxcasdeTBontétésignalésen2007–dont37%chezdes personnes séropositives.

(Sources:WHOTBRwandaCountryProfile,2007.WHOTB/HIVFacts,2009(ProfildelatuberculosedupaysleRwandaOMS2007. FaitsVIH/Tuberculosedel’OMS,2009)


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pOints-CleFs

1. La TB est très courante chez les patients séropositifs.

2. Le diagnostic et le traitement de la TB chez les patients séropositifs est une part importante du travail des cliniciens.


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La TB est une maladie de la pauvreté. Pour briser le cycle de la transmission, vous ne pouvez pas seulement soigner la maladie, mais vous devez vous occuper également des causes fondamentales des problèmes de santé des patients : le non respect des droits de l’homme.

Pauvreté, TB et l’Approche Intégrée de la Prise en Charge 2e Partie des Co-Infections TB/VIH


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surpopulation

Mauvaise aération

Malnutrition


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éloignement du Centre de santé

stigmatisation et Discrimination


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logement inadéquat : surpopulation et Mauvaise aérationLes personnes manquent de droits de l’homme de base lorsqu’elles n’ont pas accès à un logement adéquat et à des opportunités économiques qui permettent aux personnes de se prendreenchargeelles-mêmesainsiqueleursfamilles.Desconditionsd’hébergementsinadéquats, notamment des conditions de surpopulation et une mauvaise aération, permettent aux bactéries de la TB de se transmettre facilement entre les personnes. Le programmesurlesdroitssociauxetéconomiques(POSER)défendledroitdespauvresàun logement sûr et solide. La réhabilitation, la rénovation et la construction des logements sont des priorités pour les patients dont les besoins médicaux et économiques sont les plusgrands.POSERformeégalementlespatients,parexempledanslaconstructionetlacouture, pour qu’ils puissent générer des revenus et créer de meilleures conditions de vie pour eux et leurs familles.

MalnutritionLa malnutrition affaiblit le système immunitaire et rend les gens plus vulnérables à la maladie. Elle représente l’impossibilité d’accéder à une alimentation adéquate et aux opportunités économiques qui permettent aux patients de satisfaire leurs besoins de base. Dans les centres de santé communautaires, on offre un soutien nutritionnel aux patients qui présentent des signes de malnutrition ou qui commencent un traitement contre la TB. POSERencourageégalementletravailavecdespartenairesdanslacommunautésurdesprojets d’agriculture et de formation aux méthodes du travail agricole.

éloignement du Centre de santéLes patients qui doivent parcourir de longues distances ou payer des frais de transports élevés pour se rendre à un centre de santé sont moins enclins à utiliser des services de santé que ceux qui résident à proximité. En retardant le traitement de leur TB, ils continuentdecontaminerlesautres.Cesbarrièresreprésententl’impossibilitéd’accéderaux soins médicaux, qui est un droit de l’homme fondamental. L’élimination des barrières à l’accès aux soins de santé en payant les frais de transport ou en apportant les soins de santé au domicile du patient par le biais des agents de santé communautaires et les visites à domicile constituent quelques moyens par lesquels nous pouvons assurer que le droit des patients à la santé et aux services médicaux est défendu.

aCt iv ité :

tâche : Après une division en petits groupes, choisissez un représentant qui présentera le travail de votre groupe.

Discutez de l’image qui vous a été attribuée à l’aide des questions suivantes :

1.Commentest-cequelasituationdecetteimagerendunepersonneplusvulnérable à la TB ?

2.Commentcesconditionsserapportent-ellesaunonrespectdesdroitsdel’homme?

3. Quels services de soutien pourraient remédier aux conditions présentées sur l’image ?


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stigmatisation et DiscriminationLa stigmatisation et la discrimination font que les personnes atteintes de la TB sont réticentes à faire part à leur entourage de leur maladie ou de se rendre au centre de santé ; cette situation favorise la transmission de la TB aux autres. Elles affectent le droitàunniveaudeviesuffisantpourassurersasantéetsonbien-être.Untraitementefficace diminue la stigmatisation et la discrimination en montrant aux patients et à la communauté qu’il est possible de soigner la TB. Les agents de santé communautaires modèlent un comportement de compassion en soutenant ces patients et informent la communauté sur la TB.

UnmédicamentàluiseulneguéritpaslaTBlorsqued’autresproblèmes,commeunlogementsurpeupléetmalaéré,lamalnutrition,lesbarrièresempêchantl’accèsauxsoinsde santé et la stigmatisation et la discrimination existent. Des soins complets doivent donc inclure des services de prise en charge qui offrent des solutions aux problèmes d’accès à des logements adéquats, à une alimentation adéquate et à des opportunités économiques ainsiqu’àlastigmatisationetladiscrimination–desconditionsquifontdelaTBetdelapauvreté une combinaison fatale.

l’approche intégrée de la prise en Charge des Co-infections tB/vihLes personnes qui vivent avec le VIH sont plus susceptibles de contracter la TB, et le VIH et la TB sont particulièrement fatals lorsqu’ils sont combinés. L’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH aborde le problème en assurant l’intégration des soins contre la TB et le VIH. En plus des diagnostics et des traitements, les autres principaux éléments de la prise en charge intégrée des soins contre la TB et le VIH incluent :

1. Le traitement intégré contre la co-infection TB/VIH 2. L’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement 3. Le soutien nutritionnel et autre soutien social nécessaire 4. Recherche active de cas, notamment des visites à domicile 5.Contrôledel’infection 6. Éducation des patients

pOints-CleFs

1. La TB est une maladie de la pauvreté. Pour briser le cycle de la transmission, vous ne pouvez pas uniquement traiter la maladie, il faut également traiter les causes qui sont à l’origine des problèmes de santé des patients : le manque de droits de l`homme essentiels.

2. L’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH inclut les éléments suivants : •Traitementintégrédelaco-infectionTB/HIV •Accompagnementquotidienetsoutienpouroptimiserl’adhésionautraitement •Soutiennutritionneletautresoutiensocialnécessaire •Rechercheactivedecas,ycomprisdesvisitesàdomicile •Contrôledel’infection •Éducationdespatients


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l’accompagnement Quotidien et le soutien pour Optimiser l’adhésion au traitement, le soutien nutritionnel et autre soutien social

Les agents de santé communautaires offrent un lien vital entre le patient et le centre de santé. Tous les agents de santé communautaires qui travaillent avec des patients séropositifs sont également formés pour travailler avec des patients tuberculeux et ceux qui souffrent de la co-infection TB/VIH.

Les agents de santé communautaires vont chercher les médicaments des patients à la pharmacie, apportent aux patients leurs médicaments contre la TB et les regarde les prendre. Le fait de distribuer les médicaments aux patients et de les regarder les prendre est ce qu’on appelle la thérapie directement observée. En pratiquant la thérapie directement observée, les agents de santé communautaires assurent l’adhésion au traitement,empêchentledéveloppementd’unerésistanceauxmédicamentsetaugmententles chances de guérison des patients.

Les agents de santé communautaires encouragent les patients à poursuivre leurs traitements et les éduquent sur l’importance de ceci, malgré l’absence de symptômes. Ils éduquent également les patients, sont attentifs aux éventuels effets secondaires urgents, offrent un soutien psychologique, recherchent des changements de conditions économiques et expliquent comment obtenir un soutien social.

JeU De rôle

scénario Unagentdesantécommunautairerendvisiteàunepatientetuberculeusequiprendses médicaments contre la TB depuis quatre mois. L’agent de santé communautaire donne à la patiente ses médicaments et la regarde les prendre. L’agent de santé communautaire lui demande si elle a ressenti des effets secondaires comme des difficultés respiratoires, des douleurs pulmonaires, des irritations, des vomissements ou des nausées, des problèmes de déglutition, une jaunisse, un gonflement des yeux ou de la langue, des troubles de la vue ou d’audition. La patiente répond non à toutes les questions,maiselleditqu’ellesesentmieuxetqu’ellesouhaitearrêterdeprendresesmédicaments. Elle n’aime pas avaler les cachets. L’agent de santé communautaire lui expliquequ’ilestimportantdepoursuivreletraitementmêmesiellesesentmieuxcarellen’estpasencoreguérie.Siellearrêteletraitement,lessymptômesreviendront.L’agent de santé communautaire tente de comprendre les inquiétudes de la patiente et offre son soutien.

L’agent de santé communautaire demande aussi à la patiente comment elle va, comment vont son mari et ses enfants. La patiente répond que son mari a perdu son emploi. Elle craint ne pas pouvoir payer les frais de scolarité pour ses enfants. L’agent de santé communautaire rassure la patiente en lui disant qu’il ou elle informera le travailleur social du changement de sa situation et lui demandera ce qu’il en est des frais de scolarité des enfants. Il ou elle s’assurera que la patiente ira en parler au travailleur social.


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Lesagentsdesantécommunautairesréalisentégalementlarechercheactivedecas.Celasignifie qu’ils veillent à ce que les personnes qui vivent avec le patient vont se faire tester pour la TB au centre de santé, et ils recherchent activement les personnes présentant des symptômes de TB dans la communauté et les envoient se faire tester au centre de santé.

L’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement sont des éléments importants de l’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH et les agents de santé communautaires jouent un rôle central dans la prestation de ces services.

le soutien nutritionnel et autre soutien socialLe soutien nutritionnel et autre soutien social nécessaire sont des éléments importants de l’approche intégrée de la prise en charge des co-infections TB/VIH. La malnutrition est un problèmerelativementcourantchezlespatientsatteintsduVIH/SIDAetdelaTB.

La malnutrition affaiblit le système immunitaire et réduit la capacité du patient à lutter contrelaTB,mêmeavecdesmédicamentscontrelaTB.Parcequelasantéetunebonnealimentation sont étroitement liées, les patients co-infectés de la TB et du VIH bénéficient d’un soutien nutritionnel pendant 6 mois après le diagnostic de la TB. Les patients qui ont un indice de masse corporelle inférieur à 18,5 reçoivent également un soutien nutritionnel pendant six mois.

Des soutiens sociaux comme un logement adéquat, une aide pour les frais de scolarité et des formations professionnelles sont disponibles pour les patients co-infectés de la TB et du VIH. Le travailleur social évalue généralement l’éligibilité d’un patient à ces services de soutien.

L’approche intégrée de la prise en charge de la co-infection TB/VIH nécessite un travail d’équipe. Les agents de santé communautaires fournissent un accompagnement quotidien et un soutien pour optimiser l’adhésion au traitement et jouent un rôle crucial dans les autres composents de l’approche intégrée, tel que la recherche active des cas et l’éducation du patient. Le travailleur social est responsable d’évaluer les besoins des patients afin de fournir le soutien social nécessaire et d’éduquer les patients. Les cliniciens doivent travailler en étroite collaboration avec eux afin de fournir des soins complets aux patients.

pOints-CleFs

1. L’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, ainsi que le soutien nutritionnel et autres soutiens sociaux sont des éléments essentiels de l’approche intégrée de la prise en charge du traitement contre la TB et le VIH.

2. L’apport de soins complets pour la co-infection TB/VIH nécessite un travail d’équipe. Les agents de santé communautaires et les travailleurs sociaux jouent un rôle important dans cette méthode de soin.


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recherche active de Cas

La recherche active de cas réduit la transmission de la TB. La recherche active de cas signifie la recherche active, l’identification et le test de toutes les personnes dans la communauté qui présentent des symptômes de TB, et le suivi actif de toutes les personnesquiviventdanslemêmefoyerouquisontencontactrapprochéavecunpatientdiagnostiquéaveclaTB.Celavaàl’encontredela«recherchepassivedecas»,oùlesfournisseurs de soins de santé attendent que les membres de la communauté viennent à eux une fois qu’ils présentent des symptômes.

La recherche active de cas est un moyen efficace de briser la chaîne de transmission de la TBdanslacommunauté.LaTBesthautementcontagieuse.UnpatientatteintdelaTBpeut infecter beaucoup d’autres personnes, particulièrement celles qui sont vulnérables, comme les enfants, les personnes âgées et celles qui sont atteintes d’immunodépression ou de malnutrition. Les visites dans la communauté et dans les foyers pour identifier les patients atteints de la TB qui ne pourraient pas autrement se rendre au centre de santé sont d’une importance vitale.

Chaquemembredel’équipeducentredesantéjoueunrôledanslarechercheactivedecas.Les agents de santé communautaires envoient les membres du foyer et les contacts proches au centre de santé pour se faire tester. Ils recherchent également activement les personnes présentant des symptômes de la TB au cours de visites dans les foyers ; les cliniciens demandent aux patients atteints de la TB de faire venir les membres de leur foyer au centre de santé.

