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Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) 142, 583—592
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
CLINIQUE
Variations physiologiques de la langueNormal variations in lingual soft tissue
E. Vigariosa,∗,b, C. de Batailleb,c, M. Boulangerb,d,J.-C. Fricaine,f, V. Sibaudg
a Médecine bucco-dentaire, consultation pluridisciplinaire de pathologies de la muqueusebuccale, institut Claudius-Regaud, institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, 1,avenue Irène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse cedex 9, Franceb UFR d’odontologie, 3, rue des Maraîchers, 31062 Toulouse, Francec Médecine bucco-dentaire, hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, 3, rue des Maraîchers, 31059Toulouse cedex 9, Franced Chirurgie orale, institut Claudius-Regaud, institut universitaire du cancer de ToulouseOncopole, 1, avenue Irène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse cedex 9, Francee Chirurgie orale, consultation pluridisciplinaire de pathologies de la muqueuse buccale,hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, Francef UFR d’odontologie, 16-20, cours de la Marne, 33082 Bordeaux cedex, Franceg Dermatologie, consultation pluridisciplinaire de pathologies de la muqueuse buccale,institut Claudius-Regaud, institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, 1, avenueIrène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse cedex 9, France
Recu le 2 avril 2015 ; accepté le 18 mai 2015Disponible sur Internet le 17 juillet 2015
prsgv
Introduction
Organe très différencié composé de muscles disposés enplexus, la langue est impliquée dans des fonctions oro-faciales aussi variées qu’indispensables : la mastication, le
goût, la parole. Elle peut être le siège de lésions parfoistrès spécifiques (inflammatoires, infectieuses, tumorales),mais est aussi fréquemment concernée par des variationsDOIs des articles originaux :http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.06.004,http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.06.003.
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected]
(E. Vigarios).
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L
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http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.05.0040151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
hysiologiques qui inquiètent souvent les patients et déso-ientent parfois le clinicien. L’absence d’examen cliniqueystématique et une méconnaissance de la sémiologie lin-uale conduisent souvent à une prise en charge inadaptéeoire à une surmédicalisation inutile. Nous décrivons icies variations physiologiques linguales les plus fréquentesuxquelles le dermatologue peut être confronté dans sonxercice quotidien et qu’il doit savoir facilement individua-iser afin de rassurer le patient.
es papilles linguales
a muqueuse linguale est constituée d’un épithélium malpi-hien pavimenteux stratifié à renouvellement rapide ; il eston kératinisé sur sa face ventrale et kératinisé sur sa face
584 E. Vigarios et al.
Figure 1. Examen de la muqueuse linguale avec déplissement dela face pelvilinguale jusqu’au sillon amygdaloglosse.
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Figure 3. Papilles fongiformes avec élevures millimétriquesrouges caractéristiques.
Figure 4. Hypertrophie de la papille foliée droite.
F
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Les varicosités linguales
igure 2. Papilles caliciformes constituant le V lingual.
orsale. Le chorion sous-jacent, plus ou moins fibreux, estdhèrent au plan musculaire.
Les papilles linguales sont des saillies épithéliales dis-éminées sur toute la langue. Impliquées dans la perceptiones 4 saveurs gustatives primaires (salé, sucré, acide, amer),lles se distinguent par leur forme et leur localisation. Elleseuvent être individualisées lors de l’examen minutieux dea cavité buccale ; ce dernier doit être systématiquementéalisé à l’aide d’un abaisse-langue ou d’une compresseissée afin de déplisser l’ensemble de la muqueuse, en mobi-isant la langue pour explorer les zones les moins accessiblesFig. 1).
Le V lingual qui délimite en arrière la base de laangue et en avant la langue mobile est constitué par 9 à2 papilles caliciformes (Fig. 2). Sur la langue mobile onetrouve des papilles filiformes (très nombreuses, répartiesur l’ensemble de la face dorsale) et fongiformes (Fig. 3)élevures rondes, millimétriques et rouges situées surtouters la pointe et sur les bords). Les papilles foliées se situentu niveau des replis glossostaphylins bilatéraux et leurspect parfois hypertrophié peut être faussement inquié-ant (Fig. 4). Il est parfois accentué par une hypertrophie
ssociée des amygdales linguales latérales situées à proxi-ité.Ls
igure 5. Papilles pelvilinguales « chevelues ».
Les papilles caliciformes et fongiformes renferment desourgeons gustatifs, contrairement aux papilles filiformes etoliées qui possèdent des récepteurs tactiles.
