C O M M U N I C A T I O N BRI~VE

Une @tiologie rare de compression la maladie de Gaucher

m@dullaire :

D. NEAU*, P. MERCIER*, K. BOUABDALLAH*, J.M. VITAL**, P. FIALON***, M. LONGY-BOURSIER*, M. LE BRAS*

R ~ s u m ~ - - La maladie de Gaucher est une sphingolipidose qui se transmet selon un mode autosomique r~cessif. L'atteinte osseuse est fr~quente au cours du type I de la maladie (forme de I'adulte sans manifestation neurologique). Nous rappor- tons I'observation d'une patiente de 70 ans pr~sentant une atteinte rachidienne sp~cifique, compliqu~e d'un tassement vertebral avec compression m~dullaire. Le diagnostic de I'affection a repos~ sur la mise en ~vidence de cellules de Gaucher sur les pr~l~vements osseux, sous la forme de macrophages de grande taille, et sur le dosage enzymatique de la glucoc~r~brosidase. De nouveaux traitements sont actuellement en cours d'~valuation (substitution de I'enzyme d~ficiente par une glucoc~r~brosidase placentaire).

Mots -c l~s : MALADIE DE GAUCHER - - COMPRESSION MI~DULLAIRE.

Rev M e d In terne 1993 ; 1 4 : 2 6 0 - 2 6 2 .

La maladie de Gaucher est une sphingolipidose par d(~ficit en glucoc6r~brosidase, h I'origine d'une surcharge de I'ensemble du systOme mononucl~o-phagocytaire par un lipide complexe, le glucosylc~ramide (1). Habituellement diagnostiqu6e au cours de la premiere ou deuxi~me d~cennie, elle se transmet sur un mode autosomique r6cessif. Les atteintes osseuses sont essentiellement dOcrites au cours du type I de la maladie (forme de I'adulte sans manifestation neurologique) (2). Nous rapportons I'observation d'une maladie de Gaucher compliqu~e d'une compression m6dullaire par atteinte rachidienne sp~cifique chez une patiente de 70 ans.

OBSERVATION

Une femme de 70 ans a Ot~ hospitalis6e en septembre 1989 en MOdecine Interne, dans les suites op&atoires d'une fracture tassement de la septi~me vert~bre dorsale (D7). Elle posait ]e probl~me d'une pancytop(~nie et d'une spl~nom~galie.

* Clinique MEdicale Prop~deutique et MEdecine Tropicale (Pr LE BRAS) ; H6pital Saint-AndrE ; 1, rue Jean-Burguet ; 33075 BORDEAUX CEdex. ** Unite de Pathologie Rachidienne (Pr J. SE-N~-GAS) ; H6pital Pellegi'in ; Place AmElie Raba-LEon ; 33076 BORDEAUX CEdex. *** Laboratoire de Biologie (Pr RIPERT) ; H6pital Saint-AndrE; 1, rue Jean-Burguet ; 33075 BORDEAUX CEdex.

Correspondance : Pr M. LONGY-BOURSIER ; Clinique MOdicale Prop~deutique et M~decine Tropicale ; H6pital Saint-Andr~ ; 1, rueJean-Burguet; 33075 BORDEAUX C~dex.

L'histoire cl inique r~cente ~tait celle d'une compression m~dullaire d'installation progressive, en 3 mois, h I'origine d'une parapar~sie. Le bilan radiologique r(~v~lait une fracturetassement de D7, avec disparition presque complete du corps de la vert~bre, associ(~e ~ une hypertransparence osseuse diffuse (figure 1). Aucune autre exploration neuroradiologique n'~tait r~alis~e, la my~lographie ~tant notamment rOcus~e en raison de la thrombop~nie s~v~re. Une intervention chirurgicale permettait la d~compression m~dullaire et la stabilisation vert~brale. Un pr~l~vement de D7 ~tait effectuO ;son ~tude anatomo- pathologique mettait en ~vidence des histiocytes atypiques de grande taille, ~voquant des cellules de Gaucher.

