Urgences Orthopediques

AVANT PROPOS ..................................................... 6 CEINTURE SCAPULAIRE ET MEMBRE SUPRIEUR ............. 91 FRACTURE DE LA CLAVICULE.............................................................................................. 9 2 FRACTURE DE L'OMOPLATE ............................................................................................... 10 3 LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE ............................................................................. 10 4 LUXATION SCAPULO-HUMERALE...................................................................................... 10 5 FRACTURE SOUS-CAPITALE DE L'HUMERUS .............................................................. 11 6 FRACTURE DE LA DIAPHYSE DE L'HUMERUS ............................................................ 11 7 FRACTURE DE LA PALETTE HUMRALE....................................................................... 12 8 LUXATION DU COUDE............................................................................................................. 13 9 FRACTURE DE LA TETE RADIALE .................................................................................... 13 10 FRACTURE DE L'OLECRANE ............................................................................................. 13 11 FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L'AVANT-BRAS .......................................................... 13 12 FRACTURE DU POIGNET..................................................................................................... 14 13 FRACTURE DU SCAPHOIDE............................................................................................... 15

LA CEINTURE PELVIENNE ET MEMBRE INFRIEUR ..........161 LE BASSIN .................................................................................................................................... 16 2 LE COTYLE................................................................................................................................... 18 3 LUXATION DE LA HANCHE ................................................................................................... 18 4 FRACTURE DU "COL DU FEMUR" INTRA-CAPSULAIRE ........................................... 18 5 FRACTURE PER ET SOUS-TROCHANTERIENNE, EXTRA-CAPSULAIRE........... 19 6'FRACTURE DE LA DIAPHYSE DU FMUR ...................................................................... 19 7 FRACTURE INTRA OU SUPRA-CONDYLIENNE DU FEMUR ..................................... 19 8 FRACTURE DE LA ROTULE .................................................................................................. 20 9 LUXATION DU GENOU............................................................................................................. 20 10 ENTORSE DU GENOU............................................................................................................ 20 11 FRACTURE DES PLATEAUX TIBIAUX............................................................................ 22 12 FRACTURE DE LA DIAPHYSE TIBIALE......................................................................... 22 13 FRACTURE DU PILON TIBIAL ........................................................................................... 23 14 ENTORSE DE CHEVILLE ..................................................................................................... 23 15 FRACTURE DE CHEVILLE .................................................................................................. 24 16 FRACTURE DU CALCANUM ............................................................................................. 25 17 FRACTURE DE L'ASTRAGALE........................................................................................... 26 18 FRACTURE ET/OU LUXATIONS DES METATARSIENS .......................................... 26 19 FRACTURE DES ORTEILS................................................................................................... 27

FRACTURES COSTALES MULTIPLES ET/OU DU STERNUM ..27Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) -2-

LESIONS TENDINEUSES ..........................................27a) b) Appareil extenseur du genou : ....................................................................................... 27 Tendon d'Achille : ................................................................................................................ 27

LESIONS MUSCULAIRES (Dr LACROIX) .........................27Anamnse : ........................................................................................................................................ 27 Examen clinique : ........................................................................................................................... 27 Examen complmentaire : .......................................................................................................... 27 Thrapie de base :........................................................................................................................... 27 Suivi : ................................................................................................................................................... 27

CHIRURGIE DE LA MAIN (Dr ETIENNE)...........................27PRELIMINAIRES .............................................................................................................................. 27 SOS MAINS MONS-BORINAGE :............................................................................................... 27

SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE ....................................................................... 27 SECTION 2 : TISSUS MOUS ...................................................................................... 27 SECTION 3 : BRULURES ET INJECTIONS TISSULAIRES ................................ 27SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE ...................................................................................... 27

CHAPITRE 1 : LES FRACTURES OUVERTES. ..................................................... 27 ATTITUDES PRATIQUES :............................................................................................. 27 CHAPITRE 2 : LES FRACTURES FERMEES.......................................................... 27 CHAPITRE 3 : ENTORSE ET LUXATION................................................................. 27SECTION 2 : TISSUS MOUS ........................................................................................................ 27

CHAPITRE 1 : LE REVETEMENT CUTANE. ........................................................... 27 CHAPITRE 2 : LES TENDONS................................................................................... 27 GENERALITES : ............................................................................................................... 27 TENDONS EXTENSEURS : ............................................................................................. 27 TENDONS FLECHISSEURS : .......................................................................................... 27 CHAPITRE 3 : LES ARTERES................................................................................... 27 CHAPITRE 4 : LES NERFS........................................................................................... 27SECTION 3 : AUTRES LESIONS TISSULAIRES................................................................... 27

CHAPITRE CHAPITRE CHAPITRE CHAPITRE

1 2 3 4

: : : :

LES BRULURES THERMIQUES................................................... 27 LES BRULURES CHIMIQUES........................................................ 27 LES BRULURES ELECTRIQUES................................................... 27 PLAIES PAR INJECTION SOUS PRESSION. ............................ 27

COLONNE VERTEBRALE (Dr LAMBERT)..........................27PATHOLOGIES NON TRAUMATIQUES DU RACHIS .................................................... 27 COLONNE CERVICALE.................................................................................................................. 27

Remarques gnrales ...................................................................................................... 27 Classifications des traumatismes du rachis cervical (TRC) ............................... 27 mcanismes lsionnels ................................................................................................... 27 examen clinique des TRC ........................................................................................... 27 Dermatomes ....................................................................................................................... 27 Syndromes neurologiques ............................................................................................. 27

Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005)

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Lsions associes.............................................................................................................. 27 Signes RX lmentaires.................................................................................................. 27 CT scan ................................................................................................................................ 27 Mylo myloCT ............................................................................................................... 27 RMN ...................................................................................................................................... 27 TRAITEMENT ..................................................................................................................... 27 Rduction orthopdique ...................................................................................................... 27 Traitement orthopdique..................................................................................................... 27 Traitement chirurgical......................................................................................................... 27COLONNE DORSALE (Th2 Th 10) ......................................................................................... 27 CHARNIERE THORACO-LOMBAIRE (Th10 L2) et COLONNE LOMBAIRE ........... 27

Remarques gnrales ...................................................................................................... 27 Types de lsions................................................................................................................ 27 Examen clinique ............................................................................................................... 27 Examens complmentaires ........................................................................................... 27 Traitement .......................................................................................................................... 27 En cas de lsion neurologique radiculaire ou mdullaire (partielle ou complte) .............. 27 Absence de signes neurologiques : ..................................................................................... 27

PARTIE PEDIATRIQUE (Dr LAMBERT) ............................27GENERALITES .................................................................................................................................. 27 REMARQUES IMPORTANTES .................................................................................................... 27 FRACTURES ...................................................................................................................................... 27

1. Membre suprieur.................................................................................................. 27 Epaule ................................................................................................................................. 27 diaphyse humrale............................................................................................................... 27 Coude .................................................................................................................................. 27 Avant-bras et poignet .......................................................................................................... 27 2. Membre infrieur .................................................................................................... 27 Hanche ................................................................................................................................ 27 Epiphysiolyse .............................................................................................................. 27 Fracture du col fmoral ........................................................................................... 27 Diaphyse fmorale .............................................................................................................. 27 Extrmit infrieure du fmur............................................................................................. 27 Fracture de rotule ................................................................................................................ 27 Fracture de jambe................................................................................................................ 27 Fracture du cou-de-pied ...................................................................................................... 27INFECTION......................................................................................................................................... 27

REMARQUES PRELIMINAIRES ................................................................................... 27 BACTERIOLOGIE ............................................................................................................. 27 DIAGNOSTIC...................................................................................................................... 27 Clinique............................................................................................................................... 27 RX....................................................................................................................................... 27 Biologie et autres examens de laboratoires......................................................................... 27 Echo .................................................................................................................................... 27 Ponction .............................................................................................................................. 27 Scintigraphie au Tc99 ......................................................................................................... 27 CT scan ............................................................................................................................... 27


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RMN ................................................................................................................................... 27 TRAITEMENT ..................................................................................................................... 27 Antibiothrapie ................................................................................................................... 27 Immobilisation .................................................................................................................... 27 Drainage.............................................................................................................................. 27 Ponctions vacuatrices itratives :....................................................................... 27 Drainage chirurgical :............................................................................................... 27PATHOLOGIES PROPRES A LENFANT ................................................................................. 27

MALADIE DE LEGG-CALVE-PERTHES OU OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE....................................................................................................................... 27 Gnralits .......................................................................................................................... 27 Clinique............................................................................................................................... 27 Radiographie ....................................................................................................................... 27 Scintigraphie ....................................................................................................................... 27 IRM ..................................................................................................................................... 27 Traitement ........................................................................................................................... 27 SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE OU RHUME DE HANCHE ....................... 27 COXITE LAMINAIRE........................................................................................................ 27 RHUME DE GENOU................................................................................................... 27 TRAUMATISMES DE LENFANT SPORTIF ............................................................... 27 Gnralits .......................................................................................................................... 27 Arrachements apophysaires ................................................................................................ 27 Fractures de fatigue............................................................................................................. 27 Lsions du cartilage de croissance ...................................................................................... 27


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URGENCES VRAIES :- polytraumatismes - fractures ouvertes - fractures avec lsions neurologiques ou vasculaires associes - fractures complexes du bassin avec instabilit hmodynamique grave - fractures intra-capsulaires du fmur mises en vidence moins de 12h aprs l'accident chez des patients de moins de 40 ans. - luxations articulaires

AVANT PROPOSPourquoi un VADE-MECUM : Ce texte dcrit les attitudes thrapeutiques du service dOrthopdieTraumatologie lhpital Ambroise Par. Il vise aider les rsidents au cours de leurs gardes, mais ne constitue pas une rgle absolue. Il est possible de trouver ce document galement sur notre site internet http://www.hap.be/ortho

Antibiothrapie en cas de fractures ouvertes.Fractures ouvertes : classification de Gustilo-Anderson PAS D'ANTIBIOTIQUES SANS FROTTIS PREALABLE ! Voir ce sujet le protocole prcis affich la garde et en salle d'opration GUSTILO 1 : ouverture cutane < 1 cm GUSTILO 2 : ouverture cutane > 1 cm avec attrition modre des parties molles GUSTILO 3 : mcanisme haute nergie ouverture cutane large attrition majeure des parties molles APRES LAVAGE ET PARAGE EN SALLE D'OP. 3a: les parties molles recouvrent l'os 3b: un segment d'os reste expos l'air 3c: atteinte vasculaire ncessitant un geste de revascularisation, quelque soit l'tat cutan ( ex: # ouverte + plaie 1 cm + atteinte artrielle = IIIc)Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) -6-

la garde : PAS d'ANTIBIOTIQUE* * *

!!!!!!!

