VASCULARISATION DU TUBE DIGESTIF

PCEM 2

2011

Olivier Ernst

Pourquoi s’intéresser à la vascularisation du tube digestif ?

En artériel :

Pour comprendre les problèmes ischémiques

En veineux :

Pour comprendre les hémorragies digestives dans l’hypertension portale

Les points importants

• Les anastomoses artérielles entre TC AMS AMI

• Les techniques d’explorations chez les patients

• Règle de MIKKELSEN• Anastomoses porto caves• Risque hémorragique des anastomoses

porto-caves

Artères du TD

• 3 troncs

- Tronc coeliaque

- Art mésentérique supérieure

à gauche de la veine mésentérique sup +++

- Art mésentérique inférieure

Des anastomoses entre ces 3 troncs

KirkRio Branco

Riolan

Les variantes anatomiquesde l’artère hépatique

Classiquement :

Art Hépatique commune

Art hépatique propre + Art Gastro duodénale

Branche droite et gauche de l’artère hépatique

Variantes :

Art hépatique droite : artère qui nait de l’AMS pour lobe droit du foie

Art hépatique gauche : artère qui nait de l’artère gastrique droite pour lobe gauche du foie

Les variantes anatomiquesde l’artère hépatique

Aorte

Gastro duodénale

Gastrique droite

Hépatique droite

Hépatique gauche

Branche G AH

Branche D AH

Des territoires différents

Tronc coeliaqueFoie, rate, estomac, duodénum, pancréas

Art mésentérique supérieureDuodénum, jéjunum, iléon, moitié droite du colon

Art mésentérique inférieureMoitié gauche du colon

Les anastomoses

• Tronc coeliaque AMS1 Arcades pancréatico duodénales – A.

gastroduodénales(Arcade Rio Branco = arcades pancréatico

duodénales)

2 Branches entre l’A pancréatique dorsale qui nait du TC et l’AMS (ou les arcades) (Kirk)

Les anastomoses

• Entre l’AMS et l’AMI

L’arcade de Riolan entre la colique transverse et la colique gauche

Règle de MIKKELSEN

Une ischémie digestive survient quand 2 troncs artériels digestifs sont trombosés

Remarque : principale cause de l’obstruction : athérome.

Une exception à la règle de MIKKELSEN

Estomac => 0.25 m TCIntestin grêle => 6 mAMSColon => 1.25 m AMS AMI

L’artère mésentérique supérieure vascularise donc 80% du tube digestif

Son obstruction brutale entraine donc un infarctus digestif, même si les 2 autres tronc sont perméables

Le foie résiste à l’obstruction artérielle (du fait de l’apport portal)

MOYENS D’EXPLORATION DES AXES ARTERIELS

Artériographie : obsolète

Echo-doppler : mauvais en digestif du fait des gaz

Scanner +++ : injection d’un produit de contaste iodé en intra-veineux et acquisition en phase artérielle

IRM : avec injection d’un produit veineux : moins bonne résolution spatiale que le scanner

MOYENS D’EXPLORATION DES AXES ARTERIELS

IRM

Artériographie

Scanner : le mieux !

Variante : artère hépatique droite naissant de l’AMS

Scanner

Thrombose AMS

Thrombose AMS

Scanner coupes axiales

Rupture traumatique AMS

Fuite AMSAMS

Scanner ArtériographieVue de face

AMS

Les veines du TD

3 Axes :

-Veine splénique = artère

-Veine mésentérique inférieure = artère

-Veine mésentérique supérieure = artère

Qui aboutissent à une veine porte

Les 3 axes se rassemblent derrière l’isthme du pancréas pour former la veine porte qui rejoint le foie

Veines et hémorragies digestives

Une hyperpression dans le réseau porte peut provoquer une hémorragie digestive au niveau des anastomoses porto-cave

Les anastomoses porto cave sont alors les seules voies de drainage du flux portal. Du fait du débit important ces veines se dilatent. En cas de de proximité immédiate de la lumière, il existe un risque de rupture et d’hémorragie digestive

Causes de l’hyperpression portale :Pathologie hépatique (cirrhose)Pathologie pancréatique (tumeur / pancréatite)

Voies de dérivations Porto caves

Avec risque d’hémorragie digestive- Péri oesophagiennes qui réunissent la V

gastrique gauche, les veines gastriques courtes et la grande azygos

- Splénorénales (V splénique – V rénale) via les V gastriques courtes (en arrière de l’estomac)

Voies de dérivations Porto caves

Avec risque d’hémorragie ombilicale

V (para)ombilicale qui réunit la branche gauche de la V porte à l’ombilic (v épigastrique)

Voies de dérivations Porto caves

Sans risque d’hémorragie digestive

Mésentérico gonadique droite

(VMS – V Gonadique droite)

Mésentérico gonadique gauche

(VMI – V Gonadique droite)

Voie de dérivation mésentérico gonadique droite

Reperméabilisation veine paraombilicale

Varices oesophagiennes Risque d’hémorragie digestive +++

Varices rectales

VMI

V rectale sup droite

http://oernst.org/fac