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VALEUR EDUCATIVE DE LA PARTICIPATION DES ETUDIANTS

DE DEUXIEME CYCLE D’ETUDES MEDICALES A UN PROJET DE RECHERCHE CLINIQUE

TAREK SHARSHAR SERVICE DE REANIMATION MEDICALE

HOPITAL RAYMOND POINCARE

DIPLOME UNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE

SEPTEMBRE 2004

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RESUME

L’objectif de ce mémoire de pédagogie était de déterminer l’aptitude des étudiants de

troisième année du Deuxième Cycle d’Etudes Médicales (DCEM) à élaborer et réaliser un

projet de recherche sémiologique

Le sujet de ce projet a été l’étude des modifications de l’examen neurologique au cours de la

sédation chez les patients de réanimation. Ce projet a comporté une phase pratique qui s’est

divisée en une période de réunions d’élaboration du protocole, d’apprentissage de l’examen

neurologique puis de réalisation et de recueil des données, et une phase théorique qui a inclus

d’une part des exposés par les étudiants de la physiologie des réflexes photomoteurs, oculo-

céphalogyres et cochléo-vestibulaires ainsi que de la commande bulbaire respiratoire, d’autre

part l’intervention d’experts, invités par les externes, en neuro-ophtalmologie, analgésie et en

statistique.

Six externes ont participé à ce projet. Entre mai et septembre 2004, 21 patients ont été inclus

et 111 examens neurologiques ont été réalisés de manière équitable. Un contrôle final a

montré que l’ensemble des externes avait acquis une très bonne maîtrise de l’examen

neurologique et des contraintes méthodologiques à la réalisation d’un projet de recherche

clinique. L’adhérence au projet a été très satisfaisante comme l’illustre leur volonté de

constituer un groupe de travail qui s’intitule le Paris Ouest Study Group on Neurological

Effects of Sedation (P.O.S.G.N.E.S.).

Ce travail démontre que les externes sont capables de collaborer à une recherche clinique et

que celle-ci peut être une voie pédagogique à l’acquisition d’un savoir faire pratique et

méthodologique par la double interrogation du « savoir » et du « faire » qu’elles suscitent.

Elles pourraient être une voie d’initiation à la recherche, qui semble-t-il souffre d’un déficit de

vocation.

3

1. INTRODUCTION

Les services hospitalo-universitaires ont pour vocation de former les étudiants du Deuxième

Cycle d’Etudes Médicales (DCEM) à la pratique clinique. Cette formation a pour finalité

l’enseignement des étapes diagnostiques et thérapeutiques et s’aide de divers outils

pédagogiques que sont traditionnellement l’enseignement théorique orienté, la rédaction

censurée de l’observation clinique ou plus récemment l’apprentissage au raisonnement

clinique. Il s’avère que cette formation pratique est aléatoire, dépendant des capacités à

s’intégrer de l’étudiant dans l’équipe soignante, de la disponibilité des enseignants et de la

qualité de l’enseignement pratique qu’ils dispensent. Parmi les divers moyens qui pourraient

contribuer à l’amélioration de l’enseignement pratique, de la motivation des uns et de

l’assiduité des autres, nous proposons la réalisation d’un projet de recherche sur une

problématique clinique donnée.

Nous estimons en effet qu’elle permettrait d’allier à l’apprentissage d’une pratique

sémiologique, l’acquisition de connaissances physiologiques et l’initiation à la rigueur

méthodologique. Elle favoriserait également, entre théorie et pratique (ou encore concepts et

faits, livre et monde), l’articulation qui demeure, en sciences appliquées, l’unique voie à la

pleine possession de l’objet investi et des logoi qui lui sont rapporté. Elle aurait également

pour vertu d’impliquer l’étudiant et l’enseignant dans un projet interactif et réflexif. Le choix

de la thématique est évidemment la pierre angulaire du projet, plus précisément de sa capacité

de mobilisation. Pour l’orienter, doivent en effet être considérés à la fois la formation

médicale passée et en cours de l’externe afin que le sujet soit congru aux notions théoriques et

cliniques acquises et à venir, la spécialité du service hospitalier d’accueil et du temps

disponible des protagonistes. Mais la condition primordiale est que le thème ait un enjeu

médical et qu’in fine les résultats s’avèrent utiles à la prise en charge des patients et puissent

4

faire l’objet d’une publication, qui est à notre époque la sanction ultime de la pertinence d’un

travail de recherche.

L’idée fondatrice de ce projet est la résultante de plusieurs constatations. La première est que

l’antagonisme entre chercheurs et praticiens est à la fois erroné et nuisible au progrès des

connaissances médicales, et qui ne peut être résolu que par une initiation plus précoce à la

recherche clinique (voire fondamentale) dans le cursus universitaire. La seconde est que seule

la méthode critique, dont l’enjeu est l’interrogation des fondements d’un savoir, rejoignant ici

l’enquête épistémologique, offre les doubles avantages de consolider durablement les

connaissances acquises mais en retour de les développer et d’émanciper l’étudiant de

l’enseignement qui lui est prodigué tout en lui inculquant les principes de l’approche

scientifique. Notre conviction est qu’il n’y a point de limite d’âge en dessous de laquelle

l’usage des facultés cognitives est proscrit ou vain, étant à ce titre remarquable que la plupart

des étudiants des facultés de Médecine sont issus des sections scolaires scientifiques s’en

voient confisqués, mais qu’au contraire la mise en rapport, constante, modulable et

renouvelée tout au long du cursus médical, entre « savoir » et « faire » par l’investigation

critique est essentielle à la constitution d’un véritable « savoir faire » et à la transmission,

« faire savoir », des concepts ainsi que des actes et faits pratiques.

Outre la conception et la réalisation du projet de recherche sémiologique, nous avons

demandé à nos étudiants qu’ils organisent les cours théoriques relatifs au thème choisi, en

sollicitant un intervenant extérieur ou en s’attribuant cette tâche. Cette incitation était motivée

par le souci qu’ils acquièrent l’habileté à exposer leur propre travail et à obtenir l’avis

d’experts.

5

2. METHODES

2.1. Le stage d’accueil

Il s’agit du Service de Réanimation médicale de l’Hôpital Raymond Poincaré qui est affilié à

la Faculté de Médecine Paris Ouest et dont le personnel médical est constitué de deux

professeurs des universités (PU-PH), trois praticiens hospitaliers, deux chefs de clinique

assistants (CCA) et quatre internes. Ce service contient seize lits de réanimation, huit d’unité

de soins intensifs (USI) et douze de post-réanimation. L’activité de notre unité, outre celle

propre à tout service de Réanimation, est orientée vers la prise en charge des patients ayant

une insuffisance respiratoire d’origine neuromusculaire, telle que le syndrome de Guillain-

Barré, la myasthénie ou les myopathies. Cette expertise, consacrée par de nombreuses

publications, explique que le précédent chef de service, le Professeur Philippe Gajdos, ait été

responsable du Module de Neurologie du Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires en

Réanimation (DESC), fonction actuellement remplie par le chef de service adjoint, le

Professeur Jean-Claude Raphaël.

2.2. Le responsable du projet

Ma double formation en Neurologie et en Réanimation Médicale m’a conduit à m’intéresser

aux aspects neurologiques de la réanimation, notamment aux neuromyopathies acquises de

réanimation, aux dysfonctionnements encéphaliques induits par le choc infectieux ou encore à

l’atteinte respiratoire au cours du Syndrome de Guillain-Barré. Mes activités clinique et de

recherche en tant que CCA puis de PH, ont donc fait me confronter aux particularités de la

sémiologie neurologique des patients de réanimation et aux limites de l’examen neurologique

6

qu’imposent notamment les suspensions de la communication orale par l’intubation oro-

trachéale et de la conscience par la sédation. Ces contraintes ont été déterminantes dans le

choix de la thématique de ce projet pédagogique.

