23/01/2018 1

PERSONNE ÂGÉE AUX

URGENCES : L’ORGANE

QUI PARLE EST-IL

L’ORGANE MALADE ?

Dre Véronique Trombert

Hôpital des Trois-Chêne

Genève

23/01/2018

URGENCES GÉRIATRIQUES

HÔPITAL DES TROIS-CHÊNE

7j/7j 8h-19h

Patient ≥ 75 ans

Urgence non vitale

Qui ne nécessite pas de spécialiste

Qui ne nécessite pas de chirurgie,

(pas de plâtre)

Ouverture le 1er novembre 2016

FONCTIONNEMENT

ORIENTATION PRÉ-HOSPITALIÈRE

SELON L’ÉCHELLE SUISSE DE TRI

4

ECHELLE SUISSE DE TRI

5

ECHELLE SUISSE DE TRI

6

FONCTIONNEMENT

INSTALLATION EN CHAMBRE AUX

URGENCES

7

Près de 3’000 patients sur 1 an: 65% ♀ , 35% ♂

Âge médian 85 ans (91% >75 ans)

30% degré d’urgence 1 et 2, 70% degré

d’urgence 3 et 4 (EST)

Temps d’attente 0h

Temps moyen passé en zone d’évaluation: 4,7h

20% RAD, 80% hospitalisations (2/3 aux 3C)

U3C : BILAN À 1 AN

ADMISSION SELON LE DEGRÉ

D’URGENCE

23/01/2018 9

30% degrés 1 et 2

70% degrés 3 et 4

PARTICULARITÉS DE LA PERSONNE ÂGÉE

Anamnèse difficile et parfois peu fiable : l’anamnèse doit être élargie aux proches, au médecin traitant, aux intervenants à domicile (soignants, AS).

Les symptômes d’appel sont souvent peu spécifiques confusion, chute, globe vésical…

Mode de présentation atypique : l’organe qui parle n’est pas toujours l’organe malade (confusion.)

Pathologies intriquées : une pathologie X chez un patient polymorbide entraîne des complications (infection urinaire chez parkinsonien => mobilité ↘ , tr. de la déglutition, BPN aspiration, malnutrition, escarres…)

Bouchon 1+2+3 : illustre la diminution de la réserve fonctionnelle d’organe et l’importance des facteurs intercurrents

Bouchon JP. Particularités diagnostiques et grands principes thérapeutiques en gériatrie.

Traité de médecine AKOS, 2003 : 7-19.

Fonction d’organe

100%

0 Age 1OO ans

Seuil de défaillance

Perte de fonctionnalité

1

2

3 3

1 Vieillissement physiologique

J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888

2 Maladie chronique de l’organe

3 Maladie aiguë : affection intercurrente

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PATHOLOGIES EN CASCADE

Patiente de 83 ans, amenée en ambulance pour CHUTES TA: 155/83 mm Hg, Pouls: 84/min, Satu: 91% (AA), T°: 37,6°C ATCD :

- insuffisance cardiaque diastolique

- HTA

- insuffisance veineuse

- PTH droite (coxarthrose)

TRAITEMENT :

-Co-Diovan (valsartan) 80/12.5

-Dafalgan en réserve

- Anxiolit 7,5 mg au coucher

AA :

Peu fiable mais hétéro-anamnèse révèle 3-4 chutes depuis la veille selon infirmières à

domicile, instabilité à la marche, « comportement inhabituel » STATUS :

B1B2 sp, Ø souffle, qq râles aux 2 bases (collaboration limitée), abdomen sp, LRSI, Ø

masse sus-pubienne, neuro : désorientée T+E , NC et VL sp mais déambulation, contact

difficile à établir.

=> CONFUSION ? 13

CAS CLINIQUE N°1

Fréquent : 7-10% des patients âgés arrivant aux

urgences ont une confusion.

50% d’entre eux ont une démence sous-jacente.

Mortalité augmentée.

La confusion est le révélateur d’une pathologie à

rechercher

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Samaras N. Older patients in the emergency department: a review. Ann

Emerg Med .2010 Sep;56(3):261-9.

CAS N°1 : CONFUSION

CONFUSION

Diagnostic difficile : démence ?

Hyperactif (25%) ? Hypovigile (25%) ?

