Vaccination

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Facult des sciences infirmiresPOLITIQUE DE VACCINATION DES TUDIANTES DE LA FACULT DES SCIENCES INFIRMIRES

Date dmission:

28 mai 2009

Date de rvision:

13 juin 2014

TABLE DES MATIRES

Introduction2chanciers 2014-20153Politique de vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires5Programme de vaccination8

ANNEXES

Annexe 1: Formulaire de vaccination et de dpistage tuberculinique11Annexe 2: Exemple dun programme de vaccination 12Annexe 3 : Calendrier des rendez-vous de vaccination13Annexe 4: Formulaire: Engagement de ltudiante: sjour en rgion risque pour la tuberculose14Annexe 4.1: valuation de lindication des dpistages de tuberculose15Annexe 5: Formulaire: Contre-indication16Annexe 6 :Formulaire: Refus de se faire vacciner17Annexe 7 : Formulaire : Attestation de vaccination contre l'influenza18Annexe 8 : Formulaire: Contre-indication la vaccination contre l'influenza19Annexe 9: Formulaire: Refus de se faire vacciner contre l'influenza20

1

20

INTRODUCTION

La Facult des sciences infirmires, en tant qutablissement denseignement, a la responsabilit de sassurer que limmunit du stagiaire est conforme aux recommandations du Ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS). Un tablissement de sant pourrait refuser daccueillir une stagiaire qui ne rpond pas aux exigences.

Le prsent document comprend les directives adoptes par la Facult des sciences infirmires en ce qui concerne limmunisation des tudiantes admises aux programmes de baccalaurat. Ces lments sont dicts par les recommandations du MSSS. Ces dernires sont tires du Protocole dimmunisation du Qubec[footnoteRef:1] (PIQ). Tous les stagiaires doivent se soumettre cette politique et recevoir les vaccins recommands. [1: Ministre de la sant et des services sociaux (2009). Protocole dimmunisation du Qubec, 5e dition, Qubec, ministre de la sant et des services sociaux, 448 p.]

Les ententes pralables entre la Facult et les tablissements de sant recevant les stagiaires sont aussi prises en considration dans ce texte. Le prsent document est une adaptation de la Politique de vaccination de la Facult de pharmacie de lUniversit de Montral[footnoteRef:2]. [2: Politique de vaccination pour les tudiants en pharmacie, numro CFPHM339-4, approuve par le 339e conseil de facult du 25 avril 2007.]

Facult des sciences infirmires

CHANCIERDU PROGRAMME DE VACCINATION DES TUDIANTES DE LA FACULT DES SCIENCES INFIRMIRES

BACCALAURAT INITIAL

9 SEPTEMBRE 2014

REMETTRE UNE PHOTOCOPIE DES FORMULAIRES SUIVANTS: Annexe 1: Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique Annexe 3: Calendrier des rendez-vous de vaccination Annexe 4:Engagement de ltudiante: sjour en rgion risque pour la tuberculose Annexe 4.1: valuation de lindication des dpistages de tuberculose

10 MARS 2015

REMETTRE LORIGINAL DE LANNEXE 1 COMPLT: Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique ainsi que les preuves de vaccination manquantes sil y a lieu

LA FACULT DES SCIENCES INFIRMIRES A LA RESPONSABILIT DE SASSURER QUE LIMMUNISATION DES STAGIAIRES EST CONFORME AUX RECOMMANDATIONS DE SANT MISES PAR LE MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX ET DEN INFORMER LES REPRSENTANTS DES TABLISSEMENTS DE SANT. DANS LE CAS O LTUDIANTE NE REMET PAS CES DOCUMENTS LA DATE PRVUE, ELLE PEUT SE VOIR REFUSER LACCS AU MILIEU DE STAGE PAR LTABLISSEMENT DE SANT.


CHANCIERDU PROGRAMME DE VACCINATION DES TUDIANTES DE LA FACULT DES SCIENCES INFIRMIRES

DEC-BACC.

