Section 5 item 15

Pharmaetudes 1  

Les  diurétiques    Ils  sont  souvent  utilisés  en  association  avec  des  médicaments  Anti-­‐Hypertenseurs.    Ils  permettent  d’augmenter  la  diurèse  et  l’élimination  des  électrolytes.  

Ils  sont  saliurétiques  (  élimination  de  sels  dans  les  urines  )     et  natriurétiques  (  élimination  de  Na,  et  donc  d’eau  ce  qui  permet  de  diminuer  la  volémie  ).  

   

DCI  et  Noms  de  Spécialités    

Diurétiques  de  l'Anse    Furosémide  LASILIX®  Bumétanide  BURINEX®    Pirétanide     EURELIX®            

 Diurétiques  Thiazidiques  et  apparentés  

Hydrochlorothiazide  ESIDREX®        Clopamide  BRINALDIX®        Bendrofluméthiazide  NATURINE®    Xipamide  LUMITENS®    Indapamide  FLUDEX®    Ciclétanine  TENSTATEN®    

 Diurétiques  Epargneurs  de  Potassium  ou  «  Hyperkaliémiants  »  

Antialdostérones  Vrais:  Spironolactone  ALDACTONE®  SPIROCTAN®      Canrénoate  de  potassium  SOLUDACTONE®    

 Pseudo-­‐Antialdostérones  :  

Amiloride  MODAMIDE®    Triamtérène  (  toujours  associé)  

 Diurétiques  associés  :  

Diurétiques  entre  eux  Spironolactone  +  altizide       ALDACTAZINE®          Spironolactone  +  furosémide       ALDALIX®            Amiloride  +  furosémide       LOGIRENE®                Amiloride  +  hydrochlorothiazide     MODUREDIC®                Triamtérène  +  cyclothiazide       CYCLOTERIAM®          Triamtérène  +  méthyclothiazide     ISOBAR®              Triamtérène  +  hydrochlorothiazide     PRESTOLE®            

   Diurétique  Thiazidique  +  IEC  :  

Captopril  +  Hydrochorothiazide     CAPTEA®  ECAZIDE®            Enalapril  +  Hydrochlorothiazide     CO-­‐RENITEC®                Lisinopril  +  Hydrochlorothiazide     PRINZIDE®  ZESTORETIC®          Bénazépril  +  Hydrochlorothiazide     BRIAZIDE®  CIBADREX®          Quinapril  +  Hydrochlorothiazide     KORETIC®  ACUILIX®            Fosinopril  +  Hydrochlorothiazide     FOZIRETIC®                Périndopril  +  Indapamide       PRETERAX®            

 

Section 5 item 15

Pharmaetudes 2  

Diurétique  Thiazidique  +  IATII  :  Losartan  +  Hydrochlorothiazide       HYZAAR®  ,  FORTZAAR®        Valsartan  +  Hydrochlorothiazide       COTAREG®  NISISCO®      Irbésartan  +  Hydrochlorothiazide       COAPROVEL®          Candésartan  +  Hydrochlorothiazide     COKENSEN®,  HYTACAND®      Telmisartan  +  Hydrochlorothiazide     PRITORPLUS®  ,  MICARDISPLUS®  

   Diurétique  +  β -­‐bloquant    

Métoprolol  +  chortalidone       LOGROTON®            Pindolol  +  clopamide       VISKALDIX®                Timolol  +  amiloride  +  hydrochlorothiazide     MODUCREN®              Oxprénolol  +  chlortalidone       TRASITENSINE®            Bisoprolol  +  hydrochlorothiazide     LODOZ®  ,WYTENS®        Aténolol  +  chlortalidone       TÉNORÉTIC®            

 

       

 

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Section 5 item 15

Pharmaetudes 3  

Diurétiques  Hypokaliémiants    

   1.  Diurétiques  de  l’anse    Ce  sont  des  médicaments  de  l’urgence    Bumétanide  BURINEX®  Furosémide  LASILIX®    Pirétanide  EURELIX®        1.1  Structure    Ce  sont  des  sulfamides  dérivés  de  l’acide  benzoïque.  Le  noyau  est  substitué  par  une  fonction  sulfonamide  en  position  5  et  par  une  fonction  amine  en  position  2  ou  3      1.2  Mécanisme  d’action    L’action  diurétique  s’effectue  au  niveau  de  la  branche  ascendante  de  l’anse  de  Henlé  après  avoir  été  sécrété  au  niveau  du  tube  proximal.    Ils  augmentent  l’excrétion  urinaire  de  l’eau,  du  sodium  et  du  potassium    

par  inhibition  du  co-­‐transporteur  Na+-­‐K+/  Cl-­‐  ⇒  effet  salidiurétique  qui  augmente  avec  la  dose.  

