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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2011 THESE N° 2011PA06G023 DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE: Médecine générale PAR Mr Jonathan EMSALLEM Né le 11 Juin 1980 à Ris-Orangis PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 JUIN 2011 ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE TRANSVERSALE SUR LES TROUBLES PODOLOGIQUES D’UNE POPULATION AGEE ET VALIDE, VUE EN CABINET DE MEDECINE GENERALE, EN ILE DE FRANCE DIRECTEURS DE THESE : Mr le Docteur Luc MARTINEZ Mr le Docteur Dominique TIRMARCHE PRESIDENT DE THESE : Mr le Professeur Pierre BOURGEOIS MEMBRES DU JURY : Mme le Professeur Gilberte ROBAIN Mr le Professeur Joël BELMIN Mr le Docteur Alain GOLDCHER

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - CMGE - … · dystrophies unguéales, de pathologies orthopédiques, rhumatismales, vasculaires, neurologiques ou endocriniennes, elles font partie

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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNEE 2011 THESE N° 2011PA06G023

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE: Médecine générale

PAR

Mr Jonathan EMSALLEM

Né le 11 Juin 1980 à Ris-Orangis

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 JUIN 2011

ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE

TRANSVERSALE

SUR LES TROUBLES PODOLOGIQUES D’UNE

POPULATION AGEE ET VALIDE,

VUE EN CABINET DE MEDECINE GENERALE,

EN ILE DE FRANCE

DIRECTEURS DE THESE : Mr le Docteur Luc MARTINEZ

Mr le Docteur Dominique TIRMARCHE

PRESIDENT DE THESE : Mr le Professeur Pierre BOURGEOIS

MEMBRES DU JURY : Mme le Professeur Gilberte ROBAIN

Mr le Professeur Joël BELMIN

Mr le Docteur Alain GOLDCHER

2

Mr le Professeur Pierre BOURGEOIS Qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence du jury de cette thèse.

Pour tout ce qu’il m’a apporté au cours de mes études, qu’il trouve ici l’expression de ma

reconnaissance et de mon profond respect.

Mme le Professeur Gilberte ROBAIN Qui m’a fait l’honneur de participer au jury de cette thèse, qui m’a éclairé de ses

connaissances et orienté dans mes recherches.

Pour le temps qu’elle m’a consacré et sa gentillesse, qu’elle soit assurée de ma sincère

reconnaissance.

Mr le Professeur Joël BELMIN Qui m’a fait l’honneur de participer au jury de cette thèse, qui m’a éclairé de ses

connaissances et orienté dans mes recherches.

Pour le temps qu’il m’a consacré et sa gentillesse, qu’il soit assuré de ma sincère

reconnaissance.

Mr le Docteur Alain GOLDCHER Qui m’a fait l’honneur de participer au jury de cette thèse, qui m’a éclairé de ses

connaissances et orienté dans mes recherches.

Pour le temps qu’il m’a consacré et sa gentillesse, qu’il soit assuré de ma sincère

reconnaissance.

Mr le Docteur Luc MARTINEZ Qui m’a fait l’honneur d’accepter le sujet de cette thèse et sa direction.

Qu’il trouve ici l’expression de mes plus vifs remerciements pour l’aide précieuse qu’il m’a

apportée, pour sa disponibilité, sa patience, sa gentillesse et surtout pour la confiance qu’il

m’a accordée.

Qu’il soit assuré de ma sincère gratitude et de ma profonde estime.

Mr le Docteur Dominique TIRMARCHE Qui m’a fait l’honneur d’accepter le sujet de cette thèse et sa direction.

Qu’il trouve ici l’expression de mes plus vifs remerciements pour l’aide précieuse qu’il m’a

apportée, pour sa disponibilité, sa patience, sa gentillesse et surtout pour la confiance qu’il

m’a accordée.

Qu’il soit assuré de ma sincère gratitude et de ma profonde estime.

3

I. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 6

A. LE PIED, ORGANE INDISPENSABLE AU MAINTIEN DE L’AUTONOMIE : ..................................................... 6

B. DEFINITIONS :............................................................................................................................................ 6 1. Définition de la personne âgée ............................................................................................................ 6 2. Définitions des troubles podologiques de la personne âgée: .............................................................. 7 3. Définition de la validité : ...................................................................................................................... 7 4. Définition de l’autonomie .................................................................................................................... 7 5. Définition de la dépendance : .............................................................................................................. 7

C. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU PIED .......................................................................................... 8 1. Vieillissement de la peau et des phanères ........................................................................................... 8 2. Vieillissement de la sensibilité ............................................................................................................. 8 3. Vieillissement articulaire, musculaire, statique ................................................................................... 8 4. Pied sénescent, équilibre et marche .................................................................................................... 9

D. PATHOLOGIE PODOLOGIQUE DU PIED ÂGÉ ............................................................................................ 10 1. Tous troubles podologiques confondus ............................................................................................. 10 2. Troubles cutanés et trophiques ......................................................................................................... 11

a. Plaies ............................................................................................................................................. 11 b. Pied sec et hyperkératose : ........................................................................................................... 11 c. Atrophie du capiton plantaire ....................................................................................................... 12 d. Hygiène cutanée défectueuse ....................................................................................................... 12 e. Fragilité infectieuse, fongique et cicatricielle ................................................................................ 12

3. Troubles unguéaux ............................................................................................................................. 13 a. Hypertrophie unguéale ................................................................................................................. 13 b. Ongles incarnés ............................................................................................................................. 13 c. Hématome sous-unguéal de l’hallux : ........................................................................................... 14 d. Onycholyse : .................................................................................................................................. 14

4. Troubles sensitifs et vasculaires : ....................................................................................................... 14 a. Troubles sensitifs : ......................................................................................................................... 14 b. Troubles vasculaires ...................................................................................................................... 14

5. Association entre troubles trophiques du pied et autres affections ................................................. 15 6. Troubles de la statique du pied de la personne âgée : ...................................................................... 15

a. Pied Valgus .................................................................................................................................... 15 b. Pied Varus...................................................................................................................................... 16 c. Griffes d’orteils .............................................................................................................................. 16 d. Hallux Valgus ................................................................................................................................. 17

7. Troubles de la statique longitudinale : ............................................................................................... 19 a. Pied Plat......................................................................................................................................... 20 b. Pied creux ...................................................................................................................................... 20

8. Douleurs du pied âgé ......................................................................................................................... 20 a. Les Métatarsalgies ......................................................................................................................... 21 b. Les Talalgies : ................................................................................................................................. 22

E. ATTEINTE DU PIED DANS LES PATHOLOGIES PREVALENTES CHEZ LA PERSONNE AGEE ......................... 24 1. Le pied du patient diabétique, spécificités gériatriques : .................................................................. 24

a. Complications du diabète : ............................................................................................................ 24 b. Notion de risque podologique : ..................................................................................................... 26

2. Le pied vasculaire : ............................................................................................................................. 27 a. Pied Veineux : ................................................................................................................................ 27 b. Pied Artériel : ................................................................................................................................. 28 c. Pied capillaire : .............................................................................................................................. 28 d. Pied Lymphatique : ........................................................................................................................ 29

3. Le pied arthrosique, principales localisations : .................................................................................. 29 a. L’hallux rigidus : ............................................................................................................................. 30 b. Les arthroses tarso-métatarsiennes : ............................................................................................ 30 c. L’arthrose de cheville : .................................................................................................................. 30

4. Le pied inflammatoire: ....................................................................................................................... 30 a. Polyarthrite rhumatoïde : .............................................................................................................. 31

4

b. Spondylarthropathies: ................................................................................................................... 31 c. Pied métabolique : ........................................................................................................................ 31

5. Le pied neurologique: ........................................................................................................................ 32 a. Le Pied Spastique : ........................................................................................................................ 32 b. Le Pied paralytique : ...................................................................................................................... 32 c. L’Algodystrophie: .......................................................................................................................... 33

F. ASSOCIATIONS ENTRE TROUBLES PODOLOGIQUES ET CAPACITES FONCTIONNELLES OU RISQUE DE CHUTE ............................................................................................................................................................... 33

1. Liens entre troubles du pied et capacités fonctionnelles : ................................................................ 33 a. Douleur et capacités fonctionnelles : ............................................................................................ 33 b. Troubles podologiques et mobilité du patient : ............................................................................ 34

2. Liens entre troubles podologiques et risque de chute ...................................................................... 34 a. Les chutes ...................................................................................................................................... 34 b. Troubles podologiques et chutes : ................................................................................................ 35

G. OBJECTIFS DE LA THESE : ........................................................................................................................ 36

II. MATERIELS ET METHODES : ................................................................................................................... 37

A. LE MATERIEL DE L’ETUDE ........................................................................................................................ 37 1. Lieu et période de recueil des données ............................................................................................. 37

a. Les enquêteurs .............................................................................................................................. 37 b. Les cabinets de médecine générale .............................................................................................. 37 c. Les patients ................................................................................................................................... 37

2. Les questionnaires ............................................................................................................................. 37 a. Questionnaire « examen clinique des pieds »............................................................................... 37 b. Le questionnaire « qualité de santé du pied » (Foot Health Status Quality alias FHSQ) ............... 38 c. Le questionnaire médecin ............................................................................................................. 39 d. Passation, distribution et recueil des questionnaires ................................................................... 39

3. Variables « troubles podologiques » .................................................................................................. 39

B. CONSTRUCTION DE LA BASE DE DONNEES ............................................................................................. 39 1. Le codage des variables ..................................................................................................................... 39

a. Questionnaire « examen clinique des pieds »............................................................................... 39 b. Questionnaire FHSQ ...................................................................................................................... 40

2. La création de la base de données ..................................................................................................... 40

C. LES ANALYSES .......................................................................................................................................... 40 1. Les objectifs........................................................................................................................................ 40 2. Analyses ............................................................................................................................................. 40

a. Analyses descriptives .................................................................................................................... 40 b. Analyses comparatives sur les questionnaires Examen clinique des pieds et FHSQ ..................... 40 c. Méthodes d’analyses .................................................................................................................... 40

III. RESULTATS : .......................................................................................................................................... 42

A. ANALYSES DESCRIPTIVES ......................................................................................................................... 42 1. LES ENQUETEURS ............................................................................................................................... 42 2. LA POPULATION D’ETUDE .................................................................................................................. 43 3. QUESTIONNAIRE « EXAMEN CLINIQUE DU PIED » ............................................................................. 44

a. Les antécédents : ........................................................................................................................... 44 b. Les troubles podologiques cutanés : ............................................................................................. 44 c. Les troubles podologiques unguéaux ............................................................................................ 45 d. Les troubles de la statique du pied ............................................................................................... 45 e. Evaluation du déficit sensitivo-moteur : ....................................................................................... 45 f. Evaluation de la douleur ............................................................................................................... 46 g. Distribution des troubles podologiques : ...................................................................................... 48 h. Trouble de l’équilibre unipodal, antécédent de chute : ................................................................ 49 i. Répartition des variables en fonction des classes d’âge : ............................................................. 54

4. AUTO-QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE SANTE DU PIED (FHSQ) ............................................... 55 5. QUESTIONNAIRE « MEDECIN » .......................................................................................................... 56

5

B. ANALYSES COMPARATIVES : ................................................................................................................... 56 1. QUESTIONNAIRE EXAMEN CLINIQUE DU PIED ................................................................................... 56

a. Etude du genre : ............................................................................................................................ 56 b. Etude des antécédents principaux : .............................................................................................. 57 c. Comparaison des patients ayant ou non une douleur à l’échelle numérique verbale: ................ 63 d. Etude de l’équilibre unipodal: ....................................................................................................... 64 e. Antécédent de chute : ................................................................................................................... 66

2. QUESTIONNAIRE FHSQ ....................................................................................................................... 67 a. Dimensions du FHSQ et genre : ..................................................................................................... 67 b. Dimensions du FHSQ et principaux antécédents : ........................................................................ 67 c. Dimensions du FHSQ et douleur : ................................................................................................. 69 d. Dimensions du FHSQ et trouble de l’équilibre unipodal : ............................................................. 69 e. Dimensions du FHSQ et antécédent de chute : ............................................................................. 69

IV. DISCUSSION : ........................................................................................................................................ 70

A. Résultats principaux : .............................................................................................................................. 70

B. Limites et forces de l’étude : ................................................................................................................... 70 1. Limites ................................................................................................................................................ 70 2. Forces : ............................................................................................................................................... 72

C. Discussion des résultats .......................................................................................................................... 72

V. CONCLUSION ......................................................................................................................................... 74

VI. BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................... 75

VII. ANNEXES .......................................................................................................................................... 77

6

I. INTRODUCTION

A. LE PIED, ORGANE INDISPENSABLE AU MAINTIEN DE L’AUTONOMIE :

Deux facteurs déterminent certainement la capacité d’un homme à rester autonome : la

préservation de ses facultés intellectuelles et sa capacité à se déplacer.

Le pied subit les effets du vieillissement physiologique, mais est également l’organe-cible de

nombreuses pathologies, ce qui favorise l’apparition de troubles podologiques dont sont

atteintes plus de 60 % des personnes de plus de 75 ans.1

Au 1er

janvier 2010, en France, l’effectif de la population totale était de 64 667 374 individus

et les plus de 70 ans représentaient 12,6% (8 147 705) de la population générale avec 39,2%

(3 197 415) d’hommes et 60,8% (4 950 290) de femmes.6

Seulement 5% des plus de 65 ans et 20% des plus de 80 ans vivent en institution21

.

Au-delà de 75 ans, 30% des patients ne sont plus à même d’assurer seuls les soins d’hygiène,

la coupe d’ongles ou la surveillance cutanée de leurs pieds, du fait de troubles visuels,

d’incapacité à atteindre leurs pieds, d’une force de préhension insuffisante ou de la présence

de troubles cognitifs.1

Malgré leur fréquence et le retentissement qu’elles peuvent avoir sur la qualité de vie, les

affections podales sont souvent négligées par la personne âgée. Le coût des soins

podologiques non remboursés, la honte de pieds mal entretenus, l’inacceptation de

déformations parfois inesthétiques ou au contraire l’acceptation de ces déformations et des

douleurs engendrées sous prétexte de vieillesse, peuvent expliquer que spontanément, la

personne âgée ne se plaindra pas de ses pieds.3

Tout doit être mis en œuvre pour faciliter la poursuite des activités motrices, garant du

maintien de l’organisme dans un bon état de santé global. Or une petite lésion podale,

inaccessible aux thérapeutiques traditionnelles, suffit à perturber la marche, augmenter le

risque d’instabilité et de chute et en fin de compte, à confiner le senior au fauteuil dont on

connaît les conséquences délétères.2

La plupart des pathologies du pied présentées par les patients nécessiteront des traitements

répétés. Qu’il s’agisse de lésions cutanées mécaniques ou liées à une dermatose, de

dystrophies unguéales, de pathologies orthopédiques, rhumatismales, vasculaires,

neurologiques ou endocriniennes, elles font partie le plus souvent d’atteintes chroniques qui

nécessiteront l’intervention conjuguée de compétences professionnelles médicales et

paramédicales.

B. DEFINITIONS :

1. Définition de la personne âgée

Le vieillissement, qu’il soit physiologique ou pathologique, est un processus qui modifie l’état

de santé d’un individu. Il aboutit, à l’échelle d’une population, à la formation d’un groupe

hétérogène d’un point de vue médical et fonctionnel.

Schématiquement, trois catégories de personnes âgées peuvent être individualisées en

fonction de leur état de santé après 75 ans:

-les personnes dites « vigoureuses » : en bon état de santé, indépendantes et bien intégrées

socialement, c’est-à-dire autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel qui sont

assimilables aux adultes plus jeunes ;

7

-les personnes dites « malades » : dépendantes, en mauvais état de santé en raison d’une

polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social ;

-les personnes dites « fragiles » : à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la

catégorie des malades. Elles sont décrites comme une population vulnérable, avec des

limitations fonctionnelles motrices et cognitives et une baisse des capacités d’adaptation.

La fragilité peut se définir comme un état médico-social instable. Elle est la conséquence du

vieillissement physiologique et pathologique qui génère des déficiences infracliniques. La

réduction des réserves physiologiques qui en résulte est à l’origine d’un défaut d’adaptation

au stress qu’il soit médical, psychologique ou social.16

Cependant, la définition de la « personne âgée » est basée le plus fréquemment sur le critère

d'âge de 65 ans et plus : en premier lieu, il s'agit de la borne d'âge la plus fréquemment

utilisée dans la littérature médicale pour définir l'appartenance d'une personne au groupe des

personnes dites « âgées », ensuite, cette définition correspond à celle de la segmentation des

termes du thesaurus MeSH de la base de données Medline définissant une personne comme

âgée.

Nous avons décidé d’inclure dans notre étude les hommes et les femmes de 70 ans et plus ce

qui constituait une moyenne entre les 2 bornes définissant la personne âgée.

2. Définitions des troubles podologiques de la personne âgée:

Ce sont les anomalies des pieds résultant du vieillissement (physiologique et pathologique) et

de l’environnement (chaussage) du pied.

3. Définition de la validité :

La validité est la capacité à se mouvoir sans l’aide d’un tiers et sans difficulté : il s’agit d’une

notion purement motrice. On peut être invalide mais autonome, si on reste décideur du

moment et du moyen de se déplacer avec une aide technique ou humaine21

.

4. Définition de l’autonomie

L’autonomie est la qualité dynamique de l’être humain, qui trouve son équilibre personnel

entre les règles qu’il s’est lui-même choisies, et celles qui lui sont imposées, mais dont il

admet le bien fondé. En politique, l’autonomie est la liberté de se gouverner soi-même. En

médecine, l’autonomie est la capacité à se gouverner soi-même. Ainsi, on peut être autonome

tout en étant dépendant pour les actes de la vie quotidienne21

.

5. Définition de la dépendance :

La dépendance est un état de subordination, de sujétion. En médecine, la dépendance est la

situation d’une personne qui en raison d’un déficit anatomique ou troubles physiologique, ne

peut remplir des fonctions, effectuer des gestes essentiels à la vie quotidienne sans le concours

d’autres personnes ou le recours à une prothèse, un remède, etc. La dépendance de l’individu,

de surcroît âgé et malade aboutit le plus souvent à la privation ou à l’abdication de son

autonomie par le cumul et la combinaison de dépendances ajoutées qui sont d’un autre ordre

que la pathologie organique ou fonctionnelle par exemple d’ordre économique, financier,

social. On observe donc des situations de dépendance physique, psychique et sociale21

.

8

C. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU PIED

1. Vieillissement de la peau et des phanères

On donne un âge au pied dès l’inspection; la peau amincie laisse deviner l’anatomie sous-

jacente. Cet amincissement porte sur l’épiderme, le derme et l’hypoderme et entraîne une

fragilité avec risque de phlyctène ou de plaie par un traumatisme minime. La cicatrisation est

longue car le renouvellement cellulaire épidermique est ralenti. La peau, souvent fripée, perd

son élasticité comme en témoigne la conservation du pli lorsqu’on la lâche après l’avoir

soulevée entre le pouce et l’index. Cette perte d’élasticité est liée à la diminution du nombre et

du diamètre des fibres élastiques dermiques.

Parallèlement les fibres de collagène se dissocient, deviennent grêles et désordonnées, et les

fibroblastes se raréfient.

La peau devient terne par excès de desquamation.

La dégénérescence précoce des couches épineuses et granuleuses entraîne l’hypertrophie de la

couche cornée. La cohésion de la jonction dermo-épidermique diminue et les papilles

s’aplatissent ; à cela s’ajoute souvent une hygiène insuffisante avec macération entre les

orteils et aspect grisâtre de la peau.

Le déficit de la sécrétion sudorale rend la peau sèche ; on estime à 70% la diminution du

nombre de glandes actives après 70 ans. La sécrétion sébacée diminue elle aussi, surtout après

la ménopause chez la femme et après 70 ans chez l’homme

Les poils deviennent rares, leur croissance est ralentie, leur calibre diminue. Ils finissent par

devenir gris, les mélanocytes n’étant plus fonctionnels.

Les ongles, ternes et épaissis, sont plus durs. Une friabilité ou un épaississement exagéré est

toujours pathologique.

Des télangiectasies et des varicosités sont habituelles sur les faces latérales et sur le dos du

pied où s’observent aussi, pour les inconditionnels du port de savate pieds nus, des

pigmentations irrégulières. Un purpura traumatique, qualifié de sénile est commun.

A la plante des pieds, l’atrophie du capiton est de règle, tant sous les têtes métatarsiennes que

sous le talon. Cette atrophie se voit et surtout se palpe à la manœuvre de pincement-

soulèvement entre le pouce et l’index. Il s’y associe une hyper mobilité par rapport aux têtes

métatarsiennes. Si l’on se souvient que le capiton plantaire, formé d’alvéoles logeant des

lobules adipeux, constitue un amortisseur naturel des chocs supportés par le pied, on peut

penser que son atrophie est responsable des douleurs d’appui sous-métatarsiennes si

fréquemment ressenties par les personnes âgées.4

2. Vieillissement de la sensibilité

L’examen neurologique minutieux suffit à mettre en évidence le déficit lié à l’âge. On

objective aux deux pieds une diminution de la sensibilité tactile, du sens de position du gros

orteil, de la sensibilité vibratoire, des réflexes achilléens.

L’abolition des réflexes achilléens est notée chez près de la moitié des sujets de plus de 85

ans.4

3. Vieillissement articulaire, musculaire, statique

Le pied qui a vieilli normalement n’est pas déformé : les orteils restent alignés, la voûte

plantaire marquée, l’axe de l’arrière pied dans le prolongement de celui de la jambe.

Cependant, l’examen attentif des personnes âgées de plus de 80 ans montre très souvent que

le pied a perdu de sa souplesse et de sa force et que sa statique est perturbée par un

affaissement global.

9

La mobilité articulaire diminue avec l’avance en âge. L’amplitude de flexion dorsale de la

cheville, 30° chez le sujet jeune, ne dépasse pas habituellement 10° après 80 ans et ceci chez

des sujets qui n’ont pas été alités. Comme toujours, on note une importante variabilité

interindividuelle selon les morphologies (triceps courts) et les habitudes de marche (port de

talons hauts pendant des dizaines d’années pour les sujets féminins). La mobilité de

l’ensemble articulaire sous-astragalomédiotarsien, qui est de l’ordre de 50° chez le sujet

jeune, dépasse rarement les 30° chez le sujet âgé, avec impossibilité de porter l’arrière pied en

varus.

Les articulations métatarsophalangiennes perdent leur flexion plantaire par rétraction du plan

capsuloligamentaire dorsal et du muscle extenseur commun des orteils. En résumé, le pied de

la personne âgée est plus raide que celui de l’adulte, mais cette raideur physiologique est

toujours modérée et comparable d’un pied à l’autre. Toute raideur importante, toute asymétrie

fait immédiatement soupçonner un processus pathologique ou les effets d’un alitement

prolongé.

La perte de force musculaire liée à l’âgée est évaluée à 1 à 2 % par an à partir de 60 ans. En

pratique clinique, l’inspection et la palpation des masses musculaires révèlent que l’atrophie

est de règle, tant au niveau des mollets, qu’au niveau des muscles intrinsèques du pied que

l’on palpe facilement sous le capiton plantaire aminci. Toujours en pratique clinique

l’appréciation de la force musculaire se fait rapidement grâce à quelques manœuvres de

testing : « relevez la pointe du pied » (jambier antérieur et extenseurs des orteils) « portez la

pointe du pied en dedans » (muscles jambiers), « portez la pointe du pied en dehors »

(péroniers), « étendez le pied » (triceps sural), « pliez la première phalange des orteils »

(muscles intrinsèques). Chez l’adulte, tous ces groupes musculaires sont pratiquement

invincibles ; ce n’est plus le cas chez la personne âgée, notamment pour les releveurs de la

pointe du pied. L’affaissement musculaire est variable d’un sujet à un autre, en fonction du

sexe et du capital musculaire acquis à l’âge adulte.

La constatation d’un affaissement du pied, aussi bien au niveau de l’avant pied qui devient

plat que de l’arrière pied qui part en valgus avec effondrement de l’arche interne, est banale

chez une personne âgée asymptomatique. On sait que, dès la cinquantaine, le pied s’allonge et

s’élargit au niveau de l’avant pied. Il fait une pointure de plus et les escarpins étroits ne sont

plus supportés. Chez la femme, l’affaissement plantaire apparaît fréquemment dans les dix

ans qui suivent la ménopause, il est plus tardif chez l’homme. Là aussi, le capital de stabilité

du pied est différent selon les individus. Un valgus de l’arrière pied ou une insuffisance

d’appui du premier rayon préexistant à l’âge adulte sont des facteurs favorisants.4

4. Pied sénescent, équilibre et marche

Pour ce qui est du déséquilibre postural le pied lui-même n’est pas responsable. En effet, l’altération de la performance posturale ou presbystasie, va de pair avec le

vieillissement du système afférentiel (visuel, vestibulaire et proprioceptif) et des structures

nerveuses centrales sous-corticales et corticales. Cependant on constate chez le sujet âgé une

bonne corrélation entre le vieillissement de la sensibilité et le vieillissement de l’équilibre, tel

qu’on peut l’étudier en statokinésimètrie. Aux épreuves dynamiques, testant le maintien de

l’équilibre en réponse à une bascule brusque de la plateforme de posturographie, on observe,

chez les sujets âgés une augmentation des temps de latences des réponses réflexes

(enregistrées en électromyographie de surface sur le triceps et le jambier antérieur), tant pour

la réponse à latence courte qui correspond à un reflexe myotatique, que pour la réponse à

latence longue qui met en jeu les structures supra spinales.