4 NOVEMBRE 2014

REMETTRE UNE PHOTOCOPIE DES FORMULAIRES SUIVANTS: Annexe 1: Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique Annexe 3: Calendrier des rendez-vous de vaccination SIL YA LIEU Annexe 4:Engagement de ltudiante: sjour en rgion risque pour la tuberculose Annexe 4.1: valuation de lindication des dpistages de tuberculose CARNET DE VACCINATION POUR VALIDATION

LE PROGRAMME DE VACCINATION DEVRA TRE COMPLT POUR LE13 JANVIER 2015

REMETTRE LORIGINAL DE LANNEXE 1 COMPLT: Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique ainsi que les preuves de vaccination manquantes sil y a lieu

LA FACULT DES SCIENCES INFIRMIRES A LA RESPONSABILIT DE SASSURER QUE LIMMUNISATION DES STAGIAIRES EST CONFORME AUX RECOMMANDATIONS DE SANT MISES PAR LE MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX ET DEN INFORMER LES REPRSENTANTS DES TABLISSEMENTS DE SANT. DANS LE CAS O LTUDIANTE NE REMET PAS CES DOCUMENTS LA DATE PRVUE, ELLE PEUT SE VOIR REFUSER LACCS AU MILIEU DE STAGE PAR LTABLISSEMENT DE SANT.

POLITIQUE DE VACCINATION DES TUDIANTES DE LA FACULT DES SCIENCES INFIRMIRESLa politique de vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires dcrite dans ce document sapplique toutes les tudiantes qui effectuent des stages en milieu clinique dans le cadre des programmes de baccalaurat en sciences infirmires.Objectifs de la politique de vaccinationCes mesures de vaccination sont prises afin dassurer la scurit des stagiaires, des personnes de leur entourage, des patients et des autres professionnels de la sant. Le Ministre de la Sant et des Services sociaux considre quune stagiaire devrait avoir reu les vaccins recommands par le Protocole dimmunisation du Qubec. Les tablissements de sant peuvent refuser daccueillir une stagiaire qui ne respecte pas ces mesures.1. Responsabilits de ltudianteChaque tudiante admise un des programmes de baccalaurat de la Facult des sciences infirmires est responsable deffectuer les dmarches ncessaires pour remplir toutes les exigences dcrites dans la Politique de vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires, et ce dans les dlais requis. Assurez-vous que chaque vaccin reu soit inscrit dans votre carnet de vaccination ET sur le formulaire (Annexe 1).Tout tudiant qui a perdu son carnet, qui la laiss dans son pays dorigine ou qui na en sa possession aucune preuve de vaccination devra effectuer toutes les dmarches possibles pour retrouver ces preuves, sinon la vaccination devra tre reprise compltement. Cela peut faire la diffrence entre quelques jours pour complter le formulaire ou 7 mois!2. Responsabilits de la FacultLa Facult des sciences infirmires a la responsabilit de sassurer que limmunisation des stagiaires est conforme aux recommandations de sant mises par le Ministre de la Sant et des Services Sociaux et dans le cas contraire den informer les reprsentants des tablissements de sant.3. Endroits o ltudiante peut se faire vaccinerLa vaccination ou la mise jour de la vaccination doit tre effectue au CLSC de votre rgion ou dans une clinique mdicale. 4. Documents apporter lors des rendez-vous mdicaux Votre carnet de vaccination personnel ainsi que toute autre preuve de vaccination antrieure (enfance, adolescence, lors dune blessure, lhpital, dans un CLSC ou dans une clinique, lors dun voyage ou dun autre stage en milieu hospitalier). Toutes ces preuves peuvent tre sous forme de carnet de sant ou de vaccination, de carte- fiche, de photocopie, de dossier mdical ou de dossier informatique. Le formulaire Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique (Annexe 1) doit tre complt et sign par le mdecin ou linfirmire et le sceau de linstitution doit y tre appos; Le formulaire Engagement de ltudiante: Sjour en rgion risque pour la tuberculose (Annexe 4). Le formulaire dvaluation de lindication des dpistages de tuberculose. (Annexe 4.1)

5. Dure du programme de vaccination

Le programme de vaccination exige 7 8 mois pour une tudiante ayant dj reu limmunisation de base et jusqu 9 mois pour ltudiante non immunise. Il est donc ncessaire que vous dbutiez le processus de vaccination ds votre admission la Facult des sciences infirmires.

