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UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD. LYON 1
INSTITUT DES SCIENCES et TECHNIQUES DE READAPTATION
-----------------------
Directeur : Professeur Yves MATILLON
-----------------------
LIMITATION D’OUVERTURE BUCCALE PAR TENSION DU SYSTEME MANDUCATEUR,
EN ORTHOPHONIE
MEMOIRE présenté pour l’obtention du
CERTIFICAT DE CAPACITE D’ORTHOPHONISTE
par
ETTORI Marion
PERREY Léonie Autorisation de reproduction LYON, le 5 juillet 2007 N°1418 Professeur Eric TRUY Responsable de l’enseignement
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I
Président Vice-Président CA Vice-Président CEVU Vice-Président CS Secrétaire Général
Pr. Lionel COLLET Pr. Joseph LIETO Pr. Daniel SIMON Pr. Jean-François MORNEX M. Gilles GAY
****
FEDERATION SANTE
U.F.R. de Médecine LYON GRANGE BLANCHE U.F.R de Médecine LYON R.T.H. LAENNEC U.F.R de Médecine LYON-NORD U.F.R de Médecine LYON-SUD U.F.R d’ODONTOLOGIE INSTITUT des SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES INSTITUT des SCIENCES et TECHNIQUES de READAPTATION DEPARTEMENT de FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE
Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur
Pr. MARTIN Xavier Pr. COCHAT Pierre Pr. ETIENNE Jérôme Pr. GILLY François Noël Pr. ROBIN Olivier Pr. LOCHER François Pr. MATILLON Yves Pr. FARGE Pierre
FEDERATION SCIENCES
Centre de RECHERCHE ASTRONOMIQUE DE LYON - OBSERVATOIRE DE LYON U.F.R. des SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES I.S.F.A. (Institut de SCIENCE FINANCIERE ET d’ASSURANCES) U.F.R. de GENIE ELECTRIQUE ET DES PROCEDES U.F.R. de PHYSIQUE U.F.R. de CHIMIE ET BIOCHIMIE U.F.R. de BIOLOGIE U.F.R. des SCIENCES DE LA TERRE I.U.T. A I.U.T. B INSTITUT des SCIENCES ET DES TECHNIQUES DE L’INGENIEUR DE LYON U.F.R. de MECANIQUE U.F.R. de MATHEMATIQUES U.F.R. D’INFORMATIQUE
Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur Directeur
M. GUIDERDONI Bruno M. COLLIGNON Claude Pr. AUGROS Jean-Claude Pr. CLERC Guy Pr. HOAREAU Alain Pr. PARROT Hélène Pr. PINON Hubert Pr. HANTZPERGUE Pierre Pr. COULET Christian Pr. LAMARTINE Roger Pr. LIETO Joseph Pr. BEN HADID Hamda Pr. CHAMARIE Marc Pr. AKKOUCHE Samir
INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION
FORMATION ORTHOPHONIE
DIRECTEUR ISTR DIRECTEUR de la FORMATION Pr. MATILLON Yves Pr. TRUY Eric DIRECTEUR des ETUDES DIRECTEUR de la RECHERCHE BO Agnès Dr. WITKO Agnès
RESPONSABLES de la FORMATION CLINIQUE PERDRIX Renaud
MORIN Elodie
CHARGEE du CONCOURS D’ENTTREE PEILLON Anne
SECRETARIAT DE DIRECTION ET DE SCOLARITE BADIOU Stéphanie
CLERC Denise
REMERCIEMENTS
Tout au long de ces deux années, différentes rencontres ont jalonné la réalisation de
notre mémoire. Nous tenons à remercier toutes les personnes ayant permis
l’aboutissement de ce travail de recherche :
Notre maître de mémoire, le Docteur Jean-Blaise Roch, pour nous avoir orienté,
accompagné dans notre réflexion et pour s’être rendu disponible à nos nombreuses
sollicitations !!
Fabrice Foroni, dont le regard affûté, la pertinence de ses suggestions et son extrême
patience nous ont permis de surmonter les embûches dressées par le Trismus avec
toujours un brin d’humour,
Un merci tout particulier aux 198 orthophonistes dont nous respecterons l’anonymat qui
ont volontiers accepté de participer à notre étude en répondant à notre questionnaire et
pour nous avoir fait partager leur expérience clinique,
Agnès Witko pour ses précieux conseils et le temps passé à nous relire,
Anne-Laure Charlois pour sa qualité d’écoute qui nous a permis de lever le voile sur
une discipline plutôt « obscure » : les statistiques,
Françoise Combe et Marie-Line Chef San Marcelino pour avoir relu notre mémoire
avec une analyse juste et critique,
Notre jury pour l’attention particulière qu’il a porté à notre étude,
A tous nos maîtres de stage avec qui nous avons évolué et qui nous ont tant appris…
Marc et Véronique Bozzetto qui ont su nous captiver en nous faisant partager leur
passion pour l’ostéopathie,
Martine Joly pour avoir volontiers mis en commun son savoir et certaines de ses
références,
Merci à nos familles respectives qui nous ont encouragées dans cette voie, soutenues,
accompagnées et permis de nous ressourcer,
Au groupe 34 avec qui nous avons eu des échanges riches et intéressants tout au long de
ces deux années. Nous n’oublierons pas les liens qui se sont tissés,
Merci particulièrement à Tuan et Nico pour leur patience et toutes leurs attentions à
l’égard de ce binôme de choc
Sans oublier nos amis Juju (alias Fenouil), les Light’s, Bertouille, Gaillou, Bubu,
Burn’s, Laurette, Aline Chacal, Julietta, Soso, Pochette, Gravier, Amèl binbin, Alien,
Lolotte, Moignon, ma Popo
Merci à tous ceux qu’on oublie…
Merci à toi ô ma binôme, notre complémentarité était sans faille (et sans reproche !!!),
Twin Twix n’était pas un vain mot, ce pseudo personnifiait notre duo qui perdurera avec
brio....
Les Twin Twix
SOMMAIRE
INTRODUCTION ...................................................................................................... 1
PARTIE THEORIQUE.............................................................................................. 3
I. ANATOMIE DE L’APPAREIL MANDUCATEUR....................................... 3
II. APPROCHE MEDICALE............................................................................... 4
III. APPROCHE OSTEOPATHIQUE ................................................................. 8
IV. APPROCHE PSYCHOLOGIQUE .............................................................. 12
V. PRISE EN CHARGE .................................................................................... 14
PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES .......................................................... 18
EXPERIMENTATION............................................................................................ 20
I. INTRODUCTION .......................................................................................... 20
II. PHASE 1........................................................................................................ 20
III. PHASE 2 ...................................................................................................... 25
PRESENTATION DES RESULTATS ............................................................... 30
I. METHODE D’ANALYSE DES DONNEES................................................. 30
II. DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON GENERAL .................................. 30
III. RESULTATS ............................................................................................... 33
DISCUSSION ............................................................................................................ 49
I. DISCUSSION & VALIDATION DES HYPOTHESES................................ 49
II. PISTES D’EXPLORATION ......................................................................... 58
III. DISCUSSION GENERALE ........................................................................ 62
CONCLUSION.......................................................................................................... 66
BIBLIOGRAPHIE
GLOSSAIRE
ANNEXES
TABLES
INTRODUCTION
Introduction
______________________________________________________________________
1
Lorsque s’est posée la question du choix de notre sujet de mémoire, l’idée
d’entreprendre une réflexion sur les liens entre ostéopathie et orthophonie nous a paru
intéressante. Il nous semblait en effet que le regard holistique de l’ostéopathie
permettait un affinement et un enrichissement des prises en charge orthophoniques.
C’est dans cette perspective que nous avons rencontré le Docteur Jean-Blaise
Roch, phoniatre à Lyon. Celui-ci encadre Ostéovox, formation en thérapie manuelle
adressée aux orthophonistes. Assurée également par Alain Piron, ostéopathe belge
spécialisé en phoniatrie, son objectif est d’enseigner différentes techniques issues de
l’ostéopathie, permettant, d’une part d’établir un diagnostic des blocages en lien avec
les troubles de la fonction vocale par un toucher éduqué, et d’autre part, d’agir sur ces
blocages pour restaurer, autant que faire se peut, la mobilité des différentes structures
anatomiques intervenant dans la production sonore.
Le docteur J.B Roch nous a proposé de participer à une des sessions de cette
formation, qui portait notamment sur l’occlusodontie. C’est durant ces trois jours que
nous avons découvert le trismus. Selon l’approche ostéopathique, ce trouble correspond
à une tension excessive des muscles manducateurs entraînant une limitation d’ouverture
buccale. Nos premières recherches sur ce phénomène ont permis de mettre en évidence
l’influence que pouvait avoir ce trouble sur les fonctions de la sphère oro-faciale.
« L’appareil manducateur présente une polyvalence fonctionnelle. Appareil de la
succion et de la manducation, il assure avant tout la fonction occlusale. Cette fonction
participe également, pour une large part, à la déglutition, la respiration, la phonation,
l’apparence esthétique, la gestion du stress ou des émotions et joue, à ce titre, un rôle
fondamental dans la vie relationnelle. Cet appareil, sous la dépendance d’un système
neuro-sensoriel fort complexe, contribue également au contrôle de la posture. » Gola et
al (1992)
L’équilibre physiologique de l’appareil manducateur est primordial au vu de la diversité
des fonctions qui en dépendent. La limitation d’ouverture buccale par tension du
système manducateur serait donc un facteur de perturbation potentiel de cet équilibre,
aux répercussions corporelles et psychologiques variées. En effet, la mandibule est
emprisonnée dans un écheveau de muscles.
Ces observations nous ont amenées à nous interroger sur la prise en compte
actuelle de ce symptôme en orthophonie. Ce sujet se situant dans un champ encore peu
exploré, il nous a paru essentiel de nous pencher sur la clinique des orthophonistes.
Introduction
______________________________________________________________________
2
Nous avons donc élaboré deux questionnaires d’enquête afin de recueillir leurs
connaissances sur ce symptôme ainsi que les éléments adaptés pour un diagnostic et une
remédiation.
Nous allons débuter cette étude par un exposé succinct des composants et de
l’environnement anatomique de l’appareil manducateur. Nous aborderons ensuite la
limitation d’ouverture buccale par tension du système manducateur sous différentes
approches: médicale, ostéopathique et psychologique. Nous nous intéresserons plus
particulièrement au trismus et au Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l’Appareil
Manducateur (SADAM), qui sont les principaux troubles à l’origine de ce symptôme.
Par ailleurs, nous mettrons également en évidence les liens entre la limitation
d’ouverture buccale et les fonctions oro-faciales rééduquées en orthophonie. Enfin, nous
nous pencherons sur les données théoriques concernant la prise en charge
pluridisciplinaire et orthophonique en particulier, de la limitation d’ouverture buccale.
Dans un second temps, nous décrirons notre expérimentation. Après une présentation de
nos résultats et de leur analyse, nous tâcherons de faire le point sur notre travail en
discutant et en confrontant nos résultats et les données théoriques. Plus particulièrement,
nous proposerons quelques pistes pour un diagnostic et une remédiation de la limitation
d’ouverture buccale par tension du système manducateur, issues principalement de
l’expérience clinique des orthophonistes.
PARTIE THEORIQUE
Partie théorique
______________________________________________________________________
Figure 1 : Mandibule, d’après Tortora & Reynolds Grabowski (2001)
Figure 2 : Articulation Temporo-Mandibulaire, d’après Bonfils & Chevallier (2005)
Figure 3 : masséter et temporal Figure 4 : Muscles de la mastication :
masséter, temporal, ptérygoïdiens latéral et médian
d’après Bonfils et Chevallier (2005)
Partie théorique
______________________________________________________________________
3
I. ANATOMIE DE L’APPAREIL MANDUCATEUR
A. LA MANDIBULE La mandibule (ou maxillaire inférieur) est reliée à la base du crâne par
l’Articulation Temporo-Mandibulaire (ATM). Elle présente un corps et deux branches
montantes coudées presque à angle droit, selon Bonfils & Chevallier (2005).
B. L’ARTICULATION-TEMPORO-MANDIBULAIRE Selon Couture, Eyoum et Martin (1997), l’ATM est composée du condyle
temporal* (* cf. glossaire) et du condyle mandibulaire*. Le premier est fixe et prolonge
l’os temporal. Le second est mobile, surmonte le bord postérieur de la mandibule et se
loge au repos dans la cavité glénoïde. Un disque inter-articulaire ou ménisque, de
structure fibro-cartilagineuse, s’intercale entre les deux condyles. Le tout est recouvert
par la capsule qui unit le temporal, l’épine du sphénoïde et le condyle mandibulaire.
C. LES MUSCLES EN RELATION AVEC LA MANDIBULE
1. MUSCLES PRINCIPAUX
L’ATM est activée par le jeu de ligaments, de muscles manducateurs et faciaux.
Cependant la mastication et les mouvements buccaux sont possibles essentiellement
grâce à l’action conjuguée de quelques paires de muscles.
Le muscle ptérygoïdien latéral (ou externe) est composé de 2 chefs. Le chef
inférieur partant de l’aile du ptérygoïde et s'insérant sur le condyle mandibulaire : il
assure les mouvements de propulsion*, rétropulsion* et quelques mouvements de
diduction*. Le chef supérieur s’insère d’une part sur une partie de la grande aile du
sphénoïde et sur une partie du ptérygoïde, et d’autre part sur le disque. Il agit au
moment de la fermeture en ayant un rôle de « reteneur » afin que le ménisque reste en
place.
Le ptérygoïdien latéral anime et protège l’ATM. C’est le muscle qui est le plus souvent
sollicité.
Le muscle masséter, d’insertion crânienne, est composé de trois faisceaux. Il est
situé sur les faces latérales et postérieures de la joue. Il trouve son origine sur l’os
Partie théorique
______________________________________________________________________
1. MASSETER : élévation, propulsion 2. PTERYGOIDIEN MEDIAL :
a. contraction unilatérale : élévation, propulsion, diduction
b. contraction bilatérale : élévation et propulsion
3. PTERYGOIDIEN LATERAL : a. contraction unilatérale : diduction b. contraction bilatérale : propulsion,
abaissement 4. TEMPORAL :
a. élévation b. contraction faisceaux postérieurs :
rétropulsion 5. SUS-HYOIDIENS :
mylo-hyoidïen, génio-hyoidïen et digastrique : a. abaissement, rétropulsion
Figure 5 : Muscles moteurs principaux de la mandibule, d’après Padovani & Praloran (1996)
Figure 6 : Muscles infra- et supra- hyoïdiens, d’après Netter (1998)
Partie théorique
______________________________________________________________________
4
zygomatique et s’insère sur la branche montante de la mandibule, sur son corps et sur
son angle. Son action consiste en l’élévation de la mandibule.
Le muscle temporal, d’insertion crânienne, est situé au niveau de la tempe. Il naît au
niveau de la fosse temporale et s’insère sur l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur
ou mandibule. Ce muscle permet l’élévation de la mâchoire et le serrage des dents.
Le muscle ptérygoïdien médial (ou interne) est épais, en forme de quadrilatère,
comme le muscle masséter avec qui il forme une sangle musculaire. Ce muscle prend
son origine au niveau de l’apophyse ptérygoïde et se dirige vers le bas et l’extérieur,
vers la face interne de la mandibule, à proximité de l’angle goniaque. Son action
consiste en une élévation de la mandibule.
2. MUSCLES ACCESSOIRES
Huit paires de muscles accessoires, en étroite relation avec l’os hyoïde,
permettent l’abaissement de la mandibule.
On retrouve d’une part les muscles sus-hyoïdiens abaisseurs directs, composés du
muscle digastrique, le plus important, du muscle génio-hyoïdien, du muscle mylo-
hyoïdien et du muscle stylo-hyoïdien.
D’autre part, les muscles accessoires sont composés des muscles sous-hyoïdiens
abaisseurs indirects, comprenant les muscles sterno-cléido-hyoïdien, omo-hyoïdien,
thyro-hyoïdien : muscle respirateur accessoire et élévateur du larynx quand l’os hyoïde
et la mandibule sont fixés, et enfin le sterno-thyroïdien.
D’autres muscles, moins importants, jouent également un rôle dans les mouvements de
la mandibule (cf. Annexe 1).
II. APPROCHE MEDICALE
A. RECHERCHE AUTOUR DES DEFINITIONS
Il est difficile de répertorier toutes les étiologies pouvant provoquer une
limitation d’ouverture buccale, tant elles sont diverses et variées. La limitation
d’ouverture buccale peut être permanente ou transitoire. A ces deux caractéristiques
peuvent correspondre différentes pathologies (trismus et Syndromes Algo-
Dysfonctionnels de l’Appareil Manducateur en particulier), d’atteinte musculaire,
articulaire ou mixte.
Partie théorique
______________________________________________________________________
5
1. CONSTRICTION PERMANENTE
La constriction* permanente correspond à la limitation ou à l’abolition de
l’abaissement de la mandibule. Il en résulte une impossibilité absolue ou partielle mais
définitive, d’ouvrir la bouche, selon Levy, Laure, Picard, Bonin et Goga (2001).
Deux origines sont décrites que nous ne détaillerons cependant pas dans notre mémoire:
l’origine articulaire comme l’ankylose temporo-mandibulaire*. Elle peut être due à
une cause post-traumatique (type fracture), infectieuse, inflammatoire ou congénitale,
l’origine extra-articulaire (osseuse, musculaire, muqueuse, cutanée).
Levy et al évoquent une troisième origine, qui serait mixte (articulaire et musculaire): le
SADAM, que nous étudierons plus précisément.
2. CONSTRICTION TEMPORAIRE : LE TRISMUS
Selon Morin dans le Larousse médical (2000), le trismus est défini comme une
constriction* des mâchoires due à la contracture involontaire des muscles masticateurs.
Levy et al (2001), docteurs en chirurgie maxillo-faciale, discipline traitant plus
spécifiquement des dysfonctions de l’appareil manducateur, apportent des éléments de
définition plus précis : le trismus serait une limitation d’ouverture buccale passagère
liée à la contracture des muscles élévateurs de la mandibule. En effet la constriction est
aiguë et de durée brève (inférieure à 2 mois), la clinique est selon ces auteurs dominée
par la douleur musculaire (ou myalgie). Gola, Chossegros & Orthlieb (1992) proposent
une classification des différentes origines possibles, faisant toujours valeur de référence
dans les articles récents. Selon ces auteurs, le trismus présente des causes locales
d’origine infectieuse, traumatique et tumorale. Il présente également des causes
générales suspectées dès que l’examen local est normal, dont une des plus alarmantes
est le tétanos. Sinon, elles sont d’origine toxique et médicamenteuse, métabolique et
carentielle et enfin neurologique. Cette dernière cause retient particulièrement notre
attention puisque les pathologies d’affections d’origine neurologique seront susceptibles
d’être rencontrées en orthophonie. Il s’agit des épilepsies, encéphalites, lésions
vasculaires, tumeurs, malformations, syndromes parkinsoniens.
Morin (2000) ajoute d’autres causes au trismus d’origine neurologique comme la
sclérose en plaques, les méningites aiguës, l’hémiplégie, la maladie de Horton (ou
artérite temporale) et les accidents vasculaires cérébraux.
On constate donc que le trismus, constriction transitoire, est exclusivement
d’origine musculaire.
Partie théorique
______________________________________________________________________
6
3. CAS PARTICULIER DU SADAM
Dans la littérature, les données sur ce syndrome, impliquant nécessairement une
limitation d’ouverture buccale, sont imprécises et diverses. Les auteurs ne s’accordent
ni sur la symptomatologie, ni sur les différentes étiologies qui pourraient provoquer un
SADAM, comme le précisent Chossegros, Cheynet, Guyot, Ferrara, Bellot-Sansom &
Blanc (2002).
a) Désaccords sur la symptomatologie et la définition
Tout d’abord, la définition du SADAM a suivi différentes évolutions. On peut le
retrouver sous différentes appellations dont D.A.M., Syndromes Crânio-Mandibulaires
ou encore Dysfonction Crânio-Mandibulaire (D.C.M.).
De plus, les auteurs se contredisent sur le caractère permanent ou passager de ce
syndrome. En effet, pour Levy et al (2001) le SADAM fait partie des trois types de
constrictions permanentes. Le trismus est alors une de ses manifestations
manducatrices. En revanche, Chossegros, Cheynet & Blanc (1998) incluent le SADAM
dans les causes locales du trismus sous l’appellation « trismus d’origine
dysfonctionnelle ». Selon ces auteurs, le SADAM est donc une constriction temporaire.
En 2003a, Goudot développe cette idée en classant le trismus et les DAM dans les
limitations d’ouverture buccale transitoires. La DAM est alors un des diagnostics
différentiels du trismus et non plus une cause.
Il est important de savoir si on le considère comme syndrome permanent ou
transitoire, car la perspective thérapeutique en sera modifiée.
Néanmoins, malgré ces divergences, on retrouve des symptômes et des caractéristiques
cités par l’ensemble des auteurs :
- douleurs faciales (au niveau des ATM ou des muscles masticateurs)
- altération de la cinématique mandibulaire ou dysfonctionnement (c'est-à-dire
une limitation de l’ouverture buccale ou des bruits articulaires).
- caractère mixte de l’atteinte (articulaire, musculaire)
- prédominance chez la femme de 20 à 40 ans
- atteinte qui touche 10 % de la population adulte quelque soit le sexe
b) Diversité des étiologies
Le déclenchement d’un SADAM serait, selon Gola et al (1992), une association
de plusieurs facteurs :
-somatiques locaux tels que : asymétrie occlusale notamment (troubles de l’occlusion),
anomalie posturale (scolioses, cyphoses) et traumatisme de l’appareil manducateur
(ouverture buccale forcée, fracture, coup du lapin),
Partie théorique
______________________________________________________________________
7
-psychiques (anxiété, trouble de conversion hystérique),
-somatiques généraux tels que : troubles endocriniens et métaboliques, nutritionnels,
-idiopathiques (dans 20% des cas, aucune cause de SADAM n’est mise en évidence. Ce
syndrome est alors qualifié d’idiopathique).
Gola et al regroupent ces différents facteurs en trois catégories : facteurs prédisposants,
déclenchants ou facteurs entretenant un SADAM.
Cheynet (2003) se différencie des précédents auteurs en proposant une définition
du DAM qui explicite les processus de mise en place de cette pathologie. Ce serait
l’expression d’une perturbation du système musculo-squelettique de l’appareil
manducateur, secondaire à une dysfonction biomécanique. Par dysfonction, l’auteur
entend les usages biomécaniques anormaux se produisant à l’intérieur des structures
musculo-articulaires de l’appareil manducateur ou produits par ces dernières. Ces
usages biomécaniques anormaux (déséquilibres, surcharges) induisent naturellement
une adaptation physiologique des structures et des fonctions permettant le maintien
d’une homéostasie (orthofonction). Cette adaptation peut longtemps masquer cette
pathologie sous-jacente et même devenir pathofonction si les comportements adaptatifs
sont incapables d’assurer simultanément la réalisation des activités fonctionnelles et la
protection des organes. Ces notions d’orthofonction et de pathofonction renvoient aux
principes fondamentaux de l’ostéopathie.
B. LIENS AVEC LES FONCTIONS ORO-FACIALES
Comme le précise Martin (2004), la limitation d’ouverture buccale pourra avoir
des répercussions au niveau des différentes fonctions qui ont trait à l’orthophonie, telles
que les fonctions phonation, parole, articulation, déglutition ou communication. Un
trismus survenant dans le cadre de pathologies médicales sévères tout comme une
dysfonction de l’appareil manducateur (DAM) pourront donc les perturber.
Toutes les fonctions de la sphère oro-faciale sont en effet enchevêtrées par le fait même
de leur localisation commune et par un lien anatomo-physiologique indéniable (elles
sont liées par leur environnement musculaire et osseux).
A l’inverse, grand nombre de pathologies affectant la sphère oro-faciale pourront avoir
pour conséquence une limitation d’ouverture buccale. La DAM en fait d’ailleurs partie.
D’après une étude de Spagnoli cité par Rozencweig en 1993, des dysfonctions
linguales (posture basse, déglutition dysfonctionnelle) sont souvent rencontrées chez
des sujets présentant des DAM. Ainsi, parmi 195 sujets avec DAM, 84,6% d’entre eux
présentent un dysfonctionnement lingual, alors reconnu comme facteur déclenchant.
Partie théorique
______________________________________________________________________
8
Par ailleurs, plusieurs pathologies sévères pourront avoir une conséquence directe sur
l’ouverture buccale (surtout dans les tableaux de spasticité générale) ou indirecte
(touchant en premier lieu des fonctions oro-faciales, puis l’ouverture buccale).
La gravité des troubles fonctionnels (dont la limitation d’ouverture buccale) pourra
varier :
selon le caractère local (lésions osseuses, articulaires) ou général de l’atteinte,
selon le moment de survenue (congénitale ou acquise),
selon son mode d’apparition (plutôt brusque ou progressif comme dans les
myopathies, certaines maladies inflammatoires), ou encore,
selon les voies touchées : lésions des voies extra-pyramidales affectant la motricité
automatique (maladie de Parkinson, maladie de Steele-Richardson, Chorée de
Huntington), lésions des voies cortico-bulbaires affectant la motricité volontaire
(sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, accidents vasculaires cérébraux et
traumatismes crâniens).
Certaines formes d’atteintes neurologiques auront plutôt une répercussion sur le corps
en général, d’autres seront plus ciblées sur la sphère oro-faciale, comme la paralysie
faciale ou la sclérose latérale amyotrophique de forme bulbaire créant une dysarthrie
spastique et paralytique ainsi qu’une dysphagie, d’après Brihaye et De Penhoat (1996).
Dans le cadre des pathologies neurologiques, il est évident que la limitation d’ouverture
buccale survient dans un ensemble de troubles associés et qu’elle ne sera que rarement
la priorité. Cependant, si elle entraîne une perturbation des autres fonctions, il sera
intéressant de la prendre en compte plus spécifiquement.
C’est au sein de ces atteintes plus générales que l’orthophoniste devra composer avec
une limitation d’ouverture buccale pour rééduquer les fonctions oro-faciales.
III. APPROCHE OSTEOPATHIQUE
A. PRINCIPES FONDAMENTAUX Le principe ostéopathique nous permet notamment de concevoir le corps comme
une entité dynamique et indivisible, où les relations « structure/fonction »
sont intimement liées selon un principe réversible : une fonction perturbée peut altérer
une structure et inversement. En effet, les différentes fonctions que l’organisme doit
accomplir ne peuvent se réaliser que si l’organe, ou la structure, qui les gouverne sont
en parfait état. L’intégrité de mobilité ou d’élasticité de la structure permet les
ajustements nécessaires à l’expression correcte de la fonction.
Partie théorique
______________________________________________________________________
Figure 7 : Les cordes fasciales et les poulies de réflexion, d’après Paoletti (1998)
Figure 8 : Les chaînes musculaires de Busquet (1997)
Partie théorique
______________________________________________________________________
9
Afin d’assurer cette unité, le corps est composé de fascias* ayant différents rôles
dans l’organisme, décrits par Paoletti (1998), qui leur permettent d’assurer l’équilibre
physiologique du corps et de ses fonctions. (cf. Annexe 2 « rôle du système fascial »)
Les fascias* sont organisés en chaînes ininterrompues, en interrelation les unes
avec les autres. Ces chaînes ont un rôle d’harmonisation de l’énergie afin d’assurer une
meilleure coordination de l’action des différents muscles. Elles ont également un rôle
d’amortissement en atténuant et en diffusant un trop plein d’énergie. Différents points
d’amortissements sont mis en jeu, comme l’os hyoïde, qui peuvent être à l’origine de
tensions voire de lésions sur l’appareil manducateur, s’ils n’assurent pas leur rôle. Les
tensions peuvent se propager au travers de ces chaînes, générant alors des chaînes
lésionnelles, et ainsi créer des dysfonctions parfois très éloignées.
Enfin, le principal rôle de ces chaînes fasciales, comparables à des cordes, est de
transmettre les forces à travers le corps. Le moteur de ces cordes est le système
musculaire organisé lui aussi sous forme de chaînes, permettant de relier tous les
segments du corps entre eux suivant le principe qu’un muscle ne travaille jamais seul.
Chaînes fasciales et musculaires sont indissociables.
Les premières recherches sur les chaînes musculaires ont été systématisées par Struyfs-
Denys (1987) puis par Busquet (1998), qui présente le fonctionnement des chaînes
musculaires selon trois lois : économie, équilibre et confort, sachant que tout désordre
de l’une de ses composantes, engendrera des compensations au niveau musculaire. «L’individu doit être appréhendé à la manière de ces marionnettes dont les fils partent
de la tête et du tronc : un crâne et des ramifications musculaires : les différentes
chaînes.» (Clauzade & Darraillans, 1998).
B. DEFINITIONS
1. TRISMUS
C’est donc dans une perspective holistique du corps humain que Piron (à
paraître), ostéopathe, propose une définition encore différente du trismus, décrit comme
une pathofonction du système sensoriel par contracture musculaire chronique
(serrement de dents) de l’appareil manducateur. La mise en place de ce symptôme
rejoindrait donc celle décrite par Cheynet (2003) concernant le DAM.
En effet, le trismus induit une compression de l’ATM qui est responsable d’une
compression de la base du crâne (cf. schéma de Brody). Cette compression agit sur
l’espace libre inter-incisif (ou Free Way Space) en le réduisant, obligeant l’organisme à
compenser ce déséquilibre par un redressement des courbures vertébrales.
Partie théorique
______________________________________________________________________
Figure 9 : Schéma de Brody, d’après Ricard (1988)
Figure 10 : Schéma du bruxisme, d’après Ricard (1988)
Partie théorique
______________________________________________________________________
10
Le Free Way Space est un espace de 2 mm en moyenne au niveau des
prémolaires, permettant au système mandibulaire d'être en suspension et non pas en
compression, position générée par l'occiput-atlas (ou Cervicale 1). Le Free Way Space a
un rôle d’amortisseur cinétique postural, mis à mal lors d’un trismus. Il doit être présent
lors des praxies locomotrices globales, en particulier la marche. Il est en lien avec les
postures céphalique, mandibulaire, labiale et globale, il reste présent lors des fonctions
de respiration et même de déglutition, pour certains auteurs.