2.3. Les étudiants hospitaliers

Quatre groupes de six étudiants de troisième année de DCEM sont annuellement accueillis

dans notre service. La durée du stage hospitalier est deux mois et demi pour les trois premiers

groupes et de quatre mois et demi pour le dernier. Les externes sont essentiellement répartis

dans les secteurs de réanimation, doivent être présents de neuf à 13 heures, sauf le lendemain

de leur garde qu’ils effectuent une fois par semaine. Leur charge quotidienne est

essentiellement d’examiner, d’entretenir le dossier médical et de remplir la pancarte de

surveillance clinique et biologique des patients de leur secteur. De garde, ils sont tenus de

rédiger l’observation clinique des malades entrant dans le service qu’ils doivent lire, le

lendemain, à la réunion matutinale de l’équipe médicale. Chacun a un tuteur qui est un

médecin senior du service.

Ils bénéficient de douze cours théoriques sur les pathologies courantes de Réanimation et

celles plus spécifiques de notre service qui leur est dispensé le premier mois entre huit et neuf

heures du matin ainsi qu’une fois par semaine d’un d’apprentissage au raisonnement clinique

et d’un enseignement pratique au lit du patient. La validation de leur stage tient compte de

leur assiduité, de leur intégration dans l’équipe soignante, de la qualité de leur travail mais

également de leur résultat à des épreuves théoriques et pratiques.

2.4. Le projet de recherche sémiologique

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2.4.1. Thème du projet

L’objectif principal du projet de recherche sémiologique était de décrire les modifications de

l’examen neurologique induites par l’administration de drogues sédatives et analgésiques. Les

objectifs secondaires étaient de déterminer d’une part les rapports entre dose administrée et la

présence ou l’absence d’un signe neurologique.

2.4.2. Conception du projet

2.4.2.1. Population et recueil des données

Quatre réunions ont été consacrées à l’établissement des critères d’inclusion, de non inclusion

et des données anamnestiques, cliniques, biologiques et pharmacologiques à recueillir ainsi

que la fréquence et la durée de la surveillance.

Il a été décidé d’inclure tout patient bénéficiant d’une sédation, de procéder à un recueil

quotidien jusqu’au réveil complet du malade ou à son décès. Les données cliniques et

biologiques collectées sont décrites en Annexe 1. Trois principes ont guidé cette enquête

sémiologique. Le premier était que la sédation entraînant un coma pharmacologique,

l’examen devait être celui recommandé chez les patients comateux, de ce fait, comporter :

1. une échelle de la conscience et de la vigilance (score de Glasgow),

2. une évaluation du degré et de la symétrie de la réactivité des membres (Annexe 2) et

de la face (par la manœuvre de Pierre Marie Foix) aux stimulations nociceptives,

3. la recherche des réflexes ostéotendineux et cutanéoplantaires,

8

4. la recherche de signes de souffrance du tronc cérébral par l’identification des

mouvements oculaires (Annexe 3) et l’examen de la position oculaire (Annexe 4) et

palpébral, du tonus palpébral et du diamètre pupillaire ainsi que du clignement à la

menace, des réflexes cornéens, corneo-ptérygoidiens, photomoteurs, oculo-

céphalogyres et cochléo-vestibulaires (obligatoirement précédé d’un examen ORL)

(Annexe 5).

Le second principe était qu’une asymétrie de réponse ne pouvait être expliquée par l’action

des drogues sédatives et analgésiques, en conséquent devait être rapportée au médecin senior

afin qu’il juge de la nécessité d’investigations complémentaires. La même démarche devait

être suivie en cas d’abolition des réflexes photomoteurs et cornéens ainsi que la présence

d’une mydriase ou d’un réflexe corneo-ptérygoïdien étaient également considérés être des

signes de gravité. Le troisième principe était qu’une échelle de sédation était requise afin

d’estimer le degré de l’analgésie, de l’anxiolyse et de l’adaptation au ventilateur, qui sont les

trois critères de son efficacité (Annexe 6). De surcroît, diverses anomalies métaboliques ou

agents pharmacologiques pouvant directement agir sur les fonctions encéphaliques testées ou

modifier le métabolisme des sédatifs ou analgésiques utilisés, il a été décidé de répertorier les

composants du ionogramme sanguin et du bilan hépatique ainsi que l’ensemble du traitement

administré. Il est par exemple connu que les aminosides ou le furosémide agissent sur la

cochlée.

Puisque les patients ayant une pathologie neurologique préexistante n’était pas exclue, il fut

instauré un recueil des antécédents et des symptômes neurologiques avant le début de la

sédation. L’existence d’une affection oculaire ou auriculaire était également stipulée.

2.4.1.2. Apprentissage

9

L’impératif était que l’examen soit réalisable en moins de vingt minutes et reproductible. Afin

de répondre à ces attentes, chaque externe a bénéficié d’une formation individuelle que j’ai

dispensée jusqu’à ce qu’il soit jugé opérationnel. Toutefois, il fut décidé que je vérifierais

systématiquement l’exactitude de l’examen neurologique. L’apprentissage dura environ un

mois, les principales difficultés rencontrées étant les évaluations du réflexe photomoteur en

cas de myosis important et des réflexes oculocéphalogyres et cochléovestibulaires.

Au terme de cet apprentissage, il s’avéra qu’un recueil informatique serait utile et un externe

(Martin) fut désigné pour son élaboration sur Tableau Excel (Annexe 1) dont l’avantage était

la création de lien avec les définitions des scores et les schémas explicatifs (Annexe 2-4).

2.4.1.3. Formation théorique

Les externes avaient en charge leur propre formation théorique. Elle devait intégrer l’exposé

par au moins trois d’entre eux de la physiologie d’un des réflexes du tronc cérébral et la

présentation d’un ou plusieurs experts, qu’ils avaient à contacter eux-mêmes, sur un thème de

leur choix.

2.5. Questionnaire d’évaluation pédagogique

Ce questionnaire, détaillé dans l’Annexe 7, n’avait pas pour objectif de vérifier les

connaissances théoriques et pratiques, puisqu’elles étaient régulièrement contrôlées et furent

sanctionner par un examen final, mais d’évaluer le ressenti des étudiants et leurs souhaits.

10

3. RESULTATS

Le projet a débuté en Mai 2004 auquel participèrent six externes : Claire, Clotilde, Laetitia,

Magali, Marion et Martin.

3.1. Examen neurologique

Vingt et un patients ont été inclus et 111 examens neurologiques ont été effectués. Le nombre

d’examen réalisé par externe variait de 10 à 32 (soit de 9 à 28 % du total) (Figure 3.1.)

Figure 3.1. Nombre d’examens neurologiques réalisés par chaque externe.

0

5

10

15

20

25

30

Claire Clotilde Laetitia Magali Marion Martin

EXTERNES

Pour

cent

age

d'ex

amen

s effe

ctué

s

L’examen neurologique était incomplet dans 13 (12%) des cas, les réflexes oculo-

céphalogyres ou cochléo-vestibulaires n’ayant pas été étudiés. J’ai validé quatre-vingt seize

11

(87%) des examens et noté une diminution du nombre d’erreurs au cours du temps. Bien qu’il

n’y ait pas eu de relevé exact des erreurs et disparités, elles concernaient toutes les étapes de

l’examen neurologique. Etonnamment la cotation des réflexes ostéotendineux, de la réactivité

des membres, les réflexes cornéens s’avéra initialement incorrecte. Le réflexe oculo-

céphalogyre a été le plus durablement difficile à examiner au contraire du réflexe cochléo-

vestibulaire. La note finale de l’examen fut toutefois très satisfaisante, allant de 16 à 18/20.

