Université de Limoges - Informations données, …aurore.unilim.fr/memoires/nxfile/default/bd395a3b-1e45-4...l’Hôpital de la Mère et de l’Enfant (HME) de Limoges, mais aussi

Faculté de Médecine École de Sages-Femmes

Diplôme d'État de Sage-femme 2017-2018

Présenté et soutenu publiquement le 4 mai 2018 Par

Camille VRIGNAT

Directrice : Joëlle ROBERT sage-femme à l’Hôpital de la Mère et de l’Enfant de Limoges Guidante : Marie-Noëlle VOIRON directrice de l’école de Sages-Femmes de Limoges

Mémoire

INFORMATIONSDONNE- ES,CONNAISSANCESETPRATIQUESDESSAGES-FEMMESSURLACONTRACEPTIONDUPOST-

PARTUM

Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 2

La meilleure contraception n’est pas la plus efficace théoriquement, mais celle que la femme a vraiment choisi.

Elisabeth AUBENY


Remerciements

Jesouhaiteremercier:

– JoëlleROBERT,Directricede cemémoire,pouravoirdistribuéet récupérémes

questionnaires à l’HME et pour tous ses bons conseils ainsi que son aide

précieuse,

– Marie-NoëlleVOIRON,guidante,poursadisponibilité,sesnombreusesrelectures

etsesconseilsavisésdansl’élaborationetlarédactiondecetravail,

– L’ensembledessages-femmesayantréponduauquestionnaire,

– Et bien évidemment merci à mes parents, mon frère et Thomas pour m’avoir

toujours encouragée dans tous les projets que j’ai souhaités accomplir et pour

m’avoirpermisd’arriveràréalisermonrêved’êtresage-femme.


Droitsd’auteurs

Cette création est mise à disposition selon le Contrat : « Attribution-Pas d'Utilisation Commerciale-Pas de modification 3.0 France » disponible en ligne : http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/fr/


Tabledesmatières

Remerciements...............................................................................................................3

Droitsd’auteurs...............................................................................................................4

Tabledesmatières..........................................................................................................5

Tabledesillustrations....................................................................................................7

INTRODUCTION..................................................................................................................8

MATÉRIELETMÉTHODE...................................................................................................121. TYPED’ÉTUDE....................................................................................................................132. POPULATION......................................................................................................................133. RECUEILDESDONNÉES.......................................................................................................134. VARIABLESÉTUDIÉES.........................................................................................................135. EXPLOITATIONDESDONNÉES............................................................................................14

RÉSULTATS.......................................................................................................................161. L’ÉTUDE.............................................................................................................................172. CARACTÉRISTIQUESDELAPOPULATIONÉTUDIÉE..............................................................173. L’INFORMATIONFAITEPARLESSAGES-FEMMES................................................................183.1. Letempsconsacréàl’information..................................................................................183.2. Lesfreinsàl’information................................................................................................193.3. Outilsd’information.........................................................................................................203.4. Renseignementsdonnés..................................................................................................213.5. Scoresobtenus.................................................................................................................22

4. LAPRATIQUEDESSAGES-FEMMES.....................................................................................234.1. Habitudesdeprescription...............................................................................................234.2. Priseencomptedesparticularitésdupost-partum......................................................244.3. Rédactiond’uneordonnancedecontraceptiond’urgence...........................................254.4. Scoresobtenus.................................................................................................................26

5. LESCONNAISSANCESDESSAGES-FEMMES.........................................................................275.1. Scoresobtenus.................................................................................................................27

DISCUSSION.....................................................................................................................291. POINTSFORTSETLIMITESDEL’ÉTUDE...............................................................................302. RÉPONSESAUXOBJECTIFSDEL’ÉTUDE...............................................................................302.1 L’information...................................................................................................................302.2 Lapratique.......................................................................................................................322.3 Lesconnaissances............................................................................................................33

3. PROPOSITIONSD’AMÉLIORATIONS....................................................................................34

CONCLUSION..................................................................................................................37

Référencesbibliographiques.......................................................................................39


Annexes..........................................................................................................................41Annexe1.Principalesméthodescontraceptivesutiliséesparlesfemmesâgéesde15à49ans(en%)déclarantutiliseruneméthodecontraceptive(2).....................................42Annexe2.Recommandationssurlaprescriptiond’unecontraceptiondanslepost-partum.....................................................................................................................................43Annexe3.Recommandationssurlaprescriptiond’unecontraception.(11)...................46Annexe4.Questionnairedel’étude......................................................................................47Annexe5.Freinsàl’information...........................................................................................51Annexe6.Autresraisonsdelaprescriptiondelapilulemicroprogestative...................53


Tabledesillustrations

Figure1–Tempsconsacréàl'information....................................................................................18

Figure2–Tempsconsacréàl'informationselonl'annéed'obtentiondudiplômeetlaréalisationounond'uneformationoud'unDU....................................................................18

Figure3–Freinsàl'information..........................................................................................................19

Figure4–Outilsdedémonstrationàdispositiondessages-femmes.............................20

Figure5–Utilisationdesdispositifsdedémonstration.........................................................20

Figure6–Informationsdonnéeslorsdelaprescriptiond'unecontraceptiondupost-partum.....................................................................................................................................................21

Figure7–Scoresobtenusconcernantl'information...............................................................22

Figure8–Raisondelaprescriptiond'unepilulemicroprogestativeenpremièreintention.............................................................................................................................................................23

Figure9–Priseencomptedesparticularitésdupost-partum..........................................24

Figure10–Rédactiond’uneordonnancepourunecontraceptiond'urgence..........25

Figure11–Scoresobtenusconcernantlapratique..................................................................26

Figure12–Scoresobtenusconcernantlesconnaissances...................................................27


INTRODUCTION


Il existe en France un véritable paradoxe. Alors que la société offre une large

information sur la contraception et une grande diversité de contraceptifs efficaces

disponibles et majoritairement remboursés, il persiste un taux de grossesses non

désirées anormalement élevé. En effet 1/3 des grossesses surviennent alors qu’elles

n’étaientpassouhaitées(1).

Pourtant, d’après le baromètre santé de 2010 publié par l’Inpes1, 90,2 % des

femmesenâgedeprocréerontunecontraception(2).

Les Françaises sont doncmajoritairement protégées du risque de grossesse et

disposentd’un largepaneldechoix(Annexe1).Ladifficultén’estdoncpasdetrouver

unecontraception,maisd’entrouverunequisoitadaptéeetquirépondeauxexigences

dumodedeviedesfemmes,auxdifférentsâges.

Pouraiderlesprofessionnels,laHauteAutoritédeSanté(HAS)arédigéen2013

une fichemémo sur la contraception du post-partum, remise à jour en 2017 (3). Les

sages-femmesdoiventdonccomposerà la foisavec lemodedeviedespatientes,avec

leurs souhaits et ceux du couple et avec ce que recommande la HAS comme bonne

pratiquepourprescrirela«bonne»contraception(2–4).

Danslepost-partum,laprescriptiond’unecontraceptionadaptéeauneinfluence

importante, dans la mesure où l’incidence de l’IVG (Interruption Volontaire de

Grossesse)atteint5%dansles6moisquisuiventl’accouchementettoucheainsichaque

annéeenviron11000femmes(5,6).

Par ailleurs, les grossesses rapprochées (survenant moins de 12 mois après

l’accouchement)prédisposentàdenombreuxrisquespourlamèreetpourlefœtusetce

d’autantplusaprèsunecésarienne(7–10).

Lacontraceptionestdoncunmoyenquidoitêtreadaptéauxfemmes,auxcouples

etdoitleurconvenirpourfaciliterl’observance.Unecontraceptionacceptéeetadaptée

estunecontraceptionefficace(2).

Denombreusescontraceptionssontpossiblesdanslepost-partum,maischacune

possèdesespropresconditionsd’utilisation(Annexe2).

1 Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé


Parailleurs,leprescripteurdoittenircomptedetroisfacteursessentielsquisont

le type d’allaitement, le risque thromboembolique et les éventuelles pathologies de la

grossesse. Il doit ensuite informer la femme/le couple, des différentes méthodes, du

modeetdeladuréed’action,deleurutilisation,deleurefficacité,deseffetsindésirables,

du coût et de leur remboursement. L’information sur la contraception d’urgence doit

êtresystématiquementfaite(11,12).

Ildoitégalementêtreindiquéquel’ovulationnesefaisantpasavantles21jours

quisuiventl’accouchement, lacontraceptionpeutêtredébutéeau21èmejour(gradeB)

(13).

