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291 URGENCES MEDICO-CHIRURGICALES

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URGENCES

MEDICO-CHIRURGICALES

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HEMORRAGIES DIGESTIVES : ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR

Jean-Pierre Vinel, Louis Buscail

Toute hémorragie digestive met en jeu le pronostic vital. Le diagnostic est en règle facile. La conduite à tenir vise en premier lieu à maintenir ou restaurer un état hémodynamique correct par des mesures générales de réanimation. Dès que l’état du patient le rend possible, une endoscopie doit être faite : elle permet le plus souvent un diagnostic lésionnel et un traitement d’hémostase. 1) Définitions : - Hématémèse : rejet par la bouche de sang rouge ou noir, dans des efforts de vomissements - Méléna : émission de selles noires nauséabondes et caractéristiques correspondant à du sang

digéré. 80 % des hémorragies digestives sont révélées par un méléna. - Rectorragies (ou hématochésie) : rejet de sang rouge, non digéré, par l’anus. Elles ont en général

pour origine une lésion rectale ; mais en cas de saignement très abondant toute hémorragie digestive peut s’extérioriser sous forme de rectorragie

- Hémorragie digestive haute : toute hémorragie dont la source se situe en amont de l’angle de Treitz, si bien qu’elle peut se manifester par une hématémèse

- Hémorragie digestive basse : hémorragie dont la source est située en aval de l’angle de Treitz. Elle ne peut s’extérioriser que sous forme de méléna ou de rectorragie.

2) Conduite à tenir : 2-1 Affirmer le diagnostic :

Il est habituellement facile même si, parfois, peuvent se discuter une épistaxis déglutie, ou une hémoptysie, plus rarement un vomissement teinté par des aliments ou des boissons.

Plus que sur l’interrogatoire, il repose sur l’examen des déjections et le toucher rectal. La mise en place d’une sonde gastrique peut être utile mais la recherche de sang par bandelettes réactives dans le liquide gastrique est sans valeur du fait d’un nombre très élevé de faux positifs. 2-2 Apprécier la gravité de l’hémorragie :

Le patient et sa famille tendent à surestimer l’abondance du saignement. A l’ inverse, une partie importante du saignement peut ne pas être extériorisée. La gravité de l’hémorragie doit donc s’apprécier sur les signes généraux : - tachycardie et hypotension orthostatique - pâleur, sueurs, froideur des extrémités, hypotension artérielle - voire signes de choc avec pression sanguine artérielle inférieure à 80 mmHg. La diminution de l’hématocrite et du taux d’hémoglobine est plus tardive : ce n’est qu’après quelques heures que la restauration du volume circulant par appel d’eau et d’électrolytes des espaces interstitiels abaisse ces paramètres..

2-3 Effectuer les premiers gestes d’urgence : 1- Installation du patient en position latérale de sécurité pour éviter l’inhalation en cas de

vomissements 2- mise en place d’un cathéter veineux de gros calibre

3- rétablissement ou maintien d’un état hémodynamique correct par perfusion de colloïdes et dès que possible de sang si la déglobulisation le nécessite (Hématocrite ≤ 25%) 4- oxygénothérapie par voie nasale 5- surveillance des paramètres vitaux : pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, diurèse… 6- prélèvement pour groupage sanguin, bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquettes), FNS. Seront aussi demandés : bilan électrolytique sanguin (l’urée sanguine s’élève de façon isolée en cas d’hémorragie digestive haute) avec créatininémie et tests hépatiques.

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Dans tous les cas les patients doivent être surveiller en phase aiguë dans une unité de soins intensifs sur les paramètres cliniques (pouls, TA) et biologiques (hématocrite).

2-4 Rechercher la cause :

Toute lésion de la muqueuse digestive ou des glandes annexes (foie et voies biliaires, pancréas) peut occasionner une hémorragie digestive. Les causes les plus fréquentes sont présentées dans le tableau 1. L’interrogatoire du patient et de son entourage, les antécédents, les données de l’examen clinique fournissent le plus souvent une orientation.

L’endoscopie est pratiquée dès que l’état du patient le permet (volontiers après injection IV d’érythromycine pour stimuler la vidange gastrique). C’est l’examen clé : elle permet le plus souvent de localiser la source de l’hémorragie, de préciser sa nature et, en cas de saignement actif, d’assurer l’hémostase par un procédé technique adapté : ligature ou sclérose de varices, sclérose, électro- ou thermo-coagulation d’une lésion ulcérée…. 2-5 Traiter la cause de l’hémorragie :

2-5-1 Hypertension portale : En présence d’une cirrhose connue ou de signes faisant évoquer une hypertension portale ou une maladie hépatique (circulation collatérale abdominale, splénomégalie, ascite, ictère, hépatomégalie dure) un traitement par agents vasoactifs (terlipressine ou somatostatine et dérivés) doit être instauré avant même la confirmation endoscopique : il diminue les besoins en transfusions et la mortalité. Après confirmation du diagnostic, les traitements suivants peuvent être utilisés : - Hémostase endoscopique : sclérose (aetoxysclérol) ou ligature élastique de la varice qui

saigne - agents vaso-actifs : terlipressine (une injection toutes les 4 heures), somatostatine ou

dérivés en perfusion - sondes de tamponnement (de Blakemore ou de Linton) : c’est une technique

dangereuse et d’efficacité temporaire. Elles doivent être réservées aux hémorragies incontrôlables, dans l’attente d’une geste de dérivation

- dérivation porto-systémique chirurgicale ou radiologique (TIPS). Après que l’hémostase aura été assurée, le risque de récidive est tel qu’un traitement de prévention sera mis en place : - ß-bloquants non cardio-sélectifs - et/ou éradication des varices par ligature endoscopique. A ces gestes spécifiques, doivent être associées : - une antibiothérapie à large spectre, dont il est montré qu’elle diminue la mortalité - la prévention de l’encéphalopathie hépatique, (laxatifs type lactulose ou lactitol per os si

l’état de conscience du patient le permet ou par lavements). 2-5-2 Hémorragie ulcéreuse : Un traitement antisécrétoire IV doit être instituté (Mopral® ou Eupantol® 40 mg /24

heures) jusqu’à la réalimentation orale où un relai per os est effectué associé à un traitement éradicateur d’HP. Un contrôle endoscopie à l’issue du traitement médical s’impose. En cas d’hémorragie active (saignement en jet ou « vaisseau visible » au cours de l’endoscopie volontiers dans le territoire de l’artère gastro-duodénale ou coronaire stomachique et/ou nécessité de nombreuses transfusions > 6 culots globulaires) un geste endoscopique d’hémostase peut être effectué. Ce dernier est le plus souvent une injection de produit

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sclérosant par adrénaline ou mélange aetoxysclérol/ adrénaline et/ou mise en place de clips homéostatiques. La récidive ou la persistance d’un hémorragie active fera discuter la chirurgie.

2-5-3 Autres lésions :

La lésion doit être trouvée, le plus souvent grâce à l’endoscopie (fiboscopie gastrique, coloscopie, ou entéroscopie), plus rarement par d’autres techniques d’imagerie : artériographie, tomodensitométrie, scintigraphie… Les hémorragies s’arrêtent spontanément dans plus de 80% des cas. Un geste d’hémostase peut être nécessaire par voie endoscopique, radiologique (embolisation) voire chirurgicale. Il a également été démontré que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à fortes doses limitait les besoins transfusionnels.

3) Les hémorragies digestives basses et rectorragies. Elles sont environ dix fois moins fréquentes que les hémorragies digestives hautes et surviennent principalement chez des personnes âgées. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de préciser : Les conditions de survenue (thérapeutique anti-coagulante ou anti-inflammatoire, prise de la température à l’anus, introduction de corps étranger), les caractères (rectorragie isolée, sans évacuation fécale, rectorragie accompagnant les selles ou les précédant), la fréquence (hémorragie survenant à chaque selle, ou épisodiquement en particulier en cas de constipation), l’abondance : depuis la petite hémorragie à l’essuyage jusqu’à l’évacuation abondante de sang parfois « cailloté ». Le type de rectorragie peut orienter le diagnostic : - la présence de sang sur le papier d'essuyage ou en dehors des selles, oriente vers une lésion anale, - lorsque le sang est mélangé aux selles, on peut soupçonner l’existence d’une tumeur colique gauche (polype ou cancer ) - lorsque le sang est à l’extérieur des selles une lésion ano-rectale est très souvent responsable. La diverticulose colique est la première cause d’hémorragie digestive basse. Si la diverticulose touche surtout le côlon sigmoïde, 50 à 70 % des hémorragies diverticulaires proviennent du côlon droit et sont souvent provoquées par une érosion artérielle. Ces hémorragies s’arrêtent le plus souvent spontanément mais récidivent dans 10 à 25 % des cas.

Le problème n’est pas celui de faire le diagnostic de diverticulose mais de trouver le diverticule responsable de l’hémorragie ou de prouver l'origine diverticulaire de l'hémorragie.

La tomodensitométrie est souvent contributive en visualisant les diverticules et une zone de saignement après injection de produit de contraste. Le diagnostic peut aussi être fait par l’élimination d’autres lésions mais ceci peut être rendu difficile devant la présence d’angiodysplasies, lésions fréquentes sur le même terrain. La coloscopie en urgence est rarement probante mais peut parfois localiser approximativement le niveau de l’hémorragie (côlon droit ou transverse). L’artériographie coelio-mésentérique peut être contributive en période hémorragique, en visualisant le saignement et surtout en permettant une embolisation thérapeutique. Le traitement chirurgical habituel est une colectomie segmentaire.

Les tumeurs malignes représentent la deuxième cause. Les lésions du côlon gauche et du rectum sont le plus souvent impliquées (25% des cas). Les angiodysplasies coliques se retrouvent dans 20 % des cas. Ce sont des lésions fréquentes surtout chez les personnes âgées et leur découverte à l’occasion d’une rectorragie n’implique pas nécessairement leur responsabilité qui peut être attribuée à une pathologie diverticulaire, l’inverse étant aussi vrai (voir plus haut) !

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Les varices coliques sont dues à l’hypertension veineuse mésentérique. Les varices ano-rectales sont des collatérales porto-systémiques entre les veines hémorroïdaires supérieures (territoire porte) et les veines hémorroïdaires moyennes et inférieures (territoire systémique). Les saignements hémorroïdaires sont rarement abondants mais ils représentent une cause de diagnostic théoriquement facile, impliquée dans 15 à 20 % des rectorragies. La banalité de l’affection ne doit pas faire surévaluer ce diagnostic et amener la méconnaissance d’une pathologie tumorale sus-jacente. Il s’agit le plus souvent de rectorragies répétées plus ou moins abondantes après les selles, pouvant également survenir en dehors de la défécation. Les hémorroïdes qui saignent sont essentiellement les hémorroïdes internes, les hémorroïdes prolabées ou encore les thromboses hémorroïdaires externes et internes. Des cas particuliers sont représentés par les saignements après intervention proctologique. L’ulcération thermométrique sont rares actuellement. 4) un cas particulier : Hémorragies non diagnostiquées par l’endoscopie conventionnelle. Hémorragies digestives obscures : à la recherche d’un diagnostic. La gastroscopie et le coloscopie permettent de poser le diagnostic de la lésion responsable de l'hémorragie chez plus de 90 % des patients. Toutefois, chez un petit nombre d'entre eux, le diagnostic n'est pas obtenu par ces examens. On parle alors d'hémorragie obscure c'est-à-dire dont le diagnostic n'est pas connu. Parmi les hémorragies digestives obscures, on distingue les hémorragies "ouvertes" si le patient a présenté un ou plusieurs épisodes hémorragiques cliniques et les hémorragies "occultes" devant un saignement digestif chronique qui n'est décelé que par la présence d'une anémie ferriprive chronique ou d'une sidéropénie. Dans tous ces cas, la lésion hémorragique siège fréquemment au niveau de l'intestin grêle dont l'exploration endoscopique est difficile. Ces hémorragies correspondent à environ 5% des hémorragies gastro-intestinales. Pour explorer les causes rares d'hémorragie digestive, et plus particulièrement les hémorragies d'origine intestinale, plusieurs examens sont utiles. Leur choix se fera en fonction de l'origine suspectée de l'hémorragie et du contexte clinique ou si un bilan systématique est nécessaire, en fonction de la fréquence des lésions. Si l'on suspecte une lésion de l'intestin grêle, on pourra réaliser : - une tomodensitométrie abdominale ou "entéro-scanner". Moins sensible que les explorations endoscopiques, elle peut être proposée à la recherche d'une tumeur ou d'une sténose. - une entéroscopie poussée. Permet l’examen de la partie proximale du jéjunum et par voie rétrograde à partir du caecum, des 50 derniers cm de l'iléon. L'exploration de l'intestin grêle est donc incomplète lors de cet examen qui permet toutefois de détecter des lésions ulcérées ou inflammatoires, des tumeurs ou des malformations vasculaires et surtout de pratiquer un traitement par plasma d’argon. - une entéroscopie par vidéocapsule, en dehors de la période hémorragique, permet une exploration endoscopique complète de l'intestin grêle (voir page XXX). Plusieurs études ont montré le gain diagnostique de cette méthode par rapport à l'entéroscopie poussée. - une artériographie sélective du tronc cœliaque ou de la mésentérique supérieure est indiquée en seconde intention ou en cas de saignements répétés sans étiologie. - enfin une laparotomie exploratrice associée ou non à une endoscopie peropératoire peut s’imposer en dernier recours devant une hémorragie persistante ou massive.

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Hémorragies digestives hautes

Causes inflammatoires

- ulcères (ou ulcérations) duodénaux ou gastriques - œsophagite ulcérée

Causes mécaniques - syndrome de Mallory-Weiss Causes néoplasiques - tumeurs malignes œsophagiennes ou gastriques,

pancréatiques ou hépatiques - tumeurs bénignes (polypes, léiomyomes…)

Causes Vasculaires - angiodysplasies - fistule aorto-duodénale

Hypertension portale - varices œsophagiennes ou gastriques - gastropathie congestive

Hémorragies digestives basses

Causes coliques - diverticules - tumeurs malignes ou bénignes - colites inflammatoires (RCH, Crohn) - colites ischémiques - colites aiguës infectieuses ou parasitaires - angiodysplasies

Causes ano-rectales - varices hémorroïdaires - fissures - fistules - tumeurs

Tableau 1

Principales causes des hémorragies digestives (les causes imprimées en gras représentent près de 90% des cas)

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Conduite à tenir devant une hémorragie digestive haute

Sclérose si saignement actif

ENDOSCOPIE EN URGENCE

Ulcère gastro-duodénal Varices oesophagiennes ou cardio-tubérosiatires

Sclérose ou ligature

IPP +/-

traitements spécifiques

( Clip, Chirurgie)

IPP

Persistance ou récidive

Arrêt hémorragie

Ulcérations GD aiguës Mallory –Weiss

Oesophagite Tumeurs

Traitement vaso-actif 2 à 5 jours

Chirurgie

Arrêt hémorragie

Prévention secondaire

Persistance ou récidive

TIPS

Autres étiologies

Hospitalisation Réanimation

Traitements vaso-actifs si suspicion de rupture de varices

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APPENDICITES AIGUËS Gilles Fourtanier

1- GENERALITES

1-1- Epidémiologie On fait, chaque année en France environ 50 appendicectomies pour 10 000 habitants . Cette incidence est 3 à 5 fois plus élevée que dans la plupart des pays occidentaux. L'incidence des appendicites authentiques est plus faible car dans 15 % à 45 % des cas opérés il n'y a pas de lésions d'appendicite aiguë. La difficulté du diagnostic et la crainte de laisser évoluer gravement des lésions expliquent en grande partie et souvent justifient ce phénomène. L'appendicite aiguë est rare chez l'enfant de moins de 3 ans, elle atteint surtout l'adolescent et l'adulte jeune, elle n'est pas exceptionnelle chez le sujet âgé.

1-2- Physiopathologie L'appendice contient normalement des germes. L'obstruction de sa lumière et la persistance de sa sécrétion muqueuse entraînent une augmentation de la pression intraluminale qui favorise la pénétration microbienne dans la muqueuse. L'obstruction de la lumière appendiculaire est habituellement liée, chez l'enfant et l'adolescent, à une hyperplasie lymphoïde à la suite d'une infection virale ou bactérienne digestive. Chez l'adulte l'obstruction par un stercolithe, un corps étranger ou des parasites est plus souvent en cause.

1-3- Anatomopathologie

1-3-1- Lésions appendiculaires : elles se succèdent comme suit :

- Appendicite catarrhale : Il y a d'abord œdème, hyperhémie, infiltrats de polynucléaires.

- Appendicite suppurée : Ensuite le contenu de la lumière appendiculaire devient purulent.

- Appendicite gangréneuse : Puis la pénétration microbienne entraîne une nécrose de toute la paroi, c'est l'appendicite phlegmoneuse. Si l'évolution se poursuit, l'œdème va entraîner tout d'abord un obstacle au retour veineux, puis à l'apport artériel entraînant l'apparition d'une appendicite gangréneuse.

- Appendicite perforée : Cette gangrène pariétale provoque une perforation appendiculaire.

1-3-2- Lésions péritonéales - Péritonite localisée :

Le péritoine réagit à l'infection appendiculaire par des adhérences inflammatoires autour de l'appendice et des éléments de voisinage : anses grêles et grand épiploon. Ces adhérences inflammatoires ont trois conséquences possibles : - Former une véritable "tumeur inflammatoire" dont la traduction clinique est le "plastron". - Cloisonner la région et localiser les conséquences d'une éventuelle perforation. - Evoluer vers l'abcès appendiculaire.

- Péritonite généralisée : Si ces phénomènes de défense n'ont pas le temps d'apparaître ou sont diminués, la perforation survient en péritoine libre et entraîne une péritonite aiguë généralisée.

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2)- DIAGNOSTIC

2-1- Forme typique Appendicite aiguë de gravité moyenne en position normale chez un adulte jeune.

2-1-1- Signes cliniques - Signes fonctionnels :

Douleur de la Fosse Iliaque Droite (FID) : C'est le symptôme essentiel. Son mode de début est habituellement progressif. Elle peut changer de localisation dans les premières heures : elle débute parfois dans la région péri-ombilicale pour se localiser progressivement dans la fosse iliaque droite. Elle est d'intensité modérée. L'anorexie est pratiquement toujours présente en particulier chez l'adolescent et l'adulte jeune, plus difficile à faire préciser chez l'enfant. Nausées et vomissements Troubles du transit : habituellement constipation, parfois diarrhée.

- Signes généraux : Elévation de la température : Elle est discrète, aux alentours de 38°, parfois un peu plus élevée chez l'enfant. Une température au-dessus de 39° dès le début de la symptomatologie douloureuse rend improbable le diagnostic.

Altération du faciès - Signes physiques :

Inspection : la FID peut être immobile témoignant déjà d'une réaction péritonéale.

Palpation: Douleur provoquée : Elle est en général diffuse à la FID, rarement localisée au point de Mac Burney. Défense : témoigne de la réaction péritonéale. Signes accessoires : Signe de Blumberg (douleur par décompression brutale de la FID), signe de Rowsing (douleur provoquée de la FID à la palpation de la fosse iliaque gauche), hyperesthésie cutanée réveillée par l'effleurement de la FID : ces signes peuvent être trouvés à l'examen mais ils n'aident pas au diagnostic. Touchers pelviens : Ils devraient être réalisés systématiquement, ils peuvent réveiller une douleur latéro-rectale ou vaginale droite mais ils sont souvent normaux au début de l'affection.