Échelle CAM.

Rechercher une cause sous-jacente.

Présence de 1+2 + (3 ou 4): diagnostic d’état confusionnel

ET

PLUS

OU

Infection

Hypoxie

SCA, arythmie

AVC, épilepsie

Hypercalcémie, hypoglycémie, dysthyroïdie

Déshydratation

Médicaments (anticholinergiques,…)

Sevrage (alcool ou drogues)

Encéphalopathie hépatique, urémique

Douleur

Constipation ou rétention d’urine

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CAS CLINIQUE N°1

Labo : discret syndrome inflammatoire

ECG : sp

RXthorax : BPN base D

=> BPN avec état confusionnel entraînant des chutes

paucisymptomatique : la triade usuelle, toux, fièvre, dyspnée,

peut manquer dans plus d'un tiers des cas. Les patients 75 ans ont

jusqu’à 3,3 fois moins de symptômes de pneumonie comparés à ceux de

18-44 ans.

atypique : la confusion ou la chute peuvent être la seule

manifestation clinique d’une infection (absence de symptômes typiques

tels que dyspnée, tachycardie et fièvre chez l’âgé).

Confusion dans près de la moitié des patients âgés (78,5 ans)

présentant une pneumonie

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CAS N°1: PNEUMONIE CHEZ L’ÂGÉ

Marrie T. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis 2000 ; 31 :1066-78.

Metlay J. Does this patient have community-acquired pneumonia ? Diagnosing pneumonia by

history and physical examination. JAMA 1997 ; 278 :1440-5.

Riquelme R. Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Resp CritCare Med 1997;

156 :1908-14.

Patient de 88 ans, amené en ambulance pour DYSPNEE

TA : 140/80 mm Hg, Pouls : 96/min, Satu : 94% (AA), FR: 20/min, T°: 34,5°C (34.7°C),

Gly : 8,1

ATCD :

- CPI FEVG=40% en 2013

- Diabète

- HTA

- AVC

- Adénocarcinome de la prostate T1N0M0 traité par radiothérapie (2001).

- Ostéoporose

TRAITEMENT :

- Aspirine cardio 100mg 1-0-0

- Enalapril 5mg 1/2-0-1

- Torem 5mg

- Crestor 5mg

- Targin 10mg 2x/j

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CAS CLINIQUE N°2

AA :

Un épisode de diarrhée et vomissement alimentaire

(Ø douleurs abdominales), puis dyspnée (Ø DRS),

notion de chute dans les jours précédents

STATUS :

Mauvais état général, déshydraté, hypotherme, B1B2 sp,

Ø souffle, auscultation pulmonaire sp, abdomen sp, LRSI,

Ø matité sus-pubienne, neuro : désorienté T+E, reste sp

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CAS CLINIQUE N°2

22 RSR, BBG connu

CAS CLINIQUE N°2

23

CAS CLINIQUE N°2

Labo : GB 15’700, CRP = 2 mg/l, urée=16 mmol/, créat=150 µmol/l Troponines US = 103 ng/l (N<14) , proBNP = 3260 ng/l (N<300) Gazométrie artérielle : acidose métabolique (non lactique, non cétosique), partiellement compensée

Sédiment urinaire : sp

ECG : RSR, BBG connu

Rx thorax : sp

Hypothermie + TA ↘ => SEPSIS ? CHOC à bacille Gram - ? => surveillance HD au 13+ et antibiothérapie large

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Normotherme.

Tendance hypotension artérielle => remplissage.

Apparition de décompensation cardiaque sur remplissage.

Oligurique.

Patient commence à devenir opposant aux soins (arrache ses

équipements).

=> Ad CT thoraco-abdominal: recherche de foyer profond

CAS CLINIQUE N°2 : ÉVOLUTION

25 CT scan : embolie pulmonaire massive bilatérale

CAS CLINIQUE N°2 : ÉVOLUTION

26

CAS N°2 : EMBOLIE PULMONAIRE MTEV survient principalement après l’âge de 65 ans. Chez le sujet âgé ≥ 65 ans, le taux de décès après un événement thrombo- embolique est de 11% à 30 jours et 31% à 1 an.

Les autopsies démontrent que les EP sont sous-diagnostiquées :

TVP moins symptomatiques chez l’âgé.

