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Année 2015 pour le DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.) présenté et soutenu publiquement le 15 juin 2015 à Montréal par Leprettre, Lydie née le 17 avril 1963 à Brionne, France Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaire Membres du jury Président : VOYER, Guy, Ph. T., M.D., D.O. Juges : MICHEL, Daniel, M.D., D.O. BURKE, Andy, M. Sc., D.O. SANDERSON, Eric, D.O. MARIN, Karyne, D.O. FONTAINE, Luc, D.O. Directeur de mémoire : MICHEL, Daniel, D.O.

Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

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Année 2015

pour le

DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)

présenté et soutenu publiquement

le 15 juin 2015

à Montréal

par

Leprettre, Lydie née le 17 avril 1963 à Brionne, France

Une approche ostéopathique

du syndrome fémoro-patellaire

Membres du jury Président : VOYER, Guy, Ph. T., M.D., D.O.

Juges : MICHEL, Daniel, M.D., D.O.

BURKE, Andy, M. Sc., D.O.

SANDERSON, Eric, D.O.

MARIN, Karyne, D.O.

FONTAINE, Luc, D.O.

Directeur de mémoire :

MICHEL, Daniel, D.O.

Daniel Turcotte
Texte surligné
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Remerciements

Je tiens d’abord à remercier Guy Voyer D.O. qui par sa passion incommensurable, son savoir, son

énergie débordante et son temps non compté qu’il m’a accordé.

À mon maître de thèse Daniel Michel D.O. pour sa gentillesse, ses conseils si précieux, ses

« pinaillements » comme il le dit si bien, pour sa patience face à mes questionnements.

Pour ces années passées avec les collègues de classe entre rires et désespoirs.

À mes collègues de travail qui m’ont servi de cobayes pendant mes nuits de garde.

À ma fille Loren, que j’ai peut-être délaissée quelque peu dans son travail pour m’occuper de ma thèse.

À Luc Fontaine D.O., le pro de l’informatique, pour son dévouement sans limites.

Enfin, pour toi, Guy, l’amour de ma vie sans qui je n’aurais pas eu le courage d’aller jusqu’au bout.

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Abréviations

SFP : Syndrome fémoro-patellaire

Long fibulaire : Long péronier latéral

Court fibulaire : Court péronier latéral

RI : Rotation interne

VMO : Vaste médial oblique

VMI : Vaste médial intermédiaire

TIT : Tractus iliotibialis

ant/post : Antérieur/postérieur

TFL : Tenseur du fascia lata

EVA : Échelle visuelle analogique

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Table des matières

Remerciements ..................................................................................................................................................2

Abréviations ......................................................................................................................................................3

Table des matières .............................................................................................................................................4

Résumé ..............................................................................................................................................................9

Abstract ........................................................................................................................................................... 10

Hypothèse de recherche .................................................................................................................................. 11

Chapitre 1 : Approche médicale du syndrome fémoro-patellaire ................................................................... 13

1.1 Sémiologie du syndrome fémoro-patellaire ........................................................................................... 14

1.2 Vision biomécanique des médecins orthopédistes classiques ................................................................ 17

1.3 Diagnostics médicaux ............................................................................................................................ 17

1.4 Traitements traditionnels proposés pour un SFP ................................................................................... 18

1.4.1 Traitement médical ..................................................................................................................... 19

1.4.2 Physiothérapie – kinésithérapie .................................................................................................. 19

1.4.3 Traitements complémentaires .................................................................................................... 20

1.5 Revue de littérature et résultats .............................................................................................................. 20

1.6 Point de vue ostéopathique .................................................................................................................... 24

Chapitre 2 : Physiologie de la douleur ............................................................................................................ 25

2.1 Généralités ............................................................................................................................................. 25

2.2 Spécifique au genou ............................................................................................................................... 26

Chapitre 3 : Philosophie de l’ostéopathie ........................................................................................................ 34

3.1 Bases fonctionnelles .............................................................................................................................. 34

3.2 Selon A.T. Still ...................................................................................................................................... 35

3.3 Selon John Martin Littlejohn ................................................................................................................. 38

3.4 Selon William Garner Sutherland .......................................................................................................... 39

3.5 Selon John Wernham ............................................................................................................................. 39

3.6 Dans la continuité .................................................................................................................................. 39

3.7 Conception actuelle ................................................................................................................................ 39

3.7.1 Complexité ................................................................................................................................. 40

3.7.2 Approche du SFP selon le paradigme de la complexité ............................................................. 41

Chapitre 4 : Approche tenségritive du mouvement ........................................................................................ 43

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4.1 Quelques exemples de structures tenségritives ...................................................................................... 43

4.2 Définitions ............................................................................................................................................. 46

4.3 Évolution vers la bipédie ....................................................................................................................... 57

4.4 Biomécanique de la marche avec les trois phases .................................................................................. 59

4.5 Notion des courbures alternées .............................................................................................................. 63

4.6 Système PIT et DAM ............................................................................................................................. 66

Chapitre 5 : Anatomie relationnelle ascendante du pied à l’articulation sacro-iliaque ................................... 72

5.1 Muscles fibulaires latéraux et leurs tendons .......................................................................................... 73

5.1.1 Long fibulaire ou peroneus longus ............................................................................................. 73

5.1.2 Court fibulaire ou peroneus brevis ............................................................................................. 74

5.1.3 Muscles inconstants et accessoires ............................................................................................. 75

5.2 Tibialis postérieur .................................................................................................................................. 76

5.3 Articulation naviculo-cuboïdienne......................................................................................................... 78

5.4 Articulation de Chopart ......................................................................................................................... 81

5.4.1 Articulation talo-naviculaire ...................................................................................................... 82

5.4.1.1 Ligament talo-naviculaire (astragalo-scaphoïdien) dorsal dit supérieur ....................... 82

5.4.1.2 Ligament calcanéo-scaphoïdien plantaire ou inférieur ou ligament calcanéo-

naviculaire plantaire ................................................................................................................ 83

5.4.1.3 Ligament calcanéo-naviculaire (calcanéo-scaphoïdien) externe ou ligament bifurqué

calcanéo-naviculaire faisceau interne du ligament en Y ......................................................... 86

5.4.2 Articulation calcanéo-cuboïdienne ............................................................................................. 87

5.4.3 Interligne de Chopart ou ligament bifurqué en Y (commun aux deux articulations) ................. 88

5.4.4 Articulation astragalo-calcanéenne : ligament en haie ............................................................... 90

5.5 Membrane interosseuse et le ligament de Barkow................................................................................. 91

5.5.1 Membrane interosseuse .............................................................................................................. 91

5.5.2 Ligament de Barkow .................................................................................................................. 94

5.5.3 Rapport entre les deux ................................................................................................................ 96

5.6 Description de la patella et de ses rapports ............................................................................................ 97

5.6.1 Surfaces articulaires ................................................................................................................... 98

5.6.1.1 Face postérieure de la patella ......................................................................................... 98

5.6.1.2 Extrémité inférieure du fémur ...................................................................................... 100

5.6.1.3 Extrémité supérieure du tibia ....................................................................................... 101

5.6.2 Ligaments de renforcement ...................................................................................................... 102

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5.6.2.1 Ailerons rotuliens, dits retinaculum patellaire ............................................................. 102

5.6.2.2 Ligaments latéraux ....................................................................................................... 103

5.6.2.3 Tendon rotulien et expansion quadricipitale ................................................................ 106

5.6.2.4 Ligaments ménisco-rotuliens ou ligaments de Pauzat ................................................. 107

5.7 Ligament de Kaplan ............................................................................................................................. 107

5.8 Quadriceps et deux de ses principales parties : vastus medialis obliquus (VMO) et articulaire

du genou ............................................................................................................................................... 111

5.9 Deltoïde de Farabeuf ............................................................................................................................ 116

5.10 Principaux moyens d’unions passifs .................................................................................................. 120

5.11 Vue succincte de l’articulation sacro-iliaque ..................................................................................... 123

Chapitre 6 : Biomécanique tenségritive de l’arrière-pied jusqu’au bassin en chaîne ascendante ................. 127

6.1 Mouvements de l’éversion du pied ...................................................................................................... 128

6.2 Mouvements de la jambe ..................................................................................................................... 140

6.3 Mouvements du genou ......................................................................................................................... 148

6.4 Rotation interne de la coxo-fémorale ................................................................................................... 156

6.5 Mouvements outflare de l’ilium au sein de la sacro-iliaque ................................................................ 159

Chapitre 7 : Description de la chaîne thérapeutique ...................................................................................... 162

7.1 2TLS des péroniers .............................................................................................................................. 162

7.2 Pompage des métatarsiens ................................................................................................................... 162

7.3 Normalisation du ligament en Y .......................................................................................................... 162

7.4 2TLS du ligament naviculo-plantaire ou spring ligament ................................................................... 163

7.5 Pompage du cuboïde ............................................................................................................................ 163

7.6 Pompage du naviculaire ....................................................................................................................... 163

7.7 Pompage du calcaneus ......................................................................................................................... 163

7.8 Normalisation du sinus du tarse ........................................................................................................... 163

7.9 Pompage du tibialis posterior............................................................................................................... 164

7.10 Normalisation du tendon d’Achille .................................................................................................... 164

7.11 Normalisation de la membrane interosseuse ...................................................................................... 164

7.12 Normalisation du ligament de Barkow .............................................................................................. 164

7.13 Pompage du ligament collatéral latéral .............................................................................................. 164

7.14 2 TLS de l’aileron latéral ................................................................................................................... 165

7.15 Expansion patellaire du tractus iliotibialis ......................................................................................... 165

7.16 Pompage du ligament de Kaplan ....................................................................................................... 165

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7.17 2 TLS du VMO .................................................................................................................................. 165

7.18 Normalisation du deltoïde de Farabeuf .............................................................................................. 165

7.19 Pompage en rotation de la coxo-fémorale ......................................................................................... 166

7.20 Pompage du grand bras de la sacro-iliaque ........................................................................................ 166

Chapitre 8 : Méthodologie expérimentale ..................................................................................................... 167

8.1 Sélection des sujets .............................................................................................................................. 167

8.1.1 Critères d’inclusion .................................................................................................................. 168

8.1.2 Critères d’exclusion .................................................................................................................. 168

8.2 Protocole thérapeutique ....................................................................................................................... 168

8.2.1 Lors de la rencontre préliminaire (T0) ..................................................................................... 169

8.2.2 Première rencontre (T1) ........................................................................................................... 169

8.2.2.1 Test de la douleur en actif ............................................................................................ 169

8.2.2.2 Test de la douleur en passif .......................................................................................... 170

8.2.3 Deuxième rencontre (T2) ......................................................................................................... 171

8.2.4 Troisième rencontre (T3) ......................................................................................................... 171

8.2.5 Chaîne thérapeutique du groupe cible ...................................................................................... 172

8.2.6 Chaîne thérapeutique du groupe témoin ................................................................................... 173

Chapitre 9 : Analyse statistique ..................................................................................................................... 174

9.1 Protocole statistique ............................................................................................................................. 174

9.2 Résultats ............................................................................................................................................... 175

9.2.1 Test subjectif de l’escalier (montée) ........................................................................................ 175

9.2.1.1 Par groupe .................................................................................................................... 175

9.2.1.2 Par temps ...................................................................................................................... 176

9.2.2 Test subjectif : douleur lors du mouvement d’accroupissement (le squat) .............................. 177

9.2.2.1 Par groupe .................................................................................................................... 177

9.2.2.2 Par temps ...................................................................................................................... 178

9.2.3 Test subjectif : palpation de la facette externe de la patella ..................................................... 179

9.2.3.1 Par groupe .................................................................................................................... 179

9.2.3.2 Par temps ...................................................................................................................... 180

9.2.4 Test subjectif : douleur lors du test de Smillie ......................................................................... 181

9.2.4.1 Par groupe .................................................................................................................... 181

9.2.4.2 Par temps ...................................................................................................................... 182

9.2.5 Test subjectif lors du test de la douleur de Zohlen ................................................................... 183

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9.2.5.1 Par groupe .................................................................................................................... 183

9.2.5.2 Par temps ...................................................................................................................... 184

9.2.6 Test objectif : amplitude articulaire au goniomètre .................................................................. 185

9.2.6.1 Par groupe .................................................................................................................... 185

9.2.6.2 Par temps ...................................................................................................................... 186

9.2.7 Test objectif : mesure talon-fesse ............................................................................................. 187

9.2.7.1 Par groupe .................................................................................................................... 187

9.2.7.2 Par temps ...................................................................................................................... 188

9.2.8 Test objectif : mesure inter-malléolaire médiale ...................................................................... 189

9.2.8.1 Par groupe .................................................................................................................... 189

9.2.8.2 Par temps ...................................................................................................................... 190

Chapitre 10 : Discussion ............................................................................................................................... 191

10.1 À propos de la modification de l’échelle EVA .................................................................................. 191

10.2 Résultat du troisième traitement ........................................................................................................ 191

10.3 Conseils préventifs ............................................................................................................................. 191

10.4 Le Somatraining ................................................................................................................................. 192

Chapitre 11 : Conclusion ............................................................................................................................... 193

Bibliographie ................................................................................................................................................. 194

Table des figures ........................................................................................................................................... 197

Annexes ......................................................................................................................................................... 194

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Résumé

Dans notre pratique clinique, nous nous sommes rendu compte que de plus en plus de jeunes patients

souffraient d’un syndrome fémoro-patellaire souvent associé à un calcaneus valgus.

Ce syndrome d’étiologie complexe car multifactoriel, dont la principale manifestation se trouve être la

douleur, est souvent méconnu du monde médical.

De ce fait, les traitements classiques sont peu probants voire inefficaces à plus ou moins long terme.

Les chirurgiens ont eux-mêmes fait ce constat d’échec.

En revanche, le traitement d’une chaîne ascendante associant le calcaneus valgus et la latéralisation de la

patella, dont nous étudierons les incidences sur la translation patellaire ainsi que toutes les conséquences

sus-jacentes jusqu’au bassin, donnent des résultats.

Nous proposerons donc, en respect de la philosophie complexe ostéopathique et de la biomécanique

tenségritive, une chaîne de traitement dont les résultats seront discutés.

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Abstract

During our clinical practice, we realized that more and more young patients suffered from patellar

femoral syndrome, often associated with valgus calcaneus.

This syndrome, whose primary manifestation is pain, is little-known in the medical world, since its

multifactorial causation leads to complex etiology.

Hence, conventional treatments have proven to be ineffective or inconclusive in the long term, a failure

that the surgeons themselves have acknowledged.

In contrast, treatment of an ascending chain combining calcaneal valgus and lateralization of the

patella — of which we will study the impact on patellar translation and any overlying consequences to

the pelvis — was effective.

Therefore, in respect of complex osteopathic philosophy and biotensegrity, we propose a therapeutic

chain whose results will be discussed.

.

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Hypothèse de recherche

Le rééquilibrage des tensions et des pressions exercées sur la patella au sein de tout le membre inférieur

soulagera la douleur résultant d’un syndrome fémoro-patellaire.

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Chapitre 1 : Approche médicale

du syndrome fémoro-patellaire

Lors de notre pratique ostéopathique, nous nous sommes rendu compte que nous recevions beaucoup de

patients dont les traitements des diverses corporations médicales autres qu’ostéopathiques ne leur

procuraient aucun mieux-être face au syndrome fémoro-patellaire (SFP).

Affirmer un SFP n’est pas évident, car les pathologies du genou regroupent toutes les affections

mécaniques acquises ou congénitales à l’origine d’un dysfonctionnement, mais aussi les pathologies

inflammatoires, infectieuses et métaboliques pour lesquels la symptomatologie principale reste la

douleur. On distingue le genou méniscal, le genou ligamentaire, le genou rotulien et le genou

arthrosique. La clinique par une anamnèse précise ainsi qu’un examen méthodique devrait permettre

d’orienter le diagnostic par des examens complémentaires appropriés.

La médecine allopathique restant malgré tout complémentaire de l’ostéopathie, car selon Guy Voyer

D.O., « le médecin pose un diagnostic médical, et l’ostéopathe un diagnostic ostéopathique », il n’en

reste pas moins que nous voyons de plus en plus de patients souffrant de ce syndrome, et ils sont de plus

en plus jeunes.

Cette étude du genou n’est simple qu’en théorie, car le SFP est d’étiologie complexe, d’où la difficulté

de le diagnostiquer parmi toutes les autres atteintes du genou.

Complexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et

tendino-musculaires. Il existe chez les professionnels de la santé une méconnaissance de la

biomécanique tenségritive de la patella.

Complexe aussi, car le SFP est une pathologie multiforme. Il existe plusieurs classifications plus ou

moins simplifiées. Nous allons en énumérer quelques-unes pour bien comprendre la difficulté clinique

du praticien, et celle du choix thérapeutique face à une symptomatologie similaire aux autres pathologies

du genou, mais d’évolution différente avec un autre traitement.

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Selon Henri Dufour1, on distingue deux groupes :

1. la rotule douloureuse, appelée syndrome douloureux rotulien (SDR) :

- la plainte est essentiellement sur la douleur ; l’instabilité quand elle existe est toujours subjective

et surtout il n’y a pas de luxation vraie ;

2. la rotule instable, pour laquelle on distingue deux sous-groupes :

- les rotules instables vraies (instabilité rotulienne objective) ayant présenté des épisodes de

luxation objective ;

- les rotules potentiellement instables (instabilité rotulienne potentielle) où il n’y a jamais eu de

luxation, mais l’examen clinique et la radiologie mettent en évidence des signes de dysplasie et

d’instabilité.

D’autre part, nous avons aussi remarqué lors de nos observations cliniques que ledit syndrome était

souvent associé à un calcaneus valgus. Est-ce un hasard ?

Nous avons donc décidé d’en savoir un peu plus sur la corrélation entre ses deux pathologies, d’autant

que nous nous sentons personnellement impliquée, puisque notre fille souffre d’un important calcaneus

valgus et que nous tenons à prévenir un futur syndrome fémoro-patellaire.

1.1 Sémiologie du syndrome fémoro-patellaire

Tantôt syndrome rotulien, syndrome douloureux de la rotule, genou douloureux rotulien,

chondromalacie rotulienne, etc., les diverses appellations du SFP nous renseignent sur la difficulté de

l’appréhender. Il y a de nouvelles et d’anciennes nomenclatures qui ne facilitent pas la classification.

Malgré cela, le corps médical s’accorde pour donner les deux principales manifestations cliniques qui le

caractérisent, à savoir l’instabilité et la douleur. Mais le véritable facteur déclenchant une visite reste la

douleur. Dans la pathologie du genou, c’est la plus intrigante, car le problème est surtout d’en

déterminer l’étiologie dominée par les éléments osseux, musculaires et ligamentaires.

Le SFP est décrit comme une douleur provoquée par une friction anormale de la patella sur la trochlée

fémorale, soit par compression, soit par latéralisation, soit les deux. Les conséquences en sont des

1 Henri DUFOUR : chirurgien orthopédiste français, spécialiste du genou

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15

modifications sur l’articulation fémoro-patellaire qui se manifestent par les signes suivants : douleur à la

marche ou à la course (périmètre de marche), douleur à la montée et à la descente des escaliers (nombre

de marches) et qui font le lit de l’arthrose. Nous rappelons que dans notre travail, nous excluons cet état

de fait, mais nous essayons de le prévenir en soulageant la douleur, conséquence de cette mobilisation

patellaire.

Il est important de noter que le SFP est fréquemment provoqué par une combinaison de facteurs de

risques nommés intrinsèques et extrinsèques. Les premiers sont par définition non modifiables, les

seconds eux sont modifiables.

Les facteurs intrinsèques ne sont généralement pas influençables, car ils dépendent notamment du sexe

et de l’information génétique propre au sujet. Nous pouvons citer :

- l’alignement du membre inférieur

- la laxité des ligaments

- les antécédents traumatiques, chirurgicaux sur le genou

- les antécédents génétiques ou anomalies de naissance

- le déplacement médial, latéral de la patella ou patella alta

- l’antéversion pelvienne excessive avec une augmentation de la lordose lombaire

- les troubles de la statique comme :

- une pronation astragalo-calcanéenne responsable d’un calcaneus valgus. un pied plat qui se

trouve être un affaissement de la voûte plantaire avec une disparition de l’arche interne du pied.

C’est associé avec le calcaneus en pronation qui est responsable du valgus de l’arrière-pied. Le

calcaneus est horizontalisé. Le talus est en équin relatif puisqu’en flexion.

- un genu recurvatum qui favorise l’hyperpression rotulienne

- un genu valgus qui prédispose à une subluxation externe de la patella

Qu’est-ce que le genu valgum ? Schématiquement il est dit « genou en X » (Fig. 1).

Il correspond à une déformation du genou se caractérisant par une angulation externe de la jambe par

rapport à la cuisse. Au cours de cette anomalie, on constate une déviation vers l’extérieur de l’axe du

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membre inférieur avec saillie du genou en dedans : les deux genoux se touchent alors que les chevilles

sont écartées.

Nous obtenons alors un valgus physiologique prononcé. C’est ce passage en excès qui constitue le genu

valgum.

Figure 1 : Genu valgum2

Ce strabisme convergent signe des torsions importantes avec une antéversion du col fémoral et/ou une

rotation tibiale interne augmentée.

Tous ces facteurs ont pour conséquences de provoquer directement ou indirectement une modification

des forces de pressions au niveau de l’articulation fémoro-patellaire.

Quant aux risques extrinsèques, ils correspondent à des éléments environnementaux pouvant se

modifier. Nous pouvons citer, entre autres :

- La surcharge pondérale

- Le type de pratique sportive

- Les erreurs qualitatives comme un matériel inadapté, le port de chaussures inadéquat

- Les erreurs quantitatives : une augmentation brutale de la durée ou de l’intensité d’un sport

2 Vu sur le site wwwclinicalexams.co.uk consulté le 21/03/2015

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Il y a aussi d’autres facteurs liés au sexe ou à l’âge, par exemple :

- Les femmes sont deux fois plus nombreuses que les hommes à se plaindre de telles douleurs,

mais tous les groupes d’âge sont touchés.

- L’adolescence

D’après Jean Yves Dupont, près de 50 facteurs possibles à l’origine de syndromes douloureux rotuliens

ont été dénombrés.

1.2 Vision biomécanique des médecins orthopédistes classiques

Selon Doré et Dubois en 2003, le SFP serait le résultat d’un mauvais alignement de la patella dû à des

déséquilibres entre les structures latérales et médiales du genou. Pour Press et Young en 1998, il

s’agirait d’une sur sollicitation articulaire due à un déséquilibre musculaire entre le quadriceps et les

ischio-jambiers. Selon Green, 2005, ce serait entre le tenseur du fascia latta et le moyen fessier ou entre

le vaste médial et le vaste latéral du quadriceps que ce déséquilibre existerait. Toujours pour Doré et

Dubois, ces disparités entre les forces médiales et les forces latérales du genou engendreraient une

irritation périarticulaire, créant ainsi le SFP

Dans la pathologie du genou, c’est la plus intrigante car le problème réside surtout d’en déterminer

l’étiologie dominée par les éléments osseux, musculaires et ligamentaires. Elle est donc multifactorielle :

morphologique, thérapeutique, sportive, professionnelle voire psychologique. C’est pour cela que c’est

une « blessure incapacitante ». C’est pourtant la pathologie la plus couramment rencontrée en

orthopédie. Elle concerne 25 % de la population selon MacConnel3.

1.3 Diagnostics médicaux

Les douleurs antérieures du genou sont le motif le plus fréquent de consultation. Ces douleurs sont

d’ailleurs un motif de controverse voire de complexité pour les praticiens. Nous l’avons vu l’étiologie du

syndrome fémoro-patellaire est multifactorielle.

3 www.kpten.fr/Approche-McConnell-dans-le-syndrome-femoro-patellaire

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18

Le diagnostic clinique est évident : la symptomatologie est en effet stéréotypée. « Il en reste que

l’examen physique est pauvre et décevant. » (Jean-Yves Dupont chirurgien orthopédique et

traumatologique).

L’imagerie

- La radiologie du défilé rotulien (30°, 60°, 90°)

- Un pangonogramme : c’est une radiographie de la totalité des membres inférieurs, depuis les

hanches jusqu’aux chevilles, réalisée sans agrandissement radiologique et permettant de mesurer

les axes des membres inférieurs, en particulier les déformations dont le genu valgum.

Si l’on veut trouver les réelles causes de ses douleurs, il faut s’orienter vers d’autres examens.

- L’échographie

- L’IRM

- L’arthroscanner

- L’arthroscopie

- Les techniques d’exploration dynamique tridimentionnelle en temps réel de l’articulation

C’est une méthode d’imagerie de l’avenir qui est seule capable de démontrer la complexité de la course

rotulienne. Nous en sommes encore loin (Dupont Jean Yves).

En résumé, tous ses examens donnent peu ou prou une évaluation réelle de la cause de la douleur. La

radiographie si elle est bien faite comme spécifié, reste un bon moyen d’investigation à moindre coût.

1.4 Traitements traditionnels proposés pour un SFP

D’après ce qui précède, le traitement classique analytique du syndrome fémoro-patellaire ne donne au

mieux que des résultats à court terme.

Les buts thérapeutiques ne traitent pas les causes mais seulement les symptômes avec l’espoir que le

traitement des lésions ou de la correction de ses symptômes fera disparaître les troubles fonctionnels.

Pour de nombreux thérapeutes classiques (médecins, chirurgiens et kinésithérapeutes, etc.), ces principes

de traitement sont valables pour des douleurs fémoro-patellaires d’origine spécifique comme une plica

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19

ou une maladie d’Osgood-Schlatter, mais pour les syndromes douloureux non spécifiques, ce

raisonnement est inexact pour plusieurs raisons, citées par ces thérapeutes :

- Les facteurs à corriger sont nombreux

- La genèse des douleurs reste partiellement inconnue

- La chirurgie est difficile à proposer sur des troubles de torsion

1.4.1 Traitement médical

Les buts des traitements allopathiques quels qu’ils soient est avant tout de rendre l’articulation fémoro-

patellaire asymptomatique. « Il faut opposer le traitement fonctionnel (des symptômes) au traitement

chirurgical (des anomalies) et de donner la priorité au premier. » (Dupont)

Ce seront :

- Les antalgiques

- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

- Les infiltrations

- Le repos sportif

1.4.2 Physiothérapie – kinésithérapie

La rééducation doit être dosée, indolore et progressive. Elle est effectuée par des kinésithérapeutes et des

physiothérapeutes. Il est important que les patients puissent continuer leurs exercices à la maison.

Le traditionnel programme kinésithérapique comprend :

- Les ultrasons, le laser, la cryothérapie

- Des exercices d’assouplissement

- Des étirements

- Des renforcements musculaires

- Des massages

- Des exercices de proprioception

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20

1.4.3 Traitements complémentaires

- L’orthèse par le port d’une genouillère rotulienne

- Le taping rotulien MacConnell

- Le support plantaire

- Différentes techniques chirurgicales

1.5 Revue de littérature et résultats

Le monde médical, toutes spécialités confondues (chirurgie, orthopédie, rhumatologie, médecine du

sport, physiatrie, physiothérapeute, kinésithérapie, etc.), souligne en permanence l’inefficacité à moyen

et long terme de toutes les méthodes de rééducation et des interventions chirurgicales. En outre, les

complications postopératoires ne sont pas négligeables.

En effet :

- Selon le Dr Dupont Jean-Yves « l’expérience vient en pratique nous démontrer à intervalles

réguliers que les échecs chirurgicaux restent présents. Les résultats à long terme sont

mauvais4 ».

C’est lui qui dit aussi : « Faut-il demander l’aide d’un rhumatologue, d’un médecin de médecine

physique ou d’un chirurgien orthopédiste, malgré la mauvaise réputation justifiée de la chirurgie

rotulienne ? Le fait que les références opposables déconseillent la pratique d’une arthroscopie

diagnostique de première intention ne laisse en effet au chirurgien que la possibilité d’un geste

opératoire agressif, grevé en outre d’un taux d’échecs cliniques trop élevé. La correction d’une

anomalie positionnelle de l’appareil extenseur, se solde assez souvent par la persistance des

douleurs, voire parfois leur aggravation. »

- Selon le Dr Perraudin, « il est inutile de consulter un chirurgien car la chirurgie n’a aucune

place dans un syndrome rotulien5 ».

4 Chirurgien orthopédique et traumatologique à Quimper, lors de la journée traumatologique du sport en 1997 puis dans la

Revue du praticien sur la pathologie douloureuse fémoro-patellaire analyse et classification 5 Dr Jean Etienne Perraudin (page consultée le 21 08 /2012) sur son site http/docteurperraudin.com

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21

- Selon le Dr Michels, « effet aléatoire des traitements conservateurs ou chirurgicaux, avec un

taux d’échecs postopératoires à long terme élevé6 ».

- « La rééducation de la rotule est une mécanique de précision, ce qui explique l’échec de bien

des traitements kiné, trop bateaux et inadaptés au patient. »

- Selon le Dr Dominique Lucas, médecin du sport, et le professeur Vincent Chassaing, chirurgien

orthopédiste, « la “rotule en détresse” doit être prise en charge globalement, le traitement doit

être contrôlé régulièrement, et modifié en fonction de son efficacité. Il ne faut pas se contenter

de prescrire 10 séances de kinésithérapie, sans précision, et d’expliquer à l’entourage que “cela

finira bien par disparaître”[…], car cet abandon médical ouvre la porte aux tentatives

chirurgicales aux résultats souvent catastrophiques7. »

- À nouveau le Dr Vincent Chassaing précise que « les douleurs de rotule sont tellement

fréquentes, qu’elles justifient un chapitre à part8 ».

- Frédéric Clémentz a écrit un livre en collaboration avec des professionnels de la santé

Nous le citons : « La chirurgie orthopédique doit être considérée comme [un] ultime recours,

d’autant plus que les résultats peuvent être inefficaces voire catastrophiques, avec pour

conséquences la persistance ou l’aggravation de la douleur. Le taux d’échec est élevé9. »

- Le Dr David Cattan, chirurgien spécialiste du genou à l’Institut du genou de Paris, écrit : « La

chirurgie n’est pas une option dans le traitement d’un syndrome rotulien, elle n’est d’aucune

utilité10

. »

- Le très célèbre chirurgien orthopédique belge Amaury Vanderbrouck précise que « la prise en

charge chirurgicale de ces douleurs rotuliennes est exceptionnelle et risque même d’aggraver

6 Dr Michels Service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. Publication : mercredi 7 octobre

2009 7 Dr Dominique LUCAS médecin du sport et professeur Vincent CHASSAING chirurgien orthopédiste Date de dernière

modification de la page : 19/06/2005 8 Le Dr Vincent CHASSAING (Paris) 9 Frédéric CLEMENTZ : Le syndrome rotulien. Mieux le comprendre pour mieux le guérir paru en 2011 Format : A5 -

Broché 196 pages illustrées 10 Dr David CATTAN Chirurgien Spécialiste du Genou à l’institut du genou de Paris (mise à jour le 09/09/213)

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22

nettement les symptômes. En effet, la chirurgie rotulienne marche très bien en cas d’instabilité

rotulienne mais est inefficace voire nocive en cas de symptômes uniquement douloureux11

. »

- Les Drs R. Thomee, J. Augustson et J. Karson disent sans aucune gêne : « Le traitement

chirurgical est rarement indiqué12

. »

- « Concernant le traitement des instabilités rotuliennes, les indications chirurgicales sont

difficiles à poser. Elles dépendent de l’analyse des facteurs favorisants, des possibilités réelles

d’action et des motivations du sujet. On peut agir à plusieurs niveaux pour corriger plusieurs

éléments, mais il est nécessaire d’établir un dosage précis des gestes à réaliser, plutôt que de

modifier massivement un seul des facteurs en cause. Pendant de nombreuses années, les

chirurgiens se sont attachés à modifier surtout l’implantation de la tubérosité tibiale

antérieure. Cette opération ne peut se faire avant la fin de la croissance en raison du risque

d’épiphysiodèse responsable de la création d’un genu recurvatum. Avant la fin de la croissance :

les interventions seront proposées avec la plus grande prudence et seulement en cas d’échec du

traitement conservateur. Les opérations que l’on peut réaliser portent essentiellement sur les

parties molles. Les résultats de la chirurgie dans l’instabilité rotulienne, sont satisfaisants

dans la majorité des cas, en supprimant l’instabilité, mais les douleurs ne disparaissent pas

toujours. Elles sont susceptibles de réapparaître après de nombreuses années, avec l’apparition

d’une arthrose fémoro-patellaire, qui n’est pas rare. Le compartiment externe se pince et il se

produit une subluxation latérale. Il existe parfois une arthrose fémoro-tibiale externe associée,

quand il existe un genu valgum. On voit parfois une évolution arthrosique fémoro-tibiale interne

quand il existe un genu varum. L’évolution peut se faire vers l’arthrose fémoro-rotulienne,

même après traitement correct. L’arthrose peut être favorisée par une transposition excessive

de la tubérosité tibiale en dedans qui augmente la pression sur le compartiment interne du

genou et engendre une arthrose fémoro-tibiale interne13

. »

- « Dans les cas de douleurs importantes du syndrome douloureux rotulien exceptionnellement un

traitement chirurgical peut être proposé. Il consistera à corriger les anomalies anatomiques du

11 Dr Amaury VANDEBROUCK clinique chirurgicale du genou et de la hanche de la Clinique de Domont sur le

www.orthopedie-paris-nord.f 12 Texte d’origine THOMEE R, AUGUSTSON J, KARLSON J. Lu dans Pubmed [PubMed - indexé pour MEDLINE] tiré de

Syndrome fémoro-patellaire : un examen des questions d’actualité en 1999 13 J L LERAT faculté de Lyon : semiologiedugenou.doc

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23

genou : comme la transposition de la tubérosité tibiale antérieure, la plastie de l’aileron rotulien

interne, la trochléoplastie14

. »

- « J’ai en effet fait ma thèse sur le syndrome fémoro-patellaire une pathologie qui m’intéresse

d’une part par sa complexité et d’autre part par le peu de possibilités thérapeutiques efficaces

proposées aux patients. Ils se plaignent d’authentiques douleurs qui les handicapent. Le

syndrome fémoro-patellaire pose de nombreux problèmes aux chirurgiens orthopédistes15

. »

C’est pour cette raison que le Dr Pénetrat praticien a recherché des nouvelles méthodes pour

soulager les patients douloureux à long terme.

- « Dans un article récent, D Fithian pose les questions auxquelles on doit répondre actuellement

avant de débuter le traitement du SFP : à savoir, quelles anomalies anatomiques doivent être

corrigées, de manière isolée ou combinée avec d’autres réparations chirurgicales pour prévenir

une récidive de l’instabilité patellaire objective. Quels sont les bénéfices et les risques des

différentes techniques chirurgicales par rapport à l’évolution naturelle de cette instabilité,

sachant qu’une minorité des patients présentant un épisode d’instabilité patellaire objective

récidivent et que le traitement chirurgical ne donne pas toujours des résultats supérieurs au

traitement conservateur. Des études à ce sujet méritent encore d’être menées. C’est pourquoi à

ce jour, les recommandations de traitement doivent être fondées sur le risque individuel de

luxation récidivante, la douleur et le handicap entraîné par l’instabilité patellaire et sur une

compréhension approfondie de l’anatomie de l’articulation fémoro-patellaire, avec des objectifs

de traitement clairement définis16

. »

14 www.nordgenou.com/wordpress/rotule/#syndrome 15 Dr Etienne PENETRAT chirurgien orthopédiste à l’hôpital Belle-Isle à METZ 16 FITHIAN DC, PAXTON EW, COHEN A, Indications in the treatment of patellar instability, The journal of knee surgery,

2004 janvier, 17 :47-56

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24

1.6 Point de vue ostéopathique

En ostéopathie, la philosophie est différente, puisque nous respectons la notion d’interdépendance entre

les différents tissus, et la complexité inhérente à ce système. La thérapie le sera également puisque nous

travaillons dans la globalité. Ce contexte sera développé dans ce qui suit.

Le traitement ostéopathique, respectant le paradigme de la complexité et la biomécanique tenségritive,

se doit d’équilibrer tous les liens interactifs avec la translation latérale de la patella, cause du syndrome

fémoro-patellaire, pour éviter, in fine, que la douleur résultant dudit syndrome risque d’engendrer à long

terme des interventions thérapeutiques lourdes, comme la mise en place d’une prothèse de genou.

En rapport avec la philosophie de l’ostéopathie, nous proposons de traiter le SFP en lien avec les

maillons sus et sous-jacents dans une chaîne ascendante du pied jusqu’au bassin via la patella. Bien

entendu, il existe aussi des chaînes descendantes et des chaînes mixtes responsables d’un SFP, mais dans

l’analyse de notre étude sur l’interaction avec le calcaneus valgus, nous avons choisi une chaîne

ascendante, car elle est plus fréquente lors de notre pratique clinique.