2-1-2- Signes paracliniques

- Signes d'imagerie

Le cliché de l'abdomen debout sans préparation : Il est généralement normal. Un niveau hydro-aérique cæcal ou de la dernière anse grêle, témoigne d'une réaction péritonéale. Echographie et scanner : ces examens peuvent visualiser les lésions. Au scanner, un appendice normal peut éliminer une appendicite ; cet examen s’il est possible a donc un grand intérêt.

- Signes biologiques L'hyperleucocytose à polynucléaires n'est ni assez spécifique ni assez sensible pour aider au diagnostic.

2-1-3- Evolution Les lésions, au début de l'évolution, peuvent sans doute guérir spontanément ou avec un traitement médical. Mais il ne faut pas compter sur cette éventualité favorable. Il faut au contraire avoir la hantise de la survenue de complications.

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2-1-4- Complications

Péritonites aiguës généralisées : Elles peuvent survenir d'emblée ou secondairement, progressivement (par diffusion) ou brutalement (par perforation). Ce sont les complications les plus fréquentes et les plus graves de l'appendicite aiguë. La hantise de la péritonite aiguë conditionne pour une large part la conduite à tenir lorsque le diagnostic d'appendicite aiguë est évoqué.

Péritonites aiguës localisées : Elles se manifestent par un plastron. Le plastron appendiculaire peut se résorber. Il peut aussi évoluer vers l'abcédation ; l'abcès appendiculaire tend à s'évacuer vers l'extérieur, vers l'intestin ou la grande cavité péritonéale ( péritonite en 3 temps de mauvais pronostic).

2-2- Formes cliniques

2-2-1- Formes Compliquées Parfois le diagnostic d'appendicite aiguë se pose d'emblée devant une complication, que celle-ci survienne précocement ou que le diagnostic ait été retardé.

- Péritonite appendiculaire Sa fréquence a diminué avec la médicalisation de la pathologie abdominale aiguë. Elle se caractérise par des signes fonctionnels et généraux intenses qui s'aggravent rapidement. Un signe domine la symptomatologie et permet le diagnostic : la contracture généralisée. Le toucher rectal est très douloureux, la contracture prédomine souvent dans la FID.

- Abcès appendiculaire Il se manifeste par : une fièvre oscillante, une altération de l'état général et, lorsqu'il est accessible à la palpation de la paroi ou aux touchers pelviens, par une masse douloureuse. La polynucléose est très marquée. L'échographie et le scanner visualisent l'abcès et guident un traitement percutané. En l'absence de traitement, l’abcès va se rompre dans un viscère creux de voisinage ou plus fréquemment dans la cavité péritonéale, entraînant une péritonite en 3 temps.

- Occlusion appendiculaire L'appendicite aiguë peut se révéler par une occlusion du grêle fébrile. L'occlusion appendiculaire s'observe surtout chez les personnes âgées ou en cas d’appendicite mésocoeliaque..

2-2-2-Formes topographiques

- Appendicite pelvienne : Les signes objectifs sont situés plus bas dans la FID ou au niveau sus pubien. Aux symptômes habituels s'ajoutent des signes urinaires : dysurie ou rétention aiguë d’urine. Les signes rectaux sont plus rares : faux besoins, ténesme, diarrhée. Le toucher rectal est essentiel : il réveille une douleur latérorectale droite. En cas d'abcès appendiculaire le toucher rectal permet de percevoir un bombement rénitent du cul-de-sac de Douglas. L'évolution sans traitement se fait en général spontanément vers la rupture dans le rectum ou le vagin.

- Appendicite rétro-cæcale : Le siège de la douleur est postérieur, parfois franchement lombaire. La palpation la réveille au-dessus de la crête iliaque. Il peut exister une psoïtis : flexion douloureuse de la cuisse due à la contracture du psoas.

- Appendicite mésocœliaque : Elle provoque un syndrome occlusif fébrile.

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- Appendicite sous hépatique : Se traduit par une symptomatologie douloureuse siégeant dans l'hypochondre droit.

2-3- Formes selon le terrain

2-3-1- Appendicite du sujet âgé : Elle se distingue de l'appendicite de l'adulte jeune par la fréquence des formes compliquées : péritonites, occlusions, abcès, formes pseudo-tumorales et par un risque de mortalité.

2-3-2- Appendicites aiguës et grossesse : La survenue d'une péritonite appendiculaire chez une femme enceinte est grave pour le pronostic de la grossesse, alors qu'une appendicectomie pour une appendicite non compliquée est habituellement sans conséquence. Il est donc primordial de porter un diagnostic et de prendre une décision thérapeutique précocement. Au cours du premier trimestre de la grossesse, l'appendice est en position normale et la symptomatologie analogue à celle d'une appendicite typique. Le problème essentiel est alors de ne pas rapporter la symptomatologie, en particulier les vomissements, uniquement à la grossesse. Près du terme, l'appendice est refoulé par l'utérus gravide au niveau de l'hypochondre droit, de plus les réactions de défense et les contractures sont moins nettes, enfin le refoulement de l'épiploon et des anses grêles rendent le cloisonnement de la région appendiculaire beaucoup plus difficile et donc la possibilité de survenue d'une péritonite aiguë généralisée plus fréquente.

2-4- Formes symptomatiques

2-4-1- Appendicite toxique Très rare, on la rencontre chez l'enfant. La symptomatologie est peu évocatrice : d'une part, atteinte majeure de l'état général avec prostration, altération du faciès, pouls très accéléré, pétéchies, parfois méléna ou hématémèse ; d'autre part, douleur discrète de la FID, sans défense ni contracture, température peu élevée. Le pronostic est grave.

2-4-2- La "crisette" Cette dénomination imagée désigne une appendicite aux signes mineurs qui correspondent en général à des lésions elles-mêmes mineures. Elles sont volontiers récidivantes. Elles posent avec acuité le problème de l'indication opératoire.

2-4-3- Appendicite pseudo-tumorale Les adhérences secondaires à la péritonite localisée forment parfois une masse sclérolipomateuse autour de l'appendice. Le tableau clinique est alors celui d'une tumeur de la fosse iliaque droite et ce n'est parfois qu'à l'intervention ou même lors de l'examen histologique de la pièce que le diagnostic de cancer est éliminé.

3) DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Ils sont très nombreux surtout devant un tableau clinique peu typique ce qui est souvent le cas. - Une perforation d'ulcère gastro-duodénal ou une cholécystite aiguë posent des problèmes de diagnostic en particulier avec les appendicites sous-hépatiques.

- Une sigmoïdite diverticulaire peut évoquer un syndrome appendiculaire lorsque la boucle sigmoïdienne est située dans la FID. - Une iléite terminale est un diagnostic différentiel qu'il faut évoquer chez l'adulte jeune. L'interrogatoire peut retrouver des troubles du transit à type de diarrhée ; en fait le diagnostic n'est le plus souvent fait qu'au cours de l'intervention.

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- Chez l'enfant, les douleurs abdominales posant des problèmes diagnostiques sont : l'invagination intestinale aiguë, le diverticule de Meckel ou l'adénolymphite mésentérique.

- Chez la femme en période d'activité génitale avec une salpingite, plus rarement une grossesse extra utérine, la rupture d'un kyste ou d'un corps jaune, ou la torsion d'un kyste de l'ovaire. Une cœlioscopie permet de faire le diagnostic. - Une crise de colique néphrétique droite est un problème diagnostique différentiel fréquent surtout en cas d'appendice rétro-cæcal. Une échographie rénale ou une urographie intraveineuse pourront affirmer le diagnostic. Au moindre doute de pyélonéphrite, il faut effectuer une recherche leucocyturie. - Une pneumonie basale droite ou une pleurésie peuvent entraîner des douleurs abdominales évoquant une appendicite aiguë. Au moindre doute il faut, en particulier chez l'enfant, réaliser une radiographie pulmonaire. - D'autres syndromes infectieux, en particulier les fièvres éruptives, peuvent être précédés, avant l'apparition des signes cutanés, d'une douleur de la fosse iliaque droite. - L'hépatite virale peut être précédée, dans sa phase pré-ictérique de douleur de l'hypocondre droit ou de la FID.

4) TRAITEMENT Le traitement de l'appendicite aiguë est chirurgical, il se résume à l'appendicectomie. C'est une intervention courante et simple. Elle n'en est pas pour autant toujours bénigne. Il y a de dramatiques complications de l'appendicectomie. Pour rares qu'elles soient, elles doivent être présentes à l'esprit de ceux qui portent l'indication de l'intervention et qui la pratiquent. Sa banalité ne doit pas faire méconnaître les règles qui donnent à la chirurgie sa sécurité.

4-1- Place de la cœlioscopie : On peut enlever l'appendice par cœlioscopie. En général l'appendicectomie par une voie d'abord conventionnelle est peu traumatisante et le bénéfice, en terme de traumatisme pariétal et de cicatrice, lié à la cœlioscopie, est minime. Il peut être important dans les cas suivants : • Chez des patients obèses qui, en chirurgie conventionnelle, nécessitent une longue incision. • Lorsqu'il y a une incertitude diagnostique, en particulier chez la femme. • En cas de péritonite aiguë généralisée car la cœlioscopie permet un lavage complet de la cavité péritonéale et évite une longue laparotomie. • Lorsque l'appendice est en position ectopique et qu’il y a un doute diagnostique.

4-2- Le drainage d'abcès appendiculaire : En cas d'abcès appendiculaire collecté, il peut être judicieux de limiter le traitement au drainage de la cavité. Ce drainage peut être chirurgical ou mieux percutané, sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. L'appendicectomie dans ces cas doit être pratiquée "à froid", quelques mois plus tard, afin d'éviter une récidive de l'abcès.

4-3- Le traitement des péritonites aiguës généralisées : Il faut faire une toilette péritonéale complète qui se fait au mieux par coelioscopie.

4-4- Les indications : Lorsque le diagnostic d'appendicite aiguë est certain ou même probable, il faut intervenir sans tarder.

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Lorsque le diagnostic est hésitant, il faut éliminer avec soin les diagnostics différentiels en s'aidant des explorations nécessaires mais sans perdre de temps. Si le doute persiste il faut choisir entre les inconvénients d'une appendicectomie qui risque d'être inutile et ceux d'une abstention qui peut être dangereuse. Ce choix est parfois difficile des points de vue technique et éthique. La coelioscopie est alors un examen qui peut précéder l’appendicectomie.

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APPENDICITE AIGUË DE L’ENFANT

Michel Juricic 1) INTRODUCTION Exceptionnel avant 1 an, rare (mais possible) chez l’enfant de moins de 3-4 ans où elle prend un aspect trompeur, fréquente après 5-6 ans. Si la douleur abdominale du petit enfant doit faire rechercher systématiquement une invagination intestinale aiguë, chez le grand enfant toute douleur abdominale a tendance a être étiquetée « appendicite » par les familles voire par certains médecins.

Le problème quasi quotidien du médecin et du chirurgien va être donc de ne pas passer à côté du diagnostic qui est rendu difficile par le caractère souvent trompeur de la symptomatologie mais aussi de ne pas opérer de « l’appendicite » tout enfant qui a mal au ventre. L’existence d’appendicite chronique est très discutée et paraît douteuse. 2) ANA-PATH

L’appendice est un organe lymphoïde borgne appendu au caecum. L’appendicite survient lors de l’obstruction de sa lumière (stercolithe, parasites, hyperplasie lymphoïde, constipation…) entraînant une stase et une surinfection. Plusieurs stades sont décrits : 2,1 Appendicite aiguë catarrhale -Inflammation limitée à la muqueuse -Appendice congestif, rouge, oedematié et inflammatoire -Réaction ganglionnaire de voisinage fréquente 2,2 Appendicite aiguë suppurée -Appendice augmenté de volume, fausses membranes

-Présence de polynucléaires au sein des couches musculaires 2,2,1 Appendicite phlegmoneuse

-Appendice volumineux, infiltré 2,2,2 Appendicite abcédée

-Collection purulente dans la lumière, adhérent aux organes de voisinage

2,3 Appendicite aiguë gangreneuse -En partie ou totalité, perforation précoce -Necrose ischiémique 2,4 Plastron

-Péritonite localisée avec agglutination d’anses grêles et d’epiploon 2,5 Abcés péri-appendiculaire -Modalité évolutive du plastron

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2,6 Péritonite généralisée

-Par perforation brutale de l’appendice en péritoine libre ou par diffusion.

3) CLINIQUE

3,1 Forme typique de l’appendicite aiguë iliaque droite de l’enfant de plus de 4 ans 3,1,1 Signes fonctionnels -Douleurs de la fosse iliaque droite d’apparition progressive -Nausées ou vomissements ou simple anorexie -Constipation 3,1,2 Signes généraux -Fièvre modérée à 38°-38°5 -Pouls accéléré 3,1,3 Signes physiques

-Douleur exquise dans la fosse iliaque droite (point de Mac Burney) -Plus tardivement défense de la paroi abdominale voire parfois une contracture -Langue saburrale -Toucher rectal (de réalisation difficile chez l’enfant) : douleur localisée à droite et en haut.

3,2 Tableaux atypiques 3,2,1 Du fait de la localisation La position de l’appendice présente de très nombreuses variations anatomiques du fait d’une part de la rotation embryologique plus ou moins complète du caecum et d’autre part de la situation de l’extrémité appendiculaire par rapport au caecum. 3,2,1,1 Appendicite rétro caecale -Douleur plus postérieure, au dessus de la crète iliaque, voire

lombaire droite avec psoitis, pas de défense 3,2,1,2 Appendicite pelvienne -Douleur sus pubienne, signes d’irritation vésicale ou rectale (diarrhée), pas de défense 3,2,1,3 Appendicite sous hépatique -Douleur haut située dans l’hypochondre droit 3,2,1,4 Les autres formes sont rares : appendicite herniaire, appendicite gauche (situs inversus)

3,2,2 Du fait de l’âge : appendicite de l’enfant de moins de 3 ans - les signes de début sont souvent très trompeurs : tableau de gastro

entérite fébrile, d’infection ORL ou respiratoire - A un stade plus tardif, souvent révélateur, s’associent : altération de l’état général, fièvre élevée, diarrhée, abdomen météorisé, défense voire contracture.

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3,2,3 Du fait de la symptomatologie 3,2,3,1 Formes frustres -Seule la douleur est présente, parfois de siège ectopique. La fièvre peut manquer et les nausées remplacée par une simple inappétence. Ces formes peuvent parfois correspondre à une appendicite débutante.

3,2,3,2 Signes trompeurs -La diarrhée peut remplacer la constipation -Des signes ORL ou pulmonaires (toux…) -Localisation inhabituelle de la douleur. 3,3 Formes évoluées 3,3,1 Plastron appendiculaire

-Fièvre, Masse douloureuse mal limitée de la FID, blindage pariétal 3,3,2 Abcés appendiculaire

-Fait suite à un plastron avec signes cliniques marqués, défense ou contracture localisée. -L’abcés dans le petit bassin est une forme particulièrement trompeuse et source d’errements diagnostics. Valeur du toucher rectal

3,3,3 Péritonite appendiculaire

-Présence de pus dans la cavité péritonéale, soit par diffusion d’un abcès appendiculaire soit par perforation de l’appendice dans la cavité péritonéale -Les signes cliniques sont marqués avec contracture généralisée de la paroi abdominale

4) EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Ces examens seront demandés en fonction de la symptomatologie. Devant un tableau typique ils ne présentent pas d’intérêt mais seront utiles devant des tableaux atypiques.

4,1 Biologie

4,1,1 CRP : le meilleur marqueur biologique d’un sepsis (cependant il ne faut pas oublier qu’il s’agit d’un marqueur décalé qui augmente seulement 24 heures après le début des signes)

4,1,2 NFS : augmentation des PNN (mais beaucoup de faux positifs du fait de la démargination des leucocytes liée au stress et à la douleur)

4,1,3 Les autres examens ne présentent pas d’intérêt diagnostic positif mais peuvent être utiles à la recherche des diagnostics différentiels d’une part et dans le cadre du bilan pre-opératoire d’autre part : BES, BH, groupe Rh, enzymes hépatiques et pancréatiques

4,2 Radiologie

4,2,1 ASP : il peut être normal mais il peut aussi montrer des signes le plus souvent indirects

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-Petit niveau hydroaérique de la FID (ileus reflexe) -Grisaille de la FID -Stercolithe appendiculaire (image calcifiée de la FID) 4,2,2 Echographie abdominale : (cet examen a un taux de fiabilité dépendant de l’échographiste pouvant aller jusqu’à 90%. Il y a parfois des faux positifs et il convient de ne pas oublier de toujours confronter les résultats à la clinique ; on opère pas une échographie !)

-Appendice augmenté de volume, rigide, localisé à son extrémité ou en entier, éventuellement abcédé -Présence d’un coprolithe -Appendice douloureux au passage de la sonde -Epaississement des mésos au contact de l’appendice -Epanchement de la gouttière pariéto-colique et du cul de sac de douglas

Cependant cet examen est parfois rendu difficile par le morphotype de l’enfant (obésité…) et l’interprétation en sera difficile

4,2,3 Tomodensitométrie : réservé aux grands enfants grassouillets ou en cas de doute à l’échographie. -Montre l’augmentation de volume de l’appendice et surtout l’infiltration de la graisse peri-appendiculaire.

5) DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS = PIEGES DIAGNOSTICS Se rapporter au chapitre sur les douleurs abdominales de l’enfant. 5,1 Adénite mésentérique 5,2 Infection urinaire 5,3 Pneumonie droite 5,4 Plus rarement : hépatite virale, purpura rhumatoide, gastro-entérite débutante, cause ovarienne (kyste, torsion), parasites (giardia, ascaris…), diverticule de meckel, pancréatite 5,5 Constipation : doit être un diagnostic d’élimination. Ces différents diagnostics se rencontrent dans au moins 50% des cas de douleurs étiquetées « appendicite » initialement. C’est pourquoi un certain nombre d’examens complémentaire peuvent prendre tout leurs sens devant une suspicion d’appendicite : -Radiographie pulmonaire -ECBU -Enzymes hépatiques -Coproculture, parasitologie des selles

-Echographie abdominale à la recherche d’adénopathies mésentériques -Echographie pelvienne chez la grande fille (ovaire)

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6) TRAITEMENT : Le traitement est chirurgical. Il est réalisé en urgence dés le diagnostic d’appendicite aiguë affirmé. En cas de doute diagnostic, et en l’absence de signe de gravité, il convient de différer l’intervention et de surveiller l’évolution avec des examens cliniques répétés, ce qui permettra d’affiner le diagnostic et évitera dans un grand nombre de cas d’enlever des appendices sains. 6,1 Appendicectomie

6,1,1 Incision transverse dans la FID (et non pas de Mac Burney) -Cette incision peut être agrandie à la demande selon les lésions.

-Prélèvement du liquide pour analyse bactériologique -Examen ana-path de la pièce -Lavage péritonéal et drainage en cas de lésion suppurée 6,1,2 Coeliochirurgie -Open laparoscopie (toujours chez l’enfant)

-Permet une meilleure toilette péritonéale notamment en cas d’abcès appendiculaire ou de péritonite -En cas d’erreur diagnostique permet d’explorer la cavité péritonéale

6,1,3 Laparotomie médiane

-Exceptionnelle, utilisée en cas de péritonite avec incertitude sur l’origine (appendicite ? primitive ?…)

6,2 Suites opératoires 6,2,1 Antibiothérapie

6,2,1,1 Mono, bi ou triple antibiothérapie en fonction de la gravité:

-Formes simples : Beta Lactamine (augmentin R) +ou – aminoside (amiklin R) dans les formes simples

-Formes sévères : Cephalosporine de 3e génération (claforan R) associée à un aminoside et au metronidazole (Flagyl R)

6,2,1,2 Durée : 48 heures à 8 jours en fonction de la gravité 6,2,1,3 Adaptation en fonction de l’antibiogramme

Il faut se méfier notamment de la présence possible d’entérocoques souvent sensibles seulement à l’Amoxicilline et résistants à l’antibiothérapie initiale.

