Journal de Traumatologie du Sport (2012) 29, 171—173

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Utilisation des concentrés plaquettaires surl’appareil locomoteur

Use of platelet concentrates on the musculoskeletal system

P. Rochcongar

Service de médecine du sport, CHU de Pontchaillou, 35033 Rennes cedex, France

Disponible sur Internet le 10 septembre 2012

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Introduction — réglementation

L’utilisation des produits sanguins dérivés en médecine,s’est largement développée, notamment depuis les années1970, avec des indications de plus en plus larges, tout ensoulevant des problèmes majeurs de santé publique.

Les années récentes ont vu le développement des pro-duits autologues. Parmi ceux-ci, l’utilisation des PRP a prisune place grandissante, tout au moins dans l’esprit de nom-breux sportifs au cours des cinq dernières années. Il fauttoutefois d’emblée préciser que sous le vocable de PRP,on retrouve la notion de concentrés plaquettaires standardde l’hématologie transfusionnelle. . . alors que les « PRP »dont nous parlerons dans cet article concernent des pro-duits concentrés obtenus après centrifugation et, le plussouvent, activation secondaire des plaquettes par des sub-stances comme la thrombine ou le chlorure de calcium, parexemple.

Une meilleure connaissance des phénomènes de cicatri-sation, de la régénération osseuse et cartilagineuse depuisles années 1990 a indiscutablement favorisé cet essor [1].Les publications sur ce sujet sont de plus en plus nom-breuses. À titre d’exemple, au cours des quatre premiersmois de l’année 2012, 30 articles concernant l’utilisationdes PRP en traumatologie du sport ont été référencés dans

PubMed (neuf concernent le tissus osseux, huit les atteintestendineuses, quatre le traitement de l’arthrose, sept sontdes revues d’ordre générale).

Adresse e-mail : Pierre.Rochcongar@chu-rennes.fr

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0762-915X/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droitshttp://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.07.009

Les premiers travaux publiés ont concerné la chirurgieaxillo-faciale (utilisation des gels et colles de fibrine [2]),ais aussi la chirurgie digestive et cardiaque. Progressive-ent, les études se sont élargies à l’appareil locomoteur [3].

ce jour donc, plusieurs publications intéressent les lésionsendineuses, ligamentaires [4], musculaires, ainsi que lesésions dégénératives type arthrose. Il s’agit le plus souvente travaux d’expérimentation animale ou d’études in vitro5—7]. Les indications actuelles, en traumatologie du sport,ont variées [3], mais les publications portant sur le trai-ement de patients sportifs restent assez rares et faitesar un nombre restreint d’équipes [8]. Toutes les analysesonfirment qu’il s’agit le plus souvent d’études de niveauaible (niveau de preuve 3 ou 4), voire de cas cliniques7,9]. En tout premier lieu, elles concernent les atteintesendineuses, que ce soit pour le traitement des rupturesais aussi des tendinopathies dégénératives. Ont été publiéses travaux concernant en particulier, le tendon calcanéen9,11], le ligament patellaire [12], les tendons de la coiffees rotateurs de l’épaule [13], les épicondylalgies latéralesu coude. D’autres travaux concernent les lésions ligamen-aires du genou, les lésions cartilagineuses dégénératives8] et, à un moindre degré, les lésions musculaires. Mal-eureusement, les études bien conduites (de niveau 1 ou 2)e mettent pas en évidence, à moyen et long terme, d’effetéel des injections de PRP, que ce soit pour le tendon rotulien12] ou les tendons de la coiffe des rotateurs [13]. Une étude

écente concernant les lésions cartilagineuses du genou tendoutefois à montrer un effet positif des PRP, comparé auxnjections d’acide hyaluronique, mais chez des sujets jeunest pour les patients les plus actifs [14]. Il a même été soulevé

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a possibilité d’effets négatifs dans le cadre du traitemente la rupture du tendon calcanéen observés chez l’animal11].

À ce jour, il faut bien reconnaître, qu’un des problèmesajeurs concerne la quantité et la qualité du produit injecté

7,10], en lien notamment avec les méthodes de centrifu-ation et d’extraction. En conséquence, la concentrationn plaquettes, mais aussi en cellules de la lignée rouge etlanche varie considérablement d’une préparation à uneutre [15]. Il en est de même de la concentration en sub-tances cataboliques que sont les cytokines [16].

Les risques liés à l’injection locale de PRP ont aussi étéoulevés. Celui potentiel de fibrose dans le cadre des lésionsusculaires ne peut être écarté, mais n’a pas fait à ce

our l’objet de travaux précis. Le phénomène de fibrosest régulé par la libération de TGF �1, retrouvé en forteoncentration dans les concentrés plaquettaires. Le risquenfectieux, lié à la manipulation des produits et à l’injectionoit être limité si les conditions d’antisepsie et les bonnesratiques sont respectées. Cela soulève la question desonditions (local, matériel) des pratiques. L’utilisation deroduits autologues permet d’écarter le risque de maladiesransmissibles, notamment virales, et les risques de réac-ion allergique. Le risque potentiel carcinogène n’a, à ceour, jamais été démontré [1].

La réglementation concernant l’utilisation de cesroduits, pose un certain nombre de problèmes malheureu-ement non totalement résolus.