VAT PRELEVEMENT BACTERIO ATTELLE RECOUVRIR PLAIE AVEC COMPRESSE STERILE + HIBIDIL

EN SALLE D'OPERATION1) DES QUE POSSIBLE ! PRELEVEMENT BACTERIO (une # ouverte peut tre synthse comme une # ferme ds les 6 premires heures) 2) LAVAGE abondant au SERUM PHYSIOLOGIQUE (minimum 3 litres au " KARCHER ") 3) PARAGE des tissus contus au bistouri froid (et pas au B.E) 4) NOUVEAU LAVAGE APRES PARAGE. 5) PRELEVEMENT BACTERIO AVANT fermeture de la plaie.

6) NE PAS VOULOIR FERMER " A TOUT PRIX " la peau. (il vaut mieux avoir un os simplement recouvert de muscle viable et pas de peau qu'une fermeture cutane avec une tension excessive et qui se ncrosera quelques jours aprs avec des dgats toujours plus importants qu'au dpart). Si un endroit n'est recouvert que par du muscle viable, il faut le recouvrir de TULLE GRAS pour prparer le terrain une greffe de peau mince en filet quelques jours aprs. 7) DRAINER toujours par un redon les plaies de grade 2 et + 8) PROPHYLAXIE ANTIBIOTIQUE aprs points 3, 4 et 5 pdt 48 H (puis adaptation selon frottis) ZINACEF 1500 mg au dbut puis 750 mg IV / 8 h + FLAGYL 3 X 500 mg IV / 24 h ( enf.< 12 ans: ZINACEF 3 X 30 mg / kg / 24 h + FLAGYL 3 X 7,5 mg / kg / 24 h IV) (ou AUGMENTIN) 9) PRELEVEMENT BACTERIO SUR EXTREMITE REDON APRES 48h.

Ne pas oublier la vaccination antittanique Follow-up : Pour les patients qui ne sont pas hospitaliss, tous les bandages et appareils pltrs doivent tre revus la consultation trs prcocement ; les patients doivent tre dment avertis de tous les signes inquitants qui justifient leur


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retour rapide la garde (diminution de la sensibilit, dme, douleur, pleur ou cyanose, etc. ... ). Point important : en cas de fracture ou de suspicion de #, toujours faire revenir le patient avec une RX de contrle. Immobilisations pltres : Dans tous les cas, immobilisation dans une attelle ; pltre circulaire interdit. En cas de fracture, les articulations sus et sous-jacentes la # doivent tre immobilises. Recommandations pour les immobilisations du membre infrieur : - Attelle cruro-pdieuse de repos : - flexion du genou de 15-20 - La semelle plantaire doit atteindre les ttes mtatarsiennes - Attelle cruro-mallolaire : - Flexion du genou de 15-20 - Comme pour la plupart des attelles du MI, dcubitus ventral - Pltre synthtique : A RESERVER AUX SENIORS D'ORTHOPEDIE. Fractures associes important : un traumatisme vasculaire ou neurologique

Ncessite l'appel d'un orthopdiste Prvention antithrombotique par HBPM : pratiquement toujours sauf contre-indications


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CEINTURE SCAPULAIRE ET MEMBRE SUPRIEUR1 FRACTURE DE LA CLAVICULE

- Complication rare : Lsion de l'artre sous-clavire (prendre le pouls) ou de la veine ou lsion neurologique. Vrifier donc l'intgrit de ces lments. - Fractures du tiers interne ou du tiers moyen : Bandage en 8 pour trois semaines. Soit bandage prfabriqu de taille adapte, soit Jersey pltre nou entre les omoplates, rembourr d'ouate aux creux axillaires. Inviter le patient poser les paules vers l'arrire lors du serrage du bandage. Prvoir de vrifier rgulirement le serrage. Trop serr = entrave au retour veineux du bras Trop peu serr = inefficace. - Fractures du tiers externe : attelle genre Depuy.


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- Indications d'ostosynthse formelles (urgentes) : - rduction mdiocre et menace cutane - complication vasculaire ou neurologique associe - fractures costales multiples avec mdialisation de l'paule et complication ventilatoire. - fractures ouvertes. - Indication urgente diffre aprs CT scan : Floatting shoulder

2 FRACTURE DE L'OMOPLATE Le traitement est presque toujours conservateur : Attelle Depuy pendant une deux semaines puis mobilisation active. Exceptionnellement les fractures de la surface glnodienne et du col de l'omoplate doivent tre discutes en vue d'une ostosynthse aprs ralisation dun CT scan.

3 LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE - Mise en place d'une attelle type Depuy + taping. - En cas de luxation franche (grade III de Tossy), le patient est revoir dans les 48h en consultation en vue dune ventuelle indication chirurgicale.

4 LUXATION SCAPULO-HUMERALE Principes: - rechercher troubles neuro-vasculaires (testing du deltoide, de la sensibilit du moignon de lpaule, des racines dpendantes du plexus brachial.) Rduction la plus prcoce possible, aprs radiographie, puis attelle de Depuy - Radiographie la recherche de fractures associes (fracture-arrachement du trochiter emmenant la coiffe des rotateurs, fracture de la glne, fracture du col humral) - Traitement de la luxation : sous AG Diprivan TECHNIQUES DE REDUCTION :Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 10 -

- patient en dcubitus dorsal, traction Progressive au znith et faire de petits mouvements de balancement - patient en dcubitus ventral, bras pendant ct de la table et traction vers le sol ou charge porte par la main du bless (sac de sable) ; classiquement, un fer repasser - manuvre de KOCHER, dangereuse, risque de fracture sous-capitale iatrogne. - Vrification neuro-vasculaire : - nerf circonflexe : sensibilit l'paulette et motricit du deltode - artre : prendre le pouls - RX aprs rduction : Toujours vrifier la prsence dun interligne scapulo-humral visible ( Diagnostic difficile des luxations postrieures !) 5 FRACTURE SOUS-CAPITALE DE L'HUMERUS - Fractures impactes, peu dplaces ( contrler par radiographie de face et, ncessairement, un profil trans-thoracique) : Attelle de Depuy une trois semaines puis kinsithrapie. - Fractures dplaces : Attelle de Depuy et hospitalisation en vue dune intervention. (ostosynthse clou genre Telegraph ou prothse). Voir classification de DUPARC. Demander CT scan. Hospitalisation pour avis ortho.

6 FRACTURE DE LA DIAPHYSE DE L'HUMERUS - fractures obliques, spirodes ou transverses du tiers proximal ou du tiers moyen : clou centro-mdullaire plein, clou telegraph long ou ventuellement embrochage multiple selon HACKETHAL, rarement en urgence. - traitement d'urgence = Attelle de Depuy, puis hospitalisation. - intervention d'urgence recommande en cas de lsion du nerf radial (10 20 % des cas : toujours rechercher cette lsion surtout dans les fractures la jonction 1/3 moyen-1/3 inf) , de l'artre humrale (rare; prendre le pouls), de fractures ouvertes (rarissime) ou de polytraumatisme (notamment fracture des 2 humrus). - fractures du tiers distal : ostosynthse. Depuy en urgence. Opration urgente en cas de lsion neuro-vasculaire.


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7 FRACTURE DE LA PALETTE HUMRALE

- danger : lsion neurologique ou vasculaire (artre humrale, vrifier le pouls) - principes : ostosynthse si dplacement (en urgence si grand dplacement). - traitement d'attente : attelle pltre et hospitalisation.


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8 LUXATION DU COUDE - les luxations = URGENCE ! on ne doit pas attendre que le patient soit jeun ! - diagnostic clinique facile par palpation des trois reliefs osseux normaux du coude. - radiographie puis rduction la plus prcoce possible, sous narcose. Radiographie de contrle indispensable o l'on doit rechercher les fractures satellites. - Testing de la stabilit articulaire sous narcose. - Attelle pltre postrieure et hospitalisation de surveillance 9 FRACTURE DE LA TETE RADIALE Ne pas hsiter demander un CT SCAN pour bien prciser les lsions (fractures parfois difficilement visibles, lsions associes ) 3 cas : - lsion minime (infrieure un tiers de la surface et enfoncement modr) : bras en charpe ; mobilisation active assiste ds le 2me - 3me jour. - lsion de + d'1/3 de la surface articulaire : attelle pltre BAB et admission en vue d'une ostosynthse (gnt reconstruction par mini-vis). - lsion multi-fragmentaire complexe : idem (svt prothse de tte radiale ou rsection simple de la tte en fonction de lge).

10 FRACTURE DE L'OLECRANE indication opratoire absolue sauf si l'appareil extenseur du coude est intact(rare) - traitement d'attente : attelle pltre brachio-antbrachiale trs rembourre, hospitalisation et surlvation. Guetter les lsions sensitives ou motrices du nerf cubital - Notion technique : principe du hauban : deux broches de KIRSCHNER parallles et un cerclage ; si les broches sont croises, l'impaction ne peut survenir ; cerclage seul pour les fractures multi-fragmentaires

11 FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L'AVANT-BRAS - Lsions associes : - Fracture de MONTEGGIA : fracture isole du cubitus + luxation proximale du radius (de la tte radiale)Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 13 -

- Fracture de GALEAZZI : fracture isole du radius + luxation distale du cubitus - Fracture dESSEX-LOPRESTI : fracture tte radiale + lsion radio-cubitale infrieure - le traitement est chirurgical en urgence si : - Fracture ouverte - Angulation 30-40 - Lsion neuro-vasculaire -Traitement d'attente : attelle BAB et surlvation du membre ; surveillance neuro-vasculaire de la main (! syndrome des loges).