L’intérêt médical de cette surveillance se trouve illustré par la détection par l’externe d’une

abolition des réflexes cornéen et photomoteur qui s’avéra être en rapport avec la majoration

d’un hématome sous dural chez un patient de 74 ans traité au long cours par anticoagulants

oraux. Ce patient était sédaté par benzodiazépines et morphiniques afin d’être adapté au

ventilateur.

3.2. Formation théorique

Il y eut trois exposés sur la physiologie du réflexe photomoteur, de la commande bulbaire de

la respiration et des réflexes oculo-céphalogyres et cochléo-vestibulaires. En clôture, un

travail collégial a abouti à un tableau récapitulatif des anomalies des réflexes du tronc cérébral

en fonction du niveau lésionnel. Trois cours théoriques ont eu lieu sur les mécanismes de la

conscience (moi-même), la physiologie du contrôle oculomoteur (Dr A. Gajdos, neuro-

ophatalmologue), l’analgésie (Pr Fleitcher, Anesthésiste, Hôpital Raymond Poincaré). Un

cours d’introduction à l’analyse statistique (Raphaël Porcher, Statisticien, Hôpital Saint-

Louis) est prévu le sept octobre. Les courriers adressés au Professeur Fleitcher et à Raphaël

Porcher sont en Annexe 8.

12

3.3. Ressenti

Les réponses individuelles au questionnaire se trouvent à la fin de ce mémoire. Elles

indiquent qu’ils ont compris l’objectif du projet, tout en n’ignorant pas les raisons de son

existence, c’est-à-dire l’obtention du D.U. de pédagogie, et qu’ils trouvent qu’il leur a été

bénéfique.

4. DISCUSSION

L’objectif de ce travail pédagogique était de déterminer si les étudiants sont aptes à participer

à l’élaboration et à la réalisation d’un projet de recherche. Mais, il nous faut préalablement

vérifier que le projet avait une valeur aussi bien pédagogique, en terme de formation théorique

et pratique, que scientifique, critère que nous avions dans nos prolégomènes jugé

indispensable.

Ce travail a indéniablement permis aux externes d’effectuer itérativement et avec aide

l’examen neurologique requis chez les patients comateux. L’importance d’un tel examen n’est

pas à démontrer. La note obtenue au contrôle final met en évidence que nos étudiants sont

parvenus à une très bonne maîtrise de cette sémiologie. Mais au-delà de cette récompense

notationnelle, l’acquis le plus précieux est d’avoir éprouver la difficulté de la reproductibilité

d’un geste, d’un signe et de son interprétation. La formation théorique, notamment en ce qui

concernent l’intervention des experts, ne se voulait pas un cours magistral ou une conférence

d’internat mais plutôt une approche du raisonnement propre à une spécialité et, ce faisant,

elle avait pour finalité de faire percevoir ce qu’est l’acquisition d’un « savoir faire », qu’il soit

clinique ou scientifique. De manière idéalisée, nous dirions « percevoir ce qu’il y a de savant

et d’artisan dans notre métier ».

13

L’intérêt médical de ce travail tient surtout à la réfutation frontale de l’adage selon lequel « un

patient « sédaté » ne peut être examiné neurologiquement ». Il est remarquable qu’à l’heure

de l’utilisation de mesures clinimétriques élaborées et technologiques sophistiquées de la

sédation en réanimation, une surveillance neurologique soit jugée inutile au cours de la

sédation qui peut durer plusieurs jours. L’étude des effets de celle-ci sur un certain nombre

de fonctions neurologiques « primaires », tels que les réflexes ostéotendineux ou du tronc

cérébral, est à notre avis pertinente car elle permettra de déterminer ce que nous pouvons

attendre de l’examen neurologique dans cette situation. Au pire, si elle venait à démontrer

qu’il est infructueux ou ininterprétable, ce résultat négatif serait tout aussi informatif. Une

analyse préliminaire suggère toutefois que ces fonctions sont préservées à un certain degré de

sédation. Ceci signifie que peuvent être garanties à la fois l’efficacité de la sédation, en terme

d’analgésie, d’anxiolyse et d’adaptation au ventilateur, et la possibilité d’interprétation d’un

examen neurologique.

La valeur scientifique de ce travail découle de sa rigueur méthodologique. La démarche

utilisée est celle d’une étude observationnelle. La reproductibilité inter et intra observateur et

l’exactitude de l’examen neurologique ont été optimisée par une période préalable

d’apprentissage et par le contrôle régulier par un référent, l’accès informatique aux définitions

et schémas explicatifs. Le recueil des éléments cliniques et biologiques susceptibles d’agir sur

les réponses neurologiques permettra de mieux préciser l’effet propre des agents sédatifs et

analgésiques. Deux compléments d’étude ont été envisagés lors de nos réunions. Le premier

d’étudier l’effet de la sédation chez les patients allant être opérés, constituant ainsi un groupe

contrôle ; la seconde d’explorer chez un même patient l’effet neurologique à différentes doses

de sédatifs et d’analgésiques. Les limites à ces études ancillaires sont que l’une aurait

14

nécessité que les externes se déplacent au bloc opératoire, l’autre éventuellement l’accord

d’un CCPPRB.

L’ensemble des externes a participé à l’élaboration et à la réalisation de cette étude, constat

qui nous inciterait à déclarer que les étudiants de deuxième cycle médical sont aptes à

collaborer à un projet de recherche si certains faits ne devaient tempérer cet enthousiasme.

Claire, Clotilde, Laetitia, Magali, Marion et Martin ont été des externes remarquables par leur

compétence et leur engagement professionnels, et indubitablement ont formé le groupe

d’étudiant le plus homogène et plus talentueux qu’ils nous a été donné d’accueillir dans notre

service ces dix dernières années. Il est fort probable que cette expérience ne puisse être

renouvelée fréquemment. De surcroît, il serait mensonger d’insinuer que le sujet et la

méthodologie ne leur furent point soufflés. Cependant, ils ont fait preuve d’esprit critique et

d’initiative pour améliorer le recueil des données, les conditions d’examen et surtout pour

s’organiser afin qu’aucun patient sédaté ne soit omis. Il nous semble qu’ils auraient pu être

capables de rédiger un véritable protocole de recherche s’ils cela leur avaient été enseignés.

Le résultat le plus significatif et exaltant a été leur volonté, alors qu’ils n’étaient pas naïfs sur

la mobiles de l’investigateur principal à ce que ce projet se réalise, de constituer un groupe de

travail (le P.O.S.G.N.E.S pour Paris-Ouest Study Group on Neurological Effects of Sedation)

et de participer aux présentations et à l’éventuelle publication de cette étude. Ceci témoigne

combien ils maîtrisent les règles de la collaboration et de l’échange réciproque, que l’on

pourrait qualifier de donnant-donnant. Il incombe à l’investigateur de ne pas les décevoir.

Deux résumés signés par le P.O.S.G.N.E.S. ont été soumis pour le prochain congrès de la

Société de Réanimation de Langue Française (SRLF). S’ils sont acceptés, leur présentation

sera faite par l’un d’entre eux. Les autres conclusions qui peuvent être tirée de leurs réponses

aux questionnaires est à la fois leur engouement pour une recherche « au lit du patient », leur

15

désir de parfaire leurs connaissance sémiologique, différemment d’une conférence d’internat,

mais surtout de conserver le caractère « facultatif » de ce projet. Ils défendent la libre

initiative !

