/

Évaluation de la qualité des soins

offerts aux victimes de traumatismes crâniens

en Montérégie

LÉO-ROCH POIRIER, M.Sc. BRUCE BROWN, MJ>„ MP.H.

DÉPARTEMENT DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE DE L'HOPITAL CHARLES LoMOYNE

POUR LE COMfTÉ RÉGIONAL DE SÉCURrTÉ ROUTIERE DES DSC DE LA MONTÉRÉGIE

Étude réaisée pâoe à une subvention conjointe du nÉiblfre de la Santé et des S e n t e s nnrànn et (ki Gonsefl de la santé et des senrtoes sociaux de la Montértgie

dans le cadre du piufpai rane de subvsifions à la recherche en santé conwnunwiiitaire.

OCTOBRE 1991

4835, âvenue GKristophe-Colômb, bureau 200

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Évaluation de la qualité des soins

offerts aux victimes de traumatismes crâniens

en Montérégie

LÉO-ROCH POIRIER, M-Sc. BRUCE BROWN, MJ>„ UJPM.

DÉPARTEMENT DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE DE L*HOPTTAL CHARLES LeMOYNE

POUR LE COMITÉ RÉGIONAL DE SÉCURITÉ ROUTIERE DES DSC DE LA MONTÉRÉGIE

Étude réaisée pâce à une subvention oonjotate du iitifcrtftm de la Santé et des et du Consel de la santé et des services sociaux de ta Montérégie

dans le cadre du pm^aiiBiie de subventions à ta recherdie en santé

OCTOBRE 1991

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES I

RÉSUMÉ IN

REMERCIEMENTS V

LISTE DES TABLEAUX . VII

LISTE DES FIGURES «... XI

LISTE DES CARTES XII

CHAPITRE I INTRODUCTION 1

1.1 Origine de l'étude 3 1.2 Cadre d'analyse 3 1.3 Importance du problème des traumatlsmes crâniens 4 1.4 Objectifs 4 1.5 Plan de l'étude 5

CHAPITRE II ASPECTS MÉTHODOLOGIQUES 7

2.1 Méthodologie des cas traceurs 9

2.2 Critères de sélection des cas 10 2.3 Élaboration de l'outil de cueillette de données 12 2.4 Cueillette des données 13

CHAPITRE III PROTOCOLE D'ÉVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE ET DE TRAITEMENT DES VICTIMES 17

3.1 Lignes directrices 19 3.2 Étapes suivies dans l'élaboration du protocole d'évaluation 20 3.3 Catégorisation des victimes selon la gravité du traumatisme 22 3.4 Protocole phase préhospitalière 25 3.5 Protocole de la phase hospitalière 26 3.5.1. Éléments spécifiques du protocole pour les patients

du niveau I vus à l'urgence 28 3.5.2 Éléments spécifiques du protocole pour les patients

du niveau II vus à l'urgence 29

3.5.3 Éléments spécifiques du protocole pour les patients du niveau III vus à l'urgence 33

3.5.4 Éléments spécifiques du protocole pour les patients aux soins intensifs (tous les niveaux) 36

3.6 Protocole d'évaluation concernant les transferts Inter-établissements pour les patients de niveaux II ou III en phase aigud 36

Il

CHAPITRE IV RÉSULTATS 41

4.1 Composition du groupe à l'étude 43 4.2 Données sur la morbidité et la mortalité 46 4.3 Vue globale de la consommation de services hospitaliers 50 4.4 Données sur les cas de décès 56

4.5 Données sur les cas modérés et graves selon l'évaluation à l'arrivée au 1er hôpital 62

4.6 Problèmes de transfert 69 4.7 Problèmes relatifs au CT-Scan 71 4.8 Problèmes relatifs à l'Intubation 72 4.9 Mesure des gaz artériels 73 4.10 Médication 76 4.11 Monitoring de la pression Intracrânienne et Interventions neurochirurgicales 78 4.12 Mesure de l'alcoolémie 79

CHAPITRE V DISCUSSION . 81

5.1 Secteur préhospitalier 84 5.2 Secteur hospitalier 84

5.3 Transferts interétablissements 86

CHAPITRE VI CONCLUSION 89

6.1 Aspects cliniques 91 6.2 Aspects de l'organisation des services de santé 92 6.3 Aspects politiques : 92

ANNEXE A PROTOCOLE D'ÉVALUATION DES SOINS OFFERTS AUX VICTIMES DE TRAUMATISMES CRANIENS A-1

ANNEXE B ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ ANATOMIQUE DES BLESSURES POUR UN ÉCHANTILLON DU GROUPE A L'ÉTUDE B-1

ANNEXE C ÉTUDE DES CAS DE DÉCÈS POTENTIELLEMENT ÉVITABLES SELON LES ÉCHELLES DE GRAVITÉ UTILISÉES C-1

ANNEXE D APERÇU DES DONNÉES D'HOSPITALISATION POUR TRAUMATISMES CRANIENS SURVENUS EN MONTÉRÉGIE D-1

BIBLIOGRAPHIE 95

Ill

RÉSUMÉ

Dans le cadre d'une programmation visant la réduction de la fréquence, de la sévérité et des séquelles des traumatlsmes sur le territoire de la Montérégie*, nous examinons la qualité des soins et services reçus par 147 victimes de traumatlsmes crâniens hospitalisées soit en Montérégie, soit dans les centres hospitaliers des régions limitrophes en 1987-88, à la suite de traumatlsmes survenus en Montérégie. Les victimes sont sélectionnées afin de représenter les cas les plus sévères, soit 29 victimes décédées après hospitalisation, l'ensemble des cas identifiés comme ayant des hémorragies Intracrânlennes, sous-durales ou épldurales (37 cas), l'ensemble des cas transférés aux centres spécialisés en neurochirurgie avec au moins quatre Jours d'hospitalisation après transfert (112 cas) et d'autres victimes hospitalisées pour au moins quatre Jours avec traumatisme crânien (43 cas).

La méthodologie des cas traceurs est appliquée Ici sous une forme modifiée; elle-ci Implique la révision des dossiers basée sur des normes de bonne pratique médicale généralement admises. Un protocole d'évaluation des soins et services a été élaboré à partir d'une revue de littérature et d'une consultation auprès de praticiens à l'intérieur et à l'extérieur de ia région. Le protocole final a été soumis aux directeurs des services professionnels des 20 centres hospitaliers participant à l'étude. Les protocoles ont été développés en distinguant trois niveaux de gravité à partir de l'échelle de Glascow (GCS) et tenant compte de la présence ou non de fractures crâniennes.

Quatre phases de soins ont été soumises à l'évaluation, soit les Interventions avant l'arrivée à l'hôpital (préhospitalières), celles à l'urgence hospitalière, celles aux soins intensifs et finalement lors des transferts Interhospltallers.

Les résultats sont présentés en fonction de la sévérité des traumatlsmes. Il a été Impossible d'évaluer la qualité des Interventions préhospitallères en raison de l'absence de toute documentation concernant cette phase de soins. Toutefois, nous constatons l'absence de programme de contrôle de la qualité des interventions, l'absence d'un système de communication régional, la non-intégration des services préhospitallers au système de santé et les lacunes déjà documentées dans notre étude précédente portant sur ce sujet (Poirier, 1989).

Des déficiences Importantes, par rapport à ce que nous avons retenu comme normes d'une bonne pratique médicale, ont été identifiées dans les soins hospitaliers. Seulement 30 des 147 cas (20%) ont eu une évaluation du niveau de conscience par l'échelle de Glascow (GCS) à l'urgence du premier hôpital, Incluant seulement 12 des 41 cas décrits au dossier comme étant inconscients. L'alcoolémie a été mesurée chez 15 des 108 patients âgés de 18 ans et plus.

Une attention particulière a été portée à l'évaluation du contrôle des voies respiratoires et à la ventilation pour les cas graves et modérés. Parmi les 41 bénéficiaires avec une cote sur l'échelle GCS entre 3 et 8 (cas graves), 35 ont été intubés, généralement moins d'une heure après l'arrivée au premier hôpital. Par contre, seulement 18 de ces 41 cas ont eu une mesure du niveau des gaz artériels au premier hôpital (la majorité ont été transférés plus d'une heure après leur arrivée au premier hôpital), et seulement 3 cas graves ont eu de toute évidence, si on se fie au niveau des gaz artériels (PaC02 < 30), une hyperventilation au premier hôpital. Parmi les 35 cas graves transférés, seulement une minorité semble avoir été hyperventllée à l'urgence du centre de troisième ligne. Aux soins Intensifs, le niveau des gaz artériels a été vérifié pour 33 des 35 bénéficiaires considérés comme graves; cinq des 25 bénéficiaires pour lesquels les résultats étaient disponibles présentaient une évidence d'hyperventllation; par contre, le Pa02 pour ces cas a été supérieur à 120 mmHg dans 79% des cas (26 sur 33 avec résultats).

* La Montérégie est une des 16 régions administratives du Québec: elle couvre un territoire de 11 500 km2 avec une population de 1,1 million et se trouve sur la rive sud du fleuve Saint-Laurent près de la ville de Montréal.

IV

Sept cas graves n'ont pas eu d'examen scanographlque (nous faisons une présentation détaillée de ces cas). Pour les 34 autres cas graves, 30 ont eu cet examen moins de quatre heures après le traumatisme.

L'utilisation de Mannitol, de cortlcostéroldes et d'antlconvulsants est discutée ainsi qi i 'un bref aperçu de l'application du monitoring de la pression Intracrfinlenne. Douze cas ont été soumis au monitoring (malgré un nombre de plus de 40 cas attendus, si on se base sur la gravité des cas), et un centre de services en neurochirurgie n'avait pas l'équipement nécessaire pour faire le monitoring. Nous croyons que les pratiques de monitoring et les Interventions neurochirurgicales devraient ôtre révisées par les neurochirurgiens.

Les transferts Interhospitaliers présentent des difficultés Importantes pour la région; parmi les 101 cas graves et modérés, la prise en charge définitive a été faite en Montérégle pour seulement 28 cas dont dix dans des centres ne disposant pas de services de neurochirurgie. Dans tous les cas, le médecin traitant au premier hôpital a été obligé d'organiser le transfert parce qu'il n'existe aucune entente de transferts Interhospitaliers. Les difficultés et délais, tels que décrits dans les dossiers, sont présentés.

A la suite des résultats de cette évaluation, noua présentons nos conclusions en termes de recommandatlona adressées aux cliniciens, aux administrateurs responsables de l'organisation régionale des services préhospltallers et deg transferts interhospitaliers et aux autorités provinciales concernant la pertinence d'établir les directives et appuis nécessaires pour une régionalisation des services d'urgence.

Nous croyons que la méthodologie d'étude utilisée dans ce rapport permet une appréciation assez Juste de la pratique médicale pour une période donnée et offre un modèle qui pourrait ôtre appliqué dans d'autres réglons et pour d'autres problèmes de santé.

V

REMERCIEMENTS

La réalisation de cette étude a nécessité à des degrés divers la participation d'un bon nombre de collaborateurs. Il convient en premier lieu de souligner que sans le financement du Conseil de la santé et des services sociaux de la Montérégle et du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, nous n'aurions pu entreprendre ce projet; par ailleurs, les commentaires des réviseurs externes de notre demande de subvention ont été pertinents et utiles. Le développement de notre protocole d'évaluation a bénéficié des remarques Judicieuses des docteurs Jacques Qarlépy et Richard Boisvert de l'hôpital Charles LeMoyne, Daniel Lefrançols de l'hôpital du Haut-Richelieu, Michel Nadon de l'hôpital Honoré-Mercier, David Wesson de ('Hospital for Sick Children de Toronto et de monsieur Jack Williams de l'Université de Toronto. Une version préliminaire du rapport final leur a aussi été soumise, ainsi qu'aux docteurs Alain Poirier et Diane Coutu (hôpital Charles LeMoyne), Tim Lawson (centre hospitalier de Valleyfield), Michel Tétreault (hôpital St-Mary's), Luc Bolleau (Conseil de la santé et des services sociaux de la Montérégle), René Leclerc (Conseil de la santé et des services sociaux de Québec), R. Moutton (St-Mlchael's Hospital, Toronto) et Robert Ford (hôpital Général de Montréal); nous les remercions tous pour leurs critiques constructives.

Les directeurs des services professionnels des établissements concernés par l'étude ont répondu avec diligence à notre demande d'autorisation pour consulter les dossiers médicaux. Le personnel du service des archives de chacun de ces établissements nous a accueillis et offert sa collaboration de façon toujours très généreuse. De même, l'équipe du service de diffusion et bureautique du ministère de la Santé et des Services sociaux nous a fourni avec empressement toutes les données dont nous avions besoin pour sélectionner les dossiers à l'étude. Soulignons en passant l'excellente qualité de ces données; ainsi, dans 96% des cas, la cause extérieure des traumatlsmes était codée, un pourcentage de loin supérieur à celui observé dans plusieurs régions en Amérique, du Nord.

Parmi les collaborateurs les plus directement Impliqués, mentionnons la qualité du travail de monsieur Yves Sauvageau (traitement des données) et de mesdames Eveline Savoie (saisie des données) et Manon Clermont (évaluation de la gravité anatomique des blessures). Enfin, nous nous en voudrions de ne pas insister sur la contribution toujours remarquable et appréciée de madame Suzanne Régimbald à la mise en page et à l'édition du présent document.

VII

LISTE DES TABLEAUX

CHAPITRE 3

3.3.1 Pourcentage de cas et probabilité de décès par niveaux de gravité de l'atteinte neurologique 22

3.3.2 Nombre de traumatisés crâniens mineurs et modérés, avec ou sans fracture - San Diego County, 1981 23

3.3.3 Risque absolu d'hématome chez les adultes vus en salle d'urgence suite à un traumatisme 24

3.5.1 Taux d'Incidence des complications 27

CHAPITRE 4

4.1.1 Nombre de cas par groupes d'âge 44

4.1.2 Nombre de cas par cause extérieure de traumatisme 44

4.1.3 Nombre de cas par territoire de département de santé

communautaire 46

4.2.1 Nombre de cas par diagnostic final principal 46

4.2.2 Nombre de cas par niveaux de gravité (échelle GCS) à l'arrivée au 1er centre hospitalier 47

4.2.3 Nombre de décès par niveaux de gravité (échelle GCS) à l'arrivée au 1er contre hospitalier 47

4.2.4 Nombre de cas où l'échelle GCS est appliquée par le médecin à l'urgence, par centre hospitalier 48

4.2.5 Gravité des cas selon l'échelle GCS et la présence ou non

de fractures du crâne à l'arrivée au 1er centre hospitalier 49

4.3.1 Nombre de cas par centre hospitalier 50

4.3.2 Transferts: origine-destination 53

4.3.3 Transferts: destination-origine 54

4.4.1 Nombre de décès par hôpital 56

4.4.2 Origine du transfert des bénéficiaires décédés 56

4.4.3 Cheminement des bénéficiaires décédés 57

4.4.4 Lieu du traumatisme par territoire de Département de santé pour les bénéficiaires décédés 58

VIII

CHAPITRE 4 (suite)

4.4.5 Diagnostic final principal pour les bénéficiaires décédés 58

4.4.6 Cause extérieure du traumatisme pour les bénéficiaires décédés 58

4.4.7 Distribution de la cote QCS à l'arrivée au 1er hôpital pour les bénéficiaires décédés 58

4.4.8 Distribution de la cote GCS aux deux centres hospitaliers pour les 22 cas de décès transférés 59

4.4.9 Niveau des gaz artériels à l'urgence du 1e- hôpital pour les 29 patients décédés 61

4.4.10 Niveau des gaz artériels à l'urgence du 2e hôpital pour les 22 patients décédés après transfert 61

4.5.1 Distribution des cas par centre hospitalier (prise en charge

définitive) selon le niveau de gravité 62

4.5.2 Distribution des cas par groupes d'âge selon le niveau de gravité 63

4.5.3 Distribution des cas par sexe selon le niveau de gravité 63

4.5.4 Distribution des cas par diagnostic final principal selon le

niveau de gravité 63

4.5.5 Distribution des causes extérieures par niveaux de gravité 64

4.5.6 Indicateurs du processus de soins au 1er hôpital 65

4.5.7 Indicateurs du processus de soins au 2e hôpital (transferts) 66

4.5.8 Destination au départ de l'urgence (1er ou 2e hôpital) 67

4.5.9 Indicateurs du processus de soins - soins intensifs 67 4.9.1 Nombre de cas avec mesure de gaz artériels à l'urgence du

1er hôpital sans service de neurochirurgie, par niveaux de gravité (128 cas) 73

4.9.2 Mlveau des gaz artériels è l'urgence du 1er hôpital sans service de neurochirurgie (128 cas) 74

4.9.3 Évolution entre la 1re et la 2e mesure des gaz artériels faites à l'ugence d'un centre hospitalier sans service de neuro-chirurgie (6 cas) 75

4.9.4 Nombre de cas de transport primaire et de transfert vers un centre avec service de neurochirurgie 75

4.10.1 Nombre de cas traités au Mànnitol par niveaux de gravité (échelle QCS) ...» 76

4.10.2 Taux d'utilisation des corticostéroVdes par centre hospitalier 77

IX

CHAPITRE 4 (suite)

4.10.3 Caractéristiques des bénéficiaires ayant reçu des anti-convu lsan ts (1er ou 2e hôpital) 77

4.10.4 Utilisation des ant iconvulsants aux soins Intensifs par niveaux de gravité (GCS) 78

4.11.1 Données concernant les cas de monitoring intracrftnlen 78

ANNEXE B

B.1 Paramétres d'évaluation de la gravité des cas selon ('Abbreviated Injury Scale (AIS) et l'injury Severity Scale (ISS) B-1

B.2 Lieu d'hospitalisation des 59 cas dont la gravité

a été évaluée selon l'AIS B-1

B.3 Valeur AIS par régions du corps pour les 59 cas évalués B-2

B.4 Valeur ISS pour les 59 cas évalués B-2

B.5 Valeur AIS (tôte et cou) par centre hospitalier (59 cas) B-3

B.6 Valeur ISS par centre hospitalier (59 cas) B-5

B.7 Distribution des valeurs AIS - tôte et cou par niveaux de gravité B-6

B.8 Distribution des valeurs ISS par niveaux de gravité B-7

ANNEXE C

C.1 Nombre de cas de morts évltables selon l'échelle AIS - tôte et cou C-1

C.2 Nombre de cas de morts évltables selon l'échelle GCS (cas évalués seulement selon cette échelle) c-2

C.3 Nombre de cas de morts évltables selon les deux échelles (cas évalués à la fols selon AIS et GCS) C-2

C.4 Tableau-synthèse des morts évltables selon les échelles AIS, ISS et GCS (11 cas) c-2

ANNEXE D

D.2.1 Distribution des .889 cas selon l'âge et le sexe D-2

D.2.2 Nombre de cas par catégories de cause extérieure de traumatisme (code E) D-3

D.2.3 Distribution de certaines causes extérieures par groupes d'âge D-4

D.2.4 Distribution de certaines causes extérieures par sexe D-4

X

ANNEXE D (suite)

D.2.5 Nombre de cas par territoire de département de santé communautaire D-5 I

0.2.6 Nombre de cas par divisions de recensement (et principales villes) » D-5

D.3.1 Nombre de cas par diagnostics principaux regroupés D-6 /

D.3.2 Délai du décès pour certains diagnostics finaux principaux D-6

D.3.3 Nombre de décès par diagnostic final principal • D-7 l

D.3.4 Nombre de décès par hôpital D-7

D.3.5 Age moyen et médian à l'admission selon certains diagnostics

finaux principaux .'. D-8

D.3.6 Distribution entre certains diagnostics finaux principaux et le sexe D-8

D.3.7 Croisement entre certains diagnostics finaux principaux et certains codes de causes extérieures D-8 (

D.4.1 Distribution des durées de séjour D-9

D.4.2 Type de destination lors du congé hospitalier D-10

D.4.3 Nombre de cas et durée de séjour par centre hospitalier D-11

XI

USTE DES FIGURES

CHAPrTRE II

2.4.1 Processus de sélection des cas 15

CHAPITRE IV

4.1.1 Nombre de cas par segments de l'épisode de soins è l'étude 45

4.3.1 Nombre de ces de transport primaire et de transfert reçu par centre hospitalier (147 cas) 51

4.3.2 Délais entre l'arrivée et le départ du 1er hôpital pour les cas transférés (112 cas) - 55

4.4.1 Délais (en h) entre l'arrivée au 1er hôpital et le décès pour les 29 décès après admission 60

4.12.1 Nombre de cas avec mesure de l'alcoolémie par niveaux de gravité (échelle GCS) 79

ANNEXE B

B.1 Distribution des valeurs AIS (tète et cou), 59 cas dans 5 centres hospitaliers B-4

B. 2 Distribution des valeurs ISS par centre hospitalier (59 cas) B-6

ANNEXE D

D.2.1 Nombre d'admissions et durée de séjour hospitalier par groupes d'âge D-2

D.2.2 Durées moyennes et médianes d'hospitalisation pour traumatlsmes

crâniens, par centre hospitalier (889 cas) D-2

D.4.1 Nombre de cas par mois d'admission D-9

D.4.2 Nombre de cas et durée médiane de séjour par centre hospitaller D-10

I

XII

LISTE DE CARTES

4.3.1 Volume et destination des transferts par centre hospitalier 52

-o

Chapitre I

i

Introduction

3

1.1 Origine de l'étude

Le Comité régional de sécurité routière des Départements de santé communautaire (DSC) de la Montérégie a, depuis quelques années, entrepris une série de travaux portant sur l'évaluation des services d'urgence en Montérégie et proposant une réorganisation de ces services. Ceci correpond au volet de prévention tertiaire des traumatlsmes proposé par Haddon. Dans cette optique, une première étude (Poirier, 1989) a brossé un tableau global de la problématique; Il en est ressorti que le système de soins aux traumatisés, appréhendé plus largement sous l'angle du système de soins médicaux d'urgence, pré-sente de graves déficiences, que ce soit au pian de l'organisation ou du niveau des ressources, il en découle un certain nombre de problèmes d'accessibilité et de con-tinuité des soins, pour résumer grossièrement une situation beaucoup plus complexe.

il était entendu dès le départ que cette étude ne constituait que la première étape d'une démarche plus ambitieuse. Après avoir procédé à une description des composan-tes et du mode de fonctionnement du système, il restait à évaluer la qualité des soins dispensés et, dans un troisième temps, à en mesurer l'efficacité réelle (Brown, 1991).

Pour reprendre la distinction maintenant classique en évaluation des services de santé approfondie par Donabedlan (1974) entre structure, processus et résultat, nous pouvons considérer que notre première étude s'est surtout penchée sur le premier point (même si elle a aussi pris en considération quelques éléments du processus de dispensation de services), alors que le présent travail vise surtout à documenter le second. La mesure de l'efficacité réelle prévue dans un troisième volet permettra une certaine apprécia-tion des résultats (voir Champagne, 1986).

1.2 Cadre d'analyse

Il est généralement admis que la vole la plus directe à une évaluation de la qualité des soins est un examen de ces soins comme tels (Donabedlan, 1980:821) alors que l'analyse de la structure et celle des résultats (outcome) sont moins spécifiques. L'analyse de la structure, qui s'intéresse en fait au niveau et au type de ressources disponibles, de môme qu'à la configuration du système de soins, ne permet pas de déterminer si ces ressources sont effectivement utilisées ni si elles le sont de façon appropriée. L'analyse des résultats, mesurés surtout en termes de modification de l'état de santé, pose aussi certains problèmes si on veut l'utiliser comme Indicateur de la qualité des 'soins; ce sont essentiellement des problèmes de spécificité (quel élément a Induit le changement observé) et de sensibilité (si la fréquence ou l'ampli-tude des changements observés est faible). Il faut aussi tenir compte de certains effets paradoxaux: l'effet de survie (l'augmentation de l'espérance de vie se traduit souvent par l'augmentation de la prévalence d'affections chroniques) ou l'effet de découverte (de nouvelles entités pathologiques). Soulignons encore que des conséquen-ces délétères se produisant avec retard suite à de mauvais soins peuvent, à cause de ce délai, échapper à la détection. Et enfin, des résultats défavorables produits par des facteurs en dehors du contrôle clinique entraînera des conclusions erronnées sur la performance clinique (Sackett, 1985:255).

4

L'analyse du processus pour déterminer le niveau de la qualité des soins n'est pas pour autant sans appeler certaines réserves. Ainsi, elle n'est généralement pas le lieu ni ne dispose de moyens pour établir la légitimité de certaines pratiques ou pour recher-cher de meilleures méthodes de traitement. La validation du lien causal entre proces-sus et résultat requiert de toutes façons un degré de rigueur dans le devis de recher-che, de précision dans les mesures, et d'attention dans l'analyse et l'interprétation qui ne sont possibles que dans des environnements où existent des conditions bien contrôlées (Donabedlan, 1980:110). Par contre, on peut opposer à cette «validité causale» une «validité normative»: le praticien n'est pas responsable de l'efficacité des procédures qu'i l utilise mais choisit simplement celles qui sont considérées les plus efficaces selon les meilleures opinions professionnelles. Le consensus quant à l'utilité de certaines procédures dans un contexte donné tient donc lieu de preuve scientifique d'utilité (Donabedlan, 1980:105). L'étude du développement de ces consensus n'est d'ailleurs pas sans Intérêt; nous renvoyons le lecteur Intéressé aux articles de Dlxon (1990) et de Lomas (1988, 1991), entre autres.

1.3 Importance du problème des traumatlsmes crâniens

Sans tenir compte de la mortalité, néanmoins Importante (une cinquantaine de cas annuels en Montérégle après hospitalisation), les traumatlsmes crâniens sont une cause Importante d'incapacités à long terme. Selon les critères de I'lnjury Priority Analy-sis, qui évalue l'Incidence économique des traumatlsmes subis par les occupants de véhicules à moteur, les blessures crâniennes comptent pour 45% des coûts comptabilisés dans l'analyse (qui comprennent non seulement les coûts en services de santé, mais aussi en perte de productivité) (Prassad, 1985).

De plus, le nombre d'hospitalisations pour les résidents de la Montérégle et pour les non-résidents hospitalisés en Montérégle suite à un traumatisme crânien est significa-tif: Il y aurait eu 889 cas d'hospitalisation durant l'année financière 1987-1988 pour ces groupes selon nos données tirées de la banque MED^ÉCHO (banque de données administratives qui cumule un certain nombre d'Informations figurant sur les formulaires abrégés d'admission-sortie des centres hospitaliers). La Montérégie couvre un territoire d'environ 11 OOOkrn^ situé sur les rives sud et ouest de l'Ile de Montréal; elle constitue, de par sà population (un peu moins de 1 100 000 habitants en 1990), la deuxième plus importante région administrative du Québec.

Enfin, la relation entre la qualité des soins et la morbidité et la mortalité des victimes de traumatlsmes crâniens est bien documentée. Par exemple, le contrôle précoce de l'hypoxémie et du choc (pression artérielle systollque inférieure à 90 mm Hg) ont un Impact direct (Elsenberg, 1988; Cooper, 1987). De môme, les questions de contrôle de la pression intracrânlenne, de prévention et de traitement des convulsions posMraumatlques, et d'identification des lésions susceptibles de requérir une inter-vention chirurgicale spécifique (hématome sous-dural, par exemple) sont des éléments prioritaires (Marshall, 1988). Dans cette optique, l'Importance des délais à chacune des étapes du processus diagnostique et du traitement est cruciale (Haselsberger, 1988). Ces éléments sont révisés en détail dans le chapitre III concernant le protocole d'évaluation que nous avons retenu.

1.4 QMafitife

Cette étude s'intègre donc dans l'ensemble de notre travail de prévention qui a pour but d'identifier les facteurs favorisant la disponibilité de soins et services d'ur-gence de qualité optimale aux victimes de traumatlsmes survenant en Montérégle.