Facteurs confondants : insuffisance cardiaque, comorbidités

pulmonaires préexistantes.

D-dimères moins utiles chez l’âgé : seuil à 500µgl/l permet d’exclure 5% des EP chez sujets >80 ans. Si on élève le seuil des D-dimères avec l’âge, on diminue la sensibilité et la VPN maintien seuil 500µgl/l.

Scintigraphie ventilation-perfusion : moindre apport chez l’âgé car fréquemment ininterprétable

Mean M. Maladie thromboembolique veineuse chez la personne âgée. Rev Med Suisse 2009; volume 5. 2142-2146.

Righini M. Effects of age on the performance of common diagnostic tests for pulmonary embolism. Am J Med 2000 ;109 :357-61.

Patiente de 86 ans, amenée par son fils pour VOMISSEMENTS,

CÉPHALÉES ET DOULEURS ABDOMINALES depuis des semaines.

TA : 81/58 mmHg, Pouls : 91/min, Satu : 94% (AA), FR 18/min, T°: 36°C

ATCD :

- HTA

- Fractures

TRAITEMENT :

- Tenormine

- Stilnox

27

CAS CLINIQUE N°3

AA :

Ce jour un épisode de vomissement (Ø sang),

Ø diarrhées, douleurs abdominales depuis des

semaines, puis céphalées.

STATUS :

Bon état général mais hypotendue, B1B2 lointains,

irréguliers, Ø souffle, auscultation pulmonaire

antérieure sp, abdomen sp hormis sensibilité FIG,

LRSI, neuro : sp

28

CAS CLINIQUE N°3

29

CAS CLINIQUE N°3

Labo : en cours Gazométrie artérielle : alcalose respiratoire partiellement compensée, Lactates 3,3 mmol/l

ECG : RSR, BBG

Hypotension, DRS irradiant dans le dos, dyspnée avec désaturation

30

CAS CLINIQUE N°3 : ECG INITIAL

ECG d’entrée: RSR, BBG non daté

31

CAS CLINIQUE N°3 : ECG APRÈS 30 MIN

DRS + : FA, BBG avec critères de Sgarbossa+

BBG TYPIQUE

Discordance appropriée entre QRS et ST

5 points : ST + ≥ 1 mm si

QRS > 0 (concordance

« positive »)

3 points : ST - ≥ 1 mm si

QRS < 0 en V1, V2 ou V3

(concordance « négative »)

2 points : ST + ≥ 5 mm si

QRS < 0 («majoration de

la discordance»).

SCA CHEZ BBG : CRITÈRES DE SGARBOSSA

Concordance/discordance majorée entre QRS et ST

SCA CHEZ BBG : CRITÈRES DE SGARBOSSA

Sgarbossa EB (1996).Electrocardiographic diagnosis of evolving Acute Myocardial infarction in

the presence of LBBB. N Engl J Med 1996; 334:481-487.

Concordance/discordance majorée entre QRS et ST

35

CAS CLINIQUE N°3 : ÉVOLUTION

ECG : FA, BBG avec critères de Sgarbossa+

ETT : akinésie antéro-septo-apicale, FE VG 40%, IM modérée

Choc cardiogène, alerte STEMI => transfert au SU

Coronarographie : impossible à faire car OAP et impossibilité

de rester à plat sans être intubée. Limitation de soins discutée

avec le fils => traitement conservateur, amines transitoirement

Labo : GB10’500, CRP=1,8mg/l, urée=11mmol/, créat=150 µmol/l

Troponines US=265ng/l (N<14) pic 1417ng/l, proBNP=1175ng/l (N<300)

Les patients sans DRS, hommes ou femmes, sont banalisés et non thrombolysés, pourtant leur mortalité va être supérieure. La mortalité est plus élevée chez la femme, ajustée à l’âge et aux comorbidités (moins de recours à l’angioplastie chez l’âgé et la femme).

Le Dg d’infarctus s’appuie sur une triade : DRS, anomalies ECG, Troponines

MAIS

Le diagnostic d’infarctus (clinique et électrique) est plus difficile chez l’âgé

CAR

Chez les patients ≥ 75 ans, l’infarctus se manifeste de façon atypique dans 40% des cas (contre 10% d’atypie chez les plus jeunes): douleurs dorsale ou épigastrique, manifestations digestives isolées.