Ce travail suggère, qu’au cours de leur deuxième cycle, les étudiants participent à un projet de

recherche qui pourrait être sanctionné par l’écriture d’un mémoire ou au mieux d’une

publication. Nous pensons que ce projet devrait tenir de la science appliquée, et que la

recherche en sémiologie propose un cadre idéal à la formation pratique et théorique mais

également à l’élaboration d’étude clinique originale, qui par ailleurs les oblige à acquérir des

connaissances en méthodologie. Mais une telle réforme devra certainement être conditionnée,

pour être efficiente, par l’impératif revendiqué par nos étudiants; qu’elle garantisse à

l’initiative un espace véritable d’expression.

16

Annexe 1 Nom : I__I__I__I Date

Heure Observateur

FC / FR Température / Diurèse

Sat O2 / FiO2 PAS / PAD

Con

stan

tes

Ventilation mécanique Hypnovel (mg/h) Fentanyl (µg/h) Diprivan(mg)

Séda

tion

Curare G D

Réponse oculaire Réponse motrice M Sup

Gla

sgow

(L

iens

av

ec

défin

ition

s et

sché

mas

)

Réponse motrice M Inf Eveil

Compréhension Quiétude

Ventilateur AT

ICE

(L

iens

ave

c dé

finiti

on)

Visage G D

ROT Rotulien ROT Bicipital E

xam

en

mot

eur

RCP Position globe oculaire Mouvements oculaires Position des paupières

Tonus paupière Clignement à la menace

Pupilles R Photomoteur

R Cornéen R Cornéo-ptérigoïdien R Oculocéphalogyre R Oculvestibulaire

Tro

nc c

éréb

ral

(Lie

ns a

vec

sché

mas

)

Réflexe de toux pH

CO2 tot pCO2 (kPa) pO2 (kPa)

Na+ Urée

Créatinine Plaquettes

Bio

logi

e

Bilirubine Dopamine (µg/kg/min)

Dobutamine (µg/kg/min) Adrénaline (mg/h)

Cat

écho

lam

ines

Noradrénaline (mg/h) Aminoside

Ant

ibi

oti

ques

Autres Constatations du sénior Identiques

17

Annexe 2

Méthode d’examen de la réactivité à la nociception des membres supérieurs. Cette méthode a

été adaptée pour l’examen de la réponse des membres inférieurs à la stimulation douloureuse.

18

Annexe 3

Principaux mouvements oculaires identifiés au cours du coma.

19

Annexe 4

Principales positions des globes oculaires identifiées au cours du coma.

20

Annexe 5

Types de réponses aux stimulations des réflexes oculo-céphalogyre et cochléo-vestibulaire.

Pour ce dernier, seul les stimulations unilatérales à l’eau froide ont été effectuées.

21

Annexe 6

Grimace permanente

Grimace provoquée sévère

Grimace provoquée modérée

Visage relaxéPas de tirage

Pas de toux

Pas de polypnée > 30

Pas de blocage de la phase inspiratoire du respirateur par le patient

3

Agitation majeure, dangereuse pour le patient

Agitation non calmée par les commandes verbales

Agitation calmée aux commandes verbales

Calme

« Ouvrez (ou fermez) les yeux »

« Ouvrez la bouche »

« Regardez par ici »

« Faites oui avec la tête »

« Fermez les yeux et ouvrez la bouche »

Ouverture des yeux après stimulation douloureuse forte

2

Ouverture des yeux après stimulation douloureuse légère

3

Ouverture des yeux après stimulation verbale

4

Ouverture des yeux spontanée 5

Yeux fermés, aucune mimique

0

Yeux fermés, mimique lors de la stimulation douloureuse forte

1

2

1

0

1 pt

1 pt

1 pt

1 pt

3

2

1

0

1 pt

1 pt

1 pt

1 pt

1 pt

EVEIL (gradué de 0 à 5)

COMPREHENSION(somme des réponses

cotées 1)

CALME(gradué de 0 à 3)

ADAPTATION AU RESPIRATEUR

(somme des éléments cotés 1)

RELAXATION DE LA FACE

(graduée de 0 à 3)

Domaine ToléranceDomaine Conscience

Score d’ « Adaptation to Intensive Care Environment » (Score d’ATICE)

Score d’évaluation de l’efficacité de la sédation

22

Annexe 7 QUESTIONNAIRE

1. Quel était l’objectif du projet « examen neurologique des patients sédatés » ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Pensez-vous que l’objectif de ce travail vous a été correctement expliqué ?

Oui I__I Non I__I

3. Pensez-vous que les modalités de l’examen neurologique vous ont été correctement enseignées ? Oui I__I Non I__I

Si non, quelle partie mériterait de l’être ?............................................................................ .............................................................................................................................................

4. Est-ce que ce projet vous a été bénéfique ? Oui I__I Non I__I

5. Vous a-t-il permis :

a. De parfaire votre formation en neurologie ? Oui I__I Non I__I b. D’apprendre à établir un projet de recherche ? Oui I__I Non I__I

6. Vous a-t-il détourné de vos tâches quotidiennes? Oui I__I Non I__I

7. Etait-il aisément réalisable ? Oui I__I Non I__I

8. Est-ce que les internes du service ont trouvé ce projet

a. Très intéressant Oui I__I Non I__I b. Intéressant Oui I__I Non I__I c. Inutile Oui I__I Non I__I

9. Se sont-il enquis des résultats ? Oui I__I Non I__I

10. Est-ce que les séniors du service ont trouvé ce projet


11. Se sont-il enquis des résultats ? Oui I__I Non I__I

12. Pensez-vous que ce projet n’est qu’un moyen démagogique de vous faire travailler sur

un projet personnel ? Oui I__I Non I__I

13. Saviez-vous que cette étude s’intégrait à un projet pédagogique indispensable à l’obtention du diplôme universitaire de Pédagogie ? Oui I__I Non I__I

14. Si non, trouvez-vous cela malhonnête ? Oui I__I Non I__I Si non, est-ce que cela change votre point de vue sur ce projet ?

Oui I__I Non I__I

23

15. Pensez-vous que ce projet a été utile au patient? Oui I__I Non I__I

16. Pensez-vous que cet examen neurologique doit, en dehors de ce projet, être fait chez

ce type de patient ? Oui I__I Non I__I 17. Motivez votre réponse…………………………………………………………..

18. Faut-il continuer ce projet? Oui I__I Non I__I

19. Si non, pourquoi ?..................................................................

20. Si oui, selon les mêmes modalités Oui I__I Non I__I

a. Selon des modalités différentes Oui I__I Non I__I b. Lesquelles……………………………………………

21. Pensez-vous que cela plaira à vos successeurs ? Oui I__I Non I__I

22. Leur en avez-vous déjà parlé? Oui I__I Non I__I

a. Si oui, qu’en pensent-ils ?..................................................

23. Aimeriez-vous être tenu au courant des résultats Oui I__I Non I__I

24. Souhaitez-vous être Membres du P.O.S.G.N.E.S (Paris Ouest Study Group on Neurological Effects of Sedation) Oui I__I Non I__I

25. Que signifie pour vous cet engagement ?............................................................... ……………………………………………………………………………………. 26. Souhaitez-vous présenter ce travail à une conférence ? Oui I__I Non I__I 27. Souhaitez-vous participer à la publication des résultats ? Oui I__I Non I__I

28. Quel résultat anticipez vous ? Et pour quelle (s) raison(s)……………………….. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….

29. Quelle suite voyez-vous à ce projet ? Oui I__I Non I__I

30. Quel autre projet auriez-vous aimé réaliser ?............................................................... ………………………………………………………………………………………..