Sans recourir à la statokinésimétrie, le simple examen clinique permet de bien noter les

stigmates du vieillissement postural. Le sujet âgé maintient son équilibre aux prix

d’oscillations plus amples que celles du jeune, il suffit pour s’en convaincre de placer un

repère au dessus de sa tête et d’observer les déplacements de celle-ci par rapport à ce repère.

10

Les oscillations d’un sujet jeune ne dépassent pas 1 cm d’amplitude, celles du sujet âgé

atteignent facilement 2 ou 3 cm. Elles sont fortement majorées par l’occlusion des yeux, ce

qui témoigne de la plus grande dépendance du sujet âgé vis-à-vis des afférences visuelles. En

complément de l’observation de la station bipodale, le test clinique qui consiste à demander à

la personne âgée de tenir au moins 5 secondes sur un pied apparaît comme un bon marqueur

de vieillissement postural et du risque de chute.

La marche sénescente est lente : la phase oscillante est réduite au profit de la phase du double

appui, la largeur et l’angle du pas sont augmentés. L’attaque du sol tend à se faire pied à plat

et la force propulsive est diminuée. 4

D. PATHOLOGIE PODOLOGIQUE DU PIED ÂGÉ

1. Tous troubles podologiques confondus

La prévalence des troubles podologiques est extrêmement fréquente chez les sujets de plus de

75 ans ; toutes les études épidémiologiques effectuées à partir d’un examen clinique complet

retrouvent 60 % ou plus de patients présentant au moins un trouble podologique. La

prévalence des symptômes podologiques trouvée par les études épidémiologiques basées sur

les signes rapportés par le patient est plus basse ; entre 21 et 40 % des patients présentent un

ou plusieurs troubles du pied.

Cette différence constatée entre les études où les anomalies sont rapportées par le patient et

celles où elles sont observées par un professionnel s’explique pour au moins deux raisons :

- la moyenne d’âge des études avec observation clinique est plus élevée que celle des études

par enquête postale ou entretien ;

- il existe une différence entre l’anomalie observée et le symptôme perçu par le patient1

Troubles podologiques et pathologies générales La présence de troubles podologiques est associée à la présence d’arthrose du pied, d’autres

pathologies articulaires et de polypathologies.

La fréquence de troubles podologiques est plus élevée chez les sujets obèses.1

Différences selon le sexe :

Le nombre de troubles podologiques associés est en moyenne de 2,1 chez la femme pour

seulement 1,4 chez l’homme (p < 0,01).

Des différences entre les sexes sont retrouvées pour :

- les symptômes trophiques tels que l’hyperkératose ou les lésions des orteils

- les déformations orthopédiques telles que l’hallux valgus et les déformations des orteils

latéraux.1

Différences selon l’âge

La prévalence des symptômes podologiques augmente avec l’âge, en particulier les troubles

trophiques et vasculaires ainsi que les déformations orthopédiques.1

11

2. Troubles cutanés et trophiques

a. Plaies

La prévalence des plaies du pied est comprise entre 1 % et 5 % dans toutes les études

postérieures à 1995 étudiant des populations générales ou de consultants et hospitalisés d’âge

médian ou moyen supérieur à 70 ans.1

b. Pied sec et hyperkératose :

La prévalence de l’hyperkératose est comprise entre 20 % et 86 % selon les études. Ces

variations considérables sont liées :

• à des définitions différentes de l’hyperkératose ; certaines études n’incluent que

l’hyperkératose plantaire, alors que d’autres incluent également durillons, cors, œils-de-

perdrix ;

• à la diversité géographique du recrutement des sujets (différence statistique de la prévalence

de l’hyperkératose selon l’origine ethnique). 1

i. Le pied sec

Le pied sec quasi systématique du sujet âgé a pour origine une particularité

anatomophysiologique propre à la peau glabre des paumes et de plantes : l’absence totale de

glande sébacées et l’abondance des glandes sudoripares eccrines. Le rôle dévolu au sébum sur

toutes les autres parties du corps (lubrification, souplesse, hydratation..) est effectué au niveau

du pied par la sueur qui contient un certain nombre de substances capables de préserver

l’hydratation de la couche cornée de la peau et de lui conserver ainsi ses propriétés

d’extensibilité et d’élasticité ; or à partir de la quarantaine, les glandes sudoripares

connaissent une aplasie progressive de telle sorte que la transpiration devient

« confidentielle » à 70 ans . Ce phénomène d’anidrose s’accompagne de ses manifestations

cliniques traditionnelles : peau sèche, rugueuse, parfois chaude et douloureuse. Viennent se

rajouter des modifications au niveau de l’épiderme, entraînant une hyper kératinisation de la

couche cornée.3

ii. Hyperkératoses mécaniques

Ces manifestations ne sont pas l’apanage des personnes âgées car on peut avoir un cor ou un

durillon à tout âge. Il s’agit là du motif le plus fréquent de consultation en podologie.

La peau agressée par des microtraumatismes répétés provenant de la chaussure va réagir au

niveau de la couche basale par prolifération cellulaire. Ces cellules vont mourir

prématurément et s’agglutiner au niveau de la couche cornée qui va devenir exubérante. C’est

le premier stade (stade d’hyperkératose). En l’absence de traitement l’évolution se fera selon

les 2 stades suivants : -un stade d’hygroma qui voit la constitution d’une bourse séreuse de

friction entre le kératocome constitué et la pièce osseuse sus et sous jacente. – un stade

d’atteinte osseuse qui est rare et matérialisé le plus souvent par une périostite faisant suite à

l’inflammation et à l’infection de l’hygroma.

L’étiologie est toujours la même quelle que soit la localisation de la lésion : -une cause

déterminante : la chaussure -des causes prédisposantes multiples : hallux valgus, griffes

d’orteils, avant pied rhumatoïde, pieds creux, valgus ou varus calcanéen. En bref un trouble

statique d’un orteil, du pied, du membre inférieur ou un trouble de la marche.

Ces kératoses mécaniques répondront à des appellations différentes en fonction de leur aspect

et surtout de leur topographie :

-un cor est une induration siégeant de préférence sur la face dorsale d’un orteil au niveau

d’une articulation interphalangienne ou entre deux orteils (œil de perdrix) ; c’est un clou

kératosique nucléé qui irrite les terminaisons nerveuses du derme.

12

-un durillon répond généralement à l’agression d’une tête métatarsienne, donc en face

plantaire. Plus étendu et moins bien délimité qu’un cor, il n’est pas nucléé et peut posséder

une ou plusieurs pointes cornées. Sa douleur est comparable à celle d’un cor.

Dans l’immense majorité de cas une hyperkératose mécanique est la signature cutanée d’un

trouble statique.3

L’association entre douleur et hyperkératose n’est pas démontrée chez la personne âgée.1

L’association entre hyperkératose et déformations orthopédiques est mise en évidence par une

étude.1 L’hyperkératose plantaire se retrouve plus fréquemment (73 % contre 27 %,

p < 0,01) chez les patients ayant un hallux valgus sévère que chez ceux ayant un hallux valgus

léger, modéré ou sans déformation. Les lésions des orteils sont plus fréquentes chez les

patients présentant une hyperkératose (p < 0,01) ou chez les patients ayant des déformations

des orteils (p < 0,05).1

c. Atrophie du capiton plantaire

Une étude rapporte une prévalence de 25% dans une population issue de services hospitaliers,

d’âge moyen de 80 ans.1

C’est le facteur le plus constant du vieillissement cutané, mais ce n’est pas le plus visible

puisqu’il touche le tissu sous-cutané profond : l’hypoderme.

Le motif de la consultation est l’impression de marcher sur « des os ». La palpation des têtes

métatarsiennes met en évidence une fonte importante de l’épaisseur du capiton plantaire

accompagné d’une peau fine et atrophique où se développe volontiers une hyperkératose

diffuse ou localisée à l’aplomb d’une ou de plusieurs têtes métatarsiennes. L’hypoderme est

une variété du tissu conjonctif lâche contenant des adipocytes étroitement réunis entre eux

pour former des lobules graisseux. Chaque adipocyte contient des gouttelettes graisseuses

semi-liquides qui permettront de répartir les pressions exercées sur la face plantaire à la

manière d’un amortisseur hydraulique.3

d. Hygiène cutanée défectueuse

Les études réalisées aux États-Unis en 2004 ne trouvent que 3 % de sujets ayant une hygiène

des pieds insuffisante, alors que les études réalisées 10 et 20 ans auparavant dans des pays

différents retrouvaient un taux de 12 %.1

e. Fragilité infectieuse, fongique et cicatricielle

La peau du pied -dont le rôle protecteur est la première fonction- est soumise à une agression

permanente du milieu extérieur : agression traumatique mais aussi microbienne et fongique.

Devant une plaie du pied du sujet âgé, on note un retard de cicatrisation du à la déficience de

collagène mais surtout aux risques de surinfection liés essentiellement à la modification du

film cutané de surface. Ce film lipoacide est constitué de substances permettant des sécrétions

(sueur + sébum du cou du pied et des zones péri-malléolaire), en provenance de cellules

kératinisées et de microorganismes dont l’origine est mal connue ; la composition de cette

flore cutanée rassemble des bactéries des levures et surtout des staphylocoques qui avec l’âge

partagent le pouvoir avec le streptocoque tandis que le candida, autrefois saprophyte devient

volontiers pathogène.

La spécificité de la flore cutanée du pied âgé se rencontre à 2 niveaux :

- la présence de bacilles gram - alors qu’il s’agit le plus souvent sur les autres parties du

corps de bacilles gram +.

- L’importance du candida albicans ce qui explique que le fameux « pied d’athlète »

essentiellement dû aux dermatophytes chez le sujet jeune est le plus souvent à l’origine de

cet intertrigo chez la personne âgée.3

13

3. Troubles unguéaux

On observe chez les sujets âgés une nette réduction de la vitesse de croissance des ongles, ce

qui explique la durée prolongée de la plupart des affections podologiques en milieu

gériatrique.

Les ongles modifient leur couleur en prenant une teinte ivoire et s’épaississant (onychosis)

contrairement aux ongles de la main.

De multiples stries peuvent apparaître, longitudinalement et ou transversales, sans constituer

un état pathologique proprement dit.

Les ongles constituent une véritable protection cutanée des orteils. Les onychopathies

d’origine mécanique chez le sujet âgé résultent avant tout de microtraumatismes extérieurs

dus à la chaussure ou aux orteils voisins. Ces altérations unguéales sont le plus souvent

communes voire négligées mais certaines lésions peuvent révéler une infection grave

nécessitant des soins locaux immédiats.

Un ongle dystrophique oriente souvent à tort le praticien vers une origine mycosique ou

bactérienne .En pratique, un prélèvement se révélant négatif permet d’affirmer une étiologie

stato-dynamique par défaut d’appui pulpaire de l’orteil ou microtraumatique. Le pied présente

obligatoirement au moins un trouble morphostatique qui crée un conflit répété entre l’ongle et

la tige de la chaussure, perturbe la matrice unguéale et génère la dystrophie unguéale.3

Les études épidémiologiques chez la personne âgée se sont intéressées essentiellement aux

hypertrophies unguéales et aux ongles incarnés mais non aux pathologies unguéales dans

toute leur diversité.

a. Hypertrophie unguéale

La prévalence de l’hypertrophie unguéale s’élève de 29 % à 65 % selon les études.1

L’ongle est dur, strié, indolore et prend une couleur blanche par pénétration de l’air dans sa

structure. Il se complique parfois d’onycholyse, porte d’entrée d’une surinfection mycosique

secondaire profitant du décollement unguéal.

L’onychogryphose est la lésion la plus caractéristique chez la personne âgée. Il s’agit d’une

hypertrophie unguéale caractérisée par un épaississement irrégulier de la plaque unguéale qui

s’incurve en « corne de bélier ». L’ongle a un aspect rugueux, de couleur brun sale et

particulièrement décollé de son lit. Il expose les orteils voisins à des microtraumatismes.3

b. Ongles incarnés

Selon les études, 6 % à 14 % des sujets présentent un ongle incarné.1

Il résulte d’un conflit entre la tablette unguéale et les parties molles qui l’entourent. Il siège le

plus souvent au niveau du gros orteil mais pas exclusivement. Du point de vue étiologique on

retrouve essentiellement : une origine traumatique, un chaussage mal adapté, des bas de

contentions trop compressifs au niveau des orteils, une déformation des orteils, des troubles

statiques du pied, une déformation de l’ongle (ongles en volute, plicature médiale ou latérale)

succédant à des troubles dynamiques de l’appui pulpaire, une mauvaise coupe de l’ongle.

Lors d’une mauvaise coupe, une partie masquée de l’ongle échappe à l’opération expliquant

l’apparition de l’éperon unguéal. Un trouble de la vue, une difficulté à manipuler ses pieds ou

une maladresse favorisent l’erreur de coupe. Seule l’ablation de l’éperon unguéal agressif

assure l’efficacité du traitement. Ce geste instantané peut être pratiqué sans douleur lors de la

phase inflammatoire. La lame unguéale se trouve naturellement détachée de son lit autorisant

le passage d’un petit burin pour découper le bord malade.

Le bord de l’ongle s’enfonce dans la peau entraînant une irritation importante avec parfois

une infection sous-jacente pouvant être le point de départ d’un phénomène de gangrène chez

des sujets diabétiques ou artéritiques.

Classiquement on définit 3 stades : -au premier stade, il n’existe pas d’inflammation ni

d’infection et la douleur n’est réveillée que par le chaussage, - stade d’onyxis incipiens : la

14

douleur est importante avec un bourrelet inflammatoire, -stade de périonyxis : il s’agit d’un

ongle incarné infecté, la douleur est permanente et il existe une hypertrophie du bourrelet

pouvant coiffer une partie de l’ongle.3

c. Hématome sous-unguéal de l’hallux :

Cette affection est fréquente d’autant plus qu’il s’agit d’un pied égyptien avec proéminence

du premier orteil. La lésion est représentée par une tâche noirâtre souvent très douloureuse

siégeant sous la lame unguéale et induisant parfois la chute de l’ongle. Elle est la conséquence

du frottement répété de la partie antérieure de la chaussure contre l’extrémité distale du

premier ou du 2° orteil ou alors consécutive à un coup ou à une pression importante de

l’orteil. Le mélanome sous unguéal ou le naevus naevocellulaire constitue le principal

diagnostic différentiel.

Chez le sujet âgé l’évolution est lente car la vitesse de croissance des ongles est ralentie. De

plus, les ongles s’épaississent contrairement à ceux des mains qui s’amincissent.3

d. Onycholyse :

Touche essentiellement le gros orteil. Il s’agit du décollement de l’ongle. Il est fréquent chez

la personne âgée et favorisé par l’onychomycose dermatophytique et les microtraumatismes

répétés de la chaussure. Cette pathologie peu gênante peut se surinfecter en particulier chez le

diabétique.3

4. Troubles sensitifs et vasculaires :

La prévalence des troubles sensitifs ou vasculaires chez la personne âgée est importante : 39

% des plus de 60 ans et 45 % des plus de 80 ans non diabétiques présentent des symptômes de

maladie vasculaire et/ou de neuropathie périphérique.1

a. Troubles sensitifs :

La prévalence des troubles de la sensibilité parmi un échantillon de population générale d’âge

moyen de 75 ans est de 2 à 5 % chez les sujets non diabétiques.1

b. Troubles vasculaires

La prévalence de l’œdème est comprise entre 8 % et 26 % dans les échantillons de population

générale âgée.1

La prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs augmente après 60

ans.1

Les signes cliniques évocateurs d’une artériopathie chronique oblitérante des membres

inférieurs (acomi) sont :

• la claudication intermittente, retrouvée chez 22 % des sujets consultant dans un service de

podogériatrie

• l’abolition des pouls tibiaux postérieurs et/ou pouls pédieux, retrouvée chez 3 % à 30 % des

sujets de plus de 75 ans selon les études.1

15

5. Association entre troubles trophiques du pied et autres affections

Le diabète est associé à une plus forte prévalence :

-des troubles de la sensibilité superficielle

-des antécédents d’ulcères

-des ulcères ; 2 % d’ulcères chez le sujet non diabétique, 14 % chez le sujet diabétique,

p < 0,001.1

La prévalence des troubles suivants n’est pas différente chez les sujets diabétiques ou non :

hypertrophie unguéale, onychomycose, hyperkératose, l’intertrigo.1

Les neuropathies périphériques sont associées à une plus forte prévalence des ulcères : 28 %

des sujets avec neuropathie présentent un ulcère pour seulement 3 % parmi ceux ayant une

sensibilité superficielle normale (p = 0,0001).1

Les lésions ischémiques du pied sont rares ; elles n’ont été spécifiquement rapportées dans

aucune des grandes enquêtes podologiques de la personne âgée. Cependant, 4 études

rapportent des taux d’amputation des orteils ou du pied de 0,5 % à 1,5 %.1

Différences selon le sexe

Des différences entre les sexes sont retrouvées pour les symptômes trophiques tels que

l’hyperkératose et les lésions des orteils : les infections sont deux fois plus importantes chez

les hommes (6,1 %) que chez les femmes (3,1 %), et presque deux fois plus importantes chez

les Caucasiens (4,9 %) que chez les Afro-Américains (2,8 %).1

Différences selon l’âge

Parmi les troubles trophiques, les seules différences observées selon l’âge sont la plus grande

fréquence des troubles unguéaux et des troubles vasculaires (œdème, abolition des pouls) chez

les sujets les plus âgés. La prévalence de l’hyperkératose n’est pas significativement modifiée

par l’âge.1

6. Troubles de la statique du pied de la personne âgée :

a. Pied Valgus

Le valgus qui associe deux mouvements la pronation et l’abduction, dans deux plans de

l’espace respectivement frontal et transversal se rencontre surtout dans le pied plat, parfois

dans le pied creux.

Physiologique chez l’adulte, son accentuation représente un trouble statique particulièrement

fréquent de l’arrière pied du sujet âgé, souvent associé à un hallux valgus qui favorise la

bascule du talon.

Deux étiologies principales se rencontrent : le valgus progressif, constitutionnel et le valgus

brutal, habituellement dégénératif.

Tout valgus s’accentue avec l’âge sous l’effet de différents facteurs d’usure mécanique tels

que la déshydratation, le port de chaussures à talon, les activités professionnelles en position

debout, surtout avec piétinement, certains troubles neurovasculaires ou métaboliques

(hyperglycémie, hyperlipidémie…) et la iatrogénie (infiltration de corticoïdes, certains

médicaments). Ils favorisent les rétractions capsulo-ligamentaires et la perte de souplesse

tendino-musculaire.

Deux motifs justifient une consultation médicale : soit la déformation ou une de ses

conséquences, soit la douleur. Chacun correspond à une entité clinique particulière,

d’étiologie différente.

16

Même en gériatrie, le pied valgus est rarement le signe fonctionnel motivant la consultation,

excepté sur l’insistance d’une tierce personne, membre de la famille ou du personnel soignant,

impressionnée par la bascule médiale du tarse ou lorsque la déformation ne permet plus le

chaussage habituel. Dans ce cas l’augmentation récente et rapide du valgus, en règle

unilatérale signe une lésion à type de distension ou de rupture du tibial postérieur,

généralement dans sa gaine en arrière de la malléole tibiale ou près de son enthèse

naviculaire. Le valgus apparaît soit progressivement, en quelques jours au cours de la marche,

soit brutalement à l’occasion d’une entorse ou d’un faux pas. La douleur se résume à un

simple claquement comme un coup de fouet unique et brutal, en cas de rupture. Le diagnostic

se confirme par une échographie statique et dynamique du tendon tibial postérieur qui

apparaît soit rompu, soit déformé en « chewing-gum ». Il s’agit d’une lésion dégénérative,

plus fréquente chez la femme et survenant plus de dix ans après la ménopause. Plusieurs

facteurs favorisants contribuent à la rupture : modification hormonale, départ en retraite avec

marches plus fréquentes en chaussures plus plates en particulier au domicile, surcharge

pondérale, troubles métaboliques, iatrogénie médicamenteuses…

Lorsqu’un pied valgus associé à une talalgie chronique motive la consultation, l’origine la

plus probable reste une accentuation progressive et lente du valgus talonnier physiologique.

Différents facteurs évoqués précédemment réduisent la trophicité du tendon tibial postérieur

et, à chaque pas, la bascule médial du tarse sollicitant trop l’insertion naviculaire aboutit à

deux types de pathologies : l’enthésopathie ou la tendinopathie, en particulier la ténosynovite

dans laquelle la douleur de type mécanique siège en rétromalléolaire médiale et peut

s’accompagner d’un œdème même local prenant le godet, surtout en cas d’insuffisance

veineuse associée. Dans ce contexte le valgus favorise l’ulcération cutanée du tiers inférieur

de jambe.

A long terme ces deux entités évoluent vers une tarsalgie par hyper appui sur le tubercule

médial du naviculaire ou par arthropathie dégénérative du couple de torsion ou de la talo-

fibulaire.3

b. Pied Varus

La supination adduction de l’arrière pied est un trouble statique beaucoup plus rare chez la

personne âgée. Deux raisons essentielles expliquent cette rareté : le varus est moins fréquent

dans la population générale et sa mauvaise tolérance clinique, par inefficacité du système de

suspension du pied, bénéficie d’une correction chirurgicale, en règle avant le troisième âge.

Souvent associé au pied creux, le varus reste souple et réductible. Dans les autres étiologies

(neuropathie, arthrite rhumatismale, séquelle traumatique, etc..) le varus peu réductible

favorise les tarsalgies latérales. Dans un centre de long séjour d’un service de gérontologie on

trouve environ 6% de pied varus équin d’origine essentiellement neurologique. L’équinisme

succède aux rétractions capsulo-ligamentaires ou cutanées (botte scléreuse d’insuffisance

veineuse), à l’alitement prolongé, à des séquelles d’algodystrophie post-traumatiques,

d’hémiplégie, de pathologies rhumatismales, de poliomyélite…

Les rares pieds varus décompensent toujours chez la personne âgée capable de marcher. Ils

entrainent des lésions de surcharge du bord latéral du pied : durillon souvent douloureux sous

la base et/ou la tête du 5e métatarsien, orteils en griffes, enraidissement parfois douloureux de

la subtalienne. Les répercussions sus-jacentes ne sont pas exceptionnelles : gonalgie latérale,

coxalgie, lombalgie.3

c. Griffes d’orteils

La griffe d’orteil ou camptodactylie, déformation dans le plan sagittale, représente le trouble

statique le plus fréquent avec un taux de 60 à 80% selon les études chez les plus de 70 ans. Le

diagnostic est évident puisque chez la personne âgée, la griffe est très déformée, peu ou pas

réductible, et de tous types cliniques : griffe proximale ou « en marteau » (décharge

17

capitométatarsienne), griffe distale (chaussure trop courte) et griffe totale (plurifactorielle). Le

type de griffe détermine des zones saillantes ou siègent des hyperkératoses, souvent

volumineuses et douloureuses chez les personnes âgées qui ne peuvent plus pratiquer une

bonne hygiène podale quotidienne : coupe des ongles, ponçage des hyperkératoses.

L’évolution apporte d’autres conséquences cliniques :

-rupture de la plaque plantaire au cours d’un syndrome d’instabilité douloureuse d’une

articulation métatarsophalangienne ; la griffe devient non fonctionnelle et l’orteil se luxe

progressivement sur la face dorsale du pied.

-le ou les orteils adjacents se dévient, occupant le vide créé par l’orteil luxé. Cette

clinodactylie diminue leur capacité fonctionnelle, entrainant des métatarsalgies statiques.

-les troubles statiques précédents favorisent le chevauchement d’orteils et l’apparition

d’œil-de-perdrix.

Sur le plan étiologique, il faut distinguer trois types de griffes d’orteil. La griffe congénitale

(orteil en col de cygne, etc..), très bien tolérée pendant des dizaines d’années, peut devenir

douloureuse et gêner le chaussage. La griffe secondaire (à une pathologie neurologique

rhumatologique, traumatique…) tend à s’aggraver avec l’âge. Il en est de même avec la griffe

fonctionnelle dont l’origine purement mécanique explique sa grande fréquence chez les

personnes âgées. Elle permet une décharge naturelle des têtes métatarsiennes par

horizontalisation du métatarsien correspondant et une meilleure répartition de la charge sur

toute l’articulation métatarsophalangienne. Les facteurs favorisants la surcharge au cours de la

vie sont nombreux : fréquence du pied creux dans notre pays, port de chaussures à talon de la

plupart des femmes lors de leur activité professionnelle ou de chaussure à empeigne courte et

serrée (escarpin, ballerine, loafer), activités de course et de saut chez le sportif, marche sur des

sols artificiels et durs, port de chaussure à semelles trop amortissantes ayant favorisées la

fonte du capiton plantaire, etc.