Enfin,ildoitêtrefaitétatdel’existencedelavisitepost-natalequiaentreautres

pour but de faire le point sur la contraception: confirmer, changer, débuter ou

interromprecelle-ci(3,14).

Il a été montré par des mémoires de fin d’études de sage-femme réalisés à

l’Hôpitalde laMèreetde l’Enfant(HME)deLimoges,maisaussidansplusieursautres

maternités de France, que la méthode de contraception orale était celle prescrite en

première intentiondans lepost-partum(plusde70%desprescriptions (15)) (16,17).

Bien souvent cette prescription était faite en systématique et n’était pas une

prescriptionquicorrespondaitréellementauxdésirsdelafemmeet/ouducouple.

Deplusilexistedesdisparitésdanslesconseilsdonnésetdanslesprescriptions

effectuées et les pratiques ne sont pas toujours en accord avec les recommandations

décritesparlaHAS(11)(Annexe3).

Afin que les sages-femmes puissent être actrices dans la prescription de la

contraception, la loi a évolué au fil des années. Leurs compétences ont été élargies et

actuellement, les sages-femmes ont un droit de prescription pour les «Contraceptifs

sous toutes leurs formes et voies d’administration.», d’après l’Arrêté du 12 octobre

2011fixantlalistedesmédicamentsqu’ellespeuventprescrire(18).

A l’école de sages-femmes de Limoges, avant 2009, l’enseignement de la

contraceptionsefaisaituniquementlorsde20hdecoursthéoriques.

Apartirdelarentréescolaire2010,leprogrammed’enseignementdesétudiants

sages-femmesaétéenrichipardestravauxdirigésetdestravauxpratiques.


C’est ensuite en 2012 que les stages en consultation gynécologique ont été

intégrés au cursus de la formation, au nombre de 3 semaines en 3ème année et de 2

semainesen4èmeannée.

Parailleurs,lessages-femmes,unefoisleurdiplômeobtenu,ontlapossibilitéde

suivreune formationcontinue,diplômante (DiplômeUniversitaire (DU))ounon,pour

enrichirleurthéorieetseformer,ourenforcerleurpratique.

Dans l’exercice de leur profession, les sages-femmes ont un rôle prépondérant

dans la prescription d’une contraception dans le post-partum. Elles représentent les

premièresinterlocutricesdesmèrespourlesorienterdansleurchoixetontainsiunrôle

d’accompagnement,deconseil,d’informationetd’orientation.

Ce constat nous a amené à nous demander si les informations données, les

connaissances et la pratique des sages-femmes en maternité à propos de la

contraception du post-partum, étaient ou non conformes aux recommandations de la

HAS.

L’objectif principal de cette étude a été d’évaluer si l’information, donnée par les

sages-femmesenmaternité sur la contraceptiondupost-partum, était conformeà ces

recommandations.

Lesobjectifssecondairesétaient:

- Evaluersilespratiquesdessages-femmesensuitesdecouchesentermes

decontraceptiondupost-partum,correspondentàcequerecommandela

HAS,

- Faire un état des lieux des informations données, des pratiques et

connaissances des sages-femmes exerçant en suites de couches, sur la

contraception du post-partum, en fonction de leur formation initiale et

continue (DU, formation…) et en fonctionde l’annéed’obtentionde leur

Diplômed’Etat(DE).


MATÉRIEL ET MÉTHODE


1. TYPED’ÉTUDE

Ils’agitd’uneétudequantitative,descriptive,prospectiveetexhaustive.

2. POPULATION

Lapopulationsourceconcernaitlessages-femmesexerçantensuitesdecouches

dans les Centres Hospitaliers (CH) du Limousin, ainsi qu’à Châteauroux, Périgueux,

AurillacetAngoulême.

Ces sages-femmesdevaient exercer en suitesde couchesdansunde cesCHen

2016ou2017.

Les sages-femmes n’exerçant pas dans le secteur des suites de couches au

momentdel’étudeoul’annéeprécédantcelle-ci,ainsiquecellestravaillantenclinique

oudansdesCHoù laprescriptionde lacontraceptiondupost-partumest faiteparun

médecinouuninterneétaientexclues.

Surcettepériode,celareprésentait143sages-femmes.

3. RECUEILDESDONNÉES

Lerecueildedonnéess’estfaitsousformed’unquestionnaireadresséauxsages-

femmes, de mars à août 2017. Il se composait de questions fermées, ouvertes et de

QuestionsàChoixMultiples(QCM).(Annexe4)

4. VARIABLESÉTUDIÉES

Nousavonsévaluél’informationdonnéeparlessages-femmesenmaternitésurla

contraceptiondupost-partumen leurposantdesquestionssur le tempsconsacréàce

sujet, l’utilisation de brochures ou de dispositifs, l’information sur le mode d’action,

l’efficacité,lavisitepost-nataleetc…

Certaines variables nous ont permis de décrire notre population étudiée(âge,

annéed’obtentionduDE…).


Pour analyser les pratiques des sages-femmes nous les avons questionnées

surlesméthodescontraceptivesqu’ellesontleplusl’habitudedeprescrire,larédaction

d’une ordonnance pour une contraception d’urgence, la prise en compte des données

spécifiquesdupost-partum(letyped’allaitement,lespathologies…).

Enfin,nouslesavonsinterrogéessurlesrecommandationsdelaHASsurcesujet

pournouspermettredefaireunétatdeslieuxdeleursconnaissances.

5. EXPLOITATIONDESDONNÉES

Lesdonnées ont été traitées avec le tableurExcel®et les analyses statistiques

ontétéréaliséesàl’aidedulogicielOpenEpi®.

Les sages-femmes ont répondu aux items par «toujours» coté 2 points,

«souvent»coté1point,«rarement»coté0,5pointet«jamais»coté0point.

L’évaluationdel’informationdonnéeparlessages-femmescomportait16items,

lescoremaximalpouvantêtreobtenuétaitdoncde32points.

Nous avons considéré que les sages-femmes donnaient des informations sur la

contraception du post-partum qui étaient conformes à ce que préconise la HAS

lorsqu’ellesobtenaientunscorefinalsupérieurouégalà17.

Cemême système de cotation a été utilisé pour décrire la pratique des sages-

femmes en terme de prescription de la contraception du post-partum. Les questions

comportaient 5 variables. Le score de conformité final était donc aumaximumde 10

points. Nous avons conclu que les sages-femmes avaient des pratiques enmatière de

prescriptiondelacontraceptiondupost-partumquirépondaientauxrecommandations

delaHASlorsqu’ellesobtenaientunscorefinalsupérieurouégalà6.

En ce qui concerne les QCM évaluant les connaissances des sages-femmes à

proposdesrecommandationsdelaHASentermedeprescriptiondelacontraceptiondu

post-partum,lebarèmeétaitlesuivant:propositionjustecochée=1point,proposition

faussecochée=-1point,propositionjustenoncochée=0point.

Au total, les QCM comportaient 21 items corrects, ce qui faisait un score de

conformité final avec une note maximale de 21 points et une note minimale de -11

points.


Nous avons considéré que les sages-femmes avaient des connaissances

suffisantes des recommandations de la HAS en matière de prescription de la

contraception dans le post-partumlorsqu’elles obtenaient un score final supérieur ou

égalà13.

Parailleurs,nousavonsvouluvérifiersi le faitd’avoirobtenu leDEàpartirde

2011oud’avoirfaituneformationouobtenuunDUamélioraitl’informationdonnée,les

pratiquesetlesconnaissancesdessages-femmes.Nousavonsdoncanalysélesrésultats

enunilatéral.

Nous avons choisi de fixer l’année à 2011, date à partir de laquelle les sages-

femmesdiplôméesdeLimogesavaientpubénéficierdel’aménagementdelaformation

suiteàlaloide2009élargissantlescompétences.

Lacomparaisondesrésultatss’estfaitegrâceautestduChi2etaucalculdupetit

p,avecunrisqueafixéà5%:

- Sip<0,05:ilyavaitunedifférencesignificative,

- Sip>0,05:iln’yavaitpasdedifférencesignificative.


RÉSULTATS


1. L’ÉTUDE

Parmi les 143 sages-femmes que comprenait notre échantillon initial, 110 ont

participéànotreétude,cequifaituntauxderéponsede76,9%.