Anomalies ECG fréquentes chez les âgés:

BAV 1er degré, axe G, HBAG, BBD, ESV: bénin

FA, BBG, HVG, troubles de repolarisation, ondes Q: mauvais pronostic

36

SCA CHEZ LE PATIENT ÂGÉ

Then KL. Atypical presentation of acute myocardial infarction in 3 age groups. Heart Lung 2001 Jul-

Aug;30(4):285-93.

Canto JG. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality.

JAMA 2012 Feb 22;307(8):813-22.

Juliard JM. Infarctus du myocarde chez le sujet âgé Sang Thrombose Vaisseaux 2008;6:295-301.

Bensaid J. Électrocardiogramme du sujet âgé. Cardiologie Angéiologie 1 (2004) 11–22.

Patient de 78 ans, amené par sa fille pour baisse de l’état général

TA : 120/70 mm Hg, Pouls: 38/min, Satu : 95% (AA), T : 37,2°C, Gly 7,4

ATCD :

- Démence Alzheimer probablement discrète

- Glaucome

- TURP, CCK

TRAITEMENT :

- Aspirine 100 mg

- Gingko biloba

- Vitamines

- Collyres 37

CAS CLINIQUE N°4

AA :

Depuis environ une semaine, asthénie importante, se

mobilise de moins en moins, tendance aux chutes,

Ø fièvre, Ø toux, Ø dyspnée, Ø troubles du transit

mais s’alimente moins.

STATUS :

Etat général diminué (ralentissement psychomoteur),

normohydraté, B1B2 sp, Ø souffle, mais bradycardie

au scope, auscultation pulmonaire sp, abdomen sp,

neuro : sp

38

CAS CLINIQUE N°4

39

CAS CLINIQUE N°4

Labo : en cours

ECG : bradycardie sinusale 38/min, reste sp

=> Transfert au 13+ immédiat pour

surveillance rythmique

40

CAS CLINIQUE N°4

Infirmier : équipement par 2 venflons, mise en

place d’une sonde urinaire.

Globe vésical 800ml : disparition quasi

immédiate de la bradycardie sinusale 38/min,

reste sp.

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GLOBE VÉSICAL ET BRADYCARDIE

Un globe vésical va classiquement stimuler le

système nerveux sympathique (HTA, tachycardie),

mais peut exceptionnellement se manifester par

une réponse paradoxale parasympathique.

Mécanismes ?

Koch HJ. Severe bradyarrhytmia …by acute distension of the bladder. Int J Clin Pract. 2001 Jun;55(5):323-5

Lee TM. Acute effects of urinary bladder distension on the coronary circulation in patients with early

atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2000 Aug ;36(2) :453-60.

Lee TM. Distension of urinary bladder induces exaggerated coronary constriction in smokers with early

atherosclerosis. See comment in PubMed Commons below Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2000

Dec;279(6):H2838-45

Wells R. Clinical approach to autonomic dysfunction. Intern Med J. 2016 Oct;46(10):1134-1139.

Fagius J.Sympathetic activity and blood pressure increases with bladder distension in humans.Hypertension. 1989 Nov;14(5):511-7

LES TROUBLES SPHINCTÉRIENS

Rétention urinaire : 10% de la

population âgée.

Fécalome : fréquent. Attention aux diarrhées paradoxales.

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TAKE HOME MESSAGE Les pathologies de l’âgé ne diffèrent pas fondamentalement des

pathologies de l’adulte, mais leur présentation peut être différente.

Le sujet âgé fait moins de syndrome inflammatoire (moins de fièvre).

Une TA normale à basse doit être interprétée comme une

« hypotension relative » chez un patient HTA.

Le sujet âgé a moins de sensation de soif => risque de

déshydratation.

Présentations atypiques possibles de :

SCA : DRS atypique ou absence de DRS

Pneumonie : absence de dyspnée, toux, fièvre

Pathologies abdominales : absence de douleur

Pyélonéphrite : absence de douleur loge rénale

Toujours éliminer la possibilité d’un globe vésical, d’un fécalome.

Regarder ce qui se cache derrière une chute, derrière une confusion.

L’organe qui parle est-il l’organe malade ?

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