La griffe fonctionnelle participe au travail mécanique du pied et évolue vers une griffe non

fonctionnelle dans laquelle l’orteil reste fixé dans une position recroquevillée. La distinction

entre les deux s’opère par le test du papier : on demande au patient de maintenir un morceau

de papier avec l’orteil à tester, en position debout sur un plan dur ; si, en tirant sur le papier,

l’examinateur le retire complètement, l’orteil n’est plus fonctionnel ; si le papier se déchire,

l’orteil a une griffe encore fonctionnelle.3

d. Hallux Valgus

L’hallux valgus correspondant à une déviation évolutive particulièrement fréquente de

l’hallux, en abduction(en dehors) et en pronation, touche environ 7 femmes pour 1 homme.

Plus de 50% des personnes âgées présentent un hallux valgus, avec une plus grande fréquence

en milieu hospitalier gérontologique. Les récidives post chirurgicales représentent une

proportion importante. Sur le plan physiopathologique, plusieurs anomalies anatomiques

favorisent l’apparition d’un dysfonctionnement du gros orteil, qui déclenche la déviation

pathologique, au-delà de 15°. Dès l’âge de 15-20ans, les puissants muscles extrinsèques de

l’hallux (longs extenseur et fléchisseur), moins sollicités s’affaiblissent se rétractent et

accentuent progressivement le valgus au fil du temps, passant d’une dizaine de degrés à plus

de 30°. Un véritable cercle vicieux fonctionnel s’installe. Plus le gros orteil est dévié en

valgus, moins il est fonctionnel et plus les muscles se rétractent. Les conséquences

mécaniques s’amplifient avec le temps, expliquant la fréquence chez la personne âgée et la

récidive post-chirurgicale lorsque le geste opératoire a porté sur les conséquences

symptomatiques de la déformation de l’hallux et non sur leurs étiologies anatomiques.

18

Trois signes fonctionnels sont recensés :

1) Les douleurs : quatre étiologies dominent, en dehors des complications : le conflit sur l’exostose. La douleur, la plus fréquente, survient par frottement de la

chaussure sur la face médiale de la première tête métatarsienne. Rappelons que l’exostose

n’est pas proportionnelle à l’angle d’hallux valgus ; on observe des déviations importantes

(>35°) sans exostose et des exostoses très saillantes avec une déviation à la limite du

pathologique (20°). Le frottement provoque un érythème localisé ; Sa persistance aboutit à

une complication cutanée (hyperkératose cutanée, bursite) ou osseuse (microfoyers

d’ostéonécrose).

La distension capsulaire. L’abduction du gros orteil survient parfois par poussées

provoquant la distension douloureuse de la capsule articulaire en médiale.

La souffrance cartilagineuse. Un petit nombre d’hallux valgus statiques se compliquent

d’arthrose, surtout après le troisième âge et/ou dans les suites d’une intervention

chirurgicale. La douleur siège plutôt sur la face dorsale de la première tête, avec

développement d’une ostéophytose en couronne. Le diagnostic se révèle par une perte de

dorsiflexion de l’hallux, à comparer avec le côté controlatéral.

Les douleurs projetées et les associations. Toute douleur du premier rayon n’est pas

obligatoirement liée à l’hallux valgus. Le sésamoïde médial devenant le seul à supporter la

pression peut se nécroser ou se fissurer. Une névralgie du collatéral n’est pas rare ainsi

que d’autre neuropathies (tibiale dans le canal tarsien, fibulaire). Tendinopathie et

enthésopathie touchent parfois le long fibulaire, le tibial antérieur ou l’abducteur de

l’hallux. Bursite, fracture de fatigue et ostéonécrose du premier tarsien existent.

2) Les difficultés de chaussage : l’hallux valgus important, surtout compliqué d’exostose,

élargit l’avant-pied qui sort des normes de la chaussure de série.

3) Les lésions cutanées : le moindre frottement, inévitable entre la 1ère tête

métatarsienne et la chaussure, favorise l’apparition d’une ulcération qui expose à

l’infection, la bursite ou l’ostéite. Le ralentissement du renouvellement cellulaire

épidermique explique la tendance à la chronicité des plaies.

Les complications sont quasi constantes chez la personne âgée, consécutives à l’insuffisance

fonctionnelle majeure du premier rayon qui désorganise tout l’avant pied :

-troubles statiques de l’hallux lui-même : rotation en valgus, modification de l’appui pulpaire,

valgus interphalangien, érectus distal, chevauchement du 2e orteil, arthrose capito-

sésamoïdienne.

-onychopathies mécaniques : onycholyse, dystrophie, mycose, hématome sous unguéal.

-surcharge du 2e rayon : griffe fonctionnelle du 2

e orteil, cor dorsale, durillon sous la 2

e tête,

fonte du capiton, syndrome d’instabilité douloureuse (rupture de la plaque plantaire), luxation

du 2e orteil, fracture de fatigue ou ostéonécrose.

3

Association entre déformations podologiques et autres affections Les déformations orthopédiques du pied chez la personne âgée ne sont pas plus fréquentes

chez les patients hémiplégiques ou diabétiques.1

Différences selon le sexe Des différences entre les sexes sont retrouvées pour les déformations orthopédiques telles que

l’hallux valgus et les déformations des orteils latéraux, plus fréquentes chez la femme.1

19

Différences selon l’âge

Les déformations orthopédiques du pied n’augmentent pas toutes avec l’âge.

En effet, la gêne liée au pied plat concerne 2 à 2,5 % de la population de 20 à 75 ans et plus.

Par contre, la gêne liée aux déformations des orteils (hallux et orteils latéraux) augmente avec

l’âge (respectivement 2,9 et 1,6 % avant 65 ans ; 6,6 et 4,1 % après 75 ans).

La prévalence de l’hallux valgus et des déformations des orteils latéraux évolue peu avec

l’âge au-delà de 65 ans.1

7. Troubles de la statique longitudinale :

Les troubles de la statique longitudinale du pied très fréquents, posent des problèmes

supplémentaires chez les personnes de 75 ans et plus, parce qu’ils majorent les difficultés

d’équilibre et de marche dues au grand âge ou aux diverse pathologies.

Les personnes âgées ne consultent pas pour « pieds plats » ou « pieds creux » mais pour des

douleurs plantaires, des métatarsalgies ou pour les conséquences podologiques d’affections

plus générales : trophiques, paralytiques, post-traumatiques. La constatation d’un affaissement

de la voûte plantaire ou bien, plus rarement, de son creusement, pose la question du rôle de ce

trouble statique, pour expliquer, en tout ou partie, ce dont se plaint le patient.

Tous les auteurs insistent sur la très grande fréquence de l’élargissement de l’avant pied avec

avant pied plat ou rond. Cet élargissement a souvent été perçu par l’intéressé lui-même entre

60 et 70 ans et l’a obligé à choisir des chaussures plus larges et plus confortables. Quant à son

mécanisme, l’on ne peut émettre que des hypothèses : allongement du ligament transverse du

métatarse, affaiblissement des muscles de soutien, long fibulaire, abducteur transverse

interosseux ?

L’affaissement de l’arche interne du pied est presque aussi fréquemment rapporté que

l’élargissement de l’avant pied, mais il est loin d’être obligatoire. Cet affaissement

s’accompagne presque toujours d’un valgus plus ou moins marqué de l’arrière pied, ce qui

rend aussitôt ce dernier suspect d’être responsable du pied plat.

En somme, ne deviendraient plats dans le grand âge que les pieds prédisposés à s’affaisser à

l’âge adulte du fait d’un valgus de l’arrière-pied. L’affaissement plantaire interne serait

autorisé par la faillite des moyens de soutien de l’arche interne, moyens actifs : tibial

postérieur, long fibulaire, muscles sésamoïdiens, et moyens passifs : allongement ligamentaire

et aponévrotique plantaires. Ce mécanisme de constitution du pied plat de la personne âgé est

probable -l’on sait par exemple que la rupture du tibial postérieur entraîne un pied plat- mais

n’est pas démontré. Un autre facteur qui pourrait intervenir est le raccourcicement du triceps

que la mise en valgus de l’arrière pied doit compenser.

L’affaissement de l’arche interne favorise certainement le vieillissement de la marche. Celle-

ci est plus lente, avec allongement du double appui, ce qui laisse un temps plus long à la

pronation de l’arrière pied de se produire : la marche de la personne âgée est « valgisante ». Il

s’y associe une plus grande ouverture du pas et une diminution de l’impulsion motrice. Le

pied ne sert plus que de point d’appui au sol, il subit la locomotion, il n’en est plus un élément

moteur essentiel, il peut alors s’enraidir…

L’affaissement de l’arche interne est aussi en partie responsable des difficultés de maintien de

l’équilibre unipodal. Ces difficultés, qui se rencontrent déjà à l’âge adulte pour les porteurs de

pieds plats, se trouvent majorées dans le grand âge par l’inefficacité habituelle des réactions

de rattrapage postural. En appui monopodal, le pied ne se recreuse pas, le travail musculaire

d’équilibre transversal du pied, notamment celui du tibial postérieur, ne se fait pas, le pied a

perdu sa fonction d’équilibration.

En résumé l’affaissement de l’arche interne, qui n’est pas obligatoire mais fréquent, est

favorisé par le valgus de l’arrière pied et pose l’éternel problème de distinguer entre

vieillissement normal et pathologique. En fait c’est la fonction d’équilibration et de

20

propulsion qui vieillit suggérant outre le vieillissement des structures locales du pied, un

vieillissement neurologique, périphérique et central.1

a. Pied Plat

Un aspect morphologique de pied plat n’est pas forcément synonyme de trouble statique

invalidant. Il n’existe pas de normes de hauteur de l’arche interne en charge chez la personne

âgée. Sa mesure clinique de routine est assez aléatoire puisqu’elle se fait en pratique au coup

d’œil et par la manœuvre de passer la pulpe des doigts sous l’arche interne. Cependant on peut

classer le pied comme étant plat si la hauteur de l’arche interne mesurée sous le tubercule de

l’os naviculaire est inférieure à 2cm et si l’on ne peut pas passer sous la plante du pied une

hémi-coupole interne de 1 cm. Ce planus s’il s’associe à un valgus de l’arrière pied comme

c’est le cas le plus habituel constitue le pied plat valgus. En consultation de podologie,

environ une personne âgée sur trois présente un aspect de pied plat en charge tel que nous

venons de le définir. De rares études de populations âgées, non ciblées sur les troubles

statiques, font état de prévalence allant de 10 à 45 %.

b. Pied creux

La constatation de pieds creux chez les personnes âgées, qu’elles soient vues en consultation

de podologie ou hospitalisées, est bien plus rare que la constatation de pieds affaissés. La

prévalence des pieds creux s’établit entre 10 et 15% et il ne s’agit jamais de « grands pieds

creux » très déformés sauf en cas d’affection neurologiques.

La définition du trouble statique « pied creux » pose problème en l’absence de normes

précises appréciables en clinique. Est classé comme étant anormalement creux un pied, qui en

charge, présente une voûte plantaire exagérément marquée, avec une hauteur de tubercule de

l’os naviculaire supérieure à 3cm, et un dos de pied trop convexe réalisant la classique

voussure dorsale.

8. Douleurs du pied âgé

La prévalence des douleurs du pied est située entre 11 % et 40 % de la population générale de

plus de 65 ans selon les études. Les symptômes douloureux représentent entre 40 % et 60 %

de l’ensemble de la symptomatologie du pied. Ils représentent le premier facteur de

consultation podologique où plus de 75 % des patients consultent pour douleur.

La localisation des douleurs concernent l’avant-pied et les orteils chez plus de la moitié des

patients, plus rarement l’aponévrose plantaire ou le talon.

Association entre douleur du pied et autres affections

Être hémiplégique ou diabétique n’augmente pas le risque de présenter des douleurs de pied

chez la personne âgée.

L’association entre douleur et déformations orthopédiques (hallux valgus même sévère),

douleur et troubles trophiques locaux du pied (hyperkératose, lésions des orteils) ou douleur et

cumul des symptômes podologiques n’est pas démontrée.1

Différences selon le sexe La prévalence de la douleur du pied chez la personne âgée est identique chez les hommes et

les femmes.1

21

a. Les Métatarsalgies

Le métatarse comprend la région du pied qui s’étend de l’articulation tarso-métatarsienne

(Lisfranc) jusqu’à l’extrémité des métatarsiens ou base des orteils.

Elles représentent la cause la plus fréquente de consultation en pathologie podologique.

Elles sont dans 90% des cas d’origine mécanique. Il s’agit souvent d’un déséquilibre de la

statique ou de la mobilité métatarsienne entraînant un déséquilibre de la palette

métatarsienne.1

i. Métatarsalgies statiques

Syndrome d’insuffisance du premier rayon :

La répartition harmonieuse des pressions au niveau des têtes métatarsiennes est nécessaire

pour que l’avant-pied soit stable et joue son rôle dans ses fonctions d’amortissement, de

propulsion, de pivotement.

En station debout, les pressions au niveau de la première tête métatarsienne sont doubles par

rapport à celles qui s’exercent au niveau des autres têtes. Mais cette pression va augmenter

lors du déroulement du pas ; ainsi, lorsque le premier rayon ne peut assurer ses fonctions, les

pressions vont se répartir sur les têtes métatarsiennes voisines qui ne peuvent emmagasiner

une telle surcharge, d’où l’apparition de métatarsalgies mécaniques médianes. Le patient

vient consulter pour des douleurs d’appui allant de la simple gêne à la brûlure voire à la

sensation de marcher sur des cailloux. Ces douleurs siègent sous les têtes métatarsiennes

médianes au niveau de la zone d’appui de l’avant-pied. Elles sont essentiellement

mécaniques, apparaissant à la station debout prolongée et à la marche pour diminuer au repos.

L’inspection montre souvent l’existence d’un durillon d’appui plantaire accompagné parfois

d’une tuméfaction arrondie saillante sous la peau. La palpation retrouve une sensibilité

marquée au niveau des têtes métatarsiennes incriminées. Il s’y associe des griffes d’orteil en

rapport avec des cors dorsaux. La flexion plantaire de l’articulation métatarsophalangienne

incriminée est douloureuse. L’examen de la face plantaire du pied confirme l’insuffisance

d’appui au niveau du premier rayon et la surcharge en regard des autres métatarsiens.

Syndrome du deuxième rayon

Il s’agit d’une instabilité douloureuse de la 2e articulation métatarsophalangienne. Ce

syndrome évolue en 3 phases :

-une phase d’instabilité simple du 2e orteil

-une phase inflammatoire dite de subluxation ou luxation

-une phase de luxation fixée.

Métatarsalgie du pied creux antérieur ou Pied Rond

Il s’agit de métatarsalgies médianes consécutives à un avant-pied rond. Il s’y associe souvent

une insuffisance du premier rayon, un hallux valgus, un chaussage mal adapté. Cette atteinte

touche volontiers la femme en période post ménopausique. La chaussure est souvent la cause

principale et aggravante car trop pointue ou trop serrée, elle va aggraver le valgus du premier

rayon et le varus du 5e orteil, entraînant la surcharge des têtes métatarsiennes médianes. La

consultation est motivée pour des douleurs plantaires de l’avant-pied à type de brûlures, de

marche sur un caillou. Ce sont des métatarsalgies essentiellement mécaniques cédant au

repos. L’examen témoigne d’une hyperkératose plantaire siégeant au niveau des 2e, 3

e 4

e, et 5

e

têtes métatarsiennes. On peut retrouver un hygroma sous la 2e et 3

e métatarsiennes

responsable de métatarsalgies hyperalgiques à l’appui. On peut observer des griffes d’orteils

avec formation de cors dorsaux au niveau de P1-P2 mais également des durillons à la face

plantaire de P3 qui correspondent à la fixation en marteau de l’orteil.

22

L’hyper-appui plantaire latéral

Il s’agit d’un trouble statique d’appui du 5e métatarsien. Le patient consulte pour une douleur

métatarsienne latérale survenant sous la 5e tête métatarsienne à l’appui mais également à la

marche. L’examen clinique retrouve une sensibilité marquée à la pression plantaire de la 5e

tête avec diminution de la mobilité verticale du 5e métatarsien. Il s’y associe un durillon

plantaire parfois compliqué d’une bursite sous la 5e tête. La marche s’effectue en supination

pour éviter l’appui sur le bord latéral du pied. Ce syndrome du 5e orteil est souvent la

conséquence :

-d’un varus calcanéen isolé sur un pied creux

-d’un hallux rigidus douloureux ne permettant pas l’appui et entraînant une démarche en

supination

-d’une sésamoïdopathie reportant l’appui sur le bord latéral du pied

-d’un quintus varus congénital

La bursite latérale de la 5ème tête métatarsienne

Appelée « Tailor’s bunion » par les Anglo-saxons, elle témoigne d’un conflit douloureux

entre la saillie de la 5e tête métatarsienne et de la chaussure. Il s’agit d’une angulation du 5

e

métatarsien par rapport à la phalange. Cette déformation peut compliquer un quintus varus

congénital. L’examen témoigne d’un gonflement douloureux au niveau de la 5e tête

métatarsienne. On peut retrouver une bursite voire un durillon plantaire latéral. La palpation

est douloureuse et l’évolution se fait vers la subluxation de la 5e articulation

métatarsophalangienne.

ii. Métatarsalgies traumatiques et microtraumatiques

-Fracture de fatigue des métatarsiens

-Fractures métatarsiennes post traumatiques

iii. Métatarsalgies tumorales

b. Les Talalgies :

La talalgie est une douleur ressentie au niveau du talon, dont la cause siège généralement dans

le calcanéum, au niveau des enthèses qui s’y insèrent (enthésopathie de tendon d’Achille et de

l’aponévrose plantaire), voire dans la sous-astragalienne.

i. Talalgie plantaire antéro-interne

Enthésopathie d’origine mécanique

C’est la talalgie la plus fréquente. Elle est aussi dénommée talalgie plantaire commune,

syndrome de l’épine, ou myoaponévrite d’insertion. Elle est favorisée par le vieillissement, la

course à pied et les marches, l’obésité. Elle survient souvent chez un patient porteur d’une

maladie cardiovasculaire ou d’un diabète, encouragé par son médecin à faire des marches

quotidiennes. La douleur siège à la face inférieure du talon dans sa partie antérieure et

médiale. Elle correspond à une lésion de l’enthèse, c’est-à-dire de l’insertion osseuse de

l’aponévrose plantaire sur le calcanéum. Les douleurs sont ressenties comme « un clou », sous

le talon. Elle apparaît le matin dès le lever, au saut du lit, et s’atténue après quelques minutes

ou apparaît à la reprise de la marche après station assise, en fin de journée après une marche

prolongée.

Enthésopathie d’origine inflammatoire :

Elle est beaucoup plus rare chez la personne âgée que chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte

jeune. Elle révèle alors une spondylarthropathie (spondylarthropathie ankylosante, arthrite

23

réactionnelle, rhumatisme psoriasique, entérocolopathie inflammatoire) plutôt qu’une

polyarthrite rhumatoïde ou un autre rhumatisme inflammatoire. Les talalgies plantaires par

rhumatisme inflammatoire ne sont pratiquement jamais nocturnes. On recherchera des

éléments en faveur d’une spondylarthropathie : antécédents ou signes associés tels « orteils en

saucisse », sciatiques tronquées ou à bascule, rachialgie inflammatoires, arthrites

périphériques, psoriasis ou entérocolites (RCH, Crohn).

ii. Talalgie plantaire diffuse

Cette situation est parfois observée chez :

-des patients porteurs de pieds creux,

-des patients très âgés avec atrophie du capiton graisseux talonnier

iii. Talalgie postérieure

Conflit talon-chaussure

Il est lié à un mauvais chaussage, une hypertrophie de la grosse tubérosité calcanéenne ou un

calcanéum trop verticalisé dans le pied creux. Il existe une irritation, parfois une bursite sous-

cutanée.

Enthésopathie achilléenne

Il existe un point douloureux exquis à la base du tendon d‘Achille en rapport avec une

enthésopathie inflammatoire, parfois une ossification de l’enthèse dans le cadre d’une

hyperostose vertébrale (maladie de Forestier).

Désinsertion ou rupture basse du tendon d’Achille

Bursite pré-achilléenne

Elle est soit d’origine mécanique, soit inflammatoire (SPA, polyarthrite rhumatoïde PR). Elle

peut être révélatrice d’un rhumatisme, en particulier d’une polyarthrite rhumatoïde. Il existe

une tuméfaction pré-achilléenne.

iv. Talalgie globale

Fracture par insuffisance osseuse

Le diagnostic sera évoqué devant toute talalgie de la femme post-ménopausique, d’autant plus

que si l’ostéoporose est connue. Mais la fracture peut révéler la maladie, qui n’épargne pas

l’homme. La douleur est récente, s’accompagne d’une boiterie et d’une esquive de l’appui,

d’un palper digital douloureux.

Fracture de fatigue

Elle est évoquée après des activités sportives ou des marches prolongées intenses,

inhabituelles et répétées.

24

E. ATTEINTE DU PIED DANS LES PATHOLOGIES PREVALENTES CHEZ LA PERSONNE AGEE

Le pied de la personne âgée est la cible de nombreuses affections dominées

par les troubles statiques, les troubles trophiques, les affections cutanées et

unguéales mais est également concerné par le retentissement de maladies

régionales ou locorégionales.

1. Le pied du patient diabétique, spécificités gériatriques :

Le diabète 2 représente 90% de la pathologie. Elle concerne essentiellement des populations

d’âge adulte et le nombre de personnes atteintes en France est d’environ 1,5 à 2 millions.

Outre la sédentarité et le surpoids, le vieillissement des populations constitue le principal

facteur d’explication de la croissance attendue du diabète 2 du fait d’une augmentation de la

résistance à l’insuline.

En 1998 le pic de prévalence du diabète dans la population représentait 14% et se situait dans

la tranche d’âge 75-80 ans. En 2005, la prévalence du diabète traité était estimée à 3,8 % en

métropole, tous régimes d’assurance maladie confondus. Un accroissement important de la

prévalence du diabète de type 2 est attendu dans le futur, du fait du vieillissement de la

population et de la progression de l’obésité. L’impact de ces deux facteurs a été récemment

évalué par l’Institut National de Veille Sanitaire, prédisant, suivant le scénario le plus

vraisemblable, un million de diabétiques supplémentaires en 2016 par rapport à 199918

. On

estime en France à environ 15% de la population diabétique les patients porteurs de troubles

trophiques du pied. Le pronostic d’une ulcération au niveau du pied est cautionné par les

amputations. Le risque d’amputation chez le patient diabétique est multiplié par 15, et le taux

de réamputation, notamment controlatéral, est de 50% dans les 5 ans.

a. Complications du diabète :

Les complications podologiques du diabète notamment de type 2 sont relativement tardives.

Schématiquement, on peut les classer en complications vasculaires et neurologiques.

D’une part, sur le plan vasculaire, on retrouve la macroangiopathie (atteinte des gros

vaisseaux), la micro-angiopathie (atteinte des petits vaisseaux) et d’autre part la neuropathie

qui regroupe l’ensemble des manifestations cliniques qui découlent de l’atteinte des nerfs

périphériques et du système nerveux autonome.

Sur le plan physiopathologique, les lésions des pieds résultent de trois facteurs qui peuvent

être présents à des proportions variables : la neuropathie qui associe une atteinte

périphérique, sensitivomotrice et une atteinte végétative, l’ischémie qu’elle soit d’origine

macro ou micro-angiopathique, et l’infection qui vient compliquer les lésions.

Chez le diabétique âgé, la neuropathie et l’ischémie ont des proportions relativement égales et

il faut bien sûr tenir compte des multiples pathologies chroniques associées.

i. La neuropathie

D’un point de vue clinique, on estime la prévalence de la neuropathie à 50% chez les

diabétiques dont la maladie évolue depuis plus de 20 ans et à 50% chez les diabétiques de plus

de 65 ans.

Parmi les formes cliniques de la neuropathie, on retrouvera, en particulier, le plus souvent, la

polyneuropathie distale symétrique dite « en chaussettes » avec à l’examen une abolition des

réflexes achilléens, voire rotuliens, une altération de la sensibilité profonde (diminution

sensibilité vibratoire au diapason et troubles du sens de position segmentaire des orteils), des

25

troubles de la sensibilité superficielle tactile, thermique et douloureuse. L’insensibilité à la

douleur peut paradoxalement s’associer à une hyperpathie au tact ou simplement au

frottement des draps, ainsi qu’à des paresthésies. C’est ici un des points clés des

complications podologiques du diabète car du fait de ces troubles sensitifs, et de la disparition

du signal d’alerte qu’est la douleur, les microtraumatismes répétés conduisent à des

ulcérations indolores sur des points de pression anormale. D’autre part, cette forme clinique

de neuropathie est responsable de l’atteinte d’innervation des muscles intrinsèques du pied

entraînant un déficit moteur et une amyotrophie du pied accentuant les déformations des

orteils en marteau, en griffes, etc. et une fonte du capiton plantaire.

