Vendredi 22 Octobre 2010

Vendredi 22 Octobre 2010

Quelle est votre catégorie professionnelle ?

18

(taper le chiffre correspondant)

ATELIER D

1 - Médecin rhumatologue hospitalier

2 - Médecin rhumatologue libéral

3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte

4 - Infirmière

5 - Cadre infirmier

6 - Autre

Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ?

ATELIER D

1 - Médecin rhumatologue hospitalier 22%

2 - Médecin rhumatologue libéral 0%

3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte0%

4 - Infirmière 50%

5 - Cadre infirmier 22%

6 - Autre 6%

Quelle est votre catégorie professionnelle ?


Il était une fois… une plateforme ambulatoire

4

ou : comment améliorer la prise en charge des patients en trois leçons.

Professeur Philippe Gaudin, PU PH Docteur Laurent Grange, PH

Mme Anna Naessens-Lagrasta, Cadre de santé

Clinique Universitaire de Rhumatologie Hôpital Sud CHU de Grenoble

5

Sommaire

• Présentation d’une Plateforme Ambulatoire

• Il était une fois une journée en HDJ

• Le diagnostic de fonctionnement

• Comment améliorer les choses : les recommandations

• Les modifications

• Conclusions

Il était une fois… une plateforme ambulatoire …

• Lors d’une audit d’évaluation de la qualité d’accueil de 4 HDJ en CHU (JPE 2008),Il avait été mis en évidence que : Le temps passé à l’hôpital de jour avait semblé :

• De convenable à long pour 73 % des patients en moyenne* Les points faibles de la prise en charge étaient :

• La longueur des délais et le temps d’attente pour 28% des cas*• Organisation non satisfaisante (repas, confort fauteuil) 24% des cas*

• Au niveau de la plateforme Ambulatoire :Nous avions constaté :

• Une augmentation de l’activité globale• Temps d’attente avant la perfusion : long pour les patients • Une sensation de surcharge de travail pour les paramédicaux.

* Troisième Journée de Partage des expériences

Présentation du service

• En terme organisationnel : 15 places les lundi et jeudi / 3 IDE 10 places les mardi, mercredi et vendredi / 2 IDE• Soit un potentiel de 60 places par semaine sur 48 semaines (l’unité est

fermée 4 semaines en août)• Soit un potentiel d’accueil de 2 880 séjours par an, sur la base d’un

séjour par place et par jour.

• Les locaux• 8 lits• 4 fauteuils • 4 box ACHA

• L’équipe paramédicale Cadre de santé HTC / HDJ / salle interventionnelle /

consultation : 1 ETP positionnée en HTC

Infirmière : 3,6 ETP (dont 0,8 ETP IDE coordinatrice) Aide soignante : 1.50 ETP ASH : 1 ETP Secrétaire : 1 ETP

• L’équipe médicale Trois externes Un interne Un CCA Un PH


• L’activité :

de janvier à décembre 2009 2008 évolution

Nb de venues 2184 2046 + 7%

Traitements REMICADE 712 671 + 6%

Traitement MABTHERA 72 59 + 22%

Traitements AREDIA ZOMETA

ACLASTA 22 42 -48%

autres traitements 243 175 + 39%

Traitement ORENCIA 153 + 12,5%

Bilans 340 356 -4,5%

Protocoles 78 73 + 7%

Gestes + 15%

Education Thérapeutique 126 119 + 6%

Ecole de la sous cutanée 22 33 -34%

ACHA 474 442 + 7%

68

136

59


• L’organisation avant l’audit : Les patients, à l’exception des bilans, sont hospitalisés dans

des lits Chaque lit est occupé quotidiennement par un patient Les patients de rhumatologie devant être perfusés arrivent

tous à la même heure (7h45) même le mercredi ….

