Urgences thoraciques

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  • URGENCES THORACIQUES DE LENFANT

    Service dimagerie, Hpital denfants Armand Trousseau, Paris

    E. Blondiaux , C. Sileo, F. Chalard, H. Ducou le Pointe

  • Introduction

    Radiographie thoracique: 4.4 millions dactes par an en France (acte le plus frquent en libral)

    Prsentation clinique la plus frquente dune urgence thoracique chez lenfant:

    Dyspne, toux, fivre

    Douleur thoracique

    Dtresse respiratoire

    Objectifs de lenseignement

    Connaitre les principaux signes radiologiques et les signes de gravite de la bronchiolite

    Reconnaitre les signes dinfection virale et bactrienne et localiser une opacite alvolaire et un abces

    Savoir reconnaitre un pneumothorax

    Savoir reconnaitre un panchement pleural

    Savoir identifier sur une radiographie simple les lments vocateurs dun corps tranger bronchique

  • Mthode

  • Outils

    Radiographie thoracique +++

    chographie pleurale ++

    Tomodensitomtrie thoracique

    www.gbu.radiologie.fr

  • Comment je fais une radiographie de thorax chez un enfant

    Incidence antro-postrieure chez les petits

    Incidence postro-antrieure chez lenfant plus grand

    Sans grille

  • Criteres de qualit dune radiographie thoracique

    1) Visualiser lensemble de la cage thoracique

    2) Clich en inspiration profonde : 7 arcs costaux antrieurs et 10 arcs costaux postrieurs au dessus des coupoles diaphragmatiques

    3) Visualisation des coupoles diaphragmatiques

    4) Sassurer du clich pris strictement de face : visualisation des bords internes des clavicules gale distance des pineuses dorsales.

    5) Respect de lalignement de la ligne des pineuses des vertbres dorsales.

    6) Epaules bien dgages afin que les omoplates ne se superposent pas au parenchyme pulmonaire.

    7) Lorsque le sujet est debout, la distance entre la poche air de lestomac et le sommet de la coupole G est infrieure 1 cm.

  • Pourquoi est-ce important de raliser un clich de face stricte?

    Clich en oblique postrieur droit

    Dviation trachale?

    Hernie mdiastinale antrieure?

    Clich de face stricte = Pas de dviation trachale, pas de hernie

  • Pourquoi est-ce important de raliser un clich en inspiration?

    Faible inspiration Syndrome

    bronchique? Inspiration profonde: transparence normale

  • Les incidences complmentaires

    La radiographie de thorax de face suffit le plus souvent

    La radiographie de profil est rarement ralise chez lenfant sauf en cas de:

    Tuberculose

    Bilan topographique

    dune masse mdiastinale

  • Radiographie thoracique de lenfant

    Smiologie normale

  • Radiographie thoracique

    Principale technique dexploration du thorax de lenfant en urgence

    Grille de lecture

    Paroi thoracique

    Cathters et tubes

    Plvre

    Poumon

    Mdiastin

  • Radiographie thoracique normale 1.Paroi et plvre

    Rachis

    Coupoles

    diaphragmatiques

    Cul-de-

    sacs

    pleurax

    Ttes

    humrales et

    omoplates

    Ctes

    Clavicules

  • Radiographie thoracique normale 2.Parenchyme

    Pyramide

    basale Vaisseaux

    Hiles

    vasculaires

    Clart

    priphrique

    Clart

    rtrocardiaque

  • Radiographie thoracique normale 3.Mdiastin

    Bouton

    aortique

    Bord gauche de

    laorte

    Ventricule

    gauche

    Carne

    Oreillette

    droite

    Trache

  • Particularits chez le nourrisson

    Incidence antro-postrieure Facteur daggrandissement

  • Involution thymique et croissance diffrentielle Thymus vu sur la radiographie thoracique jusque 2-4 ans

  • Aspects normaux du thymus

  • Aspects normaux du thymus: signe de la vague

    Expiration Inspiration

  • Variantes du normal

    Dviation trachale droite normale Clich de face en expiration Chez lenfant < 2 ans

    Trache rectiligne Clich de face en expiration

    Une drivation trachale gauche nest pas une variante (Aorte droite?) Une drivation trachale chez un grand enfant droite nest plus une variante

  • En fonction de lge

    Smiologie pathologique

  • 0-3 ans: Bronchiolite

    Atteinte de la bronche et de la pribronche qui isole des alvoles distendues

    Agents infectieux: VRS, adnovirus

    Clinique

    Dtresse respiratoire

    Toux

    Polypne

    Cyanose

  • IMAGERIE A VISEE DIAGNOSTIQUE Bronchiolite

    Signes radiologiques descriptifs Radiographie normale (30% des cas)

    Distension thoracique

    - Elargissement des espaces intercostaux (> 7 arcs costaux antrieurs)

    - Horizontalisation des ctes

    - Hyper-clart des champs pulmonaires

    - Abaissement des coupoles diaphragmatiques

    Syndrome bronchique

    - Epaississement des parois bronchiques (opacits linaires, opacits nodulaires)