6,2,2 Réalimentation

En fonction de la reprise du transit intestinal, progressive 7)COMPLICATIONS DES APPENDICITES ET DES APPENDICECTOMIES

Ces complications ne sont pas rares nécessitant une surveillance post-opératoire suffisante

7,1 Complications infectieuses, les plus fréquentes

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7,1,1 Péritonite localisée

Correspond à un foyer infecté dans une partie de la cavité abdominale (abcès sou phrénique, abcès du douglas…)

7,1,2 Lâchage du moignon appendiculaire Rare. Entraîne un abcès dans la FID 7,1,3 Syndrome du 5e jour

Pathologie spécifique de l’enfant, souvent complication de l’appendicectomie sur appendice sain, se traduisant par une douleur brutale au 5e jour avec fièvre élevée, défense et ileus paralytique. (en relation avec une péritonite)

Nécessite une reintervention d’urgence pour réaliser une toilette péritonéale.

7,1,4 Péritonites généralisées à foyers multiples

Graves, correspondent à une appendicite insuffisamment drainée ou à un syndrome du 5è jour négligé. Elles associent un syndrome infectieux sévère, un syndrome occlusif et un syndrome péritonéal. Elles nécessitent un traitement chirurgical par laparotomie médiane.

7,2 Complications occlusives 7,2,1 Précoces

Soit par agglutination d’anses, soit la classique invagination intestinale aiguë post opératoire.

7,2,2 Tardives

Occlusion sur bride qui peut survenir n’importe quand après toute chirurgie abdominale.

8) CONCLUSION l’appendicite aiguë de l’enfant est une pathologie fréquente, souvent avec un tableau clinique trompeur notamment chez l’enfant de moins de 3 ans, nécessitant une grande vigilance afin d’opérer sans tarder pour éviter les formes graves mais aussi de ne pas opérer des appendices sains compte tenu du risque de complication post opératoire.

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

Bertrand Suc L'occlusion intestinale aiguë se définit par l'arrêt du transit intestinal. Cet arrêt du transit intestinal est lié soit à l'existence d'un obstacle organique et on parle alors d’occlusion organique soit lié à une paralysie de l'intestin secondaire à une pathologie de voisinage et on parle alors d’occlusion fonctionnelle, le tube digestif restant dans ce cas-là perméable de bout en bout. On peut diviser la démarche diagnostique devant une occlusion intestinale en quatre parties : 1 RECONNAITRE UNE OCCLUSION INTESTINALE AIGUE 2 APPRECIER LE RETENTISSEMENT GENERAL DE L'OCCLUSION 3 DIFFERENCIER UNE OCCLUSION FONCTIONNELLE D'UNE OCCLUSION ORGANIQUE 4 EN CAS D'OCCLUSION ORGANIQUE, RECONNAITRE LE SIEGE DE L'OCCLUSION 1) RECONNAITRE UNE OCCLUSION INTESTINALE Le diagnostic positif de l'occlusion repose sur des signes cliniques et radiologiques.

1-1 Signes cliniques

Il existe quatre signes cliniques caractéristiques. L'importance relative de ces différents signes est variable selon la cause et le siège de l'occlusion. Ceux sont : ‘une douleur abdominale à type de crampe dont l'intensité peut être très variable selon la cause de l'occlusion, particulièrement intense en cas d’occlusion organique et surtout d’occlusion par strangulation. ‘des vomissements. ‘l'arrêt des matières et des gaz en sachant que ce signe peut être masqué par la vidange de l’intestin sous jacent sous la forme d’une diarrhée. ‘un météorisme qui est une distension aérique de l'abdomen caractérisé par la sonorité à la percussion de l’abdomen.

1-2 Signes radiologiques

Classiquement l’ examen radiologique nécessaire et suffisant dans le diagnostic de l'occlusion est le cliché d'abdomen sans préparation (ASP) fait en position debout ou, si le malade ne peut se lever, couché en décubitus latéral. Le signe radiologique pathognomonique est l'existence de niveaux liquides hydro-aériques dont la forme et le siège auront une valeur d'orientation diagnostique sur le type et le siège de l'occlusion. Plus récemment, en complément du cliché d'abdomen sans préparation, on réalise de plus en plus souvent un scanner spiralé avec injection de produit de contraste qui a l'avantage, par rapport à l’ASP, de faire en plus du diagnostic positif de l'occlusion, le diagnostic topographique mais aussi bien souvent le diagnostic étiologique de l’occlusion. Cet examen est en train d’améliorer très sensiblement la prise en charge par la rapidité et la richesse des informations qu’il fournit. Dans certains cas, et en particulier pour préciser le diagnostic d’une occlusion colique, on pourra être amené à demander une opacification à la gastrograffine. 2) APPRECIER LE RETENTISSEMENT L'occlusion intestinale a des conséquences métaboliques importantes. Au cours de l'occlusion, il se crée un "troisième secteur" qui correspond au stockage de liquides (eau et électrolytes) dans le

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tube digestif. Ce stockage est dû à la fois à la l'obstacle et à la disparition des capacités de réabsorption du segment intestinal en amont de l'obstacle. L'occlusion intestinale peut donc entraîner des troubles biologiques plus ou moins marqués dont la forme typique est l'apparition d'une déshydratation de type extra-cellulaire qui, si elle persiste, peut entraîner l'installation d'une insuffisance rénale. De plus dans certaines occlusions par strangulation où il existe une souffrance vasculaire du mésentère, il peut y avoir des perturbations de l'équilibre acido-basique lié à la nécrose. Devant toute occlusion il faut donc rechercher des signes de déshydratation extra-cellulaire : ‘par l'examen clinique : sensation de soif, pli cutané, chute ou pincement de la tension artérielle, oligurie voire anurie (au mieux apprécier par la mise en place d’une sonde vésicale) ; ‘par la réalisation d’examens sanguins simples : numération globulaire, bilan électrolytique Dans les occlusions hautes sur le tube digestif, les vomissements étant précoces, la déshydratation peut être majeure et la perte des ions hydrogènes et chlores entraîne une alcalose hypochlorémique. Dans les occlusions basses la déshydratation est plus tardive et la perte plus prononcée de bicarbonates peut provoquer une acidose métabolique. L'existence de ces troubles hydroélectrolytiques justifie bien sûr de les rechercher mais aussi de les corriger avant d'envisager en particulier une intervention chirurgicale. 3) DIFFERENCIER UNE OCCLUSION FONCTIONNELLE D'UNE OCCLUSION ORGANIQUE Cette distinction est extrêmement importante car l'occlusion organique relèvera le plus souvent d'un traitement chirurgical alors que l'occlusion fonctionnelle relèvera du traitement de la cause. Pour cette distinction, on se base sur trois éléments :

3-1 le contexte clinique dans lequel s'est développé l'occlusion. 3-2 l'auscultation abdominale. Dans les occlusions fonctionnelles paralytiques il y a un silence auscultatoire alors que dans l'occlusion organique il y a le plus souvent une augmentation des bruits hydro-aériques du fait de la lutte de l'intestin contre l'obstacle. 3-3 La sémiologie radiologique et en particulier le scanner spiralé. En cas d'iléus paralytique on trouvera des niveaux liquides et le plus souvent de l'air de manière diffuse aussi bien dans l'intestin grêle que dans le côlon. Dans l’occlusion organique, les niveaux seront plus localisés à un segment d’intestin et le

scanner montrera précisément le siège et le type de l’obstacle.

Les occlusions fonctionnelles peuvent être de deux grands types : - les occlusions paralytiques Elles sont la conséquence d'un syndrome douloureux, le plus souvent rétro-

péritonéal. Les deux exemples classiques sont la colique néphrétique et le traumatisme de la colonne vertébrale. Ces occlusions paralytiques doivent être traitées médicalement.

- Les occlusions inflammatoires Elles sont la conséquence d'une suppuration intra-abdominale comme la cholécystite,

l’appendicite ou la sigmoïdite. Dans ce cas, l’occlusion sera bien souvent accompagnée d’un syndrôme infectieux et on parlera d’occlusion fébrile. Le traitement de l'occlusion est alors le traitement de la cause inflammatoire et peut faire parfois appel à la chirurgie.

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Les occlusions organiques peuvent êrtre de deux grands types :

- Les occlusions par obstruction

Le meilleur exemple en est le cancer colique sténosant. Ces occlusions par obstacle se manifestent par un hyperpéristaltisme intestinal visible et audible à l'auscultation. L'occlusion complète peut être précédée par ce que l'on appelle le syndrome de Kœnig qui est une obstruction incomplète du tube digestif marquée par des douleurs abdominales, des bruits hydro-aériques et le soulagement du malade lors de la débacle des matières liquides et des gaz.

- Les occlusions par strangulation

Le meilleur exemple en est le volvulus (volvulus du grêle sur bride post-opératoire ou volvulus du côlon sigmoïde). La douleur est là d'apparition brutale, intense, permanente. Il y a souvent un météorisme asymétrique. La principale caractéristique de l'occlusion par strangulation est le risque vasculaire. Le segment intestinal volvulé est menacé de nécrose et le traitement est donc très urgent. 4) RECONNAITRE LE SIEGE ET LA CAUSE DE L’OCCLUSION En ce qui concerne le siège, il est très important de distinguer une occlusion du grêle d'une occlusion colique et pour cela on s'aide des signes cliniques et radiologiques : ‘une occlusion du grêle entraîne des vomissements précoces, un arrêt des matières et des gaz tardif, une distension abdominale modérée, des signes de déshydratation extra-cellulaire marqués. Sur le plan radiologique, les niveaux liquides sont plus larges que hauts et en position centrale dans l'abdomen. ‘dans l'occlusion colique, les vomissements sont tardifs, l'arrêt des matières et des gaz est précoce, la distension abdominale est majeure, les signes de déshydratation sont modéré. Sur le plan radiologique, les niveaux liquides sont plus hauts que larges et périphériques dans l'abdomen. Après avoir précisé le siège, il faut essayer de reconnaître la cause mais dans un certain nombre de cas, la cause ne sera mise en évidence que au moment de l'intervention chirurgicale. Les causes les plus fréquentes et les plus caractéristiques sont : ‘les brides post-opératoires ; elles surviennent chez des gens déjà opérés de l'abdomen quelque soit le délai entre l'occlusion et la laparotomie antérieure, quelle que soit l’importance de la laparotomie. La recherche d'une cicatrice à l'inspection du ventre est très importante ; ‘les cancers colo-rectaux ; ils sont souvent précédés par une longue histoire de troubles du transit. Le cancer du bas rectum peut être diagnostiqué par le toucher rectal. Actuellement l'endoscopie en urgence et le lavement à la gastrograffine ont été avantageusement remplacés par le scanner spiralé ; ‘l’étranglement herniairee ; toutes les hernies pariétales peuvent se compliquer d'un étranglement. Il faut donc dans l'examen clinique d'un patient en occlusion intestinale palper systématiquement les orifices herniaires et les cicatrices abdominales à la recherche d'une éventration. Il n'y a aucun lien entre le volume d'une hernie et l'existence ou non d'un étranglement ; ‘les volvulus coliques qui siègent le plus souvent sur le côlon sigmoïde mais peuvent aussi siéger sur le côlon droit. Ces volvulus se développent chez des gens porteurs de dolicho-côlon ou de méga-dolicho-côlon. Là encore le scanner spiralé ou le lavement à la gastrograffine peuvent faire

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précisément le diagnostic et, en urgence, un traitement non chirurgical par détorsion endoscopique peut être réalisé ; ‘l'iléus biliaire, c'est la cause la plus classique mais la plus rare ; l'iléus biliaire est lié au passage d'un calcul de la vésicule biliaire vers le duodénum par une fistule cholécystoduodénale, le calcul venant s'enclaver dans l'iléon terminal. Le diagnostic peut être évoqué sur le cliché d'abdomen sans préparation par l'association d'une occlusion intestinale, d'une aéro-bilie et d'une image de calcul se projetant sur l’aire intestinale ‘Au total, si l’occlusion intestinale reste le domaine de compétence du chirurgien digestif, on doit noter l’importance croissante d’une prise en charge multidisciplinaire faisant intervenir aussi le réanimateur, le radiologue et le gastro-entérologue.

OCCLUSION

ORGANIQUE Bruits hydro-aériques présents

Niveaux hydro-aériques localisés

FONCTIONNELLE Bruits hydro-aériques absents Niveaux hydro-aériques diffus

Colique néphrétique

Traumatisme vertébral

Conduite à tenir devant une occlusion intestinale

OCCLUSION DU GRELE Vomissements précoces

Déshydratation +++

Hernies Brides

STRANGULATION

Douleur brutale permanente

OBSTRUCTION Coliques

intermittentes

Appendicite Cholécystite Salpingite Sigmoïdite

Abcès sous -hépatique

Tumeurs Sténoses

OCCLUSION DU COLON Vomissements tardifs

Déshydratation +

REFLEXE Douleur +++

INFECTION Hyperthermie

Niveaux hydro-aeriques Plus larges que hauts

Niveaux hydro-aeriques Plus hauts que larges

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LES PERITONITES Nicolas Carrère, Bernard Pradère

La péritonite aiguë se définit comme l’infection et/ou l’inflammation aiguë de la séreuse péritonéale. Elle est due le plus souvent à la perforation d’un organe creux intra péritonéal ou bien à la diffusion d’une infection localisée d’un viscère intra-péritonéal. Elle peut être généralisée à l’ensemble de la cavité péritonéale ou localisée à une région seulement. Le diagnostic est avant tout clinique. Le traitement est médical et chirurgical. La mortalité globale reste élevée, de l’ordre de 30 % selon la cause. Tout retard de diagnostic et de traitement aggrave le pronostic. 1) ETIOLOGIES

- les péritonites primaires (ou primitives) : les plus rares (1-2%), elles sont dues à une contamination de la cavité péritonéale par voie hématogène ou par diffusion des germes à travers la paroi digestive sans lésion anatomique des organes intra péritonéaux, dans un contexte d’immunodépression le plus souvent. Ces péritonites primitives sont représentées par l’infection d’ascite du cirrhotique, la tuberculose péritonéale, les infections à pneumocoque… - Les péritonites secondaires : les plus fréquentes, de nature communautaires ou nosocomiales, elles sont dues à une lésion anatomique d’un viscère intra péritonéal : perforation d’un organe creux intra péritonéal ou diffusion d’un foyer infecté localisé.

◊ Péritonites par perforation d’ulcère gastro-duodénal (agression chimique dans un premier temps, puis septique)

◊ Péritonites par perforation colique : perforation d’un diverticule sigmoÏdien sur sigmoïdite, perforation d’une tumeur colique, ou perforation diastatique en amont d’une tumeur, colite ischémique, rectocolite hémorragique, syndrome d’Ogilvie

(agression hautement septique d’emblée, stercorale ou pyo-stercorale, gravité ++) ◊ Péritonites appendiculaires ◊ Péritonites biliaires (évolution d’une cholécystite aiguë) ◊ Péritonites par perforation de l’intestin grêle (sur occlusion, origine ischémique, maladie de Crohn) ◊ Péritonites d’origine génitale : pelvipéritonites des salpingites aiguës ◊ Péritonites traumatiques : contusion ou plaie pénétrante de l’abdomen (lésions du colon ou du grêle,…), cause instrumentale (perforation colique après coloscopie) ◊ Péritonites post-opératoires (fistule sur anastomose digestive) - Les péritonites tertiaires ou « chroniques » dues à l’évolution compliquée de péritonites secondaires (tableau de sepsis avec défaillance multi-viscérale) 2) DIAGNOSTIC POSITIF : péritonite généralisée par perforation d’organe creux - Clinique

◊ Signes généraux :

- Fièvre en général élevée à 39-40°c, mais pas toujours présente (pas de fièvre dans les premières heures suivant une perforation ulcéreuse)

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- Signes de choc (pâleur, marbrures, tension artérielle pincée et hypotension, pouls filant, dyspnée,…) après quelques heures d’évolution. Ils traduisent la gravité du tableau clinique liée à la déshydratation (3°secteur) et à l’infection systémique (choc à germes Gram -)

◊ Signes fonctionnels :

- Douleur abdominale souvent brutale ou de majoration brutale, diffuse au moment du diagnostic.

Elle est permanente, en général très intense, non calmée par les antalgiques non morphiniques. Le type et le siège initial peuvent orienter le diagnostic étiologique (douleur épigastrique en coup de poignard de la perforation ulcéreuse, douleur débutant en fosse iliaque droite pour les péritonites appendiculaires,…)

- Nausées-vomissements, arrêt des matières et des gaz en rapport avec l’iléus (occlusion fonctionnelle) réflexe. Eventuellement diarrhée au début.

◊ Signes physiques :

- Défense localisée puis généralisée, et surtout contracture abdominale +++. La contracture

abdominale (ou « ventre de bois ») est une réaction tonique spontanée involontaire douloureuse invincible et permanente de la musculature abdominale (Henri Mondor)

- Douleur au cul de sac de Douglas au toucher rectal ou au toucher vaginal traduisant la présence de liquide dans le cul de sac recto-vésical ou recto-vaginal.

- Disparition de la respiration abdominale à l’inspection - Disparition de la matité hépatique à la percussion de l’hypochondre droit traduisant de

pneumopéritoine des perforations d’organe creux. - Silence auscultatoire

- Paraclinique

◊ Radiographie de l’abdomen sans préparation : idéalement couché et debout de face avec un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques, Elle met en évidence le pneumopéritoine des perforations d’organe creux sous la forme d’un croissant gazeux sous-phrénique. Ce signe est spécifique mais peu sensible. Il n’est notamment pas retrouvé lors des péritonites appendiculaires ou biliaires,… ◊ Echographie abdominale : Elle n’est en général pas utile pour le diagnostic. Si elle est réalisée, elle met en évidence un épanchement liquidien intra-péritonéal et peut orienter vers l’étiologie (paroi vésiculaire épaissie des cholécystites, appendice augmenté de volume,…) ◊ Tomodensitométrie abdominale sans et avec injection de produit de contraste. Elle est utile dans les cas douteux pour le diagnostic positif (peu de signes péritonéaux, doute sur un pneumopéritoine à l’ASP). Elle confirme alors la présence d’épanchement intra-péritonéal liquidien ou gazeux. Elle est surtout utile au diagnostic étiologique en mettant en évidence un aspect pathologique de l’organe responsable (remaniements

inflammatoires de la graisse péri-colique au cours des sigmoïdites ou de la région iléo-cæcale au cours des appendicites, syndrome de masse colique,...). Elle n’est le plus

souvent pas indispensable et ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale. - Biologie : Elle fait état d’un syndrome infectieux sévère (hyperleucocytose à PNN, syndrome inflammatoire), d’une hémoconcentration (en rapport avec le 3° secteur) et des signes de gravité éventuels : acidose métabolique, insuffisance rénale, hypoxie,… 3) FORMES CLINIQUES

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◊ Péritonites asthéniques Il s’agit de péritonites pour lesquelles la réaction pariétale abdominale est atténuée. Les signes fonctionnels et notamment la douleur sont souvent très réduits, ce qui peut occasionner un retard de diagnostic et en fait toute la gravité. On retiendra le cas des patients immunodéprimés (SIDA, corticothérapie, grands vieillards) et des patients présentant une dilatation abdominale (ascite, dialyse péritonéale).