A cette polyneuropathie distale symétrique, est presque toujours associée une neuropathie

végétative ayant pour conséquence une perte de sudation à l’origine de sécheresse cutanée,

hyperkératose, durillons, callosités, fissures, crevasse. Elle peut aussi être à l’origine

d’ostéonécrose, fractures indolores sur des zones de contraintes biomécaniques importantes :

têtes des métatarsiens, sommet de l’arche interne du pied, cunéiforme médial et naviculaire.

Cette arche s’effondre et l’évolution se fait ainsi « vers le pied cubique diabétique de

Charcot » qui est en quelque sorte un pied plat élargi, source de troubles trophiques répétitifs.

Le bilan clinique neuropathique recherchera donc des signes fonctionnels (douleurs, crampes

ou paresthésies nocturnes), une hypoesthésie tactile (test au monofilament de nylon), une

hypoesthésie thermique algésique ou vibratoire (diapason gradué), des signes

moteurs (aréflexie ostéo-tendineuse, faiblesse musculaire).

L’atteinte neurologique intervient au plus haut point dans la formation de plaies chroniques

chez le diabétique et peut être à l’origine de troubles statiques du pied, source d’hyperpression

et de temps de fonctionnement anormalement élevé de certaines zones du pied.

ii. L’artériopathie

La micro-angiopathie ralentit la circulation et aggrave le pronostic d’une lésion du fait d’une

ischémie tissulaire plus importante.

La macroangiopathie (l’athérosclérose et l’artériosclérose) non spécifique au diabète a

probablement une origine plurifactorielle et poly-pathologique.

Le bilan clinique est basé sur l’interrogatoire, l’inspection du pied et la palpation des pouls. Il

sera recherché une éventuelle claudication intermittente, un pied froid, pâle à l’élévation,

cyanosé en déclive, maigre, atrophique, dépilé, avec des ongles épaissis.

La particularité de l’artériopathie diabétique tient à sa distalité bilatérale et à l’anatomie :

communicantes des artères métatarsiennes et des réseaux dorsal et plantaire.

Le mécanisme lésionnel est évident en ce qui concerne l’artérite des membres inférieurs

puisqu’il faut 20 fois plus d’oxygène pour obtenir la cicatrisation d’une plaie cutanée que

pour assurer un maintien de l’état cutané. Ceci permet donc de mieux réaliser que toute plaie

même minime risque de ne pas se refermer…

iii. Le pied mixte

Dans de nombreux cas l’étiologie est mixte : neuropathique et ischémique. Dans ce cas, la

neuropathie entrave souvent la traduction clinique de la macroangiopathie.

iv. L’infection

C’est une des complications les plus fréquentes du diabète. En effet le diabète interfère avec

le système immunitaire. Un milieu riche en glucose favorise une prolifération microbienne et

l’infection au niveau du pied. Cette zone anatomique est un terrain favorable à l’extension

rapide en raison de l’artériopathie et de la neuropathie associées. Cet ensemble de facteur

explique l’évolution parfois fulminante d’infections minimes.

La présence de mycoses assez fréquentes chez la personne âgée, qu’elle soit interdigitale ou

unguéale doit être systématiquement prise en considération et traitée avec beaucoup

26

d’attention et de suivi car elle peut être le point de départ d’une ulcération qui peut s’infecter

et avoir des conséquences dramatiques.

b. Notion de risque podologique :

Un patient diabétique à risque podologique est un patient qui présente des signes cliniques en

faveur d’une neuropathie ou d’une artériopathie que celles-ci soient associées ou non à un

trouble statique, dynamique ou morphologique du pied. Ces diabétiques à risque doivent

bénéficier d’une éducation podologique spécialisée et systématique.

Cette notion de risque podologique tient donc dans la population diabétique âgée et dans la

grande majorité des cas à la présence d’une neuropathie ou d’une artériopathie. En effet, des

troubles morphologiques ou statiques du pied sont classiquement présents et sont plus ou

moins négligés par les patients et/ou leur entourage familial et trop souvent par leur médecin.

Le regard du praticien doit se porter sur une déformation ostéo-articulaire (griffe d’orteil,

hallux valgus, orteil en marteau..) ainsi que sur l’état cutané. Existe-t-il une sécheresse

cutanée ? Un problème unguéal ? S’agit-il d’une mycose, de microtraumatismes répétés, ou

d’autres lésions du pied ?

D’un point de vue anatomo-physiologiqe, en statique, il existe des points d’appuis plantaires

physiologiques sur : les 5 têtes métatarsiennes, la styloïde du 5e métatarsien, le talon. Ce sont

les zones que l’on peut donc évaluer comme les plus à risque car siège d’hyperpressions, donc

de durillon source de maux perforants plantaires.

Ces données sont bien évidemment à reconsidérer lorsqu’interviennent la notion de trouble

morphostatique du pied mais surtout la notion de dynamique du pied, bien trop souvent

négligée. Certains conflits, notamment pulpaires n’interviennent qu’en dynamique et

chaussés, par friction répétées de la chaussure. Souvent ce patient ne présente pas forcément

de trouble morphostatique majeur. Le bilan des appuis si l’on se réfère aux données précitées

est normal… Il est important de rajouter comme zone à risque majeure la pulpe de l’hallux,

zone de friction et de temps d’appui conséquent, lors de la phase propulsive du pas. En effet

les personnes âgées, par souci de stabilité, ne déroulent pas le pas de manière normale.

Bien souvent, l’ulcère du pied apparaît après des traumatismes locaux peu importants mais

répétitifs appelés « microtraumatismes répétés ». Ou bien sont d’origine mécanique par

frictions localisées dues à une chaussure mal adaptée, par présence de corps étrangers à

l’intérieur de la chaussure, par des soins locaux inadaptés ou par l’utilisation d’instruments

coupants et tranchants. Ils sont plus rarement d’origine thermiques : brûlure par des bains de

pied trop chaud ou à cause d’une exposition prolongée au soleil ou à la chaleur. Quelques

fois, ces traumatismes peuvent être des chocs directs plus violents, mais qui, du fait de

l’absence de réaction à la douleur, ne sont que rarement ressentis rapidement et donc rarement

pris en charge immédiatement.

Dans les notions de risques podologiques intervient donc la notion de troubles statiques,

dynamiques ou morphologiques du pied.3

27

2. Le pied vasculaire :

Le pied du sujet âgé est un excellent indicateur de l’état vasculaire général, que ce soit sur le

plan artériel, veineux, lymphatique et microcirculatoire.

a. Pied Veineux :

i. Varices des membres inférieurs :

Affection fréquente puisqu’il existe en France 18 millions d’insuffisants veineux dont 12

millions de variqueux. Il s’agit d’une maladie chronique évolutive qui s’aggrave

progressivement avec l’âge et qui est prépondérante chez la femme. Elle intéresse les veines

grandes et petites saphènes, voire les perforantes. La maladie variqueuse a pour conséquence

la destruction des valvules veineuses, ce qui va engendrer un remodelage pariétal et générer

un reflux qui constitue la signature hémodynamique de cette affection .Chez le sujet âgé, les

varices s’expriment fréquemment par des troubles trophiques cutanés qui peuvent toujours, en

l’absence de traitement, évoluer vers l’ulcère.

Face à un œdème du pied apparaissant en fin de journée, réversible durant la nuit, il faut

penser à l’insuffisance veineuse, le pied variqueux est toujours chaud à la palpation. Les

phlébectasies que l’on retrouve dans les régions malléolaires renforcent la suspicion clinique.

L’existence de troubles trophiques cutanés comme l’eczéma, la dermite ocre, l’atrophie

blanche, voire la présence de cicatrice d’ulcère, orientent vers une insuffisance veineuse

chronique, souvent d’origine variqueuse. Enfin la présence d’un ulcère en l’absence

d’antécédents de thrombose veineuse profonde et d’artériopathie signe l’étiologie variqueuse

le plus souvent. L’ensemble des deux membres inférieurs sera examiné en orthostatisme car

les varices disparaissent en décubitus.

ii. Thrombose veineuse superficielle :

Il s’agit d’une complication fréquente et au potentiel grave de la maladie variqueuse. La

banale « paraphlébite » mérite toute l’attention du clinicien, ce terme de paraphlébite étant

d’ailleurs totalement impropre. On utilise le terme de thrombose veineuse superficielle ou

thrombose variqueuse quand il intéresse un segment variqueux ou thrombose veineuse

superficielle sur veine saine quand il s’agit d’une veine non variqueuse. La gravité des

thromboses variqueuses est une réalité : toute thrombose variqueuse peut s’accompagner

d’une thrombose veineuse profonde ; cette association est retrouvée dans environ 30% des

cas ; une embolie pulmonaire symptomatique est retrouvée dans 3 à 17% des cas.

iii. Thrombose veineuse profonde (T.V.P.):

L’âge et l’immobilisation représentant 2 facteurs de risque majeur de la maladie

thromboembolique veineuse. L’âge est un facteur indépendant de survenue de TVP

notamment à partir de 60 ans ; au-delà de 70 ans, le risque de TVP est de 7 à 10 fois supérieur

qu’avant 50 ans. L’immobilisation, d’autant plus qu’elle survient dans un contexte infectieux,

inflammatoire, de décompensation cardio-respiratoire, voire pour des raisons neurologiques

ou post-chirurgicales, est un facteur de risque de TVP plus que significatif. Chez les sujets

âgés, la TVP est souvent méconnue et se révèle 1 fois sur 2 par une embolie pulmonaire ;

enfin la TVP se complique d’embolie pulmonaire documentée chez plus de 50% des patients

de plus de 80 ans. Le cancer est une étiologie importante à prendre en compte chez le sujet

âgé.

iv. Maladie veineuse post-thrombotique :

C’est la conséquence tardive de la TVP. Sa gravité tient essentiellement au développement de

troubles trophiques cutanés, l’ulcère veineux post-thrombotique étant la complication la plus

péjorative.

28

b. Pied Artériel :

L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (ACOMI) est une affection

fréquente. On comte en France 800 000 cas et 80 000 nouveaux cas par an, avec une mortalité

de 20 à 30% à 5ans. La claudication intermittente qui est le reflet de l’ischémie d’effort des

membres inférieurs représente le maître symptôme de cette affection. Cette claudication,

forme clinique d’entrée dans la maladie peut être située à la fesse, la hanche ou la cuisse pour

les atteintes obstructives iliaques, au mollet pour les atteintes fémoro-poplitées, et enfin au

pied pour les atteintes jambières. En fonction de la topographie de la claudication, la

localisation des segments supposés atteints est possible. Un examen clinique bien conduit

permet dans environ 95% des cas de suspecter l’ACOMI. Lors de cet examen, la palpation des

pouls et l’auscultation des trajets vasculaires est indispensable. La disparition d’un pouls

distal (tibiale postérieure ou antérieure), le refroidissement de la peau surtout lorsque le pied

controlatéral est chaud, la dépilation, les ongles cassants, sont autant de signe à prendre en

considération. La disparition du pouls pédieux alors qu’il était préalablement perçu est à

prendre en compte ; par contre, on sera plus circonspect devant son absence d’emblée car il

existe des agénésies de la pédieuse voire des artères pédieuses hypoplasiques non palpables

chez environ 15% des patients.

Un temps de recoloration égal ou supérieur à 5 secondes après pression manuelle ayant laissé

une marque blanche sur la face dorsale du pied en position debout ou sur la pulpe de l’hallux

en position couchée est aussi un signe clinique évoquant l’ACOMI.1

Devant toute manifestation clinique évoquant une ACOMI, le médecin généraliste, le gériatre

doit mesurer l’index de pression à la cheville. Si cet index est inférieur à 0,9, s’il existe une

claudication intermittente, un écho-doppler sera prescrit.

c. Pied capillaire :

Si les acrosyndromes vaso-moteurs permanents ou paroxystiques des extrémités sont plutôt

localisés aux mains, les pieds sont aussi concernés par cette entité clinique fréquente mais

dont la signification n’est pas toujours banale.

i. Le phénomène de Raynaud :

Acrosyndrome vasculaire paroxystique caractérisé par une suite de symptôme caricaturaux :

phase syncopale, phase asphyxique, phase d’hyperhémie. C’est le plus fréquent des

acrosyndromes ; il est favorisé par l’exposition au froid, le stress, l’émotion, il est le plus

souvent localisé aux mains, avec parfois un tableau similaire au niveau des pieds.

ii. Erythermalgie :

Acrosyndrome vasculaire paroxystique, qui associe des accès brutaux d’extrémités rouges,

chaudes et algiques. Le froid calme le patient. Cet acrosyndrome, à la différence du précédent,

se manifeste souvent aux pieds. Cette affection est le plus souvent idiopathique mais elle peut

être secondaire : syndrome myéloprolifératif, hyperthyroïdie, lupus, effets iatrogène de

certains médicaments (inhibiteurs calciques, bromocriptine).

iii. Acrocyanose :

Acrosyndrome vasculaire permanent bilatéral et juvénile, rare chez le sujet âgé intéressant les

mains mais aussi parfois les pieds. Ceux-ci sont violets au froid, œdémateux et moite.

iv. Livedos :

Marbrures cyaniques qui remontent plus ou moins haut sur les membres inférieurs et parfois

supérieurs voire sur le tronc : Il faut distinguer 2 formes :

29

-les livedos réticulaires, en mailles de filet régulières plus ou moins marquées, symétriques,

indolores, influencées par le froid et l’orthostatisme, sont fréquentes, primaires, bénignes et

souvent associées à l’acrocyanose.

-Les livedos racémosa, irrégulières évoluant par poussée et parfois douloureuses témoignent

d’une vascularite artériolaire que l’on retrouve dans le lupus systémique, le syndrome anti-

phospholipide, la périartérite noueuse et les embolies de cholestérol.

v. Engelures :

Loin d’être rares, les engelures (érythème pernio) font un retour en force. Elles se

caractérisent par une plaque ou papule érythémateuse, prurigineuse, algique,

érythrocyanotique, siégeant aux orteils et parfois aux doigts. Les lésions sont volontiers

bilatérales, elles surviennent au froid humide. L’évolution se fait par poussées de deux ou

trois semaines vers la guérison spontanée au printemps avec des possibilités de rechutes les

années suivantes. Elles peuvent se compliquer de bulles hémorragiques et d’ulcérations. Les

engelures peuvent se voir à tout âge, classiquement chez la femme jeune mais aussi chez

l’homme âgé. Elles sont bénignes dans 60% des cas, invalidantes dans 34% des cas et

ulcérées dans 7% des cas.

d. Pied Lymphatique :

Le lymphoedème est la conséquence d’une stase lymphatique dans le tissu interstitiel. Au

niveau des membres inférieurs, il est soit bilatéral ce qui est plus en faveur d’un

lymphoedème primaire ou primitif, soit unilatéral, lorsqu’il s’agit d’un lymphoedème

secondaire. A noter que le diagnostic est souvent difficile chez la personne âgée qui peut

présenter des œdèmes bilatéraux de cause générale (insuffisance cardiaque, ou hépatique,

syndrome néphrotique, etc.). Le lymphoedème se manifeste le plus souvent au pied, puis

remonte vers la cheville, le mollet puis la cuisse. L’aspect du pied lymphoedémateux est

typique, car c’est au pied que les premiers signes apparaissent : il s’agit d’un œdème du dos

du pied en verre de montre, avec une accentuation des plis cutanés, l’orteil prend un aspect

cubique et surtout il existe un signe de Stemmer, signe pathognomonique du lymphoedème

(impossibilité de pincer la peau à la face dorsale du 2e orteil). Il est le signe de la fibrose

lymphatique œdémateuse, donc d’apparition retardée. Son absence n’élimine pas le

diagnostic. En l’absence de traitement, l’évolution se fera vers l’aggravation progressive,

l’éléphantiasis représentant son évolution ultime. Les anomalies rencontrées au niveau des

pieds (œdème, fibrose) représentent une porte d’entrée aux complications infectieuses qui

vont émailler la vie du lymphoedème : mycose, foyer de macération, etc.3

3. Le pied arthrosique, principales localisations :

L’arthrose est la pathologie rhumatologique affectant le pied la plus fréquente.

Plusieurs stades peuvent être considérés :

-une diminution de l’interligne articulaire au niveau de l’articulation,

-une condensation osseuse,

-des ostéophytes à la périphérie du cartilage,

-de véritables géodes au niveau de l’os sous-chondral.

L’arthrose est souvent asymptomatique à tous ces stades mais plus la maladie progresse, plus

les douleurs articulaires, les raideurs et les déformations sont fréquentes.

On en distingue 2 types:

-l’arthrose primitive,

-l’arthrose secondaire si elle résulte de pathologies locales (microtraumatismes répétés,

traumatisme aigu…), ou systémiques (diabète …).

30

L’arthrose primitive atteint principalement les plus de 65 ans, affecte typiquement les

articulations distales des orteils (nodules d’Heberden dus aux ostéophytes), et peut aussi

toucher la première métatarsophalangienne, les chevilles, les genoux, et les hanches.

Le pied plat, le genu-valgum, un surpoids, le métier ou les sports pratiqués, un chaussage

inadapté peuvent favoriser l’arthrose du pied.

La douleur est le signe majeur de l’arthrose. Elle est mécanique, apparaît aux mouvements et

cède au repos. C’est une douleur de dérouillage qui cède après quelques pas mais qui peut

réapparaître à la fatigue. Elle provoque une certaine gène à la marche, à la montée et descente

des escaliers et son intensité reste variable, surtout en fonction du stade de l’arthrose. Seule

l’arthrose en poussée douloureuse reste sensible. Elle s’accompagne à chaque fois d’une

atteinte cartilagineuse qui se révèle par une inflammation de l’articulation considérée. La

douleur au cours de l’arthrose évolue par crises entrecoupées de périodes d’accalmie

permettant au sujet âgé de se déplacer sans problème. Par la suite apparaîtront des

déformations avec déviation des articulations, raideurs articulaires, boiterie, fonte musculaire.

Les localisations cliniques principales sont :

a. L’hallux rigidus :

Il touche le plus souvent l’homme âgé et reste la deuxième lésion la plus fréquente du pied

après l’hallux valgus. Son retentissement fonctionnel n’est pas négligeable. Il se présente sous

deux formes en fonction du stade évolutif :

-au stade de début, la douleur reste le signe clinique le plus important, siégeant au niveau de

l’articulation métatarsophalangienne ; Il est souvent accompagné d’un durillon à la face

plantaire de P1. Cliniquement, on retrouve une diminution de la flexion dorsale de

l’articulation de l’hallux.

-au stade évolué, la douleur reste présente mais moins forte ; en revanche, la limitation de la

flexion dorsale de l’articulation est primordiale. Des durillons d’accompagnement se

retrouvent non seulement au niveau de la face plantaire de P1 de l’hallux mais également sur

la face plantaire et latérale du 5e métatarsien, témoignant du déplacement de la marche sur le

bord externe du pied.

b. Les arthroses tarso-métatarsiennes :

Elles sont les plus fréquentes, prédominant au niveau de l’interligne entre l’os cunéïforme

médial et le premier métatarsien. Le patient se plaint d’une douleur interne avec impression

d’effondrement plantaire.

c. L’arthrose de cheville :

Elle est souvent secondaire à des séquelles de fractures, d’entorses répétées, voire de la

pratique de certains sports.3, 17

4. Le pied inflammatoire:

Les rhumatismes inflammatoires chez le sujet âgé sont beaucoup plus rares mais plus

invalidants. L’atteinte podale inaugurale est possible mais rare. Les douleurs inflammatoires

sont peu typiques voire inconstantes. L’inflammation évolue lentement mais crée des

désordres que l’on peut comparer à une arthrose destructrice rapide.

31

a. Polyarthrite rhumatoïde :

Elle affectionne fréquemment le pied et reste, dans près de 40% des cas, révélatrice de la

maladie au niveau de l’avant pied. La lésion essentielle est la synovite au niveau des

articulations à laquelle peut s’associer une inflammation des gaines tendineuses et des bourses

séreuses.

i. Au niveau de l’avant-pied :

On retrouve la métatarsalgie inflammatoire médiale consécutive à une arthrite de l’articulation

métatarsophalangienne du 2e voire du 3

e orteil. Il s’y associe une atteinte des bourses séreuses

intercapito-métatarsiennes par atteinte tendino-synoviale.

L’atteinte de l’hallux et de la 5e métatarsienne reste beaucoup plus rare chez le sujet âgé. Par

la suite, la déformation des orteils est possible « en coup de vent péronier » avec luxation des

tendons fléchisseurs. Il apparaît ainsi une mise en griffe des orteils.

ii. Au niveau de l’arrière-pied :

L’atteinte est souvent concomitante à l’avant-pied. On retrouve une calcanéïte consécutive à

une bursite rétro-ou sous-calcanéenne destructrice. L’inflammation est souvent asymétrique.

- L’atteinte du médio-pied évolue vers un pied plat valgus avec hyper pronation de l’avant-

pied.

- La cheville est atteinte tardivement ; s’y associent fréquemment des ténosynovites

essentiellement tibiales postérieures accentuant la valgisation du calcanéus.

b. Spondylarthropathies:

Ce sont des maladies ayant en commun une atteinte de l’axe rachidien, des manifestations

extra-articulaires (cutanées, oculaires, cardio-aortiques) et un syndrome articulaire

périphérique. Elles appartiennent fréquemment au groupe HLA B27 et représentent 30%

de l’ensemble des rhumatismes inflammatoires.

c. Pied métabolique :

i. La Goutte :

Elle est caractérisée par des dépôts d’urate de sodium dans les tissus et les articulations

favorisés par un excès d’acide urique dans le sang. Néanmoins, cette maladie devenue assez

rare grâce aux traitements, touche plus volontiers l’homme. Elle affectionne plus

particulièrement le pied.

La première crise de goutte aiguë survient plus volontiers entre 35 et 55 ans, mais

exceptionnellement après 65 ans. La goutte féminine en revanche commence rarement avant

la ménopause.

Chez la personne âgée, la morphologie du pied (hallux valgus, hallux rigidus, hallux

erectus…) peut entrainer une difficulté de diagnostic.

Si la lésion aiguë reste facile à diagnostiquer avec une bursite essentiellement nocturne,

durant quelques heures, exacerbée au moindre contact, en revanche dans un tableau goutteux

torve évoluant depuis plusieurs années, les crises peuvent se révéler plus difficiles à

diagnostiquer.

Chez le sujet âgé, il s’agit d’une atteinte pseudo-phlegmoneuse de l’hallux après un choc

direct. On retrouve un aspect rougeâtre, inflammatoire de l’articulation qui nécessite le dosage

de l’uricémie.

Dans les formes chroniques, les dépôts uratiques appelés « tophus », sont facilement

identifiables mais restent la panacée de l’âge. Ces tophus se déposent en général tardivement,

souvent une dizaine d’année après la première crise et augmentent en volume et en nombre au

32

cours des années. Ils prennent une coloration blanchâtre envahissant le derme, d’installation

insidieuse. L’ulcération de ces tophus à la suite d’un traumatisme ou au cours d’un accès

pseudo-gouteux qui donne à voir s’écouler une bouillie uratique blanchâtre permet le

diagnostic.

Ces lésions entraînent des détériorations articulaires se traduisant par une raideur, des

douleurs, voire un gonflement articulaire. Ces arthropathies uratiques siègent volontiers au

niveau de l’articulation métatarsophalangienne de l’hallux, mais également du 5e orteil.

ii. La chondrocalcinose articulaire :

C’est un syndrome caractérisé par des calcifications des fibrocartilages et des cartilages

articulaires consécutives à des cristaux de pyrophosphate de calcium déshydraté.

La chondrocalcinose articulaire peut être latente mais souvent évolue pendant de nombreuses

années après l’apparition des premières calcifications visibles radiologiquement.

Elle se manifeste essentiellement par des arthrites aiguës consécutives à la libération de

cristaux de pyrophosphate de calcium dans la cavité articulaire. Elle ressemble à une crise de

goutte que l’on appelle souvent « pseudo-goutte ». Elle touche surtout le genou, le poignet, la

hanche, l’épaule, la cheville, rarement les articulations des doigts et des pieds et

exceptionnellement la métatarsophalangienne de l’hallux.

En revanche chez le sujet âgé, elle peut atteindre le tendon calcanéen voire l’aponévrose

plantaire. Mais l’arthropathie chronique, aboutissement de la chondrocalcinose ancienne, peut

intéresser la cheville et se caractériser comme une arthrose en poussée inflammatoire.