    - Flou pribronchovasculaire prihilairechiques

    Complications rechercher

    - Troubles de ventilation

    - Surinfection parenchymateuse

    - Pneumothorax, pneumomdiastin

  • Bronchiolite non complique

    Hyperclart

    bilatrale des

    bases

    Aplatissement

    des coupoles

    diaphragmatiques

    Nombre

    darcs

    antrieurs de

    ctes

    Nourrisson, 2 mois

    SIGNES RADIOLOGIQUES DESCRIPTIFS

  • Radiographie de thorax de face Bronchiolite chez un nourrisson de 2 mois

    > 7 arcs costaux antrieurs

    Hyperclart des bases pulmonaires

    Applatissement des coupoles diaphragmatiques

    Epaississements des parois bronchiques

    SIGNES RADIOLOGIQUES DESCRIPTIFS

    Bronchiolite non complique

  • Bronchiolite: distension majeure

    2 mois, bronchiolite VRS, laryngotrachomalacie

    Inversion des coupoles diaphragmatiques

    SIGNES RADIOLOGIQUES DESCRIPTIFS

  • Bronchiolite J0

    paississements des parois bronchiques pri-hilaires bilatraux

    Radiographie de thorax de face

    Dtresse respiratoire au cours dune bronchiolite chez un nourrisson de 17 mois

    Emphysme cervical bilatral

    Distension thoracique

    Horizontalisation des coupoles

    SIGNES RADIOLOGIQUES DESCRIPTIFS

  • Atlectasie J2

    COMPLICATIONS

    Emphysme sous-cutan axillaire gauche

    Apparition dune atlectasie de la pyramide basale droite

    Emphysme sous-cutan cervical

    Pneumomdiastin

    Pneumomdiastin

    Radiographie de thorax de face

    Dtresse respiratoire au cours dune bronchiolite chez un nourrisson de 17 mois

  • Pneumothorax J3

    COMPLICATIONS

    Sonde d'intubation

    Pneumomdiastin

    Pneumothorax droit

    Pneumomdiastin

    Radiographie de thorax de face

    Dtresse respiratoire au cours dune bronchiolite chez un nourrisson de 17 mois

  • Pneumothorax J3

    Pneumothorax droit

    COMPLICATIONS

    Pneumomdiastin

    Radiographie de thorax de face

    Dtresse respiratoire au cours dune bronchiolite chez un nourrisson de 17 mois

  • Pneumomdiastin nonatal

    J3, anoxo-ischmie prinatale

    Thymus volant

    Pneumomdiastin

    Thorax nonatal

  • Hernie diaphragmatique

    31

    Hernie diaphragmatique gauche avec de multiples images ariques = anses grles intrathoraciques

    Extrmit de la sonde gastrique en intra thoracique

    Dviation mdiastinale vers la droite

    Thorax nonatal

  • Radiographie de thorax de face

    32

    Inspiration

    Enfant de 15 mois amen aux urgences par ces parents un samedi soir 20h30 pour une toux Que suspectez-vous? Ralisez-vous un clich complmentaire?

  • Radiographie de thorax de face en inspiration et expiration

    33

    Inspiration Expiration

    Grand poumon hyperclair gauche en expiration: pigeage dair gauche vocateur dun corps tranger dans la bronche souche gauche

    Mdiastin et trache refouls vers la droite

    Poumon droit normal

    Il sagit bien dune inhalation de corps tranger! Mais de quel ct?

  • Signes radiologiques descriptifs: Corps tranger radio-opaque

    Emphysme obstructif = pigeage expiratoire Penser demander un clich en expiration!

    Complications rechercher Atlectasies

    Pneumothorax, pneumomdiastin

    Dilatations des bronches

    Pneumopathies rcidivantes

    34

    6 mois-3 ans: inhalation de corps tranger

  • 2-18 ans: Pneumopathie

    Smiologie lmentaire:

    Opacit alvolaire / interstitielle

    Lair dans les alvoles pulmonaires est remplac par un exsudat fibrino-leucocytaire, de densit hydrique

    Commence en priphrie = plus souvent associ un panchement pleural

    Localisation

    Signe de la silhouette

    Complications: Abcs

  • Pneumopathie alvolaire

    Opacit nodulaire limites floues

    Systmatise ou non

    Bronchogramme arique

    Pneumopathie interstitielle

    Opacits linaires, rticules

    Prdominant en priphrie et aux bases

    Aspect rticulaire ou rticulo-nodulaire du parenchyme

    SIGNES RADIOLOGIQUES DESCRIPTIFS

    Pneumopathie

  • Opacit de

    tonalit

    hydrique

    systmatise:

    Foyer lobaire

    suprieur

    gauche

    Bronchogramme

    arique

    Enfant de 8 ans, toux et fivre

    Pneumopathie 1. Syndrome alvolaire

    SIGNES RADIOLOGIQUES DESCRIPTIFS

  • Pneumopathie 1. Syndrome alvolaire

    SIGNE