5

L'optimisation recherchée dolt être entendue par opposition à une maximisation. Cette dernière vise à la dispensation des méilleurs soins possibles quelles que soient les ressources financières en Jeu, alors que l'optimisation cherche à éviter d'aller au-delà du point où toute amélioration dans la qualité et la quantité des soins fournis s'obtient aux prix d'investissements disproportionnés par rapport à la variation du résultat escompté.

L'objectif général du présent volet est d'évaluer en profondeur la qualité de la dispensation des soins et services d'urgence. Nous avons choisi de nous pencher sur la qualité des soins offerts aux victimes de traumatismes crâniens en recourant à la méthodologie des cas traceurs développée par Kessner (1973). Cette méthodologie fera l'objet d'une présentation détaillée dans le prochain chapitre; la décision de se pencher sur le problème des traumatismes crâniens repose autant sur l'application des critères de sélection du cas traceur que sur l'importance du problème comme tel. Les objectifs spécifiques sont de:

- décrire le processus de dispensation des soins offerts aux victimes de traumatismes crâniens survenus en Montérégle pour l'année financière 1987-1988;

- mettre en évidence les forces et faiblesses de ce processus;

- identifier les domaines où une amélioration est possible et souhaitable;

- stimuler les activités de formation continue pour les dispensateurs de soins; ce dernier objectif, formulé par Kessner, ne concerne évidemment pas les résultats de la recherche en tant que tels, mais bien leur aboutissement souhaité.

1.5 Plan de l'étude

Le prochain chapitre aborde en détail les questions méthodologiques, en particulier la méthodologie de Kessner, nos critères de sélection des cas, les outils et les modes de cueillette et de traitement de données. Nous discutons dans le troisième chapitre du protocole de prise en charge et de traitement des victimes, spécifiquement développé dans le cadre de cette étude (selon des procédures que nous présentons alors en détail). Les critères utilisés dans notre évaluation de la qualité des soins ont été tirés de ce protocole. Les deux chapitres suivants présentent successivement les résultats de l'évaluation et une discussion à partir de ces résultats. Nous distinguons alors les quatre phases de l'épisode de soins qui nous intéressaient au premier chef: le secteur préhospitalier, les soins en salle d'urgence, les soins en unité de soins intensifs et les transferts Interétabllssements. L'Impact de l'organisation globale du système de soins d'urgence et d'une éventuelle régionalisation est aussi abordé. Le volet réadaptation a été laissé de côté; l'importance de celui-ci mérite un traitement en profondeur qu'i l était Impossible de réaliser à partir des ressources dont nous disposons. Nous présentons en conclusion les recommandations que nous jugeons pertinentes suite aux résultats que nous avons dégagés, en nous Inspirant des normes qui ont guidé notre analyse.

Le protocole détaillé d'évaluation est reproduit en annexe A, alors que l'annexe B présente, pour un échantillon du groupe à l'étude, une évaluation de la gravité anatomique des blessures. La troisième annexe (C) propose un aperçu des données d'hospitalisation pour traumatismes crâniens survenus en Montérégle; Il s'agit du traitement de données Issues de la banque MED-ÉCHO. Il vise à donner un aperçu de la population à partir de laquelle ont été sélectionnés les cas soumis à notre évaluation.

Chapitre II

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Aspects méthodologiques

9

2.1 Méthodologie des cas traceurs

L'Institut de médecine de l'Académie nationale des sciences, aux États-Unis, a mis sur pied, en 1969, un programme en vue d'évaluer les services de santé reçus par différents groupes de la population. Il était alors proposé que certains problèmes de santé spécifiques pourraient servir de «traceurs» dans l'analyse du système de soins. D.K. Kessner, membre de cet Institut, devait publier, en 1973, une présentation détaillée de cette méthodologie et de ses principes d'application.

Le postulat à la base de cette approche veut que la façon dont un groupe de médecins traite un problème de santé relativement courant est un Indicateur de la qualité des soins en général et de l'efficacité du système à dispenser ces soins.

Le cas traceur, comme tel, est défini comme un problème de santé spécifique, Identi-fiable. Il doit répondre aux critères suivants:

- le problème retenu doit avoir un Impact réel au niveau fonctionnel (en termes d'in-capacités provisoires ou permanentes);

- il doit ôtre relativement bien défini et facile à diagnostiquer;

- sa prévalence devrait Ôtre suffisamment élevée pour permettre une documentation adéquate à partir de la population à l'étude;

- l'évolution du cas devrait ôtre en relation avec l'utilisation et l'efficacité des services médicaux;

%

- des normes sur les services devraient Ôtre définies et faire l'objet d'un consensus pour au moins une des quatre étapes allant de la prévention à la réadaptation, en passant par le diagnostic et le traitement;

- les effets des facteurs non-latrogènes devraient être connus (Kessner, 1973).

Comme nous l'avons vu lorsque nous avons discuté de l'Importance du problème que représentent les traumatlsmes crâniens, ces critères s'appliquent bien à ces cas.

Dans la présentation qu'en a faite Kessner (1973), un certain nombre de cas traceurs, correspondant è différentes entités pathologiques, étaient regroupés pour former un ensemble devant permettre une évaluation en profondeur des différentes composantes du système dè soins. Étant donné la visée plus restreinte du présent travail, qui s'In-téresse essentiellement su fonctionnement du système d'urgence, nous dérogerons â cet-te règle.

La méthodologie des cas traceurs fait appel à la revue de dossiers médicaux (comme, par exemple, pour une révision par les pairs). Le problème qui se pose alors est de distinguer les actes qui n'ont pas été posés de ceux qui n'ont pas été notés au dossier (Sackett, 1985:261). Toutefois, on peut considérer que la qualité des dossiers médi-caux témoigne de la qualité de soins (Chambers, 1981:41).

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L'analyse de ces dossiers médicaux doit se faire selon des critères très précis. L'élaboration et le choix de ces critères ne vont pas nécessairement de soi (voir Donabedian, 1982, pour une discussion en détail sur ce point). Kessner suggère un certain nombre de principes devant régir ce choix, desquels nous retiendrons surtout que les critères choisis doivent être pragmatiques, tenir compte des équipements diagnostiques disponibles (comme, dans le cas qui nous occupe, l'absence d'appareils d'Imagerie à résonnance magnétique) et ôtre suffisamment généraux pour être applicables à des populations de patients. Par ailleurs, ces critères doivent faire l'objet d'un certain consensus auprès des praticiens dont la prestation est soumise à l'évaluation. Le processus de consultation par lequel nous ayons fait entériner ces critères sera présenté en détail dans le prochain chapitre.

Enfin, mentionnons que, si, dans sa conception première, la méthodologie des cas traceurs devait servir autant à l'évaluation des résultats qu'à celle du processus, les applications subséquentes qui en ont été faites ont démontré sa plus grande sensibilité aux changements dans le processus qu'à ceux des résultats (Rogers, 1981: 105). Nous nous sentons donc justifiés de limiter la portée de notre étude à cette première catégorie. Ajoutons que les problèmes de faisabilité d'une évaluation des résultats sont importants et ne peuvent ôtre surmontés qu'au prix d'un investissement en temps et en argent Important.

2.2 Critères de sélection des cas

La sélection des cas s'est opérée à partir de la banque de données MED-ÉCHO, donc chez les patients hospitalisés. Nous avons d'abord cherché à Identifier toutes les victimes de traumatlsme8 crâniens (nous définissons cette catégorie plus loin) qui ont reçu leur congé des hôpitaux de la Montérégie entre le I e r avril 1987 et le 31 mars 1988, soit:

- Hôpital Charles LeMoyne; - Centre hospitalier Pierre-Boucher; - Centre hospitalier Honoré-Mercier; - Hôpital du Haut-Richelieu; - Centre hospitalier de Valleyfield; - Centre hospitalier de Granby; - Hôtel-Dieu de Sorel; - Hôpital Brome-Misslsquol-Perklns. - Hôpital Barrie Mémorial

(A noter que le Centre hospitalier Anna-Laberge n'était pas encore en opération à l'époque). Nous avons aussi cherché à identifier toutes les victimes de traumatismes crâniens résidant en Montérégie recevant, durant la môme période, leur congé des hôpitaux susceptibles d'accueillir les cas de transferts critiques en provenance de la Montérégie, soit:

- Hôpital Mal8onneuve-Rosemont; - Hôpital St-Luc; - Hôpital Notre-Dame; - Hôtel-Dieu de Montréal; - Hôpital Royal Victoria; - Hôpital neurologique de Montréal; - Hôpital général de Montréal; - Hôpital de Montréal pour enfants; - Hôpital Ste-Justine; - Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal; - Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke.

11

Par victimes de traumatisme? crâniens, nous entendions tous les cas présentant les codes diagnostiques suivants, quelle que soit leur valeur décimale et qu'ils apparaissent comme diagnostic principal final ou autre

Code Diagnostic CIM-9

800 Fracture de la voûte du crâne 801 Fracture de la base du crâne 803 Fractures du crâne, autres ou non précisées 804 Fractures multiples du crâne ou de {a face, avec fractures d'autres os 850 Commotion cérébrale 851 Déchirure et contusions cérébrales 852 Hémorragies sous-arachnoïdlenne, sous-durale et extra-durale traumatlques 853 Hémorragie intracrânienne traumatlque, autre ou sans précision 854 Traumatisme intracrânien de nature autre et non précisée.

A partir de ces critères, nous avons pu relever 889 cas d'hospitalisations pour ces diagnostics soit dans les hôpitaux de la Montérégle, quel que soit le lieu de résidence des bénéficiaires, soit dans des hôpitaux de troisième ligne des réglons limitrophes, pour les résidents de la Montérégle. Les bénéficiaires ayant subi un traumatisme crânien en Montérégle mais qui n'y résident pas et n'y ont pas été hospitalisés se trouvent donc exclus; comme le lieu de traumatisme ne figure pas dans les données du système MED-ÉCHO, il était impossible d'en tenir compte.

C'ést è partir de ces 889 cas que nous avons dressé un aperçu de l'impact des trauma-tlsmes crâniens sur la consommation de services hospitaliers. Cet aperçu constitue l'objet de l'annexe C.

Pour les besoins de l'évaluation de la qualité des soins proprement dite, nous souhai-tions nous pencher sur des cas relativement graves; nous avons donc appliqué è ce premier groupe d'autres critères de sélection:

- dans un premier temps, nous avons retenu tous les cas de décès dont le diagnostic principal final était compris dans les codes 800, 801, 803, 804 ou 850 à 854 de la classification internationale des maladies (quelles que soient les valeurs décimales) ou avec un code de diagnostic principal 959.8 (polytraumatlsme) avec au moins un diagnostic secondaire parmi ces codes, soft 34 cas;

- dans un deuxième temps, nous avons retenu les cas de transferts (selon le code de provenance dans les données MED-ÉCHO) avec les mômes critères de sélection quant aux codes diagnostiques; ont été exclus toutefois de l'évaluation les cas ayant été hospitalisés moins de 4 jours suite au transfert, ce qui laissait 119 cas;

- dans un troisième temps, nous avons retenu les cas d'hémorragies intracrânlennes, soit les diagnostics principaux dont le code est 852 ou 853 (quelles que soient les valeurs décimales), qui n'ont pas fait l'objet de transfert, soit, au total, 37 cas dont 10 concernant spécifiquement le code 852 (hémorragies sous-arachnoldienne, sous-durale et extra-durale);

12

- enfin, nous avons retenu tous les autres cas ne provenant pas d'un autre centre hospitalier de soins de courte durée dont le diagnostic final est compris dans les codes 800, 801, 803, 804 ou 850 à 854 (quelles que soient les valeurs décimales) ou avec un code de diagnostic final 959.8 avec au moins un diagnostic secondaire parmi les codes précédents, dont la durée de séjour est d'au moins 4 Jours, sauf ceux de l'hôpital Charles LeMoyne afin d'éviter une surreprésentation de cette Institution (avec l'application de trois premiers critères de sélection, près du quart des dossiers à l'étude concernaient des bénéficiaires traités à Charles LeMoyne); ce qui laissait 43 cas. Notons que ces catégories ne sont pas mutuellement exclusives: des cas de décès ont d'abord été transférés, ce qui est souvent aussi le cas pour les hémorragies intracrflniennes.

Enfin, au moment de l'analyse , des dossiers, nous nous assurions que:,

- le traumatisme était survenu en Montérégle;

- Il s'agissait d'un cas nécessitant l'actlvatlon du système d'urgence, c'est-à-dire que le traumatisme était survenu dans les heures précédant la consultation médicale inaugurant l'épisode de soins; par exemple, les cas d'admission élective se trou-vaient exclus.

Le processus de sélection des cas retenus pour étude finale est présenté à la figure 2.4.1.

2.3 élaboration de l'outil de cueillette de données

Le formulaire de cueillette de données se fondait essentiellement sur le protocole de prise en charge et de traitement des victimes que nous présentons en détajl au chapitre III. Il permettait, de plus, de recueillir l'Information concernant la gravité du cas, l'identification des différentes étapes du cheminement à l'Intérieur du système de soins et la recension des sources d'information disponibles à l'Intérieur du dossier hospitaller. Il se composait des sections suivantes:

1. Identification et renseignements généraux; 2. sources d'information; 3. circonstances du traumatisme; 4. délai accident/décès; 5. distances Impliquées et temps de transport; 6. état physiologique sur le site; 7. Interventions diagnostiques et thérapeutiques sur le site; 8. Interventions diagnostiques et thérapeutiques en route; 9. état physiologique à l'arrivée au premier hôpital;

10. interventions au premier hôpftal-urgence/salle de choc; 11. médication à l'urgence du premier hôpital; 12. état physiologique à l'urgence du premier hôpital; 13. état physiologique à l'arrivée au deuxième hôpital; 14. Interventions au deuxième hôpital-urgence/salle de choc; 15. médication à l'urgence du deuxième hôpital; 16. état physiologique à l'urgence du deuxième hôpital; 17. Interventions aux soins intensifs; 18. médication aux soins Intensifs; 19. état physiologique aux soins intensifs; 20. transferts interétablissements.

13 »

Les sections concernant le deuxième hôpital s'appliquaient aux cas de transfert. Comme, à une exception près, aucun cas de transfert n'avait séjourné aux soins Inten-sifs dans le premier hôpital, les sections 17 à 19 s'appliquaient aux soins intensifs du deuxième hôpital dans ces cas de transfert.

Notre outil a été prétesté è partir d'un certain nombre de dossiers dans trois centres hospitaliers (Charles LeMoyne, Pierre-Boucher et Haut-Richelieu) et nous y avons par la suite apporté les corrections qui s'imposaient pour tenir compte de l'information couramment disponible dans l'ensemble des centres et la façon dont cette Information était structurée.

2.4 Cueillette des données

La cueillette d'information au dossier a été réalisée par une seule personne (Léo-Roch Poirier) afin d'assurer une uniformité dans l'application des quelques questions pouvant prôter à interprétation. La seule exception concerne l'évaluation de la gravité d'un certain nombre de cas selon l'échelle de I'Abrevlated Injury Score (éva-luant la gravité anatomique des blessures; voir annexe B); celle-ci a été réalisée par une archiviste médicale ayant reçu une formation spécifique pour l'application de cette échelle. La disponibilité restreinte de cette archiviste n'a pas permis l'éva-luation de tous les cas è l'étude. Nous avons donc dû opérer un choix; une sélection aléatoire des dossiers s'avérant impraticable compte tenu des déplacements d'un centre à l'autre qu'aurait occasionnés une telle approche, un sous-échantillon de 5 centres hospitaliers, deux de deuxième ligne (hôpital du Haut-RIchelleu èt centre hospitalier Pierre-Boucher) et 3 de troisième ligne (hôpital Charles LeMoyne, Hôtel-Dieu de Mont-réal et hôpital Notre-Dame) a été déterminé. Au total, 59 dossiers ont été évalués par l'archiviste, soft 40% des dossiers à l'étude.

Cent soixante-quatre (164) cas avaient été sélectionnés è partir des critères présentés à la section 2.2. De ce nombre, 17 ont été exclus suite à la lecture du dossier:

- 3 à l'hôpital Ste-Justine; - 3 au centre hospitalier Honoré-Mercier; - 2 à l'hôpital Général de Montréal; - 2 à l'hôpital Charles LeMoyne; Se - 1 à l'hôpital Notre Dame; - 1 è l'Hôtel-Dieu de Sorel; - 1 au centre hospitalier universitaire de Sherbrooke; - 1 au centre hospitalier Pierre-Boucher; : - 1 au centre hospitalier de Valleyfield; - 1 à l'hôpital St-Luc (seul cas è l'étude dans ce centre); - 1 è l'hôpital Royal Victoria (seul cas à l'étude dans ce centre).

Les raisons des rejets sont les suivantes:

- 5 cas ne sont pas passés à l'urgence (admissions électives pour des soins chirur-, glcaux non urgents, de réadaptation, etc.);

- 2 cas concernaient des non-résidents de la Montérégle (contrairement è ce qui était Inscrit au fichier MED-ÉCHO) dont le traumatisme ne s'était pas non plus produit dans la région qui nous intéresse;

14

- 1 cas a été admis successivement dans deux centres de notre étude pour un hématome

intracrânlen imputable à une maladie hypertensive;

- 2 dossiers étaient trop Incomplets pour Ôtre utilisés aux fins de cette étude;

- 6 cas de polypathologle avaient un traumatisme crânien de moindre importance que les pathologies associées, soit:

. un cas de cancer du sein en phase terminale avec diabète et antlcoagulothérapie récente; l'étiologle de l'hémorragie Intracrânlenne observée était Incertaine: origine métastatique? séquelle de chute non compensée suite à l'antlcoagulothé-rapie? thrombose? De toutes façons, aucune manoeuvre de réanimation n'a été envisagée et une détérioration était attendue (la mort est effectivement survenue en moins de 24 h);

. un autre cas de décès (suite è un transfert) était Imputable à une rupture de l'aorte (Il était transféré pour consultation en orthopédie).

. dans un autre cas, Il n'était pas clair s'il s'agissait d'épllepsiè post-traumatl-que ou d'un problème de comportement (pseudo-épllepsle); il y a eu traumatisme crânien mais deux ans plus tôt et traité à cette époque;

. un cas de fracture du nez avait été codé comme «traumatisme Intracrânlen de nature autre et non précisée»;

. un cas concernait un traumatisme crânien bénin; le bénéficiaire s'était d'ailleurs présenté à l'urgence suite à l'apparition de symptômes angineux et avait d'abord été traité en conséquence.

. un dernier cas a été transféré après décès (mort cérébrale) pour don d'organe (voir figure 2.4.1).

A l'exception des Informations consignées dans la section 1 (Identification), 2 (Sour-ces d'Information) et 5 (Distances Impliquées et temps de transport) du protocle d'évaluation, nos sources de données ont été, par ordre de préférence, les notes d'observation et d'évolution médicales (remplies par les médecins Impliqués dans le traitement), les notes d'observation. nursing (remplies par les Infirmières) et les rapports de tests diagnostiques (radiologie et laboratoire). Pour la section 1 (à l'exception de l'évaluation AIS qui se base elle aussi sur les notes d'observation médicales et nursing), nous avons utilisé la copie du formulaire MED-ÉCHO figurant au dossier; nous avons dû parfois compléter ou corriger l'information s'y trouvant par les notes d'observation médicales et nursing, qui constituaient toujours notre référence ultime. C'est ainsi que les deux cas de non-résidents et celui avec un code diagnosti-que erroné dont on vient de faire état ont été identifiés.

Pour la section 2, on faisait simplement le relevé des documents disponibles à l'Inté-rieur du dossier médical. Enfin, pour la section 5, nous faisions appel au formulaire de déclaration de transport du bénéficiaire; s'il n'était pas disponible, certaines données (heures d'arrivée et de départ, en particulier) étalent aussi recueillies dans les notes d'observation médicales et nursing.

15

F i gu re 2 . 4 . 1

P roces su s de s é l e c t i o n des c a s

889 cas au départ

34 cas décès

119 cas t ransférés pour

4 jours et +

37 cas | d'hémorragie |

in t racrênienne |

43 cas autres

hosp i ta l i sés 4 jours et •

164 dossiers d i f f é r e n t s ••M

17 dossiers é l i ra inés'

(c f sect ion 2 . 4 )

147 dossiers à l ' é t u d e

h t

Chapitre III

Protocole d'évaluation dé la prise en charge et de traitement des victimes

19

Ce chapitre présente successivement les lignes directrices qui nous ont guidés dans l'élaboration du protocole utilisé pour l'évaluation de la qualité des soins, les différentes étapes de cette élaboration, une présentation des éléments retenus et une brève revue de la documentation è l'appui du choix de ces éléments.

3.1 Lignes directrices

Les points suivants nous ont servis de lignes directrices dans l'élaboration du proto-cole:

1 * les éléments retenus dans le protocole doivent être des Indicateurs assez directs d'une bonne pratique médicale selon l'état actuel des connaissances dans le domai-ne; les éléments secondaires ou plus triviaux sont laissés de côté;

2* les éléments retenus doivent faire consensus parmi les praticiens de la région et refléter ce qui, à leurs yeux, constitue une bonne pratique médicale;

3* le protocole doit être structuré de façon à tenir compte de la gravité des cas; présumant (avec raison, comme nous le verrons dans les résultats) que, pour une forte proportion des cas, nous ne pourrions compter sur une évaluation uniforme de la gravité faite par le médecin traitant comme le permet l'échelle de Glasgow, nous avons eu recours è la classification en trois niveaux proposée par Becker (1989:24) qui repose sur des critères plus souples (voir section 3.2);

4* ce protocole en est un d'évaluation et non de traitement comme tel; ainsi seuls les éléments qui, selon nous, devraient être notés au dossier médical ou préhospitalier sont inclus. Ce protocole ne représente pas un protocole complet de traitement.

Le protocole final comprend donc les six sections suivantes:

- PHASE PRÉHOSPITAUERE;

- PHASE HOSPITALIERE - salle d'urgence pour les patients de niveau I (atteinte lé-gère);

PHASE HOSPITALIERE - salle d'urgence pour les patients de niveau II (atteinte modérée);

PHASE HOSPITALIERE - salle d'urgence pour les patients de niveau III (atteinte sévère);

PHASE HOSPITALIERE - soins intensifs (pour les patients de niveaux II et III);

- TRANSFERTS INTERÉTABUSSEMENTS (pour les patients en phase aiguë, niveaux II et III).

Le protocole comprend certains repères temporels puisqu'il est bien documenté que des délais indus pour certains éléments peuvent être délétères, surtout pour les traumati-sés les plus graves.

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3.2 Étapes suivies dans l'élaboration du protocole d'évaluation

Nous pouvons diviser le cheminement suivi dans l'élaboration du protocole en sept étapes:

1" une revue de documentation;

2* une consultation auprès de centres de soins ou de recherche spécialisés dans le domaine à l'étranger afin de vérifier si de tels protocoles existaient déjà (nous savions alors que tel n'était pas le cas dans les hôpitaux participant à notre étu-de);

3" l'établissement de critères permettant la classification des cas en fonction de la gravité;.

4* le choix comme tel des éléments retenus, dans une formulation préliminaire;

5* la présentation de cette première formulation aux directeurs des services profes-sionnels des hôpitaux participant à l'étude afin dé recueillir leurs commentaires;

6* la présentation de cette môme version à trois médecins de la région particuliè-rement Intéressés aux problèmes que posent la prise en charge et le traitement des traumatisés crâniens (Dr Daniel Lefrançols, urgentologue à l'hôpital du Haut-RIche-lleu, D r Michel Nadon, chef du département de médecine et responsable de l'urgence au centre hospitalier Honoré-Mercier et le D' Jacques Qarlépy, chef du département de neurochirurgie è l'hôpital Charles LeMoyne);

7* enfin, une consultation auprès de Monsieur Jack Williams de l'hôpital Sunnybrook è Toronto et du D r David Wesson de I'Hospltal for Sick Children à Toronto également.

Notre revue de documentation s'est basée essentiellement sur les textes de Becker (1989); Campbell (1988, 1988a); Cooper (1987); Elsenberg (1985); Rimel (1978) et Tyson (1978).

Une consultation a été faite auprès de spécialistes de 9 centres de soins ou de recher-che spécialisés dans le domaine:

- John A. Jane Department of Neurological Surgery University of Virginia School of Medicine Charlottesville, VA, USA

- Dorothy Gronwall Concussion Clinic Auckland Hospital Auckland, Nouvelle-Zélande

- Wayne M. Alves Division of Neurosurgery University of Pennsylvania Philadelphie, PA, USA

21

- Howard M. Elsenberg et Harvey S. Levin Division of Neurosurgery The Univesity of Texas Medical Branch Galveston, TX, USA

- Graham Teasdale Institute of Neurological Sciences Glasgow, Écosse

- Lawrence F. Marshall Division of Neurological Surgery University of California Medical Center San Diego, CA, USA

- David R. Boyd Trauma and Emergency Medical Services System Columbia, MD, USA

- Thomas A. Novack Spain Rehabilitation Center University of Alabama at Birmingham Birmingham, AL, USA

- Heidi Hansen McCrory Director of Public Affairs National Head Injury Foundation Framingham, MA, USA

Nous leur demandions si eux-mômes ou le centre auquel lis étalent rattachés avalent élaboré des protocoles de soins aigus pour les victimes de traumatismes crâniens; si tel n'était pas le cas, nous les invitions à nous diriger vers les personnes ou les groupes les plus susceptibles d'avoir travaillé en ce sens. L'ensemble des gens contactés a répondu à notre demande. L'Université de Virginie nous a fait parvenir deux protocoles: «Acute* Care of the Head and Spinal Cord Injured Patient at the Site of Injury» et «Acute Care of the Head and Spinal Cord Injured Patient In the Emergency Department» qui noua ont été utiles dans notre travail. De Nouvelle-Zélande, nous avons reçu un protocole de soins pour les traumatismes crâniens mineurs. Toutefois; Il semble qu'un protocole concernant l'ensemble des soins aux traumatisés crâniens de la phase préhospitalière aux soins Intensifs et prenant en considération tous les niveaux de gravité restait à être élaboré.

22

3.3 Catégorisation des victimes selon la gravité du traumatisme

En général, le niveau de sévérité des traumatlsmes crâniens est évalué à l'aide du Glasgow Coma Score «GCS» (mesure du niveau de conscience des bénéficiaires) et se fait selon les paramètres et les valeurs numériques associées suivants:

- Ouverture des yeux . spontanée 4 . à la parole 3 . à la douleur 2 . aucune 1

- Réponse motrice . obéit aux ordres 6 . localise la douleur 5 . flexion normale 4 . flexion anormale 3 . extension 2 . aucune 1

Réponse verbale . orientée 5 . conversation confuse 4 . paroles Inappropriées 3 . sons Incompréhensibles 2 . aucune 1

Tableau 3.3.1 Pourcentage approximatif de cas et probabilité de décès

par niveaux de gravité de l'atteinte neurologique

Niveau GCS % de cas

1

% probabilité de décès

. Mineur 13 - 15 80 0 à 3

. Modéré 9 - 1 2 10 7

. Sévère 3 - 8 10 58

Source: Estimations d'après Kraus. J.F. dans Cooper. 1967 (parmi les cas hospitalisés, données américaines).

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Plusieurs auteurs ont proposé cette même classification basée sur le GCS mais en ajoutant certains critères permettant de rendre la codification «mineur et modéré» mieux définie et plus homogène dans les différents établissements de santé (Kraus, 1989). Une étude faite en 1981 basée sur 3 358 cas hospitalisés dans l'ensemble des hôpitaux de courte durée de la région de San Diego démontrait l'utilité d'une telle modification; un patient ayant un GCS de 9 et plus qui était aussi hospitalisé au moins 48 h et avait subi une Intervention neurochirurgicale ou avait un CT-Scan anormal était codé «modéré». Tous les autres cas avec GCS 9 et plus étslent codés «mineur» (voir tableau 4.3.2). Suivant ces critères de classification, 62% des cas considérés modérés avalent un GCS entre 13 et 15, alors que moins de 1% des cas mineurs avait un GCS entre 9 et 12.