◊ Péritonites aiguës localisées

Il s’agit de foyers infectés localisés à une région de la cavité abdominale sans diffusion à l’ensemble du péritoine. Les facteurs de localisation de l’infection peuvent être anatomiques (arrière cavité des épiploons,…), physiologiques (rôle de la déclivité dans les abcès du cul de sac de Douglas, ou des mouvements respiratoires dans les abcès sous-phréniques), ou physiopathologiques (« isolement » d’une infection diverticulaire ou appendiculaire par le grand épiploon et les anses grêles). Sur le plan clinique, les péritonites localisées se traduisent par un syndrome infectieux et des signes locaux (douleur, défense) en regard du site infecté. L’évolution spontanée peut se faire rarement vers la guérison (ulcère perforé bouché), plus souvent vers l’abcédation (abcès appendiculaire, sous-hépatique, sous-phrénique, du cul de sac de Douglas). Au stade d’abcès intra-péritonéal, il existe un syndrome de suppuration profonde sévère avec fièvre hectique (jusqu’à ≥ 39-40°c) et altération rapide de l’état général. Localement, les signes cliniques dominés par la douleur, la défense, l’empâtement, dépendent aussi de la situation de l’abcès : signes respiratoires pour les abcès sous-phréniques, signes urinaires et rectaux pour les abcès du cul de sac de Douglas… L’évolution vers la péritonite généralisée est également possible (rupture en péritoine libre d’un abcès intra-péritonéal). Les examens d’imagerie (Echographie, Tomodensitométrie) assurent le diagnostic en visualisant la collection liquidienne intra-péritonéale. Ils permettent de réaliser des ponctions guidés dans un but diagnostique (analyse bactériologique), et souvent thérapeutique (mise en place d’un drain percutané). Certaines péritonites localisées se manifestent sous la forme d’une péritonite « plastique » (ou « plastron ») du fait d’une réaction inflammatoire des organes de voisinage (épiploon, anses grêles). Sur le plan clinique, le plastron réalise une masse palpable pseudo tumorale.

◊ Péritonites post-opératoires Elles sont dues à une fistule anastomotique ou une plaie d’un viscère passée inaperçue. Leur diagnostic est difficile, les signes fonctionnels digestifs étant d’interprétation difficile chez un opéré récent. Les signes généraux sont souvent au premier plan (fièvre, troubles hémodynamiques). La mortalité globale est de 50%.

4) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Il se pose devant tout syndrome douloureux abdominal fébrile d’origine digestive ou non, et les syndromes abdominaux s’accompagnant de signes de choc : infarctus mésentérique, pancréatite aiguë, anévrysme de l’aorte abdominale rompu, grossesse extra-utérine rompue.

5) PRINCIPES DU TRAITEMENT Le traitement des péritonites aiguës est une urgence. Il est en règle médical et chirurgical. Le pronostic est directement lié au délai de prise en charge, notamment après 6 heures d’évolution.

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◊ Réanimation initiale : Il faut traiter les défaillances viscérales et stabiliser les fonctions vitales avant l’intervention, sans la retarder. La mise en condition du patient fait appel au remplissage vasculaire, aux mesures de correction de l’acidose métabolique, de l’insuffisance rénale et de l’insuffisance respiratoire éventuelles. Certains gestes sont en général nécessaires en préopératoire : mise en place d’une sonde naso-gastrique, d’une voie veineuse centrale, d’une sonde urinaire permettant de surveiller la diurèse horaire, prélèvements biologiques du bilan préopératoire et hémocultures. Une antibiothérapie parentérale probabiliste encadre le geste opératoire. Des associations d’antibiotiques bactéricides actifs sur les entérobactéries et les germes anaérobies sont largement utilisées. Les résultats des prélèvements biologiques per-opératoires permettent d’adapter secondairement cette antibiothérapie. ◊ Traitement chirurgical : Le traitement chirurgical a pour but d’éradiquer tous les foyers septiques, de supprimer la cause de la contamination bactérienne en traitant la lésion responsable, de nettoyer la cavité péritonéale pour éviter la diffusion générale de l’infection et prévenir la formation d’abcès post-opératoires. La voie d’abord chirurgicale est classiquement large, permettant d’explorer et laver toute la cavité abdominale, mais la cœlio-chirurgie a pris une place déterminante notamment dans la prise en charge des perforations ulcéreuses, des péritonites appendiculaires et biliaires. Pour traiter la cause de la contamination, différentes techniques peuvent être utilisées selon l’organe lésé : la suture, l’exérèse, l’extériorisation en stomie (iléostomie, colostomie, cæcostomie), la fistulisation dirigée et le drainage. Les anastomoses ou les sutures en milieu septique sont à éviter en raison du risque élevé de fistules. Les exérèses digestives (coliques surtout) sont donc habituellement associées à des stomies, qu’il s’agisse de résection-exclusion comme dans l’intervention de Hartmann ou bien de résection-anastomose protégée avec une stomie latérale d’amont…

◊ Cas particuliers - traitements spécifiques : - Péritonites par perforation ulcéreuse :

Habituellement le traitement fait appel à la suture chirurgicale (souvent par voie cœlioscopique), mais une alternative est représenté par le traitement médical pur (méthode de Taylor) : sonde naso-gastrique, anti-ulcéreux par voie intraveineuse, surveillance en milieu chirurgical. Certaines conditions sont nécessaires pour tenter ce traitement médical : perforation datant de moins de 6 heures, patient à jeun au moment de la perforation, diagnostic certain, absence de signes de péritonite généralisée, surveillance clinique possible (pas de patient intubé, aliéné, ou en mauvais état général chez lesquels la palpation abdominale est aléatoire).

- Abcès intra-abdominaux : Le but du traitement est d’évacuer l’abcès et de drainer la cavité résiduelle. L’abord chirurgical est classique ; il permet de traiter la cause de l’abcès dans le même temps mais impose une laparotomie. Actuellement, le drainage percutané sous contrôle échographique ou tomodensitométrique est préféré le plus souvent (drainage d’un abcès sous-phrénique post-opératoire,…). Il peut permettre de traiter « à froid », quelques semaines plus tard et dans de meilleures conditions, l’organe lésé, évitant ainsi une stomie quasiment obligatoire si l’intervention avait du être réalisée en urgence (sigmoïdectomie réglée après drainage radiologique d’un abcès péri-colique sur diverticulite,…).

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HERNIES PARIETALES DE L’ADULTE

(à l’exception des hernies diaphragmatiques)

Bertrand Suc Les hernies pariétales correspondent à l’issue à travers un point faible de la paroi abdominale du contenu de la cavité abdominale. Ces zones de faiblesse peuvent se situer selon l’âge, le sexe et le terrain au niveau de l’ombilic, au niveau de l’aine (régions inguinale et crurale), au niveau de la ligne blanche médiane ou externe. Ces 3 grands types de hernies sont de loin les plus fréqents dominée par la hernie inguinale. Pour être complet, il faut cependant citer les hernies de la région lombaire et les rares hernies pelviennes qui peuvent être classer en hernie ischiatique, obturatrice et périnéale. Quel qu’en soit le type, une hernie est constituée : d’un sac péritonéal, d’un contenu qui peut être de l’épiploon ou du tube digestif, d’un collet qui est le nom donné à l’orifice par lequel se fait la hernie. Quel qu’en soit le type, une hernie pariétale fait courir le risque de l’accident évolutif le plus sévère qui est l’étranglement lorsque le sac péritonéal extériorisé par l’orifice herniaire (le collet) ne peut réintégrer la cavité abdominale. L’étranglement fait courir le risque de nécrose ischémique dont la gravité est variable selon le contenu du sac. 1/ Rappel anatomique

1-1) les hernies inguinales Elles se définissent par la protrusion dans la région de l’aine d’un sac péritonéal dont l’orifice se situe au-dessus de la ligne de Malgaigne qui est une ligne virtuelle tracée de l’épine iliaque antérosupérieure à la symphyse pubienne et qui correspond à la projection du ligament inguinal. On définit trois types de hernie inguinale. 1°/ la hernie inguinale directe qui se situe en dedans des vaisseaux épigastriques et qui se fait directement à travers le fascia transversalis. C’est ce que l’on appelle « la hernie de faiblesse ». 2°/ la hernie indirecte ou oblique externe qui se fait en dehors des vaisseaux épigastriques dans le cordon avec un sac péritonéal. 3°/ les hernies mixtes qui associent une hernie directe et une hernie oblique externe.

1-2) la hernie crurale ou fémorale C’est une hernie de l’aine qui se fait au-dessous de la ligne de Malgaigne à travers l’orifice musculopectinéal. C’est une hernie qui est souvent de petite taille, qui est plus fréquemment rencontrée chez la femme âgée et souvent responsable d’épisode d’étranglement.

1-3) la hernie ombilicale Elle résulte de la distension de la cicatrice ombilicale cerclée au niveau du plan aponévrotique par l’anneau ombilical. Ce sont des hernies qui sont fréquentes dans la petite enfance mais aussi à l’âge adulte chez l’obèse, chez la femme enceinte et chez le cirrhotique souffrant d’ascite.

1-4) les hernies de la ligne blanche médiane ou hernies épigastriques Elles siègent dans la partie sus-ombilicale de la ligne blanche médiane. Leur taille est variable de quelques mm à quelques cm et la hernie contient souvent de la graisse préperitonéale.

1-5) la hernie de la ligne blanche externe ou hernie de Spiegel Ces hernies se font au bord latéral du muscle droit de l’abdomen entre les fibres aponévrotiques du muscle transverse et oblique interne sur le trajet d’une ligne virtuelle appelée la ligne semi-lunaire de Spigel. Ces hernies sont dites aussi interstitielles car elles sont recouvertes au moins par l’aponévrose de l’oblique externe. Ces hernies ont 2 caractéristiques : elles sont parfois très douloureuses sans être étranglées et elles sont souvent très difficiles à mettre en évidence à l’examen clinique.

1-6) les hernies lombaires Deux zones de faiblesse existent dans la région lombaire : le triangle de Jean Louis Petit et le quadrilatère de Grynfelt. Ces hernies sont rares, dans l’enfance associées à d’autres malformations et chez l’adulte favorisées par l’obésité ou au contraire la cachexie.

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1-7) les hernies ischiatiques et obturatrices Les hernies ischiatiques sont exceptionelles et se font à travers la grande ou la petite échancrure sciatique pour se développer dans la fesse. Les hernies obturatrices siegent dans le canal obturateur sous pubien. La femme âgée est statistiquement la plus souvent concernée par ce type de hernie et la circonstance de découverte est l’étranglement dans la majorité des cas.

1-8) les hernies périnéales On en décrit 2 grands types : les hernies antérieures concernant plutôt la femme et s’extériorisant dans la grande lèvre et les hernies postérieures qui émergent à travers les muscles ischio-coccygiens. 2/ Les signes de la hernie

2-1) Hernie non étranglée Signes fonctionnels : à l’effort et plus particulièrement à la mise en tension des muscles de la paroi abdominale ou à la marche. Gêne fonctionnelle avec parfois une sensation douloureuse et la perception d’une voussure dans la région herniaire. Le patient ressent parfois une sensation de gargouillement dans la région herniaire liée au contenu digestif du sac péritonéal. Signes physiques : le malade est examiné debout puis couché et l’on recherche les signes d’une hernie non compliquée, c’est-à-dire une tuméfaction indolore, réductible et impulsive à la toux. Selon le type de la hernie, il sera important d’évaluer la morphologie globale du patient, l’état cutané au niveau de la hernie et l’examen des autres orifices herniaires et en particulier en cas de hernie de l’aine, l’orifice controlatéral.

2-2/ Hernie étranglée L’étranglement herniaire modifie les caractères de la hernie. La hernie devient spontanément douloureuse. A l’examen, la tuméfaction est irréductible et non impulsive à la toux. En fonction du contenu du sac péritonéal, il peut s’associer des signes d’occlusion intestinale.

2-3/ Particularités cliniques en fonctions siège Les hernies inguinales

Ce sont le plus souvent des hernies de l’homme et leur survenue récente chez un adulte âgé doit faire rechercher un facteur favorisant : bronchite chronique, troubles prostatiques, cancer colorectal.

La hernie crurale C’est plutôt une hernie de la femme âgée qui se présente dans plus d’un cas sur trois par un étranglement herniaire.

La hernie ombilicale C’est une hernie que l’on rencontre chez l’obèse mais aussi chez le cirrhotique décompensé sur le mode de l’ascite et ces 2 formes cliniques ont un pronostic complètement différent. L’association de la cirrhose et de l’ascite rend très difficile le traitement de la hernie ombilicale et ce d’autant plus qu’il peut exister des lésions cutanées menaçantes.

Les hernies de la ligne blanche externe ou hernies de Spiegel Elles sont très difficiles à diagnostiquer du fait du caractère interstitiel.

Les hernies obturatrices Elles sont en général responsables d’un tableau d’occlusion intestinale avec un examen

clinique strictement négatif sur le plan pariétal. 3/ Diagnostic des hernies pariétales Le diagnostic d’une hernie pariétale de l’adulte est un diagnostic essentiellement clinique qui repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Il est important d’examiner les patients debout puis couché surtout pour les hernies de l’aine. Il est important d’examiner l’ensemble des autres orifices herniaires. Dans de rares cas comme certaines hernies crurales à orifice étroit ou certaines hernies de Spigel, on pourra être amené à demander une échographie ou un scanner de la paroi abdominale comme une aide au diagnostic.

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4/ Le traitement des hernies pariétales 4-1/ Les bases du traitement

La base commune au traitement de toutes les hernies pariétales de l’adulte est de réaliser chirurgicalement la consolidation de la zone de faiblesse.

4-2/ Les moyens Pour réaliser cette consolidation, on peut utiliser deux techniques : 1°/ le rapprochement musculo-aponévrotique autour de la zone de faiblesse. 2°/ L’utilisation d’un matériel prothétique pour le renforcement de la zone de faiblesse. Ce traitement chirurgical peut se faire classiquement par un abord chirurgical direct en particulier pour les techniques de rapprochement musculo-aponévrotique mais aussi plus récemment, par des techniques cœlioscopiques qui font le plus souvent appel à la mise en place d’un matériel prothétique.

4-3/ Indications La décision d’une intervention sur une hernie pariétale de l’adulte repose sur la gêne fonctionnelle provoquée par la hernie mais aussi sur le risque d’étranglement qui est probablement plus important dans les cas de hernie crurale, les cas de hernie ombilicale à collet étroit ou les cas de hernie de la ligne blanche médiane. Dans la mesure du possible, une fois l’intervention décidée et en fonction du siège de la hernie, de sa taille et de la morphologie du patient, on choisira classiquement l’utilisation des techniques de rapprochement musculo-aponévrotique et on réservera les techniques de mise en place de matériel prothétique au cas plus difficiles car ces techniques font courir un risque faible mais réel d’infection sévère. Sur le plan anesthésique, les trois techniques d’anesthésie que sont l’anesthésie locale, l’anesthésie loco-régionale ou l’anesthésie générale sont possibles à la réserve de la taille et du siège de la hernie mais aussi à la réserve de la mise en place de matériel prothétique par voie cœlioscopique qui nécessite toujours une anesthésie générale.

4-4/ Résultats Les résultats du traitement des hernies pariétales de l’adulte se jugent en terme de morbidité à court terme qui comprennent les hématomes, les abcès de paroi et les infections de prothèse. A long terme, le résultat devrait s’évaluer en terme de douleurs séquellaires et surtout de récidive herniaire mais ce taux de récidive herniaire pour les hernies inguinales qui sont les plus fréquentes est très difficile à évaluer car le suivi des malades n’est jamais exhaustif. Probablement, parmi l’ensemble des hernies pariétales, le taux de récidive des hernies ombilicales opérées est très élevé.

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HERNIES PARIETALES CHEZ L’ENFANT Philippe Vaysse

Les hernies pariétales chez l’enfant concernent deux régions anatomiques principales : la région inguino-fémorale et la région ombilicale. Dans la pratique, elles sont dominées en fréquence par les hernies inguinales que nous développerons tout d’abord mais le médecin généraliste ne saurait ignorer les hernies fémorales ( anciennement crurales ), les hernies ombilicales ou des malformations plus complexes telles que le laparoschisis, l’omphalocèle ou l’exstrophie vésicale .

LES HERNIES INGUINALES

1)- GENERALITES Il s’agit de hernie oblique externe par persistance anormale d’un diverticule péritonéal ( processus vaginal ) formant canal accolé au gubernaculum de la gonade ( testicule réalisant le gubernaculum testis ou ovaire ). Le processus vaginal emprunte chez le fœtus le trajet inguinal au niveau duquel il refoule les différents plans de la paroi abdominale qui est par ailleurs saine et tonique. ( voir fichier cpvdia02 ) Chez le garçon, après la traversée de la paroi par le testicule ( 8 ème mois de la vie intra-utérine ) et la migration de la gonade dans la bourse, la portion du diverticule péritonéal qui constitue, entre abdomen contenant le péritoine et scrotum contenant la vaginale, le canal péritonéo-vaginal va se fermer supprimant toute communication entre ces deux structures. Chez la fille, le canal péritonéal ( canal de Nück ) s’oblitère dans sa totalité. La fermeture spontanée du canal se fait soit avant la naissance soit au cours des deux premières années de vie; cependant chez 20% des individus ne présentant aucune symptomatologie évocatrice de sa persistance, il reste perméable tout au long de la vie. ( voir fichier cpvdia02 ) La fréquence de la hernie inguinale chez l’enfant varie de 0,8% à 4,4%. Chez l’enfant prématuré elle atteint 30%. Le garçon est beaucoup plus souvent atteint que la fille ( 6 à 8 garçons pour une fille ). La hernie siège à droite dans 60% des cas, à gauche dans 30% et elle est bilatérale dans 10% des cas 2) HERNIE INGUINALE NON COMPLIQUEE :

2-1 – Clinique et diagnostic : Elle se présente sous la forme d’une tuméfaction inguinale, inguino-scrotale ou inguino-labiale apparaissant ou se majorant en position debout ou à l’occasion des cris, des efforts ou de la toux ( impulsion à la toux ). C’est une tuméfaction molle habituellement indolore, lisse parfois gargouillante à la pression. Lorsque l’enfant se calme, la tuméfaction disparaît soit spontanément soit en exerçant une pression douce dans l’axe du canal inguinal. Chez le garçon, il faut préciser la position du testicule car une gonade oscillante peut donner une tuméfaction inguinale qui disparaît lorsqu’on abaisse le testicule dans la bourse. Par ailleurs une hernie peut-être associée à une malposition testiculaire. Au cours de l’examen, il est souhaitable de mettre en évidence l’extériorisation herniaire en favorisant les situations d’hyperpression abdominale. Parfois cependant, on doit se contenter de la

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simple perception clinique d’un cordon élargi et dissocié par comparaison avec le côté où aucune symptomatologie n’a été observée. La palpation de l’orifice superficiel du canal inguinal à travers la peau scrotale retournée sur l’index , habituellement désagréable et parfois douloureuse, est en règle inutile. Lorsque l’histoire clinique est évocatrice de l’existence d’une extériorisation herniaire intermittente mais que l’examen ne la met pas en évidence, la herniographie par opacification du canal à l’aide d’un produit de contraste injecté dans la cavité péritonéale a été proposée ; les risques qu’elle comporte ( hématome intestinal responsable d’occlusion, cellulite…. ) conduisent à ne réserver son utilisation qu’à des indications exceptionnelles et sa réalisation qu’à des opérateurs très expérimentés.