  L’effet  est  puissant  (au  pic  de  l’effet,  l’élimination  de  l’eau  et  du  sodium  peut  représenter  25  à  30  %  du  

filtrat  glomérulaire),     rapide  (2  à  5  min  après  une  administration  IV  et  30  à  60  min  après  une  administration  orale)     et  bref  (2  à  3  heures  par  voie  IV  et  6  à  8  heures  par  voie  orale).   L’effet  persiste  néanmoins  chez  l’insuffisant  rénal.  

 A  forte  dose,  ils  inhibent  la  réabsorption  du  sodium  et  l’anhydrase  carbonique  au  niveau  du  tube  contourné  proximal.  A  forte  dose,  ils  augmentent  l’excrétion  urinaire  du  calcium  ⇒  effet  hypocalcémiant    Ils  vont  favoriser  l’augmentation  du  flux  plasmatique  rénal  et  la  filtration  glomérulaire  même  en  cas  d‘insuffisance  rénale.      1.3  Pharmacocinétique    - L’absorption  digestive  est  rapide  mais  incomplète  (plus  faible  pour  le  furosémide).  - La  biodisponibilité  absolue  est  de  50  à  70  %  (90  %  pour  le  bumétanide).  - La  liaison  aux  protéines  plasmatiques  est  importante.  - La  demi-­‐vie  est  de  1  heure  (augmentée  chez  l’insuffisant  rénal  et  l’insuffisant  cardiaque).  - L’élimination  est  majoritairement  urinaire  sous  forme  inchangée  (60  %)  mais  aussi  fécale.  - Le  passage  dans  le  lait  maternel  est  faible  et  ils  franchissement  la  barrière  fœto-­‐maternelle.        

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Section 5 item 15

Pharmaetudes 4  

1.4  Indications    Voie  orale  

- Hypertension  artérielle  (  mais  thiazidiques  en  1ère  intention  ).  - Œdèmes  d’origine  rénale,  hépatique  ou  cardiaque  

 Voie  parentérale  

- Œdème  aigu  du  poumon  (OAP)  - Poussées  hypertensives  sévères  - Rétentions  hydrosodées  sévères  d’origine  rénale,  hépatique  ou  cardiaque  - Hypercalcémies  sévères  

   1.5  Effets  indésirables    • Troubles  hydro-­‐électrolytiques  

o hyponatrémie,  déshydratation,  hypovolémie,  insuffisance  rénale  aiguë  fonctionnelle  o hypokaliémie  avec  ou  sans  alcalose  métabolique  

 • Troubles  métaboliques  

o hyperuricémie  o hyperglycémie  

 • Autres  troubles  

o hypotension  orthostatique  o encéphalopathie  hépatique  en  cas  de  cirrhose  avancée  o Risques  d’ototoxicité  o leucopénie,  thrombopénie  o ischémie  fœto-­‐placentaire  avec  risque  d’hypotrophie  fœtale  

   1.6  Contre-­‐indications    - hypersensibilité  connue  aux  sulfamides  - encéphalopathie  hépatique  - obstacles  sur  les  voies  urinaires  - troubles  hydro-­‐électrolytiques  non  corrigés  - grossesse  (pour  bumétanide  et  pirétanide)  - allaitement      1.7  Interactions  médicamenteuses    • Associations  contre-­‐indiquées  

o céphaloridine  (néphrotoxicité  accrue)    • Associations  déconseillées  

o lithium  (réabsorption  accrue  ⇒  risque  de  surdosage)  o médicaments  responsables  de  torsades  de  pointe  (antiarythmiques,  antihistaminiques,  

neuroleptiques)  o plicamycine  (néphrotoxicité  et  hypokaliémie  accrue)  

