VACCINATION ANTIGRIPPALE : DES RÉPONSES À VOS QUESTIONS

INTRODUCTION Laplupartdessujetsvictimesde lagrippeguérissentenunesemainesansavoirbesoindetraitementmédical.Maislagrippepeutentraînerdesdécèsgénéralementliésàlaprésencedecomorbidités.Uneépidémieadesrépercussionséconomiquesparlenombred’arrêtsdetravailetlasollicitationdesservicesdesanté.Bien que la comptabilité de la morbi-mortalité imputable à la grippe soit sujette à polémiques, des modèlesmathématiquesutiliséssurlesdonnéesdesépidémiesdegrippeentre1972et2003auxUSAsuggèrentunrisquededécèsliéàlagrippeaugmentéaprès65ans1.Entre2000et2008lenombremoyendedécèscertainementimputésà lagrippeenFranceestde437paran2.Pour la saison 2016 2017 Santé Publique France (BEH octobre 2017) fait état de près de 1,9 millions deconsultations,de6300hospitalisationsetd’unnombrededécèsattribuableà lagrippeestiméà14400,dontplusde90%chezlespersonnesde75ansetplus.Cesdécèssontdesdécès«prématurés»chezdespatientstrèsâgés,polypathologiquesoudéjàenfindevie.

EST-CE QU'IL Y A UN DANGER À SE FAIRE VACCINER ?

Labonnetolérancedesvaccinsgrippauxsaisonniersestreconnuedanslesdiversesméta-analyses3.

§ Les réactions indésirables liées aux vaccins sont bénignes et transitoires : douleurs et érythèmes au sited’injection et réactions systémiques (myalgies, malaises, céphalées et/ou une fièvre légère)4. Elles sontfréquentes(entre1et10%)etdisparaissentgénéralementaprès1ou2jourssanstraitement5

§ Ilyamoinsdecomplicationsneurologique(GuillainBarré)suiteauvaccinquesuiteàlagrippe(1casdeplusparmilliondepersonnesvaccinéescontre4à7pour100000sujetsgrippés)6,7.

§ Derarescasdenarcolepsiechez l’enfantet l’adolescentontétédécritsavec levaccinPandemrix8maiscevaccinn’estpluscommercialisé.Ilcontenaitunadjuvantlesqualènequin’estplusutiliséenFrance.

§ Il existeun risquede choc chez les personnes ayantprésenté antérieurementdesmanifestationsde typeanaphylactiqueaprèsingestionouadministrationparentéraledeproduitscontenantdesprotéinesdel’œuf,ouaprèsl’administrationd’unaminoside9(substancesprésentesàl’étatdetracedanslevaccin).

EST-CE QUE LES VACCINS ACTUELS CONTRE LA GRIPPE CONTIENNENT DES ADJUVANTS ? Les vaccins actuels ne contiennent pas d’adjuvant mais uniquement une solution tampon et de l'eau pourpréparationsinjectables.

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QUELLE EST L’EFFICACITÉ DU VACCIN ? Lesvaccinsactuelsontuneefficacitédifficileàestimerenl’absenced’étudesrandomisées:en2012,laméta-analysede Osterholm10 sur les essais randomisés et les études d'efficacité vaccinale vis-à-vis des cas de grippevirologiquementconfirméeparcultureouRT-PCRn’aretrouvé,entre1967et2011,aucuneétudepour lesvaccinsinactivéschezlesplusde65ansetuneseuleétudechezlesadultesaveclevaccingrippalvivantatténué11.Cetravailaconcluà l’absencededonnéessuffisantesconcernant laclassed’âgede65ansetplus,rendant impossibletouteconclusionsurl’efficacitévaccinale.

LarevueCochranede2014surl’effetpréventifduvaccingrippalinactivésurdesadultesenbonnesantémontrequ’ilfaut vacciner 40 personnes pour éviter un cas de syndrome aigu grippal (IC 95%: 26-128) et 71 personnes pourpréveniruncasdegrippe(IC95%:64-80).Lavaccinationnemontreaucuneffetappréciablesurlenombredejoursdetravailperdusoud’hospitalisation.Cependantl’analysecritiquedelaméta-analyseCochranede2010,enreconsidérantlesmêmesétudesconduitessurunepériodede40ans,amontréuneefficacitévaccinalede30%vis-à-visdelapréventiondescomplicationslétalesetnonlétales12.