Cette chondrocalcinose articulaire est parfois secondaire ou associée à d’autres maladies

(hyperparathyroïdie, hémochromatose…).

iii. Le rhumatisme à hydroxyapatite

Les dépôts de cristaux d’hydroxyapatite au niveau des articulations peuvent se manifester

comme un tableau de tendinopathie calcifiante aiguë ou chronique. C’est une pathologie rare

au niveau du pied mais son diagnostic repose sur des accès douloureux pseudo-goutteux.3

5. Le pied neurologique:

a. Le Pied Spastique :

Le pied est fréquemment atteint dans les états spastiques liés aux pathologies du système

nerveux central qu’elle que soit leur nature et en particulier les séquelles d’accidents

vasculaires cérébraux. La spasticité des muscles extenseurs et supinateurs entraîne des

déformations, parfois minimes, parfois majeures avec varus équin. Le traitement doit être

préventif en éliminant toutes les épines irritatives : escarres, plaies atteintes articulaires.

b. Le Pied paralytique :

La paralysie des muscles releveurs est une affection souvent retrouvée. La paralysie peut être

d’origine périphérique : tronculaire, radiculaire, plexique, ou liée à une atteinte du système

nerveux central.

i. Syndrome canalaire:

C’est l’irritation mécanique d’un nerf périphérique dans la traversée d’un défilé ostéo-

ligamento-musculaire inextensible.

-syndrome du canal tarsien

-compression des branches du nerf tibial

-compression du nerf fibulaire superficiel

33

ii. Névrome Plantaire (ou métatarsalgie de Morton) :

Il s’agit d’une irritation de nerf interdigital dans le canal métatarsien dans un espace

intercapito-métatarsien. Il touche le plus souvent le 3e espace et le sexe féminin.

c. L’Algodystrophie:

Il s’agit d’une affection polymorphe, primitive ou secondaire, liée à des troubles vasomoteurs

touchant la microcirculation locale et sa commande neuro-végétative, intéressant une ou

plusieurs articulations. Tous les tissus de la peau à l’os, y compris tendons, aponévroses,

capsule synoviale, sont concernés ; seul le cartilage est constamment respecté. Cette affection

intéresse les 2 sexes et tous les âges. Les étiologies non traumatiques sont rares et concernent

essentiellement les affections osseuses : inflammatoires, métaboliques… Les algodystrophies

secondaires sont les plus fréquentes et surviennent souvent après un traumatisme.3

F. ASSOCIATIONS ENTRE TROUBLES PODOLOGIQUES ET CAPACITES FONCTIONNELLES OU RISQUE DE CHUTE

Plusieurs études transversales méthodologiquement fiables ont recherché les associations

entre troubles podologiques et perte d’autonomie fonctionnelle à la marche ou dans les

activités de la vie quotidienne. En revanche, aucune étude longitudinale n’a été retrouvée,

ne permettant pas d’objectiver des liens de causalité entre les différents troubles, en

particulier entre troubles podologiques et perte d’autonomie. 1

1. Liens entre troubles du pied et capacités fonctionnelles :

a. Douleur et capacités fonctionnelles :

Liens entre douleur du pied et équilibre debout : L’équilibre debout statique n’est pas modifié par la présence ou non de douleur ou autres

symptômes du pied. En revanche, l’équilibre debout dynamique est modifié en présence de

douleur, hyperkératose plantaire, hallux valgus sévère, lésions des orteils ou

déformations des orteils.11

Liens entre douleur du pied et marche : La vitesse de marche est plus lente (environ une seconde de plus au test des 6 mètres)

uniquement chez les patients présentant des douleurs ou une hyperkératose plantaire (p <

0,05). La montée et la descente des escaliers est ralentie si présence de douleur,

hyperkératose plantaire, lésions des orteils ou déformations des orteils (p < 0,05).11

Liens entre douleur du pied et activités de la vie quotidienne : 13 à 18 % des patients ayant des difficultés à faire leurs courses, leur ménage ou leur cuisine

attribuent en partie ces difficultés à leurs douleurs ou gêne au niveau du pied.1

La prévalence de difficultés à effectuer les activités complexes de la vie quotidienne (douche,

coupe des ongles, préparation d’un repas, ménage, courses, 400 m de périmètre de marche)

est significativement plus élevée chez les patients présentant des douleurs du pied (38 %) que

chez ceux ne souffrant pas (28 %). Cette différence n’existe pas chez les 2,8 % de patients

dépendants pour les actes simples de la vie quotidienne (se laver les mains et le visage,

manger, utiliser les toilettes, s’habiller, se lever du lit, marcher dans la maison). La douleur

34

pourrait donc être une cause de détérioration des capacités fonctionnelles chez les patients

âgés encore peu affectés par des pathologies sévères ou multiples.1

b. Troubles podologiques et mobilité du patient :

Une enquête épidémiologique transversale effectuée par questionnaire postal auprès d’un

échantillon de 7 200 personnes âgées de plus de 65 ans dans un canton des Pays-Bas avait

étudié les facteurs associés à une diminution des capacités de mobilité du patient. Les plus

importants étaient respectivement l’âge supérieur à 75 ans, les pathologies articulaires

n’intéressant pas le pied, la présence de polypathologies, l’obésité (index de masse corporelle

> 30), l’arthrose du pied et enfin les symptômes podologiques durant depuis plus de 4

semaines.

11 à 13 % des patients ayant des difficultés à entrer et sortir d’une baignoire, monter et

descendre des escaliers ou prendre les transports en commun et 22 % des patients ayant des

difficultés à sortir de chez eux attribuaient en partie leurs difficultés de déplacement à leurs

troubles podologiques.1

2. Liens entre troubles podologiques et risque de chute

a. Les chutes

Les chutes chez la personne âgée représentent un événement grave, non seulement en raison

du risque de fracture mais surtout par leurs conséquences à moyen terme sur l’autonomie. Les

chutes sont en effet très fréquemment à l’origine d’une restriction d’activité et de perte

d’autonomie avec peur de rechuter, créant un véritable syndrome de l’après-chute (post-fall

syndrome des anglo-saxons). Leur incidence et leur sévérité augmentent avec l’âge et l’on

estime que 30% des plus de 65 ans sont victimes d’une chute par an. Par ailleurs 50% de ces

« chuteurs » vont présenter des chutes à répétition augmentant encore le risque de

complications. Parmi ces complications, la fracture de l’extrémité supérieure du fémur reste

de loin la plus grave puisque l’on estime que la mortalité post-fracturaire à deux ans est de

36% chez les femmes et 48% chez les hommes, que le risque de complications

postopératoires est de 56% et que 20% des survivants seront institutionnalisés. Si seulement

5% se compliquent de fracture, elles peuvent être responsables d’autres traumatismes sévères

comme les rhabdomyolyses nécessitant des soins médicaux importants. Ainsi les chutes

représentent la cinquième cause de décès chez les sujets âgés et la première cause de décès

accidentel, puisque l’on estime qu’elles seraient responsables de 12000 décès par an en

France. Il apparaît une différence trop schématique entre :

-la chute s’accompagnant d’une perte de connaissance ou précédée d’un malaise (qui ne

représente pourtant que 20% des chutes), justifiant habituellement une démarche active à la

recherche d’un facteur déclenchant ;

-et la chute dite « mécanique »jugée à tort sans gravité et plus ou moins négligée

médicalement.

De même les conséquences des chutes sont variables selon les patients âgés.

Chez les sujets « fragiles » souvent polypathologiques, cet événement aigu peut faire basculer

l’équilibre précaire entre état de santé, niveau d’autonomie et environnement socio-familial.

Leurs chutes ont généralement lieu au domicile, au cours d’activités quotidienne. Si les

conséquences traumatiques sont peu fréquentes, leur retentissement à distance, en particulier

sur l’autonomie sera majeur.

A l’inverse, les sujets actifs en bon état de santé qui représentent 65% de la population âgée, à

l’activité assimilables à des sujets plus jeunes, chutent moins. Quand ils chutent, c’est le plus

souvent à l’extérieur, avec des conséquences immédiates, en particulier traumatiques plus

35

graves. La prévention des chutes et de leurs conséquences sera donc différente selon la

population concernée.

Les blessures traumatiques concernent 15 à 20% des chutes. Il peut s’agir de fractures,

entorses, hématomes, plus rarement d’hématome sous-dural secondaire à un traumatisme

crânien. D’autres complications dépendent de la durée passée au sol : rhabdomyolyse avec

son risque d’insuffisance rénale aiguë, escarre, déshydratation ou hypothermie.

Mais plus que les lésions traumatiques, ce sont les conséquences psychomotrices secondaires

qui font toute la gravité des chutes, que ce soit :

-la peur de chuter à nouveau, qui touche 3 à 9 personne âgée sur 10, avec une anxiété qui peut

s’exprimer à divers degrés avec troubles de l’équilibre et de la marche, conduisant à une

réduction de la mobilité et des activités, d’où le risque de désinsertion sociale et de

dépression ;

-un véritable syndrome de l’après-chute qui, en l’absence d’une prise en charge adaptée, va

aboutir à une dépendance lourde et à l’installation d’un état grabataire. Il affecte volontiers les

personnes âgées les plus fragiles, à chutes répétées. La chute semble être à l’origine d’une

véritable réduction des automatismes acquis entraînant la perte plus ou moins complète des

réactions d’adaptation posturale avec difficulté voire impossibilité à maintenir l’orthostatisme.

Le tableau clinique du post-fall syndrome est caractéristique. Le patient se tient quasiment

allongé dans son fauteuil, les fesses sur le bord, risquant de tomber. La verticalisation est

marquée par une rétropulsion avec agitation anxieuse, nécessitant l’aide d’un ou plusieurs

soignants. Parallèlement le patient souffre d’un ralentissement psychique avec apathie et

indifférence vis-à-vis de l’environnement.21

b. Troubles podologiques et chutes :

Une étude prospective longitudinale14

ayant suivi pendant 12 mois 336 adultes de plus de 75

ans vivant à domicile établissait les facteurs de risque de chute suivants :

• utilisation de sédatifs

• présence de troubles cognitifs

• présence de déficiences des membres inférieurs

• présence du réflexe palmo-mentonnier

•présence de symptômes podologiques sérieux (hallux valgus modéré ou sévère, déformations

des orteils, ulcères et déformations des ongles)

• les anomalies de la marche ou de l’équilibre

Le risque de chute augmentait de manière linéaire avec le cumul de ces différents facteurs de

risque.

Dans ses recommandations sur la prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée15

,

l’HAS range dans les facteurs de risques (grade C) les troubles de la marche (anomalie et

vitesse) et les troubles de l’équilibre postural et/ou dynamique et propose dans la stratégie de

prévention une attention au pied de la personne âgée à savoir des soins podologiques et un

chaussage adapté.

Dans ses recommandations sur l’évaluation et la prise en charge des personnes âgées faisant

des chutes répétées16

, l’HAS range parmi les facteurs prédisposants et précipitants les

troubles de la marche et/ou de l’équilibre (Station unipodal<5secondes, Timed up and go test >20secondes), l’arthrose des membres inférieurs, les anomalies des pieds (déformation des

orteils et durillons), les troubles de la sensibilités (anomalie de perception du monofilament au

niveau de la voûte plantaire, anomalie de perception des vibrations du diapason placé au

niveau de la malléole externe de la cheville) des membres inférieurs et propose dans la

stratégie de prévention la correction des déformations des pieds, un chaussage adapté (port de

chaussures à talon large et bas, à semelles fines et fermes avec une tige remontant haut), et de

la kinésithérapie sur les troubles de marche et/ou de l’équilibre.

36

Une étude transversale rétrospective9 a montré que le cumul de symptômes podologiques

(objectivé par un score des troubles podologiques) était associé de façon significative avec

des difficultés à l’accomplissement des tests d’équilibre. De plus les sujets ayant eu un

antécédent de chutes répétées avaient un score podologique significativement plus important

que les sujets n’ayant jamais chuté ou n’ayant chuté qu’une seule fois alors que la prévalence

de chaque trouble podologique pris individuellement ne différait pas entre les deux groupes.

Ce résultat suggérait que c’était l’effet cumulatif de plusieurs troubles podologiques qui était

déterminant dans le risque de chute plus que la présence ou l’absence de trouble podologique

pris individuellement.

G. OBJECTIFS DE LA THESE :

Les objectifs de ce travail sont d’une part de déterminer la fréquence des troubles

podologiques dans une population âgée de plus de 70 ans et valide, en cabinet de médecine

générale, dans plusieurs départements d’Ile de France, et d’autre part d’apprécier la notion de

qualité de santé du pied pour le patient et pour son généraliste, tout ceci afin d’améliorer la

prise en charge du pied de la personne âgée.

37

II. MATERIELS ET METHODES :

A. LE MATERIEL DE L’ETUDE

1. Lieu et période de recueil des données

a. Les enquêteurs

Le recueil des données s’est fait entre mai 2008 et avril 2009.

60 internes du DES de médecine générale de la faculté de médecine Pierre et Marie Curie,

Paris, en stage de niveau 1 dans un cabinet de médecine générale ont été invités à participer à

cette étude lors des réunions d’information sur le stage en médecine de ville qui eurent lieu

les 20 Mai et 19 Novembre 2008.

30 internes volontaires pour participer à cette enquête ont assisté à une réunion de formation à

la passation de l’enquête d’une durée de une heure (à la suite des réunions sur le stage en

médecine de ville). Au cours de cette séance, les objectifs de l’étude, les modalités de

l’examen clinique du pied de la personne âgée et les questionnaires à utiliser pour l’enquête

ont été présentés à tous les participants. Au total, chacun des 30 internes présents a reçu 20

questionnaires et devait interroger tous les patients âgés de 70 ans ou plus, vus en

consultation.

Les internes étaient ensuite contactés tous les mois par email pour suivre la progression des

inclusions.

Les internes avaient 1 ou 2 maîtres de stage qui étaient installés à Paris (11e, 12

e, 15

e, 20

e) et

en Ile de France (77, 91, 94).

9 internes réalisèrent le recueil de donnée : 1 de mai à novembre 2008 et 8 de novembre à

avril 2009.

b. Les cabinets de médecine générale

Chaque médecin généraliste qui accueillait un interne ayant accepté de participer à l’étude

devait donner son accord pour que l’étudiant fasse le recueil des données auprès de ses

patients. Il devait aussi répondre au questionnaire médecin. Sur les 15 médecins accueillant un

interne ayant accepté de participer à l’étude, 9 ont donné leur accord de participation et 8 ont

répondu au questionnaire.

c. Les patients

Toute personne âgée de 70 ans ou plus, capable de comprendre le questionnaire et d’y

répondre et de se rendre au cabinet, était éligible. L’interne devait sélectionner

consécutivement et de façon exhaustive tous les patients qui répondaient au critère d’inclusion

et qui se présentaient au cabinet du médecin. Nous n’avons pas demandé aux internes

enquêteurs de tenir un registre des inclusions.

2. Les questionnaires

Nous avons utilisé 3 questionnaires pour répondre à notre question de recherche, 2 à

destination des patients, le troisième au médecin. Ces questionnaires sont présentés en détail

en annexe.

a. Questionnaire « examen clinique des pieds »

Le premier questionnaire était destiné à renseigner avant tout les données de l’examen

clinique des pieds. Ce questionnaire a été réalisé en s’appuyant sur les informations apportées

38

d’une part par le livre Podologie du sujet âgé 3

et d’autre part à partir des recommandations de

la HAS sur l’approche médicale et la prise en charge de pédicurie-podologie 1.

Il a été

structuré en 3 parties.

La première partie reposait sur des données de l’interrogatoire. Elle renseignait les données

sociodémographiques du patient interrogé [genre, âge et des antécédents médicaux reconnus

à risque de complication au pied (diabète, artériopathie, insuffisance veineuse, atteintes du

système nerveux central et périphérique, rhumatismes inflammatoires)].

La deuxième partie recueillait des données de l’examen clinique proprement dit et une

évaluation de la douleur ressentie. Elle renseignait les données de l’inspection cutanée et

unguéale des pieds, l’analyse des déformations orthopédiques dégénératives ou acquises, les

données de l’examen neurologique (motricité et sensibilité), les résultats de l’examen

vasculaire des pieds (inspection, palpation des pouls pédieux et tibiaux postérieurs, temps de

recoloration de l’hallux). Pour évaluer l’intensité de la douleur ressentie au niveau des pieds,

nous avons utilisé une échelle numérique verbale d’évaluation de la douleur. Le patient

répondait oralement en cotant sur une échelle de 0 à 10 (0 : pas de douleur et 10 : douleur

maximale). Nous avons également recueilli la topographie de la douleur et la capacité du

patient à maintenir un appui unipodal pendant 5 secondes.

Au total, le questionnaire « examen clinique des pieds » comportait 47 questions. Hormis

l’âge et l’évaluation de la douleur, les 45 autres questions étaient des questions qui

n’admettaient que 2 réponses (oui/ non ou présent/absent). Les réponses non ou absent étaient

codées 0, les réponses oui ou présent ont été codées 1.

b. Le questionnaire « qualité de santé du pied » (Foot Health Status

Quality alias FHSQ)

Ce questionnaire est une adaptation en français proposée par la HAS 1 du questionnaire

Anglais de P.J. Bennett 5. Il s’agit d’un questionnaire validé dans sa forme originale en

Anglais. Il comporte 33 questions.

L’adaptation en français proposée par l’HAS n’a pas été validée. Elle se résume aux 12

premières questions. La réponse à chacune de ces questions s’est faite au moyen d’une échelle

de Likert en 5 catégories.

Ces questions évaluent 4 dimensions ayant chacune un score appartenant à un intervalle entre

0 et 100 :

-la première dimension évalue la douleur du pied en terme d’intensité, de fréquence et du

caractère aigu (0 représente une douleur fréquente et extrême. 100, aucune douleur).

-la deuxième dimension évalue les pieds en termes d’impact sur la capacité fonctionnelle (0

représente un pied sévèrement limité sur un large panel d’activités tel que marcher, travailler,

monter des escaliers. 100 représente un pied sans limitation).

-la troisième dimension évalue le problème posé par le chaussage (0 représente un accès

extrêmement limité à des chaussures adaptées. 100, aucun problème).

-la quatrième dimension évalue la perception globale de l’état de santé des pieds (0 représente

un état de santé mauvais. 100, un excellent état).

Le questionnaire est rempli par le patient avant ou après l’examen clinique, seul ou avec

l’aide de l’interne, dans la salle d’examen ou le plus souvent dans la salle d’attente.

Nous avons saisi dans le logiciel FHSQ data analysis software version 1.03 fournie par le

professeur P. Bennett coinventeur du score FHSQ les réponses aux questionnaires papier. Un

algorithme de codage des réponses permet pour chaque patient l’obtention d’un score par

dimension s’échelonnant entre 0 et 100. Pour les 21 questions non prises en compte qui

participent au calcul des scores de chaque patient, nous avons utilisé la solution préconisée

par le Professeur P. Bennett1.

1 Information obtenue par contact email avec l’auteur le 18/02/2010 (copie email en annexe)

39

Nous avons ajouté 3 questions relatives aux conditions de vie, à la prise en charge par un

podologue et à la notion de chute.

c. Le questionnaire médecin

Ce questionnaire était destiné à évaluer la pratique des médecins généralistes pour ce qui

concerne l’évaluation de la pathologie des pieds des personnes âgées qui les consultaient. Ce

questionnaire comportait 8 questions. Les sept premières questions évaluaient la pratique

déclarée par le médecin, la dernière sa représentation générale de l’état de santé des pieds de

ses patients.

d. Passation, distribution et recueil des questionnaires

Chaque interne a reçu 20 questionnaires « examen clinique des pieds », 20 questionnaires

« qualité de santé du pied » et un questionnaire médecin.

Le questionnaire « examen clinique des pieds » du patient a été rempli au cours d’un entretien

en face à face mené par l’interne. Le temps de passation a été en moyenne de 3 minutes au

cours d’une consultation.

Le questionnaire « qualité de santé du pied » est un auto-questionnaire rempli par le patient

avec l’aide de l’interne si nécessaire. Son temps de remplissage a été d’environ 5 minutes.

Une étude pilote, menée par l’auteur de ce travail lors de son stage chez le praticien, avait

montré la faisabilité des interviews et la recevabilité des questionnaires par les médecins et les

patients.

Les 2 premiers questionnaires étaient rapportés par les internes enquêteurs au secrétariat du

département de médecine générale et déposés dans une boîte dédiée. Pour chaque patient, les

questionnaires « examen clinique du pied » et FHSQ étaient reliés. Le nom de l’enquêteur

était mentionné et l’anonymat était respecté.

Le questionnaire médecin était un questionnaire rempli par le médecin seul et transmis à son

interne.

3. Variables « troubles podologiques »

Nous avons créé une variable qui sommait les réponses à 20 variables binaires mesurant un

trouble podologique spécifique (plaie, maux perforant, ulcère, escarre, intertrigo, oedème,

varice, dermite, cor, atrophie capiton plantaire, amputation, altérations unguéales, hallux

valgus, subluxation orteils, griffe, pied plat valgus, pied varus équin, déficit moteur, déficit

sensitif, présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale).

Nous avons transformé cette variable quantitative en une variable qualitative dichotomique

que l’on cotait soit par 0 (aucun trouble podologique) soit par 1 (au moins un trouble).

B. CONSTRUCTION DE LA BASE DE DONNEES

1. Le codage des variables

a. Questionnaire « examen clinique des pieds »

Au total, le questionnaire « examen clinique des pieds » comportait 47 questions. Hormis

l’âge et l’évaluation de la douleur par une échelle numérique orale, les 45 autres questions

étaient des questions qui n’admettaient que 2 réponses (oui/ non ou présent/absent).

40

b. Questionnaire FHSQ

L’adaptation en français proposée par l’HAS n’a pas été validée. Elle comporte 12 questions.

La réponse à chacune de ces questions s’est faite au moyen d’une échelle de Likert en 5

catégories.

Ces questions évaluent 4 dimensions ayant chacune un score appartenant à un intervalle entre

0 et 100

2. La création de la base de données

L’ensemble des variables des 2 questionnaires a été saisi dans une base EXCEL. Les données

manquantes ont été identifiées comme telles par un code spécifique 9999. Une analyse de

cohérence des données a été réalisée.

C. LES ANALYSES

La base de donnée a été incorporée dans le logiciel STATA/IC 10.1 1 (StataCorp, 4905

Lakeway Drive College Station, Texas 77845 USA) licence n°410047788.

1. Les objectifs

Les objectifs de ce travail étaient d’une part de déterminer la fréquence des troubles

podologiques dans une population âgée de plus de 70 ans et valide, en cabinet de médecine

générale, dans plusieurs départements d’Ile de France, et d’autre part d’apprécier la notion

d’état de santé du pied pour le patient et pour son généraliste, tout ceci afin d’améliorer la

prise en charge du pied de la personne âgée.

2. Analyses

a. Analyses descriptives

Nous avons en premier lieu procédé à l’analyse descriptive des variables d’intérêt. Notre

analyse a porté sur la description des enquêteurs, des patients inclus dans l’étude, des

caractéristiques de l’examen clinique des pieds des patients, de la qualité de la santé des pieds

des patients inclus dans cette étude.

b. Analyses comparatives sur les questionnaires Examen clinique des pieds et FHSQ

Nous avons effectué des comparaisons selon le genre des patients inclus, selon l’existence

d’une insuffisance veineuse des membres inférieurs, selon l’existence d’un diabète, d’une

arthropathie microcristalline, d’une artériopathie chronique oblitérante des membres

inférieurs, selon que le patient décrivait ou non la présence de douleur à l’échelle d’évaluation

de la douleur, de la possibilité de maintenir un appui unipodal, des antécédents de chute.

Les scores du FHSQ ont été comparés selon les modalités de ces mêmes variables.

c. Méthodes d’analyses

L’analyse statistique a été faite par le département d’enseignement et de recherche de

médecine générale de l’université Pierre et Marie Curie sous la direction du docteur Luc

Martinez, Maître de Conférences Associé du département. Les analyses ont été réalisées avec

les logiciels Stata/IC 10.1 pour Macintosh de Stata Corporation-USA.

Les variables qualitatives ont été décrites par le nombre d’observations et le pourcentage de

chaque catégorie. Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et l’écart type si

41

elles suivaient une loi normale de distribution, par la médiane et l’écart interquartile en cas de

distribution non normale.

Les comparaisons ont utilisé le test du Chi-deux pour les comparaisons de proportions, le test

t de STUDENT pour les variables continues à distribution normale, les tests non

paramétriques en cas de variable continue ne suivant pas une loi normale de distribution. Pour

toutes ces analyses, les tests étaient bilatéraux avec un risque d’erreur de première espèce

alpha à 5 % et une puissance 1-bêta à 80 %.

42

III. RESULTATS :

A. ANALYSES DESCRIPTIVES

1. LES ENQUETEURS

De mai à novembre 2008, un interne participa à l’étude et huit de novembre à avril 2009.