2. CARACTÉRISTIQUESDELAPOPULATIONÉTUDIÉE

L’âgemoyendenotrepopulationestde36,2ans,l’âgeminimalétantde23anset

l’âgemaximalde57ans.

Lediplômeobtenu leplusanciennementétaiten1981et leplusrécemmenten

2016.

Parmiles110sages-femmes,79ontétédiplôméesavant2011et31àpartirde

2011.

20sages-femmesontsuividesformationsouontobtenuunDUtelsque:

– Médicformation,

– Formationposeimplantetstériletavecl'ODSF2deLimoges,

– DUContraception,IVG,Sexualité,

– DURégulationdesnaissancesetsuividelafemme.

90sages-femmesn’ontpassuivideformationouobtenudeDU.

2 Ordre Départemental des Sages-Femmes


3. L’INFORMATIONFAITEPARLESSAGES-FEMMES

3.1. Letempsconsacréàl’information

Figure1–Tempsconsacréàl'information

La majorité des sages-femmes (59,6%) déclare consacrer 10 minutes à

l’informationsurlacontraceptiondupost-partumauprèsdesfemmesoudescouples.

Figure2–Tempsconsacréàl'informationselonl'annéed'obtentiondudiplômeet

laréalisationounond'uneformationoud'unDU

0

10

20

30

40

50

60

70

5minutes 10minutes 15minutes Plusde15minutes

Corpusdesages-femmes

Temps

0

10

20

30

40

50

60

5minutes 10minutes 15minutes Plusde15minutes


Temps

DE<2011 DE≥2011 DUouformation Rien


Ce temps de 10 minutes est toujours majoritaire, quelle que soit l’année

d’obtentiondudiplômeoulaparticipationàuneformationoul’obtentiond’unDU.Une

sage-femmen’avaitpasrépondu.

3.2. Lesfreinsàl’information

Figure3–Freinsàl'information

Parmiles110sages-femmesayantréponduàcettequestion,65%ontdésignéle

tempsdontellesdisposentcommefreinàl’informationqu’ellesdispensent.

17% des sages-femmes trouvent que leurs connaissances relatives à la

contraceptionsontégalementunfrein.

31%ontexpriméd’autres freins comme la compréhensionet la réceptivitédes

femmes(Annexe5).

Enfin,8%disentnepasavoirdefreinàl’information.

Parmiles72sages-femmesayantréponduquele«temps»faitpartied’unfrein,

41soit56,9%consacrent10minutesàl’information.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Connaissances Temps Connaissances+Temps

Temps+Autre Connaissances+Autre

Autre Pasdefrein


Freins



3.3. Outilsd’information

Différentsoutilssontàdispositiondessages-femmesafind’enrichirlaqualitéde

l’information donnée. En ce qui concerne les brochures explicatives des différentes

méthodescontraceptives,53%enontàleurdisposition.

Figure4–Outilsdedémonstrationàdispositiondessages-femmes

Aproposdesoutilsdedémonstration,cegraphiquemontreque lamajoritédes

sages-femmes en ont à leur disposition: 92% ont des plaquettes de pilules, 83% des

DIU,50%desimplants,34%desutérusdedémonstrationet4%n’ontrien.

Cependant,dans89%descas,lessages-femmesneseserventjamaisourarement

decesoutils.

Figure5–Utilisationdesdispositifsdedémonstration

020406080

100120


Outilsdedémonstration

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Toujours Souvent Rarement Jamais


Plaquettesdepillule Stérilet Utérusdedémonstration Inserteurdestérilet Implant


3.4. Renseignementsdonnés

Figure6–Informationsdonnéeslorsdelaprescriptiond'unecontraceptiondupost-partum

En ce qui concerne les informations qui sont données, on note que les

renseignementslesplussouventévoquéssontleseffetsindésirables,l’efficacité,lemode

etladuréed’action.

Lecoût,leremboursementetlaméthodederattrapagesontceuxquisontleplus

rarementoujamaisabordés.

0 20 40 60 80 100 120

Duréed'action

Moded'action

Efficacité

Méthodederattrapage

Effetsindésirables

Remboursement

Coût




3.5. Scoresobtenus

Figure7–Scoresobtenusconcernantl'information

Concernant les scoresobtenuspar les sages-femmesàproposdes informations

données,lamajoritéontobtenuunscoreentre10et16,5pointscequicorrespondàune

faibleconformitéàcequerecommandelaHAS.

Seules29sages-femmes(26%)ontobtenuunscore≥17.Parmielles,17(21,5%)

étaientdiplôméesavant2011et12(39%)l’ontétéàpartirdecettedate.

Ilexisteunedifférencesignificativequimontrequelessages-femmesdiplômées

à partir de 2011 dispensent aux patientes une meilleure information que celles

diplôméesavant(p=0,033).

7(35%)onteuunDUouontsuiviuneformationet22(24%)n’ontdisposéque

delaformationincluedanslecursus.

Nous ne pouvons pas conclure significativement que le fait d’avoir suivi une

formation ou obtenu un DU permette de transmettre une meilleure information

(p=0,166).

0

10

20

30

40

50

60

70

< 10 Entre10et16,5 Entre17et24,5 Entre25et31,5 32 points


Scores



4. LAPRATIQUEDESSAGES-FEMMES

4.1. Habitudesdeprescription

Il a été demandé aux sages-femmes de classer les différentes méthodes

contraceptivesparordredelaplusàlamoinsproposée:7n’ontpasrépondu.

Qu’ellessoientdiplôméesavant2011ouàpartirde2011etqu’ellesaienteuou

non unDU ou suivi ou non une formation, leurs habitudes de prescription quant aux

typesdecontraceptifssontsimilaires.

Ellesprescriventmajoritairementlapilulemicroprogestative(77%).

L’implant(36%)et leDIU(35%)sontproposésdemanièreéquivalenteen2ème

intention.

Viennentensuite lepréservatif (34%)et lapiluleoestroprogestative (39%)qui

ontétéclassésen4èmeet5èmepositions.

Enfin, les méthodes barrières, la stérilisation et les méthodes naturelles sont

cellesquisontproposéesleplusrarement.Enmoyenne,ellessontprésentéesendernier

dans81%descas.

Figure8–Raisondelaprescriptiond'unepilulemicroprogestativeenpremièreintention

Habitudes

Protocoledeservice

Autre


41 professionnels (40%) disent prescrire la pilule microprogestative par

habitude,28(27%)poursuivrelesprotocolesdeleurserviceet41(40%)pourunautre

motif(choixdespatientes,allaitementmaternel…)(Annexe6).

Pour les sages-femmes dont le choix numéro un est fait par habitude, cela ne

dépend pas significativement de l’année d’obtention du diplôme (p=0,075) ni de la

participationàuneformationouàunDU(p=0,44).

Pourcellesdontlechoixpremierestliéauprotocoledeservice,celanedépend

pasnonplusde l’annéed’obtentiondudiplôme(p=0,157)nide laparticipationàune

formationouàunDU(p=0,365).

Les sages-femmesdiplômées à partir de 2011prescrivent davantage en tenant

compted’autres raisonsque leurshabitudesoude cequeprévoient lesprotocolesde

service comme par exemple le type d’allaitement, le choix des patientes et les

recommandations(p=0,009)(Annexe6).

Le fait d’avoir suivi une formation ou d’avoir obtenu un DU ne change pas la

raisondeleurpremierchoixdeprescription(p=0,44).

4.2. Priseencomptedesparticularitésdupost-partum

Figure9–Priseencomptedesparticularitésdupost-partum

0 20 40 60 80 100 120

Typed'allaitement

Risquethromboembolique

Pathologiesurvenuependantlagrossesse

Consommationdetabac




Les particularités du post partum: le type d’allaitement, le risque

thromboembolique, une pathologie gravidique (diabète, HTA, pré éclampsie…), la

consommation de tabac, sont en grande partie toujours prises en compte avant

d’élaborerlaprescriptiond’unecontraceptiondanslepost-partum.

4.3. Rédactiond’uneordonnancedecontraceptiond’urgence

Figure10–Rédactiond’uneordonnancepourunecontraceptiond'urgence

Cegraphiquenousmontrequelamajoritédessages-femmes(59%)nedélivrent

jamaisd’ordonnancepourunecontraceptiond’urgence.

Enregroupantlesitems«toujours»avec«souvent»et«rarement»avec«jamais»,

on se rend compte que ce sont les sages-femmes diplômées à partir de 2011 qui

prescriventleplusd’ordonnancesdecontraceptiond’urgence(p=0,047).