Tableau 3.32 Nombre de traumatisés crâniens mineurs et modérés, avec ou sans fracture du crâne

San Diego County, 1981

Diagnostic Gravité Mineure Modérée

GCS 9-12 13-15 Total 9-12 13-15 Total

. Avec fracture 3 241 244 47 73 120

. Sans fracture 6 2 152 2 158 57 94 151

. % fracture 33 10 10 45 44 44

Source: Hoff, 1989:16

Une grande préoccupation des cliniciens est la capacité de reconnaître un cas codé «mineur» selon le GCS initial fait è l'urgence mais qui devrait, en réalité, faire partie d'une autre catégorie. Eisenberg (Hoff, 1989) a passé en revue les études qui se sont penchées sur ce problème. Il conclut que le seul facteur Important qui entraîne une détérioration fréquente est tout délai de traitement d'hématome intra-crânien. Les deux meilleurs prédicteurs identifiés pour déceler la présence d'hématome sont la présence d'une fracture du crâne et une histoire de désorientatlon: le taux de risque de développer un hématome, si les deux prédicteurs sont présents est de 1 cas sur 4 (1 cas sur 30 s'il y a fracture du crâne seulement), alors que si aucun des prédicteurs est présent, ce taux de risque tombe à 1 sur 6 000 (voir tableau 3.3.3).

24

Tableau 3.3:3 Risque absolu d'hématome chez les adultes vus en salles d'urgence

suite à un traumatisme

Diagnostic Risque absolu

Sans fracture du crâne . orienté 1: 5 983 . désorienté 1: 121

Avec fracture du crâne . orienté 1: 32 . désorienté 1: 4

Source: Mendeiow, 1983:1173.

Cette position est reprise par Balley et Qudeman (dans Becker, 1989:308) suite à leur revue de la documentation concernant les traumatlsmes crâniens mineurs. Huit études citées par ces auteurs rapportent une incidence relativement fréquente des hématomes intracrânlens chez les patients alertes et orientés après un accident ou qui ont eu une période lucide après une perte de conscience. C'est pourquoi, lors de l'analyse, tous les cas cotés 13 et plus sur l'échelle GCS qui ont une fracture du crâne seront con-sidérés comme modérés.

Ainsi, nous avons retenus 3 niveaux de gravité selon les critères suivants:

1* niveau I - mineur: GCS 13 - 15 sans fracture du crâne;

2* niveau II - modéré: GCS 9 - 12 ou 1 3 - 1 5 si fracture du crâne;

3* niveau III - sévère: CGS 3 - 8 .

25

3.4 Protocole pha— préhospitalière

(N.B. Les protocoles sont présentés en annexe A).

Un seul protocole de la phase préhospitalière est présenté pour l'ensemble des patients et comprend deux éléments:

- la structure des services;

- le processus de dispensation.

Dans le premier élément, les critères retenus sont ceux qu'on retrouve dans la plupart des systèmes de soins et services d'urgence organisés en Amérique du Nord (Poirier, 1989):

- la présence d'un dossier préhospitalier à compléter par les techniciens ambulanciers;

- les liens et protocoles de communication directe entre les techniciens ambulanciers et les médecins en salle d'urgence;

- la présence d'un programme de contrôle de la qualité des interventions préhospitaliè-res incluant la participation médicale à la formation des techniciens ambulanciers et la révision des cas.

Ces critères sont jugés essentiels au fonctionnement de tout système de services d'urgence intégrés et ne déterminent pas spécifiquement la qualité des soins offerts à un patient souffrant de traumatisme crânien.

Les critères d'évaluation du processus de dispensation des soins que nous avons retenus se basent principalement sur deux textes:

- «Basic Trauma Life Support: Basic Prehospital Trauma Care» en particulier sur le chapitre concernant les traumatismes crâniens (Campbell, 1988);

- «Acute Care of the Head and Spinal Cord Injured Patient at the Site of Injury (Rlmel, 1978).

Ces critères sont minimaux et n'incluent pas les interventions faisant partie de ('«Ad-vanced Life Support under Medical Control», ni la mise en place de perfusions ou la succion nasopharyngée proposées dans le protocole de Rimel. Ils incluent, par contre, l'«ABC» des premiers soins aux traumatisés, soit l'évaluation et le contrôle des voles respiratoires, la ventilation avec oxygène (100%) pour tous les cas et l'hperventillatlon à 24 respirations par minute avec sac Ambu pour les cas avec altération du niveau de conscience ou agitation, et le contrôle des hémorragies.

L'immobilisation de la colonne vertébrale è l'aide d'une planche' dorsale est exigée pour tous les patients avec un état de conscience diminuée ou avec une douleur cervi-cale.

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L'anamndse est requise et devrait Inclure des Informations concernant la présence de douleurs cervicales, les paresthésies, l'utilisation de médicaments, d'alcool ou d'autres drogues, et les antécédents médicaux. La durée de la perte de conscience, la présence d'Incontinence et d'autres conditions associées au risque de convulsion devraient être notées.

Un effort afin de déterminer le mécanisme et l'heure du traumatisme devrait ôtre fait.

L'examen neurologique devrait Inclure l'application de l'échelle de Glasgow, l'examen des pupilles et des membres afin de déceler, dans ce dernier cas, les signes de fai-blesse.

Les signes vitaux devraient être notés, idéalement aux 5 minutes, lors du transport.

La communication avec le médecin à l'urgence de l'hôpital receveur devrait ôtre établie dans tous lès cas où le niveau de conscience est altéré.

Soulignons, en terminant, qu'i l ne s'agit pas d'une énumération exhaustive des soins préhospitaliers requis: par exemple, l'Identification et le traitement des autres blessures n'ont pas été des points abordés.

3.5 Protocole de la phase hospitalière

Quatre protocoles sont présentés pour l'évaluation des soins hospitaliers. Ils tiennent compte des trois niveaux de sévérité de traumatisme crânien déterminés principalement selon le niveau de conscience à l'urgence; un protocole d'évaluation pour les soins reçus lors du séjour aux soins Intensifs est aussi proposé. Les soins prodigués dans les autres unités de soins aigus et les activités de, réadaptation ne sont pas considérés alors que la planification du suivi des patients l'est. Les interventions neurochirurgicales autres que celles faites aux soins Intensifs, comme le monitoring de la pression Intracrânienne, ne sont pas évaluées. Les critères servant à déterminer le besoin d'interventions chirurgicales n'ont pas été établis et ne sont pas Inclus dans l'évaluation. L'ensemble de ces protocoles sont présentés à l'annexe A.

Les principales références utilisées pour établir ces protocoles d'évaluation ont déjè été citées (American College of Surgeons, 1989; Becker, 1989; Cooper, 1987; Marshall, 1987; Boyd, 1983). Les orientations retenues sont établies depuis au moins une dizaine années en Amérique du Nord e t à notre avis, font partie d'un consensus assez large sur les critères d'une bonne pratique médicale à l'heure actuelle. Les principes du traitement pourraient se résumer ainsi:

- une évaluation clinique rapide et adéquate à l'urgence;

- une attention particulière pour contrôler les facteurs susceptibles d'aggraver la blessure cérébrale initiale; ces facteurs sont principalement:

. l'hypoxie;

. l'hypercapnle;

. la tension artérielle anormale, surtout l'hypotension;

. les convulsions;

. l'augmentation de la tension Intracrânienne;

. ('hyperthermia (plus rarement);

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- un suivi attentif de l'état clinique du patient afin de déceler une détérioration (oedème cérébrale, hématome Intracrânien, etc.);

- une Identification, à l'aide des tests diagnostiques appropriés, des lésions qui ap-pellent une Intervention neurochirurgicale; nous pensons en particulier aux hématomes sou8-duraux.

Une Intervention rapide, chez les patients souffrant de traumatisme crânien, augmente le taux de survie et diminue la morbidité. Becker (1989) évalue è 36% l'augmentation de patients avec récupération complète ou incapacité modérée suite è l'application d'un tel programme è San Diego en Californie.

L'importance de l'Incidence des complications est démontrée dana le tableau suivant (repris de Miller publié en 1978).

Tableau 3.5.1 Taux d'Incidence des complications

Atteintes systémiques N b r e de cas %. Séquelles graves* ou décès %

Hypoxémie artérielle 78 37 59 " Hypotension artérielle 34 16 65 " Anémie 21 10 62 Hypercapnie artérielle 18 . 8 78 * * Aucun 117 52 35

Source: Becker, 1969.

* Nous entendons par séquelles graves des incapacités permanentes importantes ou un état végétatif. " Différence significative (p < 0,01) par rapport aux 35% qui n'ont eu aucune atteinte systémique.

Un bilan global de l'impact du traitement basé sur ces principes et appliqué II y a 15 ans (publié en 1981) pour 225 cas de traumati8mes crâniens sévères, à Richmond en Vir-ginie, établit à 30% la réduction du taux de mortalité, un taux d'incidence Inchangé d'environ 10% pour les cas d'incapacités graves (dont l'état végétatif) et une augmen-tation de 30% du groupe en bon état ou avec incapacité modérée, et cela, par rapport à toutes les institutions participant au «International Coma Data Bank» è Glasgow, Los Angeles et. aux Pays Bas (Becker, 1989).

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3.5.1 Éléments spécifiques du protocole pour le patient de niveau I vu à l'urgence

La classification par niveau repose essentiellement sur l'état de conscience du patient à son arrivée à l'urgence. Selon la définition de Becker, un patient de niveau 1 n'a pas de diminution du niveau de conscience et aucun signe de déficit neurologique. Le patient pourrait souffrir d'un mal de tôte, avoir la nausée, des vomissements ou une perte transitoire de conscience d'une durée de quelques minutes. Cette définition correspond à un patient coté 15 sur l'échelle Glasgow. Par contre, selon notre pian d'analyse, nous Incluons aussi les patients ayant un Glasgow de 13 et de 14 lors de l'évaluation à l'urgence qui n'ont pas de fractures du crâne, c'est-à-dire les cas de «traumatisme crânien mineur». Le protocole d'évaluation est présenté à l'annexe A.

Huit éléments sont retenus pour l'évaluation de la prise en charge de ces patients et 3 autres concernent les Instructions données et notées au dossier lors du congé pour les patients non hospitalisés. Les 3 premiers éléments concernent la documentation de l'anamnèse, l'examen général portant sur les éventuels traumatismes associés et l'ap-plication de l'échelle de Glasgow. Quatre autres éléments concernent les examens radlologlque8 et la stabilisation cervicale.

La pertinence d'une radiographie crânienne pour ces patients est un sujet fort con-troversé. L'ensemble des Interventions d'évaluation et d'observation vise l'Iden-tification précoce des cas vus à l'urgence pour traumatisme crânien mineur qui vont se détériorer (environ 3%). Si on a longtemps Insisté sur l'importance de l'évaluation du niveau de conscience plutôt que sur l'examen des radiographies crâniennes. Il n'en demeure pas moins que le patient dont le niveau de conscience n'est pas altéré peut néanmoins souffrir d'une fracture du crâne et être retourné chez lui alors qu'i l risque certaines complications (hématome intracrânlen et Infection). La radiographie crâ-nienne de routine est donc Indiquée (Becker, 1989).

La radiographie de la colonne cervicale devrait ôtre faite si l'état clinique du patient l'exige. Pour le bénéficiaire conscient, orienté et qui coopère bien (GCS=15 généralement), elle ne s'avère pas nécessaire è moins que le patient ait une douleur ou une sensibilité au niveau cervical lors de l'examen initial ou selon l'anamnèse. Pour tout autre cas, une radiographie de la colonne cervicale (latérale avec immobilisation à l'urgence et une évaluation avec PA et latérale complète après examen de la plaque simple) s'Impose. Le risque de ne pas voir une fracture chez le patient ayant un GCS = 15 et sans histoire de douleur ou de sensibilité cervicale est négligeable.

La colonne cervicale devrait ôtre immobilisée chez tous les patients ayant un GCS<15. Cette immobilisation devrait ôtre maintenue jusqu'à ce que les radiographies cervicales soit visionnées par le médecin responsable.

L'utilisation du CT-Scan pour ce type de patients est un autre sujet très discuté. Pour les cas de traumatisme crânien sévère, le CT est la technique de choix pour l'examen radiologlque initial. Par contre, pour les cas moins graves, sa nécessité est moins évidente. Certains auteurs proposent qu'un CT soit fait pour l'ensemble de ces patients (Becker:25). Nous avons recommandé dans notre étude un CT-Scan pour tous les cas de niveau I ayant également une de ces 3 conditions:

- détérioration du niveau de conscience;

- perte de liquide céphalorachidien;

- maux de tète accompagnés de parésie localisée.

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Ces éléments visent l'identification des cas souffrant d'hémorragie sous-durale, les-quels sont susceptibles de nécessiter une Intervention neurochirurgicale et un suivi serré.

Une consultation immédiate en neurochirurgie est également Indiquée pour les cas ayant une des trois conditions mentionnées, Indépendamment du résultat du CT Initial.

Six critères ont été retenus pour identifier les patients de niveau I à risque de présenter des complications qui doivent être gardés en observation au moins 24 heures:

- amnésie posHraumatlque de plus d'une heure, ou

- fracture du crâne, ou

- maux de tête accompagnés de vomissements, ou

- intoxication (alcool ou drogue), ou

- traumatismes associés Importants, ou

- absence de surveillance adéquate si retour au domicile.

Ces critères se basent sur les recommandations de Becker mais nos critères pour la garde en observation laissent partir è domicile beaucoup plus de patients que ceux mentionnés par Becker. Étant donné que notre protocole n'est appliqué Ici qu'à dès cas hospitalisés, nous n'avons pas tenu compte de ces critères.

3.5.2 Éléments spécifiques du protocole pour le patient de niveau II vu à l'urgence (Traumatisme crânien de gravité modérée, QCS entre 9 et 12 ou avec fracture du crâne et GCS entre 13 et 15)

La définition retenue pour le patient de niveau II est qu'il est dans un état léthargi-que, agité ou qu'i l présente un déficit neurologique focal mais est encore en mesure de suivre un ordre simple (adapté de Becker:24). Nous avons inclus dans ce groupe les patients ayant un GCS de 9 à 12; Ils sont en général plus gravement atteints que ceux Inclus dans la définition de Becker. Nous y avons ajouté de plus les cas ayant un GCS de 13 ou plus et un diagnostic de fracture du crâne.

Ces patients sont généralement léthargiques et confus mais une minorité seulement (ceux avec un GCS de 9 ou 10 dans la plupart des cas) n'est pas capable de suivre des comman-des simples. Ils présentent un risque important d'hématomes intracrânlens et de convulsions post-traumatlques. Ces cas représentent 10% des patients hospitalisés avec un diagnostic de traumatisme crânien en Amérique du Nord.

Le protocole d'évaluation pour ces patients sera présenté sous les thèmes suivants:

A) maintien des fonctions vitales; B) anamnèse; C) examen; D) tests diagnostiques; E) traitement; F) disposition du patient.

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A) Maintien des fonctions vitales

Les éléments de base ont pour but d'assurer un dégagement et une stabilité des voles aériennes Incluant l'Intubation naso ou oro-pharyngée pour les cas qui le nécessitent. Nous n'avons pas établi de critères précis concernant l'intubation dans ces cas mais nous l'avons tout simplement noté lors de notre analyse.

- La ventilation adéquate devrait être assurée et le niveau des gaz artériels mesuré pour tous les cas;

- l'oxygène à 100% devrait être administré au départ en attendant les résultats des gaz artériels;

- la pression systolique devrait être maintenue entre 90 et 160 mm Hg. Si la pression systolique est au-delà de 160, elle devrait être diminuée en moins de 4 heures;

- la tête devrait être élevée à 30* sauf si la pression systolique est inférieure à 90 mm Hg. Les hémorragies devraient être contrôlées.

B) Anamnèse

Les éléments concernant la documentation de l'heure et du mécanisme du traumatisme sont retenus comme pour les patients de niveau I. On devrait également noter s'il y a eu consommation d'alcool ou de drogues ainsi que les antécédents médicaux incluant les allergies et la prise de médicaments, l'évolution des signes vitaux, la possibilité de vomissements, d'aspiration ou de convulsions entre le moment du traumatisme et l'ar-rivée à l'urgence.

C) Examen

Les éléments retenus sont les suivants:

- signes externes du traumatisme crânien Incluant blessures au cuir chevelu et présence de signes associés aux fractures de la base du crâne (peu souvent présents dans les premières 24 h- après le traumatisme);

- évaluation du fonctionnement de la mémoire incluant la durée de l'amnésie antérograde et rétrograde chez les patients en mesure de répondre;

- GCS;

- signes vitaux à l'arrivée à l'urgence Incluant la température du patient.

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D) Tests diagnostiques

- Radiographie du crâne

. Môme si le CT-Scan est l'Investigation radiologlque de choix présentement dis-ponible pour les patients de la Montérégle, la pertinence d'une radiographie crâ-nienne est maintenue. Celle-ci permet l'Identification des fractures de la base crânienne dans certains cas et demeure le meilleur outil pour l'identification des fractures linéaires de la voûte. Elle permet également un examen de base pour les cas à risque de développer une ostéomyélite. Son importance comme indicateur de risque concernant les lésions intracrânlennes est décrite dans la section concer-nant les patients du niveau 1 vus à l'urgence.

- CT-Scan

. Un Ct-Scan devrait ôtre fait pour tous ces patients en moins de 4 heures après le traumatisme. Ce délai est très long par rapport à ce qu'on trouve dans la documentation sur l'Importance de l'Intervention chirurgicale précoce (Haselsberger, 1988; Gudeman dans Becker, 1989). Selon ces références, ce délai est excessif pour une intervention neurochirurgicale chez les patients comateux ayant un traumatisme Intracrânien. Dans la première étude (Haselsberger, 1988), la définition de «comateux» était basée sur le GCS sans autre précision; nous présu-mons que cela veut dire un GCS entre 3 et 8 (selon la définition des concepteurs du GCS). Nous reviendrons sur cette question des délais à procéder è une Intervention neurochirurgicale dans la section 3.5.4.

- Radiographie de la colonne cervicale

. La radiographie de la colonne cervicale est indiquée pour tous les patients de niveau 2.

- Radiographie pulmonaire

. La radiographie pulmonaire et de la colonne vertébrale dorsale sont souhaitables pour Identifier les facteurs de comorbldlté pour ces cas.

- Prélèvements sanguins

. Les prélèvements sanguins incluant la formule sanguine complète, les électrolytes, la glycémie et le «cross-match» sont requis;

. l'évaluation de l'alcoolémie sérique ou par «breathalyser» est requise pour tous les cas adultes (18 ans et plus). Cela fait partie des recommandations standard de l'ATLS et se retrouve également dans plusieurs de nos références.

La disponibilité sur place du service de laboratoire, 24 heures par jour, par-ticulièrement pour l'évaluation de l'alcoolémie, est un élément essentiel. pour tout centre de soins aux traumatisés selon les critères de l'American College of Surgeons. L'évaluation routinière de l'alcoolémie fait partie du protocole de soins du Centre régional de trauma de l'Hôpital Sunnybrook à Toronto; dans un rapport récent basé sur l'alcoolémie mesurée chez 715 patients des 825 admis (âgés de 13 è 88 ans) entre le I e r

août 1986 et le 31 juillet 1989, près du tiers avait un résultat positif. Pour ces 222 cas, la moyenne d'alcoolémie au moment du traumatisme était de 175 mg/100 ml soit 2 fols plus que la limite légale pour un conducteur (McLellan, 1990).

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L'alcool pourrait Influencer le GCS mais cela représente environ 1 point sur l'échelle pour les patients ayant un GCS initial de 9 et une concentration sanguine d'alcool de 30 mg/100 ml (Becker, 1989). L'importance de tenir compte de l'alcoolémie dans l'évaluation Initiale du patient ainsi que lors de son suivi est soulignée dans plusieurs autres références (Slmel, 1990; Soderstrom, 1987).

Nous avons considéré pertinente la mesure du niveau des gaz artériels pour ces patients afin de s'assurer du statut de base du PO2 et du PCC>2- Un oxymètre et capteur de CO2 est une alternative acceptable pour ces patients de niveau II.

E) Traitement

- La stabilisation cervicale et le maintien de celle-ci Jusqu'à ce qu'une radiographie cervicale ait permis d'exclure tout problème à ce niveau sont essentiels pour tous les cas;

- tous les patients devraient être sous perfusion;

- les anticonvul8lvant8 sont indiqués pour les cas dé niveau II si un dès 4 critères suivants est présent:

. traumatisme crânien pénétrant;

. période de convulsion et statut neurologique en détérioration par rapport au statut initial;

. multiples périodes de convulsion;

. fracture frontale ou pariétale.

Ces critères s'apparentent à ceux proposés par Narayan (Becker:51).

- L'injection de Mannitol est recommandée pour les cas qui se détériorent (selon le GCS) et nécessitent une Intervention chirurgicale ou un transfert pour un CT-Scan (Pitts, dans Becker). La posologie du Mannitol varie entre 0,25 et 2 g/kg par Injec-tion Intraveineuse donnée le plus rapidement possible; une consultation téléphonique avec un neurochirurgien devrait être faite au préalable. L'osmolallté sérlque de-vrait être vérifiée 24 heures plus tard pour tous les cas;

- la prescription de cortlcostéroïdes n'est pas Indiquée pour ces cas.

F) Disposition du patient

- L'ensemble de ces patients devrait être gardé sous observation pour 24 heures au moins même si le CT-Scan initial est normal;

- la surveillance de l'état neurologique devrait être faite aux 30 minutes durant les 3 premières heures et notée au dossier. SI l'état est stable, la surveillance pour-rait être faite aux heures durant les premières 24 heures;

- le CT-Scan devrait être répété s'il y a détérioration de l'état neurologique (l'im-portance de le répéter dans les premières 24 heures est soulignée par plusieurs au-teurs). Il n'est pas nécessaire de le répéter pour les cas avec un GCS de 15 après 24 heures.

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Pour I08 centres sans CT-Scan ou sans neurochirurgien disponible, un transfert doit se faire immédiatement dans un autre centre qui dispose de ces ressources.

Tous les patients Agés de 15 ans et moins devraient être transférés dans un hôpital pédiatrique.

3.5.3 Éléments spécifiques du protocole oour le patient de niveau III vu à l'urgence (Traumatisme, crânien sévère, GCS entre 3 et 8)

La définition du patient de niveau III, proposée par Becker, repose sur l'Incapacité pour ces patiente, dont le niveau de conscience est réduit, de suivre des commandes simples. S'ils utilisent des mots, Ils sont Incompréhensibles. La réponse motrice varie de la flaccidité à la possibilité de localiser la douleur. Pour f in d'analyse, nous avons classé tous les patiente ayant un GCS initial entre 3 et 8 dans le niveau III.

Ce groupe de patients n'est pas homogène. Une étude, basée sur le «National Traumatic Coma Bank», aux États-Unis, présentée en 1988, a établi une probabilité globale de 34% de décès chez ces cas ayant reçu des soins hospitaliers. Par contre, ce pourcentage varie entre 75% pour les cas ayant un GCS de 3 à 15% pour ceux ayant un GCS de 6, 7 ou 8. Un taux de mortalité de 50% a été observé chez les patiente qui présentaient un hématome sousdural aigu; ceci constitue une amélioration importante si l'on compare avec les études précédentes (Levin, 1989). L'importance d'un traitement basé sur les interventions précoces de neurochirurgie et surtout sur la prévention de problèmes induits en particulier par l'hypoxémle, l'hypotension artérielle, l'augmentation de la pression Intracrânienne, l'anémie, les convulsions post-traumatlques, les anomalies de coagulation et des électrolytes est au coeur de l'approche contemporaine dans le traitement des traumatisés crâniens graves. Plusieurs auteurs soulignent les avantages d'une régionalisation des services de traumatismes pour ces patients (Boyd, 1983; Baxt, 1987; Shackford, 1989).

Le protocole d'évaluation pour ces patients sera présenté sous les thèmes suivante:

A) maintien des fonctions vitales; B) anamnèse; C) examen; D) tests diagnostiques; E) traitement; F) disposition du patient.

A) Maintien des fonctions vitales

- L'Intubation naso ou oro-pharyngée immédiate est indiquée pour tous les cas. En général la vole nasotrachéale est préférable mais nécessite habituellement la pré-sence d'un anesthésiste;

- les patients agités devraient ôtre mis sous sédation après qu'on ait vérifié que cette agitation n'est pas secondaire à une autré cause telle une intoxication;

- une hyperventilation devrait ôtre assurée avant môme l'intubation pour tous les patients;

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- le niveau des gaz artériels devrait être mesuré après ^hyperventilation et répétée en deçà d'une heure si le PCO2 n'est pas entre 25 et 30 mm Hg et si le PO2 n'est pas supérieur à 80 mm Hg;

• la pression sanguine systolique devrait être maintenue entre 90 et 160 mm Hg. Si la pression systolique est au-delà de 160 mm Hg, elle devrait être diminuée en moins de 4 heures;

- la tôte devrait être élevée entre 30" et 45* sauf si là pression systolique est inférieure à 90 mm Hg;

- un tube oro ou nasogastrique et une sonde de Foley devraient être Installés dans tous les cas.

B) Anamnèse

L'anamnèse sera faite selon les critères retenus pour les patients de niveau II à l'ur-gence.

C) Examen

Les éléments retenus sont les mômes que pour les patients de niveau II à l'urgence: nous aimerions souligner que nous n'avons pas abordé la question de l'examen sys-témique de l'état du patient à l'Intérieur du protocole d'évaluation mais II ne faudra pas croire qu'i l n'est pas pert inent Au contraire, l'identification de traumatlsmes thoraciques pouvant entraver la ventilation du patient ou d'autres causes de saignement pouvant Influencer la tension artérielle est d'une grande importance dans le traitement des victimes (Miller, 1978) mais ne fait pas partie de cette évaluation. Plus de 50% des cas de traumatisme crânien sévère ont d'autres blessures majeures systémiques nécessitant des soins spécialisés.

D) Tests diagnostiques

- Prélèvements sanguins

. La formule sanguine complète, les électrolytes, l'urée, la glycémie et le «cross-match» sont requis pour tous les cas;

. l'alcoolémie sérlque ou par «breathalyser» nasale est requise pour tous les cas de 18 ans et plus;

. le niveau des gaz artériels devraient être mesurés selon les critères mentionnés à la section traitant du maintien des fonctions vitales.

- Radiographies

. Les radiographies de la colonne cervicale sont indiquées pour toutes les victimes de traumatisme sévère et le visionnement de ces radiographies devrait être fait avant le déplacement du patient. L'ensemble des auteurs soulignent l'importance de bien visionner les vertèbres C6 et C7;

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. une radiographie pulmonaire est essentielle et permet de mieux vérifier l'Installa-tion du tube endotrachéal, de voir s'il y a fracture de la colonne vertébrale dorsale ou des côtes, présence de pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, hémopéricarde ou autre pathologie thoraclque;

. tous ces patients devraient avoir un CT-Scan en deçà d'une heure de l'arrivée à l'urgence. SI l'établissement n'a pas de services disponibles en neurochirurgie, le patient doit ôtre transféré immédiatement après stabilisation dans un centre disposant de ce service.