Notre hypothèse de recherche, dont le but est de démontrer que le rééquilibrage des tensions et des

pressions exercées sur la patella au sein de tout le membre inférieur soulagera la douleur résultant d’un

syndrome fémoro-patellaire, sera donc étudiée dans une chaîne ascendante.

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Chapitre 2 : Physiologie

de la douleur

« Toute douleur qui n’aide personne est absurde. »

Cette citation d’André Malraux, les praticiens de santé devraient en faire une devise.

Qu’elle soit physique ou morale, la douleur représente une source d’informations infinie

sur la maladie et ses symptômes. Mieux, elle porte en elle les germes de la guérison. Une

analyse pertinente de la douleur permet de mettre en place un processus thérapeutique

ostéopathique efficace. Surtout si l’origine de la douleur est éloignée de sa manifestation.

La douleur du genou prend parfois sa source beaucoup plus haute, dans le bassin ou la

colonne vertébrale ou plus bas dans le pied. Ainsi le dysfonctionnement d’un système

peut affecter le fonctionnement d’un autre. C’est dans cette philosophie que s’inscrit la

prise en charge de la douleur par l’ostéopathe.

2.1 Généralités

Selon l’International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur est :

« Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires

réelles ou potentielles ou décrite en des termes évoquant de telles lésions ».

Chaque individu a une réaction toute personnelle face à la douleur. Il est nécessaire de

parler de douleur en prenant en compte le modèle biologique, psychologique et social. Il

est actuellement parfaitement admis qu’une douleur chronique a une double dimension :

sensorielle et psychologique.

La dimension sensorielle représente la composante neurologique à l’origine de la

sensation douloureuse. Le cerveau possède ainsi une fonction discriminative lui

permettant de distinguer avec la plus grande précision l’intensité de la douleur, la nature

de l’agression, sa durée et sa localisation. La dimension psychologique est quant à elle

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26

une véritable variante individuelle. Elle représente la réponse affective-émotionnelle,

cognitive ou comportementale à une agression douloureuse.

La douleur répond à une stimulation physique, mais peut être modifiée par le système

nerveux périphérique ou central, le cognitif et l’affectif de la personne.

On distingue la douleur aigüe de la douleur chronique. La douleur aigüe est une sensation

déclenchée par le système nerveux qui dure depuis moins de 12 semaines. Cette douleur

sera difficile à traiter, elle justifiera des pompages péri lésionnels.

La douleur chronique est définie comme étant une douleur qui persiste plus de 12

semaines.

D’après cela, nous pouvons comprendre que l’intensité de la douleur diminue au fur et à

mesure qu’elle devient chronique, mais elle n’en devient pas moins grave, bien au

contraire. Le système nerveux l’a enregistrée comme faisant partie de son propre corps.

Cette douleur appartient au patient.

Aucun examen, aucune prise de sang, aucun scanner ne permet d’objectiver la douleur :

seule la parole est un signal qui peut faire évoluer sa prise en charge thérapeutique.

2.2 Spécifique au genou

La douleur est causée par la pression exercée entre la patella et la trochlée du fémur. À

mesure que vous pliez le genou, vous augmentez graduellement la pression entre la

patella et le fémur. Elle sera donc plus importante genoux fléchis prolongés ou dans la

position assise (signe du cinéma).

Nous avons dit qu’elle logeait plus particulièrement en avant mais les douleurs peuvent

apparaître à différents endroits du genou :

latéralement : avec une augmentation de la tension du retinaculum latéral créant

une hypomobilité de la patella et de petites lésions nerveuses (McConnell, 2010,).

médialement : en raison d’une hypermobilité (voire instabilité, subluxation) créée

par l’étirement répété du retinaculum médial.

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27

inférieurement : à cause d’une inflammation du coussinet adipeux (douleur en

position debout).

postérieurement : dont l’origine serait due à l’atteinte du cartilage

(chondromalacie) (McConnell, en 2010). Ce dernier élément a été remis en question

par Doré et Dubois (2003), pour qui cette hypothèse ne serait plus valable

actuellement17

.

Cette douleur est très controversée. Cependant plusieurs hypothèses sont retenues :

Sachant que le cartilage articulaire est hyalin, avasculaire et sans innervation, qu’il

possède un faible potentiel de régénération, l’explication de la douleur soulève un

dilemme. Certains l’expliquent par les ailerons rotuliens, d’autres par la présence d’une

synovite mais l’explication la plus plausible demeure l’os sous-chondral.

Mais comment la douleur peut-elle provenir de l’os sous-chondral puisque peu d’atteintes

du cartilage sont visualisées dans les dysfonctionnements fémoro-patellaires ?

La douleur peut être causée par une augmentation des contraintes mécaniques de

l’os sous-chondral liée au stress articulaire de l’articulation fémoro-patellaire et par

des lésions cartilagineuses de la patella ou de la trochlée fémorale18

. Le cartilage

articulaire n’est pas innervé, tandis que l’os sous- chondral l’est. Cela peut générer

des douleurs lorsqu’il est sur sollicité. Plusieurs études ont montré que

l’augmentation de pression dans cette articulation est associée à l’apparition de

douleurs dont l’origine est bien l’os sous chondral.19

17 MCCONNELL, J. (2010). Evidence based management of patellofemoral pain [Présentation

PowerPoint]. Communication présentée au 17e symposium romand de physiothérapie "Le tour du genou en

13 heures 18 Besier TF, Gold GE, Beaupre GS, Delp SL. A modeling framework to estimate patellofemoral joint

cartilage stress in vivo. Medicine and science in sports and exercise. 2005 Nov; et Kettunen JA, Visuri T,

Harilainen A, Sandelin J, Kujala UM. Primary cartilage lesions and outcome among subjects with

patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005 Mar. 19 Schneider U, Breusch SJ, Thomsen M, Wenz W, Graf J, Niethard FU. A new concept in the treatment of

anterior knee pain : patellar hypertension syndrome. Orthopedics. 2000 Jun;23(6):581-6; et Miltner O, Siebert

CH, Schneider U, Niethard FU, Graf J. Patellar hypertension syndrome in adolescence : a three-year follow

up. Archives of orthopedics and trauma surgery. 2003 Nov.

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28

Ce stress articulaire élevé sur le cartilage articulaire peut se manifester de deux manières :

Premièrement, les dégâts structuraux peuvent survenir au niveau des fibres

cartilagineuses quand le stress appliqué à un temps donné sur le cartilage a une

amplitude plus importante que les capacités biomécaniques d’absorption de ce

cartilage. C’est la notion de pic de contraintes.

Deuxièmement, les dégâts peuvent survenir en cas d’amplitude du stress inférieur

aux capacités d’absorption du cartilage, mais sur un temps continu ou de manière

répétitive, ce qui empêche la restructuration du cartilage et cela peut créer des

dommages définitifs. C’est la notion de durée d’exposition à la contrainte20

.

D’autres hypothèses seraient la surcharge des tissus mous :

Biedert et al. ont découvert que les terminaisons nerveuses libres sont concentrées

dans le tendon patellaire, le retinaculum patellaire et, en particulier dans les tissus

synoviaux et le corps graisseux infra-patellaire21

.

le Dr Scott F. Dye a découvert après avoir subi une arthroscopie sur ses propres

genoux de manière empirique sans anesthésie intra-articulaire, que les tissus

synoviaux et le corps graisseux sont extrêmement sensibles alors que les surfaces

articulaires, les ménisques et les ligaments sont moins sensibles donc moins innervés

par des fibres nociceptives ; ces dernières ayant des fibres liées directement à la

douleur.

À la suite de ses observations, Dye a décrit à la fois l’intensité de sa sensation et s’il

pouvait localiser cette sensation. En conséquence, Dye a découvert qu’il n’avait presque

pas de douleur à la palpation de l’articulation fémoro-patellaire22

(Fig. 2).

20 Fulkerson JP. Diagnosis and treatment of patients with patellofemoral pain. TheAmerican journal of

sports medicine. 2002 May-Jun;30; Setton LA, Zhu W, Mow VC. The biphasic poroviscoelastic behavior

of articular cartilage : role of the surface zone in governing the compressive behavior. Journal of

biomechanics. 1993 Apr-May;26; Hunter W. Of the structure and disease of articulating cartilages. 1743.

Clinical orthopaedics and related research. 1995 Aug; Zimmerman NB, Smith DG, Pottenger LA,

Cooperman DR. Mechanical disruption of human patellar cartilage by repetitive loading in vitro. Clinical

orthopaedics and related research. 1988 21 Biedert RM, Stauffer E, Friederich NF. Occurrence of free nerve endings in the soft tissue of the knee

joint. A histologic investigation. The American journal of sports medicine.1992.

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29

Figure 2 : Schéma neurosensorial de Dye

(A : localisation précise dans l’espace ; B : localisation vague des sensations)

D’autres études ont attribué aux tissus mous l’origine de la douleur par la présence

importante dans ces tissus de substance P ou neuropeptide, ainsi qu’un peptide lié au

gène de la calcitonine « calcitonin gene-related peptide C.G.R.P », qui sont les

neurotransmetteurs des fibres nociceptives apportés par la vascularisation artérielle

provenant notamment du retinaculum, de la synoviale et du corps graisseux infra

patellaire.

22 Lu dans Pub Med :Dr Dye SF , Service de chirurgic orthopédique, University de California, USA.

Cartographie neurosensorielle Conscients des structures internes du genou humain sans anesthésie intra-

articulaire. )

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30

La répétition d’un stimulus provoque une sensibilisation des récepteurs entraînant un

abaissement de leur seuil et une amplification de leurs réponses. Ils sont associés

principalement aux fibres C.

Figure 3 : Libération de la substance P23

Sanchis-Alfonso et al. ont trouvé une prolifération péri vasculaire d’axones nociceptifs

dans les tissus rétinaculaires de patients souffrant de douleur antérieure de genou au

moment de la chirurgie de réalignement (ostéotomie tibiale, réalignement de la rotule…).

Cette prolifération neurogène pathologique serait induite par l’ischémie des tissus

rétinaculaires sans doute causée par une tension augmentée limitant l’apport vasculaire

23 Jean-Christophe Sol, Patrick Chaynes et Yves Lazorthes Site medecine. ups-tlse.fr module 6 chapitre 2

douleurs : bases anatomiques et physiologiques

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31

artériel. C’est cette prolifération d’axones nociceptifs qui serait en partie responsable de

l’apparition des douleurs.

Ainsi, on a retrouvé plus de nocicepteurs dans le retinaculum médial, les bourses séreuses

et dans le corps graisseux infra patellaire tant chez les patients atteints de SFP que chez

les patients arthrosiques ou ayant présenté une rupture du ligament croisé antérieur24

.

Il s’avère donc par ces diverses études que le concept d’atteinte nerveuse chronique des

tissus mous lors d’un SFP serait une des sources plus que probables de douleur antérieure

de genou.

Cette douleur serait inhérente à la dysfonction ostéopathique articulaire.

Dès que l’organisme aura détecté une anomalie dans l’articulation qu’elle soit osseuse,

ligamentaire ou musculaire, il se met en place un mécanisme d’adaptation. C’est le

phénomène d’autorégulation cher à Still qui est peut-être aussi couplé avec la loi de

confort de Léopold Busquet selon laquelle « le patient s’évertue à vivre sans douleur, au

besoin en employant des schémas de compensation pour que cet équilibre confortable

puisse perdurer ».

Si le traumatisme perdure, l’articulation reste sollicitée. Le système nerveux central sera

confronté par ses informations et répondra sans discontinuer. Petit à petit ses contractures

anormales deviendront le siège de douleurs nouvelles.

Mais il existe une autre difficulté d’évaluation de cette douleur qui s’ajoute à celles

précédemment citées.

L’attitude statique du patient transmet des informations sur les zones de mobilité

réduite au plan articulaire. Nous notons aussi les attitudes de compensation. Ce qui

induit la notion de chaîne lésionnelle.

La douleur ressentie pour un syndrome fémoro-patellaire se situe-t-elle donc au niveau

du genou ou bien migre-t-elle aux zones de compensation ? C’est ce que l’on appelle la

24 Biedert RM, Sanchis-Alfonso V. Sources of anterior knee pain. Clinics in sports medicine. 2002 Jul;21

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32

douleur projetée. Cette notion a vu le jour en Angleterre entre 1880 et 1890 notamment

sur les douleurs viscérales puis a été repris plus tard par Lewis et Kellgreen25

.

D’un point de vue ostéopathique, la survenue d’une douleur amènera l’ostéopathe à se

questionner sur l’origine et le mécanisme qui a entraîné la rupture de l’équilibre, la perte

de mobilité qui constitue la dysfonction ostéopathique locale ou à distance.

En sachant que le symptôme douloureux amènera l’ostéopathe à identifier la nature des

tissus impliqués dans cette lésion et les causes.

Ce déséquilibre entraînera aussi un phénomène compensatoire à la recherche d’une

adaptation afin de maintenir un équilibre fonctionnel (l’homéostasie) en dépensant le

moins d’énergie possible.

De par son côté subjectif, la douleur à l’anamnèse sera très difficile à évaluer par

l’ostéopathe. Néanmoins, parmi la liste d’évaluation de la douleur, nous n’en avons

retenu qu’une, de cotation quantitative car il m’a semblé que lorsque le patient souffre, il

quantifie mieux sa douleur qu’il ne la qualifie.

Vous pouvez bien sûr trouver sur internet tous les tests d’évaluation de la douleur

jusqu’au plus spécifique du genou, notamment le test de St Antoine, mais très difficile à

mettre en application parce que justement trop qualitatif. Il peut être malgré tout consulté

en annexe 5.

En revanche pour mon anamnèse, nous avons utilisé un test qualitatif l’Anterior Knee

pain Scale qui m’a servi de référence pour mon questionnaire à’ l’interrogatoire mais trop

compliqué à mettre en place pour des statistiques car il présentait trop d’item. Il peut être

malgré tout consulté en annexe 4

Le test d’évaluation quantitatif que nous avons retenu s’est limité au test universel de la

douleur, test simple, rapide et fiable statistiquement, l’échelle visuelle analogique (EVA)

25 Professeur Irvin Korr bases physiologiques de l’ostéopathie édition Frison-Roche p. 40

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33

d’une cotation de 0 à 10, 0 étant sans douleur et 10, la douleur maximale). Il est en

annexe.

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34

Chapitre 3 : Philosophie

de l’ostéopathie

Nous allons donc faire un retour sur les balbutiements de l’ostéopathie et afin de

comprendre pourquoi la variabilité de ce SFP, témoin de cette complexité, m’a interpelée.

C’est un syndrome pour lequel il n’y a pas de réponse simpliste et l’ostéopathie complexe

enseignée par Guy Voyer D.O. entre bien dans cette étude.

3.1 Bases fonctionnelles

Qu’est-ce que l’ostéopathie et ses concepts

L’ostéopathie a pour but de pallier les dysfonctionnements de mobilité des tissus du corps

humain. Pour la réalisation de l’acte, l’ostéopathe recherche le dysfonctionnement de

mobilité tissulaire par un diagnostic ostéopathique dit « spécifique » qui se définit comme

une recherche de la lésion fonctionnelle tissulaire. Cette lésion ou « dysfonction

ostéopathique » au sens large est caractérisée par une modification de mobilité des tissus

où qu’elle soit. Le diagnostic ostéopathique spécifique établit un lien entre l’anatomie de

la structure à mobilité perturbée, la physiopathologie de la fonction perturbée et

l’expression du trouble fonctionnel.

L’ostéopathie se fonde sur le contact manuel pour le diagnostic et le traitement. Elle

respecte la relation entre le corps et l’esprit. Elle met l’accent sur l’intégrité structurelle et

fonctionnelle du corps et sur la tendance intrinsèque du corps à l’autoguérison. Son art est

l’application de ses concepts à la pratique thérapeutique, dans toutes ses branches et

spécialités. Sa science comprend les connaissances comportementales, biomécaniques,

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35

physiques et biologiques relatives à la protection de la santé, à la prévention et au

soulagement du malade.26

3.2 Selon A.T. Still

Figure 4 : Andrew Taylor STILL27

Cette définition est toute proche de celle que A.T. Still a mise en place en 1874, à savoir :

Cette date fut selon lui, la naissance de l’ostéopathie. Il en donna d’ailleurs cette

définition :

« L’ostéopathie est la loi de l’Esprit, de la Matière et du Mouvement28

. »

Dans l’exercice de son métier comme médecin, A.T. Still n’a retenu que l’impuissance de

la médecine face à la maladie. Confronté à cette insatisfaction, son obsession fut sans

cesse de trouver un autre moyen pour soulager ses patients. Le corps humain est devenu

pour lui son seul but, il en étudia tous les aspects anatomiques et les expérimenta.

26 Organisation mondiale de la santé 1987(lors de la convention de Bruxelles) et 2010. 27 Wikipédia lu le 8 avril 2015 A.T. STILL (1828-1917) 28 A.T. STILL : Autobiographie, p. 208.

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36

Jusqu’à ce jour fatidique où

« Comme l’éclat d’un soleil une vérité frappa mon esprit, par l’étude, la recherche et

l’observation, j’approchais graduellement une science

qui serait un grand bienfait pour le monde29

. »

De cette révélation ses concepts sont nés :

L’unité de l’être

L’individu est pris dans sa totalité. Pour Still, une partie du corps affectée déséquilibre le

corps entier.

« Un étudiant de la vie doit comprendre toutes les parties, puis étudier leurs rôles et leurs

relations aux autres parties et systèmes. »

C’est cette écoute globale tant physique, spirituelle, intellectuelle qui constitue un tout.

L’ostéopathie diffère de l’allopathie dans le sens où selon la pensée indienne le médecin

occidental s’arrête à la surface du corps, laissant au médicament l’action interne

segmenter l’organisme.

Pour l’ostéopathe la cause peut-être éloignée de la zone des symptômes.

Le rôle de l’artère est absolu30

La libre circulation des fluides est certainement un des principes ostéopathiques les plus

importants.

A.T. Still dit lui-même « être convaincu que l’artère est le fleuve de la vie31

».

29 A. T. STILL, Autobiographie, p. 73-74 30 A.T. STILL : autobiographie Sully ISBN 2-911074-08-04 p. 128 31 STILL Andrew Taylor, Autobiographie, p. 34.

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37

Pour que les processus physiologiques de guérison du corps soient efficaces, il faut que

nos cellules reçoivent tous les éléments dont elles ont besoin pour remplir parfaitement

leurs fonctions.

Les cellules doivent pouvoir se régénérer et se débarrasser de leurs déchets. Pour cela,

encore faut-il que le sang, la lymphe, en un mot tous les liquides du corps, circulent

librement.

C’est le mouvement qui facilite l’acheminement des liquides dans les tissus, favorisant

par la même, le renouvellement du milieu dans lequel baignent nos cellules.

En accord avec ce principe de base, les pompages articulaires de G. Voyer D.O. sont

d’une efficacité redoutable.

Capacité d’autoguérison du corps humain

Le devoir de l’ostéopathe est de rétablir le déséquilibre liquidien. L’organisme pourra

alors convenablement retrouver la santé. Ce n’est donc pas l’ostéopathe qui guérit le

patient mais bien le corps du patient qui se soigne lui-même, par les mécanismes

d’autoguérison. C’est-à-dire l’évacuation des déchets et la reconstruction par apport des

éléments vitaux.

« Le devoir du praticien n’est pas de guérir le malade mais d’ajuster une partie ou

l’ensemble du système afin que les fleuves de la vie puissent s’écouler et irriguer les

champs assoiffés32

. »

En ce sens, il nous parait fondamental, en tout cas pour le SFP, de donner une série

d’exercices spécifiques à réaliser par le patient lui-même, pour s’autonormaliser et

valider la pérennité du traitement. G. Voyer D.O., ne dit-il pas en permanence que « le

meilleur thérapeute est le patient lui-même ». Quelle merveilleuse application des

principes d’A.T. Still !

32 STILL Andrew Taylor, Autobiographie, p.184

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38

La structure gouverne la fonction

« Chacun présente une structure et une forme différente. Chaque forme indique un

emplacement et une utilisation différents33

. »

Une modification de l’état de l’organe, de sa structure, altérera sa fonction. Plus

précisément, une perte de mobilité, une tension musculaire, ligamentaire ou fasciale,

modifient l’influx nerveux et le flux sanguin, ce qui modifie donc le fonctionnement de

l’organe qui en dépend.

Une altération des éléments anatomiques influera sur la physiologie du ou des organes

dépendant des flux sanguin et nerveux touchés. C’est donc la circulation des fluides qui

fait le lien entre structure et fonction.

« Si la structure ne nous dit pas quelque chose au sujet de la fonction, cela veut dire que

nous n’avons pas regardé d’une façon correcte34

. »

3.3 Selon John Martin Littlejohn

Littlejohn fut un étudiant de A.T. Still. Il s’en différencie en ce sens où son professeur a

une vision très analytique, anatomique et structurelle sur les désordres pathologiques. Lui

est axé sur la physiologie. Il crée d’ailleurs le traitement général ostéopathique. Il est

plutôt dans « la fonction gouverne la structure ».

Le travail postural de J.M. Littlejohn est une base fondamentale de notre réflexion

globale invoquant le lien entre le pied, la cheville, le genou la hanche et l’articulation

sacro-iliaque

33 STILL Andrew Taylor, Philosophie et principes mécaniques de l’ostéopathie, p. 59. 34 STILL Andrew Taylor (tiré des fasciae FO généralités Guy voyer D.O.)

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39

3.4 Selon William Garner Sutherland

Sutherland crée l’ostéopathie crânienne qu’il expérimente sur sa propre personne. Avec le

mouvement respiratoire primaire (MRP) il démontre l’importance du mouvement des

liquides dans les tissus fasciaux par l’intermédiaire d’une impulsion rythmique véhiculée

par le liquide céphalorachidien. C’est une respiration physiologique indépendante de la

respiration thoracique.

Nous retiendrons de ce travail l’importance de la mobilisation des fluides dans les tissus

fasciaux quels qu’ils soient, ligamentaires, tendineux, aponévrotiques, etc.

3.5 Selon John Wernham

Wernham est un étudiant de J.M. Littlejohn. Il se situe après A.T. Still l’anatomiste et

J.M. Littlejohn le physiologiste. Il va créer un pont entre les deux « le lien qui unit la

structure à la fonction, est mécanique ». Il va s’intéresser à la biomécanique de l’homme

debout luttant contre la gravité et définira les lignes de gravité, les arches vertébrales

ainsi que les vertèbres pivots. Il rendra hommage à son maître et intitulera son travail « la

biomécanique de Littlejohn » pour la structure gouverne la fonction et vice versa. Il

invente l’axiome des trois R pour routine, rythme, rotation appliqués dans le TOG.

3.6 Dans la continuité

Depuis son fondateur jusqu’à nos jours, d’autres ostéopathes pérennisent cette approche

ostéopathique comme Viola Frymann, Harold I. Magoun, Fryette, etc. Il y a aussi de

nombreux ostéopathes qui s’intéressent plus particulièrement aux fasciae qui sont les

liens dans l’architecture du corps.

3.7 Conception actuelle

Respectant de la philosophie établie par A.T. Still, aujourd’hui Guy Voyer D.O. a adapté

ces principes de base au paradigme de la complexité. Il nous semble pertinent, 140 ans

plus tard d’avoir une vue systémique. En ce sens, Guy Voyer D.O. s’intéresse plus

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particulièrement à la biomécanique tenségritive et aux fasciae qui sont les liens interactifs

de l’architecture du corps et respectent le systémisme propre au paradigme de la

complexité.

3.7.1 Complexité

Citons Blaise Pascal qui déjà disait : « Toutes choses étant causées et causales, aidées et

aidantes, médiates et immédiates et toutes s’entretenant par un lien naturel et insensible

qui lie les plus éloignées et les plus différentes, je tiens impossible de connaître les

parties sans connaître le tout non plus que de connaître le tout sans connaître

particulièrement les parties35

. » On comprend pourquoi le traitement d’un genou, ne peut

se faire sans une réflexion sur les articulations sus et sous-jacentes.

Selon Edgar Morin, la complexité est une pensée qui relie. C’est le sens le plus proche du

terme complexus qui signifie « tisser ensemble ». Le maillage des fasciae, des muscles et

des ligaments ne fait que justifier cette approche.

La complexité n’est pas la complication

À la différence du Discours de la méthode de Descartes, la démarche complexe récuse

d’emblée l’idée définitive d’une connaissance absolument rigoureuse à mettre en œuvre ;

Le paradigme de la complexité a pour objectif d’intégrer l’idée d’incertitude,

d’interaction et de relativité de la connaissance.

Alors que la complication se repose sur une procédure linéaire, prédictive, analytique et

répétitive, la complexité a pour base un processus interactif, dialogique, émergent et

systémique.

Vous trouverez en annexe 6 le tableau élaboré par G. Voyer D.O. sur la complexité.

35 PASCAL Blaise Les Pensées mathématicien (1623-1662)

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41

3.7.2 Approche du SFP selon le paradigme de la complexité

Quel est le lien entre complexité et ostéopathie ?

Nous y avons fait référence lors de notre hypothèse à la section 1.6, où nous considérions

que le pied, le genou et le bassin étaient en lien.

« L’ostéopathe se doit d’être complexe36

. »

Edgar Morin n’est ni un ostéopathe, ni un scientifique, mais encore aujourd’hui le grand

maître de la philosophie de la complexité. Alors qu’il fut l’un de ces élèves en sciences

de l’éducation, G.Voyer D.O. lui fit remarquer que, nous le citons :

« L’ostéopathie prend ses racines dans le paradigme de la complexité37

. »

Que disent Pascal et Morin de si différent qui puisse nous intéresser ? Ils parlent tout

simplement de liens fonctionnellement dialogiques, qui unissent des structures pourtant

éloignées et si différentes.

« La complexité est donc contre l’isolement des objets de connaissance; elle les restitue

dans leur contexte et, si possible, dans la globalité dont ils font partie38

. »

Cette vision globaliste de l’ostéopathie est en lien avec ce SFP, car comment observer le

genou sans prendre en compte le sus et le sous-jacent. Le corps humain n’a pas ni case, ni

barrière. Le lien entre les différents tissus, qui pourtant semblent éloignés, nous amène à

comprendre l’interaction entre les différents éléments, pour un but commun : la stabilité

posturale et l’équilibre des tensions et des pressions. Il s’agit bien là d’une vue

tenségritive, ou tout est imbriqué et forme un tout.

36 VOYER Guy D.O. cours de philosophie ostéopathique ASOQ première année 2001 37 Morin Edgar introduction à la pensée complexe édition le Seuil 1990 38 MORIN Edgar Synergies Monde n° 4 - 2008 p. 249-262 entretien avec Nelson Vallejo-Gomez

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42

Le corps humain forme une unité fonctionnelle par le biais des corrélations tissulaires. Ce

tissu conjonctif ou fascia (connectiv tissue comme le disent excellemment les Anglais),

assure la liaison sur tout le corps dans un équilibre complexe.

D’ailleurs, le propre de ce syndrome est bien l’ensemble de signes cliniques qu’un patient

est susceptible de présenter. Étymologiquement, ce terme signifie « réunion d’éléments

distincts » ou « conjonction ».

Il est donc bien difficile devant ce schéma complexe d’uniformiser l’étiologie et

d’adapter un traitement adéquat standard.

Cependant dans l’intérêt de ce travail de recherche, il conviendra d’établir un traitement

type, qui souffrira quelque peu du manque de personnalisation fondamental à notre

approche clinique ostéopathique routinière.

Les connaissances anatomiques, biomécaniques peuvent être transmises par n’importe

quel thérapeute, mais la rigueur technique et la liberté artistique impose de concevoir le

corps de façon complexe. En sus, un raisonnement biomécanique tenségritif donne à ces

connaissances une autre valeur thérapeutique. La biomécanique causale de notre

hypothèse définit le syndrome fémoro-patellaire comme faisant partie de ce territoire

complexe.

Page 43: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

43

Chapitre 4 : Approche tenségritive

du mouvement

4.1 Quelques exemples de structures tenségritives

Lors de la marche, la tête du premier métatarsien frappe le sol et le pilonne en

permanence. Cette tête constitue le marteau, alors que le sol est l’enclume. Dès lors, selon

la classique biomécanique newtonienne, les sésamoïdes ne pourraient résister et seraient

écrasés.

Dans de nombreux exemples de ce type, sur toutes les articulations du corps, les lois de la

mécanique linéaire dominent la pensée biomécanique.

Or, dans la vie dynamique et mobile, par principe, non seulement les processus

physiologiques mais les règles mécaniques sont incompatibles avec la physique linéaire.

Pour fonctionner sous forme de colonnes et de leviers, notre centre de gravité est trop

élevé et notre base est trop petite. Cet équilibre serait instable et mathématiquement

irréalisable pour les activités ordinaires.

De même, le calcaneus est un os résistant. Son système trabéculaire le prouve. Mais seuls

les mouvements lemniscatoires intrinsèques de ce système, en plaçant le calcaneus en

compression toujours différente dans un tissu mou en tension permanente, évitent à nos

talons de s’écraser sous la charge monumentale que représente le poids du corps.

Selon les ingénieurs, les organismes vivants sont modélisés comme des gratte-ciel

(Schultz, 1983). La base d’un gratte-ciel est toujours plus large que son sommet. Sa

stabilité est dépendante de la gravité. Mais sous l’influence des aléas climatiques, il ne

peut pas être retourné ou même trop incliné, s’il veut rester stable.

Nous ne sommes pas construits comme des gratte-ciel avec notre base fermement et

toujours ancrée au sol et maintenue en place par la force de gravité. Comme toute la

nature, animale et végétale, notre vie repose en équilibre sur des supports fragiles.

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44

Pour tenir le coup, et que sous la force des cisaillements internes le corps ne soit pas

purement et simplement déchiré, les joints et les liens ne peuvent pas être uniquement

solidement soudés, et doivent savoir se mobiliser.

La plupart des organismes biologiques, y compris les plantes, ont leur moitié supérieure

plus lourde que leur base. Observons un flamant rose en appui unipodal avec son genou

verrouillé. Malgré que son centre de gravité se situe en dehors de sa base, il n’est pas

déchiré par les forces de cisaillements internes, comme cela arrive à une colonne de

pierre soumise à de telles forces.

Les structures biologiques existent indépendamment de la gravité. Ce sont des structures

omnidirectionnelles qui savent s’adapter à l’eau, à la terre, à l’air et à l’espace.

Certes, il y a des lois naturelles à respecter. Il est compréhensible que les ingénieurs, dans

le passé, n’aient considéré que la mécanique newtonienne comme base de calcul.

L’agencement des matériaux biologiques est non-hookiens et non-newtonien39

. Sur des

structures physiques inertes et immobiles dans son environnement, nous ne pouvons pas

utiliser les lois de Hooke et les lois de Newton. Pour comprendre le comportement du

matériau des organismes biologiques en mouvement perpétuel, un autre mode de pensée

doit exister : la biomécanique tenségritive dans le paradigme de la complexité.

Les raisonnements de Hooke et de Newton se comportent d’une manière linéaire et

additive. Or les agencements biologiques se comportent de façon non linéaire, non-

additive, et ne sont pas prévisibles. Comme l’ont souligné Gordon en 1978 et Gould en

1989, l’action combinée de toutes les parties réponds à autre chose qu’à la somme des

parties. Il y a émergence de nouvelles propriétés et de nouvelles synergies.

Ce qui est évident, c’est qu’il faut un nouveau modèle pour remplacer la poutre, la

colonne et le levier. Les modèles de Hooke et de Newton qui dominaient la pensée de la

biomécanique non plus de sens dans l’analyse du vivant.

39 Robert HOOKE chimiste, mathématicien et inventeur (1635-1703) et Isaac NEWTON, philosophe et

mathématicien (1643-1727) tous les deux anglais

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La nature a une prédilection pour l’utilisation et la réutilisation de ce qui fonctionne et

travaille avec le moins de dépense énergétique possible. Stevens en 1974 a démontré que

les formes dans la nature ont su évoluer à leur forme la plus apte avec un ajustement le

plus limité possible, des moindres dépenses d’énergie. La nature fonctionne également

dans un mode de diversité, mais doit savoir s’économiser pour pérenniser.

Pearce en 1978, présente que la nature essaye de tout faire avec une quantité minimale de

matériel de base, pour obtenir l’effet maximal.

L’ADN n’est-il pas construit avec seulement quatre acides nucléiques? L’ADN n’est-il

pas répété de manière simple dans le génome humain ? C’est l’agencement de cette

simplicité qui rend complexes les destinées du corps et des tissus. Ces gènes sont ensuite

utilisés comme matrices pour la construction d’acides aminés, puis de protéines plus

grandes, à ajouter à d’autres protéines et ainsi de suite.

Observons l’organisation de la structure biologique. Il existe des organites contenus dans

une cellule, des cellules contenues dans des tissus, des tissus contenus dans des organes

puis des organes agencés en un corps. Ces corps sont toujours contenus dans un

environnement. Il en est de même pour l’agencement d’alvéoles de cire dans une ruche

d’abeilles, des embryons dans les œufs, etc.

L’évolution structurelle des organismes biologiques sera donc d’obéir aux lois physiques

de la « triangulation ». Ces lois physiques qui s’appliquent à l’organisation

contenu/contenant, telle que les molécules d’eau dans une goutte, respectent la

triangulation pour une moindre dépense d’énergie, lors sa mobilité et la pérennité de ces

transformations.

Il y a donc toujours un équilibre entre le contenu et le contenant à toutes les échelles de

l’organisation du corps. Cette adaptation entre les mouvements des articulations et de ces

liens (ligaments) lors de la déambulation, dans l’exemple de notre travail, est le parfait

reflet de cette adaptation mobile en permanence pour adapter toutes les composantes du

membre inférieur à son environnement.

Page 46: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

46

4.2 Définitions

Figure 5 : Concept d’intégrité tensionnelle selon Buckminster Fuller40

Tenségrité est un mot inventé par Buckminster Fuller pour décrire l’agencement des

tensions continues et des compressions discontinues lors des constructions soumises à

un environnement mobile. Ceci a aussi été appliqué à des constructions conçues par

Kenneth Snelson. Quelles sont les caractéristiques d’un système à intégrité de tension ?

Nous dirons aujourd’hui tenségritif :

Le système est omnidirectionnel

La structure de base est le triangle

Il y a invariance d’échelle : la taille est théoriquement illimitée

C’est in modèle non linéaire

C’est une structure rigide en compression discontinue et en tension continue

La force et la résistance de l’ensemble dépassent celles de leurs composants

C’est une faible énergie consommée

La charge appliquée est distribuée dans toute la structure

40 Site : www.demauroy.net/images : scoliose 1 (le Pr De MAUROY est un médecin orthopédique) lu le 8

avril 2015

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Figure 6 : Le ballon de football est un icosaèdre tronqué associant hexagones et

pentagones qui augmentent sa résistance41

C’est un équilibre permanent entre les déséquilibres internes et externes. Quand ces liens

sont rompus ou désorganisés, c’est la maladie. Pour notre exemple, il s’agit du

déséquilibre postural du pied au bassin, avec la rupture du lien patellaire.

Que dit la loi de Wolff pour les densités osseuses ? L’os présente une forte densité quand

la contrainte de compression est plus grande. À l’inverse, la densité osseuse est plus

faible, s’il y a moins de la charge de compression. Par conséquent, en examinant la

densité osseuse, il est possible de déterminer quels os supportent le plus de stress de

compression. Selon cette observation par tomodensitométrie, le calcaneus et les

extrémités métaphysaires des os longs prennent peu de charges de compression.

Pourtant la biomécanique linéaire nous présente toujours le calcaneus comme supportant

le poids du corps.

41 Site : www.demauroy.net/images :scoliose 1 ( le Pr De MAUROY est un médecin orthopédique) lu le 8

avril 2015

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Alors, ce n’est donc plus le calcaneus, assumant la charge et relié aux autres os par des

ligaments qu’il faut considérer, mais le calcaneus noyé dans du tissu mou, en tension

permanente qui assume des compressions fluctuantes.

Les chondrocytes de la patella doivent équilibrer les pressions internes avec ses charges

externes; sinon, ils exploseraient. Les chondrocytes dans l’articulation du genou doivent

être, instantanément en mesure de supporter les charges d’écrasement que donne la

trochlée. La force de traction des chondrocytes est trente fois plus faible que les

ostéocytes. La résistance à la traction des muscles est mille fois plus faible que celle du

tendon.

À chaque flexion du genou, le cartilage devrait exploser sous la pression, osseuse; et les

muscles devraient se déchirer sous la tension des charges appliquées sur le tendon.

Or heureusement, cela n’arrive pas si les forces de tensions et de compressions sont

équitablement réparties au travers des tissus.

Le genou est aussi un bien bel exemple de biomécanique tenségritive.

Figure 7 : Cours de Guy VOYER D.O. sur la tenségrité

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La théorie darwinienne et la loi de Wolff, démontrent que le cartilage et le muscle seront

aussi résistants que le besoin le nécessite. Il doit y avoir une répartition et une dispersion

des charges dans les structures biologiques environnantes.

