URGENCES HYPERTENSIVES

A.CHINARFACULTE DE MEDECINE CHU BATNACOURS DE CARDIOLOGIE13/11/2013 a 13h30

Introduction:

La gravit dune lvation tensionnelle est lie la prsence dune complication viscrale grave. (dissection aortique, encphalopathie hypertensive. . .), Mettant en jeu le pronostic vital court terme, plus que le niveau de pression artrielle. Les urgences hypertensives doivent tre prises en charge en ranimation, o les patients bnficieront dun traitement antihypertenseur intraveineux et dun monitorage de la pression artrielle.

INTERET PEDAGOGIQUE:

HTA : nest pas une affaire de chiffres. HTA: maladie des FDRCV. HTA : maladie de tte la vie. HTA: connaitre la physiopathologie. HTA: tueur silencieux. HTA: on ne gueri pas une hta.

De nombreux termes Urgence hypertensive Pousse hypertensive Pousse tensionnelle aiguCrise aigu hypertensive lvation tensionnelle aiguAccs hypertensif.

Pousse Hypertensive:PAS 180et/ouPAD 110 mmHg + souffrance viscrale

Urgence HypertensiveEpidmiologie:Avant les progrs thrapeutiques des antihypertenseurs, les urgences hypertensives advenaient chez plus de 7 % de la population hypertendue. Actuellement, 1 % de la population hypertendue dveloppe une pousse hypertensive au cours de sa vie. Lpidmiologie des urgences hypertensives en ranimation est mal connue mais semble frquente.LHTA postopratoire prcoce (deux six heures aprsla chirurgie) touche 4 35% des patients .

DEFINITIONS:**- (HTA) de grade 3 (dfinies parune systolique (PAS) 180 mmHg ou une diastolique (PAD) 110 mmHg .**- HTA qui comporte un risque immdiat de complication vitale ou de handicap, = urgences hypertensives. **- des urgences neurovasculaires, qui exposent la mort ou un handicap svre.Pousse hypertensive:Llvation de pression artrielle peut tre en rapport avec : la douleur, lanxit ; ladministration discontinue de mdicaments anesthsiants, une priode de rveil ; linterruption dun traitement anti hypertenseur central (effet rebond) ; une rtention aigu durines ; des troubles mtaboliques : hypercapnie, acidose, hyperglycmie du stress (sonore, lumire), soins, nursing (ponction veineuse ou artrielle, mobilisation de sonde dintubation. . .) ; la prise de cocane ou de mdicaments interfrant avec un traitement antihypertenseur (AINS, protecteurs gastrique. . .).Hypertension artrielle maligne:Elvation tensionnelle avec : -Rtinopathie hypertensive svre stade 3 (signe du croisement, hmorragie, exsudat) ou 4 (oedme papillaire en plus du stade 3) au fond doeil. Le motif dadmission en ranimation - Oedme aigu du poumon . - Infarctus du myocarde . -Symptomatologie neurologique . A ltration de ltat gnral, Perte de poids, Soif intense (hypovolmie secondaire la polyurie lie laugmentation de lexcrtion sode). La PA est habituellement haute (PAD130 mmHg).Le patient prsente des cphales , un malaise. Loedme aigu du poumon (OAP)LOAP avec insuffisance ventriculaire gauche peut accompagner une pousse hypertensive, qui constitue une cause ou un facteur aggravant pour lOAP en raison du frein ljection ventriculaire gauche.TOUT A COUP HYPERTENSIF COMPLIQUE D UN OEDEME AIGU DES POUMONS EST UNE INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE JUSQU A PREUVE DU CONTRAIRE.

Lencphalopathie hypertensive:Syndrome crbral aigu provoqu par une lvation tensionnelle sans thrombose ni hmorragie crbrale associe et rversible lors de la normalisation de la PA. - Urgence hypertensive est rare. -Chez des patients hypertendus chroniques (HTA essentielle) ou non. - Elvation brutale de la PA, des cphales svres, des nauses, des vomissements et des troubles visuels.RISQUE: CONVULSION - COMA. Prclampsie et clampsie:La pression artrielle chez une parturiente est mesure en dcubitus latral gauche. Pendant la grossesse, lHTA est dfinie par une PAS suprieure ou gale 140mmHg ou une PAD suprieure ou gale 90 mmHg, lHTA svre correspond une PAD suprieure ou gale 110 mmHg. LHTA peut tre prexistante la grossesse ou apparatre la vingtime semaine de grossesse. La prclampsie : -HTA -Protinurie (> 300 mg/24 h) - Oedme des membres infrieurs. RISQUE : eclampsie..HELLP syndrome.Physiopathologie:Stimulation adrnergique pralable chez des patients hypertendus chroniques ou non. -Anomalie du systme rnine angiotensine. - Dysfonction des barorcepteurs . -linterruption dantihypertenseurs centrauxHTAM est mal connue. ( vasoconstriction brutale, essentiellement par activation du systme rnine angiotensine ). Langiotensine II est responsable dun effet cytotoxique direct sur lendothlium vasculaire, en partie par activation de gnes codant pour des cytokines pro-inflammatoires. LHTA svre est prolonge, les mcanismes de compensation(comme le relarguage de substances vasodilatatrices(NO) par lendothlium) ne suffisent plus et la dysfonctionendothliale est observe. Cette dysfonction est aussi lie :