9 groupes de patients ont constitué l’échantillon :

Les patients ont été examinés à Paris (11e , 12

e , 15

e et 20

e ), dans le 77, le 91 et le 94. (fig.1)

5 2 3

28

20

17

21

21

4

figure 1. Répartition des 121 patients de l'échantillon en fonction du ou des cabinets médicaux du recruteur

Paris 12 et 20

Moissy 77 Vaux le penil 77Vitry 94

Paris 12 Melun 77

Paris 11

Genevieve des Bois 91 Leuville sur Orge 91Paris 12 et 20

Paris 12 et 15

Courtry 77

43

2. LA POPULATION D’ETUDE

Tableau 1: caractéristiques générales de l'échantillon

Items n=121 (%) Littérature

Homme 44 36,36% 39,2% de la population française au 1er janvier 20106

Femme 77 63,64% 60,8% de la population française au 1er janvier 20106

Seul au domicile 55 45,45% >25% des personnes âgées 21

Au moins un trouble podologique

113 93,30% >60% des personnes âgées 1

Suivi podologique occasionnel ou régulier

64 53,33% 30%1

L’échantillon regroupait 121 personnes d’au moins 70 ans. 44 hommes (36,36%) et 77

femmes (63,64%).

Dans notre échantillon, 91% des patients avaient entre 70 et 85 ans.(fig 2)

La moyenne d’âge était de 78 ans les âges extrêmes allant de 70 à 92 ans.

Après regroupement en 3 classes, nous avons obtenu la répartition suivante : 70-75ans (n=43),

76-80 ans (n=40) et plus de 80 ans (n= 38).

4340

27

9

2 0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

70-75 76-80 81-85 86-90 91-95 96-100

figure 2. Distribution des patients selon leur âge

44

3. QUESTIONNAIRE « EXAMEN CLINIQUE DU PIED »

a. Les antécédents :

Tableau 2 : fréquences des pathologies chroniques à risque d’altération du pied de la personne âgée

Items n=121 % Littérature

Diabète 31 25,62% 10-20% de plus de 65 ans en France7

Artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (acomi)

11 9,09% 20% des plus de 75 ans7

Insuffisance veineuse 41 33,88% 18 millions en France parmi la population générale7

Système nerveux central 9 7,44% NP

Système nerveux périphérique 5 4,13% NP

Polyarthrite rhumatoïde 2 1,65% 0,3% de la population générale7

Spondylarthrite ankylosante 2 1,65% 0,5% de la population générale7

Arthropathie microcristalline 14 11,57% NP

NP : non précisé dans la littérature

Les pathologies chroniques les plus fréquentes étaient l’insuffisance veineuse, le diabète,

l’arthropathie microcristalline et l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs.

b. Les troubles podologiques cutanés :

Tableau 3 : fréquence des troubles podologiques cutanés

Items n=121 % Littérature

Plaie 4 3,31% 1-5%1

Mal perforant plantaire 0 0% 3-7% des diabétiques 23

Ulcère 1 0,83% 1% de la population générale en France1

Escarre 1 0,83% 300 000 dans la population générale3

Intertrigo 15 12,40% NP

Œdème 15 12,40% 8-26% dans un échantillon de population âgée1

Varice 33 27,27% 12 millions en France parmi la population générale3

Dermite 20 16,53% NP

Pied sec 50 41,32% 20-86%1 (Pied sec et hyperkératose)

Cor 56 46,28% 20-86%1 (Pied sec et hyperkératose)

Atrophie capiton plantaire 16 13,22% 25%1 (parmi des hospitalisés)

Pied sale 11 9,09% 3%1

Amputation 2 1,65% 0,5-1,5%1

NP : non précisé dans la littérature

Les pathologies podologiques cutanées les plus fréquentes étaient les manifestations cliniques

de l’insuffisance veineuse (varices, oedème, dermite), celles de l’hyperkératose (pied sec et

cor), l’atrophie du capiton plantaire et les intertrigos.

45

c. Les troubles podologiques unguéaux

Tableau 4 : fréquences des troubles podologiques unguéaux

Items n=121 % Littérature

Hypertrophie unguéale 34 28,10% 29-65%1

Ongle incarné 7 5,79% 6-14%1

Altération unguéale 46 38,02% NP

Hémorragie sous-unguéale 3 2,48% NP

NP : non précisé dans la littérature

La pathologie unguéale la plus fréquente était l’hypertrophie unguéale.

d. Les troubles de la statique du pied

Tableau 5 : fréquence des troubles statiques du pied :

Items n=121 % Littérature

Hallux valgus 44 36,36% >50% des personnes âgées1

Subluxation orteil 17 14,05% NP

Griffe d'orteil 15 12,40% 60-80% chez les plus de 70 ans1

Pied plat valgus 9 7,44% 10-45%1

Pied varus équin 7 5,79% NP

NP : non précisé dans la littérature

L’ hallux valgus et les déformations d’orteils représentaient les troubles statiques les plus

fréquents.

Parmi ceux qui avaient un hallux valgus : 28 avaient un cor (p<0,05), 18 des métatarsalgies

(p<0,05), et 10 une subluxation d’un orteil (p<0,05).

e. Evaluation du déficit sensitivo-moteur :

Tableau 6 : fréquence des déficits sensitif et moteur :

NP : non précisé dans la littérature

Tableau 6’ : Trois associations significatives avec la présence d’un déficit sensitif

Items Déficit sensitif (n, %) n=24 Pas de déficit sensitif (n, %) n=97 p

trouble de l'équilibre unipodal 22 (91,67) 28 (28,86) 0*

antécédent de chute 17 (70,83) 43 (44,33) 0,011*

Présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale

21 (87,5) 37 (38,14) 0*

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Près de 20% des patients (24) présentaient un déficit sensitif au niveau des pieds. Parmi eux

17 (70,83%) avaient un antécédent de chute (p=0,011), 22 (91,67%) avaient un trouble de

l’équilibre unipodal (p<0,05) et 21 (87,5%) déclaraient une douleur à l’échelle numérique

verbale (p<0,05) (tableau 6 et 6’).

Items n=121 % Littérature

déficit moteur 8 6,61% NP

déficit sensitif 24 19,83% 2 à 5% chez des non diabétiques de plus de 75 ans1

46

f. Evaluation de la douleur

Tableau 7 : évaluation de la douleur :

Items n=121 % Littérature

Echelle Numérique verbale (EN) > 0 58 48% 11-40%1

Talalgies 13 11% NP

Métatarsalgies 34 28% NP

Autre douleur du pied 25 21% NP

NP : non précisé dans la littérature

58 patients se sont plaints d’une douleur aux pieds. Elle était le plus souvent située au niveau

du métatarse.

47

i. Distribution des scores de la douleur mesurée par l’échelle numérique (EN):

Tableau 8 : répartition des scores de la douleur

Près de la moitié des patients (48%) déclaraient une douleur (tableau 8).

Le niveau moyen de la douleur a été estimé à 1,86 (IC95% 1,43 ;2,29).

La courbe de distribution du niveau de douleur ne présente aucune forme caractéristique

d’une relation connue (fig3).

0

10

20

30

40

50

60

70

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pat

ien

ts (

n)

EN

figure 3. distribution des scores de la douleur

EN n=121 %

0 63 52%

1 9 7%

2 9 7%

3 10 8%

4 4 3%

5 15 12%

6 2 2%

7 7 6%

8 2 2%

9 0 0

10 0 0

48

g. Distribution des troubles podologiques :

Tableau 9 : répartition des troubles podologiques

113 patients avaient plus d’1 trouble podologique (tableau 9).

Le nombre total de troubles podologiques retenu était de 20. Aucun patient n’a présenté les 20

troubles à la fois. 3 patients (2%) ont cumulé 9 troubles podologiques. 8 (6%) patients ne

présentaient aucun trouble. En moyenne, les patients recrutés présentaient 3 troubles (tableau

9).

L’analyse de la fréquence de distribution du nombre de troubles podologiques par patient

montre une courbe grossièrement normale (figure 4).

Parmi les 113 qui avaient plus d’1 trouble podologique, 63 (56%) avaient un suivi

podologique occasionnel ou régulier.

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pat

ien

ts n

troubles podologiques

figure 4. distribution du nombre de troubles podologiques par patient

troubles podologiques par patient

n=121 %

0 8 7%

1 14 12%

2 28 23%

3 24 20%

4 17 14%

5 14 12%

6 8 7%

7 4 3%

8 1 1%

9 3 2%

10 0 0%

49

h. Trouble de l’équilibre unipodal, antécédent de chute :

Tableau 10 : trouble de l’équilibre unipodal, antécédent de chute :

Items n=121 % Littérature

Equilibre unipodal <5 secondes 50 41,67% NP

Antécédent de chute 60 49,58% 33%1

NP : non précisé dans la littérature

Près de 42% des patients avaient un trouble de l’équilibre unipodal.

Près de 50% des patients avaient un antécédent de chute.

50

i. Relation entre le nombre de troubles podologiques par patient et l’équilibre unipodal:

Tableau 11 : comparaison selon l'équilibre unipodal du nombre de troubles podologiques

L’histogramme décrivant la distribution des troubles podologiques dans la population d’étude

montre que c’est à partir de 4 troubles podologiques qu’un trouble de l’équilibre unipodal

(<5secondes) prédomine (figure 5).

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

pat

ien

ts n

troubles podologiques

figure 5. comparaison selon l'équilibre unipodal du nombre de troubles

podologiques

Equilibre<5sec

Equilibre>5sec

Troubles podologiques par patient

Equilibre<5sec (n=50) Equilibre>5sec (n=71)

0 0 7

1 4 10

2 6 22

3 7 17

4 10 7

5 9 5

6 6 2

7 4 0

8 1 0

9 3 0

51

ii. Comparaison des scores de douleur à l’échelle numérique verbale selon l’existence d’un trouble de l’équilibre :

Tableau 12 : Comparaison des scores de douleur à l’échelle numérique verbale selon l’existence d’un

trouble de l’équilibre

70% de ceux qui avaient un trouble de l’équilibre unipodal déclaraient une douleur.

33% de ceux qui n’avaient pas de troubles de l’équilibre unipodal déclaraient une douleur

(tableau 12).

La courbe de distribution du niveau de douleur ne présente aucune forme caractéristique

d’une relation connue (figure 6).

EN EQUILIBRE<5s (n=50) EQUILIBRE>5s (n=71)

0 15 47

1 3 6

2 6 3

3 6 4

4 4 0

5 7 8

6 1 1

7 6 1

8 2 0

9 0 0

10 0 0

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pat

ien

ts n

EN

figure 6. relation entre l'équilibre unipodal et la douleur déclarée

EQUILIBRE<5

EQUILIBRE>5

52

iii. Etude de la présence d’une association entre un antécédent de chute et le nombre de troubles podologiques par patient :

Tableau 13 : relation entre un antécédent de chute et le nombre de troubles podologiques par patient

La courbe de distribution ne semble pas mettre en évidence une relation entre un nombre de

trouble podologique par patient et la présence d’un antécédent de chute (figure7).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

pat

ien

ts n

troubles podologiques

figure 7. relation entre un antécédent de chute et le nombre de troubles podologiques par patient

CHUTEUR

NON CHUTEUR

Troubles Podologiques par patient

CHUTEURS (n=60) NON CHUTEUR (n=61)

0 4 4

1 5 9

2 12 16

3 11 13

4 10 6

5 7 7

6 4 4

7 3 1

8 1 0

9 3 0

53

iv. Comparaison des scores de douleur à l’échelle numérique verbale selon l’existence d’un antécédent de chute :

Tableau 14 Comparaison des scores de douleur à l’échelle numérique verbale selon l’existence d’un

antécédent de chute :

65% des patients ayant un antécédent de chute déclaraient une douleur.

33% des patients n’ayant pas fait de chute déclaraient une douleur. (Tableau 14).

La courbe de distribution du niveau de douleur ne présente aucune forme caractéristique

d’une relation connue (figure 8).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

pat

ien

ts

EN

figure 8 relation entre un antécédent de chute et la douleur déclarée

CHUTEUR

NON CHUTEUR

EN CHUTEUR (n=60) NON CHUTEUR (n=61)

0 21 41

1 7 2

2 5 4

3 6 4

4 4 0

5 10 5

6 1 1

7 4 3

8 2 0

9 0 0

0 0 0

54

i. Répartition des variables en fonction des classes d’âge :

Tableau 15 : répartition des variables en fonction des classes d’âge :

Items n=121 70-75 n=43 76-80 n=40 81-100 n=38

âge moyen 77,99 72,6 77,72 84,37

Homme 44 17 19 8

Femme 77 26 21 30

Seul 55 18 16 21

Au moins un trouble podologique 113 38 39 36

suivi podologique occasionnel ou régulier

64 23 21 20

Diabète 31 13 11 7

Acomi 11 2 4 5

insuffisance veineuse 41 11 16 14

système nerveux central 9 4 3 2

système nerveux périphérique 5 2 0 3

polyarthrite rhumatoïde 2 0 1 1

spondylarthrite ankylosante 2 0 2 0

arthropathie microcristalline 14 3 8 3

Plaie 4 0 3 1

mal perforant plantaire 0 0 0 0

Ulcère 1 0 0 1

Escarre 1 1 0 0

Intertrigo 15 7 5 3

Œdème 15 4 7 4

Varice 33 9 13 11

Dermite 20 4 8 8

pied sec 50 22 11 17

Cor 56 15 23 18

atrophie capiton plantaire 16 5 3 8

pied sale 11 4 4 3

Amputation 2 0 2 0

hypertrophie unguéale 34 9 15 10

ongle incarné 7 2 4 1

altération unguéale 46 16 17 13

hémorragie unguéale 3 0 2 1

hallux valgus 44 15 12 17

subluxation orteil 17 6 4 7

Griffe 15 7 2 6

pied plat valgus 9 6 1 2

varus équin 7 3 2 2

déficit moteur 8 3 4 1

déficit sensitif 24 7 8 9

recoloration de l'hallux >4 secondes

28 7 9 12

EN>0 58 17 19 22

Talalgies 13 4 5 4

Métatarsalgies 34 8 14 12

55

autres douleurs de pied 25 7 9 9

équilibre unipodal <5 secondes 50 11 17 22

Chute 60 17 16 27

Dans notre échantillon les femmes représentaient 64% de l’échantillon et 79% du groupe des

plus de 80ans.

Par comparaison aux 2 autres groupes, les plus de 80 ans comportait clairement :

- le plus de : femmes, de patients seuls au domicile, d’artériopathies, d’atrophie du capiton

plantaire, d’hallux valgus, de subluxation d’orteils, de déficit sensitif, de recoloration de

l’hallux >4secondes, de trouble de l’équilibre unipodal, de chuteurs, de patients déclarant une

douleur à l’échelle numérique verbale.

- le moins : d’hommes, de patients ayant un suivi podologique, d’atteinte du SNC, de

diabétique, d’intertrigos, d’altération unguéale, de déficit moteur (tableau 15).

4. AUTO-QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE SANTE DU PIED (FHSQ)

La dimension « douleur du pied » avait un score moyen de 69. (0 représente une douleur

extrême, 100 aucune douleur.)

La dimension « fonction du pied » avait un score moyen de 75 (0 représente un pied

sévèrement limité sur un large panel d’activités. 100 représente un pied sans limitation).

La dimension « chaussage » avait un score moyen de 42,5 (0 représente une difficulté

extrême à se chausser, 100 aucune difficulté)

La dimension « état de santé globale du pied » avait un score moyen de 46,5. (0 représente

un état de santé mauvais, 100 un excellent état)

69 75

42,5 46,5

0102030405060708090

100

douleur de pied fonction du pied chaussage état de santé globale du pied

sco

re g

lob

al F

HSQ

dimensions

figure 9. Foot Health Status Quality

56

Tableau 16 : répartition des scores du FHSQ selon l’âge du patient

Classification des patients selon leur âge n=121 70-75 n=43 76-80 n=40 81-100 n=38

douleur de pied 69 71,5 68,5 66,8

fonction du pied 75 79,5 74 70,2

chaussage 42,5 45,1 45,3 36,6

état de santé global du pied 46,5 46,5 44,5 48,5

Par comparaison aux 2 autres catégories, les plus de 80 ans avaient les scores relatifs à la

douleur, à la capacité fonctionnelle du pied et au chaussage les plus bas alors que le score

« état de santé globale du pied » était le plus haut.

5. QUESTIONNAIRE « MEDECIN »

8 maîtres de stages (médecins généralistes) ont répondu au questionnaire :

7 déchaussaient des patients au moins une fois par an au cours d’une consultation dédiée. (6

pour les patients diabétiques, 1 pour les patients âgés de plus de 70 ans.)

3 déchaussaient tous les patients au moins une fois par an au cours d’une consultation non

spécifiquement dédiée.

7 évaluaient la douleur des pieds de leurs patients occasionnellement, 1 régulièrement.

5 évaluaient la gène fonctionnelle occasionnée par les pieds.

5 médecins pensaient que l’état général des pieds de leurs patients était moyen, 3 pensaient

qu’il était bon.

B. ANALYSES COMPARATIVES :

1. QUESTIONNAIRE EXAMEN CLINIQUE DU PIED

a. Etude du genre :

Tableau 17: description des patients selon le genre

Items HOMME (n, %) n=44 FEMME (n, %) n=77 p

seul au domicile 18 (40,91%) 37 (48,05%) 0,448

suivi podologique 23 (52,27%) 41 (53,94%) 0,634

Diabète 19 (43,18%) 12 (15,58%) 0,001*

Acomi 8 (18,18%) 3 (3,9%) 0,009*

insuffisance veineuse 11 (25%) 30 (38,96%) 0,119

système nerveux central 3 (6,82%) 6 (7,79%) 0,844

système nerveux périphérique 1 (2,27%) 4 (5,19%) 0,437

polyarthrite rhumatoïde 1 (2,27%) 1 (1,3%) 0,686

spondylarthrite ankylosante 0 (0%) 2 (2,6%) 0,281

arthropathie microcristalline 10 (22,73%) 4 (5,19%) 0,004*

Plaie 4 (9,09%) 0 (0%) 0,007*

Ulcère 0 (0%) 1 (1,3%) 0,448

Escarre 0 (0%) 1 (1,3%) 0,448

Intertrigo 12 (27,27%) 3 (3,9%) 0*

Œdème 4 (9,09%) 11 (14,29%) 0,404

Varice 9 (20,45%) 24 (31,17%) 0,203

57

Dermite 5 (11,36%) 15 (19,48%) 0,248

pied sec 20 (45,45%) 30 (38,96%) 0,485

Cor 13 (29,55%) 43 (55,84%) 0,005*

atrophie capiton plantaire 4 (9,09%) 12 (15,58%) 0,31

pied sale 10 (22,73%) 1 (1,3%) 0*

Amputation 1 (2,27%) 1 (1,3%) 0,686

hypertrophie unguéale 14 (31,82%) 20 (25,97%) 0,491

ongle incarné 4 (9,09%) 3 (3,9%) 0,239

altération unguéale 18 (40,91%) 28 (36,26%) 0,62

hémorragie unguéale 2 (4,55%) 1 (1,3%)) 0,269

hallux valgus 6 (13,64%) 38 (49,35%) 0*

subluxation orteil 4 (9,09%) 13 (16,88%) 0,235

griffe d'orteil 4 (9,09%) 11 (14,29%) 0,404

pied plat valgus 3 (6,82%) 6 (7,79%) 0,844

varus équin 3 (6,82%) 4 (5,19%) 0,713

déficit moteur 4 (9,09%) 4 (5,19%) 0,407

déficit sensitif 13 (29,55%) 11 (14,29%) 0,043*

Chute 21 (47,73%) 39 (51,32%) 0,705

équilibre unipodal <5sec 20 (46,51%) 30 (38,96%) 0,421

Talalgie 6 (13,64%) 7 (9,09%) 0,437

Métatarsalgies 9 (20,45%) 25 (32,47%) 0,157

autre douleur du pied 11 (25%) 14 (18,18%) 0,373

EN >0 21 (47,73%) 37 (48,05%) 0,973

recoloration de l'hallux >4secondes 12 (27,91%) 16 (21,62%) 0,442

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

La prédominance masculine concernait significativement le diabète, l’artériopathie,

l’arthropathie microcristalline, la présence de plaie, d’intertrigos, de pieds sales, d’un déficit

sensitif.

La prédominance féminine concernait significativement la présence de cor et de l’hallux

valgus.

N’était pas retrouvé d’association significative avec le fait de vivre seul au domicile, le suivi

podologique, les pathologies générales (excepté de diabète, l’arthropathie microcristalline et

l’acomi), les troubles cutanés (excepté l’intertrigo, le cor, le pied sale) les troubles unguéaux,

les troubles de la statique (excepté l’hallux valgus), le déficit moteur, un trouble de l’équilibre

unipodal, un antécédent de chute, la présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.

b. Etude des antécédents principaux :

i. L’insuffisance veineuse :

Tableau 18: principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’une insuffisance veineuse

Items IV (n, %) n=41 non IV (n, %) n=80 p

Homme 11 (26,83%) 33 (41,25%) 0,119

Femme 30 (73,17%) 47 (58,75%) 0,119

seul au domicile 18 (43,9%) 37 (46,25%) 0,806

suivi podologique 20 (48,78%) 44 (55,69%) 0,767

Diabète 8 (19,51%) 23 (28,75%) 0,271

58

Acomi 1 (2,44%) 10 (12,5%) 0,068

système nerveux central 2 (4,88%) 7 (8,75%) 0,442

système nerveux périphérique 2 (4,88%) 3 (3,75%) 0,768

polyarthrite rhumatoïde 1 (2,44%) 1 (1,25%) 0,627

spondylarthrite ankylosante 1 (2,44%) 1 (1,25%) 0,627

arthropathie microcristalline 4 (9,76%) 10 (12,5%) 0,655

Plaie 1 (2,44%) 3 (3,75%) 0,703

Ulcère 1 (2,44%) 0 (0%) 0,161

Escarre 0 (0%) 1 (1,25%) 0,472

Intertrigo 3 (7,32%) 12 (15%) 0,225

Œdème 6 (14,63%) 9 (11,25%) 0,593

Varice 25 (60,98%) 8 (10%) 0*

Dermite 13 (31,71%) 7 (8,75%) 0,001*

pied sec 18 (43,9%) 32 (40%) 0,68

Cor 18 (43,9%) 38 (47,5%) 0,707

atrophie capiton plantaire 8 (19,51%) 8 (10%) 0,144

pied sale 5 (12,2%) 6 (7,5%) 0,395

Amputation 0 (0%) 2 (2,5%) 0,307

hypertrophie unguéale 13 (31,71%) 21 (26,25%) 0,527

ongle incarné 3 (7,32%) 4 (5%) 0,605

altération unguéale 19 (46,34%) 27 (33,75%) 0,177

hémorragie unguéale 2 (4,88%) 1 (1,25%) 0,224

hallux valgus 15 (36,59%) 29 (36,25%) 0,971

subluxation orteil 6 (14,63%) 11 (13,75%) 0,895

griffe d'orteil 6 (14,63%) 9 (11,25%) 0,593

pied plat valgus 1 (2,44%) 8 (10%) 0,134

varus équin 2 (4,88%) 5 (6,25%) 0,76

déficit moteur 1 (2,44%) 7 (8,75%) 0,186

déficit sensitif 6 (14,63%) 18 (22,5%) 0,304

équilibre unipodal <5sec 21 (51,22%) 29 (36,75%) 0,126

Chute 19 (46,34%) 41 (51,9%) 0,564

Talalgie 5 (12,2%) 8 (10%) 0,712

Métatarsalgies 10 (24,39%) 24 (30%) 0,516

autre douleur du pied 12 (29,27%) 13 (16,25%) 0,094

EN >0 21 (36,21%) 20 (31,75%) 0,605

recoloration de l'hallux >4secondes 8 (19,51%) 20 (26,32%) 0,411

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

L’insuffisance veineuse était liée de façon significative à la présence de varice et d’une

dermite.

