L’IDENTIFICATION DES PRESQU’ACCIDENTSL’IDENTIFICATION DES PRESQU’ACCIDENTS

UNE PLACEPOUR LES S S M ?S.S.S.M ?

Chacun est responsable de tous.Chacun est seul responsable.Chacun est seul responsable de tous.

A. de St Exupéry - Pilote de guerre

Tout d’abord :Garder en tête que l’activité de S.P c’est

On connaît notre boulot !

G qtout . . .

Facile, c’est toujours la même chose !

J’ai 30 ans deJ’ai 30 ans de bottes, alors tes

C. . .

l l l iOn calcule les risques !

’ l l f

J’ai validé ma formation !

f j

Je m’éclate trop, le feu ça me kiffe grave !

. . .tout, sauf un jeud’enfant. . .

iL y aydes règles

des techniques

des contraintesdes contraintes

des responsabilités

des enjeux

des aléasdes aléas

des “vies en jeux”

mais aussi

hi t iune histoire

des valeurs

des Hommes

des décideursdes décideurs

des attentes diverses

Alors ?

Travail complexe

Né it l’ dhé i d t Nécessite l’adhésion de tous

Besoin de cohérence

Rappel...

Loi de modernisation S.C du 13 Août 2004

“le caractère dangereux du métier et des missions exercées par les sapeurs-pompiers”

Mise en place d’une démarche sécurité basée sur l’évaluation des risques

professionnels

LE CODE GENERAL DES COLLECTIVITES TERRITORIALES (CGCT).

Encore et toujours !Le CGCT présente les missions du service de santé et de secours médical.Le CGCT présente les missions du service de santé et de secours médical.

So s section 4 Ser ice de santé et de seco rs médical d ser ice départemental d'incendie et de

Encore et toujours !

. . . « Sous-section 4 : Service de santé et de secours médical du service départemental d'incendie et de secours (R)

Article R1424-24

Le service de santé et de secours médical exerce les missions suivantes :1° La surveillance de la condition physique des sapeurs-pompiers ;1 La surveillance de la condition physique des sapeurs pompiers ;2° L'exercice de la médecine professionnelle et d'aptitude des sapeurs-pompiers professionnels et de la médecine d'aptitude des sapeurs-pompiers volontaires, dans les conditions prévues à l'article R. 1424-28 ;3° Le conseil en matière de médecine préventive, d'hygiène et de sécurité, notamment auprès du comité d'hygiène et de sécurité ;4° Le soutien sanitaire des interventions des services d'incendie et de secours et les soins d'urgence aux sapeurs-pompiers ;5° La participation à la formation des sapeurs-pompiers au secours à personnes ;6° La surveillance de l'état de l'équipement médico-secouriste du service.En outre, le service de santé et de secours médical participe :1° Aux missions de secours d'urgence définies par l'article L. 1424-2 et par l'article 2 de la loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux transports sanitaires ;janvier 1986 relative à l aide médicale urgente et aux transports sanitaires ;2° Aux opérations effectuées par les services d'incendie et de secours impliquant des animaux ou concernant les chaînes alimentaires ;3° Aux missions de prévision, de prévention et aux interventions des services d'incendie et de secours, dans les domaines des risques naturels et technologiques, notamment lorsque la présence de certaines matières peut présenter des risques pour les personnes, les biens ou l'environnement. » . . .présenter des risques pour les personnes, les biens ou l environnement. . . .

La Loi de Modernisation de la Sécurité Civile (MSC La Loi de Modernisation de la Sécurité Civile (MSC –– Août 2004) a introduit Août 2004) a introduit l i t d’ i t ti lll i t d’ i t ti ll

LE CODE DU TRAVAIL.

plusieurs concepts d’une importance essentielle :plusieurs concepts d’une importance essentielle :

La reconnaissance de la dangerosité du métier La reconnaissance de la dangerosité du métier

L’obligation pour chaque SDIS de se doter d’un Comité d’Hygiène L’obligation pour chaque SDIS de se doter d’un Comité d’Hygiène t d Sé ité (CHS) t l d l é ité d SDISt d Sé ité (CHS) t l d l é ité d SDISet de Sécurité (CHS) = organe central de la sécurité du SDISet de Sécurité (CHS) = organe central de la sécurité du SDIS

Seul le Livre II, Titre 3 concerne les sapeursSeul le Livre II, Titre 3 concerne les sapeurs--pompiers pompiers

Rappel du Code du Travail (modifié) :Rappel du Code du Travail (modifié) :

Hygiène, Sécurité et Conditions de Travail.