Par exemple, une tudiante ayant reu limmunisation de base lenfance aura complt son programme de vaccination, dans les dlais prescrits (mars de lanne suivante) seulement si elle dbute le processus de vaccination au plus tard le 1er juillet. Voir un exemple de calendrier de vaccination (Annexe 2).

6. En cas de refus ou de contre-indication la vaccination Vaccination contre-indique: certaines tudiantes ne peuvent tre vaccines pour des raisons juges acceptables par les autorits mdicales (par exemple: allergie au vaccin, grossesse ou autre). Si tel est le cas, le professionnel de la sant (infirmire ou mdecin) doit complter le formulaire attestant la contre-indication (Annexe 5)

Refus de se faire vacciner: ltudiante qui, par choix, refuse de se faire vacciner, doit complter et signer le formulaire cet effet (Annexe 6)

Documents remettre

BACCALAURAT INITIAL

Le 9 SEPTEMBRE 2014 Une photocopie du formulaire Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique (Annexe 1) dment rempli par un mdecin ou une infirmire; Les formulaires Engagement de ltudiante : sjour en rgion risque pour la tuberculose (Annexe 4 et 4.1) signs par ltudiante; Le calendrier des rendez-vous de vaccination (Annexe 3) Annexe 4.1: valuation de lindication des dpistages de tuberculose

Le 10 MARS 2015: Loriginal du formulaire Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique (Annexe 1) rempli.

DEC-BACC.

Le 4 NOVEMBRE 2014: Une photocopie du formulaire Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique (Annexe 1) rempli; Votre carnet de vaccination pour validation; Le calendrier des rendez-vous de vaccination sil y a lieu (Annexe 3); Les formulaires Engagement de ltudiante : sjour en rgion risque pour la tuberculose (Annexe 4 et 4.1) signs par ltudiante. Annexe 4.1: valuation de lindication des dpistages de tuberculose

Le 13 JANVIER 2015: Loriginal du formulaire Programme de vaccination et de dpistage tuberculinique (Annexe 1) complt.

Endroit o remettre ces documents:

CAMPUS DE MONTRAL:

Tous les formulaires dment remplis doivent tre dposs dans la bote de courrier de la responsable des stages.- Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042, 6e tage du Pavillon Marguerite-dYouville- Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024, 6e tage du Pavillon Marguerite-dYouville.

CAMPUS DE LAVAL:

Tous les formulaires dment remplis doivent tre remis la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.

Consquences encourues par les tudiantes dont le dossier de vaccination demeure incomplet aux dates dchance

Toute tudiante dont le dossier de vaccination est incomplet dans les dlais prescrits risque les consquences suivantes:

a. Dans lventualit o il y aurait une closion dans ltablissement de sant, une stagiaire non vaccine pourrait se voir refuser laccs au stage par la direction de cet tablissement; b. Si la Facult ne peut dmontrer que la vaccination est complte selon des directives du MSSS, ltablissement de sant pourrait refuser cette tudiante en stage;c. Dans un contexte de non-respect de la politique de vaccination, une lettre pourrait tre dpose au dossier de ltudiante afin de souligner le manque de professionnalisme de ltudiante.

Vaccins recommands selon le programme universitaire

ProgrammesVaccins ncessaires

AudiologieNutritionOptomtrieOrthophonieCoquelucheDiphtrieTtanosRougeoleRuboleOreillons Mningocoque CVaricelle

ErgothrapieMdecineMdecine dentairePharmaciePhysiothrapieSciences infirmiresDpistage tuberculinique**

CoquelucheDiphtrieTtanosHpatite B Rougeole RuboleOreillons Mningocoque CVaricelle

** Si indiqu selon les recommandations du PIQ

PROGRAMME DE VACCINATION

DPISTAGE TUBERCULINIQUE: TCT (PPD) (2 TAPES)

IndiquNon indiquParticularits

Stagiaires desprogrammes2 dergothrapie,de mdecine, de mdecine dentaire, de pharmacie, de physiothrapie et des sciences infirmires Histoire vaccinale de BCG Vous avez dj une preuve de dpistage antrieure positive (10mm): preuve crite obligatoire Histoire antrieure de tuberculose

Si vous avez dj fait un dpistage ngatif en 2 tapes, un seul test de contrle est requis si vous avez t expos de faon significative

2 Si indiqu selon les recommandations du PIQ

Lecture du test:

1er test: raction < 10 mm refaire un 2e test un intervalle de 1 4 semaines. Ds que rsultat 10 mm (1re ou 2e tape) la personne sera dirige vers un mdecinpour entreprendre les procdures habituelles (examen mdical et/ou radiographiepulmonaire et suivi, si ncessaire).