12 FRACTURE DU POIGNET a/ Critre de rduction : - Sur RX de face - le radius doit tre un peu plus long que le cubitus (c'est l'index radiocubital) - inclinaison de l'piphyse radiale = 20' (angle de LAUGIER) - Sur RX de profil - surface radiale antverse de 10'. b/ Fracture distale du radius non dplace: pltre antebrachial pour un mois c/ Fracture distale du radius bascule dorsale = Fracture de POUTEAU - Attelle pltre antebrachiale dattente, hospitalisation, surlvation et avis ortho. d/ Fracture distale du radius bascule palmaire = Fracture de GOYRAND - le plus important est de la diffrencier de la fracture de POUTEAU ! Pltre en position de fonction en attendant une ostosynthse par plaque palmaire. Donc, admettre le patient. Traitement durgence : attelle pltre Traitement chirurgical : - Fracture de POUTEAU : embrochage selon Kapandji (# simple dplacement dorsal > 15) - fixateur externe pour # comminutive - Fracture de GOYRAND : ostosynthse par plaque palmaire


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13 FRACTURE DU SCAPHOIDE - Prouve par RX : ne ncessite pas dhospitalisation ; ce nest pas une urgence chirurgicale en soi. - Traitement initial : attelle pltre BAB + pouce de type Scaphode - Et revoir en consultation dans les 48 heures avec CT scan. N.B.: en cas de suspicion clinique de fracture du scaphode carpien avec radiographie ngative, il faut expliquer au patient que la radiographie peut ne devenir positive quaprs 8 10 jours. Donc, attelle pltre similaire et bloquer le pouce et revoir le patient en consultation 8 10 jours plus tard, aprs CT scan.


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LA CEINTURE PELVIENNE ET MEMBRE INFRIEURIntroduction : - Diverses lsions de la ceinture pelvienne et des membres infrieurs se traitent par la mise en traction trans-tibiale, sauf avis contraire. Celle-ci est installe sous anesthsie locale, avec une broche de 25 ou 30/100. La traction seffectue dans laxe du membre. La force de traction (le nombre de kilos installs au bout de la corde) dpend du tonus musculaire du patient et non de son poids corporel (gnralement, elle correspond 1/7 1/10 du poids corporel). De plus il faut une contre-traction qui est obtenue par une inclinaison du lit. - En cas de mise en traction, ne pas oublier de demander aux infirmires de salle de mettre le patient sur lit orthopdique. 1 LE BASSIN - Il faut le considrer comme un anneau, et donc rechercher systmatiquement une lsion postrieure en cas de fracture antrieure, et vice versa. - La rupture peut tre osseuse, visible donc sur la radiographie, ou ligamentaire (articulation sacro-iliaque ou pubis). Il faut donc examiner cliniquement les articulations sacro-iliaques et la symphyse pubienne. - Le patient devra tre hospitalis doffice et faire CT scan (osseux et abdominal) dans tous les cas de traumatisme haute nergie.


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- Fractures simples : Lanneau pelvien a gard sa stabilit. Il peut s'agir soit de fractures du sacrum, de l'aile iliaque, d'une branche ilio ou ischio-pubienne. Le traitement comporte le repos au lit jusqu' sdation des douleurs ( 8 jours) puis reprise de la marche. Cette marche peut tre douloureuse car les muscles trouvant leur origine proximit du foyer de fracture sont mis en tension - Fractures complexes : Stabilisation chirurgicale envisager. Possibilit = fixateur externe unissant les ailes iliaques, ostosynthse par plaque pubienne, autres ostosynthses selon les cas. Remarques : - en cas d'instabilit hmodynamique grave, la stabilisation chirurgicale devient une urgence absolue. Le fixateur externe est la meilleure technique. Il faut aussi penser exclure une lsion abdominale. Nous avons notre disposition un fixateur externe spcial (fixateur de la firme SYNTHES type GANZ) pour les urgences extrmes. Ce fixateur se place trs facilement, mme sous simple anesthsie locale la garde, au niveau des ailes iliaques. Il permet la correction trs rapide des importantes disjonctions. CE GESTE PEUT SAUVER LA VIE DU PATIENT : pensez-y ! Il existe galement un systme de hamac non traumatique disponible la garde.


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- En cas de doute sur lintgrit de lappareil urinaire, raliser une urthrographie rtrograde avant tout sondage, et placer un cystocath en cas de lsion urtrale. 2 LE COTYLE En urgence : traction tibiale suffisante pour rduire la protrusion actabulaire ou la luxation postrieure - bilan des lsions : par radiographies de face et par CT-scan avec images bilatrales simultanes et reconstruction. Dfinir latteinte des colonnes antrieures et postrieures, la prsence dun fragment intra-articulaire - traitement dfinitif : - Ostosynthse pour le sourcil cotylodien dplac - Ostosynthse ou traction prolonge pour les autres cas, en fonction des lsions. 3 LUXATION DE LA HANCHE - Hanche non prothse : rduction sous anesthsie gnrale, contrle radiographique de face et selon deux incidences obliques, traction trans-tibiale pour 3 semaines, appui aprs 6 semaines. - Hanche prothse (prothse simple ou totale) : rduction trs prcoce sous anesthsie gnrale ou loco-rgionale. Coussin dabduction. Tester la stabilit de la prothse et noter soigneusement dans le dossier les amplitudes et les mouvements qui reproduisent la luxation. 4 FRACTURE DU "COL DU FEMUR" INTRA-CAPSULAIRE (fracture sous-capitale, trans-cervicale ou basi-cervicale)


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- Patient "jeune" ( < 50 ans) : ostosynthse en urgence pour les traumatismes de moins de 12H (vis compression dynamique ou vis creuses spongieuse multiples, montage en valgus ; rduction foyer ouvert sur table ordinaire). A dfaut, traitement d'urgence = traction trans-tibiale - Patient "g" ( > 50 ans, ou tat gnral prcaire) : Lanamnse rvle ltat pralable de la marche - Garden I Pauwels I : repos au lit - A partir de Garden II et/ou Pauwels II : Arthroplastie fmorale permettant demble lappui non limit. Traction trans-tibiale en urgence.

5 FRACTURE PER ET SOUS-TROCHANTERIENNE, EXTRA-CAPSULAIRE - Classification de Ender :

- En urgence, toujours installer une traction trans-tibiale. - Indication opratoire absolue diffre, tout ge, pour tous les cas : ostosynthse par vis-plaque compression dynamique (DHS), clou gamma, ou mga prothse... 6'FRACTURE DE LA DIAPHYSE DU FMUR Indication opratoire absolue urgente : contacter le chirurgien. 7 FRACTURE INTRA OU SUPRA-CONDYLIENNE DU FEMUR - Dplacement important : indication opratoire absolue diffre.


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Traitement provisoire = traction trans-tibiale, l'angle du lit se trouvant sous la fracture et non au creux poplit, car le fragment distal du fmur, attir par les insertions des muscles jumeaux, tend basculer. - Pas ou peu de dplacement : Attelle pltre cruro-pdieuse en attendant lavis dun orthopdiste, et hospitalisation membre surlev. L'intervention chirurgicale devrait tre une ostosynthse foyer ouvert permettant une bonne stabilisation et donc une mobilisation prcoce (plaque spciale Zimmer, lame-plaque, vis compression dynamique de genou = DCS, clou rtrograde). 8 FRACTURE DE LA ROTULE - Attention il existe des patella bipartita, souvent, bilatrales ; le fragment isol est presque toujours, dans ce cas/ supro-externe. Une fracture de rotule engendre toujours une hmarthrose ! - Fracture sans dplacement : Attelle pltre cruro-mallolaire et RV en consultation de chirurgie dans les 48 72 heures - En cas de dplacement : Attelle cruro-mallolaire dattente, hospitalisation membre surlev avec prvention antithrombotique par Clexane, en attendant lavis dun orthopdiste en vue dune intervention. 9 LUXATION DU GENOU Rduction de toute urgence sous narcose, vrifier l'intgrit vasculaire et neurologique (raliser un Doppler et ventuellement une artriographie en urgence). Attelle cruro-pdieuse de repos. Hospitaliser car le traitement ultrieur doit tre discut (intervention chirurgicale sur les ligaments ou abstention). 10 ENTORSE DU GENOU Tester systmatiquement toutes les structures ligamentaires : - LCA : LACHMAN tiroir antrieur en diverses rotations tibiales.


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- LCP : LACHMAN, tiroir postrieur ( valuer par comparaison au genou sain).

test de Godfrey - Ligaments latraux : - latralit en extension. Suppose une lsion des coques condyliennes postrieures, c'est--dire une lsion majeure, incluant les ligaments croiss - latralit en flexion 20', plus spcifique des ligaments latraux. Ces tests de latralit doivent tre raliss en prenant appui distance du genou. - Douleur sur le trajet du ligament. - Douleur en hyper-extension et en rotation. - Mnisques : - interrogatoire prcis propos du blocage ventuel (blocage rel ?) - douleur l'interligne articulaire - blocage franc ou dfaut d'extension totale ? - test de APPLEY (Grinding test), test de MAC MURRAY

- Epanchement articulaire : la ponction soulage les patients mais comporte un risque septique. Elle doit donc tre ralise dans des conditions dasepsie rigoureuse, si on la juge utile. A l'occasion d'une ponction il est impratif de dcrire la prsence ventuelle de lobules graisseux qui suggrent une lsion osseuse.