La réalisation de la recherche active de cas présente des défis. Il est difficile de faire venir les gens au centre de santé pour se faire tester par crainte de stigmatisation, des frais, du manque de moyens de transport, de leur impossibilité à manquer le travail. Il est difficile pour les cliniciens d’effectuer un suivi des contacts d’un patient par manque de temps ou de personnel.

Pour améliorer la recherche active de cas dans votre centre de santé, encouragez les patientsàveniraveclesmembresdeleurfoyer.Travaillezenéquipe–lescliniciens,lestravailleurssociauxetlesagentsdesantécommunautaires–assurez-vousquelescontactsde chaque patient ont été identifiés et testés ; rendez visite aux patients atteints de la TB chez eux.

pOints-CleFs

1. La recherche active de cas permet de briser le cycle de transmission de la TB.

2. Les cliniciens, les agents de santé communautaires et les travailleurs sociaux jouent tous un rôle dans la recherche active de cas au sein de la communauté. Ils doivent travailler en équipe.


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Contrôle de l’infection

La TB se transmet par l’air, par le biais de gouttelettes. Lorsque des personnes tuberculeuses contagieuseséternuent,toussent,oumêmerient,ellesémettentdesgouttelettesdesalivedans l’air qui contiennent les bactéries responsables de la TB (bacille de Koch). D’autres personnes inhalant ces gouttelettes sont alors exposées au risque de développer une TB. La TB se transmet facilement. Il existe de nombreuses mesures de contrôle de l’infection qui permettent de réduire la transmission de la TB.

Mesures de Contrôle d’infection pour les Centres de santé

a. Mesures de contrôle d’infection pour les patients :• Séparez les patients tuberculeux contagieux des autres patients :

° Placez les patients tuberculeux contagieux dans une salle d’attente distincte ou aménagez une salle d’attente à l’extérieur.

°Sipossible,recevoirlespatientstuberculeuxenpremierafind’éviterleslonguespériodes dans la salle d’attente.

° Veillez à ce que la salle d’examen et d’hospitalization soient bien aérées.

°Séparezlespatientscontagieuxhospitalisésdesautrespatients.

°Faiteslacollected’expectorationsàl’extérieur,àl’écartdesautrespatientsetdupersonnel.

• Apprenez aux patients tuberculeux comment tousser : Apprenez aux patients à couvrir leur bouche lorsqu’ils toussent ou qu’ils éternuent.

B. Mesures de contrôle d’infection pour les membres du personnel de santé :• Portez un masque N95 : Les cliniciens et toute personne travaillant avec les

patients tuberculeux contagieux (ou dont le statut est inconnu) doivent porter un masqueN95.

• Connaissez votre statut : Les membres du personnel de santé qui s’occupent despatientstuberculeuxdoiventrégulièrementfaireundépistagedeTB.Cettemesure est particulièrement importante pour les membres du personnel de santé vivant avec le VIH.

C. Mesures de contrôle d’infection pour tous :• Détection et diagnostic précoce : Réaliser une recherche active de cas pour les

membres du foyer ou les contacts proches des patients tuberculeux et procéder à unerechercheactivedecasdanslacommunauté.FaitesundépistagedeTBàtousles patients séropositifs à chaque visite.

• Traitement efficace : La détection précoce et le traitement efficace de la TB constituent les meilleurs moyens de prévention de la transmission de la TB. Veillez à l’adhésion au traitement avec l’accompagnement quotidien et le soutien nutritionnel et autre soutien social.


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Masque n95 Le port d’un masque lors du traitement de patients tuberculeux contagieux est très important pour s’assurer de ne pas contracter la TB. Vos voies respiratoires et vos poumons doiventêtreprotégésdel’airsusceptibledecontenirdesbactériesdeTB.Portezletypedemasqueapproprié:ildoitoffriruneprotectionadéquate.LemasqueN95estfabriquéavecun matériel solide qui filtre l’air que vous respirez et qui ne laisse pas passer les bactéries. Il est également conçu pour fermement épouser les contours de votre bouche et votre nez à l’aide d’une agrafe métallique sur le nez et de deux bandes élastiques. Le masque chirurgicaln’apascescaractéristiquesimportantes.UnmasqueN95vousprotègecontrelaTB tandis qu’un masque chirurgical ne le peut pas.


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aCt iv ité :

tâche : Discutez de votre illustration à l’aide des questions suivantes :

• Que se passe-t-il dans l’illustration ? • Quelles bonnes mesures de contrôle d’infection sont affi chées ? • Quels problèmes de contrôle d’infection sont affi chés ? • Comment le contrôle d’infection pourrait être amélioré dans cette

situation ?

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Scénario A

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Scénario B


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• Que se passe-t-il dans l’illustration ? • Quelles bonnes mesures de contrôle d’infection sont affi chées ? • Quels problèmes de contrôle d’infection sont affi chés ? • Comment le contrôle d’infection pourrait être amélioré dans cette

situation ?

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Scénario C

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Scénario D


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pOints-CleFs

Les mesures de controle d’infections incluent : •Danslescliniques,séparerlespatientstuberculeuxcontagieuxdesautres •Apprendreauxpatientstuberculeuxlesrèglessurcommenttousser •PorterunmasqueN95 •Connaîtrevotreétat •Détectionetdiagnosticprécoce •Traitementefficace


• Que se passe-t-il dans l’illustration ? • Quelles bonnes mesures de contrôle d’infection sont affi chées ? • Quels problèmes de contrôle d’infection sont affi chés ?• Comment le contrôle d’infection pourrait être amélioré dans cette

situation ?

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Scénario E


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Gestion de Cas Suspects de TB chez des Patients Séropositifs 3e Partie Ambulatoires


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Adapté de: Améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou extrapulmonaire chez l’adulte et l’adolescent. Recommandations à l’intention des pays de prévalence du VIH et disposant de resources limitées. OMS 2007.

algorithme pour la gestion de Cas suspects de tB chez les patients séropositifs ambulatoiresAlgorithme pour la Gestion de Cas Suspects de TB chez les Patients Séropositifs Ambulatoires

À chaque visite avec un patient séropositif*

1. Faire un dépistage de TB : toux > 2 semaines, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, contact étroit avec une personne atteinte de TB 2. Vérifier pour des signes d’alerte : T˚ > 39˚C, RC > 120 batt./min, RR > 30 resp./min, incapacité à marcher sans aide

*Si le statut VIH du patient est inconnu – lui offrir un test de dépistage du VIH

TB soupçonnée (un ou plusieurs signes/symptômes présents)+

Absence de signes d’alerte

1. Examen de frottis d’expectorations x 32. Numération des lymphocytes CD43. Radiographie thoracique

Tous les frottis négatifs et des résultats de radiographie thoracique n’évoquant pas une TB

Un ou plusieurs frottis positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une TB

Un ou plusieurs

frottis positifs

Commencer des antibiotiques par voie orale pour traiter une pneumonie bactérienne

Considérer un traitement pour PCP si le patient présente un essoufflement sévère et/ou une hypoxie (saturation

en oxygène < 90 au repos à l’air ambiant), une numération des lymphocytes CD4 <200, une radiographie thoracique évoquant une PCP.

Traitement intégré de la co-infection TB/VIH 1. Commencer un traitement antituberculeux 2. Commencer ou ajuster l’ART 3. Commencer ou continuer le cotrimoxazole 4. Assurer l’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement (thérapie sous observation directe) 5. Assurer un soutien nutritionnel et autre soutien social 6. Recherche active de cas 7. Éducation du patient

Suivi 1. Référer pour ou continuer les soins VIH de routine 2. Suivre la réponse au traitement antituberculeux (chez les patients co-infectés, ceci est intégré dans les soins VIH de routine) 3. Surveiller les effets secondaires 4. Continuer le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, le soutien nutritionnel et autre soutien social 5. Éducation du patient

Amélioration clinique après 3-5 jours d’antibiotiques oraux?

Terminer le traitement d’antibiotiques au complet

Répéter l’examen des frottis d’expectorations x3

Envisager autres diagnostics : 1. maladie pulmonaire non-tuberculeuse 2. frottis négatif ou TB extrapulmonaire

Gérer en conséquence

Référer pour ou continuer les soins VIH de routine

Oui Non

Tous les frottis négatifs

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Les algorithmes cliniques sont présentés pour vous servir de guide dans le diagnostic et le traitementdespatients.Cesalgorithmessontutilesdanslapratiquequotidienne,carilsnous indiquent ce qu’il faut faire, l’ordre dans lequel le faire et les choix à faire en fonction des informations reçues. Dans cette unité, vous apprendrez comment utiliser l’algorithme pour une TB suspectée chez des patients séropositifs ambulatoires. Les algorithmes cliniques peuvent changer avec le temps et varier en fonction du lieu ou de l’institut, donc vérifiez les algorithmes utilisés dans votre centre de santé et consultez un clinicien expérimenté si incertain.

Commel’indiquelapremièreétapedansl’algorithme,lescliniciensdoiventdépisterlespatients séropositifs pour la TB à chaque visite et rechercher des signes d’alerte. Les patients diagnostiqués avec la TB mais dont statut de VIH est inconnu doivent toujours se voir offrir un test pour le VIH.

Lors du dépistage de la TB, demandez au patient s’il a :•euunetouxpendantplusdetroissemaines •eudelafièvre •dessueursnocturnes •perdudupoids •étéencontactrapprochéavecunpatienttuberculeuxouquelqu’unsusceptibled’avoir

contracté la TB.

Cesquestionsdoiventêtreposéesaucoursdel’évaluationmédicaleinitialeetàchaquevisitedesuiviparlasuite.Silepatientrépond«oui»àl’unedecesquestions,ilouelledoitêtretestépourlaTB.

Les questions sur le dépistage de la TB sont rédigées sur la fiche d’inscription que les cliniciens remplissent lors de l’évaluation médicale initiale. Le dépistage de la TB est mentionné sur la fiche de suivi.

Les signes d’alerte indiquent qu’un patient est gravement malade. La première décision clinique à prendre lors de l’évaluation de patients consiste à déterminer s’ils sont gravement malades et s’ils ont besoin de soins urgents ; dans ces cas, il est plus approprié d’utiliser l’algorithme«TBsuspectéechezdespatientsséropositifsgravementmalades»,quisetrouveàlapage50.


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Les signes d’alerte à rechercher sont les suivants :•Température>39˚C •Rythmecardiaque>120battements/minute •Fréquencerespiratoire>30respirations/minute •Incapacitédemarchersansaide

Siunpatientséropositifestsusceptibled’avoircontractélaTB,maiss’ilneprésentepasdesignes d’alerte, l’étape suivante consiste à faire les tests suivants :

1. Microscopie de frottis d’expectorations x 3 2.NumérationdeslymphocytesCD4 3. Radiographie thoracique (transfert à l’hôpital de district pour radiographie thoracique

si nécessaire).

La microscopie de frottis d’expectorations est un test d’expectorations qui permet d’identifier lesbactériesresponsablesdelaTB(bacilledeKoch).Unfrottispositifindiquequelepatienta une TB pulmonaire et qu’il est contagieux. Les frottis négatifs n’excluent pas la TB.

Idéalement, essayez de prélever trois échantillons d’expectorations tôt le matin sur trois jours différents pour trouver des bactéries de TB. Il est acceptable de prélever 3 échantillons lemêmejours’ilestdifficileaupatientdesedéplacerjusqu’aucentredesanté.Essayezd’obtenir au moins un échantillon tôt le matin

Pour s’assurer de recueillir un échantillon d’expectorations approprié :•Tôtlematinestlemeilleurmomentpourpréleverdeséchantillonsd’expectorations •Unetouxprofondepermetd’assurerdebonséchantillons •Sielleestdisponibledansvotreclinique,«l’induction»–l’inhalationparlepatientdesalinnébulisépourirriterlespoumonsetstimulerunetouxprofonde–permetd’assurer de bons échantillons

Souvenez-vous également lors du recueil d’échantillons d’expectorations : •Recueillirleséchantillonsàl’extérieuràdistancedupatientetàl’écartdesautres

patients et du personnel•PorterunmasqueN-95 •Scellerbienlescontenantsdanslesquelssetrouvelesexpectorations,veilleràcequ’ils

soient bien identifiés par les informations d’identification du patient•Amenerimmédiatementl’échantillonaulaboratoire

La radiographie thoracique joue un rôle important dans le diagnostic de la TB chez les personnes atteintes du VIH. La tuberculose à frottis négatif (TB pulmonaire présente malgré le fait que les bactéries responsables de la TB sont introuvables dans les frottis d’expectorations) est fréquente chez les patients séropositifs. En présentant des anomalies évoquant une TB, la radiographie thoracique permet d’identifier un pourcentage de patients atteintsdelaTBpulmonairemaisdontlesfrottisd’expectorationssontnégatifs.Sansradiographie thoracique, le traitement de la TB chez ces patients serait certainement retardé.