Art. L.4121-1 « Le chef d’établissement prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé (physique et mentale) des travailleurs deassurer la sécurité et protéger la santé (physique et mentale) des travailleurs de l’établissement y compris les travailleurs temporaires. Ces mesures comprennent des actions de prévention des risques professionnels, d’information, ainsi que la mise en place d’une organisation et de moyens adaptésadaptés. Il veille à l’application de ces mesures pour tenir compte du changement des circonstances et tendre à l’amélioration des situations existantes. »

Hygiène Sécurité et Conditions de Travail

LE CODE DU TRAVAIL.

Hygiène, Sécurité et Conditions de Travail.

Art. L. 4121-2 « Le chef d’établissement met en œuvre les mesures prévues au I ci-dessus sur la base des principes généraux de prévention suivants :

a/ éviter les risques

b/ évaluer les risques qui ne peuvent pas être évités

c/ combattre les risques à la sourcec/ combattre les risques à la source

d/ adapter le travail à l’homme (équipements de travail, méthodes de travail, ...)

e/ tenir compte de l’état d’évolution de la technique

f/ remplacer ce qui est dangereux par ce qui n’est pas dangereux ou par ce qui est moins dangereux

g/ planifier la prévention en y intégrant, dans un ensemble cohérent, la technique l’organisation du travail les conditions de travailtechnique, l organisation du travail, les conditions de travail, ...

h/ prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les mesures de protection individuelle

i/ donner les instructions appropriées aux travailleurs »i/ donner les instructions appropriées aux travailleurs »

ACCIDEN TS DE SERVICEACCIDEN TS DE SERVICE

où en est-on ?où en est on ?

MORTALITE EN SERVICE DES S.P

SOURCE : D.S.C - BPAE

Un « pari » sur l’avenir

SOURCE : D.S.C - BPAE

SINISTRALITE

33 %

39 %

72 %SOURCE : D.S.C - BPAE

ACTIVITE OPERATIONNELLE 72 %

Définition légale du risque :

Le risque est la probabilité qu´un effet spécifique seLe risque est la probabilité qu un effet spécifique se

produise dans une période donnée ou dans des

i t dét i é E écirconstances déterminées. En conséquence, un

risque se caractérise par deux composantes : la

probabilité d´occurrence d´un événement donné et

la gravité des effets ou des conséquences deg q

l´événement supposé pouvoir se produire.

Directive Seveso 2 (1996)

Atteinte physique à lavie humaine, à lasanté des personnes,à l’environnement ou

biaux biens.

RISQUE = DANGER x ENJEUX x PROBABILITE

Potentiel de dommageou de préjudice portant

Degré de vraisemblance ou d’occurrence d’un ou de préjudice portant

atteinte aux personnes,aux biens ou àl’environnement.

événement dans des conditions données.

Définition I.U.T H & S

DANGER

connaissance de la nature du dangerconnaissance de la nature du danger

point de départ obligé de l’analyse de risquesp p g y q

ENJEUX

Un événement potentiellement

dangereux (aléa) n'est un risque que

s'il se produit dans une zone

comportant des enjeux

PROBABILITE

La probabilité d’occurrence d’un risque est une

mesure de la vraisemblance de son apparition.

Ell t à ll l té i iElle ne peut pas à elle seule caractériser un risque

OCCURRENCE

probabilité qu’une cause ou unmécanisme spécifique surviennemécanisme spécifique survienne

probabilité d'apparition d'une défaillance p ppparticulière

Les presqu’accidents

Définition :

événement " inattendu et soudain" mais qui n'entraîne aucun dommage, d’altération de la santé ou de lésionsou de lésions.

Identification des presqu’accidents :ne bénéficie pas d’un intérêt « suffisant » à

ce jour

La vérité de demain se nourrit de l'erreur d'hier.A. de St Exupéry - Pilote de guerre

Les presqu’accidents

Pourquoi s’y intéresser ?

Pyramide de BIRDPyramide de BIRD

Accidentsmajeurs

1

30Accidents

10majeurs

Gravité

600Dommages matériels

30

Incidents600

Les presqu’accidents

Exemple concret : 157 ppm de CO en phase de déblai, dans une zone située à deux niveaux sous le sinistre.