 • Associations  à  utiliser  avec  précautions  

o digitaliques  (toxicité  accrue)  

Section 5 item 15

Pharmaetudes 5  

o aminosides  (néphrotoxicité  et  ototoxicité  accrue)  o médicaments  hypokaliémiants  o AINS  o IEC  o biguanides  o produits  de  contraste  iodé  

 1.8  Précautions  d’emploi    - surveillance  de  la  kaliémie  :  en  cas  d’hypokaliémie  ⇒  association  à  un  diurétique  hyperkaliémiant  et/ou  

à  du  potassium  (Diffu-­‐K®,  Kaléorid®)  - surveillance  de  la  glycémie  (surtout  en  cas  de  diabète)  - surveillance  de  l’uricémie  (surtout  en  cas  de  goutte)  - prudence  en  cas  de  cirrhose  et  de  troubles  hydro-­‐électrolytiques  - à  éviter  en  cas  de  grossesse  (sauf  en  cas  d’OAP)  ⇒  non  justifié  dans  le  traitement  des  œdèmes  et  de  l’HTA  

gravidiques  - produits  inscrits  sur  la  liste  des  produits  dopants  

   2.  Diurétiques  thiazidiques    Hydrochlorothiazide     ESIDREX®          Clopamide         BRINALDIX®            Bendrofluméthiazide     NATURINE®            Xipamide         LUMITENS®            Indapamide       FLUDEX®              Ciclétanine         TENSTATEN®          2.1  Structure    Ce  sont  des  sulfamides  dérivés  des  benzothiazides.  Le  groupement  sulfamide  en  position  7  et  le  groupement  halogéné  en  position  6  sont  essentiels  à  l’activité      2.3  Mécanismes  d’action    L’action  diurétique  s’effectue  au  niveau  du  segment  cortical  de  dilution  (tube  droit  distal)  après  avoir  été  sécrété  au  niveau  du  tube  proximal.    Ils  augmentent  l’excrétion  urinaire  de  l’eau  et  du  sodium    

par  inhibition  du  co-­‐transporteur  Na+  /  Cl-­‐  ⇒  effet  salidiurétique  modéré.    Ils  augmentent  la  réabsorption  urinaire  et  réduisent  la  résorption  intestinale  du  calcium  ⇒  effet  hypocalciurique  et  hypercalcémiant    Conséquences  :  

Urines  enrichies  en  Na+  et  Cl-­‐   Augmentation  de  l’élimination  du  K+   Augmentation  des  taux  sanguins  de  Ca2+  

 L’effet  est  modéré  et  progressif.  L’effet  est  indépendant  de  la  dose.      

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Section 5 item 15

Pharmaetudes 6  

2.4  Pharmacocinétique    - Ils  se  prennent  uniquement  par  voie  orale.  - L’absorption  digestive  est  correcte.  - La  liaison  aux  protéines  plasmatiques  et  la  demi-­‐vie  sont  variables  selon  les  molécules.  - La  durée  d’action  est  variable  (12  à  72  heures)  - L’élimination  est  majoritairement  urinaire  sous  forme  inchangée.  - Ils  passent  dans  le  lait  maternel  et  ils  franchissement  la  barrière  fœto-­‐maternelle.    2.5  Indications    - Hypertension  artérielle  - Œdèmes  d’origine  rénale,  hépatique  ou  cardiaque  - Hypercalciurie  idiopathique  avec  lithiase  urinaire  récidivante  - Peuvent  être  utilisés  dans  l’insuffisance  cardiaque  - Diabète  insipide  néphrogénique      2.6  Effets  indésirables    • Troubles  hydro-­‐électrolytiques  

o hyponatrémie,  déshydratation,  hypovolémie,  insuffisance  rénale  aiguë  fonctionnelle  

o hypokaliémie  avec  ou  sans  alcalose  métabolique  o hypercalcémie  

 • Facteurs  de  risques  de  déshydratation  :  

o Age  (  ATTENTION  avec  les  personnes  âgées  )  o Dose  o Régime  désodé  strict  o Pertes  extra-­‐rénales  de  Na  o Coups  de  chaleur  