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L’interprétation de la radiographie thoracique ne fait pas partie de cette formation. Pour les patients séropositifs présentant des symptômes de la TB et dont les frottis d’expectorations sont négatifs, vous devez toujours consulter un collègue expérimenté dans l’interprétation des radiographies thoraciques et prendre les décisions de traitement en équipe.

Les patients séropositifs diagnostiqués avec une TB doivent démarrer l’ART (s’ils ne sont pasdéjàsousART)quellequesoitleurnumérationdelymphocytesCD4.Toutefois,lanumérationdelymphocytesCD4agitcommeunemesuredebasepréalableàl’ARTsilepatient démarre l’ART pour la première fois.


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étUDes De Cas

tâche : Lisez les deux cas et les questions sur les cas :

• Quelle est la différence entre ces deux patients ? • Vous occuperiez-vous de ces deux patients différemment ? Si oui,

Pourquoi ?

Cas #1 Oliveestunefemmede33ansvivantavecleVIHquevoussuivezdepuisunan.SesnumérationsdelymphocytesCD4antérieuresétaientsupérieuresà350cellules/mm3 donc elle n’est pas encore sous antirétroviraux. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, elle se plaint de toux depuis 4 semaines. Elle déclare n’avoir aucun autre symptôme.Selonl’examenphysique,satempératureestde37°C,safréquencecardiaqueestde90battements/minuteetsafréquencerespiratoireestde20respirations/minute.Elle peut marcher sans aide.

Cas #2 Faustinestunhommede39ansvivantavecleVIHquevoussuivezdepuis4mois.Ilprendlesantirétrovirauxsuivants:AZT+3TC+NVPainsiqu’uneprophylaxieaucotrimoxazole. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, il se plaint d’une toux depuis 4 semaines et de crachats sanguinolents depuis 8 jours. Il se plaint également de difficulté respiratoire et de fatigue générale. Il pense avoir eu des poussées de fièvremaisdéclaren’avoirpaseudesueursnocturnes.Selonl’examenphysique,satempératureestde39°C,safréquencecardiaqueestde120battements/minuteetsafréquence respiratoire est de 32 respirations/minute.

Questions sur les cas :

•Quelleestladifférenceentrecesdeuxpatients?

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•Vousoccuperiez-vousdifféremmentdecespatients?Sioui,pourquoi?

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gestion des patients avec un ou plusieurs Frottis d’expectorations positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une tB

Le côté droit de l’algorithme indique comment gérer des patients avec un ou plusieurs frottis d’expectorations positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une TB. Cesalgorithmessontsusceptiblesdechangeravecletempsetpeuventvarierenfonctiondupays.Comparezcesalgorithmesaveclestraitementsactuelsdevotrecliniqueetdemandez àunclinicienqualifiédevousaiderencasdedoute.Mêmesicesalgorithmesnesontpasidentiques à ceux qui sont utilisés dans votre clinique, une révision de cet algorithme vous aidera à mieux comprendre à quoi l’on peut s’attendre de l’algorithme et des régimes de traitement contre la TB.

Les patients séropositifs sont diagnostiqués avec une TB pulmonaire s’ils ont un ou plusieurs frottis d’expectorations positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant uneTB.Sidespatientsrencontrentcescritères,ilsdoiventrecevoirletraitementsuivant:commencer un traitement antituberculeux ; commencer l’ART ou ajuster le traitement si le patient est déjà sous ART ; commencer ou poursuivre la prophylaxie par le cotrimoxazole ; accompagnement quotidien et soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, soutien nutritionnel et autre soutien social, recherche active de cas et éducation du patient.

La première étape dans le traitement de patients co-infectés est de lancer un traitement antituberculeux.

pOints-CleFs

1. Les cliniciens doivent faire un dépistage de TB aux patients séropositifs à chaquevisiteettoutpatientsusceptibled’avoircontractélaTBdoitêtretestépour le VIH.

2. Lespatientsséropositifssoupconnésd’êtreatteintsdelaTBdoiventêtrecontrôlés pour voir s’ils présentent des signes d’alerte et pour déterminer comment procéder avec le traitement.

3. Unpatientséropositifquineprésentepasdesigned’alerteetquiestsoupconnéd’êtreatteintdelaTBdoitsubirlestestssuivants: •Microscopiedefrottisd’expectorationsx3,aumoinsunetôtlematin •NumérationdelymphocytesCD4 •Radiographiethoracique


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CatégOrie Des patients CalenDrier De traiteMent

phase intensive phase De COntinUatiOn

Nouveau cas

•Patient qui n’a jamais été traité contre la TB dans le passé ou qui a pris des médicaments antituberculeux pendant moins d’un mois.

•Peut avoir un frottis positif ou négatif.

2 mois :• Isoniazide (H)• Rifampicine (R)• Pyrazinamide (Z)• Éthambutol (E)

4 mois :• Isoniazide (H)• Rifampicine (R)

Cas précédemment traité

•Le patient qui a reçu un ou plusieurs mois de traitement antituberculeux dans le passé avec les résultats suivants : guéri/traitement complet a, b ou abandonc.

•Tuberculose multi-résistante non soupçonnée.

•Peut avoir un frottis positif ou négatif.

2 mois :•Streptomycine(S)• Isoniazide (H)• Rifampicine (R)• Pyrazinamide (Z)• Ethambutol (E)

Suivide1moisde:• Isoniazide (H)• Rifampicine (R)• Pyrazinamide (Z)• Ethambutol (E)

5 mois :• Isoniazide (H)• Rifampicine (R)• Ethambutol (E)

Les patients qui présentent un échec à un traitement antituberculeux antérieurd ou chez qui une TB multi-résistante est détectée ou fortement soupçonnée.

Untraitementspécialiséestindiqué.ConsultezunexpertenmatièredeTB.

aGuéri:Unpatientdontlesfrottisd’expectorationsoulacultureétaientpositifsaudébutdutraitementetdontlesfrottisoula culture sont négatifs dans le derniers mois du traitement et au moins à une occasion précédente.bTraitementcomplet:Unpatientquiaterminésontraitementmaisquin’apasderésultatnégatifdisponible(frottisd’expectorations ou culture) au cours du derniers mois du traitement et à au moins une occasion précédente (patient avec frottis d’expectorations positifs au début du traitement qui a terminé le traitement mais dont les résultats des frottis ne sont pas disponibles à la fin du traitement ; patient avec frottis d’expectorations négatifs au début du traitement et à la fin de la phase intensive qui a terminé le traitement mais dont les résultats des frottis ne sont pas disponibles à la fin du traitement ; patient atteint d’une TB extrapulmonaire qui a terminé le traitement.cAbandon:Unpatientdontletraitementaétéinterrompupendantdeuxmoisconsécutifsouplus.dÉchec:Unpatientavecfrottisd’expectorationsouculturepositifsaucinquièmemois(équivalentàlafindu4emois)ouplustarddansletraitement.SontégalementinclusdanscettedéfinitionlespatientschezlesquelsonretrouveuneTBmultirésistante à n’importe quel moment pendant le traitement, que leurs frottis soient négatifs ou positifs.


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La deuxième étape dans le traitement d'un patient co-infecté est de démarrer les ARV, si éligible, ou d'ajuster le traitement si le patient en reçoit déjà un. Le traitement antituberculeuxdoitêtrecommencéenpremierlieu,maislesARVdoiventêtredémarrésdèsquepossibleaprèsledébutdutraitementantituberculeux.UndémarragerapidedesARV réduit la mortalité et améliore le pronostic de la TB.

MéDiCaMent DOse QUOtiDienne

Isoniazide (H) 5mg/kgjusqu’àunmaximumde300mg/jour

Rifampicine (R) 10mg/kgjusqu’àunmaximumde600mg/jour

Pyrazinamide (Z) 20à25mg/kgjusqu’àunmaximumde2g/jour

Ethambutol (E) 15 à 25 mg/kg jusqu’à un maximum de 1,6 g/jour

Streptomycine(S) 15 mg/kg jusqu’à un maximum de 1g/jour


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régimes art pour adultes n’ayant Jamais reçu de traitement art

Lesinformationsausujetdetraitementspeuventchangeravecletemps.Contrôleztoujoursles lignes directrices de traitement actuelles dans votre clinique et demandez à un clinicien qualifié de vous aider en cas de doute.

reCOMManDatiOn art DOsage

Traitements préférentiels

TDF/3TC/NVP Phase intensive (15 premiers jours) :TDF300mg1fois/jour3TC300mg1fois/jourNVP200mg1fois/jour

Phase de continuation (après 15 jours) :TDF300mg1fois/jour3TC300mg1fois/jourNVP200mg2fois/jour

TDF/FTC/NVP Phase intensive (15 premiers jours) :TDF300mg1fois/jourFTC200mg1fois/jourNVP200mg1fois/jour

Phase de continuation (après 15 jours) :TDF300mg1fois/jourFTC200mg1fois/jourNVP200mg2fois/jour

Traitements de rechange RemplacerleNVPparl’EFVencas de traitement antituberculeux concomitant ou d’allergie au NVP

TDF/3TC/EFV TDF300mg1fois/jour3TC300mg1fois/jourEFV600mg1fois/jour(lesoir)

TDF/FTC/EFV TDF300mg1fois/jourFTC200mg1fois/jourEFV600mg1fois/jour(lesoir)

Traitements de rechange RemplacerleTDFparl’ABCencasdecontre-indicationauTDF(par ex. : insuffisance rénale)

ABC/3TC/NVP Phase intensive (15 premiers jours) :ABC600mg1fois/jour3TC300mg1fois/jourNVP200mg1fois/jour

Phase de continuation (après 15 jours) :ABC600mg1fois/jour3TC300mg1fois/jourNVP200mg2fois/jour

ABC/3TC/EFV ABC600mg1fois/jour3TC300mg1fois/jourEFV600mg1fois/jour(lesoir)


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Certainsmédicamentsantirétroviraux–particulièrementlanevirapine(NVP)etlesinhibiteursdeprotéase(IP)–interagissentaveclarifampicine,diminuantletauxdela rifampicine et des médicaments contre le VIH dans le sang. Pour les patients qui commencent l’ART, choisissez un traitement sans NVP. Pour les patients qui prennent del’ARTavecduNVP,remplacezleNVPparduEFVavantdecommencerletraitementantituberculeux.Siunpatientreçoitactuellementuntraitementcontenantdel’IPets’ilnécessite un traitement antituberculeux, consultez un expert.

La troisième étape du traitement de patients co-infectés est de commencer une prophylaxie par le cotrimoxazole pour la pneumonie si le patient ne le reçoit pas déjà.

Critères pour commencer une prophylaxie par le cotrimoxazole :•NumérationdeslymphocytesCD4inférieureà350cellules/mm3 ou•ÉtapecliniqueOMS3ou4

Dosage prescrit :•960mgparvoieoraleunefoisparjour

En plus de ces trois étapes, le traitement des patients co-infectés inclut un accompagnement quotidien et un soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, un soutien nutritionnel et autre soutien social nécessaire, recherche active de cas et éducation des patients.

pOints-CleFs

1. UnpatientséropositifestdiagnostiquéavecuneTBpulmonairesiilouelleaunou plusieurs frottis d’expectorations positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une TB.

2. Le premier composent du traitement des patients co-infectés est de commencer untraitementantituberculeux.Cetraitementestchoisienfonctiondutypedecas : nouveau, précédemment traité ou échec au traitement précédent.

3. Silepatientn’estpasdéjàsousART,ilfautcommencercetraitementdès que possible après avoir commencé le traitement antituberculeux. La NVP est contre-indiquéeavecuntraitementantituberculeux.Plutôtutiliserl’EFV.

4. Laprophylaxieparcotrimoxazoledoitêtrecommencéeoucontinuéechezlespatients co-infectés.

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surveillance des effets du traitement antituberculeux

Commeonl’avudanslesunitésprécédentes,lespatientsséropositifssontrégulièrementsuivis dans le programme VIH. Lorsqu’un patient séropositif est diagnostiqué avec la TB, les soins antituberculeux sont intégrés dans leurs visites mensuelles de routine dans le programme VIH.