Certes 157 ppm ! ! ! !

BON EXEMPLE DEPRESQU’ACCIDENT !

ET LÀ ?ET LÀ ?

Les presqu’accidents

Mise en place d’une identification des presqu’accidentsp q

• Simple• Sans contrainte de tempsp• Utile et utilisable par tous• Mise à profit expertise S.S.S.Mp p

A i l l tAgir localementRemonter des infos au niveau national (BPA-E)

Le BPA-E

Cheminement d’uneCheminement d une enquête technique

Les presqu’accidentsR h h d l i l lR h h d l i l lRecherche des leviers sur lesquels on Recherche des leviers sur lesquels on

-- devra agirdevra agirii

T

-- pourra agirpourra agir

Techniques

ACTIONSHumaines EnvironnementalesACTIONS

Organisationnelles

SOUTIEN SANITAIREMISSION

SANITAIRE

Une proposition pour le S.S.S.M

SOUTIEN SANITAIRE SANITAIRECŒUR DE METIER

ANALYSE DES RISQUES

CONSEILLER DU C.O.S ANTICIPATION SANITAIRE

HYGIENE & SECURITESUIVI DU PERSONNEL ANTICIPATION SOINS

PREVENTION PATHOLOGIES

OPTIMISATION DE LA SECURITE

MAINTIEN DES EFFECTIFS OPERATIONNELSOPERATIONNELSPRESQU’ACCIDENTS

&ACCIDENTS

Lien avec le S.S.O

Remontée directe des informations depuis le lieu de l’intervention

Facilite le travail d’analyse ultérieur

Gain de tempsd a a yse u té eu

!EMPREINTE

EMOTIONNELLE FORTE SIFORTE SI

ACCIDENT

Presqu’accidentPresqu accident.

What else ?What else ?

Outils et méthodes.

Analyse du presqu’accident

Souvent un peu trop S p pproche de çà !de çà !

Recherche des causes et des circonstances

Check-list interrogative méthodologie

Qui ?Quoi ?Où ?Quand ?Comment ?Comment ?Pourquoi et pour quoi ?

Le diagramme d’Ishikawa (origine C.E.A)

L’I.TA.MA.MIFormalisation de « faits pertinents » en 4 classes

Origine : CRAM

L’arbre des causes (origine : INRS)

scénario événementiel : cause(s) effet(s)

Donc, se poser les bonnes questionsbonnes questions

!

Facteur Humain, oui mais . . .

Facteur Humain, oui mais . . .

L’AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité)

« Procédé systématique pour identifier les modes potentiels

de défaillances avant qu’elles ne surviennent, avec l’intention

de les éliminer ou de minimiser les risques associés »

L’AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité)

Déterminer points faibles d’un système solutions

Quels moyens contre certaines défaillances ?

Ét di é déf illÉtudier conséquences défaillances

Classer défaillances selon certains critères

Optimiser les plans de contrôle

Faciliter élaboration de plans d’intervention, formation

Prévoir pour ne pas être obligé de RevoirPrévoir pour ne pas être obligé de Revoir

L’E.R.V.P (évaluation des risques professionnels)

Presqu’accidentsPresqu accidents

=cœur du dispositif

Origine : INRS

Cotation du risque : analyse rétrospectiveFREQUENCE Evénement redouté CATEGORIE

1 Très rare (ou jamais observé) FAIBLE

2 Rare (mais déjà observé) MOYENNE

3 Fréquent ( ou observé plusieurs fois) ELEVEE

4 Très fréquent (ou observé régulièrement) TRES ELEVEE

GRAVITE E é t d té CATEGORIEGRAVITE Evénement redouté CATEGORIE

1 Accident ou maladie mineurs (ne générant pas d'arrêt de travail) TRES FAIBLE

2 Accident ou maladie avec arrêt de travail FAIBLE

3 Accident ou maladie grave CRITIQUE

4 Perte d'autonomie ou décès TRES CRITIQUE

FREQUENCE

4 8 12 16

CRITICITE

1

GRAVITE3 6 9 12

2 4 6 8

1 2 3 4

2

3

4

C iti itéCriticité

produit mathématique de l'évaluation de l'Occurrence et de la Sévérité.

