UNIVERSITE JOSEPH FOURIERUNIVERSITE JOSEPH FOURIER

FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE

Bilan d’une journée de dépistage des AOMI par Bilan d’une journée de dépistage des AOMI par IPSIPS

Opération des pas pour la vie Opération des pas pour la vie 8 NOVEMBRE 2007 8 NOVEMBRE 2007

CHU ALBERT MICHALLON CHU ALBERT MICHALLON CLINIQUE BELLEDONE-CLINIQUE MUTUALISTE-CLINIQUE BELLEDONE-CLINIQUE MUTUALISTE-

GRANTEDGRANTED

CLINIQUE DE MEDECINE VASCULAIRE

ANNEE 20007/2008

DR OUAAR ABDELHAKIM

MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DE CAPACITE EN MEDECINE VASCULAIRE

11

L’athérothrombose est une maladie globale

7

3

Affection fréquente

-80 % des sujets > 50 ans, 4 hommes / 1 femme -800 000 patients traités

Affection méconnue et sous-diagnostiquée -Plus de 2 millions de personnes

potentiellement concernées

Affection grave

-Marqueur du risque cardiovasculaire -Une des localisations de l’athérothrombose - Taux de mortalité : 50% à 10 ans, morbi-mortalité cardiovasculaire +++

4

1/3 claudicants qui consultent

1/3 atteints mais non symptomatiques

1/3 claudicants mais qui ne consultent

pas

Letouzey JP et al. Cardiologie 2000. Livre blanc sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires en France. 19965

Taux de survie en fonction de la gravité de l’AOMI

Peripheral Arterial Disease (PAD) and All-Cause Mortality in the US

1.00

Sujets normaux

0.75

AOMI ASYMPTOMATIQUE

0.50 AOMI SYMPTOMATIQUE

0.25 AOMI SYMPTOMATIQUE SEVERE

0.00

0 2 4 6 8 10 12

Year

Patients ASYMPTOMATIQUES et SYMPTOMATIQUES : même risque CV

*Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all-causes Criqui MH. Vasc Med 2001;6(suppl 1):3-7

6

Le risque d’événements CV au stade d’AOMI asymptomatique est comparable à celui observé

au stade de claudication intermittente

(n=670)

0

12

10

8

6

4

2

9,3% 9,88%10,07%

AOMI ASYMPTOMATIQUE

AOMI avec claudication

(n=5 558)

AOMI revascularisée

(n=4 252)

% d

’éve

nem

ent

Taux de décès cardiovasculaires,IDM,AVCRésultats à 2 ans

L’AOMI asymptomatique ou symptomatique est un marqueur prédictif important de morbi-Mortalité CV

12

8

Les formes asymptomatiques d’AOMI seraient 5 fois plus fréquentes que les formes symptomatiques

RATIONNEL DU DEPISTAGE EN MEDECINERATIONNEL DU DEPISTAGE EN MEDECINE

-Maladie fréquente.-Diagnostic possible à un stade pré

clinique et Outil de diagnostic fiable-Traitement améliorant l’évolution-Test et traitement acceptables par la

population-Coût raisonnable

9

Prévalence de l’AOMI : Prévalence de l’AOMI :

Données françaises en médecine généraleDonnées françaises en médecine générale

Boccalon H et al. Appréciation de la prévalence de l’artériopathie des membres inférieurs en France à l’aide de l’index systolique dans une population à risque vasculaire. J Mal Vasc 2000 ; 25 : 38-46

Méthodologie

• Étude épidémiologique transversale prospective

• En médecine générale

• 3694 patients inclus :- Age > à 40 ans- Au moins un facteur de risque cardiovasculaire ou se plaignant de douleurs aux jambes

• Diagnostic de l’AOMI si IPS < 0,9

•Résultats

PREVALENCE DE L’AOMI : 11%Hommes : 14,5 % / Femmes : 7,9 %

PREVALENCE DE L’AOMI : 11%Hommes : 14,5 % / Femmes : 7,9 %

Dans une population d’âge > 40 ans et présentant au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire ou se plaignant de douleurs aux jambes

