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Urgences hypertensives Dr :M Hizir Service de chirurgie plastique E.H.S Douera Module des urgences

Urgences hypertensives

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Page 1: Urgences hypertensives

Urgences hypertensives

Dr :M HizirService de chirurgie plastiqueE.H.S DoueraModule des urgences

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A/ DéfinitionUrgence hypertensive =Chiffres tensionnel élevé (HTA) - PAS >180 ou PAD >110

+-Signes cliniques de

retentissement sévère sur les fonctions vitales (souffrance viscérale) peuvent mettre en jeu le pronostic vital

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La souffrance viscéraleQui fait toute la gravite de la crise

hypertensiveAinsi dans le cadre de l'urgence c'est

l élément principal qui permet de distingue l'urgence hypertensive relative (pousses hypertensives) de celle de urgence hypertensive absolue qui peut mettre pronostic vital ou fonctionnel en jeu

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B/ physiopathologieL élévation brutale de PA due -élévation RVS -baisse de complianceLésion endothéliales suives de

nécrose fibrinoides des artérioles et des dépôt sous endothéliaux de fibrine et de plaquettes

Ces dégât vont entraîner un cercle vicieux d’auto-aggravation

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Ces lésions vont induire la stimulation de la sécrétion de m° vasoconstrictrices :

- Endotheline - Rénine

Ainsi si les niveaux de PA ne sont pas abaisses rapidement ,les modifications de paroi artérielle peuvent :

-devenir irréversible -conduire a la rupture de paroi

Vx

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Les six situations les + fréquentes

Œdème aigue du poumonDissection aortiqueEncéphalopathie hypertensiveHémorragie méningée et AVCInsuffisance rénale aigueEclampsie

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C/-Manifestation clinique de UHT :

Retentissement cérébraleRetentissement cardiaqueRetentissement rénalRetentissement oculaireEclampsieDissection aortique

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1/Retentissement cérébrale :Les artérioles ne parviennent plus a

maintenir leur tonus et se dilatent (perte de autorégulation ) qui se traduit par :

des signes cliniques : signes généraux :

céphalée trouble de la conscience

signes focalises : monoplégie hémiplégie paralysie faciale troubles phasique

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Signes de gravite : - coma réactif ou non

- convulsions

.Autorégulation cérébral: qd la PA ↘↘ les artérioles se dilatent et inversement, lorsqu’elle s’élève elle se contractent ainsi dans les limites de l’auto régulation, (Nle: PAM de 60 a 120 mm hg )le DSC reste constant malgré des variation importante de la PA

. Auto régulation est limitée, dans son efficacité, en dehors des limites de AR et le DSC devient totalement dépendant de la PA (perte de auto régulation )

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Chez le patient hypertendu chronique, du fait des modifications structurales des parois des artérioles ,les limites de l’auto régulation sont déplacées vers la droite atteignant les valeurs limites de 85 - 150 mm Hg

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2/Retentissement cardiaque :

Insuffisance ventriculaire gauche : l’association IVG +HTA élevée est grave - la poussée hypertensive va entrainer

1 ICG par élévation de la post charge

- IDM : peut être associe a 1 HTA soit préexistante soit liée a la douleur précordiale et /ou à l’agitation

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3/Retentissement Rénal :

il traduit principalement ischémie rénal due à 1 atteinte vasculaire + vasoconstriction intense liée à la stimulation du système Rénine- angiotensine-aldostérone induit 1 cercle vicieux ( ° de la perfusion rénal et sécrétion d’angiotensine )

donc IR = l’aggravation de poussée

hypertensive

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4/-Retentissement Oculaire :

Du petit trouble visuel jusqu’à la cécité • S’observe dans les :

encéphalopathies hypertensives hypertension maligne

Se traduit au FO par : œdème papillaire hémorragie exsudats

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5/ Pré éclampsie et Éclampsie :

HTA induite par la grossesse , peuvent être de mauvais Pc pour la mère et l’enfant

chez la femme enceinte : HTA modérée : ≥ 140/ 90

HTA sévère : 160/110 pré-éclampsie = PA ↑↑ + protéinurie

>300mg /j éclampsie = prè-éclampsie + signes

neurologiques

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6/-Dissection Aortique :

La propagation de la dissection dépend de :l’élevation de PA et de la vitesse d’éjection du ventricule

Le ttt donc il faut agir sur les 2 paramètres :la pression artériellela fréquence cardiaque

c’est une urgence de Dc et ttt

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7/- Hypertension maligne :

HTA diastolique sévère habituellement > 130 mmHg associée à :

FO au stade 4 ( œdème papillaire, hémorragie, exsudat ) 1 congestion pulmonaire 1 atteinte rénale

( protéinurie, hématurie , créatinémie ↑ )

Le ttt consiste à baisser la PA par interruption du cercle vicieux d’activation de la rénine en

utilisant IEC associe à 1 IC

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D/-Diagnostic :Dc de l’élévation tensionnel :

prise de TA répétée après qlq min de repos s’assure de l’absence de pb technique de la prise TA :

brassard non adaptefonctionnement défectueux du tensiomètre

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Diagnostic de gravite : -interrogatoire ( du patient et de

l’entourage) - examen clinique complet - bilan complémentaire - biologique - radiologique -ECG , echocardio, TDM

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Diagnostic différentielle : 1-retention aigue d’urine 2-douleur aigue ou chronique 3-prise de toxique sympathomimétique -cocaïne, LSD, amphétamine 4-attaque de panique 5-une prise médicamenteuse d’un

medicament qui limite l’efficacité du trt anti hypertensif

-AINS pansement gastrique

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E/ TraitementRègle de base :

-toutes chute de PA brutale est à proscrire, risque d’ischémie neuro-myocardique

-la dissection aortique représente la seul exception car évolution de gravite rapide -le médicament doit être de délai d’action

et durée de vie brève ( maniable )

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Objectifs du traitement: - ne s’agit pas de normaliser

les PA mais d’atteindre des chiffres tensionnel aux quels les organes cibles ne sont pas menacées

-il est recommandé de ne pas baisser le chiffre de la PA de plus de 20%dans les premières heures puis atteindre les chiffres de 160 -100 en 02 à 06 heures

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Médicament disponible aux urgences

-le choix des médicament :

-maniable -la voie parentérale il faut jamais utiliser la

nifidipine en sublinguale

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Nicardipine ( loxen ) inhibiteur calcique maniable 1er dose :1mg/10min Entretient: 2 à 4 mg /h Indication: eclampsie, ischémie neuro-

myocardique Labetolol : ( trandat) B bloquant induction: 20mg bolus puis 20-80 mg

toutes les 10 min sans depasser 300 mg Entretient 1 à 2mg/min

Trouve son indication en cas de syndrome coronarien aigue et dissection aortique (bradycardie )

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-Dérives nitres : ( lenitral – resordan ) hypotenseur de choix dans HTA + OAP angor symptomatique 1er dose: 05 -2mg Entretient: 2 à 15 mg/h

-Clonidine (catapressan im) central 1/2 amp à 1amp /4h effets secondaire: somnolence effet rebond

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-L’urapidil (eupressyl ) : double action centrale et périphérique

( alpha bloquant) -1er dose 12.5mg renouvelable -Entretient 10 à 30 mg /h -Diurétique de l’anse (lasilix) -20à 40 mg renouvelable - trouve son indication au cour

des surcharge circulatoire

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