Cependant,lessages-femmesayantsuiviuneformationoueuunDUnedélivrentpas

plusd’ordonnancespourunecontraceptiond’urgence(p=0,115).

0

10

20

30

40

50

60





4.4. Scoresobtenus

Figure11–Scoresobtenusconcernantlapratique

Concernantlapratiquedessages-femmes,lamajorité(72%)ontobtenuunscore

entre8et9,5pointscequicorrespondàunetrèsbonneconformitédeleurspratiques

aux recommandations étant donnéque94,5%des sages-femmesont obtenuun score

supérieurouégalà6.

Chezlessages-femmesdiplôméesavant2011,75(95%)onteuunscore≥6et29

(93,5%)chezlesautres. 19(95%)sages-femmesavaientparticipéàuneformationou

obtenuunDUet85(94%)non.Danslesdeuxcasiln’yapasdedifférencesignificative,

respectivementp=0,385etp=0,460.

Nousnepouvonspasconcluresignificativementquelessages-femmesdiplômées

àpartirde2011etcellesayantfaituneformationouobtenuunDUaientdemeilleures

pratiques.

0

10

20

30

40

50

60

70

< 3 Entre3et5,5 Entre6et7,5 Entre 8et9,5 10 points


Scores



5. LESCONNAISSANCESDESSAGES-FEMMES

5.1. Scoresobtenus

Figure12–Scoresobtenusconcernantlesconnaissances

Lamajorité des sages-femmes (60%) ont obtenu un score entre 13 et 16,5 ce qui

correspondàdebonnesconnaissancesdesrecommandationsde laHASenmatièrede

prescriptiondelacontraceptiondanslepost-partum.

45 sages-femmes (57%)diplômées avant 2011 et 21 (68%)diplômées à partir de

2011onteuunscore≥13.Lamoitié (50%)ontobtenuunDUouontparticipéàune

formation et 56 (62%) ont obtenu ce score sans avoir suivi de formation

complémentaire. Dans les deux cas il n’y a pas de différence significative,

respectivement,p=0,150etp=0,157.

Nousnepouvonspasconcluresignificativementquelessages-femmesdiplômées

àpartirde2011etcellesayantsuiviuneformationouobtenuunDUaientdemeilleures

connaissancessurlacontraceptiondupost-partumquelesautres.

Nousnoussommesintéressésàcertainesquestionssurlesconnaissancesafinde

mettreenévidenced’éventuellesdifférencessignificativesentrelessages-femmes.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Entre6,5et-11 Entre7et12,5 Entre13et16,5 Entre17et20,5 21points


Scores



Encequi concerne la connaissancede ladateduretourde la fertilité,ontbien

répondu:

– 56%dessages-femmesdiplôméesavant2011,

– 65%decellesdiplôméesàpartirde2011,

– 60%decellesayantparticipéàuneformationousuiviunDU,

– Et58%decellesn’enayantpassuivi.

Il n’y a pas de différence significative sur l’obtention d’une bonne réponse,

respectivement,p=0,219etp=0,448.1sage-femmen’avaitpasréponduàcettequestion.

Encequiconcerneladateàlaquellelessages-femmespeuventposerunimplant,

ontbienrépondu:

– 42%dessages-femmesdiplôméesavant2011,

– 58%decellesdiplôméesàpartirde2011,

– 42%decellesayantparticipéàuneformation,

– Et52%decellesn’enayantpassuivi.

Il n’y apasdedifférence significativeque les sages-femmes soientdiplôméesà

partir de 2011 ou qu’elles aient suivi un DU ou une formation (p=0,145 et p=0,22

respectivement).2sages-femmesn’ontpasréponduàcettequestion.

Lamêmequestion leuraétéposéepour laposed’unDispositif IntraUtérin, les

sages-femmesdiplôméesàpartirde2011ontplussouventréponducorrectementque

cellesdiplôméesavant(42%contre23%)soitp=0,027.

Iln’yapasdedifférencesignificativequandlessages-femmesontsuiviunDUou

uneformation(p=0,19).2sages-femmesn’ontpasréponduàcettequestion.

AproposduscoreobtenuàlaquestionsurladéfinitiondelaméthodeMAMA3,il

n’yapasdedifférencesignificativeentrelessages-femmesselonleurannéedediplôme

(p=0,347 pour plus de 2 critères sur 4 trouvés), ni selon leurs formations

complémentaires(p=0,368pourplusde2critèressur4trouvés).

3 Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée


DISCUSSION


1. POINTSFORTSETLIMITESDEL’ÉTUDE

Notreprincipalpoint fortaété le tauxde réponsesélevéànotrequestionnaire

(76,9%),cequilaissepenserquelesujetaintéressélessages-femmes.Parailleursnous

avons recueilli les réponses de sages-femmes exerçant dans différentes villes et dans

tous les typesdematernités cequinous apermisdebalayerune largepopulationde

sages-femmes.

Nosrésultatsauraientcependantpuêtreplussignificatifssinousavionseuune

plusgrandepopulationdesages-femmesdiplôméesàpartirde2011etdavantageayant

suiviuneformationouobtenuunDU.

2. RÉPONSESAUXOBJECTIFSDEL’ÉTUDE

2.1 L’information

L’objectifprincipaldecetteétudeétaitd’évaluersil’information,donnéeparles

sages-femmes en maternité sur la contraception du post-partum était conforme aux

recommandationsde laHAS.Cependant le scoreobtenun’apasété suffisammentbon

pourpouvoirconclurequ’ellesdonnentunebonneinformation.

Nouspouvonsl’expliquerparplusieursraisons.

Tout d’abord, par le fait que les sages-femmes utilisent très peu les outils de

démonstration qui servent à appuyer l’information et qui sont à leur disposition. En

effet,seules11%s’enservent,alorsqu’ilaétémontréqueplusl’informationestdonnée

sous des formes différentes, plus elle est retenue (19). Cela peut s’expliquer par le

manquederéceptivitédesfemmessignalédanslesquestionsouvertesetparlemanque

detempsquiestlefreinprincipalàl’informationquiaétésouligné.

D’autrepart,certainesinformationssontmoinssouventdonnéescommelecoût,

le remboursement ou les méthodes de rattrapage. Pour cette dernière, c’est une

informationquiestpourtantessentielleetquisiellen’estpasdonnée,peutinduireune

grossesseinopinéeetlerecourspossibleàl’IVG.

Il est possible que les sages-femmes pensent qu’en donnant une information

précisesurlemodedepriseetladuréed’actiondelaméthodechoisie,ellesévitentaux

femmes d’avoir recours à une méthode de rattrapage. Pour ce qui est du coût et du


remboursement, ces informationsnesontpeut-êtrepasperçuespar les sages-femmes

commeessentiellesdansun contextede temps contraint etd’unemoindre réceptivité

desfemmesenpost-partum.

Malgrétout,cesinformationspeuventinfluencerlechoixdespatientes,entreune

méthoderembourséeetuneautrenel’étantpasetayantuncoût.

Par conséquent, un manque d’information et une méthode coûteuse peuvent

rendrelesfemmespeuoupasobservantesdeleurcontraceptionetlesfaires’exposerà

unrisquedegrossesse.

Lessages-femmesconsacrentl’informationàd’autresélémentscommeleseffets

indésirables, l’efficacité, le mode et la durée d’action. C’est ce qui a également été

retrouvédansunmémoiredesage-femmemenéauMans,oùlecoûtn’étaitabordéque

dans1,7%descasalorsquelemodel’étaitdans31,7%etlesavantagesetinconvénients

dans25%(19).

Cecipeutégalementêtredûaumanquedetempsetaumanquederéceptivitédes

femmes à ce sujet. Le séjour enmaternité est un temps durant lequel lesmères sont

extrêmement sollicitées, que ce soit par leur bébé, leurs visites ou par l’ensemble de

l’équipe, avec des intervenants multiples tout au long de la journée (sage-femme,

pédiatre, gynécologue, auxiliaire, aide-soignante, ASH, photographe, assistante sociale,

agentadministratif…).Leremaniementpsychiquedesmèresquis’établitàcemoment-

làetquifaitqu’ellesontuneentièredisponibilitépourleurbébéfaitégalementqu’elles

sont moins sensibles aux informations reçues, que ce soit sur la contraception mais

égalementsurd’autressujets.