MALADIE FRÉQUENTE

10

AOMI (1) Cancer colo-rectal (2)Cancer du Sein (2)

A 5 ans, mortalité du patient artéritique A 5 ans, mortalité du patient artéritique comparéecomparée

à celle de certains cancersà celle de certains cancers

A 5 ans, mortalité du patient artéritique A 5 ans, mortalité du patient artéritique comparéecomparée

à celle de certains cancersà celle de certains cancers

1. Dormandy JA. Epidemiology and natural history of arterial diseases of the lower limbs. Rev Prat. 1995;45:32-6.

2. Sant M. et al Eurocare-3 : survival of cancer patients diagnosed 1990-94 – results and commentary, Annals of Oncology 14 : v61-v118, 2003

Cancers Broncho-Pulmonaires (2)

Taux de mortalité

Patients atteints de :

11

MALADIE GRAVE

Une AOMI est fréquement dépistée chez les patients coronariens et

cérébrovasculaires

17

-DIAGNOSTIC POSSIBLE À UN STADE -DIAGNOSTIC POSSIBLE À UN STADE PRECLINIQUE PRECLINIQUE :IPS:IPS OUTIL DE DIAGNOSTIC FIABLE OUTIL DE DIAGNOSTIC FIABLE

Technique de mesure:

•Décubitus strict•Manchon sus-malléolaire •Doppler (8 MHz) de poche•Gonflage supra-systolique•Détermination de la pression systolique pendant le dégonflage•Rapport à la pression systolique huméraleMésure des préssions de cheville par doppler continu et rapport pressions MI/MS< 0.90 Artériopathie

13

Interprétation clinique de la mesure de l’IPS

Valeur IPS Interprétation clinique

> 1,30 Artères incompressibles

(diabète, insuffisance rénale, sujet âgé)

0,90 – 1,30 Etat hémodynamique normal

0,75 – 0,90 AOMI bien compensée

0,40 – 0,75 AOMI peu compensée

< 0,40 ouPA cheville < 50

mmHgAOMI avec retentissement sévère

14

IPS < 0,90 = AOMI- sensibilité 95 %- spécificité 100 %

IPS > 1,30 = artères incompressibles (médiacalcose)

Valeurs normales : 0,90 < IPS < 1,30

1. HAS. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs. Avril 20062. ACC/AHA 2005. Practice guidelines for the patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006 ; 113 : 463-654

Un IPS abaissé augmente le risque de décès et d’événements CV

majeurs

20

Mesure de l’Index de Pression Systolique à la cheville dans le cadre d’un examen de dépistage ou de 1ère intention

A la cheville, la pression est mesurée en tibiale postérieure (dépistage) ou sur l’artère qui offre le meilleur signal doppler ou la pression la plus élevée, dernièrement la pression la plus basse ….

Au membre supérieur

on prend la plus élevée des pressions droite et gauche

(ou la moyenne des deux si on s’est assuré de l’absence de sténose sous-clavière par la normalité du signal doppler ASC).

L’objectif est ici une mesure simple de marqueur de risque cardio-vasculaire ou un diagnostic de 1ère intention d’AOMI.

Sensibilité 95%, Spécificité 100% pour IPSch < 0.90

Pr François BECKER, Hôpital Jean Minjoz 25 030 Besançon CEDEX

16

17

Les traitements médicamenteuxLes traitements médicamenteuxRecommandations à tous les stadesRecommandations à tous les stades(1)(1)

Il est raisonnable d’associer au long cours :

• Un antiagrégant plaquettaire :

aspirine à faible dose (75 à 160 mg/j) [pas de preuve pour AOMI asymptomatique, grade B au stade de CI]

ou clopidogrel (75 mg/j) [grade B au stade de CI]