N.B : Selon Ricard (1998), la bruxomanie correspond à des contractures anarchiques
des muscles masticateurs qui se traduisent par des crispations et des grincements de
dents. En 2006, Fournier précise que le bruxisme peut être excentré alterné et
dynamique, ou centré et immobile. Dans ce second cas, les masséters sont constamment
sollicités et des troubles de l’appareil manducateur peuvent apparaître. Ce phénomène
serait donc en lien avec l’apparition d’un trismus.
2. SADAM, DYSFONCTIONS CRANIO-MANDIBULAIRES
Si la définition du SADAM proposée par Ricard (1988) ne se distingue pas des
définitions précédentes sur le plan des manifestations cliniques, il met l’accent en
revanche sur la notion d’occlusion, en différenciant le SADAM d’origine occlusale de
celui d’origine non-occlusale. Cette notion est fondamentale car selon Cucchi et
Hartmann (1995), les troubles de l’occlusion, par le biais d’informations
proprioceptives périodontales* anormales, affectent les muscles impliqués dans la
manducation et à plus long terme, les structures articulaires correspondantes.
Hormis les causes médicales, qui rejoignent celles citées précédemment et les causes
psychosomatiques, que nous aborderons dans la partie suivante, Ricard (1988) décrit
des lésions ostéopathiques crâniennes et périphériques comme étiologies possibles du
SADAM d’origine non-occlusale. Par ce nouvel éclairage, il explique que les tensions
peuvent se transmettre de proche en proche le long de « chaînes myo-fasciales » à partir
de lésions ostéo-articulaires situées à distance, dans le reste du corps. Ces définitions
rejoignent les précédentes mais l’originalité de l’approche ostéopathique est de replacer
le trouble, autant le trismus que le SADAM ou la DCM, au sein d’un espace corporel
holistique et d’en souligner les interactions. En outre, la frontière entre ces trois troubles
semble moins distincte : les trois évoquent le retentissement que peut avoir une
restriction mandibulaire dans l’organisation corporelle d’un individu, tandis que la
définition du trismus serait en lien avec celle du DAM décrite par Goudot (2003a).
Partie théorique
______________________________________________________________________
Figure 11 : Schéma éthiopathogénique des voies descendantes et ascendantes, d’après Mauhourat & al (2001)
Partie théorique
______________________________________________________________________
11
C. LIENS PHYSIOPATHOLOGIQUES AVEC LES FONCTIONS
ORO-FACIALES
D’après les principes fondamentaux de l’ostéopathie, une spasticité
manducatrice, pouvant s’inscrire dans une chaîne lésionnelle, pourra soit déclencher une
tension plus ou moins à distance sur cette chaîne, soit être déclenchée par une telle
tension. Ces deux phénomènes peuvent être concomitants. Il en résulte alors
systématiquement une perturbation de l’équilibre physiologique du corps.
A une moindre échelle, elle pourra déséquilibrer l’appareil manducateur par une
perturbation dans au moins un de ses trois axes de mobilité. Or, pour un fonctionnement
optimal, le système doit être maintenu en suspension.
Au sein de ce que Leboursier (2006) décrit comme un véritable « système
temporo-mandibulo-pharyngo-hyo-lingual », nous retrouvons ce même schéma de
réciprocité d’interaction entre une tension des muscles manducateurs et une perturbation
des fonctions oro-faciales. (cf. Annexe 2).
Ainsi, une tension manducatrice peut interférer le premier temps buccal de la déglutition
qui comprend notamment la mastication, celle-ci nécessitant particulièrement une
mobilité intègre du système. Martin (2004) ainsi que Castelo, Gaviao, Pereira &
Bonjardim (2005) décrivent un dysfonctionnement de la posture linguale, souvent
associé à une déglutition atypique, dans le cadre d’un dysfonctionnement de l’appareil
manducateur. La langue va alors entraîner l’os hyoïde en haut et en avant, qui entraînera
lui-même l’omoplate en haut et en avant par traction sur l’omo-hyoïdien provoquant
notamment une modification de la statique corporelle. Selon Joly (2002), la posture
obtenue correspond alors à une « vrille en 3 plans » soit un défaut d’alignement de la
tête, des épaules et bassin.
Concernant les problèmes de phonation, Cucchi et Hartmann (1993) rappellent
l’importance de la position de l’os hyoïde, organe flottant et suspenseur du larynx, dans
l’émission vocale. Le contrôle de la position de cet os incombe aux muscles supra- et
infra- hyoïdiens : un dysfonctionnement de ces muscles, en présence d’une spasticité
manducatrice, peut donc perturber la phonation. Durant cette fonction, la mandibule doit
rester détendue et souple car elle participe à l’articulation. De plus, lorsqu’elle s’abaisse,
elle facilite la descente laryngée et augmente la taille des résonateurs. Fink, cité par
Cornut (1990), précise que cet abaissement laryngé entraîne l’écartement des
aryténoïdes et des cordes vocales (abduction) grâce à la contraction du muscle sterno-
thyroïdien et grâce à la force de traction de la trachée vers le bas.
Partie théorique
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12
Une limitation d’ouverture buccale par tensions musculaires interfère le premier
formant correspondant au degré d’aperture buccale et amoindrit de ce fait la richesse en
harmoniques de la voix. Inversement, une tension laryngée, que l’on retrouve dans les
dysphonies fonctionnelles, peut aussi entraîner une tension manducatrice par le biais des
chaînes lésionnelles.
En conclusion, les différentes perturbations des fonctions oro-faciales, comme
un trouble de la parole, de la phonation, de la déglutition ou encore de la respiration,
quelles que soient leurs origines, pourront se répercuter sur l’équilibre physiologique de
l’appareil manducateur et donc entraîner une tension musculaire. Cette tension pourra à
son tour retentir directement sur les fonctions de l’appareil manducateur.
La perspective ostéopathique apporte donc un éclairage différent sur la nature de
ces troubles, tout comme l’approche psychologique que nous allons à présent aborder.
IV. APPROCHE PSYCHOLOGIQUE
Comme le soulignent Calza et Contant (2002), l’observation des manifestations
corporelles renseigne quant à la vie émotionnelle et subjective. L’approche
psychologique permet donc de poser un regard différent sur la symbolique du
symptôme pouvant perturber la fonction de Relation/Communication. « Le corps,
enveloppe physique est révélé par le psychisme et ce dernier ne peut s’exprimer qu’à
travers le corps. » Auquier & Corriat (2000)
A. LE MOI-PEAU Selon Anzieu (1985), sur la peau investie comme frontière, enveloppe
protectrice, contenante et unifiante, s’étaye le Moi-Peau, sorte d’enveloppe psychique
contenant les pensées. Le psychisme, à travers la constitution du Moi-Peau, peut
construire des barrières qui deviennent des mécanismes de défense psychique: c’est la
fonction pare-excitation*. Il a ainsi la possibilité d’avoir de véritables échanges sans
trop d’angoisse d’intrusion. Si cette enveloppe est défaillante, l’individu peut recourir à
une cuirasse musculaire ou « seconde peau musculaire » selon l’expression de Bick
citée par Anzieu, créant ainsi une hypertonicité générale du corps ou plus
spécifiquement de la sphère oro-faciale. Ce phénomène, que Tustin (1972) décrit
comme un « Moi-Crustacé», avec une carapace rigide qui remplace le conteneur absent,
peut se retrouver dans les troubles envahissants du développement comme l’autisme.
Partie théorique
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13
B. LIEN PSYCHE - SOMA Dans une moindre mesure, la bouche dans sa dimension symbolique, est un
organe à la fois interne et ouvert sur l’extérieur, selon Anzieu (1985). C’est un espace
transitionnel entre le monde et le corps, précise Leloup (2006). Le langage permet de se
dévoiler et de s’affirmer en révélant sa personnalité, son identité.
En fermant cet orifice, on évite par contre tout échange, c’est un moyen de
défense contre une intrusion provenant de l’extérieur. Une limitation d’ouverture
buccale par tension musculaire, que l’on pourrait retrouver dans un bégaiement ou
certaines dysphonies, serait donc un rempart inconscient permettant de ne pas trop se
risquer dans une relation avec autrui, enjeu de la communication. On réduit alors la
dimension orale de cette sphère, lieu d’expression, de projection et de représentation,
selon Thibault (2006).
Ricard (1988) dans sa définition du SADAM, ajoute d’ailleurs des causes
psychosomatiques en lien avec la symbolique de la bouche. Selon Gola et al (1992),
l’anxiété et les troubles psychiques agiraient également comme élément catalyseur en
abaissant le seuil de résistance de l’appareil manducateur, et en aggravant la contracture
musculaire et les parafonctions.
La crispation oro-faciale, fréquemment reliée à l’anxiété, est également
associable à une sorte de raidissement, de mise en tension personnelle pour rassembler
ses forces, sa volonté, mais aussi pour lutter contre la douleur: on serre les dents pour ne
pas crier, pour ne pas parler, d’après Fleury, Deboets, Maffre, Assaad & Ferrey (1997).
Toujours dans cette perspective, il est intéressant de se pencher plus
spécifiquement sur le bégaiement. On peut distinguer le « symptôme bégaiement » que
l’on a évoqué lors du paragraphe précédent, de ses manifestations, comprenant des
tensions physiques excessives accompagnant la production de certains mots, selon la
définition du DSM IV*. Ces tensions proviendraient d’une inversion du réflexe de
détente au moment des accidents de parole : selon Le Huche (1998), au moment où la
personne sent que le contrôle de sa parole lui échappe, au lieu de lâcher prise comme le
locuteur fluent le ferait, la personne bègue passe en force, se conditionnant à cette
réponse dans l’effort et installant un réflexe inversé de tension qui accroît sa difficulté à
avancer dans la production de son énoncé. La réalisation motrice de la parole devient
laborieuse, source de tension. L’effort musculaire se diffuse à d’autres muscles non
concernés par la production de la parole. Dans cet effort pour garder le contrôle,
l’anxiété, l’appréhension qui en découlent ne font que renforcer le trouble et les tensions
parasites.
Partie théorique
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14
En conclusion, la limitation d’ouverture buccale par tension du système
manducateur, plus souvent transitoire que permanente, pourra être d’amplitude mineure
ou majeure selon ses origines. Il est difficile de caractériser ce symptôme selon une
terminologie particulière. En effet, la frontière entre ces pathologies n’est pas
précisément délimitée. Le trismus et le SADAM d’origine musculaire (plutôt
qu’articulaire) sembleraient toutefois convenir.
Au delà de ces trois approches différentes mais complémentaires et de cette
controverse sur la terminologie, il est préférable de comprendre le processus
d’installation de ce symptôme. En effet, trois grands mécanismes de mise en tension
pouvant s’entremêler, se dessinent. Une tension peut être l’expression d’un trouble
psychique. Elle peut aussi s’inscrire dans une chaîne lésionnelle, elle sera alors
d’origine dysfonctionnelle (selon le principe ostéopathique d’influence réciproque entre
structure et fonction). Enfin, l’atteinte du patient (neurologique, dégénérative,
chromosomique, génétique…) peut être directement à l’origine de cette tension.
V. PRISE EN CHARGE
Face à ce symptôme, que proposent actuellement les différentes disciplines et
plus particulièrement l’orthophonie ?
A. PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE
1. APPROCHE MEDICALE
Différentes thérapeutiques peuvent être mises en place, comme l’orthodontie,
l’occlusondontie ou en dernier recours, la chirurgie, en cas d’atteinte articulaire majeure
associée.
L’occlusodontiste proposera de manière privilégiée une réhabilitation occlusale
par gouttières, traitement non invasif et réversible, contrairement à la coronoplastie*.
Selon Goudot (2003b), différents traitements médicamenteux peuvent également
être prescrits comme des myorelaxants, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (pour
soulager les douleurs) ou des anesthésiants locaux (à but antalgique ou pour lever les
spasmes musculaires). En cas de composante psychologique majeure, des tranquillisants
et antidépresseurs peuvent également être prescrits.
Enfin, d’après Kadyan, Clairmont, Engle & Colachis (2005) et Chossegros et al (1998),
les travaux publiés sur l’utilisation de la toxine botulinique injectée dans les muscles
masticateurs semblent prometteurs.
Partie théorique
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2. APPROCHE OSTEOPATHIQUE
Selon Auquier et Corriat (2000), la main est un instrument thérapeutique idéal
qui présente une sensibilité exceptionnelle à la perception telle qu’elle informe le
thérapeute des plus infimes variations de tension des tissus organiques.
Les thérapies manuelles ostéopathiques permettent ainsi une réhabilitation de
l’appareil manducateur en ayant notamment une action sur l’amplitude d’ouverture
buccale. Ces techniques permettent d'évaluer les fonctions, de rechercher les restrictions
de mobilité, de déterminer l'élément clef du désordre neuro-musculaire. L’ostéopathe
pourra ainsi corriger les restrictions identifiées et normaliser autant que faire se peut
l'appareil manducateur.
3. APPROCHE PSYCHOLOGIQUE
Face à une limitation d’ouverture buccale, il est également intéressant de se
tourner vers des méthodes prenant en compte la signification symptomatique de ce
trouble. Centrés sur une analyse personnelle, la psychologie, la psychanalyse, la
sophrologie, la méthode Feldenkrais, le yoga, le Taï Chi Chuan, le Qi Gong (…)
permettent une meilleure conscience et connaissance de soi, à la fois psychique et
corporelle, essentielle pour réfléchir sur l’origine de cette dysfonction.
4. APPROCHE REEDUCATIVE: en émergence
La rééducation fait partie des thérapies non-invasives de plus en plus privilégiées
lors du traitement. Elle peut être proposée par différents thérapeutes comme
l’orthophoniste, le kinésithérapeute, le psychomotricien. Selon Hugly (2002), la
rééducation renforce la motivation du patient en l’impliquant dans son traitement et
assure sa coopération. Elle augmente la stabilité à moyen et à long terme des résultats
du traitement. Elle s’insère souvent dans un programme de traitements multiples et peut
intervenir à différents stades du traitement, comme le souligne Martin (2004). Elle
adapte ses objectifs à la multiplicité des étiologies de la limitation d’ouverture buccale :
restauration versus compensation des fonctions perturbées.
B. PRISE EN CHARGE ORTHOPHONIQUE EN PARTICULIER 1. LA NOMENCLATURE
La nomenclature de la pratique orthophonique intègre, depuis 2002, la notion de
« rééducation des anomalies des fonctions oro-faciales ». Cette caractéristique ne
correspond pas à une pathologie en particulier, mais à un ensemble de
dysfonctionnements dont les étiologies peuvent être très variées. La limitation
Partie théorique
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d’ouverture buccale par tension des muscles manducateurs, est donc un de ces
dysfonctionnements aux origines diverses. La rééducation des anomalies oro-faciales est
actuellement cotée en AMO10 dans la nomenclature. Quant au bilan, il correspond à
celui de la phonation coté en AMO24. Il est généralement prescrit par les phoniatres, les
médecins stomatologues, les orthodontistes et les médecins ORL.
Cependant il est important de souligner que même si la limitation d’ouverture
buccale par tension des muscles masticateurs fait partie de ces anomalies oro-faciales,
elle ne sera que très rarement prise en charge spécifiquement.
2. ROLE PEU DEFINI DANS LA LITTERATURE
De manière générale, peu d’ouvrages traitent de la rééducation de la limitation
d’ouverture buccale par tension anormale des muscles manducateurs.
Les différents auteurs d’articles de spécialités médicales, quand ils abordent l’aspect
rééducatif à l’exemple de Levy et al (2001), préconisent simplement la kinésithérapie
pour ce symptôme. D’autres auteurs, comme Hugly (2002), évoquent la rééducation
comme thérapeutique essentielle face à des DAM, SADAM ou DCM, sans préciser
toutefois de quelle discipline elle relève. Breton-Torres, Lefebvre et Goudot (2003)
proposent également une rééducation kinésithérapeutique dans laquelle ils incluent la
tonification de la langue et du plancher buccal ainsi que la rééducation de la
déglutition et limite l’intervention de l’orthophoniste à des exercices de lecture.
Au sein de la littérature orthophonique, Martin (2004) et Couture et al (1997)
sont les rares auteurs à aborder ce thème, en proposant notamment une rééducation des
anomalies des fonctions oro-faciales. Cependant, Martin précise que l’orthophoniste
tend de plus en plus à être sollicité pour de telles rééducations. Quant à la prise en
compte d’une limitation d’ouverture buccale au sein d’une rééducation orthophonique
quelle qu’elle soit, il existe peu de références spécifiques dans la littérature.
3. MOYENS ACTUELLEMENT A DISPOSITION
a) Eléments cliniques en vue d’un diagnostic
Il est difficile de trouver actuellement, dans la littérature générale et plus
particulièrement orthophonique, les manifestations cliniques pouvant orienter vers une
étiologie précise, suite à la constatation d’une limitation d’ouverture buccale.
De plus, au vu de la pluralité des origines possibles, ce symptôme peut être
primaire ou secondaire, c’est à dire consécutif à un autre trouble.
Gola et al (1992) présentent les manifestations cliniques du SADAM, d’un
polymorphisme extrême. En effet, le SADAM peut comporter plusieurs symptômes. Il
Partie théorique
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17
peut aussi se limiter à un seul signe et être exempt de tout phénomène algique.
Cependant, certaines manifestations permettent de différencier une origine articulaire,
d’une origine musculaire. Les manifestations musculaires se traduisent essentiellement
par des douleurs (myalgies localisées ou irradiées), une limitation d’ouverture buccale
(liée à la contraction involontaire des muscles et à la douleur) et une hypertrophie
musculaire (liée à l’hyperfonction). Elles sont fréquemment associées aux
parafonctions* (crispation, bruxomanie) ou à une anomalie posturale. Ainsi, une
limitation d’ouverture buccale, avec propulsion* et diduction* conservées sera
préférentiellement d’origine musculaire.
En revanche, une limitation de l’ouverture buccale avec diduction altérée sera plus
volontiers d’origine articulaire. Les manifestations articulaires se situent principalement
sur l’ATM. Douleurs, bruits articulaires et limitation d’ouverture en sont les signes
fondamentaux.
b) Remédiations
Martin (2004) propose une trame assez précise pour la rééducation de l’appareil
manducateur. Il présente tout d’abord différents types de massages à divers endroits de
la face. Il conseille aux thérapeutes de pratiquer quelques exercices préparatoires
comme des exercices de souffle, de conscience corporelle ou encore de relaxation, puis
il propose divers mouvements volontaires comme des mouvements
d’ouverture/fermeture de la bouche, de protraction* et rétropulsion* ainsi que de
diduction, permettant une action spécifique sur les différents muscles de la mastication.
Enfin, cet orthophoniste préconise une rééducation fonctionnelle qui va souvent de pair
avec des troubles de l’appareil manducateur.
Les techniques de thérapies manuelles appliquées à l’orthophonie complètent
l’approche classique par une action au niveau des récepteurs sensitifs, musculaires,
articulaires et cutanés, permettant une certaine régulation des activités inconscientes. La
formation Ostéovox*, encadrée par le Dr J.B. Roch, phoniatre, & A. Piron, ostéopathe,
permet aux orthophonistes d’associer à leur pratique des techniques issues de
l’ostéopathie afin d’affiner leur rééducation fonctionnelle de l’appareil manducateur en
particulier.
Problématique & Hypothèses
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PROBLEMATIQUE &
HYPOTHESES
Problématique & Hypothèses
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PROBLEMATIQUE
De nos recherches sur ce phénomène est née une problématique qui nous a
semblé intéressante à développer dans le cadre d’un mémoire de fin d’étude :
« Quelle est actuellement la place de la limitation d’ouverture buccale par tension du
système manducateur en orthophonie :
• connaissance,
• diagnostic,
• prise en charge ? ».
Notre problématique nous amène à formuler les hypothèses suivantes, que nous
vérifierons à travers notre expérimentation.
HYPOTHESES
Hypothèse 1
La limitation d’ouverture buccale par tension des muscles manducateurs est
connue des orthophonistes, contrairement aux troubles présentant pourtant
typiquement ce symptôme (comme le Trismus ou le S.A.D.A.M).
Hypothèse 2
Différentes variables favorisent la découverte de la limitation d’ouverture
buccale dont :
- l’année d’obtention du diplôme (en lien avec l’expérience clinique),
- la fréquence et la diversité des domaines de rééducations pratiqués par
l’orthophoniste. La rééducation fonctionnelle (articulation, phonation,
déglutition) sensibilise davantage l’orthophoniste à ce symptôme,
- certaines formations (initiales et continues) portant sur la voix ou la déglutition
éclairent le thérapeute sur l’existence de ce trouble,
- l’exercice actuel (libéral, mixte, salarié) pratiqué par le thérapeute. Les
orthophonistes travaillant en centre au sein d’une équipe pluridisciplinaire sont
plus à même de connaître la limitation d’ouverture buccale, symptôme au
carrefour d’un grand nombre de spécialités médicales et paramédicales.
Problématique & Hypothèses
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Hypothèse 3
La limitation d’ouverture buccale par tension anormale des muscles
manducateurs est associée, d’après les orthophonistes, à un certain nombre de
pathologies appartenant à leur champ de compétences.
Hypothèse 4
Quand ce symptôme est connu du thérapeute, son diagnostic, tout comme sa
remédiation au sein d’une prise en charge orthophonique, s’inscrivent dans un
panel varié d’explorations à la fois fonctionnelles, globales et spécifiques.
Hypothèse 4-a Les Thérapies Manuelles semblent être une technique de diagnostic et
de remédiation appropriée pour ce symptôme.
Hypothèse 4-b
La prise en charge d’une limitation d’ouverture buccale s’inscrit
souvent dans un contexte pluridisciplinaire.
Expérimentation
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EXPERIMENTATION
Expérimentation
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I. INTRODUCTION
Notre expérimentation se déroule en deux temps. Nous avons choisi tout d’abord
d’effectuer une première enquête auprès des orthophonistes, afin de recueillir leurs
connaissances générales sur le trismus, le SADAM et la limitation d’ouverture buccale
ou phénomène de « mâchoires serrées » (cf. Annexe 3). L’analyse des questionnaires de
la phase 1 nous permet de vérifier les hypothèses 1, 2 et 3. Le second temps de notre
expérimentation est centré sur d’autres questionnaires (phase 2) proposés aux
orthophonistes de l’échantillon général les plus avertis sur ces troubles (cf. Annexe 4).
Les réponses à ce questionnaire permettront de répondre aux hypothèses 4, 4a et 4b.
II. PHASE 1
A. DEMARCHE STATISTIQUE
Notre démarche expérimentale consistera donc en une enquête prospective
auprès des orthophonistes par le biais d’un questionnaire téléphonique. D’après Grawitz
(1990), le questionnaire est le moyen de communication essentiel entre l’enquêteur et
l’enquêté. Il comporte une série de questions concernant les problèmes sur lesquels on
attend de l’enquêté une information.
Afin de vérifier notre première hypothèse principale, nous avons voulu
interroger un large échantillon de la population des orthophonistes sur leurs
connaissances autour de la limitation d’ouverture buccale. Cette étude transversale à un
instant T se base uniquement sur un critère d’inclusion géographique.
En ne ciblant pas une population particulière (orthophonistes « spécialisés » ou
ayant suivis des formations spécifiques par exemple), cela nous permet d’effectuer une
enquête descriptive qu’il nous est possible de généraliser à toute la profession.
Initialement, nous avions envisagé de procéder à l’envoi de questionnaires écrits.
Cependant, deux arguments en faveur d’une plus grande validité statistique nous ont
orientés vers le choix d’un questionnaire téléphonique bien que la durée de
l’expérimentation s’en trouve considérablement allongée. Par téléphone, le taux moyen
de réponses est en effet pratiquement de 100% contrairement aux questionnaires écrits
avec lesquels nous pouvions espérer seulement un taux moyen de réponses équivalent à
30%. De plus, ce mode de « passation » ne nous permettait pas d’interpréter la raison
des questionnaires non retournés : méconnaissance du sujet, indifférence vis-à-vis du
questionnaire, oubli… ?
Expérimentation
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B. POPULATION : METHODE DE SELECTION
1. NATURE DE L’ECHANTILLON
En raison de la spécificité de notre sujet de recherche, nous avons supposé que
les orthophonistes exerçant en centre au sein d’une équipe pluridisciplinaire seraient
plus susceptibles de connaître ce symptôme.
A partir de cette hypothèse, il nous a semblé pertinent d’interroger autant
d’orthophonistes exerçant en centre qu’en libéral: notre échantillon est respectivement
scindé en deux groupes A (salariés exerçant en centre) et B (orthophonistes exerçant en
libéral).
Comparativement à la répartition nationale des orthophonistes en France, la taille du
groupe A est donc volontairement surdimensionnée.
2. TAILLE DE L’ECHANTILLON
D’un point de vue statistique, il fallait que la taille de l’échantillon choisi soit
suffisamment importante pour être représentative au niveau national et pour que nous
puissions en extraire notre second échantillon (phase 2).
Afin d’avoir des réponses suffisamment diversifiées et nombreuses, nous avons donc
choisi d’établir chaque groupe sur une base de 100 orthophonistes bien que 20 auraient
suffi à représenter un échantillon statistiquement valable.
3. CHOIX DE L’ECHANTILLON EN FONCTION D’UNE ZONE
GEOGRAPHIQUE
Notre choix de l’échantillon devant être le plus neutre possible, nous nous
sommes basées sur une zone géographique pour sélectionner les orthophonistes.
Pour des commodités pratiques, nous nous sommes restreintes à la ville de Lyon (soit 9
arrondissements) et aux communes limitrophes : Bron, Caluire et Cuire, Champagne-
au-Mont-d’Or, Collonges-au-Mont-d’Or, Ecully, Francheville, La Mulatière, Oullins,
Pierre-Bénite, Saint-Cyr-au-Mont-d’Or, Saint-Didier-au-Mont-d’Or, Saint-Fons, Sainte-
Foy-lès-Lyon, Tassin-la-Demi-Lune, Vénissieux, Villeurbanne (= sélection 1).
Le fait d’inclure les communes limitrophes nous permettait d’intégrer un certain nombre
de centres intéressants pour notre recherche.
Expérimentation
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4. BASES DE DONNEES
Pour sélectionner les orthophonistes à interroger, il nous fallait partir d’une liste
regroupant tous les orthophonistes exerçant en Rhône-Alpes aussi bien salariés que
libéraux. Elle nous a été fournie par la DDRASS, seul organisme regroupant de telles
données et habilité à les publier officiellement : « Liste des orthophonistes du Rhône »
(source Adeli au 11/05/2006) recensant 714 orthophonistes.
Cependant, il nous est apparu en analysant cette liste, qu’un certain nombre de données
n’étaient pas à jour, notamment celles concernant les orthophonistes salariés ; mais il
n’existe malheureusement pas de liste plus récente.
Nous avons alors créé une nouvelle base de données pour le groupe des salariés
(groupe A) à partir de la « Liste des établissements sanitaires du Rhône (avec
notamment les centres pour adultes handicapés, enfants handicapés et personnes âgées)»
(source FINESS au 04/10/2006) en la complétant par l’ancienne. Nous avons appelé
chacun des centres compris dans notre zone géographique et susceptible d’employer des
orthophonistes, soit 1128 centres, afin de vérifier si des orthophonistes exerçaient au
sein de leur structure et connaître leur nombre, le cas échéant.
En revanche, nous pouvions extraire directement du fichier Adeli, les
orthophonistes exerçant en libéral et ainsi constituer le groupe B. Pour cela, nous avons
effectué une première sélection en fonction de la zone géographique (sélection 1 = 404
orthophonistes) puis une seconde sélection excluant les orthophonistes salariés et
mixtes. Parmi les 289 orthophonistes sélectionnés, nous avons de nouveau sélectionné
100 orthophonistes, correspondant au groupe B, par le biais d’un tirage aléatoire.
Nos deux bases de données constituées, nous avons effectué un tirage aléatoire
parmi tous les orthophonistes afin d’obtenir un échantillon fiable statistiquement.
C. PRESENTATION DU QUESTIONNAIRE
1. EXIGENCES PREALABLES
Pour réaliser notre questionnaire, différentes exigences ont orienté notre
démarche.
Afin qu’un maximum de personnes acceptent de répondre au questionnaire, celui-ci ne
devait pas être contraignant par sa durée, car les orthophonistes ont souvent peu de
temps à accorder en dehors de leurs rééducations. Nous avons donc élaboré cet entretien
de manière à ce qu’il ne dure qu’une dizaine de minutes.
Expérimentation
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D’autre part, nous avons privilégié les questions binaires et semi-ouvertes dans le but
d’obtenir un champ moins vaste de réponses, afin de faciliter le recueil des données
pour notre analyse statistique.
De plus, puisque nous avons choisi un échantillon d’orthophonistes sans critère
d’inclusion autre que géographique, nous avons conçu un questionnaire adaptable à
chacun quelque soient les activités principales du thérapeute ou son type d’exercice
(libéral, salarié).
Enfin, notre questionnaire ne pouvait avoir de forme figée, il était important que nous
puissions l’adapter en fonction des réponses positives ou négatives données par les
orthophonistes.
2. COMPOSITION DU QUESTIONNAIRE (cf. Annexe 3)
Afin de répondre aux différentes hypothèses, nous avons organisé notre premier
questionnaire selon deux thèmes principaux.
Parcours professionnel
Dans un premier temps, nous avons proposé une série de questions concernant le
parcours professionnel de l’orthophoniste interrogé. En les mettant en lien avec les
autres questions sur leur connaissance des différents troubles, nous pourrons alors
répondre à l’hypothèse 2. Les différents points abordés dans chacune de ces questions
correspondent à différentes variables susceptibles de favoriser la découverte d’une
limitation d’ouverture buccale.
C’est pourquoi nous leur demandions leur année et ville d’obtention du diplôme.
Il était également important de vérifier le type d’exercice actuel (salarié, libéral, ou
mixte) des orthophonistes interrogés. Il n’était en effet pas toujours précisé dans nos
bases de données s’ils avaient un exercice mixte, par exemple. Nous avons complété
cette question en demandant au sujet de préciser son type d’exercice antérieur, afin de
ne pas limiter nos interprétations au seul exercice actuel.
