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Actualités pharmaceutiques
• n° 526 • mai 2013 • 11
Mots clés• Atorvastatine
• Érythropoïétine
• Insuffi sance rénale
chronique
• Maladie de Berger
• Polystyrène sulfonate
de sodium
• Ramipril
• Sévélamer
Keywords• Atorvastatin
• Berger’s disease
• Chronic kidney failure
• Erythropoietin
• Ramipril
• Sevelamer
• Sodium polystyrene
sulfonate
Une insuffisance rénale chronique faisant suite à une maladie de BergerUn patient présente une ordonnance pour une insuffisance rénale chronique faisant suite
à une glomérulonéphrite, en l’occurrence la maladie de Berger, contenant de
l’érythropoïétine, du sévélamer (chélateur du phosphate), du polystyrène sulfonate de
sodium, du calcium vitaminé D3, du ramipril et de l’atorvastatine.
Chronic kidney failure as a result of Berger’s disease. A patient with chronic kidney failure following glomerulonephritis, in this instance Berger’s disease, presents a prescription containing erythropoietin, sevelamer (a phosphate binder), sodium polystyrene sulfonate, calcium and vitamin D3, ramipril and atorvastatin.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Françoise
COUIC-MARINIER
François PILLON
Auteur correspondantFrançoise [email protected]
commentaire
ordonnance
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2013.02.022
L’ insuffisance rénale chro-nique (IRC) est une patholo-gie fréquente. Elle peut faire
suite à une atteinte glomérulaire (maladie de Berger, glomérulo-néphrite extra-membraneuse…), tubulaire, etc. Les étiologies sont extrêmement variables : diabète (première cause en France), hyper-tension artérielle, néphropathie
vasculaire, maladies systémiques (lupus érythémateux disséminé), maladie polykystique, maladie iatrogène…Le but des thérapeutiques est de ralentir la progression vers l’insuffi-sance rénale terminale (IRT) ; il n’existe pas de traitement curatif.Les sujets concernés par la phase terminale sont en nombre relativement
restreint (30 000 pour la France entière), mais le poids économique de la dialyse, tout autant que le han-dicap des patients en dialyse sont considérables. L’augmentation de l’IRC est de 5 % par an, en relation avec plusieurs facteurs : réduction des causes de mortalité plus pré-coce, allongement de la durée de vie et fréquence du diabète de type 2.Du fait des fonctions multiples du rein, l’IRC est susceptible d’engen-drer : une perturbation des fonctions émonctoires avec diminution des capacités d’excrétion, d’épuration des déchets ; une perturbation du milieu intérieur avec rétention hydrosodée et hyperkaliémie ; une perturbation des fonctions endo-crines avec troubles de l’équilibre tensionnel (augmentation de la sécrétion de rénine par l’appareil juxta-glomérulaire), diminution de la sécrétion d’érythropoïétine (engen-drant une anémie arégénérative normochrome et normocytaire), diminution de l’hydroxylation de la vitamine D (engendrant un hyperpa-rathyroïdisme secondaire).L’insuffisance rénale (IR) peut se classer, en fonction de ses consé-quences, en quatre stades [1].
F Stade 2 : IR latente, avec créati-ninémie normale ou sub-normale,
© D
R
Figure 1. Une ordonnance pour une insuffi sance rénale chronique faisant suiteà une glomérulonéphrite.
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mais 60 mL/min. < filtration glomé-rulaire [FG] < 90 mL/min.
F Stade 3 : IR patente compensée (30 mL/min. < FG < 60 mL/min.), contre-indiquant le recours aux examens avec produit de contraste (dont l’urographie intraveineuse [UIV] s i la créat in inémie est ≥ 200 μmol/L).
F Stade 4 : IR patente décompen-sée (FG < 30 mL/min., anémie, hyperparathyroïdisme…), imposant la préparation à l’épuration extra-rénale [EER] (création d’un abord vasculaire, vaccination HBS…).