31. Pensez-vous à l’avenir que la réalisation d’un projet de recherche sémiologique puisse

être utile à la formation des externes ? Oui I__I Non I__I

32. Pensez-vous qu’il faille généraliser ce type d’expérience ? Oui I__I Non I__I

33. Pensez-vous qu’il faille la rendre obligatoire ? Oui I__I Non I__I

24

Annexe 8 Externes du service de réanimation du Pr D. Annane Hôpital Raymond Poincaré - Garches

Groupe d’étude POSGNES - Dr Sharshar

A l’attention de Mr le statisticien, hôpital Saint Louis

Voila nos questions concernant l’analyse statistique des données recueillies dans le cadre de l’étude POSGNES (Paris Ouest Study Group about Neurological Effects of Sedation). Tous les jours nous notons l’évolution clinique et biologique des patients dans le coma, que celui ci soit spontané ou provoqué par Fentanyl®, Hypnovel® ou Diprivan® et parfois associés à du curare. Nous recueillons des données quantitatives (score de Glasgow, score ATICE (éveil, compréhension, quiétude), biologie et thérapeutique) et qualitatives (examen neurologique des patients, principalement les réflexes du tronc cérébral et l’examen moteur (réflexes ostéotendineux, réflexe cutané plantaire et manœuvre de Pierre Marie Foix)).

Nous aimerions, en fonction des produits employés, connaître les doses qui soient suffisantes pour la sédation tout en permettant un examen neurologique interprétable pour la surveillance des malades.

Peut on ainsi définir des paliers de sédation ?

Existe-t-il des différences significatives : � entre les examens neurologiques en fonction des étiologies de la

sédation (cause neurologique endogène vs sédation provoquée sans lésion neurologique, pour adaptation au respirateur)

� d’examen neurologique des patients sédatés pour suivre l’évolution clinique (évolution clinique favorable vs décès)

ENFIN, A PROPOS DE LA CURARISATION : Y A-T-IL ENCORE UN INTERET A FAIRE UN SUIVI NEUROLOGIQUE COMPLET CHEZ UN PATIENT CURARISE, SACHANT QUE CELA DEPRIME LA REPONSE MUSCULAIRE PAR ABOLITION DE LA CONDUCTION NEURO-MUSCULAIRE.

En attendant une réponse de votre part, nous vous remercions pour votre aide

précieuse, Les externes de POSGNES

Veuillez trouver ci joint un modèle vierge d’une grille des données analysées. Notez que l’on côte en valeurs numériques les constantes, les doses de drogues sédatives utilisées, le score de Glasgow, le score ATICE, les résultats biologiques et les doses de catécholamines. Par contre l’examen neurologique moteur ainsi que l’examen du tronc cérébral sont codés en oui/non.

25

Claire B.

QUESTIONNAIRE

1. Quel était l’objectif du projet « examen neurologique des patients sédatés » ?

� Faire participer les externes, sous forme d’un travail de groupe, en collaboration avec un professeur hospitalier, à un sujet d’étude sémiologique permettant d’apporter un bénéfice en terme de suivi des patients. Plus précisément, l’objectif était ♦ Pour le patient : de suivre l’évolution de leur état neurologique, en tenant compte de

l’atténuation des signes par la sédation, principalement à la recherche de signes de localisation

♦ Pour l’esprit d’équipe : de travailler ensemble à adapter les outils nécessaires à notre projet (recherche de schémas explicatifs, élaboration du tableau excel…)

♦ Pour notre formation théorique : � de recueillir, auprès d’ experts en la matière, les bases théoriques nécessaires à la bonne compréhension de notre démarche (ex : principe du réflexe occulo-vestibulaire ? comment en optimiser cliniquement la recherche ? les grands principes de l’occulomotricité…) � d’aller jusqu’au bout des choses, en cherchant à analyser les données recueillies.

♦ Pour notre formation pratique : apprendre à maîtriser parfaitement, et en détail, un versant de l’examen clinique (examen neurologique des patients sédatés)

♦ Pédagogiquement : � trouver un moyen de rendre le stage hospitalier plus formateur, permettant

ainsi d’intégrer l’étudiant tout en augmentant le « service médical rendu… » � nous sensibiliser au monde de la recherche clinique


Oui I_x_I Non I__I

3. Pensez-vous que les modalités de l’examen neurologique vous ont été correctement enseignées ? OUI

4. Si non, quelle partie mériterait de l’être ?.............0............................................................... .............................................................................................................................................

5. Est-ce que ce projet vous a été bénéfique ? Oui I_x_I Non I__I


a. De parfaire votre formation en neurologie ? Oui I_x_I Non I__I b. D’apprendre à établir un projet de recherche ? Oui I_x_I Non I__I

7. Vous a-t-il détourné de vos tâches quotidiennes? Oui I__I Non I_x_I

8. Etait-il aisément réalisable ? Oui I_x_I Non I__I


a. Très intéressant Oui I__I Non I__I

26

b. Intéressant Oui I_x_I Non I__I c. Inutile Oui I__I Non I__I

10. Se sont-il enquis des résultats ? Oui I_x_I Non I__I


a. Très intéressant Oui I__I Non I__I b. Intéressant Oui I_x_I Non I__I c. Inutile Oui I__I Non I__I

12. Se sont-il enquis des résultats ? Oui I_x_I Non I__I (surtout

Tarek…)

13. Pensez-vous que ce projet n’est qu’un moyen démagogique de vous faire travailler sur un projet personnel ? Oui I__I Non I_x_I

14. Saviez-vous que cette étude s’intégrait à un projet pédagogique indispensable à l’obtention du diplôme universitaire de Pédagogie ? Oui I_x_I Non I__I


Oui I__I Non I__I 16. Pensez-vous que ce projet a été utile au patient? Oui I_xx_I Non I__I

17. Pensez-vous que cet examen neurologique doit, en dehors de ce projet, être fait chez

ce type de patient ? Oui I_x_I Non I__I 18. Motivez votre réponse : ……permet de suivre de près le patient en évitant de passer à

côté d’une évolution infime minimisée par la sédation !……………………………………………………..

19. Faut-il continuer ce projet? Oui I_x_I Non I__I

20. Si non, pourquoi ?..................................................................

21. Si oui, selon les mêmes modalités Oui I_x_I Non I__I


22. Pensez-vous que cela plaira à vos successeurs ? Oui I_x_I Non I__I

23. Leur en avez-vous déjà parlé? Oui I__I Non I_x_I

(je ne les connais pas) a. Si oui, qu’en pensent-ils ?..................................................

24. Aimeriez-vous être tenu au courant des résultats Oui I_x_I Non I__I

25. Souhaitez-vous être Membres du P.O.S.G.N.E.S (Paris Ouest Study Group on Neurological Effects of Sedation) Oui I_x_I Non I__I

27

26. Que signifie pour vous cet engagement ?...............participer au traitement des données 27. Souhaitez-vous présenter ce travail à une conférence ? Oui I__I Non I__I

pourquoi pas I_X_I 28. Souhaitez-vous participer à la publication des résultats ? Oui I__I Non I__I

pourquoi pas I_X_I

29. Quel résultat anticipez-vous ? Et pour quelle (s) raison(s)……………………….. Pas forcément très concluants (manque de sujets ; pas encore très standardisés ; hypothèses de départ peut-être mal posées pour nous, variabilité inter-externes encore un peu présente...) mais ne devraient par faire avorter ce genre de projet ayant un intérêt pédagogique à part entière.

30. Quelle suite voyez-vous à ce projet ? celle qu’on lui donnera…à 7 31. Quel autre projet auriez-vous aimé réaliser ?...........

N’importe quel projet permettant d’approfondir nos connaissances d’un appareil par rapport à une problématique. Attention de ne pas quitter le lit du malade…pour un bureau et une pile de papiers; perdrait beaucoup de son intérêt…


être utile à la formation des externes ? Oui I_XXX_I Non I__I

33. Pensez-vous qu’il faille généraliser ce type d’expérience ? Oui I_XXX_I Non I__I

34. Pensez-vous qu’il faille la rendre obligatoire ? Oui I__I Non I_X_I

UNIQUEMENT SUR LA BASE DU VOLONTARIAT DES CHEFS. PERDRAIT TOUT SON INTERET AVEC UN CHEF PEU OU PAS MOTIVE.