59

ii. Diabète :

Tableau 19: principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’un diabète

Items diabétique (n, %) n=31

non diabétique (n, %) n=90

P

Homme 19 (61,29%) 25 (27,78%) 0,001*

Femme 12 (38,71%) 65 (72,22%) 0,001*

seul au domicile 17 (54,84%) 38 (42,22%) 0,224

suivi podologique 21 (67,74%) 43 (48,31%) 0,166

Acomi 4 (12,9%) 7 (7,78%) 0,392

insuffisance veineuse 8 (25,81%) 33 (36,67%) 0,271

système nerveux central 2 (6,45%) 7 (7,78%) 0,808

système nerveux périphérique 4 (12,9%) 1 (1,11%) 0,004*

polyarthrite rhumatoïde 0 (0%) 2 (2,22%) 0,403

spondylarthrite ankylosante 1 (3,23%) 1 (1,11%) 0,426

arthropathie microcristalline 5 (16,13%) 9 (10%) 0,358

Plaie 1 (3,23%) 3 (3,33%) 0,977

Ulcère 1 (3,23%) 0 (0%) 0,087

Escarre 0 (0%) 1 (1,11%) 0,556

Intertrigo 9 (29,03%) 6 (6,67%) 0,001*

Œdème 4 (12,9%) 11 (12,22%) 0,921

Varice 4 (12,9%) 29 (32,22%) 0,037*

Dermite 8 (25,81%) 12 (13,33%) 0,107

pied sec 13 (41,94%) 37 (41,11%) 0,936

Cor 13 (41,94%) 43 (47,78%) 0,574

atrophie capiton plantaire 1 (3,23%) 15 (16,67%) 0,057

pied sale 7 (22,58%) 4 (4,44%) 0,002*

Amputation 2 (6,45%) 0 (0%) 0,015*

hypertrophie unguéale 9 (29,03%) 25 (27,78%) 0,893

ongle incarné 1 (3,23%) 6 (6,67%) 0,479

altération unguéale 18 (58,06%) 28 (31,11%) 0,008*

hémorragie unguéale 1 (3,23%) 2 (2,22%) 0,757

hallux valgus 7 (22,58%) 37 (41,11%) 0,064

subluxation orteil 4 (12,9%) 13 (14,44%) 0,831

griffe d'orteil 5 (16,13%) 10 (11,11) 0,465

pied plat valgus 4 (12,9%) 5 (5,56%) 0,179

varus équin 3 (9,68%) 4 (4,44%) 0,282

déficit moteur 1 (3,23%) 7 (7,78%) 0,379

déficit sensitif 13 (41,94%) 11 (12,22%) 0*

équilibre unipodal <5sec 20 (64,52%) 30 (33,71%) 0,003*

Chute 16 (51,61%) 44 (49,44%) 0,835

Talalgie 4 (12,9%) 9 (10%) 0,653

Métatarsalgies 9 (29,03%) 25 (27,78%) 0,893

autre douleur du pied 8 (25,81%) 17 (18,89%) 0,412

EN >0 18 (31,03%) 13 (20,63%) 0,19

recoloration de l'hallux >4secondes 8 (26,67%) 20 (22,99) 0,684

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

60

Le diabète avait un lien significatif avec :

-le genre (prédominance masculine)

-une pathologie du système nerveux périphérique

-l’intertrigo

-la varice

-les pieds sales

-l’amputation

-l’altération unguéale

-le déficit sensitif

-un trouble de l’équilibre unipodal

N’était pas retrouvé d’association significative avec le suivi podologique, les pathologies

générales (excepté l’atteinte du système nerveux périphérique), les troubles cutanés (excepté

l’intertrigo, la varice, le pied sale et l’amputation), les troubles de la statique du pied, le

déficit moteur, un antécédent de chute, la présence d’une douleur à l’échelle numérique

verbale.

iii. Arthropathie microcristalline :

Tableau 20: principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’une arthropathie

microcristalline

Items arthropathie microcristalline (n, %) n=14

non arthropathie microcristalline (n, %) n=107

p

Homme 10 (71,43%) 34 (31,78%) 0,004*

Femme 4 (28,57%) 73 (68,22%) 0,004*

seul au domicile 4 (28,57%) 51 (47,66%) 0,177

suivi podologique 9 (64,28%) 55 (51,89%) 0,245

Diabète 5 (35,71%) 26 (24,3%) 0,358

Acomi 2 (14,29%) 9 (8,41%) 0,472

insuffisance veineuse 4 (28,57%) 37 (34,58%) 0,655

système nerveux central 1 (7,14%) 8 (7,48%) 0,964

système nerveux périphérique 0 (0%) 5 (4,67%) 0,409

polyarthrite rhumatoïde 0 (0%) 2 (1,87%) 0,606

spondylarthrite ankylosante 0 (0%) 2 (1,87%) 0,606

Plaie 2 (14,29%) 2 (1,87%) 0,015*

Ulcère 0 (0%) 1 (0,93%) 0,716

Escarre 0 (0%) 1 (0,93%) 0,716

Intertrigo 3 (21,43%) 12 (11,21%) 0,275

Œdème 3 (21,43%) 12 (11,21%) 0,275

Varice 4 (28,57%) 29 (27,1%) 0,908

Dermite 2 (14,29%) 18 (16,82%) 0,81

pied sec 6 (42,86%) 44 (41,12%) 0,901

Cor 5 (35,71%) 51 (47,66%) 0,399

atrophie capiton plantaire 2 (14,29%) 14 (13,08%) 0,901

pied sale 2 (14,29%) 9 (8,41%) 0,472

Amputation 1 (7,14%) 1 (0,93%) 0,087

hypertrophie unguéale 5 (35,71%) 29 (27,1%) 0,5

ongle incarné 1 (7,14%) 6 (5,61%) 0,817

altération unguéale 3 (21,43%) 43 (41,19%) 0,174

hémorragie unguéale 1 (7,14%) 2 (1,87%) 0,233

61

hallux valgus 5 (35,71%) 39 (36,45%) 0,957

subluxation orteil 1 (7,14%) 16 (14,95%) 0,429

griffe d'orteil 0 (0%) 15 (14,02%) 0,134

pied plat valgus 1 (7,14%) 8 (7,48%) 0,964

varus équin 1 (7,14%) 6 (5,61%) 0,817

déficit moteur 2 (14,29%) 6 (5,61%) 0,219

déficit sensitif 1 (7,14%) 23 (21,5%) 0,205

équilibre unipodal <5sec 4 (28,57%) 46 (43,4%) 0,29

Chute 4 (28,57%) 56 (52,83%) 0,088

Talalgie 2 (14,29%) 11 (10,28%) 0,649

Métatarsalgies 5 (35,71%) 29 (27,1%) 0,5

autre douleur du pied 2 (14,29%) 23 (21,5%) 0,531

EN >0 8 (13,79%) 6 (9,52%) 0,463

recoloration de l'hallux >4secondes

5 (35,71%) 23 (22,33%) 0,271

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

L’arthropathie microcristalline était liée de façon significative avec le genre et la présence

de plaie.

iv. Artériopathie Chronique Oblitérante des Membres Inférieurs :

Tableau 21 : principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’une acomi:

Items ACOMI (n, %) n=11 non ACOMI (n, %) n=110 P

Homme 8 (72,73%) 36 (32,73%) 0,009*

Femme 3 (27,27%) 74 (67,27%) 0,009*

seul au domicile 3 (27,27%) 52 (47,27%) 0,204

suivi podologique 5 (45,45%) 59 (54,13%) 0,845

Diabète 4 (36,36%) 27 (24,55%) 0,392

insuffisance veineuse 1 (9,09%) 40 (36,36%) 0,068

système nerveux central 2 (18,18%) 7 (6,36%) 0,154

système nerveux périphérique 1 (9,09%) 4 (3,64%) 0,386

polyarthrite rhumatoïde 0 (0%) 2 (1,82%) 0,652

spondylarthrite ankylosante 0 (0%) 2 (1,82%) 0,652

arthropathie microcristalline 2 (18,18%) 12 (10,91%) 0,472

Plaie 3 (27,27%) 1 (0,91%) 0*

Ulcère 0 (0%) 1 (0,91%) 0,751

Escarre 0 (0%) 1 (0,91%) 0,751

Intertrigo 2 (18,18%) 13 (11,82%) 0,541

Œdème 2 (18,18%) 13 (11,82%) 0,541

Varice 2 (18,18%) 31 (28,18%) 0,478

Dermite 3 (27,27%) 17 (15,45%) 0,314

pied sec 6 (54,55%) 44 (40%) 0,35

Cor 3 (27,27%) 53 (48,18%) 0,185

atrophie capiton plantaire 2 (18,18%) 14 (12,73%) 0,611

pied sale 2 (18,18%) 9 (8,18%) 0,271

Amputation 0 (0%) 2 (1,82%) 0,652

62

hypertrophie unguéale 4 (36,36%) 30 (27,27%) 0,522

ongle incarné 1 (9,09%) 6 (5,45%) 0,622

altération unguéale 6 (54,55%) 40 (36,36%) 0,236

hémorragie unguéale 2 (18,18%) 1 (0,91%) 0*

hallux valgus 3 (27,27%) 41 (37,27%) 0,511

subluxation orteil 1 (9,09%) 16 (14,55%) 0,62

griffe d'orteil 1 (9,09%) 14 (12,73%) 0,727

pied plat valgus 1 (9,09%) 8 (7,27%) 0,827

varus équin 2 (18,18%) 5 (4,55%) 0,065

déficit moteur 3 (27,27%) 5 (4,55%) 0,004*

déficit sensitif 8 (72,73%) 16 (14,55%) 0*

équilibre unipodal <5sec 8 (72,73%) 42 (38,53%) 0,028*

Chute 7 (63,64%) 53 (48,62%) 0,343

Talalgie 3 (27,27%) 10 (9,09%) 0,063*

Métatarsalgies 2 (18,18%) 32 (29,09%) 0,443

autre douleur du pied 5 (45,45%) 20 (18,18%) 0,033*

EN >0 9 (81,82%) 49 (44,55%) 0,018*

recoloration de l'hallux >4secondes 7 (63,64%) 21 (19,81%) 0,001*

absence pouls tibial gauche 7 (63,64%) 19 (17,27%) 0*

absence pouls tibial droit 7 (63,64%) 11 (10%) 0*

absence pouls pédieux gauche 6 (54,55%) 10 (9,09%) 0*

absence pouls pédieux droit 4 (36,36%) 6 (5,45%) 0*

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

L’artériopathie chronique des membres inférieurs avait un lien significatif avec :

-le genre

-la plaie

-l’hémorragie unguéale

-un déficit moteur

-un déficit sensitif

-un trouble de l’équilibre unipodal

-une talalgie

-une autre douleur du pied que la métatarsalgie et la talalgie

-la présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.

-la recoloration de l’hallux >4 secondes.

-l’absence des pouls tibiaux postérieurs et pédieux.

63

c. Comparaison des patients ayant ou non une douleur à l’échelle numérique verbale:

Tableau 22 : Comparaison des patients ayant (EN>0) ou non (EN=0) une douleur à l’échelle

numérique verbale:

Items EN>0 (n, %) n=58 EN=0 (n, %) n=63 P

Homme 21 (36,21%) 23 (36,51%) 0,973

Femme 37 (63,79%) 40 (63,49%) 0,973

seul au domicile 31 (53,45%) 24 (38,1%) 0,09

suivi podologique 34 (58,62%) 30 (48,39%) 0,529

Diabète 18 (31,03%) 13 (20,63%) 0,19

Acomi 9 (15,52%) 2 (3,17%) 0,018*

insuffisance veineuse 21 (36,21%) 20 (31,75%) 0,605

système nerveux central 8 (13,79%) 1 (1,59%) 0,011*

système nerveux périphérique 5 (8,62%) 0 (0%) 0,017*

polyarthrite rhumatoïde 1 (1,72%) 1 (1,59%) 0,953

spondylarthrite ankylosante 2 (3,45%) 0 (0%) 0,137

arthropathie microcristalline 8 (13,79%) 6 (9,52%) 0,463

Plaie 4 (6,9%) 0 (0%) 0,034*

Ulcère 1 (1,72%) 0 (0%) 0,295

Intertrigo 8 (13,79%) 7 (11,11%) 0,655

Œdème 8 (13,79%) 7 (11,11%) 0,655

Varice 19 (32,76%) 14 (22,22%) 0,194

Dermite 16 (27,59%) 4 (6,35%) 0,002*

pied sec 23 (39,66%) 27 (42,86%) 0,721

Cor 25 (43,1%) 31 (49,21%) 0,501

atrophie capiton plantaire 13 (22,41%) 3 (4,76%) 0,004*

pied sale 9 (15,52%) 2 (3,17%) 0,018*

Amputation 2 (3,45%) 0 (0%) 0,137

hypertrophie unguéale 23 (39,66%) 11 (17,46%) 0,007*

ongle incarné 5 (8,62%) 2 (3,17%) 0,2

altération unguéale 25 (43,1%) 21 (33,33%) 0,269

hémorragie unguéale 3 (5,17%) 0 (0%) 0,068

hallux valgus 23 (39,66%) 21 (33,33%) 0,47

subluxation orteil 10 (17,24%) 7 (11,11%) 0,332

griffe d'orteil 7 (12,07%) 8 (12,7%) 0,916

pied plat valgus 7 (12,07%) 2 (3,17%) 0,062

varus équin 7 (12,07%) 0 (0%) 0,004*

déficit moteur 7 (12,07%) 1 (1,59%) 0,02*

déficit sensitif 21 (36,21%) 3 (4,76%) 0*

équilibre unipodal <5sec 35 (60,34%) 15 (24,19%) 0*

Chute 39 (67,24%) 21 (33,87%) 0*

Talalgie 12 (20,69%) 1 (1,59%) 0,001*

Métatarsalgies 31 (53,45%) 3 (4,76%) 0*

autre douleur du pied 23 (39,66%) 2 (3,17%) 0*

recoloration de l'hallux >4secondes 21 (37,5%) 7 (11,48%) 0,001*

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

64

La présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale avait un lien significatif avec : -l’acomi,

-une pathologie du snc,

-une pathologie du snp,

-une plaie,

-la dermite,

-l’atrophie du capiton plantaire,

-un pied sale,

-une hypertrophie unguéale,

-un pied varus équin,

-un déficit moteur,

-un déficit sensitif,

-un équilibre unipodal <5secondes,

-un antécédent de chute,

-une talalgie,

-une métatarsalgie,

-une autre douleur de pied,

-une recoloration de l’hallux > 4secondes.

N’était pas retrouvé d’association significative avec le genre, le suivi podologique, les

troubles cutanés (excepté plaie, dermite, atrophie capiton plantaire, et pied sale), les troubles

podologiques unguéaux (excepté l’hypertrophie unguéale), les troubles de la statique du pied

(excepté le pied varus équin).

Un peu moins de 50% des patients (58) ont déclaré une douleur à l’échelle numérique

verbale. Parmi eux, 39 (67%) avaient un antécédent de chute (p<0,05 tableau 22), 35 (60%)

avaient un trouble de l’équilibre unipodal (p<0,05) et 21 (36%) avaient un déficit sensitif

(p<0,05).

d. Etude de l’équilibre unipodal:

Tableau 23 : principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’un trouble de

l’équilibre:

Items équilibre unipodal <5sec (n, %) n=50

équilibre unipodal >5 sec (n, %) n=70

P

Homme 20 (40%) 23 (32,86%) 0,421

Femme 30 (60%) 47 (67,14%) 0,421

seul au domicile 27 (54%) 27 (38,57%) 0,094

suivi podologique 26 (53,06%) 38 (54,28%) 0,933

Au moins un trouble podologique

50 (100%) 63 (90%) 0,021*

Diabète 20 (41%) 11 (15,71%) 0,003*

Acomi 8 (16%) 3 (4,29%) 0,028*

insuffisance veineuse 21 (42%) 20 (28,57%) 0,126

système nerveux central 9 (18%) 0 (0%) 0*

système nerveux périphérique 5 (10%) 0 (0%) 0,007*

polyarthrite rhumatoïde 2 (4%) 0 (0%) 0,092

spondylarthrite ankylosante 2 (4%) 0 (0%) 0,092

arthropathie microcristalline 4 (8%) 10 (14,29%) 0,29

Plaie 3 (6%) 1 (1,43%) 0,169

65

Ulcère 1 (2%) 0 (0%) 0,235

Intertrigo 7 (14%) 8 (11,43%) 0,675

Œdème 8 (16%) 7 (10%) 0,327

Varice 15 (30%) 18 (25,71%) 0,604

Dermite 16 (32%) 4 (5,71%) 0*

pied sec 20 (41%) 29 (41,43%) 0,875

Cor 23 (46%) 33 (47,14%) 0,902

atrophie capiton plantaire 10 (20%) 6 (8,57%) 0,069

pied sale 10 (20%) 1 (1,43%) 0,001*

Amputation 1 (2%) 1 (1,43%) 0,81

hypertrophie unguéale 21 (42%) 13 (18,57%) 0,005*

ongle incarné 4 (8%) 3 (4,29%) 0,392

altération unguéale 25 (50%) 21 (30% 0,026*

hémorragie unguéale 2 (4%) 1 (1,43%) 0,374

hallux valgus 18 (36%) 26 (37,14%) 0,898

subluxation orteil 8 (16%) 9 (12,86%) 0,626

griffe d'orteil 8 (16%) 7 (10% 0,327

pied plat valgus 6 (12%) 3 (4,29%) 0,114

varus équin 6 (12%) 1 (1,43%) 0,015*

déficit moteur 8 (16%) 0 (0%) 0,001*

déficit sensitif 22 (44%) 2 (2,86%) 0*

Chute 36 (73,47%) 24 (34,29%) 0*

Talalgie 10 (20%) 2 (2,86%) 0,002*

Métatarsalgies 18 (36%) 16 (22,86) 0,115

autre douleur du pied 20 (40%) 5 (7,14%) 0*

EN >0 35 (70%) 23 (32,86%) 0*

recoloration de l'hallux > 4 secondes

17 (35,42%) 11 (16,18) 0,017*

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Un équilibre unipodal < 5secondes avait un lien significatif avec :

-la présence d’au moins 1 trouble podologique

-le diabète

-une acomi

-une pathologie du système nerveux central

-une pathologie du système nerveux périphérique

-une dermite

-un pied sale

-une hypertrophie unguéale

-une altération unguéale

-un pied varus équin

-un déficit moteur

-un déficit sensitif

-un antécédent de chute

-une talalgie

-une autre douleur du pied que talalgie et métatarsalgie

- la présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.

-une recoloration de l’hallux >4secondes

66

N’était pas retrouvé d’association significative avec le genre, les troubles cutanés (excepté la

dermite et le pied sale), les troubles de la statique du pied (excepté le pied varus équin).

Un peu plus de 40% des patients (50) présentaient un trouble de l’équilibre unipodal. Parmi

eux, 36 (72%) avaient un antécédent de chute (p<0,05 tableau 23), 22 (44%) avaient un déficit

sensitif (p<0,05) et 35 (70%) déclaraient une douleur (p<0,05 tableau 22). De plus la présence

de troubles podologiques étaient associée de façon significative à l’existence d’un trouble de

l’équilibre unipodal (p=0,021 tableau23).

e. Antécédent de chute :

Tableau 24 : principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’un antécédent de chute:

Items chuteur (n, %) n=60 non chuteur (n, %) n=60 P

Homme 21 (35%) 23 (38,33%) 0,705

Femme 39 (65%) 37 (61,67%) 0,705

seul au domicile 32 (53,33%) 22 (36,67%) 0,067

suivi podologique 33 (55%) 31 (51,67%) 0,846

Au moins un trouble podologique 56 (93,33%) 56 (93,33%) 1

Diabète 16 (26,67%) 15 (25%) 0,835

Acomi 7 (11,67%) 4 (6,67%) 0,343

insuffisance veineuse 19 (31,67%) 22 (36,67%) 0,564

système nerveux central 8 (100%) 0 (0%) 0,003*

système nerveux périphérique 4 (6,67%) 1 (1,67%) 0,171

polyarthrite rhumatoïde 2 (100%) 0 (0%) 0,154

spondylarthrite ankylosante 2 (100%) 0 (0%) 0,154

arthropathie microcristalline 4 (6,67%) 10 (16,67%) 0,088

Plaie 2 (3,33%) 2 (3,33%) 1

Ulcère 1 (1,67%) 0 (0%) 0,315

Intertrigo 7 (11,67%) 8 (13,33%) 0,783

Œdème 7 (11,67%) 8 (13,33%) 0,783

Varice 19 (31,67%) 14 (23,33%) 0,307

Dermite 11 (18,33%) 9 (15%) 0,624

pied sec 23 (38,3%) 27 (45%) 0,459

Cor 27 (45%) 29 (48,33%) 0,714

atrophie capiton plantaire 10 (16,67%) 6 (10%) 0,283

pied sale 5 (8,33%) 6 (10%) 0,752

Amputation 1 (1,67%) 1 (1,67%) 1

hypertrophie unguéale 17 (28,33%) 17 (28,33%) 1

ongle incarné 2 (3,33%) 5 (8,33%) 0,243

altération unguéale 24 (40%) 22 (36,67%) 0,707

hémorragie unguéale 3 (3,33%) 1 (1,67%) 0,559

hallux valgus 20 (33,33%) 24 (40%) 0,449

subluxation orteil 8 (13,33%) 8 (13,33%) 1

griffe d'orteil 8 (13,33%) 7 (11,67%) 0,783

pied plat valgus 5 (8,33%) 4 (6,67%) 0,729

varus équin 5 (8,33%) 2 (3,33%) 0,243

déficit moteur 6 (10%) 1 (1,67%) 0,051

déficit sensitif 17 (28,33%) 6 (10%) 0,011*

67

équilibre unipodal < 5 sec 36 (60%) 13 (22,03%) 0*

Talalgie 11 (18,33%) 2 (3,33%) 0,008*

Métatarsalgies 22 (36,67%) 12 (20%) 0,043*

autre douleur du pied 17 (28,33%) 8 (13,33% 0,043*

EN >0 39 (65%) 19 (31,67%) 0*

recoloration de l'hallux >4secondes 17 (28,81%) 11 (19,3%) 0,231

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Un antécédent de chute avait un lien significatif avec : -une pathologie du systéme nerveux central

-un déficit sensitif

-un équilibre unipodal <5 secondes

-une talalgie

-une métatarsalgie

-une autre douleur de pied

-la présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.

N’était pas retrouvé d’association significative avec le genre, le fait de vivre seul au

domicile, le fait d’avoir un suivi podologique occasionnel ou régulier, le fait d’avoir plus d’un

trouble podologique, les pathologies générales (excepté une pathologie du système nerveux

central), les troubles cutanés, les troubles unguéaux, les troubles de la statique du pied, le

déficit moteur.

Près de 50% des patients (60) ont déclaré un antécédent de chute. Parmi eux, 36 (60%)

avaient un trouble de l’équilibre unipodal (p<0,05 tableau 24), 17 (28%) avaient un déficit

sensitif (p= 0,011 tableau 24) et39 (65%) déclaraient une douleur (p<0,05 tableau 24).

2. QUESTIONNAIRE FHSQ

a. Dimensions du FHSQ et genre :

Tableau 25 Etude du FHSQ et du genre :

Dimensions HOMME (n=44) FEMME (n=77) P

douleur de pied 70,63 68,18 0,5

chaussage 46,02 40,47 0,25

fonction du pied 76,7 73,7 0,59

Etat de santé globale du pied 48,18 45,52 0,61

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Il n’y avait pas d’association significative entre le genre et les dimensions du FHSQ.

b. Dimensions du FHSQ et principaux antécédents :

i. L’insuffisance veineuse :

Tableau 26 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de l’insuffisance veineuse :

Dimensions IV (n=41) non IV (n=80) P

douleur de pied 64 71,7 0,055

chaussage 38 44,8 0,185

68

fonction du pied 67,7 78,4 0,069

Etat de santé globale du pied 38 50,8 0,017*

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Il existait une relation significative entre la dimension « état de santé globale du pied » et

l’insuffisance veineuse.

ii. Le diabète :

Tableau 27 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de la présence d’un diabète :

Dimensions diabétique (n=31) non diabétique (n=90) P

douleur de pied 67,33 69,67 0,59

chaussage 44,35 41,85 0,65

fonction du pied 71,37 75,97 0,47

état de santé globale du pied 45,24 46,92 0,76

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Il n’y avait pas d’association significative entre le diabète et les dimensions du FHSQ.

iii. Arthropathie microcristalline :

Tableau 28 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de l’arthropathie microcristalline :

Dimensions Arthropathie microcristalline (n=14)

Non arthropathie microcristalline (n=107)

P

douleur de pied 63,9 69,7 0,332

chaussage 47 41,9 0,499

fonction du pied 73,2 75 0,839

Etat de santé globale du pied

50,9 45,9 0,568

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Il n’y avait pas d’association significative entre l’arthropathie microcristalline et les

dimensions du FHSQ.

iv. Artériopathie Chronique Oblitérante des Membres Inférieurs :

Tableau 29 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de l’acomi :

Dimensions s ACOMI (n=11) non ACOMI (n=110) P

douleur de pied 55,8 70,4 0,026*

Chaussage 28 43,9 0,058

fonction du pied 53,4 76,9 0,01*

état de santé globale du pied 39,3 47,2 0,331

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Il existait une relation significative entre les dimensions « douleur du pied » « fonction du

pied » et l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs.

69

c. Dimensions du FHSQ et douleur :

Tableau 30 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de la présence d’une douleur (EN>0) ou non

(EN=0):

Dimensions EN>0 (n=58) EN=0 (n=63) P

douleur de pied 56,2 80,9 0*

chaussage 29 54,9 0*

fonction du pied 54,4 93,5 0*

état de santé globale du pied 36 55,9 0*

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Il existait une relation significative entre chaque dimension du questionnaire de la qualité de

santé FHSQ et la présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.

d. Dimensions du FHSQ et trouble de l’équilibre unipodal :

Tableau 31 Etude des dimensions du FHSQ en fonction d’un trouble de l’équilibre unipodal :

Dimensions équilibre unipodal <5sec (n=50)

équilibre unipodal >5 sec (n=70)

p

douleur de pied 57,4 87,9 0*

chaussage 32 50,2 0,0002*

fonction du pied 59,3 76,2 0*

Etat de santé globale du pied

37,1 53,7 0,0008*

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Il existait une relation significative entre chaque dimension du questionnaire de la qualité de

santé FHSQ et un trouble de l’équilibre unipodal.

e. Dimensions du FHSQ et antécédent de chute :

Tableau 32 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de la présence d’un antécédent de chute :

Dimensions chuteur (n=60) non chuteur (n=60) P

douleur de pied 64,1 85,93 0,0001*

chaussage 33,2 51,7 0,0001*

fonction du pied 62,6 75,8 0,0004*

état de santé globale du pied 38,9 53,8 0,0025*

* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8

Il existait une relation significative entre chaque dimension du questionnaire de la qualité de

santé FHSQ et un antécédent de chute.