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- Traitement : - blocage mniscal : Marcaine 0.5% intra-articulaire, attendre en faisant raliser les petits mouvements qui sont possibles, dbloquer par traction et ouverture du compartiment suspect; Attelle pltre et hospitalisation pour arthroscopie. - entorse minime : contention souple - entorse majeure : attelle pltre postrieure, admission en vue d'une rparation chirurgicale ventuelle. 11 FRACTURE DES PLATEAUX TIBIAUX - Rappel : Possibilit de lsions associes du nerf sciatique poplit externe ; demander donc une dorsi-flexion active de la cheville Traitement d'urgence : Attelle pltre et hospitalisation membre surlev, ainsi que prvention antithrombotique. Faire ponction strile vacuatrice de lhmarthrose STERILEMENT dans un but antalgique. Mise au point complmentaire : CT Scan avec reconstruction le lendemain Traitement dfinitif : ostosynthse pour tous les cas o la surface articulaire tibiale est atteinte. 12 FRACTURE DE LA DIAPHYSE TIBIALE Le plus souvent il y a fracture associe du pron. A dfaut il faut rechercher systmatiquement une luxation entre le tibia et le pron, soit au genou, soit la cheville. Prendre garde au syndrome des loges, dont les consquences peuvent tre catastrophiques. Ne pas hsiter prendre les mesures de pressions (capteur de pressions portatif STRYKER qui se trouve au quartier opratoire) dans les diffrentes loges en cas de suspicion clinique (douleur importante, hypoesthsie face dorsale 1er espace interdigital, strech test +, parsie releveurs du pied...). En cas de suspicion clinique srieuse et P > 30 mmHg : fasciotomie large Fracture ferme non dplace : - Attelle cruro-pdieuse de repos en flexion du genou 30 et cheville angle droit radiographie de contrle - hospitaliser et surlever Fracture ferme dplace : Contacter lorthopdiste, pour dcision opratoire ou non (enclouage, fix externe).


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13 FRACTURE DU PILON TIBIAL Par dfinition, astragalienne. fracture basse du tibia atteignant l'articulation tibio-

Comme pour toutes les lsions articulaires, il faut tenter une rduction parfaite et une ostosynthse stable. En pratique : Attelle cruro-pdieuse de repos, surlever et hospitaliser. Prvoir l'ostosynthse avec ventuelle greffe osseuse, plaque adquate, aprs 5 ou 6 jours ou fixateur externe. Prvoir galement un CT Scan avec reconstruction. C'est une intervention difficile. Rarement, ostosynthse en urgence. 14 ENTORSE DE CHEVILLE - Classiquement les signes dentorse grave sont : - Craquement lors du traumatisme - Aspect dit duf de pigeon pr-malleolaire externe - Attitude spontane du pied en varus-quin antalgique - Tester les ligaments en recherchant la douleur locale et par les manipulations de varus forc et de tiroir antrieur selon CASTAING (clinique et RX dynamiques).


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- Une entorse externe + ecchymose de cot postro-interne signe souvent une entorse grave avec atteinte des 3 faisceaux ligamentaires du LLE Traitement: - trs bnin : contention souple pro forma - Autres entorses : Attelle pltre et RV en consultation dans les 72 heures N.B : ne pas hsiter poser une attelle pltre postrieure au moindre doute 15 FRACTURE DE CHEVILLE palper tous les reliefs osseux de la cheville et jusquau genou sur la face externe (fracture haute du pron) intrt dun clich de profil et surtout dun clich RX de face avec 15 de rotation interne pour bien dgager larticulation tibio-astragalienne ! Classification de WEBER :

- type A : fracture en inversion avec arrachement de la mallole externe et compression de la mallole interne - type B : fracture en version avec arrachement ligamentaire ou osseux) du cte interne et fracture du pron au niveau de la syndesmose tibio-pronire


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- type C : mme lsion du ct interne mais la lsion du pron est au-dessus de la syndesmose et peut mme tre trs haute (il peut mme ne pas y avoir de fracture mais bien une luxation tibio-pronire proximale. Pour les fractures de type B et C, le pron est toujours "raccourci" ce qui rend l'articulation incongruente. Les fractures-luxations doivent tre imprativement rduites. - Toutes les fractures avec dplacement doivent tre hospitalises. - Attitude : Ostosynthse en urgence ; appeler lorthopdiste de garde Remarque pour la fracture bi ou trimallolaire luxe : Aprs avoir ralis rapidement une RX de F+P, on peut essayer la manuvre du tire-botte pour rduire la luxation (facteur de douleur important et risque de lsion cutane ou vasculo-nerveuse)

16 FRACTURE DU CALCANUM Traitement d'urgence : Attelle pltre de repos, hospitaliser et surlever. Mise au point : CT-scan avec reconstruction. Traitement toujours difficile / rsultats radio-cliniques incertains

Angle de Boehler (6) - Toujours rechercher une fracture de hanche, lombaire ou de plateau tibial car le mcanisme est souvent une chute dun lieu lev !


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17 FRACTURE DE L'ASTRAGALE Rare. Gros risque d'arthrose post-traumatique et de ncrose. - Appel de lorthopdiste. - Traitement d'urgence : Attelle pltre de repos, hospitaliser et surlever. - Ensuite ostosynthse ou traitement conservateur discuter sur base d'un CT-scan

18 FRACTURE ET/OU LUXATIONS DES METATARSIENS - ne pas hsiter demander un CT scan avec reconstruction ds que la radio vous parat bizarre . Les lsions associs, les petites disjonctions sont parfois trs diificiles voir sur des incidences faites en urgence. - Disjonction de Lisfranc ou Chopart, disjonction columno-spatulaire : urgence chirurgicale (rduction + embrochage)


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- Attelle pltre pour les lsions des rayons 2, 3 et 4 isoles et pour les lsions non dplaces des rayons 1 et 5. - Ostosynthse urgente par rduction + brochages +/- arthrodse(s) partielle(s) pour les disjonctions ou trauma du Lisfranc svres avec dplacement. - Attention au syndrome des loges du pied !!!!

19 FRACTURE DES ORTEILS Traitement classique = syndactylie par sparadrap ou tensoplast. Pour les hmarthroses sous-unguales, le drainage en urgence s'impose; il est ralis par trpanation de l'ongle.


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FRACTURES COSTALES MULTIPLES ET/OU DU STERNUM- Faire CT thoracique ! - Complications rechercher : hmothorax, pneumothorax, volet costal ou sternal. Rechercher une fracture de colonne dorsale en cas de fracture sternale. - Traitement des cas bnins (fracture de 1 ou 2 ctes non compliques) : mdication anti-douleur, surveillance auscultatoire et par radiographies du thorax rptes jusqu' 15 jours traitement des fractures costales multiples ou compliques : admission, surveillance, drain pour hmothorax ou pneumothorax, ventilation assiste ventuelle en cas de volet, rares indications d'ostosynthse. - MAP cardio, ECG et surveillance en cas de fracture sternale (20% de contusions myocardiques !). - Douleur importante-discuter avec anesthsiste indication de KT pleural


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LESIONS TENDINEUSESa) Appareil extenseur du genou : en cas de rupture du tendon quadricipital ou du tendon rotulien, admission en urgence aprs pose d'une attelle pltre. Le traitement chirurgical s'impose. b) Tendon d'Achille : Lanamnse rvle souvent un "coup de fouet". Comme signe clinique on recherchera la possibilit d'appui monopodal sur la pointe du pied, le test de Thompson (en dcubitus ventral, pincer le mollet, ce qui doit occasionner une flexion plantaire de la cheville) et observer, en dcubitus ventral, la position compare des pieds qui dpassent de la table d'examen (le ct ls pend verticalement tandis que le ct sain reste en quin). Coup de hache au niveau de la rupture. - On sous-estime souvent les lsions. - Demander chographie du tendon - Le traitement chirurgical s'impose et il convient donc d'admettre le patient. - Attelle pltre dattente en quin.

LESIONS MUSCULAIRES (Dr LACROIX)La prise en charge du patient prsentant des lsions musculaires bnignes ou graves est importantes. Cette prise en charge passe par une anamnse dtaille en vue de connatre les circonstances, les dlais d'apparition, l'aigu ou le chronique de la lsion. La thrapie applique en urgence et par la suite lors des consultations est tout aussi capitale, mais encore faut-il savoir expliquer au patient le pourquoi des choses. Dans ce but voici l'attitude que nous pourrions dgager lors de la prise en charge primaire du patient. Anamnse : Contexte : aigu ou chronique. Existe-t-il une cause intrinsque ou extrinsque aux lsions ? Quelles sont les circonstances de l'apparition des douleurs ? Ont-elles- oblig l'arrt de l'activit ? Sont-elles survenues sur le moment ou en diffr. Quel a t le traitement appliqu sur le terrain ? En fonction de cette anamnse, on pourra dgager partiellement le stade de la lsion musculaire.Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 29 -

On distingue cinq stades : Stade Stade Stade Stade Stade 0 1 2 3 4 : : : : : crampes, contractures, DOMS (Delayed Onset Muscular Soreness) longation claquage dchirure rupture

Examen clinique : En fonction du stade lsionnelle, la clinique va se modifier ; on peut dgager les principaux signes comme suit : - Stade 0 : douleur +, contracture +/-, rduction de force +/palpation douloureuse, sensation d'induration de corde ou de nodule au sein du muscle - Stade 1 :(longation) douleur +, contracture +/++, rduction de force +/palpation globalement douloureuse sans point exquis, mobilisation active normale, contraction isomtrique contre rsistance peu douloureuse. - Stade 2 : (claquage) douleur ++, impotence fonctionnelle +, absence d'hmatome macroscopique palpation globalement douloureuse sans point exquis, mobilisation active normale mais douloureuse, contraction isomtrique contre rsistance douloureuse. - Stade 3 : (dchirure) douleur +++, impotence fonctionnelle ++, hmatome macroscopique possible palpation globalement douloureuse avec point exquis, mobilisation active et passive possible mais douloureuse. - Stade 4 : (rupture) douleur +++, impotence fonctionnelle totale, hmatome macroscopique probable. segment douloureux, prsence d'une dpression, ballottement musculaire aboli. Examen complmentaire : Devant toutes les lsions musculaires graves ou bnignes, il est ncessaire de demander : -Une radiographie standard osseuse et tissu mou (et ce d'autant plus que les douleurs sont situes aux abords d'une insertion)