Les papilles pelvilinguales, souvent courtes et peu carac-érisées, peuvent prendre un aspect chevelu (Fig. 5).
es varices sublinguales (ou « langue caviar ») (Fig. 6) repré-entent la variation physiologique linguale la plus fréquente
Variations physiologiques de la langue 585
Figure 6. Varicosités linguales sur la face ventrale de la langue
Figure 8. Langue fissurée (multiples fissures longitudinales ett
ip3[d[
(ou « langue caviar »).
et correspondent à une dilatation vasculaire bénigne, noninflammatoire et indolore des veines sublinguales. Le méca-nisme étiopathogénique est mal connu mais pourrait être liéà des modifications au sein du tissu conjonctif, associées ounon à une fragilité de la paroi veineuse par dégénérescencedes fibres élastiques [1]. Elles concernent 10 % de la popu-lation après 40 ans [2]. Elles peuvent se situer sur la faceventrale et les bords latéraux de la langue. Elles prennentl’aspect de lésions souples surélevées bleues, rouges oupourpres [3]. Le diagnostic est clinique [2]. Aucun traite-ment n’est requis.
La langue fissurée
La langue fissurée (ou plicaturée, ou scrotale) se caracté-rise par la présence d’un sillon médian antéropostérieur sur
la face dorsale (Fig. 7), auquel se ramifient de multiples fis-sures latérales [4,5] (Fig. 8). Sa prévalence est estimée entre5 % et 6,5 % dans la population générale [4]. Le plus souventFigure 7. Langue fissurée avec fissure longitudinale centrale mar-quée.
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ransversales).
solée, elle peut parfois être associée à une langue géogra-hique (Fig. 9) [6]. Elle est également individualisée dans0 à 60 % des cas dans le syndrome de Melkersson-Rosenthal4,5,7,8] qui associe la triade caractéristique : œdème réci-ivant de la face (avec macrochéilite dans 66 à 96 % des cas)7], paralysie faciale périphérique et langue fissurée.
Le diagnostic positif de la langue fissurée est clinique ete recours en routine à un examen histologique n’est pas
ondé.Aucun traitement spécifique n’est nécessaire.
igure 9. Langue fissurée et langue géographique associées.
586
Figure 10. Langue géographique très caractéristique avec mul-tiples plages de dépapillation aux contours blancs-jaunâtresserpigineux.
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Leàktcontexte d’altération de l’état général et peut être associée
igure 11. Langue géographique avec une plage unique dépa-illée localisée à la pointe de la langue.
a langue géographique
galement appelée glossite migratoire bénigne, elle cor-espond à une variation clinique de l’exfoliation lingualehysiologique [9]. Sa prévalence est comprise entre 1 % et,5 % [6,9—12] dans la population, sans prédisposition deenre [13].
Cliniquement, on retrouve des aires de dépapillation lin-uale, affectant les papilles filiformes, délimitées par uneordure légèrement surélevée serpigineuse blanc-jaunâtre
infiltrat de polynucléaires neutrophiles) [13] (Fig. 10 et 11).es zones dépapillées, dont le diamètre varie entre 0,5 etcm, sont à disposition irrégulière sur la partie dorsale
à[c
E. Vigarios et al.
t/ou latérale de la langue [2,9,10,14—16]. Élément capi-al pour le diagnostic, la topographie de ces lésions seodifie dans le temps selon une rythmicité qui reste impré-
isible [9,11,17]. Il n’y a pas de modifications associées duoût [11]. Les formes atypiques peuvent concerner la faceentrale de la langue ou d’autres régions buccales extra-inguales, récidivant toujours au même endroit [9]. On parlelors de langue géographique ectopique [6] ou érythèmeigrant [8,18—20]. Le diagnostic positif de la langue géo-
raphique est avant tout clinique et s’appuie sur l’anamnèsemigration des lésions, résolution et récidives spontanées).l ne nécessite aucun bilan complémentaire. La caracté-isation histologique est en général inutile en dehors deertaines présentations ectopiques atypiques.