• La programmation varie également selon les critères : De contraintes :• Du service d’imagerie• De la chirurgie ambulatoire


Il était une fois… une journée en HDJ de Rhumatologie

Soins Remicade (4 patients)

Mabthera(1)

Orencia(1)

Bilan pré biothérapie (2)

Accueil 7h45

Installation en chambre De 7h45 à 8h

Bilan sanguin De 8h à 8h30

Petit déjeuner De 8h30 à 8h45

Bilan radiologique 9h00

Visite / l’externe 10h 8h45 11h 11h +ECG

Visite / l’interne 10h30 9h15 11h30 12h30

Perfusion De 11h à 13h 9h30 à 15h30 11h50 à 12h50

Visite /Méd responsable Fin de matinée 12h15 12h30

Déjeuner De 12h00 à 12h45

Surveillance 13h à 14h

Départ patient 14h30 15h45 14h 14h

Traitement Arrivée Départ Durée du traitement

Durée de l’hospitalisation

Remicade 7h45 14h30 2h + 1h de surveillance

6h45

Mabthera 7h45 15h45 6h 8h

Orencia 7h45 13h30 1h 5h45

Bilan pré bio 7h45 14h30 / 6h45

Il était une fois… une journée en HDJ de Rhumatologie

Il était une fois… une journée en ACHA

• Patient de chirurgie ambulatoire Mr Z arrive à 7h00 pour une ablation de broche

Heures Soins

7h00 Accueil par L’IDE installation en chambre

7h15 Douche

8h00 Départ au bloc

10h30 Retour du bloc

13h30 Visite du chirurgien

15h45 Visite de l’anesthésiste

16h00 Mise à la rue

Qu’en pensez-vous ? :

21

(classer par ordre d’importance décroissante)

1 - La prise en charge optimale : rien à redire

2 - Il faut demander du personnel paramédical

3 - Il faut demander plus de médecins

4 - L’optimisation du fonctionnement est possible

5 - On baisse les bras car la réorganisation est trop compliquée


ATELIER D

4 - L’optimisation du fonctionnement est possible 83%

2 - Il faut demander du personnel paramédical 32%

3 - Il faut demander plus de médecins 30%

1 - La prise en charge optimale : rien à redire 8%

5 - On baisse les bras car la réorganisation est trop compliquée

7%

ATELIER D

Qu’en pensez-vous ? :(classer par ordre d’importance

décroissante)


A vous de jouer…

• Qu’en pensez-vous ? Le diagnostic

Le diagnostic au niveau paramédical (I)

• Inadéquation entre le nombre d’IDE et l’organisation L’activité est basé sur la présence des IDE • 2 IDE par jour trois jours par semaine• 3 IDE les lundis et jeudis

L’équipe est trop petite pour avoir une flexibilité dans la gestion des plannings :

• Les temps partiels sont à jour fixe ce qui génère des problèmes dès qu’une IDE est en congés

• Le management de l’équipe est trop éloigné du terrain Le cadre de rhumatologie est positionné dans l’univers

d’hospitalisation complète

• L’organisation médicale manque de lisibilité Sur le plan formel, il n’existe pas de tableaux de service prévisionnel Pas de médecins dans l’unité le mercredi jusqu’à 9h30 :• Le staff de rhumatologie mobilise les deux médecins et l’interne

Le fonctionnement à deux seniors (physiques) n’est pas satisfaisant : • Si un absent le deuxième est présent mais peut être occupé (consultations,

échographies …)– difficulté à organiser le travail posté sur deux médecins !

– en moyenne, cette situation se produit un jour sur cinq

La non disponibilité instantanée des médecins lors de leur présence génère un allongement fréquent des temps de passage des patients.