F Stade 5 : IR dépendante de l’EER (IRT FG < 15-10 mL/min. ; environ 600 μmol créatinine), pou-vant évoluer vers le “coma uré-mique” (mal de Bright).La maladie de Berger concerne environ 1 % de la population mon-diale, avec une évolution variable selon les individus. Ainsi, 1 500 nou-veaux cas seraient recensés chaque année en France. Il s’agit de la cause la plus fréquente des glomérulo néphrites. Trois cents nouveaux cas d’IR par an seraient dus à cette pathologie incurable. L’âge moyen de la découverte de la maladie est de 30 ans, et il existe aujourd’hui de nouvelles perspec-tives en test axées sur l’immunité.
Profi l du patientLe patient est un homme âgé de 45 ans, en attente de dialyse. Il pra-tiquait le karaté à un niveau de compétition jusqu’à il y a quelques mois mais, en raison d’une asthénie, il a dû stopper ses activités spor-tives. Il ne présente pas de diabète et ne prend aucun médicament en dehors de ceux prescrits par son médecin. Il ne consomme aucun complément alimentaire.
Antécédents pathologiquesMonsieur Lomou souffre d’une maladie rénale auto-immune, la maladie de Berger, qui est une glomé-rulonéphrite à dépôts mésangiaux
d’immunoglobulines A (IgA). Il s’agit d’une maladie rare des reins liée à une atteinte microscopique du glo-mérule, où se déposent des IgA. Il n’existe aucun traitement curatif de la maladie de Berger. Certains patients, comme M. Lomou, pré-sentent une destruction chronique et progressive du parenchyme rénal. Ils évoluent vers l’IR, ce qui est le cas de ce patient qui est en attente de greffe rénale.
Historique médicamenteuxLe patient débute ce jour un traite-ment par NeoRecormon® suite à la persistance, depuis 3 mois, d’une anémie normochrome normocytaire avec hémoglobine glyquée (Hb) à 8,5 g/dL, volume globulaire moyen (VGM) à 80 fL et réticulocytes nor-maux.Les autres traitements sont tous prescrits depuis plusieurs mois.
Recevabilité de l’ordonnanceL’ordonnance émane d’un médecin spécialiste. Elle est datée, signée, sécurisée, et donc recevable (figure 1). Les médicaments généri-quables sont prescrits sous leur nom de dénomination commune internationale (DCI), et seront déli-vrés ainsi. L’officinal dispose égale-ment d ’une ordonnance de médicament d’exception pour NeoRecormon®, avec prescription initiale hospitalière valable 1 an.
Questions préalables indispensables« Prenez-vous d’autres traitements (même en automédication) ? »Réponse : « Non, je fais toujours très attention. »« Y a-t-il eu des changements dans votre traitement ? » Réponse : « Non. »
Questions du client « Si je vais mieux, pourrais-je reprendre la compétition sportive ?
Y a-t-il dans mon traitement des produits dopants, car on entend beaucoup parler de l’érythropoïé-tine (EPO) à la télévision ? »Réponse : « Oui, le NeoRecormon®, c’est de l’EPO, c’est-à-dire un produit considéré comme dopant, non auto-risé pendant les phases de prépara-tion et de compétition sportive. »« Pouvez-vous m’expliquer les effets de l’EPO ? Et pourquoi i l est interdit ? » Réponse : « L’EPO est un facteur de croissance pour les glo-bules rouges dont la prise améliore le transport de l’oxygène en direc-tion des muscles, ce qui permet l’augmentation de la durée d’entraî-nement en repoussant dans le temps la sensation de fatigue. Cela permet également d’augmenter la VO2max [volume d’oxygène maxi-mum = capacité optimale du corps à filtrer puis à utiliser l’oxygène ins-piré, pour alimenter les muscles], c’est-à-dire l’aptitude de l’orga-nisme à utiliser de l’oxygène au cours de l’effort. »
Analyse du traitement F NeoRecormon® : érythropoïé-
tine indiquée dans les anémies. F Renagel 800® : le sévélamer
est un chélateur du phosphate, polymère du chlorhydrate de poly(allylamine) non absorbé, ne contenant ni métal, ni calcium. Il contient plusieurs amines sépa-rées par un ion carbone de la struc-ture polymérique. Ces amines, partiellement ionisées, chéla-tent le phosphate dans le tractus gastro-intestinal. Le sévélamer réduit donc la concentration de phosphate dans le sérum, chez l’individu normal, hémodialysé ou sous dialyse péritonéale.