Les patients co-infectés ont besoin de soins de suivi intensifs :•RéféreràdessoinsderoutinecontreleVIHoulescontinuer •Surveillerleseffetsdutraitementantituberculeux(chezlespatientsco-infectés,ceci est intégré dans les soins de routine contre le VIH) •Gérerleseffetssecondaires •L’accompagnementquotidienetlesoutienpouroptimiserl’adhésionautraitement, le soutien nutritionnel et autre soutien social •ÉducationsurlaTBetleVIH

!!!∆NOUVEAUX CAS

Contrôle des frottis d’expectorations à la fin de la phase intensive (mois 2)

Suivi de la Réponse au Traitement Antituberculeux

Positif

Prolonger la phase intensive de 1 mois et contrôle des frottis

d’expectorations à la fin du mois 3

Envoyer un échantillon pour une culture et un test de sensibilité.

Passer à la phase de continuation en attendant les résultats. Prendre une décision finale sur le traitement

basée sur les résultats. Si l’état clinique du patient se détériore, consulter un expert en TB pour

la possibilité d’un traitement empirique d’une TB multirésistante

ECHECFaire une culture et un test de

sensibilité si pas déjà faits ; consulter un expert en TB

Passer à la phase de continuationNégatifPositif

Contrôle des frottis d’expectorations à la fin du mois 4

Contrôle des frottis d’expectorations en fin

de traitement (mois 6 ou 7)

Guéri

Négatif

Positif Négatif

NégatifPositif

CAS PRÉCÉDEMMENT TRAITÉS

Contrôle des frottis d’expectorations à la fin de la phase intensive (mois 3)

Positif

Prolonger la phase intensive de 1 mois et envoyer un échantillon

pour une culture et un test de sensibilité. Si l’état clinique du patient se détériore, consulter

un expert en TB pour la possibilité d’un traitement empirique

d’une TB multirésistante

ECHECFaire une culture et un test

de sensibilité si pas déjà faits ; consulter un expert en TB

Contrôle des frottis d’expectorations à la fin de mois 4

Contrôle des frottis d’expectorations en fin

de traitement (mois 8 ou 9)

Guéri

Positif Négatif

NégatifPositif

Passer à la phase de continuation

Négatif

Adapté de: Manuel Technique de la Tuberculose. Ministère de la Santé. République du Rwanda. 5e édition. Juillet 2009.

suivi de la réponse au traitement antituberculeux


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Pour déterminer si des patients répondent à leur traitement antituberculeux : •Surveillerlessymptômesdupatientpourvoirs’ilssontrésolus(toux,fièvre,suées nocturnes, etc.) •Surveillerlesfrottisd’expectorationsdupatientpourvoirs’ilssontpassésdepositifs à négatifs (indiquant que le traitement antituberculeux est efficace pour tuer les bactéries de TB)

Les symptômes de TB d’un patient mettent généralement entre plusieurs jours et plusieurs semaines à se résoudre, dépendamment des facteurs comme le statut nutritionnel de base du patient et son état de santé général.

SiletraitementantituberculeuxestefficacepourtuerlesbactériesdeTB,lesfrottisd’expectorations passent généralement de positifs à négatifs en quelques semaines. Troiséchantillonsdoiventêtreprélevésàchaquefoisquelepatientnécessiteunfrottisd’expectorations.

Tandis qu’il existe des différences entre le traitement antituberculeux pour des patients qui sont nouveaux au traitement et ceux qui ont été précédemment traités, le calendrier de microscopie de frottis d’expectorations est identique pour les deux types de patients. Le prélèvement d’expectorations se fait à la fin de la phase initiale, à la fin du 4e mois de traitement et à la fin de la phase de continuation. Toutes les décisions concernant le traitement se basent sur ces résultats.

Pour les cas de nouveau traitement et de re-traitement, si les frottis sont positifs à la fin de la phase initiale, celle-ci est prolongée d’un mois. Les expectorations sont testées de nouveau àlafindecemoissupplémentaire–silesrésultatssontnégatifs,lepatientpasseàlaphasedecontinuation.Silesrésultatssontpositifs,unéchantillond’expectorationsestenvoyéaulaboratoire de référence national pour une culture et un test de sensibilité aux médicaments afin de déterminer si les bactéries de TB sont résistantes aux médicaments antituberculeux. Les décisions concernant une poursuite de traitement se basent sur ces résultats.

L’échec du traitement signifie que la TB du patient ne répond pas au traitement antituberculeuxprescrit.Celapeutsignifierquelesbactériessontrésistantesauxdeuxmédicamentsstandards,l’isoniazideetlarifampicine.Celas’appelleuneTBmultirésistanteaux médicaments et il s’agit d’une infection très grave.

LaTBmultirésistanteauxmédicamentssanstraitementestfataleà100%et,commetouteTB, elle est mortelle chez les patients atteints du VIH. Elle est également bien plus difficile et onéreuse à diagnostiquer et à traiter que la TB sensible aux médicaments (TB typique qu’il est possible de traiter avec l’isoniazide et la rifampicine). En d’autres mots, si la TB multirésistante aux médicaments est transmise dans la communauté et si elle devient une infection courante, il sera bien plus difficile de guérir les patients tuberculeux.

SuspectezuneTBmultirésistanteauxmédicamentslorsquel’étatd’unpatientquiadhèrepleinement à son traitement ne s’améliore pas ou s’il rechute rapidement sous une thérapie antituberculeuse.


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La principale cause d’une TB multirésistante aux médicaments réside dans une adhésion insuffisanteautraitementantituberculeux.C’estpourquoilerôledesagentsdesantécommunautaires dans l’adhésion au traitement est si important pour la santé de la communauté:empêcherlatransmissiond’uneTBmultirésistanteauxmédicaments.Toutefois, une autre cause de la TB multirésistante aux médicaments est la transmission directe des bactéries de la TB multirésistante aux médicaments d’un patient à l’autre. Il s’agit d’un problème de santé publique très grave.

La détection des cas de TB multirésistante aux médicaments est l’une des raisons pour lesquelles il est important de surveiller la réponse bactériologique sur ce calendrier. Tout cas d’échecdetraitementdoitêtreconsidérécommeuneTBmultirésistanteauxmédicaments.Consultezunclinicienqualifié.Lestestsdeculturesetdesensibilitéauxmédicamentssonteffectués au laboratoire national pour confirmer ces cas.

Le traitement de la TB multirésistante aux médicaments diffère du traitement contre la TB régulière sous trois aspects :

•LaTBmultirésistanteauxmédicamentsnécessiteplusdemédicaments(aumoins4) qui ont beaucoup plus d’effets secondaires. Presque tous les patients présentent deseffetssecondairesimportants,bienqu’ilspuissentêtreprisenchargesurleplan symptomatique dans la plupart des cas. •Traitementbienpluslong(généralement18à24mois). •Chancesderéussitedutraitementsontplusbasses,bienqu’ilyaitdeschancesencore raisonnablement élevées si le patient adhère pleinement au traitement approprié.


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eFFet seCOnDaire MéDiCaMent(s) prise en Charge

MineUr :

Urineorange Rifampicine Rassurez le patient que c’est normal.

Douleurs aux articulations Pyrazinamide Aspirine ou paracétamol.

Anorexie, nausée, douleur abdominale

Rifampicine, Pyrazinamide,Isoniazide

Donnez les médicaments avant le coucherouavecdepetitsrepas.Silessymptômes persistent ou s’aggravent, considérez les comme des effets secondaires majeurs (voir ci-dessous).

Douleur ou sensation de brûlure aux mains ou aux pieds (paresthésies)

Isoniazide Pyridoxine(vitamineB6)50-75mg/jour.

Somnolence Isoniazide Rassurez le patient. Donnez les médicaments avant le coucher.

Légères démangeaisons sans éruption cutanée

Rifampicine,Isoniazide

Traitement symptomatique (les anti-histaminiques,parexemple).Cherchezd’autres causes (la gale, par exemple).

effets secondaires En général, les effets secondaires mineurs des médicaments antituberculeux sont pris en charge sans changer de traitement contre la TB ou le VIH. (La prise en charge spécifique des effets secondaires des médicaments contre le VIH est abordée dans l’unité 2.) Avec des effetssecondairesurgents,lapriseduoudesmédicamentsencauseestarrêtée,lepatientnécessitesouventunehospitalisationetquandilestprêtàreprendreletraitement,onchoisit généralement un traitement différent. En présence des effets secondaires majeurs décrits dans le tableau ci-dessous, le clinicien doit immédiatement demander des conseils à un clinicien expérimenté.


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eFFet seCOnDaire MéDiCaMent(s) prise en Charge

Urgent :

Eruption cutannée avec ou sans démangeaisons

Streptomycine,Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide

Arrêtezletraitementantituberculeux.Référez le patient à l’hôpital de district.

Eruption cutanée avec fièvre, ulcérations des membranes muqueuses, œdème ou choc (SyndromedeStevens-Johnson)

Streptomycine Arrêtezletraitementantituberculeux.Référez le patient à l’hôpital de district.

Jaunisse, anorexie, vomissements et nausées graves (soupçonnez une insuffisance hépatique aiguë si le patient présente confusion, vomissements et jaunisse)

La plupart des médicaments antituberculeux, surtoutIsoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide

Arrêtezletraitementantituberculeux.Référez le patient à l’hôpital de district.

Troubles visuels (daltonisme) Éthambutol Arrêtezl’éthambutol.Référezlepatientà l’hôpital de district.

Surditéouvertige Streptomycine Arrêtezlastreptomycine.Référezlepatient à l’hôpital de district.

Choc,purpura,thrombocytopénie, insuffisance rénale aiguë

Rifampicine Arrêtezletraitementantituberculeux.Référez le patient à l’hôpital de district.


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gestion des patients avec tous les Frottis d’expectorations négatifs et des résultats de radiographie thoracique n’évoquant pas une tB

SiunpatientprésentedessignesoudessymptômesdeTB,maissitoussesfrottisd’expectorationssontnégatifsetsilaradiographiethoraciqueNEsuggèrePASuneTB,le diagnostic le plus probable est une pneumonie bactérienne, mais la TB demeure une possibilité.

Commencezlesantibiotiquesorauxpourtraiterlapneumoniebactérienneetvoyezsil’étatdupatients’amélioreauboutde3à5jours(maisconsidérerletraitementPCPsilepatientatteintd’unVIHavancéprésenteunessoufflementouunehypoxiegrave).Sil’étatdu patient s’améliore, veillez à ce qu’il ou elle termine le traitement complet d’antibiotiques orauxetréférez-lepourdessoinsderoutinecontinuscontreleVIH.Sil’étatdupatientne s’améliore pas au bout de 3 à 5 jours de prise d’antibiotiques oraux, tester de nouveau immédiatementpourlaTBeneffectuanttroisfrottisd’expectorations.Siunouplusieursfrottissontpositifs,traitez-lecontrelaTB.Sitouslesfrottissontànouveaunégatifsetsiaucun autre diagnostic n’explique les symptômes, consultez un clinicien expérimenté pour décidersilepatientdoitêtretraitécontreuneTBpulmonaireàfrottisnégatifouuneTBextrapulmonaire.NEPASattendreplusdecinqjourspourladécisiondecommenceruntraitement antituberculeux.

pOints-CleFs

1. Pour les patients co-infectés, les soins antituberculeux sont fournis au cours des visites de routine mensuelles à la clinique VIH.

2. Pour les cas nouveaux et précédemment traités, une microscopie de frottis d’expectorations de routine est effectuée à la fin de la phase initiale du traitement, au bout de 4 mois de traitement et à la fin de la phase de continuation. Toutes les décisions concernant le traitement se basent sur ces résultats.

3. Touslescasd’échecdetraitementdoiventêtreréférésàunexpertenTB.

4. Sachezquelssontleseffetssecondairespossiblesdesmédicamentsantituberculeux que vous prescrivez.

5. Expliquez aux patients les effets secondaires potentiels des médicaments antituberculeux pour qu’ils puissent les reconnaître rapidement et venir à la clinique.

6. Lors de chaque visite, demandez à vos patients s’ils ont des effets secondaires causés par leur médicaments.

7. Conservezuntableaudeseffetssecondairesdansunlieufacilementaccessiblepour pouvoir le consulter facilement.


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La pneumonie à Pneumocystis jiroveci(PCP),unepneumoniecauséepar un champignon appelé pneumocystis jiroveci, est également une possibilité chezlespatientsatteintsd’unVIHavancé(numérationdelymphocytesCD4 <200cellules/mm3). Les symptômes habituels se traduisent par un essoufflement modéré à grave qui progresse au fil des semaines. Les signes à l’examen incluent l’hypoxie (manque d’oxygène dans le sang), en particulier à l’effort (par ex. : contrôler lasaturationenO2àl’effort,sipossible)etsouventunexamennormaldespoumons.