Parailleurs,biensouventlaquestiondelacontraceptionestabordéelaveillede

la sortie,moment pendant lequel tous les conseils relatifs au retour au domicile sont

abordés(conseilsbébéetmaman),cequirendl’informationencoreplusvaste.Ellesont

beaucoup de nouvelles choses à apprendre et de nombreuses informations de toutes

naturesàretenirdansunmomentoùlafatigueestimportante.

D’autrepart,leséjourtendàêtredeplusenpluscourtettoutescesinformations

donnéesenpeudetempsnepeuventêtrecorrectementretenues(20).

Ilapparaîtdoncqueleséjouràlamaternitén’estpeut-êtrepaslemomentidéal

pourparlerdelacontraceptiondupost-partum.


Lemanquedetempsaétéconsidérécommeleprincipalfreinàuneinformation

dequalité.Malgrétout,lamajoritédessages-femmesontdéclaréconsacrer10minutesà

l’information, ce qui a été retrouvé dans un autremémoiremené auMans auprès de

patientes (19). Il n’existe actuellement pas de consensus sur le temps qui doit être

accordéàl’informationsurlacontraceptiondupost-partum.Chaqueprofessionneldoit

donc jugerseuldu tempsdont ilabesoinpourdélivrercette informationetdu temps

nécessaireàlafemmepourcomprendreetretenircelle-ci.

Encequiconcernelescoreobtenu,nousavonspuconcluresignificativementque

lessages-femmesdiplôméesàpartirde2011dispensentunemeilleureinformationque

celles diplômées avant. L’aménagement de la formation faite notamment à l’école de

Limogessuiteàlaloide2009adoncpermisunemeilleureformationdesétudiantssur

l’informationquidoitêtredonnéesur lesdifférentescontraceptionsutilisablesdansle

post-partum.

2.2 Lapratique

Encequiconcernelapratiquedessages-femmes,nouspouvonsconclurequ’elle

aunetrèsbonneconformitéàcequerecommandelaHAS.

Dans notre étude, nous avons mis en avant que la pilule microprogestative

représente 77% des prescriptions ce qui est également retrouvé au niveau national

puisqu’elleestprescritedansplusde70%descas(15).

L’Inpespréconisedetrouverlaméthodelaplusadaptéeenfonctiondumodede

viedesfemmes,ilapparaîttoutefoisquecetteméthodeneseraitpaslaplusadaptéeàce

moment de leur vie génitale compte-tenu de la rigueur nécessaire de la prise des

comprimés(2).

Encequiconcerneleshabitudesdeprescriptiondessages-femmes, lemémoire

defind’étudesdesage-femmedeFloraBLANGISavaitmisenavantlemêmeconstat:la

pilulemicroprogestativeestlapremièreproposée,avecensuiteleDIUetl’implant(5).

Nous avons également pu montrer que ce sont les sages-femmes diplômées à

partirde2011quiprescriventdavantageen tenant comptedes enviesdes femmeset

desrecommandations,queparhabitudeoupoursuivreunprotocoledeservice.Cesont

également elles qui ont le plus l’habitude de fournir une ordonnance pour une

contraceptiond’urgence.


Pour autant, même si la HAS recommande l’information systématique sur la

contraception d’urgence, d’autres études ont montré que cette recommandation était

trèspeurespectée(3,13,19,20).

Nousn’avonspasmis en évidenceque les sages-femmesdiplômées à partir de

2011,oucellesayantobtenuunDUousuiviuneformationaientdemeilleurespratiques

quelesautres.Celapeuts’expliquerparlefaitquelessages-femmessetiennentàjour

des nouvelles recommandations, qui souvent leur sont envoyées par les cadres,mais

égalementpar le faitqu’ellesdiscutententreprofessionnellespourseteniraucourant

desnouvellespratiques.Deplus,ilestfortprobablequelesplusjeunessages-femmeset

cellesayantsuiviunDUouparticipéàuneformationfassentunretourauprèsdeleurs

collèguessurcequ’ellesontappris.

Cetteconstatationestplutôtencourageantedanslamesureoùellemontrequ’ily

aunehomogénéité etque les sages-femmesont toutesdebonnespratiques, quelque

soitleurparcoursdeformationetleurancienneté.

2.3 Lesconnaissances

Il en est de même pour les connaissances des sages-femmes puisque nous

n’avons pas trouvé de différence entre elles. Cette observation est cependant positive

puisqu’ellemontre quemême celles diplômées depuis plus longtempsmettent à jour

leursconnaissancessoitauprèsdeleursplusjeunescollèguessoitensedocumentant.

Demême,nouspouvonspenserquelessages-femmesayantsuividesformations

ouayantobtenuunDUmettent àprofit leurs connaissancespour les transmettreaux

autres sages-femmes avec lesquelles elles travaillent. Un partage de connaissances

s’opèreprobablementdansleséquipes.

Bienquelaparticipationàdesformationsoul’obtentiond’unDUn’aitpasmontré

dedifférencedanslaqualitédelapratiqueoudesconnaissancesdessages-femmes,elles

sonttoutdemêmeutilesetàencourager.Ellesserventàacquérirdesconnaissancessur

la gynécologie et la contraception au sens large et permettent de les partager entre

collègues.


3. PROPOSITIONSD’AMÉLIORATIONS

Afin d’améliorer la pratique globale des sages-femmes sur la contraception du

postpartumnouspouvonsproposerdifférentsaxesderéflexions.

Tout d’abord, il est ressorti à de nombreuses reprises dans les questions à

réponsesouvertesque,durantleséjouràlamaternité,lespatientessontpeuréceptives

pourcomprendreetretenirautantd’informations.Eneffet,ellessontdéjàénormément

sollicitéessurdenombreuxautressujetsetbiensouvent laquestionde lareprisedes

rapportssexuelsestloindeleurspréoccupationsimmédiates.

Danssafichemémosurlacontraceptiondupost-partum,miseàjouren2017,la

HASsoulignel’importance«d’aborderlacontraceptionetd’informerlesfemmessurles

méthodes possibles au cours de la grossesse et de la proposer en post-partum

immédiat»(3).JustineDANNEELS,ad’ailleursmisenévidencedanssonmémoiredefin

d’étudesdesage-femmeoùelle interrogeaitdespatientes,que leséjourà lamaternité

n’étaitpaslemomentleplusadaptépourparlerdelacontraception(20).

Il pourrait alors être envisagé de parler de la contraception du post-partum

pendantlagrossesse,lorsdeladernièreconsultationdesuividegrossesseouaudernier

trimestre par exemple. Un temps dédié à la contraception pourrait être créé, ce qui

permettraitaux femmesdecommenceràyréfléchir,d’arriverà lamaternitéavecune

idée précise de ce qu’elles souhaitent comme prescription voire de l’avoir avant

l’accouchement.

C’est d’ailleurs ce qui est déjà proposé dans une réflexion autour de la

contraceptiondupost-partumfaiteen2016enMartinique,quiévoquelapossibilitéde

parler de la contraception du post-partum vers le 8ème mois (15). Lors des 30èmes

journées nationales du CNGOF4, François MULET, médecin, s’est également posé la

question de la pertinence du moment de l’information sur la contraception du post-

partum.Ilémetl’idéedetrouver«untempsdédiéàlacontraceptionaucoursdel’une

oudeplusieursvisitesdu3ème trimestrede lagrossesse»(21).Mais,pourcela, il sera

nécessairedesensibiliserlesobstétriciensetlessages-femmesàcettedémarche.

Lacontraceptiondupost-partumpourraitégalementêtreabordéeparlessages-

femmes libérales lors de leur visite à domicile dans le cadre du PRADO5. En effet, ce

4 Collège National Des Gynécologues et Obstétriciens Français 5 Programme d’Accompagnement du Retour à Domicile après hospitalisation


programme se développe de plus en plus et tend à l’être encore davantage avec les

sortiesprécoces.Lacontraceptionpourraitalorsêtreabordéeàlamaison,dansuncadre

familieretmoinssusceptibled’êtredérangéparl’interventiondedifférentespersonnes.

Et comme les femmes sont rentrées chez elles avant le 21ème jour qui suit

l’accouchement(saufdansderarescas)etquelasage-femmevientaudomiciledansla

premièresemainequisuit,ledélaipourintroduirelacontraceptionseraitrespecté.Ces

éléments font que la femme et le couple seraient surement plus réceptifs et la sage-

femme libérale pourrait alors les accompagner dans la réflexion autour de la

contraceptiondefaçonplusefficace.