E) Traitement

- L'Immobilisation cervicale est exigée selon les critères retenus pour les patients des autres niveaux;

- l'administration de 50 cc de Dextrose 50% dans l'eau, de 0,8 à 2,0 mg de Naloxone et de 100 mg de Thiamine est souhaitable pour l'ensemble des cas présentant un coma d'origine Indéterminée;

- nous avons retenu l'utilisation de PhénytoYne à 10 mg/kg administré à l'urgence comme critère d'évaluation pour l'ensemble de ces cas. Ceci est controversé mais c o r respond aux recommandations de Narayan (dans Becker, 1989).

- l'utilisation de Mannltol (0,25 à 2 gm/kg) è l'urgence est justifiée pour ces cas après consultation avec un neurochirurgien (Narayan, dans Becker, 1989; Marshall, 1983; Saul, 1987). Nous avons retenu l'utilisation du Mannitol à l'urgence comme Indicateur de qualité de soins s'il y a eu consultation au moins téléphonique avec un neurochirurgien. SI le Mannitol est utilisé, l'osmolalité sérlque devrait ôtre vérifiée et maintenue entre 310 et 320 mosmol; Saut recommande que l'osmolalité et les électrolytes soient vérifiés aux 6 heures pour ces cas;

- dans nos critères d'évaluation proposés et soumis aux hôpitaux participants en mai 1990, nous avons spécifié que tous les cas ayant un déplacement de la ligne médiane du cerveau de 5 mm ou plus vu au CT-Scan devraient ôtre dirigés vers le bloc opé-ratoire. Dans la présente étude, nous n'avons pas retenu ce critère .et n'avons pas non plus porté de jugement sûr la pertinence ou non d'Intervention chirurgicale pour ces cas. Cela aurait nécessité une révision plus détaillée par une équipe de neuro-chirurgiens évaluant chacun des cas.

F) Disposition du patient

- L'ensemble de ces patients devrait être dirigé aux soins intensife ou au bloc opéra-toire après consultation en neurochirurgie et avoir eu un CT-Scan. Si la neurochi-rurgie ou le CT-Scan ne sont pas disponibles à l'interne, les patiente devraient aussitôt ôtre transférés, après stabilisation, à l'intérieur d'un délai de 60 minutes après leur arrivée à l'urgence.

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3.5.4 Éléments spécifiques du protocole pour le patlant aux soins Intensifs (Tous les niveaux)

L'ensemble des patients vus à l'unité des soins Intensifs sont soumis au protocole d'évaluation Indépendamment du niveau de gravité. Les éléments retenus pour l'évalua-tion sont la prolongation de ceux retenus pour l'évaluation des soins à l'urgence à l'exception du monitoring de la pression intracrânlenne qui n'était pas évaluée à l'urgence. Un élément de l'organisation des services est évalué, soit le suivi du patient par une équipe multldlsciplinaire sous la responsabilité d'un médecin désigné comme responsable des soins. Le suivi du patient devrait Idéalement inclure les éléments de planification et d'application d'un programme de réadaptation (Wood, 1989).

- Les signes vitaux (contrôle des voles aériennes, ventilation et tension artérielle) sont évalués selon les critères suivants:

. le patient intubé devrait ôtre sous sédatlon ou paralysé cllnlquement s'il est agi-té;

. le PCO2 devrait ôtre maintenu entre 25 et 30 mm HQ durant au moins 48 heures pour les patients intubés et comateux (GCS de 8 ou moins);

. la tension artérielle systolique devrait ôtre maintenue entre 90 et 160 mm Hg.

- L'examen neurologique devrait ôtre répété et son résultat noté dans le dossier de façon régulière. Il devrait inclure l'examen des pupilles et des, reflexes et noté sur une feuille conçue pour le suivi de l'évolution de l'état neurologique.

- Deux tests de laboratoire autres que le niveau des gaz artériels sont évalués:

. le contrôle de l'osmolallté pour les patients ayant reçu du Mannltol. Ceci devrait être fait au moins une fols en dedans de 24 heures pour ceux ayant reçu seulement une injection de Mannltol. Pour ceux en ayant reçu plus d'une ou l'ayant reçu par perfusion, l'osmolallté sérlque devrait ôtre vérifiée aux 6 heures et maintenue entre 310 et 320 mosmol (Saul, 1987);

. les électrolytes devraient ôtre surveillés tous les Jours chez les patients ayant un soluté et plus souvent pour ceux qui reçoivent du Mannltol.

- Tous les patients devraient avoir la tôte élevée selon un angle variant de 30* à 45* sauf pour ceux présentant une hypotension artérielle ( T A systolique Inférieure à 90 mm Hg).

- La seule intervention diagnostique retenue pour évaluation lors d'un séjour à l'uni-té des soins Intensifs mais non Jugée pertinente lors d'un séjour è l'urgence est le monitoring de la pression intracrânlenne. Une augmentation de la pression Intracrâ-nlenne est fréquente après un traumatisme crânien sévère. Selon Marshall (1983), près de la moitié des patients traités dans un centre hospitalier aura une augmen-tation de la pression intracrânlenne à un moment ou l'autre pendant la période post-traumatlque. L'hypertension intracrânlenne est le résultat de deux classes de facteurs, soit le traumatisme crânien lui-môme (Primary brain injury) et des facteurs secondaires telles que l'hypercapnie, l'hypoxémle ou l'hypotension artérielle (secon-dary brain injuries). Ces problèmes secondaires incluent l'oedème cérébrale, la nécrose cérébrale et l'hernie cérébrale. La prévention du développement de

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l'hypertension Intracrônlenne è partir du moment du traumatisme crânien (phase préhospitalière) est au centre des préoccupations des cliniciens visant la réduction des séquelles des traumatismes crâniens. La constatation de la présence d'une hypertension Intracrônlenne et son contrôle par des Interventions médicales et chirurgicales est une deuxième préoccupation clinique.

L'évidence de la relation entre l'intervention précoce et le contrôle de l'hyperten-sion Intracrônlenne basé sur le monitoring de la pression Intracrônlenne semble faire peu de doute (Becker, 1989). Les critères de sélection des cas pour lesquels le monitoring contribue à la réduction de la morbidité sont plus controversés. Il semble évident que cette intervention devrait surtout se faire chez les personnes à haut risque de développer une hypertension intracrânienne, soft ceux ayant un GCS de 8 et moins, ceux présentant une détérioration clinique constatée è l'examen neurologique et ceux ayant eu une hypoxémie ou hypotension avant l'hospitalisation (Marshall, 1983). Plusieurs auteurs s'accordent pour dire que les patients ayant un traumatisme crânien moins sévère avec élimination du 3 e ventricule et des citernes basales constatée au CT-Scan sont aussi candidats pour ce monitoring (Borel, 1990). Deux articles parus récemment, dont un dans le cadre de l'évaluation des technologies médicales appliquées au soins Intensifs pour le ministère de la Santé de l'Ontario, font le point sur la pertinence du monitoring de la pression intracrânienne (Ontario Ministry of Health, 1991; Lehman, 1990).

Pour les patients ayant une pression intracrânienne qui se maintient au-delà de 20 mm Hg, le CT-Scan cérébral devrait ôtre répéter en dedans de 12 heures pour s'assurer de l'absence d'hématome intracrânlen.

Nous n'avons pas évalué la pertinence des décisions concernant les interventions neurochirurgicales. Gudeman (dans Becker, 1989) propose comme critères de perti-nence è ce chapitre le niveau de conscience du patient, l'étendue de la lésion intracrânienne mesurée principalement par le déplacement de la ligne in tervent r icu lar , la présence d'une détérioration de l'état clinique et la pression intracrânienne. Un des points centraux sinon le point central dans les discussions sur l'intervention chirurgicale est qu'elle doit ôtre faite rapidement après le début du coma ou de la détérioration de l'état neurologique du patient. Depuis le rapport de Seellg concernant les patients présentant des hématomes sousduraux aigus, Il a été recommandé de pratiquer les interventions chirurgicales moins de 4 heures après le traumatisme (Seelig, 1981; Marshall, 1983). Selon Seellg, le délai entre le traumatisme et l'Intervention chirurgicale est le facteur le plus important par rapport à la mortalité; elle était de 30% chez les patients opérés en dedans de 4 heures versus 90% chez ceux opérés après ce délai. Des chercheurs australiens ont obtenu des résultats similaires chez des patients ayant un hématome sous-dural et épidural mais établissent la période critique à 2 heures après le commencement du coma pour l'évacuation de l'hématome. Plusieurs de ces auteurs ont souligné une amélioration progressive de la morbidité et de la mortalité associées à ces diagnostics attribuable à de meilleurs soins préhospitaliers et hospitaliers, particulièrement à l'évacuation précoce des hématomes. Haselsberger (1988) mention-ne que le pronostic des patients ayant des hématomes épidural et sous-dural est dicté par temps: plus la durée du coma est longue, pire est le pronostic, non seulement concernant la survie du patient mais également en termes d'état fonctionnel final satisfaisant. Ces lésions sont fréquentes chez les patients ayant subi un traumatisme crânien sévère. Une étude faite à Glasgow dans un centre neurochirurgical, sur un total de 330 patients, ayant un GCS de 7 ou moins, relevait que plus du tiers ont eu des lésions massives nécessitant une intervention chirurgicale, soit 46% des cas de ce niveau de gravité chez les adultes et 24% chez les enfants (Alberico, 1987).

38

Une 6tude récente (Moulton, 1991), basée sur l'évaluation de 400 patients admis successivement au service de neurochirurgie de l'hôpital St-MIchael's à Toronto, entre le I e r Janvier 1986 et le 31 mars 1988, conclut que le tiers des cas (131 patients) présentaient un hématome intracrânien opérable (contusion ou hématome extradural, sousdural ou intracérébral). D'autre part, selon l'analyse que ces auteurs font des études antérieures sur cette question, le délai entre le traumatisme et l'admission dans une unité de neurochirurgie n'est pas un prédicteur Important de mortalité parmi l'ensemble des cas. D'après eux, ce sont surtout les victimes dont le niveau de conscience se détériore subitement (4% A 6% des patients admis pour traumatisme crânien avec perte de conscience) qui devraient être transférées rapidement; parmi les autres cas, les auteurs suggèrent que les patients Instables sur le plan hémodynamique soient stabilisés et les blessures systémlques qui menacent la vie soient traitées au premier hôpital avant le transfert.

3.6 Protocole d'évaluation concernant les transferts Interétabllssements pour les patienta de niveaux II ou III en phase alouô (GCS de 3 à 12)

Le protocole d'évaluation concernant les transferts comprend 11 éléments portant sur l'organisation et la réalisation des transferts Interétabllssements. Il n'y a pas eu d'évaluation directe des actes de traitement poaés lors des transferts à cause de la difficulté de recenser ces actes par la révision des dossiers. La question du délai entourant les transferts figure dans nos résultats; le seul mode de transport dis-ponibles en Montérégle lors de notre étude était l'ambulance. Nous n'avons pas établi de critères sur le choix du mode de transport à l'intérieur du protocole mais ce sujet est abordé dans le chapitre V (Discussion).

Quatre éléments de l'évaluation concernent différents aspects des communications entre les personnes Impliquées dans la dispensation des soins è ces patients:

- Il doit y avoir communication directe entre le médecin référant et le médecin rece-veur avant que le patient ne soit placé dans l'ambulance; le patient demeure sous la responsabilité médicale du médecin référant tant qu'il n'est pas arrivé dans l'éta-blissement du médecin receveur;

- le médecin receveur doit ôtre consulté sur les arrangements et les détails du trans-fert; Il doit ôtre informé des traitements et de la médication reçus par le patient; il doit aussi s'assurer qu'i l s'agit d'un patient viable pour le transfert;

- un dossier médical complet doit ôtre envoyé avec le patient, comprenant le dossier de l'urgence, les fi lms radiologlques et le dossier de transfert comme tel;

- des instructions au personnel d'escorte doivent ôtre fournies par le médecin réfé-rant; des liens de communication directe doivent ôtre possibles entre l'ambulance et le médecin référant ou l'institution d'où le patient est parti.

39

Ces éléments font partie des critères retenus par le gouvernement de l'Ontario en 1987 dans un texte d'orientation intitulé «Provincial Guidelines for Transferring Critically III Patients between Hospitals». Plusieurs de ces éléments étalent Inclus dans les principes directeurs proposés en Angleterre pour le transfert de 200 victimes comateux dans la région de Glasgow (Gentleman, 1990). Ce texte souligne les résultats d'évalua-tions antérieures qui ont Identifiées que, après les délais dans le traitement des hématomes intracrânlens, l'hypoxémle et l'hypotension étalent les principaux facteurs reliés aux décès chez les patients transférés dans un centre de neurochirurgie à Glasgow. Plus du tiers des cas de décès chez les patients transférés dans un centre de neurochirurgie après un traumatisme crânien, dans les années 1970, présentaient des «facteurs évltables contribuant au décès». La recommandation d'Intuber les patients «Inconscients» (GCS entre 3 et 6) est Justifiée chez les patients transférés entre centres hospitaliers et fait partie des 6 autres critères cliniques d'évaluation retenus:

- aucun patient ne devrait être transféré avant qu'on ait assuré:

. des voles aériennes dégagées;

. une ventilation satisfaisante (spontanée ou artificielle);

. une pression sanguine adéquate;

- le cou doit être immobilisé si une blessure à la colonne cervicale n'a pas été ex-clue;

- le patient Inconscient devrait être intubé et de l'équipement de succion disponible durant le transport;

- la ventilation par sac AMBU doit être rendue possible;

- le patient doit être sous perfusion;

- une sonde de Foley dolt être installée à tous les patients.

Le critère final d'évaluation veut que pour tous les cas, le personnel d'escorté soit une Infirmière, un Inhalothérapeute ou un médecin.

Certains éléments essentiels telle que l'utilisation d'oxygène supplémentaire pour tous les patients n'étaient pas Inclus dans lë protocole d'évaluation faute de pouvoir les vérifier par les dossiers.

8

Chapitre IV

I

Résultats

\

43

Nous présentons dans ce chapitre les principaux résultats auxquels nous sommes arrivés suite i l'application du protocole d'évaluation présenté au chapitre précédent. Nous verrons successivement le profil démographique du groupe à l'étude, les données sur la morbidité et la mortalité, celles portant spécifiquement sur la consommation de ser-vices hospitaliers, sur les cas de décès, sur les cas graves et modérés et sur un certain nombre de problèmes précis (intubation, transfert, examen scannographique, mesure des gaz artériels).

4.1 Composition du groupe A l'étude

La comparaison des 147 cas soumis à notre étude avec l'ensemble des hospitalisations avec diagnostic principal ou secondaire de traumatisme crânien (présenté en annexe C) fait ressortir que notre groupe à l'étude:

- a un âge moyen et médian à l'admission sensiblement plus élevé (respectivement 35 et 28 ans versus 22 et 14 ans);

- a davantage été victime d'accidents Impliquant des véhicules è moteur (56% versus 30%), ce qui explique l'importance relative du groupe des 17-30 ans (voir tableau 4.1.1);

- souffre davantage de fracture du crâne et de diverses complications des traumatismes et traumatismes sans précision (respectivement 30% et 17% versus 18% et 6%).

Il n'y a pas de différence notable quant à la distribution par sexe (dans les 2 cas, il y a 2 fois plus de victimes de sexe masculin). L'écart d'âge entre les 2 groupes s'explique vraisemblablement par la forte proportion de chutes chez les moins de 6 ans (près de 20% de l'ensemble des hospitalisations) qui ne nécessitent généralement pas d'hospitalisation prolongée. De fait, sur les 889 hospitalisations, le quart (220 cas) appartenait à ce groupe d'âge contre moins de 5 % dans notre groupe à l'étude; les chutes étaient la cause de 43% des 889 hospitalisations contre 25% dans le groupe à l'étude.

Le lieu de résidence des victimes se distribue de façon sensiblement égale dans les 2 groupes, avec toutefois une légère surreprésentation dans notre groupe à l'étude des résidents de la région de Valleyfield et parallèlement une sous-représentation des résidents du territoire du DSC Charles LeMoyne. Ceci s'explique sans doute par le fait que les traumatismes occasionnés par les accidents impliquant les véhicules è moteur sont plus graves et que ces traumatismes se produisent plus fréquemment dans les réglons rurales ou semi-urbaines. De plus, nos critères de sélection, qui voulaient éviter que l'hôpital Charles LeMoyne soit surreprésenté dans notre étude, ont fait en sorte que 39 cas de l'hôpital Charles LeMoyne qui normalement auraient dû être inclus, ne l'ont pas été.

44

Ces données portent sur les 147 cas retenus dans notre étude.

Tableau 4.1.1 ' Nombre de cas par groupes d'âge

Age N b r e %

. 0 à 5 ans 7 4,8

. 6 à 11 ans 14 9,5

. 12 à 16 ans 11 7,5

. 17 à 30 ans 45 30,6

. 3 1 à 65 ans 47 32,0

. 65 ans et • 23 15,6

Tableau 4.1.2 Nombre de cas par cause extérieure • de traumatisme

Causes extérieures de traumatismes N b r e %

. Accidents impliquant des véhicules à' moteur 62 55,6

. Chutes 37 24,9

. Chocs accidentels actifs ou passifs par objets ou personnes 6 4,0

. Homidde 6 4,0

. Accidents de bicyclette (*) (code E 626) 3 2,0

. Suicide 3 2,0

. Empoisonnement 1 0,7

. Accidents causés par des objets tranchants ou contondants 1 0,7

. Non précisée 7 4,7

* Il y a eu 7 autres cas de collision bicydette-véhicule à moteur codés dans les «accidents impliquant des véhicules à moteur»: ainsi 10 cas d'accidents de bicyclette (7% du total des cas) sont indus dans le groupe.

Le tableau 4.1.2 nous Indique que plus de la moitié de nos cas ont été hospitalisés suite à un accident impliquant un véhicule à moteur. Il est pertinent de remarquer que plus de 95% du nombre total (147 cas) ont eu un code de cause extérieure de traumatisme noté au dossier.

45

F i g u r e 4 . 1 . 1 Moobre de cas par segments de l ' é p i s o d e de s o i n s è l ' é t u d e

P r é h o s p i t a l i e r

(147 cas)

l 1 I I | Urgence 1 e r hôp i ta l |

>1 | (147 cas) | ' i

Transfer ts

(112 cas)

| Urgence 2 e hôp i ta l

Soins i n t e n s i f s (29 cas)

Autres un i tés ( 9 cas)

S a l l e d 'opéra t ion (11 cas)

Soins i n t e n s i f s (56 cas)

Autres uni tés (45 cas)

46

Tableau 4.1.3 : Nombre de cas par territoire de département de santé communautaire

Territoire de DSC N b r e

DSC du Haut-RIchefieu 26 DSC Honoré-Mercier 45 DSC Charles LeMoyne* 33 DSC deValleyfieid 37 Non-résidents** 6

* A noter que nous avons exclus 38 cas de transport primaire à l'hôpital Chartes LeMoyne afin de rendre les groupes plus égaux.

** 1 de la région du centre du Québec 1 des Laurentides 4 de la région de Montréal

4.2 Données sur Is morbidité et la mortalité

Cette section donne un aperçu de la nature des cas à l'étude. Nous présentons successivement des données portant sur les diagnostics finaux principaux, le degré d'atteinte neurologique évalué selon l'échelle GCS avec le taux de mortalité associé, et la distribution des cas d'après le niveau de gravité.

Tableau 4.2.1 Nombre de cas par diagnostic final principal

Diagnostic final principal N b r e

FRACTURE DU CRANE 44 . Fracture.de la voûte du crâne 14 . Fracture de la base du crâne 22 . Fracture du crâne, autre et sans précision 7 . Fractures multiples du crâne ou de la surlace avec fractures d'autres os 1

TRAUMATISMES INTRACRANIENS NON ASSOCIÉS A DES FRACTURES DU CRANE 76 . Commotion cérébrale 15 .. Déchirure et contusion cérébrales 7 . Hémorragies sous-arachnoïdienne, sous-durafe et extra-durale traumatiques 12 . Hémorragie intracrânienne traumatique, autre ou sans prédsion 7 . Traumatisme intracrânien de nature autre et non prédsée 37

DIVERSES COMPLICATIONS DES TRAUMATISMES ET TRAUMATISMES SANS PRÉCISION 25 . Complications précoces de traumatisme 1 . Traumatismes autres et sans prédsion 24

47

Pour les 147 cas, un GCS a été identifié dans le dossier à l'urgence dans seulement 30 cas (20%). Pour les autres cas, nous avons estimé un GCS selon l'Information dis-ponible au dossier. Dans 7 cas, cette estimation a été impossible à cause du manque d'Information.

Tableau 4 2 2 Nombre de cas par niveaux de gravité (échelle QCS)

à l'arrivée au 1 e r centre hospitalier

GCS N b r e de cas estimés par médecin à l'urgence

N b r e de cas estimés par évakiateur

Total

. 3 - 8 12 29 41

. 9 - 1 2 4 8 12

. 1 3 - 1 5 14 73 87

. inconnu 7

Total 30 110 147

Tableau 4.2.3 Nombre dé décés par niveaux de gravité (échelle QCS)

à l'arrivée au 1 w centre hospitalier

GCS N b r e de décès/nombre total Taux de décés %

3 - 6 19/41 46 9-12 2/12 16

13 - 15 8/87 9

Le tableau 4.2.4 présente le nombre total d'évaluation QCS faite par les médecins de l'urgence autant du premier que du deuxième hôpital, d'où la valeur de 259 au dénominateur (35 cas. vus dans un seul .hôpital, 112 transférés, donc, dans ce dernier cas, 224 évaluations possibles). Trente cas sur 147 ont fait l'objet d'une telle évaluation au premier hôpital et 52 sur les 112 patients transférés, au deuxième hôpital.

48

Tableau 4.2.4 Nombre de cas où l'échelle GCS est appliquée par le médecin à l'urgence,

par centre hospitalier

Centre hospitalier N b r e de cas/ N 6 * * de cas total %

N b r e de cas avec GCS < 12/ N b r e de cas total

. Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke*

11/11 100 5/11

. Hôpital pour enfants* 6/6 100 2/6

. Neurologique de Montréal* 3/4 75 2/4

. CLSC-Châteauguay 1/2 50 1/2

. Général de Montréal* 10/21 47,6 13/21

. Haut-Richelieu 6/19 42,1 11/19

. Honoré-Mercier 9/20 45 9/20

. Ste-Justine* 6/22 36,4 7/22

. Notre-Dame* 9/25 36 13/25

. . Brome-Missisquoi-Perkins 4/12 33,3 5/12

. C.H. de Granby 3/13 23.1 4/13

. Lasalle 1/5 20 3/5

. Charles LeMoyne* 6/33 18,2 9/33

. Hôtel-Dieu de Sorei 1/8 12,5 1/8

. Valleyfleid 2/21 9,5 8/21

. Pierre Boucher 0/22 3/22

. Lachine 0/6 4/6

. Barry Memorial 0/4 2/4

. Lakes hore 0/2 0/2

. Hôtel-Dieu de Montréal 0/1 0/1

. Maisonneuve-Rosemont* 0/1 1/1

. Sacré-Coeur* . 0/1 . 0/1

82/259 31,7 103/259

* Centres avec service de neurochirurgie.

Donc, plus du 2/3 des cas vus à l'urgence n'ont pas eu d'évaluation selon le GCS faite à l'urgence. Pour les centres spécialisés avec service de neurochirurgie, le GCS a été noté à l'urgence dans 43% des cas (53 sur 124 cas). Pour les cas avec GCS de 12 ou moins, 43% (46 sur 106 cas) ont eu le résultat du test noté au dossier à l'urgence.

49

Le tableau suivant reprend la distinction entre niveau dé gravité què nous avons proposée à la section 3.3. Rappelons qu'elle prend en compte l'évaluation QCS (où une valeur entre 3 et 8 est considérée comme cas grave, entre 9 et 12, cas modéré et entre 13 et 15, cas léger), à laquelle on Intégre le critère de présence ou non de fracture du crâne pour les cas qui, autrement, seraient considérés légers (les cas entre 13 et 15 sur l'échelle GCS qui souffrent d'une fracture du crâne sont classés modérés).

Tableau 4.2£ Gravité des cas selon l'échelle GCS et la présence ou non de fractures du crâne

à l'arrivée au I e r centre hospitalier

Gravité Total

. Cas graves 41 '

. Cas modérés 60

. Cas légers 39

. Inconnu 7

Total 147

50

4.3 Vue globale aur la consommation de services hospitalière

Nous présentons dans les quëlques tableaux et figures qui suivent un aperçu du nombre de cas par centre hospitalier. Une attention particulière a été portée aux transferts interétabllssements étant donné l'importance de cette problématique pour notre région. Les données présentées ici ne portent que sur le volume et les délais mis à assurer ce transfert Une analyse plus en profondeur de la question est proposée à la section 4.6.

Tableau 4.3.1 Nombre de cas par centre hospttafter

Centre hospitalier Transport Transfert Transfert Décès Hémorragie primaire envoyé reçu intracrânienne

Charles LeMoyne** 13 (52)* 1 20 8 8

Pierre Boucher 21 18 1 1

Honoré-Mercier 20 15

Haut-Richelieu 19 15 .1

Vaileyfleld 21 15 i

Hôtel-Dieu de Soref 8 7 1

C.H. de Qranby 13 11

Brome-Missisquoi Perkins

12 11

Barry Memorial 4 4

CLSC-Châteauguay 2 2

Notre-Dame 25 5 4

Général de Mtl** 21 8 3

Hôtel-Dieu de Mtl** 1

Maisonneuve-Rosemont* * 1

Sacré-Coeur** 1

Ste-Justlne** 22 1

Hôpital pour enfants** 6 2 1

Neurologique de Mtl** 1 3 1

Lachine 6 6

Lakes h ore 2 2

Lasalle 5 5

C.H. universitaire de Sherbrooke**

11 2 2

• Si on avait appliqué les mêmes critères de sélection à l'Hôpital Charles LeMoyne qu'aux autres centres hospitaliers, il y aurait eu 39 transports primaires de plus.

" Centre avec service de neurochirurgie.

Centres hosp i ta l ie rs

Charles LeMoyné.