Dans son rapport de 2014 leHCSP (HautConseil de la SantéPublique) insiste sur les biais des étudesde cohortedestinéesàjustifieràpostériorilavaccination:«cesétudesavaientconduitàattribueràlavaccinationuneefficacitéde25à50%pourlaréductiondelamortalitétoutescausesconfondueschezlespersonnesvaccinéesâgéesde65ansetplus[12-15].Lacommunicationsurdetelsrésultatsabsurdes(danslamesureoù,auseindecettemortalitétoutes causes confondues, l’excès de mortalité lié à la grippe n’est que de 5 à 10 % [16-17]), a contribué àdécrédibiliser cette vaccination. Les auteurs [1,17,19] retiennent que le biais essentiel provient du fait que lespersonneslesplusàrisquededécéderdurantlespériodeshivernales(personnesenfindevie,entrèsmauvaisétatgénéral) se fontmoins vaccinerque lespersonnesenbonne santé, cequimajoreartificiellement l’efficacitéde lavaccination.».

POURQUOI FAUT-IL LE FAIRE TOUS LES ANS ? Lesvirusgrippaux(ouvirusinfluenza)ontlapropriétédemuterfacilement,particulièrementceuxdetypeA,etdansunemoindremesure ceux de type B. Tous les ans, de nouveaux virus apparaissent et il faut souvent adapter lesvaccinsgrippauxàcesmodificationspourqu'ilssoientaussiefficacesquepossible.Lenouveauvaccinproduitchaqueannéetientcomptedecesmodifications.Etladuréedeprotectionduvaccinpeuts’estomperaprèsquelquesmois,parfois6mois,enparticulierchezlapersonneâgée.

COMMENT SAIT-ON SI LE VACCIN EST ADAPTÉ AU VIRUS QUI CIRCULE ?Lesvaccinsgrippauxsaisonnierssontfabriquéschaqueannée,incluantlessouchesrecommandéesparl’Organisationmondiale de la santé (OMS) qui recueille les données épidémiologiques demutation des vaccins dans lemondeentier.

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EST-CE QU'ON PEUT LE FAIRE AVANT 65 ANS ? QUELS SONT LES PATIENTS QUI SONT VRAIMENT À RISQUE S’ILS ATTRAPENT LA GRIPPE ? L’épidémiedegrippeH1N1de2009-10asuscitélamiseenplacedenouveauxsystèmesdesurveillance,etagénérédesdonnées inédites13. Parmi lesnombreusesobservationseffectuées, l’unedesplus surprenantes a été la faiblemortalité chez les personnes de plus de 65 ans, probablement liées à l’immunité croisée protectrice acquise lorsd’épidémiesprécédentessurvenuedanscettepopulation14.Faceàcetteimmunitédurablementefficaceacquiseparlecontactaveclevirusgrippal,symptomatiqueounon,l’immunitéconféréeparlevaccinestdecourtedurée,6à12moisselonlesRCPdesvaccinsantigrippaux.CeciexpliquelastratégievaccinalechoisieparlaFrancechezlespatientsde moins de 65 ans consistant à inciter à la vaccination les femmes enceintes (pour lesquelles des preuvesépidémiologiquesexistent)etlespopulationsàrisquetellesquedéfiniesparlesrecommandations.

QUELLES SONT LES NOUVEAUTÉS ATTENDUES ?

§ LevaccinHighDose,4foisplusdosé,testéauxUSAetauCanada(ECRconduitdans126centres)amontréuneefficacitésupérieuresansplusd’effetsindésirables.EfficacitérelativeduvaccinHDparrapportauvaccinstandard:24,2%(95%IC9,7-36,5).Levaccinn’estpasdisponibleenFranceactuellement15.

§ Unvaccinvivantatténuéadministréparvoienasale(FluenzTetraR)destinéauxenfantsetadolescentsexisteetfaitl’objetd’unesurveillancerenforcéemaisiln’estpasdisponibleenFrancecetteannée.

§ Un vaccin inactivé quadrivalent, FluarixTétraR, adaptation du vaccin trivalent actuel à la cocirculationfréquentededeuxlignagesdevirusB.SelonleHCSP«dans l’étatactueldesdonnéesépidémiologiquesetvirologiquesdisponiblesàcejourenFranceetenl’absencededonnéesd’efficacitéclinique, iln’existepasd’éléments permettant deprivilégier l’utilisationdu vaccin FluarixTetraR par rapport aux vaccins trivalentsinactivés, ni d’identifier une ou des populations chez qui ce vaccin pourrait être recommandé de façonpréférentielle».

CONCLUSION Dans un climat de défiance généralisée envers toutes les autorités, il y a, dans les pays développés etparticulièrementenFranceunecrisedeconfiancedanslesvaccins16.Dans le cas du vaccin antigrippal, certes les données sur la surmortalité imputable à la grippe restent imprécises,mais il apparait clairement un rapport bénéfice/risque favorable dans la population de plus de 65 ans et dans lapopulationàrisquetellequedéfiniedanslesrecommandations.Ilappartientàchaquemédecingénéralisted’éclairerobjectivementlechoixdesespatients17afindedéterminerlastratégielapluspertinentepourlepatientlui-même,poursonentourageetpourlasantépublique.

DocumentréaliséparlePôleMédicamentduCMGOctobre2017

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