Nous devons d’abord les connaître (anatomie relationnelle), en comprendre le

fonctionnement (biomécanique tenségritive) et respecter la normalisation des tensions

continues et des pressions discontinues, lors de nos traitements.

Ces traitements doivent évoluer en accord avec tous ces concepts et doivent être

autogénérateurs, interactifs, omnidirectionnels, respecter la triangulation du contenant,

pour permettre aux tissus d’être apte à l’effort, avec une moindre consommation

d’énergie.

Si une structure existe avec toutes ses articulations souples, elle doit être entièrement

triangulée. Pour leur donner trois dimensions, ces triangles ne peuvent exister que dans le

cadre d’une structure stable : un tétraèdre. L’octaèdre ou l’icosaèdre, polyèdres réguliers,

sont entièrement triangulés.

Selon les études fractales de Mandelbrot en 1983, les faces et les arêtes et se croisent les

unes aux autres, et vont former un réseau infini de lien, des structures stables

hiérarchiques inter fonctionnant comme un tout ou comme des sous-ensembles de

icosahédrons.

C’est la base de la tenségrité.

Dans certaines structures tenségritives, les éléments de compression peuvent être

internalisés et les éléments de tension externalisés pour créer un endosquelette en utilisant

la même mécanique avec les fasciae externes sous tension et le squelette interne

entrelacés dans ce réseau de tension. Dans les structures de tenségrité, il n’y a pas de

déformation rapide de la charge initiale. Mais, en réaction et simultanément, la structure

se rigidifie et devient plus rigide et plus solide.

La structure est vraiment omnidirectionnelle. Les tensions fasciales (ligaments, périostes,

ou tendons) ne doivent changer les éléments de traction, que lors de la compression des

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éléments, ou vice versa, pour résister aux forces de compression de l’extérieur ou aux

forces explosives de l’intérieur.

Dans notre sujet, le squelette du membre inférieur se présente comme des éléments de

compression à l’intérieur d’une construction de tissus mous hautement organisée, plutôt

que comme le châssis de support d’une masse amorphe de tissu mou.

Le genou est un exemple typique d’un lien avec les ligaments croisés sous tension

conférant des rotations et des translations. Mais cette énergie sera limitée et gérée par les

tensions des ligaments collatéraux, alors que la patella transmettra les forces du talon à la

sacro-iliaque par la modulation de l’angle « Q » via l’équilibre entre le tractus iliotibialis

(TIT) et le Vastus médialis Obliquus(VMO).

La flexion et l’extension du genou en chaîne cinétique fermée ne peuvent pas sortir de

cette analyse complexe. « Tous les mouvements articulaires du membre inférieur sont

inter indépendant les uns des autres, ce qui signifie que la tentative de les comprendre en

termes mécanistes est vouée à l’échec », comme le dit Toffler en 1989.

Les structures biologiques et biomécaniques sont chaotiques, non linéaires, et complexes

par leur nature même. Les nouvelles sciences du chaos (Prigogine et Stengers, 1984;

Gleick, 1988) et la complexité (Waldrop, 1992) sont nécessaires pour expliquer et

comprendre la mécanique tenségritive des structures biologiques et biomécaniques.

On réalise ainsi un système rigide et déformable, stabilisé, non par la résistance de

chacun de ses constituants, mais par la répartition et l’équilibre des contraintes

mécaniques dans la totalité de la structure. Les principaux avantages de ce système sont

sa légèreté, sa consommation minimale d’énergie et surtout, sa souplesse et sa flexibilité,

associée à une grande solidité. Le complexe pied/bassin via le genou est le parfait

exemple de cette structure à la fois solide et mobile, rigide et déformable.

Ce système rigide permet d’articuler les tensions entre elles. Ce jeu articulaire est bien

lié. Ces câbles sont en continuité les uns avec les autres tout comme les ligaments. C’est

un ballet incessant de tension et de compression. Toute modification locale de tension

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51

sera immédiatement répercutée dans toutes les structures. Ceci sera compensé par un

accroissement de compression ailleurs pour équilibrer.

On ne peut qu’être d’accord avec D’Arcy Thompson42

quand il affirme que « les muscles

(en tension) et les os (en compression le plus souvent) sont indissociablement liés et

interconnectés, façonnés les uns sur les autres voient le jour en même temps, agissent et

réagissent en même temps ».

Adapté à notre sujet, le lien immuable entre le pied et le bassin, pour ne parler que de ses

structures pour notre chaîne de traitement sont en étroite relation, puisque l’on ne marche

pas uniquement avec ses pieds mais avec tout le corps. Cet esprit tenségritif

ostéopathique décrit aussi, que si lésion il y a, elle entraînera des lésions à distance ou

une adaptation lésionnelle.

Voici ci-après un panel de modèles tenségritifs en rapport avec notre sujet.

Le premier modèle montre la tenségrité de l’intégralité du corps humain. La construction

est formidable.

42 THOMPSON d’Arcy ’Forme et Croissance’

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52

Figure 8 : Modèle tenségritif du corps humain43

Figure 9 : Modèle tenségritif du bassin44

43 www.intensiondesigns.com/geometry of anatomy lu sur le site le 13 avril 2015 44 Voir note 43

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53

Les « câbles » au niveau du bassin sont bien répartis mais nous pouvons remarquer qu’ils

sont en petite quantité en rapport à l’importance de cette structure.qui relie le tronc aux

membres inférieurs

Figure 10 : Autre modèle tenségritif du membre inférieur45

Ce qui est fascinant à propos du modèle de Tom Flemons concernant le modèle du

membre inférieur est que les os sont capables de flotter sans se toucher au niveau du

genou. Ces espaces peuvent se maintenir, même lorsque l’on pousse vers le bas sur la

partie supérieure du modèle simulant le poids du reste du corps. Cela correspond à la

fonction humaine. Si nos os finissent par se toucher cela devient une source de

dysfonctionnement ; et cette hyperpression non régulée par une hypertension sera la

cause de l’arthrose chronique ou de fractures aigues.

45 Tom FLEMONS. Concepteur et inventeur de représentations de tenségrité de l’anatomie humaine

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54

Figure 11 : Mise en place de deux octaèdres qui s’adaptent remarquablement

à la géométrie du genou (Tom Flemons)

Figure 12 : Modèle tenségritif de construction du genou46

46 Voir note 43

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55

La patella est un os en forme de tétraèdre qui niche dans un espace entre le fémur et le

tibia. Sa position est maintenue par une tension entre les condyles du fémur. Pour ce

modèle simplifié, la fibula est considérée comme faisant partie intégrante de la tenségrité

du tibia.

Au niveau du genou, les liens sont sus et sous-jacents à la patella, ce qui nous indique une

fragilité de cet os sésamoïde.

Figure 13 : Genou plié modèle de tenségrité (tensegrity knee bent)47

47 Cf note 43

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56

Figure 14 : Modèle de construction du pied48

Sur ce schéma du pied, nous observons bien que c’est toute la partie du complexe talien

qui concentre toute l’énergie tenségritive. G. Voyer D.O. dit que le talus est un véritable

ménisque tenségritif.

Le talus distribue à la fois la charge à la fois en arrière sur le calcaneus et en avant sur le

naviculaire et les autres os du tarse.

Les quatre triangles dont les forces reposent sur les bases des métas I et V, ainsi que sur

les angles postéro interne et externe du calcaneus, expliquent l’équilibre permanent du

48 Voir note 43

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transfert du poids du membre inférieur sur le pied. Le talus distribue le chargement à la

fois en arrière et en avant.

Cette géométrie offrant des couples de torsions hélicoïdales potentielles fait du talus le

centre de l’absorption des chocs.

Ces torsions verticales limiteront le travail de pronation et de supination qui ne seront pas

alors, les seuls amortisseurs. L’énergie stockée est ensuite libérée de façon pliométrique.

C’est encore un véritable modèle tenségritif à économie d’énergie.

Dans cette optique, nous proposerons donc la construction d’une chaîne

ostéopathique thérapeutique avec les liens biomécaniques tenségritifs allant du pied

au rachis lombaire dans le but de traiter dans le syndrome fémoro-patellaire.

4.3 Évolution vers la bipédie

Figure 15 : Passage à la bipédie49

49 www.demauroy.net/compl.lombo (le Pr De MAUROY est un médecin orthopédique) lu le 8 avril 2015

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L’homme « singe » quadrupède a gardé des éléments de fragilité lorsqu’il est devenu

bipède.

Passer de l’horizontalité à la verticalité a modifié le schéma corporel, tout en se

redressant. « Il fallait assurer la stabilité du tronc sur les membres inférieurs tout en

réclamant le moindre effort physique », dixit la paléontologue Christine Tardieu.

L’homme debout est donc en constant déséquilibre postural qu’il doit corriger.

Les muscles iliocostaux vont déplacer leur insertion sur la crête iliaque permettant une

véritable dissociation du tronc par rapport au bassin ce qui donne une marche

tridimensionnelle importante, car elle va entraîner l’action de muscles profonds et

superficiels dans le contexte du PIT and DAM.

Nos ancêtres, lorsqu’ils se tenaient sur leurs deux pattes, gardaient un flexum ainsi qu’un

genu varum physiologique. C’était un avantage de stabilité de la patella en face de la

trochlée.

Il nous a fallu une adaptation en extension d’une part et en léger genu valgum

physiologique d’autre part pour compenser l’adduction de la cuisse.

L’articulation du genou s’est « médialisée » par rapport à la hanche. Ceci permet à la

patella et à la cheville d’être placées sur la ligne de gravité pendant la marche unipodale

imposant un valgus du genou (angle Q), caractérisant l’espèce humaine.

À la marche, il provoque une obliquité vers le haut et contracte le quadriceps vers

l’extérieur ce qui entraîne une « luxation » de la rotule en dehors lors de la flexion de la

cuisse. Pour remédier à ce problème, la trochlée fémorale est creuse au centre et a un

bord plus proéminent externe. La patella y est incluse profondément.

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L’articulation du pied (subtalienne, médiotarsienne et tarsométatarsienne) et par

conséquent son dysfonctionnement sont à l’origine des désaxations de la chaîne

articulaire du membre inférieur lors de la marche ou de la course50

.

Dans quel sens s’est faite cette adaptation ? De haut en bas ou de bas en haut ?

Est-ce le redressement du bassin lié à la verticalisation qui initie la détorsion fémorale et

le processus se poursuit vers le bas, ou est-ce le creusement de l’arche interne du pied qui

modifie les rapports talus/calcaneus et qui est à l’origine de la torsion tibiale interne et de

l’adaptation évoluant vers le haut ?

Ce sont des hypothèses sans conclusion.

En guise de réflexion, citons la phrase d’André Leroi-Gourhan : « Nous étions préparés à

tout admettre sauf d’avoir débuté par les pieds51

. »

En ce sens où tout a donc commencé par le pied, et aujourd’hui encore, l’homme possède

une main de structure primitive, peu modifiée au fil du temps et peu différente de celle

des autres primates alors que son pied est totalement et exclusivement spécialisé pour la

locomotion bipède.

4.4 Biomécanique de la marche avec les trois phases

La marche est le mode de locomotion habituel de l’homme, inconsciente, elle fait partie

de son identité mais elle est propre à chaque individu.

Les articulations du pied, de la cheville, du genou et de la hanche sont soumises à de

fortes charges. Lors de la phase d’appui de la marche, elles supportent le poids du corps

en mouvement. Sans nous en rendre compte, nous passons énormément de temps en

50 ENG J.J., Pierrynowski M.R. (1994) « The effect of soft foot orthotics on three-dimensional lowerlimb

kinematics during walking and running », Physical therapy, Vol. 74, n° 9, p. 836-84; HURWITZ D.E.,

Sumner D.R., Andriacchi T.P., Sugar D.A. (1998) « Dynamic knee loads during gait predict proximal tibial

bone distribution », Journal of Biomechanics, Vol. 31, n° 5, p. 423-30; NESTER C.J., van der Linden

M.L., Bowker P. (2002) « Effect of foot orthoses on the kinematics and kinetics of normal walking gait »,

Gait and Posture, Vol. 17, n° 2, p. 180-187. 51 LEROI-GOURHAN, André, Le geste et la parole, 1964

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position unipodale. C’est la plus traumatisante des postures pour le membre inférieur. En

cas de lésion sur un de ses liens, les autres compenseront pouvant créer d’autres lésions

toutes en continuité ou en contiguïté. Le comportement du pied conditionne la

transmission des contraintes dans la chaîne osseuse au niveau des surfaces articulaires par

l’intermédiaire des bras de levier.

Le déroulement du pied au sol s’effectue en trois phases :

Figure 16 : Les trois phases de la marche52

52 Plas F., Viel E., Blanc Y. (1989) « La marche humaine. Kinésiologie dynamique. Biomécanique et

pathomécanique », 2e Ed. Paris : Masson, 122 p.

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61

Le premier pivot correspond à la phase taligrade (le talon est au sol), encore appelée

pied antérieur.

Une rotation autour du talon accompagnée d’une flexion plantaire de la cheville pour

amener le pied au sol. L’attaque du talon en légère supination se fait sur le bord externe.

Le rabattement de l’avant-pied amène le talon en position neutre puis en légère pronation.

La jambe initialement en rotation externe tourne en rotation interne d’une amplitude de

6° pour atteindre 3° en interne. Le genou en extension pratiquement complète fléchit de

20° et tourne en rotation interne de 8°. La hanche tourne en rotation externe, en abduction

et en flexion, tourne en rotation interne, passe en adduction et diminue sa flexion. Ces

valeurs ne sont bien sûr que des moyennes.

Le deuxième pivot correspond à la phase plantigrade (appui de la voûte plantaire) ;

encore appelé pied d’appui.

Cette phase est importante pour notre sujet puisque c’est à ce moment-là que le calcaneus

est en appui médial.

Il se situe autour de la cheville par la flexion dorsale du pied. La mise en charge de

l’avant-pied entraîne l’appui sur les métatarsiens qui fléchissent légèrement et

s’accompagne d’un léger allongement du pied. Cet allongement correspond à

l’écrasement de la voûte plantaire et provoque la pronation physiologique de l’arrière-

pied entraînant encore la jambe en rotation interne. Cette rotation automatique du

genou en flexion axe le tendon rotulien avec la ligne d’action du quadriceps. Avant que

le corps ne se verticalise par rapport au pied d’appui, le genou et la hanche diminuent leur

flexion. Ensuite, le genou atteint l’extension pratiquement complète. La hanche passe en

extension de 10°.

Le troisième pivot correspond à la phase digitigrade (appui au sol des

métatarsiens) : encore appelé pied postérieur.

Le talon se décolle progressivement du sol, la hanche reste en extension et le genou

fléchit de 30°. Le pied tourne en rotation externe et les forces de réaction du sol passent

vers l’avant-pied. Le dernier appui s’effectue sur la tête du premier métatarsien.

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Le pied se divise donc en deux parties (Kapandji 1996) :

L’arrière-pied, son comportement conditionne le mouvement du membre inférieur lors de

la phase taligrade. Sa position en valgus entraîne la rotation interne du squelette jambier.

Figure 17 : Comportement du pied en valgus53

L’avant-pied et le médio-pied, leur biomécanique influe sur la chaîne articulaire.

En effet, lors de la phase plantigrade et digitigrade, ils dirigent le mouvement de l’arrière-

pied et par conséquent, le squelette jambier.

53 Kapandji I.A. (1996) « Physiologie articulaire, Tome 2 : membre inférieur », Maloine, 5e Ed, 384 p

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(1) axe longitudinal du pied ; (2) axe antéro-postérieur du tibia (perpendiculaire à l’axe

des malléoles) ; (3) axe mécanique du tibia ; (4) axe du calcaneus

Figure 18 : Comportements du pied physiologique sur le squelette jambier54

4.5 Notion des courbures alternées

Le genou de par sa position intermédiaire, doit « absorber » et équilibrer les forces

descendantes venant de la hanche donc du fémur et des forces montantes venant du pied.

S’il y a dysfonction en amont et/ou en aval une répercussion sur le genou est probable.

La disposition du squelette du membre inférieur obéit aussi en partie à la loi Euler sur les

courbures alternées.

En effet, si le squelette du membre inférieur était uniquement un assemblage de segments

rectilignes, il y aurait un problème mécanique dû au fait que, sans la contrainte, sa

déformation serait imprévisible. C’est ce que l’on appelle le phénomène de flambage.

54 KAPANDJI 1996

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Le flambage est un phénomène d’instabilité d’une structure qui, soumise à un effort

normal de compression, a tendance à fléchir et à se déformer. Il y a passage d’un état de

compression à un état de flexion.

L’homme, qui est avant tout un être en mouvement, doit pour cela être constitué de

courbures inversées dans les trois plans assurant ainsi un équilibre.

On retrouve nos schémas lemniscatoires, si importants pour nous en ostéopathie (Fig. 19).

Figure 19 : Axes osseux compensés dans les trois plans55

55 MANSAT Christian, BONNEL François la patella douloureuse et chondropathique ( articulation fémoro-

patellaire)édition Sauramps p. 19

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Dans le plan coronal ou frontal

Partant de la partie distale à la partie proximale, nous notons une disposition en arche au

niveau du médio-pied avec les cunéiformes et le cuboïde et de l’arrière-pied avec la

divergence antérieure du talus et du calcaneus.

Au niveau de la jambe, le tibia présente une légère courbure à concavité antéro-médiale

pour la fibula. La résultante fonctionnelle prévaut pour le tibia avec sa concavité externe.

Au niveau de la cuisse, le fémur qui lui fait suite possède une grande courbure à

concavité médiale inverse de celle du tibia.

Dans le plan sagittal

L’organisation des courbures est plus prononcée.

Nous notons que les courbures médiales et latérales sont plus développées à l’avant-pied,

et à un degré moindre à l’arrière-pied. Ces courbures à concavité plantaire sont

contrebalancées par la courbure à concavité antérieure de la fibula, en regard se situe la

courbure inverse de la face postérieure du tibia. Au-dessus, au niveau du fémur on

constate deux courbures : l’une diaphysaire à concavité postérieure qui répond à celle de

la fibula et l’autre proximale avec antéversion du col fémoral. L’ensemble du fémur

possède à lui seul ces deux courbures inversées.

Dans le plan horizontal ou transversal (le plus important pour notre sujet)

La disposition osseuse obéit aux contraintes de torsion qui sont imposées lors de la

marche avec des changements de direction qui imposent des rotations externes et

internes.

Présentes à tous les niveaux sous la forme de structures disposées de façon hélicoïdale.

Au pied, l’orientation angulaire globale des os, entre avant-pied et arrière-pied se

caractérise par une orientation antéropostérieure oblique des segments osseux internes et

externes en X dont le centre est situé au niveau du sinus du tarse. À la jambe, la fibula est

fortement torsadée.

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Pour le fémur, le sens de rotation se poursuit de sa partie distale avec un plan condylien

pratiquement coronal (frontal) et une tête fémorale avec une antéversion de 25° à

30°environ.

L’aspect global de l’os coxal est celui d’une hélice avec un croisement des axes obliques

iliopubiens.

Dans ces trois plans, nous pouvons constater que les axes osseux interagissent en

coordination tout en maintenant un équilibre sur les deux pieds.

Pour ce thème, nous avons repris pratiquement l’intégralité de ce que dit le Dr Mansat

dans son livre sur la patella en référence à la note 57, car cela nous a semblé en lien avec

notre sujet.

4.6 Système PIT et DAM

Pourquoi PIT et DAM ?

Notre étude est basée sur une biomécanique tenségritive précise de cette chaîne

artromyofaciale sélectionnée, qui s’étend de l’avant-pied à la sacro-iliaque, mais nous

savons que le concept tenségritif n’est pas que biomécanique. Il est aussi physiologique.

« PIT et DAM » font partie de cette biotenségrité et ont une part importante dans notre

analyse thérapeutique ostéopathique de ce type de syndrome fémoro-patellaire.

En effet, la locomotion est l’activité des êtres humains supérieurs. Se mouvoir doit

entraîner chez l’homme, si possible, une dépense d’énergie à minima.

Dans notre analyse, nous limitons le travail au bassin, mais nous ne perdons pas de vue

que ces mouvements du rachis dépendent aussi de l’appui du pied, de l’absorption et de la

transmission du genou – donc parfaitement tenségritif – et de l’adaptation de la hanche,

ainsi que des mouvements sacro-iliaque. Les travaux de Gracovestky sont en accord avec

la vue globaliste, holistique, complexe et interactive de l’ostéopathie.

Plusieurs théories ont été développées : George Coghill, Alexander, Robert Lovett qui

dans les années 1900 a émis l’hypothèse que la composante de rotation est essentielle au

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mouvement humain. Enfin, la colonne vertébrale n’est plus figée, elle devient rachis,

dénomination si chère à l’ostéopathie.

Plus près de nous, Serge Gracovestky propose dans les années 1980 une nouvelle théorie

dans « The Spinal Engine en 1988 » à savoir :

Il a démontré que le concept du muscle profond comme muscle de soutien est désormais

insuffisant.

Pendant l’attaque du talon, l’énergie cinétique n’est pas déplacée au sol mais transmise

efficacement à travers le système myofacial mobilisant le rachis en résonance dans le

champ de gravitation.

Nous savons que le fonctionnement du système musculo-tendineux est sous la

dépendance du système nerveux. Sans rentrer dans les détails, ce sont notamment les

projections motrices du tronc cérébral qui ont un contrôle sur la musculature axiale et

proximale des membres, par le noyau vestibulaire et par la formation réticulée fortement

impliquée dans l’équilibre, la posture et l’orientation du corps.

Les muscles profonds sont donc directement renseignés en premier, car leur fonction

cybernétique (tronc commun avec l’approche systémique de la complexité selon De

Ronay) est possible grâce à leur grand nombre de récepteurs neuromusculaires. D’après

cela, on détermine deux chaînes (Fig. 20).

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Figure 20 : PIT et DAM cours de Guy Voyer D.O.

PIT pour prepare, imagine, think qui sont en lien avec les muscles profonds

Ces muscles sont responsables de l’ajustement tonique. Ces muscles profonds ont la

particularité de travailler plutôt dans l’ajustement fin.

Les chaînes profondes sont directement en contact avec le système nerveux qui anticipe

les mouvements et qui permettra de déterminer les points d’appui au mouvement des

muscles de la chaîne DAM.

L’intérêt du calcaneus s’exprime par ce concept. Par exemple nous trouvons une chaîne

myo faciale profonde partant des petits muscles droit et obliques de la tête entre C0 et C2,

puis les transversaires épineux jusqu’au sacrum en relais avec le ligament sacro- tubéreux

dont les fibres se continuent avec celles du long biceps femoris, puis celles du soléaire dont

le tendon d’Achille s’attache en arrière du calcanéum.

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Cette chaîne PIT envoie donc des informations neuromusculaires qui dépendent donc du

contact au sol lors de la marche. La qualité de ces informations dépendra donc de la

position du calcaneus plus ou moins, et parfois trop en valgus

Figure 21 : Muscle vertébral profond56

DAM pour do, act, move, qui sont en lien avec les muscles superficiels

Dans le même ordre d’idée, nous avons le trapèze qui s’étend de l’occiput à T11 via le

septum nuchal et les ligaments supraépineux, le latissimus dorsi reliant l’humérus au

sacrum par le fascia de Leblanc, puis le relais du gluteus maximus superficialis au sein du

deltoïde de Farabeuf qui se continue par le tractus iliotibialis, croisant le fascia du

gastrocnémien latéral avant de finir sur le tubercule de Gerdy. Ce gastrocnémien latéral

56 Janet G. TRAVELL et David G. SIMONS : Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux. Edition Haug

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abouti sur le bord latéral de la tubérosité postérieure du calcaneus. Là encore un valgus

trop important de ce dernier lui fera perdre le contact au sol et déstabilisera le système

moteur profond et superficiel. La patella « os sésamoïde mobile », noyé dans cette

chaîne, risque fort d’en devenir le maillon faible.

Figure 22 : Moteur vertébral superficiel57

Lors de la marche, l’harmonie de la posture et du mouvement dépend de l’interprétation

de la classique action/réaction pour développer une réponse musculoarticulaire

harmonieuse orchestrée par PIT et effectuée par DAM.

On comprend donc l’importance du valgus du calcaneus, dans ce schéma moteur

d’information/réaction. Ce calcaneus valgus modifiera la qualité des informations (PIT)

et la qualité des réponses (DAM). Entre ces deux extrémités, le genou, la hanche et les

57 Janet G. TRAVELL et David G. SIMONS : Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux. Edition Haug

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sacro-iliaques ne seront que des intermédiaires amortisseurs et correcteurs de ces

mauvaises actions/réactions dès le début faussées par ce calcaneus trop valgisé. Cela

entraînera une porte ouverte à d’autres lésions, dont celle concernant le genou dans le

cadre de notre étude.

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Chapitre 5 : Anatomie relationnelle

ascendante du pied à l’articulation

sacro-iliaque

En ostéopathie, il n’y a pas lieu de s’attarder sur une anatomie descriptive, nous trouvons

tous ces éléments dans les livres d’anatomie.

En outre, dans l’axe de ce que nous avons évoqué précédemment, il convient de respecter

une vue tenségritive et une approche déjà complexe de cette anatomie.

Ce qui est important ce sont les liens qui unissent les éléments entre eux. C’est l’anatomie

relationnelle que G. Voyer D.O. nous a enseignée, reniant l’anatomie descriptive en

ostéopathie

Nous l’avons déjà dit, les Anglo-saxons utilisent un mot merveilleux pour désigner cet

outil responsable du lien connectiv tissue : le tissu qui relie. Il s’agit du tissu fascial, dont

nous ne referons pas l’histologie commune, qu’il s’agisse de ligament, d’aponévrose, de

tendon ou de périoste. Mais il convient de rappeler que les fibres de collagènes justifient

en grande partie sa physiologie, et l’expression microscopique de la vie tissulaire

profonde. Le mouvement respiratoire primaire (MRP) mis en évidence par W.G.

Sutherland, est la manifestation des processus de dépolarisation et repolarisation des

glucosaminoglycanes (GAG), constituants les plus importants du tissu fascial, s’il en est.

Nous allons donc donner du lien entre le pied et l’articulation sacro-iliaque. Pour

expliquer une relation entre le calcaneus valgus et le SFP.

Nous n’allons donc pas faire un rappel descriptif anatomique classique mais nous allons

présenter le rappel des éléments qui nous paraissent les plus importants pour faciliter la

compréhension du chapitre sur la biomécanique tenségritive qui servira de référence pour

établir notre chaîne thérapeutique.

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Nous allons suivre tous les liens du pied jusqu’au bassin s’y référant pour notre chaîne

ascendante.

Quelques points de notre chaîne de traitement semblent justifier un rappel anatomique :

Les muscles fibulaires latéraux et leurs tendons

Le muscle tibialis posterior

L’articulation naviculo-cuboïdienne

L’articulation de Chopart

La membrane interosseuse et le ligament de Barkow

Une description de la patella

Le ligament de Kaplan

Le quadriceps et deux de ces six principales parties : le vastus medialis obliquus et

l’articulaire du genou

Le deltoïde de Faraboeuf

Les principaux moyens d’union passifs

Une vue succincte de l’articulation sacro-iliaque

5.1 Les muscles fibulaires latéraux et leurs tendons

La région externe de la jambe ne renferme que deux muscles qui sont insérés à la fibula :

Le peroneus longus, ou long fibulaire, anciennement long péronier latéral (LPL) et le

peroneus brevis ou court fibulaire, anciennement court péronier latéral (CPL) dont nous

verrons le rôle biomécanique important en rapport avec le cuboïde.

5.1.1 Long fibulaire ou peroneus longus

Il est le plus superficiel. Il s’insère en haut par trois chefs qui délimitent le passage et la

division du nerf poplité externe

Les faisceaux du chef supérieur s’attachent sur la face antéro-externe de la tête de la

fibula, et s’étendent jusqu’à la tubérosité supéro-externe du tibia en passant devant

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l’articulation péronéo-tibiale supérieure. De son chef postérieur, nous trouvons le nerf

sciatique poplité externe et le nerf tibial antérieur

De sa surface d’implantations multiples, toutes les fibres musculaires se portent

verticalement en bas. Un tendon long et volumineux les recueille, descend derrière la

malléole externe, il la contourne ensuite, puis glisse obliquement sur la face externe du

calcaneus, s’engage entre la gouttière du cuboïde et du grand ligament plantaire pour se

terminer sur le tubercule externe de l’extrémité postérieure du premier métatarsien.

Le trajet du long fibulaire est complexe, en effet, le tendon du long fibulaire se réfléchit

deux fois : une première fois dont la concavité dirigée en avant embrasse la malléole

externe et une seconde fois dont la concavité dirigée en haut et en dedans répond au bord

externe du pied.

Comme le dit Walther en 1728 puis Macalister, le peroneus longus présente des fois

jusqu’à cinq tendons d’insertions.

5.1.2 Court fibulaire ou peroneus brevis

Il est moins long. Il s’étend de la partie moyenne de la jambe au bord externe du pied.

Ses fibres se jettent sur la partie inférieure de la jambe, sur le pourtour d’un tendon qui

descend vers la partie postérieure de la malléole fibulaire. Il la contourne d’arrière en

avant, puis croise la face externe du calcaneus. Il se termine dans l’apophyse styloïde du

cinquième métatarsien.

Comme le dit MacAlister, le peroneus brevis s’attache parfois au peroneus longus.

Page 75: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

75

5.1.3 Muscles inconstants et accessoires

On note aussi la présence rare en tant que muscle, mais permanente en tant que fascia le

peroneus digiti quinti qui s’insère souvent à la tête du cinquième métatarse et parfois

rejoint le tendon du peroneus brevi comme le décrivent Hallet et Wood58

.

Selon Hecker, le peroneus quartus d’Otto (dit le muscle péronier latéral du tarse) peut

remplacer le court péronier latéral59

.

Le long fibulaire peut envoyer au court fibulaire au court péronier des faisceaux

anastomiques. Outre le renflement cuboïdien, le long fibulaire peut parfois présenter deux

autres renflements : l’un en arrière de la malléole externe, et l’autre au-dessous du

tubercule du calcaneus. Selon Picou, ces trois renflements peuvent exister chez la même

personne.

Lachi a rencontré un faisceau du long fibulaire inséré sur le calcaneus.

Budge a aussi observé un faisceau analogue qui s’attachait sur la malléole externe.

58 RONALD A;ADEL K, BERGMAN PhD, RYOSUKE Miyauchi MD Peer revieuw status

internally peer reviewed 59 PATURET Traité d’anatomie humaine édition Masson 1951 p. 815

Page 76: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

76

Figure 23 : Vue du long et du court fibulaire latéral60

5.2 Tibialis postérieur

Anciennement jambier postérieur, de son insertion en haut de la jambe, nous allons nous

concentrer sur sa terminaison sur le bord interne du pied.

De ses nombreuses et larges surfaces d’insertion, les fibres charnues du tibialis posterior

se portent en bas tout autour d’un long tendon sous la forme d’une aponévrose jambière

(fascia crural) dirigée d’avant en arrière. Il longe le bord interne et il répond en dehors au

ligament deltoïdien et à l’interligne de Chopart. À ce niveau, le tendon du tibialis

posterior passe obliquement au contact du ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur contre

lequel il s’appuie. Parfois, la face superficielle de ce ligament est revêtue d’un revêtement

60 BOUCHER et CUILLERET anatomie topographie descriptive et fonctionnelle 3b me membre inférieur

3e édition p. 1604

Page 77: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

77

fibro-cartilagineux qui favorise le glissement du tendon du tibialis posterior. Cette couche

cartilagineuse est appelée la trochlée cartilagineuse de Weitbrecht.

À ce niveau, il donne de nombreuses expansions que l’on distingue comme suit :

un tendon principal ou direct : qui se fixe sur le tubercule du naviculaire ou

tubercule de Richerand (chirurgien français) ;

des expansions tendineuses accessoires : qui se fixent aux trois cunéiformes et aux

trois métatarsiens moyens après avoir croisé inférieurement l’interligne de Lisfranc

et supérieurement le tendon du long fibulaire ;

une expansion récurrente qui se fixe sur la face inférieure de la petite apophyse du

calcaneus et sur la couche profonde du ligament calcanéo-cuboïdien inférieur.

Nous pouvons dire en résumé que ce tendon du tibialis posterior s’insère au squelette de

la plante du pied sur tous les os qui se présentent devant, en dehors et en arrière de lui.

Ces multiples expansions sont à prendre en compte lors de notre traitement

ostéopathique.

Il est à noter que le tibialis posterior est recouvert par le soléaire au niveau de la jambe,

muscle du triceps sural qui se termine par le tendon d’Achille, qui s’insère sur la moitié

inférieure de la face postérieure du calcaneus.

Sa vascularisation est importante, puisqu’il est irrigué par des artères qui viennent de

l’artère tibiale postérieure et accessoirement du ramus superior de Luschka, branche de la

tibiale antérieure et de la péronière.

Page 78: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

78

Figure 24 : Terminaisons à la face plantaire du tendon du tibialis posterior

(nous voyons aussi la bifurcation du long fibulaire [côté droit])61

5.3 Articulation naviculo-cuboïdienne

Pour décrire cette articulation, il convient au préalable de la situer dans l’ensemble du

pied.

Il est très difficile de séparer les articulations du pied, car les articulations des os du tarse

fonctionnent simultanément. Plusieurs raisons expliquent ce fait. En effet :

les muscles moteurs de ces articulations les croisent tous, hormis le tendon

d’Achille. Nous trouvons même le tibial postérieur qui s’attache sur plusieurs os ;

61 PATURET Traité d’anatomie humaine Tome II p. 869 édition Masson et Cie (1951)

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79

la conformation des surfaces articulaires et la brièveté des ligaments restreignent le

mouvement, ce qui signifie que la mise en jeu de plusieurs articulations doit se faire

pour que le déplacement devienne suffisant.

Nous retrouvons dans les divers livres d’anatomie anciens ou plus récents des

appellations différentes concernant les ligaments du pied, certes très nombreux. Tantôt

nouvelle nomenclature, tantôt ancienne nomenclature, nous garderons volontairement ces

appellations en respect pour ses auteurs.

L’articulation naviculo-cuboïdienne se situe dans le tarse antérieur, en effet le naviculaire

et le cuboïde font partie de la deuxième rangée du tarse entre eux.

Selon Fick, dans la majorité des cas c’est une vraie diarthrose avec des surfaces

articulaires, une synoviale et une capsule. Cependant, Fick dit encore que, quelquefois, il

n’y a pas de contact direct entre ses os, qui ne sont unis que par des ligaments à distance.

Nous sommes alors en présence d’une syndesmose.

D’ailleurs selon Paturet, cette articulation scapho-cuboïdienne serait inconstante62

.

Les ligaments qui maintiennent en présence le naviculaire et le cuboïde se distinguent en

dorsal, en plantaire et interosseux.

le ligament scaphoïdo-cuboïdien dorsal ou cuboïdo-naviculaire dorsal, va de

l’extrémité externe de la face dorsale du naviculaire pour se finir sur le tiers moyen

de la face dorsale du cuboïde. C’est un ligament quadrilatère court, tendu

transversalement. Par son bord antérieur, ce ligament croise la face dorsale de

l’extrémité postérieure du troisième cunéiforme auquel il laisse parfois un petit

faisceau.

le ligament scaphoïdo-cuboïdien plantaire qui part de la partie inférieure du

naviculaire pour se finir sur la face dorsale du cuboïde. Il est souvent subdivisé en

deux faisceaux (fig. 25).

62 PATURET Traité d’anatomie humaine édition Masson et Cie p. 730

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80

Le ligament scaphoïdo-cuboïdien interosseux très puissant puisqu’il unit les deux os

entre eux dont il occupe tout l’espace interosseux. Il est interposé entre les deux os

en arrière des surfaces articulaires. Une petite synoviale, prolongement ascendant de

la synoviale scaphoïdo-cunéenne sépare le naviculaire du cuboïde.

Puisqu’il y a une synovie, il est donc important de pomper cet espace pour permettre la

cohésion entre ces deux os lors des mouvements.

Figure 25 : Faisceaux du ligament scaphoïdo-cuboïdien plantaire

(les deux flèches)63

63 PATURET traité d’anatomie humaine Tome II Masson p. 726

Les 2 faisceaux du ligt

scaphoïdo-cuboïdo-plantaire

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81

5.4 Articulation de Chopart

Figure 26 : Articulation de Chopart64

Le mouvement de pronation se fait par l’intermédiaire du transverse du tarse (sinus du

tarse) nommé aussi médio-tarsienne ou encore articulation de Chopart, du nom de ce

chirurgien français (1743-1795). Elle se compose des quatre os au sein du complexe

sous-talien comme nous le verrons dans la biomécanique.

Elle unit le tarse postérieur au tarse antérieur.