Les options de traitements pour pneunomie communautaire chez les patients séropositifs adultes ambulatoires incluent :

Amoxicilline (1g par voie orale 3 fois par jour pour 7 jours) OUAmoxicilline-acideclavulanique(500/125mgparvoieorale2foispar jour pour 7 jours) ETDoxycycline(100mgparvoieorale2foisparjourpour7jours)

Remarque : NEPASutiliserlesquinolonescarellessontactivescontre la TB et elles pourraient compliquer le tableau clinique ainsi que conduire à une résistance.

Le traitement recommendé pour la pneumonie à Pneumocystis est :

Cotrimoxazole5mg/kg(detriméthoprime)3foisparjourpour21jours

SilepatientprésenteunesaturationenO2<90aureposouàl’effortOUs’ilest sévèrement dyspnéique au repos ou à l’exercice, donner également de la prednisolone40mg2foisparjourpour5jours,suivide40mg1foisparjourpour5jours,suivide20mg1foisparjourjusqu’àlafindutraitement.

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pOints-CleFs

1. UnpatientséropositifambulatoireavecuneTBsuspectéeetdesfrottisd’expectorations tous négatifs et une radiographie thoracique qui ne suggère PASuneTBdoitêtretraitépourunepneumoniebactérienneavecdesantibiotiques oraux.

2. Sil’étatdupatients’amélioreauboutde3à5jourssousantibiotiquesoraux,ilouelledoitterminerlaprised’antibiotiquesetêtreréféré(e)àoudoitcontinuerdes soins de routine contre le VIH.

3. Sil’étatdupatientnes’améliorepasaveclesantibiotiquesoraux,refaireuntestpourlaTB.Silesfrottisd’expectorationssontencorenégatifs,demandezde l’aide auprès d’un clinicien expérimenté qui pourra vous aider à établir un diagnostic de TB pulmonaire à frottis négatif ou de TB extrapulmonaire. NE PAS attendre plus de 5 jours pour commencer le traitement antituberculeux.


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tB pulmonaire et tB extrapulmonaire à Frottis négatif

La TB pulmonaire à frottis négatif est une tuberculose dans les poumons qui, pour une variété de raisons, ne produit pas de grandes quantités de bactéries de TB dans les expectorations et elle n’est donc pas détectée dans les frottis d’expectorations.

LaTBextrapulmonaireestuneinfectionoùlesbactériesdeTBsetrouventhorsdespoumons, dans d’autres organes corporels. Les frottis d’expectorations sont négatifs, puisque les bactéries de TB ne sont pas dans les poumons. Il s’agit d’une forme de TB très grave qui est plus difficile de diagnostiquer. Elle est plus courante chez les patients atteints du VIH avancé.

La TB pulmonaire et la TB extrapulmonaire à frottis négatif sont des maladies complexes quidoiventtoujoursêtreprisesenchargeparunmédecinqualifié.Lescliniciensquisoignent des patients séropositifs doivent savoir quand suspecter une TB extrapulmonaire et quand demander de l’aide ou référer le patient.

Par exemple, Jean est un homme de 24 ans qui vit avec le VIH et qui se plaint de fièvres, de sueurs nocturnes et de perte de poids. Il ne tousse pas mais il se sent très malade. Il est venu à la clinique il y a 4 jours et a été testé pour la TB. Les 3 frottis d’expectorations se sont avérés négatifs et une radiographie thoracique n’a pas révélé de TB. Il a commencé à prendre des antibiotiques il y a 4 jours mais son état ne s’améliore pas.

Lapremièreétapeconsisteàré-évaluerlaTBenrépétant3frottisd’expectorations.Silestrois frottis d’expectorations sont à nouveau négatifs et si aucun autre diagnostic n’explique lessymptômes,consultezunclinicienexpérimentépourdécidersilepatientdoitêtretraitécontre une TB pulmonaire ou une TB extrapulmonaire à frottis négatif.

SuspectezuneTBàfrottisnégatif/extrapulmonairechezunpatientséropositiflorsque:le patient présente des symptômes comme de la fièvre, des sueurs nocturnes ou une perte de poids, mais tous les frottis d’expectorations sont négatifs et la radiographie thoracique ne suggère pas une TB ; le patient n’a pas répondu aux antibiotiques oraux ; une deuxième série de frottis d’expectorations donne des résultats encore négatifs et aucun autre diagnostic n’est évident.

La TB extrapulmonaire peut affecter presque tous les organes et tissus du corps. Les ganglions lymphatiques, la plèvre (membrane qui enveloppe les poumons), les os et les articulations sont les organes les plus couramment touchés par la TB extrapulmonaire, tandisquelaTBducœur(lepéricarde–membranequienveloppelecœur),lesméninges etlaTBdisséminéesontplussusceptiblesd’êtrefatales.


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En plus des symptômes systémiques (fi èvre, perte de poids, etc.), les patients atteints de la TBextrapulmonaireprésententsouventdessignesetdessymptômeslocaux.Cesphotosmontrent des exemples de cas de TB extrapulmonaire dans les ganglions lymphatiques et dans les vertèbres. Les informations recueillies lors de l’examen physique peuvent vous aider à détecter une TB extrapulmonaire.

SivoussoupçonnezuncasdeTBextrapulmonaire,consultezunclinicienexpérimenté.LetraitementdelaplupartdesformesdeTBextrapulmonaireestlemêmequepourlaTBpulmonaire et l’effi cacité du traitement dépend de la précocité du diagnostic.

Commenousl’avonsvudansl’activitéprécédente,la décision de commencer un traitement antituberculeux pour les patients susceptibles de souffrir d’une TB pulmonaire à frottis négatif ou d’une TB extrapulmonaire ne doit pas être retardée de plus de 5 jours.

tB extrapulmonaire

MÉNINGES

PLÈVRE

OS

ARTICULATIONS

SYSTÈME GÉNITO-URINAIRE

GANGLIONS LYMPHATIQUES

PÉRICARDE

SANG

TRACTUS GASTRO-INTESTINAL


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pOints-CleFs

1. Il existe deux formes de TB qui ne produisent pas de frottis d’expectorations positifs : •TBpulmonaireàfrottisnégatif–TBdanslespoumonssansbactériesdeTB identifiées dans les expectorations. •TBextrapulmonaire–TBendehorsdespoumons,dansd’autresorganes

et tissus.

2. La TB pulmonaire à frottis négatif et la TB extrapulmonaire doivent toujours êtreprisesenchargeparunclinicienexpérimenté.Maiscommelesclinicienssoignent les patients séropositifs, vous devez savoir quand suspecter ces TB et quand demander de l’aide.

3. Il ne faut pas attendre plus de 5 jours pour décider de commencer un traitement antituberculeux pour des patients avec une TB pulmonaire à frottis négatif ou une TB extrapulmonaire suspectées.


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études de Cas

tâche : Lisez chaque cas et discutez de la question dans votre petit groupe. Enregistrez vos réponses sous chaque cas. Référez-vous aux algorithmes cliniques si nécessaire. Une fois que c’est fait, attendez les instructions.

Cas #1

partie 1Oliveestunefemmede33ansvivantavecleVIHquevoussuivezdepuisunan.SesnumérationsdelymphocytesCD4antérieuresétaientsupérieuresà350cellules/mm3 donc elle n’est pas encore sous antirétroviraux. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, elle se plaint de toux depuis 4 semaines. Elle déclare n’avoir aucun autre symptôme. Elle n’a jamais souffert de la TB dans le passé. Selonl’examenphysique,satempératureestde37°C,safréquencecardiaqueestde90battements/minuteetsafréquencerespiratoireestde20respirations/minute. Elle peut marcher sans aide.

Questions : •Quelalgorithmeutiliseriez-vouspourvousaideràsoignerOlive?•Quellesmesuresprendriez-vouspoursoignerOlive?•Sivousn’effectuezpasderadiographiesthoraciquesdansvotreclinique, devriez-voustransférerOlivepourcetest?Pourquoi?

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partie 2Deuxdesfrottisd’expectorationsd’Olivesontpositifs.SanumérationdeslymphocytesCD4estde300cellules/mm3.Saradiographiepulmonaireestenattente.

Questions :•Quedevez-vousfairepourOlivemaintenant?•Devrait-ellecommencerl’ART?Sioui,quelrégime?•Quelsuividevez-vousfourniràOlive?

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partie 3Trois examens de frottis d’expectorations sont négatifs à la fin de la phase intensive du traitement et elle est passée à la phase de continuation du traitement.

Question :•Quedevez-vousfaireparlasuite?

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Cas #2

partie 1Philibertestunhommede40ansquivisitelacliniqueetseplaintd’unetouxquiduredepuis3semainesetd’unepertedepoidsde10kgaucoursdesdeuxderniers mois. Il n’a pas eu de fièvre chronique mais il a des sueurs nocturnes. Il se plaint aussi de difficultés respiratoires. Il consulte aujourd’hui parce que la toux a empiré ces derniers jours. Il n’a jamais fait de test de dépistage du VIH et n’a jamaisétéatteintdelaTB.Selonl’examenphysique,satempératureestde37°C,safréquencecardiaqueestde90battements/minuteetsafréquencerespiratoireest 25 respirations/minute. Il peut marcher sans aide.

Questions : •Quelalgorithmeutiliseriez-vous?•Quellesmesuresprendriez-vouspoursoignerPhilibert?•EtsiPhilibertprésentaitunetempératuresupérieureà39°Cetunefréquence

respiratoire de 35 respirations/minute ?

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partie 2Voici les résultats des examens : Test VIH positif, numération des lymphocytes CD4enattente,3frottisd’expectorationsnégatifs.Vousavezprisdesdispositionspouruneradiographiethoraciquequinepourrapasêtrefaiteavantlasemaineprochaine.

Question :•Quelssontlediagnosticetletraitementappropriés?Pourquoi?

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partie 3Cinqjoursplustard,lessymptômesdePhilibertnes’améliorentpas.SanumérationdeslymphocytesCD4estde320cellules/mm3.

Question :•Quedevez-vousfairemaintenant?

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partie 4Tous les frottis sont négatifs mais Philibert a fait une radiographie thoracique et un clinicien expérimenté vous informe que les résultats suggèrent une TB.

Question :•Quedevez-vousfairemaintenant?

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Cas #3

partie 1Éloïse est une femme de 22 ans qui se rend à la clinique parce qu’elle perd du poids et a désormais des difficultés à parcourir à pied les trois kilomètres qui séparent son domicile de son lieu de travail sans faire plusieurs pauses pour reprendre son souffle. Elle dit que l’essoufflement a empiré ces 3-4 dernières semaines et elle a eu de la fièvre et des sueurs nocturnes. Elle ne tousse pas mais son mari tousse depuis deux mois. Elle n’a jamais été testée pour le VIH etn’ajamaiseulaTB.Selonl’examenphysique,satempératureestde38°C,safréquencecardiaqueestde100battements/minute,safréquencerespiratoireestde 25 respirations/minute. Elle semble très mince et l’auscultation des poumons est claire.

Questions : •Quelalgorithmeutiliseriez-vouspourEloïse?•Quedevez-vousfaireparlasuite?

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partie 2Voici les résultats des examens initiaux : Test VIH positif, numération des lymphocytesCD4à200cellules/mm3, 3 frottis d’expectorations négatifs, radiographiethoraciquen’évoquantPASuneTB.

Question : •Quelssontlediagnosticetletraitementappropriés?Pourquoi?

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éducation des patients

L’éducation des patients est une partie importante de la prise en charge intégrée de la co-infection TB/VIH et permet de renforcer les autres éléments essentiels de la prise en charge intégrée. Par exemple, l’adhésion au traitement, la visite des membres de la famille et des autres contacts à la clinique pour se faire tester pour la TB et le VIH, et le maintien de la santé avec un soutien nutritionnel approprié.

Les agents de santé communautaires et les travailleurs sociaux jouent un rôle important dans l’éducation des patients. Mais il est essentiel que les cliniciens éduquent également les patients tuberculeux de manière systématique.

Abordez les points suivants avec les patients :•Adhésion au traitement : Prenez tous les médicaments selon les prescriptions. Avec

une bonne adhésion au traitement, vous pouvez retrouver une vie saine et productive.•Surveillance des symptômes : Parlez à votre agent de santé communautaire de tout nouveausymptômequevousavezparcequ’ilpourraitêtrecauséparvosmédicamentsantituberculeuxouantirétroviraux.Sivousdeveneztrèsmalade,rendez-vousimmédiatement au centre de santé.