Notons également qu’une langue géographique peutpparaître ou se développer avec certains médicaments.ar exemple, il a été noté une association significativevec les corticoïdes par voie systémique (OR = 3,7 ; IC 95 % :,5—8,6) [13,21] ; il n’y a pas d’explication clairementtablie. Quelques cas de langue géographique ont été éga-ement imputés à un traitement par lithium [10,22]. Plusécemment, Gavrilovic et al. [21] ont décrit le développe-ent d’une glossite migratoire bénigne chez des patients
ncologiques traités par bevacizumab, anticorps monoclonaliblant le VEGF. Nous l’avons également observé avec cetteolécule, et rapporté secondairement avec les inhibiteursulticibles de tyrosine kinase à activité antiangiogénique
sorafenib, sunitinib, pazopanib, axitinib) [23]. Ces der-ières observations soulignent le rôle potentiel de la voie deignalisation du VEGF dans le développement de la langueéographique.
Enfin, la langue géographique peut représenter une desanifestations orales du psoriasis, tout comme la languelicaturée [5,20].
Globalement, dix pour cent des patients présentant uneangue géographique sont symptomatiques, ce qui peutonduire les cliniciens à introduire un traitement. L’intérêtu tacrolimus topique (0,1 %, crème) a été récemment rap-orté dans ce contexte [24,25]. Les autres thérapeutiquestilisées et proposées dans la littérature sont les corticoïdesocaux [26], les rétinoïdes locaux [27], les rétinoïdes par voierale [28] et ciclosporine per os [29]. Lorsque cela apparaîtraiment nécessaire, nous préconisons en première inten-ion des bains de bouche de prednisolone (20 mg, trois foisar jour) ou du tacrolimus en topique sur une courte période.
Il faut par ailleurs rassurer les patients souvent inquiets’une éventuelle évolution maligne [10,15].
a langue saburrale et la langue noireilleuse
a langue saburrale se caractérise par la présence d’unnduit blanc-grisâtre sur sa face dorsale. Elle est secondaire
l’agglutination, par un mucus visqueux, des prolongementsératinisés des papilles filiformes (Fig. 12 et 13). Elle est sur-out liée à une hygiène bucco-dentaire défaillante ou à un
différentes affections locales, digestives ou systémiques16]. La langue saburrale est souvent attribuée, à tort, à uneandidose. Le diagnostic positif est clinique et les examens
Variations physiologiques de la langue 587
Figure 12. Langue saburrale.
Figure 14. Langue noire villeuse avant grattage lingual.
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Figure 13. Langue saburrale chevelue.
mycologique et bactériologique sont donc inutiles. Le traite-ment est symptomatique avec un brossage-raclage régulier(à l’aide d’un gratte-langue).
La langue noire villeuse (LNV) (Fig. 14) est égalementune affection banale [2,15,30,31], induite par un défaut dedesquamation de kératine [32]. Elle se caractérise par la
présence, sur l’ensemble du dos de la langue (ou parfoisseulement en avant du V lingual), de filaments bruns-noirsou plus rarement jaunes ou blancs. Le bout de la langue etrdr
igure 15. Aspect de la langue de la Fig. 14 après grattage desillosités noires.
es faces latérales ne sont pas concernés. Elle n’occasionneucune gêne fonctionnelle, tout au plus une sensation’empâtement, de démangeaison [33] ou de goût métal-ique qui orientent à tort vers le diagnostic de candidose. Laoloration observée est secondaire à la présence de bacté-ies chromogènes au sein de la flore buccale. Le tabagisme,’éthylisme, une antibiothérapie per os, une xérostomie oune hygiène orale défaillante [34] sont des facteurs prédis-osants.
Le diagnostic positif de LNV est clinique, les examensycologique et bactériologique sont ici encore inutiles. Son
raitement repose sur la suppression des facteurs de risquet le rétablissement d’une hygiène bucco-dentaire biquo-idienne, associée au nettoyage du dos de la langue par
aclage-brossage (Fig. 15) (ou découpe des filaments à l’aidee ciseaux). Le recours aux topiques kératolytiques n’est pasecommandé.
588 E. Vigarios et al.
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igure 16. Pigmentation ethnique en nappe.
es hyperpigmentations linguales
a muqueuse buccale peut être le siège de lésions pigmen-ées d’origine endogène (dépôts de mélanine) ou exogènesubstances externes accumulées au sein du chorion) [35].es pigmentations ethniques (Fig. 16) sont fréquentes chezes sujets d’origine africaine ou asiatique [36] ; elles corres-ondent à une hypermélaninose. La pigmentation apparaîtouvent ponctiforme au niveau de la langue alors que laencive attachée est le siège d’une pigmentation brune àoir bleuté, régulière, en nappe. La gencive marginale (col-erette de gencive péridentaire) n’est le plus souvent pasigmentée dans ce contexte [37]. Elles s’associent volon-iers à des mélanonychies.