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-Une chographie (qui contentera le patient car frquemment, elle reviendra ngative) Concernant l'chographie, il faut prvenir le patient qu'il sera ncessaire, si celle-ci est ngative J0, de demander un contrle entre J3 et J5 et de noter sur la demande avec ponction ventuelle dhmatome . Thrapie de base : Aucun anti-inflammatoire (AINS) ne sera dlivr d'emble au patient. - Stade 0 : prescription de relaxant et d'antalgique classe 1, prescription de massages dcontracturants, d'tirements, application de chaleur locale. On peut d'emble y ajouter des massages aviss circulatoires ainsi qu'une activit physique mineure. - Stade 1 : prescription d'antalgique classe I, de myorelaxant et d'antidmateux, repos sportif, prescription de massages dcontracturants et de travail en tirement musculaire. L'volution elle se fait gnralement entre quelques jours et une dizaine de jours. - Stade 2 : prescription d'anti-dmateux et de phlbotoniques, repos sportif, prescription de cryothrapie, tirements, exercices isomtriques. La marche est autorise d'emble. L'volution se fait gnralement entre quinze et vingt et un jours en fonction de la gravit du claquage. - Stade 3 : concernant les dchirures, on divise l'urgence en six stades. - Urgence J0 : cryothrapie rptitive, bandages compressifs, surlvation du membre et repos obligatoire. - Urgence J1-J3 : cryothrapie, anti-dmateux et phlbotoniques, ionisation, repos relatif. - Rparation de J4 J10 :ponction de l'hmatome en fonction de l'chographie, prescription d'AINS J5, thermothrapie superficielle aprs J8, travail en longation musculaire, contraction isomtrique, travail des groupes musculaires sains avoisinant. - Rgnration J11-J21 : massages lgers, thermothrapie complte, ionisation KI, contraction isomtrique dynamique, sollicitation proprioceptive, reprise lente de la marche et du footing.


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- Rcupration aprs J21 : phase de rgnration

on augmente le charge de travail par rapport la

- Athltisation J28-J42 : reprise sur le terrain - Stade 4 : en gnral stade chirurgical et ce en fonction du % du volume du muscle entrepris Suivi : Le patient sera revu en consultation entre J3 et J5 en fonction de la date de l'chographie de contrle.

En conclusion, le management des lsions musculaires se doit d'tre le plus prcis possible, tout en sachant que les lsions n'appartiennent que rarement un stade tel que dcrit dans les livres, mais plutt sont cheval sur deux stades. N'oublions pas non plus que le patient, et ce d'autant plus qu'il est sportif, est un patient exigeant qui tentera de vous forcer la main pour une reprise la plus prcoce possible, et qui galement vous posera comme unique question : "Quand pourrais-je reprendre mon sport ?". Ne tombez donc pas dans ce pige et essayons de respecter les dlais de rcupration Anatomo-Physiologique.


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CHIRURGIE DE LA MAIN (Dr ETIENNE)PRELIMINAIRES SOS MAINS MONS-BORINAGE : Organisation d'un service de garde associant le CIU A. PARE et la clinique St Joseph pour la prise en charge de traumatisme complexe de la main et du poignet. Bien entendu, le rle du mdecin de garde n'est pas rduit un simple dispatching prjudiciable son expertise et sa responsabilit, prjudiciable pour le patient qui pourrait tre transfr dans le cadre d'une pathologie bnigne ou d'une pathologie dont le traitement dfinitif secondaire peut tre pris en charge dans un programme opratoire classique ds le lendemain. Pour un fonctionnement optimal de ce service, il apparat que la prise en charge du patient doit tre assujettie un certain nombre de critres cliniques, iconographiques et anamnestiques. L'urgentiste doit, l'issue de cette analyse, savoir si le chirurgien de la main titulaire de l'tablissement doit tre prvenu d'un cas intgrer le lendemain dans son programme ou si cette urgence doit faire l'objet d'un rappel du chirurgien de garde SOS Mains pour prise en charge immdiate avec ou sans transfert. Ce vade-mecum, loin d'tre exhaustif, et sans prtention aucune, pourra vous tre d'un appoint prcieux pour l'analyse et la prsentation "tlphonique" du cas. Il vous permettra dans un certain nombre de cas de pouvoir mener bien les soins ncessaires et dfinitifs; En d'autres cas, les premiers soins seront opportunment raliss dans l'attente d'un traitement dfinitif secondaire.


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INDEX SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE Chapitre 1 : Fracture ouverte Chapitre 2 : Fracture ferme Chapitre 3 : Entorse - Luxation

SECTION 2 : TISSUS MOUS Chapitre 1 : Revtement cutan Chapitre 2 : Tendons Chapitre 3 : Artres Chapitre 4 : Nerfs SECTION 3 : BRULURES ET INJECTIONS TISSULAIRES Chapitre 1 : Les brlures thermiques Chapitre 2 : Les brlures chimiques Chapitre 3 : Les brlures lectriques Chapitre 4 : Plaies par injections sous haute pression


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SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE CHAPITRE 1 : LES FRACTURES OUVERTES. Elles concernent les diffrentes pices osseuses de la main et bnficient de la mme classification de Gustilo qu'en traumatologie gnrale. Parage des tissus mous, stabilisation de la fracture sont les tapes cls d'une intervention se droulant sous anesthsie locale, loco-rgionale ou gnrale. L'antibiothrapie ( cphalosporines de 1re gnration) sera dbute aprs les prlvements bactriologiques, la garde. Les moyens de stabilisation seront choisis en fonction de la morphologie et de la classification de la fracture : Contrairement la traumatologie des gros os, des plaques et des vis pourront tre utilises dans les gros dlabrements la condition d'une couverture adquate et d'une rduction parfaite, stable et respectueuse du classique" Le tout en un temps, mobilisation prcoce" ( TTMP). Pour des fractures Gustilo type I et II, des moyens d'ostosynthse foyer ferm seront prfrs pour viter des contusions tissulaires complmentaires: brochages rtro ou antrogrades, mini fixateur externe. Nonobstant, un abord chirurgical largi sera souhaitable pour toute fracture articulaire qui doit tre anatomiquement rduite et fixe de faon optimale. ATTITUDES PRATIQUES : GUSTILO GRADE I : prlvements - antibiothrapie (cphalosporines) GRADE II : parage cutan, fermeture, attelle et hospitalisation pour stabilisation secondaire. GRADE III a, b, c Sous-entendu lsions associes, tendineuses, nerveuses, dlabrement cutan et atteinte du rseau vasculaire. NB: c = dvascularisation. Un grade II dvascularis par crasement = IIIc !!! Contact immdiat avec le chirurgien de garde adopter protocole ABT fracture ouverte Zinacef + Flagyl et

CAS PARTICULIER : FINGER TIP INJURY ou doigt-porte de la littrature franaise (souvent #P3 associe) Ferme: traitement orthopdique ( attelle de STAX - ongle multi-perc) Ouverte: - sans perte de substance parage, suture du lit de l'ongle et cutane aprs stabilisation de la # par une aiguille gauge n21 ou 23 repositionnement de l'ongle, attelle de Zimmer et renvoi en cst. (Augmentin et antalgique) - avec perte de substance : - si mise nu de l'os : lambeau cutan de fermeture : lambeau de Kutler, Cross-Finger,... Contact avec le chirurgien SOS - si couverture par du tissu celluleux : petite greffe de peau mince, pansement gras, attelle de Zimmer et renvoi en cst. ( Augmentin et antalgique)


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CHAPITRE 2 : LES FRACTURES FERMEES. Toute fracture ferme peut tre stabilise de faon provisoire sur attelle de Zimmer adquate (1 articulation en amont et en aval de la # ) ou mieux sur attelle bivalve en position intrinsque ( MP 60 de flexion, PIP et DIP en rectitude ) et rfre une cst de la chirurgie de la main ou hospitalise pour traitement secondaire s'il s'agit d'une indication opratoire. Pour une # de la colonne du pouce, une attelle d'opposition sera confectionne, renvoye en cst ou hospitalise suivant les cas. Indications opratoires : Toute fracture articulaire dplace ( incongruence articulaire ) Fracture d'un mtacarpien ou d'une phalange engendrant rotation ou latralisation ( vrifier cela doigts en flexion ! ) Longue fracture spirode des mtacarpiens ( risque de raccourcissement progressif du mtacarpien avec rupture de l'arche mtacarpienne ) Fracture multi-mtacarpienne ( parfois indication de fasciotomie en urgence: cfr. smiologie du problme compartimental ) Fracture d'un mtacarpien associant une luxation carpo-mtacarpienne voisine Si indication opratoire, contacter le chirurgien de la main de l'tablissement pour qu'il l'intercale dans son programme du lendemain ; stabiliser sur attelle et hospitaliser. Cas du col du 5me mtacarpien : Ostosynthse (embrochage fascicul rtrograde) selon Foucher si sinus palmaire suprieur 45, si accourcissement du mta avec rupture de l'arche mtacarpienne ou si trouble de rotation.