Pierre Boucher

Honoré-Mercier

Haut-Richelieu

Va l ley f ie ld

Hôtel-01 eu de Sorel

Granby

Brome-Misslsquoi

Barr ie Mémorial

CLSC Châteauguay

Notre-Dame

Général de Montréal

Hôtel-Oieu de Montréal

Mai sonneuve-Rosemont

Sacré-Coeur

Sainte-Justine

Hôpital pour Enfants

Neurologique de Mtl

Lachirie

Lakeshore

LaSalle

CHUS

transport pr imaire

t rans fer ts reçus

I- j . Li T1 |M|1T| i t — 1tM.USSS.*HlM.0SC«al«U«ilêr««k »••• CARfOMUfNt Mf-UNSANOAnON

Tableau 4.3.2 Transferts: origine - destination

53

Origine N b r e de cas Destination

Chartes LeMoyne (1 cas)

Pierre Boucher (18 cas)

Honoré-Mercier (15 cas)

Haut-Richelieu (15 cas)

Valleyfield (15 cas)

Hôtel-Dieu de Sorel (7 cas)

C.H. de Granby (11 cas)

Brome-Missisquoi-Perklns (11 cas)

Barry Memorial (4 cas)

CLSC-Châteauguay (2 cas)

Lachine (6 cas)

Lakeshore (2 cas)

Lasalle (5 cas)

13 3 1 1

10

2

2

1

5 4 3 1

1

1

9 4 1

1

5 1 1

7 2 1

1

4 3 1 1 1

1

Ste-Justine

Charles LeMoyne Ste-Ju8tine Notre-Dame Général de Mtl

Notre-Dame Charles LeMoyne Ste-Justtne Maisonneuve-Rosemont

Ste-Justine Général de Mtl Chartes LeMoyne Hôtel-Dieu de Mtl Notre-Dame Hôpital pour enfants

Général de Mtf Ste-Justine Sacré-Coeur Notre-Dame

Notre-Dame Charles LeMoyne Ste-Justine

C.H. universitaire de Sherbrooke Notre-Dame Pierre-Boucher Ste-Justine

C.H. universitaire de Sherbrooke Ste-Justine Neurologique de Mtl Hôpital pour enfants Charles LeMoyne Notre-Dame

Général de Mtl

Hôpital pour enfants

Notre-Dame . Neurologique de Mtl Général de Mtl

Général de Mtl Hôpital pour enfants

Ste-Justine Notre-Dame Général de Montréal Hôpital pour enfants

54 Tableau 4.3.3

Transferts: destination - origine

Destination N b r e de cas Origine

Hôpital Notre-Dame (25 cas) 10 Honoré-Mercier

5 Hôtel-Dieu de Sorel 3 Lachine 2 C.H. de Granby 1 Haut-Richelieu 1 Pierre Boucher 1 Brome-Mlsslsquoî-Peridns

LasaDe • Vafleyfleld

Ste-Justine (22 cas) 5 Haut-Richelieu 4 Vaileyfleld 3 Pierre Boucher

V" 3 Brome-Misslsquoi-Pericins 2 Honoré-Mercier 2 LasaDe 1 Charles LeMoyne 1 Centre hospitalier de Granby 1 Hôtel-Dieu de Sorel

Générai de Montréal (21 cas) g Vafleyfleld 4 Haut-RicheSeu

* 4 Barry Memorial 1 Rerre Boucher 1 Lakeshore 1 Lachine 1 Lasatte

Charles LeMoyne (20 cas) 13 Pierre Boucher 3 Haut Richelieu

- 2 Honoré-Mercier 1 . Hôtel-Dieu de Sorel 1 Brome-Missisquoi-Peridns

C.H. universitaire de Sherbrooke (11 cas) 7 C.H. de Granby 4 Brome-Missisquoi-Peridns

Hôpital pour enfants (6 cas) 2 CLSC-Châteauguay 1 Haut-Richelieu 1 Brome-Missisquoi-Peridns 1 Lakeshore

LasaDe

Hôpital Neurologique de Montréal Lachine 1 Brome-Missisquoi-Pericins

Hôtel-Dieu de Montréal 1 Haut-Richelieu

Maisonneuve-Rosemont 1 Honoré-Mercier

Sacré-Coeur 1 Vaileyfleld

Pierre-Boucher C.H. de Granby

55

Figure 4.3.2 Délais entre l'arrivée et le départ du 1 e r hôpital pour les cas transférés (112 cas)

* Délai entre l'arrivée et le départ du premier hôpital (35 autres cas non transférés).

Dans les tableaux, figures et cartes de cette section, nous aimerions attirer l'attention du lecteur sur les observations suivantes:

- sur les 112 transferts, seulement 21 ont eu pour destination un hôpital de la Montérégie;

- un délai de moins d'une heure (voir section 4.6) pour un transfert s'applique seulement pour une minorité des cas transférés.

56

4.4 Données sur les cas de décès

Cette section présente de façon plus détaillée quelques données concernant les 29 cas de décès du groupe à l'étude. Rappelons que ces décès, compte tenu de nos critères de sélection, se sont tous produits après admission dans un centre hospitalier. Ils représentent seulement une partie, probablement une minorité, des décès suite à un traumatisme crânien. Rappelons que les visites à l'urgence (sans admission subséquente dans une autre unité de soins) ne sont pas compilées dans la banque Med-Écho, ce qui explique peut-être qu'aucun décès dans notre étude est survenu moins de 4 heures après l'arrivée à l'hôpital (voir figure 4.4.1)

Tableau 4.4.1 Nombre de décès par hôpital

Lieu du décès N b r e de décès

. Charles LeMoyne 9

. Général de Montréal 8

. Notre-Dame 6

. Hôpital pour enfants 2

. C.H. universitaire de Sherbrooke 2

. Ste-Justine 1

. Neurologique de Montréal 1

On observe une légère surreprésentation des victimes de sexe masculin parmi les décès (72,4 des décès alors qu'elles ne constituent que 68,7 du groupe à l'étude). Ces cas de décès ont par contre exactement le môme âge que l'ensemble du groupe â l'étude (moyenne de 35,2 ans, médiane de 28).

Tableau 4.4.2 Origine du transfert des bénéficiaires décédés

Origine du transfert N b r e

VaUeyfield .5 (sur 15 transferts) Haut-Richelieu 4 (sur 15 transferts) PierTe Boucher 3 (sur 18 transferts) Honoré-Mercier 2 (sur 15 transferts) Brome-Mlsslsquol-Perkins 2 (sur 11 transferts) Hôtel-Dieu de Sorei 1 (sur 7 transferts) C.H. de Granby 1 (sur 11 transferts) Bany-Memorial 1 (sur 4 transferts) Lachtne 1 (sur 6 transferts) Lakeshore 1 (sur 2 transferts) Lasalle 1 (sur 5 transferts) Non transférés 7

Tableau 4.4.3 -Cheminement des bénéficiaires décédés

57

ibre Centre hospitalier 1 Centre hospitalier 2 (si transfert)

6 — > Charles LeMoyne

5 > VaDeyfield

4 — H a u t - R i c h e l i e u e

3 > Pierre Boucher

2 > Honoré-Mercier

2 > Brome-Mlssisquoi-Perkins

>' Neurologique de Montréal (Royal Victoria)

> Hôtel-Dieu de Sorei

> C.H. de Granby

> Bàny Memorial

—:—> Lakeshore

— L a c h i n e

> Lasalle

Général de Montréal Notre-Dame Ste-Justbie

Général de Montréal Notre-Dame Hôpital pour enfants

Charles LeMoyne Général de Montréal

Notre-Dame Charles LeMoyne.

Notre-Dame C.H. universitaire de Sherbrooke

Notre-Dame

C.H. universitaire de Sherbrooke

Général de Montréal

Hôpital pour enfants

Notre-Dame

Général de Montréal

Tableau 4.4.4 t

Lieu du traumatisme par territoire de Département de santé communautaire pour les bénéficiaires décédés

Lieu du traumatisme Nbre

.. DSC de Valleyfieid 10

. DSC Honoré-Mercier 5

. DSC Charles LeMoyne 8

. DSC Haut-Richelieù 6

58

Tableau 4.4.5 Diagnostic final principal pour les bénéficiaires décédés

Diagnostic final Nbre Taux de décès par catégorie diagnostique pour le groupe à l'étude (%)

. Fracture de la voûte du cr&ne 5 35,7

. Fracture de la base du crâne 2 9,1

. Fracture du crâne, autre et sans précision 2 28.6

. Déchirure et contusion cérébrales 1 14,3

. Hémorragies sous-arachnoTdienne, sous-durale 4 33,3 et extra-durale traumatiques

. Hémorragie Intracrânienne traumatique, autre 5 11,4 ou sans, précision

. Traumatisme Intra crânien de nature autre et . 7 18,9 non prédsée

. Traumatismes autres et sans précision 3 12,5

Nous avons trouvé dans les dossiers hospitaliers des 29 victimes décédées des copies de i• } rapport du coroner dans 13 cas et des rapports d'autopsie dans 12 cas. ,)

Tableau 4.4.6 Cause extérieure du traumatisme pour les bénéficiaires décédés

Cause extérieure du traumatisme N b r e Age médian

Accident impliquant véhicule à moteur 17 34

Chute 6 59 ^ Suicide 2 41 Homicide 1 17 Inconnue . 3 41

Tableau 4.4.7 Distribution de la cote GCS à l'arrivée au 1 e r hôpital pour les bénéficiaires décédés

GCS Appliqué Estimé Total

3 - 8 4 15 19 9 - 1 2 2 2

1 3 - 1 5 1 7 8

59

Tableau 4.4.8 Distribution de la cote GCS

aux deux centres hospitaliers pour les 22 cas de décès transférés

GCS 1 e r hôpital 2 e hôpital

. 3 - 8 14 16

. 9 - 1 2 1 3

. 1 3 - 1 5 7 3

Des signes externes de traumatismes crâniens ont été notés pour 27 des 29 cas de décés par le médecin à l'urgence.

Toujours concernant ces victimes décédées, nous avons observé que 7 ont eu un CT-Scan au premier hôpital (moins de 80 minutes après l'arrivée dans la majorité des cas) et 17 des 22 victimes transférées en ont eu un au deuxième hôpital (toujours selon le môme délai pour la majorité des cas). Dans 7 cas, une consultation en neurochirurgie a été possible au premier centre visité avec toutefois des délais Importants (médiane de la distribution = 162 minutes); ainsi pour plus de la moitié de ces cas, l'attente pour l'évaluation par un neurochirurgien a été de plus de 2 heures et demie dans un centré avec service de neurochirurgie.

Le8 18 patients qui ont eu cette consultation au deuxième centre ont vu le neurochirurgien beaucoup plus rapidement, soit en moins de dix minutes dans la majorité des cas; Il faut, bien sûr, se rappeler que ces bénéficiaires étaient «attendus», ce qui n'était pas le cas au premier centré. Les radiographies du crâne ont été plus généralement pratiquées au premier centre (21 cas sur 26; nous ne disposions pas de cette Information pour trois cas); les cinq cas qui ne les ont pas eues au premier centre les ont eues au deuxième. La mesure de l'ajcoolémie a été très peu souvent faite, soit pour trois patients au premier hôpital et pour deux au deuxième hôpital ce qui veut dire que seulement 17% des 29 patients décédées après hospitalisation ont eu une évaluation de l'alcoolémie.

La majorité de ces décès (22 sur 29) se sont produits après transfert; 18 d'entre eux avait un GCS de 8 ou moins au moment du transfert et 15 étalent intubés (un Inconnu). Six autres sont décédées aux soins intensifs et un autre dans une unité de soins du premier centre.

60

^ladflgu?ert4°4 1 d 8 S d * a , S ^ " " P r e m l ° r h Ô p l t a ' * 10 d é c è s e s t P * " " * »

Figure 4.4.1 Délais (en h) entre l'arrivée au I e r hôpital et le décès

pour les 29 décès après admission

nombre de cae

0-9 4-18 tt-M *Bm4* <«• •»•»• pu oonmw délais en heurea

Nous voyons dans cette figure que tous les d«cès sont survenus au moins trois heures

r S L S S J J " * ™ ( " " ' a n e d e 4 8 h e u r e 8 >- — patfents oirt eu • opportunité de bien recevoir les soins disponibles avant de mourir. Rappelons SSSLT n M C r l t è r e 8 ^ 8 6 , e C t ' 0 n fa'Mi0nt 9 n - « q u e 'ePs °cas

61

Tableau 4.4.9 Niveau des gaz artériels à l'urgence du 1 e r hôpital

pour les 29 patients décédés*

Pa0 2 < 80 4 80 - 120 2

> 1 2 0 5

PaC0 2 < 2 5 1 25 - 30 3

> 30 7 (les 7 avec PaC0 2 > 35)

Délai moyen: 40,5 m (médiane 45 m)

Premier niveau des gaz artériels mesuré à l'urgence (11 patients avec prélèvement).

Ainsi pour les 29 bénéficiaires décédés, 11 ont eu au moins une mesure du niveau des gaz artériels à l'urgence du premier hôpital. Ajoutons que 6 des 7 bénéficiaires de ce groupe qui n'ont pas été transférés ont été dirigés vers l'unité de soins Intensifs et que 4 de ces 6 bénéficiaires y ont eu au moins une mesure du niveau des gaz artériels.

Tableau 4.4.10 Niveau des gaz artériels à l'urgence du 2 e hôpital

pour les 22 patients décédés après transfert

Fait pour 8 bénéficiaires (1 inconnu)

Pa0 2 < 80 2 80 - 120 1

> 1 2 0 5

PaC0 2 < 25 4 2 5 - 3 0

> 30 4 (dont 3 avec PaC0 2 > 35)

Délai moyen: 22,1 m (médiane. 20 m)

Des 22 bénéficiaires transférés avant de décéder, 8 (possiblement 9) ont donc eu au moins une mesure du niveau des gaz artériels à l'urgence du deuxième hôpital. Seize de ces 22 bénéficiaires ont été par la suite dirigés vers l'unité de soins Intensifs où 15 d'entre eux ont eu aussi une mesure des gaz artériels.

62

4.5 Données sur lea cas modérés (GCS 13 à 15 avec fracture du crâne ou GCS 9 à 121 et graves ÏGCS 3 à 81 selon l'évaluation A l'arrivée au 1M hôpital <101 cas)

Cette section présente en détail les résultats concernant la dispensation des soins aux cas considérés comme graves ou modérés. Las questions que soulèvent un certain nom-bre d'éléments (intubation, transfert, scannographle, mesure des gaz artériels) feront par la suite l'objet d'une présentation en profondeur dans les sections qui suivent.

Tableau 4.5.1 Distribution des cas par centre hospitalier (prise en charge définitive)

selon le niveau de gravité

Centre hospitalier Grave Modéré Léger

. Chartes LeMoyne 6 12 14

. Centre hospitalier Pierre-Boucher 1 3

. Honoré-Mercier 1 2 2

. Haut-Richelieu 2 2

Centre hospitalier de Valleyfield 2 4

. HÔtel-Dieu de Sorel 1

. Centre hospitalier de Granby 2

. Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins 1

. Notre-Dame 10 9 6

. Général de Montréal 12 7 2

. Ste-Justine 5 12 5

. Hôpital pour enfants de Montréal 2 1 3

. C.H. universitaire de Sherbrooke . 4 6 i

. Malsonneuve-Rosemont 1

. Hôtel-Dieu de Montréal 1

. Neurologique de Montréal 1 3

. Hôpital Sacré-Coeur 1

Total . 4 1 60 . 4 6

Le tableau 4.5.1 présente la distribution de l'ensemble des cas selon le niveau de gravité que nous avons retenu (chapitre III, section 3) et par hôpital de prise en charge définitive. Il faut souligner que les 60 cas «modérés» Incluent 12 cas avec un GCS entre 9 et 12 et 38 cas avec un GCS initial de 13 à 15 ayant également un diagnostic de fracture crânienne. Parmi les 41 cas graves (GCS initial entre 3 et 8), seulement 7 ont eu une prise en charge définitive sur le territoire de la Montérégie. Selon nos critères de sélection, nous croyons que ce pourcentage (17%) est représentatif de la prise en charge régionale des cas graves en Montérégie.

I

63

•Tableau 4.5.2 Distribution des cas par groupes d'âge selon le niveau de gravité

Groupes d'âge .Grave Modéré Total

< 15 ans 6 16 22 . 15 - 30 an s 22 16 38 . 3 1 - 6 5 ans g 22 31

> 6 5 ans -

4 6 10

Tableau 4.5.3

•

Distribution des cas par sexe selon le niveau de gravité

Sexe Grave Modéré Total

. Masculin •

28 45 73 . Féminin 13 15 28

Tableau 4.5.4

-

Distribution des cas par diagnostic principal final selon le niveau de gravité

Diagnostic Grave Modéré Total

. Fracture du crâne 9 35 44

. Traumatisme intra crânien 21 19 40

. Traumatlsmes multiples 11 6 17

Total 41 60 101

Dans les trois tableaux précédents, nous avons présenté certaines! données de base concernant la distribution par âge, sexe et type de traumatlsmes pour les 101 cas de traumatlsmes graves ët modérés. La surreprésentation masculine et du groupe d'âge de 15 è 30 ans est à noter.

64

Le tableau suivant présente le nombre de cas graves et modérés selon les causes extérieures; plus de la moitié de ces cas sont le résultat de collisions de véhicules à moteur. Il faut se rappeler que les cas codés «bicyclette» n'Incluaient pas les collisions entre bicyclette et véhicule à moteur.

Tableau 4.5.5 Distribution des causes extérieures par niveaux de gravité

Cause extérieure Grave Modéré Total

. Accident avec véhicule à moteur 30 26 56

. Chutes 2 22 24

. Suicide 3 3

. Homicide 3 2 5

. Accident de bicyclette 2 2

. Choc accidente) actif ou passif par objets 4 4 ou personnes

. Accidents causés par des objets tranchants 1 1 ou contondants

. Autre 1 1

. Inconnue 3 1 4

65

Les tableaux suivants (4.5.6 à 4.5.9) résument le processus de soins selon le lieu de traitement.

Tableau 4.5.6 Indicateurs du processus de soins au 1 e r hôpital

Grave (41 bénéficiaires) Modéré (60 bénéficiaires)

INTUBATION 35 bén. 7 bén. (1 inconnu)

CT-SCAN . Délai arrivée - CT Moyenne: 96 m

Médiane: 77 m

1 bén. 60 m

CONSULTATION EN NEUROCHIRURGIE

Délai arrivée • consultation

5 bén.

Moyenne: 156 m Médiane: 162 m

3 bén. (2 inconnus)

(délais respectivement de 1 h, 11 h et plus de 16 h)

GAZ ARTÉRIELS 16 bén. (3 inconnus)

5 bén. (1 inconnu)

. Pa0 2 < 80 80 - 120 120

6 bén. 4 bén. 6 bén.

1 bén. 2 bén. 2 bén.

PaC0 2 < 25 25 - 30

> 30

1 bén. 2 bén.

15 bén.

- bén. 1 bén. 4 bén.

. Délai prélèvements Moyenne: 21 m Médiane: 20 m

27 m 20 m

TRANSFERTS 35 bén.* 50 bén.

* 3 bénéficiaires auront une amélioration de l'état de conscience à l'arrivée au CH 2 (2 auront GCS - 9, 1 aura GCS = 14)

66

Le tableau 4.5.6 résume les soins reçus à l'urgence du premier hôpital où sont envoyés les patienta directement après leur traumatisme (transport primaire). Il est important de constater que sur 41 patients ayant un GCS Initial entre 3 et 8, seulement 5 (12%) ont été envoyés directement dans un hôpital ayant un service de neurochirurgie soit à l'hôpital Charles LeMoyne en Montérégie.

Le délai moyen d'attente de ces 5 patients pour leur évaluation par CT-Scan a été d'une heure et demie et le délai avant l'arrivée du consultant en neurochirurgie, plus de 2 heures et demie. Dans le cas des 5 bénéficiaires avec blessures modérées vus è ce môme centre, le délai pour consultation en neurochirurgie fut beaucoup plus important soit une médiane de 10 heures.

Les résultats des gaz artériels chez les patients Inconscients (graves) montrent que 8 sur 18 ont eu un problème potentiel d'hypoxémie important et que seulement 3 étaient effectivement hyperventilés lors du prélèvement qui a été fait en moyenne 20 minutes après l'arrivée du patient. Il faut aussi noter que moins de la moitié des cas graves ont eu une mesure des gaz artériels au premier hôpital malgré le fait que le tempe passé à l'urgence avant le transfert était d'au moins une heure pour la majorité des 35 cas transférés.

Tableau 4.5.7 Indicateurs du processus de soins au 2 e hôpital (transferts)

Grave (35 bénéficiaires) Modéré (50 bénéficiaires)

CT-SCAN 28 bén. 31 bén.

. Délai arrivée - CT Moyenne: 87 m 166 m Médiane: 75 m 120 m

(2 délais inconnus) (1 délai inconnu)

CONSULTATION EN NEUROCHIRURGIE 31 bén. 48 bén.

. Délai arrivée - consultation Moyenne: 34 m 64 m Médiane: 10 m 10 m

(5 délais inconnus) (10 délais inconnus)

GAZ ARTÉRIELS 20 bén. 7 bén. (1 inconnu)

. Pa0 2 < 80 3 bén. 1 bén. 8 0 - 1 2 0 1 bén. 2 bén.

> 120 16 bén. 4 bén.

. PaC0 2 < 25 6 bén. - bén. 25 - 30 2 bén. - bén.

> 30 12 bén. 7 bén.

. Délai prélèvements Moyenne: 37 m 30 m Médiane: 24 m 30 m

67

Tableau" 4.5.6 Destination au départ de l'urgence - 1 e r ou 2 e hôpital

Grave (41. bénéficiaires) Modéré (60 bénéficiaires)

• Soins intensifs • Salle d'opération - Unité de soins

35 bén. 4 bén. 2 bén.

21 bén. 3 bén.

36 bén.

Tableau 4.5.9 Indicateurs du processus de soins - soins Intensifs

Grave (35 bénéficiaires) Modéré (21 bénéficiaires)

- MONITORING DE LA PRESSION INTR ACR AN IE N NE

9 bén. (3 Inconnus)

1 bén. (1 inconnu)

- GAZ ARTÉRIELS 33 bén. 12 bén.

. Pa0 2 < 60 60 - 120

> 120

5 bén. 2 bén.

26 bén.

4 bén. 5 bén. 3 bén.

. PaC0 2 < 25 25 - 30

> 30

3 bén. 2 bén.

20 bén.

- bén. 1 bén.

11 bén.

. Délai prélèvements Moyenne: 200 m 80 m Médiane: 160 m 60 m

A la lecture de ces tableaux on remarque encore que, sur les 41 bénéficiaires considérés dans un état grave (GCS entre 3 et 8), seulement 5 ont eu accès directement à des services de neurochirurgie et à un examen scannographique, c'est-à-dire sans devoir être transférés. SI les délais entre l'arrivée à l'urgence et le CT-Scan ont été comparables à ceux qu'ont connus au deuxième hôpital les patients transférés, Il en va tout autrement pour les délais entre l'arrivée et la consultation en neurochirurgie. Comme nous le mentionnions à la section précédente lorsque ce problème a été évoqué dans le cas des bénéficiaires décédés, le fait que les bénéficiaires transférés étaient attendus dans le deuxième centre a sans doute contribué à abréger ces délais. Mais le délai de près de trois heures mis en moyenne à assurer cette consultation au premier centre paraît très long.

68

De ces 41 cas graves, 35 ont 6té Intubés à l'urgence du premier centre et 18 ont eu des prélèvements pour la mesure des gaz artériels. Parmi ces 18 cas, 3 ont eu de toute évidence une hyperventilation (c'est-à-dire une PaC02 < 30 mm Hg) et 8 une hypoxémié (Pa02 < 80 mm Hg).

Pour les 60 cas considérés de gravité modérée, dont 12 avec un GCS entre 9 et 12, la mesure du niveau des gaz artériels a été faite pour 5 bénéficiaires seulement Dans un seul cas II y a eu évidence ^hyperventilation.

SI, pour les bénéficiaires transférés, cette mesure du niveau des gaz artériels ne semble pas faite plus souvent, Il faut toutefois souligner que le séjour à l'urgence du deuxième centre a été normalement plus court; on peut constater d'ailleurs au tableau 4.5.9 que la majorité (la quasi totalité des cas graves) a eu cette mesure aux soins intensifs. L'absence manifeste ^hyperventi lation est néanmoins observée à chacune des étapes (urgence du 1 e r hôpital, urgence du 2 e hôpital, soins Intensifs). Parmi les 101 patients, seulement 12 prélèvements initiaux ont Indiqué une PaC02 de moins de 30 mmHg. Pour les 41 patients avec un GCS entre 3 et 8, 11 mesures à l'urgence ont indiqué une hyperventilation efficace. Aux soins intensifs, 5 patients sur 35 (dont seulement 20 avec prélèvements) ayant un GCS entre 3 et 8 ont eu une mesure Initiale des gaz artériels Indiquant une PaCC>2 de moins de 30 mmHg.

69

4.6 Problèmes do transfert

L'organisation des services d'urgence en Montérégle au moment de l'étude (et qui demeure encore aujourd'hui sensiblement la môme) faisait en sorte que la gestion des transferts critiques interétablissements relevait des médecins en salle d'urgence: le médecin en charge du cas à transférer devait s'entendre avec un collègue de l'établis-sement vers lequel II souhaitait diriger le patient; en cas de refus, Il devait repren-dre ses démarches auprès d'un collègue d'un autre centre. Il n'y a pas de coordination des transferts comme le démontrent les observations suivantes: absence de protocole de transfert, aucune ligne directrice quant aux Informations è transmettre, pas de super-vision médicale durant le transfert à moins que le médecin accompagne le patient.

Nous avons noté, au cours de la lecture des dossiers, les problèmes de transfert explicitement documentés; Il est fort probable que d'autres cas problématiques n'ont pas fait l'objet d'une telle documentation. Voici donc un aperçu des problèmes de transferts critiques Interétablissements en Montérégle. Nous avons choisi, à titre d'exemple des difficultés rencontrées lors des transferts, l'histoire de 12 patients parmi les 112 transférés, il est à noter que toutes les informations décrites plus loin sont contenues dans les dossiers médicaux et reflètent une partie des frustration8 et inquiétudes des professionnels.

- Un cas a d'abord été refusé par un premier centre;

. on communique alors avec un deuxième hôpital qui ne retourne pas l'appel. Un troisième centre refuse à son tour le cas. Finalement, après une heure et demie de démarche, un quatrième hôpital accepte de recevoir le patient. Celui-ci, qui souffre d'une fracture simple de la base du crâne avec traumatisme Intracrànien, connaît durant ce temps une détérioration de son statut neurologique (passant, sur l'échelle GCS de 14 à 11); de plus, le premier centre ne dispose pas alors de Mannltol (selon ce qui est noté dans le dossier du patient). Le patient décédera le lendemain. Ajoutons que le bénéficiaire est transféré sans ôtre Intubé 3 h 30 après son arrivée au premier hôpital.

- Un cas a été refusé par un premier hôpital qui a mis près d'une heure à retourner l'appel;

. Il s'agit d'une polytraumatisée cotée 3 . sur l'échelle GCS par le médecin de l'ur-gence. Elle sera finalement acceptéè dans un deuxième hôpital. La patiente n'est pas décédée.

- Un autre cas a nécessité 4 appels dans divers centres avant d'être accepté;

. le délai entre le début des appels et la réponse favorable a été de 3 heures. On a dû admettre le patient, souffrant d'une fracture du crâne, aux soins Intensifs en attendant cette réponse. Il décédera 12 jours plus tard des suites de complica-tions va8culalre8 périphériques.

70

- L'ambulance transportant un patient a été dirigée vers un hôpital (où II a été refu-sé) alors qu'il était attendu dans un autre;

. le transfert a donc pris plus d'une heure. Il s'agit d'un cas de commotion céré-brale avec, entre autres, pneumothorax, traumatisme des vaisseaux sanguins radiaux et brûlure du tronc au deuxième degré.

- Une patiente, dont le transfert a d'abord été refusé ailleurs, a été dirigé vers un centre hospitalier sans que l'urgence de ce dernier centre soit prévenue;

. l'entente de transfert avait été conclue avec le médecin traitant de la patiente qui n'était pas de garde à l'urgence au moment de son arrivée. De plus, les notes de transfert, qui ne fournissaient que l'information minimale, ne spécifiaient pas les termes de l'entente et le nom du médecin traitant. Il s'agissait d'un cas de polytraumatisme plutôt grave (coté 57 sur l'échelle ISS). L'hôpital a gardé la patiente.

- Un patient a d'abord été refusé par un premier hôpital, puis par un deuxième, et, plus tard, par un troisième qui suggère d'appeler... au premier hôpital où le cas sera finalement accepté par le résident de garde;

. les démarches de transfert ont duré 4 heures. Il s'agit d'une polytraumatisée avec fracture de la voûte et de la base du crâne (GCS = 9).

- Un autre patient a dû attendre 75 minutes avant de voir son cas accepté;

. Il décédera quelques heures plus tard des suites d'un traumatisme intracrftnien.

- Un patient a été transféré, accompagné de notes de transfert Jugées «plus que som-maires» par le médecin receveur;

. ce dernier a dû téléphoner au médecin référant pour obtenir plus d'Informations.

- Un patient a d'abord été refusé par un premier hôpital avant d'Ôtre accepté par un second hôpital; le GCS était de 6 à l'arrivée à ce deuxième hôpital.

- Il en a été de môme d'un autre cas.

- Un autre cas sera refusé tour à tour par deux centres avant d'Ôtre accepté dans un troisième. Il s'agissait d'une polytraumatisée (GCS = 3).