 • Troubles  métaboliques  

o hyperuricémie  o hyperglycémie  

 • Autres  troubles  

o hypotension  orthostatique  o encéphalopathie  hépatique  en  cas  de  cirrhose  avancée  o leucopénie,  thrombopénie,  agranulocytose,  aplasie  médullaire  o pancréatite  aiguë  o ischémie  fœto-­‐placentaire  avec  risque  d’hypotrophie  fœtale  

   2.7  Contre-­‐indications    - hypersensibilité  connue  aux  sulfamides  - encéphalopathie  hépatique  - insuffisance  rénale  - hypokaliémie          

Section 5 item 15

Pharmaetudes 7  

2.8  Interactions  médicamenteuses    • Associations  déconseillées  

o lithium  (réabsorption  accrue  ⇒  risque  de  surdosage)  o médicaments  responsables  de  torsades  de  pointe  (antiarythmiques,  antihistaminiques,  

neuroleptiques,  SULTOPRIDE®)  o plicamycine  (néphrotoxicité  et  hypokaliémie  accrue)  

 • Associations  à  utiliser  avec  précautions  

o digitaliques  (toxicité  accrue)  o médicaments  hypokaliémiants  o AINS  o IEC  o biguanides  o produits  de  contraste  iodé  

   2.9  Précautions  d’emploi    - surveillance  de  la  kaliémie  :  en  cas  d’hypokaliémie  ⇒  association  à  un  diurétique  hyperkaliémiant  et/ou  à  

du  potassium  (Diffu-­‐K®,  Kaléorid®)  - surveillance  de  la  glycémie  (surtout  en  cas  de  diabète)  - surveillance  de  l’uricémie  (surtout  en  cas  de  goutte)  - prudence  en  cas  de  cirrhose  et  de  troubles  hydro-­‐électrolytiques  - à  éviter  en  cas  de  grossesse  et  d’allaitement  ⇒  non  justifié  dans  le  traitement  des  œdèmes  et  de  l’HTA  

gravidiques      

3.  Acétazolamide    C’est  un  inhibiteur  de  l’anhydrase  carbonique.  Il  est  peu  utilisé  comme  diurétique  mais  dans  le  glaucome.    

       

Section 5 item 15

Pharmaetudes 8  

Diurétiques  hyperkaliémiants  ou  d’épargne  potassique    

1  Antialdostérones    Spironolactone  :  Aldactone®,  Flumach®,  Practon®,  Spiroctan®,  Spirophar®  Canrénone  :  Soludactone®      1.1  Structure      Ceux  sont  des  molécules  stéroïdiennes        1.2  Mécanisme  d’action    Ce  sont  des  antagonistes  compétitifs  de  l’aldostérone  au  niveau  du  tube  contourné  distal    

qui  inhibent  la  réabsorption  du  sodium  et  la  sécrétion  du  potassium  et  des  protons  ⇒  effet  natriurétique  et  hyperkaliurétique.  

 Ces  diurétiques  ne  sont  efficaces  qu’en  présence  d’aldostérone  et  l’importance  de  leur  effet  est  fonction  de  la  quantité  d’aldostérone  sécrétée.      1.3  Pharmacocinétique    - L’absorption  digestive  est  correcte.  - La  liaison  aux  protéines  plasmatiques  est  élevée.  - La  demi-­‐vie  est  variable  selon  les  molécules.  - L’effet  maximal  est  obtenu  au  bout  de  2  heures  après  l’administration  IV  et  au  bout  de  48  heures  après  

l’administration  orale.  - L’effet  est  rémanent  3  à  6  semaines  après  l’arrêt  du  traitement.    - Métabolisation  hépatique  (CYP3A4)  ⇒  inducteurs  enzymatiques    - L’élimination  est  majoritairement  urinaire  sous  forme  métabolisée.  - Ils  passent  dans  le  lait  maternel  et  ils  franchissement  la  barrière  fœto-­‐maternelle.      1.4  Indications    

- Hypertension  artérielle  (  toujours  en  association,  avec  thiazidiques  ++  )  - Œdèmes  d’origine  hépatique  ou  cardiaque,  syndromes  néphrotiques  - Hyperaldostéronisme  primaire  et  secondaire  à  tout  traitement  diurétique  efficace  - Insuffisance  cardiaque  à  un  stade  avancé  en  association  au  traitement  classique.  