64 Schéma prêté par Guy Voyer D.O.

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82

Elle comprend deux articulations :

L’articulation talo-naviculaire (astragalo-scaphoïdienne) en dedans

L’articulation calcanéo-cuboïdienne en dehors

D’un point de vue fonctionnel, ces deux articulations ne font qu’un et leur interligne

s’étend transversalement du bord externe au bord interne du pied en décrivant une courbe

en forme de S appelé le ligament de Chopart, qui est commun aux deux articulations.

5.4.1 Articulation talo-naviculaire

Selon Poirier, de ses trois ligaments qui la compose, un seul unit le talus au naviculaire,

les deux autres vont du calcaneus au naviculaire, ils appartiennent donc indirectement à

l’articulation.

Selon Testut, seulement deux ligaments lui sont propres.

Elle est dotée d’une capsule, dont ses insertions se font contre le cartilage articulaire. Elle

est renforcée sur sa face interne par le ligament deltoïdien du cou de pied.

5.4.1.1 Ligament talo-naviculaire (astragalo-scaphoïdien) dorsal

dit supérieur

C’est un ruban fibreux large et mince qui s’étend de la partie supérieure du col du talus au

bord supérieur du naviculaire.

Il arrive souvent que ce ligament soit dédoublé à son insertion talienne.

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83

5.4.1.2 Ligament calcanéo-scaphoïdien plantaire ou inférieur ou ligament

calcanéo-naviculaire plantaire

Figure 27 : Aperçu du ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur

en regard du tibialis posterior65

C’est un fibrocartilage d’agrandissement qui occupe tout l’intervalle qui sépare le

naviculaire de la petite apophyse du calcaneus. Il sert de trait d’union entre les deux

articulations talo-naviculaire (astragalo-scaphoïdienne) et talo-calcanéenne (astragalo-

calcanéenne) interne qui constituent en réalité une seule et même articulation dont les

différentes parties portent différents noms.

65 POIRIER traité d’anatomie humaine Tome I édition Masson et Cie 1926 p. 318

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Le ligament calcaneo-naviculaire (calcanéo-scaphoïdien) inférieur comprend deux

couches :

Une couche profonde qui forme le ligament glénoïdien ou ligament acétabuliforme

qui prolonge la glène en bas et en dedans.

Une couche superficielle, tendue de la petite apophyse du calcaneus à la face

inférieure du naviculaire et à son extrémité interne. Cette couche mérite le nom de

ligament calcaneo-naviculaire inférieur proprement dit car, c’est elle seule qui

constitue le ligament de renforcement.

Ce ligament très épais et très solide s’étend de la petite apophyse du calcaneus au

naviculaire en “cravatant“ le segment ligamentaire de la tête du talus.

Il reçoit les fibres du ligament deltoïdien de Farabeuf66

(plan superficiel du ligament

latéral interne) sur son bord supérieur. Sa face inféro-interne livre le passage au tendon

du tibialis posterior qui s’appuie obliquement et directement contre ce ligament. Parfois

même, le ligament présente un revêtement fibro-cartilagineux qui favorise le glissement

du tendon du tibialis posterior.

Nous trouvons entre le tendon, le ligament et la tête du talus, un système articulaire mixte

fibro-cartilagineux nommé la trochlée articulaire de Weitbrecht.

Nous pourrions même appeler le ligament calcanéo-naviculaire inférieur, le ligament

naviculo-calcanéo-interne de Barkow.

Par sa solidité et sa grande élasticité, ce complexe ligamentaire calcanéo-naviculaire

plantaire médial de l’arrière-pied, est considéré comme fonctionnellement essentiel dans

le soutien de la voûte plantaire. Les anatomistes anglo-américains lui ont donné

d’ailleurs le nom de « spring ligament », car ce ligament joue pendant la marche le rôle

d’un ressort, véritable amortisseur lors de la marche.

66 FARABEUF Louis Hubert (1841-1910) chirurgien anatomiste français, professeur d’anatomie à Paris

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Figure 28 : Ligament calcanéo naviculaire67

Selon Morris, il joue un rôle très important pour recevoir et maintenir la tête talienne,

contribuant ainsi à la formation de la voûte plantaire. Pour cela, il est aidé par le tendon

du tibialis posterior qui renforce solidement sa portion interne (Fig. 28).

Selon le H. Labareyre, en cas de lésion traumatique aigüe, il peut aboutir à une

décompensation en pied plat valgus68

.

67 NETTER F.M.D Atlas d’anatomie humaine 2e édition Masson 2003 68 Denis GADEYNE le spring ligament, lésion traumatique aigüe chez le sportif publié en 2012 142 pages

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Figure 29 : Spring ligament (ligament naviculo-calcanéen inférieur), 1 sur le

schéma (2, 3,4 : ligaments de la couche superficielle)69

Le travail de l’ostéopathe aurait pour but de redonner de l’élasticité à ce ligament.

Nous voyons donc ici une belle occasion de normaliserle tibialis posterior.

5.4.1.3 Ligament calcanéo-naviculaire (calcanéo-scaphoïdien) externe ou

ligament bifurqué calcanéo-naviculaire faisceau interne du ligament en Y

Le ligament en Y est commun à l’articulation talo-naviculaire (astragalo-scaphoidienne)

et à l’articulation calcanéo-cuboïdienne, mais puisqu’il a un faisceau sur le naviculaire, il

nous a paru intéressant de citer ce ligament calcanéo-scaphoïdo externe comme élément

de talo-naviculaire (articulation astragalo-naviculaire). Nous l’étudierons donc à la fin de

l’articulation de Chopart.

69Dr FERRE Bruno et MAESTRO Michel(biomécanique de l’arrière-pied

http/keribus.com/biomécanique/Arr_pied.html consulté le 12 avril 2015

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87

5.4.2 Articulation calcanéo-cuboïdienne

C’est une articulation par emboîtement réciproque qui forme la moitié externe de

l’articulation de Chopart.

Les surfaces articulaires sont représentées par la face antérieure de la grande apophyse du

calcaneus et par la face postérieure du cuboïde. Cette articulation est dotée d’une capsule

et de trois ligaments que nous pouvons décrire :

le ligament calcanéo-cuboïdien supérieur ou dorsal constitué par un ensemble de

petits faisceaux.

le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur dit aussi métatarsien plantaire

C’est une bande fibreuse, épaisse et large, puissante et très longue.

En effet, ce ligament s’étend de la face inférieure du calcaneus d’une part à la face

inférieure du cuboïde et d’autre part aux extrémités postérieures des quatre derniers

métatarsiens. Ses fibres épousent la voûte plantaire sous lequel ce ligament est tendu.

Suivant la destination de ses fibres, on peut distinguer à ce ligament deux couches :

une couche profonde qui s’étale en avant en éventail

une couche superficielle ou grand ligament de la plante qui est remarquable par son

étendue, son épaisseur et sa résistance. Il prend naissance en arrière sur la face

inférieure du calcaneus.

De là, il se subdivise en deux feuillets :

le feuillet superficiel, long ruban qui passe comme un pont sur la gouttière osseuse

où glisse le tendon du long fibulaire latéral entouré de sa synoviale pour se finir sur

les métatarsiens.

le feuillet profond, moins long, vient se fixer sur toute la surface inférieure du

cuboïde.

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La couche profonde s’appelle donc, calcanéo-cuboïdienne et la couche superficielle

calcanéo-cuboïdo métatarsienne

Selon Sutton, le ligament calcanéo-cuboïdo métatarsien inférieur joue un rôle important

dans le maintien de la voûte plantaire en effet, selon lui, sa portion profonde est peut-être

un épaississement capsulaire. La portion superficielle avait été rattachée au triceps sural.

Pour lui, encore, cette portion était la terminaison de ce muscle qui était séparée

secondairement du tendon d’Achille par la saillie du calcaneus. Cette opinion fut

abandonnée car il a été établi que c’est l’aponévrose plantaire qui constitue la terminaison

du triceps. Il est malgré tout plus probable que le grand ligament de la plante se

développe en corrélation de la voûte plantaire70

.

5.4.3 Interligne de Chopart ou ligament bifurqué en Y

(commun aux deux articulations)

Il a une insertion calcanéenne, le faisceau interne nommé aussi ligament calcanéo-

naviculaire qui se termine sur l’extrémité externe du naviculaire. Ce ligament en Y est

remarquable par l’orientation spatiale de ses deux composantes. Le faisceau calcanéo-

cuboidien est étalé horizontalement alors que son homologue le calcanéo-scaphoidien

(naviculaire) est orienté sagittalement. Ce ligament de Chopart est le lien entre le tarse

postérieur et antérieur.

Le ligament de Chopart et plus spécialement son faisceau interne, est le plus solide et le

plus puissant de tous les ligaments de l’articulation de Chopart. Il représente “la clé de

voûte “de l’articulation.

70 POIRIER traité d’anatomie humaine tome I p. 321

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(1 : cuboïde ; 2 : cunéiforme latéral ; 3 : cunéiforme intermédiaire ; 4 : naviculaire ; 5 : calcaneus;

6 : talus ; 7 : fibula ; 8 : tibia et ligament bifurqué en vert)

Figure 30 : Vue latérale du pied gauche71

71 http://radiologiquement-votre.com/ligament-bifurque.php, site consulté le 6 avril 2014

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Figure 31 : Médio-tarsienne (J.L. Besse)72

5.4.4 Articulation astragalo-calcanéenne : ligament en haie

Le ligament interosseux talo-calcanéen, ou ligament en haie de Farabeuf, constitue un des

éléments les plus importants dans la stabilité de la sous-talienne. Il est situé dans le sinus

du tarse, et il sert de barrière aux articulations antérieures et postérieures Il est composé

de deux faisceaux, antérieur et postérieur et se dirige vers l’avant et en haut selon un axe

de 45°ces deux faisceaux sont séparés par du tissu cellulo-graisseux. La section de ses

faisceaux entraîne la désarticulation de la sous-talienne.

Il faut aussi insister sur ce ligament, car il est le seul à être situé à l’intérieur de la

structure même de l’arrière-pied, au niveau de l’axe mécanique reliant pendant la marche,

le centre de gravité au centre de la zone d’appui. Sa structure géométrique en plusieurs

72 Dessin de JL BESSE les luxations de la cheville et de l’arrière-pied http:slide player.fr

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faisceaux entraîne un serrage des surfaces articulaires calcaneus-talus lorsque le

calcaneus se déplace en valgus-pronation-torsion latérale.73

Il est également considéré comme un centre nerveux proprioceptif important (nombreuses

terminaisons nerveuses et mécanorécepteurs de Pacini, de Golgi et de Ruffini) et est

parfois comparé au ligament croisé antérieur du genou. Cette comparaison nous intéresse

du point de vue ostéopathique. Les terminaisons nerveuses amyéliniques conductrices de

la douleur sont nombreuses dans la région74

. Il sera donc à prendre en compte lors du

traitement ostéopathique

5.5 Membrane interosseuse et le ligament de Barkow

5.5.1 Membrane interosseuse

C’est aussi sans aucun doute un des meilleurs éléments de stabilité transversale des

articulations tibio-fibulaire proximale et distale. Cette dernière est un des éléments du

complexe articulaire de cheville indispensable pour permettre une bonne marche.

La membrane s’insère en dedans sur le bord externe dit « interosseux » du tibia et en

dehors sur la crête interosseuse de la fibula.

73 Dr Bruno FERRÉ et Michel MAESTRO Chirurgie du pied et de la chevillewww.keribus.com 74 Dr Hervé de LABAREYRE médecin du sport (amdts.free.fr) pathologie chronique de la sous-talienne

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Figure 32 : Coupe transversale partie supérieure de jambe75

La morphologie des deux os et le fait que la fibula soit rétropositionnée par rapport au

tibia, fait que la membrane est orientée transversalement à sa partie inférieure, un peu

oblique en arrière et en dehors à sa partie supérieure. La disposition des fibres obliques

permet à la fibula de s’élever légèrement dans l’abduction du pied.

75 Mémoire pour le certificat d’anatomie, d’imagerie et de morphogenese 2000-2001universite de Nantes

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Figure 33 : Rotation fibulo-tibiale conditionnée par la disposition de la

membrane interosseuse76

C’est une membrane qui est en continuité fasciale avec le périoste et par celui-ci aux

aponévroses. Elle présente deux faces, une antérieure, une postérieure ainsi qu’un bord

supérieur net et tranchant concave en haut et en dehors. Elles donnent notamment une

insertion au muscle tibialis posterior dont les fibres profondes constituent les fibres

tendineuses du ligament interosseux de la jambe.

76 Testut anatomie humaine tome I

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Sur le bord supérieur de la membrane et l’articulation péronéo-tibiale, il existe un orifice

par où passent les vaisseaux tibiaux antérieurs.cet orifice est cloisonné par des formations

fibreuses qui peuvent revêtir des types très différents, entre autres, quelquefois, (16 fois

sur 45 selon Viela), on observe un faisceau oblique en haut et en dehors qui est le

ligament capittuli fibulo inferius de Barkow

D’après R. Richard D.O., des troubles circulatoires peuvent exister au niveau de la jambe

et du pied et s’expliquent par les caractéristiques circulatoires de la membrane

interosseuse et du ligament de Barkow.

Un orifice à la partie supérieure de cette membrane, livre passage à l’artère tibiale

antérieure, et à la partie inférieure de cette membrane, un orifice plus petit livre passage à

l’artère fibulaire antérieure.

5.5.2 Ligament de Barkow

Le ligament interosseux est parfois complété à sa partie supérieure par un petit faisceau

ligamentaire aberrant, oblique en bas et en dedans qui s’étend du bord antérieur du col de

la fibula que l’on nomme le ligament péronéo-tibial oblique de Macalister ou ligament de

Barkow.

Ce ligament occupe une place prépondérante en ostéopathie. D’ailleurs des livres lui sont

consacré, notamment The clinical anatomy of the ligament of Barkow at the proximal

tibiofibular joint.

Ce ligament a été identifié dans 95 % de cas77

. Il est rarement trouvé dans la littérature

ainsi que dans les atlas.

Tubbs et al en 2009 ont émis l’hypothèse que ce ligament offrirait une stabilité plus

importante de l’articulation tibio-fibulaire proximale en fournissant une résistance à la

77 Tubbs et al. The clinical anatomy of the ligament of Barkow at the proximal tibiofibular joint. Surgical

and Radiologic Anatomy 2009; 31 : 161

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traction postérieure du muscle biceps fémoral surtout lorsque le genou est en extension. Il

a été noté aussi comme hypothèse que ce ligament résisterait à la rotation de la fibula.

Il est donc très important de le traiter car il participe à la latéralisation de la patella par

l’intermédiaire du muscle biceps crural en ce sens où comme celui-ci par ces deux chefs

(le court et le long) fusionnent derrière le condyle externe, ce muscle par son action

entraîne une rotation externe du genou à la flexion.

Figure 34 : Anatomie du ligament de Barkow à l’articulation tibio-fibulaire

78

78 Voir note 77

Ligament

De Barkow

Membrane

i Interosseuse

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5.5.3 Rapport entre les deux

Comme nous pouvons l’observer sur la figure 34, les fibres du Ligament de Barkow et

celles de la membrane interosseuse sont opposées

Nous pouvons dire que le ligament de Barkow est contre tenseur en ce sens où lors d’une

rotation, si l’un se détend, l’autre se tend et vice versa.

Figure 35 : Articulation du genou côté droit79

79 PATURET traité d’anatomie humaine Tome II p. 670

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97

5.6 Description de la patella et de ses rapports

C’est un os sésamoïde de forme triangulaire à sommet distal, ce qui lui permet de

canaliser les contraintes et de les concentrer vers le ligament patellaire. La présence d’une

crête longitudinale lui confère stabilité et centrage mécanique.

Elle présente deux faces, une antérieure et une postérieure, une base supérieure, deux

bords latéraux et un sommet inférieur.

La face antérieure est creusée de trou et de sillons formés par les faisceaux les plus

antérieurs du tendon quadricipital qui donnent insertion au tendon quadricipital, qui

comprend des orifices vasculaires et qui donne insertion au tendon patellaire.

Cette face sert de référence pour l’orientation du genou.

La face postérieure est la face qui est en relation avec l’articulation du genou, mais pour

notre sujet, nous détaillerons la patella dans sa globalité.

La base de la patella (ou bord supérieur) est triangulaire à sommet postérieur, incliné de

haut en bas, d’arrière en avant, elle présente deux parties : une partie antérieure,

rugueuse, où s’insère le tendon quadricipital avec ses trois plans : muscles droit antérieur,

vastes médial et latéral, vaste intermédiaire. L’autre partie répond au paquet adipeux sus-

patellaire.

Sur les bords latéraux s’insèrent d’avant en arrière, ils se distinguent en interne et en

externe, ils sont importants car c’est sur eux que viennent s’attacher :

l’expansion des muscles vastes, le vaste médial descendant plus bas que le vaste

latéral

les retinaculum patellaires et les ligaments ménisco-patellaires

la capsule articulaire

l’expansion du fascia lata sur le bord externe

La statique fémoro-patellaire s’appuie sur les principaux critères de normoplasie qui

sont :

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98

la patella : développement de la facette interne

les condyles : la profondeur de la gorge trochléenne avec un angle d’environ 140°

et la saillie de la joue externe de la trochlée

les axes : dans le plan frontal, l’angle fémoro-tibial est d’environ de 7°

La patella fait partie de l’articulation du genou. Cette articulation unit la cuisse, la jambe

et met en contact trois os : le fémur, le tibia et la patella. C’est une articulation complexe

qui peut être subdivisée d’un point de vue descriptif en deux articulations secondaires,

d’une part, l’articulation fémoro-rotulienne qui est une trochléenne, et d’autre part

l’articulation fémoro-tibiale qui est une condylienne à ménisques interposés.

Mais d’un point de vue physiologique et pathologique il n’y a qu’une seule articulation.

Figure 36 : La patella et ses insertions musculaires80

5.6.1 Surfaces articulaires

5.6.1.1 Face postérieure de la patella

La face postérieure regarde l’articulation du genou et se met en rapport avec la trochlée

fémorale dans l’extension de la jambe. Elle se divise en deux parties :

80 PATURET traité d’anatomie humaine Tome II p. 544

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99

La partie supérieure a deux facettes articulaires inégales. L’externe est plus grande et plus

concave ; l’interne et plus étroite et parfois légèrement convexe. Elle a aussi un méplat, la

troisième facette rotulienne, qui entre en contact avec le fémur dans la flexion extrême du

genou, quand la patella glissant en dehors, vient s’enfoncer entre les condyles.

Selon Henke, au-dessus et au-dessous des deux facettes, il existerait de petites facettes

supplémentaires, ce qui porterait à 7 le nombre total de facettes.

La partie supérieure articulaire peut être de trois types selon la classification de Wiberg :

interne externe

Type I : les deux facettes sont concaves et sensiblement de même largeur

interne externe

Type II : le plus fréquent, la facette interne est concave, mais plus petite que l’externe

interne externe

Type III : la facette interne est très petite et convexe, véritablement hypoplasique

Figure 37 : Classification selon Wiberg81

81 PENETRAT E. Étude bibliographique du syndrome fémoro-patellaire. Intérêt de l’isocinétisme dans ce

cadre nosologique à propos d’une série de 29 patients. Nancy: UHP Nancy 1; 2001.

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100

En type III, cette interne présente, le long de son bord interne, une empreinte, l’empreinte

condylienne, seule partie de la facette latérale interne à s’appuyer et à glisser sur le

condyle interne dans la flexion extrême du genou. Certains, comme De Palma, ont décrit

deux crêtes transversales isolant les trois segments fonctionnels de la patella.

Des modifications de cette facette articulaire ont des implications dans l’apparition

d’arthrose fémoro-patellaire et de syndrome fémoro-patellaire.

Ainsi cette partie articulaire de la face postérieure (supérieure) de la patella fait environ

12cm² de surface. Elle est entièrement recouverte de cartilage dont l’épaisseur est très

importante (4 à 5mm dans sa partie moyenne), ce qui en fait le cartilage le plus épais du

corps humain.

Par ces données, ce cartilage revêt donc un rôle physiologique et pathologique

considérable.

La partie inférieure non articulaire de la face postérieure est en rapport avec le paquet

adipeux du genou. Son bord supérieur donne insertion à la synoviale dont le rôle de

lubrifiant est un facteur de bon fonctionnement.

5.6.1.2 Extrémité inférieure du fémur

Par sa face antérieure, sa face articulaire est disposée en forme de poulie nommée la

trochlée fémorale, avec deux joues latérales convexes de haut en bas et qui aboutit à un

sillon constituant la gorge de la trochlée. De ses deux facettes latérales(les joues),

l’externe est plus large, plus haute et plus saillante que l’interne.

À sa partie inférieure de l’os, les deux facettes se séparent l’une de l’autre, la gorge de la

poulie est remplacée par une large échancrure qui divise alors l’extrémité inférieure du

fémur en deux parties latérales, ou condyles. Le condyle interne est moins épais, plus

long, plus déjeté en dedans que l’externe ne se dévie en dehors.

Par contre, le condyle interne descend plus bas que l’externe. Cette différence de

longueur est importante, car si l’on prend les deux condyles sur un plan horizontal, le

fémur prend de lui-même une direction oblique en haut et en dehors. Il en est de même

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101

pour les mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse, la cavité glénoïde interne du

tibia réalisera un parcours plus long de glissement que l’externe, entraînant par la suite

une légère rotation interne de la jambe.

Terrillon en 1879, a établi que la jonction par la rainure condylo-trochléenne,

asymétrique, ne serait que les empreintes des ménisques en extension. Ces rainures sont

limitées en avant par des crêtes mousses. Selon le chirurgien Christian Mansat, la rainure

médiale peut dans certains cas, en raison de son importance, interférer avec la patella lors

de la flexion forcée.

5.6.1.3 Extrémité supérieure du tibia

Elle est très volumineuse, quadrangulaire, allongée dans le sens transversal. Destinée à

s’articuler avec les condyles fémoraux, elle présente à cet effet, sur sa face postérieure,

deux surfaces articulaires horizontales connues sous le nom de cavités glénoïdes du tibia.

La cavité interne est plus longue, concave transversalement d’avant en arrière. La cavité

externe est convexe dans le sens antéro-postérieur. Cette convexité plus ou moins

marquée selon les races, se prolonge en arrière, elle forme une facette mousse sur laquelle

glisse le tendon du poplité.

Le rebord des deux cavités glénoïdes se relève fortement vers le centre du plateau tibial

de façon à former les épines du tibia. Ce relèvement donne aux facettes leurs concavités

transversales.

Si on articule le fémur avec le plateau tibial, on voit les épines s’engager dans la fosse

inter-condylienne. Tandis que l’épine tibiale interne garde le contact avec le condyle

interne, l’épine tibiale externe n’arrive pas en contact avec le condyle externe.

Ce défaut de concordance entre d’une part les condyles et d’autre part les cavités

glénoïdes est corrigé par la présence de fibro-cartilages : les ménisques

La face antérieure de l’extrémité supérieure du tibia correspond à la tubérosité tibiale

antérieure.

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102

Forte saillie, située à l’union des crêtes obliques de la face antérieure de l’extrémité

supérieure du tibia, son versant supérieur donne insertion au tendon rotulien qui est le

tendon d’insertion inférieure du quadriceps crural. Cette tubérosité est plus souvent

déportée en dehors. Son rôle est considérable, car elle forme l’attache fixe de la patella.

5.6.2 Ligaments de renforcement

La patella apparaît comme le centre d’un ensemble capsulo-ligamentaire et tendineux

complexe. Dotée d’une capsule, l’insertion patellaire de celle-ci borde le cartilage

articulaire. Le plan capsulaire antérieur est renforcé par des éléments fibreux qui peuvent

être considérées comme des épaississements de la capsule. Ces tissus mous sont des

moyens d’union passifs de l’appareil extenseur et ont un rôle important dans la

physiologie et la physiopathologie de l’articulation fémoro-patellaire en complément des

moyens d’union actifs musculaires plus souvent mis en avant.

5.6.2.1 Ailerons rotuliens, dits retinaculum patellaire

Ce sont des épaississements latéraux de la capsule, constitués de lames fibreuses minces,

triangulaires à base patellaire et dont la direction des fibres est à peu près horizontale.

Leur face profonde est en contact direct avec la synoviale ; leur face superficielle adhère

à l’expansion des vastes; leur bord inférieur se continue avec la capsule. En revanche,

leur bord supérieur s’arrête net sous le quadriceps crural (vastes lateralis et medialis) au

sein du tissu cellulaire qui environne le cul-de-sac synovial sous-quadricipital. Ils sont

situés immédiatement au-dessous de l’expansion quadricipitale, ils se portent des bords

latéraux de la patella vers les condyles fémoraux. Selon leur situation, on les distingue en

externe et interne.

L’aileron latéral externe est court et mince, il se détache de la moitié supérieure du bord

externe de la patella et se termine en arrière, sur le tubercule condylien externe, au-dessus

de l’insertion du ligament latéral externe. Certaines de ses fibres se confondent avec les

fibres d’insertion du muscle jumeau externe. Il peut aussi se confondre avec les plans

fibreux qui recouvrent le condyle externe.

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103

L’aileron rotulien interne est beaucoup plus distinct et beaucoup plus long, plus large. Il

est aussi plus résistant que l’externe. Il prend naissance sur le bord interne de la patella, il

se dirige en dehors vers la face latérale du condyle interne. Il se fixe à la fois sur le

tubercule du muscle grand adducteur et sur la tubérosité du condyle et sur le ligament

interne.

Les ailerons sont de véritables stabilisateurs latéraux de la patella. Ils constituent de

véritables « amarres » à la patella.

Notons aussi que l’aileron externe à des fibres sur son trajet qui se confondent avec le

fascia femoralis qui recouvre tout le pourtour du genou. À l’extérieur de la patella, donc

au niveau de l’aileron externe, se forme une lame fibreuse très importante qui représente

l’expansion du tendon du muscle tenseur du fascia lata vers le tubercule de Gerdy.

5.6.2.2 Ligaments latéraux

Le ligament collatéral tibial

Selon Vallois, sa partie inférieure serait un épaississement de l’aponévrose du poplité.

Selon cet auteur encore, le ligament latéral interne serait originellement constitué par

deux portions.

La moitié supérieure représenterait la portion interne épaissie du manchon capsulaire. Et

la partie inférieure serait de source musculaire et serait la portion interne de l’aponévrose

de recouvrement du muscle poplité. Les observations de Vallois seraient en accord avec

d’autres anatomistes qui pensaient trouver dans ce ligament un tendon tibial du muscle

grand adducteur tout comme Sutton.

Il est constitué par une bandelette fibreuse aplatie qui s’étend de la face cutanée du

condyle interne à la face interne de l’extrémité supérieure du tibia. Il naît du tubercule

condylien interne. Cette insertion est en partie recouverte par l’aileron rotulien interne ;

de son origine, il se porte obliquement en bas et un peu en avant, en arrière des muscles

des tendons de la patte d’oie.

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104

Selon Testut, il serait constitué par trois sortes de fibres :

des fibres verticales qui descendent directement du fémur sur le tibia

des fibres obliques descendantes qui partent du fémur, “s’éparpillent“ en éventail

et se terminent sur le ménisque et la capsule.

des fibres obliques ascendantes, qui du tibia remontent vers la capsule et s’y

terminent aussi sur le ménisque.

Testut dit aussi que ce ligament est envisagé sur deux bords et deux faces :

Un bord postérieur et un bord antérieur qui regarde le ligament rotulien.

Une face superficielle qui est recouverte par l’aponévrose fémorale en haut et en

bas par les tendons de la patte d’oie

Une face profonde du condyle interne du fémur pour aller au tendon horizontal du

muscle demi-membraneux et à l’artère articulaire interne inférieure.

Selon Castaing et Burdin, ce ligament latéral interne constitue l’élément le plus important

de l’appareil ligamentaire.

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105

Figure 38 : Articulation du genou droit par sa face interne82

82 TESTUT Anatomie humaine I éditeurs G Doin et Cie p. 688

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106

Le ligament collatéral fibulaire

À l’inverse de l’interne, il ne présente aucune connexion avec la capsule articulaire. Il est

aussi plus court et plus épais. Il s’étend de la face antérieure du condyle externe à la tête

de la fibula

Pour Vallois et Sutton, ce ligament représente les restes de l’insertion fémorale du long

fibulaire.

5.6.2.3 Tendon rotulien et expansion quadricipitale

1) Tendon quadricipital

On désigne sous ce nom le large et épais tendon du quadriceps qui se porte de la patella

au tibia. Il est oblique en bas et en dehors. Cette expansion fibreuse passe devant la

patella sans lui adhérer. Cette expansion est renforcée de chaque côté par des bandelettes

qui s’étendent de la patella au tibia qui sont des ligaments rotuliens accessoires.

Cette expansion résulte de la fusion de terminaisons des muscles du quadriceps : il

présente trois plans :

un plan superficiel : le droit fémoral s’insère sur le bord antérieur de la base et le

tiers supérieur de la face antérieure de la patella.

un plan moyen : les vastes medialis et lateralis, réunis sur la ligne médiale par une

aponévrose solide. Ils s’insèrent sur la base de la patella en arrière du droit fémoral et

sur les bords latéraux de la patella, l’interne descendant plus bas que l’externe.

un plan profond : le vaste intermédiaire qui s’insère sur la base de la patella.

2) Tendon rotulien

Nous distinguerons au tendon rotulien deux couches : l’une superficielle qui appartient au

quadriceps et constitue une partie du tendon quadricipital et l’autre profonde qui unit la

patella au tibia et constitue le ligament rotulien proprement dit.

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107

Aplati, sa direction est parfois verticale, le plus souvent oblique en bas et en dehors,

attirant donc la patella en bas et en dehors. Il est très résistant, pouvant supporter des

poids de plus de 1500kg.

Ces deux tendons sont importants dans la biomécanique fémoro-patellaire au travers des

forces de traction qu’ils engendrent.

5.6.2.4 Ligaments ménisco-rotuliens ou ligaments de Pauzat

Ils sont considérés comme des renforcements de la capsule. Ce sont des trousseaux

fibreux qui s’étendent obliquement de la partie inférieure des bords latéraux de la patella

à la partie antérieure du ménisque correspondant. Le ligament ménisco-patellaire latéral

est généralement plus développé que le médial. Ils participent à la répartition des

contraintes mécaniques s’exerçant sur l’articulation fémoro-patellaire.

5.7 Ligament de Kaplan

En 1879, le chirurgien français Segond a décrit l’existence d’une bande fibreuse

résistante latérale et antérieure au genou. Aujourd’hui, cette structure anatomique reflète

une confusion quant à son nom : ligament capsulaire latéral de la bandelette iliotibiale, ou

encore ligament antérolatéral (ALL). Cette structure a été clairement étudié en relation

avec les autres structures anatomiques. Son origine épicondylienne fémorale latérale,

légèrement en avant des origines du ligament collatéral latéral, ce ligament est oblique

par rapport à la face antérolatérale du tibia proximal avec des attaches sur le ménisque

latéral enveloppant ainsi l’artère articulaire inféro-externe ainsi que sa veine.

Son insertion sur la face antéro-latérale du tibia et à mi-chemin entre le tubercule de

Gerdy et la pointe de la fibula est définitivement séparée de la bandelette de Maissiat.

Après cette étude, il a été admis que cette structure ligamentaire était bien distincte sur la

face antéro-latérale du genou humain.

Compte tenu de sa structure et de sa localisation anatomique, ce ligament antéro-latéral

est supposé contrôler la rotation tibiale interne et donc d’affecter son amplitude, lors des

changements de direction. D’après le Journal of anatomy, il est encore dit, concernant ce

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108

dernier point, que des investigations biomécaniques plus poussées sont nécessaires pour

cette fonction83

.

Anatomiquement, le tractus iliotibialis (TIT) comprend quatre composantes sur le bord

latéral du genou :

La couche superficielle

La bande iliopatellaire (expansion)

Les fibres profondes : le ligament de Kaplan

La couche ostéocapsulaire

Le TIT donne quatre couches (la superficielle n’est pas différenciée sur ce schéma), dont :

• Couche I (Layer I) : Expansion patellaire ou bande iliopatellaire

• Couche II (Layer II) : Fibres ou ligament de Kaplan

• Couche III (Layer III) : Fibres de la couche ostéocapsulaire

Figure 39 : Schéma d’une vue axiale d’un genou droit

et du ligament de Kaplan84

83 Anatomie du ligament antéro-externe du genou Steven Claes, Evie Vereecke, Michael Maes, Jan Victor,

Peter, Verdonkand Johan Bellemans journal of anatomy(2013) 84 voir note 84

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109

Les orthopédistes décrivent un verrou antéro-latéral du genou, composé par le fascia lata

et la portion antéro-latérale de la capsule articulaire. Ils décrivent un renforcement

nommé bandelette ou tractus iliotibial ou encore ligament de Kaplan qui correspondrait à

des fibres très basses et profondes du fascia lata qui viendraient s’insérer sur le fémur.

Selon Michel Bonnin, au niveau du septum intermusculaire latéral au tubercule supra-

condylien latéral du fémur, le tractus iliotibialis est attaché au fémur par des fibres

profondes que l’on appelle des fibres de Kaplan ou ligament de Kaplan et par les fibres

de la couche capsulo-osseuse, où il est en rapport étroit avec le trépied gastrocnémien

latéral et le court biceps femoris85

.

Figure 40 : Vue latérale du genou droit montrant les relations de capsule avec

les couches profondes du TIT (ligament de Kaplan [n° 8] et couche

ostéocapsulaire)86

85 Michel bonnin Ned Annunziato, Johan Bellmns the knee jointsurgical technics and strategies p. 32 juillet

2013 86 From Tery GC, Hughston JC, Norwood LA The anatomy of the iliopatellar band and iliotibial tract Am J

Sports Med 1986,14 :39-45

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Figure 41 : Ligament de Kaplan

Ligament de

Kaplan

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111

5.8 Quadriceps et deux de Ses principales parties :

vastus medialis obliquus (VMO) et articulaire du genou

Découvert par Léonard de Vinci il y a six siècles, le quadriceps comprenait quatre chefs :

le rectus femoris, le vastus medialis : le vastus lateralis et le vastus intermedius.

Figure 42 : Représentation du vaste médial (A) d’après Spigelius en 160587

87 MANSAT Christian et BONNEL François la patella édition Sauramps p. 57

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Figure 43 : Insertion du rectus femoris sur l’épine iliaque antéro-inférieure88

Depuis le siècle dernier, ce nom est toujours employé mais quelque peu approprié car le

Vastus médialis est largement différencié en deux chefs, chacun innervé par leur propre

filet nerveux, il s’agit du Vastus médialis longitudinal (VML), et le Vastus médialis

Obliquus (VMO) (Tordeurs et al. 1980).

88 Grant’s Atlas of anatomy Ninth edition 1991 p. 288

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113

Les insertions distales du quadriceps se font sur la tubérosité tibiale antérieure et

englobent la patella, la rendant sésamoïde.

Le tendon du droit antérieur se termine sur le bord antérieur de la base de la rotule par ses

fibres profondes tandis que ses fibres superficielles empiètent sur la face antérieure de

l’os pour se continuer, plus bas, avec le tendon rotulien de l’articulation du genou.

Le vaste interne (vastus medialis) et le vaste externe (vastus lateralis), convergent vers la

région du genou, réunissent leurs insertions tendineuses en une lame tendineuse

puissante, dont les fibres les plus élevées se fixent en arrière du tendon du droit, sur la

base de la patella.

Les fibres les plus basses et les plus externes par rapport à l’axe du membre, s’attachent

sur les bords de la rotule et se prolongent par l’expansion quadricipitale.

Le VMO s’insère sur le bord latéral de la patella, bien plus bas que le vastus lateralis. Le

VMO a des fibres nettement horizontalisées de 50° à 60°. De par l’orientation de ses

fibres, c’est un réel translateur médial de la patella.

Mais de manière générale, il convient de considérer l’axe moyen du quadriceps qui

correspond grossièrement à celui de la diaphyse fémorale. Il déterminera donc un angle,

appelé angle Q d’environ 160° quand le genou est en rectitude. C’est pour cela

qu’excepté le VMO, tous les autres faisceaux du quadriceps participent à la poussée

latérale de la patella lors de sa contraction.

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(ITB : illio-tibial bandelet - VMO : vaste médial oblique)

Figure 44 : Appareil extenseur : rôle du vaste médial oblique89

On note aussi l’existence d’un petit muscle décrit pour la première fois par Dupré en

1699, anciennement appelé muscle sous-crural ou muscle tenseur de la synoviale du

genou. Celui-ci a une origine proximale juste au-dessous des insertions fémorales du

crural et se termine sur le versant supérieur du cul-de-sac sous quadricipital. Il est

souvent indépendant mais quelquefois, il est lié avec le crural. Il est représenté par une

lame musculaire divisé en deux faisceaux et dont le faisceau interne est toujours plus

développé que l’externe.