- Un autre cas, considéré mort sur le plan cérébral, référé pour don d'organe, a été refusé par un centre avant d'être accepté par un second;

. à son arrivée à ce centre, il bouge spontanément le côté droit. Après deux Jours aux soins intensifs, son niveau de conscience sera coté 10 sur l'échelle GCS (at-teinte modérée).

71

4.7 Problèmes relatifs au CT-Scan

Nous avons retenu, dans notre protocole d'évaluation, deux critères concernant les examens scannographlques selon le niveau de gravité. Pour les cas graves (GCS < 8), le CT-Scan devrait être fait le plus rapidement possible si la spécialité en neurochirur-gie est disponible à l'interne; sinon, un transfert vers un centre disposant de cette spécialité doit être fait le plus tût possible (moins de 2 h, en général). Pour les cas modérés, le CT-Scan devrait être fait en moins de 4 heures suite à l'événement traumatlque; nous avons exclus du groupe des cas modérés, pour cette section seulement de la discussion, les victimes de fracture du crâne sans atteinte notable du niveau de conscience (soit celles qui ont un score, sur l'échelle ÛCS, égal ou supérieur à 13), puisque la régie généralement admise pour ces cas veut que le CT-Scan soit fait s'il y a détérioration du niveau de conscience.

Parmi les 12 cas avec GCS entre 9 et 12, 7 ont eu un CT-Scan en dedans de 4 h; 3 n'ont pas eu de Ct-Scan et 2 l'ont eu plus de 4 heures après l'événement. Des trois cas qui n'ont pas eu d'examen scannographlque (les 3 ont néanmoins fait l'objet d'un trans-fert), deux ont vu une nette amélioration de leur niveau de conscience au moment de leur arrivée au deuxième hôpital (de 9 à 14, sur l'échelle GCS, dans le premier cas, de 9 à 15 dans le deuxième cas). Cette explication ne s'applique toutefois pas au troisième cas.

Le premier cas avec délai indu selon nos critères (délai de 6 h après le traumatisme pour ce cas) n'a pu être transféré rapidement à cause de l'instabilité de ses signes vitaux (particulièrement de la tension artérielle). Le délai pour subir l'examen après le transfert a été tout de môme de 3 h 30. Dans le deuxième cas (délai de 8 h après le traumatisme), le retard est Imputable, d'une part, au temps mis à décider du transfert (plus de 3 h, alors que les signes vitaux sont pourtant stables), et, d'autre part, au délai entre l'arrivée au deuxième hôpital et la consultation en neurochirurgie (près de 2 h).

Parmi les 41 cas considérés comme graves (GCS de 3 à 8), 30 ont eu un CT-Scan dans les délais attendus (4 h au moins), 3 cas de transfert l'ont eu plus de 4 h après l'événe-ment traumatique, 7 ne l'ont pas eu et 1 fut amené directement vers un centre de troisième ligne et l'a eu plus de 2 h après l'arrivée dans ce centre.

Pour les trois cas avec délais Importants qui ont fait l'objet d'un transfert, aucune explication particulière n'est fournie: tous trois ont été vus par un neurochirurgien moins de 30 minutes après l'arrivée au deuxième hôpital. Le délai entre l'événement traumatique et i'examen scannographlque varie, pour ces trois cas, entre cinq et six heures.

La victime amenée directement vers un centre de troisième ligne n'a eu un CT-Scan que 2 h 30 après son arrivée (trois heures après l'événement traumatique). Elle n'a été vue par un neurochirurgien que 4 h 30 après son arrivée, après avoir été admise aux soins intensifs. Elle est décédée quatre jours plus tard des suites d'une fracture du crâne.

72

L'histoire des sept cas graves qui n'ont pas eu de CT-Scan se résume ainsi:

- trois ont été transférés puis admis aux soins intensifs; notons que comme nous con-sidérions que l'examen scannographique devait être envisagé dès l'arrivée à l'ur-gence, nous n'avons pas recueilli l'information permettant de savoir si cet examen avait été pratiqué plus tard durant le séjour hospitalier,

- trois cas sont décédés peu de temps après leur transfert: une première victime n'a pas survécu à une Intervention chirurgicale entreprise Immédiatement après son trans-fert; une seconde, polytraumatisée, est décédée cinq heures après l'événement trau-matlque; pour le troisième cas, nous avons relevé un délai important avant le trans-fert (2 h 20) Imputable au retard (1 h 16) qu'a mis le deuxième hôpital è accepter le transfert, une durée de transfert anormalement longue (1 h 15 pour couvrir une distance de 60 km) ainsi qu'un délai de près de deux heures entre l'arrivée au deuxième hôpital et la visite du neurochirurgien. Son niveau de conscience est évalué à ce moment è 4 sur l'échelle GCS. Il est décédé six heures après avoir été admis aux soins Intensifs, soft 8 h 30 après l'arrivée au deuxième hôpital. Ajoutons toutefois que sa blessure è la tête était cotée 5 sur l'échelle AIS, niveau de gravité associé à un mauvais pronostic;

- le dernier cas grave qui n'a pas eu de CT-Scan (et qui n'a pas eu non plus d'Intuba-tion à l'urgence, comme nous en faisions état dans la section consacrée à cette question) n'a pas été transféré malgré qu'il se soit trouvé dans un centre sans neurochirurgie et sans CT-Scan (son statut neurologique à l'arrivée à l'urgence était évalué à 7 sur l'échelle QCS). Il a été admis dans une unité de soins avant d'être envoyé aux soins Intensifs suite è une détérioration de son état. Il y a eu constat d'intoxication due à l'alcool dans son cas, sans mesure d'alcoolémie. Enfin, men-tionnons un autre cas où, après une consultation à l'urgence, le bénéficiaire a reçu son congé sans qu'on ait décelé la présence d'un hématome épldural temporoparlétal; Il a dû être hospitalisé une dizaine de jours plus tard pour subir une crônlotomle.

4.8 Problèmes relatifs à l'Intubation

Comme il est Indiqué dans le protocole d'évaluation, les cas considérés comme graves, c'est-à-dire avec un GCS égal ou Inférieur à 8 ou codés comme inconscients, devraient être Intubés. Nous avons donc revu en détail les dossiers des patients appartenant à ce groupe qui n'ont pas été intubés ou dont l'Intubation a été faite plus d'une heure après l'arrivée à l'urgence. Onze cas ont été ainsi identifiés sur les 41 patients considérés comme dans un état grave, soit 27% des patients de ce groupe. De ces onze cas, 5 ont été intubés dans des délais variant entre 1 h 15 et 1 h 50 après l'arrivée à l 'urgence, (moyenne 1 h 24, médiane 1 h 30); Ils provenaient de cinq hôpitaux dif-férents et tous ont été transférés par la suite puis admis à l'unité des soins inten-sifs pour, respectivement, 5, 10, 16 et 30 Jours. Le cinquième cas a connu la mort cérébrale le lendemain de son admission. Un des 5 cas mérite une attention particuliè-re: une intubation a été tentée 1 h 15 après l'arrivée sans réussir. L'Intubation «réussie» n'a été faite que 1 h 50 après l'arrivée du bénéficiaire à l'urgence. Les causes exactes de ce délai n'ont pu être Identifiées à partir de nos sources d'informa-tion.

Parmi lés six autres cas, trois n'ont été intubés que suite au transfert. Ils prove-naient de trois hôpitaux différents et tous ont été admis à l'unité des soins Intensifs pour respectivement 4, 7 et 10 jours. Un de ces patients a eu des vomissements durant le transfert (alors qu'i l n'était pas Intubé, donc). Ajoutons que l'ambulance qui le transportait a eu un accident de la circulation...

73

Des trois derniers cas, deux n'ont Jamais été intubés: un de ceux-ci a été transféré puis admis 5 Jours aux soins Intensifs (toujours sans être intubé); l'autre n'a pas été transféré, donc est resté dans un hôpital sans service de neurochirurgie, ni CT-scan et a été admis dans une unité de soins puis envoyé aux soins Intensifs le lendemain à cause d'une détérioration de son cas; Il y a séjourné deux Jours avant d'ôtre retourné sur les étages. Enfin, un bénéficiaire a été transféré puis admis dans une unité de soins avant d'ôtre lui aussi envoyé aux soins intensifs le lendemain suite à une détérioration de son cas; il y a séjourné 8 Jours et y a été finalement Intubé.

4.9 Mesure des gaz artériels

Selon le tableau 4.9.1, la mesure du niveau des gaz artériels à l'urgence est loin d'ôtre une pratique courante, que le patient soit Intubé ou non, et quel que soit le niveau de gravité. La moitié des patients dont ie niveau de gravité était élevé ont eu ce test et seulement 25% de ceux ayant un GCS entre 9 et 12.

Tableau 4.9.1 Nombre de cas avec mesuré des gaz artériels è l'urgence du premier hôpital

sans service de neurochirurgie, par niveaux de gravité (128 cas)

GCS 3 - 8 9 - 1 2 1 3 - 1 5

36/41 12/12 60/87

35 12 58

30 3 5

18* 3 5**

. N b r e de patients

. N b r e transférés

. N b r e intubés avant transfert

. N b r e avec mesure gaz artériels,

* 3 inconnnus. * * 3 Inconnus.

74

Le tableau 4.9.2 présente les résultats de ces mesures en distinguant les bénéficiaires intubés de ceux qui ne le sont pas, alors que le tableau 4.9.3 résume l'évolution du niveau des gaz artériels pour les cas qui ont eu deux mesures de ce niveau.

Tableau 4.9.2 Niveau des gaz artériels à l'urgence du premier hôpital

sans service de neurochirurgie (126 cas)

G CS 1 r e et 2 e mesures 3 - 8 9 - 1 2 13 - 15

Résultat Intubé Non intubé Inconnu Non Intubé

r

Non intubé

l r e mesure

, P 0 2 < 80 1 2 4 _ 2 . P 0 2 > 80 3 3 2 3 -

. P C 0 2 < 30 2 2 r . . 1

. P C 0 2 > 30 2 5 4 3 1

. intubé - gaz artériels -

17 3 3 non mesurés

. Niveau des gaz artériels inconnu 3 3

2 e mesure

. P 0 2 < 80 3 1 1

. P 0 2 > 80 - - 1

. P C 0 2 < 30 •

1 . P C 0 2 > 30 3 1 1

75

Tableau 4.9.3 Évolution entre la i r e et la 2 e mesure des gaz artériels

laits à l'urgence d'un centre hospitalier sans service de neurochirurgie (6 cas)

" ' GCS ! 3 - 8 . 9 - 1 2 , 1 3 - 1 5 Intubé Non intubé Non intubé

1ER PO2 2E P0 2

. < 80 < 80 3

• < 6 0 > 80 1

. > 80 > 80 . 4

. > 60 < 8 0 1 1

1ER PCO2 2E PC0 2

. < 30 < 30.

. < 30 > 30

. > 30 > 3 0 3 1 1

. > 30 < 30 . 1

Ainsi, seulement 6.patients ont eu deux mesures du niveau des gaz artériels et dans un seul, cas; on a vu ce niveau s'améliorer. Aucune hyperventilation manifeste n'est observée. Treize cas avec, soit P0 2 < 80, soit PC02 > 30 ont été transférés dans un deuxième centre sans qu'une deuxième mesure des gaz artériels ne soit faite.

Enfin le tableau 4.9.4 présente le nombre de cas avec mesure des gaz artériels dans les centres avec service de neurochirurgie,, par niveau de gravité (échelle GCS).

Tableau 4.9.4 Nombre de cas de transport primaire et de transfert

vers un centre avec service de neurochirurgie

GCS 3 - 8 9 - 1 2 1 3 - 1 5

N b r e de cas total 40/41 12/12 65/87

N b r e de cas de transport primaire . 5 7

N b r e de cas avec mesure des gaz 21* 4 9 artériels dans ce centre

N b r e de cas de transport primaire 1 1 avec mesure des gaz artériels

1 inconnu.

76

Môme si les résultats présentés dans ce dernier tableau portent à penser que la mesure du niveau des gaz artériels n'est proportionnellement pas plus fréquente dans un hôpital offrant des services de neurochirurgie, il faut avoir à l'esprit que les bénéflcialre8 y séjournent moins longtemps à l'urgence. SI on se reporte au tableau 4.5.9, on constate que la majorité des bénéficiaires admis aux soins Intensifs (qui, à une exception prés, le sont tous dans un centre avec services de neurochirurgie), y ont eu cette mesure.

4.10 Médication

Étant donné le nombre Important de médicaments différents Impliqués dans le traitement des bénéficiaires à l'étude et l'impossibilité de tenir compte de tous les facteurs en cause, nous avons limité cette section à l'étude de l'utilisation de trois types de médicaments, soit les diurétiques osmotiques (Mannltol), les cortlcostéroïdes et les ant iconvulsants.

Le Mannltol est utilisé pour le contrôle de la pression Intracrânienne. Des 147 cas à l'étude, 15 bénéficiaires en ont reçu à l'urgence du premier hôpital, 14 è l'urgence du deuxième hôpital (après transfert - 3 de ces 14 bénéficiaires en avaient aussi reçu au premier hôpital) et 23 à l'unité des soins Intensifs (dont 12 en avaient aussi reçu à l'urgence). Huit des 11 patients qui ont reçu leur première dose aux soins intensifs étaient considérés des cas graves (cote entre 3 et 8 sur l'échelle GCS); Ils ont reçu cette dose en moyenne 11,25 heures après l'arrivée è l'urgence du premier hôpital (médiane = 1 0 heures, distribution allant de 4 è 24 heures). L'utilisation du Mannltol selon la gravité des cas est présentée au tableau 4.10.1.

Tableau 4.10.1 Nombre de cas traités au Mannltol par niveaux de gravité (échelle GCS)

GCS à l'arrivée au 1 e r hôpital

N b r e de cas Mannitol 1 e r hôpital

N b r e de cas Mannltol 2 e hôpital

N*™ de cas Mannitol soins intensifs

3 - 8 12/41 9/35 15/37 . 9 - 1 2 0/12 1/12 2 / 8 . 1 3 - 1 5 3/87 4/58 6/28

N.B. 7 patients (dont aucun n'a reçu du Mannitol) n'ont pu être évalués selon l'échelle GCS.

L'utilisation des cortlcostéroïdes s'est faite à peu près à la môme fréquence que celle du Mannitol: 15 patients en ont reçus à l'urgence du premier hôpital, 8 à l'urgence du deuxième hôpital (après transfert) et 19 aux soins Intensifs. Au total, 29 patients différents ont reçu des cortlcostéroïdes. Le taux d'utilisation par centre hospitalier est présenté au tableau 4.10.2.

77

Taux d'utilisation de Tableau 4.10.2

ts corticostéroîdes par centre hospitalier

Centre hospitalier Nbre

nbre de cas traités aux corticostéroides/ de cas total vus

. Hôpital Neurologique 2/4 50

. Lakeshore 1/2 50

. Général de Montréal 8/21 36

. Chartes LeMoyne 12/33 36

. C.H. universitaire de Sherbrooke 3/11 27

. Notre-Oame 5/25 20

. Pierre-Boucher 4/22 18

. Hôpital de Montréal pour enfants . 1 / 6 17

. Valleyfield 3/21 14

. Lachine 1/0 13

. Haut-Richelieu 1/19 5

. Honoré-Mercier 1/20 5

Total 42/259 16

Aucun des patients vus dans un des ; 10 autres centres hospitaliers n'a reçu de corticostéroîdes.

Les données concernant l'utilisation d'antlconvulslvants sont résumées dans les ta-bleaux 4.10.3 et 4.10.4. Au total, 25 patients différents ont reçu cette médication.

Tableau 4.10.3 Caractéristiques des bénéficiaires ayant reçu des anticonvulsants

(Ier ou 2 e hôpital)

No du cas Age GCS* Fracture du crâne Hématome Convulsion Dose

1 87 15 oui non oui 500 mg 2 92 15 non oui oui ? 3 52 15 oui non non 100 mg 4 34 15 oui non non 300 mg 5 21 8 oui oui non 250 mg 6 70 15 non oui non 100 mg

* GCS à l'urgence où l'anticonvulsrvant a été donné.

78 Tableau 4.10.4

Utilisation des anticonvulsants aux soins intensifs par niveaux de gravité (GCS)

G CS N b r e de cas

3 - 6 9 • 12

13 - 15

9/37 4/8 9/26

4.11 Monitoring de la pression Intracrânlenne et interventions neurochirurgicales

Nous avons recensé 12 bénéficiaires à qui on avait appliqué des techniques de monito-ring de la pression Intracrânlenne à l'unité des soins Intensifs dont 9 cas gravés (sur 41 cas graves - QCS entre 3 et 8). Il ne nous a pas toujours été possible de vérifier si ce monitoring faisait suite à line Intervention neurochirurgicale. Nous présentons au tableau 4.11.1 certaines données concernant ces 12 cas.

Tableau 4.11.1 Données concernant les cas de monitoring intracrftnien

No. cas GCS à l'arrivée GCS après 24 h Hôpital Soins intensifs 1 e r PCO, 2 e PCO.

1 7 6 Général de Mtl 20 26

2 3 Décédé Hôp. de Mtl pour enfants 37 26

3 6 5 Hôp. de Mtl pour enfants 23 31

4 9 15 ^ Hôpital Neurologique 29 -

5 6 ? Général de Mtl 33 27

6 4 3 Général de Mtl . 27 25

7 6 6 Général de Mtl 30 30

8 15 ? Hôp. de Mtl pour enfants 22 19

9 6 8 Général de Mtl 28 39

10 6 7 Général de Mtl 26 30

11 15 10 Général de Mtl 30 30

12 6 ? Notre-Dame 31 33

79

4.12 Mesure de l'alcoolémie

La mesure de l'alcoolémie a été faite chez 10 patients au premier hôpital (8 par prélèvement sérique et 2 par "breathalyser"). Pour 5 d'entre eux, nous avons les. résultats qui varient entre 94 mg% et 340 mg%. Cinq autres patients ont subi un tel test (par prélèvement sérique) au deuxième hôpital, après transfert. Au total, donc, 15 patients sur 147 ont eu une mesuré de l'alcoolémie. Par ailleurs, chez 21 autres patients, on relève une histoire de consommation d'alcool avouée ou observée.

Nous présentons à la figure 4.12.1 la relation observée entre la gravité de l'atteinte neurologique et le nombre de cas où la mesure dë l'alcoolémie a été faite. Il en ressort que la décision de faire cette mesure n'est pas directement reliée au niveau de conscience du bénéficiaire.

Figure 4.12.1 Nombre de cas avec mesure de l'alcoolémie

par niveaux de gravité (échelle GCS)

Nombre de cas pourcentage* 1 2 r - ; j 3 0

3 - 8 9 - 12 13 - 15

Glasgow Coma Score

nombre de cas pourcentage

Chapitre V

Discussion

83

Au moment d'aborder la discussion sur les résultats présentés au chapitre précédent, il convient de rappeler que l'objectif poursuivi dans ce travail était de documenter la pratique actuelle dans la prise en charge et le traitement des traumatlsmes crâniens en Montérégle et dans lès centres spécialisés des régions limitrophes. Nous n'enten-dions pas déterminer le type de pratique par centre hospitalier; c'est pourquoi nous n'avons pas distingué pour chacun les paramètres à l'étude, la performance de chaque centre. Les données par centre sont quand môme disponibles et pourront ôtre fournies, individuellement, aux centres qui en feront la demande.

Rappelons aussi les limites Inhérentes à ce genre d'étude, en particulier, le fait qu'il faille ne considérer que l'Information consignée dans les dossiers, ce qui implique qu'un acte non noté est implicitement considéré comme non posé. De plus, et môme si nous avons tenté de réduire autant que possible la part qui lui était réservée, une certaine interprétation des Informations aux dossiers a été parfois nécessaire. C'est le cas principalement pour l'évaluation du statut neurologique selon l'échelle GCS à l'arrivée à l'urgence lorsque cette évaluation n'avait pas été faite ou notée par le médecin, ce qui, on l'a vu, était trop souvent le cas. Une autre limite, Imposée par des contraintes en dehors de notre , contrôle, a été le nombre restreint de cas, soit un peu moins de la moitié, qui ont eu une évaluation de la gravité anatomique de leur(s) traumatlsme(s). Très peu d'archivistes sont formées en vue de réaliser cette évaluation, et celles qui ie sont ont très peu de disponibilité.

Une autre limite, qui celle-là relève d'un choix délibéré de notre part, concerne l'absence de données portant sur les interventions chirurgicales. A notre avis, une étude portant spécifiquement sur tout ce qui se rattache aux délais, à la pertinence, à l'intervention comme telle et aux soins subséquents nous semble Indiquée et devrait être faite sous la direction d'une équipe neurochirurgicale.

La qualité des dossiers hospitaliers nous a semblé, dans l'ensemble, satisfaisante, pour permettre la réalisation de cette étude. Par contre, Il faut déplorer l'absence totale de documentation des Interventions dans le secteur préhospitalier; Il nous a donc été impossible de procéder à l'évaluation de la qualité des soins à ce niveau. De plus, la qualité des informations transmises d'un centre à l'autre lors des tranferts laissait souvent à désirer. Nous avons fait état de ce problème au chapitre précédent; ajoutons qu'i l nous a fallu, dans la majorité des cas de transferts, aller consulter les dossiers à l'urgence du premier centre visité, les informations envoyées au deuxi-ème centre ou, en tout cas, se trouvant aux dossiers de ce centre, étant trop lacunai-res.

La présentation de brèves histoires de cas pour des questions particulières (intuba-tion, examens scannographiques, transferts interétablissements, décès inattendus) n'était pas prévue dans le plan d'analyse Initial. Nous avons néanmoins Jugé important de faire ressortir certains éléments que la simple présentation des résultats n'aurait pas permis d'Identifier.

Il faut garder en tôte, à la lecture de cette étude, que les problèmes soulevés, particulièrement en ce qui a trait aux hôpitaux non spécialisés, peuvent s'expliquer en partie par l' incidence relativement rare des cas de traumatlsmes crâniens graves, faisant en sorte que ces cas ne figurent pas dans le travail quotidien des praticiens.

84

D'après les données américaines, on pourrait s'attendre à 400 cas graves ou modérés par année (GCS entre 3 et 12) pour une région comme la nôtre, ce qui signifie, en moyenne, un ou deux cas par année par médecin oeuvrant en salle d'urgence.

Enfin, il nous semble important de marquer notre réticence à endosser intégralement lea normes de bonne pratique retenues Ici; rappelons que ce sont celles qui font consensus à l'heure actuelle mais qu'elles peuvent faire l'objet de remise en cause. L'Impact de certaines interventions sur l'état de santé des patients n'est pas toujours connu avec certitude et de nouvelles études cliniques modifient continuellement les connaissances dans le domaine. Nous verrons plus loin, par exemple, que l'Importance d'un transfert rapide et d'une crânlotomle précoce, pour les patients dans un état grave, appelle maintenant, chez quelques auteurs, certaines réserves. Il en est de môme de là per-tinence du monitoring de la pression Intracrânlenne qui vient de faire l'objet d'une révision par un groupe de travail du ministère de la Santé de l'Ontario (1991). Toutes ces questions concernant le traitement spécifique des traumatlsmes crâniens sont d'ailleurs soulevées par Kaufman (1989). Une méta-analyse des études déjà réalisées, qui tiendrait compte des limites méthodologiques, du «case mix» et des autres variables confondantes, permettrait d'identifier les interventions problématiques et d'orienter la recherche dans le domaine.

5-1 Secteur préhosoltaller

Nous venons d'évoquer l'absence d'Informations disponibles permettant d'évaluer la qualité des interventions préhospltalières. Cette absence est d'autant plus regret-table qu'elle rend impossible non seulement tout contrôle de la qualité, mais aussi toute appréciation de l'évolution du cas: signes vitaux, statut neurologique, émergence de signes et symptômes susceptibles d'influencer le jugement clinique.

En fait, cette absence de documentation découle de l'absence de programme de contrôle de la qualité des interventions préhospltalières et de l'absence de protocoles d'Inter-vention et de triage. Nous avions déjà déploré, Il y a deux ans, le fait que «la très grande majorité des techniciens ambulanciers de la Montérégle ne volt pas leur travail encadré par des protocoles d'intervention et de triage» comme II en existe en Estrfe depuis 1985 (Poirier, 1989: 43).

5.2 Secteur hospitalier

Nous relèverons pour commencer la faible fréquence avec laquelle l'évaluation du statut neurologique selon l'échelle GCS est faite à la salle d'urgence, soit moins d'une fois sur trois, môme si la validité et la fiabilité en sont généralement admises. Ceci complique la juste appréciation de la gravité des cas et permet mal de suivre l'évolu-tion du niveau de conscience. Il est étonnant de constater que cette évaluation ne se fait pas de façon systématique môme dans les hôpitaux de troisième ligne ou pour les. cas plus graves.

La meaure de l'alcoolémie est une pratique encore moins courante, môme quand une consommation d'alcool est constatée lors de l'examen ou de l'anamnèse. Si cette pratique ne fait pas consensus dans notre milieu, elle demeure une norme sur laquelle insistent des organismes comme l'American College of Surgeons ou des institutions com-me le Sunnybrook Medical Centre à Toronto, où, aur le formulaire d'évaluation, l'alcoolémie est un des examens requis pour évaluer le statut neurologique (voir Waiters, 1990).

85

Pour plusieurs, l'abus d'alcool reldve davantage de considérations légales que clini-ques; toutefois; dans le cas des traumatisés crâniens, et indépendamment donc de toute préoccupation de santé publique, la mesure de la concentration d'alcool dans le sang est particulièrement Indiquée afin de déterminer si certains symptômes (confusion, léthargie, coma) sont strictement attrlbuables aux traumatlsmes (Becker, 1989; Slnei, 1990; Soderstrom, 1987):

En ce qui concerne les tests diagnostiques, nous avons déjà fourni les données globales relatives aux radiographies du crâne et le CT-Scan; nous avons documenté en détail le dernier point pour un certain nombre de cas. Il ressortait que, dans l'ensemble, les délais, si on s'en tenait à ceux entre l'arrivée à l'hôpital et l'examen, étaient acceptables. La radiographie de la colonne cervicale, faite pour 132 des 147 cas (90%), et, pour 71 d'entre eux (54%), moins d'une heure après l'arrivée à l'hôpital, ne semble pas un élément problématique. De fait, la question des délais pour ces tests diagnostiques est particulièrement cruciale en ce qui a trait au CT-Scan, si on soup-çonne une hémorragie extra ou Intracérébrale. Or, les délais encourus à ce chapitre sont souvent attrlbuables au temps mis à faire accepter le cas par un hôpital disposant de l'équipement et des spécialistes requis.

Nous avons porté une attention particulière aux questions de ventilation: intubation, hyperventilation, mesure du niveau des gaz artérléls. Les conclusions qui s'imposent sont une absence d'hyperventilatlon manifeste dans la très grande majorité des cas et une absence relativement fréquente de toute mesure du niveau des gaz artériels; ceci laisse d'autant plus songeur que l'Importance de ces questions, dans la prévention du développement de l'hypoxémle et de l'oedème cérébral en particulier, fait largement consensus. Les explications que nous avons tentées ne semblent pas résister à un examen approfondi. Par exemple, on aurait pu présumer que les différentes mesures propres à assurer une ventilation adéquate n'ont pas été posées au premier hôpital à cause de la diligence avec laquelle le transfert du patient a été organisé. Or, dans 80% de cas de transfert, le patient est resté plus d'une heure dans le premier hôpital. Et, de plus, force est de constater que les choses ne sont guère plus reluisantes au deuxième hôpital où, par exemple, le niveau des gaz artériels n'est pas mesuré chez tous les patients, tant s'en faut; plus de 20% des bénéficiaires admis aux soins intensifs n'auront pas, selon les Informations disponibles, bénéficié d'une telle mesure durant tout le séjour hospitalier.