Cependant, devant la découverte d’une pigmentationinguale (ou orale), il faut savoir évoquer de facon systé-atique les diagnostics suivants.
n mélanome muqueux
ien qu’il s’agisse d’une situation clinique très rare (0,2 à % des mélanomes selon les séries) [38,39], le diagnostice mélanome muqueux doit cependant être systématique-ent évoqué devant toute lésion pigmentée muqueuse, avec
ne caractérisation histologique au moindre doute. Le méla-ome endobuccal se localise préférentiellement au niveauu palais dur et des alvéoles maxillaires [39] (40—50 %) alorsue la langue est exceptionnellement atteinte. Les nævusélanocytaires sont également peu fréquents dans la cavitéuccale et restent très exceptionnels au niveau de la langue.
igmentations linguales iatrogènes
e nombreux médicaments peuvent induire une pigmen-ation qui est en général plus fréquente sur le palais ouur le reste de la cavité buccale qu’au niveau lingual : leismuth sous-salicylate [40], l’arsenic [41], les inhibiteurs
êmna
igure 17. Pigmentation sous capécitabine.
e la pompe à protons (en association avec une antibio-hérapie dirigée contre Helicobacter pylori) et surtout leshimiothérapies (busulfan, bléomycine, cyclophosphamide,isplatine, 5FU, doxorubicine, capécitabine [Fig. 17]. . .)42].
Des pigmentations peuvent aussi être causées par larise prolongée de chlorhexidine (bains de bouche) [41],e certains antipsychotiques (phénothiazine) [41], de peg-nterferon associé à la ribavirine [43], d’antipaludéens deynthèse (nivaquine) [44], de cyclines (minocycline) [45] ouar l’inhalation d’héroïne (macules noires dorso-linguales)41].
a mélanose tabagique
elativement fréquente, elle ne concerne en fait qu’assezarement la langue et se localise préférentiellement sur lesencives, le palais, les lèvres et la face interne des jouescontexte de tabagisme actif).
a maladie de Laugier-Hunziker [36] ouélanose lenticulaire essentielle
’est une maladie acquise de l’adulte qui se traduit auiveau buccal par la présence de macules hyperpigmentéesentigineuses ou linéaires, isolées ou multiples, siégeant deréférence sur la muqueuse buccale (palais, langue) et laemi-muqueuse des lèvres. Des mélanonychies longitudi-ales ou une atteinte génitale de même type sont souventssociées. Il n’y a pas de risque d’évolution vers un méla-ome. Aucun bilan spécifique n’est préconisé.
e syndrome de Peutz-Jeghers
e transmission autosomique dominante, il se caracté-ise par des macules pigmentées qui peuvent également
tre présentes au niveau des bords latéraux de la langueais sont toujours associées à des pigmentations cuta-ées faciales (vermillon des lèvres), palmo-plantaires etno-génitales. Contrairement aux lentigines de la maladie
Variations physiologiques de la langue 589
Figure 19. Empreintes dentaires situées sur la ligne équatorialede la langue en lien avec une pression linguale au contact dentaire.
Figure 20. Langue en position de repos dans l’arcade dentaireinférieure avec débordement sur les faces occlusales dentairesn
vé(p
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Figure 18. Macroglossie.
de Laugier-Hunziker, les macules peuvent atteindre lapartie cutanée des lèvres. Cette lentiginose cutanéo-muqueuse doit faire rechercher une polypose digestiveassociée. Elle s’associe parfois à des cancers extra-digestifs[37].
Les macules mélanotiques congénitales de lalangue [38,46,47]
Elles sont présentes dès la naissance et leur prévalence estsans doute sous-estimée chez l’enfant. Elles se présententsous la forme d’hyperpigmentations bénignes localisées pré-férentiellement sur la face dorso-linguale, focales, lisses etmillimétriques, uniques ou multiples et parfois confluentes.
La maladie d’Addison
Caractérisée par des plages pigmentées ardoisées, mal déli-mitées, non exclusivement localisées sur la langue dans uncontexte d’insuffisance cortico-surrénalienne chronique elledoit aussi être évoquée.
Les tatouages par des sels de métaux lourds
Plus rarement, les tatouages par des sels de métaux lourdspar des matériaux dentaires (dépose d’amalgames) outatouages post-radiques peuvent causer des pigmentationslinguales. L’anamnèse est essentielle.