70

IV. DISCUSSION :

A. Résultats principaux :

Dans notre échantillon de 121 patients, 93% présentaient au moins un trouble podologique.

Par contre seuls 3,31% des patients présentaient une plaie, moins de 1% un ulcère ou une

escarre et aucun mal perforant.

Un quart des patients avaient un diabète, un patient sur 10 une artériopathie chronique, un

tiers une insuffisance veineuse chronique.

Un peu plus de 50% des patients (64) ont déclaré avoir eu un suivi podologique par un

podologue.

Les troubles cutanés les plus fréquents étaient les manifestations cliniques de l’insuffisance

veineuse (27% de varices, 12% d’œdème), et celles de l’hyperkératose (46% de cor).

Le trouble unguéal le plus fréquent était l’hypertrophie unguéale (28%).

Les troubles statiques du pied étaient fréquents avec 36% pour l’hallux valgus, 14% pour la

subluxation d’orteil et 12% pour la griffe d’orteil.

Près de 20% des patients (24) présentaient un déficit sensitif au niveau des pieds. Parmi eux

17 (71%) avaient un antécédent de chute (p=0,011), 22 (92%) avaient un trouble de

l’équilibre unipodal (p<0,05) et 21 (87,5%) déclaraient une douleur à l’échelle numérique

verbale (p<0,05).

Un peu moins de 50% des patients (58) ont déclaré une douleur à l’échelle numérique

verbale. Parmi eux, 39 (67%) avaient un antécédent de chute (p<0,05 tableau 22), 35 (60%)

avaient un trouble de l’équilibre unipodal (p<0,05) et 21 (36%) avaient un déficit sensitif

(p<0,05).

Près de 50% des patients (60) ont déclaré un antécédent de chute. Parmi eux, 36 (60%)

avaient un trouble de l’équilibre unipodal (p<0,05 tableau 24), 17 (28%) avaient un déficit

sensitif (p= 0,011 tableau 24) et 39 (65%) déclaraient une douleur (p<0,05 tableau 24).

Un peu plus de 40% des patients (50) présentaient un trouble de l’équilibre unipodal. Parmi

eux, 36 (72%) avaient un antécédent de chute (p<0,05 tableau 23), 22 (44%) avaient un déficit

sensitif (p<0,05) et 35 (70%) déclaraient une douleur (p<0,05 tableau 22). De plus la présence

de troubles podologiques étaient associée de façon significative à l’existence d’un trouble de

l’équilibre unipodal (p=0,021 tableau23).

Ces résultats mettent en évidence une relation significative entre les variables « antécédent de

chute », « trouble de l’équilibre unipodal », « présence d’une douleur à l’échelle numérique

verbale » et « déficit sensitif ».

L’autoévaluation par les patients de leur capacité fonctionnelle dans les activités quotidiennes

était bonne (75 sur une échelle de 0 à 100). A l’opposé, leur évaluation de l’état de santé

global de leurs pieds était moyenne (46,5 sur une échelle de 0 à 100).

Il existe une relation positive et significative entre chaque dimension du questionnaire de la

qualité de santé FHSQ et l’antécédent de chute, le trouble de l’équilibre unipodal et la

présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.

B. Limites et forces de l’étude :

1. Limites

Notre objectif était d’analyser la population des patients de plus de 70 ans valides et

autonomes. En effet les patients invalides et en perte d’autonomie nécessitent l’intervention

de tiers conduisant le plus souvent à leur prise en charge en institution. On sait que les

patients de plus de 75 ans consultent régulièrement leur médecin généraliste en raison des

nombreuses pathologies qui les affectent (3 à 5 maladies chroniques ou aigues par personne

71

de plus de 70 ans21

). On sait aussi que la part des visites dans l’activité du médecin généraliste

a notablement chuté ces dernières années24

et qu’elle ne concerne que les patients les plus

âgés, au cours des dernières années de leur vie. En conséquence, les médecins généralistes

voient en cabinet la plupart des patients de plus de 70 ans vivant chez eux. Nous pouvons

ainsi raisonnablement penser que notre échantillon était représentatif de la population ciblée.

Par contre l’hétérogénéité de la répartition des cabinets de recrutement en Ile de France ne

donne probablement pas un reflet exact de la situation de ces patients dans cette région. On

pourrait discuter l’influence des catégories socioculturelles et du niveau d’éducation en

rapport avec le lieu sur la validité des estimations.

A cette hétérogénéité géographique s’ajoute une hétérogénéité de recrutement. Tous les

internes n’ont pas inclus le même nombre de patients (de 2 à 28 patients sur les 6 mois

d’inclusion). Ces chiffres nous font penser que le recrutement n’a pas été exhaustif, ce qui

pose problème dans les études destinées à estimer la prévalence d’un problème de santé.

Pour limiter l’impact potentiel négatif du manque d’expérience des enquêteurs (internes)

pour l’examen clinique du pied, nous avons pris le soin de former les étudiants à la passation

du questionnaire, à l’examen clinique du pied, ce qui nous semble acceptable pour valider la

qualité des données recueillies.

Le questionnaire « examen clinique des pieds » utilisé n’est pas un questionnaire validé sur le

plan métrologique. Notre objectif n’était pas de construire un questionnaire destiné à montrer

une relation entre des troubles podologiques et une pratique médicale, ni de prédire la

survenue d’une lésion du pied en relation avec une maladie ou un trouble podologique, mais

de déterminer la fréquence des troubles podologiques dans la population ciblée. En ce sens

nous n’avions pas à respecter les contraintes méthodologiques qui s’imposent à la

construction des questionnaires de prédiction ou de diagnostic d’un problème de santé.

Sur le plan de la qualité des données recueillies, nous pouvons relever quelques limites ayant

pu affecter l’évaluation des patients :

Les items « hallux rigidus », « quintus rigidus », «pied rond », « quintus varus » « pied

creux », « arthrose du pied » auraient pu être ajoutés au vu de leur fréquence dans la

littérature.

Les items « maux perforants », « ulcères », « escarre », n’ont pas été définis et de ce fait

n’apportent peut-être pas l’information étiologique attendue. Ils auraient pu être regroupés

sous l’appellation « plaie » et simplifier la passation du questionnaire.

La mesure du déficit sensitivomoteur n’a pas été standardisée mais a été laissée à

l’interprétation de l’interne.

Le recueil du traitement habituel aurait été intéressant dans la mesure où la iatrogénie

podale médicamenteuse touche essentiellement les personnes âgées.22

De même l’évaluation du « chaussage » était un élément à prendre en compte pour évaluer

le risque d’apparition de troubles podologiques et l’état de santé du pied. La présence

d’ulcère est associée à une taille de chaussure inadaptée1.

Pour ce qui concerne l’autoévaluation de la santé des pieds perçue par le patient, nous avons

utilisé un questionnaire validé en anglais, le Foot Health Status Quality. Il est vrai que la

traduction française proposée par l’HAS (recommandations sur la prise en charge du pied de

72

la personne âgée en 2005) n’était pas validée mais elle présentait l’avantage d’avoir une

méthode de cotation dont l’algorithme est validé. En conséquence, l’information apportée par

les scores globaux des différentes dimensions est une information pertinente.

2. Forces :

Cette enquête épidémiologique transversale a un caractère original. Elle est récente

contrairement aux rares études françaises répertoriées dans la recommandation de pratique

clinique sur le pied de la personne âgée qui datent de 1980 et 1992. Elle a été réalisée en

milieu ambulatoire contrairement aux précédentes qui ont principalement été réalisées en

milieu hospitalier.

Les conditions de réalisation de notre étude sont un point fort de ce projet. C’est la première

fois que le département de médecine générale a réussi à mobiliser des internes du diplôme

d’étude spécialisée en médecine générale pour mener à bien une étude en ambulatoire. Elle

montre la capacité de notre discipline à produire des données utiles à la prise en charge des

patients pour la profession des médecins généralistes.

C. Discussion des résultats

Malgré la grande fréquence des troubles podologiques et des pathologies générales à risque de

complication de notre échantillon, très peu de plaies (3%) ont été retrouvées. Le recours à

une prise en charge spécialisé par un podologue était également peu fréquent. On peut donc

penser qu’un dépistage de ces troubles par le médecin traitant et une prise en charge adaptée

en collaboration avec le podologue devrait permettre d’obtenir une quasi disparition des

lésions des pieds et ainsi d’éviter les graves conséquences fonctionnelles et infectieuses de ces

lésions.

La douleur des pieds à l’examen réalisé par l’interne a été retrouvée chez un peu moins d’un

patient sur deux (48%). Le niveau de la douleur évalué par l’échelle numérique verbale était

bas (<2/10). La douleur des pieds ressentie au cours de la semaine précédent l’examen fait par

l’interne, et telle qu’évaluée par le questionnaire FHSQ était modérée (69 sur une échelle

allant de 0 =très douloureux à 100=aucune douleur). De plus, les analyses comparatives ont

montré une relation significative entre la douleur évaluée par l’examen clinique et la douleur

ressentie au cours de la semaine précédent l’examen clinique. Nous avons également montré

des relations significatives entre l’existence de troubles podologiques et la douleur mesurée

par l’échelle numérique (tableau 22). On peut conclure que l’interrogatoire du patient est un

bon indicateur de l’existence de troubles podologiques. Sa simplicité d’exécution devrait

conduire à son utilisation large par le médecin généraliste. Toutefois il ne pourra pas se baser

sur le seul interrogatoire pour dépister les troubles podologiques puisque un patient sur deux

ne se plaint d’aucune douleur.

Bien que plus de neuf patients sur dix (93%) présentaient au moins un trouble podologique et

3 troubles podologiques en moyenne, ils n’ont pas déclaré de diminution de leur capacité

fonctionnelle (score de 75 sur une échelle décroissante de 0 à 100). Nos analyses nous

laissent penser que l’évaluation de la capacité fonctionnelle ressentie par les patients

n’apporte pas d’information suffisamment utile pour prédire la présence de troubles

podologiques.

Nos résultats semblent montrer l’absence de corrélation entre d’une part la dimension «état de

santé global du pied »évalué par le FHSQ et d’autre part les dimensions « douleurs du pied »

et les « troubles de la fonction ». Ces résultats sont contradictoires avec les données de

73

validation de l’échelle faite par Bennett5. Cette apparente discordance peut résulter de la

traduction de la version anglaise de l’échelle, ou d’une différence des populations d’étude.

Cette dernière hypothèse est d’autant plus probable que Bennet a utilisé pour valider son

échelle une population âgée en moyenne de 54 ans (DS=20), c’est à dire bien plus jeune que

la nôtre. Chez la personne âgée, d’autres critères semblent participer à l’évaluation de la

satisfaction globale de l’état de santé du pied. Par exemple peut intervenir l’état

neuropsychologique du patient (fonctions supérieures, état démentiel, état dépressif,

environnement, expérience). L’étude des dimensions du FHSQ en fonction de 3 groupes

d’âge a montré que les dimensions « douleur du pieds », « fonction du pied », « chaussage »

évoluaient en fonction de la catégorie d’âge à l’inverse de la dimension « état de santé global

du pied ». Alors que les 3 premières dimensions s’aggravaient avec l’âge, l’état de santé

global perçu s’améliorait. Il nous semble donc important de valider la version Française du

FHSQ dans la population générale et dans la population des patients âgés de plus de 70 ans

avant de recommander son utilisation par les médecins généralistes en pratique quotidienne.

Plusieurs études transversales ont recherché les associations entre troubles podologiques et

perte d’autonomie fonctionnelle à la marche ou dans les activités de la vie quotidienne1, 9, 10, 11,

14. Elles ont permis de reconnaître que certains troubles podologiques étaient associés à une

altération de la capacité de mobilité du patient1 et que certains représentaient même un facteur

de risque de chute14

.

Dans notre étude, 50% des patients ont déclaré un antécédent de chute mais nous n’avons pas

retrouvé de lien entre un antécédent de chute et la présence d’au moins un trouble

podologique (tableau 24).

Un peu plus de 40% des patients présentaient un trouble de l’équilibre unipodal et il existait

une association significative entre un trouble de l’équilibre unipodal et la présence d’au moins

un trouble podologique (tableau 23). On peut donc penser qu’un trouble de l’équilibre

unipodal peut être un indicateur de l’existence de troubles podologiques.

Le médecin généraliste recherche des méthodes globales de dépistage facilement utilisable

pour dépister rapidement des troubles fonctionnels et proposer des solutions adaptées. En

pratique, lors d’une consultation de suivi (par exemple un renouvellement de traitement),

demander au patient s’il a des lésions aux pieds, s’il a mal à ses pieds et tester son équilibre

unipodal permettrait de suspecter la présence de troubles podologiques et d’amener le

praticien à un examen clinique des pieds et une évaluation du chaussage.

74

V. CONCLUSION

Malgré leur fréquence et le retentissement qu’elles peuvent avoir sur la qualité de vie, les

affections podales sont souvent négligées par la personne âgée. Le coût des soins

podologiques non remboursés, la honte de pieds mal entretenus, l’inacceptation de

déformations parfois inesthétiques ou au contraire l’acceptation de ces déformations et des

douleurs engendrées sous prétexte de vieillesse, peuvent expliquer que spontanément, la

personne âgée ne se plaindra pas de ses pieds. Tout doit être mis en œuvre pour faciliter la

poursuite des activités motrices, garant du maintien de l’organisme dans un bon état de santé

global. Or une petite lésion podale suffit à perturber la marche, augmenter le risque

d’instabilité et de chute et en fin de compte, à confiner le senior au fauteuil dont on connaît

les conséquences délétères.

Lors de notre enquête, l’examen clinique des pieds de patients âgés valides réalisé par les

internes de médecine générale a permis de dépister des troubles podologiques qui étaient

fréquents (93% des patients avec au moins un trouble podologique), peu suivis (53% des

patients avaient un suivi par un podologue) et peu compliqués (3% de plaies).

L’autoévaluation par les patients de leur capacité fonctionnelle dans les activités quotidiennes

était bonne (75 sur une échelle de 0 à 100) alors que l’évaluation de l’état de santé global de

leurs pieds était moyenne (46,5 sur une échelle de 0 à 100).

La grande fréquence des troubles podologiques, un état de santé des pieds perçu comme

moyen, et le manque de sensibilité de l’interrogatoire, rendent donc nécessaire un dépistage

au moins annuel des troubles podologiques de la personne âgée par un examen clinique des

pieds et une évaluation de leur chaussage.

En pratique, un examen minimum et systématique permettrait de dépister les atteintes du pied

nécessitant :

-une intervention urgente : vasculaire (ischémie critique), infectieuse (bursite, arthrite

septique, cellulite), inflammatoire (goutte aigüe, chondrocalcinose)

-de dépister les problèmes podologiques susceptible de limiter l’autonomie du patient âgée

-de pouvoir orienter le patient à bon escient vers le podologue qui complétera l’examen et

proposera une éventuelle solution thérapeutique adaptée.

La sensibilisation du médecin traitant et de la personne âgée sur la nécessité d’une prise en

charge adaptée plus ou moins spécialisée des troubles podologiques qui peuvent engendrer

des complications infectieuses et/ou fonctionnelles et surtout amener à une désocialisation,

doit faire partie de la stratégie à mettre en place dans le cadre de la volonté de préserver

l’autonomie de la personne âgée.

75

VI. BIBLIOGRAPHIE

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podologie Juillet 2005

2. A. Droulers, A. Goldcher. Prise en charge des pathologies du pied d’une personne

âgée, NPG Neurologie Psychiatrie Gériatrie 2009 9, 139-144

3. I. Herbaux, H. Blain, C. Jeandel, Podologie du sujet âgé Ed Frison-Roche

4. Revue Podologue, Novembre-Décembre 2005, 12-21

5. Bennett PJ, Patterson C, Wearing S, Baglioni T. Development and validation of a

questionnaire designed to measure foot-health status. J Am Podiatr Med Assoc 1998;

88(9):419-28.

6. Insee Bilan démographique 2010

7. J. Belmin, P. Chassagne, P. Friocourt, R. Gonthier, C. Jeandel, F. Nourhashémi, F.

Pfitzenmeyer, Gériatrie 2e edition, Ed Masson, Collection pour le praticien

8. Pr H. Maisonneuve, Guide Pratique du Thésard, 5e édition, Sanofis aventis

9. Menz HB, Lord SR. The contribution of foot problems to mobility impairment and

falls in community-dwelling older people. J Am Geriatr Soc 2001;49(12):1651-6.

10. Leveille SG, Guralnik JM, Ferrucci L, Hirsch R, Simonsick E, Hochberg MC. Foot

pain and disability in older women. Am J Epidemiol 1998; 148(7):657-65.

11. Menz HB, Lord SR. Foot pain impairs balance and functional ability in community-

dwelling older people. J Am Podiatr Med Assoc 2001;91(5):222-9.

12. Dunn JE, Link CL, Felson DT, Crincoli MG, Keysor JJ, McKinlay JB. Prevalence of

food and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. Am J

Epidemiol 2004;159(5):491-8

13. Helfand A. Foot problems in older patients. J Am Podiatr Med Assoc 2004;

94(3):293-304.

14. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons

living in the community. N Engl J Med 1988;319(26):1701-7.

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16. HAS, Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées

avril 2009

17. Arthur E. Helfand.DM Clin Podiatr Med Surg 20 (2003) 372-653

18. HAS, guide diabète type 1 et 2, Séances de prévention des lésions du pied chez le

patient diabétique par le pédicure podologue juillet 2007

76

19. Piera JB, Ammar A, Berger N, Blanchet G, Bonnafe JL, Lavigne A, Le pied de la

personne âgée, Journée de gériatrie de l’hôpital Charles-Foix d’Ivry, novembre 1980,

Editions Laboratoires Asepta-Akiléine ; 1980

20. Le pied du sujet âgé. Edition Masson ; 1992

21. C. Trivalle Gérontologie préventive 2e édition Ed Masson 2009

22. A.Goldcher Podologie 5e édition Abrégés Masson 2007

23. Recommandation de bonnes pratiques pour la prévention et le traitement local des

lésions des pieds chez les diabétiques Alfediam paramédical 2004

24. V.Lucas-Gabrielli, M.J.Sourty-Le Guellec, Evolution de la carrière libérale des

médecins généralistes selon leur date d’installation, Bulletin d’information en

économie de la santé CREDES, Avril 2004, numéro 81

77

VII. ANNEXES FORMULAIRE EXAMEN CLINIQUE DU PIED DE LA PERSONNE AGEE

AGE (> ou =70ans):

HOMME FEMME

I) ANTECEDENTS GENERAUX :

DIABETE AOMI Insuffisance Veineuse

Système Nerveux Central Système Nerveux Périphérique

Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathie GOUTTE/CCA

III) EXAMEN CLINIQUE :

1) Peau et ongle: a)Troubles cutanés et trophiques :

-plaie , maux perforants , ulcères , escarres , intertrigo

-oedème , varice , dermite

-pied sec

-durillon, cor, œil de perdrix

-atrophie capiton plantaire

-pieds sales

-amputation

b) Troubles unguéaux :

-hypertrophie unguéale

-ongles incarnés

-altérations unguéales

-hématome sous unguéal

2) Examen des déformations acquises et des modifications dégénératives :

-Hallux Valgus , Chevauchement orteils latéraux

-orteils en griffes

-pied plat valgus

-varus équin

3) Examen neurologique :

-déficit moteur

-déficit sensitif

4) Examen circulatoire :

-Pouls : Tibial Postérieur D G Pédieux D G

-Temps de recoloration de l’Hallux : >4sec <4sec

5) Evaluation de l’intensité de la douleur des pieds à l’Echelle Numérique verbale EN:

- EN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6) Topographie de la douleur :

- TALALGIES METATARSALGIES AUTRES

7) Equilibre unipodal : <5sec >5sec

78

ENQUETE ETAT DE SANTE DU PIED DE PLUS DE 70 ANS

Vivez-vous seul (e) ? Oui , Non Êtes-vous suivi par un podologue ? jamais ,occasionnellement ,régulièrement Avez-vous déjà chuté ? NON , OUI (dans l’année le mois )

DEPUIS UNE SEMAINE : 1. Quelle a été l’intensité de la douleur de vos pieds ?

Pas de douleur , très légère , légère , moyenne , sévère

2. Combien de fois avez-vous eu mal aux pieds ?

jamais , occasionnellement , souvent , très souvent ,toujours

3. Combien de fois la douleur a-t-elle été violente ? jamais , occasionnellement , souvent , très souvent , toujours

DEPUIS UNE SEMAINE : 4. Avez-vous eu des difficultés à travailler ou à réaliser vos activités à cause de vos pieds ?

pas du tout , légèrement , moyennement , complètement , extrêmement 5. Avez-vous limité les activités que vous pourriez faire à cause de vos pieds ?

pas du tout , légèrement , moyennement , complètement ,extrêmement

DEPUIS UNE SEMAINE : 6. Votre marche est-elle limitée par la santé de vos pieds ? pas du tout , légèrement , moyennement , complètement , extrêmement

7. La montée des escaliers est-elle limitée par la santé de vos pieds ? pas du tout , légèrement , moyennement , complètement , extrêmement

DEPUIS UNE SEMAINE : 8. Il est difficile de trouver des chaussures qui ne me font pas mal aux pieds fortement de cette avis d’accord sans avis pas d’accord pas du tout d’accord

9. J’ai des difficultés à trouver des chaussures qui épousent bien mon pied fortement de cette avis d’accord sans avis pas d’accord pas du tout d’accord

10. Le nombre de chaussures que je peux porter est limité fortement de cette avis d’accord sans avis pas d’accord pas du tout d’accord DEPUIS UNE SEMAINE : 11. Comment coteriez-vous la santé globale de vos pieds ?

excellent , très bon , bon , moyen , médiocre

12. En général comment trouvez-vous l’état général de vos pieds ? excellent , très bon , bon , moyen , médiocre

79

ENQUETE MEDECIN

Déchaussez-vous tous les patients au moins une fois par an pour

un examen systématique des pieds :

-au cours d’une consultation dédiée?

-au cours d’une consultation normale

Sinon qu’est ce qui vous en empêche ?

-Manque de temps

-Manque d’intérêt

-Manque de Formation ?

Évaluez-vous la douleur des pieds de vos patients :

Jamais , occasionnellement , régulièrement

Demandez-vous à vos patients s’ils sont gênés dans leur activité

quotidienne à cause de leurs pieds ? oui , non

Pensez vous que l’état général des pieds de vos patient est :

Excellent , très bon , bon , moyen , médiocre

1 Email envoyé par P. Bennett le 18 Février 2010 :

Hi Jonathan,

You can enter any value you like for the scales that you choose not to use, i.e. I suggest 1,

just for simplicity. For the 1st 13 foot questions, if a patient misses out a response, you should

code in the mean (3) variable response. This will allow you to get a valid scale score. It’s

better if the patient completes all 13 questions then you won’t have to worry. The remain

questions will need to be completed (with dummy variables i.e. (1)), but you won’t be using

the scores anyway, so it doesn’t matter.

Paul J. Bennett MPH, PhD, School of Public Health, Queensland University of Technology,

80

RESUME

Le pied de la personne âgée subit les effets d’un vieillissement physiologique et pathologique,

qui favorise l’apparition de troubles podologiques à risque de complications infectieuses et/ou

fonctionnelles. Cette enquête a cherché à déterminer la fréquence de ces troubles et à

apprécier la représentation de la santé des pieds pour la personne âgée afin d’améliorer leur

prise en charge. 121 individus valides, d’au moins 70 ans, consultant dans un cabinet de

médecine générale en Ile de France ont rempli un questionnaire sur la qualité de santé de leur

pied et ont eu leurs pieds examinés par des internes de médecin générale. 93% présentaient au

moins un trouble podologique et 52,8% déclaraient un suivi podologique par un podologue.

25% des patients étaient diabétiques. Les troubles podologiques les plus fréquents étaient la

douleur (48%), les cors et durillons (46%), les altérations unguéales (38%), l’hallux valgus

(36%), un déficit sensitif (20%). 3% des patients présentaient une plaie. 50% déclaraient un

antécédent de chute et 42% avaient un trouble de l’équilibre unipodal. L’autoévaluation par

les patients de leur capacité fonctionnelle dans les activités quotidiennes était bonne (75 sur

une échelle de 0 à 100) alors que l’évaluation de l’état de santé global de leurs pieds était

moyenne (46,5 sur une échelle de 0 à 100). La grande fréquence des troubles podologiques,

un état de santé des pieds perçu comme moyen, et le manque de sensibilité de l’interrogatoire,

rendent nécessaire un dépistage annuel des troubles podologiques de la personne âgée par un

examen clinique des pieds et une évaluation de leur chaussage.