28

Clotilde G. QUESTIONNAIRE

1. Quel était l’objectif du projet « examen neurologique des patients sédatés » ? 1)objectif scientifique :déterminer quel est le niveau de sédation optimal permettant une sédation suffisante et un examen neurologique informatif pour le suivi de l’état du patient. Rechercher si les données de l’examen neurologique sous sédation peuvent avoir une valeur pronostique sur l’évolution. 2) objectif pédagogique initier les externes à un travail de recherche en équipe,


Oui I+I Non I__I

3. Pensez-vous que les modalités de l’examen neurologique vous ont été correctement enseignées ? Oui I+I Non I__I

Si non, quelle partie mériterait de l’être ?..........NB : les exposés de physiopathologie ont beaucoup aidé à faire un examen neuro « intelligent » où l’on comprend ce que l’on cherche et la signification des résultats................................................................. .............................................................................................................................................

4. Est-ce que ce projet vous a été bénéfique ? Oui I_+_I Non I__I


a. De parfaire votre formation en neurologie ? Oui I+I Non I__I b. D’apprendre à établir un projet de recherche ? Oui I__I Non I_+_I

On ne peut pas sur le temps d’un seul stage, même long, participer à toute l’élaboration du projet, de sa conception et mise en pratique à l’analyse des résultats.

6. Vous a-t-il détourné de vos tâches quotidiennes? Oui I__I Non I_+_I

7. Etait-il aisément réalisable ? Oui I_+_I Non I__I

8. Est-ce que les internes du service ont trouvé ce projet a. Très intéressant Oui I__I Non I__I b. Intéressant Oui I_+_I Non I__I c. Inutile Oui I__I Non I__I

9. Se sont-il enquis des résultats ? Oui I_+_I Non I__I

NB: des résultats des examens réalisés mais pas des résultats de l’étude ( pas encore)


a. Très intéressant Oui I__I Non I__I b. Intéressant Oui I_+_I Non I__I c. Inutile Oui I__I Non I__I

11. Se sont-il enquis des résultats ? Oui I_+_I Non I__I

NB: des résultats des examens réalisés mais pas des résultats de l’étude ( pas encore)

29

12. Pensez-vous que ce projet n’est qu’un moyen démagogique de vous faire travailler sur un projet personnel ? Oui I__I Non I_+_I

13. Saviez-vous que cette étude s’intégrait à un projet pédagogique indispensable à

l’obtention du diplôme universitaire de Pédagogie ? Oui I_+_I Non I__I


Oui I__I Non I__I

15. Pensez-vous que ce projet a été utile au patient? Oui I_+_I Non I__I

16. Pensez-vous que cet examen neurologique doit, en dehors de ce projet, être fait chez ce type de patient ? Oui I_+_I Non I__I

17. Motivez votre réponse… cela permet d’avoir une idée du profil évolutif du patient, avec un profil d’évolution de l’examen neuro qui peut avoir une valeur pronostique (du moins nous l’espérons) C’est un moyen d’avoir chez ces patients, pour lesquels les moyens de surveillance clinique restent limités, un reflet du fonctionnement d’une partie du système nerveux. peut être, en fonction des résultats, cela permettra-t-il d’évaluer le niveau de sédation en fonction des résultats de l’examen, et ainsi d’adapter celle-ci……………………………………………………..

18. Faut-il continuer ce projet? Oui I_+_I Non I__I

Remarque : sur de courtes durées de stage, il sera sans doute difficile de motiver des externes sur ce genre de projet car la période sera sûrement trop courte pour participer à toutes ou au moins plusieurs des phases du projet (conception,élaboration, recueil de données, analyse…) Si non, pourquoi ?..................................................................

19. Si oui, selon les mêmes modalités Oui I__I Non I__I a. Selon des modalités différentes Oui I_+_I Non I__I b. Lesquelles……ne pas le faire sur les patients curarisés dont l’examen ne peut

pas etre informatif………………………………………

20. Pensez-vous que cela plaira à vos successeurs ? Oui I_+_I Non I__I Sous réserve des remarques sus citées (18)

21. Leur en avez-vous déjà parlé? Oui I__I Non I_+_I a. Si oui, qu’en pensent-ils ?..................................................

22. Aimeriez-vous être tenu au courant des résultats Oui I_+_I Non I__I

23. Souhaitez-vous être Membres du P.O.S.G.N.E.S (Paris Ouest Study Group on Neurological Effects of Sedation) Oui I_+_I Non I__I

24. Que signifie pour vous cet engagement ?.... .l’intégration dans un projet, une nouvelles vision de l’apprentissage de la médecine. un travail d’équipe enrichissant, la reconnaissance d’une participation active au projet de

30

notre part… …………………………………………………………………………………. 25. Souhaitez-vous présenter ce travail à une conférence ? Oui I_+_I Non I__I 26. Souhaitez-vous participer à la publication des résultats ? Oui I_+_I Non I__I

27. Quel résultat anticipez vous ? Et pour quelle (s) raison(s)……j’attends l’analyse

statistique…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

28. Quelle suite voyez-vous à ce projet ? Oui I__I Non I__I Une concrétisation sous la forme d’une publication

29. Quel autre projet auriez-vous aimé réaliser ?.........un seul à la fois, c’est bien.....................................................

………………………………………………………………………………………..

30. Pensez-vous à l’avenir que la réalisation d’un projet de recherche sémiologique puisse être utile à la formation des externes ? Oui I_+_I Non I__I

31. Pensez-vous qu’il faille généraliser ce type d’expérience ? Oui I_+_I Non I__I

Il est sûrement très intéressant pour tout étudiant de participer à au moins un projet de ce type au cours de son externat mais attention à ne pas lasser les étudiants avec tous les 6 mois un nouveau projet

32. Pensez-vous qu’il faille la rendre obligatoire ? Oui I__I Non I_+_I

31

Laetitia C.

QUESTIONNAIRE

1. Quel était l’objectif du projet « examen neurologique des patients sédatés » 1/ sur le versant scientifique :un examen neurologique quotidien chez les patients sédatés peut-il etre utile dans le suivi évolutif de leur pathologie, peut-on diagnostiquer cliniquement une évolution(lésion du SNC), et avoir une idée sur la localisation ; un examen quotidien permettant un dg précoce ; dc une prise en charge précoce. 2/ sur le versant pédagogique : apprendre à faire un examen neuro d’un patient sédaté, et à travers les cours(« top » !merci),exposés et explications périphériques comprendre ce qu’on recherche en faisant ces gestes. Etre intégrés ds un projet, comprendre son organisation, vivre les différentes étapes(chgmts en fonction des 1ers résultats …) : recueillir les données et surtout voir ce qu’on peut en conclure, comment les utiliser(rencontre avec biostaticien attendue !) à travers ces examens répétés, familiarisation avec les résultats : on détecte plus rapidemt/facilemt une anomalie.