• Une statine : démontré avec la simvastatine à 40 mg/j chez les patients dont le cholestérol total est > 1,35 g/l [pas de preuve pour AOMI asymptomatique, grade A au stade de CI]

• Un IEC : démontré avec le ramipril à 10 mg /j [grade C pour AOMI asymptomatique, grade A au stade de CI]

CI : claudication intermittente

(1) HAS. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs, Avril 2006

18

Facilité de réalisation de la mesure de l’IPSFacilité de réalisation de la mesure de l’IPSFacilité de réalisation de la mesure de l’IPSFacilité de réalisation de la mesure de l’IPS

Durée moyenne : 11,2 minDurée moyenne : 11,2 min

OBJECTIF SECONDAIRE de l’étude IPSILON (1)(2)

• Évaluer la facilité de réalisation de la mesure de l’IPS en remplissant un questionnaire relatif à la technique de mesure de l’IPS

• Nombre de questionnaires : n=453

1. P. Priollet et coll. Comment former les médecins généralistes à la prise des pressions de cheville : la méthodologie de l'étude IPSILON. Abstract, Journal des maladies vasculaires, 2006, vol.31 : S61

2. P. Cacoub et coll. Prévalence de l' Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) par la mesure de l'Index de Pression Systolique (IPS) dans une population de patients à haut risque cardiovasculaire consultant en médecine générale : l'étude IPSILON. Abstract, Journal des maladies vasculaires, 2006, vol.31 : 2S22

• Cette durée moyenne a-t-elle diminuée avec le nombre d’examens réalisés ?OUI : 63,4%

• Avez vous rencontré des difficultés pour réaliser la mesure de l’IPS ?NON : 70,1%

• En pratique quotidienne, trouvez-vous cette durée ?

Méthodologie : Étude prospective, observationnelle, transversale, multicentrique, réalisée en France entre mai 2005 et février 2006 sur 9 000 patients recrutés chez 2 000 médecins généralistes.

TEST ET TRAITEMENT ACCEPTABLES PAR LA POPULATION

19

25

Expérience préliminaire

Des pas pour la vie en coordination avec SFMV

Etude pilote 3centres :grenoble,lille et montpellier Pour tester :

faisabilité,acceptabilité et rendement.

21

METHODE AU CHU METHODE AU CHU GRENOBLEGRENOBLE

Information des sujets: Information des sujets:

Médias locaux et presse écrite.Médias locaux et presse écrite.

Courriers aux retraités du CHU de Courriers aux retraités du CHU de Grenoble.Grenoble.

Lettre d’information hospitalière.Lettre d’information hospitalière.

Les affiches au CHU :aux différents Les affiches au CHU :aux différents services et à l’entrée du chu' info services et à l’entrée du chu' info publiquepublique

2222

Les relations avec la presse

Un Communiqué de Presse régional est parvenu aux journalistes

de la presse locale (Une annonce dans les éditions régionales de Notre Temps ) dès le début du mois d’octobre. Les cibles presse :

.Presse écrite régionale : les quotidiens régionaux, les périodiques, les journaux municipaux

.Les radios locales .Les télévisions locales et nationales (Dr Laroche/Pr Carpentier) .Les sites des collectivités territoriales

Le numéro Azur 0 810 00 71 74

À partir du 8 octobre , un numéro azur (prix de la communication locale) a été ouvert.

Communiqué sur l’affiche de la campagne, ce numéro renvoie sur un répondeur automatique précisant toutes les informations pratiques propre à chaque site concernant la journée du 8 novembre (lieux précis, horaires d’ouverture et contacts si nécessaire).

23

Organisation de la journée de dépistage du 8 novembre Organisation de la journée de dépistage du 8 novembre 20072007

Documents fournis par l’organisation Des Pas pour la vie : Documents fournis par l’organisation Des Pas pour la vie : .Affiche de la campagne format A3.Affiche de la campagne format A3 .Dépliants patients 3 volets.Dépliants patients 3 volets .Fiche IPS .Fiche IPS

GRENOBLEGRENOBLE

afficheaffiche 4040

dépliantdépliant 10001000

Fiche IPSFiche IPS 25025024

Moyens humains

Equipe médicale: 6 médecins.Equipe médicale: 6 médecins.