CHAPITRE 3 : ENTORSE ET LUXATION. Le traumatisme le plus frquent est celui de la PIP des doigts longs et de la MP du pouce (trauma sportif ). Il peut y avoir ou non un petit arrachement osseux. Celui de P2 signe une avulsion de la plaque palmaire de la PIP et ne ncessite qu'un traitement ortho. sur attelle de Zimmer P1-P2-P3 pendant 10 j. suivi d'une syndactylie de mme dure. Au niveau du pouce, l'entorse de la MP peut tre bnigne ou grave. Bnigne, sans instabilit, sans trouble osseux, elle est confie un traitement par attelle d'opposition de la 1re colonne et rfre la cst. Grave, avec instabilit et /ou arrachement osseux articulaire, une indication opratoire pourra tre dcide en cst. ( mme traitement d'attente ) La luxation isole d'une PIP, DIP ou MP devra tre rduite sous anesthsie locale. La stabilit de l'articulation sera teste durant le mme temps : elle est stable si la contraction active n'engendre pas de d-rduction. S'il y aAmbroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 36 -

instabilit, le traitement reste le mme en urgence mais cet lment sera signal sur la note de garde. L'intervention sera organise partir de la cst. Remarque: Luxation de la MP d'un doigt long : Frquemment, une rduction est ncessaire foyer ouvert ( cravatage de la tte par un flchisseur ). Si la rduction est impossible sous locale, contacter le chirurgien SOS, il s'agit d'une urgence ! Cas de la luxation rtro-lunaire du carpe : Simple ou complexe ( associe une fracture du scaphode ou stylode du radius ) : elle est une urgence chirurgicale. Son diagnostic ne doit pas tre loup! ( lecture du clich de profil et comparaison au ct sain). En cas de RX o larchitecture carpienne vous parat bizarre : demander immdiatement CT scan. La rduction doit tre immdiate avec stabilisation et ostosynthse F.O si fracture associe. Contact avec le chirurgien SOS SECTION 2 : TISSUS MOUS CHAPITRE 1 : LE REVETEMENT CUTANE.PLAIES :

Cette section n'a pas la prtention d'apprendre quoique ce soit sur la technique de suture cutane. Ce sera un ensemble de conseils pratiques que l'exprience a permis de colliger.

Suture avec Ethilon 6/0 de prfrence. Attitude de la main au repos : " Le doigt pointe la lsion ; Il a perdu son flessum de repos " = lsion des flchisseurs. La lsion du flchisseur profond isol( plaie sur P2 ou DIP ) doit tre spcifiquement teste: obtenir la flexion de la DIP en ayant bloqu au pralable les autres flchisseurs profonds. Plaie palmaire de la base du pouce est souvent associe une lsion des nerfs collatraux 1 et 2. Plaie des faces dorsales des MP suspecte de traumatisme par dent lors d'une rixe = arthrotomie MP potentiellement infecte Par consquent, largissement de la plaie, lavage articulaire, suture de la brche capsulaire, drainage, attelle et antibiotique par voie intraveineuse ( clindamycine et ttracycline ou rythromycine chez les enfants en croissance ), hospitalisation Morsure animale punctiforme ou plus large : - lavage abondant sous locale, dbridage des tissus contus ou suspects - mchage Isobtadine, attelle, surlvation - clindamycine et ttracycline en association. - rvaluation le lendemain en cst. - Hospitalisation si dlabrement important : rappel du chirurgien SOS pour salle d'op. en urgence.


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PERTE DE SUBSTANCE : Il faut estimer, en premier lieu, s'il y a association lsionnelle ( clinique et iconographie ) PURE : En cas de perte de substance cutane pure, de petite surface, on peut raliser immdiatement en salle d'urgence, aprs lavage et dbridage, une greffe cutane mince ( plus de 2 cm moins de 10 ) En surface moindre, la cicatrisation dirige garde toujours toute sa comptence. Pour des surfaces plus tendue, un pansement gras sera ralis et le patient hospitalis. Un "second look" permettra le lendemain de pouvoir orienter le traitement dfinitif, soit greffe semi-paisse soit lambeau pdicul soit plus, un lambeau libre. ASSOCIEES : La mise nu des structures tendineuses, avec lsions et suture ncessaire, avec fracture sous-jacente, doit, elle, rpondre la loi du "TTMP" ( Tout en un temps, mobilisation prcoce ): ostosynthse, suture tendineuse ou autres et lambeau pdicul ou autre. Contact immdiat avec le chirurgien SOS CHAPITRE 2 : LES TENDONS. GENERALITES : - "Le doigt pointant la lsion". Soit il y a perte du flessum au repos, signant une atteinte des flchisseurs ; Soit une perte du tonus en extension signant celle de l'extenseur ; Soit une boutonnire ou un mallet signant une atteinte plus distale. Toute plaie par verre, mme millimtrique, doit faire l'objet d'une exploration sous locale (atteinte tendineuse partielle sans trouble clinique, mritant suivant le % de lsion une suture soigneuse : plus de 25% en gnral ). - Un tendon doit tre sutur en salle d'opration sous garrot pneumatique et anesthsie loco-rgionale. - Une rparation tendineuse doit tre couverte par une peau de bonne qualit et surtout pas par un tissu contus vaguement rapproch par de multiples points ischmiants ! Ceci rentre alors dans le cadre des pertes de substances associes dvelopp dans le chapitre prcdent. TENDONS EXTENSEURS : SUIVANT LA CLASSIFICATION DE VERDAN : Mallet Finger avec ou sans arrachement osseux ZONE I : - Ferm : attelle de Stax et renvoi en cst. Parfois, une intervention est programme quand le fragment osseux = 30% de la surface articulaire et avec diastasis interfragmentaire de plus de 1 mm.Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 38 -

- Ouvert : contact avec le chirurgien de garde. arthrodse DIP provisoire avec broche coaxiale et suture minutieuse du tendon. contact avec le chirurgien de garde. ZONE II : Doigt en boutonnire ZONE III : - Ferm : attelle MP-PIP-DIP et renvoi en cst. - Ouvert: contact avec le chirurgien de garde. ZONE IV, V, VI, VII, VIII : Suture en salle d'opration sous loco-rgionale et garrot pneumatique: contact avec le chirurgien de garde.

NB : Dans tous ces cas, en lsions tendineuses pures, suivant l'avis du chirurgien de garde, la plaie pourra tre lave et suture pour mise au programme le lendemain. Attelle I+ et Augmentin, hospitalisation. Dans les atteintes complexes multi-tissulaires, l'intervention se fera en urgence. TENDONS FLECHISSEURS : Quel que soit le niveau, associ ou non, contacter le chirurgien de garde. Il dcidera de l'intervention primaire ou secondaire selon les renseignements que vous lui fournirez. En cas de lsion isole, sous locale, la plaie sera abondamment rince et suture ; une attelle bivalve en flexion palmaire du poignet et des doigts sera ralise ; Antibiothrapie par Augmentin et hospitalisation. Intervention le lendemain. En cas de lsions associes, dvascularisation, dlabrement osseux, perte de substance cutane, l'intervention sera ralise en urgence !


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CHAPITRE 3 : LES ARTERES La dvascularisation d'un doigt ou de la main est " l'urgence vasculaire". ( aspect cyanos, absence de pouls capillaire ). En cas d'amputation, le segment de membre sera conserv dans un sac en plastique au sec, plong dans une ambiance 0 (mlange eau-glace fragmente ). Un segment de membre dvascularis, non amput, doit tre refroidi ( ischmie froide ) sans contact direct avec la glace. ( Risque de brlure ). Le chirurgien sera immdiatement contact et, en attente, les mesures classiques seront prises : prophylaxie antittanique, ABthrapie par voie intraveineuse ( Augmentin ) pr-op. , test de transfusion si grosse perte sanguine, bloc axillaire antalgique et sympathicolythique, RX. Une plaie vasculaire isole sans dvascularisation ( a. cubitale, arcade palmaire, a. digitale ) est souvent associe l'atteinte d'une autre structure nerveuse et/ou tendineuse. Ce n'est en gnral pas elle qui prend le "devant" de la clinique. Sa rparation se fera en secondaire en mme temps que le geste sur les autres structures. Prvenir le chirurgien de garde. Hospitaliser aprs suture cutane et attelle antalgique. Dbuter l'antibiothrapie IV ( Augmentin ). Ne pas faire dhmostase laveugle par des clamps (risque dabmer plus les lsions ou de crer dautres dgats). La suture cutane + compression-surlvation du membre suffisent stopper lhmorragie

CHAPITRE 4 : LES NERFS Il s'agit d'une structure dont l'atteinte peut tre isole ( nerf collatral, nerf mdian ) mais qui, le plus frquemment, est associ une lsion vasculaire et/ou tendineuse. Dans tous les cas de figure ( l'exception d'une association une dvascularisation ), la suture se fera en secondaire: lavage, suture cutane, attelle antalgique, antibiothrapie, hospitalisation. Prvenir le chirurgien pour qu'il puisse organiser son programme du lendemain. NB: Au niveau du nerf collatral : l'hypoesthsie (et non l'anesthsie ) d'une hmi-pulpe objective le plus frquemment une neuropraxie du nerf. Son exploration n'est pas ncessaire. En faire mention dans la note de garde pour le suivi : une exploration secondaire pourrait s'avrer indispensable pour correction d'un nvrome ou non-rcupration satisfaisante.

SECTION 3 : AUTRES LESIONS TISSULAIRES CHAPITRE 1 : LES BRULURES THERMIQUES. 1er degr : ( rythme ) - Trempage HibitaneAmbroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 40 -

- Pansement Flamazine, compresses interdigitales - Antalgiques mineurs - consultation le lendemain 2me degr (phlyctnes ) - Idem + affaissement doux de la phlyctne - Ncessite parfois un petit dbridage en salle d'op. en fonction de l'volution 3me degr (escarre blanchtre ou grise ) - Prvenir le chirurgien de garde - Excision-dbridage en salle d'op. - Couverture par pansement biologique - Compresses interdigitales - attelle en position I+ - Pansement quotidien - Prparation une greffe future CHAPITRE 2 : LES BRULURES CHIMIQUES. Acides forts : Chlorhydrique, sulfurique, fluorhydrique. Bases fortes : Soude, potasse. L'action de l'agent chimique continue et progresse en profondeur. La qualit des premiers soins et leur rapidit est donc capitale ! - Lavage grande eau, immdiat, abondant et prolong (douche-jet ) - Agents tamponns : solution de bicarbonate sodique 5% (acides ) solution d'acide borique 5% (soude ) - Ac. Fluorhydrique: - lavage grande eau - bain dans solution glace sulfate de magnsie 3% - infiltration intradermique de gluconate calcique 10% ou mieux, intra-artrielle - hospitalisation pour surveillance, cartographie quotidienne des lsions, parage si ncessaire, reconstruction... CHAPITRE 3 : LES BRULURES ELECTRIQUES Brlures par le courant domestique : par prhension - brlure 2me degr pulpaire : phlyctnes avec couvercle pais excision et pansement Flamazine, antalgiques puissants et cst. le lendemain - brlure 3me degr avec escarres : contacter le chirurgien de garde escarrectomie sous narcose, hospitalisation - "look" quotidien reconstruction Brlures par le courant industriel : plus svre : passage du courant mais, galement, lectro-traumatisme. Ceci engendre, en consquence, des troubles systmiques et notamment rnaux avec Crush Syndrome potentiel. Il y a donc notion de ranimation". On notera une lsion locale d'entre et de sortie, avec, sur ce trajet, un effet dlectrocoagulation ; dveloppement immdiat de thrombose des axes vasculo-nerveux, ncrose tissulaire subsquente. Contacter le ranimateur et le chirurgien de garde ! Exploration immdiate: - escarrectomie (cutane, musculaire... ) - aponvrectomie largie (syndrome des loges ) - soins quotidiens, cartographie, pansements biologiquesAmbroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 41 -

- ranimation gnrale - reconstruction faisant souvent appel aux lambeaux pdiculs ou libres.