89 GREEN S. Syndrome fémoro-patellaire : prise en charge clinique. EMC Kinésithérapie.

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115

Comme son nom l’indique, Il est donc tenseur de la synoviale du genou. Il augmente la

lubrification rétro patellaire, mobilise la synovie dont nous verrons l’importance en

biomécanique.

Figure 45 : Articulaire du genou90

90 Schéma aimablement prêté par Guy VOYER D.O.

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116

5.9 Deltoïde de Farabeuf

Nous avons vu que le membre inférieur a pour caractéristique essentielle d’assumer la

sustentation (la portance) du corps humain et d’en assurer les déplacements. Fonctionnant

essentiellement en chaîne fermée, il privilégie la stabilité par rapport à la mobilité.

La hanche appartient au complexe lombo-pelvi-fémoral. L’épaisse masse musculaire qui

la recouvre lui garantit une stabilité par le bras de levier du col fémoral et aussi par le

puissant hauban latéral représenté par le deltoïde de Farabeuf prolongé jusqu’au genou

par le tractus iliotibialis.

Il est constitué, de l’arrière vers l’avant, de (Fig.46) :

- Le gluteus maximus superficialis

- Le fascia glutéal (gluteus medius)

- le tenseur du fascia lata

D’après Testut, la région du bassin comprend la région fessière, qui réunit neuf muscles

dont :

Le gluteus maximus est le plus superficiel des trois muscles fessiers, il est épais, large et

aplati. Il est constitué par une série de gros faisceaux parallèles et juxtaposés qui

descendent obliquement en bas et en dehors. D’une part le gluteus maximus est constitué

de faisceaux superficiels qui proviennent de l’aponévrose lombo-sacrée et se terminent

sur le bord postérieur du fascia lata et d’autre part, il est constitué de faisceaux profonds,

monoarticulaires, qui s’insinuent entre le biceps crural et le vastus lateralis.

Comme nous venons de le voir, les faisceaux du gluteus maximus constituent une vaste

surface d’insertion pour venir se terminer d’une part par ses fibres profondes sur la

branche de bifurcation externe de la ligne âpre ou crête du grand fessier et d’autre part

par ses faisceaux superficiels, ceux qui proviennent de la crête iliaque, de l’aponévrose

lombo-sacrée et dont les fibres charnues se fixent

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Figure 46 : Muscle du grand fessier et du tenseur du fascia lata

côté droit vue latérale91

Il est évident que l’insertion distale de ce deltoïde, via le tractus iliotibialis, sur le

tubercule de Gerdy, n’est pas la plus importante dans notre étude.

En effet, l’énorme expansion patellaire de ce TIT, est un des facteurs fondamentaux de la

translation latérale patellaire dans notre SFP.

91 PATURET traité d’anatomie humaine Tome II p. 757

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Figure 47 : Muscles de la cuisse côté droit, vue externe

(le gluteus maximus a été enlevé)92

D’après Testut encore, le ligament sacro-tubéreux prend une place importante dans la

constitution de la paroi postérieure du petit bassin.

92 PATURET Traité d’anatomie humaine tome II p. 788

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119

Il dit encore que le ligament sacro-tubéreux n’est que le représentant atrophié de la

portion supérieure du biceps crural, portion qui se trouve comprise entre l’ischion et la

colonne iliosacrococcygienne.

En effet, il y a une parfaite continuité, importante pour nous ostéopathes, entre le fascia

appelé ligament sacro-tubéreux et le fascia appelé aponévrose et tendon ischiatique du

biceps fémoral.

Rappelons que le biceps fémoral (crural) prend son origine au niveau de la moitié

inférieure de la lèvre latérale de la ligne âpre du fémur, en dedans du muscle vastus

lateralis.

Il est aussi important de souligner que le tendon du biceps crural a deux portions :

Une longue portion en commun avec le demi-tendineux et dont ses fibres les plus

superficielles s’enchevêtrent avec celles du ligament sacro-tubereux.

La courte portion, d’origine fémorale, s’insère sur la fibula et le tibia. La terminaison de

ce biceps crural, se fixe sur la facette du versant antéro-externe de l’extrémité supérieure

de la fibula en dehors de l’insertion du ligament collatéral latéral. Un fort trousseau

fibreux constitue le faisceau tibial du biceps et se fixe au-dessus et en avant du ligament

péronéo-tibial supérieur. D’autres fibres issues du versant postéro-externe du tendon

finissent en éventail sur l’aponévrose jambière. C’est l’expansion aponévrotique du

biceps crural dont nous avons parlé.

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120

Figure 48 : Expansion tibiale du biceps93

5.10 Principaux moyens d’unions passifs

La capsule de l’articulation coxo-fémorale est formée de plusieurs sortes de fibres dont

les fibres superficielles longitudinales qui se confondent avec les faisceaux de

renforcement de la capsule pour former trois ligaments qui se détachent de l’os iliaque.

Le ligament iliofémoral aperçu par Winslow, puis par Bertin dont il porte parfois le

nom. C’est le plus résistant des ligaments de la hanche, il peut supporter des tractions

de plus de 350 kg. Il forme un éventail fibreux dont le sommet s’insère au niveau de

l’épine iliaque antéro-inférieure.au dessous du tendon direct du muscle rectus

femoris.

93 PATURET traité d’anatomie humaine p. 675

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121

Il est fondamental pour nous ostéopathes, car lors d’une dysfonction sacro-iliaque en

outflare sur un axe oblique – ce qui est très souvent le cas dans notre chaîne

lésionnelle – il est responsable de la rotation interne quasi systématique.

Il se distingue en deux faisceaux :

- Le faisceau supérieur est renforcé par des expansions fibreuses signalées

notamment par Morris et Peyrot et plus récemment par Rouvière. Ce dernier

distingue un faisceau tendineux trochantérien réfléchi du droit antérieur avec

quelques fibres qui continuent avec le vastus lateralis. Ce serait le reliquat d’un

faisceau d’origine iliaque du muscle vastus lateralis.

- Un faisceau inférieur, toujours partant de ce ligament iliofémoral, plus long que

le faisceau supérieur, il limiterait l’extensionet surtout l’abduction. Pour Peyrot,

ce ligament résulterait de la transformation fibreuse du muscle iliofémoral

d’origine fonctionnelle.

Entre ses deux faisceaux disposés en Y de Bigerow, cet éventail montre quelques fibres

appartenant au système des fibres circulaires.

Le ligament pubo-fémoral ou pubo capsulaire forme un N d’après Welcker, avec les

deux branches de l’iliofémoral. Il donne souvent des faisceaux qui s’attachent sur la

membrane obturatrice.

Le ligament ischio-fémoral situé à la partie postérieure de l’articulation. Il croise et

contourne le bord supérieur du col fémoral dont il s’applique comme une bretelle.

Certaines de ses fibres se terminent sur la couche des fibres circulaires. Selon

Macalister, ce ligament pourrait se diviser quelquefois.

Du fait de l’extension du bassin sur le fémur due au redressement de la station

quadrupède à la station bipède, tous ces ligaments se sont trouvés enroulés dans le même

sens autour du col : sur une hanche droite vue par en dehors, ils tournent dans le sens des

aiguilles d’une montre (en allant de l’os iliaque au fémur), c’est à dire que l’extension de

hanche les enroule autour du col94

comme observé sur la figure 49

94 I.A.KAPANDJI, Physiologie articulaire du membre inférieur, Ed. Maloine, 5e édition, p.36, Paris, 1991

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122

Figure 49 : Ligaments de l’articulation coxo-fémorale95

Nous pouvons trouver aussi un ligament controversé tant par son rôle que par sa

signification morphologique, nommé le ligament rond, il serait selon Henle et Sapey

entre autres un porte-vaisseaux. Il est notamment en lien avec l’artère du ligament rond

qui sert de « nutrition » à la tête du fémur. Il distribue le liquide synovial dans la capsule.

95 Poirier traité d’anatomie humaine I p. 253 édition masson et cie éditeurs 1926

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123

5.11 Vue succincte de l’articulation sacro-iliaque

Comme il a été dit plus haut, le gluteus maximus est en lien avec l’os coxal par le

ligament sacro-tubéreux (grand ligament sacro- sciatique) qui amarre le sacro-coccyx à

l’os iliaque dont le lien se fait avec le quatrième faisceau du ligament sacro-iliaque

postérieur (ligament de Bichat). Ces deux ligaments sont d’ailleurs confondus.

Nous présenterons les éléments ligamentaires et aponévrotiques qui le composent. Ils

sont certes très nombreux, puisqu’ ils dépendent comme cité plus haut, à la fois au

sacrum, aux iliaques et au fémur. Nous n’en retiendrons que les plus significatifs pour

notre étude.

Le bord postérieur de l’articulation sacro-iliaque, très échancré, présente une saillie

volumineuse, l’épine iliaque postérieure et inférieure qui donne insertion aux ligaments

postérieurs (iliotransversosacré, axile, Zaglas et Bichat) de la sacro-iliaque et au grand

ligament sacro-sciatique.

On citera pour mémoire le ligament sacro-épineux, le ligament interosseux et les

ligaments sacro-iliaques antéro-supérieurs et inférieurs.

Nous pouvons nous arrêter un moment sur le ligament sacro-tubéreux (Figure 50) qui est

considéré par Testut comme faisant partie constituante de la paroi pelvienne, dans la

paroi postérieure du petit bassin. Toujours selon Testut, le grand ligament sacro-sciatique

ne serait que le représentant atrophié de la portion supérieure du biceps crural entre

l’ischion et la colonne iliosacrococcygienne.

Le rapport entre la hanche, l’articulation sacro-iliaque et le genou devient donc évident.

Quant au petit ligament sacro-sciatique, il serait le reliquat de la partie supérieure du

muscle sacro-coccygien.

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Figure 50 : Vue du ligament sacro-tubéreux ou long ligament sacro-sciatique96

Selon Paturet, les mouvements actifs du coccyx sont très réduits, cependant, sous l’action

du gluteus maximus, le coccyx peut faire de légers déplacements ; ce qui prouve pour

nous ostéopathes que cette partie charnue s’articule avec le bassin.

Nous pouvons selon l’expression de Galland, du point de vue mécanique, observer une

obliquité en bas et en avant des surfaces articulaires, cette obliquité de l’articulation

lombo-sacrée est due au redressement humain.

Ce n’est pas le sujet de notre travail, mais nous pouvons néanmoins dire que le bassin,

siège de la gravité, met en relation le haut avec le bas du corps par ses ligaments avec les

ligaments iliolombaires qui fixent le rachis au bassin, ainsi que le ligament sacro-

96 Schéma tiré de l’atlas d’anatomie Prométhée anatomie générale et système locomoteur (vue sur le site

wwwgremmo.net le 24 avril 2015)

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vertébral de Bichat qui se détache de L5 et dont ses fibres se rattachent au ligament sacro-

iliaque antérieur.

Figure 51 : Ligament sacro-épineux de Bichat97

Le rachis lombaire qui n’est pas dans autre étude, ne perd aucunement de son importance.

Les sacro-iliaques sont souvent un lien entre le deltoïde de Farabeuf et le plancher

pelvien. Ce lien avec les viscères et le plancher pelviens est aussi fréquemment à traiter

dans notre pratique clinique.

97 PATURET traité d’anatomie humaine Tome I p. 619

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Figure 52 : Plancher pelvien et deltoïde de Farabeuf98

Le bord postérieur de l’articulation sacro-iliaque, très échancré, présente une saillie

volumineuse, l’épine iliaque postérieure et inférieure qui donne insertion aux ligaments

de la sacro-iliaque et au grand ligament sacro-sciatique.

La face postérieure de l’os coxal est recouverte par le muscle gluteus maximus Cette face

prend de nombreuses insertions entre l’isthme du ligament et le sacro-coccyx.

98 Cf cours Guy Voyer D.O. sur le petit bassin

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Chapitre 6 : Biomécanique

tenségritive de l’arrière-pied

jusqu’au bassin en chaîne

ascendante

Cette analyse biomécanique tenségritive dans ma pratique clinique est parfois

descendante, parfois ascendante et parfois mixte.

Souvent une analyse et une normalisation préalable du bassin nécessitent une correction

ascendante jusqu’à la sphéno-basilaire et sphéno-temporale via le rachis et les viscères du

tronc et de l’abdomen. Puis s’ensuit une normalisation descendante ou ascendante du

bassin aux orteils.

La chaîne thérapeutique utilisée pour mon travail sera la chaîne la plus souvent utilisée,

donc une chaîne ascendante de l’extrémité du pied aux articulations sacro-iliaque.

Dans le cadre de cette étude, nous nous limiterons à cette chaîne de normalisation du pied

au bassin, en n’oubliant pas que le point faible, du moins celui exposé par nos patients est

la douleur du genou.

Comme nous l’avons précisé en introduction, le soulagement de cette douleur via la

correction potentielle du SFP, n’a de sens que dans le cadre des normalisations des

articulations sus et sous-jacentes du pied au bassin.

Après le rappel anatomique des éléments utilisés pour l’explication biomécanique, et

après l’explication du principe de tenségrité, nous nous proposons d’expliquer cette

biomécanique tenségritive de cette chaîne ascendante du pied au bassin en cinq points

principaux.

1. Les mouvements de l’éversion du pied

2. Les mouvements tibio-fibulaire la rotation interne du tibia

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3. La latéralisation patellaire

4. La rotation interne de la coxo-fémorale

5. Les mouvements outflare de l’ilium au sein de la sacro-iliaque.

6.1 Mouvements de l’éversion du pied

Selon le professeur Versier99

, c’est sous l’action du long péronier latéral (le long

fibulaire) que le cuboïde tourne en dedans, car en passant sous la gouttière de ce dernier,

il soulève sa face externe.

Toujours selon Versier, le court péronier latéral (le court fibulaire) tire sur le cinquième

métatarsien ce qui induit un jeu salutaire entre le naviculaire et le cuboïde. Pris en

sandwich entre le cinquième métatarsien et le bord externe du calcaneus ou rostre, le

cuboïde se postériorise. Par la gravité le calcaneus fait toujours une pronation.

En outre, le long fibulaire induit un abaissement du premier métatarsien.

Ces mouvements associés du cinquième et du premier métatarsien solidarisent les

rotations des métatarsiens autour du deuxième métatarsien, ce qui entraîne le creusement

de l’arche antérieure.

Nous avons cité la réflexion de Paturet (section 5.3) concernant la non-existence de

l’articulation naviculo-cuboïdienne depuis plus d’un siècle, et le principe tenségritif de

cette articulation ou ces deux os sont en fait noyés dans un environnement fascial. Pour

de plus en plus d’anatomistes, 100

le naviculaire et le cuboïde ne sont pas en contact direct

articulaire mais par les ligaments qui s’y attachent, entre ces deux os, en effet, c’est grâce

au nœud ligamentaire important de la médio-tarsienne qui verrouille le médio-pied, à

savoir, le ligament en Y ou bifurqué, le faisceau médial du calcanéo-naviculaire externe

qui est tendu et qui s’horizontalise.

99 VERSIER Gilbert chirurgien orthopédiste français 100 Lu dans le mémoire de : ACHTER S. VAN -Etude de la fiabilité de trois techniques d’empreintes

négatives en podologie -annexe 1

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Nous allons étudier biomécaniquement ses deux os séparément :

1) Naviculaire ou scaphoïde

Ses connexions ligamentaires, son rôle statique, sa conformation osseuse et articulaire et

son unique insertion musculaire permettent de dire que le naviculaire est

biomécaniquement en rotation externe, à l’inverse du cuboïde.

Si le schéma de roues dentées n’a pas de sens en anatomie, il a toute sa justification

biomécanique.

En effet :

sur le plan ligamentaire : trois ligaments maintiennent en présence le naviculaire et

le cuboïde; dorsal, plantaire et interosseux

sur le plan statique, le naviculaire est situé sur le côté interne du pied, en avant du

talus, en dedans du cuboïde, en arrière des trois cunéiformes

concernant la conformation osseuse et articulaire, elle favorise la rotation externe du

naviculaire. En effet, l’extrémité interne du naviculaire semble se heurter à la

convexité débordante de la tête talienne, la saillie plantaire du bord inférieur du

naviculaire semble faire « butée » sur cette convexité. Les surfaces articulaires en

présence favorisent sa rotation externe. Au niveau de son extrémité externe, le

naviculaire semble présenter une facette articulaire avec le cuboïde, cependant selon

certains auteurs comme Testut, cette articulation ne serait pas constante. Ces deux

facettes sont revêtues par une couche de cartilage hyalin et une petite synoviale,

prolongement ascendant de la synoviale naviculo-cunéenne, qui sépare le naviculaire

du cuboïde.

son unique insertion musculaire avec le tibialis posterior.

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Figure 53 : Mouvements du naviculaire et du talus

au niveau de l’arche interne101

2) Cuboïde

Nous traiterons le cuboïde de la même manière que nous avons traité le naviculaire,

c’est-à-dire :

ses connexions ligamentaires avec son insertion sur sa face dorsale du ligament

naviculo-cuboïdien dorsal, sur sa face interne avec le ligament interosseux naviculo-

cuboïdien et sur son bord inférieur avec le ligament naviculo-cuboïdien plantaire ;

Ses autres faces ne semblant pas avoir d’insertions ligamentaires nous comprenons

mieux la rotation interne du cuboïde ainsi que la rotation externe du naviculaire.

Ses attaches ligamentaires permettent de mieux comprendre la notion de couple entre ses

deux os.

son rôle statique se trouve au carrefour des forces et des pressions qui s’exercent sur

le pied, c’est l’articulation calcanéo-cuboïdienne. Le ligament de Chopart semble

être la cause directe de l’affaissement plantaire qui cause un pied plat statique. Le

poids du corps est transmis sur l’arche interne et le centre de gravité se décale vers le

premier métatarsien, ce qui va modifier le mouvement normal du talus dont

l’équilibre dépend du couple naviculaire -cuboïde qui au lieu de glisser sur le

101 Richard R lésions ostéopathiques du membre inférieur édition Maloine p. 42

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calcaneus est arrêté par les ligaments de l’articulation sous –astragalienne et de

Chopart.

Au déplacement du centre de gravité s’ajoute la tension du long fibulaire latéral qui

produit une rotation interne du cuboïde, la rotation externe du tibia (sa déviation, son axe

distal par rapport au genou) mais par rapport au pied, le tibia fait une rotation interne, il

entraîne avec lui la fibula.

sa conformation osseuse, il est en lien avec le calcaneus, dans la torsion interne du

pied en dedans, la face postérieure du cuboïde, plus exactement son apophyse

pyramidale, vient se loger dans la cavité coronoïdienne du calcaneus. Cette

apophyse limite par son rôle de butée, la rotation externe du cuboïde, ce qui explique

pourquoi, celui-ci va si facilement en rotation interne.

son rapport musculaire avec le long fibulaire dont nous avons signalé l’importance

plus haut est au cuboïde ce que le tibialis posterior est au naviculaire.

Le cuboïde présente une crête, large en avant et en dedans qui fait partie du bord externe

du pied. Sur le versant antérieur de cette crête se trouve une gouttière qui est en rapport

avec le tendon du long fibulaire. Ce tendon se réfléchit sur le versant antérieur. Puis de la

face externe de la tête de la fibula, en passant dans la gouttière du cuboïde, ce long

fibulaire glisse sous le pied pour aller terminer son chemin sur la base du premier

métatarsien et du premier cunéiforme afin de réaliser l’éversion du pied. C’est la

contracture réactionnelle du long fibulaire qui emmène le cuboïde en rotation interne.

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Figure 54 : Réflexion du long péronier latéral et son trajet par rapport au court

péronier latéral102

Comme dans toute articulation opposant deus os entre eux, lorsque l’un des deux se

trouve en rotation, l’autre apparaît « relativement »en rotation opposée. Néanmoins, nous

retrouvons ici ce couple rotatoire naviculaire –cuboïde en crémaillère cher à la

biomécanique ostéopathique qui, à juste titre, est une des bases de stabilité de la posture

du corps entier.

102 Kapandji physiologie articulaire édition Maloine 1974

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Nous retrouvons aussi un schéma tenségritif qui nous est cher avec un couple de tension

continue cuboïdo-calcanéenne dans une chaîne ascendante associée à un couple de

compression discontinu dans une chaîne descendante talo-naviculaire.

D’après Huson en 1982103

ces deux couples associés talus- calcaneus et cuboïde-

naviculaire agissent comme une chaîne cinétique fermée nommée complexe articulaire

sous talien où ces quatre os sont solidaires les uns des autres. Si l’un est sollicité, les

autres le seront aussi. C’est une notion très importante en ostéopathie où si l’une des

articulations de cette chaîne présente une lésion alors toutes les autres seront concernées.

Figure 55 : Complexe articulaire sous talien104

On trouve bien une biomécanique des deux pieds : le pied talien et le pied calcanéen

(figure 56)

103 Lu dans la biomécanique des membres inférieurs de Klein et de Sommerfeld édition

Elsevier p. 352 104 figure p. 352 du KLEIN et Sommerfeld

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Figure 56 : 1 : pied talien (supéro-médial) ; 2 : pied calcanéen (inféro-latéral)105

Nous avons donc vu que le premier et le cinquième métatarsien solidarisent ces deux

pieds par l’intermédiaire de l’arche antérieure.

Nous avons vu que le cinquième métatarse compacte le cuboïde et solidarise le

calcaneus.

Nous avons vu que le talus compacte le naviculaire qui compacte le premier métatarsien

et le premier cunéiforme.

105 Dufour biomécanique fonctionnelle édition masson p. 242

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On a donc associé à cette pronation une avancée relative du talus par rapport au

calcaneus. Mis à part les mouvements rotatoires, il existe aussi selon Manter(1941) et

Benik(1985) des mouvements de translations hélicoïdales.

En effet, le modèle de Manter mesure la translation du talus le long de l’axe de

mouvement en éversion où il a constaté un déplacement du talus en translation dans une

direction antérieure, supérieure et médiale. Selon cet auteur, la courbure de la surface

articulaire talaire (figure 57) postérieure du calcaneus serait responsable de ce

mouvement en forme de vis.

Figure 57 : Représentation schématique de la translation hélicoïdale du talus

106

Le modèle de Benik repose sur la translation céphalique du tibia pendant l’inversion de

l’articulation sous-talienne.

Ce modèle confirme notre impression de rôle méniscal propre au talus, et notre

présentation tenségritive du pied où le talus organise le transfert des pressions

céphalocaudale en un mouvement antéro-postérieur sur le calcaneus.

106 Biomécanique des membres inférieurs de KLEIN ET SOMMERFELD édition Elsevier p. 381

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Figure 58 : Modèle selon Benik

107

Il semble donc, conformément à Paul Klein et Sommerfeld que l’articulation sub-talienne

prend une importance fondamentale. Même si les terminologies anatomiques sont

107 KLEIN et SOMMERFELD biomécanique des membres inférieurs édition Elsevier p. 383

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différentes par certains auteurs qui parlent d’articulation sub-talaire pour désigner la

chambre postérieure et d’autres d’articulation talo-naviculaire (Grays 1999) pour

désigner la chambre antérieure, d’un point de vue fonctionnel, c’est bien le sinus du tarse

et ses ligaments qui sera le centre de ces mouvements.

Par le passé, ces observations ont conduit Henke (1863) à parler d’un “axe compromis“

dans les trois plans et les trois axes pour décrire des mouvements d’inversion et

d’éversion.

Si cet axe a été souvent discuté quant à son orientation par Van Lagelaan (1983) puis par

Benik (1985) il n’en demeure pas moins que pour tous les auteurs, l’axe de l’articulation

sub-talaire passe en avant par la partie médiale du col du talus et en arrière par un point

situé sur la face latérale du calcaneus.

Figure 59 : Orientation de l’axe de l’articulation sous talienne108

Hors, sur le calcaneus, les surfaces articulaires sub-taliennes sont inversées : la

postérieure est convexe et l’antérieure est concave.

108 KLEIN ET SOMMERFELD biomécanique des membres inférieurs édition Elsevier p. 360

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Le talus ne peut donc pas effectuer un pur mouvement antéro-postérieur ou postéro-

antérieur puisque dans la partie antérieure du calcaneus le sens du mouvement est

l’inverse de celui qui est potentiel de la partie postérieure du calcaneus.

On a donc un déplacement lemniscatoire dont le pivot est situé dans le sinus du tarse.

Figure 60 : Mouvements de l’articulation sous-talienne109

De Doncker et Kowalski en 1979, puis Sarafian en 1983, expliquent que ce pivot est

renforcé par les ligaments du sinus du tarse.

Ils expliquent que l’articulation sub-talaire est semblable à un sablier dont les sommets

se rencontrent dans le sinus du tarse.

Nous retrouvons donc notre lemniscate chère à notre principe ostéopathique.

Certes, de nombreux auteurs ont discuté de l’amplitude de la mobilité de ces différents

os, donc des pressions discontinues et de la tension des différents ligaments, donc des

tensions continues.

Tout cela dépendra de l’orientation de l’axe lors du mouvement global du pied comme

nous l’avons présenté au début de cet exposé.

109 KLEIN et SOMMERFELD la biomécanique des membres inférieurs édition Elsevier p. 360

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En effet, l’orientation de ces axes définira un angle d’inclinaison et de déclinaison qui

d’après Manter (1941) et Iman (1976) sont de 42+ou -9 pour l’inclinaison et de 23+ou -

11 pour la déclinaison.

Figure 61 : Localisation et orientation de l’axe sous-talienne

110

Van Lagelann et Berik (1985) ont confirmé que pendant l’éversion l’angle d’inclinaison

diminue dans le sens de l’horizontalisation jusqu’à une moyenne de 21°selon Iman et

l’angle de déclinaison augmente en s’éloignant de l’axe longitudinal du pied.

Si dans la littérature de la biomécanique classique deux grandes orientations ont dominé

à savoir : l’une considérant le talus comme fixe, on analyse le mouvement du calcaneus

et par de là, les composantes de pronation, d’abduction et de flexion dorsale (FD) comme

moteur de l’éversion ; l’autre considère le talus comme un ménisque transmettant les

forces de la même éversion par rapport à un calcaneus considéré comme fixe.

Ces deux études peuvent avoir du sens dans une étude descriptive, l’une en chaîne

cinétique ouverte et la seconde en chaîne cinétique fermée.

110 KLEIN et SOMMERFELD la biomécanique des membres inférieurs édition Elsevier p. 362

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6.2 Mouvements de la jambe

De manière tenségritive, ces deux mouvements sont liés car pour notre travail, l’éversion

entraînant de manière clinique l’observation d’un calcaneus valgus, associe le rôle

prioritaire du talus, qui, en chaîne cinétique fermée donc pied au sol va transmettre vers

le haut le mouvement d’adduction impossible ou fortement limité pour provoquer une

Rotation interne (RI) de la jambe.

Klein parle de la fonction de transfert de l’arrière-pied pour déterminer la transmission

de la pronation du pied à la RI de la jambe.

Cette observation est fondamentale pour notre travail, car ses observations

biomécaniques nous amènent à réfléchir sur deux éventualités : l’une descendante (est-ce

la jambe qui fait tourner le pied ?), l’autre ascendante (Est-ce le pied qui fait tourner la

jambe ?).

Nos observations cliniques montrent que les deux sont possibles mais en fonction de

différents facteurs. (Morphotype, congénitaux, dysfonctionnement de la hanche, surtout

de l’état des articulations sacro-iliaques, du rachis lombaire, lui-même conséquence

d’une tension viscérale ou diaphragmatique, etc. jusqu’à la recherche de la lésion

primaire).

C’est le lien le plus faible qui entraînera le type de lésion ascendante car comme dit Guy

Voyer D.O. « la force de la chaîne sera le reflet de la solidité du maillon le plus faible ».

Nos observations nous amènent à associer rapidement (du moins quant à la fréquence) la

pronation du pied, le calcaneus valgus, la RI de la jambe, le glissement latéral de la

patella, la RI du fémur et un ilium outflare.

Tous les auteurs sont donc d’accord sur le fait qu’en chaîne cinétique fermée le calcaneus

sera valgus et induira une pronation du pied et via le talus une RI du tibia.

Perry (1983) explique que le talus et le tibia ont un axe légèrement décalé médialement

sur le calcaneus ce qui induit en chaîne cinétique fermée, que la gravité qui passe par le

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centre de la diaphyse tibiale et au milieu du talus, entraîne donc un mouvement

automatique d’éversion, et via le talus, un mouvement de RI du tibia.

Ainsi lorsque la jambe est en appui nous obtenons un système de levier.

Lors de l’appui, le tibia (bleu clair) et le péroné (fibule, en bleu foncé), puis le talus (astragale, en jaune)

transmet le poids du sujet (flèche verte) qui est décalé par rapport à l’appui au sol (flèche rouge) du

calcaneus (rose). Ce décalage (porte à faux) est source de déséquilibre.

Figure 62 : Forces dans l’arrière-pied :

vue postérieure de la cheville et du pied droit111

Dans ce système, le pied est l’élément moteur. La gravité provoque un mouvement

d’éversion passif de l’articulation sous-talienne, et la jambe suivra avec un mouvement

de RI.

En revanche, lorsque les muscles sont en action, ce n’est plus le pied qui est l’élément

moteur, mais la jambe sous l’action des ligaments de l’arrière-pied.

111 Dr Bruno FERRE et MAESTRO Michel chirurgiens orthopédistes spécialistes du pied et de la cheville.

Cette figure a été attribuée au Dr Ferré

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Sommerfeld et al (1996) ont examiné les ligaments collatéraux fibulaires du pied en

charge. Ils ont constaté que ces ligaments collatéraux fibulaires exerçaient une influence

importante sur la rotation du tibia notamment pendant l’éversion.

À gauche : mt : malléole tibiale mp : malléole péronière ld : ligament deltoïde

lcf : ligament calcanéo-fibulaire

À droite : faisceau deltoïde aidé du tibial postérieur sont des haubans qui contrôlent le valgus

Figure 63 : Stabilisation frontale du pied112

Selon toujours ces personnes, des instabilités partielles ou complètes de l’appareil

ligamentaire latéral ont un impact sur le genou et le pied par le biais d’une rotation

tibiale anormale.

Selon Lecoeur et Kapandji la mortaise tibio-talienne s’écarterait pendant la flexion

dorsale. Outre ce mouvement de translation latérale de l’extrémité distale de la fibula,

ces auteurs disent aussi qu’il existe une translation céphalique et une RI autour de l’axe

longitudinal de la fibula qui s’allonge en outre, du fait de sa torsion axiale.

112 untlided document www ;dralami.edu/notes/pbnotes_f.htmi ; Chapitre II : Les amortisseurs du pied

Podo 3000 Dr KOWALSKI casimir Médecine et chirurgie du pied

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Figure 64 : Mouvement de la fibula dans le modèle de Lecoeur

en flexion dorsale113

Selon le principe ostéopathique tenségritif, le mouvement céphalique s’expliquerait par

le sens des fibres des ligaments tibio-fibulaires antérieur, postérieur et surtout

l’interosseux qui est prolongé par la membrane interosseuse résistante qui assure des

mouvements de torsion et compression entre les mouvements de la fibula et du tibia.

Selon Gallois et Cade, cette membrane interosseuse est considérée comme une simple

cloison dont le rôle serait celui d’une surface d’insertion114

.

Cependant, selon Charpy et Mouchet, et conformément à nos vues ostéopathiques, cette

membrane pourrait servir à régler la transmission des mouvements de la fibula lors du

déplacement de celle-ci115

.

Toujours selon un mouvement tenségritif, il est intéressant de constater que Soavi et al

(2000) ont examiné les mouvements de l’extrémité proximale de la fibula en flexion

dorsale. Ils en ont conclu un mouvement antérolatéral de la tête de la fibula. Selon les

résultats de Karrholm et Lundberg (1988), l’extrémité proximale de la fibula se

113 Klein et Sommerfeld p. 327 114 POIRIER traité d’anatomie humaine tome I p. 115 Cf POIRIER

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déplacerait donc dans un sens inverse de l’extrémité distale. Là encore nous retrouvons

notre torsion de la membrane interosseuse entre le haut et le bas de la fibula et du tibia.

Ce mouvement lemniscatoire est très ostéopathique.

D’après Huson, (1974), la rotation interne du tibia est accompagnée d’une antériorisation

de la glène tibiale latérale, ou d’une postériorisation du condyle fémoral latéral. Celui-ci

étant convexe antéro-postérieur, ce mouvement provoque une descente du condyle

fémoral sur la glène tibiale latérale. Il s’agit donc d’un mouvement associé.

Figure 65 : Descente du condyle fémoral latéral d’une distance d pendant la

rotation interne116

Donc, tous ces éléments nous permettent de dire :

Lors de la marche, au mieux lors de la descente d’un plan incliné, ou des escaliers, le

quadriceps fait une contraction excentrique (frénatrice) et plaque donc la patella sur la

trochlée.

116 Klein et Sommerfeld biomécanique des membres inférieurs édition elsevier p. 266

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En outre, ce geste entraîne in prime, une flexion dorsale lors de l’attaque du talon qui, vu

la forme trapézoïdale du talus (plus large en avant), va entraîner l’écart des malléoles,

l’ascension de la fibula, sa RI de 20° à 30° autour du tibia, le relâchement de la

membrane interosseuse d’où l’instabilité de la jambe. Par contre, au niveau de

l’articulation tibio- fibulaire supérieure, comme la facette articulaire est postéro-latérale

sur l’épiphyse supérieure du tibia, et regarde en bas, en dehors et en arrière, la tension du

ligament de Barkow limitera l’ascension fibulaire et plaquera latéralement la tête de la

fibula sur l’épiphyse supérieure tibiale.

Nous verrons que cette ascension fibulaire entraînera donc un relâchement distal du court

biceps fémoral.

Lors du pas postérieur (phase digitigrade), à l’inverse, nous sommes en présence d’une

flexion plantaire ou comme dit Farabeuf, le calcaneus roule, glisse et tangue sous le

talus.

Figure 66 : a : tangage ; b : roulis ; et c : virage selon Farabeuf117

Le calcaneus est donc en flexion, ce qui entraîne un relâchement du tendon d’Achille et

relâche la tension poplitée favorisant l’antériorisation de l’épiphyse supérieure tibiale

d’où à nouveau, une compaction fémoro-patellaire même si elle est relative.

117 Dufour biomécanique fonctionnelle édition Masson p. 258

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146

En même temps, le talus s’antériorise, la pince inter malléolaire se referme, les ligaments

fibulo-calcanéens descendent la fibula, la dévrille de manière intrinsèque (d’où

l’allongement de l’os de 1 à 3 mm de l’os vivant).

Figure 67 : Mouvement de la fibula lors de la flexion plantaire118

La membrane interosseuse se trouve alors tendue, sans résistance de la part du ligament

de Barkow.

Sur cette membrane interosseuse, la majorité des muscles de la loge interosseuse est

désormais un point fixe, car tendue, ce qui fixe l’antériorisation de notre tibia en

adéquation malheureusement avec la compaction fémoro-patellaire relative suscitée.

Une chaîne postérieure devra joindre le pied au genou. En effet, ce lien n’est autre que le

tendon d’Achille.

Ce tendon d’Achille lié avec l’aponévrose plantaire, réfléchit comme un système de

poulie par le calcaneus, sera un important responsable du contrôle du genou. Le tendon

d’Achille ou triceps sural permet l’insertion distale des muscles gastrocnémiens et

soléaire sur le calcaneus,, ce qui lui confère une anatomie complexe, en particulier

fonctionnelle.

118 Kein et Sommerfeld p. 327

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Le tendon d’Achille est responsable du contrôle de trois articulations, à savoir, le genou,

la cheville et l’articulation sous-talienne.

Il est le plus large et le plus puissant des tendons de l’organisme humain, capable

d’encaisser des contraintes répétées extrêmement élevées.

Une seule possibilité pour le pied : tourner autour du muscle gastrocnémien devenu

court. Le valgus est proportionnel à la brièveté du gastrocnémien, sauf dans les rares cas

de « raideur active » (Viel), le gastrocnémien s’adapte en longueur sous l’effet des

messages reçus du sol; il n’impose donc pas un valgus au pied.

Or, dans le cas d’un calcaneus valgus, la partie médiale du tendon d’Achille est sur-

sollicitée, ce qui engendrera des tensions importantes sur les chaînes myofasciales du

membre inférieur.

Figure 68 : En position debout, pour arriver à l’angle droit indispensable,

le pied est obligé de contourner en éversion et donc en valgus ce muscle

trop court119

Dès lors la physiologie se trouve perturbée et le rôle de décompression fémoropatellaire

du tendon d’Achille, se trouve fortement diminué.

119 Troubles statodynamiques du pied et instabilité Casimir KOWALSKI, Médecine et Chirurgie du Pied

Extrait du "Petit livre rouge du pied ‘

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148

Lorsque le fémur est fixé, la rotation interne du tibia associe une abduction. Ce

mouvement correspond à une valgisation du genou.

6.3 Mouvements du genou

Certes, la translation patellaire est un point fondamental du SFP. Cependant, la pression

hyper rotulienne qui y est associée étant la cause principale de la dégénérescence

ostéoarticulaire, il convient d’en comprendre cinésiologiquement le mécanisme.