F Calcium vit D3 : le calcium asso-cié au cholécalciférol est ici prescrit en raison d’une baisse d’hydroxylation en forme active de la vitamine D au niveau des reins. Ainsi, il est observé une hypocalcémie engendrant un hyperparathyroïdisme secondaire avec hyperphosphorémie.
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ordonnance
F Kayexalate® : le polystyrène sulfonate de sodium est une résine échangeuse de cations. Son affinité pour l’ion potassium (K+) est très supérieure à celle qu’elle a pour l’ion sodium. En contact avec le côlon, cette résine libère ses ions sodium pour fixer les ions potassium qui seront ainsi éliminés par les fèces. C’est du temps de contact, autant que de la concentration en ions potassium, dont dépendra l’effica-cité de l’action.
F Ramipril : il s’agit d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), bloquant l’activité de l’enzyme qui hydrolyse l’angiotensine I en angio-tensine II. De plus, comme tous les IEC, il a un effet néphroprotecteur et anti-protéinurique. Sa prescription est essentielle en cas d’IRC.
F L’atorvastatine : c’est un inhibi-teur sélectif et compétitif de l’hydroxy-méthyl-glutaryl-coen-zyme A (HMG-CoA) réductase, enzyme responsable de la synthèse du mévalonate, précurseur des stérols (en particulier du cholestérol) synthétisés au niveau hépatique. D’autres effets sont retrouvés avec les statines : diminution de la protéine C-réactive (CRP), augmen-ta t ion de l a p roduct ion de monoxyde d’azote, diminution de la prolifération des cellules muscu-laires lisses. Les patients insuffi-sants rénaux chroniques ont un risque cardiovasculaire augmenté. Il est donc recommandé de leur prescrire une statine en prévention.
Eff ets indésirables F NeoRecormon® : maux de tête,
hypertension artérielle, œdème, thrombose, douleurs articulaires et au point d’injection. De rares réac-tions allergiques ont été décrites.
F Renagel 800® : troubles diges-tifs de types nausées, vomisse-ments, diarrhée ou constipation, dyspepsie, flatulences, douleurs dans la partie supérieure de l’abdo-men, occlusion intestinale, iléus, subiléus.
F Calcium vit D3® : troubles digestifs de types nausées, diar-rhée, flatulences, douleurs épigas-triques, hypercalcémie, prurit cutané, rash cutané, urticaire aller-gique très rare.
F Kayexalate® : à doses élevées, possibilité de baisse trop impor-tante des taux sanguins de potas-sium, calcium et/ou magnésium, rétention de sel, constipation, nausées, vomissements, irritation de l’estomac (voie orale). Il faut vérifier, dans toutes les spécialités délivrées, qu’il n’y a pas de sorbitol (excipient extrêmement courant dans les médicaments remboursés ou en conseil), celui-ci étant contre-indiqué avec le Kayexalate®.
F Ramipril : toux irritative fré-quente après quelques mois de traitement, sécheresse buccale, troubles du goût, hypotension artérielle, hyperkaliémie, hypo-natrémie.
F Atorvastatine : vert iges, acouphènes, fourmillements, chute de cheveux, troubles du sommeil, sexuels, hépatiques et pancréa-tiques, hyper- ou hypoglycémie.