2-2- Traitement : * Avant l’âge de 1 an, étant donné la possibilité de fermeture spontanée du canal péritonéo-

vaginal, il est envisageable de prescrire un bandage dont le but est d’éviter l’extériorisation du contenu herniaire ; cette attitude qui paraît simple se heurte à plusieurs difficultés : - la tolérance cutanée est souvent mauvaise

- l’efficacité dans le contrôle de l’extériorisation est souvent imparfaite - la présence du bandage peut gêner la surveillance de l’extériorisation et se révéler

faussement rassurante Aussi, l’indication opératoire est-elle portée rapidement devant une hernie difficile à réduire, une hernie volumineuse qui peut-être source d’inconfort général ou digestif, une hernie survenant chez un enfant dont la surveillance médicale peut-être difficile à réaliser pour des raisons géographiques ou sociales.

* Passé l’âge de un an, l’intervention chirurgicale s’impose car la probabilité de fermeture spontanée du canal péritonéo-vaginal est très réduite .

* Quel que soit l’âge, à la fois pour des raisons anesthésiologiques et pour des raisons techniques ( fragilité du pédicule testiculaire, du déférent et de ses vaisseaux ) l’enfant doit être confié à une équipe qui a l’habitude de ces problèmes. L’intervention consiste, par une incision dans le pli abdominal inférieur, à fermer le canal péritonéo-vaginal en regard de l’orifice profond du canal inguinal ; la partie distale du canal est respectée car sa dissection est inutile et dangereuse pour les vaisseaux testiculaires ou le déférent et sa vascularisation. Il est également inutile d’envisager un temps pariétal de réfection musculo-aponévrotique en dehors de la réparation simple des structures traversées pour accéder à la zone de fermeture du canal péritonéo-vaginal. La cure chirurgicale peut s’envisager en chirurgie ambulatoire.

* La présence d’une hernie inguinale unilatérale témoigne de la perméabilité du canal péritonéo-vaginal homo-latéral. La perméabilité du canal péritonéo-vaginal contro-latéral ( 60% avant 1 an ; 50% entre 1 et 2 ans ; 40% après 2 ans ) susceptible de permettre l’extériorisation asynchrone d’une hernie inguinale contro-latérale a pu faire proposer l’exploration chirurgicale bilatérale de principe dans le même temps opératoire. Aucun argument irréfutable ne justifie une telle attitude systématique ; chez un enfant dont la symptomatologie est unilatérale, le caractère uni ou bilatéral de l’intervention doit être discuté au cas par cas.

* Récidives : La récidive herniaire après traitement chirurgical d’une hernie inguinale non

compliquée est très faible et inférieure à 1 %. Le risque de récidive paraît plus important chez le prématuré.

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3) HERNIE IRREDUCTIBLE A tout moment, une hernie peut devenir irréductible, ce qui correspond à deux situations : l’engouement herniaire dans lequel la vascularisation des éléments herniés (tube digestif, épiploon, ovaire ), n’est pas compromise et l’étranglement herniaire dans lequel il y a un risque de nécrose du contenu herniaire. Chez l’enfant, l’engouement herniaire évolue en quelques heures vers l’étranglement. Cet accident d’irréductibilité surtout fréquent dans la première enfance peut même être révélateur.

3-1 Clinique L’engouement herniaire s’accompagne d’irritabilité, de douleurs abdominales et parfois de vomissements. La tuméfaction inguinale, inguino-scrotale ou inguino-labiale est tendue, peu douloureuse, irréductible et occasionnellement, de manière trompeuse, transilluminable. Elle peut être de petite taille et doit être systématiquement recherchée chez le nourrisson. Les signes d’atteinte vasculaire intestinale témoignant de l’étranglement herniaire sont constitués par une majoration des phénomènes douloureux et l’apparition de vomissements bilieux ou fécaloïdes. La tuméfaction est douloureuse à la palpation et s’accompagne d’œdème et de rougeur de la peau en regard en même temps que les signes d’occlusion intestinale se précisent. Il peut y avoir du sang dans les selles. Chez le garçon, le testicule peut être dur et augmenté de volume en raison de la stase veineuse et lymphatique des vaisseaux du cordon comprimés par le contenu herniaire. La radiographie de l’abdomen sans préparation révèle des signes d’occlusion et parfois une image gazeuse pré-pubienne ou intra-scrotale témoin du contenu de l’intestin hernié.

3-2 Diagnostic Chez un nourrisson grognon avec encombrement trachéo-bronchique ou épisode ORL aigu, il ne faut pas retenir trop vite le diagnostic de kyste du cordon ou de kyste du canal de Nück mais penser à la hernie irréductible. La transillumination n’est que de peu de secours pour les différencier. L’échographie en retrouvant des structures digestives peut aider au diagnostic. La torsion d’un testicule ectopique se traduit par des signes voisins mais la bourse est déshabitée. L’erreur diagnostic ne retarde cependant pas l’intervention qui rectifiera le diagnostic. Une lymphadénite inguinale ou fémorale a souvent été précédée par des lésions infectées dans le territoire drainé. Le canal inguinal est habituellement libre. Dans le doute, une exploration chirurgicale ne compromet pas l’évolution de l’adénite.

3-3 Traitement : Une hernie irréductible sans signe évident de strangulation doit bénéficier d’une tentative de réduction non chirurgicale. Le principe de cette réduction est d’obtenir un relâchement des muscles de la paroi abdominale en calmant l’enfant ( Valium ou Narcozep intra-rectal ) et de favoriser la réintégration spontanée en utilisant la position de Trendelenbourg ( décubitus dorsal, pieds surélevés sur un plan incliné à 30-40 degrés ). Après 1 à 2 heures d’attente, si la hernie n’est pas spontanément réduite, une tentative prudente de réduction manuelle ( taxis ) par pression douce dans l’axe du canal inguinal est réalisée.

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Avec une telle pratique, 80% des hernies peuvent être réduites. L’enfant doit être surveillé pendant 48 heures pour s’assurer de l’intégrité de l’intestin réduit et permettre la régression des phénomènes inflammatoires locaux. La cure chirurgicale différée peut-être réalisée sans trop de difficulté dans les 8 à 10 jours suivant la réduction. Si la hernie ne peut être réduite ou si des signes d’étranglement sont présents, l’intervention s’impose rapidement après avoir rééquilibré l’enfant sur le plan hydro-électrolytique et mis en route une antibiothérapie à large spectre. Les viscères herniés sont contrôlés et traités si nécessaire. La fermeture du canal péritonéo-vaginal est alors réalisée selon les mêmes principes que dans la hernie non compliquée. * Il est utile de revoir les garçons à distance de la prise en charge de ce problème, car une hypotrophie ou même une atrophie testiculaire peut en résulter ( jusqu’à 2 % ). Ceci souligne l’importance de résoudre rapidement l’irréductibilité non seulement pour protéger le contenu herniaire mais aussi pour prévenir les conséquences testiculaires. 4) HERNIE DE L’OVAIRE Quel que soit l’âge, la persistance du diverticule péritonéal le long du ligament rond peut permettre l’extériorisation du contenu de la cavité péritonéale et donc de l’ovaire chez la fille.

4-1 Clinique : Dans les premières semaines ou mois de vie, la maman au cours de la toilette ou le médecin au cours de l’examen systématique peuvent être amenés à découvrir une petite masse nodulaire de la taille d’une noisette inguinale ou souvent pré-pubienne, mobile, indolore, isolée ou persistant après réduction d’une structure gargouillante. Ce nodule est parfois facilement réductible ; s’il est irréductible, il ne faut pas effectuer de taxis afin de ne pas traumatiser l’ovaire ; la hernie et donc le nodule peut-être bilatéral.

4-2 Diagnostic : Le risque est de considérer ce nodule comme une adénopathie qui inciterait à l’abstention chirurgicale. Une adénopathie est cependant habituellement moins mobile.

4-3 Traitement : Quel que soit l’âge, le diagnostic de hernie de l’ovaire doit conduire à la cure chirurgicale dans les jours qui suivent le diagnostic ; le geste est techniquement simple n’impliquant pas de risque local particulier. L’intervention précisera s’il s’agit d’une hernie libre ou d’une hernie par glissement. L’abstention chirurgicale expose au risque d’étranglement qui peut en quelques heures aboutir à la nécrose de l’ovaire et de la trompe. *Un enfant de phénotype féminin chez lequel on palpe une gonade en position inguinale ou dans la grande lèvre peut en réalité être porteur d’une insensibilité totale aux androgènes ( anciennement testicule féminisant ) ou d’un hermaphrodisme vrai. En cas d’insensibilité aux androgènes, l’exploration chirurgicale révèle un testicule petit et ne retrouve pas de trompe ; en cas d’hermaphrodisme vrai, l’exploration peut révéler une trompe et un ovotestis. Dans les deux cas, il faut biopsier la gonade, réintégrer le contenu herniaire dans l’abdomen, réparer la hernie et secondairement faire le point de l’anomalie de la différenciation sexuelle.

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5) HERNIE INGUINALE DIRECTE Exceptionnelle chez l’enfant, elle correspond habituellement à une récidive herniaire après réparation d’une hernie inguinale oblique externe. La zone de faiblesse est située en dedans des vaisseaux épigastriques et le traitement consiste à réparer le fascia transversalis.

HERNIE FEMORALE ( ancienne hernie crurale )

Très rare chez l’enfant ( 0,2 % des hernies de l’aine ) l’extériorisation herniaire se fait en dedans de la veine fémorale et en arrière du ligament inguinal ( ancienne arcade crurale ). Elle est plus fréquente chez la fille : 2 filles pour un garçon. Elle peut être bilatérale.

Elle se présente volontiers sous la forme d’une “ tumeur ” de la racine de la cuisse à la partie médiale habituellement indolore et dont le caractère impulsif à la toux et la réductibilité sont inconstants. Le risque est de considérer cette masse comme une adénopathie ( fréquente ) mais il n’y a habituellement pas de lésion inflammatoire ou infectieuse dans le territoire de drainage lymphatique. Il faut résister à la tentation de ponctionner et évoquer le diagnostic de hernie fémorale.

Le traitement chirurgical consiste à fermer l’orifice en abaissant le ligament inguinal sur le ligament pectiné ( ligament de Cooper ).

HERNIE OMBILICALE Très fréquente, la hernie ombilicale correspond à une fermeture incomplète de l’anneau ombilical. Le plus souvent, il ne s’agit que d’un retard de fermeture laquelle peut se produire jusqu’à l’âge de 4 à 5 ans.

1) CLINIQUE : Elle se présente comme une tuméfaction indolore déplissant la cicatrice ombilicale lors des efforts, des pleurs ou des cris. Elle est facilement réductible. La réduction permet d’évaluer la taille de l’orifice aponévrotique admettant, le plus souvent, la pulpe de l’index, plus rarement, l’index lui-même. L’étranglement herniaire est rarissime. 2) TRAITEMENT : Le contrôle de l’extériorisation herniaire peut-être aidé par un bandage simple avec une bande Velpeau large prenant toute la hauteur de l’abdomen et maintenant un tampon souple fait d’une à deux compresses pliées en 4. Passé l’âge de 4 à 5 ans, l’indication de fermeture chirurgicale de l’anneau ombilical paraît justifiée. Elle se fait par une incision péri-ombilicale dont la cicatrice se confond avec celle de l’ombilic.

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MALFORMATIONS RARES DE LA PAROI ABDOMINALE MEDIANE

( OMPHALOCELE , LAPAROSCHISIS , EXSTROPHIE VESICALE )

Il s’agit de malformations dont la prise en charge commence, de plus en plus souvent, dans la période fœtale ( diagnostic pré-natal ) mettant à contribution les équipes obstétricales et pédiatriques. Le traitement parfois difficile s’impose dès la naissance et implique les équipes de chirurgie pédiatrique, de réanimation et de néo-natologie médicales ; il relève d’équipes hautement spécialisées. ( voir fichier cpvdia02 )

Prévalences : Omphalocèle = Laparoschisis : 1 cas pour 5000 naissances

Exstrophie vésicale : 1 pour 10.000 à 30.000naissances

Pour Midi-Pyrénées : 25.000 à 30.000 naissances par an.

OMPHALOCELE

L’omphalocèle correspond à la persistance au delà de la 12ème semaine d’aménorrhée de la hernie physiologique ; les viscères herniés ( anse ombilicale primitive ou foie ou les deux associés ) sont morphologiquement et fonctionnellement normaux et recouverts d’un sac constitué par la gelée de Wharton. La présence des viscères herniés compromet la muscularisation normale de la paroi abdominale On distingue les petites omphalocèles ( type I ) contenant habituellement l’anse ombilicale seule ou plus rarement le foie seul et les grandes omphalocèles ( type II ) contenant l’anse ombilicale primitive et le foie. L’anomalie de muscularisation de la paroi abdominale est bien sûr plus important dans l’omphalocèle de type II que dans l’omphalocèle de type I Dans 50% des cas l’omphalocèle est associée à une autre anomalie structurale ( cœur, reins, membres ou anomalies faciales, syndrome de Beckwith-Wiedman, pentalogie de Cantrell ou complexe malformatif associant omphalocèle-exstrophie-imperforation anale-anomalie spinale = O.E.I.S) ou chromosomique. Ces anomalies associées sont plus fréquentes dans les petites omphalocèles que dans les grandes. Le pronostic est lié aux anomalies associées et à la taille de l’omphalocèle. Lorsque la grossesse a été conduite à son terme, la prise en charge chirurgicale dépend du type de l’omphalocèle. La réintégration et la fermeture idéale de la paroi dès la naissance sont la règle dans les petites omphalocèles ( type I ). Habituellement, l’installation des fonctions digestives normales est rapide et le pronostic ultérieur n’est lié qu’à d’éventuelles lésions associées en particulier dans le cadre du Syndrome de Beckwith-Wiedemann.. Les volumineuses omphalocèles ( type II ) nécessitent une réintégration progressive qu’elle qu’en soit la technique ( traction sur le cordon avec compression douce du contenu herniaire, création d’un

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sac avec une prothèse ou constitution d’une éventration contrôlée ) et une réparation pariétale différée de quelques jours ou de quelques mois. Les conséquences de l’hyperpression abdominale précoces ou secondaires peuvent nécessiter une assistance ventilatoire ou un support nutritionnel prolongé et conduire à une chirurgie antireflux secondaire. L’espérance de vie des omphalocèles prises en charge à la naissance ( donc après interruption de grossesse pour anomalies chromosomiques ou anomalies structurales graves ) est globalement de 80 à 90 % parfois après une période néo-natale difficile pour les volumineuses omphalocèles .

LAPAROSCHISIS Le Laparoschisis ( = gastroschisis ) réalise une éviscération à travers un orifice latéro-ombilical droit. L’intestin éviscéré baigne dans le liquide amniotique ; à la naissance il paraît souvent raccourci avec une paroi épaissie et recouverte d’un enduit fibrineux qui semble se constituer à partir de la 30 ème semaine d’aménorrhée et s’aggrave avec le temps. Le mécanisme de production des lésions intestinales n’est pas très clair ; il semble bien que deux processus puissent en rendre compte : d’une part une “ péritonite aseptique amniotique ” ( dans laquelle le rôle de l’urine fœtale, du contenu du tube digestif ou des produits de desquamation épidermique ont pu être incriminés ) et d’autre part un phénomène de constriction partielle par l’orifice pariétal entravant les circulations lymphatique et veineuse de l’intestin extériorisé. Les anomalies associées structurales ( en dehors des atrésies du grêle) ou chromosomiques ne sont pas plus fréquentes que celles observées dans la population générale. Le pronostic du laparoschisis est principalement lié à l’état de l’intestin extériorisé. Plusieurs attitudes peuvent être proposées pour minimiser les conséquences de l’éviscération : soit une naissance prématurée dès que des signes échographiques d’altération des parois intestinales apparaissent, soit une amnio-infusion ou un amnio-échange soit les deux associés . A la naissance, la prise en charge immédiate s’impose car les lésions intestinales s’aggravent rapidement après la délivrance. Dans le meilleur des cas, la réintégration complète avec fermeture immédiate de la paroi abdominale permet d’espérer une récupération rapide des fonctions digestives. Lorsque la réintégration immédiate n’est pas possible, une réintégration progressive avec fermeture secondaire 8 à 10 jours plus tard est réalisée. Une assistance respiratoire de quelques jours est souvent alors nécessaire ainsi qu’une assistance nutritionnelle qui peut se prolonger plusieurs semaines. L’espérance de vie d’un nouveau-né porteur d’un laparoschisis est de l’ordre de 85 à 90 %.

EXSTROPHIE VESICALE L’exstrophie vésicale est une affection très rare résultant d’un défaut de fermeture de la paroi abdominale sous-ombilicale intéressant également la ceinture pelvienne ( écart important des pubis avec absence de symphyse pubienne ) et s’étendant jusqu’aux structures uro-génitales ( vessie, urèthre et formations érectiles ). La réparation de cette anomalie est complexe nécessitant habituellement plusieurs interventions chirurgicales ; elle ne permet pas de restaurer une fonction génitale normale chez le garçon et laisse souvent persister une incontinence urinaire ( 20 à 30% des cas ).

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DOULEURS ABDOMINALES ET PELVIENNES AIGUES DE L’ENFANT P.Galinier, E.Fournie-Gardini

La douleur abdominale est un des motifs de consultation les plus fréquents en pédiatrie. Les étiologies sont très variées et regroupent pratiquement toutes les pathologies digestives, médicales et chirurgicales. Mais les douleurs abdominales peuvent aussi être la manifestation de maladies organiques extra-digestives, notamment lors des infections ORL du nourrisson, ou représenter l’expression d’un conflit psychologique. Ainsi, quelle qu’en soit son intensité, ce syndrome algique doit toujours êtres considéré avec la plus grande attention car il exprime toujours une souffrance de l’enfant qu’il faut traiter. 1) DIAGNOSTIC Face à la diversité des causes, la démarche diagnostique repose avant tout sur un interrogatoire soigneux et un examen clinique rigoureux. Les examens paracliniques doivent être réservés aux situations pour lesquelles il existe des signes d’organicité.

1-1-Examen clinique

L’interrogatoire est une étape essentielle

*Douleur aiguë ou récurrente ? Dans un premier temps, il faut discerner une douleur abdominale aiguë, d’apparition récente et qui n’existait pas auparavant, des douleurs abdominales récurrentes ou chroniques définies par la survenue d’au moins trois épisodes algiques pendant une période d’au moins trois mois. En effet, dans les douleurs abdominales aiguës, il faut avant tout éliminer une urgence chirurgicale alors que les douleurs récurrentes admettent dans 80 % des cas une cause fonctionnelle.