Néanmoins, toutes les femmesnebénéficientpasdeceprogrammederetourà

domicile, il faut donc trouver pour celles-ci un autre moment pour évoquer la

contraception.

L’information peut être délivrée à plusieurs moments, afin qu’elle soit mieux

compriseetretenue(20).Silacontraceptionestabordéeenanténatal, lorsdusuivide

grossesse, en reparler à la maternité serait sûrement plus aisé car une première

réflexionetunpremierchoixauraientpuêtrefaitsauparavant.

L’idéal semblerait que ce sujet soit discuté au3ème trimestre de la grossesse et

soit ensuite affiné; à la fin du séjour en maternité si la femme ne bénéficie pas du

PRADOoulorsdesvisitesàdomiciledelasage-femmelibérale.

Parailleurs,ilapparaîtclairementquelavisitepost-nataleesttroptardivepour

introduire la question d’une contraception. En effet, 50% des couples ont repris une

activité sexuelle 6 semaines après l’accouchement (10,20,22). La visitepost-natale est

importante à conserver car elle permet entre autres de réévaluer la contraception et

d’enchangersibesoin.

Ilparaîtessentield’insistersurl’importancedel’informationauprèsdesfemmes

etdescouples.Lessages-femmesontàleurdispositiondenombreuxoutilspourfaciliter

cette information, il serait intéressant de sensibiliser les professionnels afin qu’ils les

utilisent. Le manque de temps étant la principale cause au défaut d’information, les

sages-femmes peuvent se servir de brochures explicatives simples et visuelles, par

exemplepourévoquerlaméthodederattrapage.


D’autre part, afin que l’information soit la plus efficiente possible et que la

méthodecontraceptivesoit laplusadaptéeàchaquefemme, lesentretienspermettant

l’élaborationduprojetcontraceptifdevraientsuivrelaméthodeBERCER,préconiséepar

l’OMS6(23).

Enfin,concernantlacontraceptiond’urgence,nousavonsvuque59%dessages-

femmes ne délivrent jamais d’ordonnance. Il n’est cependant pas recommandé par la

HASdeprescrirecetypedecontraceptiondefaçonsystématique.Eneffet,iln’apasété

prouvéquecelaaitunimpactsurl’incidencedesgrossessesnondésirées(12).

Cependant,mêmesiuneordonnancepourune contraceptionn’estpas rédigée,

l’informationdoitêtresystématiquementfaite(3,11,21).

Ilfautdoncintervenirauprèsdesprofessionnelspourleurrappelerl’importance

decette information.Uneordonnancepeutêtre rédigée si lesprofessionnels le jugent

utilemaiscelanedoitpasdispenserd’uneinformationcomplètesurlaméthode.

6 Organisation Mondiale de la Santé


CONCLUSION

Au terme de notre étude, nous avons pu constater que la pratique et les

connaissances des sages-femmes sur la contraception du post partum et sur les

recommandations sont bonnes et qu’il n’y a pas de différence significative entre les

sages-femmesdiplôméesavantouàpartirde2011etcellesayantsuiviuneformation

ouobtenuunDUengynécologieetcontraception.

Néanmoins, les informations données sont le point faible des sages-femmes, ce

qui peut être amélioré. En effet, certaines données ne sont presque jamais évoquées

comme le coût, le remboursement ou encore la méthode de rattrapage, ce qui rend

l’informationincomplète.Cesontlessages-femmesdiplôméesàpartirde2011quisont

cellesquidélivrentlameilleureinformation.

D’autrepart, lesoutilsdedémonstrationou lesbrochuresexplicativessonttrès

peuutilisés,bienqu’ilssoientàdispositiondesprofessionnelsetsoientpourtantutiles

pourétayerl’informationetlarendreplusaccessible,pertinenteetefficace.

L’informationsurlacontraceptiond’urgencepeutégalementêtreaméliorée,sans

pourautantrendresystématiquesaprescriptioncequin’esteneffetpasrecommandé

parlaHAS(12).

Ilressortparailleursqueleséjouràlamaterniténesemblepasêtrelemomentle

plus propice pour aborder avec les femmes la question de la contraception du post

partum.Ilestdoncnécessairedetrouverunmomentoùlafemmepeutêtredisponibleà

recevoircesinformations,afinqu’ellepuissechoisirlacontraceptionquiluisoitlaplus

adaptée.Cemomentseraitpréférentiellementlederniertrimestredelagrossesse,oule

passage de la sage-femme aumoment du retour à domicile dans le cadre du PRADO,

pourlesfemmespouvantenbénéficier.

L’essentiel est de trouver avec la femme la méthode convenant le plus à ses

attentes,afind’assureruneefficacitéoptimale(10).L’utilisationdelaméthodeBERCER

sembleêtreunbonmoyenpourconnaîtreprécisémentsessouhaits,pourdonnerune

information claireetpréciseetpourélaborer laprescriptionen fonctionde cequi lui

semblera leplusadapté(23).Maispourcela, ilestnécessaired’avoirsuffisammentde

tempsetquelafemmesoitdisponiblepourrecevoircetteinformationcequinesemble

pasêtrelecasàlamaternité,lorsquelesujetestabordépourlapremièrefois.


Il est donc important de trouver desmoments où la femme est réceptive pour

recevoircesinformations,afinqu’ellepuissechoisirlacontraceptionquiluisoitlaplus

adaptée. L’organisation qui semblerait la plus pertinente serait d’aborder ce sujet au

derniertrimestredelagrossesseetd’affinerensuitelechoixdelacontraception,soità

lamaternité, soitàdomicile.Cecidemanderacependantde faireévoluer lespratiques

dessages-femmesetdesobstétriciens.


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Annexes


Annexe1. Principalesméthodescontraceptivesutiliséesparlesfemmesâgéesde15à49ans(en%)déclarantutiliseruneméthodecontraceptive(2).


Annexe2. Recommandationssurlaprescriptiond’unecontraceptiondanslepost-partum.

Les méthodes hormonales à base d’estroprogestatifssont représentées par la

pilule,l’anneauvaginaleetlepatchtransdermique(3):

- D’aprèsl’OMS,danslecasoùlafemmen’allaitepas,cetteméthodecontraceptive

estroprogestative peut être débutée exceptionnellement 21 jours après

l’accouchementenabsencederisquethromboemboliqueveineuxetenl’absence

d’autrescontre-indications(celarestenéanmoinsrareenpratique).Parailleurs,

elle peut être débutée 42 jours après l’accouchement en absence de contre-

indication, chez la femme qui n’allaite pas et 6 mois après chez la femme qui

allaite;

- L’anneau vaginalet le patch transdermiquedoivent être réservés aux cas où il

existeuneintoléranceauxpilulesde1èreet2èmegénérations;

Lesméthodeshormonalesàbasedeprogestatifscomprennentlapiluleau

désogestrelouaulévonorgestrel,l’implantàl’étonogestreletl’injectionintramusculaire

d’acétatedemédroxyprogestérone(3):

- Elles sont utilisables en absence de contre-indications tels qu’un accident

thromboembolique veineux en évolution (phlébite, embolie pulmonaire), un

saignementgénitalnonencoreexpliqué,uncancerduseinoudel’utérusouune

pathologiehépatique;

- Elles peuvent être utilisés à partir du 21ème jour après l’accouchement, que la

femmeallaiteoupas;

- Lapiluledoitêtreprisetouslesjours,àlamêmeheureetsansinterruptionentre

lesplaquettes,cequipeutêtreunfreinàunebonneobservance.

- EllesontuntrèsbonindicedePearl(24);

- L’assimilation de l’implant à un corps étranger peut être un obstacle à son

utilisationchezcertainesfemmes;

- L’injection d’acétate de médroxyprogestérone doit être renouvelée tous les 3

moiscequinécessiteunecertainerigueur.