Trois questions étaient ensuite proposées concernant les formations continues suivies
par l’orthophoniste. Nous savions d’ores et déjà que les orthophonistes ayant suivi la
formation continue Ostéovox étaient sensibilisés à ce symptôme. C’est pour cette raison
que nous leur demandions de préciser s’ils avaient suivi ou non cette formation.
Enfin, nous demandions les trois principaux domaines de rééducation rencontrés
le plus souvent ainsi que le temps consacré à chacun d’eux. Par souci de concision, nous
nous sommes appuyées sur la nomenclature des bilans orthophoniques. Nous avons
néanmoins distingué dans nos intitulés les rééducations durant lesquelles les
Expérimentation
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orthophonistes étaient susceptibles de rencontrer une limitation d’ouverture buccale,
comme les fonctions oro-myofonctionnelles ou la déglutition, et dans cet item en
particulier, nous leur demandions de préciser si c’était des rééducations de déglutition
dysfonctionnelle ou de dysphagie, car elles sont souvent traitées séparément et ne
requièrent pas les mêmes compétences.
Connaissance des différents symptômes
Pour répondre à l’hypothèse 1, quatre questions sont tout d’abord posées concernant
la connaissance du trismus, du SADAM puis du phénomène de mâchoires serrées ou
faiblesse d’amplitude des maxillaires. La symptomatologie « limitation d’ouverture
buccale » étant peu connue des orthophonistes, nous l’avons vulgarisée par l’appellation
phénomène de « mâchoires serrées » (qui laisse entendre la notion de contraction
musculaire, tout en la nuançant et en la précisant par « faiblesse d’amplitude des
maxillaires »). Pour le trismus, nous voulions savoir dans un premier temps si le terme
était pour eux évocateur, puis nous leur avons demandé de préciser cette terminologie
en donnant une définition. On pouvait ainsi savoir quelle était leur connaissance réelle
de ce symptôme.
A la suite de ces quatre premières réponses d’autres vont nous permettre d’affiner
ces premiers résultats.
Nous demandions notamment aux orthophonistes de préciser s’ils avaient rencontré
ce symptôme dans leur pratique et/ou en théorie. Puis, nous leur demandions de
spécifier le moment de rencontre de ce symptôme au sein de leur parcours.
Il leur était également demandé si ce symptôme peut être associé à un phénomène
douloureux. Différentes réponses étaient possibles : « je ne sais pas », « jamais »,
« parfois », « souvent » et « toujours ».
Enfin, l’hypothèse 3 pourra être vérifiée grâce à la question 10. En effet pour chacun
des symptômes connus de l’orthophoniste interrogé, nous lui demandions à quels
troubles rééduqués en orthophonie, il associe le trismus / SADAM / phénomène de
« mâchoires serrées ». Pour cela, nous lui proposions une liste de troubles auxquels il
pouvait répondre par: « oui, je l’ai rencontré dans ma pratique », « oui, je le suppose par
déduction» », « non », « je ne sais pas » ou « oui je l’ai rencontré en pratique et aussi
dans différentes références théoriques ». Pour constituer cette liste, nous nous sommes
basées en partie sur la nomenclature orthophonique, sur les pathologies en lien avec
une limitation d’ouverture buccale, issues de nos recherches théoriques. Nous nous
sommes aussi inspirées de conseils de différents thérapeutes, en particulier notre maître
de mémoire, le Dr Roch. Nous avons cherché à être exhaustives dans ce domaine, sans
Expérimentation
______________________________________________________________________
25
toutefois citer toutes les pathologies appartenant à notre champ de compétence.
Les orthophonistes avaient la possibilité de proposer à l’item « autres » des troubles
traités en orthophonie que nous n’avions pas cités au préalable.
Commentaires libres
Pour finir, nous avons laissé un espace libre à la fin du questionnaire pour nous
permettre de relever les éventuelles remarques des orthophonistes.
D. PROTOCOLE ET PROCEDURE Pour contacter les orthophonistes, nous avons élaboré un texte de présentation de
notre étude afin que chacun d’entre eux reçoive les mêmes informations (cadre du
mémoire, durée du questionnaire, maître de mémoire…). Nous avons veillé à ne pas
donner trop de détails sur le sujet du questionnaire afin de ne pas biaiser nos résultats : il
ne fallait pas en effet qu’entre le temps de prise de rendez-vous et la passation,
l’orthophoniste se renseigne sur les différentes définitions. Il était également précisé que
le questionnaire sera rendu anonyme. D’autre part, nous avons demandé à notre
responsable de mémoire une lettre officialisant notre démarche, que l’on pouvait
transmettre aux orthophonistes la demandant.
Au préalable, nous avons testé le questionnaire auprès de trois orthophonistes
afin de vérifier sa pertinence, sa cohérence et sa durée.
Après avoir effectué les quelques modifications nécessaires, nous nous sommes
réparti les sujets à appeler. Sur les 200 orthophonistes que nous souhaitions contacter,
nous avons pu proposer le questionnaire à 198 orthophonistes, dont un par écrit
(courriel) et six lors d’un entretien en face à face.
Au final, nos deux groupes initiaux A et B se sont transformés en trois groupes en
raison de l’importante proportion d’orthophonistes salariés ayant également un exercice
libéral. Nous avons donc choisi de distinguer le groupe des « mixtes », car au vu des
premiers résultats, leur profil est sensiblement différent de celui du groupe A (salariés).
III. PHASE 2
A. METHODE EXPERIMENTALE Suite à la phase 1, et afin de répondre aux autres hypothèses 4, 4a et 4b, nous
avons effectué une nouvelle enquête prospective.
Expérimentation
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26
Un questionnaire téléphonique nous a paru être à nouveau une méthode adaptée. Nous
avons cette fois-ci laissé une plus grande place aux réponses ouvertes : l’entretien était
donc semi-dirigé.
B. POPULATION : METHODE DE SELECTION
1. NATURE DE L’ECHANTILLON
Notre second questionnaire portant notamment sur le diagnostic et les
remédiations possibles, l’échantillon de cette seconde phase a été extrait de l’échantillon
général selon différents critères : richesse de leurs réponses au premier questionnaire,
richesse de leur expérience pratique, intérêt pour notre étude, accord pour un second
questionnaire… Au préalable, nous leur avons demandé s’ils diagnostiquaient et/ou
proposaient une remédiation face à une limitation d’ouverture buccale. Une trentaine
d’orthophonistes répondaient à ces premiers critères de sélection.
Nous n’avons pas particulièrement tenu compte du type d’exercice de l’orthophoniste
interrogé, ce critère n’étant pas intéressant pour notre phase 2.
2. TAILLE DE L’ECHANTILLON
Cependant, le second questionnaire durant plus longtemps que le premier,
certains orthophonistes n’ont pas désiré être recontactés.
Nous avons alors restreint notre présélection. Nous avons obtenu un échantillon d’une
vingtaine d’orthophonistes avec lesquels nous avons approfondi leur connaissance sur la
limitation d’ouverture buccale (sous-groupe des experts).
C. PRESENTATION DU QUESTIONNAIRE (cf. Annexe 4)
1. EXIGENCES PREALABLES
Nous souhaitions que ce questionnaire soit composé de questions ouvertes, semi-
ouvertes et fermées : cela nous semblait en effet favoriser une liberté et une richesse
dans l’échange avec les orthophonistes, laissant alors place à une analyse quantitative et
surtout qualitative.
Ce choix implique forcément une durée de passation plus longue: l’entretien durait en
effet entre 40 minutes et 1h30. Les orthophonistes devaient dégager dans leur emploi du
temps une plage horaire importante, représentant la difficulté majeure rencontrée à cette
étape de l’expérimentation. Cela impliquait donc une contrainte de temps pour les
orthophonistes interrogés.
Expérimentation
______________________________________________________________________
27
2. CHOIX DES QUESTIONS
Le choix des questions s’est organisé autour de quatre thèmes. Ce sont
principalement les rubriques « Diagnostic » et « Remédiations » qui permettent de
vérifier l’hypothèse 4 et c’est au sein de ces parties que les sous-hypothèses 4a et 4b
seront abordées.
Préambule
Avant d’aborder le questionnaire en tant que tel, nous avons reprécisé avec
l’orthophoniste interrogé le thème général de notre recherche en évoquant le choix des
termes employés : « limitation d’ouverture buccale par tension anormale des muscles
manducateurs » ou « Trismus », ainsi que la pluralité des origines possibles. Nous
voulions ainsi nous assurer que nous parlions bien des mêmes symptômes avant de
commencer l’entretien, tout en gardant à l’esprit que la discussion sur la terminologie
restait ouverte.
Précisions sur leur pratique
Suite à la question 10 de la phase 1 concernant les liens entre les différentes
limitations d’ouverture buccale et les pathologies rencontrées en orthophonie, nous
avons souhaité approfondir certaines réponses (pour lesquelles les orthophonistes
avaient répondu « oui selon mes références pratiques ») en leur demandant à quelle
fréquence ils retrouvent cette association dans leur pratique.
6 réponses leur étaient proposées : « je ne sais pas », « jamais », « parfois », « dans 50%
des cas », « souvent », « toujours ». Ces réponses nous permettaient également de
compléter nos données théoriques. Nous leur demandions ensuite s’il existe une
pathologie particulière, parmi toutes celles citées, où la limitation d’ouverture buccale /
trismus apparaîtrait plus fréquemment.
Diagnostic
Dans cette partie, nous voulions savoir comment les orthophonistes
diagnostiquent une limitation d’ouverture buccale / trismus, malgré une littérature peu
étoffée à ce sujet.
Tout d’abord, nous leur demandions grâce à une question ouverte, les différents
points qui leur semblent pertinents de relever durant l’anamnèse. Il était intéressant de
noter s’ils s’inspiraient de l’anamnèse propre à d’autres pathologies.
Dans un second temps, nous leur avons proposé une trame diagnostique résultant
d’une fusion entre celle proposée lors de la formation Ostéovox et celle proposée par
Martin (2004) sur les troubles de l’appareil manducateur.
Expérimentation
______________________________________________________________________
28
A chaque item proposé, les orthophonistes interrogés pouvaient répondre par « oui, je le
fais en pratique », « non, je ne le fais pas en pratique » ou par « je ne sais pas ».
Lorsqu’ils répondaient par la négative, nous leur demandions s’ils trouvaient l’item
proposé néanmoins adapté pour le diagnostic d’une limitation d’ouverture buccale.
Une question « autre » leur permettait de proposer d’autres moyens auxquels ils ont
recours dans un but diagnostic.
Puis, nous avons cherché à savoir si les orthophonistes inscrivent ce symptôme dans un
champ pluridisciplinaire, en leur demandant si un lien pouvait être établi avec des
troubles, vus dans d’autres disciplines que l’orthophonie. Nous avons tout d’abord
recueilli leurs réponses spontanées puis nous leur avons présenté d’autres troubles. Les
réponses possibles étaient « je ne sais pas » « oui » ou « non ».
Enfin, nous avons voulu connaître auprès de quels spécialistes ils pouvaient
envoyer les patients avec une limitation d’ouverture buccale, pour un diagnostic
complémentaire. Comme précédemment, ils répondaient d’abord de manière spontanée
puis nous leur avons soumis une liste de spécialistes, avec toujours la possibilité
d’ajouter d’autres choix que ceux que nous leur proposions.
Remédiations
Tout d’abord nous demandions à l’orthophoniste interrogé s’il rééduque la
limitation d’ouverture buccale (Trismus). Pour cette question, nous avons tenu à
préciser qu’il ne s’agit pas forcément d’une rééducation systématique et qu’elle ne
concerne pas obligatoirement la limitation d’ouverture buccale spécifiquement, elle peut
s’intégrer au contraire au sein d’une rééducation globale.
Si la réponse est positive, nous proposions différentes pistes de remédiation :
nous nous sommes notamment inspirées pour cela de la trame proposée par Martin
(2004), avec les mêmes réponses possibles que pour le diagnostic : « je ne sais pas »,
« oui, en pratique », « non en pratique », « « non, mais ça me semble adapté » et avec
pour finir, une question « autre ». Lorsque c’était possible, nous avons demandé des
précisions sur les techniques utilisées, dont on fera une analyse qualitative.
Lors de la question suivante, nous voulions savoir où ils avaient appris ces
techniques de remédiations proposées : « formation initiale », «empirique », « formation
continue (à préciser) ». Nous désirions avoir un aperçu des formations qui proposent des
techniques de remédiations pour une limitation d’ouverture buccale.
Afin de connaître les rééducations efficaces pour ce symptôme, nous leur avons
demandé de préciser quelles techniques leur semblaient les plus adaptées, que la
Expérimentation
______________________________________________________________________
29
technique soit locale ou plutôt globale. Cette question nous permettait de savoir en
particulier si un traitement non ciblé sur le trismus pouvait avoir un effet sur celui-ci.
Puis nous les avons interrogés sur les effets qu’ils attendent, en général, de la
rééducation d’une limitation d’ouverture buccale (amélioration de certains paramètres
comme une réduction de la douleur, un gain de temps dans la rééducation, le confort du
patient ?).
Comme ce symptôme peut être causé par un certain nombre de troubles ne
relevant pas forcément de notre spécialité, cela peut avoir un impact sur la remédiation
orthophonique entreprise. Nous leur avons donc demandé si la limitation d’ouverture
buccale avait déjà été résistante à leur remédiation. Puis nous avons approfondi la
question en leur demandant vers quels spécialistes ils avaient alors choisi de se tourner.
Cette question permet également de savoir s’ils accordent à ce symptôme une
dimension pluridisciplinaire.
Nous espérions pouvoir synthétiser ces résultats sous forme de trame diagnostique et
rééducative.
Intérêt pour l’orthophonie
Les questions finales, proposées aux orthophonistes, abordent l’intérêt d’une
prise en compte de ce symptôme dans notre spécialité. On cherchait notamment à
savoir s’ils estiment qu’on devrait être plus formés sur ce symptôme, sur ses
conséquences et sur ses causes.
D. PROCEDURE
Comme pour la première phase de l’expérimentation, nous avons fait le choix
d’un questionnaire téléphonique pour des raisons pratiques. Certains entretiens ont
cependant été exceptionnellement proposés en face à face.
Nous avons veillé à le pré-tester auprès de deux orthophonistes de notre
connaissance particulièrement intéressées par ce domaine.
Nous nous sommes alors réparti les appels (une dizaine chacune) en interrogeant
les orthophonistes à qui nous avions déjà personnellement proposé le premier
questionnaire.
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
PRESENTATION DES
RESULTATS
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
30
I. METHODE D’ANALYSE DES DONNEES
Après la passation, nous avons enregistré l’ensemble des données sur
informatique, après avoir été préalablement codées. Elles ont ensuite été analysées sous
Excel et sous SPSS version 12.5 pour Windows (SPSS Inc ; Illinois, USA).
En fonction des hypothèses à vérifier, nous serons amenées à comparer et analyser,
tantôt les réponses apportées à une même question par les différents orthophonistes de
notre échantillon, tantôt à croiser les réponses fournies à différentes questions par
chaque orthophoniste (comparaisons inter questionnaires et/ou intra questionnaire).
Selon ce même objectif, nous avons constitué différents sous-groupes en
fonction de la connaissance des orthophonistes pour chacun des trois troubles :
« orthophonistes connaissant le trismus », « orthophonistes connaissant le SADAM »,
« orthophonistes connaissant le phénomène des mâchoires serrées » (cf. Tableau 5).
Quant aux orthophonistes qui ne connaissent aucun des trois, nous les appellerons le
sous-groupe « non-connaisseur ». D’autre part, les 21 orthophonistes de la phase 2
formeront le sous-groupe « experts », nous permettant d’effectuer tout au long de notre
analyse, des comparaisons avec la population générale et les quatre autres sous-groupes.
Nous analyserons de manière qualitative et quantitative les données des 21
questionnaires de la phase 2 concernant le diagnostic et la remédiation.
Nous commencerons par une description plus précise de notre échantillon
complet, d’après les réponses des orthophonistes concernant leur parcours professionnel
(questions 1 à 5 de la phase 1).
II. DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON GENERAL
A. VILLE DE FORMATION
Les résultats montrent que sur 198 orthophonistes interrogés, 82,8% ont obtenu
leur diplôme à Lyon. Seulement 4,5% ont été diplômé à Paris et 3% à Nancy. Le reste
des orthophonistes, ne représentant qu’un pourcentage minime, se répartit entre les
villes de Montpellier, Bruxelles, Besançon, Lille, Nice, Libramont, Liège, Marseille,
Toulouse.
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
31
B. EXERCICE ACTUEL ET « ANCIENNETE » Tableau 1: Répartition selon l’ « ancienneté » des orthophonistes en fonction du type
d’exercice en 2006, en pourcentage.
Type d’exercice Ancienneté =
Nombre d’années écoulées
depuis l’obtention du diplômeSalarié Libéral Mixte
Ensemble
< 10 ans 8 % 39 % 48 % 29 % [10 à 20 ans [ 18 % 20 % 11 % 18 % [20 à 30 ans [ 33 % 26 % 37 % 30 % ≥ 30 ans 41 % 15 % 4 % 23 %
Ensemble 100 % 100 % 100 % 100 %
(Effectifs) (74) (97) (27) (198)
Ce tableau nous permet de constater que notre volonté initiale de sur-représenter les
orthophonistes salariés est respectée puisque sur 198 orthophonistes au total, la moitié
(97) ne font que du libéral, 74 (soit 37%) sont salariés, tandis que les mixtes
représentent les 13% restants. Il était difficile de ne sélectionner que des orthophonistes
salariés à plein temps, nous avons donc décidé d’intégrer parmi eux les mixtes, tout en
les distinguant puisque leurs résultats ne suivent pas en général la tendance du groupe
des salariés.
La répartition de l’ensemble de l’échantillon général au sein de chaque « tranche
d’ancienneté » est assez homogène (cf. dernière colonne). Ce tableau représente
précisément la proportion d’orthophonistes selon le nombre d’années écoulées depuis
leur obtention du diplôme.
En revanche, on distingue des différences très nettes en terme d’ « ancienneté »
selon le type d’exercice : une forte proportion de libéraux et de mixtes sont davantage
en début de carrière, tandis que les salariés semblent être diplômés depuis plus
longtemps.
Le groupe « salariés » représente les orthophonistes travaillant dans des structures assez
différentes. On compte parmi ses établissements des S.E.S.S.A.D.*, S.S.E.F.I.S.*,
C.A.M.S.P*, I.M.P*, I.M.PRO*, I.M.E*, des centres pour polyhandicapés, C.M.P*,
C.M.P.P.*, C.A.T.T.P.*, I.T.E.P.*, et des orthophonistes exerçant dans des hôpitaux
gériatriques, neurologiques ou en O.R.L.*.
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
Tableau 2 : Répartition des orthophonistes en fonction de leur exercice actuel et antérieur.
Exercice actuel Exercice antérieur (Effectifs) Total
…ayant toujours exercé en libéral seul (51) 26 % Libéral seul (97)
…ayant également exercé en salarié (46) 23 %
…ayant également exercé en libéral (46) 23 % Salarié seul (74)
…ayant toujours exercé en salarié seul (28) 14 %
Statut mixte (27) (pas de question sur l'exercice antérieur) (27) 14 %
Ensemble (198) (198) 100 %
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
32
C. EXERCICE ANTERIEUR On remarque que près de la moitié des 97 orthophonistes exerçant en "libéral
seul" au moment de l'enquête ont précédemment exercé en salariat (en salariat seul ou
en mixte). Près des deux tiers des 74 orthophonistes exerçant en "salariat seul" au
moment de l'enquête ont précédemment exercé en libéral (en libéral seul ou en mixte).
Au final, seulement 26 % des orthophonistes interrogés n'ont jamais exercé en salariat
(cf. 1ère ligne du tableau 2), tandis que 14 % n'ont jamais exercé en libéral (4ème ligne du
tableau 2).
Ce tableau 2 nous permettra par la suite de reconsidérer certains de nos résultats qui
prennent en compte l’exercice actuel des orthophonistes.
En effet, l’exercice antérieur pourra lui aussi avoir une incidence sur la connaissance
des troubles (trismus, SADAM et mâchoires serrées) par l’orthophoniste.
D. FORMATIONS COMPLEMENTAIRES Les résultats à la question 4.a nous permettent de constater que 97,5% des
orthophonistes interrogés ont suivi des formations après l’obtention de leur diplôme.
Plus précisément, on remarque grâce au tableau 3, que dans notre échantillon
général, 9,6% des orthophonistes ont suivi la formation Ostéovox. La plupart d’entre
eux ont un exercice libéral ou mixte mais seulement 1.4% sont salariés.
Tableau 3 : Proportion d’orthophonistes ayant suivi la formation Ostéovox suivant leur
exercice actuel, en pourcentage.
Formation OSTEOVOX Exercice
actuel Non Oui Total (Effectifs)
Libéral 89.7% 10.3% 100.0% (97) Salarié 98.6% 1.4% 100.0% (74) Mixte 71.4% 28.6% 100.0% (27)
Total 90.4% 9.6% 100.0% (198)
E. ACTIVITES PRINCIPALES Nous avons demandé aux orthophonistes leurs trois principaux domaines de
rééducation et de les classer par ordre décroissant du domaine le plus fréquemment
rééduqué au moins rééduqué (Principal 1, Principal 2, Principal 3). (cf. Tableau 4)
Pour faciliter la lecture de ce tableau nous avons regroupé les trois principaux domaines
de rééducations sous l’appellation « Pourcentage d’orthophonistes ayant déclaré ce
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
Tableau 4 : Domaines de rééducation cités par les orthophonistes parmi leurs trois
activités principales (en pourcentage d'orthophonistes).
Domaines de réeducation Principal 1 Principal 2 Principal 3 Total (1)
Langage Oral 38.4% 28.3% 9.1% 75.8% Langage Ecrit 21.7% 36.9% 14.1% 72.7% Neurologie 8.6% 5.1 % 18.7% 32.4% Voix 0,5% 6.1% 11.1% 17.8% R.L.M. 5.1% 3.0% 7.6% 15.7% Surdité 9.6% 1.5% 2.0% 13.1% T.E.D. 3.5% 1.0% 4.0% 8.5% Maladie Génétique 1.5% 2.5% 3.5% 7.5% Déglutition Atypique 0.5% 1.0% 5.6% 7.1% Dysphagie 1.5% 2.5% 3.0% 7.0% IMC 4.0% 2.0% 1.0% 7.0% Déficience Intellectuelle 2.5% 1.5% 1.5% 5.5% Bégaiement 1.0% 0.5% 1.5% 3.0% Autres 1.0% 0.5% 1.0% 2.5% F.O.M. 0.5% 0.0% 1.0% 1.5% Aucune 0.0% 7.6% 15.2% Xxxx
Total 100.0% 100.0% 100.0% Xxxx
(1) soit pour chaque domaine de rééducation le pourcentage total d’orthophonistes l'ayant cité parmi leurs trois activités principales
Légende :
R.L.M. Raisonnement-Logico-Mathématiques
T.E.D. Trouble Envahissant du Développement I.M.C. Infirmité d’Origine Cérébrale F.O.M. Fonctions-Oro-Myo-fonctionnelles
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
33
domaine de rééducation parmi ses 3 principaux ». Il apparaît que le langage oral et le
langage écrit sont cités par les trois quarts des orthophonistes interrogés parmi leurs 3
principales activités. Viennent ensuite les pathologies relevant de la neurologie, qui sont
rééduquées par 32,4% des orthophonistes, les rééducations de la voix pour 17,8% des
orthophonistes, la rééducation du raisonnement logico-mathématiques pour 15,7%
d’entre eux et de la surdité pour 13,1%. Les autres pathologies ne constituent des
activités principales que pour moins de 10 % des orthophonistes.
III. RESULTATS
Suite à cette enquête, il nous a d’abord semblé pertinent de savoir si les
orthophonistes connaissaient la limitation d’ouverture buccale par tension du système
manducateur. Néanmoins nous désirions également connaître les facteurs permettant la
rencontre de ce symptôme en théorie et/ou en pratique.
A. CONNAISSANCE DES SYMPTÔMES
Afin de savoir si la limitation d’ouverture buccale est connue des
orthophonistes, contrairement aux troubles présentant pourtant typiquement ce
symptôme (hypothèse 1), nous avons analysé les réponses aux questions 6, 7, 8 du
questionnaire de la phase 1. Cependant nous ne pouvions nous contenter de cette
première analyse car en détaillant les questionnaires, d’autres réponses montraient que
certains orthophonistes ne connaissaient pas réellement ces troubles. Ils étaient pour eux
simplement évocateurs. Nous avons donc exclu ces personnes de notre analyse.
Tableau 5 : Proportion d’orthophonistes connaissant chacun de ces trois troubles, en
pourcentage.
en gras : pourcentages supérieurs à 50% pour les « oui »
Les résultats obtenus montrent que 61% des orthophonistes connaissent le phénomène
des « mâchoires serrées » mais peu d’orthophonistes connaissent les pathologies en
rapport avec cette manifestation (16% connaissent le Trismus et 9% connaissent le
SADAM). C’est en fonction de ces résultats que nous avons constitué nos trois sous-
groupes de connaissance.
Oui Non Total
Trismus 16% 84% 100% SADAM 9% 91% 100% Mâchoires serrées 61% 39% 100%
(Effectifs) (198)
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
34
Pour affiner ces données, le tableau 6 permet d’obtenir une analyse des réponses selon
chaque individu et non plus selon les réponses à chaque question.
Ainsi, sept combinaisons de réponses se dégagent de ce tableau. On observe que les
orthophonistes ne connaissent pour la plupart que le phénomène des « mâchoires
serrées » (pour 42,5% d’entre eux).
Ce tableau nous permet également de constater que 35,5% des orthophonistes ne
connaissent aucun des trois troubles (sous-groupe « non-connaisseur »). Un petit
nombre d’entre eux ne connaît que le Trismus (2%) ou que le SADAM (1.5%) sans
l’associer au phénomène des « mâchoires serrées », pourtant censé être une de leurs
manifestations cliniques.
Tableau 6 : Répartition (en %) des orthophonistes en fonction de leur connaissance du
trismus, S.A.D.A.M. et/ou des Mâchoires serrées, dans l’échantillon
général.
Orthophonistes connaissant… Population Générale
…aucun des trois troubles 35.5%
…uniquement le S.A.D.A.M 1.5%
…uniquement le Trismus 2.0%
…uniquement les Mâchoires serrées 42.5%
…S.A.D.A.M. et Trismus 0.0%
…S.A.D.A.M. et Mâchoires serrées 4.0%
…Trismus et Mâchoires serrées 11.5%
…les trois troubles 3.0%
Ensemble 100.0%
(Effectifs) (198)
B. VARIABLES FAVORISANT LA CONNAISSANCE
Dans cette partie, notre objectif est de rechercher puis de mettre en avant les variables
qui favoriseraient la découverte d’une limitation d’ouverture buccale (hypothèse 2).
Nous avons pour cela croisé des données sur le parcours professionnel des
orthophonistes avec d’autres sur leur connaissance des troubles, et ce pour les trois
sous-groupes (orthophonistes connaissant le Trismus, le SADAM, le phénomène des
« mâchoires serrées »). Selon les différents résultats à mettre en avant, nous les avons
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
Tableau 7 : Répartition (en %) des orthophonistes « experts » en fonction de leur
connaissance du trismus, S.A.D.A.M. et/ou des Mâchoires serrées.
Orthophonistes connaissant… %
…uniquement les Mâchoires serrées 48%
…Trismus et Mâchoires serrées 38%
…les trois troubles 14%
Ensemble 100%
(Effectifs) (21)
Tableau 8 : Type d'exercice actuel (en %) des orthophonistes par sous-groupe de
connaissance.
Exercice actuel Trismus SADAM Mâchoires serrées Experts Non-
connaisseurs
Libéral 49 % 82 % 54 % 62 % 40 % Salarié 27 % 6 % 28 % 9 % 55 % Mixte 24 % 12 % 18 % 29 % 5 %
Ensemble 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
(Effectifs) (33) (17) (120) (21) (71) Lecture du tableau : 49% des orthophonistes connaissant le trismus exercent en libéral. Tableau 9 : Connaissance du trismus, S.A.D.A.M. et/ou des Mâchoires serrée (en %) en
fonction du type d'exercice actuel des orthophonistes de l’échantillon
général.
Orthophonistes connaissant… Libéral Salarié Mixte
…aucun des trois troubles (= non-connaisseurs) 29.0% 52.5% 15%
…uniquement le S.A.D.A.M 2.0% 1.5% 0.0%
…uniquement le Trismus 2.0% 0.0% 7.5%
…uniquement les Mâchoires serrées 46.5% 32.5% 51.5%
…S.A.D.A.M. et Trismus 0.0% 0.0% 0.0%
…S.A.D.A.M. et Mâchoires serrées 6.0% 0.0% 7.5%
…Trismus et Mâchoires serrées 8.5% 13.5% 18.5%
…les trois troubles 6.0% 0.0% 0.0%
Ensemble 100.0% 100.0% 100.0%
(Effectifs) (97) (74) (27)
Lecture du tableau : 29% des orthophonistes ayant un exercice libéral, ne connaissent aucun des trois troubles.
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
35
également comparé avec le sous-groupe « non-connaisseur » et/ou avec le sous-groupe
des « experts ».
NB : Nous décrirons plus précisément la population de la phase 2 tout au long de cette
partie. Elle est composée d’orthophonistes s’intéressant à ce symptôme. D’après le
tableau 7, on peut d’ores et déjà relever que dans notre sous-groupe « d’experts » les
proportions d’orthophonistes connaissant ces troubles sont supérieures à celles de
l’échantillon général. En effet 52% des orthophonistes connaissent le Trismus, 14%
connaissent le SADAM et 100% le phénomène des « mâchoires serrées ». Bien que
l’échantillon de la phase 2 n’ait pas été choisi spécifiquement en fonction de la
connaissance de ce phénomène, il semble cohérent au vu de nos critères de sélection,
que l’ensemble des orthophonistes experts le connaissent.
1. VARIABLE « EXERCICE ACTUEL »
Pour répondre à l’hypothèse selon laquelle les orthophonistes travaillant en
centre au sein d’une équipe pluridisciplinaire, connaîtraient mieux la limitation
d’ouverture buccale, nous avons tout d’abord étudié le tableau 8. Puis nous avons
affiné son analyse par le tableau 9.