Oui I_x_I Non I__I

3. Pensez-vous que les modalités de l’examen neurologique vous ont été correctement enseignées ? Oui I_x_I Non I__I


4. Est-ce que ce projet vous a été bénéfique ? Oui I_x_I Non I__I


a. De parfaire votre formation en neurologie ? Oui I_x_I Non I__I b. D’apprendre à établir un projet de recherche ? Oui I_x_I Non I__I

6. Vous a-t-il détourné de vos tâches quotidiennes? Oui I__I Non I_x_I

7. Etait-il aisément réalisable ? Oui I_x_I Non I__I



9. Se sont-il enquis des résultats ? Oui I_x_I Non I__I



11. Se sont-il enquis des résultats ? Oui Ix__I Non I__I

32

12. Pensez-vous que ce projet n’est qu’un moyen démagogique de vous faire travailler sur un projet personnel ? Oui I__I Non I_x_I

13. Saviez-vous que cette étude s’intégrait à un projet pédagogique indispensable à

l’obtention du diplôme universitaire de Pédagogie ? Oui I_x_I Non I__I


Oui I__I Non I__I

15. Pensez-vous que ce projet a été utile au patient? Oui I_x_I Non I__I

16. Pensez-vous que cet examen neurologique doit, en dehors de ce projet, être fait chez ce type de patient ? Oui I_ xI Non I__I

17. Motivez votre réponse si les résultats du projet car il est très important d’evaluer l’état clinique d’un patient, projet ou pas, et cet examen neuro est celui d’un patient ds le coma. (rassemble les elmts cliniques « a notre disposition ») D’autant plus important si les résultats du projet en démontrent l’ intérêt pour le patient, …………………………………………………………..

18. Faut-il continuer ce projet? Oui I_x_I Non I__I

19. Si non, pourquoi ?..................................................................

20. Si oui, selon les mêmes modalités Oui I__I Non I_x_I

a. Selon des modalités différentes Oui I__xI Non I__I b. Lesquelles A adapter en fonction des résultats. Pas chez le patient

curarisé…………………………………………

21. Pensez-vous que cela plaira à vos successeurs ? Oui I_x_I Non I__I

22. Leur en avez-vous déjà parlé? Oui I__I Non I_x_I

23. je ne sais pas qui st les externes qui vont ns succéder a. Si oui, qu’en pensent-ils ?..................................................

24. Aimeriez-vous être tenu au courant des résultats Oui I_x _I Non I__I

25. Souhaitez-vous être Membres du P.O.S.G.N.E.S (Paris Ouest Study Group on Neurological Effects of Sedation) Oui I_x_I Non I__I

26. Que signifie pour vous cet engagement ?....Suivre l’évolution du projet, continuer à participer à ses différentes étapes..... .....................................................

……………………………………………………………………………………. 27. Souhaitez-vous présenter ce travail à une conférence ? Oui I_ ?_I Non I_ ?_ I 28. Souhaitez-vous participer à la publication des résultats ? Oui I_x_I Non I__I

33

29. Quel résultat anticipez vous ? Et pour quelle (s) raison(s)……………………….. …J’ai le sentiment que le nombre de patients examinés est encore insuffisant pour conclure… ? En attente des explications du biostaticien…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….


31. Quel autre projet auriez-vous aimé réaliser ?........Celui dont Hélène ns avait parlé :

orthopnée et CV....................................................... ………………………………………………………………………………………..


être utile à la formation des externes ? Oui I_x_I Non I__I

33. Pensez-vous qu’il faille généraliser ce type d’expérience ? Oui I_x_I Non I__I

34. Pensez-vous qu’il faille la rendre obligatoire ? Oui I__I Non I_x_I

34

Magali C.

QUESTIONNAIRE

1. Quel était l’objectif du projet « examen neurologique des patients sédatés » ? ……établir des critères objectifs permettant l’évaluation et le suivi au plan neurologique des patients sous sédation.


Oui I_+_I Non I__I

3. Pensez-vous que les modalités de l’examen neurologique vous ont été correctement enseignées ? Oui I__I Non I_+_I

Si non, quelle partie mériterait de l’être ?......savoir dès le début à quel niveau lésionnel correspond l’abolition d’un réflexe (le tableau récapitulatif aurait pu être fait au début)...................................................................... .............................................................................................................................................

4. Est-ce que ce projet vous a été bénéfique ? Oui I_+_I Non I__I


a. De parfaire votre formation en neurologie ? Oui I_+_I Non I__I b. D’apprendre à établir un projet de recherche ? Oui I_+_I Non I__I

6. Vous a-t-il détourné de vos tâches quotidiennes? Oui I__I Non I_+_I

7. Etait-il aisément réalisable ? Oui I_+_I Non I__I


a. Très intéressant Oui I__I Non I_+_I b. Intéressant Oui I_+_I Non I__I c. Inutile Oui I__I Non I_+_I

9. Se sont-il enquis des résultats ? Oui I__I Non I_+_I


a. Très intéressant Oui I__I Non I_+_I b. Intéressant Oui I_+_I Non I__I c. Inutile Oui I__I Non I_+_I

11. Se sont-il enquis des résultats ? Oui I__I Non I_+_I


un projet personnel ? Oui I__I Non I_+_I

13. Saviez-vous que cette étude s’intégrait à un projet pédagogique indispensable à l’obtention du diplôme universitaire de Pédagogie ? Oui I__I Non I_+_I

14. Si non, trouvez-vous cela malhonnête ? Oui I__I Non I_+_I

35

Si non, est-ce que cela change votre point de vue sur ce projet ? Oui I__I Non I_+_I

15. Pensez-vous que ce projet a été utile au patient? Oui I_+_I Non I__I

16. Pensez-vous que cet examen neurologique doit, en dehors de ce projet, être fait chez ce type de patient ? Oui I_+_I Non I__I

17. Motivez votre réponse……si cela peut permettre de déceler des anomalies neurologiques et donc des pathologies……………………………………………………..

18. Faut-il continuer ce projet? Oui I_+_I Non I__I

19. Si non, pourquoi ?..................................................................

20. Si oui, selon les mêmes modalités Oui I_+_I Non I__I

a. Selon des modalités différentes Oui I__I Non I_+_I b. Lesquelles……………………………………………

21. Pensez-vous que cela plaira à vos successeurs ? Oui I_+_I Non I__I

22. Leur en avez-vous déjà parlé? Oui I__I Non I_+_I


23. Aimeriez-vous être tenu au courant des résultats Oui I_+_I Non I__I

24. Souhaitez-vous être Membres du P.O.S.G.N.E.S (Paris Ouest Study Group on Neurological Effects of Sedation) Oui I_+_I Non I__I

25. Que signifie pour vous cet engagement ?......je suis très intéréssée par le domaine de la recherche...et c’est une occasion que je n’ai pas eu auparavant......................................................

……………………………………………………………………………………. 26. Souhaitez-vous présenter ce travail à une conférence ? Oui I_+_I Non I__I 27. Souhaitez-vous participer à la publication des résultats ? Oui I_+_I Non I__I

28. Quel résultat anticipez vous ? Et pour quelle (s) raison(s)……………………….. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….


30. Quel autre projet auriez-vous aimé réaliser ?............................................................... ………………………………………………………………………………………..

36

31. Pensez-vous à l’avenir que la réalisation d’un projet de recherche sémiologique puisse être utile à la formation des externes ? Oui I_+_I Non I__I

32. Pensez-vous qu’il faille généraliser ce type d’expérience ? Oui I_+_I Non I__I

33. Pensez-vous qu’il faille la rendre obligatoire ? Oui I__I Non I_+_I

37

Marion G.

QUESTIONNAIRE

1. Quel était l’objectif du projet « examen neurologique des patients sédatés » ? Les objectifs étaient multiples, autant sur le plan pédagogique, médical, que scientifiques. Grâce aux exposés de physiopathologie, aux différents cours et à l’apprentissage pratique des examens neurologique, nous avons appris autant sur le plan théorique que sur le plan clinique à évaluer la profondeur d’un coma/ d’une sédation et à suivre l’évolution neurologique du patient (en particulier noter les éventuelles complications). Au niveau médical, cette étude m’a montré l’importance de réaliser un tel examen de façon systématique. Enfin, au niveau scientifique, cette évaluation pourrait avoir un intérêt pour un meilleur suivi évolutif de ces patients, ce qui sera confirmé par une prolongation de l’étude sur de nombreux autres patients.