Lesdispositifsintra-utérins(DIU):aucuivreouaulévonorgestrel(3):

- Lapose est possible4 semaines après l’accouchement, que la femmeallaite ou

pas;

- Le DIU au cuivre pourrait être posé dans les 48 heures qui suivent

l’accouchementmaiscettepratiqueestpeurépandueenFrance;

- LeDIUest trèsefficacemaispeutnepasêtreacceptépour lamêmeraisonque

l’implant(24);

Les méthodes barrières: préservatifs masculin et féminin, diaphragme, cape

cervicale,spermicides(3):

- Le préservatif est laméthode barrière à privilégier dans le post-partum. Il est

recommandé d’informer sur l’existence de la contraception d’urgence en cas

d’échec;

- Le diaphragme, la cape cervicale ne peuvent être utilisés avant les 6 semaines

révoluesaprèsl’accouchement;

- Cesméthodes,hormis lepréservatifmasculin,sontconsidéréescomme«moins

efficaces»parl’OMSdufaitdeleurdifficultéd’emploi(24);

Les méthodes naturelles: la Méthode de l’Allaitement Maternel et de

l’Aménorrhée (MAMA) ou aménorrhée lactationnelle, le coït interrompu ou retrait,

l’abstinence périodique, l’auto observation de la glaire cervicale, la méthode des

températures(3):

- L’effet contraceptif de laméthodeMAMAnécessite l’observancede critèresqui

sont:

o L’allaitementmaternelexclusif,

o Lejouretlanuit,àraisond’aumoins6tétéespar24heures,

o L’intervalleentredeuxtétéesnedevantpasexcéder4heureslajournéeet

6heureslanuit,

o L’aménorrhée.

- Les méthodes d’abstinence périodique et d’auto observation ne peuvent être

utiliséesqu’aprèsleretourde3cyclesmenstruelsréguliers;


- Cesontdesméthodescontraignantesetellesaussidites«moinsefficaces»(24).

Lesméthodesdestérilisation(3):

- Undélaideréflexionde4moisestpréalable;

- Le plug (l’insertion intratubaire d’un dispositif) est possible 6 semaines après

l’accouchement;

- Laligaturetubaire,l’électrocoagulation,l’anneauouleclippeuventêtreréalisésà

deuxmoments:soitdansles7joursquisuiventl’accouchement,soit6semaines

après;


Annexe3. Recommandationssurlaprescriptiond’unecontraception.(11)

- Lechoixducontraceptifdoitêtrepersonnalisépourchaquefemme,

- La prescription se fait lors d’une consultation dédiée, afin de répondre aux

questions et attentes de la patiente et/ou du couple, de l’informer de façon

adaptée des différentesméthodes contraceptives, de faire un état des lieux de

ses besoins et de ses connaissances et d’avoir ainsi toutes les informations

nécessairespourpouvoirlaconseilleraumieuxsuruneméthodequiluiserala

plusadaptée,

- Un entretien à la fois médical et social qui vise au recueil des antécédents

médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, obstétricaux et familiaux, en vue de

mettre en avant certaines contre-indications, les habitudes de vie et les

traitementspris,

- Unexamencliniqueetunbilanbiologique,

- Une information sur chaque méthode et sur son utilisation, en utilisant un

langage compréhensible ou à défaut en se servant de supports permettant la

meilleurecompréhension,

- Unsuivi.


Annexe4. Questionnairedel’étude

Contraceptiondupost-partum:Connaissances,pratiquesetinformationsdonnéesparlessages-femmesdematernitéetleurconformitéauxrecommandationsdela

HAS

Bonjouràtoutesetàtous,JesuisCamilleVRIGNAT,étudiantesage-femmeen4èmeannéeàLimoges.Danslecadredemonmémoiredefind’étudesenvuedel’obtentiondudiplômedesage-femme,jemepermetsdevoussoumettrecequestionnaire.Jechercheàévaluerlespratiques,lesconnaissancesetlesinformationsdonnéesparlessages-femmes de maternité à propos de la contraception du post-partum, en les comparant auxrecommandationsdelaHAS./!\/!\/!\/!\/!\/!\/!\/!\Cequestionnaires'adresseuniquementauxsages-femmesexerçantensuitesdecouchescetteannée,ouauxsages-femmesyayanttravaillédurantl'année2016(laduréen'apasd'importance,ilsuffitjustequevousayezfaitdesgardesensuitesdecouches).Jevousremercieparavancederépondreàcequestionnairequiprendmoinsde10min.Je me tiens à votre disposition pour toutes questions via mon adresse mail :camille.vrignat@gmail.comCordialement.CamilleVRIGNATAproposdevous:

- Âge:…………………- Annéed’obtentionduDE:……………………- Avez-vous suivi des formations ou obtenu un DU ou DIU en rapport avec la

contraception?Sioui,le(les)quel(s)?………………………………………………………………..Concernant les informations que vous donnez à la patiente ou au couple à propos de lacontraceptiondupost-partum:

- Enmoyennecombiendetempsconsacrez-vousàl’informationsurlacontraceptionavecunepatiente/uncouplependantsonséjouràlamaternité?

o 5mino 10mino 15mino plusde15min

- Selonvous,quel(s) est/sont le(s) frein(s) à l’information sur la contraceptiondupost-partumauprèsdesfemmes/couples?

o Vosconnaissanceso Letempsdontvousdisposezo Autre(précisez)……………………………………………………………………………………

- Avez-vousàvotredispositiondesbrochuresexplicativesdesdifférentesméthodes?

o Ouio Non


- Avez-vousàvotredispositiondequoifaireunedémonstrationàlafemme/aucouple?o Plaquettesdepiluleso DispositifIntraUtérin(DIU)o Utérusdedémonstrationo InserteurdeDIUo Implant

Cochezpourchaqueitemlespropositionssuivantes:

Concernantvotrepratiquequotidienne:

- Classez les différents types de contraceptifs ci-dessous par ordre de ce que vousprescrivezleplusaumoinsdanslepost-partum:

1. Lepréservatif(fémininoumasculin)2. Lapiluleoestroprogestative3. Lapilulemicroprogestative4. L’implant5. LeDIUoucuivreoulaprogestérone6. Lesméthodesnaturelles(MAMA,abstinencepériodique,autoobservation)7. Lesméthodesbarrièresautresquelepréservatif(capecervicale,diaphragme,

spermicides)8. Lastérilisation

Votreclassement:…>…>…>…>…>…>…>…

Toujours Souvent Rarement JamaisDonnez-vous une information sur la contraceptiond’urgence?

Donnez-vous une brochure explicative sur les différentesméthodescontraceptives?

Informez-vous sur la nécessité d’aller à la visite post-natale?

Informez-vous les patientes que la visite post-natale peutêtre l’occasion de commencer/réévaluer/changer laméthodecontraceptive?

Aproposdecesdispositifs,lesutilisez-vouscommeoutildedémonstrationlorsquevousparlezdelacontraceptiondupost-partumaveclespatientes/couples:

Toujours Souvent Rarement JamaisPlaquettesdepilules Stérilet Utérusdedémonstration Inserteurdestérilet Implant Lorsquevousétablissezlaprescriptiond’uncontraceptifdanslepost-partum,telqu’unepilule,unDIUouun

implant,abordez-vous: Toujours Souvent Rarement Jamais

Laduréed’action Lemoded’action L’efficacité Leseffetsindésirables Lecoût Leremboursement Laméthodederattrapage


- Commentjustifiez-vousvotrechoixn°1?o Habitudeo Protocoledeserviceo Autre(précisez)…………………………………………………………………………………….


Donnez-vousuneordonnanced’unecontraceptiond’urgencelorsque vousproposezune contraceptionparpréservatif oupilule?

Lorsquevousélaborezlaprescriptiond’unecontraceptiondanslepost-partum,tenez-vouscomptedecritèressuivants:

Toujours Souvent Rarement JamaisLetyped’allaitement Lerisquethromboembolique Les pathologies survenues pendant la grossesse (HTAgravidique,pré-éclampsie,diabète,phlébite…)

Laconsommationdetabac QCM:Aproposdevosconnaissances:

- A partir de quand existe-t’il un retour de fertilité (reprise de l’ovulation)? Une seuleréponsepossible.

o 14joursaprèsl’accouchemento 21joursaprèsl’accouchemento 28joursaprèsl’accouchement

- LaHAS recommande la pose d’un implant chez une femme qui allaite ou qui n’allaitepas:Uneseuleréponsepossible.

o 3joursaprèsl’accouchemento 14joursaprèsl’accouchemento 21joursaprèsl’accouchement

- LaHASrecommande laposed’unDispositif IntraUtérinchezunefemmequiallaiteou

quin’allaitepas:Uneseuleréponsepossible.o 2semainesaprèsl’accouchemento 4semainesaprèsl’accouchemento 6semainesaprèsl’accouchement

- Selon la HAS: laMéthode de l’AllaitementMaternel et de l’Aménorrhée [MAMA] peut

avoiruneffetcontraceptifpendantsixmoissous4conditions,cochez-les.o Allaitementmaternelexclusif,o Allaitementmixte,o Allaitementjouretnuit,comprenantaumoins6tétéespar24h,o Allaitementjouretnuit,comprenantaumoins10tétéespar24h,o Pasplusde8heuresentre2tétéeslanuit,pasplusde6heureslejour,o Pasplusde6heuresentre2tétéeslanuit,pasplusde4heureslejour,o Pasplusde4heuresentre2tétéeslanuit,pasplusde3heureslejour,o Aménorrhéepersistante,o Retourdecouchessurvenu.