Le complexe fémoro-patellaire est en fait une poulie mobile à brins non-parallèles.

Ce classique modèle cinésiologique, sous-entend que pour être en situation d’équilibre, il

faut que les moments des puissances soient en équilibre avec le moment des résistances.

MP = MR

Alors, cela sous-entend que F ⨯ 2R ⨯ cos α = R ⨯ r

Et parce que la longueur du bras de levier pour la puissance est égale à 2r (deux fois le

rayon) multiplié par cos α.

Et parce que α = β/2 (β étant l’angle de flexion du genou)

Angle α

F

La pression augmentera de manière vertigineuse en fonction de l’angle de flexion du

genou.

Dès lors, cette pression sera égale à la force divisée par la surface.

R

Angle β

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149

Or, la surface articulaire, normale de la face postérieure de la patella, est d’environ

12cm2.

Si la patella est sujette à une translation latérale importante, la pression sera multipliée

d’autant.

Comme la production de cartilage dépend de la pression, plus cette dernière sera

importante sur une surface inégale, et plus on rentrera dans un cycle de production

anarchique de cartilage, en un mot, l’arthrose.

Cependant, il existe un lien régulateur de cette pression qui va s’opposer selon le Dr

Chassaing à la pression rotulienne provoquée par la contraction du quadriceps ;

Lorsque l’on regarde le fémur par rapport au tibia soumis à une rotation axiale, nous

pouvons dire que lorsque le genou est en extension complète, la rotation axiale du tibia

est encore possible. La rotation du fémur autour de ce même axe antéro-postérieur

entraîne une valgisation de l’articulation du genou.

Nous pouvons nous poser la question à savoir :

La valgisation fémoro-tibiale due à la RI du tibia est-elle physiologique ou

pathologique ?

Blaimont et al ont déterminé le moment valgisant de l’articulation du genou dans le plan

frontal. Il s’agit d’un centre de rotation virtuel.

En position unipodale, la ligne de gravité passe par le pied, A hauteur de l’interligne

articulaire du genou, elle passe du côté médial et provoque un moment varisant. Pour

préserver cet équilibre, il faut qu’un moment opposé existe.

Cette stabilité du membre inférieur est assurée par les muscles placés du côté latéral(le

ligament collatéral fibulaire, le biceps fémoral, le tractus iliotibialis…)

Dans un esprit tenségritif ces muscles sont considérés comme les haubans de

l’articulation du genou.

Ce qui laisse à penser que lors d’un genu valgus tous ses muscles font défaut.

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Lors de l’extension, il existe une rotation interne du tibia majorée par le valgus. Ceci

sous la dépendance des inégalités de courbures condyliennes et les inégalités du recul des

condyles sur les glènes

La patella fait partie intégrante du système extenseur et agit comme une poulie pour

optimiser l’action mécanique du quadriceps, elle constitue le lien entre le tendon

quadricipital et le tendon rotulien.

La traction musculaire tend à tracter la patella latéralement lorsque le genou est proche

de l’extension car l’axe de traction du quadriceps forme un angle aigu avec le tendon

patellaire nommé Angle Q. Cette force résultante tire la patella latéralement.

Figure 69 : Angle obtus ouvert en dehors et tendance à la luxation latérale

en légère flexion120

En extension ou entre 0° et 15° de flexion, c’est là que la rotule est la plus instable.

Ces mécanismes vont accentuer la force subluxante externe :

une berge externe de la trochlée fémorale non saillante

l’aileron rotulien médial déficient

la rotation interne automatique du tibia en extension trop importante

le vastus medialis qui n’attire pas la patella en dedans ;

le positionnement de la tubérosité tibiale antérieure trop externe

Normalement, la patella permet le glissement de l’appareil extenseur sur la trochlée.

En extension, la rotule n’est pratiquement pas articulée avec la trochlée fémorale, car elle

est au-dessus.

120 Schémas prêtés par Guy VOYER D.O.

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151

Elle ne s’articule avec elle qu’à partir de quelques degrés de flexion.

Nous l’avons vu, l’appareil extenseur du genou glisse sur l’extrémité inférieure du fémur

comme une corde dans une poulie.

La trochlée fémorale et l’échancrure inter condylienne forment en effet une profonde

gouttière dans le fond de laquelle glisse la patella.

Figure 70 : Appareil extenseur qui glisse comme une corde dans une poulie121

Pour que le glissement se fasse, trois conditions sont requises :

– Que le quadriceps ait une possibilité d’allongement importante ce qui sous-entend

que le fascia fémoralis soit correctement hydraté et « respire » correctement pour ne

pas engainer la masse musculaire quadricipitale dans une gaine de cuir.

– Que le cul-de-sac synovial quadricipital soit suffisamment souple et profond, ce qui

sous-entend une grande disponibilité, force et résistance du muscle l’articulaire du

genou (anciennement sous crural), et pour pomper la synovie de ce cul-de-sac.

– Que les surfaces articulaires rotulienne et fémorale glissent librement l’une sur

l’autre ce qui oblige à avoir une synovie fluide et mobile d’où l’intérêt de nos

pompages.

– En effet, la patella est drainée essentiellement par son pôle inférieur par la veine

poplitée et la veine saphène interne. La richesse de cette vascularisation permet de

mieux comprendre la physiopathologie des douleurs du syndrome fémoro-patellaire.

121 Schémas prêtés par Guy VOYER D.O.

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Il est à noter aussi le rôle des tissus mous dans la stabilité de l’articulation fémoro-

patellaire :

Les ligaments fémoro-patellaire et fémoro-tibial jouent un rôle très important dans la

stabilité articulaire de l’articulation fémoro-patellaire. Leur composante transversale

permet de limiter l’inclinaison médiale ou latérale patellaire. Les ailerons fémoro-

patellaires servent probablement de guide pour la patella lorsqu’elle s’engage dans la

gorge de la trochlée lors du début de la flexion du genou122

.

Rappelons que le retinaculum péripatellaire est un ensemble de couches de tissu fibreux

qui relie les bords médial et latéral de la patella au fémur, au tibia et au tendon patellaire.

Les fibres superficielles du retinaculum proviennent du fascia du vastus lateralis et du

vastus medialis, reliant ainsi le quadriceps à la patella.123

Ce lien est responsable de l’influence dynamique du quadriceps sur l’articulation fémoro-

patellaire dans différents plans durant les mouvements actifs du genou.

Nous savons que les études sur des cadavres ne démontrent pas réellement les liens

existants car en ostéopathie c’est le mouvement qui en est la base.

Cela dit, selon Powers67

, il a été démontré, après une étude faite sur genoux cadavériques,

que le retinaculum avait un rôle de distribution de la charge au sein de l’appareil

extenseur du genou. En effet, il retrouve une tension plus élevée dans le tendon patellaire

lorsque le retinaculum est enlevé pour une même charge sur un genou lors de l’extension

et lors de la flexion à 60°.

Étant donné que le moment de force de l’articulation fémoro-patellaire est la résultante du

vecteur de force du tendon quadricipital et du tendon patellaire (angle Q figure 71) toute

122 FELLER JA, Amis AA, Andrish JT, Arendt EA, Erasmus PJ, Powers CM. Surgical biomechanics of the patellofemoral joint. Arthroscopy. 2007 May; 23(5):542-53. 123 STAROK M, LENCHIK L, TRUDELL D, RESNICK D. Normal patellar retinaculum : MR and sonographic imaging with cadaveric correlation. Ajr. 1997 Jun; 168(6):1493-9.

67 POWERS CM, Chen YJ, Farrokhi S, Lee TQ. Role of peripatellar retinaculum in transmission of forces within the extensor mechanism. The Journal of bone and joint surgery. 2006 Sep; 88(9):2042-8.

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153

augmentation de tension dans le tendon patellaire va entraîner une augmentation de la

pression articulaire dans l’articulation fémoro-patellaire.

Figure 71 : Angle Q124

Les fibres superficielles du retinaculum latéral sont également reliées à la bandelette

iliotibiale. La couche profonde du retinaculum latéral est constituée de plusieurs

structures incluant le ligament fémoro-patellaire transverse et latéral et la bandelette

tibio-patellaire.

La couche profonde du retinaculum médial, est quant à elle composée du ligament

fémoro-patellaire, ménisco-patellaire et tibio-patellaire médiaux. La patella est donc

connectée de manière très proche au tractus iliotibial, au bord du tibia et au bord latéral

du fémur.

Cette relation anatomique complexe explique le rôle de distribution de la charge au sein

de l’appareil extenseur du retinaculum péripatellaire.

124 DUFOUR biomécanique fonctionnelle édition masson p. 168

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Élément actif de la stabilisation, le quadriceps agit par chacun de ses muscles, dans le

sens longitudinal, mais également dans le sens transversal par le muscle vastus medialis

dont les fibres charnues les plus basses sont presque horizontales et forment l’unité

appelée vastus medialis Obliquus (VMO).

Selon MacConnell, l’angle d’insertion du VMO est de 50° à 55° par rapport à l’axe du

fémur, ce qui explique la contrainte médiale sur la patella par cette portion du quadriceps.

MacConnell définit ainsi le VMO comme principal stabilisateur médial dans le plan

frontal avec une action qui équilibre la traction latérale du vastus lateralis mais également

une traction postérieure125

.

Il est aussi dit que l’amyotrophie du VMO par rapport au vastus lateralis peut conduire à

un déplacement latéral anormal de la patella, qui peut provoquer une pression plus

importante sur la partie latérale de l’articulation fémoro-patellaire et donc, des douleurs.

La direction physiologique latérale du vecteur de force du quadriceps explique pourquoi

ce déséquilibre de force entre sa partie médiale et latérale entraîne une traction latérale

encore plus importante de la patella.

125 MCCONNELl J. Rehabilitation and nonoperative treatment of patellar instability. Sportsmedicine and

arthroscopy review. 2007 Jun; 15(2):95-104. AMIS AA. Current concepts on anatomy and biomechanics of

patellar stability. Sports medicine and arthroscopy review. 2007 Jun;15(2):48-56.

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Figure 72 : Action du quadriceps126

Toujours selon McConnell, au-delà de la présence d’une faiblesse musculaire il a été

montré qu’un simple déséquilibre dans le délai d’activation des muscles entre le VMO et

126 biomécanique fonctionnelle DUFOUR P. 167

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le vastus lateralis peut également mener à une mauvaise traction de la patella, une

pression anormale sur l’articulation fémorale patellaire et des douleurs.127

Il est aussi à noter que le rectus femoris (droit fémoral) un des faisceaux du quadriceps,

prend son origine par son tendon direct sur l’épine iliaque antéro-inférieure et passe au-

dessus de l’acétabulum avant de s’insérer sur le tendon quadricipital.

C’est le seul muscle du quadriceps qui croise l’articulation de la hanche. Par cette

particularité, il donne à l’articulation de la hanche une importance dans l’équilibre

extenseur. Cette particularité sera retenue lors de notre étude de ce syndrome.

Les deux principales fonctions musculaires du quadriceps sont :

– L’extension de jambe en chaîne cinétique ouverte (CCO)

– La décélération de la jambe en chaîne cinétique fermée (CCF).

– Pendant l’extension de jambe en CCO, le moment de flexion du genou augmente

en même temps que l’extension de jambe, ce qui implique que la force du

quadriceps augmente avec l’extension du genou.

6.4 Rotation interne de la coxo-fémorale

Nous savons qu’il existe des liens fasciaux reliant le pied à la cuisse donc du fascia

plantaire au tenseur du fascia lata.

Les fibres de ce tenseur constituent à la partie externe de la cuisse une bandelette de

Maissiat.

Selon Maissiat, cette bandelette interviendrait dans le maintien de l’équilibre sur un seul

pied ou en « station hanchée ». Dans cette position, le tronc s’incline du côté controlatéral

127 BESIER TF, Fredericson M, Gold GE, Beaupre GS, Delp SL. Knee muscle forcesduring walking and

running in patellofemoral pain patients and pain-free controls. Journal ofbiomechanics. 2009 May

11;42(7):898-905. And Powers CM, Lilley JC, Lee TQ. The effects of axial and multi-plane loading of the

extensor mechanism on the patellofemoral joint. Clinical biomechanics (Bristol, Avon). 1998

Dec;13(8):616 24.

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157

et cette inclinaison latérale, s’accentuerait sans l’intervention de cette bandelette qui selon

Maissiat « cale le corps ».

Ajoutons que le gluteus maximus, de par ses fibres superficielles, parties intégrantes du

deltoïde de Farabeuf, attire la patella vers le haut et en arrière. Cette action entraîne aussi

le tibia128

.

Les fibres superficielles du gluteus magnus, se jettent en arrière de l’aponévrose glutéale

pour se poursuivre ensuite à la face externe de la cuisse par le TIT. Ce fascia terminal du

deltoïde de Farabeuf, reçoit par son bord antérieur les fibres du muscle tenseur du fascia

lata.

Il est important à savoir qu’il existe une expansion patellaire du tractus Ilio tibialis qui par

ses fibres antérieures agissent sur la patella.

L’articulaire du genou se situe dans le plan profond sous le Vastus Intermédius Sa

terminaison se trouve sur le cul-de-sac de la membrane synoviale, couche intérieure de la

capsule articulaire du genou. Son importance est fondamentale.

Rappelons que le liquide synovial lubrifie et nourrit le cartilage. Il a des fonctions

mécaniques mais aussi de défense contre les infections et inflammations.

Ce qui suppose que par le manque d’amplitude causé par un SFP, il y aurait moins de

mouvement de la capsule, donc moins de remplissage du cul-de-sac

Par conséquent il y a un manque d’hydratation et donc plus de douleurs et plus de

frottement.

Nous avons vu la corrélation entre le pied, le genou, et la coxo-fémorale par le biais du

gluteus maximus.

Une ADD et une RI excessives de la hanche peuvent décaler médialement le centre

articulaire du genou par rapport au pied. Dans la phase d’appui, comme le pied est fixé au

128 TESTUT anatomie humaine I éditeurs Doin et Cie 1948

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158

sol, il pourrait se créer alors un valgus du genou dynamique par ABD du tibia et

pronation du pied.

Powers et al. ont démontré qu’une RI et une ADD de hanche augmentées pendant la

marche est un facteur de risque d développement d’un SFP par le valgus fonctionnel du

genou engendré.

L’antéversion normale du col fémoral est d’environ de 15°.

Selon Eckhoff 129

, une antéversion anormale a été associée avec des douleurs antérieures

de genou. Il était suggéré que dans le cas d’une antéversion fémorale exagérée, les tissus

mous de la hanche tendent à positionner la tête et le col fémoral dans un alignement

relativement normal par rapport à l’acetabulum en exerçant une rotation interne du fémur,

créant une rotation interne de la partie distale du fémur par la même occasion

Figure 73 : Antéversion du col fémoral

(A : valeur normale ; B : valeur augmentée)130

129 ECKHOFF DG, BROWN AW, KILCOYNE RF, STAMM ER. Knee version associated with anterior

knee pain.

Clinical orthopaedics and related research. 1997 Jun(339):152-5. 130 SERINGE R. Dysplasies et luxations congénitales de hanche. In : SAS E, ed. EMCAppareil locomoteur.

Paris 1999

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159

Sans rentrer dans les détails, car ce n’est pas notre propos, nous pouvons dire qu’il suffit

d’un petit déséquilibre du système myofascial de la hanche pour perturber l’équilibre du

bassin et par conséquent celui de la colonne vertébrale.

6.5 Mouvements outflare de l’ilium au sein de la sacro-

iliaque

Parmi les 22 principaux axes biomécaniques du bassin, les deux axes obliques sont

physiologiques.

Or, la rotation interne de cette coxo-fémorale, induit de manière relative et obligatoire un

ilium outflare, avec « une fausse jambe longue », qui ne fait qu’aggraver dans une

réaction descendante, le calcaneus valgus, donc le SFP.

Figure 74 : Axes obliques des mouvements sacro-iliaques131

Ces axes sont physiologiques et normaux dans les mouvements du bassin. En dehors d’un

contexte lésionnel, on observe un transfert continu entre les axes obliques droit et gauche.

Ces axes décrivent un plan approximatif partant du sommet du grand bras controlatéral

(la racine du cône de révolution étant le pyramidal) jusqu’au sommet du petit bras

131 Cours Guy Voyer D.O. les axes du bassin

Axe oblique gauche Axe oblique droit

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160

homolatéral. Rappelons-nous que l’axe lui-même bouge avec les mouvements normaux

du corps et doit être pensé en trois dimensions.

Prenons par exemple un calcaneus valgus droit avec un genu valgum douloureux à droite.

Si par exemple on réalise une torsion positive sur un axe oblique gauche. Les

mouvements des autres structures sont :

Le sacrum descend et glisse sur le petit bras droit de l’ilium droit, et descend et glisse en

arrière sur le grand bras gauche de l’ilium gauche.

Par conséquent, il y a un side bending du plateau sacré à droite et la corne sacrée glisse en

avant et en bas à droite. N’oublions pas que le petit bras est presque vertical et que le

grand bras est presque horizontal.

L’angle inféro latéral gauche se postériorise et descend.

Il s’agit d’un axe virtuel, qui est mobile. L’axe oblique est mobile autour du pyramidal et

détermine un cône de révolution.

Le rachis lombaire présente une rotation absolue à gauche de L5 et une rotation° relative

à droite par rapport à l’axe du sacrum de L5.

Il y aura une inclinaison latérale à droite de L5 par rapport au sacrum, mais une nette

inclinaison latérale à gauche de l’ensemble de la colonne lombaire qui est lordosée, en

compensation.

On observera une contradiction entre le mouvement classique à gauche des muscles

spinaux qui veulent induire une rotation à droite, et les surfaces articulaires postérieures

qui associent à une rotation gauche, une inclinaison latérale à gauche de la colonne. D’où

un spasme des spinaux acté ou potentiel.

L’ilium droit se trouve donc absolument antérieur et relativement inflare avec un sulcus

creux à droite et une fausse jambe longue, comme nous l’avons déjà signalé.

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161

Nous n’insisterons pas trop sur ce sujet; fondamental dans notre pratique clinique, mais

ne rentrant pas dans le cadre de notre recherche, puisqu’en pratique, les bassins ont été

normalisés par un autre ostéopathe, si le besoin se faisait ressentir.

Il est à considérer aussi le rôle du psoas-iliaque qui par sa faiblesse musculaire peut

déstabiliser le bassin et à compenser cette faiblesse par une bascule antérieure du bassin

associée à une RI du fémur. Cette compensation va induire à une augmentation du valgus

du genou donc une augmentation des contraintes articulaires dans la partie latérale de

l’articulation fémoro-patellaire.

En outre, le long biceps sera mis en tension par l’ilium outflare via l’ascension de la

tubérosité ischiatique vu la rotation interne de la tête fémorale.

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162

Chapitre 7 : Description de la

chaîne thérapeutique

7.1 2TLS des péroniers

Comme nous l’avons vu dans la section 5.1, il convient en effet, de déverrouiller les

tensions qui peuvent s’exercer sur le cuboïde pour faciliter la RI de ce dernier,

directement ou aidé par la RE du naviculaire.

Le court fibulaire sera également travaillé, car nous avons vu qu’il a également de

nombreuses fibres communes et qu’il allègera la compaction du cuboïde via le Vème

métatarsien.

7.2 Pompage des métatarsiens

Dans notre modèle de construction tenségritive du pied, nous avons vu que le talus était

la base des quatre triangles dont deux bases se reposent sur la base des métatarsiens. La

fluidité des torsions hélicoïdales que nous avons décrie précédemment la section 4.2,

nécessite un pompage adéquat.

7.3 Normalisation du ligament en Y

Selon les cas, il faudra parfois procéder dans les deux directions, dans les faisceaux

calcanéen-cuboïdien et calcanéo-naviculaire une normalisation fasciale mécanique, avant

d’en effectuer une, fluidique. Comme nous l’avons dit dans la sous-section 5.4.3, la

respiration de ce ligament, permettra de libérer ce verrou qui le lie entre le tarse

postérieur et antérieur.

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163

7.4 2TLS du ligament naviculo-plantaire ou spring

ligament

Que ce soient les fibres superficielles ou profondes, comme nous l’avons vu dans la sous-

section 5.4.1.2. Ce ligament est souvent rétracté. Quand « un ressort » perd son élasticité,

c’est tout l’amortissement du pied qui se trouve perturbé. Les transversal tendinous

ligamentous stretching (2 TLS) sont les techniques les plus adéquates.

7.5 Pompage du cuboïde

Starter de la supination du pied via le travail des fibulaires, il convient de les pomper

individuellement ou associés au pompage du naviculaire comme vu à la section 6.1.

7.6 Pompage du naviculaire

Le naviculaire est l’os clé du médio-pied. Même s’il ne s’agit pas d’une réelle

articulation, car comme nous l’avons dit dans la section 6.1, cet os est enveloppé de tissu

mou fascial et ligamentaire. Il faut donc hydrater, mobiliser les liquides de ces fasciae

pour aider les libertés rotatoires en relation avec le talus, le premier cunéiforme et le

cuboïde.

7.7 Pompage du calcaneus

Nous l’avons vu à la section 6.2, le calcaneus à l’image classique de rouler, glisser et

tanguer sous le talus. Le pompage du calcaneus permettra d’hydrater et de nourrir les

tissus fasciaux qui dans notre modèle tenségritif, sont les véritables liens, que ce soit avec

le sinus du tarse ou avec le cuboïde.

7.8 Normalisation du sinus du tarse

Il exprime la vraie vie du talus comme cité à la section 6.1. Nous ne répéterons pas tout

ce qui a été dit à son sujet, tant au niveau tenségritif, qu’anatomique et biomécanique. Ce

pompage est la véritable transition entre le travail du pied et celui de la jambe.

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164

7.9 Pompage du tibialis posterior

Ce muscle est fortement sollicité par ses multiples insertions métatarsiennes,

cunéiformes, calcanéenne, naviculairienne, etc. comme nous l’avons écrit à la section 5.2.

Il convient de le travailler aussi sa gaine fasciale le long de la jambe.

7.10 Normalisation du tendon d’Achille

Il peut se normalise en deux étapes : soit, s’il est trop rétracté, un 2 TLS, et de toute

façon, une normalisation fasciale fluidique. Selon la gravité du valgus, une priorité sera

peut-être donnée sur ses faisceaux latéraux.

7.11 Normalisation de la membrane interosseuse

La normalisation de la membrane interosseuse est fondamentale ; c’est la continuité du

périoste des deux os de la jambe. C’est donc un véritable lien entre ses deux os de la

jambe. C’est en outre, un formidable tapis d’insertions et sur elle, glisse de nombreux

vaisseaux et nerfs.dit à la sous-section 5.5.1.

7.12 Normalisation du ligament de Barkow

Nous l’avons dit, à la sous-section 5.5.2, la fibula se doit d’être mobile, mais c’est la

qualité du ligament de Barkow qui limitera à bon escient, l’ascension et la rotation

fibulaire. La densité de ce ligament, aisée à repérer, doit être normalisée.

7.13 Pompage du ligament collatéral latéral

C’est le plus externe et le plus distant du genou. Sa normalisation via le pompage qui lui

est spécifique pourra être éventuellement associée à d’autres pompages du quadrant du

genou, si besoin est. Il a été décrit en détail à la sous-section 5.6.3.

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165

7.14 2 TLS de l’aileron latéral

Souvent rétracté. Si l’on veut permettre au VMO de réaliser son adduction patellaire, il

faudra rendre disponible ce fascia.

7.15 Expansion patellaire du tractus iliotibialis

En complément de la technique précédente, pour les mêmes raisons, cette expansion

patellaire, plus large et plus superficielle et dont les fibres sont quasiment

perpendiculaires aux précédentes, devra aussi être normalisée. Selon le degré et

l’ancienneté des rétractions, on utilisera des techniques type 2 TLS ou des techniques

type normalisation fasciale. Nous trouvons cette expansion décrite à la section 5.9

7.16 Pompage du ligament de Kaplan

C’est aussi indirectement une expansion du TIT. Mais il est plus profond et plus difficile

à saisir entre le biceps et le TIT. Il faudra faire attention de ne pas provoquer de douleurs,

ce qui entraînerait un réflexe de défense des tissus environnants. Nous en avons fait une

description à la section 5.7.

7.17 2 TLS du VMO

Permet de redonner de la qualité à l’endomysium, l’épimysium et le périmysium de ce

VMO. Cela rendra sans aucun doute beaucoup plus efficace le renforcement musculaire

postérieur et inter thérapeutique qui effectuera le patient dans le cadre de son

autonormalisation. Ce VMO fait l’objet d’une description à la section 5.8.

7.18 Normalisation du deltoïde de Farabeuf

Cette normalisation se fera sur les trois parties du deltoïde de Farabeuf. N’est-il pas vrai

que les fibres de l’expansion patellaire proviennent principalement des fibres antérieures

du TIT et que les fibres profondes de Kaplan proviennent surtout des fibres profondes et

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166

postérieures. Recouvrant l’articulation sacro-iliaque, il sera travaillé tant distal que

proximal. À voir à la section 5.9.

7.19 Pompage en rotation de la coxo-fémorale

La RI entraînera de manière classique, des rétractions capsulaires, tendineuses profondes

et ligamentaires. Dans un second terme, des désordres du plancher pelvien et toutes les

conséquences viscérales potentielles. Le pompage sera doux, lent et à forte répétition. Il

durera longtemps, vu la quantité des liquides que nous avons mobilisé. Nous en avons fait

brièvement référence à la section 5.11.

7.20 Pompage du grand bras de la sacro-iliaque

Si le besoin existait, les sacro-iliaque ont été normalisées par un autre ostéopathe D.O.

Dans le cadre de notre travail, nous nous tiendrons à la normalisation de l’ilium outflare,

selon un axe oblique dont la racine est le grand bras, comme décrit à la section 6.5.

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167

Chapitre 8 : Méthodologie

expérimentale

La méthodologie utilisée pour cette recherche est de type expérimental, celle-ci est donc

basée sur un groupe contrôle et un groupe expérimental et ayant pour but d’évaluer

l’impact sur la douleur ressentie et l’instabilité rotulienne par le patient souffrant du SFP,

ainsi qu’une évaluation d’amplitude de flexion.

8.1 Sélection des sujets

L’échantillon de population étudié pour ce mémoire comprend 60 personnes âgées de 27

à 50 ans. Il comporte 34 individus de sexe masculin et 26 de sexe féminin. Tous ne

présentent aucune pathologie du genou hormis le syndrome fémoro-patellaire, ce qui

signifie que ces personnes ne prennent aucun antalgique (ce qui fausserait les données de

notre étude).

Le groupe expérimental comporte 42 personnes (25 hommes et 17 femmes) qui ont toutes

été vues quatre fois lors de cette étude.

En parallèle, un groupe témoin de 18 personnes (9 hommes et 9 femmes) présentant le

même syndrome fémoro-patellaire ont été suivies classiquement par un kinésithérapeute

et ont été vues aussi quatre fois. Les deux groupes ont eu une rencontre préliminaire ainsi

que trois rencontres comportant un traitement et une évaluation.

Le recrutement des patients a été effectué par l’entremise d’autres thérapeutes et par avis

de recherche affiché dans différentes cliniques (en annexe).

Les patients du groupe témoin ont été vus lors d’une première rencontre par un autre

ostéopathe pour corriger les éventuelles lésions descendantes et faire l’anamnèse

d’inclusion ou d’exclusion puis suivis par les physiothérapeutes pour les trois rencontres

suivantes comportant un traitement physiothérapeutique.

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168

Les patients du groupe cible ont été vus lors d’une première rencontre par un autre

ostéopathe pour corriger les éventuelles lésions descendantes et faire l’anamnèse

d’inclusion ou d’exclusion puis suivis par nous-mêmes pour les trois rencontres suivantes

comportant notre chaîne thérapeutique.

8.1.1 Critères d’inclusion

Notre étude porte sur une sélection de sujets ayant un syndrome fémoro-patellaire

douloureux.

8.1.2 Critères d’exclusion

Ont été exclues de l’étude :

- les personnes présentant une dégénérescence arthrosique manifeste à la

radiographie ;

- les personnes à partir de 60 ans, car elles sont susceptibles de présenter une arthrose

du genou qui pourrait fausser les tests ;

- les personnes présentant un genu valgum très prononcé (à partir de 30° d’abduction

de la jambe) ;

- les personnes présentant toute pathologie orthopédique sévère, comme le pied bot ;

- les personnes ayant subi une intervention sur le genou (ligamentoplasties,

méniscectomies, etc.) ;

- les personnes présentant toute pathologie pouvant influer sur l’articulation et la

douleur (troubles rhumatismaux inflammatoires, polyarthrite rhumatoïde,

spondylarthrite ankylosante, etc.), considérant que ces personnes sont sous traitement

à la fois pour l’inflammation et pour les douleurs que ces maladies génèrent et que la

prise d’antalgiques aurait pu fausser les résultats de l’étude.

8.2 Protocole thérapeutique

Les patients des groupes cible et témoin ont été traités trois séances effectuées

respectivement pendant les mois de juin 2014, de septembre 2014 et de mars 2015.

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8.2.1 Lors de la rencontre préliminaire (T0)

Un formulaire de consentement a été présenté aux participants et signé par eux sans

contrainte.

Lors de cette première rencontre, un ostéopathe neutre a fait une évaluation ostéopathique

de chaque participant, y compris ceux du groupe témoin, pour contrôler une possible

lésion descendante et la corriger si nécessaire (bassin). Une période de deux semaines a

été imposée entre le traitement correctif du bassin et le début de l’étude, pour ne pas

influencer les résultats de l’étude.

8.2.2 Première rencontre (T1)

Chaque patient est évalué avant le traitement (T1).

Cette évaluation quantifie la douleur :

- En actif : à la montée puis descente d’escaliers et à l’accroupissement (de l’extension

à la flexion répétée)

- En passif : lors de la palpation de la facette latérale de la patella, test de Smillie et

test de Zohlen

La sensation douloureuse a été quantifiée à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA).

La douleur y est cotée classiquement de 0 à 10, 0 ne représentant aucune douleur et 10

étant une douleur insupportable (voir l’annexe 1).

Nous avons utilisé cette échelle pour quatre des cinq tests sur la douleur, par contre, nous

l’avons modifié pour le test d’accroupissement.

8.2.2.1 Test de la douleur en actif

Les tests en actif ont été effectués de la façon suivante.

Pour le premier test actif, nous avons demandé au patient de monter 10 fois un escalier

comportant six marches pour un total de 60 marches. Suite à cet effort, nous luis avons

demandé de quantifier la douleur ressentie avec le test EVA.

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170

Pour le second test actif, après un délai de quinze minutes pour atténuer la douleur, nous

avons demandé au patient de s’accroupir en position « squat » (accroupissement) à

10 reprises jusqu’à un maximum de flexion du genou de 120° qui a été définie par un

tabouret qui nous a servi de guide (voir annexe 1). Suite à cet effort, nous avons demandé

au patient de quantifier la douleur ressentie au niveau de la patella à l’aide du test EVA

que nous avons partiellement modifié.

En effet, nous avons souhaité prendre en compte même pour une douleur maximale, les

améliorations apportées par notre traitement dans les amplitudes d’accroupissement.

Nous avons porté cette échelle à 13 en ajoutant un point pour chaque tranche de 30°

gagnés par le sujet.

Ainsi :

- Un sujet ayant sa douleur maximale à 120° d’accroupissement sera côté 10

- Un sujet ayant sa douleur maximale à 90° d’accroupissement sera côté 11

- Un sujet ayant une douleur maximale à 60° d’accroupissement sera côté 12

- Un sujet ayant une douleur maximale à 30° d’accroupissement sera côté 13

Le détail des tests est présenté à l’annexe 1

8.2.2.2 Test de la douleur en passif

Après un repos de 15 minutes, nous avons pris les mesures des tests passifs.

Le premier test passif est le toucher rotulien. Il consiste en la palpation de la surface

articulaire latérale de la patella pour mettre en évidence une douleur.

Le deuxième test passif, le test du Smillie, met en évidence une douleur lors de

l’augmentation de la pression au niveau des facettes articulaires de la patella. Le test de

Smillie consiste à pousser latéralement le bord médial de la patella, tandis que le testeur

fléchit lentement le genou jusqu’à l’apparition de la douleur ou d’un signe d’instabilité.

Le troisième test passif et le dernier test subjectif est le test de Zohlen. Ce test consiste à

retenir la patella caudalement lors de la contraction du quadriceps sur un genou en

extension complète. Le test est positif lors de l’apparition de la douleur.

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171

Ces trois tests ont été chiffrés avec l’échelle EVA.

Nous avons également effectué des tests de mobilité articulaire pour quantifier la

limitation de l’amplitude articulaire lors de la flexion du genou.

Le premier test consiste à mesurer la flexion du genou avec l’aide d’un goniomètre. Cette

mesure consiste à amener une flexion du genou jusqu’au maximum articulaire sans

douleur et puis, avec l’aide d’un goniomètre, à mesurer le degré de flexion du genou.

Le deuxième test consiste à mesurer la distance talon-fesse lors de la flexion maximale

sans douleur du genou. Tous les tests de mobilité articulaire ont été effectués trois fois et

une moyenne de ces trois mesures a été prise pour les statistiques. Tous les tests du

groupe cible ont été effectués par un ostéopathe neutre et ceux du groupe témoin ont été

effectués par le physiothérapeute traitant.

Un troisième test est en fait une mesure du genu valgum C’est une mesure entre les deux

malléoles à partir du moment où les deux genoux sont joints. Une feuille de papier est

maintenue entre les deux genoux Le sujet est debout, en extension totale des genoux.

Suite à ces tests, chaque patient a été traité selon leur groupe respectif avec la chaîne

thérapeutique ostéopathique ou le traitement physiothérapique.

8.2.3 Deuxième rencontre (T2)

Chaque patient est évalué avec les mêmes tests avant le traitement et les résultats sont

notés.

Puis les patients sont de nouveau traités avec la même chaîne thérapeutique ou le même

traitement physiothérapique.

8.2.4 Troisième rencontre (T3)

Chaque patient est évalué avec les mêmes tests avant le traitement et les résultats sont

notés.

Puis les patients sont de nouveau traités avec la même chaîne thérapeutique ou le même

traitement physiothérapeutique.

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172

8.2.5 Chaîne thérapeutique du groupe cible

1) 2TLS des péroniers

2) Pompage des métatarsiens

3) Pompage du calcaneus

4) Normalisation du ligament en Y

5) Pompage du naviculaire

6) 2TLS du ligament naviculo-plantaire

7) Normalisation du ligament de Chopart

8) Pompage du talus

9) Pompage du tibialis posterior

10) Normalisation du tendon d’Achille

11) Normalisation de la membrane interosseuse

12) Normalisation du Ligament de Barkow

13) Pompage du Ligament latéral

14) 2 TLS de l’aileron latéral

15) Pompage du ligament de Kaplan

16) 2TLS du VMO

17) Expansion patellaire du tractus iliotibialis

18) Normalisation du deltoïde de Farabeuf

19) Pompage en Rotation de la coxo-fémorale

20) Pompage du grand bras de la sacro-iliaque

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173

8.2.6 Chaîne thérapeutique du groupe témoin

Le traitement physiothérapeutique se composait comme suit :

- Massages du membre inférieur

- Assouplissement global du quadriceps

- Assouplissement global des ischio-jambiers

- Renforcement musculaire global du quadriceps en privilégiant le travail en chaîne

cinétique fermée

- Électrostimulation du quadriceps

- Renforcement musculaire global des ischio-jambiers en privilégiant le travail en

chaîne cinétique fermée

- Électrostimulation des ischio-jambiers

- Assouplissement du triceps sural

- Reprogrammation neuromusculaire en appui bipodal et monopodal

- Conseils ergonomiques permettant une économie articulaire

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Chapitre 9 : Analyse statistique

9.1 Protocole statistique

Une fois les classiques tests d’homogénéité de groupes effectués, nous avons mis en

place, avec l’aide de Mr Lepage Yves Lepage Ph. D, professeur émérite du Département

de mathématiques et de statistique de l’Université de Montréal, pour chacune des

variables étudiées les tests suivants :

- un facteur groupe à deux niveaux cible et témoin

- un facteur temps répété à trois niveaux T1, T2, T3

La significativité obtenue (< à 0,05) nous a amené à pratiquer, lorsque le facteur temps

est significatif, des comparaisons par paires pour déterminer entre quelle paire de temps

se situe les différences de moyenne indépendamment du groupe et, lorsque le facteur

groupe est significatif, la moyenne des groupes est significativement différente

indépendamment du temps.

Mais l’interaction significative, ne permet pas d’interpréter les résultats des facteurs

indépendamment l’un de l’autre (le comportement des groupes n’est pas le même à

travers les temps et/ou le comportement des groupes n’est pas le même à chacun des

temps).