Criticité = (Sévérité) × (Occurrence)

employé en priorité pour des élémentsemployé en priorité pour des éléments nécessitant un niveau de qualité supérieur.

Cotation du risque : analyse probabiliste

Une valeur ajoutée ?

Une valeur ajoutée ?

Ne pas se tromper sur les causes et les solutions

Ne pas se tromper sur les causes et les solutions

ACCIDENT ALCOOLCC COO

Ne pas se tromper sur les causes et les solutions

ACCIDENT ALCOOL ALCOOL ACCIDENT=CC COO COO CC

+ SANCTIONS

SOINS INFIRMIERSSOINS

APTITUDE

APPLIQUE A LA SECURITE DES SOINS : CA MARCHE AUSSI !

SOINS INFIRMIERS APTITUDESUIVI

MANIPULATION DE D.M, MEDICAMENTS

PAS D’INCIDENTSEVENEMENTSINDESIRABLESINDESIRABLES

PRESQU’ACCIDENTS &

ACCIDENTS

« BONNES PRATIQUES »SIGNALEMENT

Quelques exemples de la vraie vieQuelques exemples de la vraie vie . . .

FEU DE FORETFEU DE FORETFEU DE FORETFEU DE FORET31 Août 2009Dé l h t 14h14Déclenchement : 14h14Fin de l’intervention : 1er sept 2009 – 16h42

Végétation dense,terrain rocailleuxterrain rocailleux.30 hectares : FDFProche habitationsProche habitations

Indice FDF : 13Indice FDF : 13Vigilance météo : verte

90 pompiers engagés + moyens aériens (2 trackers + 1 dash 8).

SSO engagé à 18h30 (1 ISP avec VSM).VLOG engagé à 19h30.

Température air ambiant à l’ombre à 19h: 25°CTempérature air corrigé à 19h : 40,6°C

Analyse des risques et conseils au COSAnalyse des risques et conseils au COS :

• Risques identifiés et avérés sans atteintes corporelles :corporelles :

Chute de plain pied : sol inégal et défectueuxLié à l’ bi th i h th iLiés à l’ambiance thermique : hyperthermie + déshydratation

Conseils au COS : - Demande de déclenchement VLOG (1h deDemande de déclenchement VLOG (1h de

trajet)- Rappel des consignes de sécuritépp g

• Risques présents isolés :

Liés à l’activité physique : cheminement long et difficile dans un milieu thermique défavorable

Conseils au COS : - Conseil rotations hydratation/apports

calorifiquesC il t ti d- Conseil rotations de repos

• Risques potentiellement présents :

Chute de hauteur : de CCF ou toit d’enginRoutier : éloignement des CIS de renfortRoutier : éloignement des CIS de renfort, cheminement inconnu hors route, véhicules défaillantsLiés aux agents biologiques : brumisation de légionnelles (eau stagnante des citernes)Liés au bruit : engins et agrèsLiés au bruit : engins et agrès

Conseils au COS :Conseils au COS : - Respect des mesures de sécurité- Mesures des émissions sonores et rotation- Mesures des émissions sonores et rotation

• Risques présents multipliés :

liés aux produits, émissions et déchets : particules en suspension (cendres), exposition aux gaz (fumée, moteurs)

Genièvres +++ terpènes

Conseils au COS : S ill HbCO d t l t ti- Surveillance HbCO pendant les rotations

- Respect du port de l’EPI

Malgré les conseils au COSMalgré les conseils au COS …

1 accident … … risque non évalué…

• Qui ? 3 pompiers (dont le chargé de• Qui ? … 3 pompiers (dont le chargé de communication) + 1 gendarme

Quoi ? troubles ophtalmiques• Quoi ? … troubles ophtalmiques

• Où ? … FDF

• Quand ? … 5h après le déclenchement

• Comment ? largage de retardant• Comment ? … largage de retardant

• Pourquoi ? Pour quoi ? …. …. ….diagramme d’ISHIKAWA

MAIN D’ŒUVRE :

- SP/COS & FDF ? MILIEU :

- ISP ?

- Personnel aérien/officier aéro ?

- Conditions climatiques ?

- Reliefs ?

Visibilité au sol et aérienne

MOYENS :

- EPI ?aéro ?

- Force de l’ordre ?

-Visibilité au sol et aérienne ? - Moyens engagés ?