F Certains effets indésirables
nécessitent l’arrêt du traitement : douleurs musculaires ou des ten-dons, surtout dans les membres inférieurs, crampes, élévation des enzymes CPK musculaires (rhabdo-myolyse).
Signes d’alerte nécessitant une orientation chez le médecin traitantIl faut orienter le patient vers son médecin traitant s’il évoque des symptômes nouveaux tels que des douleurs musculaires ou des ten-dons, surtout dans les membres inférieurs, ou des crampes persis-tantes (atorvastatine).
Suivi du traitementIl est important de surveiller l’effi-cacité et la tolérance du traite-ment.
F Tous les patients en dialyse
doivent bénéficier d’un dépistage pour l’hépatite B, puis d’un suivi individualisé en fonction du profil sérologique.
F Idéalement, la vaccination doit avoir été réalisée en prédia-lyse. Elle s’effectue sur 6 mois avec HB VAX PRO® 40 Dialyse à 0, 1, 2 et 6 mois. Deux doses supplémen-taires peuvent être proposées si la vaccination a échoué (en particulier chez un patient en attente de greffe rénale).
F Si le taux d’anti-HBs Ig chute au-dessous de 10 U, une dose sup-plémentaire (“booster”) peut être proposée.
F Des prélèvements sanguins
réguliers sont nécessaires :
• numération-formule sanguine (NFS), plaquette, toutes les semaines au début du traitement, puis de manière plus espacée afin de contrôler l’hémoglobine pour adapter le traitement par NeoRecormon® ;
• ionogramme sanguin tous les mois à la recherche d’une hyper-kaliémie ;
• dosage de la créatinémie, clai-rance de la créatinine et urée tous les mois dans le but de contrôler la fonction rénale ;
• bilan phosphocalcique tous les mois avec calcémie, calcémie corrigée, phosphorémie et para-thormone (PTH) à la recherche d’un hyperparathyroïdisme secondaire. La phosphorémie doit être régulièrement contrôlée et la dose de Renagel® ajustée en conséquence ;
• exploration d’une anomalie lipi-dique (EAL) : triglycérides, choles-térol total, high density lipoprotein (HDL) et low density lipoprotein (LDL) à réaliser une fois par an ;
• bilan hépatique une fois par an (prise d’atorvastatine®) ;
• créatine phosphokinase (CPK) à ne réaliser qu’en présence de crampes ou de douleurs muscu-laires.
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Interactions alimentaires et médicamenteuses
F Le jus de pamplemousse ainsi
que l’extrait de pépin de pample-
mousse, inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, sont fortement déconseillés lors de la prise d’atorvastatine.
F Kayexalate® : le sorbitol (voies orale et rectale) est déconseillé en raison d’un risque de nécrose colique, éventuellement fatale. La prise de topiques gastro-intesti-naux réduit la capacité de la résine à fixer le potassium, avec un risque d’alcalose métabolique chez l’insuf-fisant rénal. Les topiques gastro-intestinaux s’ils devaient être prescrits, seraient à conseiller à dis-tance du Kayexalate® (plus de deux heures si possible).
Médicaments d’automédication à proscrire avec ce traitementDe manière générale, toute auto-médication doit être proscrite chez une personne fragile comme M. Lomou, en attente de greffe rénale, et toute demande doit être orientée vers le médecin.
Chronobiologie du traitement (sauf indication médicale contraire)Le médecin n’indique pas, sur l’or-donnance, les moments de prise. Ce sera donc au pharmacien de les préciser au patient.
F NeoRecormon 10 000 UI inj® :
l’injection est en général effectuée par un spécialiste (infirmier ou médecin) par voie sous-cutanée (bras, jambe ou abdomen), à raison d’une injection par semaine. En l’ab-sence d’études, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres dans la même injection. Si le patient fait son injection lui-même, il doit se référer strictement à la notice explicative fournie. La seringue
pré-remplie doit être conservée au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C, dans son emballage d’origine, donc à l’abri de la lumière, et ne doit pas être congelée. Si nécessaire, le patient peut conserver le produit en dehors du réfrigérateur et à tempé-rature ambiante (ne dépassant pas + 25 °C) durant une période unique pouvant aller jusqu’à 3 jours.