Equipe paramédicale : Equipe paramédicale :

-2 IDE -2 IDE DE MEDECINE VASCULAIREDE MEDECINE VASCULAIRE

-1 IDE DU CIC.-1 IDE DU CIC.

30

ORGANISATION SUR ORGANISATION SUR PLACEPLACE

Matériel utilisé Matériel utilisé ::Brassard de pression artérielle, au Brassard de pression artérielle, au NOMBRE de NOMBRE de 44

Equipement :-CHU Grenoble: 4 doppler continu de poche.-CHU Grenoble: 4 doppler continu de poche.

-Le prêt de stylos Doppler par l’ Institut del’Athérothrombose,partenaire de la journée de dépistage, doppler continu de poche doppler continu de poche: 2( 1 à la clinique mutualiste et 1 pour la permanence du réseau ( 1 à la clinique mutualiste et 1 pour la permanence du réseau

GRANTED)GRANTED)

LieuLieu : CIC : CIC ( centre d’investigation clinique )

Nombre de salles : 4 2626

Déroulement de la journée Déroulement de la journée

Après lecture du formulaire Après lecture du formulaire d’information.d’information.

Le sujet rempli l’auto-questionnaire sur Le sujet rempli l’auto-questionnaire sur les FR et les symptômes.les FR et les symptômes.

Puis il rencontre le médecin ou l’IDE Puis il rencontre le médecin ou l’IDE pour:pour:

La prise des IPS et la PA.La prise des IPS et la PA.

Le medecin donne le compte rendu finalLe medecin donne le compte rendu final2727

ROLE DU MEDECIN ROLE DU MEDECIN VASCULAIREVASCULAIRE

--IPS NORMAL: INFORMATION DU SUJET SUR LES IPS NORMAL: INFORMATION DU SUJET SUR LES FR.FR.

-IPS ANORMAL : -IPS ANORMAL : conseil de consulter le conseil de consulter le medecin traitantmedecin traitant

2828

OPÉRATION DES PAS POUR LA VIE : MESURE DE L ’IPS

PARTIE À REMPLIR PAR LE PATIENT PARTIE À REMPLIR PAR LE MEDECIN EXAMINATEUR

IDENTIFICATION Relecture et discussion avec le médecin sur la partie remplie par le patient Initiale : . . .

Sexe : Femme ❏ Homme ❏ Age : . . . . . . ans Bras droit :

Bras gauche: . . . ACTIVITE ACTUELLE En activité ❏ Profession ? PRESSION SYSTOLIQUE A la retraite ❏ Pression systolique droite T POST ❏ T ANT ❏

PED : . . . VOS FACTEURS DE RISQUE Tabac Pression systolique gauche T POST ❏ T ANT ❏ Fumez-vous ? Oui ❏ Non ❏ PED : . . .

Si oui, depuis combien de temps ? Combien fumez-vous de cigarettes par jour ? . . . . cigarettes/jour IPS Souhaitez-vous arrêter de fumer ? Oui ❏ Non ❏ IPS droit : . . .

IPS gauche : . . . Sédentarité (manque d’activité physique) Marchez-vous au moins 30 minutes par jour ? Oui ❏ Non ❏

Diabète Avez-vous du diabète ? Oui ❏ Non ❏

Si oui, quel traitement prenez-vous ? CONCLUSION

Cholestérol Votre examen révèle une suspicion d’AOMI. Vous devez prendre contact avec votre

Avez-vous trop de cholestérol ? Oui ❏ Non ❏ médecin traitant dans les jours à venir et parlez de ces résultats avec lui.

Si oui, quel traitement prenez-vous ?