Le tableau 8 nous permet d’observer que les orthophonistes « experts » ont
principalement un exercice libéral ou mixte. En revanche, les orthophonistes « non-
connaisseurs » exercent majoritairement en salariat, 55% exactement. On note que les
orthophonistes connaissant le SADAM exercent principalement en libéral, tout comme
54% des orthophonistes connaissant les « mâchoires serrées ». Les orthophonistes
connaissant le Trismus ont une répartition plus homogène, avec cependant une
prédominance pour l’exercice libéral.
Par ailleurs, on sait que 35,5% des orthophonistes de notre échantillon général
ne connaissent aucune des trois pathologies présentées lors du premier questionnaire (cf.
Tableau 6). A ce propos, le tableau 9 précise que 53% des orthophonistes salariés
appartiennent au sous-groupe des « non-connaisseurs ». On peut donc dire que la
limitation d’ouverture buccale n’est pas évocatrice pour la moitié des orthophonistes
salariés. Plus généralement, on constate que les pourcentages des « salariés »
représentant leur connaissance des troubles, sont inférieurs à ceux des orthophonistes
exerçant en libéral, en mixte et à ceux de la population générale (cf. Tableau 6). D’après
les tableaux 8 et 9, même si les orthophonistes libéraux représentent 40% des 71
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
Tableau 10 : Domaines de rééducation cités par les différents "sous-groupes de
connaissance ».
Domaines de rééducation Trismus SADAM Mâchoires serrées Experts Non-
connaisseurs
Langage Oral 60.0% 76.0% 74.5% 76.5% 76.1% Langage Ecrit 51.5% 82.5% 74.0% 67.0% 71.9% Neurologie 33.0% 35.0% 74.0% 28.5% 25.4% Voix 57.5% 35.5% 26.0% 48.5% 2.8% R.L.M. 15.0% 17.5% 16.0% 14.0% 16.9% Surdité 12.0% 23.5% 14.0% 14.0% 14.2% T.E.D. 3.0% 0.0% 8.0% 9.5% 15.4% Maladie Génétique 3.0% 0.0% 6.0% 4.5% 11.2% Déglutition Atypique 16.0% 24.0% 12.5% 14.0% 4.2% Dysphagie 27.0% 0.0% 13.0% 18.5% 1.4% I.M.C. 12.5% 0.0% 9.0% 14.0% 9.8% Déficience Intellectuelle 0.0% 6.0% 4.0% 0.0% 12.6% Bégaiement 0.0% 0.0% 3.0% 0.0% 2.8% Autres 6.5% 0.0% 3.0% 0.0% 2.8% F.O.M. 6.5% 12.0% 2.5% 4.5% 0.0% Aucune Xxxx Xxxx Xxxx Xxxx Xxxx
Total Xxxx Xxxx Xxxx Xxxx Xxxx
(Effectifs) (33) (17) (120) (21) (71)
Lecture du tableau : 60% des 33 orthophonistes connaissant le trismus, ont cité le langage oral parmi
leurs 3 principales activités. Cette proportion est de 76% pour les 17
orthophonistes connaissant le SADAM…
Légende :
R.L.M. Raisonnement-Logico-Mathématiques T.E.D. Trouble Envahissant du Développement I.M.C. Infirmité d’Origine Cérébrale F.O.M. Fonctions-Oro-Myo-fonctionnelles
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
36
orthophonistes « non-connaisseurs », ils sont en fait moins d’un tiers, dans le groupe des
libéraux, à ne connaître aucune de ces pathologies.
Concernant les orthophonistes de statut mixte, la plupart d’entre eux ont une
connaissance assez fine de la limitation d’ouverture buccale et ils ne sont que 15% à
connaître aucun des trois troubles.
2. VARIABLE « ANNEE D’OBTENTION DU DIPLOME »
(question n°1 – phase1)
Les résultats à cette question ne montre a priori pas d’incidence de la variable
« ancienneté » sur la connaissance de ce symptôme (cf. Annexe 5).
3. VARIABLE « PRINCIPAUX DOMAINES DE REEDUCATION»
L’analyse de la variable « domaines principaux de rééducation » pour chaque
sous-groupe, montre des résultats parfois très différents (cf. Tableau 10). Leur
comparaison est donc intéressante. Comme les effectifs sont dans certains groupes
beaucoup moins importants, les différences observées ont dû être validées par un test de
Khi-deux.
On observe principalement une importante différence entre les orthophonistes « non-
connaisseurs » et les autres sous-groupes, concernant le temps de rééducation attribué à
la prise en charge de la voix. En effet, elle n’est citée que par 2,8% des orthophonistes
« non-connaisseurs » contrairement aux autres sous-groupes, chez qui elle représente au
minimum 26% de leurs rééducations. D’après le Khi-deux, cette différence est
statistiquement significative (cf. Annexe 6).
On constate également pour l’ensemble des cinq sous-groupes un écart important, à la
lecture du tableau, concernant les rééducations des « déglutitions atypiques »,
« dysphagies » et des « fonctions oro-myo-fonctionnelles ».
Néanmoins, lorsqu’on compare les quatre sous-groupes : « trismus », « SADAM »,
« mâchoires serrées » et « non-connaisseurs » avec un test de Khi-deux, seules les
rééducations de la « voix » et de la « dysphagie », rééducations, nécessitant une
observation plus fine de la mécanique oro-faciale, sont significativement moins
pratiquées par les « non-connaisseurs. ».
En comparaison avec le tableau 11, on note que, dans chaque sous-groupe, les
troubles de la déglutition et de la voix sont les pathologies au sein desquelles les
orthophonistes ont majoritairement rencontré le Trismus, le SADAM et le phénomène
Présentation des résultats
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Tableau 11 : Domaines de rencontre du symptôme les plus fréquemment cités par les
différents sous-groupes de connaissance, en pourcentage.
Trismus SADAM Mâchoires serrées Domaines de rencontre
(33) (17) (120)
Formation Continue 14.0% 16.0% 8.0% Formation Continue Ostéovox 19.0% 3.0% 4.5% Déglutition 10.5% 12.5% 17.5% Voix 8.5% 10.0% 10.0% Neurologie 10.0% 10.0% 12.0% Personnel 5.0% 10.0% 4.5% Lecture 2.0% 12.5% 5.0% Formation Initiale 8.5% 0.0% 7.0% Personnalité du patient 0.0% 3.0% 3.0% Handicap 3.5% 0.0% 5.0% Bégaiement 2.0% 0.0% 1.0% Langage Oral 2.0% 3.0% 10.0% Langage Ecrit 0.0% 0.0% 0.5% Ne sait plus 15.0% 20.0% 12.0%
Total 100.0% 100.0% 100.0%
(Nombre total de réponses) (58) (31) (185)
N.B : Chaque orthophoniste a pu rencontrer le trouble à différentes occasions, le nombre
total de réponses est donc supérieur à celui de l’échantillon (par exemple : 58>33).
Lecture du tableau : Sur les 33 orthophonistes qui connaissent le trismus dans la population
générale, la formation continue représente 14% des réponses données.
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
37
des « mâchoires serrées » (la rubrique « déglutition » comprend à la fois la déglutition
atypique et les dysphagies). On retrouve donc les pathologies significativement
rééduquées par chacun des sous-groupes d’orthophonistes. (cf. Tableau 10). Plus
généralement les domaines de rencontre cités par les orthophonistes « experts » sont en
corrélation avec ces résultats. (cf. Annexe 7). Alors que le temps de rééducation en
neurologie ne différait pas spécifiquement entre les sous-groupes, environ 10% des
orthophonistes ont également rencontré la limitation d’ouverture buccale par des
pathologies relevant de cette spécialité.
Bien que dans chaque sous-groupe, les rééducations du langage oral et du
langage écrit soient les principales, peu de thérapeutes ont rencontré l’un des trois
troubles grâce à ces rééducations. En effet, dans ce cas précis, nous les trouverons plutôt
associés comme symptôme secondaire, consécutif à un trouble primaire (d’après
l’analyse qualitative des orthophonistes de la phase 2). C’est le cas avec des enfants
dyslexiques, dysphasiques phonologiques, principalement ou avec des troubles moins
sévères. On peut observer chez eux une limitation d’ouverture buccale par tension,
consécutivement à d’importantes difficultés scolaires et/ou un profond mal-être.
Certains orthophonistes, 4% en moyenne, l’ont d’ailleurs constaté chez des patients
anxieux, hypertendus….
Selon le tableau 10, les orthophonistes « non-connaisseurs » consacrent davantage leur
temps de rééducation auprès de patients déficients intellectuels, porteurs d’une maladie
génétique ou chromosomique ou encore atteints de troubles envahissants du
développement. D’après la rubrique « handicap » du tableau 11, on constate d’ailleurs
que peu d’orthophonistes ont rencontré au sein de ces pathologies, les troubles en lien
avec la limitation d’ouverture buccale.
4. VARIABLE « FORMATION » (questions 4a. b. c. phase 1)
Nous souhaitions initialement explorer l’intérêt de la variable formation mais au vu
de la diversité des réponses apportées ou de leur imprécision, nous n’avons pu atteindre
totalement cet objectif. En effet notre profession se formant régulièrement et
massivement, il était difficile pour les orthophonistes interrogés de nous fournir une
liste exhaustive et précise des formations qu’ils avaient suivis.
Cependant nous avons pu recueillir des éléments de réponse grâce à la question 9d
du questionnaire de la phase 1 sur « le moment de rencontre du symptôme » (cf.
Tableau 11).
Présentation des résultats
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Tableau 12 : Association de chacun des trois symptômes avec les pathologies
rééduquées en orthophonie.
Pathologie Oui en pratique
et par déduction Non Ne sait pas
En % T S MS T S MS T S
Trouble d’articulation Retard de parole Retard de langage Dysphasie Dysphonie fonctionnelle Dysphonie organique Aphonie pithiatique Dysarthrie Voix neurologique Voix oro-œsophagienne Chirurgie endo-buccale Déglutition atypique Troubles oro-myo-fonctionnels Dysphagie Bégaiement Démence Maladie chromosomique IMC TED Handicap sensoriel Handicap moteur Handicap intellectuel Autres : 11 orthophonistes associent l’un de ces symptômes à la personnalité « tendue » du patient 4 orthophonistes associent l’un de ces symptômes à des difficultés de langage écrit 2 orthophonistes associent l’un de ces symptômes au bruxisme Autres troubles associés à l’un de ces symptômes que par un orthophoniste : un problème orthodontique, une chirurgie, à des syncinésies, à une ankylose de l’ATM, à des traumatismes faciaux ou des troubles du raisonnement logicomathématique
. Légende :
T Trismus
S SADAM
MS Mâchoires serrées
Réponses données par la majorité des orthophonistes (% ≥ 50%)
Présentation des résultats
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Majoritairement, c’est lors des formations continues (Ostéovox inclus) que les
orthophonistes rencontrent le plus souvent la limitation d’ouverture buccale. Selon les
réponses des orthophonistes, la limitation d’ouverture buccale est abordée au cours de
différentes formations continues comme la formation Feldenkrais*, la formation
« Langue-Voix-Posture »*, la formation sur la déglutition et l’alimentation de Catherine
Senez, une des formations vocales encadrée par le Dr J.B. Roch, la formation Padovan*,
une formation sur la dysphagie et une formation sur la voix avec Guy Cornut. On note
particulièrement un pourcentage élevé d’orthophonistes ayant rencontré le Trismus par
la formation Ostéovox (soit 20% des « experts » et 19% des orthophonistes de la
population générale). Le groupe des « experts » et l’échantillon général sont composés
respectivement de 28.5% (6 orthophonistes sur 21) et 9.6% d’orthophonistes ayant suivi
cette formation (cf. Tableau 3).
Enfin, si les orthophonistes n’ont a priori pas rencontré le SADAM dans leur
formation initiale, ils ont par contre rencontré le trismus et le phénomène des
« mâchoires serrées » dans plusieurs de leurs enseignements initiaux (cours sur la
déglutition, sur la voix).
C. APPROFONDISSEMENT DES CONNAISSANCES 1. LIEN AVEC LES PATHOLOGIES REEDUQUEES EN ORTHOPHONIE
Afin de relever les pathologies que les orthophonistes associent à une limitation
d’ouverture buccale, nous avons synthétisé les réponses obtenues à la question 10 du
questionnaire de la phase 1. Nous rappelons que les orthophonistes ayant répondu à
cette question connaissent au moins l’un des trois symptômes.
Différentes réponses étaient possibles : « oui, je l’ai rencontré dans ma pratique », « oui,
je le suppose par déduction» » ou « oui, je l’ai rencontré en pratique et aussi dans
différentes références théoriques ». Afin de rendre pertinente l’analyse de ces réponses,
nous avons regroupé ces trois possibilités sous la rubrique « oui en pratique et par
déduction ». Nous nous appuierons pour ce faire sur le tableau 12, que nous avons
détaillé dans l’annexe 9. Nous analyserons également les autres réponses : « non » et
« je ne sais pas ». De plus, il sera intéressant de comparer ce tableau, composé des
réponses de l’échantillon général, avec celui des orthophonistes « experts » (cf. Annexe
10). Enfin, nous complèterons cette analyse par des questions plus précises (question 1,
2, 3 de la phase 2) sur la fréquence d’apparition de la « limitation d’ouverture buccale »
dans les pathologies citées en question 10.
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
Tableau 13 : Proportion des domaines les plus fréquemment associés à une limitation
d’ouverture buccale, en pourcentage.
Domaines Neurologie Voix Handicaps Déglutition Troubles psychiques Total
% 22.2% 27.8% 11.1% 27.8% 11.1% 100.0%
(Effectifs) (4) (5) (2) (5) (2) (18) Légende : détail des réponses données par les orthophonistes:
Tableau 14: Proportion des pathologies associées le plus fréquemment à une limitation
d’ouverture buccale, en pourcentage.
Pathologies % (Effectifs)
Dysphonies fonctionnelles 22.2% (4)
Déglutition atypique 16.7% (3) dysarthrie 11.1% (2) IMC 5.5% (1) neurologie 5.5% (1) chirurgie 5.5% (1) déglutition 5.5% (1) Troubles praxiques 5.5% (1) voix 5.5% (1) TED 5.5% (1) surdité 5.5% (1) Troubles psychiques 5.5% (1) Total 100.0% (18)
Neurologie dysarthries, neurologie, problèmes praxiques Voix dysphonie fonctionnelle, voix Handicaps IMC, Surdité Déglutition rééducation de la dysphagie suite à une chirurgie endo-buccale,
déglutition atypique Troubles psychiques TED, troubles psychologiques
Présentation des résultats
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• pathologies non associées
Tout d’abord, dans le tableau 12, nous pouvons relever que la majorité des
orthophonistes n’associent pas la déficience intellectuelle et les pathologies propres au
langage oral (retard de langage, retard de parole, dysphasie) à une limitation d’ouverture
buccale. Cependant, certains orthophonistes « experts » expliquent qu’on peut retrouver
une limitation d’ouverture buccale suite à des troubles praxiques, dans les dysphasies
phonologiques par exemple, ou suite à un retard de langage ou de parole qui entraînerait
des difficultés relationnelles chez des personnes plus inhibées (d’après l’analyse
qualitative de la phase 2).
La plupart des orthophonistes pensent également que l’on ne retrouve pas de limitation
d’ouverture buccale associée à un handicap sensoriel (surdité). Cependant, certains
orthophonistes « experts » expliquent que chez les personnes sourdes, l’effort
articulatoire lors de l’oralisation ou un mauvais retour vocal peuvent quelquefois créer
des tensions oro-faciales et avoir une incidence sur l’amplitude d’ouverture buccale. Ce
serait donc un trouble secondaire.
• pathologies associées aux trois troubles
Néanmoins, un grand nombre de pathologies sont associées par les
orthophonistes à une limitation d’ouverture buccale. Certaines sont notamment citées
pour les trois troubles. On retrouve les troubles d’articulation, dysphonies
fonctionnelles, les dysarthries (notamment la dysarthrie parkinsonienne), les troubles de
la phonation suite à une chirurgie endo-buccale ou à une chirurgie partielle du larynx, la
déglutition atypique, les dysphagies, le bégaiement, l’Infirmité Motrice Cérébrale, le
handicap moteur (paralysie faciale).
On relève que 85.7 % des orthophonistes « experts » estiment qu’il existe une
pathologie pour laquelle la limitation d’ouverture buccale est plus fréquente que pour
d’autres, 4.8% répondent « non » et 9.5% ne savent pas (question 2 de la phase 2).
D’après le tableau 13, si l’on se réfère aux grands domaines auxquels appartiennent ces
pathologies, ce sont la voix et la déglutition qui sont citées en majorité (27.8%
chacune), puis la neurologie à 22.2%. Le tableau 14 nous permet de préciser que, pour
22.2%, la dysphonie fonctionnelle en particulier, est la pathologie où l’on retrouve le
plus fréquemment associée une limitation d’ouverture buccale.
Comme on a pu le constater auparavant, ce sont précisément les domaines de rencontre
cités par les orthophonistes. Ce sont également les domaines de rééducation principaux
des orthophonistes connaissant la limitation d’ouverture buccale.
Présentation des résultats
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Tableau 15 : Fréquence de la douleur au sein de ces trois troubles, en fonction des sous-
groupes de connaissance, dans l’échantillon général et au sein du sous-
groupe « experts », en pourcentage.
en gras : pourcentages supérieurs à 50%
SADAM Trismus Mâchoires serrées Fréquence de la
douleur Echantillon général
Dont experts
Echantillon général
Dont experts
Echantillon général
Dont experts
Ne sait pas 12% 0% 3% 8% 0% 9%Jamais 0% 0% 0% 0% 0% 2%Parfois 12% 0% 36% 33% 57% 53%Souvent 47% 100% 42% 42% 38% 30%Toujours 29% 0% 18% 17% 5% 6%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(Effectifs) (17) (3) (33) (12) (120) (21)
Présentation des résultats
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• pathologies associées à deux troubles sur trois
D’autres pathologies, comme les dysphonies d’origine organique, les aphonies
pithiatiques, ou les voix dites « neurologiques » sont associées par la majorité des
orthophonistes à deux troubles sur les trois.
• pathologies associées à un des trois troubles
En revanche les troubles oro-myo-fonctionnels, les démences et les troubles
envahissants du développement sont associés en majorité à un seul de ces troubles. Les
orthophonistes « experts » les trouvent certaines fois associées chez des patients atteints
de la démence d’Alzheimer ou chez des enfants présentant des troubles envahissants du
développement, qui bruxent et serrent les dents pour rechercher des sensations
pathologies autour desquelles on ne retrouve pas de consensus
Pour d’autres pathologies, les avis sont plus partagés. On retrouve une
proportion similaire de « oui », « non », « je ne sais pas », concernant l’association avec
une voix oro-œsophagienne par exemple ou avec une maladie chromosomique (cf.
Annexe 9).
• autres pathologies associées proposées par les orthophonistes
Les orthophonistes ont évoqué d’autres troubles pouvant favoriser l’apparition
d’une limitation d’ouverture buccale. On compte parmi les plus fréquemment cités les
personnalités hypertendues, anxieuses, au caractère volontaire (citées par 11
orthophonistes), les syncinésies d’effort (cités par 4 orthophonistes) et les patients
sujets au bruxisme (cités par 2 orthophonistes) (cf. Tableau 12).
• remarques
Les réponses détaillées à la question 1 de la phase 2, concernant la fréquence
d’apparition d’un Trismus au sein des différentes pathologies traitées en orthophonie,
ont été répertoriées dans des tableaux (cf. Annexe 11). Mais au vu des effectifs peu
élevés, ces réponses ont seulement une valeur informative.
De manière générale, les pathologies en association avec l’un des symptômes,
citées majoritairement par les orthophonistes « experts » sont en corrélation avec celles
citées par la majorité des orthophonistes connaissant au moins l’un des trois symptômes.
2. DOULEUR (question 11- phase 1)
Pour évaluer le caractère douloureux de ces trois troubles, nous avons analysé
les réponses à la question 11 de la phase 1. (cf. Tableau 15). Pratiquement tous les sujets
interrogés considèrent ces trois troubles comme susceptibles d’être douloureux (en
additionnant les réponses « Souvent », « Parfois » et « Toujours »).
Présentation des résultats
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Tableau 16 répertoriant les différents éléments à rechercher lors de l’anamnèse face à
une limitation d’ouverture buccale par tension du système manducateur,
proposés par les 21 orthophonistes « experts ».
Histoire clinique & Caractéristiques du trouble
- ancienneté du trouble & Mode d’apparition (progressif vs brutal) - circonstances d’apparition depuis l’installation du trouble (durant la nuit –patient alors moins dans la maîtrise-, au réveil, durant la journée… ou après sollicitations de la mâchoire par exemple) & Fluctuation du trouble
Conscience du trouble
Douleur
- caractère douloureux ou non du trouble - conscience de la douleur - moment d’apparition : dans la journée, au réveil, le soir… - douleur localisée ou non (au niveau du cou …)
Gêne Répercussion dans la vie quotidienne
- fluctuation de la gêne : à quel moment de la journée, la gêne est-elle la plus importante ? - gêne principale ressentie par le patient ? - repas : difficulté, durée…, gêne pour manger certains aliments : croquer une pomme, manger un sandwich… (lien avec l’amplitude buccale) - gêne fonctionnelle pour parler, déglutir, mastiquer (coté favorisé?) - autres gênes : lors du lavage des dents, craquement lors du bâillement…
Personnalité
- stress, anxiété? - comment le patient réagit-il face aux événements? (« serre-il les dents » devant une difficulté, au sens propre comme au sens figuré ?) - comment repère-il lui-même son stress ? - comportement timide, renfermé ?
Tensions autres ? - raideurs corporelles associées (oppression au niveau des poumons, du cou…) - tétanie (en lien avec le système neuro-musculaire global) - tensions oro-faciales / crampes (bouche , lèvres, plancher buccal ; lien avec la SLA)
Antécédents médicaux
- antécédents médicaux personnels : notamment atteinte neurologique, traumatisme (facial), causes organiques… - antécédents familiaux similaires - facteurs psychologiques, Choc émotionnel
Autres suivis
- suivi dentaire : soins bucco-dentaire, anesthésie générale lors de l’extraction des dents de sagesse… - appareillage orthodontique : forces extra-orales - suivi psychologique, psychiatrique… - suivi ostéopathique, pour quelles raisons ? - suivi kinésithérapeutique - suivi ORL : surdité… - orthopédie : port de semelles posturales…
Respiration - buccale ou nasale (en cas de respiration buccale : moins de contraction des mâchoires car ouverture), nocturne (bavage nocturne ?), diurne ?
Salive - salive : bouche sèche, hypersialorrhée
Troubles associés - voix qui porte peu - acouphènes - troubles visuels (hypermétropie, convergence…)
Parafonctions
- bruxisme associé - habitudes en bouche : mordillement des joues, de la langue - se mord-il la langue en courant ? - habitudes de succion - le patient mordait-il sa tétine?
Accouchement - déroulement - forceps ( lien avec déglutition atypique) => demander alors un avis ostéopathique
Développement - déroulement de l’oralité : alimentation / langage… En gras : items récurrents
Présentation des résultats
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41
Plus précisément, la majorité d’entre eux estiment que le SADAM est un trouble
fréquemment douloureux.
Quant au trismus, on remarque une corrélation des réponses entre le sous-groupe des
« experts » et le sous-groupe des « orthophonistes connaissant le trismus ». Par contre,
les avis sont plus partagés. Ils se répartissent entre les fréquences « Parfois »,
« Souvent », « Toujours ».
En revanche, la douleur survient parfois lors du phénomène des mâchoires serrées, selon
la majorité des orthophonistes.
D. DIAGNOSTIC & REMEDIATION
Afin de répondre à l’hypothèse 4 « Quand ce symptôme est connu du thérapeute,
son diagnostic tout comme sa remédiation au sein d’une prise en charge orthophonique,
s’inscrivent dans un panel varié d’explorations à la fois fonctionnelles, globales et
spécifiques », nous nous appuierons dans un premier temps sur les questions 4 et 5 de la
phase 2, concernant le diagnostic de la limitation d’ouverture buccale par tension du
système manducateur, puis dans un second temps, sur les questions 9 et 10 de la phase
2, concernant sa remédiation.
1. ANAMNESE
A la question 4 « Face à un trismus, quels éléments vous semble-t- il pertinent
de rechercher durant l’anamnèse? », les orthophonistes ont proposé des réponses très
variées et détaillées (cf. Tableau 16).
Des grands thèmes se dégagent néanmoins, à explorer lors de l’interrogatoire du
patient :
Histoire clinique & Caractéristiques du trouble
Conscience du trouble
Douleur
Gêne : répercussion dans la vie quotidienne
Personnalité : caractère du patient
Tensions autres
Antécédents médicaux (personnels et familiaux)
Autres suivis
Respiration
Salive
Troubles associés
Parafonctions
Accouchement
Développement du
langage et de l’oralité
Présentation des résultats
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Tableau 17: pourcentage de réponses validant les pistes de diagnostic proposées face à
une limitation d’ouverture buccale par tension du système manducateur,
proposées par les 21 orthophonistes « experts ».
Pistes de diagnostic Oui en pratique
Non mais cela semble
pertinent Non Ne sait
pas Total
Observation visuelle globale 85.7% 0.0% 14.3% 0.0% 100.0%Articulé dentaire (Béance, classe dentaire, usure)
90.5% 0.0% 9.5% 0.0% 100.0%
Etat des lèvres 76.2% 4.8% 14.3% 4.8% 100.0%
Aspect de la langue 66.7% 23.8% 9.5% 0.0% 100.0%
Aspect de la voûte palatine 52.4% 23.8% 23.8% 0.0% 100.0%
Etat des joues 61.9% 19% 14.3% 4.8% 100.0%
Examen Endo-Buccal
Hygiène de la cavité buccale 47.6% 14.3% 38.1% 0.0% 100.0%Palpation globale de la sphère oro-faciale 52.4% 28.6% 14.3% 4.8% 100.0%
Palpation des ATM 52.4% 23.8% 19% 4.8% 100.0%
Palpation des masseters 52.4% 19% 23.8% 4.8% 100.0%
Palpation du temporal 33.3% 38.1% 23.8% 4.8% 100.0%Palpation du ptérygoïdien médian 14.3% 28.6% 47.6% 9.5% 100.0%
Palpation du ptérygoïdien latéral 4.8% 28.6% 57.1% 9.5% 100.0%
Palpation des muscles sus-hyoïdiens 52.4% 19.0% 19.0% 9.5% 100.0%
Palpations à but diagnostic
Palpation des muscles sous-hyoïdiens 52.4% 19.0% 19.0% 9.5% 100.0%
Mastication 71.4% 23.8% 4.8% 0.0% 100.0%
Déglutition 90.5% 4.8% 4.8% 0.0% 100.0%
Syncinésies 90.5% 4.8% 4.8% 0.0% 100.0%
Phonation 90.5% 0.0% 9.5% 0.0% 100.0%
Articulation 90.5% 0.0% 9.5% 0.0% 100.0%
Respiration 90.5% 4.8% 4.8% 0.0% 100.0%
Examen fonctionnel
Mouvements volontaires 85.7% 4.8% 9.5% 0.0% 100.0%
Bruits articulaires ATM 61.9% 9.5% 23.8% 0.0% 100.0%En gras : pourcentages égaux ou supérieurs à 50%
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
42
2. PISTES DE DIAGNOSTIC
L’anamnèse peut être couplée d’investigations plus spécifiques que l’on retrouve
présentées dans le tableau 17. Elles sont complétées par les diverses remarques et
précisions apportées par les orthophonistes au fil de l’entretien et regroupées dans le
tableau de l’annexe 12.
85.7% des orthophonistes interrogés effectuent une observation visuelle globale
du patient en notant en particulier d’éventuelles crispations des masséters ou des
muscles du cou.
La grande majorité des orthophonistes proposent, ou estiment pertinent de proposer
ensuite un examen endo-buccal. Certains ont néanmoins fait part de quelques réserves
concernant l’aspect « médical » de cette investigation et préféraient éventuellement
effectuer une « observation » plutôt qu’un « examen ». D’autre part, ils sont partagés
sur la pertinence de l’item « Hygiène de la cavité buccale » : 38.1% d’entre eux
n’estiment pas approprié d’effectuer cette observation.
Concernant les palpations à but diagnostic, là encore, la plupart des orthophonistes les
proposent, ou estiment pertinent de les proposer, aussi bien en global qu’en local, en
comparant notamment la position de repos (décontraction) avec le serrage (contraction).
Les muscles ptérygoïdiens étant difficiles d’accès et nécessitant un examen intra buccal,
les orthophonistes considèrent par contre cette palpation comme trop intrusive, en
particulier lors du bilan, premier temps de rencontre avec le patient.
A la question « Proposez-vous un examen fonctionnel ? », plus de 70% des
orthophonistes ont répondu par l’affirmative aux différents items. Cependant, un certain
nombre d’entre eux ont précisé que cette investigation s’effectuait en parallèle ou en
fonction de la plainte du patient. Tous les items ne sont pas systématiquement proposés,
d’autant plus que cet examen fonctionnel a déjà pu être effectué avant que
l’orthophoniste n’explore la limitation d’ouverture buccale. C’est même quelquefois
lors de cet examen que celle-ci est remarquée.
L’item « mouvements volontaires » est composé selon les orthophonistes, de
l’évaluation de la cinématique mandibulaire ainsi que des praxies labiales, jugales et
linguales.
Concernant l’item « Bruits articulaires de l’ATM », la plupart des orthophonistes
demandent directement au patient s’il a noté des bruits, craquements, au niveau de
l’ATM, tandis que quelques uns y seront particulièrement attentifs lors de la palpation
de l’articulation. Certains se penchent sur ce problème uniquement s’il y a plainte ou
douleur.
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
Tableau 18 : pourcentage de réponses validant les pistes de remédiations proposées face
à une limitation d’ouverture buccale par tension du système manducateur,
par les 21 orthophonistes « experts ».
