UNE DYSPNÉE MAJEURE AVEC HYPOXÉMIE CHEZ UNE PATIENTE TRAITÉE POUR CANCER BRONCHIQUE

CAS DE MME B. MADELEINE NÉE LE 02/04/1945

  Patiente de 67 ans suivie pour un carcinome peu différencié du lobe supérieur gauche avec métastases pleurales gauches, diagnostiqué en décembre 2011

  Traitement par chimiothérapie: 3 cures de Carboplatine –Taxol.

  Scanner de réévaluation février 2012: progression avec majoration en taille et extension de la formation tumorale du fowler gauche + apparition de nodules pleuraux à gauche: carcinomatose pleurale.

  24/02/2012: changement de chimiothérapie. L2C1J1: Taxotère.

BILAN RADIOLOGIQUE RÉALISÉ EN FÉVRIER 2012

  Adressée par son médecin traitant aux Urgences le 29/02/2012 pour dyspnée, fièvre (T°:38.5°), toux grasse sans expectorations.

  Bonne tolérance hémodynamique

  A l’examen clinique: - AEG: asthénie, anorexie. - Dyspnée IV/V. Ventilation superficielle + Ronchi diffus, crépitants en

base droite. - Patiente somnolente mais réveillable.

  Bio: CRP: 159 mg/l BNP: 264 Na: 131 GB:0.69 G/L PNN:0.14 G/L Hb:9.8 G/dl Plq: 70 G/L

  GDS sous 6l O2: pH: 7.50 pO2: 56.3 mmHg pCO2: 34.1 mmHg HCO3-: 26.4 mmol/l Sat O2: 92.1 %

DIAGNOSTIC RETENU:

pneumopathie infectieuse dans un contexte de neutropénie fébrile.

PEC: - début antibiothérapie probabiliste à large spectre:

ROCEPHINE + FLAGYL - Oxygénothérapie au masque à haute concentration (débit 8l/min) - Transfert en Pneumologie 1404 pour poursuite de PEC.

  Evolution dans le service:

-  Patiente toujours fébrile, AEG ++ -  Dyspnée V/V, encombrement bronchique, toux grasse. -  Auscultation pulmonaire: ronchi diffus, bilatéraux. -  Persistance d’un syndrome inflammatoire biologique

important. -  Majoration du syndrome interstitiel sur les radio de thorax.

Changement d’antibiothérapie: Tazocilline + Vancomycine.

Absence d’amélioration.

  Fibroscopie bronchique le 08/03/2012: Bilan d’un encombrement bronchique majeur: recherche de corps étranger.

Formation d’allure tumorale faisant clapet à la partie terminale de la bronche souche gauche.

Pas de corps étranger retrouvé.

 Introduction des corticoïdes à haute dose le 12/03/2012

-> SOLUMEDROL 140 mg (2mg/kg) puis 70 mg/jour.

  Amélioration clinique spectaculaire: - diminution de la dyspnée, augmentation de l’effort de toux. - amélioration de l’état général. - regain d’autonomie, reprise de la marche.

  Disparition du syndrome inflammatoire biologique.

  GDS en AA: pH:7.47 pO2:69 pCO2:41.6 HCO3-: 29.5mmol/l

DIAGNOSTIC FINAL:

PNEUOMPATHIE à TAXOTERE

  - Dossier discuté en réunion de concertation d’oncologie thoracique le 22/03/2012: changement de chimiothérapie.

- 3ème ligne: Navelbine. - 1ère cure réalisée le 27/03/2012: très bonne tolérance dans le service.

  Diminution progressive des corticoides jusqu’à 20 mg/j.

  Patiente sortie de notre service le 03/04/2012: retour au domicile avec aides matérielles et présence d’une infirmière deux fois par jour.

PNEUMOPATHIES A TAXOTERE

DOCETAXEL

 Cancer du poumon non à petites cellules

  Indiqué dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules localement avancé ou métastatique, après échec d’une chimiothérapie antérieure.

  En association au cisplatine est indiqué dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules non résécable, localement avancé ou métastatique, chez les patients n’ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure dans cette indication.

 Classement ATC 2005

  L Antinéoplasiques et immunomodulateurs   01 Antinéoplasiques   C Alcaloïdes végétaux et autres médicaments d’origine

naturelle   D Taxanes   02 docétaxel

PNEUMOPATHIES À DOCETAXEL

  Phénomène rare, non spécifique des taxanes.

  Variabilité inter-individuelle dans le risque de survenue. Incidence difficile à évaluer.