Ne pas administrer de vaccin vivant (varicelle ou MMR) avec le 1er TCT sinon il faudra attendre 4 semaines avant deffectuer le 2e TCT.

COQUELUCHE

Toutes les tudiantes doivent avoir au moins UNE DOSE de rappel avec le vaccin dcaT depuis 2004 (associ avec diphtrie et ttanos). Une dose du composant contre la coqueluche doit tre donne lge adulte. Lintervalle minimal respecter est de 10 ans depuis la dose du composant coqueluche reue ladolescence, le cas chant. Si primo-vaccination refaire contre la diphtrie et le ttanos, une de ces doses devra tre associe avec la coqueluche.

DIPHTRIE-TTANOS

3 ou 4 doses selon lge de ladministration de la premire dose et dun rappel dans les 10 dernires annes. Si primo-vaccination refaire: 3 doses de dT dont une de dcaT, rparties sur 7 mois.

POLIOMYLITE

La poliomylite tant radique des Amriques, il nest maintenant plus ncessaire de vacciner les adultes au Canada selon la mise jour du PIQ de novembre 2013. Toutefois, si les preuves vaccinales contre la polio sont disponibles, les inscrire tout de mme sur le formulaire. Assurez-vous que le nombre de doses reues est inscrit en chiffre sur la ligne ainsi que la date de la dernire dose (attention: la dose aprs 4 ans est souvent inscrite dans la section de la diphtrie-ttanos du carnet de vaccination).

VARICELLE

Est considr protg contre la varicelle, ltudiante qui:

A une histoire antrieure de varicelle, partir de lge de 1 an (assurez-vous que lge ou lanne de la maladie est crite sur le formulaire);

A une preuve srologique dimmunit contre la varicelle; A une preuve crite de vaccination (1 dose de vaccin si reu avant lge de 13 ans sinon 2 doses de vaccin un mois ou plus dintervalle).

ROUGEOLE, RUBOLE, OREILLONS

Rougeole

Est considr protg contre la rougeole, ltudiante qui:

Est ne en 1969 ou avant: aucun vaccin; Est ne en 1970 ou aprs: a reu 2 doses de vaccin; aprs lge dun an, en respectant un intervalle dun mois ou plus entre les 2 doses; A une attestation mdicale certifiant avoir fait la rougeole avant 1996; A une srologie dmontrant la prsence danticorps contre la rougeole.

Rubole

Est considr protg contre la rubole, ltudiante qui:

A une preuve crite dimmunisation avec 1 dose de vaccin; A une srologie dmontrant la prsence danticorps contre la rubole ( 10 UI/ml).

Oreillons

Est considr protg contre les oreillons, ltudiante qui:

Est ne en 1969 ou avant: aucun vaccin; Est ne en 1970 ou aprs: a une preuve crite dimmunisation avec 1 dose de vaccin reue aprs lge dun an; A une srologie dmontrant la prsence danticorps contre les oreillons.

N.B.Si ltudiant nest pas protg contre une ou lautre de ces 3 maladies, il devra recevoir le vaccin combin trivalent MMR.

HPATITE B

La srie vaccinale de 3 doses en 6 mois devrait tre reue avant une exposition professionnelle ventuelle, accompagn dune recherche srologique danticorps aprs la vaccination de 3 doses dhpatite B.

Toutefois, la srologie systmatique pour les travailleurs et stagiaires de la sant nest plus recommande si la dernire dose remonte plus de 6 mois ; une valuation en post-exposition est recommande en cas daccident.

Pour la vaccination en cours, le dosage danti-HBS devrait tre ralis aprs un intervalle de1 mois et dau plus 6 mois aprs la fin de la srie vaccinale. Si le 1er dosage est ngatif, vous devrez recevoir entre 1 et 3 doses du vaccin et fairedautres srologies.