2. Pensez-vous que l’objectif de ce travail vous a été correctement expliqué ? Oui IxI Non I__I

3. Pensez-vous que les modalités de l’examen neurologique vous ont été correctement

enseignées ? Oui IxI Non I__I Si non, quelle partie mériterait de l’être ?............................................................................ .............................................................................................................................................

4. Est-ce que ce projet vous a été bénéfique ? Oui IxI Non I__I


a. De parfaire votre formation en neurologie ? Oui IxI Non I__I b. D’apprendre à établir un projet de recherche ? Oui IxI Non I__I

6. Vous a-t-il détourné de vos tâches quotidiennes? Oui IxI Non I__I

7. Etait-il aisément réalisable ? Oui IxI Non I__I



9. Se sont-il enquis des résultats ? Oui IxI Non I__I



11. Se sont-il enquis des résultats ? Oui I__I Non IxI

12. Pensez-vous que ce projet est un moyen démagogique de vous faire travailler sur un

projet personnel ? Oui IxI Non I__I

38

13. Saviez-vous que cette étude s’intégrait à un projet pédagogique indispensable à l’obtention du diplôme universitaire de Pédagogie ? Oui IxI Non I__I


Oui I__I Non I__I

15. Pensez-vous que ce projet a été utile au patient? Oui I__I Non I__I

16. Pensez-vous que cet examen neurologique doit, en dehors de ce projet, être fait chez ce type de patient ? Oui IxI Non I__I

17. Motivez votre réponse…Il permet un suivi neurologique systématique chez des patients plus difficiles à examiner vu leur état de conscience ………………………………………………………..

18. Faut-il continuer ce projet? Oui IxI Non I__I

19. Si non, pourquoi ?..................................................................

20. Si oui, selon les mêmes modalités Oui IxI Non I__I

a. Selon des modalités différentes Oui I__I Non IxI b. Lesquelles……………………………………………

21. Pensez-vous que cela plaira à vos successeurs ? Oui IxI Non I__I

22. Leur en avez-vous déjà parlé? Oui I__I Non IxI


23. Aimeriez-vous être tenu au courant des résultats Oui IxI Non I__I

24. Souhaitez-vous être Membres du P.O.S.G.N.E.S (Paris Ouest Study Group on Neurological Effects of Sedation) Oui IxI Non I__I

25. Que signifie pour vous cet engagement ?..Etre tenue au courant des résultats de l’étude et continuer à y participer si elle est poursuivie. .............................................................

26. Souhaitez-vous présenter ce travail à une conférence ? Oui IxI Non I__I 27. Souhaitez-vous participer à la publication des résultats ? Oui IxI Non I__I

28. Quel résultat anticipez vous ? Et pour quelle (s) raison(s) ? Les résultats pédagogiques seront probablement reconnus d’emblée. Par contre, il est un peu tôt pour évaluer les résultats scientifiques du projet. …………………………………………………………………………………….


Quel autre projet auriez-vous aimé réaliser ?...............................................................

39


être utile à la formation des externes ? Oui IxI Non I__I

31. Pensez-vous qu’il faille généraliser ce type d’expérience ? Oui IxI Non I__I

32. Pensez-vous qu’il faille la rendre obligatoire ? Oui I__I Non IxI

40

Martin L.

QUESTIONNAIRE

1. Quel était l’objectif du projet « examen neurologique des patients sédatés » ? Surveillance de l’etat neurologique des patients sédatés, de l’efficacite de la sédation, de l’evolution d’une eventuelle lésion neurologique Par ailleurs, realisation par les externes d’une étude et d’un suivi sémiologique au lit des malades 2. Pensez-vous que l’objectif de ce travail vous a été correctement expliqué ?

Oui IXI Non I__I

3. Pensez-vous que les modalités de l’examen neurologique vous ont été correctement enseignées ? Oui IXI Non I__I


4. Est-ce que ce projet vous a été bénéfique ? Oui IXI Non I__I


a. De parfaire votre formation en neurologie ? Oui IXI Non I__I b. D’apprendre à établir un projet de recherche ? Oui I I Non IXI

6. Vous a-t-il détourné de vos tâches quotidiennes? Oui I__I Non IXI

7. Etait-il aisément réalisable ? Oui IXI Non I__I


a. Très intéressant Oui I__I Non I__I b. Intéressant Oui IXI Non I__I c. Inutile Oui I__I Non I__I

9. Se sont-il enquis des résultats ? Oui IXI Non I__I


a. Très intéressant Oui I__I Non I__I b. Intéressant Oui IXI Non I__I c. Inutile Oui I__I Non I__I

11. Se sont-il enquis des résultats ? Oui IXI Non I__I


un projet personnel ? Oui I__I Non IXI

13. Saviez-vous que cette étude s’intégrait à un projet pédagogique indispensable à l’obtention du diplôme universitaire de Pédagogie ? Oui IXI Non I__I

14. Si non, trouvez-vous cela malhonnête ? Oui I__I Non I__I

41

Si non, est-ce que cela change votre point de vue sur ce projet ? Oui I__I Non I__I

15. Pensez-vous que ce projet a été utile au patient? Oui IXI Non I__I

16. Pensez-vous que cet examen neurologique doit, en dehors de ce projet, être fait chez ce type de patient ? Oui IXI Non I__I

17. Motivez votre réponse /il permet une surveillance neuro des patients sédatés et de detecter de lesions centrales ou peripheriques précocément

18. Faut-il continuer ce projet? Oui IXI Non I__I

19. Si non, pourquoi ?..................................................................

20. Si oui, selon les mêmes modalités Oui IXI Non I__I


21. Pensez-vous que cela plaira à vos successeurs ? Oui IXI Non I__I

22. Leur en avez-vous déjà parlé? Oui I__I Non IXI


23. Aimeriez-vous être tenu au courant des résultats Oui IXI Non I__I

24. Souhaitez-vous être Membres du P.O.S.G.N.E.S (Paris Ouest Study Group on Neurological Effects of Sedation) Oui IXI Non I__I

25. Que signifie pour vous cet engagement ? Etre tenu informe des evolutions de l’etude, des resultats obtenus et des conclusions trouvees

……………………………………………………………………………………. 26. Souhaitez-vous présenter ce travail à une conférence ? Oui IxI Non I__I 27. Souhaitez-vous participer à la publication des résultats ? Oui IXINon I__I

28. Quel résultat anticipez vous ? Et pour quelle (s) raison(s)………………………..

L’inutilité du suivi chez les patients curarisés, et une grande variabilité des réponses pour les mêmes doses et produits employés Une durée plus longue de réveil après arrêt de la sédation chez les patients insuffisants hépatiques. Pas de corrélation entre abolition d’une réponse neuro et pronostic sur la morbidité ou la mortalité

29. Quel autre projet auriez-vous aimé réaliser ?............................................... ………………………………………………………………………………………..

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30. Pensez-vous à l’avenir que la réalisation d’un projet de recherche sémiologique puisse être utile à la formation des externes ? Oui IXI Non I__I

31. Pensez-vous qu’il faille généraliser ce type d’expérience ? Oui I__INon I__I

32. Pensez-vous qu’il faille la rendre obligatoire ? Oui I__I Non I_XI

Je pense que l’intérêt que nous y avons porté vient justement du fait que cette etude n’etait pas contraignante : ni obligatoire, ni générale ; et meme si d’un point de vue pedagogique, il serait interessant de faire participer tous les externes à ce type d’expérience, le fait de le rendre obligatoire ne ferait que peser sur leur motivation, il n’y porteraient qu’un interet contraint et non motivé comme nous avons pu le ressentir.

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VALEUR EDUCATIVE DE LA PARTICIPATION DES … · Ce projet a comporté une phase pratique qui s’est divisée en une période de réunions d’élaboration du protocole, ... Cycle