On se doit alors de faire des analyses locales, c’est-à-dire fixer chacun des niveaux des

facteurs et comparer les moyennes des niveaux des autres facteurs :

- lorsque l’on fixe chacun des groupes, on compare les moyennes des temps deux à

deux (test t de Student avec correction de Boferroni) pour identifier les temps dont

les moyennes sont statistiquement différentes ;

- lorsque l’on fixe le temps, on compare (le test t de Student avec correction de

Bofferoni) la moyenne des groupes.

Page 175: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

175

9.2 Résultats

La présentation des résultats de ces analyses comporte des statistiques descriptives, les

tableaux de l’analyse des variances avec les valeurs p des tests (en jaune dans la liste) et

les analyses locales (comparaisons par paires) s’il y a lieu. Voir en annexe 7.

L’étude statistique de la répartition des sexes entre les deux groupes (test khi deux de

Pearson) ne montre pas de différence significative.

L’étude de la moyenne d’âge comparée entre les deux groupes (test t de Student) ne

montre pas de différence significative de moyennes entre ces deux groupes.

Les deux groupes peuvent être considérés statistiquement homogènes.

Nous allons maintenant donner les résultats statistiques de nos tests accompagnés d’un

graphique illustrant le comportement des moyennes de chaque groupe dans le temps.

9.2.1 Test subjectif de l’escalier (montée)

L’interaction est significative (p<0,001);

(Par convention, lorsque la valeur “p” est 0,000, on note : p<0,001).

Les analyses locales montrent que :

9.2.1.1 Par groupe

Pour le groupe cible :

- la moyenne en T1 est significativement supérieure à celle en T2 (p<0,001) et à celle

en T3 (p<0,001)

- la moyenne en T2 est significativement supérieure à celle en T3 (p<0,001).

Pour le groupe témoin :

Il n’y a pas de différence significative de moyennes entre T1 et T2 (p=0,260), entre T1 et

T3 (p=0,234) et entre T2 et T3 (p=1,000).

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176

9.2.1.2 Par temps

Au temps T1, il n’y pas de différence significative de moyennes entre les deux groupes

(p=0,175) mais la moyenne du groupe témoin est significativement supérieure à celle du

groupe cible en T2 (p=0,001) et aussi en T3 (p<0,001).

Ces résultats sont illustrés par le graphique suivant :

Les résultats statistiques montrent l’efficacité du traitement pour le groupe cible puisque,

à chaque temps nous avons obtenu une amélioration ce que n’a pas statistiquement

obtenu le groupe témoin.

De plus, l’analyse des temps T2 et T3 montre, que sur cette douleur l’efficacité du

traitement du groupe cible est significativement meilleure que celle du groupe témoin.

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177

9.2.2 Test subjectif : douleur lors du mouvement d’accroupissement

(le squat)

L’interaction est significative (p<0,001).

Les analyses locales montrent que :

9.2.2.1 Par groupe

Pour le groupe cible :

- la moyenne en T1 est significativement supérieure à celle en T2 (p<0,001) et aussi à

celle en T3 (p<0,001)

- la moyenne en T2 est significativement supérieure à celle en T3 (p<0,001).

Pour le groupe témoin :

Il n’y a pas de différence significative de moyennes entre T1 et T2 (p=0,314), entre T1 et

T3 (p=0,308) et entre T2 et T3 (p=1,000).

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9.2.2.2 Par temps

Il n’y pas de différence significative de moyennes entre les deux groupes au temps T1

(p=0,139) et au temps T2 (p=0,549) mais, en T3, la moyenne du groupe témoin est

significativement supérieure à celle du groupe cible (p=0,006).

Ces résultats sont illustrés par le graphique suivant :

Nous pouvons en tirer la même interprétation que pour le test sur la douleur à la montée

des escaliers

Les résultats statistiques montrent l’efficacité du traitement pour le groupe cible puisque,

à chaque temps nous avons obtenu une amélioration, ce que n’a pas statistiquement

obtenu le groupe témoin.

De plus, l’analyse des temps T2 et T3 montre, que, sur cette douleur, l’efficacité du

traitement du groupe cible est significativement meilleure que celle du groupe témoin

Page 179: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

179

9.2.3 Test subjectif : palpation de la facette externe de la patella

L’interaction est significative (p<0,001).

Les analyses locales montrent que :

9.2.3.1 Par groupe

Pour le groupe cible :

- la moyenne en T1 est significativement supérieure à celle en T2 (p<0,001) et aussi à

celle en T3 (p<0,001) ;

- la moyenne en T2 est significativement supérieure à celle en T3 (p=0,001).

Pour le groupe témoin :

Il n’y a pas de différence significative de moyennes entre T1 et T2 (p=0,228), entre T1 et

T3 (p=0,930) et entre T2 et T3 (p=1,000).

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9.2.3.2 Par temps

La moyenne du groupe témoin est significativement supérieure à celle du groupe cible en

T1 (p=0,002), en T2 (p<0,001) et en T3 (p<0,001).

Ces résultats sont illustrés par le graphique suivant :

Les résultats statistiques montrent l’efficacité du traitement pour le groupe cible puisque,

à chaque temps nous avons obtenu une amélioration ce que n’a pas statistiquement

obtenu le groupe témoin.

De plus, l’analyse des temps T2 et T3 montre, que sur cette douleur, l’efficacité du

traitement du groupe cible est significativement meilleure que celle du groupe témoin

Page 181: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

181

9.2.4 Test subjectif : douleur lors du test de Smillie

L’interaction est significative (p<0,001).

Les analyses locales montrent que :

9.2.4.1 Par groupe

Pour le groupe cible :

- la moyenne en T1 est significativement supérieure à celle en T2 (p<0,001) et aussi à

celle en T3 (p<0,001) ;

- la moyenne en T2 est significativement supérieure à celle en T3 (p<0,001).

Pour le groupe témoin :

Il n’y a pas de différence significative de moyennes entre T1 et T2 (p=1,000), entre T1 et

T3 (p=0,742) et entre T2 et T3 (p=0,328).

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182

9.2.4.2 Par temps

Il n’y pas de différence significative de moyennes entre les deux groupes au temps T1

(p=0,734) et au temps T2 (p=0,078) mais la moyenne du groupe témoin est

significativement supérieure à celle du groupe cible en T3 (p=0,005).

Les résultats statistiques montrent l’efficacité du traitement pour le groupe cible puisque,

à chaque temps nous avons obtenu une amélioration ce que n’a pas statistiquement

obtenu le groupe témoin.

De plus, l’analyse du temps T3 montre que, sur cette douleur l’efficacité du traitement du

groupe cible est significativement meilleure que celle du groupe témoin.

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183

9.2.5 Test subjectif lors du test de la douleur de Zohlen

L’interaction est significative (p=0,040).

De plus, les analyses locales montrent que :

9.2.5.1 Par groupe

Pour le groupe cible :

- la moyenne en T1 est significativement supérieure à celle en T2 (p<0,001) et aussi à

celle en T3 (p<0,001)

- la moyenne en T2 est significativement supérieure à celle en T3 (p<0,001)

Pour le groupe témoin :

- il n’y a pas de différence significative de moyennes entre T1 et T2 (p=1,000), ainsi

qu’entre T1 et T3 (p=0,094)

- la moyenne en T2 est significativement supérieure à celle en T3 (p=0,015)

Page 184: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

184

9.2.5.2 Par temps

Il n’y pas de différence significative de moyennes entre les deux groupes au temps T1

(p=0,777), au temps T2 (p=0,059) et au temps T3 (p=0,08).

Ces résultats sont illustrés par le graphique suivant :

Les résultats statistiques montrent l’efficacité du traitement pour le groupe cible puisque,

à chaque temps nous avons obtenu une amélioration ce que n’a pas statistiquement

obtenu le groupe témoin.

Page 185: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

185

9.2.6 Test objectif : amplitude articulaire au goniomètre

L’interaction est significative (p=0,001).

De plus, les analyses locales montrent que :

9.2.6.1 Par groupe

Pour le groupe cible :

- la moyenne en T1 est significativement inférieure à celle en T2 (p<0,001) et aussi à

celle en T3 (p<0,001)

- la moyenne en T2 est significativement inférieure à celle en T3 (p<0,001)

Pour le groupe témoin :

Il n’y a pas de différence significative de moyennes entre T1 et T2 (p=1,000), entre T1 et

T3 (p=1,000) et entre T2 et T3 (p=1,000).

Page 186: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

186

9.2.6.2 Par temps

Il n’y pas de différence significative de moyennes entre les deux groupes au temps T1

(p=0,621) et au temps T2 (p=0,085) mais la moyenne du groupe témoin est

significativement inférieure à celle du groupe cible en T3 (p=0,006).

Ces résultats sont illustrés par le graphique suivant :

Les résultats statistiques montrent l’efficacité du traitement pour le groupe cible puisque,

à chaque temps nous avons obtenu une amélioration ce que n’a pas statistiquement

obtenu le groupe témoin.

De plus, l’analyse du temps T3 montre, que sur cette douleur l’efficacité du traitement du

groupe cible est significativement meilleure que celle du groupe témoin.

Page 187: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

187

9.2.7 Test objectif : mesure talon-fesse

L’interaction est significative (p<0,001).

De plus, les analyses locales montrent que :

9.2.7.1 Par groupe

Pour le groupe cible :

- la moyenne en T1 est significativement supérieure à celle en T2 (p<0,001) et aussi à

celle en T3 (p<0,001)

- la moyenne en T2 est significativement supérieure à celle en T3 (p<0,001)

Pour le groupe témoin :

Il n’y a pas de différence significative de moyennes entre T1 et T2 (p=1,000), entre T1 et

T3 (p=0,160) et entre T2 et T3 (p=0,318).

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9.2.7.2 Par temps

Il n’y pas de différence significative de moyennes entre les deux groupes au temps T1

(p=0,638) mais la moyenne du groupe témoin est significativement supérieure à celle du

groupe cible en T2 (p=0,040) et en T3 (p=0,003).

Ces résultats sont illustrés par le graphique suivant :

Les résultats statistiques montrent l’efficacité du traitement pour le groupe cible puisque,

à chaque temps, nous avons obtenu une amélioration significative, ce que n’a pas

statistiquement obtenu le groupe témoin.

De plus, l’analyse des temps T2 et T3 montre, que sur cette douleur l’efficacité du

traitement du groupe cible est significativement meilleure que celle du groupe témoin

Page 189: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

189

9.2.8 Test objectif : mesure inter-malléolaire médiale

Rappelons que ce test a pour but de mettre en évidence l’amélioration des genu-valgum

souvent rencontrés dans notre étude.

(L’analyse est effectuée avec seulement 17 sujets dans le groupe témoin car le patient

n°56 n’a pas de mesures aux temps T1 et T2) : l’interaction est non significative

(p=0,305).

De plus, les analyses locales montrent que :

9.2.8.1 Par groupe

Quel que soit le groupe, il y a une différence significative de moyennes entre les temps

(p=0,019).

Les comparaisons par paires montent que quel que soit le groupe, la moyenne en T1 est

significativement supérieure à celle en T2 (p<0,001) mais il n’y a pas de différence

significative de moyennes entre T1 et T3 (p=0,169) et entre T2 et T3 (p=1,000).

Page 190: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

190

9.2.8.2 Par temps

Quel que soit le temps, il n’y a pas de différence significative de moyennes ente les

groupes (p=0,237).

Ces résultats sont illustrés par le graphique suivant :

Ce test par son absence de significativité tant au niveau des groupes que des temps, ne

permet pas de tirer de conclusions sur l’efficacité du traitement. On peut en déduire que

les traitements ostéopathique et physiothérapeutique ont eu la même efficacité dans ce

domaine.

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Chapitre 10 : Discussion

En faisant ce mémoire, nous voulions montrer l’importance d’un traitement global suite à

la douleur provoquée par un syndrome fémoro-patellaire.

Les statistiques le prouvent, le traitement proposé aux patients a montré une nette

amélioration.

Cependant, il pourrait nous être reproché ce qui suit.

10.1 À propos de la modification de l’échelle EVA

Nous avons choisi arbitrairement de coter un point par 30° d’accroupissement.

Ce chiffre nous a paru « honnête », car 30°, 60, 90°, 120° sont des angles souvent retenus

dans la sémiologie médicale.

10.2 Résultat du troisième traitement

Pour des raisons de temps, les résultats du troisième traitement n’ont pas été compilés

mais l’espacement entre les deux premiers traitements (10 mois) augure de résultats

pérennes, d’autant plus qu’ils sont déjà significatifs après deux traitements.

Pour améliorer et affiner notre étude, nous pouvons conseiller à nos patients en

prophylaxie ce qui suit.

10.3 Conseils préventifs

Nous pouvons conseiller aux patients ayant une surcharge pondérable (qui est calculée

par un indice, celui de la masse corporelle (IMC) = Poids/Taille2) d’avoir une hygiène

alimentaire plus rigoureuse pour perdre du poids. Cela aurait peut-être une incidence sur

la douleur.

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192

Nous pouvons aussi conseiller une bonne hydratation, car comme nous l’avons dit, il est

important de lubrifier la synoviale pour éviter la gonarthrose à plus ou moins long terme.

Nous conseillerons aussi des exercices de proprioception du genou ainsi que des

exercices de renforcement du VMO.

10.4 Le Somatraining

Il est dit que les exercices ne font pas partie de l’ostéopathie. Cela est évident.

Cependant nous avons trois interrogations :

- De nombreux ouvrages ostéopathiques du début du siècle précédent montraient que

des ostéopathes prescrivaient des exercices après leurs traitements. Pourquoi cela ne

perdurerait-il pas ?

- Une des bases de l’ostéopathie est de croire au pouvoir de l’autonormalisation. C’est

un des principes fondamentaux mis en évidence par A.T. Still. Pourquoi cela ne

perdurerait-il pas ?

- Les exercices de Somatraining élaborés par Guy Voyer D.O. respectent in prime la

philosophie de l’ostéopathie dans son cadre complexe et selon une biomécanique

tenségritive.

J’ai donc demandé à mes patients de ne pas rester à m’attendre sans rien faire entre les

différentes sessions.

On peut se poser la question, quelle est la part de l’exercice dans la réussite du

traitement ?

Mais est-ce le plus important ? Le plus fondamental n’est-il pas la réussite

thérapeutique ?

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193

Chapitre 11 : Conclusion

Suite à notre étude, nous avons pu constater que les résultats de notre stratégie

thérapeutique étaient bien meilleurs que le traitement classique des physiothérapeutes.

Exception faite du test du genu valgum, qui n’a été significatif ni dans le groupe cible, ni

dans le groupe témoin, tous les autres tests ont induit une nette amélioration à la douleur

après nos séances de traitement.

En effet, il semble difficile de modifier la structure osseuse d’un adulte. Cependant, dans

notre pratique clinique quotidienne, donc sur un plus long terme thérapeutique, nous

obtenons des résultats en ce sens. Cela est dû non pas à la modification structurelle, mais

plutôt à la réorganisation des tissus mous qui ont la responsabilité tenségritive de la

mobilité articulaire. Il serait surement intéressant de faire une nouvelle étude à ce sujet

dans le futur.

Nous pouvons donc affirmer que notre étude a été bénéfique, tant pour le patient que pour

nous. Le patient a vu sa douleur diminuée, ce qui était notre but. En accord avec notre

approche globale ostéopathique, nous pouvons d’ores et déjà confirmer et valider notre

hypothèse : les résultats sont bien meilleurs lorsque l’on traite un syndrome fémoro-

patellaire en respectant la complexité organisationnelle de sa biomécanique tenségritive

que lorsque ce syndrome n’est traité que localement.

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194

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197

Table des figures

Figure 1 : Genu valgum ................................................................................................................. 16

Figure 2 : Schéma neurosensorial de Dye (A : localisation précise dans l’espace ;

B : localisation vague des sensations) ...................................................................................... 29

Figure 3 : Libération de la substance P .......................................................................................... 30

Figure 4 : Andrew Taylor STILL .................................................................................................. 35

Figure 5 : Concept d’intégrité tensionnelle selon Buckminster Fuller .......................................... 46

Figure 6 : Le ballon de football est un icosaèdre tronqué associant hexagones

et pentagones qui augmentent sa résistance ............................................................................. 47

Figure 7 : Cours de Guy VOYER D.O. sur la tenségrité ............................................................... 48

Figure 8 : Modèle tenségritif du corps humain .............................................................................. 52

Figure 9 : Modèle tenségritif du bassin ......................................................................................... 52

Figure 10 : Autre modèle tenségritif du membre inférieur ............................................................ 53

Figure 11 : Mise en place de deux octaèdres qui s’adaptent remarquablement

à la géométrie du genou (Tom Flemons) .................................................................................. 54

Figure 12 : Modèle tenségritif de construction du genou .............................................................. 54

Figure 13 : Genou plié modèle de tenségrité (tensegrity knee bent) ............................................. 55

Figure 14 : Modèle de construction du pied ................................................................................. 56

Figure 15 : Passage à la bipédie ..................................................................................................... 57

Figure 16 : Les trois phases de la marche ...................................................................................... 60

Figure 17 : Comportement du pied en valgus ................................................................................ 62

Figure 18 : Comportements du pied physiologique sur le squelette jambier ................................. 63

Figure 19 : Axes osseux compensés dans les trois plans ............................................................... 64

Figure 20 : PIT et DAM cours de Guy Voyer D.O. ...................................................................... 68

Figure 21 : Muscle vertébral profond ............................................................................................ 69

Figure 22 : Moteur vertébral superficiel ........................................................................................ 70

Figure 23 : Vue du long et du court fibulaire latéral ..................................................................... 76

Figure 24 : Terminaisons à la face plantaire du tendon du tibialis posterior

(nous voyons aussi la bifurcation du long fibulaire [côté droit]) ............................................. 78

Figure 25 : Faisceaux du ligament scaphoïdo-cuboïdien plantaire (les deux flèches)................... 80

Figure 26 : Articulation de Chopart ............................................................................................... 81

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Figure 27 : Aperçu du ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur en regard du tibialis posterior ... 83

Figure 28 : Ligament calcanéo naviculaire .................................................................................... 85

Figure 29 : Spring ligament (ligament naviculo-calcanéen inférieur), 1 sur le schéma

(2, 3,4 : ligaments de la couche superficielle) .......................................................................... 86

Figure 30 : Vue latérale du pied gauche ........................................................................................ 89

Figure 31 : Médio-tarsienne (J.L. Besse) ....................................................................................... 90

Figure 32 : Coupe transversale partie supérieure de jambe ........................................................... 92

Figure 33 : Rotation fibulo-tibiale conditionnée par la disposition de la membrane interosseuse 93

Figure 34 : Anatomie du ligament de Barkow à l’articulation tibio-fibulaire ............................... 95

Figure 35 : Articulation du genou côté droit ................................................................................. 96

Figure 36 : La patella et ses insertions musculaires ....................................................................... 98

Figure 37 : Classification selon Wiberg ........................................................................................ 99

Figure 38 : Articulation du genou droit par sa face interne ......................................................... 105

Figure 39 : Schéma d’une vue axiale d’un genou droit et du ligament de Kaplan ..................... 108

Figure 40 : Vue latérale du genou droit montrant les relations de capsule avec les couches

profondes du TIT (ligament de Kaplan [n° 8] et couche ostéocapsulaire) ............................. 109

Figure 41 : Ligament de Kaplan .................................................................................................. 110

Figure 42 : Représentation du vaste médial (A) d’après Spigelius en 1605 ................................ 111

Figure 43 : Insertion du rectus femoris sur l’épine iliaque antéro-inférieure .............................. 112

Figure 44 : Appareil extenseur : rôle du vaste médial oblique .................................................... 114

Figure 45 : Articulaire du genou .................................................................................................. 115

Figure 46 : Muscle du grand fessier et du tenseur du fascia lata côté droit vue latérale ............ 117

Figure 47 : Muscles de la cuisse côté droit, vue externe (le gluteus maximus a été enlevé) ....... 118

Figure 48 : Expansion tibiale du biceps ....................................................................................... 120

Figure 49 : Ligaments de l’articulation coxo-fémorale ............................................................... 122

Figure 50 : Vue du ligament sacro-tubéreux ou long ligament sacro-sciatique .......................... 124

Figure 51 : Ligament sacro-épineux de Bichat ............................................................................ 125

Figure 52 : Plancher pelvien et deltoïde de Farabeuf .................................................................. 126

Figure 53 : Mouvements du naviculaire et du talus au niveau de l’arche interne ...................... 130

Figure 54 : Réflexion du long péronier latéral et son trajet par rapport au court péronier latéral 132

Figure 55 : Complexe articulaire sous talien ............................................................................... 133

Figure 56 : 1 : pied talien (supéro-médial) ; 2 : pied calcanéen (inféro-latéral) .......................... 134

Figure 57 : Représentation schématique de la translation hélicoïdale du talus ........................... 135

Figure 58 : Modèle selon Benik .................................................................................................. 136

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Figure 59 : Orientation de l’axe de l’articulation sous talienne ................................................... 137

Figure 60 : Mouvements de l’articulation sous-talienne ............................................................. 138

Figure 61 : Localisation et orientation de l’axe sous-talienne ..................................................... 139

Figure 62 : Forces dans l’arrière-pied : vue postérieure de la cheville et du pied droit ............... 141

Figure 63 : Stabilisation frontale du pied .................................................................................... 142

Figure 64 : Mouvement de la fibula dans le modèle de Lecoeur en flexion dorsale .................. 143

Figure 65 : Descente du condyle fémoral latéral d’une distance d pendant la rotation interne ... 144

Figure 66 : a : tangage ; b : roulis ; et c : virage selon Farabeuf .................................................. 145

Figure 67 : Mouvement de la fibula lors de la flexion plantaire .................................................. 146

Figure 68 : En position debout, pour arriver à l’angle droit indispensable, le pied est obligé

de contourner en éversion et donc en valgus ce muscle trop court ........................................ 147

Figure 69 : Angle obtus ouvert en dehors et tendance à la luxation latérale en légère flexion ... 150

Figure 70 : Appareil extenseur qui glisse comme une corde dans une poulie ............................. 151

Figure 71 : Angle Q ..................................................................................................................... 153

Figure 72 : Action du quadriceps ................................................................................................ 155

Figure 73 : Antéversion du col fémoral (A : valeur normale ; B : valeur augmentée) ................ 158

Figure 74 : Axes obliques des mouvements sacro-iliaques ......................................................... 159

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200

Annexes

Annexe 1 : Évaluations subjectives et objectives

Tests subjectifs

1. Test EVA :

Ce test se présente sous forme d’une réglette comportant une ligne horizontale de 10 cm

avec deux extrémités définies par « pas de douleur » et « douleur maximale imaginable ».

Utilisation : Le patient déplace le curseur jusqu’au niveau de douleur qui correspond le

mieux à son état. Du fait de la graduation en centimètres ou en millimètres au verso, une

mesure précise est possible.

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2. Toucher ou test rotulien

Toucher rotulien : palpation de la surface articulaire latérale

Palpation de la surface articulaire externe de la patella.

3. Signe de Smillie

Le sujet est couché en décubitus dorsal, le genou étant fléchi de 0 à 30°, l’examinateur pousse

la rotule fortement en dehors. Le patient arrête l’examinateur, car il appréhende la luxation.

Ce signe, présent lors des instabilités rotuliennes objectives, a une forte valeur de

présomption ; il est particulièrement net en cas de rotule haute. Comme le disait le prof.

H. Dejour, « on ne peut pas leur toucher les rotules ».

Le Tp amène la patella latéralement, mais le Pt ne veut pas

à cause de la douleur.

Facette externe

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4. Signe ou test de Zohlen

Le genou en extension complète, la rotule est maintenue fermement vers le bas tandis que

l’on demande au patient de contracter le quadriceps. Le test est positif et signe une souffrance

fémoro-patellaire en cas de douleur (d’ailleurs parfois très vive).

Le patient fait une flexion dorsale du pied tout en contractant son quadriceps,

le Tp appuie sur la face antérieure de la patella.

5. Angle de 120° au goniomètre

Angle de 120° au goniomètre

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203

Tests objectifs :

1. Mesure de la flexion du genou avec un goniomètre

Le patient est en décubitus. Il plie son genou en faisant glisser son pied sur la table en une

seule fois pour arriver au seuil de douleur. Si, de façon active, le seuil de douleur n’est

pas atteint, l’ostéopathe mobilise la jambe pour accroitre la flexion du genou et se rendre

au seuil de douleur.

Le goniomètre est installé dans le prolongement du fut fémoral et du fut tibial, et le test

est effectué trois fois et la moyenne est utilisée pour but de statistique.

Goniomètre

Mesure de la flexion du genou avec le goniomètre.

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204

2. Mesure de la distance talon-fesse

Le patient est en décubitus. Il plie son genou en faisant glisser son pied sur la table en une

seule fois.

La mesure est prise du talon à la tubérosité ischiatique en comprimant les tissus mous

pour arriver le plus près de la tubérosité ischiatique. La mesure est prise tous les 5 cm.

Le patient amène son talon vers la fesse.

La mesure (en cm) est prise en écrasant les tissus mous.

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205

Annexe 2

Formulaire de consentement

Je, soussigné(e) ______________ (en majuscules), accepte de participer à titre de sujet à

l’étude de Mme Leprettre, Lydie, concernant le syndrome fémoro-patellaire en vue de

l’obtention du diplôme en ostéopathie de l’Académie Sutherland d’ostéopathie du

Québec.

L’objectif de cette étude est d’évaluer la douleur et l’amplitude par différents tests.

J’ai été informé(e) que j’aurai trois rencontres gratuites en ostéopathie.

Mon nom et mes données resteront confidentiels et ne serviront qu’à l’avancement de

l’ostéopathie.

Cette étude ne doit pas comporter de risque pour ma santé.

J’accepte d’y participer sans contrainte.

Il ne me sera demandé aucuns frais.

Je suis libre de mettre fin à ma participation à tout moment de l’étude sans pour autant

que cela me porte préjudice.

Signature du sujet : __________________________

Signature de Leprettre, Lydie : _________________

Date : ______________

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206

Annexe 3

AVIS

Dans le cadre d’une étude sur le syndrome fémoro-patellaire, je recherche des patients

présentant ce type de lésion, sans aucune autre pathologie se rapportant au genou, ce qui

pourrait fausser le résultat.

Les traitements seront offerts.

Je vous remercie de l’intérêt que vous porterez à cette étude et de votre participation.

Lydie Leprettre

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207

Annexe 4

Test : Anterior Knee Pain Scale (traduit en français)

Date :

NOM : Prénom : Âge :

Durée des symptômes : années mois

1. Boiterie

a. Aucune (5)

b. Légère (3)

c. Constante (0)

2. Port de charge

a. Sans douleur (5)

b. Possible mais douloureux (3)

c. Port de charge impossible (0)

3. Périmètre de marche

a. Illimité (5)

b. Plus de 2 km (3)

c. 1 à 2 km (2)

d. Nul (0)

4. Escaliers

a. Pas de difficulté (10)

b. Légère douleur à la descente (8)

c. Douleur à la montée et à la descente (5)

d. Impossible (0)

5. Accroupissements

a. Sans difficulté (5)

b. Apparition de douleur lors d’accroupissements répétés (4)

c. Apparition de douleur à chaque accroupissement (3)

d. Possible avec port de charges légères (2)

e. Impossible (0)

6. Course

a. Sans difficulté (10)

b. Apparition de douleur après de 2 km de course (8)

c. Légère douleur dès le début de la course (6)

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208

d. Douleur importante à la course (3)

e. Course impossible (0)

7. Saut

a. Sans difficulté (10)

b. Légère difficulté (7)

c. Douleur constante (2)

d. Impossible (0)

8. Station assise prolongée avec genoux fléchis

a. Sans difficulté (10)

b. Douleur en se relevant (8)

c. Douleur constante (6)

d. Obligation de tendre les genoux à cause de la douleur (4)

e. Impossible (0)

9. Douleur

a. Aucune (10)

b. Légère et occasionnelle (8)

c. Pouvant provoquer des réveils nocturnes (6)

d. Occasionnellement intense (3)

e. Intense et constante (0)

10. Œdème

a. Aucun (10)

b. Après un effort intense (8)

c. Après les activités quotidiennes (6)

d. Tous les soirs (4)

e. Constante (0)

11. Douleur rotulienne ou instabilité de la rotule (échappement sur le côté)

a. Aucune (10)

b. Occasionnellement au cours d’activités sportives (6)

c. Occasionnellement au cours d’activités de la vie quotidienne (4)

d. Au moins un épisode documenté de luxation (2)

e. Plus de deux épisodes de luxation (0)

12. Amyotrophie (diminution de volume) des muscles de la cuisse

a. Aucune (5)

b. Légère (3)

c. Sévère (0)

13. Déficit de flexion

a. Aucun (5)

b. Léger (3)

c. Sévère (0)

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209

- 121 -

Annexe 5

Questionnaire douleur Saint-Antoine (QDSA)

Évaluation : Initiale Intermédiaire Finale DATE :

Renseignements socioadministratifs :

PRÉNOM

NOM

Vous trouvez ci-dessous une liste de mots utilisés par certaines personnes pour décrire une douleur.

Afin de préciser la douleur que vous ressentez en général, entourez les mots le plus

exacts pour décrire votre douleur (un mot maximum par paragraphe) et donner-lui

une note de 0 à 4 à l’aide du tableau ci-dessous :

0 = Absent ou pas du tout 1 = Faible ou un peu

2 = Modéré ou moyennement 3 = Fort ou beaucoup

4 = Extrêmement fort ou extrêmement

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210

A

Battements

E

Tiraillement

K

Nauséeuse

Pulsations Étirement Suffocante

Élancements Distension Syncopale

En éclairs Déchirure

Décharges électriques Torsion

L

Inquiétante

Coup de marteau Oppressante

Angoissante

B Rayonnante

F Chaleur

M

Harcelante

Irradiante Brûlure Obsédante

Cruelle

C

Piqûre G Froid Torturante

Coupure Glace Suppliciant

Pénétrante

Transperçant

H

Picotements

N

Gênante

Coup de poignard Fourmillements Désagréable

Démangeaisons Pénible

Insupportable

D

Pincement

I

Engourdissement

O

Énervante

Serrement Lourdeur Exaspérante

Compression Sourde Horripilante

Écrasement

En étau J

Fatigante P

Déprimante

Broiement Épuisante suicidaire

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211

Annexe 6

Tableau sur la complexité élaboré par Guy Voyer D.O.

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212

Annexe 7 : Tableaux des statistiques

Homogénéité des groupes ............................................................................................................ 213

Analyses des tests subjectifs ........................................................................................................ 216

1 : Escalier (test de la douleur à la montée d’escalier) ........................................................... 216

2 : Squat : test de la douleur à l’accroupissement ................................................................... 221

3 : Palpation de la patella – facette externe ............................................................................ 226

4 : Test du signe de Smillie .................................................................................................... 231

5 : Signe de Zohlen ................................................................................................................. 236

Analyses des tests objectifs ......................................................................................................... 241

1 : Amplitude articulaire – goniomètre ................................................................................... 241

2 : Mesure talon-fesse ............................................................................................................. 246

3 : Mesure écart entre les malléoles ....................................................................................... 251

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213

Homogénéité des groupes

Groupe

Cible Témoin Total

Sexe Femme Nombre 17 9 26

Nb.colonnes (%) 40,5% 50,0% 43,3%

Homme Nombre 25 9 34

Nb.colonnes (%) 59,5% 50,0% 56,7%

Total Nombre 42 18 60

Nb.colonnes (%) 100,0% 100,0% 100,0%

Âge N valide 42 18 60

Moyenne 41,50 40,83 41,30

Écart type 6,21 6,56 6,27

Minimum 28,00 27,00 27,00

Maximum 50,00 50,00 50,00

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214

Tableaux croisés

Tableau croisé Sexe * Groupe

Effectif

Groupe

Total Cible Témoin

Sexe Femme 17 9 26

Homme 25 9 34

Total 42 18 60

Tests du khi-deux

Valeur ddl

Sig. approx.

(bilatérale)

Sig. exacte

(bilatérale)

Sig. exacte

(unilatérale)

khi-deux de Pearson ,465 1 ,495

Correction pour continuité ,158 1 ,691

Rapport de vraisemblance ,463 1 ,496

Test exact de Fisher ,575 ,344

Association linéaire par linéaire ,458 1 ,499

N d’observations valides 60

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215

Test t

Statistiques de groupe

Groupe N Moyenne Écart type

Moyenne erreur

standard

Âge Cible 42 41,5000 6,20877 ,95803

Témoin 18 40,8333 6,55520 1,54507

Test t pour égalité des moyennes

t ddl

Sig.

(bilatéral)

Différence

moyenne

Différence

erreur

standard

Intervalle de confiance

de la différence à 95 %

Inférieur Supérieur

Âge ,375 58 ,709 ,66667 1,77828 -2,89295 4,22629

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216

Analyses des tests subjectifs

1 : Escalier (test de la douleur à la montée d’escalier)

Groupe

Cible Témoin Total

Test subjectif 1 : Escalier-T1 N valide 42 18 60

Moyenne 6,57 7,72 6,92

Écart type 2,92 3,10 3,00

Minimum ,00 ,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

Test subjectif 1 : Escalier-T2 N valide 42 18 60

Moyenne 3,57 6,83 4,55

Écart type 3,14 3,55 3,57

Minimum ,00 ,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

Test subjectif 1 : Escalier-T3 N valide 42 18 60

Moyenne 2,29 6,72 3,62

Écart type 3,02 3,97 3,88

Minimum ,00 ,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

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217

Modèle linéaire général

Facteurs intrasujets

Mesure : MEASURE_1

temps Variable dépendante

1 Testsubjectif1EscalierT1

2 Testsubjectif1EscalierT2

3 Testsubjectif1EscalierT3

Facteurs intersujets

Libellé de valeur N

Groupe 1 Cible 42

2 Témoin 18

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218

Tests des effets intrasujets

Mesure : MEASURE_1

Source

Somme des

carrés de type

III ddl Carré moyen F Signification

temps Hypothèse de sphéricité 189,056 2 94,528 39,410 ,000

Greenhouse-Geisser 189,056 1,937 97,605 39,410 ,000

Huynh-Feldt 189,056 2,000 94,528 39,410 ,000

Borne inférieure 189,056 1,000 189,056 39,410 ,000

temps * Groupe Hypothèse de sphéricité 69,856 2 34,928 14,562 ,000

Greenhouse-Geisser 69,856 1,937 36,065 14,562 ,000

Huynh-Feldt 69,856 2,000 34,928 14,562 ,000

Borne inférieure 69,856 1,000 69,856 14,562 ,000

Erreur (temps) Hypothèse de sphéricité 278,233 116 2,399

Greenhouse-Geisser 278,233 112,343 2,477

Huynh-Feldt 278,233 116,000 2,399

Borne inférieure 278,233 58,000 4,797

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219

Tests des effets intersujets

Mesure : MEASURE_1

Variable transformée : Moyenne

Source

Somme des carrés

de type III ddl Carré moyen F Signification

Constante 4771,696 1 4771,696 184,921 ,000

Groupe 328,896 1 328,896 12,746 ,001

Erreur 1496,632 58 25,804

Moyenne marginale estimée : temps * Groupe

Estimations

Mesure : MEASURE_1

temps Groupe Moyenne Erreur std.