   1.5  Effets  indésirables    • Troubles  hydro-­‐électrolytiques  

o hyperkaliémie  avec  ou  sans  acidose  métabolique      

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Section 5 item 15

Pharmaetudes 9  

• Troubles  digestifs  o nausées,  vomissements  o diarrhée  

 • Troubles  endocriniens  

o gynécomastie  o impuissance  o aménorrhées  

 • Autres  troubles  

o céphalées  o somnolence  o ischémie  fœto-­‐placentaire  avec  risque  d’hypotrophie  fœtale  

   1.6  Contre-­‐indications    - hypersensibilité  connue  à  la  spironolactone  - hyperkaliémie  et  association  au  potassium  - insuffisance  hépatique  terminale  - insuffisance  rénale      1.7  Interactions  médicamenteuses    • Associations  contre-­‐indiquées  

o potassium  o autres  diurétiques  hyperkaliémiants  

 • Associations  déconseillées  

o lithium  (réabsorption  accrue  ⇒  risque  de  surdosage)  o IEC  

 • Associations  à  utiliser  avec  précautions  

o médicaments  hypokaliémiants  o AINS  o biguanides  o produits  de  contraste  iodé  

 1.8  Précautions  d’emploi    - utilisation  déconseillée  chez  les  cirrhotiques  et  chez  les  sujets  susceptibles  de  présenter  une  acidose  - grossesse  et  allaitement  déconseillé  ⇒  non  justifié  dans  le  traitement  des  œdèmes  et  de  l’HTA  

gravidiques                        

Section 5 item 15

Pharmaetudes 10  

2  Pseudo-­‐antialdostérones    Amiloride  bModamide®  Triamtérène  (cf.  associations)      2.1  Mécanisme  d’action    Ils  ont  une  activité  comparable  à  celle  des  antialdostérones  (inhibition  de  la  réabsorption  du  sodium  et  la  sécrétion  du  potassium  et  des  protons  au  niveau  du  tube  contourné  distal)  mais  ceux  ne  sont  pas  des  antagonistes  compétitifs  de  l’aldostérone  ⇒  effet  natriurétique  et  hyperkaliurétique      2.2  Pharmacocinétique    - L’absorption  digestive  est  correcte  (50  à  60  %)  mais  lente.  - La  demi-­‐vie  est  variable  selon  les  molécules.  - L’élimination  est  urinaire.  - Ils  passent  dans  le  lait  maternel  et  ils  franchissement  la  barrière  fœto-­‐maternelle.      2.3  Indications    - Hypertension  artérielle  - Œdèmes  d’origine  hépatique  ou  cardiaque        2.4  Effets  indésirables    • Troubles  hydro-­‐électrolytiques  

o hyperkaliémie  avec  ou  sans  acidose  métabolique    • Troubles  digestifs  

o nausées,  vomissements  o douleurs  abdominales  o diarrhée  ou  constipation  

 • Autres  troubles  

o encéphalopathie  chez  les  cirrhotiques  o anémie  mégaloblastique  par  carence  en  acide  folique  (avec  triamtérène)  o aggravation  ou  déclenchement  d’une  lithiase  urinaire  (avec  triamtérène)  o ischémie  fœto-­‐placentaire  avec  risque  d’hypotrophie  fœtale  

   2.5  Contre-­‐indications    - hypersensibilité  - hyperkaliémie  et  association  au  potassium    - insuffisance  hépatique  terminale  - insuffisance  rénale    - carence  en  acide  folique  (pour  triamtérène)  - lithiase  urinaire  (pour  triamtérène)  

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Pharmaetudes 11  

2.6  Interactions  médicamenteuses    • Associations  contre-­‐indiquées  

o potassium  o autres  diurétiques  hyperkaliémiants  

 • Associations  déconseillées  

o lithium  (réabsorption  accrue  ⇒  risque  de  surdosage)  o IEC  

 • Associations  à  utiliser  avec  précautions  

o médicaments  hypokaliémiants  o AINS  o biguanides  o produits  de  contraste  iodé  

   2.7  Précautions  d’emploi    utilisation  déconseillée  chez  les  cirrhotiques  et  chez  les  sujets  susceptibles  de  présenter  une  acidose  grossesse  et  allaitement  déconseillé  ⇒  non  justifié  dans  le  traitement  des  œdèmes  et  de  l’HTA  gravidiques    

                 

Conduite de traitement

HTA : un effet natriurétique peu intense et prolongé est souhaitable.