MNIGOCOQUE C

Toutes les tudiantes de moins de 18 ans doivent avoir reu 1 dose du vaccin contre le mningocoque C.

Source: Programme dimmunisation du Qubec, Direction des communications du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec, Gouvernement du Qubec, 2009, mise jour fvrier 2012.

ANNEXE 1FORMULAIRE DE VACCINATION ET DE DPISTAGE TUBERCULINIQUEFacult des sciences infirmires Universit de MontralNom _______________________________________Prnom ______________________________ 1-630-1-1 (Bac. Initial) 1-630-1-2 (DEC-Bacc.)Matricule ____________________________Date de naissance ______________________1-630-1-8 (Bac initial-Laval)1-630-1-9 (DEC-Bacc-Laval)Nom du vaccin ou du testDate du vaccin (A/M/J)CopieSignature et sceau ou institution

Dpistage tuberculinique (2 tapes)1 TCT lecture: ____________mm2 TCT lecture: ____________mm3 TCT lecture: ____________mmRfr: ________________________________ Non-indiqu_____/____/_________/____/_________/____/_________/____/_________/____/_________/____/_________/____/____

Vaccin diphtrie-coqueluche-ttanosVaccin diphtrie-ttanos-polioRappel dcaT (Adacel ou Boostrix) reu le

Primo-vaccination complte_____/____/____

Section remplir si vaccination dbuterdcaT 1re dose DT 2e dose DT 3e dose ou rappel

_____/____/_________/____/_________/____/____

Vaccin poliomylite Nombre reu lenfance: _____ et date dernire dosePolio rappel Aucune _____/____/_________/____/____

1 MMR RRO (rougeole-rubole-oreillons)2 MMR ou anti-rougeoleux _____/____/_________/____/____

Vaccin Hpatite B1re dose:2e dose:3e dose:anti-HBs: pos.10 UI/L _______ng _______Si dosage ngatif: refaire une dose de vaccin hpatite B suivi dun autre dosage un mois aprs.4e dose:anti-HBs: pos.10 UI/L _______ng _______ Si le 2e dosage est ngatif redonner 2 autres doses5e dose:6e dose:anti-HBs: pos.10 UI/L _______ng _______ Non-indiqu_____/____/_________/____/_________/____/_________/____/____ Srologie non requise_____/____/_________/____/____

_____/____/_________/____/_________/____/____

Est-ce que ltudiant a eu la varicelle? Oui non ET anne ou ge Si non, preuve srologique:Rsultat: ngatif positif Si ngatif: Vaccin varicelle dose 1 Vaccin varicelle dose 2Anne ou ge:

_____/____/_________/____/_________/____/____

Mningite: < de 18 ans: mningocoque C ncessaire Non applicable Dose reue

_____/____/____

Validation du carnet de vaccination faite par: ________________________________________________________________________ Signature date sceau

Programme complt

Complter toutes les cases (date et signature). Si vous ne les avez pas administr vous-mme, inscrire (copies ou transcription) et apposer votre sceau. Toute case non signe et non date ne sera pas valide.

Mise jour 16 juin 2014

ANNEXE 2EXEMPLE DUN PROGRAMME DE VACCINATION

1. TUDIANTES AYANT REU LIMMUNISATION DE BASE

VisiteIntervalleTest/Srologie*Si indiqus*Vaccins*Si indiqus*

10

Ex: 1er juillet 1er TCT (lecture 48-72 heures aprs) Srologie varicelle Srologie HB HB (dose 1) dcaT rappel

21 mois aprs la premire visite

Ex: 1er aot 2e TCT (lecture 48-72 heures aprs) HB (dose 2) Varicelle (dose 1) RRO rappel

35 mois aprs la deuxime visite

Ex: 1er janvier HB (dose 3) Varicelle (dose 2)

41-2 mois aprs la dernire dose du vaccin HB

Ex: 5 fvrier Srologie HB

2. TUDIANTES NON-IMMUNISES

VisiteIntervalleTest/SrologieSelon lindicationVaccins

10

Ex: 1er juillet 1er TCT (lecture 48-72 heures aprs)