F Renagel 800 mg® : 1 comprimé 3 fois par jour, au cours des repas, en se conformant au régime alimen-taire prescrit. Les comprimés doi-vent être avalés entiers, sans être croqués. Ils peuvent être conservés à une température ne dépassant pas + 25 °C et dans le conditionne-ment primaire soigneusement fermé.
F Kayexalate® : généralement 1 cuillère-mesure ou 4 cuillères à café arasées, 1 à 4 fois par jour. Le médicament doit être mis en sus-pension dans un peu d’eau (jamais dans un jus de fruit). Pour que le goût soit plus agréable, il est pos-sible de rajouter un peu de sucre ou de sirop.
F Orocal D3® : 1 comprimé à sucer, 3 jours par semaine, de pré-férence à 10 heures ou 16 heures (heure solaire). La prise au cours du petit-déjeuner est déconseillée pour éviter une précipitation de calcium au niveau rénal.
F Ramipril® : 1 prise le matin au cours du repas, avec des aliments un peu “gras”.
F Atorvastatine 10 : 1 comprimé le soir, avec ou en dehors des repas, avec un verre d’eau.
Ce qu’il ne faut surtout pas oublier de dire au patient
F Le traitement ne doit jamais
être arrêté sans avis médical. F L’observance est indispen-
sable : doivent être pris tous les médicaments, même en l’absence de symptômes.
F Les analyses biologiques doi-vent être faites très régulièrement.
F Le jour d’un prélèvement san-
guin avec un bilan lipidique, il faut prévoir au moins un jeûne de 12 heures (prise de sang à 8 heures du matin, dernière prise alimentaire à 20 heures) et éviter toute activité sportive importante 48 heures avant.Il faut conserver une position cor-recte pendant l’ingestion de la résine Kayexalate®, afin d’éviter une inhalation susceptible d’entraîner des complications pulmonaires.
Conseils associés F Une IRC se compl ique
presque toujours d’une anémie
liée à la diminution de la sécrétion d’érythropoïétine (hormone stimu-lant la production des globules rouges par la moelle osseuse) par le rein et entraînant une asthénie, un essoufflement et des difficultés à réaliser des efforts.
F Le patient est en attente de
dialyse, il doit donc avoir une fistule qu’il convient de bien surveiller.
F Une hypertension artérielle
est fréquemment observée ; l’hyperparathyroïdisme secondaire engendre des complications osseuses, regroupées sous le terme d’ostéodystrophie rénale. Elle se manifeste par une déminé-ralisation osseuse. Les troubles du bilan hydrique génèrent une rétention hydrosodée à l’origine d’œdème, voire d’anasarque. Des conséquences cardiaques, telles qu’un œdème pulmonaire aigu, peuvent apparaître. L’augmenta-tion de la kaliémie peut être à l’ori-gine de troubles du rythme cardiaque. La taille des reins, observables en échographie, est souvent diminuée.
F Le régime alimentaire doit être pauvre en protéines et en sodium (sel). Il faut également éviter les aliments riches en potassium.
F En général, les statines sur-consomment le coenzyme Q10 (40 %), il faut donc penser à sup-plémenter le patient. w
Déclaration d’intérêts :
les auteurs déclarent ne pas
avoir de confl its d’intérêts en
relation avec cet article.
Les auteursFrançoise COUIC-MARINIERDocteur en pharmacie,
201 bis avenue du Général-
Leclerc, 54000 Nancy, France
François PILLONDocteur en médecine et
pharmacie, Service de
pharmacologie clinique,
Faculté de médecine Laennec,
8 rue Guillaume-Paradin,
69008 Lyon, France
Référence[1] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes). Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Recommandations, septembre 2002. www.has-sante.fr