*Douleur organique ou fonctionnelle ? Ensuite, il faut s’attacher à rechercher des signes d’organicité en précisant par l’examen clinique et l’interrogatoire, les caractéristiques de la douleur, ses facteurs déclenchants, les signes d’accompagnement et son retentissement sur l’état général et la vie quotidienne. Dans le cadre d’une douleur abdominale aiguë, ces signes d’organicité sont parfois difficiles à retrouver et sont quelquefois méconnus. L’existence de troubles urinaires, même mineurs, comme une dysurie avec une petite rétention urinaire depuis 24 à 48 heures ou une douleur à la défécation sont parfois des signes péritonéaux. La prise d’antibiotiques ou d’anti-thermiques dans les jours précédents doit être recherchée systématiquement car ces médicaments peuvent dégrader une symptomatologie péritonéale. L’anorexie, la perte de poids, la perte du sommeil et le caractère nocturne des douleurs sont de très bons signes d’appel de pathologie organique. Les vomissements, surtout s’ils sont bilieux, peuvent témoigner d’un syndrome occlusif. Le refus alimentaire chez un nourrisson équivaut à un vomissement. L’existence d’une diarrhée doit faire évoquer une gastro-entérite banale mais, chez le nourrisson, les syndromes occlusifs peuvent s’accompagner, dans les premières heures, de l’émission de selles liquides par vidange du segment d’aval. Il faut aussi faire préciser l’existence de fièvre et son intensité, l’état pubertaire et le cycle menstruel, la topographie de la douleur, son irradiation et les facteurs déclenchants. Les enfants ne savent généralement pas préciser ces caractères et indiquent souvent la région péri-ombilicale. La notion d’un point douloureux précis extra-ombilical est souvent un signe d’organicité. L’interrogatoire doit bien faire préciser les antécédents familiaux et personnels, notamment : intervention chirurgicale abdominale, drépanocytose et anémie hémolytique chronique, maladie

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ulcéreuse, reflux gastro-oesophagien, transit habituel… Il faut rechercher une notion de traumatisme passé inaperçu ou oublié. L’examen physique est capital Il doit impérativement comprendre la mesure du poids et de la taille, et chez l’enfant de moins de trois ans, le périmètre crânien. Il est très important de déshabiller complètement l’enfant, de bien regarder la peau (purpura, ictère), les régions inguinales (hernies), la vulve ou les bourses. La palpation prudente et répétée débute dans une zone non douloureuse, apprécie les débords hépatiques et spléniques, les orifices herniaires ou l’existence d’une masse abdominale. Le toucher rectal apporte des informations capitales chez le grand enfant mais est souvent spontanément douloureux et parfois inutile chez le nourrisson. Il peut faire le diagnostic de rectorragies ou de méléna. L’examen proctologique attentif doit rechercher une fissure anale qui oriente vers une constipation ou vers une maladie de Crohn. Le toucher rectal recherche aussi une stase stercorale (normalement le rectum est vide). La constipation est volontiers méconnue car les parents ne regardent pas toujours les selles de leurs enfants. De plus, un enfant souffrant de rétention stercorale peut aller à la selle tous les jours en conservant un colon plein de matières. L’examen doit ensuite être complet à la recherche d’infections extra-digestives notamment ORL ou pulmonaires.

1-2-Examens complémentaires Ils sont souvent plus utiles dans une douleur aiguë que dans les douleurs récurrentes. La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) (stase stercorale , coprolithe appendiculaire, lithiase rénale) et l’examen cytobactériologique des urines sont certainement les examens à demander en première intention. La bandelette urinaire est un examen très utile pour rechercher une protéinurie, une glycosurie, une acétonurie, une leucocyturie, ou le présence de nitrites. Les examens sanguins peuvent être utiles pour apprécier une hyperleucocytose ou une anémie (numération formule sanguine), un syndrome inflammatoire (CRP : C Reactive Protein ; VS : vitesse de sédimentation), une atteinte hépatique (bilan hépatique complet : TGO, TGP, phosphatases alcalines, bilirubine totale et directe, et �GT) ou pancréatique (amylasémie et lipasémie). L’échographie abdomino-pelvienne orientée par les signes cliniques existants peut être utile dans les pathologies chirurgicales et pour faire le diagnostic d’adénolymphite mésentérique, de pathologie gynécologique chez la fille, d’anomalies des voies urinaires (syndrome de la jonction pyélo-urétérale) ou biliaires. D’autres examens sont parfois nécessaires en fonction des signes cliniques ou de la persistance de la symptomatologie malgré un traitement adapté (examen coprologique ou parasitologique des selles, fibroscopie oesogastroduodénale et/ou coloscopie, transit baryté du grêle ou lavement baryté, examens tomodensitométriques ...). Dans tous les cas, la prescription d’examens complémentaires doit être ciblée. Il n’y a pas de « bilan de débrouillage »!

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2) ETIOLOGIES CHIRURGICALES L’origine chirurgicale d’une douleur abdominale ou pelvienne de l’enfant peut être digestive, urinaire ou génitale. L’interrogatoire et l’examen sont donc particulièrement ciblés sur ces trois appareils, au cours d’un examen clinique complet ; recherche de cicatrice de laparotomie, vérification de la vacuités des orifices herniaires, recherche de signes urinaires, palpation des testicules dans les bourses, date des dernières règles et passé gynécologique chez l’adolescente. L’interrogatoire tentera de caractériser la douleur (modalités d’apparition, évolution dans le temps, localisation, irradiation, signes d’accompagnement). On peut schématiquement distinguer trois types de pathologies par ordre d’urgence décroissante :

⇒ douleurs abdominales consécutives à un mécanisme vasculaire entraînant une souffrance tissulaire ischémique

⇒ douleurs abdominales consécutives à un mécanisme obstructif ⇒ douleurs abdominales consécutives à un mécanisme infectieux

Les éléments cliniques donnent souvent une orientation diagnostique assez précise. Les examens complémentaires simples utiles au diagnostic sont la radiographie d’abdomen sans préparation, l’échographie abdominale ou abdomino-pelvienne chez la grande fille (qui devra être réalisée avec la vessie pleine), la numération formule sanguine, le dosage de la CRP. La réalisation d’examens plus spécifiques est adaptée aux situations particulières.

2-1-Douleurs abdominales consécutives à un mécanisme vasculaire L’ischémie fait courir un risque de nécrose tissulaire, irréversible au delà de six heures sur des tissus tels que l’intestin, le rein, le testicule, l’ovaire. La douleur est le plus souvent d’apparition brutale chez un enfant apyrétique.

2-1-1) La hernie inguinale étranglée Chez le nourrisson, l’étranglement herniaire conduit à une compression du contenu digestif hernié mais aussi du pédicule spermatique dans le canal inguinal. Une hernie étranglée peut donc induire une ischémie intestinale mais aussi testiculaire. L’enfant doit être orienté en milieu chirurgical dans les plus brefs délais : si l’état local et général le permettent, une réduction par taxis sera tentée après sédation par diazepam (Valium 0.5 mg/kg intra-rectal) ou midazolam (Hypnovel 0.3 mg/kg intra-rectal), avec monitorage de la fréquence cardiaque et de la saturation périphérique en oxygène. La sédation s’accompagne d’une myorelaxation entraînant un relâchement de l’orifice inguinal profond, qui peut permettre la réduction de la hernie. En cas de succès, la hernie sera opérée habituellement 48 heures plus tard, après diminution de l’oedème local. Un bandage herniaire, en l’absence d’ectopie testiculaire, pourra être confectionné. La transillumination permet le diagnostic différentiel entre une hernie et une hydrocèle. Toutefois une bourse transilluminable peut « cacher » une hernie funiculaire (le contenu hernié reste dans le canal inguinal sans se prolonger dans les bourses). En cas d’échec de la réduction sous sédation, l’enfant est opéré en urgence. Dans tous les cas, même si la hernie a pu être réduite sous sédation, il existe un risque d’atrophie testiculaire secondaire dont doivent être prévenus les parents.

2-1-2) Les autres hernies étranglées Elles sont rares, mais doivent néanmoins être recherchées, en raison du risque d’ischémie intestinale. La hernie ombilicale s’étrangle rarement et dans ce cas, contient habituellement de l’épiploon. La hernie crurale, une éventration, peuvent aussi s’étrangler. La hernie de l’ovaire est une entité particulière : elle concerne plus particulièrement la petite fille dans les premières

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semaines de vie, en règle générale la douleur n’est pas au premier plan, le diagnostic doit aboutir à une prise en charge chirurgicale en semi-urgence.

*Hernie inguinale étranglée = urgence ischémique intestinale mais aussi testiculaire *Se méfier d’une transillumination positive faussement rassurante dans une hernie

funiculaire

2-1-3) L’invagination intestinale aiguë (IIA) Il est classique de distinguer deux types d’IIA :

- IIA primitive qui représente 90 à 95% des IIA. C’est l’IIA du nourrisson. - IIA secondaire dont le point de départ est une cause locale, ou bien qui s’intègre dans

une pathologie plus générale du tube digestif ou qui survient dans un contexte particulier (IIA post-opératoire).

L’IIA est la première cause d’occlusion chez le nourrisson. Son incidence est difficile à préciser. Les chiffres classiquement retenus sont de 2 à 4 pour 1000 naissances. L’Europe semble plus touchée que les Etats Unis. Comme dans bon nombre d’affections digestives de l’enfant, il existe une nette prédominance masculine (sex-ratio : 2/1).

L’IIA idiopathique du nourrisson survient classiquement entre 2 mois et 2 ans avec un pic de fréquence entre 6 et 9 mois ( 65% dans la première année de vie ). Au-delà de la deuxième année de vie ou chez le nourrisson de moins de 2 mois, l’IIA s’intègre plus volontiers dans le cadre des IIA secondaires. Il est classiquement retenu que les IIA surviennent, à la fin de l’automne et à la fin du printemps, rythmées en cela par les infections virales. L’IIA touche le nourrisson bien portant. Pour autant, aucune étude épidémiologique n’a pu mettre en évidence de facteurs nutritionnels particuliers.

L’IIIA correspond à la pénétration de l’intestin d’amont dans l’intestin d’aval. Cette imbrication de tuniques digestives forme le boudin d’invagination qui comporte une tête et un collet. L’IIA est secondaire à un trouble du péristaltisme dont l’étiologie reste encore mal connue

*L’IIA du nourrisson : les troubles du péristaltisme sont vraisemblablement secondaires à l’hyperplasie lymphoïde contemporaine de l’adénolymphite mésentérique. En effet la région iléo-caecale est riche en plaques de Peyer (densité augmentée chez le garçon) et en ganglions mésentériques. La densité de ces formations lymphoïdes décroît avec l’âge et au fur et à mesure que l’on s’éloigne de la valvule de Bauhin en direction du grêle. L’hypertrophie d’une plaque de Peyer, habituellement située sur le bord anti-mésentérique du tube digestif, sera le point de départ de l’IIA en créant un obstacle au péristaltisme intestinal. L’origine virale est fortement suspectée sur des données épidémiologiques (épidémies saisonnières) et sur la concomittance d’infection ORL ou respiratoire dans les jours précédant l’IIA. Des données immunologiques et anatomo-pathologiques viennent conforter ces constatations : la présence d’adénovirus dans les selles, l’appendice et les ganglions mésentériques a été retrouvée associée de façon significative chez les nourrissons présentant une IIA. Des infections à Herpès virus, à rotavirus, et à Yersinia enterocolytica ont été également retrouvées. C’est probablement l’augmentation de la motricité intestinale (accélération des complexes moteurs migrants) due à l’infection qui est à l’origine de l’invagination.

*L’IIA secondaire : elle est secondaire à des lésions pariétales localisées (diverticule de

Meckel, duplication digestive, polype, tumeur bénigne ou maligne, hétérotopie tissulaire) ou bien à des lésions localisées s’intégrant dans des maladies plus générales du tube digestif (lymphome, purpura rhumatoïde, syndrome hémolytique et urémique, mucoviscidose). De même une IIA peut

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survenir chez un enfant aux décours de chimiothérapie

L’invagination post-opératoire constitue une entité particulière qui correspond le plus souvent à une invagination iléo-iléale. Elle survient dans les suites d’interventions abdominales comprenant de grandes mobilisations intestinales, des décollements ou des exérèses de masses tumorales volumineuses.

Plus récemment, les essais de vaccination contre le rotavirus ont été interrompus aux Etats Unis en raison de la survenue d’IIA dans les cohortes de malades impliqués.

Les différents types d’IIA tirent leur dénomination en premier du segment d’intestin invaginé, puis du segment d’intestin intermédiaire entraîné et pour finir du segment invaginant. On distingue donc :

-IIA iléo-colique trans-valvulaire : l’iléon terminal s’invagine dans le colon plus ou moins loin.

-IIA iléo-coeco-colique : la valvule de Bauhin et l’appendice s’engagent dans le colon et constituent la tête de l’invagination.

-IIA iléo-iléale ou colo-colique : ce sont des variétes rares de l’invagination du nourrisson.

-Invagination de l’appendice : c’est une forme exceptionnelle.

IIA iléo-colique trans-valvulaire et IIA iléo-coeco-colique représentent plus de 85 % des cas chez le nourrisson

Le boudin de l’invagination comporte un collet et une tête. La tête est le point le plus avancé de l’intestin invaginé et est le siège de l’obstacle sur lequel bute le péristaltisme intestinal. Comme nous l’avons vu dans les formes anatomiques, la tête est généralement située près ou au niveau de la valvule iléo-coecale. Le collet correspond au point de pénétration du segment invaginé. Au cours de sa progression dans le sens péristaltique, la tête entraine le mésentère qui sera étranglé au niveau du collet. La progression du boudin n’est limitée que par la longueur du mésentère et est favorisée par les défauts d’accolement coliques. La superposition des tuniques intestinales engendre des phénomènes de strangulation qui génèrent une stase veineuse et un œdème, qui à leur tour, majorent la compression vasculaire. Par voie de conséquence des lésions muqueuses du segment invaginé apparaissent et sont responsables de rectorragies. L’ischémie installée conduit à la nécrose intestinale du segment invaginé : 2.5% de nécrose avant 48 h, 82 % après 72 h. Toutefois, l’IIA peut être lâche, la striction peu importante. Ceci explique la bonne tolérance de certaines IIA et ce malgré plusieurs jours d’évolution.

Y penser devant toute douleur abdominale aiguë du nourrisson suffit le plus souvent pour faire le diagnostic . Le diagnostic clinique de l’IIA repose sur la triade classique des signes révélateurs que sont : les crises douloureuses paroxystiques, les vomissements et les rectorragies.

- crises douloureuses paroxystiques : la douleur est le plus souvent le maître symptôme. Elle sera évocatrice lorsqu’elle survient par accès paroxystiques séparés par des intervalles libres. Elle peut réveiller l’enfant la nuit, le jour elle interrompt brutalement son activité, l’enfant crie, replie ses jambes, son teint devient pâle. La crise cesse au bout de quelques minutes. Les crises suivantes se succèdent à une fréquence variable. Il arrive fréquemment que le nourrisson émette une selle normale au décours de cette première crise. Il s’agit en fait d’une vidange de l’intestin d’aval. Le transit cessera ensuite ou bien persiste sous forme de selles diarrhéiques très trompeuses.

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- vomissements : la première crise est souvent accompagnée d’un vomissement alimentaire. Le refus du biberon est un très bon signe d’orientation car très fréquemment présent. Les vomissements bilieux sont plus tardifs, ils correspondent souvent à des formes évoluées ou à des IIA survenant sur le grêle proximal (iléo-iléale haute ou jéjuno-jéjunale).

- rectorragies : contrairement à une idée reçue, elles n’ont pas forcément une valeur péjorative. Elles témoignent de lésions muqueuses superficielles liées à l’ischémie mésentérique. Initialement on constatera des stries sanglantes rouges, des glaires sanglantes plus tardivement il s’agira d’un saignement plus important (rectorragies ou maelena) qui pourra faire redouter des lésions intestinales avancées.

Dans la plupart des équipes, le diagnostic est fait par échographie, mais le lavement opaque garde ses indications et si la fiabilité de l’échographie est incertaine ou dans les cas de diagnostic douteux. En dehors de contre-indication (complication péritonéale, troubles hémodynamiques), on tentera de première intention une réduction radiologique ( hydrostatique à l’eau, aux hydrosolubles ou pneumatique à l’air).En cas d’échec ou d’IIA secondaire une exploration chirurgicale sera nécessaire. La triade classique douleurs, vomissements, rectorragies n’est retrouvée que dans 25 à 48 % des cas. L’invagination doit être systématiquement évoquée chez tout enfant de 2 mois à 2 ans qui présente des douleurs abdominales.

2-1-4) Occlusion sur bride Le diagnostic d’occlusion sur bride est le premier à évoquer devant un enfant qui présente des douleurs abdominales et une cicatrice de laparotomie, avant même la constitution d’un tableau plus complet d’occlusion du grêle. Toute intervention intra-péritonéale, même par un abord limité (coelioscopie), peut créer des adhérences ou des brides à l’origine d’accidents occlusifs. Les éléments qui orientent vers un mécanisme de strangulation, avec ischémie intestinale, plutôt que vers une simple obstruction, sont un début brutal, une douleur très intense (ischémie intestinale aiguë), un silence ou des signes de lutte à l’auscultation, une défense pariétale, un état de choc, des signes d’occlusion sur les radiographies d’abdomen sans préparation, en enfin l’absence d’amélioration sous aspiration gastrique aux examens cliniques et radiologiques répétés à quelques heures d’intervalle. Il faut se méfier de la fausse amélioration liée à la constitution de la nécrose intestinale complète, qui s’accompagne d’une diminution des douleurs. L’intervention réalisée à temps permet d’éviter une mutilation digestive qui peut aller jusqu’à la perte de tout le grêle. Les occlusions du grêle sur bride congénitale, par hernie interne, sont à rapprocher de ce cadre. Douleur abdominale + cicatrice de laparotomie = évoquer en premier lieu une occlusion sur bride

2-1-5) Volvulus du grêle sur malrotation

Cette pathologie est le plus souvent révélée en période néonatale par un syndrome occlusif (nouveau-né vomissant jaune ou vert) à plat. Elle peut toutefois survenir chez le nourrisson ou l’enfant, avec douleurs abdominales, vomissements bilieux. Dans la forme aiguë, la plus fréquente, l’air contenu dans l’intestin volvulé s’est résorbé, et l’abdomen est plat. Dans la forme suraiguë, l’ischémie intestinale est totale d’emblée, et l’intestin volvulé est distendu. Le diagnostic est fait par écho-doppler des vaisseaux mésentériques, qui identifie l’anomalie de position relative de l’artère et de la veine mésentériques supérieures, et peut suivre la spire de torsion. Le TODG confirme le diagnostic en montrant la malposition de l’angle de Treitz, et la spire

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de torsion intestinale. L’intervention urgente permet d’éviter, dans les cas où la torsion est serrée, la perte de tout le grêle par ischémie mésentérique. Douleur abdominale aigüe + vomissement bilieux = urgence chirurgicale jusqu’à preuve du contraire

2-1-6) La torsion du testicule Des douleurs de la fosse iliaque chez le grand enfant pré-pubère ou l’adolescent peuvent révéler une torsion du pédicule spermatique. Elles peuvent correspondre à une projection de la douleur, ou à une gêne du jeune homme à évoquer ses organes génitaux. C’est pourquoi la palpation des bourses doit rester systématique dans l’examen d’une enfant qui se plaint de douleurs abdominales. Une fois la bourse douloureuse identifiée, il faut s’efforcer d’éviter toute perte de temps (notamment par des examens complémentaires) et montrer l’enfant au plus vite au chirurgien. L’association douleur abdominale (en général de la fosse iliaque) et bourse vide homolatérale doit faire évoquer la torsion d’un testicule ectopique. Toutefois cela reste une situation exceptionnelle. Douleur scrotale = avis chirurgical urgent Douleur abdominale + bourse vide homolatérale = évoquer une torsion de testicule ectopique

2-1-7) Urgences gynécologiques Le diagnostic de torsion d’annexe doit être évoqué chez la grande fille ou l’adolescente qui présente des douleurs abdomino-pelviennes brutales. La torsion survient habituellement sur une annexe pathologique : kyste ovarien, voire tumeur ovarienne. La masse peut être palpée au toucher rectal lorsqu’il est réalisable. L’échographie montre l’image de kyste ovarien échogène (= compliqué), et le diagnostic est précisé par coelioscopie, qui permet de différencier une simple hémorragie intra-kystique de la torsion d’annexe. La grossesse extra-utérine rompue est classiquement révélée par un tableau de douleurs abdomino-pelviennes avec collapsus chez une adolescente. L’échographie montre l’hémopéritoine, la vacuité utérine, et souvent la grossesse ectopique. D’une manière plus générale, les diagnostics gynécologiques « de femme adulte » doivent être systématiquement évoqués chez l’adolescente, avec en premier lieu celui de GEU, en raison du risque vital. Douleurs abdomino-pelviennes chez la grande fille ou l’adolescente =Penser urgences gynécologiques - Echographie pelvienne urgente

2-2-Douleurs abdominales consécutives à un mécanisme obstructif On peut les regrouper en trois grands groupes : intestinales, hépatiques ou biliaires et urinaires.