Srologie varicelle

HB (dose 1) dcaT

21 mois aprs la premire visite

Ex: 1er aot 2e TCT (lecture 48-72 heures aprs) HB (dose 2) Varicelle (dose 1) RRO (dose 1) dT

36 mois aprs la deuxime visite

Ex: 5 fvrier HB (dose 3) Varicelle (dose 2) RRO (dose 2) dT

41-2 mois aprs la dernire dose du vaccin HB

Ex: 5 mars Srologie HB

N.B.: Le vaccin contre linfluenza doit tre administr annuellement lautomne

ANNEXE 3CALENDRIER DES RENDEZ-VOUS DE VACCINATION

Nom _______________________________Prnom _____________________Programme:1-630-1-1 (Bacc. Initial)Matricule_______________________Date de naissance ___/____/____1-630-1-2 (DEC-Bacc.)(a) (m) (j)1-630-1-8 (Bac initial Laval)1-630-1-9 (DEC-Bacc-Laval)

Nom du vaccinDate du rendez-vous

Campus de Montral:Remettre ce formulaire la responsable des stages: Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042 et Dec-Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.

Campus de Laval:Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.


ANNEXE 4FORMULAIREENGAGEMENT DE LTUDIANTE sjour en rgion risque pour la tuberculose

Engagement de ltudiante:sjour en rgion risque pour la tuberculose

Politique de vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires

Toute tudiante inscrite au programme de baccalaurat en sciences infirmires de lUniversit de Montral qui, aprs avoir mis jour sa vaccination auprs de la Facult des sciences infirmires, sjourne dans une rgion o la tuberculose est endmique*, est responsable de procder un TCT (Test cutan la tuberculine) de contrle trois (3) mois aprs son retour. Ds lecture du test, ltudiante doit aviser la Facult des sciences infirmires du rsultat de celui-ci.

* Pour connatre les rgions o la tuberculose est endmique, ltudiante est invite communiquer avec lInstitut Thoracique de Montral (514-843-2080) ou consulter le site web de lOrganisation mondiale de la Sant (www.who.int/fr/).

Je mengage respecter cette politique.

(Nom, prnom) (Matricule)

(Signature)(Date)

Campus de Montral:Remettre ce formulaire la responsable des stages: Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042 et Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.Campus de Laval:Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.


ANNEXE 4.1valuation de lindication des dpistages de tuberculoseLes tudiants des programmes dont le dpistage de tuberculose est recommand doivent rpondre aux questions suivantes:tes-vous n lextrieur du Canada? oui* nontes-vous n au Canada avant le 1er janvier 1976? oui* nonAvez-vous dj reu le vaccin contre la tuberculose (BCG)? oui* non Dans lincertitude, joindre la page de votre carnet de vaccinationAvez-vous dj eu une exposition connue dans le pass un cas de tuberculose contagieuse? oui* non Avez-vous fait un sjour dune dure cumulative de 3 mois ou plus dans un pays autre que ceux numrs ici-bas? oui* non Si vous avez rpondu oui la dernire question, dans quel(s) pays avez-vous voyag et combien de temps?__________________________________________________________________________________________________________________ Canada, tats-Unis, Australie, Nouvelle-Zlande, Pays dEurope de lOuest (Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Finlande, France, Grce, Irlande, Italie, Luxembourg, Norvge, Pays-Bas, Royaume-Uni, Sude, Suisse), Les Antilles ( lexception dHati et de la Rpublique dominicaine).*Rpondre une question avec astrisque ncessite de pratiquer les dpistages de tuberculose tel que recommand par le MSSS, selon lvaluation du professionnel de la santNom en lettres moules: __________________________________________________________________

Date: __________________Signature: __________________________________Campus de Montral:Remettre ce formulaire la responsable des stages: Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042 et Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.Campus de Laval:Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.


ANNEXE 5FORMULAIRECONTRE-INDICATION LA VACCINATION

Formulaire tre rempli et sign par une autorit mdicaleen cas de contre-indication la vaccination

_________________________________________________________________________(Nom, prnom de ltudiante) (Matricule)

Par la prsente, j'atteste avoir procd la mise jour de la vaccination de la personne mentionne ci-haut selon la Politique de vaccination des tudiantes de la Facult des sciences infirmires

Par contre, jattire lattention sur les particularits suivantes dont devraient tenir compte les autorits facultaires :

Le ou les tests/vaccins suivants nont pu tre administrs pour le motif suivant : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Je considre cette tudiante apte poursuivre ses stages la Facult des sciences infirmires. Ltudiante sera en mesure de complter son dossier de vaccination en date du _____________ (inscrire la date).