CHAPITRE 4 : PLAIES PAR INJECTION SOUS PRESSION. Ex.: pistolet de peinture, de graissage, de sablage... Contacter le chirurgien de garde !!! Aspect bnin de la plaie !!! Urgence de raliser une dcompression digitale par incision de dcharge = une aponvrotomie digitale (incision longitudinale sur toute la longueur du doigt jusqu'au contact osseux ) Si la lsion est la paume, aponvrotomie sera dorsale entre chaque mtacarpien associ galement l'exploration palmaire + excision tissu ncrotique.


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COLONNE VERTEBRALE (Dr LAMBERT)PATHOLOGIES NON TRAUMATIQUES DU RACHIS - cervicalgies - cervi-brachialgies - dorsalgies - lombalgies Les causes en sont multiples (traumatisme pass inaperu, hernie discale, dchirure discale, torticolis , lumbagos , maladie rhumatismale, arthrose, spondylolyse, kyste anevrysmal, ostome, spondylodiscite, mal de Pott, affections touchant dautres organes avec douleur rapporte au rachis, mtastases, mylome, leucmie.). Cest la douleur qui amne le patient consulter en urgence et ce qui compte cest de le soulager. - Pratiquer un interrogatoire complet afin dorienter le diagnostic - Examen clinique du rachis bien entendu mais galement auscultation pulmonaire (pneumothorax, noplasie), examen abdominal (affection pancratique, rnale, gyncologique..) - Demander toujours des RX et ventuellement une biologie complte avec tests hpatiques, pancratiques, marqueurs inflammatoires, srologie rhumatismale (W-R, Latex), acide urique, ventuellement srologie infectieuse et hmocultures ainsi quun examen durine. - Faire revenir le patient dans les 72 heures en consultation pour juger de lefficacit du traitement en ayant pris soin de prescrire : - Un avis neuro + EMG si signes neurologiques voluant depuis + de 15 jours - Des RX particulires - Un CT scan de la rgion douloureuse - Une ventuelle scintigraphie osseuse du corps entier - Repos, AINS si non contre-indiqus, antalgiques de classe 1, myorelaxants, kinsithrapie si on est certain quil nexiste pas dhernie discale ou fracture NB : Spine Unit de lhpital ([email protected]) 065/392222 COLONNE CERVICALE Remarques gnrales - Les lments de stabilit de la colonne les plus importants sont le respect du mur postrieur et lintgrit du complexe disco-ligamentaire - Tout polytraumatis doit tre suspect dune lsion cervicale avec troubles neurologiques jusqu preuve du contraire - Tout polytraumatis grave et surtout en coma doit subir une RX de sa colonne cervico-dorso-lombaire (10 20% de lsions mconnues du rachis cervical suprieur ! ) - RX de face + clich bouche ouverte, de profil en tirant sur les bras pour bien dgager la charnire cervico-dorsale, de gauche et droit - Des signes cliniques radiculaires signifient une lsion visible au niveau des trous de conjugaison - Des signes cliniques mdullaires signifient une stnose du canal rachidienAmbroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 43 -

- On peut avoir un traumatisme grave du rachis cervical et radiologiquement une colonne qui semble tre en position normale. Des lsions discoligamentaires peuvent tre lorigine de 30 50 % des dplacements secondaires ! Une RX qui semble ngative doit faire rechercher des signes RX indirects de lsion ou faire raliser, en prsence dun senior, des RX dynamiques - La RX de profil jusqu la charnire cervico-dorsale (C7-D1), bien analyse, donne 90 % des diagnostics !

- A analyser : - Refoulement axe aro-digestif par ventuel hmatome rtro-pharyng signifiant une atteinte de la colonne antrieure - Alignement des corps vertbraux : ant ou rtrolisthsis signant le niveau lsionnel


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- Notion despace de scurit : sur la RX de profil, on doit pouvoir mettre la taille dun corps vertbral dans lespace du canal rachidien (mesure approximative pour raliser si on a un canal cervical troit) - Tassements vertbraux, comminution - Dcouverture articulaire - Billement inter-pineux - RX de FACE

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A analyser : hauteur des corps vertbraux alignement des apophyses pineuses mesure de la distance inter-pdiculaire et de la distance inter-pineuse

- RX de 3/4

A -

analyser : pdicule trou de conjugaison apophyses articulaires articulations de LUSCHKA unco-vertbrales (uncus)

Classifications des traumatismes du rachis cervical (TRC) - Multiples - Savoir classifier des traumatismes de la colonne est videmment important car cela induira une attitude thrapeutique (chirurgicale ou conservatrice) mais il importe surtout de reconnatre une lsion grave dune lsion bnigneAmbroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 45 -

- Certaines, comme celle de LOUIS, sont bases sur un score dinstabilit - 1 systme vertical 3 colonnes : 3 x 1/3 des charges - 1 antrieure statique = empilement des corps vertbraux - 2 postrieures dynamiques = empilement des massifs articulaires Dr et G - 1 systme horizontal et mtamrique : 3 arches osseuses reliant les colonnes - couple butes osseuses-freins ligamentaires - score dinstabilit 2 - colonne antrieure = 2 - colonne postrieure = 1.5 - massif articulaire et / ou lame = 0.5 - apophyse pineuse et / ou apophyse transverse = 0.25 - celle dARGENSON analyse les mcanismes lsionnels en fonction du vecteur de force dominant et est plus proche de la ralit clinique


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- Lsions en compression : 33 % des TRC toujours une composante osseuse souvent compression + flexion Tassement cuniforme antrieur : 3 % Burst # : 7 % (90 % C7 !) Tear-drop # : 23 % - Lsions en flexion distraction : 28 % des TRC Atteinte colonne antrieure et 2 colonnes postrieures Difficile de les classer clairement Svrit des lsions en fonction de latteinte du Ligament Vertbral Commun Postrieur (LVCP) Entorses bnignes (whiplash injuries) Entorses graves : 14 % # - dislocation bilatrales des massifs articulaires : 9 % - Lsions en rotation : 39 % des TRC axe de rotation du mouvement vertical travers 1 des 2 colonnes postrieures mouvement contrl par la partie postrieure du disque + LVCP # unilatrale du massif articulaire : 20 % F.S.M.A : 10 % Luxation unilatrale du massif articulaire : 9 % Syndrome RX de lantlisthsis cervical latralis (signe de DOSCH) - on peut diviser arbitrairement diviser la colonne cervicale en rachis cervical suprieur (C0-C2) et rachis cervical infrieur (C3-Th1) car les traumatismes sont diffrents :


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Rachis cervical suprieur : luxations rotatoires C0-C1 ou C1-C2, fracture de latlas (masses latrales, Jefferson, Ramon-Soler), diffrentes fractures de lodontode (dent de laxis, corps et pdicules de C2). Ces fractures sont sournoises car dun diagnostic difficile


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Rachis cervical infrieur : luxations, entorses graves, burst #, tear-drop #, FSMA....... mcanismes lsionnels Hyperflexion : - Rachis cervical infrieur (surtout C5) - Compression sur corps vertbral et traction sur arc neural - Lsions mdullaires par : - Etirement partie postrieure moelle - Compression antrieure osseuse ou discale : ischmie - Rupture mdullaire rare - Rupture successive de diffrents lments fonction de lintensit du traumatisme - Ligament inter-pineux : entorse bnigne - # apophyse pineuse - Partie postrieure du disque + LVCP : entorse grave - luxation intervertbrale antrieure - ! au rachis qui revient en position normale aprs le traumatisme (signes RX indirects, RX dynamiques) ! hyperflexion + rotation : luxation facettes articulaires, luxation rotatoire C0- C1, C1-C2 hyperflexion + compression : lsions selon le pivot du mouvement distraction : - surtout rachis cervical suprieur - lempilement des apophyses pineuses augmente la rsistance - lsions mdullaires par : - mcanisme de la pince - canal troit (la moelle occupe environ 50 % du canal cervical) - Rupture successive de diffrents lments fonction de lintensit du traumatisme - LVCA + partie antrieur du disque : billement discal antrieur, entorse cervicale antrieure - # coin infrieur vertbre sus-jacente - subluxation postrieure du corps vertbral - # ou luxation intervertbrale postrieure distraction + compression : # lames ou des apophyses pineuses # apophyse articulaire suprieure de la vertbre sous-jacente luxation intervertbrale antrieure lsion C1-C2

distraction + rotation :Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 49 -