•Recherche de cas : Amenez à la clinique les membres de votre famille et autres contacts proches pour un dépistage de TB et du VIH.

•Planification familiale : Utiliserdesméthodesdeplanificationfamilialeenplusdepréservatifsafindeprévenirunegrossesselorsqu’atteintdelaTB.(Unegrossesseentantquetellen’estpasunecontre-indicationautraitementpourlaTB.Cependant,la TB est une maladie de consommation très sérieuse qui met en danger la santé de la mère et la prévention contre une grossesse protégera sa santé. Puisque les médicaments pour la TB peuvent diminuer l’efficacité d’une contraception hormonale, la patiente doit toujours faire l’utilisation de préservatifs comme méthode d’appoint à chaque rencontre sexuelle.)

pOints-CleFs

1. L’utilisation de l’algorithme pour gérer les cas suspects de TB chez des patients séropositifs ambulatoires aide les cliniciens à prioriser les soins a donner aux patients.

2. Dans des cas compliqués, les cliniciens doivent toujours consulter un clinicien expérimenté avant de prendre des décisions en termes de traitement.


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Rédigez ici des sujets supplémentaires que vous devez aborder avec les patients :

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le rôle de la répétition

Les patients doivent systématiquement entendre ces messages. Les patients qui viennent d’êtrediagnostiquésavecuneTBouuneTBetleVIHdoiventabsorberbeaucoupd’informations.Enmêmetemps,ilsdoivents’habitueràavoirunemaladiequinécessitela prise de médicaments sur une période prolongée. Ils ont souvent besoin d’entendre les mêmesmessagesàdenombreusesreprisespourlesabsorberpleinement.

Vérifiez que les patients ont compris ce que vous leur avez dit. Demandez aux patients de vousrépéterlesinformationsavecleurspropresmots.Cetteméthodeestparfoisappeléelaméthode«talkback».Laméthode«talkback»assurequelepatientaentenduetcomprislesinformationsmêmesicelanegarantitpasquelepatients’ensouviendra.Audépart,ilsepeutquevousvoussentiezunpeumaladroit(e)lorsdel’utilisationdelaméthode«talkback»,maisc’esttrèssimpleetavecdelapratique,vousvoussentirezplusàl’aise.

Voscollègues–letravailleursocialetl’agentdesantécommunautairedupatient–éduquent également le patient. Assurez-vous que les travailleurs sociaux et les agents de santécommunautairestransmettenttouslesmêmesmessages.Àchaquefoisquevousavezun nouveau patient tuberculeux, consultez l’agent de santé communautaire et le travailleur socialpourvousassurerquevousditeslamêmechoseaupatient.Sivousvouscontredisez,le patient sera confus.

Les membres de la famille du patient et quiconque donne des soins au patient doivent égalementêtreéduqués.Lorsdel’éducationdespatientsetdeleursfamilles,utilisezdestermesqu’ilspeuventtouscomprendre.Parexemple,aulieude«tachypnée»,dites «respirationrapide».


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pratique de l’éducation des patients

L’éducation des patients doit contenir toutes les informations essentielles mais elle doit égalementêtretransmisedesortequelepatientsesenteàl’aiseetdefaçonàl’aideràsesouvenir des points principaux.

Conseils pour une éducation efficace des patients :•Regardezlesgensdanslesyeux•Ayezuneattitudesansjugement•Utilisezunlangagesimpleafinquelepatientcomprenne•Effectuezlavisitedansunespaceprivé•Assurezlaconfidentialité•Demandezaupatientdeveniravecunmembredesafamille,sipossible,demanière

que plus d’une personne puisse apprendre les renseignements •Demandezaupatientdevousréexpliquerdanssespropresmotscequevousvenez dedire(cequiestparfoisappeléméthode«talk-back»)pourvousassurerqu’ilvous a compris

•Répétezlesmessagesàchaquevisite

JeU De rôle

tâches : Choisissez une personne pour jouer le rôle d’Olive, une autre pour jouer le rôle du clinicien et une autre qui sera l’observateur. Interprétez le jeu de rôle (pendant 5 minutes maximum). Le clinicien doit utiliser les messages d’éducation clé et les techniques de communication, y compris la méthode « talk-back ». L’observateur émet un commentaire à la fin du jeu de rôle : il donnera d’abord les points positifs puis après des suggestions pour amélioration. Inversez les rôles et répétez les étapes jusqu’à ce que tous trois membres de votre groupe aient joué le rôle du clinicien.

scénario de Jeu de rôle pour l’éducation des patients UnmédecinvientdedireàOlive,unepatienteséropositivede33ans,qu’ellealaTBetquelmédicamentelledevraprendre.Oliveestunepauvreveuvequivitdansunepetitemaisonavecsesenfants.LecliniciendoitmaintenantéduquerOliveenutilisantles messages éducatifs clés et les techniques de communication. L’observateur doit observerlecliniciencommuniqueravecOliveetêtreprêtàdonnersescommentairesaprès le jeu de rôle.


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pOints-CleFs

1. Lescliniciensdoiventéduquerlespatientsàchaquevisitedesuivi.Celainclutl’éducation des patients, de leurs familles et de leurs dispensateurs de soins sur l’adhésion quotidienne aux traitements, le suivi complet du traitement, la visite des membres de la famille et des contacts proches à la clinique pour un dépistage de TB et du VIH, une visite immédiate à la clinique s’ils tombent malade, la planification familiale et l’obtention d’un soutien nutritionnel et autres soutiens.

2. Tous les membres de l’équipe de la clinique doivent s’assurer qu’ils donnent aux patients, aux familles et aux dispensateurs de soins des informations cohérentes sur leur infection et leur traitement.

3. Utiliserunlangagesimplepouréduquerlespatientsafind’augmenterleurcompréhension.

4. Vérifier que les patients comprennent en leur demandant de répéter ce que vous avezditselonleurspropresmotsàl’aidedelaméthode«talk-back».

5. Utiliserdebonnestechniquesdecommunicationpourquelespatientssesentent plus à l’aise et qu’ils puissent poser des questions et absorber les informations.

6. Mêmelorsquel’éducationestbiendispensée,lespersonnesnesesouviennentgénéralement que d’une partie de ce qu’elles ont entendu. Ainsi, vous devez répéter les messages éducatifs à chaque visite.


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Gestion de Cas Suspects de TB chez des Patients Séropositifs 4e Partie Gravement Malades


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Adapté de: Améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou extrapulmonaire chez l’adulte et l’adolescent. Recommandations à l’intention des pays de prévalence du VIH et disposant de resources limitées. OMS 2007.

algorithme pour la gestion de Cas suspects de tB chez les patients séropositifs gravement Malades

Algorithme pour la Gestion de Cas Suspects de TB chez les Patients Séropositifs Gravement Malades

Un ou plusieurs frottis positifs ou forte suspicion clinique pour la TB

Oui

Tous frottis négatifs et suspicion clinique basse pour la TB

Non

ISOLER LE PATIENT

ISOLER LE PATIENT

Algorithm for the Management of Suspected TB in Seriously Ill HIV-Infected Patients

À chaque visite avec un patient séropositif*

1. Faire un dépistage de TB : toux > 2 semaines, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, contact étroit avec une personne atteinte de TB 2. Vérifier pour des signes d’alerte : T˚ > 39˚C, RC > 120 batt./min, RR > 30 resp./min, incapacité à marcher sans aide

*Si le statut VIH du patient est inconnu – lui offrir un test de dépistage du VIH

TB soupçonnée + Signes d’alerte

1. Examen de frottis d’expectorations x 32. Numération des lymphocytes CD43. Radiographie thoracique4. Formule sanguine complète

Tous les frottis négatifs et des résultats de radiographie thoracique n’évoquant pas une TB

Un ou plusieurs frottis positifs et/ou des résultats de radiographie thoracique évoquant une TB

Considérer un traitement pour PCP si le patient présente un essoufflement sévère et/ou une hypoxie

(saturation en oxygène < 90 à l’air ambiant), une numération des lymphocytes CD4 <200,

une radiographie thoracique évoquant une PCP.

Traitement intégré de la co-infection TB/VIH 1. Commencer un traitement antituberculeux 2. Commencer ou ajuster l’ART 3. Commencer ou continuer le cotrimoxazole 4. Assurer l’accompagnement quotidien et le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement (thérapie sous observation directe) 5. Assurer un soutien nutritionnel et autre soutien social 6. Recherche active de cas 7. Éducation du patient

Suivi 1. Référer pour ou continuer les soins VIH de routine 2. Suivre la réponse au traitement antituberculeux (chez les patients co-infectés, ceci est intégré dans les soins VIH de routine) 3. Surveiller les effets secondaires 4. Continuer le soutien pour optimiser l’adhésion au traitement, le soutien nutritionnel et autre soutien social 5. Éducation du patient

Amélioration clinique après 3-5 jours d’antibiotiques intraveineux (+/- traitement pour PCP) ?

Référer pour ou continuer les soins VIH de routine

1. Administrer des antibiotiques intraveineux (éviter les fluroquinolones)2. Référer à l’hôpital de district (si possible)

Amélioration clinique Absence d’amélioration clinique

Faire une culture et test de sensibilité aux médicaments.Consulter un expert en TB

Considérer traiter autres IOS (ex. PCP)

Répéter l’examen des frottis d’expectorations x3

Terminer le traitement d’antibiotiques au complet

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Lorsque votre patient séropositif est gravement malade et si vous suspectez une TB, vous devez utiliser l’algorithme pour une TB suspectée chez les patients séropositifs gravement malades.

Cetalgorithmevouspermetd’identifierlessignesd’alerteetd’entamerimmédiatementl’administration d’antibiotiques . Les signes d’alerte peuvent indiquer qu’une grave pneumonie bactérienne est présente. Les infections pulmonaires bactériennes sont fréquentes chez les patients séropositifs et il faut les traiter immédiatement pour éviter la mort ou un état de santé gravement détérioré.

Les options de traitements pour la pneumonie communautaire chez les patients séropositifs adultes gravement malades incluent :

Ceftriaxone(1gparvoieintraveineuse2foisparjourpour10jours) OU Ampicilline + Gentamicine (Ampicilline 2g par voie intraveineuse4foisparjour;Gentamicine240mgsi<60kg(ou320mgsi>60kg)parvoieintraveineuse1foisparjourpour10jours) OUAmoxicilline-acidiqueclavulanique(500/125mgparvoieintraveineuse2foisparjourspour10jours) ET

Doxycycline(100mgparvoieorale2foisparjourpour10jours)

Remarque :NEPASutiliserdequinolonescarellessontactivescontre la TB et elles pourraient compliquer le tableau clinique ainsi que conduire à une résistance.

Àcestade,lespatientsdoiventêtretransférésàunhôpitaldedistrictpourdessoinsplusspécialisés.Siletransfertn’estpaspossible,lepatientdoitêtregardéenobservationaucentredesantéetildoitêtretraitésuivantcetalgorithme.

Lesmêmestestsdoiventêtreordonnéspourdespatientsgravementmaladescommepourdespatientsambulatoires,saufqu’unhémogrammeestajouté.Unhémogrammefournirades informations sur le degré d’infection et la réponse du corps à l’infection, les diverses anémies et la capacité de coagulation.

Les patients qui ont un ou plusieurs frottis d’expectorations positifs et/ou des résultats deradiographiethoraciqueévoquantuneTBdoiventêtreisolés.Ceciempêcheralatransmission de la TB aux autres patients hospitalisés et au personnel. De plus, le personnel ou les visiteurs qui sont en contact avec le patient doivent porter des masques N95tantquelepatientadesfrottisd’expectorationspositifs.

Sil’étatdupatients’améliore,continuezletraitementantituberculeuxeteffectuezunsuivides soins présenté précédemment dans l’algorithme pour patients ambulatoires.

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Sil’étatdupatientnes’améliorepasavecuntraitementantituberculeux,uneexplicationpossible pour le manque d’amélioration est que la TB est résistante au traitement antituberculeuxprescrit.Unecultureetuntestdesensibilitéauxmédicamentsdoiventêtre envoyésaulaboratoirenationalderéférenceetunexpertenTBdoitêtreconsulté.Lespatientsséropositifssontplussusceptiblesd’avoirplusieursinfectionsenmêmetemps.Les cliniciens doivent envisager un traitement pour d’autres infections opportunistes (Pneumonie à Pneumocystis, par exemple, si le traitement n’a pas encore été commencé.)