Je considre que cette tudiante devrait complter son dossier de vaccination selon la politique de vaccination avant quelle ne puisse effectuer un stage dans le cadre de son programme en sciences infirmires.

___________________________________________________________________________(Nom, prnom) (Matricule)

___________________________________________________________________________(Signature de lautorit mdicale) (Date)Campus de Montral:Remettre ce formulaire la responsable des stages: Baccalaurat 1-630-1-1 au bureau 6042 et Dec Bacc 1-630-1-2 au bureau 6024 du Pavillon Marguerite-dYouville.Campus de Laval:Remettre ce formulaire la commis aux stages au bureau 3264 ou laccueil.


ANNEXE 6FORMULAIRE: REFUS DE SE FAIRE VACCINER

Refus de se faire vacciner

Politique de vaccinationdes tudiantes de la Facult des sciences infirmires

La Facult des sciences infirmires, en tant qutablissement denseignement, a la responsabilit de sassurer que limmunit du stagiaire est conforme aux recommandations du Ministre de la Sant et des Services sociaux. Un tablissement de sant peut refuser daccueillir une stagiaire qui ne rpond pas aux exigences.

En dpit de cette politique, je, _____________________________ (nom de ltudiante), refuse de respecter la politique de vaccination de la Facult des sciences infirmires.

De ce fait, je comprends que les tablissements peuvent refuser de maccueillir et que consquemment, je ne serai pas en mesure de participer mes stages dans le cadre de mon programme.

Vaccin(s) refus(s):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________(Nom, prnom) (Matricule)

___________________________________________________________________________(Signature de ltudiante) (Date)



ANNEXE 7FORMULAIRE: ATTESTATION DE VACCINATIONCONTRE LINFLUENZA SAISONNIER

Ce formulaire dattestation doit tre sign par la personne qui vaccine dans le cas o aucun formulaire nest prvu par ltablissement de sant. Il constitue une preuve crite de la vaccination.

Lorsque linstitution dlivre une attestation, cest une copie de cette attestation qui doit tre remise la Facult; le prsent formulaire nest donc pas ncessaire dans ce dernier cas.

Nom de ltudiante: ________________________________________________

VaccinINFLUENZA SAISONNIER: __________________________________

Date: __________________________________________________________

Signature de linfirmire: ____________________________________________

tablissement de sant ou institution: ____________________________________



ANNEXE 8FORMULAIRE: CONTRE-INDICATION LA VACCINATION CONTRE LE VIRUS DELINFLUENZA SAISONNIER

Je confirme que cette tudiante

____________________________________________________________________________(Nom, prnom de ltudiant(e)) (Matricule)

Nest pas en mesure de recevoir le vaccin contre le virus _________________________

Pour la ou les raisons suivantes:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________(Signature de lautorit mdicale) (Date)



ANNEXE 9FORMULAIRE: REFUS DE SE FAIRE VACCINER CONTRE LINFLUENZA SAISONNIER

Politique de vaccination de la Facult des sciences infirmires

La Facult des sciences infirmires, en tant qutablissement denseignement, a la responsabilit de sassurer que limmunit du stagiaire est conforme aux recommandations du Ministre de la Sant et des Services sociaux. Un tablissement de sant peut refuser daccueillir une stagiaire ou un stagiaire qui ne rpond pas aux exigences.

Dans le cas o une tudiante refuse de se faire vacciner contre linfluenza saisonnier il ou elle assume que les tablissements de sant peuvent refuser de laccueillir en stage. Par consquent, une tudiante ou un tudiant qui ne peut effectuer ses stages en milieu clinique ne peut rpondre aux exigences du programme de formation.

En toute connaissance de cause je refuse de recevoir le vaccin contre linfluenza saisonnier

______________________________________________________________________(Nom, prnom)(Matricule)

______________________________________________________________________(Signature de ltudiant(e)) (Date)