L'interrogatoire retrouvait la notion d'une spl~nom~galie d~couverte ~ I'~ge de 19 ans devant une gone abdominale. Une sceur et une tante de la patiente, routes deux d~c~d~es, avaient pr~sent~ la m~me anomalie clinique. Aucune origine juive ashk~naze n'~tait notOe. En 1988, ~taient apparus des h~mato- mes r~v(~lateurs d'une pancytop~nie. Des transfusions it&atives ~taient depuis n~cessaires. Le diagnost ic de syndrome my~loprolif~ratif avait (~t(~ discut&

Re~:u le 10-9-1992 Renvoi pour correction le 15-12-1'992 Acceptation d6finitive le 18-2-1993

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Figure 1 :

Disparition presque complete du corps de D7

A I'entr~e dans le service, I'examen clinique objectivait de multiples h~matomes, une spl~nom~galie occupant les 3/4 de I 'abdomen et une h~patomOgalie mod~r~e. Le bilan biologique confirmait la pancytop~nie (1,5 g/I leucocytes dont 50 % de polynucl6aires neutrophiles, 75 g/I d'hOmoglobine, 15 g/I plaquettes). Le taux de prothrombine ~tait de 48 % (facteur V : 59 %), le fibrinog~ne ~ 2,6 g/I, I'albuminOmie 37 g/I. II existait une cholestase anict~rique sans cytolyse (phosphatases alcalines : 305 UI/I pour une normale inf~rieure ~. 115, gamma GT : 219 UI/I pour une normale inf~rieure & 50).

Le diagnostic de maladie de Gaucher 6tait 6voqu6 devant I'histoire clinique, les examens biologiques et les r6sultats anatomo-pathologiques du pr616vement vert6bral. La biopsie ost6om6dullaire mettait en 6vidence une infiltration par de volumineuses cel lules d'or igine macrophagique uni ou plurinuc166es avec des inclusions cytoplasmiques en bulbe d'oignon, correspondant ;a des cellules de Gaucher (figure 2). Les l ign6es h6matopo'~'6tiques 6taient qualitativement normales mais quantitat ivement hypoplasiques. Le dosage enzymatique (Docteur Levade, CHU Rangueil, Toulouse) montrait un taux de glucoc6r6brosidase leucocytaire inf6rieur h 10 % de la nor- male.

La patiente refusant la spl6nectomie, un traitement sympto- matique par transfusions 6tait pou rsu ivi. L'6vol ution neurologique 6tait favorable et permettait la reprise d'une autonomie totale. La patiente d6c6dait en avril t 991 dans un tableau de pneumopath ie s6v~re d'6tiologie inddtermin(~e.

Figure 2 : Cellules de Gaucher (inclusions en bulbe d'oignon)

DISCUSSION

Les manifestations osseuses de la maladie de Gaucher sont tr~s polymorphes. Constat~es chez 50 ~ 70 % des patients porteurs d'un type I, elles sont volontiers r~v~latrices et au premier plan du tableau clinique (2). Elles constituent la princi- pale cause de morbidit~ et d'invaliditO (3). Diff~rentes atteintes radiologiques sont d~crites, sous la forme d'une d~min~ralisation osseuse diffuse ou plus Iocalis6e, de fractures pathologiques, d'ost~on6crose, ou encore d'infarctus osseux (4). Certaines d~for- mations, dites en ~, flacon d'Erlenmeyer ~> sont tr~s Ovocatrices de la maladie ; le ffit diaphysaire f~moral s'~largit alors dans sa portion distale, aboutissant ~ une perte de concavit~ du contour m~taphysaire (2, 4). Ces anomalies seraient sous la d~pendance d'une s6cr~tion d'interleukine I, puissant stimulant de la r6sorption osseuse, et d'enzymes lysosomiales libOr~es par la cellule de Gaucher (5). Des ph~nom~nes isch(~miques expliqueraient les ost~on~croses (2).

L'existence d'une atteinte rachidienne n'est pas rare ; 4 des 16 patients collig~s par Euler-Ziegler et coll. ~taient porteurs de tassements vert~braux (6). Elle est habituellement de r6v~lation tardive et s'associe alors h des manifestations visc6rales s6v~res (7). Des aspects variables sont observes, allant de I'effondrement d'un plateau vertdbral ~ un collapsus complet avec ,, vertebra plana >>, responsables de d~viations rachidiennes cyphotiques ou cyphoscoliotiques (2). La survenue d'un d~ficit neurologique associ~ h des douleurs rachidiennes fair suspecter une compres- sion m6dullaire. Seuls quelques cas sont rapport~s dans la litt&ature, de Iocalisation dorsale pr~f~rentielle (6-11 ). Des syn- dromes de la queue de cheval ont ~galement Ot(~ d~crits (9, 11 ). Ces compressions sont le plus souvent li6es aux d~formations angulaires cons~cutives aux tassements vert~braux. Elles peu- vent 6galement r~sulter d'une accumulation extra-osseuse de cellules de Gaucher (10).