Votre examen est normal. Vous pouvez en informer votre médecin traitant des résultats Hypertension artérielle

de cet examen lors de votre prochaine consultation. Avez-vous une hypertension artérielle ? Oui ❏ Non ❏ Si oui, quel traitement prenez-vous ?

Insuffisance rénale Avez-vous une insuffisance rénale ? Oui ❏ Non ❏ Si oui, quel traitement prenez-vous ? . . .

Antécédents familiaux cardiovasculaires Avez-vous déjà fait un infarctus ? Oui ❏ Non ❏

Avez-vous déjà fait un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) ? Oui ❏ Non ❏ Dans votre famille, y a-t-il déjà eu des infarctus ? Oui ❏ Non ❏ des pas pour la vie Dans votre famille, y a-t-il déjà eu des AVC ? Oui ❏ Non ❏

Campagne pour la prévention

de l'artériopathie des membres inférieurs

29

TENSION ARTERIELLE

RÉSULTATSRÉSULTATS

• Caractéristique de la population ayant répondu :

• 102 femmes: Sex-ratio = 69.86 % .14 à la Clinique Mutualiste. .15 à la Clinique Belledonne. . 73 au CHU de Grenoble.

• 44 hommes : Sex-ratio = 30.13 % .7 à la Clinique Mutualiste. .14 à la Clinique Belledonne. . 23 au CHU de Grenoble.

30

Age des femmes

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

nombre de femmes

Age age

Le plus jeune des femmes interrogées à 52 ans et la plus âgée à 86 ans.L’age moyen est de 68.5 ans

31

Sex-ratio = 69.86 %

Age des hommes

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

Hommes

Age age

âge moyen

Le plus jeunes des hommes interrogés a 50 ans et le plus âgé a 85 ans.L’âge moyen est de 69.5 ans

32

Sex-ratio = 30.13 %

LES IPS

IPS chez les femmes en Pourcentage

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<0,9 0,9<>1,3 >1,3

Mesures

Pou

rcen

tage

droit

gauche

5,88 4,90

86,2790,19

4,9 4,9

•Femmes: 10,78%

IPS chez les Femmes (102 femmes)

05

101520253035404550556065707580859095

100

<0,9 0,9<>1,3 >1,3

mesure

do

nn

ées

droit

gauche

6 5

8892

5 5

38

IPS chez les Hommes ( 44 hommes)

0

5

10

15

20

25

30

< 0,9 0,9<,,>1,30 >1,3

mesure

per

son

nes

IPS droite

IPS gauche

67

22

24

21

•Hommes : 29,53%dont1 homme (2,27%) a IPS bilatéral inférieur à 0.9

IPS chez les Hommes en %

0

10

20

30

40

50

60

< 0,9 0,9<,,>1,30 >1,3

Mesure

Po

urc

enta

ge

IPS droite

IPS gauche

13,63 15,90

54

50

4,542,27

34

Patient ayant une artériopathie au MI Gauche

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0,5 0,76 0,78 0,79 0,82 0,83 0,85 0,88

IPS < à 0,9No

mbr

e de

pat

ient Gauche Hommes

Gauche Femmes

•% de Femmes : 9,8%• 5.88 % artériopathie du membre inférieur droit,•3.92 % artériopathie du membre inférieur gauche.

Patient ayant une artériopathie au MI droit

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0,5 0,71 0,73 0,78 0,81 0,82 0,85 0,86 0,89

IPS < à 0,9

Nom

bre

de p

atie

nt

Droite Hommes

Droite Femmes

35

ARTERIOPATHIE des 2 MI

Patient ayant une artériopathie des 2 MI

0

0,5

1

1,5

2

2,5

IPS < 0,9

Mesure de l'IPS

Pou

rcen

tage

Hommes 2,27 %

IPS à 0,5

36

ELEMENT PREDICTIF : Douleur à la marche

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Hommes Femmes

sexe

Nom

bre Douleurà la marche

17

37

Pateint ayant un IPS pathologique et des douleurs à la marche

0

2

4

6

8

10

12

14

16

IPS Pathologique chez lesHommes

IPS Pathologique chez lesfemmes

IPS

Pour

cant

age IPS Pathologique chez les Hommes

IPS Pathologique chez les femmes

13,36

4,09

(6)