Remédiations Oui en
pratique
Non mais cela semble
pertinent
Non Ne sait pas Total
Active (Eutonie…) 80% 10% 10% 0% 100% Passive (sophrologie…) 45% 10% 40% 5% 100% Relaxation Active-passive (méthode Wintrebert…) 40% 10% 30% 20% 100%
Feldenkrais 25% 30% 30% 15% 100% Respiration 100% 0% 0% 0% 100% Posture 90% 10% 0% 0% 100%
Passive = Thérapies Manuelles 65% 25% 10% 0% 100%
Action sur les muscles Active =
mouvements volontaires de la mandibule
95% 5% 0% 0% 100%
Déglutition 85% 10% 5% 0% 100% Articulation 85% 10% 5% 0% 100% Rééducation
fonctionnelle Phonation 95% 5% 0% 0% 100%
Autres
40% proposent d’autres pistes de rééducation
En gras : pourcentages égaux ou supérieurs à 50%
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
43
Les orthophonistes ont complété les pistes de diagnostic en proposant pour 6
d’entre eux un examen de la posture. Certains ont également proposé une observation
de l’équilibre facial, de l’horizontalité du regard, une mesure de l’ouverture buccale,
une exploration du schéma corporel, de la mobilité crânio-cervicale, de la sensibilité
péri- et intra-buccale ainsi qu’une palpation du canal salivaire.
3. REMEDIATION
a) Prise en charge
95.2% des orthophonistes de la phase 2 prennent en charge un « Trismus »
ou limitation d’ouverture buccale par tensions des muscles manducateurs (question
9). La majorité des orthophonistes précisent que leur action sur le Trismus s’intègre
dans une prise en charge globale du patient, elle n’est que très rarement isolée. En outre,
dans certaines pathologies, ce ne sera pas la priorité, sauf s’il est très douloureux.
La question 10 sera analysée quantitativement avec le tableau 18 et
qualitativement grâce à l’annexe 13.
L’ensemble des grands axes de rééducation proposés est validé par la
population de la phase 2.
Le travail sur la respiration est pratiquée par l’ensemble des orthophonistes, qui
précisent qu’il est essentiel que le patient prenne conscience de son mode de respiration
et installe une respiration abdominale favorisant, tout comme une bonne coordination
pneumo-phonique, une détente musculaire globale.
La grande majorité des personnes interrogées proposent, ou estiment pertinent de
proposer une action active ou passive sur les muscles. Au sein des thérapies manuelles
(action passive), les orthophonistes ont distingué les techniques classiques de massages
et les techniques ostéopathiques de la formation Ostéovox*. Les exercices de
mouvements volontaires comprennent les praxies labiales, jugales et linguales, le travail
de la cinématique mandibulaire sur les trois axes ainsi que la thérapie myo-tensive*
proposée par l’un des orthophonistes.
Le travail sur la posture est quant à lui proposé par 90% des orthophonistes, qui
insistent pour certains d’entre eux sur l’importance de la prise de conscience et de
l’intégration proprioceptive.
La majorité des orthophonistes proposent, ou estiment pertinent de proposer, des
exercices de relaxation, en précisant toutefois que le choix du type de relaxation dépend
de la personne et de sa pathologie. Cependant, la relaxation active, qui demande une
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
Tableau 19 : Répartition (en %) des 20 orthophonistes « experts » en fonction de leur
acquisition des techniques de remédiation.
Acquisition des techniques de remédiation… (Effectifs) %
…par aucun des trois (0) 0%
…uniquement lors de la Formation Continue (FC) (0) 0%
…uniquement lors de la Formation Initiale (FI) (0) 0%
…uniquement de manière empirique (2) 10%
…de manière empirique et lors de la FI (2) 10%
…de manière empirique et lors de la FC (6) 30%
…lors de la FI et FC (0) 0%
…de manière empirique, lors des FC et FI (10) 50%
Ensemble (20) 100.0%
Présentation des résultats
______________________________________________________________________
44
participation du patient, est préférée aux méthodes employant la suggestion, considérées
comme moins efficaces.
Les rééducations de la déglutition, de la phonation et de l’articulation ont été
l’objet d’un certain nombre de remarques des orthophonistes qui, bien que la trouvant
adaptée, ont nuancé leurs propos. Ils précisent que ça ne sera pas aussi systématisé que
dans une rééducation classique et qu’une rééducation fonctionnelle pourra déjà avoir été
débutée ou menée en parallèle. Cela dépend aussi du diagnostic : on ne travaille pas la
fonction en elle-même mais on tente de rétablir une biodynamique harmonieuse.
D’autre part, quelques orthophonistes ont mis en avant le fait que les rééducations de
l’articulation et de la phonation permettront d’obtenir une meilleure intelligibilité et
qualité vocale, notamment au niveau du timbre, souvent perturbé.
La méthode Feldenkrais* semble être intéressante face à un trismus puisque 25%
la pratiquent et 30% l’estiment pertinente à proposer.
Un certain nombre de sujets interrogés ont précisé que leur remédiation de ce symptôme
débutait par une action corporelle globale se localisant peu à peu sur les tensions du
système manducateur.
b) Précisions
Les données sur la remédiation permettant de répondre à l’hypothèse 4 seront
affinées grâce aux réponses obtenues aux questions 11, 12, 13 et 14 concernant
l’acquisition de ces techniques de remédiation, leur efficacité, l’intérêt d’un traitement
non ciblé, les objectifs de la remédiation et enfin la résistance éventuelle du trouble.
• Acquisition des techniques de remédiation (question n°11)
Au vu des résultats présentés dans le tableau 19, on peut en déduire que ces
techniques de remédiation ont été acquises de manière empirique par 100% des
orthophonistes, lors de la formation initiale par 60% d’entre eux et lors de la
formation continue par 80% d’entre eux.
Concernant la formation initiale, certains ont précisé que c’était lors de leurs stages en
rééducation vocale.
Quant à la formation continue, les orthophonistes ont évoqué plus particulièrement les
formations en voix, en déglutition, en neurologie, sur l’oralité (« Groupe
MiamMiam* »), la formation Feldenkrais* et la formation Ostéovox*.
Présentation des résultats
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45
• Techniques de rééducation les plus efficaces (question n°12)
La plupart des orthophonistes ont insisté dans leurs réponses sur la
complémentarité de chaque technique : chacune à sa place en fonction du patient et de
sa pathologie. Il faut trouver celle qui convient à la personne.
Les thérapies manuelles, comprenant les massages et les techniques ostéopathiques
de la formation Ostéovox*, la méthode Feldenkrais* ainsi que la relaxation sont
principalement citées.
Plus ponctuellement sont cités le travail de la posture, de la respiration, les
mouvements volontaires de la mandibule et praxies, la rééducation de la phonation,
de l’articulation, la méthode Padovan*, la Gestion Mentale* ainsi que les techniques
permettant une autoévaluation et un travail de la proprioception.
Un des orthophonistes préconise dans un premier temps la relaxation et les thérapies
manuelles puis dans un second temps, des techniques plus actives pour le patient.
• Traitement non ciblé
100% des orthophonistes de la phase 2 estiment qu’une action non ciblée
spécifiquement sur le Trismus peut être efficace.
• Effets attendus de la remédiation d’une limitation d’ouverture buccale, notamment
sur la rééducation en cours (question n°13)
L’objectif principal des orthophonistes est d’obtenir un meilleur confort du
patient, son bien-être, grâce à la régression de la douleur et à la détente
musculaire apportée.
En travaillant sur l’amplitude buccale, la souplesse et la mobilité, les orthophonistes
souhaitent également une amélioration fonctionnelle : impact sur la voix (qualité
du timbre), sur l’intelligibilité, l’alimentation.
Certains ont évoqué l’impact favorable d’une remédiation du Trismus sur la
rééducation en cours : meilleure stabilité, efficacité.
D’autres attendent de la remédiation d’un Trismus d’origine psychosomatique, une
ouverture sur autrui, une meilleure communication et un impact positif sur
certains troubles d’apprentissage de la lecture.
Un des orthophonistes interrogé souhaite une meilleure intégration du schéma
corporel tandis que l’objectif principal d’un de ses collègues est de rétablir la
biodynamique mise à mal par un Trismus, qui serait le « signe d’un désordre
biodynamique au niveau de l’équilibre musculaire ».
Présentation des résultats
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Tableau 20: pourcentage de réponses des 21 orthophonistes de la phase 2 validant
l’existence d’un lien entre une limitation d’ouverture buccale par tension du
système manducateur et des troubles non rééduqués en orthophonie.
Lien avec un trismus Oui Non Ne sait pas Total
Troubles posturaux 95.3% 0.0% 4.8% 100.0%
Troubles orthopédiques 76.2% 4.8% 19% 100.0%
Troubles psycho-affectifs 95.2% 0.0% 4.8% 100.0%
Troubles immaturité 47.6% 47.6% 4.8% 100.0%
Troubles dentaires 90.5% 0.0% 9.5% 100.0%
Troubles occluso-dentaires 100.0% 0.0% 0.0% 100.0%
Troubles orthodontiques 100.0% 0.0% 0.0% 100.0%
Troubles ORL 81.0% 9.5% 9.5% 100.0%
Troubles infectieux 71.4% 14.3% 14.3% 100.0%
Troubles inflammatoires 61.9% 14.3% 23.8% 100.0%
En gras : pourcentages égaux ou supérieurs à 50%
Présentation des résultats
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46
• Résistance à la remédiation (question n°14)
Le Trismus a déjà résisté à la remédiation de 80% des 20 orthophonistes qui le
prennent en charge.
Un des orthophonistes interrogés précise que dans les atteintes neurologiques, les
contractions reviennent d’une séance sur l’autre : c’est une résistance « normale » au vu
de la pathologie. Le thérapeute est donc amené à travailler régulièrement la rigidité
musculaire afin de pouvoir maintenir une mobilité maximale.
Quelques orthophonistes évoquent des facteurs psychologiques à l’origine de cette
résistance.
4. PLURIDISCIPLINARITE
Afin de répondre à l’hypothèse 4b selon laquelle la prise en charge d’une
limitation d’ouverture buccale s’inscrit souvent dans un contexte pluridisciplinaire,
nous nous appuierons sur les réponses aux questions 6, 7, 8, 15 et 16 de la phase 2.
a) Liens entre un trismus et des troubles non rééduques spécifiquement en
orthophonie (question 6)
Les résultats du tableau 20 signent la dimension pluridisciplinaire que les
orthophonistes accordent à ce symptôme puisqu’ils associent le Trismus/ limitation
d’ouverture buccale par tension du système manducateur, aussi bien avec des troubles
posturaux, orthopédiques, psychoaffectifs, dentaires, occluso-dentaires, orthodontiques,
ORL, qu’infectieux ou inflammatoires.
Concernant le trouble de maturité, les avis sont plus partagés : près de la moitié des
orthophonistes évoquent plutôt le phénomène inverse, car les personnes seraient plutôt
hypotoniques et non sujettes à des tensions musculaires.
Les troubles ORL ont soulevé différentes suggestions : selon eux, le Trismus/ limitation
d’ouverture buccale par tension du système manducateur, pourrait être lié à des otites
douloureuses, à un problème tubaire, à des acouphènes ou encore à un phénomène de
stress neuro-musculaire réactionnel à un trouble auditif.
On retrouve une grande variabilité des réponses qualitatives concernant les troubles
infectieux et inflammatoires, le lien semble moins évident. Les orthophonistes émettent
alors beaucoup de suppositions : trismus en raison de végétations volumineuses, en
réaction à la douleur, à des mycoses buccales, gingivites, à des lésions sur la muqueuse
buccale en raison d’un problème d’appareillage dentaire (dentiers ou bagues).
Présentation des résultats
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Tableau n° 21 : pourcentage de réponses concernant l’orientation du patient vers un
autre thérapeute, en fonction de l’avancée de la prise en charge, des
21 orthophonistes « experts ».
… Suite au diagnostic … face à la résistance après
tentative de remédiation Orientation…
Oui Non Ne sait
pas Oui Non
Ne sait
pas
Total
Kinésithérapeutes 46.6% 53.3% 0.0% 63.7% 36.4% 0.0% 100.0%
Chiropracteurs 0.0% 100.0% 0.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0%
Ostéopathes 76.6% 13.3% 0.0% 81.8% 18.2% 0.0% 100.0%
Dentistes 53.3% 46.7% 0.0% 36.4% 63.6% 0.0% 100.0%
Orthopédistes 26.7% 73.3% 0.0% 27.3% 72.7% 0.0% 100.0%
Occlusodontistes 33.4% 66.7% 0.0% 18.2% 81.8% 0.0% 100.0%
Orthodontistes 53.4% 46.7% 0.0% 27.3% 72.7% 0.0% 100.0%
Médecins ORL 40.0% 53.3% 6.7% 36.4% 54.5% 9.1% 100.0%
Psychologues 60.0% 40.0% 0.0% 45.5% 54.5% 0.0% 100.0%
Psychomotricien 26.6% 73.3% 0.0% 18.2% 81.8% 0.0% 100.0%
Médecin généraliste 26.6% 73.3% 0.0% 18.2% 81.8% 0.0% 100.0%
en gras : pourcentages égaux ou supérieurs à 50%
Présentation des résultats
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47
Certains des orthophonistes interrogés ont ajouté d’autres troubles comme des
traumatismes des mâchoires, des troubles nutritionnels (carence en magnésium pouvant
entraîner des crampes, de la tétanie), des troubles du tonus, les cancers endo-buccaux,
un stress, des allergies, des troubles stomatologiques.
b) Orientation vers d’autres professionnels (question 7)
71 % des orthophonistes de la phase 2 ont proposé des orientations particulières
ou des bilans complémentaires suite au diagnostic d’un Trismus.
68.8% des 16 orthophonistes pour qui il est arrivé qu’un Trismus soit résistant, ont
envoyé le patient vers un autre spécialiste.
Au vu des pourcentages du tableau 21, l’ostéopathe est effectivement le professionnel
vers qui les orthophonistes se tournent de manière privilégiée quelque soit l’avancée de
la prise en charge. D’ailleurs, 82% des 16 orthophonistes l’ont spontanément évoqué.
Quant aux autres professionnels, ce ne sont, par contre pas les mêmes qui ont été
sollicités selon l’avancée de la prise en charge :
- suite au diagnostic du Trismus, les orthophonistes ont proposé principalement aux
patients une orientation auprès d’un dentiste, d’un orthodontiste ou d’un psychologue,
- tandis qu’après une première tentative de remédiation, ils proposent plutôt un bilan
complémentaire chez un kinésithérapeute.
Une orientation auprès d’autres professionnels a été proposée : auprès d’un neurologue,
d’un phoniatre, d’un posturologue, d’un stomatologue, d’un ergothérapeute, d’un
acupuncteur. Différentes méthodes ont également été préconisées comme le yoga, le Taï
Chi Chuan, la méthode Soulet-Besombes (gouttière occlusale). Un des orthophonistes a
discuté avec un gériatre de l’intérêt d’un traitement par toxine botulinique pour l’un de
ses patients.
E. INTERET POUR L’ORTHOPHONIE
Nous nous appuierons sur les réponses des 21 orthophonistes « experts » obtenues
aux questions 11, 17, 18 et 19 de la phase 2 afin de connaître leur point de vue sur
l’intérêt d’une prise en compte de ce symptôme en orthophonie.
100% des orthophonistes experts estiment que le Trismus aurait un intérêt à être
pris en compte de manière plus approfondie en orthophonie (formation, clinique).
Présentation des résultats
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48
Certains ont nuancé leur réponse en soulignant le fait qu’il faut être « vigilant à ce
niveau » car c’est un symptôme sous-estimé, pouvant rejaillir sur d’autres sphères
corporelles. Néanmoins, il doit être pris en compte comme symptôme associé et non
comme pathologie à prendre en charge telle quelle.
85% des orthophonistes estiment que nous sommes insuffisamment informés et/ou
formés à propos de ce symptôme. Quant aux 14% qui pensent le contraire, ils
déclarent notamment qu’il faudrait plutôt développer nos connaissances sur le système
neuro-musculaire en général ainsi que sur les types de thérapies appropriés.
A la question 19 «est-ce que cela vous aurait apporté de connaître cette pathologie
plus tôt ? », 2 des 21 personnes ne se sont pas prononcées. Quant aux 19 autres,
89% répondent par l’affirmative en précisant qu’ils auraient abordé différemment
certaines de leurs rééducations, d’autant plus qu’une attention particulière sur ce trouble
permet une meilleure compréhension globale de la pathologie du patient et de ses
dysfonctions. Quant aux 2 qui estiment que cela ne leur aurait pas apporté de connaître
cette pathologie plus tôt, l’un justifie cela en expliquant que, même s’il avait connu ce
symptôme plus tôt, son intérêt pour celui-ci ne se serait développé de toute façon qu’au
fil de la construction de son expérience professionnelle.
Discussion
______________________________________________________________________
DISCUSSION
Discussion
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49
I. DISCUSSION & VALIDATION DES HYPOTHESES
A. CONNAISSANCE DES SYMPTÔMES = Hypothèse 1
En premier lieu, nous supposions que la limitation d’ouverture buccale par
tension des muscles manducateurs était connue des orthophonistes, contrairement aux
troubles présentant pourtant typiquement ce symptôme (comme le Trismus ou le
SADAM).
Au total, 2/3 des orthophonistes interrogés connaissent au moins l’un de ces trois
troubles (la limitation d’ouverture buccale correspondant au phénomène de mâchoires
serrées).
Plus précisément, 61% d’entre eux connaissent le phénomène des mâchoires serrées.
Ils sont cependant moins nombreux à connaître les troubles en rapport avec ce
symptôme puisque seulement 16% des 198 orthophonistes connaissent le Trismus et
9% le SADAM.
Cependant, différents facteurs ont pu interférer la justesse de leur réponse, à
commencer par le choix des termes dans les questions 6-, 7-, 8, de la phase 1. En effet
nous leur avons volontairement demandé dans l’ordre, leur connaissance du trismus,
du SADAM puis du phénomène des « mâchoires serrées ». En proposant « phénomène
de mâchoires serrées » en dernière proposition, on voulait savoir si au-delà des termes,
l’orthophoniste connaissait le symptôme en soi. L’appellation « mâchoires serrées »
que nous complétions par « faiblesse d’amplitude des maxillaires », nous semblait
susceptible de donner une bonne image aux sujets interrogés, du symptôme qui nous
intéresse, c’est-à-dire la limitation d’ouverture buccale par tension du système
manducateur. Cela permettait en quelque sorte de le vulgariser, notamment pour les
orthophonistes qui ne connaissaient pas le trismus ou le SADAM. Néanmoins,
certaines personnes plus averties sur ce sujet ont fait remarquer que cette appellation
ne permet pas de spécifier l’origine, pouvant alors être aussi bien articulaire que
musculaire. Cela a donc pu influencer le pourcentage élevé de réponses pour
« mâchoires serrées ». En effet, certains orthophonistes ont peut-être répondu en
pensant à un symptôme plus vaste, sans différencier l’origine musculaire de
l’articulaire.
Par ailleurs, nous avons relevé, au sein du pourcentage d’orthophonistes connaissant le
trismus, une part importante de personnes ayant suivi la formation Ostéovox (environ
1/3). Or cette formation étant dispensée dans la région Rhône-Alpes, on peut
Discussion
______________________________________________________________________
50
légitimement supposer que dans le reste de la France, les orthophonistes connaîtront
moins le Trismus (à moins que des formations d’autres régions l’évoquent également).
Quant à la faible connaissance du SADAM, elle peut s’expliquer par le fait que l’idée
d’une prise en charge spécifique en orthophonie émerge seulement depuis quelques
années, grâce notamment aux écrits de Martin (1997, 2004, 2006). La nomenclature
intègre d’ailleurs seulement depuis 2002 la rééducation des anomalies des fonctions
oro-faciales, pouvant comporter le traitement des ATM.
D’après l’analyse qualitative et quantitative des questionnaires, l’hypothèse
selon laquelle la limitation d’ouverture buccale par tension des muscles
manducateurs est connue des orthophonistes, contrairement aux troubles
présentant pourtant typiquement ce symptôme (comme le Trismus ou le SADAM)
est donc validée.
B. VARIABLES FAVORISANT LA CONNAISSANCE = Hypothèse 2
1. VARIABLE «EXERCICE ACTUEL»
Certaines variables favoriseraient la découverte d’une limitation d’ouverture
buccale. Nous nous sommes penchées en particulier sur la variable « exercice actuel ».
En effet, nous supposions que les orthophonistes travaillant en centre, au sein
d’une équipe pluridisciplinaire, seraient plus à même de connaître la limitation
d’ouverture buccale, symptôme au carrefour d’un grand nombre de spécialités
médicales et paramédicales. En outre, la description générale de notre population a mis
en évidence le fait que les orthophonistes salariés sont diplômés depuis plus longtemps
que les orthophonistes exerçant en libéral. On peut alors supposer qu’ils ont développé
grâce à leurs années d’expérience un regard clinique plus approfondi leur permettant de
repérer ces troubles.
Or d’après nos résultats, les orthophonistes qui exercent en salariat uniquement,
sont ceux qui connaissent paradoxalement le moins la limitation d’ouverture buccale :
53% d’entre eux ne connaissent aucune des trois pathologies : SADAM, trismus,
phénomène de « mâchoires serrées ».
Cependant, il convient de nuancer ce chiffre.
Même si les centres regroupent des équipes pluridisciplinaires, les patients qui sont pris
en charge diffèrent dans leurs atteintes d’un centre à l’autre. On constate en effet que
parmi les 74 orthophonistes salariés, 20 travaillent dans des structures où ils sont plus
Discussion
______________________________________________________________________
51
susceptibles de rencontrer des patients présentant ces troubles : centres spécialisés en
neurologie, en gériatrie, en ORL* ou accueillant des personnes polyhandicapées.
Par ailleurs, 24 exercent dans des centres dépendant d’hôpitaux psychiatriques (C.M.P*,
C.M.P.P.*, C.A.T.T.P.*), 15 exercent dans des centres ambulatoires (S.S.E.F.I.S.*,
S.E.S.S.A.D.*) et 15 dans des centres pour déficients intellectuels (IMP*, IME*). On
pourrait pourtant retrouver au sein de ces C.M.P., C.M.P.P., C.A.T.T.P., des
orthophonistes connaissant la limitation d’ouverture buccale d’origine
psychosomatique, symptôme secondaire de problématiques lourdes : échec scolaire,
contexte socioculturel défavorisé, mal-être… Ce sont toutefois plutôt les orthophonistes
en libéral qui ont fait ces liens : sur 21 orthophonistes qui disent avoir rencontrer des
patients présentant ce symptôme d’origine psychosomatique (Trismus, SADAM,
« mâchoires serrées »), 11 sont des libéraux, 7 sont des salariés et 3 sont des mixtes. Ce
sont finalement les mixtes qui se distinguent puisque 85% d’entre eux connaissent au
moins l’un des trois troubles.
L’hypothèse n’est donc pas vérifiée, elle s’est au contraire inversée. La variable
« exercice actuel » a donc bien une incidence sur la connaissance ou non du
symptôme. Ce sont davantage les thérapeutes exerçant en libéral ou en mixte qui
sont susceptibles de rencontrer et donc de connaître la limitation d’ouverture
buccale.
Cependant, il est difficile d’exploiter la variable « Exercice» en général puisque,
parmi les « non-connaisseurs », plus de la moitié ont eu un exercice antérieur différent
de l’actuel. L’exercice d’un orthophoniste ne se résume pas à son seul exercice actuel, il
faut donc nuancer cette variable. Pour être précis, il aurait fallu connaître en détail la
durée de chacun des exercices (libéral ou salarié) et le type de structure au sein
desquelles exercent les orthophonistes.
2. VARIABLE « ANNEE D’OBTENTION DU DIPLÔME »
L’hypothèse selon laquelle la variable « année d’obtention du diplôme » ait
un lien avec la connaissance d’une limitation d’ouverture buccale, n’est donc pas
vérifiée. En effet, les résultats obtenus étant homogènes pour tous les sous-groupes,
cette variable ne semble pas significative.
3. VARIABLE « PRINCIPAUX DOMAINES DE REEDUCATION»
La variable « principaux domaines de rééducation » a permis de mettre en avant
certains résultats, corrélant les précédents.
Discussion
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52
En effet, les rééducations de la voix, de la déglutition (déglutition dysfonctionnelle,
dysphagie) et de troubles d’origine neurologique favoriseraient la rencontre avec le
symptôme. On constate que ce sont principalement les orthophonistes exerçant en
libéral qui rééduquent la voix et la déglutition atypique.
D’autre part, certains thérapeutes ont expliqué qu’avec des patients déficients
intellectuels, porteurs d’une maladie génétique ou chromosomique ou encore atteints de
troubles envahissant du développement, les atteintes sont déjà très complexes et avec
des troubles associés fréquents. La rééducation de la limitation d’ouverture buccale ne
serait donc pas l’un des objectifs premiers. On note que ces patients sont davantage pris
en charge en centre. On retrouve donc une corrélation entre les domaines de pathologie
rééduqués et le type d’exercice des orthophonistes.
L’hypothèse selon laquelle la variable « principaux domaines de
rééducations » pourrait avoir une influence sur la connaissance de la limitation
d’ouverture buccale est elle-aussi vérifiée. La rééducation de pathologies
nécessitant une attention particulière sur la sphère oro-faciale et ses mécanismes
de fonctionnement, comme la déglutition ou la voix, favoriserait la connaissance
de ce symptôme.
4. VARIABLE « FORMATION »
La connaissance d’un symptôme étant soumise à de multiples facteurs, nous
voulions savoir si la variable « formation » avait une incidence sur la connaissance
éventuelle de la limitation d’ouverture buccale.
Cependant, nous n’avons pu répondre que partiellement à cet objectif. En effet,
notre expérimentation se déroulant par téléphone, il était difficile pour les
orthophonistes de fournir dans l’instant une liste précise et complète de toutes les
formations suivies, à la question 4b de la phase 1. Or, sans cette liste, il ne nous était pas
possible de comparer les formations suivies par chacun des sous-groupes et de noter les
différences significatives. Une comparaison plus spécifique avec le sous-groupe des
« non-connaisseurs » nous aurait particulièrement intéressé, afin de savoir si la variable
« formation » entrait en compte dans la connaissance éventuelle du symptôme.
Néanmoins, nous avons demandé au cours de l’entretien les formations leur
ayant permis de rencontrer ce symptôme. Il s’avère que ce sont principalement celles
portant sur les pathologies où l’on rencontre fréquemment une limitation d’ouverture
buccale : formations sur la voix, la déglutition.
Discussion
______________________________________________________________________
53
Certaines formations d’approche globale comme Ostéovox*, Padovan* ou Feldenkrais*
sensibiliseraient particulièrement les orthophonistes sur les liens physiopathologiques
entre les différentes structures corporelles. La formation Ostéovox aborde le Trismus tel
que nous le présentons en théorie dans l’approche ostéopathique. Les orthophonistes
ayant suivi cette formation le considèrent donc comme une limitation d’ouverture
buccale par tension du système manducateur et moins comme une pathologie relevant
du domaine médical exclusivement. D’un point de vue général, le SADAM est davantage rencontré en théorie : lors de
lectures, de formations continues, ou personnellement. Par contre, le Trismus est
rencontré autant en pratique qu’en théorie, notamment lors des cours sur la déglutition
et la voix. Le phénomène des « mâchoires serrées » apparaît quant à lui surtout dans la
pratique des orthophonistes et moins dans la théorie (cf. Annexe 8).
L’hypothèse selon laquelle la variable « formation » peut avoir une
incidence sur la connaissance de la limitation d’ouverture buccale est donc
partiellement vérifiée.
En conclusion, il apparaît qu’un certain nombre de variables, comme le
« type d’exercice actuel», les « domaines de rééducation » ou les « formations
suivies » favoriseraient la connaissance et la rencontre de la limitation d’ouverture
buccale, sous ses différents aspects. Par contre, la variable « année d’obtention du
diplôme » n’est pas significative, tout comme la variable « Exercice » en général.
C. LIEN AVEC LES PATHOLOGIES REEDUQUEES EN
ORTHOPHONIE : Hypothèse 3
Lors de la question 10 de la phase 1, on a pu noter que pour les personnes
interrogées, un certain nombre de pathologies traitées en orthophonie étaient liées au
trismus, SADAM ou au phénomène des « mâchoires serrées ».
On ne retrouve pas de données dans la littérature à ce sujet. En effet, elle décrit
principalement les retentissements d’une tension des muscles manducateurs sur les
fonctions déglutition et phonation. Or, ce sont les pathologies que les orthophonistes
associent le plus volontiers à une limitation d’ouverture buccale.
L’ensemble des pathologies citées par les orthophonistes rejoignent celles
présentées en théorie :
Discussion
______________________________________________________________________
54
• les diverses atteintes neurologiques entraînant une dysarthrie et/ou une dysphagie,
l’infirmité motrice cérébrale, évoquées lors de la partie sur l’approche médicale,
• les dysphonies fonctionnelles, la déglutition dysfonctionnelle, les troubles de la
phonation suite à une chirurgie endo-buccale, les paralysies faciales (par compensation
du côté lésé), les troubles oro-myo-fonctionnels, les troubles d’articulation, évoqués lors
de la partie sur l’approche ostéopathique
• et enfin, le bégaiement, les troubles envahissants du développement, les aphonies
pithiatiques, évoqués lors de la partie sur l’approche psychologique.
Dans la littérature, nous avons principalement des données sur la prise en charge
orthophonique du SADAM. Quant aux liens entre un trismus, l’orthophonie et des
pathologies ne relevant pas de causes dysfonctionnelles, les liens ne sont pas toujours
explicites. Les réponses des orthophonistes permettent donc de les confirmer et d’étayer
ainsi les différents mécanismes de mise en tension du système manducateur provoquant
une limitation d’ouverture buccale, qui semblaient se dégager de la théorie : tension
d’origine psychosomatique, dysfonctionnelle, ou liée directement à l’atteinte du patient.
Les orthophonistes précisent par ailleurs que l’on peut retrouver une limitation
d’ouverture buccale en tant que conséquence directe d’une dysfonction, comme origine
d’une dysfonction ou encore comme conséquence d’une pathologie plus grave. Dans
d’autres cas, on la retrouvera en tant que pathologie secondaire (origine
psychosomatique).