- luxation rotatoire postrieure C1 - # 1 apophyse articulaire + / - subluxation - FSMA examen clinique des TRC - score de YALE moteur et sensitif (0-5) M0 = absence de toute activit musculaire M1 = contraction musculaire visible mais inefficace M2 = mouvement possible aprs limination de la gravit M3 = mouvement possible contre la gravit M4 = mouvement possible contre rsistance M5 = force normale S0 = anesthsie S1 = prservation de la sensibilit douloureuse S2 = sensibilit douloureuse et tactile reconnue S3 = sensibilit douloureuse et tactile + sens des positions S3+ = comme S3 avec sensibilit discriminative possible S4 = sensibilit normale ROT, Rflexes cutano-muqueux et rflexes pathologiques TR, examen de prine, priapisme ventuel Muscles respiratoires Tonus musculaire Attitude et gestualit spontane des membres Neuro : Parsie partielle ou totale du diaphragme : racines C3 et C4 Parsie biceps et deltode + diminution rflexe bicipital + douleurs ou hypoalgsie latrale sur lpaule : C5 Parsie radiaux et long supinateur + diminution ou abolition rflexe bicipital + dermatome cte radial bras-avant bras-pouce : C6 Parsie triceps, flchisseurs des doigts + diminution ou abolition rflexe tricipital + dermatome dorso-latral jusquau doigts 2 4 : C7 Parsie petits muscles de la main + diminution rflexe tricipital + dermatome de C7 avec atteinte du 5me doigt : C8 -


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Dermatomes

Syndromes neurologiques - BROWN-SEQUARD : lsion mdullaire incomplte unilatrale - KAHN-SCHNEIDER : contusion antrieure de la moelle avec paralysie M.S + sphincters - ALAJOUANINE-SCHNEIDER : TRC sur canal cervical troit - ROUSSY-LHERMITTE : contusion postrieure de la moelle Lsions associes - Dissection des carotides : cervicalgies + cphales + Claude Bernard Horner + paralysie du XII - Dissection des vertbrales : 50 % squelles neuro graves 25 % dcs syndrome de WALLENBERG (troubles sensitifs et troubles de lquilibre) - Trauma du larynx et de lsophage cervical - Trauma crnien Signes RX lmentaires Les examens complmentaires se feront toujours en prsence dun mdecin PRUDENCE dans la mobilisation du patient (minerve, plusieurs personnes...) Avulsions marginales (clich RX de profil) Billement unco-vertbral (clich de ) : diastasis inter-corporal dans larticulation de LUSCHKA Listhsis (clich de profil) : dplacement intervertbral par rapport la vertbre sous-jacente Mesure en % : taille dplacement / taille du plateau vertbral Si > 25 % = instabilit disco-ligamentaire majeureAmbroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 51 -

Signe du bonnet dne (clich de profil) : le bonnet = massif articulaire et loreille = apophyse articulaire traduit une luxation unilatrale ou une fracture dun massif articulaire interligne articulaire horizontal (clich de face) normalement non visible visible en cas de fracture du massif articulaire avec bascule, donnant un aspect carr au massif articulaire Couverture articulaire (clich de profil) : si > 50 % traduit une entorse cervicale grave

Billement inter-pineux (clich de profil) Billement discal antrieur (clich de profil) : traduit une lsion du ligament vertbral commun antrieur (LVCA) antlisthsis cervical latralis (sur clich de ) : luxation unilatrale, fracture massif articulaire, Fracture sparation du massif articulaire (FSMA) 4 incidences RX 1 signe / incidence avec 3 signes + et 1 signe signes + : De face : dviation apophyse pineuse ct ls De profil : discret antlisthsis de : billement unco-vertbral ct ls et diminution du trou de conjugaison signe ct sain


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CT scan - Pour prciser les lsions osto-articulaires - Avant traitement Mylo myloCT - Aprs rduction - Pour prciser les lsions radiculo-mdullaires - Pour exclure une ventuelle hernie discale RMN - Contre-indication : monitoring, attelle, choc - Indications : cf. Mylo, dficit neuro partiel, pour prciser lsions discoligamentaires - En aigu : Hmatome E.D, Hmatome S.D, ncrose ischmique, cavits dhmatomylie, hernie discale, lsions disco-ligamentaires - En chronique : bilan des lsions mdullaires TRAITEMENT - Antalgiques aprs examen neuro - Solumedrol selon schma la garde : 30 mg / kg la 1re heure du traitement puis 5,4 mg / kg x h pdt 23h si donn dans les 3 premires heures qui suivent le trauma ou pdt 48h si donn dans les 3 6 heures qui suivent le traumatisme. Attitude discute mais en gnral nous la pratiquons. - En cas de lsion neurologique : Rduction en urgence soit orthopdique soit chirurgicale Avis neurologue et orthopdiste urgent. Ces deux spcialistes dcideront de la ncessit :Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 53 -

Dune intervention chirurgicale urgente Dun transfert ventuel dans une autre institution De lappel ventuel dun neurochirurgien Rduction orthopdique - Bien analyser les RX et le CT - Essayer sur une colonne artificielle les mouvements faire - Sur un malade conscient + antalgiques et myorelaxants - Etrier de traction de GARDNER (trs facile mettre sous anesthsie locale, patient en anti-Trendelenbourg aprs la mise en place de ltrier, poids = 3 kg max.)

Traitement orthopdique Traction 3 6 semaines Minerve pltre : 6 9 semaines Halo Souvent mal support Problmes de nursing

Traitement chirurgical - Diagnostic prcis de la lsion - Analyse des RX et du mouvement lsionnel - O se trouve le maximum dinstabilit ?Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 54 -

Traitement adquat (abord antrieur, postrieur ou double abord) COLONNE DORSALE (Th2 Th 10) - Les traumatismes de la colonne dorsale sont rarement graves (except ceux de la charnire cervico-dorsale ou ceux de la charnire thoraco-lombaire qui posent des problmes thrapeutiques) - La rigidit de la cage thoracique protge le rachis dorsal - Principalement des tassements des corps vertbraux - Fracture du sternum : toujours rechercher une fracture associe du rachis dorsal CHARNIERE THORACO-LOMBAIRE (Th10 L2) et COLONNE LOMBAIRE Remarques gnrales - Changement de courbure entre la cyphose dorsale naturelle et la lordose lombaire : zone de contraintes +++ - Limmobilisation par corset pltr est surtout efficace de L2 L5 Types de lsions Tassements simples du corps vertbral Burst # Seat-belt # (# de Chance) Tear-drop # # par cisaillement Luxations des articulaires, luxations intervertbrales Luxation - #


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Examen clinique - Neurologique : recherche dune atteinte mdullaire complte ou incomplte ( le 1er examen est FONDAMENTAL !). - Paraparsie ou paraplgie flasque accompagne initialement dune hypotonie majeure et de troubles sphinctriens. Les ROT sont initialement abolis, le rflexe cutan plantaire est souvent indiffrent. Parsie flexion de hanche : L2 Parsie extension de jambe + abolition rflexe rotulien + anesthsie face antrieure cuisse : L3 Parsie quadriceps et jambier ant. + diminution rflexe rotulien + anesthsie face latrale cuisse-rotule-face interne de la jambe : L4 Parsie extenseur gros orteil + extenseur des orteils + anesthsie face latrale cuisse-jambe-face dorsale gros orteil : L5 Parsie flexion plantaire du pied : S1 Recherche de Babinski et de syndrome pyramidal Examen sensitif des membres avec diagnostic du niveau mdullaire Examen sensitif du prine Tonus anal


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Dermatomes :

- Abdominal (lsions associes : vessie, rate, foie) Examens complmentaires - Toujours en prsence dun mdecin - Face + profil sur grands clichs de toute la colonne dorso-lombaire - CT scan du niveau lsionnel + niveaux sus et sous-jacents avec reconstruction - PRUDENCE dans la mobilisation du patient (risque daggravation des lsions) : utiliser le scoop , tre au moins 4 pour mobiliser le patient sur les tables dexamens) Traitement Il peut tre soit orthopdique (repos sur un plan dur, planche sous le matelas et alses roules sous les lombes pendant quelques jours puis corset type Jewett) soit chirurgical (abord postrieur laminectomie dcompressive et ostosynthse par systme vis pdiculaires, abord antrieur, abord mixte) En cas de lsion neurologique radiculaire ou mdullaire (partielle ou complte) - Antalgiques aprs examen neuro - Solumedrol selon schma la garde : 30 mg / kg la 1re heure du traitement puis 5,4 mg / kg x h pdt 23h si donn dans les 3 premires heures qui suivent le trauma ou pdt 48h si donn dans les 3 6 heures qui suivent le traumatisme. - Sondage vsical (le globe vsical est un facteur de choc supplmentaire) - Repos sur un plan dur sans mobilisation intempestiveAmbroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 59 -

- Rduction en urgence soit orthopdique soit chirurgicale - Avis neurologue et orthopdiste urgent. Ces deux spcialistes dcideront de la ncessit : Dune intervention chirurgicale urgente Dun transfert ventuel dans une autre institution De lappel ventuel dun neurochirurgien Absence de signes neurologiques : - Repos sur un plan dur (planche sous le matelas, alse roule sous les lombes) - antalgiques - Avis orthopdiste urgent pour dcision thrapeutique


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PARTIE PEDIATRIQUE (Dr LAMBERT)GENERALITES Lenfant en croissance est une entit diffrente de ladulte pour des raisons anatomiques (cartilages de conjugaison, vascularisation des os & articulations), pathologiques (fractures diffrentes avec classification et pronostic diffrents, ostomylite, affection propres lenfant comme la maladie dOsgood-Schlatter, la maladie de Legg-Calv-Perthes, lpiphysiolyse, le rhume de hanche.....), thrapeutiques, fonctionnelles et pronostiques. Ce vade-mecum na pas la prtention de passer toute lorthopdique pdiatrique en revue mais simplement attire votre attention sur quelques points bien prcis. REMARQUES IMPORTANTES - Les RX demandes seront toujours comparatives au ct sain jusqu lge de 16 ans ! - Une autorisation dopration ou dacte technique doit tre demande aux parents - Un enfant simule rarement et toute plainte est prendre avec srieux jusqu preuve du contraire ! - Les entorses sont rares chez le petit enfant car les ligaments sont souvent plus solides que los (cf. dcollement piphysaire) et mme si la RX vous parat ngative mais que la clinique est vocatrice dune fracture, il ne faut pas hsiter poser une attelle pltre. - Penser aux enfants battus (polyfractures, ecchymoses multiples paraissant parfois anciennes, brlures, enfant amen aux urgences plusieurs jours aprs le

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