On utilisera des doses faibles de diurétiques thiazidiques ou un diurétique de l’anse à libération prolongée, ou un diurétique hyperkaliémiant ou encore une association de thiazidique et d’épargneur du K+

L’indication des choix des diurétiques sont les HTA à rénine basse.

Syndromes œdémateux :

Oedemes rénaux : diurétiques de l’anse ++ potentialisés par d.hyperkaliémiants ( potentialise l’effet natriurétique ).

Ascite cirrhotique : réduction des apports sodés + d.hyperkaliémiants ou d.de l’anse.

Insuffisance cardiaque : tous les diurétiques du moment qu’il existe une rétention hydrosodée.

D.de l’anse + IEC = synergie + danger ( car IEC d’autant plus actifs que SRAA activés par diurétique mais d’autant plus toxiques que le flux sanguins est ralenti ).

Note : en diminuant le flux sanguin rénal les D augmente la rénine et activent le SRAA

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Pharmaetudes 12  

Associations    diurétique  de  l’anse  +  diurétique  hyperkaliémiant  Furosémide  +  Spironolactone  (Aldalix®)  Furosémide  +  Amiloride  (Logirène®)      diurétique  thiazidique  +  diurétique  hyperkaliémiant  Altizide  +  Spironolactone  (Aldactazine®,  Practazin®,  Spiroctazine®)  Hydrochlorothiazide  +  Amiloride  (Moduretic®)  Hydrochlorothiazide  +  Triamtérène  (Prestole®)  Méthylclothiazide  +  Triamtérène  (Isobar®)    β -­‐bloquant  +  diurétique  thiazidique  Aténolol  +  Chlortalidone  (Ténoretic®)  Métoprolol  +  Chlortalidone  (Logroton®)  Oxprénolol  +  Chlortalidone  (Transitensine®)  Pindolol  +  Clopamide  (Viskaldix®)  Bisoprolol  +  Hydrochlorothiazide  (Lodoz®,  Wytens®)    β -­‐bloquant  +  diurétique  thiazidique  +  diurétique  hyperkaliémiant  Timolol  +  Hydrochlorothiazide  +  Amiloride  (Moducren®)    IEC  +  diurétique  thiazidique  Bénazépril  +  Hydrochlorothiazide  (Briazide®,  Cibadrex®)  Captopriol  +  Hydrochlorothiazide  (Captea®,  Ecazide®)  Enalapril  +  Hydrochlorothiazide  (Co-­‐renitec®)  Fosinopril  +  Hydrochlorothiazide  (Foziretic®)  Lisinopril  +  Hydrochlorothiazide  (Prinzide®,  Zestoretic®)  Quinapril  +  Hydrochlorothiazide  (Acuilix®,  Koretic®)  Perindopril  +  Indapamide  (Bipreterax®,  Preterax®)    sartan  +  diurétique  thiazidique  Candésartan  +  Hydrochlorothiazide  (Cokenzen®,  Hytacand®)  Irbésartan  +  Hydrochlorothiazide  (Coaprovel®)  Losartan  +  Hydrochlorothiazide  (Fortzaar®,  Hyzaar®)  Telmisartan  +  Hydrochlorothiazide  (Micardisplus,  Pritorplus®)  Valsartan  +  Hydrochlorothiazide  (Cotareg®,  Nisisco®)    

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Pharmaetudes 13  

 

 

 

 

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Pharmaetudes 14  

 

 

 

 

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Section 5 item 15

Pharmaetudes 15  

 

 

 

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Pharmaetudes 16  

 

 

 

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