Certains orthophonistes soulignent que la douleur est souvent associée à ce
symptôme. Il est d’ailleurs important de la prendre en compte puisqu’elle peut
constituer l’indication de la remédiation. Mais il convient d’être vigilant : en effet,
certains patients n’en n’ont pas toujours conscience.
Il est intéressant de noter que les quelques orthophonistes ayant rencontré le trismus
dans un contexte médical particulier (après une extraction de dents de sagesse, par
exemple) ne le voyaient de ce fait que comme tel et ne l’élargissaient pas à d’autres
pathologies.
• La pratique des orthophonistes nous permet d’appuyer ce que la littérature
nous permettait de supposer : la limitation d’ouverture buccale par tension
anormale des muscles manducateurs est présente dans un certain nombre de
pathologies que les orthophonistes rééduquent… L’hypothèse 3 est donc vérifiée.
Discussion
______________________________________________________________________
55
D. DIAGNOSTIC & REMEDIATION : Hypothèses 4, 4a, 4b
Dans cette partie, nous reprendrons les données nous permettant de valider
l’hypothèse générale 4 ainsi que les hypothèses 4a et 4b. Nous ne développerons
cependant pas les grands points, en vue de les détailler dans une prochaine partie. En
effet, nous ferons une synthèse des pistes diagnostiques et rééducatives intéressantes à
explorer, face au symptôme de la limitation d’ouverture buccale par tension du système
manducateur.
1. ANAMNESE
D’un point de vue clinique, nous avons pu relever, lors du chapitre sur la
« présentation des résultats », l’ensemble des éléments que les orthophonistes estimaient
pertinent de rechercher lors de l’anamnèse.
Si l’on confronte ces données avec l’interrogatoire clinique proposé au sein de
« évaluation des fonctions de la face, du cou et de la déglutition » par Couture et al
(1997), il est intéressant de constater que les orthophonistes de la phase 2 ont proposé
des questions très détaillées, précises, permettant d’explorer un plus grand nombre de
pistes.
Elles rejoignent l’interrogatoire proposé dans un récent article de Martin, Brunet & Gau
(2006) pour l’examen clinique des Dysfonctions de l’Appareil Manducateur (DAM).
Les grands axes de cet interrogatoire concernent «l’histoire de la maladie », « les signes
d’appel », les « facteurs et situations d’anxiété, de stress » ainsi que le « retentissement
de l’affection sur la vie quotidienne (et aussi sur la phonation, l’articulation, la
mastication) ». Ce dernier point est particulièrement intéressant à relever. En effet, nous
avons vu dans la partie théorique, qu’au sein de la littérature médicale (cf. II. Approche
Médicale), les auteurs détaillent amplement les étiologies et les manifestations d’une
limitation d’ouverture buccale, mais abordent pas ou peu les retentissements que peut
provoquer une telle gêne dans le bon fonctionnement des fonctions nécessaires à la vie.
On retrouve ces thèmes parmi les réponses des orthophonistes, excepté le « dépistage
des postures génératrices de dysfonctions », abordé durant l’examen clinique.
Par contre, Martin et al ajoutent deux éléments intéressants à explorer lors de
l’anamnèse : le contexte socioprofessionnel et les attentes précises de la prise en charge.
Sous l’appellation « signes d’appel », Martin et al regroupent les questions sur la
douleur, sur la présence d’éventuels acouphènes (proposées également par les
Discussion
______________________________________________________________________
56
orthophonistes), sur les anomalies de la cinématique mandibulaire et les bruits
articulaires (que nous avons, quant à nous, proposé dans l’examen clinique), sur les
vertiges, maux de tête et mal de dos.
Nous pouvons donc conclure à une corrélation générale entre la théorie et la clinique,
que nous synthétiserons en un tableau reprenant l’ensemble des éléments à explorer
durant l’anamnèse (cf. Tableau 22).
2. EXAMEN CLINIQUE
Il est intéressant de confronter aux données de la littérature, les pourcentages
élevés de réponses positives, concernant les pistes diagnostiques proposées face à une
limitation d’ouverture buccale. En effet, Martin et al (2006) proposent un protocole
d’examen clinique pour une DAM, composé lui aussi de trois grandes parties : un
examen endo-buccal, exo-buccal et enfin un examen fonctionnel. Au vu des résultats
de l’expérimentation, cette trame générale semble s’appliquer également pour le
diagnostic d’une limitation d’ouverture buccale par tension de la sphère oro-faciale.
Les orthophonistes ont en effet proposé ou estiment pertinent de proposer une
observation visuelle globale, suivie d’un examen endo-buccal, de palpations
musculaires à but diagnostic sur les muscles manducateurs spécifiquement (excepté sur
les muscles ptérygoïdiens,lors du bilan du moins) ainsi que sur les muscles
périphériques. Ils proposent également un examen des mouvements volontaires de la
mandibule, un examen global de la posture et enfin un examen fonctionnel.
Il est entendu que les orthophonistes ne sont pas habilités à poser un diagnostic
de SADAM voire de Trismus, ce qui n’empêche pas une observation clinique de ces
troubles. Néanmoins il est intéressant de pouvoir repérer (c'est-à-dire de diagnostiquer)
des tensions des muscles manducateurs.
3. REMEDIATION
Nous nous étions notamment inspirées des pistes proposées par Martin (2004) pour la
rééducation de l’appareil manducateur (cf. partie théorique). Là encore, l’ensemble des
points a été validé par les réponses des orthophonistes:
- les approches globales comme la relaxation, le travail sur la respiration, sur la
posture, l’utilisation de la méthode Feldenkrais*,
Discussion
______________________________________________________________________
57
- autant que les actions portant plus spécifiquement sur les zones musculaires
soumises à des tensions comme les thérapies manuelles, les mouvements
volontaires de la mandibule,
- et enfin la rééducation fonctionnelle de la déglutition, de l’articulation et de la
phonation.
Notre hypothèse 4 est donc validée : quand ce symptôme est connu du
thérapeute, son diagnostic, tout comme sa remédiation au sein d’une prise en
charge orthophonique, s’inscrivent dans un panel varié d’explorations à la fois
fonctionnelles, globales et spécifiques.
4. THERAPIES MANUELLES : HYPOTHESE 4a
L’hypothèse 4a selon laquelle les Thérapies Manuelles semblent être une
technique de diagnostic et de remédiation appropriée pour ce symptôme, est donc
vérifiée au vu du pourcentage de réponses concernant leur utilisation lors du diagnostic
(70 à 80% de réponses positives) et lors de la remédiation (65% en pratique et 25% qui
ne l’utilisent pas mais pour qui cela paraît adapté). De plus, elles sont citées comme une
des principales techniques de remédiation les plus efficaces et adaptées. L’étude de
Cochemé (2006) a montré qu’en général, les résultats d’une rééducation incluant les
thérapies manuelles sont souvent rapides, stables et très perceptibles au niveau du
confort et de la détente. Rappelons d’ailleurs que le confort du patient est l’objectif
principal décrit par les orthophonistes proposant une remédiation des tensions
manducatrices. Selon Cochemé, les techniques de thérapies manuelles permettent au
patient une meilleure compréhension des troubles en facilitant la proprioception et les
mises en lien. Ces deux facteurs sont particulièrement importants dans la prise en charge
de ce symptôme en raison de la dimension symbolique qu’il peut revêtir.
5. PLURIDISCIPLINARITE : HYPOTHESE 4-b
D’un point de vue clinique, la majorité des orthophonistes associent ce
symptôme à des troubles non spécifiquement pris en charge en orthophonie, comme les
troubles posturaux, orthopédiques, psychoaffectifs, dentaires, occluso-dentaires,
orthodontiques, ORL, infectieux ou inflammatoires. Ces liens signent donc la dimension
transdisciplinaire accordée à la limitation d’ouverture buccale par tension du système
manducateur.
Discussion
______________________________________________________________________
58
D’autre part, on a pu relever que suite au diagnostic ou à la tentative de remédiation de
ce symptôme, la majorité des orthophonistes ont conseillé au patient de rencontrer un
autre professionnel pour un bilan complémentaire. L’ostéopathe est prioritairement cité
par les orthophonistes, on retrouve ensuite le chirurgien-dentiste, l’orthodontiste le
psychologue, le kinésithérapeute…Mais ce choix dépendra avant tout de l’atteinte et de
la volonté du patient. D’autre part, certains des sujets interrogés ont justement fait
remarquer que lors du bilan orthophonique, d’autres suivis pouvaient déjà être engagés.
L’hypothèse selon laquelle la prise en charge d’une limitation d’ouverture buccale
s’inscrit souvent dans un contexte pluridisciplinaire est donc validée. Ces résultats
corrèlent nos données théoriques.
II. PISTES D’EXPLORATION
Nous avons pu constater, grâce aux résultats de notre expérimentation, que les
orthophonistes ont conscience de l’importance de la prise en compte d’une limitation
d’ouverture buccale, au sein de nombreuses pathologies rééduquées en orthophonie.
Cependant ce symptôme n’est pas connu de tous les thérapeutes et peu de données
théoriques existent dans la littérature concernant sa place au sein de l’orthophonie. Nous
souhaitons donc à l’issue de ce travail proposer des éléments pour une évaluation et une
remédiation de ce symptôme, à l’usage des orthophonistes. Ils sont issus de nos
recherches théoriques et plus particulièrement des réflexions et réponses des sujets
interrogés.
Précisons encore une fois que ce n’est pas un protocole, à suivre dans son intégralité :
ces pistes permettent l’exploration d’un symptôme souvent associé et susceptible
d’interférer des fonctions que nous rééduquons en orthophonie, qui peuvent elles-
mêmes générer des tensions manducatrices. Elles sont donc à adapter et s’insèrent au
sein de la prise en charge en cours du patient.
A. DIAGNOSTIC 1. ANAMNESE
Un entretien clinique sera proposé au patient concernant des points ayant un lien
plus ou moins direct avec une éventuelle faiblesse d’amplitude buccale par tension
excessive du système manducateur. (cf. Tableau 22)
Discussion
______________________________________________________________________
Tableau 22 : Synthèse des différents éléments à rechercher lors de l’anamnèse face à
une limitation d’ouverture buccale par tension du système manducateur.
Histoire Clinique & Caractéristiques du trouble
- ancienneté du trouble & mode d’apparition - circonstances d’apparition depuis l’installation du trouble & fluctuation du trouble
Conscience du trouble
Douleur
- caractère douloureux ou non du trouble - conscience de la douleur - moment d’apparition - douleur localisée ou non
acouphènes vertiges maux de tête maux de dos troubles visuels (hypermétropie, convergence…) voix qui porte peu
Signes d’appel
bruits ATM
Gêne Répercussion dans la vie quotidienne
- fluctuation de la gêne - gêne principale - repas - gêne fonctionnelle pour parler, déglutir, mastiquer
Personnalité
- stress, anxiété - comment le patient réagit-il face aux événements? - comment repère-il lui-même son stress ? - comportement timide, renfermé ?
Tensions autres ?
Antécédents médicaux
- antécédents médicaux personnels - antécédents familiaux similaires - facteurs psychologiques
Autres suivis
- suivi dentaire - appareillage orthodontique - suivi psychologique, psychiatrique… - suivi ostéopathique - suivi kinésithérapeutique - suivi ORL - orthopédie
Respiration - buccale ou nasale Salive
Troubles associés - voix qui porte peu - acouphènes - troubles visuels (hypermétropie, convergence…)
Parafonctions
- bruxisme associé - habitudes en bouche : mordillement des joues, de la langue - morsure de la langue en courant ? - habitudes de succion
Accouchement - déroulement - forceps
Développement - déroulement de la mise en place de l’oralité Contexte socioprofessionnel Attentes précises de la prise en charge
Discussion
______________________________________________________________________
59
2. EXAMEN CLINIQUE a) Observation visuelle globale
Une observation debout puis couché, au repos et en dynamique sera intéressante.
On notera particulièrement la présence de crispations visibles au niveau des masséters,
de la musculature du cou, des trapèzes.
b) Examen endo-buccal
On observera l’état buccal général du patient et particulièrement de son articulé
dentaire : classe dentaire, béance, décalage entre les deux arcades, dents usées (signe de
bruxisme). On s’attachera particulièrement à l’aspect de la langue (atrophie, frein
lingual, traces de morsures…), de l’aspect intérieur et extérieur des joues, des lèvres
(tonicité) et de la forme de la voûte palatine (susceptible d’être étroite et ogivale en cas
de déglutition dysfonctionnelle).
c) Thérapies manuelles à but diagnostic
En premier lieu, on évalue la douleur à la palpation des ATM (palpation
globale), des masséters, du temporal, des muscles sus et sous hyoïdiens (palpations
externes globales), en notant si la douleur est symétrique ou non. Quant à la palpation
des muscles ptérygoïdiens, elle peut être proposée dans un second temps.
Plus spécifiquement, on effectue une palpation comparative de chaque masséter et
temporal en position debout puis assise. On observera la texture du muscle au repos, son
volume en contraction maximale et s’il y a symétrie de contraction lors du passage de la
position de repos à la Position d’Intercuspidation Maximale* (PIM). Pour finir il est
intéressant de se pencher sur la perception subjective du patient de l’état de son appareil
manducateur, en lui proposant l’échelle de Scott et Bobon (cf. Annexe 14).
d) Mouvements volontaires
Après avoir proposé au patient des praxies labiales, jugales et linguales, il est
important d’observer la cinématique mandibulaire sur les axes vertical (évaluation de
l’amplitude d’ouverture), horizontal et latéral.
e) Examen fonctionnel
Il se compose d’un examen de la mastication : on demandera notamment au
patient s’il a un côté de mastication préférentiel, si cette fonction est douloureuse.
On relèvera le mode de déglutition (atypique/normale) et on observera plus
particulièrement la présence de syncinésies, de crispations péri-buccales et/ou de
mouvements céphalo-cervicaux.
L’étude phonétique porte essentiellement sur les apico-alvéolaires et les sifflantes, on
s’intéressera particulièrement à l’étude de l’espace phonétique minimal (mesure sur un
Discussion
______________________________________________________________________
60
/s/). Une pathologie de l’ATM peut entraîner un défaut d’appui de la langue associé à un
trouble de la dynamique articulaire.
On consacrera une attention particulière à l’examen de la phonation portant en
particulier sur le timbre, la voix projetée, chantée, la présence de forçage vocal
susceptible d’engendrer des tensions périphériques …
La respiration fera également l’objet d’une évaluation.
f) Examen de la posture
Il sera intéressant de compléter cet examen clinique par une observation de
la posture, en position debout puis allongée, comme le préconisent Ayrault et Moreau
(2005).
g) Distinction atteinte musculaire / articulaire
L’examen clinique permettra de faire la part entre ce qui est purement
musculaire de ce qui est articulaire. Pour ce faire on notera la présence ou non de bruits
articulaires au niveau de l’ATM (lors de l’ouverture ou de la fermeture), on observera
également si la mobilisation active est douloureuse et la mobilisation passive indolore
ce qui signe une atteinte musculaire (trismus) et non articulaire. Hugly (2002) propose
encore d’autres tests diagnostiques simples d’utilisation.
Toutes ces constatations, une fois corrélées et synthétisées, permettront à
l’orthophoniste d’orienter sa rééducation en tenant compte de ces tensions et en tâchant
de proposer des exercices appropriés. De plus, cet examen pourra révéler la nécessité de
diriger le patient vers un autre professionnel.
B. REMEDIATIONS
La rééducation proposée n’est qu’une trame non-exhaustive dont on peut
s’inspirer. On l’adaptera là encore selon le patient, sa pathologie, l’étiologie de la
limitation d’ouverture buccale et aussi selon le caractère associé ou isolé du symptôme.
Il convient par exemple d’être vigilant lors des pathologies neurodégénératives. Dans ce
cas, on ne proposera pas de mobilisation trop active afin d’éviter toute fatigue
musculaire. Les objectifs seront également différents : la rééducation peut viser soit au
rétablissement de la fonction, soit à une adaptation, soit au maintien des fonctions
restantes. Dans le cas d’une origine psychosomatique, l’enjeu de la rééducation sera
différent, on pourra suivre la trame proposée tout en ayant un regard clinique plus large.
Les thérapeutiques employées permettront au patient d’une part, de réinvestir son
Discussion
______________________________________________________________________
61
appareil manducateur par des exercices proprioceptifs et d’autre part, de retrouver une
aisance et un confort lors de la communication.
1. EXERCICES CORPORELS PREPARATOIRES
Un travail sur l’appareil manducateur sera d’autant plus efficace si en parallèle
un travail proprioceptif global est proposé au patient. En effet, selon Combeau (1995),
avant d’acquérir un savoir-faire (articulation, déglutition, voix…) il faut travailler sur la
liberté de réponse du corps. Pour cela, différentes techniques classiques pourront être
employées comme la relaxation, un travail de respiration (contrôle du souffle, mise en
place d’une respiration ventrale), prise de conscience de l’attitude corporelle en statique
et en dynamique. La méthode Feldenkrais* permet également une approche différente
de ces différents points : le thérapeute se fait le guide d’une ré-exploration. En
cherchant avec le patient la réponse respiratoire, posturale, adaptée à ses besoins, il n’est
pas dans l’apprentissage d’un conditionnement ou d’une forme fonctionnelle prédéfinie.
2. REEDUCATION MUSCULAIRE
a) Passive
La rééducation musculaire passive consiste, grâce aux thérapies manuelles, en
une normalisation des muscles mis en tension dans une limitation d’ouverture buccale.
Cela demande au thérapeute d’acquérir des techniques manuelles ostéopathiques, telles
qu’elles peuvent être proposées lors de la formation Ostéovox* et d’avoir des
connaissances anatomo-physiologiques précises.
Des massages plus classiques pourront également être proposés et associés à de
la thermothérapie*, particulièrement indiquée pour ce type de tensions musculaires,
excepté pour certaines atteintes neurologiques.
b) Active
En vue d’un assouplissement musculaire progressif, elle consiste en la pratique
de praxies buccales et de mouvements volontaires :
-d’ouverture/fermeture de la bouche permettant un relâchement/renforcement des
masséters et des temporaux ainsi que du digastrique et des peauciers du cou,
-de protraction* et rétropulsion* des lèvres permettant un renforcement/relâchement des
ptérygoïdiens médians et latéraux, des temporaux antérieurs et moyens,
-de diduction* permettant un renforcement/relâchement des ptérygoïdiens externes.
Discussion
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62
3. REEDUCATION FONCTIONNELLE
a) Rééducation de la déglutition
La rééducation de la déglutition dysfonctionnelle et des dysfonctions linguales
est primordiale afin de retrouver un mécanisme physiologique durant lequel la langue se
mobilise librement, réduisant alors les tensions au niveau de l’appareil manducateur.
On pourra selon l’atteinte du patient proposer seulement quelques exercices ou
une prise en charge plus systématisée. b) Rééducation de l’articulation et de la phonation
Elles sont conseillées afin de parvenir à une souplesse, à une détente lors de la
phonation et des gestes articulatoires. Le travail en voix chanté peut être
particulièrement intéressant puisqu’il met en jeu la gestion du souffle et les ressentis
vibratoires au niveau du « masque facial », mis à mal lors d’une restriction
mandibulaire.
III. DISCUSSION GENERALE
A. LIMITES DE L’INVESTIGATION Certains biais de notre expérimentation, susceptibles d’influer la validation des
hypothèses, ont déjà été évoqués au fur et à mesure de la Discussion. Nous aborderons
donc à présent les limites globales de l’expérimentation, que le pré-test des
questionnaires n’a pu éviter.
1. CHOIX DE LA TERMINOLOGIE
• Lors du questionnaire de la phase 1, nous nous sommes appuyées sur la
nomenclature orthophonique pour créer un tableau regroupant différentes pathologies
susceptibles d’être associées à une limitation d’ouverture buccale. Cependant, par souci
de précision, nous avons détaillé certaines de ces appellations. Mais au final, elles
n’étaient peut-être pas aussi claires que nous l’espérions. En effet, la rubrique « voix
neurologique » n’était peut-être pas très pertinente puisqu’elle regroupe à la fois les
« dysarthries » (que nous avons distinguées par ailleurs), et les paralysies récurrentielles
pouvant appartenir au domaine « dysphonies organiques » ou au domaine « handicap
moteur » (avec les paralysies faciales). Cependant, cela n’a pas eu d’incidence majeure
sur les résultats. Par ailleurs, nous avons évoqué sous la même rubrique « Trouble de la
phonation suite à une chirurgie endo-buccale ou à une chirurgie partielle du larynx ».
Discussion
______________________________________________________________________
63
Or, il aurait été plus juste qu’on les distingue, comme l’ont noté certains orthophonistes,
puisqu’on retrouve plus fréquemment associé une limitation d’ouverture buccale suite à
une chirurgie endo-buccale plutôt qu’après une chirurgie partielle du larynx. On relève
également que l’item « handicap moteur » n’est pas très précis. Il s’agissait pour nous
d’une paralysie faciale et plus généralement de paralysies acquises. Or, pour certains
orthophonistes, les patients infirmes moteurs cérébraux pouvaient appartenir à cette
catégorie.
Enfin, les orthophonistes nous ont fait remarquer que la frontière était floue entre
« dysphonies organiques » et « dysphonies fonctionnelles ». Nous en avons conscience,
cependant nous nous sommes appuyées sur la littérature et la nomenclature pour ces
deux rubriques.
• Concernant la phase 2, nous relèverons principalement que les termes « prise en
charge », « traitement » et « remédiation » ne sont pas toujours adaptés. En effet, les
orthophonistes proposent rarement une rééducation spécifique de ce trouble. Ces
appellations les ont souvent interpellés.
2. ELEMENTS MANQUANTS
• Il aurait été intéressant de connaître exactement le nombre d’orthophonistes
effectuant une remédiation de la limitation d’ouverture buccale dans le cadre de leurs
rééducations.
Au vu de leurs réponses, peu d’orthophonistes doivent l’intégrer dans leurs rééducations
mais ça n’est qu’une impression générale. Il manque une question spécifique.
• Nous aurions pu demander aux orthophonistes de la phase 2 les techniques de
remédiation les plus adaptées selon l’origine de la limitation d’ouverture buccale:
dysfonctionnelle, psychosomatique, atteinte sévère… Cependant, les réponses
n’auraient peut-être pas été aussi précises que nous le souhaitions. En effet, cette
distinction en fonction de l’origine est le fruit de nos recherches théoriques couplées de
discussions avec des spécialistes.
• Lors du questionnaire de la phase 1, si le trismus était évocateur pour les
orthophonistes, nous leur demandions une définition de ce trouble. Notre but était
d’analyser leur connaissance réelle de ce trouble et ainsi constituer un sous-groupe
d’ « experts » en fonction de la justesse de leur définition. Cependant, au vu des
données de la littérature, nous avons renoncé à cet objectif initial, puisqu’il n’existe pas
de définition reprise par l’ensemble des auteurs.
Discussion
______________________________________________________________________
64
• Les orthophonistes salariés étant sur-représentés, il aurait été intéressant de ramener
la taille des échantillons à la proportion nationale grâce à différents procédés statistiques
(environ 80% en libéral et 20% en centre) afin d’observer si certains résultats sont
accentués ou modifiés.
3. CONDITIONS D’EXPERIMENTATION
Malgré nos précautions pour limiter la subjectivité de la passation (questionnaire
rédigé, préambule de présentation), il est toutefois possible que dans la spontanéité de
l’échange, certaines questions ou remarques n’aient pas été formulées de la même
manière pour chacun des 198 orthophonistes interrogés.
B. APPORTS & POINTS POSITIFS
• Le fait que le questionnaire soit anonyme a permis aux orthophonistes, nous
l’espérons, de nous répondre avec un maximum de liberté. Nous avons en retour
comparé les résultats avec objectivité.
• D’autre part, les questionnaires téléphoniques nous ont permis de savoir précisément
l’état de connaissance d’un nombre important d’orthophonistes à un instant T sur la
limitation d’ouverture buccale.
• L’expérimentation que nous avons choisie d’effectuer nous a permis d’ouvrir une
réflexion sur la technique d’entretien et les influences réciproques qui s’installent, lors
d’un questionnaire téléphonique, entre la personne qui interroge et celle qui est
interrogée. Nous avons pu appréhender un point important de notre futur exercice
clinique : la question de l’objectivité et de la subjectivité. Nous avons pu constater
combien il est difficile dans une situation d’échange de maîtriser tous les paramètres
conversationnels. En effet, nous avions comme objectif de respecter la neutralité requise
à tout questionnaire d’enquête. Cependant, nous avons été confrontées à la difficulté de
maîtriser les éléments pragmatiques et paraverbaux inhérents à la Communication. Nous
avons pu établir un parallèle entre cette situation et le temps de la rééducation
orthophonique durant lequel nous devrons veiller à ne pas influencer les réponses du
patient.
• Cette expérimentation nous a permis de sensibiliser les orthophonistes à ce
symptôme. Suite au questionnaire, ils se montraient intéressés et étaient donc
nombreux, autant les orthophonistes « non-connaisseurs » que les autres, à nous
Discussion
______________________________________________________________________
65
demander des compléments d’informations. Leurs réactions étaient très positives et
encourageantes.
Les orthophonistes de la phase 2 ont d’ailleurs souligné l’intérêt d’une prise en compte
de ce symptôme en orthophonie. Ils relèvent d’ailleurs l’insuffisance d’information
autour de ce trouble, dans les formations (initiale et continue) et notamment sur tout ce
qui a trait au corps. Comme le montrent les remarques des orthophonistes interrogées
lors de la phase 1, il y aurait un manque global d’information concernant ce symptôme
et une demande de la part des orthophonistes concernant sa prise en compte au sein des
rééducations.
Echanger avec les orthophonistes a été pour nous une expérience riche d’un point de
vue clinique et relationnel.
C’était un temps de réflexion commune, qui nous a permis de prendre pleinement
conscience de l’ouverture et de la curiosité dont font preuve les orthophonistes. Cette
expérimentation nous a également permis d’avoir un aperçu de la diversité des pratiques
qu’offrait notre future profession.
Les données qualitatives des orthophonistes ont été pour nous, d’un grand apport
clinique. En effet les orthophonistes nous donnaient souvent des exemples précis, nous
offrant ainsi un éclairage important sur les pathologies que nous rencontrerons.
La comparaison entre cette enquête de terrain et les données théoriques a été très
enrichissante.
• En choisissant de consacrer notre recherche sur un sujet encore peu abordé en
orthophonie, le mémoire a représenté un temps de découverte permanente. La limitation
d’ouverture buccale se trouvant au croisement de différentes disciplines d’une part et de
pathologies variées d’autre part, nous avons exploré de nombreux domaines encore
inconnus pour nous tels que la chirurgie maxillo-faciale, l’occlusodontie, l’ostéopathie
et les thérapies manuelles…
Conclusion
______________________________________________________________________
CONCLUSION
Conclusion
______________________________________________________________________
66
Tout au long de ce mémoire, nous nous sommes intéressées à la prise en compte
de la limitation d’ouverture buccale par tension du système manducateur, en
orthophonie. Nous avons pu constater au travers de nos recherches que sa prise en charge ne
se limite plus au domaine médical mais s’étend désormais à l’approche rééducative.
L’orthophonie en particulier s’inscrit dans cette démarche pluridisciplinaire en raison de
l’interférence possible de ce symptôme sur les rééducations.
L’enquête nous montre qu’une majorité des orthophonistes le connaissent et
l’associent à un grand nombre de pathologies, rencontrées lors de leur exercice.
Cependant, si les thérapeutes le repèrent, ils proposent rarement une action spécifique
en vue d’améliorer l’amplitude buccale par diminution de la tension manducatrice.
En nous appuyant sur la clinique des orthophonistes les plus avertis sur ce
symptôme, nous avons donc pu formaliser un ensemble de pistes pour le diagnostic et la
remédiation de ce trouble souvent douloureux, provoquant une gêne fonctionnelle. Ce
trouble affecte donc le patient dans son entité physique, mais il peut aussi avoir une
origine « psycho-somatique » en lien avec la symbolique du symptôme. Sa prise en
charge sera donc globale et pourra être menée en parallèle d’un autre soin.
Il conviendra également d’être vigilant sur les diffusions de tensions possibles par le
biais des chaînes lésionnelles : repérer une limitation d’ouverture buccale ne suffit pas,
il faut chercher la source du dysfonctionnement et veiller aux répercussions corporelles
et fonctionnelles possibles. Cette démarche holistique est essentielle afin de parvenir à
une plus grande efficacité des rééducations.
Il serait intéressant de poursuivre notre étude en objectivant la pertinence des
pistes de diagnostic et remédiations auprès de patients présentant ce symptôme.
Nous nous sommes notamment penchées sur l’intérêt des thérapies manuelles
face à une spasticité manducatrice. Les orthophonistes interrogés estimant cette
technique particulièrement adaptée, une étude de cas de deux groupes de patients
pourrait être proposée, l’un des groupes serait rééduqué par des thérapies manuelles et
l’autre non, afin de comparer l’efficacité des rééducations.
D’autre part, la limitation d’ouverture buccale étant au carrefour de plusieurs
disciplines, il pourrait être enrichissant de proposer un questionnaire aux différents
spécialistes qui interviennent auprès de patients présentant ce symptôme, pour savoir
Conclusion
______________________________________________________________________
67
s’ils comptent l’orthophonie parmi les disciplines susceptibles de rééduquer des
dysfonctions de l’appareil manducateur.
Selon cette même idée, une réunion de différents thérapeutes pourrait être
organisée, avec un phoniatre, un ostéopathe, un occlusodontiste, un orthophoniste et un
kinésithérapeute par exemple. Ce groupe de réflexion aurait comme objectif de créer un
protocole de rééducation pour une prise en charge pluridisciplinaire.
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GLOSSAIRE
• Ankylose temporo-mandibulaire : pathologie aboutissant à une destruction totale ou
partielle de l’articulation temporo-mandibulaire.
• C.A.T.T.P. : Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel.
Il est composé d’une équipe pluridisciplinaire qui propose sur des demi-journées des
activités thérapeutiques et d'éveil. C’est une structure souple, la fréquence et la
régularité des activités sont variables selon chaque personne.
• C.M.P. : Centre Médico-Psychologique.