(5)

Douleur à la marche Douleur à la marche et IPS et IPS

pathologiquepathologique

Facteurs de risques de la population intérrogée

0102030405060708090

100

Facteurs de risques

Pour

cent

age Femmes

Hommes

37

38

Les différents Facteurs de risques cardiovasculaires ( 120 personnes sur 140 réponses)

0

5

10

15

20

25

FRCV

Nom

bre

de p

atie

nts

Série1

FAISABILITEFAISABILITE

• -De réalisation très facile.• - Accepté par les sujets.• -Pas d’attente : 6 médecins et 3 IDE

39

ACCEPTABILITEACCEPTABILITE

• -Accepté par les sujets• -Non invasif• -convivialité de l’examen• -Dépistage éfficace

40

IPS PATHOLOGIQUE

IPS PATHOLOGIQUE ET DOULEUR A LA MARCHE

FORMES ASYMPTOMATIQUES

HOMMES%

29,53 13,36 16,17

FEMMES%

10,78 4,08 6,70

RENDEMENT

46

Enseignements Enseignements pratiquespratiques

42

LA PLUPART DES SUJETS RETRAITES ONT REPONDUS

FAVORABLEMENT SUITE A LA LETTRE QUI LEURS A ÉTÉ ADRESSE

PAR LE PROFESSEUR CARPENTIER

-Relative faible affluence des sujets malgré les moyens mis en place (affichage,médias………..)

.mauvaise connaissance de la maladie par les personnes. .l’absence des symptômes ne motive pas les personnes à

consulter.-Prédominance féminine ,alors que la maladie touche surtout les

hommes:

(69.86 % des femmes , 30.13 % des hommes)

-le dépistage est facilement réalisable et accepté par les sujets.-au CHU de Grenoble, le recrutement des sujets semble être en

dessous des moyens mis en œuvres.

Perspectives pour 2008Perspectives pour 2008((opération des pas pour la vie III opération des pas pour la vie III JEUDI 20 NOVEMBRE 2008) JEUDI 20 NOVEMBRE 2008)

-Faut-il porter le message sur la douleur à la marche,ou parler de la santé des artères?

-A l’échelle nationnale :(Dans les 3 villes :392 personnes) 17% des IPS pathologiques (<0,90 ou >1,40).

(A Grenoble 25,34% ).

-Amplifier et pérenniser ce dépistage,à l’aide des médias locaux.

-prochain dépistage sur 1 jour : 4° trimestre 2008: .plus grand nombre de villes (villes d’au moins 50 000

habitants).

.50 centres :répartis sur 39 villes,30 Hopitaux,et 19 cliniques,1 Mairie.

.villes ou exercent plusieurs médecins vasculaires.43

Des pas pour la vie est une initiative SFMV Des pas pour la vie est une initiative SFMV en partenariat avec l’institut de en partenariat avec l’institut de

l’athérothrombose(IAT),et plusieures l’athérothrombose(IAT),et plusieures sociétés et associationssociétés et associations

– L’ALFEDIAM– Le collège français de pathologie vasculaire( CFPV)– La société de chirurgie vasculaire de langue française (SCV)– Le groupe vasculaire de la société française de cardiologie– La société française de tabacologie– La société française de néphrologie (SGFN)– La société francophone d’hémodialyse– La société française d’imagerie cardio-vasculaire (SFICV)– Le collège des enseignants de médecine vasculaire (CEMV)– Le collège des enseignants de médecine générale (CNGE)– L’association des médecins vasculaires hospitaliers (AMEVAH)– La société des infirmières de pathologie vasculaire (SIPV)– Le CESPHARM(comité d’éducation sanitaire et social de la

pharmacie française

44