Parmi les autres atteintes systémlques qui requièrent une attention spéciale, le contrôle de l'hypotension ne semble pas problématique. Il faut ajouter toutefois que les cas à l'étude ont tous survécu assez longtemps pour ôtre admis (l'identification de nos cas se faisant à partir de la liste des bénéficiaires admis en centre hospitalier). Un peu dans le même ordre d'idée, l'inclinaison de la tête (généralement à 30°) afin de prévenir l'hypertension. intracrânlenne semble être une pratique courante; environ les deux tiers des patients admis aux soins intensifs ont eu une ordonnance en ce sens.

Le Jugement que l'on peut porter sur les pratiques de médication doit être pondéré selon plusieurs facteurs qui exigent de prendre en considération non seulement l'état actuel du patient mais aussi son histoire médicale et tous les facteurs de comorbidlté. Comme le fait-remarquer Narayan (dans Becker, 1989:50), l'impact d'une approche pharmacologique «agressive» est, au mieux, marginale. Elle a surtout été orientée, Jusqu'à présent, vers le contrôle de l'hypertension Intracrânlenne, à l'aide prin-cipalement d'un diurétique osmotlque (mannltol). Nous avons vu que dans au moins un cas, même s'il avait été prescrit, le mannitoj n'a pu être administré, le centre n'en ayant pas alors à sa disposition.

86

L'utilisation des corticostéroïdes, malgré des résultats contradictoires observés jusqu'à présent, semble ôtre de plus en plus remise en question dans le traitement des cas de traumàtismes crâniens, qui ne répondraient pas aussi bien que les cas de tumeurs cérébrales à ce traitement (Becker, 1989:52). Il semble pourtant que son usage chez nous soit aussi répandu que celui du mannitol. Il faut se souvenir toutefois que la date d'hospitalisation des patients de notre étude était pour la plupart durant l'année 1988; nous nous attendrions à une utilisation quasi nulle de corticostéroïdes en 1991.

L'utilisation prophylactique d'anticonvuislvants auprès de ce môme type de patient reste, elle aussi, controversée. On semble toutefois s'entendre sur la pertinence de son emploi chez les cas graves (GCS 8 et moins), les cas avec fracture déprimée, ceux avec hématomes Intracrânlens ou ceux avec convulsions peu de temps après le traumatis-me.

Un dernier point qui est l'objet d'une controverse est celui portant sur le monitoring de la pression Intracrânlenne aux soins Intensifs. Pour les 72 cas admis aux soins Intensifs, à peine une douzaine ont été soumis à cette technique de surveillance, il faut ajouter que l'équipement nécessaire n'est pas disponible dans tous les hôpitaux, môme parmi ceux offrant des services de neurochirurgie: les 12 cas Ici recensés l'ont été à l'Intérieur àe 4 centres. Pour Becker (1989: 13), cette technique de monitoring serait Indiquée pour les cas graves (GCS entre 3 et 8), qui présentent une anomalie au CT-Scan, soit environ les deux tiers des cas graves. D'après cette norme, nous aurions pu nous attendre au double du nombre de patients qui ont effectivement bénéficié de ce monitoring. SI nous prenons l'exemple de Moulton (1991) dans son texte concernant le service de neurochirugie de l'hôpital St-MIchaels à Toronto, nous devrions avoir eu plus de 40 patients avec monitoring de la pression intracrânlenne. Selon Borel (1991) ce chiffre serait encore plus élevé.

5.3 Transferts Interétabllssements

L'étude de la problématique des transferts Interétablissements nous a permis de véri-fier le constat dressé dans notre travail précédent (Poirier, 1989:87) par les médecins de la région oeuvrant en salle d'urgence: «des transferts sont organisés selon les con-tacts du médecin qui transfère et la dlaponlbllité de celui qui reçoit et de ses ressources (...). Notons qu'il faut en moyenne 45 minutes et la consultation de 2 du 3 centres différents avant de parvenir à transférer un malade. C'est habituellement la réceptionniste ou l'Infirmière, mais parfois le médecin qui tente d'établir les con-tacts. Le médecin doit donc laisser le malade et aller .au téléphone à plusieurs reprises pour tenter de le faire accepter.»

C'est cette difficulté à faire accepter le patient par un autre établissement qui constitue le principal problème rencontré lors des transferts critiques. Le type d'escorte accompagnant ces patients semble, lui, adéquat (infirmière et, si le bénéfi-ciaire est sous ventilation, inhalothérapeute; pour deux des 112 cas de transfert de notre étude, le médecin a accompagné le patient Jusqu'à l'hôpital receveur). Un autre problème a été constaté, toutefois, lors de la lecture des dossiers: c'est le caractère parfois lacunaire de l'Information transmise au deuxième centre. Cette Information n'est pas consignée de manière uniforme: parfois, Il n'y a qu'un résumé de cas struc-turé de manière variable par le médecin (diagnostic préliminaire, médication);

87

parfois s'y ajoutent les notes d'observation de l'Infirmière qui permettent de suivre l'évolution des signes vitaux et la séquence temporelle des Interventions diagnostiques et thérapeutiques. Il faut bien sûr tenir compte du fait que le médecin référant et le médecin receveur ont généralement eu un contact téléphonique direct au cours duquel les renseignements essentiels ont pu être échangés. Mais nous avons fait état, dans le chapitre précédent, de cas où le médecin receveur ne disposait pas de toute l'Informa-tion pertinente. De môme, des notes d'observation du patient durant le transfert sont souvent rédigées par l'Infirmière qui l'escorte, mais pas de façon systématique. Tout ceci noua renvoie finalement à l'absence de protocole encadrant les transferts criti-ques interétablissements. Comme nous le notions déjà en 1989: «tous souhaitent vive-ment la mise en place de protocoles de transfert qui permettraient de contacter l'es-corte, le véhicule, l'hôpital et le médecin-receveur. Le contact direct entre le référant et le consultant doit absolument exister mais seulement pour décrire l'état du malade et convenir des modalités du transport et non pour le convaincre de prendre le malade. Il n'y a pas de protocole ou de guide thérapeutique en cours de transport et le support des différentes fonctions par le personnel accompagnant se fait selon les prescriptions de départ (le plus souvent verbales) telles que données par le médecin référant après discussion avec le consultant» (p. 87-88).

Nous avons évoqué précédemment les réserves apportées par Gentleman (1990) et Moulton (1991) aux transferts le plus rapidement possible des traumatisés crâniens graves. Leur argumentation repose sur le fait que des délais mis à diriger ce type de patient vers un centre de neurochirurgie peut être moins délétère que le transfert d'un patient instable sur le plan hémodynamique, par exemple. Moulton en arrive à la con-clusion que l'impact des délais de transfert sur la mortalité par traumatismes crâniens est négligeable et ne Justifie en aucun cas de retarder le traitement des atteintes systémiques. Gentleman propose une grille permettant de déterminer si l'état actuel d'un patient autorise un transfert; celle-ci pourrait faire l'objet d'une discussion dans notre milieu et ouvrir la voie à l'établissement d'un protocole de transfert Interétablissement comme II en existe déjà en Ontario (1987).

Chapitre VI

Conclusion

91

Au terme de cette présentation du processus de dispensation des soins aux traumatisés crâniens en Montérégie, un certain nombre de suggestions s'Imposent d'emblée. Celles-ci ne se veulent pas nécessairement exhaustives; sur plusieurs points, l'absence de consensus parmi les praticiens concernés ne permet pas de dégager de normes de prati-que. tes suggestions qui suivent s'inspirent évidemment des mêmes principes que nous avions établis pour déterminer les critères à partir desquels se faisait l'analyse des dossiers médicaux (voir section 3.1). Elles se veulent donc pragmatiques, suffisamment générales pour être applicables à des populations de patients et faire consensus auprès des praticiens dont la prestation est soumise è l'évaluation. Nous avons distingué les suggestions selon qu'elles relevaient des aspects cliniques, de l'organisation des services ou des politiques de santé provinciales; de plus, nous avons tenté d'iden-tifier un public cible pour chacune d'entre elles.

6.1 Aspects cliniques

Suggestions qui s'adressent aux médecins et qui devraient faire l'objet d'un examen attentif de la part des comités d'évaluation médicale et dentaire.

- L'évaluation du statut neurologique de tous les patients chez qui on soupçonne un traumatisme crânien devrait être faite dès l'arrivée à l'urgence en utilisant l'échelle de Glasgow (GCS). Cette évaluation devrait être répétée de façon régulière tout au long de la phase alguê de l'épisode de soins;

- le contrôle des voies aériennes et ('hyperventilation devraient faire l'objet d'une attention particulière. En outre, la mesure du niveau des gaz artériels devrait ôtre faite de façon systématique et répétée à intervalles réguliers si nécessaire;

- tous les cas de transferts devraient être accompagnés d'une documentation complète concernant les soins reçus au premier hôpital et en route vers le deuxième hôpital, de même que l'évolution des signes vitaux et du statut neurologique;

Suggestions qui s'adressent aux associations médicales

- des normes devraient être établies quant au mode de monitoring de la pression intra-crânlenne et au type de patient à qui ce monitoring devrait s'appliquer; nous ne nous sommes pas arrâités, dans ce travail, à l'étude de la pertinence de ce type de prati-que car nous considérons qu'un tel exercice relève du travail des neurochirurgiens eux-mêmes (voir p. 29);

- la mesure de l'alcoolémie devrait aussi faire l'objet d'une prise de position en tentant de distinguer les considérations médicales des considérations légales. Dans le cas des traumatisés crâniens, cette mesure est d'autant plus pertinente que l'Intoxication éthyllque affecte le niveau de conscience et constitue dans un facteur confondant dans l'évaluation et le traitement de cas.

92

6.2 Aspects de l'organisation des services de santé

Suggestions qui relèvent des autorités responsables du secteur préhospitalier

- Un programme continu d'évaluation de la qualité des soins devrait être mis en place, touchant tous les secteurs à partir du préhospitalier. Afin de rendre possible un tel processus pour le préhospitalier, un dossier et des protocoles de soins devraient y être Implantés; ces éléments sont nécessaires si on veut favoriser un minimum d'encadrement du travail des techniciens ambulanciers;

- des protocoles de soins écrits et standardisés pour les transferts critiques Inter-établlssements devraient être développés; nous croyons toujours à la pertinence du modèle préconisé en 1987 par le ministère de la Santé de l'Ontario (1987);

Suggestions qui s'adressent à la table régionale des centres hospitaliers de soins de courte durée

- les hôpitaux de soins de courte durée de la Montérégle devraient élaborer une politi-que de transferts Interétabllssements qui distinguerait transfert critique et élec-tif. Cette politique favoriserait une accessibilité Immédiate aux services de troisième ligne, en particulier aux services de neurochirurgie. Pour qu'une telle politique ait des chances d'Ôtre Implantée, des mécanismes garantissant le retour du patient au centre référant dès que son état le permet (ou dans un autre centre si, par exemple, des services de réadaptation sont requis) doivent être prévus. SI cette accessibilité ne peut Ôtre assurée è l'intérieur de la Montérégle, des ententes devraient Ôtre conclues avec des hôpitaux des réglons limitrophes.

6.3 ASP9Plft PQlfflqMM

Les deux sections précédentes ont abordé les niveaux techniques (aspects cliniques) et administratifs (aspects de l'organisation des services de santé) de la problématique à l'étude. Los suggestions qu'on y a faites peuvent, dans l'ensemble, Ôtre appliquées à l'Intérieur de la structure actuelle de dispensation des soins. Il nous semble toute-fois que le cadre le plus favorable pour assurer des soins de qualité optimale aux victimes de traumatisme crânien reste celui proposé dans notre étude précédente (Poirier, 1989) qui repose sur une réorganisation des services et un contrôle médical du système ainsi constitué. L'Implantation de ce cadre excède le niveau administratif; ses implicatlona légales, entre autres, exigent une réponse au niveau politique, donc ministériel.

93

Il nous paraît évident que sans la mise en place de mécanismes administratifs fonction-nels et sans l'engagement des décideurs aux niveaux local, régional et provincial, la contribution du présent travail à l'amélioration de la santé de la population serait négligeable. De nombreux rapports publiés dèpuls plus de quinze ans ont Identifié les lacunes Importantes dans l'organisation des services d'urgence au Québec. Par contre, très peu d'études descriptives ou évaluatives portant sur l'analyse des ressources, du processus de soins ou de l'Impact sur la population ont été réalisées concernant notre système de soins d'urgence en traumatologie, mises à part celles effectuées à la Société de l'assurance automobile du Québec. Nous croyons pertinent, dans ce contexte, de rappeler les résultats de la seule étude disponible, à notre connaissance, portant sur la mortalité suite aux traumatismes au Québec (plus spécifiquement, sur n i e de Montréal). Dans sa thèse de doctorat, J. Sampalls, après avoir analysé plusieurs centaines de cas de traumatismes, a conclu à un excès de mortalité de 85% par rapport aux nombre de décès attendus selon plusieurs méthodologies utilisées ailleurs en Amérique du Nord (Sampalis, 1990). Ces résultats, observés dans une région où le numéro unique d'accès aux services d'urgence (9-1-1) est implanté, où II existe un dossier préhospitaller et où les médecins se rendent sur le site des accidents, sont d'autant plus inquiétants que tous les cas considérés ont reçu des soins hospitaliers. On se préoccupe présentement au Québec des services préhospitaliers. Nous croyons, pour notre part, que c'est l'ensemble du système de soins aux traumatisés qui devrait faire l'objet d'une attention particulière; le peu de données disponibles Justifient une telle orientation.

Annexe A

Protocole d'évaluation des soins offerts aux victimes de traumatismes crâniens

A-1

PRÉHOSPITAUER (tous les patients)

> STRUCTURE DES SERVICES

- Dossier préhospitalier. - Liens et protocoles de communication directe entre techniciens ambulanciers et'médecins

en salie d'urgence.

- Programme de contrôle de la qualité (participation médicale à la formation des techniciens ambulanciers, révision des cas).

a PROCESSUS DE DISPENSATION

- Voies aériennes . dégager ét asslter ventilation; . si comateux ou agité, hyperventiler.

- Colonne vertébrale . Immobilisation, si nécessaire; . collet cervical ou «backboard».

- Niveau de conscience (GCS);

- Respiration . administrer 0 2 (pour tous les cas).

- Circulation . si absence de pouls carotide ou fémoral, réanimation cardiorespiratoire; . si hypertension, élévation de la tôte (30*).

- Hémorragie . pression directe.

- Noter signes vitaux aux 5 m . pression sanguine systollque (entre 100 et 140 mm Hg); . pouls; . profondeur, fréquence et régularité de la respiration.

- Anamnôse (Incluant détails de l'accident). - Examen anatomlque et neurologique

. pupilles (forme, grosseur, égalité, réaction à lumière);

. durée de la perte de conscience ou amnésie; . incontinence urlnalre; . convulaions; . mobilité asymétrique.

- Pansements et attaches.

- Monitoring continu et enregistrement des observations.

- Transport rapide . immobilisation; . communication directe ou Indirecte avec centre hospitalier; . prévenir l'aspiration de sécrétions; . diriger le patient vers la ressource appropriée.

URGENCE (patient de niveau III)

DÉFINITION

- Le patient est éveillé, alerte et orienté lors de l'examen.

MANAGEMENT

1. Anamnése (type et moment du traumatisme, perte de conscience, maux de tête, amnésie).

2. Examen général pour déceler traumatisme systémique (tête et cou, thorax, abdomen, pelvis, colonne vertébrale, extrémités).

3. Examen neurologique

- Glasgow coma scale.

4. Radiographies crâniennes: Indication selon jugement clinique.

5. Radlographles.de la colonne cervicale si céphalée.

6. Stabilisation du cou. 7. CT-Scan crânien (transfert Immédiat si non disponible à l'interne) si au moins un des

Critères suivants est observé; tous les cas doivent être référés en neurochirurgie indépendamment des résultats du CT-Scan crânien initial: - détérioration du niveau de conscience; - perte du liquide céphalorachldlen; - maux de tête accompagnés de parésle localisée.

8. Garde en observation au moins 24 heures si au moins un des critères suivants est observé: - amnésie post-traumatlque de plus d'une heure; - fracture du crâne; - maux de tête accompagnés de vomissements; - intoxication (alcool ou drogue); - traumatismes associés Importants; - absence de surveillance adéquate si retour à domicile.

AU MOMENT DU CONGÉ

1. Remettre une feuille d'Instructions.

2. Discuter de la nécessité d'un retour si un problème apparaît.

3. Donner un rendez-vous pour le suivi clinique en-deça d'une semaine.

A-3

URGENCE (patient de niveau II - suite)

DÉFINITION

• s n u n d 6 f i c , t n o u r o , o f l , q u e , o c a i — - —

• MANAGEMENT

1. Maintien des fonctions vitales

- assurer dégagement des voles aériennes, Inhiber si nécessaire; - assurer ventilation adéquate, spontanée ou artificielle: - administrer 02 ;

* r a m e n é e à m o l n ® de 160 mm Hg en moins de 4 h - c o ^ d ^ M U f 81 , a » Inférieure à s î m ^ Hg;

2. Anamnèse

- âge du patient, type et moment du traumatlsmes; ' consommation d'alcool ou de drogue; - évolution des signes neurologiques; - évolution des signes vitaux; " «JLT^l^. v o m l T O ® a s p i r a t i o n , anoxie ou convulsions;

antécédents médicaux, médication, allergies.

3. Examen

" d'ucerâne?;erne8 " * t r a U m a t ' 8 m e C r â n , e n ("assures au cuir chevelu, fracture de la base - fonctionnement de la mémoire; - niveau de conscience (GCS); - signes vitaux (pouls, respiration, température).

4. Tests diagnostiques

- CT-Scan en moins de 4 h suite au traumatisme;

: radiographie Z ^ t ù ? 0 1 " ' ^ ^ ^ - radiographie de la colonne cervicale; - radiographie thoraclque souhaitable; - radiographie d'autres régions du corps si jugé requis;

- S é m " n S U l n e C 0 m p l è t 0 ' Electrolytes et glycémie; . 8érique, ou . breathalyser;

A-4

URGENCE (patient de niveau II - suite)

5. Traitements

- stabilisation du cou; - anticonvulsivants si:

. traumatisme crânien pénétrant;

. période de convulsion et statut neurologique détérioré ou en détérioration;

. multiples périodes de convulsion;

. fracture déprimée frontale ou pariétale; - si une augmentation de la pression intracrânlenne est appréhendée, qu'une hémorragie

tracrânienne est exclue et après consultation avec un neurochirurgie, administration de Mannltol, seul ou en combinaison avec Furosémide; vérifier alors osmolalité dans les prochains 24 h;

- ajuster débit de soluté en fonction de l'état du patient (entretien minimal sauf si signes vitaux Instables).

6. Disposition

- garder sous observation même si CT-Scan est normal; - surveillance de l'état neurologique aux 30 m; - Ct-Scan répété 72 h plus tard ou avant si détérioration au plan neurologique; - tenir compte du degré d'alcoolémie.

. - transfert immédiat si au moins un des critères suivants est observé: . CT-Scan non disponible; . patient âgé de moins de 15 ans; . déficit neurologique focal.

URGENCE (patient de niveau III)

DÉFINITION

- Le patient est Incapable de suivre une commande verbale simple à cause d'un état de conscience altéré.

MANAGEMENT

1. Maintien des fonctions vitales

- voles aériennes et respiration: intubation endotrachéale ou nasotrachéale . sédation si agitation non secondaire à une cause traltable (hypoxie, Intoxication,

douleurs, etc.); . hyperventilation; . contrôle des gaz artériels; si anormal, répéter dans 30 m; i ramener le PC02 à un niveau de 25 à 30 mm Hg et P02 > 80 mm Hg.

- pression sanguine systollque ramenée à moins de 160 mm Hg en moins de 4 h . élévation dé la tète à 30* sauf si la pression systollque est Inférieure à 90 mm Hg;

- Installation d'un tube nasogastrique ou orogastrique (tous les cas); - installation d'une sonde de Foley (tous les cas).

2. Anamnèse

- âge du patient, type et moment du traumatismes; - consommation d'alcool ou de drogue; - évolution des signes neurologiques; - évolution des signes vitaux; - histoire de vomissements, aspiration, anoxie ou convulsions; - antécédents médicaux, médication, allergies.

3. Examen

- signes externes de traumatisme crânien (blessures du cuir chevelu, fracture de la base du crâne);

- fonctionnement de la mémoire; - niveau de conscience (GCS);

- signes vitaux (pouls, respiration, température).

4. Tests diagnostiques

- formule sanguine complète, cross-match, électrolytes, créatinine, urée, glycémie; - gaz artériels; - CT-Scan immédiat si neurochirurgie disponible à l'Interne; sinon, transfert Immédiat; - radiographies cervicale et pulmonaire (vérification de l'intubation); - alcoolémie.

A-6

URGENCE (Patient de niveau III suite)

5. Traitements

- stabilisation du cou; - glucose 50% eau et Naloxone (souhaitable); - ant iconvulsants si:

. traumatisme crânien pénétrant, ou

. période de convulsion et statut neurologique détérioré ou en détérioration, ou

. multiples périodes de convulsion, ou

. fracture déprimée frontale ou pariétale, ou

. GCS <8 ; - si une augmentation de la pression intracrânienne est appréhendée, administration de

mannitol, seul où en combinaison avec furosémidé après consultation avec un neuro-chirurgien et si toute hémorragie extra-crânienne est exclue; vérifier alors osmolalité dans les prochains 24 h.

• si un déplacement de la ligne médiane > 5mm est décelé au CT-Scan, diriger vers le bloc opératoire.

6. Disposition

diriger vers bloc opératoire ou soins intensifs; transfert immédiat sauf si CT-Scan et neurochirurgie disponibles à l'interne.

A-7

SOINS INTENSIFS

1. Contrôle des voles aériennes; garder le patient Intubé et, s'il est agité, ciiniquement paralysé avec respirateur;

2. examen neurologique de façon régulière;

3. contrôle de la tension artérielle systollque entre 90 et 160;

4. monitoring de la pression Intracrônlenne si la pression sanguine systollque à l'admission était inférieure à 90 mm Hg ou s'il y avait décérébratlon ou décortlcation. Si la pression ïntracrânlenne se maintient au-delà de 20 mm Hg, répéter Ct-scan pour s'assurer de l'absence de masse;

5. maintenir la tôte élevée dans un angle de 30";

6. monitoring des gaz sanguins maintenus pour au moins 48 h avec PC02 entre 25 et 30mm-Hg;

7. contrôle de l'osmolallté s'il y a eu Injection de Mannltol;

8; contrôle des électrolytes.

9. suivi multldisciplinaire avec un médecin responsable désigné.

A-8

TRANSFERTS INTERÉTABUSSEMENTS (Patient en phase alguô, niveau II ou III)

1. Il doit y avoir communication directe entre le médecin référant et le médecin receveur avant que le patient ne soit placé dans l'ambulance; le patient demeure sous la responsabilité médicale du médecin référant tant qu'i l n'est pas arrivé dans l'établissement du médecin receveur;

2. le médecin receveur doit être consulté sur les arrangements et les détails du transfert; il doit être Informé des traitements et de la médication reçus par le patient; il doit aussi s'assurer qu'i l s'agit d'un patient viable pour le transfert;

3. un dossier médical complet doit être envoyé avec le patient comprenant le dossier de l'urgence, les films radlologlques et le dossier de transfert comme tel;

4. aucun patient ne devrait être transféré avant de lui avoir assurer - des voies aériennes dégagées; - une ventilation satisfaisante (spontanée ou artificielle); - une pression sanguine adéquate;

5. le cou doit être immobilisé si une blessure à la colonne cervicale n'a pas été exclue;

6. le patient inconscient devrait être Intubé et de l'équipement de succion disponible durant le transport;

7. la ventilation par sac AMBU doit être rendue possible;

8. au moins un cathéter intraveineux doit être Installé;

9- une sonde de Foley doit être Installée à tous les patients;

10. des instructions au personnel d'escorte doivent être fournies par le médecin référant; des liens de communication directe doivent être possibles entre l'ambulance et le médecin référant ou l'institution d'où le patient est parti;

11. pour les tous les cas,. le personnel d'escorte devrait être une infirmière, un înhalothérapeute ou un médecin.

Annexe B

Évaluation de la gravité anatomique des blessures pour un échantillon du groupe à l'étude

B-1

Tel que mentionné dans la section 2.4, nous avons déterminé les valeurs AIS et ISS pour 59 cas sélectionnés dans 5 hôpitaux incluant 15 des 29 décès retenus pour l'étude. Nous présentons Ici ces résultats.

Tabléau B.1 Paramètres de l'évaluation de la gravité dea cas

selon ('Abbreviated Injury Scale (AIS) et I'lnjury Severity Scale (ISS)

Valeur AIS Valeur ISS

. 1 mineur . La valeur numérique portée au carré (échelle

. 2 modéré; AIS) des trois régions anatomiques les plus

. 3 sévère: ne compromet pas la survie; gravement atteintes.

. 4 sévère: compromet la survie;

. 5 critique: survie incertaine;

. 6 survie improbable.

Source: AIS « American Association for Automotive Medicine (1985). ISS = Baker. 1974.

Tableau B.2 Lieu d'hospitalisation des 59 cas dont la gravité a été évaluée selon l'AIS

Centre hospitalier N b r e de cas

. Chartes LeMoyne 31 (dont 18 transferts et 9 décès)

. Notre-Dame 19 (tous des transferts dont 6 décès)

. Haut-Richelieu 4

. Pierre-Boucher 4 (dont 1 transfert)

. Hôtel-Dieu de Montréal 1 (transfert)

B-2

Tableau B.3 Valeur AIS par régions du corps pour les 59 cas évalués

Région AIS 0 1 2 3 4 5

. Tête et cou Nb r e 1 6 17 25 10 Décès 1 7 7

. Face Nbre 46 3 7 1 Décès 14 1

. Thorax Nbre 46 1 1 6 4 1 Décès 12 1 2

. Abdomen et pelvis Nbre 56 1 1 1 Décès 15

. Extrémités Nbre 37 2 13 7 Décès 9 4 2

. Externe Nbre 29 30 Décès 5 . 10

Tabieaii B.4 Valeur ISS pour les 59 cas évalués

ISS < 9 10-15 16-20 21-25 26-30 31 et +

Nbre 9 8 19 6 9 8 Décès 1 - 3 3 4 4

Minimum: 4 Maximum: 57 Moyenne: 20 Médiane: 17

B-3

Tableau B.5 Valeur AIS (tête et cou) par centre hospitalier (59 cas)

Centre hospitalier 0 2

AIS -3

tête et cou 4 5 Moyenne Médiane

CHARLES LeMOYNE

. Transport primaire 0 0 2 6 5 4.2 4

. Transport secondaire 1 2 6 9 , 3 Z 3

TOTAL 1 2 8 15 5 3.6 4

. . Décès 0 0 1 5 3 4.2 4

NOTRE-DAME

. Transport primaire 0 0 0 0 0 0 0

. Transport secondaire 0 2 6 6 5 3.7 4

TOTAL 0 2 6 6 5

. Décès 0 0 0 2 4 4.7 . 5

HAUT-RICHELIEU

. Transport primaire 0 2 2 0 0 2.5 2

. Transport secondaire 0 ' 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 2 2

. Décès 0 0 0

PIERRE-BOUCHER •

. Transport primaire 0 0 1 2 0 3.7 4

. Transport secondaire 1 4.0 4

TOTAL 1 3

. Décès

HOTEL-DIEU

. Transport primaire

. Transport secondaire 1

TOTAL 1

. Déoès

Il est à noter que lès seuls cas avec AIS = 5 reçus à l'hôpital Charles LeMoyne n'étaient pas des transferts mais des transports primaires.,

Figure B.1 Distribution des valeurs du AIS (tête et cou). 59 cas dans 5 centres hospitaliers*

Nombre de cas

Abbreviated Injury Score

^ M Charles LeMoyne E B Notre-Dame E S Haut-RIchelleu

H Pierre-Boucher tHOID Hotel-DIeu

* Ceci représente l'ensemble des cas évalués selon le «Abbreviated Injury Score» (AÏS).