Sur le plan th(~rapeutique, I'existence d'une telle complica- tion nOcessite une prise en charge chirurgicale. Peude traitements m~dicaux sont par ailleurs capables de pr~venir ou de traiter ces manifestations osseuses. Les bisphos- phonates (pamidronate) peuvent inhiber la rdsorption osseuse et am~liorer la symptomatologie douloureuse (5). Barton et coil

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o n t r ~ c e m m e n t p r o p o s ~ le r e m p l a c e m e n t d e I ' e n z y m e

d~ f i c i en te par une g l u c o c 6 r 6 b r o s i d a s e p l acen ta i r e m o d i f i ~ e af in

d 'Otre i n c o r p o r ~ e au n i veau m a c r o p h a g i q u e , a d m i n i s t r 6 e par

v o l e i n t ra -ve ineuse . Ce t ra i t emen t , d e c o o t ~levO, a ~t6 e f fec tu~

chez 12 pat ients a t te in ts de m a l a d i e de G a u c h e r de t ype I. Les

a n o m a l i e s osseuses o n t r~gress6 c h e z 3 d ' en t re e u x apr?~s 6 mo is

de t r a i t e m e n t (12). Enf in, le r i sque d ' a g g r a v a t i o n de I 'a t te in te

osseuse apr~s s p l 6 n e c t o m i e reste tr~s d iscut~ (3).

Summary - - A n uncommon cause of spinal cord com- pression : Gaucher's disease.

Gaucher's disease is a sphingolipidosis transmitted as an

autosomal trait. Bone lesions are frequent in type 1 of the disease (i.e. the adult type without neurological manifes- tation). We report the case of a 70-year old woman suffering from spinal lesions with vertebral collapse and spinal cord compression. Our diagnosis was based on the finding in bone samples of Gaucher cells looking like large macro- phages, and on the enzymatic assay of glucocerebrosidase. New treatments, such as replacement of the deficient enzyme by placental glucocerebrosidase, are currently being evaluated.

Key-words : G A U C H E R ' S DISEASE - - SP INAL C O R D

C O M P R E S S I O N .

BIBLIOGRAPHIE 1. Peters SP, Lee RE, Glew RH. Gaucher's disease : a review. Medicine 1977 ; 56 :

425-42.

2. Orcel P, Laredo JD. Manifestations osseuses de la maladie de Gaucher. In : L'ac- tualit~ rhumatologique 1990 pr6sent6e au praticien. De S~ze S, Ryckewaert A, Kahn MF, Kuntz D, Gu&in C. Paris. Expansion scientifique fran~:aise 1990 ; 106-18.

3. Zimran A, Kay A, Gelbart T et coll. Gaucher's disease. Clinical, laboratory, radiologic, and genetic features of 53 patients. Medicine 1992 ; 71 : 337-53.

4. Stowens DW, Teitelbaum SL, Kahn AJ, Barranger JA. Skeletal complications of Gaucher disease. Medicine 1985 ; 64 : 310-22.

5. OstlereL, WarnerT, MeunierPl etcolI. Treatmentoftype 1 Gaucher's disease affecting bone with aminohydroxypropylidene (pamidronate). Q J Med 1991 ; 290 : 503-15.

6. Euller-Ziegler L, Mill~tre-Bernardin M, Kahn MF et coll. Manifestations os- seuses de la maladie de Gaucher : enqu6te multicentrique de la SFR. Rev Rhum Mal osteo artie 1991 ; Abstract : 645.

7. Goldblatt J, Keet P, Dall D. Spinal cord decompression for Gaucher's disease. Neurosurgery 1987 ; 21 : 227-30.

8. Raynor RB. Spinal cord compression secondaryto Gaucher's disease.J Neurosurg 1962 ; 19 : 902-5.

9. Markin RS, Skultety FM. Spinal cord compression secondary to Gaucher's disease. Surg Neuro11984 ; 21 : 341-6.

10. Hermann G, Wagner LD, Gendal ES, Ragland RL, Ulin RI. Spinal cord com- pression in type I Gaueher disease. Radiology 1989 ; 170 : ] 47-8.

11. Grewal RP, Doppelt SH, Thompson MA, Katz D, Brady RO, Barton NW. Neu- rologiccomplicationsofnonneuropathicGaucher'sdisease.Arch Neuro11991 ; 48:1271-2.

12. Barton NW, Brady RO, Dambrosia JM et coll. Replacement therapy of inherited enzyme deficiency-macrophage - targeted glucocerebrosidase of Gaucher's disease. N Engl J Mec11991 ; 324 : 1464-70.

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