Lencphalopathie hypertensive : -Mcanismes dautorgulation crbrale sont dpasss. Dans des conditions habituelles, le flux crbral est constant (PAM comprise entre 70 et 150 mmHg). Le cerveau peut compenser les lvations de PA par des mcanismes de vasoconstriction limitant lhyperperfusion. Lorsque la PAM chute en dessous du seuil dautorgulation, le flux sanguin crbral diminue, mais lextraction crbrale doxygne augmente. Lencphalopathie hypertensive est secondaire une hyperperfusion crbrale responsable dune dysfonction endothliale avec augmentation de la permabilit microvasculaire et passage de liquide travers la barrire hmatoencphalique (oedme crbral). Lischmie coronaire (angor instable, IDM) Lischmie rsulte dune rsistance ljection systolique par augmentation brutale de la PA, responsable dune augmentation de la tension paritale myocardique et donc du travail myocardique et sa consommation en oxygne.La pathognie de la prclampsie: Lischmie uteroplacentaire y joue un rle : Une mauvaise implantation trophoblastique au placenta semble augmenter les rsistances vasculaires placentaires. Cela est suivi danomalies immunologiques locales responsables de dysfonctionnement endothlial et de CIVD. Cela entrane une dfaillance des mcanismes dadaptation cardiovasculaires caractristiques de la grossesse, aboutissant une augmentation des rsistances vasculaires systmiques.Conduite tenir devant une hypertension artrielle svre .(PA 180/110 mmHg)

Confirmation de llvation tensionnelle:Matriel adquat: Rfrence: cathter artriel Sphygmomtre mercure (2 % derreur) Taille du brassard 40% circonfrence biceps Le stthoscope est plac sur lartre humrale Patient semi assis ou couch (> 5 min)Sassurer de la ralit de lHTA: Circonstances o lHTA est transitoire Stress ( Calme) Effet blouse blanche (Isolement) Douleur ( Antalgiques) Insuffisance respiratoire (Traitement spcifique de chaque pathologie) Hypoglycmie Intoxication (alcools) fivre La rptition de la mesure de la pression artrielle est indispensableDIFFERENTES PRESENTATIONS CLINIQUES:Pousse hypertensive: PA sans retentissement viscral Manifestations bnignes: cphales, pistaxis, acouphnes, bourdonnement doreille Facteur dclenchant: anxit, douleur, globe vsical, hypercapnie, tachycardie Circonstance de dcouverte dune HTAUrgence Hypertensive:Complications Viscrales Neurologiques: AVC, encphalopathie hypertensive Cardiaques: Ice cardiaque congestive, cardiopathies ischmiques ou IDM, dissection de laorte Rnales: Nphroangiosclrose maligne, Ice rnale FO: rtinopathie hypertensiveAccident Vasculaire crbral: Cest une urgence part Souvent cause dune lvation de la TA et non une consquence (piphnomne) Dg+: Dficit moteur dinstallation brutale Scanner ou IRM: nature ischmique (25%) ou hmorragique (5%) (Hypertension 1996)Encphalopathie hypertensive: Mortalit +++ Cphales, nauses, vomissements (signes HTIC) Altration tat de conscience , Convulsions FO: rtinopathie stade III (hmorragie, exsudats) ou IV (idem plus dme papillaire) (peut tre normal) Scanner crbral: oedme crbral diffusdme aigu du poumon: Devant une IRA associant une orthopne, rles crpitants diffus + lvation de la TA Mcanismes: une dysfonction diastoliqu une dysfonction systolique aigu Confirmer par la radio thorax Syndrome Coronarien aigu: HTA + DL thoracique type angineuse ECG: trouble de repolarisation CPK, Troponine Dissection de lAorte: Vritable urgence mdico-chirurgicale (2% de mortalit/h pendant les 24 premires heures). TA + Dl thoracique irradiant au dos Asymtrie de pouls, ou de la TA Confirmation : ETO, angio-scanner, angio-IRM

Insuffisance Rnale AigueNphroangiosclrose: Ischmie rnale avec destruction des artrioles glomrulaires affrentes ou effraction des parois capillaires. Oligo-anurie. hmaturie, protinurie. Confirmation biologique

Autres situations: retentissement oculaire: HTA: TAD > 130-140mmHg FO++: stade III (hmorragie, exsudats) ou IV (idem plus dme papillaire) Cas particulier: Lclampsie: HTA au cours de la grossesse, survenant au 3me trimestre des convulsions et une protinurie. Elle reste la 2me cause de mort maternelle dans les pays dvelopps.Diagramme de decision:

CONDUITE THERAPEUTIQUE:Pousse Hypertensive: Pas durgence de traitement Repos et contrle des facteurs dclenchants Adresser un spcialiste pour Optimisation du traitement Baisse rapide TA: voie IV ou IM ou per os

Autorgulation dbit sanguin crbral:

Urgence Hypertensive:Hospitalisation en USIObjectifs: Il ne faut pas chercher normaliser la TA Lobjectif recommand: une rduction de 25% de la PAM en quelques mn 2h puis graduellement vers 160/100mmHg en 2 6 h Un tel objectif ne peut tre atteint que par la voie IV la seringue lectrique par un mdicament titrable Une baisse prcipite de la PA peut induire ou aggraver une ischmie rnale, crbrale ou myocardique.Nifdipine sublinguale:La NIFEDIPINE en capsule de 10 mg par voie orale et sublinguale comme hypotenseur daction rapide.Grossman E. JAMA 1996; 276 : 1328 - 1333Moyens thrapeutiques:

IDC SPECIFIQUESAccident Vasculaire crbral Ne pas faire baisser la TA lors de la prise en charge initiale (grade A) AVC ischmique: souvent baisse spontane 2h aprs, on tolre une TAS