B-5

Tableau B.6 Valeur ISS par. centre hospitalier (59 cas)

Centre hospitalier < 9 10-15 16-20

ISS 21-25 26-30 31 et + Moyenne Médiane Nbre

de cas

CHARLES LeMOYNE -

. Transport primaire 7 1 2 3 24.5 20 13

. Transport secondaire 6 3 5 1 2 1 15.2 . 13 18

TOTAL 6 3 12 2 4 4 19.1 17 31

. Décès 1 2 2* 1 3 25.6 21 9 * 1 de ces cas décédera à CHPB après y avoir été retourné.

NOTRE-DAME

. Transport primaire

Transport secondaire 1 2 5 4 4 3 22.5 25

TOTAL 1 2 5 4 4 3 22.5 25

Décès 1 1 3* 1 26,4 26 * 1 cé ces cas décédera à HHR. après y avoir été retourné.

HAUT-RICHELIEU

. Transport primaire - 2 2

. Transport secondaire

TOTAL 2 2

. Décès

PIERRE-BOUCHER

. Transport primaire 1 2

. Transport secondaire

TOTAL 1 2

. Décès

HOTEL-DIEU

. Transport primaire

. Transport secondaire

TOTAL

. Décès

6.5

8,5

14.3

57,0

25,0

16

57

16

19

19

6'

Figure B.2 Distribution des valeurs ISS par centre hospitalier (59 cas)

Nombre de cas

10-15 16-20 21-25 26-30 Injury Severity Score

9 et

.Charles LeMoyne • Notre-Dame

Pierre-Boucher HID Hotel-DIeu

31 et •

EHJ Haut-Richelieu

Ced représente l'ensemble des cas évalués selon le «Injury Severity Score» (ISS).

Tableau B.7 Distribution des valeurs AIS - tête et cou par niveaux de gravité

AIS Grave Modéré Total

2 2 . 2 3 . 1 10 11 4 6 8 14 5 6 2 6

inconnu 28 38 66

Total 41 60 101

B-7

Tableau B.8 Distribution des valeurs ISS par niveaux de gravité :

ISS Grave Modéré Total

< 20 2 18 20 . 2 1 - 25 4 4 . 2 6 - 30 4 2 6 . 31 et + 3 2 5 . inconnu 28 38 66

La lecture des tableaux B.2 à B.8 nous permet de dégager les constats suivants:

- les 59 cas représentent à peu près la moitié des cas d'âge adulte du groupe à l'étude;

- les blessures les plus sévères pour ces victimes se situaient aux niveaux crânien et cervical: sur un total de 71 lésions cotées 3 et plus sur l'échelle AÏS, 52 se situaient dans ces régions; on relève aussi la présence de 11 blessures thoraciques importantes;

- la moitié de ces cas étalent cotés 17 ou moins sur l'échelle ISS;

- les cas de transport primaire reçus à l'hôpital Charles LeMoyne étalent généralement plus sévères que les cas de transferts reçus à ce môme hôpital; il faut toutefois se rappeler que nos critères de sélection étalent différents pour l'hôpital Charles LeMoyne où les cas de transports primaires étalent, en principe, plus graves (seuls jes cas de décès ou d'hémorragie intracrânlenne étaient retenus - voir section 2 . 2 ) ; cette précision n'explique pas tout, pour autant, puisque les cas de transfert devraient aussi ôtre.les cas les plus graves.

Annexe C

Étude des cas de décès potentiellement évitabfes selon les échelles de gravité utilisées

C-1

Môme si, comme nous l'avons déjà précisé, notre étude analyse le processus de dispensa-tion de soins, nous avons jugé pertinent de nous Intéresser à un type de «résultat» (outcome) et de regarder plus en détail les cas de décès Jugés potentiellement évltables selon les échelles de gravité utilisées. Cellee-cl sont de deux ordres, comme nous l'avons déjà vu: d'une part, une mesure de l'atteinte neurologique (GCS) appliquée au moment de l'arrivée à l'urgence, e t d'autre part, une mesure de gravité anatomique des blessures (échelles AIS, appliquée à chacune des réglons anatomiques, et ISS, indice composite à partir de la première) à laquelle 15 des 29 cas de décès ont été soumis.

Nous avons considéré comme «morts potentiellement évltables» les cas de décès surve-nus chez les patients cotés plus haut que 8 sur l'échelle GCS; de plus, pour les cas dont la gravité de l'atteinte anatomique avait été évaluée, nous avons inclus dans cette catégorie de «mort potentiellement évitable» les patients qui avalent une cote sur l'échelle AIS de 4 ou moins pour la région anatomique de la tôte et du cou.

Ces critères ne sont appliqués Ici qu'à titre d'outil de repérage des cas qui pourraient faire l'objet d'une revue des dossiers. Leur sensibilité, leur spécificité et leur valeur prédictive ne sont pas connues, quoique des recherches en ce sens se développent (Boivin, 1991).

Pour les cas qui ont été soumis aux deux mesures, nous retiendrons comme critère de mort potentiellement évitable la mesure de gravité anatomique (qui devrait donc ôtre égale ou inférieur à 4 sur l'échelle AIS). La raison de ce choix repose sur la considération suivante: une mesure physiologique, comme l'échelle GCS, varie dans le temps en fonction, entre autres, des Interventions cliniques. La mesure de la gravité anatomique, elle, constitue une donnée stable. Ainsi, une atteinte considérée comme non critique sur le plan anatomique mais qui ne fait pas l'objet d'une prise en charge sans délai risque d'entraîner une détérioration du statut neurologique elle-même évitable.

Les tableaux suivants présentent les résultats de cette analyse.

Tableau C.1 Nombre de cas de morts évltables selon l'échelle AIS - tête et cou

N b r e de cas évalués N b r e de cas avec AIS < S (tête et cou)

N b r e de décès avec AIS < 5 (tête et cou)

59 58 8

C-2

Tableau C 2 Nombre de cas de morts évitables selon l'échelle GCS

(cas évalués seulement selon cette échelle)

N b r e de cas évalués N^® de cas avec GCS > 8 N 6™ de décès avec GCS >

86 58 3

Tableau C.3 Nombre de cas de morts évttables selon les deux échelles

(cas évalués è la fols selon AIS et GCS)

AIS < 5 GCS > 8 AIS < 5 et GCS > 8 (tête et cou)

•

. N b r e de cas total 44 41 37

. N b r e de décès 8 8 5

Tableau C.4 Tableau-synthèse des morts évttables selon les échelles AIS, ISS et GCS (11 cas)

No d'Identification Age AJS ISS GCS Délai entre des cas (tête et cou) événement et

décès flours)

- 5 cas avec AIS < 5 et GCS > 8

1 91 4 21 15 47 2 70 4 17 15 7 3 59 4 .17 14 12 4 86 4 16 14 13 5 66 3 9 9 1

• 3 cas avec AIS.< 5 et GCS < 8

6 18 4 33 6 2 7 78 4 26 3 1 8 67 4 20 6 4

• 3 cas avec ÀIS inconnu et GCS > 8

9 17 15 3 10 27 15 7 11 52 14 1

C-3

Nous avons revu en détail ces cas et fait les constatations suivantes:

- Groupe des décès considérés évltables à la fols selon l'échelle AIS et l'échelle GCS:

. le premier cas est décédé des suites d'un hématome intracrânien pariétal droit, 47 jours après son hospitalisation; Il s'agissait d'une patiente Agée de 91 ans qui avait été vue une première fois à l'urgence d'où elle avait été retournée à domicile; le lendemain, elle dut revenir à l'urgence où elle présentait des convulsions, une paralysie partielle et de l'apnée. Elle a été alors transférée puis hospitalisée Jusqu'à son décès;

. le deuxième cas est décédé des suites d'une hémorragie intracrânlenne 7 Jours après son hospitalisation à l'âge de 70 ans. Son état de conscience a connu une détérioration marquée durant les premières 24 h (passant de 15 à 5 sur l'échelle GCS). Précisons qu'elle était alors sous antlcoagulothéraple.

. le troisième cas, hospitalisé pour fracture du crâne, est décédé 12 Jours plus tard des suites de complications vasculaires périphériques à l'âge de 59 ans. Il y a eu délais indus pour le transfert (3 h de démarches téléphoniques avant que le cas soit accepté), pour l'examen au CT (12 h après le transfert) et pour la visite du neurochirurgien (10 h après le transfert);

. le quatrième cas est décédé des suites d'une hématome intra-cérébral (la cause comme telle du décès a été Identifiée comme étant une lésion encéphalique par anoxie). Son décès est survenu 13 Jours après son hospitalisation; elle était âgée de 86 ans;

i . le cinquième cas est décédé suite à une chute survenue après son hospitalisation

qui a entraîné un hématome sous-dural. Son décès est survenu quelques heures après la chute; il était âgé de 66 ans;

- Groupe des décès considérés évltables selon l'échelle AIS seulement:

. le sixième cas, victime de traumatisme intracrânien, est décédé de cause Inconnue 36 h après son arrivée à l'hôpital, à l'âge de 18 ans. Le délai entre l'arrivée et la consultation en neurochirurgie a été de 2 h 30. Notons la présence d'un pneumothorax. Comme le patient a été transféré par la suite pour don d'organe, nous ignorons s'il y a eu autopsie;

. le septième cas est décédé des suites d'un traumatisme Intracrânien à l'âge de 78 ans, 18 h après l'événement traumatique.

. le huitième cas est décédé 4 Jours après son hospitalisation des suites d'une fracture du crâne avec traumatisme intracrânien, à l'âge de 67 ans. Soulignons un délai de plus de 4 h entre son arrivée à l'urgence et la consultation en neurochirurgie; on a fait alors seulement une radiographie du crâne;

C-4

- Groupe des décès considérés évitables. selon l'échelle GCS (cote AIS Inconnue)

. le neuvième cas est décédé d'une hémorragie intracrânienne trois jours après son hospitalisation à l'Age de 17 ans. Il a été admis au bloc opératoire environ 4 h après l'événement traumatlque. Notons la présence d'oedème cérébral;

. le dixième cas, Agé de 27 ans, est décédé subitement suite à une embolie pulmonaire (présence d'un hémothorax) 7 j après admission pour polytraumatisme modéré (selon l'évaluation faite à l'arrivée au deuxième hôpital d'après le Trauma Score) Notons que l'intubation faite au premier hôpital a dû être refaite à l'arrivée au deuxième hôpital. Le niveau de conscience passera de 15 à 7, sur l'échelle GCS, entre le premier et le deuxième hôpital.

. le onzième cas, victime d'une fracture à la base du crAne, est décédé, i l'Age de 52 ans, 23 h après l'événement traumatlque. C'est un cas dont nous avons fait état au moment d'évoquer les problèmes de transfert (4 appels ont été nécessaires et il n'y avait pas de mannitol au premier hôpital);

Rappelons que ces décès ne sont Jugés potentiellement évltables que par l'application d'échelles de gravité (GCS et AIS) dont la valeur prédictive est limitée. Ainsi, 7 cas (le quart des décès observés dan8 notre étude) ont eu une évaluation initiale sur l'échelle GCS de 14 ou 15 (bon niveau de conscience); il pourrait s'agir de cas classique de patients qui «parient et meurent» ("talk and die"). Il est fort possible que ces décès soient considérés Inévitables selon un jugement clinique basé sur la révision par les pairs. Ce genre d'exercice, à encourager, ne relève évidemment pas du cadre du présent travail.

Annexe D

Aperçu des données d'hospitalisation pour traumatismes crâniens survenus en Montérégie

D-1.

D.1 Source des données

Comme nous l'avons vu au chapitre II, la sélection des cas pour notre étude s'est opérée en deux temps. La première partie de cette opération faisait appel aux données de la banque MED-ÉCHO de l'année financière 1987-1988. Les cas présentant au moins un code diagnostique (principal ou secondaire) de traumatismes crâniens (code 800 à 801, 803 à 804, 850 à 854 de la Classification internationale des maladies) résidant ou traités en Montérégie étaient retenus. Il nous a semblé pertinent de présenter quelques données brutes portant sur ce groupe. Ces données sont celles consignées dans la banque MED-ÉCHO. Précisons qu'i l nous a été Impossible de valider ces données. Ainsi, nous n'avons pu éliminer les «doubles-comptes» (les mêmes bénéficiaires hospitalisés dans plus d'un établissement) puisque nous ne disposions pas de données nominales. De même, l'Importance relative du ou des traumatismes crâniens dans les cas de pôlypathologie n'a pu être déterminée. Le lieu d'occurrence du traumatisme n'était pas, non plus, disponible. Il s'agit donc d'un aperçu général, sommaire, des données d'hospitalisations pour traumatismes crâniens des résidents de la Montérégie (traités dans la région ou dans les hôpitaux limitrophes) et des non-résidents traités en Montérégie. Cet aperçu nous semble, malgré toutes ses limites, utile en ce qu'i l permet d'estimer le niveau de la demande et de dégager une esquisse des victimes et des causes de traumatismes. Au total, cette banque comprend 889 cas. Soulignons que les cas de décès contenus dans ces données représentent ceux survenus après hospitalisa-tion (et non ceux survenus à l'urgence avant hospitalisation).

D.2 Données démographiques

Les victimes hospitalisées suite à un traumatisme crânien en Montérégie (au nombre de 889) étalent, pour les deux-tiers, de sexe masculin (588 hommes contre 301 femmes). SI l'âge moyen è l'admission était de 22 ans, près de la moitié de ces victimes (47%) étaient âgées de moins de 12 ans; comme on peut le voir toutefois è la figure 3.2.1, les durées de séjour. moyennes et médianes pour ces jeunes victimes n'étalent respectivement que de deux et une journée, comparativement à 14,1 et 2 Jours pour l'ensemble des cas. De façon générale d'ailleurs, plus l'âge augmente, plus la durée de séjour des victimes est longue. Ainsi, pour le groupe des 85 ans et plus, la durée moyenne sera de 40 jours et la durée médiane de 10 jours.

D-2.

Figure D.2.1 Nombre d'admissions et durée de séjour hospitalier par groupes d'âge

290

200

nombre d* ou duroo (jours)

0-6 e-11 12-18 17*30 31-68 66 et • age en ans

SS3 4sr»« •er*nn« O 4*r— »edleas

Tableau D.2.1 Distribution des 669 cas selon l'âge et le sexe

Age Féminin ibre

Masculin ibre

0 à 5 ans 6 à 11 ans

12 à 16 ans 17 à 30 ans 31 à 65 ans 65 ans et +

60 64 38 43 40 35

36.4 32.6 40,2 26.7 26,2 47,9

140 131

56 116 102

36

63,6 67.2 59.8 73.3 71.8 51,1

Figure D22

Durées moyennes et mécflanes d'hospitafisatfon pour traumatisms crâniens, par centre hospitalier (869 cas)

centre hospitalier Charles tenoyne

Sto - Justin* Hôpital pour Enfanta

Honora - Mercier Sors)

Haut-fllehsUeu VUleyfleid

General do Montreal Notro-Oame

Granby Brome-Miss Sherbrooke

Pierre-Boucher St Luo

InaL Neurologique Maisonneuvo-Roeem.

séjour (jours)

60 60 100 nombre do ess

120 140 160

nombro do oaa séjour median

Tableau D 2 2

Nombre de cas par catégories de cause extérieure de traumatisme (code E)*

D-3.

Code «E» Catégorie N b r e de cas %

TRAUMAT1SMES NON INTENTIONNELS

}

810-819

OOrtOAD oov-ooo 910, 830. 832 911-913 919 890-899 850-869 820-825 900-909

924

928 826

914-915 917 920

927

Accident de la circulation Impliquant des véhicules à moteur Chutes Noyade/submeralon Étouffement/suffocation Accident causé par des machines Feu et flammes Empoisonnement

Accidents de véhicules à moteur hors de la voie publique Accidents provoqués par des agents physiques naturels ou des facteurs de milieu Accidents causés par des substances ou des. objets brûlants, matières corrosives et caustiques et la vapeur d'eau Acddent impliquant une monture Accident de bicyclette?* Pénétration accidentelle-d'un corps étranger Choc accidentel actif ou passif par objets ou personnes Accidents causés par des objets tranchants ou contondants Efforts excessifs et faux mouvements Autres

265

385 1

2 16 2

1 76

52 4

21

29,8

43.3 0.1

0.1

0.2 1,8 0.2

0,1 8,5

5.8 4.5

2,4

TRAUMAT1SMES INTENTIONNELS

950-959 960-969

Suicide Homicide Autres

5 20

0,6 22

SANS CODE DE CAUSES EXTÉRIEURES* 40 4,5

* Il est à noter que sur les 889 cas, 95,5% présentent un code de cause externe.

* Les accidents de bicyclette par collision avec un véhicule à moteur ne sont pas inclus dans cette catégorie. On les retrouve plutôt sous la rubrique «accident de la circulation impliquant des véhicules à moteur». Ce type d'accident de bicyclette est responsable de 20% des hospitalisations et de 90% des décès suite à un accident de bicyclette au Québec (Brown, 1989).

S

D-4

Tableau D.2.3 Distribution de certaines causes extérieures par groupes d'âge

Groupes Accident de la circulation d'âge impliquant des véhicules à

moteur

.Chutes Accident de bicyclette (sans coHteion avec véhicule à moteur)

Choc accidentel actif ou passif par objets ou personnes

0 - 5 6 - 11

12 - 16

17 - 30 31 - 65 65 et •

11 33 33

117 60

11

170 96 26 11 44 35

16 35 17 2 3 1

11 19 12 6 3 1

Age médiàn 21 10

En regardant ce tableau et la figure 3.2.1, nous remarquons que la majorité des hospitalisations chez les Jeunes de moins de 12 ans sont dues aux chutes et que si ces blessures sont fréquentes, elles n'entraînent qu'une hospitalisation d'ùne Journée dans la moitié des cas.

Tableau D.2.4 Distribution de certaines causes extérieures par sexe

Sexe Accident de la circulation impliquant des véhicules à moteur

Chutes Accident de bicydette (sans collision avec véhiculé à moteur)

Choc accidentel actif ou passif par objets ou personnes

Féminin Masculin 166

136 249

25 51

9 43

1

D-5

Tableau D.2.5 Nombre de cas par territoire de département de santé communautaire

I DSC - Montérégit Population par territoire N b r e de cas % des cas

L "'{ 1 | ' . DSC du Haut-Richelieu 190 341 166 18,7 w - . DSC Honoré-Mercier 285 630 271 30,5

f . DSC Chartes LeMoyne 414 929 254 286

1 ' . DSC de Vatteyfield 198 522 162 18,2

r ( Des 688 cas, 28 (3.1%) étalent des non-résidents de la Montérégie et pour 8 autres, le Beu de résidence était inconnu.

i . . ' Tableau D^2.6

] 1 i _ 1

Nombre de cas par divisions de recensement (et principales villes) ]

1 i _ 1

Division de recensement (principales villes) Population (1980) N b r e de cas

- - . Brome (Sutton, Bromont) 18 047 25 - . Shefford (Qranby. Waterloo) 73 883 54

. Bagot (Acton Vale. Upton) 28 166 36 - . Yamaska 14 722 4

. Richelieu (Sorel. Tracy) 51 837 59 : . St-Hyaclnthe 57 027 50

. Rouvtlle (Marieville, Mont St-H»aire) 43 859 41

. IberviHe 23 931 26

? "s . Missisquoi (Famham, CowansvHlej 35 028 31 t . St-Jean 57 617 41 • • 1 . Chambly (Longueuil. St-Hubert) 316 337 179

. Verchères (Beloell, Contrecoeur) 67 610 46

. La Prairie (Brassard. Cancfiac) 116 022 89

. NapiervHIe 13 836 11

. Huntingdon 17 082 11

. Châteauguay 61 608 41

. Beau ham ois (Salabeny-de-VaDeyfield) 53 106 61

. Soulanges (Côteau du lac, St-Zotique) 16 345 19

r i i :

. Vaudreuil (Dorion. Rigaud) 53 421 29

D-6.

D.3 Données sur la morbidité et la mortalité

Tableau D.3.1 Nombre de cas par diagnostics principaux regroupés

Diagnostic final principal N b r e de cas Séjour moyen

. Traumatismes intracrâniens non associés à des 556 8,9 fractures du crâne

. Fractures du crâne .160 11,3

. Diverses complications de traumatismes et 57 46,4 traumatismes sans précision

. Fractures des membres supérieurs 13 8,8

. Fractures des membres inférieurs 13 29,2

. Fractures du cou et du tronc 11 21,4

. Autres traumatismes (jnduant intoxication) 30 17,6

. Symptômes, signes et états morbides mal définis 9 34

. Malades de l'appareil circulatoire 9 40,1

. Maladies du système nerveux et des organes des sens 5 65

. Autres ' 24 36

Total 689 14,1

Des 889 victimes hospitalisées, 44 sont décédées è l'hôpital, dont 2 durant une Intervention chirurgicale et 7 suite à cette intervention. A peu près la moitié de ces décès (23) sont survenus moins de 48 heures après l'admission. Le tableau suivant met en relation le diagnostic final principal avec ce délai admission-décès.

Tableau D.3.2 Délai du décès pour certains diagnostics finaux principaux

Délai Traumatismes intracrâniens Fracture du crâne Diverses complications de non associés à des fractures traumatismes et sans du crâne précision

Moins de 46 h Plus de 48 h

8 12

7 3

2

1

D-7.

Tableau D.3.3 Nombre de décès par (fiagnostic final principal

Diagnostic final prtncfcal N^® de cas

. Fracture du crâne 10

. Traumatismes intra crâniens non associés à des fractures du crâne 20

. Traumatismes tatemes du thorax, 'de l'abdomen et du bassin 3

. Diverses complications de traumatismes et traumatismes sans précision 3

. Autres 8

Tableau D.3.4 Nombre de décès par hôpital

Lieu (hôpital) du décès ( ' ) N b r e de décès

. Hôpital Charles LeMoyne (*)

. Hôpital Général de Montréal (*)

. Hôpital Notre-Dame (*)

. Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (*)

. Centre hospitalier Pierre-Boucher

. Hôpital du Haut-Richelieu

. Hôpital de Montréal pour enfants (*)

. Hôpital Royal Victoria

. Hôpital Honoré-Mercier

. Centre hospitalier de VaBeyfteJd

. Hôtel-Dieu de Sorel

. Hôpital Ste-Justlne (•)

. Hôpital Neurologique de Montréal (*)

. Hôpital Maisonneuve-Rosemont (*)

Total 44

12 dont 2 transferts 10 dont 5 transferts

5 dont 5 transferts 3 (3 transferts) 2 dont 1 transfert 2 dont 1 transfert 2 (2 transferts) 2 (2 transferts) 1 1

1

1 (transfert) 1 (transfert) 1 (transfert)

Pour 35 des 44 patients (tableau D.3.4), le décès est survenu dans un centre offrant des services de neurochirurgie (*).

D-8.

Tableau D.3.5 moyen et médian à l'admission selon certains diagnostics finaux principaux

Age Traumatismes intracrânlens non associés à des fractures du crâne .

Fracture du crâne Diverses complications de traumatismes et sans précision

Age moyen Age médian

17.2 9

23,7 19

32.8 24

Tableau D.3.6 Distribution de certains diagnostics finaux principaux par sexe

Sexe Traumatismes intracrânlens Fracture du crâne Diverses complications de non associés à des fractures traumatismes et sans du crâne précision

Féminin Masculin

192 366

114 160

22 35

Tableau D.3.7 Croisement entre certains diagnostics finaux principaux

et certains codes de causes extérieures

Causes extérieures

Traumatismes intracrânlens non associés à des fractures du crâne

Fracture du crâne Diverses complications de traumatismes et sans précision

Chutes Accident circulation Accident bicyclette* Choc accidentel, (actif ou passif)

287 123

59 39

65 43 ,17 10

5 46

Sans collision avec véhicule à moteur.

D-9.

D.4 Données sur la consommation de services hospitaliers

Figure D.4.1 Nombre de cas par mois d'admission

Avant jan.'87 jan a mars '87

avril mai juin

juillet août

septembre octobre

novembre décembre

janvier 1988 fevrier

mars

120

Tableau 0.4.1 Distribution des durées de séjour

Durée de séjour (jours)

N b r e de cas

3 et - 541 60.9 4 - 7 111 12.5 8 - 13 84 9.4

1 4 - 2 0 50 5.6 21 - 40 51 5.7 4 1 - 6 0 16 1.8 6 1 - 9 0 10 1.1

90 et + 26 2.9

D-10.

Tableau D.4.2 Type de destination lors du congé hospitalier

Type de destination N b r e de cas

. Autre centre hospitaller de soins de courte durée (CHSCD) 56

. Centre hospitalier de soins de longue durée (CHSLD) g

. Centre d'accueil d'hébergement 11

. Services externes - ' . 350

. Foyer et famille d'accueil , 1

. Domicile sans soins 329

. Domicile avec soins 2

. Cabinet privé 79

. Départ sans autorisation 5

. Décès 44

. Autres 1

Total 689

Figure D.4.2 Nombre de cas et durée médtane de séjour par centre hospitalier

•ejour (Jours)

centre hospitalier Charles Lemoyne

Ste - Justine Hôpital pour Enfants

Honore * Mercier Sorel

Haut-Richelieu Val ley field

General de Montreal Notre-Dame

Qrenby Brome-Miss Sherbrooke

Pierre-Boucher St. Luc

Inst. Neurologique Maiaonneuve-Roaem.

0 2 0 4 0 6 0 8 0 100 120 140 160 nombre de cas

10

figSBSBCSSSBSI

IBWilHTWlHlllUUUHHHlUUUUtWWllWTBITO ^Wfifa

15 20

nombre de cae séjour median

D-11.

Tableau D.4.3 Nombre de cas et durée de séjour par centre hospitalier

Centre hospitalier Nombre total Séiour Décès Transferts Hémorragie

de cas moyen médian reçus Intra crâ-nienne

SANS SERVICES DE NEUROCHIRURGIE . . Honoré-Mercier 76 12 1 . 1 3

. Barry Memorial 2 2 2 - -

. Brome-Mlssisquoi-Perkins 36 7 - 1

. Haut-Richelieu 67 5 1 2 2 1

. C.H. de Granby 44 10 1 - 2 1

. VaUeyfield 62 15 1 2 9 1

. Hôtel-Dieu de Sorel 69 4 1 4 4

. Pierre Boucher 14 32 16 2 4 3

AVEC SERVICES DE NEUROCHIRURGIE . Sacré-Coeur 3 86 63 - 1 -

. Notre-Dame 45 20 13. 5 25 4

. Hôtel-Dieu de Montréal 2 181 181 - 1 -

. Général de Montréal 50 30 9 10 27 7

. C.H. universitaire de Sherbrooke 24 24 8 3 ' 19 3

. St-Luc 14 50 11 - - 1

. Maisonneuve-Rosemont 11 9 2 1 7 -

. Charles LeMoyne 136 24 7 12 23 11

. Royal Victoria 2 11 11 2 1 -

. Neurologique 11 43 4 1 .11 2

CENTRES HOSPITALIERS PÉDIATRIQUES . Hôpital pour enfants 96 2 1 2 18 2 . Ste-Justine 131 4 1 1 64 1

Total 689 44 222 4 2 -

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0 1502 Ex.2

#924

P o i r i e r Léo-Roch Brown, Bruce

Evaluat ion de la q u a l i t é des soins o f f e r s aux v ict imes de t raumat is -

0 1502 E x . 2