Dans le domaine de la lutte antidopage, la réglemen-ation est en évolution constante. Les PRP contenant desacteurs de croissance, en particulier IGF1, l’agence mon-iale antidopage s’est d’abord positionnée, en accord aveca conférence de consensus du CIO de 2007 [17], contrees injections par voie intramusculaire, et pour la néces-ité d’une déclaration d’usage dans tous les autres cas (liste009). Cette recommandation a été levée en 2011, mais’AMA continue à suivre ce dossier, dans le cadre des nou-elles techniques susceptibles d’être utilisées en médecineu sport [18].

Dans le domaine plus large de l’autorisation donnée pares agences de sécurité sanitaire, beaucoup de questionsestent en suspend. La législation définit deux groupes deroduits, ceux sanguins labiles, d’une part (PSL) et les médi-aments dérivés du sang (immunoglobulines, albumines,acteurs anti-hémophyliques. . .), d’autre part. Les PRP eteurs dérivés appartiennent clairement à la catégorie desSL. Ils dépendent donc de la réglementation relative à’hémovigilance (mais à ce jour, ils n’apparaissent pas dansa liste des caractéristiques des PSL. . .).

Pendant de longues années, la législation francaise anterdit l’utilisation de toute manipulation chimique du sangn clinique ou en cabinet. La loi bioéthique votée le 8 juin004, et publiée le 7 août 2004 au Journal Officiel, est venueompléter la notion de prélèvement autologue.

Les articles 1242-1 et 1243-6 précisent :

« La possibilité de prélever et d’administrer des tissuset cellules dans les cabinets libéraux médicaux et den-

taires ».

Et l’article 1245-2 :

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P. Rochcongar

« Les tissus, les cellules et les produits du corps humain,prélevés à l’occasion d’une intervention médicale prati-quée dans l’intérêt de la personne opérée, peuvent êtreutilisés à des fins thérapeutiques ou scientifiques, saufopposition exprimée par elle après qu’elle ait été infor-mée des finalités de cette utilisation ».

Si l’on fait référence à l’ordonnance du 26 avril 2007 [20],et usage relève donc d’une activité de soins (article L 211-). Ce sont les ondotologistes qui, en premier lieu, ont étéoncernés, via l’utilisation des PRF en cabinet de ville [19].

Ces PRF diffèrent toutefois des « PRP » utilisés enédecine du sport puisqu’ils ne nécessitent qu’une seule

entrifugation, sans utilisation d’anticoagulant (alors quees PRP nécessitent deux centrifugations). Un accord a étéonclu dans cet esprit entre le ministère de la Santé et leyndicat national des paro-implantologistes qui impose clai-ement le respect du guide de prévention des infections liéesux soins réalisés en chirurgie dentaire et stomatologie deuillet 2006. Le PRP est considéré comme produit d’origineumaine à visée thérapeutique et l’usage est autorisé souséserve de respecter les règles de bonne pratique et de seéférer aux obligations déontologiques [21] :

formation au prélèvement sanguin ou, le cas échéant,celui-ci devra être réalisé par un personnel qualifié etautorisé ;formation à la préparation extemporanée et à l’utilisationdu PRF ;consentement éclairé du patient ;la centrifugeuse doit être agréée CE, c’est-à-dire être auxnormes européennes ;le matériel et les produits doivent être soumis àtracabilité.

D’autres spécialités sont concernées. À titre d’exemple,n ophtalmologie, dans les syndromes de l’œil sec,’Établissement francais du sang (EFS) fabrique un sérumutologue pour la pharmacie hospitalière qui le transformen collyre. Un dossier a été déposé à l’AFSSAPS pour inté-rer ce produit dans la liste officielle des matières premièresouvant être délivrées par l’EFS. Dans ce cas, la pratique,ans être pour le moment réglementée, est réalisée dans unontexte sécurisé.

Qu’en est-il de l’utilisation des PRP en traumatologieu sport ? Certes les articles 1242-1 et 1243-6 incluent bienes cabinets médicaux mais seuls, à ce jour, les spécia-istes en odontologie ont fait une démarche et obtenu unccord écrit, et pour un produit différent, à savoir le PRF.ar ailleurs, cet accord est suspendu, comme nous l’avonsu, au respect de règles de bonne pratique stricte, avecotamment la formation à la préparation extemporanée et

l’utilisation du PRF (ce qui ne semble pas être le casn médecine du sport). Enfin, si ces produits ne sont pasonsidérés par le législateur comme des PSL, ce sont desédicaments dérivés du sang qui justifient d’une AMM ou’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU).

n conclusion

’utilisation des « PRP » sous la forme de produit autologueoncentré en médecine du sport reste dans un « flou »églementaire dans la mesure où il n’a pas de statut précis,

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Utilisation des concentrés plaquettaires sur l’appareil locom

alors que la législation francaise et européenne est très richeet très stricte. Cela pourrait conduire, en cas de plaintedéposée, à une situation extrêmement complexe pour lepraticien concerné. En conséquence, il paraît évident quesi la technique se développe en France, l’agence nationaledu médicament (ex-Afssaps) devra en être informée afin dedéfinir un statut pour le produit permettant de garantir unprocédé de fabrication et de préciser des indications pourl’utilisation, et les bonnes pratiques afférentes.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Remerciements

L’auteur tient à remercier les praticiens qui ont bien voulului faire part de leur expérience et de leur réflexion, toutparticulièrement le docteur F. Clipet (pôle odontologie etchirurgie buccale du CHU de Rennes) ainsi que le docteur H.Gouezec en charge de l’hémovigilance au CHU de Rennes.

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