Un Centre Médico-Psychologique est composé d'une équipe pluridisciplinaire
(psychiatre, pédiatre, psychologue, assistante sociale, psychomotricien…). Il propose
des consultations et des soins ainsi que des groupes d'échanges entre enfants, entre
parents.
• C.M.P.P. : Centre Médico-Psycho-Pédagogique.
Le CMPP prend en charge des enfants et adolescents d’âge scolaire, présentant des
difficultés relevant d’un soin médico-psychologique, scolarisés dans les
établissements scolaires ordinaires. Le CMPP reçoit sur rendez vous, à l’initiative
des parents pour des consultations, des bilans médico-psychologiques et
psychopédagogiques, des conseils, psychothérapies, thérapies psychomotrices,
rééducations orthophoniques, notamment.
• Condyle : Terme anatomique destiné à décrire une structure dont la forme est
comparable à une surface articulaire convexe et arrondie ou ovoïde.
Le condyle temporal est une partie osseuse de l’os temporal, le condyle mandibulaire
correspond à une partie osseuse de la mandibule.
• Constriction : resserrement circulaire, pression.
• Coronoplastie : traitement occlusal invasif non réversible qui modifie la couronne
dentaire soit par réduction opérée par meulage soit par adjonction d’un matériau
plastique ou métallique.
• Diduction : Mouvement latéral de la mâchoire inférieure.
• DSM-IV : « Diagnostic and Statistical Manual-Révision 4 ».
Manuel diagnostique et statistique des Problématiques Psychologiques et/ou des
Troubles Mentaux élaboré par l’Association américaine de psychiatrie. Il s’agit de la
4ème version du DSM.
• Fascia : membrane conjonctive fibreuse constituée par la réunion des aponévroses
de revêtement des muscles superficiels d’une partie du corps et qui les sépare des
téguments (membrane fibreuse formant une cloison entre certains plans musculaires).
C’est une succession ininterrompue d’enveloppes engainant chaque structure,
muscle, organe, vaisseau, nerf…
Les fascias ont différents rôles dans l’organisme qui leur permettent d’assurer
l’équilibre physiologique du corps et de ses fonctions. Cinq rôles sont décrits : les
rôles de soutien et de support permettant de maintenir l’intégrité anatomique de
l’individu par leur nature enveloppante, les rôles de protection et d’amortisseur des
différentes structures anatomiques permettant d’atténuer les tensions, le stress, les
agressions ainsi que les rôles hémodynamiques, de défense, de communication et
d’échange.
• Feldenkrais : Méthode d’éducation somatique prônant la « conscience de soi par le
mouvement ». Elle se concentre sur la mobilité relative entre les différents segments
du corps et utilise certaines stratégies simples d’auto-éducation pour améliorer cette
mobilité. Avec des exercices menés librement ou induits par les manipulations du
praticien, la méthode permettrait d’améliorer la flexibilité et la mobilité, de
développer une meilleure perception sensorielle, de réduire la douleur et l’inconfort
causés par des problèmes neuromusculaires et d’accroître l’efficacité des
mouvements.
• Gestion Mentale : La Gestion Mentale explore, décrit et étudie les processus
mentaux dans leur diversité. Cette « psychologie de la conscience cognitive » a été
élaborée par Antoine de la Garanderie à partir de l’analyse des habitudes mentales de
nombreux sujets.
• Gouttières occlusales : Selon Goudot (2003b), les buts de ce traitement sont de
modifier l’occlusion et ses schémas proprioceptifs, procurer une relaxation
musculaire et d’augmenter la dimension verticale d’occlusion correspondant à la
distance entre le point sous-nasal et le menton.
• Groupe Miam-Miam : Le groupe Miam-Miam « Manger avec plaisir » rassemble
des parents et des soignants, toutes fonctions et toutes régions confondues, pour une
meilleure connaissance et prise en charge des troubles de l’oralité, des enfants en
nutrition artificielle.
• I.M.E : Instituts Médico-Educatifs
Les I.M.E représentent la très grande majorité des structures de l'éducation spéciale.
Ils accueillent des déficients intellectuels de 6 (voire 3 ans) à 20 ans, atteints de
différentes affections neuro-psychologiques et troubles associés.
• I.M.P. : Les I.M.P ont pour mission d'assurer les soins, l'éducation et l'enseignement
général des enfants handicapés de 6 (voire 3 ans) à 14 ans environ.
• I.M.PRO : Institut Médico-PROfessionnel
Les I.M.Pro prennent souvent le relais des I.M.P.: ils assurent un enseignement
général, préprofessionnel et professionnel à des adolescents déficients intellectuels
de 14 à 20 ans.
• I.T.E.P. : Institut Thérapeutique Educatif et Pédagogique.
Etablissements socio-éducatifs ayant pour vocation d’accueillir des enfants ou des
adolescents présentant des troubles du comportement importants, sans pathologie
psychotique ni déficience intellectuelle.
L’accueil se fait en internat ou en demi-pension. L’enseignement est dispensé soit
dans l’établissement par des enseignants spécialisés, soit en intégration dans des
classes, ordinaires ou spécialisées, d’établissements scolaires proches.
• Langue-Voix-Posture : association pour la prophylaxie, la formation, la prévention et
l’information sur les liens « langue-voix-posture ».
• O.R.L. : Oto-Rhino-Laryngologie.
Branche de la médecine spécialisée dans le diagnostic et le traitement du nez, de la
gorge, de l’oreille et de la région tête et cou.
• Ostéovox : Formation en thérapies manuelles adressée aux orthophonistes. Proposée
par Alain Piron, ostéopathe et le Dr Jean-Blaise ROCH, phoniatre, elle consiste en
une analyse et une reprogrammation fine du geste vocal par de nouvelles
informations sensorielles. Le thérapeute, par ses manipulations, va ainsi permettre
une normalisation du geste déficient.
• Padovan : Méthode de Réorganisation Neuro-Fonctionnelle et approche
thérapeutique qui s’appuie sur le concept de l’organisation neurologique. Cette
méthode respecte la séquence du développement humain et stimule de manière
naturelle et physiologique le potentiel génétique du système nerveux central.
• Parafonctions : activités prolongées ou répétées, réalisées de façon anarchique par
rapport à la fonction habituelle. Elles vont développer des forces exagérées statiques
(crispation) ou dynamiques (bruxomanie), et s’observent à tout âge chez les sujets
normaux, anxieux voir névrotiques.
• Pare-excitation : fonction consistant à protéger l’organisme contre les excitations en
provenance du monde extérieur, qui par leur intensité, risqueront de le détruire.
• Périodontale : qui concerne l’ensemble des tissus entourant la dent.
• Position d’Intercuspidation Maximale : correspond à l’emboîtement profond des
dents.
• Propulsion : mouvements en avant de la mandibule.
• Protraction : projection des lèvres vers l’avant.
• Rétropulsion : mouvements en arrière de la mandibule.
• S.E.S.S.A.D. : Services d'Education Spéciale et de Soins à Domicile,
pour les déficiences intellectuelles et motrices, ainsi que pour les troubles du
caractère et du comportement
• S.S.E.F.I.S. : Service de Soutien à l'Education Familiale et à l'Intégration Scolaire,
pour les déficiences auditives graves des enfants de plus de 3 ans, les déficiences
visuelles et les troubles sévères du langage.
• Thérapies myotensives : thérapies manuelles visant à l’étirement des muscles.
• Thermothérapie : thérapie par application de chaud ou de froid, qui constitue un
excellent moyen pour soulager les douleurs.
ANNEXES
ANNEXE 1: Muscles moteurs secondaires, « starters » de la mandibule d’après Padovani & Praloran (1996)
1. RELEVEUR DE LA LEVRE SUPERIEURE :
élévation, propulsion 2. PETIT ZYGOMATIQUE
élévation, rétropulsion 3. GRAND ZYGOMATIQUE
élévation, rétropulsion 4. RISORIUS
élévation, rétropulsion 5. BUCCINATEUR
élévation, rétropulsion 6. ORBICULARIS ORIS
élévation, propulsion 7. HOUPE DU MENTON
élévation, propulsion 8. CARRE DU MENTON
élévation, rétropulsion 9. TRIANGULAIRE DES LEVRES
abaissement, rétropulsion 10. PEAUCIERS DU COU
abaissement, rétropulsion 11. PEAUCIERS DE LA LANGUE
abaissement, rétropulsion ; abaissement, propulsion
ANNEXE 2 : Rôle du Système Fascial, d’après Ricard (1988)
ANNEXE 3 :
QUESTIONNAIRE PHASE 1
Bonjour,
« Léonie Perrey / Marion Ettori », je suis étudiante en quatrième année d’orthophonie. Excusez moi de vous déranger, est-ce que je peux parler à Mme… Mr… Je vous appelle dans le cadre de l’élaboration de mon mémoire portant sur les liens entre orthophonie et ostéopathie. C’est dans le cadre de la formation Ostéovox encadré par le docteur Jean Blaise Roch (notre maître de mémoire), que je me suis intéressée à un symptôme pluridisciplinaire et à sa prise en compte en orthophonie. Accepteriez-vous de prendre 10 petites minutes afin de répondre à un questionnaire téléphonique qui sera rendu anonyme ? � Oui � Non Sinon, pouvons-nous prendre un rendez-vous téléphonique plus tard ? � Oui � Non → Date & horaire du RDV : ____________________________________________ Types de réponses possibles : a) Afin de respecter notre protocole d’expérimentation, je ne peux présenter ce symptôme immédiatement. ( si demande de précisions sur le symptôme) b) Je cherche à savoir comment ce symptôme est considéré en orthophonie. (si demande de précisions sur le sujet) c) C’est par le biais d’un tirage aléatoire que nous vous avons sélectionné, à partir d’une liste de la DDRASS répertoriant les orthophonistes du Rhône. (si demande de précisions sur le mode de sélection) PARCOURS PROFESSIONNEL
1. Année d’obtention du diplôme : |__|__|__|__| 2. Ville d’obtention : _________________________
3. a- Actuellement, exercez-vous: Libéral uniquement Institution uniquement
mixte
b- Auparavant, avez-vous exercé en libéral / institution ?
4. a- Avez-vous suivi des formations complémentaires liées à l’orthophonie?
Oui Non
PRESENTATION
b- Si oui, lesquelles ? ……………………………………………………………………………………
c- Plus particulièrement, avez-vous suivi la formation Ostéovox ? Oui Non
5. Je vais vous rappeler les différents domaines de rééducation de l’orthophoniste selon la
nomenclature :
a- Précisez-moi parmi les éléments cités, les 3 principaux domaines de rééducation que vous rencontrez le plus souvent au cours d’une semaine d’exercice classique. b-Pouvez-vous m’indiquez approximativement, en pourcentage, le temps que vous leur consacrez ? c-Sinon, parmi les autres domaines, indiquez-moi ceux que vous rencontrez occasionnellement ? APPROCHE GENERALE
6. Le terme « trismus » est-il évocateur pour vous ? Oui Non
6 bis. Quelle définition du trismus donneriez-vous? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 7. L’appellation SADAM (Syndrome Algo-Dysfonctionnel De l’Appareil Manducateur)
est-elle plus parlante ? Oui Non
8. Connaissez-vous le phénomène des mâchoires serrées en orthophonie (= faiblesse
d’amplitude des maxillaires)? Oui Non
NUMERO TEMPS ESTIME
AUTRES REEDUCATIONS
LANGAGE ORAL LANGAGE ECRIT TROUBLES D’ORIGINE NEUROLOGIQUE
VOIX / PHONATION FONCTIONS ORO-MYO-FONCTIONNELLES
DEGLUTITION : atypique Dysphagies
HANDICAPS : Maladies génétiques (trisomie 21…)
Surdité IMC
Déficience intellectuelle
T E D RAISONNEMENT LOGICO-MATHEMATIQUE / DYSCALCULIE
BEGAIEMENT
9. Connaissance théorique / pratique
THEORIQUE PRATIQUE THEORIQUE & PRATIQUE
a) Avez-vous une connaissance du trismus…
b) Avez-vous une connaissance du SADAM…
c) Avez-vous une connaissance du phénomène de mâchoires serrées…
d) A quel moment de votre parcours avez-vous rencontré ce symptôme ? ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
10. A quels troubles traités en orthophonie, vous associez un trismus / SADAM/ mâchoires serrées.
TRISMUS SADAM MÂCHOIRES
SERREES trouble d’articulation retard de parole retard de langage dysphasies dysphonies fonctionnelles dysphonies organiques (congénitales ou acquises)
aphonies pithiatiques dysarthries voix « neurologiques » voix oro-oesophagienne / trachéo-oesophagienne
trouble de la phonation suite à une chirurgie endobuccale ou à une chirurgie partielle du larynx
déglutition atypique troubles oro-myo-fonctionnels (vélo-tubo-tympaniques, insuffisance vélaire)
dysphagies bégaiement démences neuro-dégénératives maladies chromosomiques ou génétiques Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale T E D
-de type sensoriel (surdité),
-moteur (paralysie entraînant des troubles d’articulation)
autres handicaps :
-mental (déficience intellectuelle)
autre (précisez) : ……………………
Différentes réponses sont possibles : « oui, je l’ai rencontré dans ma pratique », « oui, je le suppose par déduction» », « oui je l’ai rencontré en pratique et aussi dans différentes références
théoriques » « non », « je ne sais pas »
11. Pour vous l’un de ces symptômes peut-il être associé à un phénomène
douloureux ? REPONSES ne sait pas jamais parfois souvent toujours Trismus SADAM Mâchoires serrées Ce questionnaire est terminé. Merci beaucoup pour votre collaboration ! Commentaires libres : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… *************************************************
L’expérimentation de notre mémoire se déroule en 2 temps : ce questionnaire, qui peut être éventuellement suivi d’un entretien plus approfondi .
Au vu de vos réponses, il serait intéressant pour moi de vous recontacter car j’aurais besoin d’un point de vue clinique concernant la définition du trismus en orthophonie, son diagnostic et ses éventuelles remédiations . Accepteriez-vous cet entretien, sachant qu’il durerait 45 mn environ ? Oui Non
ANNEXE 4 :
ENTRETIEN SEMI-DIRIGE PHASE 2
PREAMBULE
sujet d’étude : tension anormale de l’appareil manducateur qui aura pour conséquence une limitation de l’ouverture buccale (pouvant être appelée Trismus)
rappel : définition du Trismus donnée dans le Larousse Médical (édition 2000) : « le trismus est une constriction des mâchoires par contraction involontaire des muscles masticateurs »
pluralité des origines : on en retient 3 pour l’orthophonie : • origine neurologique, génétique... • origine dysfonctionnelle (explication selon le principe ostéopathique:
influence réciproque : tension X / trismus - mâchoires serrées / fonction perturbée),
• origine psychosomatique (= expression du psychique par le corps)
I. PRECISIONS SELON LA PRATIQUE
1) Pour chacune des pathologies que vous avez trouvées en relation avec un Trismus, selon votre pratique, vous allez me dire si pour celles-ci le trismus est un phénomène fréquent. Dans cette pathologie …, le symptôme du Trismus est-il fréquent ?
Réponses : ne sait pas / jamais / parfois / moyen (50%) / souvent / toujours
2) Selon votre pratique, y a-t-il une pathologie où le Trismus apparaîtrait plus
fréquemment que dans les autres ?
Réponses :oui / non / ne sait pas
3) Si oui, laquelle ? …
II. DIAGNOSTIC
4) Face à un Trismus, quels éléments vous semble-t- il pertinent de rechercher durant l’anamnèse? ...
5) Comment diagnostiquez-vous un Trismus ?
Oui en pratique
Non mais cela semble
pertinent Non
je ne sais pas
SIMPLE OBSERVATION VISUELLE
Articulé dentaire
(Béance, Classe dentaire, Usure
des dents)
Etat des lèvres Aspect de la
langue (atrophie, trace
de morsure, frein lingual)
Aspect de la voûte palatine
Etat des joues
EXAMEN ENDO-BUCCAL
Hygiène de la cavité buccale
Palpation globale de la sphère oro-
faciale
ATM Masseters Temporal
Ptérygoïdien médian
Ptérygoïdien latéral
Sus-hyoïdien
PALPATIONS A BUT
DIAGNOSTIC
Sous-hyoïdien Mastication
(côté préférentiel ?)
EXAMEN FONCTIONNEL
Déglutition (mode)
Syncinésies (crispation
péribuccales, mouvements
céphalo cervicaux)
Phonation Phonétique/ Articulation
Respiration Mouvements volontaires
BRUITS ARTICULAIRES ATM
AUTRES
6) Selon vous, peut-on établir un lien entre un Trismus et des troubles non rééduqués en orthophonie, vu dans d’autres spécialités ? par évocation d’abord et par proposition ensuite
EVOCATION OUI NON ne sait pas
Troubles posturaux Troubles orthopédiques Troubles psycho-affectifs Troubles de maturité Troubles dentaires Troubles occluso-dentaires Troubles orthodontiques Troubles ORL Troubles infectieux Troubles inflammatoires autres…
7) Avez-vous proposé des orientations particulières ou des bilans complémentaires suite au diagnostic d’un Trismus ? Oui Non
8) Si oui, auprès de quels spécialistes ?
par évocation d’abord et par proposition ensuite
EVOCATION OUI NON ne sait pas
kinésithérapeutes chiropracteurs ostéopathes dentistes orthopédistes occlusodontistes orthodontistes médecins ORL psychologues
psychomotricien médecin (si doute sur diagnostic différentiel…)
autres…
III. REMEDIATION DU TRISMUS
9) Prenez-vous en charge le Trismus ? Oui Non
10) Si oui, de quelle manière ? Si non, je vous propose des pistes de remédiation et vous me dites si elle vous semblent adaptées. Proposez-vous :
Oui en pratique
Non mais cela semble
pertinent
Non Ne sait pas
Active (Eutonie…) Passive (sophrologie…) Relaxation Active-passive (méthode Wintrebert…)
Feldenkrais Respiration Posture
Passive = Thérapies Manuelles
Action sur les muscles Active =
mouvements volontaires de la mandibule
Déglutition Articulation Rééducation
fonctionnellePhonation
Autres
11) Avez-vous acquis ces techniques de remédiations de façon empirique ou au cours de formations (initiale ou continues) ?
empirique formation initiale formation continue :
laquelle ? acquisition
12) Quelles sont les techniques de rééducation qui vous ont semblé les plus
efficaces ? (avantages/inconvénients)
13) Quels effets/répercussions attendez-vous du traitement d’un Trismus notamment sur la rééducation en cours?
14) Le Trismus a-t-il déjà été résistant à votre remédiation ? Oui Non
15) Si oui, face à la résistance du Trismus est-ce que vous proposez des orientations
particulières ou des bilans complémentaires? Oui Non
16) Si oui, auprès de quels spécialistes ? par évocation d’abord et par proposition ensuite
EVOCATION OUI NON ne sait pas
kinésithérapeutes chiropracteurs ostéopathes dentistes orthopédistes occlusodontistes orthodontistes médecins ORL psychologues psychomotricien médecin (si doute sur diagnostic différentiel…)
autres…
IV.INTERET POUR L’ORTHOPHONIE
17) Selon vous, le Trismus / Limitation d’ouverture buccale aurait-il un intérêt à être pris en compte de manière plus approfondie en orthophonie (formation, clinique) ? Oui Non
18) Pensez-vous que nous sommes suffisamment informés et/ou formés à propos de
ce symptôme ? Oui Non
19) Pour vous, est-ce que cela vous aurait apporté de connaître cette pathologie plus tôt ? Oui Non
********************************* Commentaires …
Merci pour votre coopération !!!!!!!!!!!!!!!
ANNEXE 5 : Répartition des orthophonistes selon l’ancienneté, en fonction des sous-groupes de
connaissance, en pourcentage.
Trismus Mâchoires Serrées SADAM Experts
Non-
connaisseur Ancienneté*
% % % % %
< 10 ans 18.0% 36.0% 29.0% 24.0% 16.9%
[10 à 20 ans[ 27.5% 16.5% 35.0% 14.0% 19.7%
[20 à 30 ans[ 33.5% 27.5% 12.0% 48.0% 33.8%
≥ 30 ans 21.0% 20.0% 24.0% 14.0% 29.6%
Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
(Effectifs) (33) (120) (17) (21) (71)
*Ancienneté =Nombre d’années écoulées depuis l’obtention du diplôme
ANNEXE 6 : Tableaux de calcul du Khi-deux prouvant que la différence entre certains temps de
rééducations des orthophonistes est significative
Le test du khi-deux permet de montrer qu’il y a une différence statistiquement
significative entre les temps de rééducations. On dit que la différence de répartition est
statistiquement significative quand le niveau de signification est <0.001 (c’est la
colonne signification asymptotique bilatérale première ligne). En général, et c’est le cas
ici, on accepte une conclusion (différence significative) si le niveau de signification que
l’on note « p »est <= 0.05.
Tableau croisé
voix 0 1
Total
Effectif 69
2
71
% dans « groupe de connaissance des phénomènes »
97.2%
2.8%
100.0%
ne connaît aucun des 3 phénomènes
% dans Voix 40.4% 7.4% 35.9%
Effectif 9 2 11
% dans « groupe de connaissance des phénomènes »
81.8%
18.2%
100.0%
connaît le SADAM
% dans Voix 5.3% 7.4% 5.6%
Effectif 75 8 83
% dans « groupe de connaissance des phénomènes »
90.4%
9.6%
100.0%
connaît les Mâchoires Serrées
% dans Voix 43.9% 29.6% 41.9%
Effectif 18 15 33
% dans « groupe de connaissance des phénomènes »
54.5%
45.5%
100.0%
« groupe de connaissance des phénomènes »
connaît le Trismus
% dans Voix 10.5% 55.6% 16.7%
Effectif
171 27 198
% dans « groupe de connaissance des phénomènes »
86.4% 13.6% 100.0%
Total
% dans Voix
100.0% 100.0% 100.0%
Tests du Khi-deux
Valeur ddl Signification asymptotique (bilatérale)
Khi-deux de Pearson 36,745a 3 ,000Rapport de vraisemblance 30,969 3 ,000Association linéaire par linéaire 21,291 1 ,000Nombre d’observations valides 198
a. 2 cellules (25,0%) ont un effet théorique inférieur à 5. L’effectif théorique minimum est de 1,50.
Tableau croisé
Dysphagie 0 1
Total
Effectif 70
1
71
% dans « groupe de connaissance des phénomènes »
98.6%
1.4%
100.0%
ne connaît aucun des 3 phénomènes
% dans Dysphagie 38.7% 5.9% 35.9%
Effectif 11 0 11
% dans « groupe de connaissance des phénomènes »
100.0%
0.0%
100.0%
connaît le SADAM
% dans Dysphagie 6.1% 0.0% 5.6%
Effectif 76 7 83
% dans « groupe de connaissance des phénomènes »
91.6%
8.4%
100.0%
connaît les Mâchoires Serrées
% dans Dysphagie 42.0% 41.2% 41.9%
Effectif 24 9 33
% dans « groupe de connaissance des phénomènes »
72.7%
27.3%
100.0%
« groupe de connaissance des phénomènes »
connaît le Trismus
% dans Dysphagie 13.3% 52.9% 16.7%
Effectif
181 17 198
% dans « groupe de connaissance des phénomènes »
91.4% 8.6% 100.0%
Total
% dans Dysphagie
100.0% 100.0% 100.0%
Tests du Khi-deux
Valeur ddl Signification asymptotique (bilatérale)
Khi-deux de Pearson 20.378a 3 ,000Rapport de vraisemblance 18.771 3 ,000Association linéaire par linéaire 14.868 1 ,000Nombre d’observations valides 198
a. 2 cellules (25,0%) ont un effet théorique inférieur à 5. L’effectif théorique minimum est de 0.94.
Tableau croisé
Voix 0 1
Total
Effectif 158
19
177
% dans Orthophonistes expertes ou non
89.3%
10.7%
100.0%
non
% dans Voix 92.4% 70.4% 89.4%
Effectif 13 8 21
% dans Orthophonistes expertes ou non
61.9%
38.1%
100.0%
Orthophonistes expertes ou non
1.00
% dans Voix 7.6% 29.6% 10.6%
Effectif
171 27 198
% dans Orthophonistes expertes ou non
86.4% 13.6% 100.0%
Total
% dans Voix
100.0% 100.0% 100.0%
Tests du Khi-deux
Valeur ddl Signification asymptotique (bilatérale)
Signification exacte (bilatérale)
Signification exacte (unilatérale)
Khi-deux de Pearson 11.933b 1 ,001 Correction pour la continuitéa 9.723 1 ,002 Rapport de vraisemblance 9.131 1 ,003 Test exact de Fischer ,003 ,003Association linéaire par linéaire 11.873 1 ,001 Nombre d’observations valides 198
a. calculé uniquement pour un tableau 2x2 b. 1 cellule (25,0%) a un effet théorique inférieur à 5. L’effectif théorique minimum est de 2.86.
ANNEXE 7 : Domaines de rencontre du symptôme les plus fréquemment cités par les
différents sous-groupes de connaissance (en distinguant les experts dans
chaque groupe), en pourcentage.
Trismus SADAM Mâchoires serrées
Echantillongénéral
Dont experts
Echantillongénéral
Dont experts
Echantillon général
Dont experts
Domaines de rencontre
(33) (12) (17) (3) (120) (21)
Formation Continue 14.0% 12.0% 16.0% 40% 8.0% 11.0%Formation Continue Ostéovox 19.0% 20.0% 3.0% 0.0% 4.5% 8.5%Déglutition 10.5% 8.0% 12.5% 0.0% 17.5% 15.5%Voix 8.5% 20.0% 10.0% 0.0% 10.0% 19.5%Neurologie 10.0% 12.0% 10.0% 0.0% 12.0% 8.5%Personnel 5.0% 0.0% 10.0% 0.0% 4.5% 4.5%Lecture 2.0% 0.0% 12.5% 0.0% 5.0% 0.0%Formation Initiale 8.5% 0.0% 0.0% 0.0% 7.0% 2.0%Personnalité du patient 0.0% 0.0% 3.0% 0.0% 3.0% 4.5%Handicap 3.5% 0.0% 0.0% 0.0% 5.0% 2.0%Bégaiement 2.0% 4.0% 0.0% 0.0% 1.0% 0.0%Langage Oral 2.0% 4.0% 3.0% 0.0% 10.0% 11.0%Langage Ecrit 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.5% 0.0%Ne sait plus 15.0% 20.0% 20.0% 60% 12.0% 13.0%
Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
(Nombre total de réponses) (58) (25) (31) (5) (185) (46)
N.B : Chaque orthophoniste a pu rencontrer le trouble à différentes occasions, le nombre total de réponses
est donc supérieur à celui de l’échantillon (par exemple : 58>33).
Lecture du tableau : Sur les 33 orthophonistes qui connaissent le trismus dans la population générale,
la formation continue représente 14% des réponses données.
ANNEXE 8 : Répartition du type de connaissance des orthophonistes selon les sous-groupes de
connaissance dans la population générale et dans la population experte, en pourcentage.
SADAM Trismus Mâchoires serrées Type de connaissance Echantillon
général
Dont
experts
Echantillon
général
Dont
experts
Echantillon
général
Dont
experts
Théorique 41.0 5.0 9.0 10.0 25.0 10.0
Pratique 12.0 0.0 24.0 14.5 48.5 42.5
Théorique et pratique 47.0 10.0 30.5 33.0 20.0 33.0
(vide) 0.0 85.0 36.5 42.5 6.5 14.5
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
ANNEXE 9 : Association de chacun des trois symptômes avec les pathologies rééduquées en
orthophonie, en pourcentage.
Pathologies
Oui en pratique
Et
par déduction
Non Ne sait pas TOTAL
En % T S MS T S MS T S MS MS, T, S
Trouble d’articulation 70 65 80 24 35 18 6 0 2 100
Retard de parole 30 35 43 64 65 50 6 0 7 100
Retard de langage 3 6 10 88 94 82 9 0 8 100
Dysphasie 21 30 28 67 65 45 12 6 18 100
Dysphonie fonctionnelle 84 65 73 9 29 13 6 6 14 100
Dysphonie organique 66 42 51 12 47 24 21 12 24 100
Aphonie pithiatique 57 30 51 24 53 22 18 18 28 100
Dysarthrie 78 77 88 12 18 7 9 6 5 100
Voix neurologique 69 36 57 12 47 12 18 18 32 100
Voix oro-œsophagienne 30 35 24 45 35 35 24 29 38 100
Chirurgie endo-buccale 57 65 59 18 24 11 24 12 30 100
Déglutition atypique 72 82 87 21 12 18 6 6 5 100
Trouble oro-myo-fonctionnel 54 42 40 33 35 23 12 24 38 100
Dysphagie 66 50 51 15 34 18 18 16 32 100
Bégaiement 60 53 73 18 41 13 21 6 14 100
Démence 45 30 53 21 53 18 33 18 29 100
Maladie chromosomique 34 36 44 21 53 20 45 12 37 100
IMC 63 82 64 9 18 7 27 0 28 100
TED 42 30 54 36 59 19 21 12 27 100
Handicap sensoriel 12 18 17 73 76 64 15 6 19 100
Handicap moteur 63 51 78 21 24 12 15 0 10 100
Handicap intellectuel 9 24 25 55 59 45 36 18 30 100
Autres : 11 orthophonistes associent l’un de ces symptômes à la personnalité « tendue » du patient
4 orthophonistes associent l’un de ces symptômes à des difficultés de langage écrit
2 orthophonistes associent l’un de ces symptômes au bruxisme
Autres troubles associés à l’un de ces symptômes que par un orthophoniste :
un problème orthodontique, une chirurgie,à des syncinésies, à une ankylose de l’ATM,
à des traumatismes faciaux ou des troubles du raisonnement logicomathématique.
en rouge : pourcentages égaux ou supérieurs à 50%
T Trismus S SADAM
MS Mâchoires serrées
ANNEXE 10 :
Association de chacun des trois symptômes avec les pathologies rééduquées en
orthophonie, d’après les orthophonistes « experts », en pourcentage.