- Que peut-on proposer à une femme qui allaite en post partum? Plusieurs réponsespossibles.

o Lepréservatif(fémininoumasculin)o Lapiluleoestroprogestativeo Lapilulemicroprogestative


o L’implanto LeDIUaucuivreo LeDIUàlaprogestéroneo Lesméthodesnaturelles(MAMA,abstinencepériodique,autoobservation)o Les méthodes barrières autres que le préservatif (cape cervicale, diaphragme,

spermicides)o L’anneau

- Que peut-on proposer à une femme qui fume et qui allaite en post partum?Plusieurs

réponsespossibles.o Lepréservatif(fémininoumasculin)o Lapiluleoestroprogestativeo Lapilulemicroprogestativeo L’implanto LeDIUaucuivreo LeDIUàlaprogestéroneo Lesméthodesnaturelles(MAMA,abstinencepériodique,autoobservation)o Les méthodes barrières autres que le préservatif (cape cervicale, diaphragme,

spermicides)o L’anneau

Mercipourvotreparticipation!


Annexe5. Freinsàl’information

Compréhension:

– Compréhensiondesfemmes(barrièredelalangue),

– Labarrièredelalangue,culture/religion,

– Barrièredelalangue.

Réceptivité:

– La capacité des femmes à nous entendre (sont "ailleurs" dans le post partum

immédiat, n'ont pas l'esprit à cela pour la plupart ou pour un certain nombre

notammentdespatientessocialementlimitées,nesesententpasconcernéesdu

tout)!!!,

– Ladispositiondesfemmesàrecevoirl'informationàcemoment-là,

– Laréceptivitédespatientesensdcsurlacontraception,

– Lemanqued’intérêtdespatientes,

– Leurdispositiond'espritdeparlerdecesujet,

– L’intérêtdespatientespourlacontraceptionàJ3,

– Lespatientesnesontpasforcémentintéresséesàcemoment-là,

– Patienten'ayantpaslatêteàparlercontraceptionaprèsl'accouchement,

– Souvent les femmes à 3 jours de l'accouchement considèrent cette question

commetropprécoce,

– AJ2ouJ3lespatientesnesontpastoujoursréceptivesauxinfoscontraception,

tropd'informationsaccumulées,

– Beaucoupd'informationsdesortiesontdéjàdonnéesonnepeutpasnonplusles

"inonder"d'informations,

– Couplessesententsouventpeuconcernés,

– Ellesn'entendentpas...,

– Enpostpartumellessontpeuréceptives,

– L'écoutedespatientes/disponibilitépsychique,

– Manqued'intérêtdespatientesàJ3pourlacontraception=troptôt,

– Patientepastoujoursréceptive,

– Patientepeuréceptivejusteaprèsl'accouchement,préfèrevoiravecleurgynéco

àlaVPN,


– Tropd'infosdonnéesàcôté,

– Lemomentoùonleurenparle-->aprèsl'accouchement,lacontraceptionn'est

paslesujetquiinquièteleplus,

– Sortiesprécocesnefacilitentpasleurréceptivitéauxconseils/contraception.

– Ellesontbcpd'infosenpeudetpsetpeudesommeildoncpeudeconcentration

etd'attention,

– Lanonpréoccupationdelapatientesurcesujetenpostpartum,

– Ladisponibilitépsychiqueducouple.

Autres:

– Lebesoindespatientes,

– Lespatientesincertaines,

– Silapatientenesouhaitepasdecontraceptionalorsladiscussionpeuttourner

court,

– Souventellesn'yontpasréfléchietnepensentpasquel'onprescritsitôt,

– Ladurée"courte"duséjour.


Annexe6. Autresraisonsdelaprescriptiondelapilulemicroprogestative

– Allaitementmaternel,

– AllaitementmaternelouCIauxOP,

– Allaitement,ATCDmaternels,

– Aprèsentretien, selondésirdes femmes, savent reprisedes rapportsdifférée/

accouchementetrapportsoccasionnels,

– Balancebénéfice/risqueslameilleureenpostpartumimmédiat,

– ChoixaprèsBERCER,

– Choixdespatientes,

– Choixetconditiondespatientes=beaucouppréfèrentunepiluleetbeaucoupont

desCI(allaitementouCI),

– ContraceptionayantlemoinsdeCIdanslepostpartum,

– Contraception la moins invasive et compatible quasi directement dans le post

partum(2semaines),

– Contraception non hormonale autorisée en post partum (proposée à titre égal

aveclapilulemicroprogestative),

– Demandedespatientesquisouhaitentsouventunepilule,

– En général elles ont une pilule avant la grossesse et souhaitent reprendre la

pilule,

– En général je n'en propose pas qu'une, j'évoque quasiment toutes les

propositionsavecchaquecouple,

– Choixdespatientes,

– C’estcequisemblelepluscorrespondreàlamajoritédesfemmes,

– Demande1èredespatientes,

– Recommandations HAS, microprogestatifs moins de risques TE, pilule plus

souhaitéequ'implant,

– Adaptéaupostpartumimmédiatparrapportaurisquethromboembolique,

– Laplusprescriteenattendantrelaipossibleetfonctionsdesrisques,

– Leplusflexibleetle+adaptépermetauxfemmesderéfléchirsurlasuite,

– Leplusimportant:lechoixdelapatienteetnonnotrechoixpourelle,

– LeplussimplecarpasdeformationsuiviepourDIUetimplants,

– Lespatientesdemandentengrandemajoritéunepilule,


– Meilleureacceptationdespatientes/effetssecondaires,

– Meilleureobservance/meilleurrapportqualité,

– Moinsdecontre-indication,

– Nombreusessontlespatientesn'ayantpasfaitlechoixdeleurcontraceptionen

post-partumimmédiatpréférantattendrelaVPN,

– Peu de rapports dans le post partum immédiat mais dépend du souhait de la

patiente.Toutestabordé,

– Peut être administré 3 semaines après l'accouchement sans nécessité que la

patienterevienneenconsultation,

– Recommandations,

– Recommandations,

– Réponseàunedemandedecontraceptionimmédiate,

– Souventlaplusadaptéeenpostpartum,

– C'estl'optionquechoisissentlesfemmesleplussouvent,

– Souhaitdespatientes,

– Agematernel,

– Disponibilitépsychiquedifficileducouple,

– Surtout pilule microprogestative car post partum immédiat lors des suites de

couches,souventallaitementassocié.SouventpiluleavantlaVPNoùleDIUsera

posé,

– Lorsque la patiente souhaite unmoyen contraceptif en l'attente de la pose du

DIU,

– C'estl'optionquechoisissentlesfemmesleplussouvent,

– Allaitementmaternelleetsouhaitpatientedepilule,

– Souhaitdespatientes.

VRIGNATCamille

INFORMATIONS DONNÉES, CONNAISSANCES ET PRATIQUES DES SAGES-FEMMES

SURLACONTRACEPTIONDUPOST-PARTUM

54pages

Mémoire de fin d’études - école de sages-femmes de LIMOGES – Année

universitaire2017-2018.

Cetteétudemenéeauprèsdesages-femmesexerçantensuitesdecouchesmontre

que leurs pratiques et leurs connaissances sur la contraception du post-partum en

fonctiondesrecommandationsdelaHASsontbonnes.Iln’yapasdedifférenceentreles

sages-femmesdiplôméesavantouàpartirde2011etcellesayantsuiviuneformation

ouobtenuunDUengynécologieetcontraception.Les informationscependantnesont

pas toujours aussi exhaustives que ce que la HAS recommande. De plus, le séjour en

maternité ne semble pas être le moment le plus propice pour évoquer le sujet de la

contraceptiondupost-partum.

Mots-clés: Contraception, post-partum, recommandations, information, pratique,connaissances.

Documents

Université de Limoges - Informations données, …aurore.unilim.fr/memoires/nxfile/default/bd395a3b-1e45-4...l’Hôpital de la Mère et de l’Enfant (HME) de Limoges, mais aussi