Intervalle de confiance à 95 %

Borne inférieure Borne supérieure

1 Cible 6,571 ,459 5,652 7,491

Témoin 7,722 ,702 6,318 9,127

2 Cible 3,571 ,504 2,563 4,580

Témoin 6,833 ,770 5,292 8,374

3 Cible 2,286 ,513 1,258 3,313

Témoin 6,722 ,784 5,152 8,292

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220

Comparaisons appariées

Mesure : MEASURE_1

Groupe (I) temps (J) temps

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne inférieure

Borne

supérieure

Cible 1 2 3,000 ,334 ,000 2,177 3,823

3 4,286 ,365 ,000 3,386 5,186

2 3 1,286 ,313 ,000 ,515 2,057

Témoin 1 2 ,889 ,510 ,260 -,369 2,147

3 1,000 ,558 ,234 -,375 2,375

2 3 ,111 ,478 1,000 -1,067 1,289

Comparaisons

Mesure : MEASURE_1

temps (I) Groupe (J) Groupe

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

1 Cible Témoin -1,151 ,839 ,175 -2,829 ,528

2 Cible Témoin -3,262 ,920 ,001 -5,104 -1,420

3 Cible Témoin -4,437 ,937 ,000 -6,313 -2,560

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221

2 : Squat : test de la douleur à l’accroupissement

Groupe

Cible Témoin Total

Test subjectif 2 a : Squat - T1 N valide 42 18 60

Moyenne 8,93 7,94 8,63

Écart type 2,27 2,46 2,35

Minimum 4,00 2,00 2,00

Maximum 13,00 12,00 13,00

Test subjectif 2 a : Squat - T2 N valide 42 18 60

Moyenne 6,26 6,89 6,45

Écart type 3,72 3,61 3,67

Minimum ,00 ,00 ,00

Maximum 12,00 11,00 12,00

Test subjectif 2 a : Squat - T3 N valide 42 18 60

Moyenne 3,81 6,78 4,70

Écart type 3,60 4,02 3,94

Minimum ,00 ,00 ,00

Maximum 12,00 11,00 12,00

Page 222: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

222

Modèle linéaire général

Facteurs intrasujets

Mesure : MEASURE_1

temps Variable dépendante

1 Testsubjectif2aSquatT1

2 Testsubjectif2aSquatT2

3 Testsubjectif2aSquatT3

Facteurs intersujets

Libellé de valeur N

Groupe 1 Cible 42

2 Témoin 18

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223

Tests des effets intrasujets

Mesure : MEASURE_1

Source

Somme des

carrés de type

III ddl Carré moyen F Signification

temps Hypothèse de

sphéricité

251,734 2 125,867 34,947 ,000

Greenhouse-Geisser 251,734 1,845 136,418 34,947 ,000

Huynh-Feldt 251,734 1,936 130,024 34,947 ,000

Borne inférieure 251,734 1,000 251,734 34,947 ,000

temps * Groupe Hypothèse de

sphéricité

99,534 2 49,767 13,818 ,000

Greenhouse-Geisser 99,534 1,845 53,939 13,818 ,000

Huynh-Feldt 99,534 1,936 51,411 13,818 ,000

Borne inférieure 99,534 1,000 99,534 13,818 ,000

Erreur (temps) Hypothèse de

sphéricité

417,788 116 3,602

Greenhouse-Geisser 417,788 107,028 3,904

Huynh-Feldt 417,788 112,291 3,721

Borne inférieure 417,788 58,000 7,203

Page 224: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

224

Tests des effets intersujets

Mesure : MEASURE_1

Variable transformée : Moyenne

Source

Somme des carrés

de type III ddl Carré moyen F Signification

Constante 6926,902 1 6926,902 269,380 ,000

Groupe 28,635 1 28,635 1,114 ,296

Erreur 1491,426 58 25,714

Moyenne marginale estimée : temps * Groupe

Estimations

Mesure : MEASURE_1

temps Groupe Moyenne Erreur std.

Intervalle de confiance à 95 %

Borne inférieure Borne supérieure

1 Cible 8,929 ,359 8,210 9,647

Témoin 7,944 ,548 6,847 9,042

2 Cible 6,262 ,569 5,122 7,402

Témoin 6,889 ,870 5,148 8,630

3 Cible 3,810 ,575 2,658 4,961

Témoin 6,778 ,878 5,019 8,536

Page 225: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

225

Comparaisons appariées

Mesure : MEASURE_1

Groupe (I) temps (J) temps

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

Cible 1 2 2,667 ,419 ,000 1,633 3,700

3 5,119 ,461 ,000 3,983 6,255

2 3 2,452 ,356 ,000 1,575 3,329

Témoin 1 2 1,056 ,640 ,314 -,524 2,635

3 1,167 ,704 ,308 -,568 2,901

2 3 ,111 ,543 1,000 -1,228 1,451

Comparaisons

Mesure : MEASURE_1

temps (I) Groupe (J) Groupe

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

1 Cible Témoin ,984 ,655 ,139 -,327 2,296

2 Cible Témoin -,627 1,040 ,549 -2,708 1,454

3 Cible Témoin -2,968 1,050 ,006 -5,070 -,867

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226

3 : Palpation de la patella – facette externe

Groupe

Cible Témoin Total

Test subjectif 3 : La palpation de

la patella - facette externe - T1

N valide 42 18 60

Moyenne 3,90 6,56 4,70

Écart type 2,83 3,24 3,17

Minimum ,00 ,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

Test subjectif 3 : La palpation de

la patella - facette externe - T2

N valide 42 18 60

Moyenne 2,33 5,89 3,40

Écart type 2,87 3,45 3,44

Minimum ,00 ,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

Test subjectif 3 : La palpation de

la patella- facette externe - T3

N valide 42 18 60

Moyenne 1,48 6,11 2,87

Écart type 2,49 3,61 3,56

Minimum ,00 ,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

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227

Modèle linéaire général

Facteurs intrasujets

Mesure : MEASURE_1

temps Variable dépendante

1 Test subjectif 3 La palpation de la patella facette externe T1

2 Test subjectif 3 La palpation de la patella facette externe T2

3 Test subjectif 3 La palpation de la patella facette externe T3

Facteurs intersujets

Libellé de valeur N

Groupe 1 Cible 42

2 Témoin 18

Page 228: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

228

Tests des effets intrasujets

Mesure : MEASURE_1

Source

Somme des

carrés de type

III ddl Carré moyen F Signification

temps Hypothèse de

sphéricité

57,399 2 28,699 21,283 ,000

Greenhouse-Geisser 57,399 1,872 30,662 21,283 ,000

Huynh-Feldt 57,399 1,966 29,203 21,283 ,000

Borne inférieure 57,399 1,000 57,399 21,283 ,000

temps * Groupe Hypothèse de

sphéricité

24,866 2 12,433 9,220 ,000

Greenhouse-Geisser 24,866 1,872 13,283 9,220 ,000

Huynh-Feldt 24,866 1,966 12,651 9,220 ,000

Borne inférieure 24,866 1,000 24,866 9,220 ,004

Erreur (temps) Hypothèse de

sphéricité

156,423 116 1,348

Greenhouse-Geisser 156,423 108,577 1,441

Huynh-Feldt 156,423 114,000 1,372

Borne inférieure 156,423 58,000 2,697

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229

Tests des effets intersujets

Mesure : MEASURE_1

Variable transformée : Moyenne

Source

Somme des carrés

de type III ddl Carré moyen F Signification

Constante 2898,439 1 2898,439 123,157 ,000

Groupe 493,639 1 493,639 20,975 ,000

Erreur 1365,005 58 23,535

Moyenne marginale estimée : temps * Groupe

Estimations

Mesure : MEASURE_1

temps Groupe Moyenne Erreur std.

Intervalle de confiance à 95 %

Borne inférieure Borne supérieure

1 Cible 3,905 ,456 2,992 4,817

Témoin 6,556 ,696 5,162 7,949

2 Cible 2,333 ,470 1,392 3,275

Témoin 5,889 ,719 4,450 7,327

3 Cible 1,476 ,442 ,591 2,361

Témoin 6,111 ,675 4,759 7,463

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230

Comparaisons appariées

Mesure : MEASURE_1

Groupe (I) temps (J) temps

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

Cible 1 2 1,571 ,242 ,000 ,976 2,167

3 2,429 ,284 ,000 1,728 3,129

2 3 ,857 ,231 ,001 ,287 1,427

Témoin 1 2 ,667 ,369 ,228 -,243 1,577

3 ,444 ,434 ,930 -,626 1,515

2 3 -,222 ,353 1,000 -1,093 ,649

Comparaisons

Mesure : MEASURE_1

temps (I) Groupe (J) Groupe

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

1 Cible Témoin -2,651 ,832 ,002 -4,317 -,985

2 Cible Témoin -3,556 ,859 ,000 -5,275 -1,836

3 Cible Témoin -4,635 ,807 ,000 -6,251 -3,019

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231

4 : Test du signe de Smillie

Groupe

Cible Témoin Total

Test subjectif 4 : Signe de Smillie

- T1

N valide 42 18 60

Moyenne 8,17 7,94 8,10

Écart type 2,36 2,18 2,29

Minimum 2,00 3,00 2,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

Test subjectif 4 : Signe de Smillie

- T2

N valide 42 18 60

Moyenne 6,31 7,94 6,80

Écart type 3,56 2,26 3,30

Minimum ,00 4,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

Test subjectif 4 : Signe de Smillie

- T3

N valide 42 18 60

Moyenne 4,40 7,17 5,23

Écart type 3,60 2,75 3,58

Minimum ,00 3,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

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232

Modèle linéaire général

Facteurs intrasujets

Mesure : MEASURE_1

temps Variable dépendante

1 Test subjectif 4 Signe de SmillieT1

2 Test subjectif 4 Signe de SmillieT2

3 Test subjectif 4 Signe de SmillieT3

Facteurs intersujets

Libellé de valeur N

Groupe 1 Cible 42

2 Témoin 18

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233

Tests des effets intrasujets

Mesure : MEASURE_1

Source

Somme des

carrés de type

III ddl Carré moyen F Signification

temps Hypothèse de

sphéricité

131,266 2 65,633 21,991 ,000

Greenhouse-Geisser 131,266 1,754 74,837 21,991 ,000

Huynh-Feldt 131,266 1,836 71,513 21,991 ,000

Borne inférieure 131,266 1,000 131,266 21,991 ,000

temps * Groupe Hypothèse de

sphéricité

57,221 2 28,611 9,586 ,000

Greenhouse-Geisser 57,221 1,754 32,623 9,586 ,000

Huynh-Feldt 57,221 1,836 31,174 9,586 ,000

Borne inférieure 57,221 1,000 57,221 9,586 ,003

Erreur (temps) Hypothèse de

sphéricité

346,201 116 2,984

Greenhouse-Geisser 346,201 101,734 3,403

Huynh-Feldt 346,201 106,461 3,252

Borne inférieure 346,201 58,000 5,969

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234

Tests des effets intersujets

Mesure : MEASURE_1

Variable transformée : Moyenne

Source

Somme des carrés

de type III ddl Carré moyen F Signification

Constante 7386,417 1 7386,417 347,987 ,000

Groupe 73,195 1 73,195 3,448 ,068

Erreur 1231,116 58 21,226

Moyenne marginale estimée : temps * Groupe

Estimations

Mesure : MEASURE_1

temps Groupe Moyenne Erreur std.

Intervalle de confiance à 95 %

Borne inférieure Borne supérieure

1 Cible 8,167 ,356 7,454 8,879

Témoin 7,944 ,544 6,856 9,033

2 Cible 6,310 ,500 5,310 7,309

Témoin 7,944 ,763 6,417 9,472

3 Cible 4,405 ,521 3,362 5,447

Témoin 7,167 ,795 5,574 8,759

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235

Comparaisons appariées

Mesure : MEASURE_1

Groupe (I) temps (J) temps

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

Cible 1 2 1,857 ,372 ,000 ,940 2,774

3 3,762 ,436 ,000 2,687 4,836

2 3 1,905 ,313 ,000 1,133 2,677

Témoin 1 2 1,776E-15 ,568 1,000 -1,401 1,401

3 ,778 ,666 ,742 -,864 2,419

2 3 ,778 ,478 ,328 -,401 1,957

Comparaisons

Mesure : MEASURE_1

temps (I) Groupe (J) Groupe

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

1 Cible Témoin ,222 ,650 ,734 -1,079 1,523

2 Cible Témoin -1,635 ,912 ,078 -3,461 ,191

3 Cible Témoin -2,762 ,951 ,005 -4,665 -,859

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236

5 : Signe de Zohlen

Groupe

Cible Témoin Total

Test subjectif 5 : Signe de

Zohlen - T1

N valide 42 18 60

Moyenne 8,38 8,61 8,45

Écart type 3,12 2,20 2,85

Minimum ,00 3,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

Test subjectif 5 : Signe de

Zohlen - T2

N valide 42 18 60

Moyenne 6,40 8,44 7,02

Écart type 4,18 2,48 3,85

Minimum ,00 ,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

Test subjectif 5 : Signe de

Zohlen - T3

N valide 42 18 60

Moyenne 4,81 6,83 5,42

Écart type 4,10 3,99 4,14

Minimum ,00 ,00 ,00

Maximum 10,00 10,00 10,00

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237

Modèle linéaire général

Facteurs intrasujets

Mesure : MEASURE_1

temps Variable dépendante

1 Test subjectif5 Signe de ZohlenT1

2 Test subjectif 5 Signe de ZohlenT2

3 Test subjectif 5 Signe de ZohlenT3

Facteurs intersujets

Libellé de valeur N

Groupe 1 Cible 42

2 Témoin 18

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238

Tests des effets intrasujets

Mesure : MEASURE_1

Source

Somme des

carrés de type

III ddl Carré moyen F Signification

temps Hypothèse de

sphéricité

182,643 2 91,322 22,111 ,000

Greenhouse-Geisser 182,643 1,674 109,110 22,111 ,000

Huynh-Feldt 182,643 1,748 104,510 22,111 ,000

Borne inférieure 182,643 1,000 182,643 22,111 ,000

temps * Groupe Hypothèse de

sphéricité

27,266 2 13,633 3,301 ,040

Greenhouse-Geisser 27,266 1,674 16,288 3,301 ,049

Huynh-Feldt 27,266 1,748 15,602 3,301 ,047

Borne inférieure 27,266 1,000 27,266 3,301 ,074

Erreur (temps) Hypothèse de

sphéricité

479,090 116 4,130

Greenhouse-Geisser 479,090 97,089 4,935

Huynh-Feldt 479,090 101,362 4,727

Borne inférieure 479,090 58,000 8,260

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239

Tests des effets intersujets

Mesure : MEASURE_1

Variable transformée : Moyenne

Source

Somme des carrés

de type III ddl Carré moyen F Signification

Constante 7941,651 1 7941,651 258,681 ,000

Groupe 77,429 1 77,429 2,522 ,118

Erreur 1780,632 58 30,701

Moyenne marginale estimée : temps * Groupe

Estimations

Mesure : MEASURE_1

temps Groupe Moyenne Erreur std.

Intervalle de confiance à 95 %

Borne inférieure Borne supérieure

1 Cible 8,381 ,444 7,492 9,270

Témoin 8,611 ,678 7,254 9,969

2 Cible 6,405 ,580 5,243 7,567

Témoin 8,444 ,887 6,670 10,219

3 Cible 4,810 ,627 3,554 6,065

Témoin 6,833 ,958 4,915 8,752

Page 240: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

240

Comparaisons appariées

Mesure : MEASURE_1

Groupe (I) temps (J) temps

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

Cible 1 2 1,976 ,427 ,000 ,924 3,028

3 3,571 ,527 ,000 2,271 4,872

2 3 1,595 ,360 ,000 ,707 2,484

Témoin 1 2 ,167 ,652 1,000 -1,440 1,774

3 1,778 ,806 ,094 -,208 3,764

2 3 1,611 ,551 ,015 ,254 2,968

Comparaisons

Mesure : MEASURE_1

temps (I) Groupe (J) Groupe

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

1 Cible Témoin -,230 ,811 ,777 -1,853 1,392

2 Cible Témoin -2,040 1,060 ,059 -4,161 ,081

3 Cible Témoin -2,024 1,146 ,083 -4,317 ,269

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241

Analyses des tests objectifs

1 : Amplitude articulaire – goniomètre

Groupe

Cible Témoin Total

Test objectif 1 : amplitude articulaire -

goniomètre - T1

N valide 42 18 60

Moyenne 95,02 97,78 95,85

Écart type 21,00 15,92 19,52

Minimum 11,00 60,00 11,00

Maximum 130,00 120,00 130,00

Test objectif 1 : amplitude articulaire -

goniomètre - T2

N valide 42 18 60

Moyenne 106,67 99,44 104,50

Écart type 14,26 15,52 14,89

Minimum 80,00 70,00 70,00

Maximum 130,00 120,00 130,00

Test objectif 1 : amplitude articulaire -

goniomètre - T3

N valide 42 18 60

Moyenne 113,10 100,56 109,33

Écart type 13,88 18,93 16,45

Minimum 70,00 60,00 60,00

Maximum 130,00 130,00 130,00

Page 242: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

242

Modèle linéaire général

Facteurs intrasujets

Mesure : MEASURE_1

temps Variable dépendante

1 Testobjectif1amplitudearticulaireGoniometreT1

2 Testobjectif1amplitudearticulaireGoniometreT2

3 Testobjectif1amplitudearticulaireGoniometreT3

Facteurs intersujets

Libellé de valeur N

Groupe 1 Cible 42

2 Témoin 18

Page 243: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

243

Tests des effets intrasujets

Mesure : MEASURE_1

Source

Somme des

carrés de type

III ddl Carré moyen F Signification

temps Hypothèse de

sphéricité

2808,454 2 1404,227 13,725 ,000

Greenhouse-Geisser 2808,454 1,491 1883,641 13,725 ,000

Huynh-Feldt 2808,454 1,548 1814,614 13,725 ,000

Borne inférieure 2808,454 1,000 2808,454 13,725 ,000

temps * Groupe Hypothèse de

sphéricité

1519,121 2 759,561 7,424 ,001

Greenhouse-Geisser 1519,121 1,491 1018,880 7,424 ,003

Huynh-Feldt 1519,121 1,548 981,543 7,424 ,003

Borne inférieure 1519,121 1,000 1519,121 7,424 ,008

Erreur (temps) Hypothèse de

sphéricité

11868,534 116 102,315

Greenhouse-Geisser 11868,534 86,476 137,246

Huynh-Feldt 11868,534 89,766 132,217

Borne inférieure 11868,534 58,000 204,630

Page 244: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

244

Tests des effets intersujets

Mesure : MEASURE_1

Variable transformée : Moyenne

Source

Somme des carrés

de type III ddl Carré moyen F Signification

Constante 1575982,934 1 1575982,934 2474,245 ,000

Groupe 1214,934 1 1214,934 1,907 ,173

Erreur 36943,394 58 636,955

Moyenne marginale estimée : temps * Groupe

Estimations

Mesure : MEASURE_1

temps Groupe Moyenne Erreur std.

Intervalle de confiance à 95 %

Borne inférieure Borne supérieure

1 Cible 95,024 3,032 88,955 101,093

Témoin 97,778 4,631 88,507 107,048

2 Cible 106,667 2,259 102,145 111,188

Témoin 99,444 3,450 92,538 106,351

3 Cible 113,095 2,397 108,298 117,893

Témoin 100,556 3,661 93,227 107,884

Page 245: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

245

Comparaisons appariées

Mesure : MEASURE_1

Groupe (I) temps (J) temps

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

Cible 1 2 -11,643 2,485 ,000 -17,768 -5,517

3 -18,071 2,533 ,000 -24,316 -11,827

2 3 -6,429 1,424 ,000 -9,940 -2,917

Témoin 1 2 -1,667 3,795 1,000 -11,023 7,690

3 -2,778 3,869 1,000 -12,316 6,760

2 3 -1,111 2,176 1,000 -6,475 4,253

Comparaisons

Mesure : MEASURE_1

temps (I) Groupe (J) Groupe

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

1 Cible Témoin -2,754 5,535 ,621 -13,834 8,326

2 Cible Témoin 7,222 4,124 ,085 -1,032 15,477

3 Cible Témoin 12,540 4,376 ,006 3,781 21,298

Page 246: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

246

2 : Mesure talon-fesse

Groupe

Cible Témoin Total

Test objectif 2 : mesure talon-fesse -

T1

N valide 42 18 60

Moyenne 37,98 39,44 38,42

Écart type 10,54 12,11 10,95

Minimum 20,00 20,00 20,00

Maximum 60,00 65,00 65,00

Test objectif 2 : mesure talon-fesse -

T2

N valide 42 18 60

Moyenne 32,26 38,61 34,17

Écart type 9,77 12,70 11,01

Minimum 15,00 20,00 15,00

Maximum 55,00 70,00 70,00

Test objectif 2 : mesure talon-fesse -

T3

N valide 42 18 60

Moyenne 26,74 36,39 29,63

Écart type 9,27 14,33 11,78

Minimum 15,00 15,00 15,00

Maximum 55,00 70,00 70,00

Page 247: Une approche ostéopathique du syndrome fémoro-patellaireComplexe, car toutes les pathologies du genou font intervenir à la fois des structures articulaires et tendino-musculaires

247

Modèle linéaire général

Facteurs intrasujets

Mesure : MEASURE_1

temps Variable dépendante

1 Test objectif 2 mesureTalonFesseT1

2 Test objectif 2 mesureTalonFesseT2

3 Test objectif 2 meureTalonFesseT3

Facteurs intersujets

Libellé de valeur N

Groupe 1 Cible 42

2 Témoin 18

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248

Tests des effets intrasujets

Mesure : MEASURE_1

Source

Somme des

carrés de type

III ddl Carré moyen F Signification

temps Hypothèse de sphéricité 1290,159 2 645,080 33,701 ,000

Greenhouse-Geisser 1290,159 1,953 660,471 33,701 ,000

Huynh-Feldt 1290,159 2,000 645,080 33,701 ,000

Borne inférieure 1290,159 1,000 1290,159 33,701 ,000

temps * Groupe Hypothèse de sphéricité 427,048 2 213,524 11,155 ,000

Greenhouse-Geisser 427,048 1,953 218,619 11,155 ,000

Huynh-Feldt 427,048 2,000 213,524 11,155 ,000

Borne inférieure 427,048 1,000 427,048 11,155 ,001

Erreur (temps) Hypothèse de sphéricité 2220,407 116 19,141

Greenhouse-Geisser 2220,407 113,297 19,598

Huynh-Feldt 2220,407 116,000 19,141

Borne inférieure 2220,407 58,000 38,283

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249

Tests des effets intersujets

Mesure : MEASURE_1

Variable transformée : Moyenne

Source

Somme des carrés

de type III ddl Carré moyen F Signification

Constante 187734,476 1 187734,476 588,897 ,000

Groupe 1281,588 1 1281,588 4,020 ,050

Erreur 18489,807 58 318,790

Moyenne marginale estimée : temps * Groupe

Estimations

Mesure : MEASURE_1

temps Groupe Moyenne Erreur std.

Intervalle de confiance à 95 %

Borne inférieure Borne supérieure

1 Cible 37,976 1,701 34,571 41,381

Témoin 39,444 2,598 34,244 44,645

2 Cible 32,262 1,652 28,954 35,569

Témoin 38,611 2,524 33,559 43,663

3 Cible 26,738 1,697 23,342 30,134

Témoin 36,389 2,592 31,201 41,577

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250

Comparaisons appariées

Mesure : MEASURE_1

Groupe (I) temps (J) temps

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

Cible 1 2 5,714 ,959 ,000 3,350 8,079

3 11,238 1,014 ,000 8,737 13,739

2 3 5,524 ,886 ,000 3,339 7,709

Témoin 1 2 ,833 1,465 1,000 -2,779 4,445

3 3,056 1,549 ,160 -,765 6,876

2 3 2,222 1,354 ,318 -1,116 5,560

Comparaisons

Mesure : MEASURE_1

temps (I) Groupe (J) Groupe

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 %

pour la différence

Borne

inférieure

Borne

supérieure

1 Cible Témoin -1,468 3,105 ,638 -7,684 4,748

2 Cible Témoin -6,349 3,017 ,040 -12,388 -,311

3 Cible Témoin -9,651 3,098 ,003 -15,851 -3,450

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251

3 : Mesure écart entre les malléoles

Groupe

Cible Témoin Total

Test objectif 3 : mesure écart entre les

malléoles - T1

N valide 42 17 59

Moyenne 12,00 13,76 12,51

Écart type 5,24 4,64 5,10

Minimum 3,00 5,00 3,00

Maximum 23,00 22,00 23,00

Test objectif 3 : mesure écart entre les

malléoles - T2

N valide 42 17 59

Moyenne 11,57 12,94 11,97

Écart type 5,21 4,96 5,13

Minimum 3,00 4,00 3,00

Maximum 23,00 22,00 23,00

Test objectif 3 : mesure écart entre les

malléoles - T3

N valide 42 18 60

Moyenne 11,40 13,44 12,02

Écart type 5,22 4,87 5,16

Minimum 3,00 6,00 3,00

Maximum 23,00 24,00 24,00

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252

Modèle linéaire général

Facteurs intrasujets

Mesure : MEASURE_1

temps Variable dépendante

1 Test objectif 3 mesure écart entre les malléolesT1

2 Test objectif 3 mesure écart entre les malléolesT2

3 Test objectif 3 mesure écart entre les malléolesT3

Facteurs intersujets

Libellé de valeur N

Groupe 1 Cible 42

2 Témoin 17

Analyse avec 17 sujets dans le groupe témoin, car sujet Pt56 n’a pas de mesures aux

temps 1 et 2

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253

Statistiques descriptives

Groupe Moyenne Erreur type N

Test objectif 3 : mesure écart

entre les malléoles - T1

Cible 12,0000 5,23590 42

Témoin 13,7647 4,64394 17

Total 12,5085 5,09690 59

Test objectif 3 : mesure écart

entre les malléoles - T2

Cible 11,5714 5,20854 42

Témoin 12,9412 4,95569 17

Total 11,9661 5,13261 59

Test objectif 3 : mesure écart

entre les malléoles - T3

Cible 11,4048 5,22218 42

Témoin 13,4706 5,01395 17

Total 12,0000 5,20610 59

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254

Tests des effets intrasujets

Mesure : MEASURE_1

Source

Somme des

carrés de type

III ddl Carré moyen F Signification

temps Hypothèse de

sphéricité

10,046 2 5,023 4,085 ,019

Greenhouse-Geisser 10,046 1,355 7,412 4,085 ,035

Huynh-Feldt 10,046 1,401 7,170 4,085 ,033

Borne inférieure 10,046 1,000 10,046 4,085 ,048

temps * Groupe Hypothèse de

sphéricité

2,950 2 1,475 1,200 ,305

Greenhouse-Geisser 2,950 1,355 2,176 1,200 ,292

Huynh-Feldt 2,950 1,401 2,105 1,200 ,294

Borne inférieure 2,950 1,000 2,950 1,200 ,278

Erreur (temps) Hypothèse de

sphéricité

140,158 114 1,229

Greenhouse-Geisser 140,158 77,255 1,814

Huynh-Feldt 140,158 79,865 1,755

Borne inférieure 140,158 57,000 2,459

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255

Tests des effets intersujets

Mesure : MEASURE_1

Variable transformée : Moyenne

Source

Somme des carrés

de type III ddl Carré moyen F Signification

Constante 22783,145 1 22783,145 298,230 ,000

Groupe 109,088 1 109,088 1,428 ,237

Erreur 4354,482 57 76,394

Moyenne marginale estimée : temps

Estimations

Mesure : MEASURE_1

temps Moyenne Erreur std.

Intervalle de confiance à 95 %

Borne inférieure Borne supérieure

1 12,882 ,730 11,421 14,344

2 12,256 ,739 10,777 13,735

3 12,438 ,742 10,951 13,924

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256

Comparaisons appariées

Mesure : MEASURE_1

(I) temps (J) temps

Différence

moyenne (I-J) Erreur std. Signification

Intervalle de confiance à 95 % pour la

différence

Borne inférieure Borne supérieure

1 2 ,626 ,141 ,000 ,279 ,974

3 ,445 ,228 ,169 -,118 1,008

2 3 -,181 ,284 1,000 -,881 ,518

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257

Annexe 8

Descriptif des techniques de normalisation

2 TLS des péroniers

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

En latéro-décubitus

passif

Fulcrum

Les deux I sont en latéral sur les péroniers

Actions Photos

Travail lemniscatoire

Remarque :

Notes personnelles :

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258

Pompages des métatarsiens

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Décubitus

Passif

Assis en bout de table

Les phalanges de deux mains sur les métatarses

Actions Photos

Inspir :

Le pt fait une flexion

plantaire

Le Tp suit le mouvement

en ouvrant l’interligne

articulaire au niveau de

la face dorsale du pied

Expir :

Le pt relâche mais le Tp

maintien l’ouverture

Puis relâchement

Remarque :

Notes personnelles :

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259

Normalisation du ligament en Y

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Décubitus

Passif

regarder caudalement

les pouces sur le couple naviculo-cuboïdien

-les doigts sur la plante du pied

Actions Photos

À l’inspi : ouvrir le couple :

cuboïde en rotation interne

et naviculaire en rotation

externe.

En fin d’expi : relâcher.

Remarques : Possibilité en actif : on demande une flexion plantaire

Notes personnelles :

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260

2 TLS du ligament naviculo plantaire ou spring ligament

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Décubitus ou latérocubitus Assis sur la table

Les deux I sur le ligament. Celui du dessous est en

écoute. Celui du dessus travaille.

En médial au niveau du naviculaire sur la face

plantaire

Actions Photos

Mouvement lemniscatoire

Inspir :

Le Tp suit les tissus

À l’expir il maintient la

tension puis relâche

ensuite

Remarques : Important à travailler car c’est le ligament de la voûte plantaire

Notes personnelles :

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261

Pompage du cuboïde en actif

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Pt en pro cubitus

Membre inf droit dans le

vide, genou légèrement

fléchi. Le pied est tenu

par le Tp

Assis en homolatéral

Les pouces se superposent sur le cuboïde.

Celui du dessous est en écoute, celui du dessus est

moteur

Actions Photos

Inspir :

Le patient effectue une

flexion plantaire, mais

limitée par les mains du

Tp.

Le Tp « écoute » le sens

des tissus.

Expir :

Le pt relâche. Le Tp

intensifie la RE du

cuboïde.

Puis relâchement

Remarques :

Notes personnelles :

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262

Pompage du naviculaire

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Actif)

-Décubitus,

-Assis face au pt,

-les III sur le naviculaire, l’un sur l’autre (un en

écoute, un mobile),

-I au niveau de la plante du pied sans pression,

-coudes écartés.

Actions Photos

Inspir :

Le Pt fait une flexion

dorsale de la cheville.

Le Tp suit le mouvement de

RI du naviculaire

Expir :

On maintient la position de

RI du naviculaire pendant

que le Pt relâche la

contraction

Puis relâchement du Tp

Remarques :

Suivre le MRP

Notes personnelles :

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263

Pompages du calcaneus

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Décubitus

Genou fléchit reposant

sur la cuisse du Tp

La main caudale empoigne le calcaneus,

La main céphalique au niveau du talus (point fixe)

Actions Photos

Inspir :

Le Pt fait une flexion

dorsale de la cheville.

Le Tp effectue une

traction axiale du

calcanéum en dépliant le

coude.

Expir :

Le Tp maintient la

traction du talus, en

direction du pied vers le

sol pendant que le pt

relâche la contraction.

Puis relâchement

Remarques :

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264

Pompage du sinus du tarse

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Décubitus Membre inférieur

en légère RE et ABD. Le

Genou en appui sur le genou

du thérapeute.

Le Tp est debout, genou en appui sur la table

(fulcrum)

Main caudale : empoigne le talon

Main céphalique : le 1 sur le sutentaculum tali,

dans le sinus du tarse

Actions Photos

Inspir :

Le Pt fait une inversion

Le Tp résiste légèrement à

l’inversion.

Expir :

Pt : relâche

Tp : induit un mouvement de

scoop dans le sinus du tarse

Puis relâche le 1 et revient à la

position initiale

Remarques : Le mouvement de retour ferme le sinus du tarse

Notes personnelles :

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265

Pompage du tibialis posterior

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Décubitus La main caudale empaume le calcaneus du pt

La main céphalique en médial sur le tibialis

postérieur

Actions Photos

Le mouvement est

longitudinal

Remarques :

Notes personnelles :

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266

Tendon d’Achille

Le pied est en dehors de la

table

Le pt étant en procubitus

Les deux I au niveau du tendon d’Achille

La caudale sur le talon et la céphalique plus haut sur

la cheville

À l’inspir :

Le Pt veut faire une

flexion plantaire retenue

légèrement par le Tp

À l’expir le Tp maintient

la tension pendant que le

pt relâche

Puis le Tp relâche

Notes personnelles :

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267

Normalisation de la membrane interosseuse

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

décubitus Assis, latéral à la jambe

- MCP des deux mains sur la membrane

interosseusse

Actions Photos

Actif : Pt fait une éversion

du pied

I : Pt pousse, Tp fixe la main

céphalique (MET vers

céphalique) et main

céphalique scoop transversal

(vers latéral).

E : Pt relâche, Tp maintient

la tension, puis relâche la

main céphalique et ensuite la

main caudale.

Remarques :

- à associer avec le pompage du ligament. de Barkow.

Notes personnelles :

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268

Normalisation du ligament de Barkow

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Décubitus dorsal jambe

en rotation interne

genou légèrement

fléchie.

Le thérapeute palpe les différentes densités pour

retrouver le ligament entre le tibia et le péroné en

dessous de la tête de péroné.

Main externe : Le I sur le ligt de Barkow

Main interne : Le I sur le ligt de Barkow

Actions Photos

À l’inspir : le

thérapeute « rentre » le

pouce.

À l’expir : le

thérapeute maintient le

pouce en distal et

relâche en respectant le

délai de pompage.

Inspir( en haut à gauche) relâchement(en haut à

droite)t maintien( en bas)

Remarques : le pied est place un peu en dehors pour éliminer les tensions sur

le ligament, ce ligament contrôle en partie la montée et la descente de la tête de

la fibula

Notes personnelles :

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269

Pompages du ligament collatéral latéral du genou

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Décubitus

Genou fléchit à 90°

jambe en RE

L’autre est allongée

Assis sur l’avant-pied du Pt (pied en éversion)

Main caudale : sur le plateau tibial

Main céphalique : sur le condyle fémoral externe

Actions Photos

Inspir :

On demande une flexion

du genou par le poids du

Tp sur l’avant-pied, le

Tp suit la RE de la

jambe avec une poussée

postérieure.

Expir :

Le Tp maintient la RE

de la jambe pendant que

le Pt relâche la

contraction.

Remarques :

Notes personnelles :

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270

2 TLS de l’aileron latéral

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Décubitus

Coussin sous le genou

Tp assis à côté du Pt

Les deux I appuis sur l’aileron latéral

Actions Photos

Les deux I sont côte à

côte sur le bord externe

de la patella

Le mouvement est

transversal

Remarques :

Notes personnelles :

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271

Pompage de l’expansion patellaire du tractus iliotibialis

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

décubitus.

Coussin sous le genou

Assis du côté du membre traité.

Main caudale : au niveau de la tubérosité

antéro-externe du tibia.

Main céphalique : au niveau distal du TFL.

Actions Photos

Point fixe :

main caudale

Point mobile : main

céphalique

Écouter et induire le

mouvement dans le sens des

fibres (obliques) entre les

deux mains.

Remarques :

Notes personnelles :

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272

Pompage du ligament de Kaplan

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Décubitus

Jambes allongées, face latérale de

la jambe du ligament traité contre

le corps du TR

Une main :

Pulpe des doigts insérée profondément

derrière le tractus iliotibialis pour pouvoir le

fixer.

Une main :

Pulpe des doigts appuyée au-dessus du ligt

poplité oblique insertion du ligament de

Kaplan, juste en haut du m. poplité

Actions Photos

À l’inspir :

Pt fait l’éversion du pied (donc

une MET en ABD du membre inf

Tp l’empêche par la présence de

son genou a/n de la jambe du Pt.

Tp ressent et accompagne la mise

en tension du ligament de Kaplan

entre ses deux mains.

À l’expir :

Pt relâche la jambe et Tp conserve

la mise en tension entre ses deux

mains puis relâche après la fin de

l’expiration.

Remarques :

Notes personnelles :

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273

2 TLS du vastus medialis Obliquus(VMO)

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Assis jambes à

l’extérieur de la table

Jambe travaillée en

abduction, rotation interne

du fémur et rotation externe

du tibia.

Assis face au Pt avec jambe qui retient le pied du

Pt

main supérieure : sur le tendon du VMO au

niveau près de la rotule

Main inférieure : simple appui sur la jambe

Actions Photos

Actif :

Pt fait une adduction de la

jambe résistée par le Tp

Inspir : Pt pousse, Tp résiste

et travaille

perpendiculairement au

tendon du VMO.

Expir : Pt relâche et le Tp

maintient et augmente-la

poussé, puis relâche

Remarques :

Notes personnelles :

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274

Normalisation du deltoïde de Farabeuf

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

En latérocubitus Assis sur la table de travail

Actions Photos

Les deux mains du Tp sont en

éventail

Le travail se fait avec la

paume

Remarques :

Notes personnelles :

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275

Pompages en rotation de la coxo-fémorale

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Procubitus

Genou droit fléchi à 90°

Debout à droite du pt, le genou sur la table

contre le genou droit du pt afin de la stabiliser

Main droite : éminence thénar sur le grand

trochanter

Main gauche qui empaume le talon droit du pt

Actions Photos

Inspir :

Le Pt effectue une RE (pied

vers l’intérieur) contre une

légère résistance.

Expir :

Le pt relâche, le Tp continue la

RE, tout en maintenant la

pression du grand trochanter

vers la table.

Puis relâchement général en

ramenant la jambe en position

neutre dans un mouvement

lemniscatoire.

Remarques :

Notes personnelles :

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276

Pompage du grand bras de la sacro-iliaque

Patient (Pt) Thérapeute (Tp)

Passif

Décubitus

La hanche et le gnou traité

fléchit

Le II de la main céphalique sur le petit bras

Le III sur l’isthme et le IV sur le grand bras

À main caudale maintient le genou

Actions Photos

À l’inspir :

Le Tp fait un mouvement

lemniscatoire de la cuisse en RI

et tracte latéralement le grand

bras pour accentuer son

ouverture

À l’expir :

Le Tp maintient l’ouverture du

grand bras puis freine sa

fermeture.

À la fin le Tp termine son

lemniscate et revient à la

position du départ

Remarques :

Notes personnelles :