Déterminer si l’état d’un patient s’améliore ou non grâce à un traitement est quelque peu subjectif et se base sur des signes et symptômes, par exemple, le patient se sent mieux, la fièvre/les sueurs nocturnes disparaissent, etc. La toux et les résultats de la radiographie thoracique peuvent prendre des semaines pour s’améliorer, malgré une amélioration cliniqueclaire,etilsnedevraientpasêtreutiliséspourdéterminersiletraitement est adéquat.

Sitouslesfrottissontnégatifsetquelaradiographiethoraciquen’évoquepasuneTB, letraitementcontrelapneumonieàpneumocystisdoitêtreenvisagésilepatientprésente desessoufflementsmodérésougraves,unehypoxie,enparticulieràl’effort(saturationO2<90àl’effort)etunenumérationdeslymphocytesCD4<200cellules/mm3.

Sil’étatdupatientnes’améliorepasavecdesantibiotiquesintraveineux+/-untraitementcontre la pneumonie à pneumocystis au bout de 3 à 5 jours, entamez un traitement antituberculeux.Sil’étatdupatients’améliore,faites-lesubirunefoisdeplus3examensdefrottis d’expectorations pour s’assurer que vous n’avez pas manqué un diagnostic de TB, ce quipourraitêtremortelpourlepatient.

SiunouplusieursfrottissontpositifsousivousavezencoreunsoupçoncliniquetrèsélevédeTB,entamezuntraitementantituberculeux.Sitouslesfrottissontnégatifsetquevotresoupçon clinique pour une TB est faible, terminez le traitement complet d’antibiotiques. Référez le patient pour des soins du VIH de routine.

Voici deux cas que vous avez étudiés précédemment :

étUDes De Cas

Oliveestunefemmede33ansvivantavecleVIHquevoussuivezdepuisun an.SesnumérationsdelymphocytesCD4antérieuresétaientsupérieuresà 350cellules/mm3, donc elle n’est pas encore sous antirétroviraux. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, elle se plaint de toux depuis 4 semaines. Elle déclare n’avoiraucunautresymptôme.Selonl’examenphysique,satempératureestde37°C, safréquencecardiaqueestde90battements/minuteetsafréquencerespiratoireest de20respirations/minute.Ellepeutmarchersansaide.


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pOints-CleFs

1. Les patients séropositifs avec une TB suspectée et présentant des signes d’alerte doivent commencer immédiatement un traitement aux antibiotiques parintraveineuse(mêmeavantletestpourlaTB)etêtretransférésàl’hôpital du district.

2. Pour les patients avec des frottis négatifs et des résultats de radiographie thoracique qui ne suggèrent pas de TB, les cliniciens doivent maintenir un haut niveaudesuspiciondeTBmêmesil’étatdupatients’amélioresousletraitementauxantibiotiquesenintraveineuse+/-PCP.

Faustinestunhommede39ansvivantavecleVIHquevoussuivezdepuis4mois.IlprendlesantirétrovirauxsuivantsAZT+3TC+NVP,ainsiqu’uneprophylaxie au cotrimoxazole. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, il se plaint d’une toux depuis 4 semaines et de crachats sanguinolents depuis 8 jours. Il se plaint également de difficulté respiratoire et de fatigue générale. Il pense avoir eu des poussées de fièvre mais déclare n’avoir pas eu de sueurs nocturnes nidepertedepoids.Selonl’examenphysique,satempératureestde39°C,safréquencecardiaqueestde120battements/minuteetsafréquencerespiratoirede32respirations/minuteetsasaturationenoxygèneestde92%àlairambiant.

Laprésencedesignesd’alertechezFaustinindiquequevousdevriezutiliserl’algorithme pour des patients gravement malade afin de vous permettre de déterminerlesmeilleurssoinspourlui.L’absencedesignesd’alertechezOliveindique que vous devriez utiliser l’algorithme pour les patients ambulatoires.

tâche : En comparant les algorithmes pour patients gravement malades et pour patients ambulatoires, quelles sont les similitudes et les différences de l’approche des soins ? Dressez une liste des similitudes et une liste des différences.

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études de Cas

Cas #1

partie 1Faustinestunhommede39ansvivantavecleVIHquevoussuivezdepuis4mois.Ilprendlesantirétrovirauxsuivants:AZT+3TC+NVPainsiqu’uneprophylaxie au cotrimoxazole. Aujourd’hui, au cours d’une visite de routine, il se plaint d’une toux depuis 4 semaines et de crachats sanguinolents depuis 8 jours. Il se plaint également de difficulté respiratoire et de fatigue générale. Il pense avoir eu des poussées de fièvre mais déclare n'avoir pas eu de sueurs nocturnes ni de pertedepoids.Iln’ajamaiseulaTBdanslepassé.Selonl’examenphysique,satempératureestde39°C,safréquencecardiaqueestde120battements/minuteetsa fréquence respiratoire de 32 respirations/minute.

Questions : •QuellessontvospremièresprioritésenmatièredepriseenchargedeFaustin?•Queferiez-vousparlasuite?

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partie 2LesrésultatsdestestsdeFaustinsontlessuivants:•Microscopiedefrottisd’expectorations:2frottissur3sontpositifs•NumérationdeslymphocytesCD4:320cellules/mm3

•Radiographiquethoracique:résultatssuggérantuneTB

Questions :•Quedevriez-vousfairemaintenant?•Queltypedesuiviferiez-vous?

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Cas #2

partie 1Médiatrice est une femme de 26 ans dont le statut VIH est inconnu. Elle se plaint defièvreetdetouxdepuis3semainesetelleaaussiperduenviron10kgaucoursdumoispassé.Lorsdelaconsultation,satempératureestde39°C,safréquencecardiaqueestde90battements/minuteetsafréquencerespiratoireestde32respirations/minute.

Questions : •Quellessontvospremièresprioritésenmatièredepriseenchargedel’étatde

Médiatrice ? •Queferiez-vousparlasuite?

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partie 2Les résultats des tests de Médiatrice sont les suivants :

• Test pour le VIH : positif•Microscopiedefrottisd’expectorations:3frottissur3sontpositifs•TauxdeCD4:180cellules/mm3•Radiographiethoracique:résultatssuggérantuneTB

Question :•Quedevriez-vousfairemaintenant?

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partie 3Malheureusement, l’état de Médiatrice ne s’est pas amélioré de façon significative avec le traitement antituberculeux et les antibiotiques. Elle a encore de la fièvre et des sueurs nocturnes.

Questions :•Qu’est-cequidevraitvouspréoccupermaintenant?•Quedevriez-vousfaire?

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Cas #3

partie 1Gédéon est un homme de 38 ans atteint du VIH qui se plaint d'essoufflement progressifmaintenantsévèreainsiqued’unetouxsèchedepuis3semaines.Selonl’examenphysique,satempératureestde38°C,safréquencecardiaqueestde 100battements/minute,safréquencerespiratoireestde35respirations/minuteet sasaturationenoxygèneestde89%àl'airambiant.Àl’effort,sasaturationenoxygènetombeà75%.

Questions : •Quellessontvospremièresprioritéspourlapriseenchargedel’étatde

Gédéon ? •Qu’ya-t-illieudefaireensuite?

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partie 2Les résultats des tests de Gédéon sont les suivants :•Microscopiedefrottisd’expectorations:touslesfrottissontnégatifs•NumérationdeslymphocytesCD4:180cellules/mm3

•Radiographiethoracique:résultatsnesuggérantPASuneTB

Questions :•Les3frottisd’expectorationsdeGédéonsontnégatifs–queldiagnosticserait

probable ? •Queferiez-vousdanslecasdeGédéon?•Sil’étatdeGédéons’amélioregrâceauxantibiotiquesetautraitementcontre

la pneumonie à pneumocystis, que feriez-vous ensuite ?

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Conclusion

tâche : Réfléchissez en silence sur la façon dont vous pouvez vous servir de ce que vous avez appris ici pour améliorer votre travail. Quand vous aurez réfléchi une minute ou deux, écrivez dans la case Résolutions de votre manuel trois choses que vous allez CHANGER dans votre pratique pour vous servir de ce que vous avez appris. Ce seront vos trois résolutions.

résolutions :

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glossaire

adhésion au traitement : Suivreassidûmentuntraitementprescrit,quipeutincluredes médicaments et d’autres traitements.

ambulatoire :Unpatientquin’estpasgravementmaladeoualitéetdontl’étatesttelqu’ilpuisse se rendre à son rendez-vous à pied.

Bienséance en cas de toux :Secouvrirlenezetlabouchelorsqu’ontousseouéternue, une façon de réduire la transmission de la TB.

Co-infection tB/vih :UneinfectionauvirusduVIHetauxbactériesdeTBenmêmetemps,unecombinaisond’infectionsgravequipeutêtrefatale.

Contrôle de l’infection :Empêcherlatransmissiond’uneinfectionenprotégeant activementlespatients,envousprotégeantvous-mêmeetenprotégeantl’environnementcontre les bactéries de TB.

échec de traitement : Lorsque le traitement est inefficace contre une infection.

isolement des patients : Séparerunpatientinfectédesautrespatientspourempêcherlatransmission de l’infection, une méthode de contrôle des infections.

Masque n95 : Unmasqueserréetsolidequioffreuneprotectionappropriéecontrel’infectiondelaTBenfiltrantl’airqueleporteurdumasqueinhale.LemasqueN95doitêtreportéenpermanencelorsdutraitementdepatientsatteintsd’uneTBconfirméeoususpectée.

Méthode « talk-back » : Unetechniqued’éducationdespatientsoùl’ondemandeau patient de répéter selon ses propres mots ce qu’on vient de lui expliquer afin de contrôler sa compréhension.

Microscopie de frottis d’expectorations :Untestd’expectorationsquidéterminesila personne a une infection de TB active en recherchant les bactéries de TB au microscope.

prophylaxie par cotrimoxazole : Administration de cotrimoxazole (également appelé Sulfamethoxazole-Trimethoprim(SMX-TMP)),unmédicamentantimicrobienàlargespectrequi protége une personne séropositive contre une série d’infections opportunistes graves, notamment des infections bactériennes, la malaria, la pneumocystose et la toxoplasmose.

recherche active de cas : Rechercher activement, identifier et tester toutes les personnes dans la communauté qui présentent des symptômes de TB.

signes d’alerte :Signesousymptômescliniquesquisignalentqu’unpatientestgravementmalade, notamment une augmentation du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire et de la température et/ou une diminution de la pression sanguine.


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tB extrapulmonaire : Infection par la TB de tissus ou d’organes en dehors des poumons, généralement avec un frottis d’expectorations négatif, puisque la TB ne se trouve pas dans les poumons et n’est pas transmise par la toux ; généralement non contagieuse, mais souvent plus grave car elle tend à survenir chez des patients dont le système immunitaire est compromis.

tB multirésistante aux médicaments : TB qui n’est pas sensible aux médicaments Isoniazide et Rifampicine de première intention et qui nécessite un traitement plus puissant.

thérapie directement observée :Uneméthoded’administrationdemédicamentsutiliséeparlesagentsdesantécommunautaires,oùilsregardentlepatientprendrechaquecachetafin d’assurer un traitement correct et assidu pour les patients tuberculeux.


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abréviations

art : Thérapie antirétroviraleDOt : Thérapie directement observéeDst : Test de sensibilité aux médicamentspCp : Pneumonie à Pneumocystis jirovecii pOser : Programme sur les droits sociaux et économiques sMX-tMp :Sulfamethoxazole-Trimethoprim,égalementappeléCotrimoxazoletB : Tuberculose

références essentielles

1. ManuelTechniquedelaTuberculose.MinistèredelaSanté.RépubliqueduRwanda. 5eédition.Juillet2009.

2. GuidelinesfortheProvisionofComprehensiveCaretoPersonsInfectedbyHIVin Rwanda.MinistèredelaSanté.RépubliqueduRwanda.2009.

3. ThePIHGuidetotheCommunity-BasedTreatmentofHIVinResource-PoorSettings. PartnersinHealth,Révisé2eédition.2008. http://www.pih.org/publications/entry/the-pih-guide-to-the-community-based- treatment-of-hiv-in-resource-poor/

4. Treatmentoftuberculosisguidelines.Organisationmondialedelasanté.4eédition.2010. http://www.who.int/tb/publications/tb_treatmentguidelines/en/

5. Améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou extrapulmonaire chez l’adulte et l’adolescent. Recommandations à l’intention des pays de prévalenceduVIHetdisposantderessourceslimitées.OMS.2007. http://www.who.int/hiv/pub/tb/pulmonary/en/

6. StratégieHalteàlatuberculose.Organisationmondialedelasanté.2008. www.who.int/entity/tb/strategy/en/


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test préalable

1. Touteslesdéclarationssuivantessontexactes,SAUF:A. Les personnes qui vivent avec le VIH sont plus susceptibles de contracter

la TB que celles qui n’ont pas le VIHB.UneinfectiondeTBempirelamaladieduVIHC.LaprévalencedelaTBaugmentedepuis20ansauRwandaD. Les co-infections de TB/VIH sont rares

2. Parmi les activités suivantes, lesquelles représentent une manière par laquelle les agents de santé communautaire fournissent des soins aux patients atteints de TB/HIV ?