FDF avec moyens aériens

Accident

de largage

MATIERE / TYPE

METHODE / PROCEDURE :

-Moyens de communication ?MA ERE / ED’INTERVENTION :

… FDF avec moyen aérien

F é ?

Moyens de communication ?

- Relation COS/personnel

- Procédures ?- Fréquence ?

- Analyse des risques ?

Et i t it d dEt i t it d dEt si on sortait du cœur de Et si on sortait du cœur de

métier «métier « techniquetechnique » ?» ?

Accident de circulation avec incarcéré

1 VL contre PL – choc frontal2 km du CIS

1 VSAV : 2 SP + 1 ISP Renforts VSAV + VRS + Chef groupe + SMUR

engagés à l’appel

1ère info : nièce du CA selon lui ??

À l’arrivée :

- Confirmation que c’est la nièce du CA- Inconsciente, piégée dans le véhicule, p g- Pouls présent, absence de FR- Trauma facial +++

Compte tenu du contexte :

- Signes de stress dépassé chez les 3 SP pendant l’intervention

diagramme d’ISHIKAWA stress dépassé de l’ISP

MAIN D’ŒUVRE :

- SP avertis ?

Formés ? Repos ?

Contexte familial CA ?

MILIEU :

- Destruction, violence ?

- Insécurité ?

MOYENS :

-Moyens engagés suffisants, d té ?- Autres : SMUR ? Insécurité ?

- Témoins ?adaptés ?

- Matériel ?

Stress dépassé

Accident circulation

MATIERE / TYPE D’INTERVENTION :

- Fréquence ? Gravité ?

METHODE / PROCEDURE :

- Moyens de communication ?qu G v

- Désorganisation ?

- Charge de travail ?

Moyens de communication ?

- Relation intervenants ?

- Délai d’arrivé des renforts ?

Dans toutes interventions, possibilité d’analyse :

accidents

presqu’accidentspresqu accidents

pour :

recherche des causes

mise en œuvre de mesuresmise en œuvre de mesures.

Ce que l’on doit en retenir

ANALYSE = MOYEN AUCUN INTERET SI PAS DE SUITES DONNEES

METHODES = OUTILS MISE EN ÉVIDENCE DES FACTEURS SUR LESQUELS IL EST POSSIBLE D’AGIRLESQUELS IL EST POSSIBLE D’AGIR

TRAVAIL EN RESEAU = IMPLICATION

RICHESSE DU GROUPEMET EN EVIDENCE CONVERGENCESCLARIFIE LES DIVERGENCES

RENDRE COMPTE DE L’ANALYSE ETINFORMATION RENDRE COMPTE DE L ANALYSE ET DES ACTIONS CORRECTRICES

O O= COMMUNICATION

Les pièges à éviter

ATTENTION A NE PASATTENTION A NE PAS…

…Aller trop vite (sécurité = culture)

…Travailler seul sans partenariat

…Fixer des objectifs trop ambitieux ou non mesurablesmesurables

Origine : INRS

Les pièges à éviter

ATTENTION A NE PAS

O bli d d t l

ATTENTION A NE PAS…

…Oublier de prendre en compte les changements

…Etre en désaccord avec les risques perçus par le personnelle personnel

Oublier de s’appuyer sur la formation ou…Oublier de s appuyer sur la formation ou l’information

Origine : INRS

…Oublier d’évaluer la démarche (+ réajustements)

Rendre compte, informer et former . . .

PRENDRE EN COMPTE LEPRENDRE EN COMPTE LE PROFIL DE LA POPULATION !

Rendre compte, informer et former . . .

ATTENTION AUX INJONCTIONS PARADOXALES !

Oui, mais pas seulemen. .. .

Il faut quitter la démarche ACTION /REACTION pour intégrer une démarche globale de p g gmanagement de la sécurité

Analyse des presqu’accidents . . .

ÇA NE SERT QU’À ÇA ?

Démarche d’analyse et de recherche applicable à d’autres domaines de la santé !

Evolution profession IDEpouverture sur la recherche et sur l’analyse des pratiques professionnelles

Implication dans processus d’amélioration de laImplication dans processus d amélioration de la qualité

Engagement dans une démarche encore très anecdotique

Vision complémentaire du milieu S.P

« la sécurité c’est l’affaire de tous »

Ce qui embellit le désert c’est qu’il

cache un puits quelque part . . .

A. de St Exupéry – Le petit prince