  Survient de façon aiguë, sans lien avec la dose cumulée, ni avec la durée du traitement.

  Avec ou sans prémédication.

  Hypothèse: Réaction immunitaire d’hypersensibilité à médiation cellulaire.

  Réaction peut être augmentée après une radiothérapie au niveau thoracique.

  Amélioration avec corticoïdes mais fréquente rechute lors de la diminution des doses.

  Pneumopathie à taxotère : diagnostic d’élimination.

PNEUMOPATHIES À DOCETAXEL

  Tableau clinique:

-  Pneumopathie aiguë hypoxémiante, avec dyspnée importante.

-  Gravité nécessitant l’utilisation fréquente de la ventilation mécanique.

-  Épisode survenant souvent peu de temps après l’administration de la chimiothérapie

-> FACTEUR DE CONFUSION: survient fréquemment dans un contexte de neutropénie fébrile, après une chimiothérapie.

PNEUMOPATHIES À DOCETAXEL   Aspect radiologique:

-  Aspect de pneumopathie interstitielle diffuse, touchant les deux champs pulmonaires.

-  Des images en verre dépoli ont également été décrites.

 

  Bio et anatomopathologie:

- Syndrome inflammatoire biologique.

- Hyperéosinophilie: jusqu’à 10 à 20% des GB: bon pronostic.

- Anatomopathologie: infiltrats riches en éosinophilie diffus, voies aériennes relativement épargnées.

- Absence de dépôts auto-immuns.

- LBA: infiltrat lymphocytaire prédominant dans les alvéoles dprésence de PNE ++.

Aspect de pneumopathie interstitielle non spécifique

Membranes hyalines Hyperplasie des pneumocytes de type 2

  Réaction immunitaire d’hypersensibilité à médiation cellulaire.

-  Intervention des macrophages, LT CD4 et CD8. -  Phagocytose d’un antigène spécifique par les macrophages -  Créations d’épitopes à la surface des macrophages: reconnues

par LT CD4 spécifiques. -  Création d’un clone et prolifération -  Création d’un LT CD8 cytotoxique spécifique.

  Docetaxel pourrait induire la prolifération de LT cytotoxiques dirigés contre un Ag spécifique exprimé par la tumeur.

  Ensemble des prélèvements bactériologiques négatifs.

  Pas d’amélioration malgré une ATB probabiliste, à large spectre.

  Fréquence des complications (infections nosocomiales, pneumothorax secondaire à la ventilation mécanique…)

  Traitement: corticothérapie par voie systémique à haute dose (>200mg/j).

  Rechute fréquente lors de la réduction des doses des corticoïdes.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

BIBLIOGRAPHIE

- Read W L, Mortimer J E, Picus J. Severe interstitial pneumonitis associated with docetaxel administration. Cancer 2002; 94: 847-853

- Mileshkin L, Prince H M, Rischin D, Zimet A. Severe interstitial pneumonitis following high-dose cyclophosphamide, thiotepa and docetaxel: two case reports and a review of the literature. Bone Marrow Transplantation 2001; 27: 559-563

-  Wang G S, Yang K Y, Perng R P. Life-threatening hypersensitivity pneumonitis induced by docetaxel (taxotere). British Journal of Cancer 2001; 85: 1247-1250

- Briasoulis E, Froudarakis M, Milionis H, Peponis I, Constantopoulos S, Pavlidis N. Chemotherapy-induced noncardiogenic pulmonary edema related to gemcitabine plus docetaxel combination with granulocyte colony-stimulating factor support. Respiration 2000; 67: 680-3

-  Rossi S E, Erasmus J J, McAdams P, Sporn T A, Goodman P C. Pulmonary drug toxicity: radiologic and pathologic manifestations. Radiographics 2000; 5: 1245-1259

-  Dunsford M L, Mead G M, Bateman A C, Cook T, Tung K. Severe pulmonary toxicity in patients treated with a combination of docetaxel and gemcitabine for metastatic transitional cell carcinoma. Annals of Oncology 1999; 10: 943-947

-  Etienne B, Pérol M, Nesme P, Vuillermoz S, Robinet G, Guérin J-C. Pneumopathie interstitielle diffuse aiguë sous docetaxel (Taxotere). Rev Mal Respir 1998; 15: 199-203

-  Merad M, Lecesne A, Baldeyrou P, Mesurolle B, Lechevalier T. Docetaxel and interstitial pulmonary injury. Ann Oncol 1997; 8: 191-194