A. Thérapie directement observée B.SurveillancedeséventuelseffetssecondairesdesmédicamentssurlespatientsC. Dispense d’une éducation à la communauté D. A et BE. Toutes les activités ci-dessus

3. Recherche active de cas signifie :A. Identifier si le patient a eu la TB auparavant et si son traitement s’est soldé par

une rechute, abandon du traitement ou un échecb.IdentifieretdépisterlaTBcheztouteslespersonnesquiviventdanslemême

foyer et/ou qui sont en contact rapproché avec un patient atteint de la TB

c. Dresser un historique complet de la famille pour déterminer si les proches des patients ont contracté la TB dans le passé et les résultats de leurs traitements

d. Effectuer un suivi de la façon dont un patient peut avoir contracté la TB

4. Lorsque vous recueillez l’échantillon d’expectorations d’un patient, il faut prendre cer-taines précautions, notamment :

A. Être dans une salle d’attenteB.Êtreàl’intérieuretéloignéd’unefenêtreouverteC. Porter un masque et des gants de chirurgienD.PorterunmasqueN95etdesgants

5. Parmi les stratégies suivantes, lesquelles favorisent une bonne communication avec les patients ?

A.UtiliserunlangagesimpleetintelligiblepourlepatientB. Éduquer le patient au cours de la première consultation uniquementC. Demander au patient de répéter ce qu’il a appris pour contrôler sa compréhensionD.AetCE. A et B


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6. Parmi les éléments suivants, lequel fait partie du programme de traitement pour un patient séropositif qui a eu un frottis d’expectorations positif ?

A. Traitement contre la TB B.Commencerouajusterl’ARTC. Prophylaxie par le cotrimoxazoleD.Servicessociauxcommel’accompagnement,soutiennutritionneletautresE. Toutes les activités ci-dessus

7. Parmi les déclarations suivantes, laquelle ou lesquelles sont exactes ?A. Il n’y a aucune interaction médicamenteuse entre les médicaments de traitement

contre le VIH et la TBB.LesrégimesdetraitementcontreleVIHetlaTBnepeuventjamaisêtre

administrés ensemble en raison d’interactions médicamenteuses majeures C. Les patients qui prennent de la Rifampicine ne doivent pas prendre

de la NevirapineD. En tant que clinicien traitant la TB, vous n’avez pas à vous préoccuper des

interactions médicamenteuses

8. Parmi les types de TB suivants, lequel est résistant à l’isoniazide et à la rifampicine ?A. TB pulmonaireB. TB extrapulmonaireC. TB multirésistante aux médicamentsD. TB hautement pharmacorésistante

9. Que devriez-vous faire pour les patients séropositifs ambulatoires qui présentent des signes et des symptômes inquiétants d’infection respiratoire, mais dont les frottis d’expectorations sont négatifs après avoir été testés pour la TB pour la première fois ?

A. Les traiter pour une pneumonie et effectuer un contrôle après un moisB.Lestraiterpourunepneumonie.S’iln’yaaucuneaméliorationsous

3 à 5 jours, les re-tester pour la TBC. Les traiter pour la TBD. Les traiter pour la TB et une pneumonie

10. ÉcrivezVraiouFauxaprèschaquedéclarationconcernantlesmesuresdecontrôledel’infection de la TB

A. Il est possible de placer sans aucun risque les patients tuberculeux dans une grande salle d’hôpital ou dans une salle d’attente à l’intérieur _____________

B.L’efficacitédesmasquesN95etdesmasqueschirurgicauxestéquivalentepourréduire l’exposition à la TB _____________

C.Enseignerauxpatientsdecouvrirleurtouxetleurséternuementsestunepartieimportante de l’éducation des patients qui peut aider à réduire la transmission de la TB aux autres _____________


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D.LarechercheactivedecasestimporantepourempêcherlapropagationdelaTB _____________

E. Les fournisseurs de soins de santé peuvent également jouer un rôle dans la prévention en se faisant régulièrement tester afin de connaître leur propre statut _____________

11. Les signes de danger qui identifient un patient gravement malade incluent : (remplir les parties vides)

A. Température ≥ _______________B. Rythme cardiaque ≥ _______________C.Fréquencerespiratoire≥ _______________D. Le patient ne peut pas _______________ seul

12. Le dépistage de la TB pour chaque patient séropositif à chaque visite inclut le contrôle des signes et symptômes suivants : (remplir les parties vides)

A. _______________B. _______________C._______________D. _______________

13. Lesmessageséducatifssuivantsdoiventêtrecommuniquésàchaquepatientsous médicaments contre le VIH et la TB. (vrai ou faux)

A. Ne jamais manger de riz avec la médication _____________B. Terminer le traitement complet selon la prescription _____________C.Serendreimmédiatementàlacliniquesivousavezdeseffetssecondairesousi

vous tombez malade _____________D. Demander aux membres de la famille et aux contacts proches d’aller à la clinique

pour se faire tester _____________E.Laplanificationfamilialepourempêcherunegrossesseencoursdetraitementest

importante _____________ F.Serendreimmédiatementàlacliniquesivotreurineestorangée_____________

14. Quels sont les trois tests de laboratoire et d’imagerie que vous devez faire pour chaque personne séropositive susceptible d’avoir contracté la TB ? (remplir les parties vides)

A. _____________________________________B. _____________________________________C._____________________________________

15. Vous devez soupçonner une résistance pléïotrope de la TB lorsque vous voyez les signes et/ou symptômes suivants chez un patient sous traitement antituberculeux :

A. Aucune amélioration de la toux au bout de 7 jours de traitementB.Frottisd’expectorationspositifaprèsuncycledetraitementcomplet

correctement suiviC.LanumérationdeslymphocytesCD4dupatientestinférieureà350D. Toutes les réponses ci-dessus


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test Final

1. Touteslesdéclarationssuivantessontexactes,SAUF:A. Les personnes qui vivent avec le VIH sont plus susceptibles de contracter

la TB que celles qui n’ont pas le VIHB.UneinfectiondeTBempirelamaladieduVIHC.LaprévalencedelaTBaugmentedepuis20ansauRwandaD. Les co-infections de TB/VIH sont rares

2. Parmi les activités suivantes, lesquelles représentent une manière par laquelle les agents de santé communautaire fournissent des soins aux patients atteints de TB/HIV ?

A. Thérapie directement observée B.SurveillancedeséventuelseffetssecondairesdesmédicamentssurlespatientsC. Dispense d’une éducation à la communauté D. A et BE. Toutes les activités ci-dessus

3. Recherche active de cas signifie :A. Identifier si le patient a eu la TB auparavant et si son traitement s’est soldé par

une rechute, abandon du traitement ou un échecb.IdentifieretdépisterlaTBcheztouteslespersonnesquiviventdanslemême

foyer et/ou qui sont en contact rapproché avec un patient atteint de la TB

c. Dresser un historique complet de la famille pour déterminer si les proches des patients ont contracté la TB dans le passé et les résultats de leurs traitements

d. Effectuer un suivi de la façon dont un patient peut avoir contracté la TB

4. Lorsque vous recueillez l’échantillon d’expectorations d’un patient, il faut prendre cer-taines précautions, notamment :

A. Être dans une salle d’attenteB.Êtreàl’intérieuretéloignéd’unefenêtreouverteC. Porter un masque et des gants de chirurgienD.PorterunmasqueN95etdesgants

5. Parmi les stratégies suivantes, lesquelles favorisent une bonne communication avec les patients ?

A.UtiliserunlangagesimpleetintelligiblepourlepatientB. Éduquer le patient au cours de la première consultation uniquementC. Demander au patient de répéter ce qu’il a appris pour contrôler sa compréhensionD.AetCE. A et B


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6. Parmi les éléments suivants, lequel fait partie du programme de traitement pour un patient séropositif qui a eu un frottis d’expectorations positif ?

A. Traitement contre la TB B.Commencerouajusterl’ARTC. Prophylaxie par le cotrimoxazoleD.Servicessociauxcommel’accompagnement,soutiennutritionneletautresE. Toutes les activités ci-dessus

7. Parmi les déclarations suivantes, laquelle ou lesquelles sont exactes ?A. Il n’y a aucune interaction médicamenteuse entre les médicaments de traitement

contre le VIH et la TBB.LesrégimesdetraitementcontreleVIHetlaTBnepeuventjamaisêtre

administrés ensemble en raison d’interactions médicamenteuses majeures C. Les patients qui prennent de la Rifampicine ne doivent pas prendre

de la NevirapineD. En tant que clinicien traitant la TB, vous n’avez pas à vous préoccuper des

interactions médicamenteuses

8. Parmi les types de TB suivants, lequel est résistant à l’isoniazide et à la rifampicine ?A. TB pulmonaireB. TB extrapulmonaireC. TB multirésistante aux médicamentsD. TB hautement pharmacorésistante

9. Que devriez-vous faire pour les patients séropositifs ambulatoires qui présentent des signes et des symptômes inquiétants d’infection respiratoire, mais dont les frottis d’expectorations sont négatifs après avoir été testés pour la TB pour la première fois ?

A. Les traiter pour une pneumonie et effectuer un contrôle après un moisB.Lestraiterpourunepneumonie.S’iln’yaaucuneaméliorationsous

3 à 5 jours, les re-tester pour la TBC. Les traiter pour la TBD. Les traiter pour la TB et une pneumonie

10. ÉcrivezVraiouFauxaprèschaquedéclarationconcernantlesmesuresdecontrôledel’infection de la TB

A. Il est possible de placer sans aucun risque les patients tuberculeux dans une grande salle d’hôpital ou dans une salle d’attente à l’intérieur _____________

B.L’efficacitédesmasquesN95etdesmasqueschirurgicauxestéquivalentepourréduire l’exposition à la TB _____________

C.Enseignerauxpatientsdecouvrirleurtouxetleurséternuementsestunepartieimportante de l’éducation des patients qui peut aider à réduire la transmission de la TB aux autres _____________


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D.LarechercheactivedecasestimporantepourempêcherlapropagationdelaTB _____________

E. Les fournisseurs de soins de santé peuvent également jouer un rôle dans la prévention en se faisant régulièrement tester afin de connaître leur propre statut _____________

11. Les signes de danger qui identifient un patient gravement malade incluent : (remplir les parties vides)

A. Température ≥ _______________B. Rythme cardiaque ≥ _______________C.Fréquencerespiratoire≥ _______________D. Le patient ne peut pas _______________ seul

12. Le dépistage de la TB pour chaque patient séropositif à chaque visite inclut le contrôle des signes et symptômes suivants : (remplir les parties vides)

A. _______________B. _______________C._______________D. _______________

13. Lesmessageséducatifssuivantsdoiventêtrecommuniquésàchaquepatientsous médicaments contre le VIH et la TB. (vrai ou faux)

A. Ne jamais manger de riz avec la médication _____________B. Terminer le traitement complet selon la prescription _____________C.Serendreimmédiatementàlacliniquesivousavezdeseffetssecondairesousi

vous tombez malade _____________D. Demander aux membres de la famille et aux contacts proches d’aller à la clinique

pour se faire tester _____________E.Laplanificationfamilialepourempêcherunegrossesseencoursdetraitementest

importante _____________ F.Serendreimmédiatementàlacliniquesivotreurineestorangée_____________

14. Quels sont les trois tests de laboratoire et d’imagerie que vous devez faire pour chaque personne séropositive susceptible d’avoir contracté la TB ? (remplir les parties vides)

A. _____________________________________B. _____________________________________C._____________________________________

15. Vous devez soupçonner une résistance pléïotrope de la TB lorsque vous voyez les signes et/ou symptômes suivants chez un patient sous traitement antituberculeux :

A. Aucune amélioration de la toux au bout de 7 jours de traitementB.Frottisd’expectorationspositifaprèsuncycledetraitementcomplet

correctement suiviC.LanumérationdeslymphocytesCD4dupatientestinférieureà350D. Toutes les réponses ci-dessus


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Une Approche Intégrée de la Prise en Charge de la Co-Infection · 2020. 9. 7. · Programme de formation sur le ViH manuel du ParticiPant partners in health Unité 3 – une approche