2-2-3) Occlusion intestinale La constitution d’un troisième secteur entraîne hypovolémie, oligurie, perturbations ioniques, et de l’équilibre acido-basique. L’urgence est donc à la rééquilibration hydro-électrolytique de l’enfant, parallèlement à la vidange digestive par sonde gastrique. La possibilité d’une pullulation microbienne dans l’intestin en stase doit être prise en compte, pouvant conduire jusqu’à la dérivation en urgence. Ces occlusions peuvent être organiques (atrésie, sténose, duplication digestive, pathologie tumorale) ou fonctionnelle (maladie de Hirschsprung) ou s’intégrant dans un contexte médical (iléus méconial de la mucoviscidose).

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2-2-4) Colique hépatique

Elle est le plus souvent la conséquence d’une lithiase vésiculaire. Chez l’adolescent les douleurs abdominales sont classiquement sous costales droites survenant par crises plus ou moins espacées avec une irradiation postérieure. Chez l’enfant plus jeune les douleurs sont mal localisées souvent péri-ombilicale. Les nausées et les vomissements peuvent être associés. Il faudra rechercher un ictère. Le diagnostic reposera essentiellement sur l’échographie abdominale.

2-2-5) Colique urinaire Contrairement à l’adulte, les symptômes ne sont pas toujours évocateurs. Si l’élimination spontanée des calculs existe, elle peut passer inaperçue chez le nourrisson. La crise de colique néphrétique s’observe surtout chez le grand enfant. La douleur sera d’apparition brutale, postérieure, avec fréquemment une irradiation vers la région inguinale et les organes génitaux externes.Le diagnostic reposera sur un cliché de l’abdomen sans préparation et surtout sur l’échographie .On peut classer les lithiases urinaires en trois catégories : *Lithiases d’organes (25%) : uropathie sous jacente. *Lithiases d’organisme (25%) : causes métaboliques *Lithiase idiopathiques (50%)

2-2-6) Rétention urinaire ou biliaire infectée Les rétentions urinaires ou biliaires infectées sont rares chez l’enfant, mais doivent être évoquées devant un sepsis sévère et une dilatation des cavités urinaires ou des voies biliaires en amont d’un obstacle. Le traitement médical est insuffisant pour contrôler le sepsis. La levée de l’obstacle et/ou un drainage d’amont doivent être réalisés suivant les cas par voie percutante, endoscopique ou chirurgicale.

2-3-Douleurs abdominales consécutives à un mécanisme infectieux Dans les sepsis intra-abdominaux, l’urgence immédiate est rarement à la chirurgie. En effet, il s’agit d’abord de stabiliser l’état de l’enfant, de restaurer une bonne hémodynamique, de relancer la diurèse. La chirurgie, même si elle reste urgente, intervient en deuxième ligne comme traitement étiologique du sepsis.

2-3-1 Appendicite Devant une douleur de la fosse iliaque droite, il convient de rechercher en premier lieu une origine extra-appendiculaire : urinaire, génitale, hépato-biliaire. Cette étape nécessite une anamnèse et un examen clinique soigneux, complétés utilement par une échographie abdominale ou abdomino-pelvienne (grande fille). Le diagnostic d’appendicite est porté sur un faisceau convergent d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques, avec, dans les cas initialement incertains, une observation de l’enfant en milieu chirurgical, et des examens physiques répétés au minimum bi-quotidiens. L’évolution en 48 heures permet de distinguer l’appendicite des causes non chirurgicales de douleurs de la fosse iliaque droite, et d’éviter des interventions inutiles et le recours à des examens plus invasifs. Le choix de la technique d’appendicectomie (chirurgicale ou coelioscopique) dépend avant tout de l’expérience de l’opérateur.

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2-3-2 Péritonites Le tableau classique, avec douleur abdominale violente, fièvre et ventre de bois, se rencontre chez le grand enfant. Chez le jeune enfant (avant 4 ans) et le nourrisson, la péritonite est habituellement révélée par une occlusion fébrile : gros ventre douloureux, fièvre et arrêt du transit. Le diagnostic est souvent difficile. Il n’existe pas de contracture abdominale à cet âge, la paroi abdominale reste dépressible. Parfois, l’irritation péritonéale peut être à l’origine d’une « fausse diarrhée » trompeuse, et conduite à tort au diagnostic de gastro-entérite. La principale cause de péritonite chez l’enfant est l’appendicite. Le diagnostic est aidé par l’ASP (stercolithe, grisaille diffuse) et l’échographie (épanchement ou collection intra-abdominale, signes d’appendicite). Le diagnostic d’appendicite aiguë chez l’enfant de moins de 4 ans est difficile et souvent retardé

2-3-3 – Autres urgences infectieuses abdominales Des pathologies plus rares, telles que diverticule de Meckel, lymphangiome kystique, duplication digestive, peuvent être révélées par un accident septique. Le tableau est celui d’une occlusion fébrile, le diagnostic peut être suspecté à l’échographie et sera confirmé à l’intervention. 3) ETIOLOGIES MEDICALES Il est en pratique utile de distinguer les enfants en fonction de l’âge, en raison d’une fréquence différente des étiologies respectives des douleurs abdominales. Dans tous les cas, il faut s’interroger en première intention sur une cause chirurgicale. Lorsque celle-ci est écartée, la seconde question est l’existence ou non d’un syndrome infectieux, mais un décalage thermique peut témoigner d’une bactériémie à point de départ digestif.

3-1 Avant 2 ans Chez le nourrisson, le diagnostic des douleurs abdominales est difficile : l’enfant exprime sa douleur par une agitation inhabituelle, des pleurs incessants, l’impossibilité de trouver le sommeil, des mouvements stéréotypés des jambes, ou parfois des accès de pâleur. Des douleurs abdominales aiguës sont souvent présentes au cours des infections extra-digestives (rhinopharyngites, otites, bronchites, ou infections urinaires) et digestives (diarrhée aiguë). Leur traitement est celui de la cause et les anti-thermiques prescrits à cette occasion s’avèrent en général d’excellents antalgiques. Les pleurs au cours des premières semaines de vie sont souvent attribués à des manifestations douloureuses qui peuvent révéler :

- une oesophagite : vomissements avec parfois hématémèse, difficultés et pleurs au cours des tétées, diminution des quantités ingérées, pleurs et agitation nocturne, mauvaise prise pondérale, éventuellement anémie microcytaire

- des coliques du nourrisson : douleurs après les repas, sans retentissement sur l’appétit et la prise de poids, parfois ballonnement, pleurs surtout en fin de journée, sommeil nocturne conservé

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3-2 Après 2 ans

La démarche diagnostique doit prendre en compte l’existence ou non d’une fièvre, les signes d’accompagnement (vomissements, diarrhée, constipation…), la localisation de la douleur, et ainsi évoquer une ou plusieurs hypothèses, puis proposer d’éventuels examens complémentaires.

*Douleurs abdominales et fièvre Les infections extra-digestives sont très souvent responsables de douleurs abdominales aiguës : les infections ORL bactériennes ou virales, peuvent s’accompagner d’une réaction inflammatoire du tissu lymphoïde du tube digestif et entraîner une adénolymphite mésentérique. Les pneumopathies de la base avec une fièvre > 39°C s’accompagnent souvent d’une réaction péritonéale trompeuse pouvant simuler une appendicite aiguë. Les infections urinaires hautes (fébriles) ou basses (sans fièvre) peuvent s’exprimer chez l’enfant par une douleur abdominale ce qui justifie de faire une bandelette urinaire au moindre doute. Les méningites aiguës peuvent entraîner des douleurs abdominales chez l’enfant. . Les infections digestives : ce sont les diarrhées aiguës virales (essentiellement à Rotavirus) ou bactériennes (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia…). Rarement, les infections parasitaires massives (ascaris, oxyures, lambliase) peuvent occasionner des douleurs abdominales. Les colites inflammatoires, la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, se révèlent rarement par des douleurs abdominales isolées. D’autres signent orientent le diagnostic : diarrhée récurrente, diurne et nocturne, volontiers glairo-sanglante, fissure anale, épreintes et ténesme, anorexie et amaigrissement, empâtement abdominal localisé. Une hépatite A peut s’accompagner d’une hépatomégalie douloureuse à la palpation. La présence de selles décolorées et d’un ictère cutané et conjonctival impose de faire un bilan hépatique (TGO, TGP, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale, libre, et conjuguée) qui montre une élévation franche et massive des transaminases, et un bilan d’hémostase (TP et TCA) à la recherche d’une insuffisance hépatocellulaire (risque d’hépatite fulminante).

*Douleurs abdominales et amaigrissement Le diabète insulino-dépendant : l’association polyurie, polydipsie, polyphagie et amaigrissement est fréquente mais il existe souvent une anorexie. Les douleurs abdominales sont fréquentes lors de la découverte du diabète et peuvent égarer le diagnostic qui sera fait par la mise en évidence d’une hyperglycémie sanguine et d’une glycosurie avec acétonurie à la bandelette urinaire. Les tumeurs abdominales peuvent être responsables d’un syndrome douloureux : la palpation retrouve une masse abdominale ou pelvienne et le diagnostic sera approché par l’échographie abdomino-pelvienne puis par un examen tomodensitométrique. Une tumeur cérébrale doit être évoquée surtout si les douleurs s’accompagnent de céphalées et de vomissements volontiers matinaux.

*Douleurs abdominales et HTA Un phéochromocytome doit être évoqué devant des flush cutanés avec sueurs. Une masse abdominale, exceptionnellement palpable, sera recherchée à l’échographie.

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Une néphropathie doit être évoquée en présence d’oedèmes des membres inférieurs et des paupières ou de prise de poids récente. La bandelette urinaire recherchera une protéinurie et une hématurie. Il faut savoir que le syndrome hémolytique et urémique peut débuter par un tableau digestif douloureux parfois pseudo-chirurgical. Le diagnostic est évoqué devant une anémie hémolytique sévère avec présence de schizocytes, une thrombopénie, une anurie avec hyponatrémie et hyperkaliémie.

*Autres douleurs d’origine digestive Les gastrites et ulcères gastro-duodénaux sont responsables chez le grand enfant et l’adolescent de douleurs parfois violentes situées au niveau de l’épigastre et de l’hypochondre droit. Plus rarement, un méléna peut les révéler. Le caractère rythmé par les repas est moins net chez l’enfant. Un contexte infectieux d’allure virale et/ou la prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est souvent retrouvée à l’interrogatoire. Le diagnostic repose sur l’endoscopie oeso-gastro-duodénale qui permet aussi la réalisation de biopsies antrales à la recherche d’Helicobacter pylori. L’oesophagite : la douleur est d’irradiation ascendante (pyrosis) et s’accompagne de dysphagie avec parfois perte de poids. Son diagnostic repose sur l’endoscopie oesophagienne. Une pancréatite aiguë entraîne des douleurs abdominales intenses, souvent épigastriques et à irradiation postérieure. Ces douleurs, non ou peu calmées par les antalgiques habituels, s’accompagnent de vomissements alimentaires, puis gastriques ou bilieux (iléus paralytique). Le bilan pancréatique (amylasémie et lipasémie) permet de faire le diagnostic. Lorsque la pancréatite n‘est pas d’origine traumatique, la recherche étiologique de première intention comprend un bilan hépatique et une échographie abdominale à la recherche de lithiase vésiculaire ou cholédocienne (la lithiase vésiculaire habituellement indolore peut être à l’origine d’un accident de migration). Un hydrocholécyste peut se voir au cours d’une hépatite aiguë A ou au cours d’une migration lithiasique. Le purpura rhumatoïde peut débuter par des douleurs abdominales isolées non spécifiques. L’apparition d’un purpura pétéchial déclive et/ou de douleurs articulaires permet de poser le diagnostic. La constatation à l’échographie d’un ou plusieurs hématomes sur la paroi digestive (augmentation de l’épaisseur de la muqueuse digestive), ou parfois d’invagination intestinale iléo-iléale, permet d’évoquer ce diagnostic au début de la maladie. La constatation de rectorragies extériorisées ou au toucher rectal impose la réalisation d’une échographie en urgence pour éliminer une complication telle qu’un invagination intestinale aiguë. La constipation est définie par un ralentissement du transit, des selles dures, volumineuses ou de petite taille, des difficultés d’exonération, parfois il s’agit de « fausse diarrhée » sur fécalome. Elle s’accompagne de douleurs abdominales souvent récurrentes, parfois calmées par l’émission de selles. C’est une cause extrêmement fréquentes de motif de consultation en urgence pour « douleurs abdominales aiguës ». Les colopathies non spécifiques ou « colon irritable » du jeune enfant : le tableau habituel associe une diarrhée non spécifique, contenant souvent des fragments d’aliments non digérés, parfois une alternance de diarrhée et de constipation. Ce syndrome s’observe plus souvent chez le garçon que chez la fille, et il s’agit volontiers d’enfant hyperactif. Le ballonnement abdominal est peu important, l’état général est bon, et la courbe de croissance staturo-pondérale ne présente pas de cassure franche. Dans 20 à 30 % des cas, la symptomatologie peut se résumer à des douleurs abdominales isolées, prenant parfois un caractère aigu.

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*Autres douleurs abdominales aiguës La maladie périodique : une ethnie méditerranéenne et des douleurs récurrentes souvent fébriles sont en faveur. Au cours d’une poussée, on retrouve un syndrome inflammatoire et une protéinurie ou une hématurie. Une pathologie orthopédique comme une ostéochondrite primitive de hanche, une épiphysiolyse, ou une spondylodiscite, peut se manifester par des douleurs projetées en fosse iliaque. Dans ce cas, la palpation de l’abdomen est normale mais la hanche ou le rachis sont raides et douloureux. Une crise drépanocytaire peut se manifester par de violentes douleurs abdominales. Le contexte familial et ethnique permet d’évoquer facilement le diagnostic. Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale est recherché au cours d’une échographie abdomino-pelvienne vessie pleine. Une cétose de jeûne est facilement reconnaissable : les vomissements sont itératifs et le ventre est souple. La bandelette urinaire retrouve des corps cétoniques sans glycosurie. Les vomissements et les douleurs abdominales s’amendent en quelques heures de réhydratation orale fractionnée ou de perfusion. Une crise migraineuse peut parfois se manifester par des douleurs abdominales aiguës. Le diagnostic est suspecté sur les antécédents familiaux de migraine.

*Les douleurs abdominales fonctionnelles Ce sont les plus fréquentes des douleurs abdominales de l’enfant. Ce sont des douleurs qui peuvent prendre l’aspect de douleurs aiguës et inhabituelles, mais qui sont en réalité, lorsque l’on reprend l’interrogatoire, des douleurs récurrentes, évoluant depuis plusieurs mois. Elles sont soulagées par la défécation, associées à une modification de la consistance des selles et à un ballonnement abdominal. Il n’y a aucun retentissement sur l’état général et l’appétit, et les douleurs ne sont jamais nocturnes. L’examen clinique perçoit parfois un cordon colique sensible. Les crises sont volontiers déclenchées par des infections virales, ou des contrariétés.

*Les douleurs abdominales psychogènes Fréquentes entre 6 et 12 ans, elles sont de topographie imprécise ou péri-ombilicale et ne s’accompagnent d’aucun signe d’organicité. Elles sont souvent, par contre, décrites au sein d’un riche cortège de signes fonctionnels : vertiges, lipothymie, palpitations, pâleur, céphalées…Elles traduisent souvent un conflit émotionnel scolaire ou familial. La prise en charge psychologique est essentielle pour ne pas majorer l’angoisse de l’enfant et de la famille par des examens complémentaires inutiles.

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SYNTHESE : douleurs abdominales chez l’enfant Signes évocateurs d’organicité ♦ cassure pondérale ou staturo-pondérale ♦ douleur loin de l’ombilic, en FID ♦ caractère nocturne des douleurs ♦ vomissements bilieux ou matinaux ♦ rectorragies et méléna ♦ ictère ♦ masse abdominale ♦ défense abdominale ♦ état de choc ♦ fièvre

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DOULEURS ABDOMINO-PELVIENNES AIGUES DE L’ENFANT : ALGORITHME

INTERROGATOIRE

Douleur aiguë ? Signes d’organicité ?

EXAMEN PHYSIQUE SOIGNEUX ET DETAILLE

OUI NON

CAUSES CHIRURGICALES TROUBLES DE LA MOTRICITE

VASCULAIRES OBSTRUCTIVES INFECTIEUSES Coliques du nourrisson Hernie étranglée Occlusion Appendicite Colon irritable IIA Lithiase biliaire Péritonites Constipation Occlusion sur bride Lithiase urinaire Volvulus (malrotation) ORIGINE PSYCHOGENE Torsion testicule Torsion annexes CAUSES MEDICALES FEBRILES AMAIGRISSEMENT DOULEURS EPIGASTRIQUE Infections ORL Tumeurs Oesophagite Pneumopathies DID Gastrites Infections urinaires Ulcères gastro-duodénaux Colites inflammatoires Pancréatite aiguë Hépatite A

AUTRES Purpura rhumatoïde Maladie périodique Drépanocytose Migraine Cétose de jeûne Cause orthopédique Jonction pyélo-urétérale

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DOULEURS ABDOMINALES AIGUES DE L’ADULTE ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Louis Buscail Les impératifs : - savoir rapidement diagnostiquer une urgence chirurgicale ou une affection médicale mettant

en jeu le pronostic vital. - Si l’état du patient le permet : réaliser un examen clinique le plus complet possible. - hiérarchiser les examens para-cliniques - savoir prendre un décision thérapeutique et décider de l’orientation du patient (laparotomie,

coelioscopie, transfert milieu chirurgical, médical ou réanimation). - Savoir poser un diagnostic dont l’avis et le éventuellement le traitement chirurgical devra

être urgent : en d’autres termes, ne pas retarder un traitement spécifique éventuel ! 1) CLINIQUE

En L’absence de choc, de troubles de la conscience, ou de détresse respiratoire INTERROGATOIRE Caractères de la douleur : « type, début, intensité, localisation(s), migration, irradiation(s), durée, continue ou avec rémission, facteurs d’exacerbation et de soulagement » Signes associés : lipothymie, sueurs, nausées, vomissements, hémorragie digestive, arrêt de matière et/ou des gaz, troubles urinaires, troubles gynécologiques. Antécédents : contexte (tabac, alcool, vasculaire, pneumologique), médicaments (AINS), chirurgie abdominale (biliaire), épisodes douloureux, troubles du transit, engouement herniaire,rectorragies, ménorragies, date des dernières règles, problèmes urinaires, diabète, cancer, chimiothérapie, radiothérapie. L’AGE ET LE SEXE sont importants à considérer SIGNES GENERAUX Fièvre, pouls, TA, INSPECTION

Attitude (agitation, chien de fusil), pâleur, météorisme, cyanose, dyspnée, psoïtis, prostration.