La macroglossie
Peu fréquente, la macroglossie se définit par l’augmentationde volume de la partie mobile et/ou de la base de lalangue [48]. Au repos, la langue devient protruse au delàde l’arcade alvéolaire ou dentaire [2,49] (Fig. 18). Lorsquel’arcade est dentée, l’empreinte des dents est visible sur les
bords latéraux et la pointe de la langue (Fig. 19).La protrusion linguale peut être due à des conditionsanatomiques particulières. C’est le cas des endoalvéo-lies constitutionnelles où l’axe dentaire lingualé réduit le
A
Ic
otamment dans les secteurs latéraux.
olume disponible pour la langue (Fig. 20 et 21). On trouvegalement une protrusion linguale en cas d’hypomandibuliesyndrome de Down et de Pierre-Robin). On parle alors deseudo-macroglossie ou macroglossie relative.
La macroglossie peut également être présente danses contextes pathologiques spécifiques (amylose primaire,ypothyroïdie, infiltration néoplasique, malformations vas-ulaires), dans des syndromes (Beckwith-Wiedemann,elkersson-Rosenthal) [7,48,50] ou des maladies syndro-iques (maladie de Hurler, maladie de Hunter, maladie de
ompe, acromégalie, maladie de Von Recklinghausen) [51].l faut savoir les évoquer systématiquement devant touteacroglossie vraie.
nkyloglossie
l s’agit d’une anomalie caractérisée par un frein lingual tropourt et trop antérieur limitant la mobilité linguale (Fig. 22).
590 E. Vigarios et al.
Figure 21. Axes dentaires en direction linguale (endoalvéoliem
Dce
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Ctmpdpunmcpop
c
F
technétium 99), tomographie ou résonance magnétique. Labiopsie n’est en général pas recommandée en raison d’unrisque de saignement et d’un possible dysfonctionnementthyroïdien induit.
Diapneusie
Assimilable à une variation physiologique par son caractèrebénin et sa fréquence, cette pseudo-tumeur bénigne est,sur le plan histologique, une hyperplasie fibro-épithéliale.Elle est très fréquente dans la cavité orale [53] et peut sedévelopper n’importe où sur la muqueuse. Il s’agit d’uneformation nodulaire de 1 à 2 cm de diamètre, sessile oupseudo-pédiculée, molle ou ferme et indolore (Fig. 23).L’examen clinique doit faire rechercher un agent ou unmécanisme irritatif itératif en regard (tic d’aspiration dansun espace interdentaire (Fig. 24), malposition dentaire, pro-thèse traumatique. . .).
Le traitement est l’exérèse chirurgicale associée au trai-tement étiologique.
andibulaire).
ans les formes les plus sévères, on observe une ankyloseomplète de la langue (2 à 3 cas pour 10 000 naissances) quist totalement amarrée au plancher buccal.
Lorsque l’impact sur les fonctions orales est significatif52], un traitement par frénectomie est indiqué.
hyroïde ectopique linguale
’est une anomalie embryologique rare de migration de lahyroïde le long du tractus thyréoglosse, depuis le fora-en cæcum (base de langue) jusqu’à sa position finaleré-trachéale dans la partie antérieure du cou. Des rési-us tissulaires de thyroïde restent au niveau de la moitiéostérieure de la face dorsale de la langue et constituentne thyroïde ectopique. La présentation clinique varie duodule asymptomatique de petite taille à une volumineuseasse susceptible d’obstruer la filière aérienne. Les signes
liniques les plus courants sont alors une dysphagie, une dys-honie et une dyspnée. Une hypothyroïdie est par ailleurs
bservée chez 33 % des patients présentant une tyroïde ecto-ique [52].Le diagnostic nécessite le plus souvent un examenomplémentaire par scintigraphie (isotope de l’iode ou
igure 22. Ankyloglossie avec brièveté du frein lingual.
Figure 23. Diapneusie localisée sur la pointe de la langue.
Figure 24. Insinuation de la diapneusie par aspiration dansl’espace interdentaire.
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Variations physiologiques de la langue
Conclusion
Les variations physiologiques linguales sont fréquentes ettrès diverses. L’absence d’examen systématique de lamuqueuse buccale et une méconnaissance de la sémiolo-gie linguale par les praticiens contribuent à un diagnosticparfois retardé et à une prise en charge souvent inadap-tée. Le dermatologue doit savoir individualiser facilementces principales variations physiologiques et jouer un rôle clédans l’orientation et la prise en charge de ces patients quise retrouvent souvent égarés au carrefour de nombreusesspécialités (odontologie, ORL, médecine interne, chirurgieorale. . .).
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.
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