Pathologies
Oui en pratique
Et
par déduction
Non Ne sait pas TOTAL
En % T S MS T S MS T S MS MS, T, S
Trouble d’articulation 42.5 14.0 90.5 9.5 0.0 9.5 0.0 0.0 0.0 100
Retard de parole 24.0 5.0 47.5 28.0 9.0 47.5 0.0 0.0 5.0 100
Retard de langage 0.0 0.0 9.5 42.5 14.0 81.0 9.5 0.0 9.5 100
Dysphasie 14.0 4.5 42.5 33.5 9.5 42.5 4.5 0.0 14.0 100
Dysphonie fonctionnelle 47.5 14.0 91.0 0.0 0.0 4.5 4.5 0.0 4.5 100
Dysphonie organique 42.5 14.0 86.0 0.0 0.0 0.0 9.5 0.0 14.0 100
Aphonie pithiatique 47.5 9.5 86.0 0.0 0.0 0.0 4.5 4.5 14.0 100
Dysarthrie 47.5 9.5 86.0 4.5 0.0 14.0 0.0 4.5 0.0 100
Voix neurologique 42.5 4.5 81.5 9.5 9.5 14.0 0.0 0.0 4.5 100
Voix oro-œsophagienne 24.0 4.5 42.5 19.0 9.5 33.5 9.0 0.0 24.0 100
Chirurgie endo-buccale 42.5 14.0 86.0 0.0 0.0 0.0 9.5 0.0 14.0 100
Déglutition atypique 42.5 14.0 86.0 9.5 0.0 14.0 0.0 0.0 0.0 100
Trouble oro-myo-fonctionnel 33.5 4.5 57.0 9.5 9.5 19.0 9.0 0.0 24.0 100
Dysphagie 38.0 9.5 67.0 9.5 4.5 19.0 4.5 0.0 14.0 100
Bégaiement 43.0 9.5 91.0 4.5 4.5 4.5 4.5 0.0 4.5 100
Démence 24.0 4.5 62.0 14.0 9.5 19.0 14.0 0.0 19.0 100
Maladie chromosomique 19.0 4.5 57.0 14.0 9.5 24.0 19.0 0.0 19.0 100
IMC 28.0 9.5 71.0 9.5 4.5 14.5 14.5 0.0 14.5 100
TED 24.0 4.5 57.0 14.0 9.5 19.0 14.0 0.0 24.0 100
Handicap sensoriel 9.5 4.5 28.5 38.0 9.5 66.5 4.5 0.0 4.5 100
Handicap moteur 38.0 9.5 81.0 14.5 4.5 14.5 0.0 0.0 4.5 100
Handicap intellectuel 9.5 4.0 38.0 19.0 4.0 38.0 23.5 4.0 24.0 100
Autres : 24% des orthophonistes associent l’un de ces symptômes à la personnalité « tendue » du patient
9.5% des orthophonistes associent l’un de ces symptômes à des difficultés de langage écrit
Autres troubles associés à l’un de ces symptômes que par 4.5% des orthophonistes :
à des syncinésies, des troubles du raisonnement logicomathématique.
en rouge : pourcentages égaux ou supérieurs à 50%
T Trismus S SADAM
MS Mâchoires serrées
ANNEXE 11 : Fréquences d’apparition d’une limitation d’ouverture buccale par tension du système
manducateur, au sein des différentes pathologies traitées en orthophonie.
(tableau non-significatif)
Pour un effectif supérieur ou égal à 10 :
Fréquence Jamais Parfois Moyen Souvent Toujours Ne sait pas Total (Effectifs)
Trouble
d’articulation 7.1% 64.3% 0.0% 21.4% 7.1% 0.0% 100.0% (14)
Dysphonie
fonctionnelle 0.0% 31.3% 37.5% 31.3% 0.0% 0.0% 100.0% (16)
Dysphonie
organique 0.0% 70.0% 20.0% 10.0% 0.0% 0.0% 100.0% (10)
Dysarthrie 0.0% 13.3% 13.3% 66.7% 0.0% 6.7% 100.0% (15)
Voix
neurologiques 0.0% 20.0% 50.0% 20.0% 10.0% 0.0% 100.0% (10)
Déglutition
atypique 7.1% 21.4% 28.6% 35.7% 7.1% 0.0% 100.0% (14)
Bégaiement 0.0% 28.6% 50.0% 14.3% 0.0% 7.1% 100.0% (14)
IMC 0.0% 0.0% 9.1% 72.7% 9.1% 9.1% 100.0% (11)
Handicap moteur 0.0% 28.6% 35.7% 28.6% 0.0% 7.1% 100.0% (14)
en gras : somme des pourcentages supérieure ou égale à 50%, lecture en ligne.
Pour un effectif inférieur à 10 :
Fréquence Jamais Parfois Moyen Souvent Toujours Ne sait pas (Effectifs)
Retard de parole (3) (1) (1) (5) Retard de langage (1) (1) Dysphasie (4) (2) (1) (7) Aphonie pithiatique (2) (2) (3) (1) (8) Voix oro-oesophagienne (1) (1) (1) (3) Chirurgie endobuccale ou partielle du larynx (3) (3) (1) (1) (8)
Troubles oro-myo-fonctionnels (1) (3) (4)
Dysphagie (3) (3) (1) (1) (8) Démence neuro-dégénérative (5) (1) (1) (1) (8)
Maladie chromosomique ou génétique (5) (2) (1) (8)
Troubles envahissants du développement ou autisme (4) (1) (3) (8)
Handicap sensoriel (surdité) (1) (2) (1) (4) Handicap mental (déficience intellectuelle) (1) (2) (3)
ANNEXE 12 : Remarques diverses des orthophonistes sur le diagnostic.
Remarques préliminaires :
Chaque puce correspond à la remarque d’un orthophoniste : certaines seront
donc contradictoires ou complémentaires.
La plupart des orthophonistes ont précisé que ces pistes de diagnostic seront
choisies en fonction du patient, de son atteinte, de l’anamnèse, de ce qui aura
déjà été proposé (la limitation d’ouverture buccale pouvant être relevée dès le
bilan ou durant la rééducation). D’ailleurs, ce peut être lors de l’un de ces
examens, fonctionnel notamment, que le thérapeute peut déceler une limitation.
L’ensemble de ce qui suit ne sera donc pas systématiquement proposé et à
l’inverse, certains points seront plus approfondis que d’autres.
LOB = Limitation d’Ouverture Buccale
REMARQUES DIVERSES DES ORTHOPHONISTES SUR LE DIAGNOSTIC Observation visuelle globale
observation debout puis allongé crispations visibles des masséters, des muscles du cou, au niveau des mâchoires
Articulé dentaire
béance, classe dentaire, usure équilibre de l’occlusion: présence des dents de sagesse, absence de dents si la prothèse dentaire du patient est mal fixée, cela peut créer un
mouvement de contraction pour la maintenir
Etat des lèvres
hypotonie, lèvres entrouvertes, tombantes ou au contraire lèvres serrées, minces, pincées, dures, étirées observation en dynamique / au repos observation également du sillon labio-mentonnier
Aspect de la langue
position de repos taille observation du frein de langue une hyper-contraction de la langue peut majorer un trismus
voûte palatine aspect ogival, plat, large : « comment la langue sculpte-t-elle la boîte ? »
Etat des joues
plates, dures, molles, rebondies, plaquées et tendues ? observation de la peau et sa sensibilité observation de la hauteur des pommettes, équilibre de la face
Examen Endo-Buccal
Hygiène de la cavité buccale
observation des mycoses en particulier qualité de la salive
Palpation globale de la sphère oro-faciale
d’abord « écoute des fascias », sternum, base de crâne un des orthophonistes ne se prononce pas car il estime que ce n’est pas
forcément notre rôle de « toucher »
ATM position de repos (décontraction) + serrage (contraction) =>comparaison
masséters
position de repos (décontraction) + serrage (contraction) =>comparaison
demande au patient de serrer les dents et d’avaler tandis que l’orthophoniste pose la main sur les joues.
Palpations à but diagnostic
temporal position de repos (décontraction) + serrage (contraction) =>comparaison
ptérygoïdiens médian et latéral
la majorité des orthophonistes ne préconisent pas ces palpations en raison de leur caractère intrusif (certains le proposent plus tard dans la rééducation)
en outre, l’accès de ces muscles est difficile muscles sus-hyoïdiens
en particulier les muscles du plancher buccal, de la base de langue observation en fonction
muscles sous-hyoïdiens
en particulier les muscles Sterno-Cléido-Mastoïdien et omo-hyoïdien observation si contraction sterno-costale et si contraction en dessous du
plexus
Mastication
dépend de la pathologie et de l’état de l’articulé sous forme de questions ou lors du test des masséters type d’alimentation ? systématiquement : réflexe de morsure, réflexe nauséeux archaïque, capacité
de serrer ou pas les mâchoires, force pour mordre (si morsure faible, est-ce que c’est un trismus qui vient arrêter la manducation ?)
côté préférentiel
Déglutition
observation : mouvement de la langue lors de la déglutition, essais sur les liquides, solides, pâteux et fausses routes éventuelles notamment silencieuses, présence d’une toux réflexe, capacité vélaire
observation de chaque étape, effort et durée mode de déglutition
Syncinésies certains orthophonistes les observe systématiquement, d’autres non, ou
seulement avec certains troubles en particulier comme le bégaiement ou l’infirmité motrice cérébrale
Phonation
son tenu avec observation de la musculature du cou importance des épreuves en voix chantée observer s’il y a une élévation des épaules, la verticalité de la colonne
cervicale, la montée et la descente du larynx, la mobilité latérale du larynx rythme, voix éraillée, respiration buccale (cela signe une aération anormale
du pharynx donc la voix ne sera pas projetée) analyse en particulier du timbre car en cas de trismus, le formant 1, ou
formant de l’ouverture, donne des informations sur l’état de tension du patient
Articulation bref examen sur les dentales et les sifflantes, en notant s’il y a différenciation trouble articulatoire inaudible ?
Respiration
respiration buccale / nasale / haute / basse, abdominale respiration spontanée, forcée, alternée, expirée en plusieurs temps coordination pneumo-phonique capacité du souffle, position de la tête lors de la parole spontanée test de Rosenthal
E X A M E N F O N C T I O N N E L
Mouvements volontaires
praxies labiales praxies jugales praxies linguales observation de la cinématique mandibulaire sur différents axes,
notamment l’amplitude d’ouverture et fermeture de la bouche, mouvements latéraux, observation de la symétrie, de la rapidité d’exécution, s’il y a des éléments de fatigue, une hyperlaxité au niveau des ATM, si les mouvements sont souples, douloureux, s’il y a un inconfort
Bruits articulaires ATM
la plupart des orthophonistes demandent directement au patient s’il a noté des bruits, craquements au niveau de l’ATM, tandis que d’autres y sont particulièrement attentifs lors de la palpation de l’ATM et complètent avec des questions au patient
certains ne se penchent sur ce problème que s’il y a plainte ou douleur
Autres
Examen de la posture : positionnement du corps dans l’espace, notamment posture céphalique => dysharmonie Gauche/Droite, cambrure cervicale, position du patient en chaîne : « croisée antérieure » par exemple qui est une chaîne restrictive : l’épaule est en avant, en fermeture et entraîne un dysfonctionnement du diaphragme / si chaîne postérieure restrictive, cela entraîne une hypercontracture dorsale Posture à tester en statique et en dynamique
Observation de l’équilibre facial : asymétrie, hauteur des pommettes Mesure de l’ouverture buccale Exploration du schéma corporel Horizontalité du regard mobilité crânio-cervicale, dissociation mâchoires/crâne/cervicale), tester en statique et
dynamique, rotation Droite/Gauche de la tête (observer comment la personne utilise cette zone), comment le patient utilise le haut du corps, comment s’utilise-t-il lui même, voir l’interaction des 2 maxillaires (maxillaire supérieur = crâne), l’utilisation de la ceinture scapulaire
compléter les massages par des questions et une observation de la sensibilité au toucher et noter s’il y a déclenchement d’un réflexe (nauséeux, réaction au froid (cuillère au frigo), dysesthésie (sensations particulières)
massages péribuccaux permettant de voir les réactions, la sensibilité du groupe « bucco-sensoriel » « bouche – visage »
palpation du canal salivaire : possibilité qu’une infection ait entraîné une LOB
ANNEXE 13 : Remarques préliminaires : se reporter à l’annexe 12 (diagnostic)
REMEDIATIONS Active
(Eutonie…)
Passive (sophrologie…) Relaxation
Active-passive (méthode Wintrebert…)
La majorité des orthophonistes précise que le choix dépend du patient et de sa pathologie.
Cependant, la relaxation active, qui demande une participation du patient, est préférée aux méthodes employant la suggestion, considérées comme moins efficaces.
Un des orthophonistes précise que son objectif est de parvenir à une relaxation autonome du patient. D’autres préconisent des auto-massages, des exercices de contraction – décontraction.
Feldenkrais Un des sujets interrogés précise que souvent, les patients notent une détente grâce à cette
méthode, bien que ce ne soit pas une méthode de relaxation en soi. De ce fait, il ne propose plus d’exercices de relaxation classiques.
Respiration
Prise de conscience et mise en place d’une respiration ventrale, abdominale profonde qui va étirer vers le bas tous les muscles dont ceux du larynx
Alternance des temps d’inspiration, pause, expiration Travail de la coordination pneumo-phonique Position allongée puis assise puis debout avec vocalises Visualisation de la respiration (schéma, ballon/livre sur le ventre)
Posture
suite au travail de la respiration debout, être ancré dans le sol : prise de conscience de la posture et de l’importance de
l’alignement dos contre un mur : prendre conscience de la courbure de la colonne méthode Padovan (réorganisation neuro-fonctionnelle) méthode Feldenkrais : réinclure la bouche dans un ensemble avec un développement
respiratoire, travailler le regard, les capteurs
Action sur les muscles
Passive = Thérapies Manuelles
massages : massage du visage dans son ensemble, sur les joues, front, ailes du nez puis en endo-buccal avec un appui doux puis fort du doigt (du thérapeute puis du patient)sur la langue, les joues, la voûte palatine
massages sur les trapèzes, du dos, nuque pour ensuite revenir sur la sphère buccale
manipulations laryngées vibreur thérapies manuelles de la formation Ostéovox sur les muscles
masséters, temporal, ptérygoïdien, base de crâne, muscles périphériques et de la chaîne hyoïdienne, en vue notamment d’obtenir une détente musculaire et de normaliser le contact des arcades.
Déglutition
rééducation classique travail préparatoire de ressenti de la langue au sein de la cavité
buccale (méthode Feldenkrais) travail neurovégétatif avec la méthode Padovan
Articulation
utilisation de constrictives avec un son doux comme le /l/ et non le /p/, /t/ ou /k/.
guide langue Travail neurovégétatif avec la méthode Padovan
Rééducation fonctionnelle
Phonation
Son baillé : permet de sentir ce qui se passe au niveau des masséters notamment
Importance du travail de la phonation : souplesse, permet une meilleure intelligibilité
Travail neurovégétatif avec la méthode Padovan Travail en voix chantée (permettant une détente): apprendre à
« lâcher » le son, ressenti vibratoire au niveau du masque (pour travailler le timbre), résonance / souffle/ fondamental
Action sur les muscles
Active = mouvements volontaires de la mandibule
Thérapie myo-tensive : on demande au patient d’ouvrir la bouche, on met un doigt sur le menton, on lui demande résister et on gagne en amplitude
Mouvements de la mandibule sur différents axes : vertical, horizontal, latéral, effectuer des cercles (exemple : mâcher un chamallow) puis travail de la vitesse d’exécution
effectuer des mouvements de langue en endo-buccal sans toucher les joues
travail de la musculature : aspirer consigne intéressante pour travailler l’ouverture : « éloigner les deux
maxillaires » attention à ne pas travailler en effort : effectuer des mouvements
minimes travail écologique : mouvements nécessaires pour manger certains
aliments praxies buccales avec un assouplissement musculaire progressif prise de conscience du seuil limite de mouvement (douleur) et
gagner progressivement travail proprioceptif avec la méthode Feldenkrais
Autres
Rééducation tubaire vérifier le soir avant de dormir si bonne détente oro-faciale => se masser, mouvement
de la mandibule, respiration ventrale présenter des schémas anatomiques groupe de conte permettant d’ouvrir sa personnalité et de travailler dans le plaisir de la
communication et la bonne humeur bâillement méthode « Therabite » permettant de travailler l’ouverture buccale mais un peu
agressif travail général de prise de conscience corporelle capacité à contracter ailleurs ? travail de l’oralité
ANNEXE 14 :
Echelle de Scott & Bobon, Perception subjective par le patient de l’état de son appareil manducateur
« je me sens extrêmement bien »
« je me sens extrêmement faible »
TABLES
Table des matières ______________________________________________________________________
INTRODUCTION .....................................................................................................1
PARTIE THEORIQUE .......................................................................................... 3
I. ANATOMIE DE L’APPAREIL MANDUCATEUR ............................... 3
A. LA MANDIBULE .................................................................................................. 3 B. L’ARTICULATION-TEMPORO-MANDIBULAIRE........................................... 3 C. LES MUSCLES EN RELATION AVEC LA MANDIBULE................................ 3 1. Muscles principaux .............................................................................................. 3 2. Muscles accessoires ............................................................................................. 4
II. APPROCHE MEDICALE............................................................................... 4
A. RECHERCHE AUTOUR DES DEFINITIONS...................................................... 4 1. Constriction permanente ...................................................................................... 5 2. Constriction temporaire : le trismus..................................................................... 5 3. Cas particulier du SADAM.................................................................................. 6 a) Désaccord sur la symptomatologie et la définition......................................... 6 b) Diversité des étiologies................................................................................... 6 B. LIENS AVEC LES FONCTIONS ORO-FACIALES ............................................. 7
III. APPROCHE OSTEOPATHIQUE.............................................................. 8
A. PRINCIPES FONDAMENTAUX ........................................................................... 8 B. DEFINITIONS ......................................................................................................... 9 1. Trismus................................................................................................................. 9 2. SADAM, Dysfonctions Crânio-Mandibulaires.................................................. 10 C. LIENS PHYSIOPATHOLOGIQUES AVEC LES FONCTIONS ORO- FACIALES............................................................................................................. 11
IV. APPROCHE PSYCHOLOGIQUE ........................................................... 12
A. LE MOI-PEAU ...................................................................................................... 12 B. LIEN PSYCHE – SOMA ....................................................................................... 13
V. PRISE EN CHARGE ....................................................................................... 14
A. PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE.................................................... 14 1. Approche médicale............................................................................................. 14 2. Approche ostéopathique..................................................................................... 15 3. Approche psychologique.................................................................................... 15 4. Approche rééducative : en émergence ............................................................... 15
Table des matières ______________________________________________________________________
B. PRISE EN CHARGE ORTHOPHONIQUE EN PARTICULIER......................... 15 1. La nomenclature................................................................................................. 15 2. Rôle peu défini dans la littérature ...................................................................... 16 3. Moyens actuellement à disposition .................................................................... 16 a) Eléments cliniques en vue d’un diagnostic ................................................... 16 b) Remédiations ................................................................................................ 17
PROBLEMATIQUE & HYPOTHESES ........................................................ 18
EXPERIMENTATION......................................................................................... 20
I. INTRODUCTION .............................................................................................. 20
II. PHASE 1............................................................................................................... 20
A. DEMARCHE STATISTIQUE............................................................................... 20 B. POPULATION : METHODE DE SELECTION ................................................... 21 1. Nature de l’échantillon....................................................................................... 21 2. Taille de l’échantillon ........................................................................................ 21 3. Choix de l’échantillon en fonction d’une zone géographique ........................... 21 4. Bases de données ............................................................................................... 22 C. PRESENTATION DU QUESTIONNAIRE .......................................................... 22 1. Exigences préalables .......................................................................................... 22 2. Composition du questionnaire ........................................................................... 23 D. PROTOCOLE ET PROCEDURE.......................................................................... 25
III. PHASE 2 ............................................................................................................. 25
A. METHODE EXPERIMENTALE .......................................................................... 25 B. POPULATION : METHODE DE SELECTION ................................................... 26 1. Nature de l’échantillon....................................................................................... 26 2. Taille de l’échantillon ........................................................................................ 26 C. PRESENTATION DU QUESTIONNAIRE .......................................................... 26 1. Exigences préalables .......................................................................................... 26 2. Choix des questions ........................................................................................... 27 D. PROCEDURE ........................................................................................................ 29
Table des matières ______________________________________________________________________
PRESENTATION DES RESULTATS............................................................ 30
I. METHODE D’ANALYSE DES DONNEES ............................................. 30
II. DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON GENERAL......................... 30
A. VILLE DE FORMATION ..................................................................................... 30 B. EXERCICE ACTUEL ET « ANCIENNETE » ..................................................... 31 C. EXERCICE ANTERIEUR..................................................................................... 32 D. FORMATIONS COMPLEMENTAIRES.............................................................. 32 E. ACTIVITES PRINCIPALES ................................................................................. 32
III. RESULTATS .................................................................................................... 33
A. CONNAISSANCE DES SYMPTÔMES............................................................... 33 B. VARIABLES FAVORISANT LA CONNAISSANCE ......................................... 34 1. Variable « exercice actuel » ............................................................................... 35 2. Variable « année d’obtention du diplôme » ....................................................... 36 3. Variable « principaux domaines de rééducation» .............................................. 36 4. Variable « formation » ....................................................................................... 37 C. APPROFONDISSEMENT DES CONNAISSANCES .......................................... 38 1. Lien avec les pathologies rééduquées en orthophonie ....................................... 38 2. Douleur............................................................................................................... 40 D. DIAGNOSTIC & REMEDIATION ...................................................................... 41 1. ANAMNESE ..................................................................................................... 41 2. PISTES DE DIAGNOSTIC ............................................................................... 42 3. REMEDIATION................................................................................................ 43 a) Prise en charge .............................................................................................. 43 b) Précisions ...................................................................................................... 44 4. PLURIDISCIPLINARITE ................................................................................. 46
a) Liens entre un trismus et des troubles non rééduques spécifiquement en orthophonie ................................................................................................... 46
b) Orientation vers d’autres professionnels ...................................................... 47 E. INTERET POUR L’ORTHOPHONIE................................................................... 47
DISCUSSION ........................................................................................................... 49
I. DISCUSSION & VALIDATION DES HYPOTHESES ....................... 49 A. CONNAISSANCE DES SYMPTÔMES = Hypothèse 1....................................... 49 B. VARIABLES FAVORISANT LA CONNAISSANCE= Hypothèse 2................. 50
1. Variable «exercice actuel» ................................................................................. 50 2. Variable « année d’obtention du diplôme » ....................................................... 51 3. Variable « principaux domaines de rééducation»............................................... 52 4. Variable « formation »........................................................................................ 52
Table des matières ______________________________________________________________________
C. LIEN AVEC LES PATHOLOGIES REEDUQUEES EN ORTHOPHONIE : Hypothèse 3............................................................................................................ 53 D. DIAGNOSTIC & REMEDIATION : Hypothèses 4, 4a, 4b .................................. 55 1. Anamnèse........................................................................................................... 55 2. Examen clinique................................................................................................. 56 3. Remédiation ....................................................................................................... 57 4. Thérapies manuelles : hypothèse 4a................................................................... 57 5. Pluridisciplinarité : hypothèse 4-b ..................................................................... 58 II. PISTES D’EXPLORATION ......................................................................... 58 A. DIAGNOSTIC ....................................................................................................... 59 1. ANAMNESE ..................................................................................................... 59 2. EXAMEN CLINIQUE ...................................................................................... 59 a) Observation visuelle globale......................................................................... 59 b) Examen endo-buccal..................................................................................... 59 c) Thérapies manuelles à but diagnostic ........................................................... 59 d) Mouvements volontaires............................................................................... 59 e) Examen fonctionnel ...................................................................................... 60 f) Examen de la posture..................................................................................... 60 g) Distinction atteinte musculaire / articulaire .................................................. 60 B. REMEDIATIONS .................................................................................................. 60 1. EXERCICES CORPORELS PREPARATOIRES............................................. 61 2. REEDUCATION MUSCULAIRE .................................................................... 61 a) passive........................................................................................................... 61 b) active............................................................................................................. 61 3. REEDUCATION FONCTIONNELLE ............................................................. 62 a) Rééducation de la déglutition........................................................................ 62 b) Rééducation de l’articulation et de la phonation .......................................... 62
III. DISCUSSION GENERALE ........................................................................ 62 A. LIMITES DE L’INVESTIGATION ...................................................................... 62 1. Choix de la terminologie.................................................................................... 62 2. Eléments manquants........................................................................................... 63 3. Conditions d’expérimentation............................................................................ 64 B. APPORTS & POINTS POSITIFS ......................................................................... 64 CONCLUSION ........................................................................................................ 66 BIBLIOGRAPHIE GLOSSAIRE LISTES DES ANNEXES ANNEXES TABLES TABLES DES MATIERES
LISTES DES ILLUSTRATIONS LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES ILLUSTRATIONS
• Figure 1 : La Mandibule
• Figure 2 : L’Articulation Temporo-Mandibulaire
• Figure 3 : Masséter et Temporal
• Figure 4 : Muscles de la mastication : Masséters, Temporal, Ptérygoïdiens Latéral et
Médian
• Figure 5 : Muscles moteurs principaux de la mandibule
• Figure 6 : Muscles infra- et supra- hyoïdiens
• Figure 7 : Les cordes fasciales et les poulies de réflexion
• Figure 8 : Les chaînes musculaires
• Figure 9 :. Schéma de Brody
• Figure 10 : Schéma du bruxisme
• Figure 11 : Schéma étiopathogénétique des voies descendantes et ascendantes
TABLE DES TABLEAUX • Tableau 1 : Répartition selon l’ « ancienneté » des orthophonistes en fonction du type
d’exercice en 2006, en pourcentage
• Tableau 2 : Répartition des orthophonistes en fonction de leur exercice actuel et
antérieur.
• Tableau 3 : Proportion d’orthophonistes ayant suivi la formation Ostéovox suivant
leur exercice actuel, en pourcentage
• Tableau 4 : Domaines de rééducation cités par les orthophonistes parmi leurs trois
activités principales (en pourcentage d'orthophonistes)
• Tableau 5 : Proportion d’orthophonistes connaissant chacun de ces trois troubles, en
pourcentage
• Tableau 6 : Répartition (en %) des orthophonistes en fonction de leur connaissance
du trismus, S.A.D.A.M. et/ou des Mâchoires serrées, dans l’échantillon général
• Tableau 7 : Répartition (en %) des orthophonistes « experts » en fonction de leur
connaissance du trismus, S.A.D.A.M. et/ou des Mâchoires serrées
• Tableau 8 : Type d'exercice actuel (en %) des orthophonistes par sous-groupe de
connaissance
• Tableau 9 : Connaissance du trismus, S.A.D.A.M. et/ou des Mâchoires serrée (en %)
en fonction du type d'exercice actuel des orthophonistes de l’échantillon général
• Tableau 10 : Domaines de rééducation cités par les différents "sous-groupes de
connaissance"
• Tableau 11 : Domaines de rencontre du symptôme les plus fréquemment cités par
les différents sous-groupes de connaissance, en pourcentage
• Tableau 12 : Association de chacun des trois symptômes avec les pathologies
rééduquées en orthophonie
• Tableau 13 : Proportion des domaines les plus fréquemment associés à une limitation
d’ouverture buccale, en pourcentage
• Tableau 14 : Proportion des pathologies associées le plus fréquemment à une
limitation d’ouverture buccale, en pourcentage
• Tableau 15 : Fréquence de la douleur au sein de ces trois troubles en fonction des
sous-groupes de connaissance, dans l’échantillon générale et au sein du sous-groupe
« experts », en pourcentage
• Tableau 16 : répertoriant les différents éléments à rechercher lors de l’anamnèse face
à une limitation d’ouverture buccale par tension du système manducateur, proposés
par les 21 orthophonistes « experts »
• Tableau 17 : pourcentage de réponses validant les pistes de diagnostic proposées face
à une limitation d’ouverture buccale par tension du système manducateur, proposées
par les 21 orthophonistes « experts »
• Tableau 18 : pourcentage de réponses validant les pistes de remédiations proposées
face à une limitation d’ouverture buccale par tension du système manducateur, par
les 21 orthophonistes « experts »
• Tableau 19 : Répartition (en %) des 20 orthophonistes « experts » en fonction de leur
acquisition des techniques de remédiation
• Tableau 20 : pourcentage de réponses des 21 orthophonistes de la phase 2 validant
l’existence d’un lien entre une limitation d’ouverture buccale par tension du système
manducateur et des troubles non rééduqués en orthophonie
• Tableau 21 : pourcentage de réponses concernant l’orientation du patient vers un
autre thérapeute, en fonction de l’avancée de la prise en charge, des 21orthophonistes
« experts »
• Tableau 22 : synthèse des différents éléments à rechercher lors de l’anamnèse face à
une limitation d’ouverture buccale par tension du système manducateur
TABLE DES ANNEXES
• ANNEXE 1 : Schéma des muscles secondaires
• ANNEXE 2 : Rôle du système fascial
• ANNEXE 3 : Questionnaire Phase 1
• ANNEXE 4 : Questionnaire Phase 2
• ANNEXE 5 : Répartition des orthophonistes selon l’ancienneté, en fonction des
sous- groupes de connaissance, en pourcentage
• ANNEXE 6 : Tableaux de calcul du Khi-deux
• ANNEXE 7 : Domaines de rencontre du symptôme les plus fréquemment cités par
les différents sous-groupes de connaissance (en distinguant les experts dans chaque
groupe), en pourcentage
• ANNEXE 8 : Répartition du type de connaissance des orthophonistes selon les sous-
groupes de connaissance dans la population générale et dans la population experte,
en pourcentage
• ANNEXE 9 : Association de chacun des trois symptômes avec les pathologies
rééduquées en orthophonie, en pourcentage
• ANNEXE 10 : Association de chacun des trois symptômes avec les pathologies
rééduquées en orthophonie, d’après les orthophonistes « experts », en pourcentage.
• ANNEXE 11 : Fréquences d’apparition d’une limitation d’ouverture buccale par
tension du système manducateur, au sein des différentes pathologies traitées en
orthophonie (tableau non-significatif)
• ANNEXE 12 : Réponses qualitatives des orthophonistes « experts » sur les pistes
diagnostiques
• ANNEXE 13 : Réponses qualitatives des orthophonistes « experts » sur les pistes de
remédiation
• ANNEXE 14 : Echelle de Scott et Bobon