PALPATION Douleur provoquée, douleur à la décompression, défense pariétale, contracture, signe de Murphy, perception d’une masse, orifices herniaires, recherche d’un anévrysme, pouls artériels fémoraux. PERCUSSION Pneumopéritoine ? AUSCULTATION Bruits hydro aériques ? souffle vasculaire ? auscultation cardiaque (arythmie) TOUCHERS PELVIENS

TR : Douleur au niveau du cul de sac de Douglas, à droite, à gauche ? sang ? Méléna ?

TV : Douleur annexielle au niveau des culs de sac vaginaux.

2) LA BIOLOGIE :

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- FNS – VS – plaquettes - CRP - Lipasémie – amylasémie - Profil enzymatique hépatique - Troponine (si doute sur infarctus) - Bilan électrolytique sanguin et gazométrie (si état de choc, si suspicion d’infarctus mésentérique ou d’embolie pulmonaire) - Labstix, ECBU - Béta HCG si suspicion de GEU - Glycémie, recherche de corps cétoniques dans les urines si suspicion d’acido-cétose diabétique - Gazométrie (acidose en cas d’infarctus du mésentère ou de pancréatite aiguë, recherche de signes d’embolie pulmonaire)

3) L’ELECTROCARDIOGRAMME :

Infarctus postéro-diaphragmatique avec douleurs Embolie pulmonaire avec signes abdominaux

4) L’IMAGERIE MEDICALE ABDOMEN SANS PREPARATION Occlusion, volvulus, pneumopéritoine RADIO PULMONAIRE Pneumopathie avec douleurs de l’hypochondre droit, pneumopéritoine ECHOGRAPHIE Lithiase vésiculaire, cholécystite aiguë, dilatation des voies urinaires, calcul urinaire, masse annexielle, salpingite, GEU, parfois abcès appendiculaire, anévrysme de l’aorte, masse abdominale. TOMODENSITOMETRIE ABDOMINALE Infarctus entéro-mésentérique, occlusion par strangulation du grêle, sigmoïdite, abcès intra-abdominal, occlusion colique, pancréatite aiguë (si coma ou vu tard). OPACIFICATION DIGESTIVE (produits hydrosolubles) Si occlusion colique Echodoppler abdominal (si suspicion d’infarctus entéro-mésentérique) COELIOSCOPIE EXPLORATRICE Permet prélèvement de liquide, aborde les principaux organes intra-abdominaux et le petit bassin. 5) LES ETIOLOGIES : cf tableau 1

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TABLEAU 1 : prévalence des causes de douleurs abdominales en fonction du sexe ( d’après Flamant et al : in Traité de Gastro-entérologie, J-C Rambaud éditeur, Flammarion, 2000) Classement par fréquence (%) DIAGNOSTIC SEXE MASCULIN SEXE FEMININ

Appendicite aiguë 30,5 23

Occlusion 8 12,8

Colique néphrétique 4,6 8,8

Perforation ulcéreuse 5,8 1,6

Pancréatite aiguë 5,9 2

Sigmoïdite 2,1 2,2

Salpingite - 4,5

Kyste de l’ovaire - 3,3

GEU - 2,6

Infection urinaire 0,4 3

Ulcère-gastrite 4,1 0,9

Péritonite 2,1 2,1

Hernie étranglée 2,2 3,3

Cancer digestif 1 1,1

Anévrysme aortique rompu 0,6 0,1

Foyer suppuré intra-abdom. 0,5 0,3

Pneumopathie 0,4 0,2

Autres* 23,6 26,4

(* : troubles fonctionnels gastro-intestinaux, colique hépatique, infarctus du myocarde,

diabète, maladie périodique, insuffisance surrénale aiguë, porphyrie, embolie pulmonaire…)

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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE MASSE ABDOMINALE Philippe Otal

1) - DEFINITION Masse liquidienne, solide ou mixte développée aux dépens d’un organe intra ou rétropéritonéal, à l’exclusion des défects pariétaux (hernie, éventration) et des distensions abdominales (épanchements intrapéritonéaux, météorisme, …) 2) – EVALUATION CLINIQUE

- signes fonctionnels : o douleur ? gêne ? altération de l’état général ? o signes d’appel orientant vers un point de départ digestif, urinaire,

gynécologique, … ? - signes physiques :

o inspection (à jour frisant) o palpation + percussion + auscultation o toucher rectal, vaginal, combinés à la palpation abdominale

caractéristiques de la masse

siège → viscère diffusément augmenté de volume ? → masse développée aux dépens d’un viscère ? → masse à point de départ imprécis ? (intra/ rétropéritonéal) volume - régularité – consistance – sensibilité - mobilité 3)– EVALUATION PARACLINIQUE Echo-Doppler de première intention siège : pas toujours facile si masse volumineuse dimensions précises

nature (liquidienne, tissulaire, vascularisation) bilan d’extension local (extension aux structures voisines) régional (adénomégalies, métastases hépatiques, ascite) Souvent complétée par TDM Nécessite impérativement une injection intraveineuse de produit de contraste iodé (songer aux éventuelles contre-indications, à une préparation anti-allergique si nécessaire) Caractérisation tissulaire : densités, comportement vasculaire Caractérisation topographique : utilité des reconstructions multiplanaires (de qualité excellente avec le scanner multicoupe) Place actuelle de l’IRM Contre-indications à la TDM (iode, grossesse) Meilleure résolution en contraste (envahissement des structures adjacentes) Multiplanarité : n’est plus un avantage sur le scanner depuis le multicoupe 5) – ORIENTATION DIAGNOSTIQUE 5-1 – MASSES INTRAPERITONEALES

5-1-1 – FOIE Définition de l’hépatomégalie : hauteur > 12 cm sur la ligne médioclaviculaire

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Examen clinique

séjour récent en zone tropicale ? facteurs de risque d’hépatopathie alcoolique (en g/j)

de contamination par virus hépatotrope bord inférieur du foie (dur, tranchant, mousse ?)

face antérieure (régulière, irrégulière ?) caractère douloureux de la palpation ?

reflux hépato-jugulaire ictère signes d’insuffisance hépato-cellulaire signes d’hypertension portale Utilité de l’imagerie en coupe dysmorphie hépatique (contours bosselés, hypertrophie foie gauche

hypertension portale : ascite, splénomégalie, collatéralité porto-systémique hyperéchogénicité homogène de la stéatose (non spécifique) masse(s) solide(s) ou liquide(s) Orientation diagnostique hépatomégalie mousse dans un contexte dysmétabolique, foie hyperéchogène :

stéatose hépatomégalie fibreuses + insuffisance hépato-cellulaire + hypertension portale :

cirrhose hépatomégalie + ictère +/- contexte dysimmunitaire :

hépatopathie choléstastique hépatomégalie + anomalies bilan métabolique du fer ou du cuivre +/- ATCD familiaux :

maladies de surcharge hépatomégalie + sepsis + suppuration intrapéritonéale + nodules liquidiens :

abcés hépatiques (amibiens ou à pyogènes) hépatomégalie + cytolyse + facteurs de risque :

hépatopathie virale hépatomégalie douloureuse + reflux hépatojugulaire + insuffisance cardiaques :

foie cardiaque hépatomégalie multinodulaire (foie ‘‘marronné’’) + contexte carcinologique :

foie métastatique hépatomégalie nodulaire sur cirrhose + élévation α FP :

carcinome hépato-cellulaire hépatomégalie nodulaire chez le jeune asymptomatique, sur foie sain :

tumeur bénigne (hyperplasie nodulaire focale, adénome) 5-1-2 – VESICULE BILIAIRE Normalement pas palpable

- vésicule tendue par obstruction de la voie biliaire d’aval (loi de Courvoisier-Terrier) - cholécystite lithiasique : contexte infectieux + signes rétentionnels - tumeur maligne : rares, blindage local

5-1-3 – RATE Masse de l’hypochondre gauche mobile à l’inspiration, bord antérieur crénelé Etiologie : cf hématologie

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5-1-4 – PANCREAS Organe profond, barré par le colon transverse Les masses primitives sont donc rarement palpées et ont d’autres mode de découverte. Les masses d’origine pancréatique qui sont accessibles à la palpation sont les pseudo-kystes, conséquences d’une pancréatite aiguë ou chronique, développés parfois à distance de la région pancrétique. 5-1-5 – TUBE DIGESTIF Estomac – duodénum : les seules tumeurs suffisamment volumineuses pour être accessibles à la palpation abdominale sont de nature conjonctive (au premier rang desquelles les léïomyomes et léïomyosarcomes). Intestin grêle : sont palpables les pseudo-masses des maladies infammatoires, en particulier les iléites terminale de la maladie de Crohn (de façon schémpatique, fosse iliaque droite sensible de l’adulte jeune en dehors d’un contexte d’appendicite aiguë). Côlon : cancer colique, le diagnostic différentiel à discuter étant la sigmoïdite diverticulaire (fosse iliaque gauche sensible du sujet âgé dans un contexte septique). 5-1-6 – MESENTERE - PERITOINE Le plus fréquent = carcinose péritonéale

palpation de ‘‘gâteaux épiploïques’’ flottant dans l’ascite - contexte d’AEG rechercher, en l’absence de symptomatologie digestive, un point de départ ovarien.

Plus rares : tumeurs mésentériques (solides ou liquides) plus difficiles à topographier par l’examen clinique

6 – MASSES DEVELOPPEES AUX DEPART DE L’APPAREIL GENITAL FEMININ

- Diagnostic différentiel : globe vésical - Origine utérine : fibrome utérin le plus souvent, le toucher vaginal combiné au palper

abdominal permet de transmettre les mouvements abdominaux au col utérin - Origine ovarienne : les masses ovariennes, lorsqu’elles sont volumineuses, peuvent

s’étendre du pelvis vers la cavité abdominale o Le kyste ovarien est rénitent, mobile, sa mobilisation manuelle n’est pas transmise

au col utérin. o Une tumeur maligne est suspectée si elle est douloureuse, s’il existe une ascite, une

altération de l’état général et surtout si l’imagerie (essentiellement échographie) met en évidence son caractère partiellement ou totalement solide.

7– MASSES RETROPERITONEALES 7-1 – MASSES RENALES Le rein est palpable soit lorsqu’il est ptosé soit lorsqu’il est augmenté de volume. Le contact lombaire est défini par la transmission à la main postérieure (lombaire) d’une masse rénale repoussée par la main antérieure (abdominale). Le kyste du rein est une tumeur fréquente, parfois volumineuse, généralement découverte de façon fortuite lors d’une échographie ou d’un scanner réalisé pour un motif indépendant. La polykystose rénale survient dans un contexte familial, les deux reins sont très augmentés de volume.

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Les tumeurs solides du rein sont rarement suffisamment volumineuses pour être accessibles à la palpation, elles sont plus souvent révélées par une hématurie. Une hydronéphrose peut rendre le rein palpable, les touchers sont indispensables pour rechercher le niveau de l’obstacle (prostate, appareil génital féminin). 7-2 – MASSES RETROPERITONEALES NON RENALES Les tumeurs surrénaliennes suffisamment volumineuses pour être palpables sont les corticosurrénalomes malins, généralement responsables d’une sécrétion endocrinienne (virilisme). Les masses vasculaires palpables sont largement dominées par les anévrismes de l’aorte abdominale (masse battante expansive, soufflante de la région ombilicale). La plupart sont sous-rénaux (signe de De Bakey : le tranchant de la main peut être interposé entre la partie supérieure de l’anévrisme et l’auvent costal). Le diagnostic est aisément confirmé par l’écho-Doppler (diagnostic différentiel : aorte hyperkinétique de l’adulte jeune).

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LES TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN

Bertrand Suc

Il faut distinguer les traumatismes fermés (contusion) et les traumatismes ouverts (plaies). Cette distinction est logique car le mécanisme lésionnel, la conduite à tenir diagnostique et la stratégie thérapeutique peuvent être différentes.

1- EPIDEMIOLOGIE La contusion de l’abdomen est plus fréquente que la plaie (2/3 des cas) et souvent secondaire à un accident de la circulation. Les plaies représentent 20 % des blessés en pratique civile.

Les traumatismes de l’abdomen atteignent 6 fois sur 10 des sujets jeunes avec un pic de fréquence entre 11 et 25 ans. Plus des 2/3 sont des hommes en raison de la fréquence des causes accidentelles (accident de la voie publique, accident de travail).

Les organes atteints dans les traumatismes de l’abdomen sont présentés dans le tableau n°1.

Dans les plaies la reconstitution du trajet de la plaie est très importante (plaie par balle, orifice d’entrée, orifice de sortie).

2- ETIOLOGIE

2-1- Les contusions

Le choc direct par percussion donne des lésions d’éclatement. Le choc indirect par décélération brutale donne des lésions d’étirement, d’arrachement des ligaments des mésos et des pédicules vasculaires des viscères intra-abdominaux.

2-2- Les plaies

En pratique civile les plaies sont secondaires aux armes blanches (couteau) et armes à feu de petit calibre et avec projectile de faible vitesse. Les armes à feu provoquent des lésions liées à leur trajet mais aussi liées aux ondes expansives accompagnant le projectile. Les explosions provoquent des lésions par les éclats vulnérants mais aussi parfois par l’effet de souffle appelé « blast ».

3- ANATOMOPATHOLOGIE

3-1- Les lésions pariétales

Les contusions entraînent des ecchymoses. Les plaies par arme blanche posent le problème de leur caractère pénétrant ou non dans la cavité péritonéale. Les plaies par projectile sont le plus souvent représentées par un orifice d’entrée et un orifice de sortie.

3-2- Les lésions viscérales

3-2-1- Les organes pleins Les contusions peuvent entraîner des hématomes sous-capsulaires, des fractures, et des lésions plus profondes intéressant les structures vasculaires et canalaires.

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3-2-2- Les organes creux

Ils sont le siège de plaies linéaires par arme blanche, de perforations multiples en cas de projectiles à grande vitesse mais aussi de perforations liées au mécanisme de décélération.

3-3- Les lésions associées

Certaines associations lésionnelles sont fréquentes comme les lésions de la rate et du rein gauche, les lésions du lobe gauche du foie, de la rate et du diaphragme.

4- DIAGNOSTIC

4-1- L’examen clinique

L’examen clinique en est le premier temps. On doit apprécier l’état des fonctions vitales et rechercher des signes de choc hypovolémique. L’examen de la paroi thoraco-abdominale recherche des points d’impact et en cas de plaie recherchera l’orifice d’entrée et un éventuel orifice de sortie. La palpation abdominale recherche une contracture localisée ou généralisée qui témoigne le plus souvent de la perforation d’un viscère creux.

La défense est d’interprétation plus difficile en particulier s’il existe une contusion pariétale. Une défense localisée à l’hypochondre droit avec une irradiation à l’épaule droite peut faire évoquer une lésion hépatique. Localisée à l’hypochondre gauche avec une irradiation dans l’épaule gauche elle doit faire évoquer une lésion splénique. Un empâtement douloureux de la fosse lombaire associée à une hématurie doit faire évoquer une atteinte rénale. Le toucher rectal peut permettre de retrouver un cul-de-sac de Douglas douloureux évoquant une péritonite ou un comblement par un épanchement sanguin.

4-2- Exploration biologique

La détermination du groupe sanguin et du Rhésus, la réalisation d’un hématocrite par micro-méthodes sont indispensables dès l’admission. On réalisera par la suite une numération globulaire et une bandelette urinaire dans tous les cas. Les autres explorations seront orientées par la clinique.

4-3- Exploration radiologique

Il faut toujours faire pratiquer une radiographie thoracique de face, un cliché de l’abdomen sans préparation de face, couché ou debout selon l’état du blessé et un cliché centré sur les coupoles.

Les signes que l’on peut mettre en évidence sont :

- un ou plusieurs traits de fracture sur les dernières côtes. - un pneumopéritoine signant la perforation d’un organe creux. - une grisaille diffuse de l’abdomen sans préparation témoignant d’un épanchement

liquidien - une éventuelle présence d’un projectile intra-abdominal

4-4- L’échographie Est actuellement toujours réalisée au lit du malade dans la salle d’Urgences. Celle-ci permettra d’apprécier l’existence d’un épanchement liquidien intra-péritonéal, de mettre en évidence la contusion d’un organe plein (foie, rate, rein), de rechercher l’existence d’un épanchement pleural ou

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péri-cardique associé. L’espace rétro-péritonéal est très mal exploré par l’échographie en particulier chez les patients présentant un iléus réflexe.

4-5- Le scanner

Dans la majorité des cas le scanner hélicoïdal sans puis avec injection de produit de contraste est nécessaire pour une évaluation précise des lésions.

4-6- L’angiographie

L’angiographie n’est pratiquement plus réalisée en dehors de la suspicion d’une importante hémorragie rétropéritonéale ou hépatique avec l’arrière pensée de la réalisation dans le même temps d’une embolisation.

5- EXPLORATIONS INVASIVES

5-1- La Ponction-lavage

La ponction-lavage du péritoine est prônée par certaines équipes. Elle a pour objectif de confirmer l’existence d’un épanchement sanguin ou d’un épanchement de liquide digestif dans la cavité péritonéale.

5-2- La laparoscopie

La laparoscopie exploratrice est aussi utilisée par un certain nombre d’équipes. Ses limites sont l’impossibilité de la réaliser chez un patient en collapsus hypovolémique et la faible performance pour la mise en évidence de certaines perforations digestives.

6- INDICATIONS CHIRURGICALES

6-1- Il existe des indications opératoires formelles :

1/ le tableau de péritonite par perforation d’un organe creux.

2/ Le choc hypovolémique résistant au remplissage vasculaire si la cause du saignement paraît accessible à un traitement chirurgical simple et efficace.

3/ Les plaies où la pénétration intra-péritonéale est évidente. 6-2- Il existe des indications discutables :

1/ les traumatismes du foie en particulier les contusions chez des patients ayant bien réagi à la réanimation., pour lesquels le geste chirurgical nécessaire serait plus grave que l’abstention.

2/ Les contusions spléniques chez les patients ayant bien réagi à la réanimation pour lesquels on sait que la tentative de traitement conservateur est parfaitement licite eu égard aux risques infectieux post-splénectomie.

3/ Les contusions rénales et les hématomes rétro et sous-péritonéaux pour lesquels, si l’importance du saignement le rend nécessaire, une embolisation radiologique sera plus efficace que le geste chirurgical.

6-3- Si une surveillance est décidée, elle doit se faire en milieu chirurgical. En effet, l’éventualité d’une aggravation secondaire (rupture secondaire de la rate, perforation passée inaperçue) n’est pas rare et doit conduire à une laparotomie.

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Tableau n°1 Organes atteints lors des traumatismes de l’abdomen (sur 100 patients lésions associées possible)

Plaies de l’Abdomen Contusions de l’Abdomen

Grêle 48 Côlon 28

Foie 16 Rate 12 Estomac 11 Rein 8 Vessie 7 Rectum 7 Duodénopancréas 5 Gros vaisseaux 3

Rate 25 Foie 15 Rétropéritoine 13 Rein 12 Grêle 9 Vessie 5 Mésentère 5 Côlon 4 Duodénopancréas 4 Gros vaisseaux 2 Diaphragme 2 Estomac 1

TRAUMATISME FERME DE L’ABDOMEN

EVALUATION CLINIQUE

INSTABILITE HEMODYNAMIQUE OU PERITONITE

STABILITE

ECHOGRPAHIE – ASP – RX THORAX

ARTERIO TDMPLP

Laparoscopie

EmbolisatioABSTENTION SOUS

SURVEILLANCE

LAPAROTOMIE