Le diagnostic au niveau médical (II)

A vous de jouer …

• Quelles moyens pour améliorer la prise en charge à effectif constant ? Repenser l’organisation

Les recommandations : (I)

• Point n°1 : Revoir l’organisation afin de répondre aux objectifs d’activité par type de patient Action 1 : Fixer la capacité réservée à la chirurgie ambulatoire• Etre capable de prendre en charge 560 patients par an (en 2009 : 470

patients)

Action 2 : Sectoriser l’unité ambulatoireIl est proposé de « découper » en deux secteurs l’unité ambulatoire :

• Un secteur « lits » :– (5 lits) pour l’ACHA et les perfusions « longues »

– un patient par lit, le lit tournant deux fois les lundi et jeudi par accroissement des amplitudes d’ouverture

• Un secteur « fauteuils » :– pour les bilans et les perfusions courtes :

– les fauteuils de perfusions courtes sont susceptibles de tourner deux fois par jour (sur une amplitude d’ouverture de 7h30)

• Point n°2 : Organiser les prises en charge de l’unité ambulatoire en flux

Action 3 : Faire réaliser les prélèvements et bilans biologiques

à l’extérieur de l’unité ambulatoire• A l’exception des patients venant pour bilans avec actes hors

nomenclature • Cette action permet de sortir du mode d’organisation « hospitalisation

complète » c’est-à-dire d’une succession de tâches appliquées simultanément à tous les patients.

Action 4 : Démarrer plus tard le secteur « assis »• Horaire proposé pour l’IDE : 9h – 16h30

Les recommandations : (II)

• Point n°2 : Organiser les prises en charge de l’unité ambulatoire en flux Action 5 : Echelonner l’arrivée des patients des deux secteurs.• Secteur couché

– ACHA 1 : 7h

– ACHA 2 : 7h15

– Perfusion 1 : 7h45



– Après-midi (lundi et jeudi) : faire arriver plus tard les patients d’ACHA

• Secteur assis– Perfusions du matin : arrivées échelonnées tous les quart d’heure à partir

de 9h30

– Perfusion de l’après-midi : arrivées échelonnées tous les quart d’heure à partir de 13h30

– Bilans : en fonction du rendez-vous à l’imagerie

Les recommandations : (III)

• Point n°3 : Programmer les patients par la capacité d’accueil Action 6 : définir les capacités journalières

Résultats : la capacité de l’unité ambulatoire RHUMATO

est potentiellement x 2 / 2009 à effectifs constant !

Scénario cible Places Lu Ma Me Je Ve Total / sem Nb sem Total / an 7 mois 1 anSecteur 1 : lits

ACHA 2 ou 4 4 2 2 4 2 14 48 672 280 440Remicade 3 6 3 3 6 3 21 48 1008 500 786

Nb IDE 2 1 1 2 1Secteur 2 : fauteuils

Bilans 1 3 2 3 1 10 48 480 240 377Perf courtes 3 8 4 6 4 8 30 48 1440 300 471

Nb IDE 1 1 1 1 1

Total patients 19 12 13 17 14 75 Rhumato 2928 1040 1634

Les recommandations : (I)

• Point n°3 : Programmer les patients par la capacité

Action 7 : Programmer les patients de manière à saturer les capacités journalières prédéfinis

• En rhumatologie : programmer au plus tôt, en respectant les contraintes médicales.

• Point n°4 : réviser l’organisation paramédicale

Action 8 : Réviser les ressources paramédicales contribuant au fonctionnement et lever les contraintes inhérentes (temps partiels)

• Supprimer les jours fixes des temps partiels.• Calculer le nombre de journées, pour assurer le 20% de l’IDE de

coordination aux soins auprès du patient.

Les recommandations : (V)

• Point n°4 : Réviser l’organisation paramédicale

Action 9 : Revoir l’organisation des AS• Les petits déjeuners et les déjeuners du secteur fauteuil sont supprimés.• Charge de travail modifiée pour faire les lits dans la mesure ou le secteur

assis comprend des fauteuils.

Action 10 : Elaborer les plannings par roulement sur la base des postes fonctionnels

• Élaborer les plannings de manière à ce que, hors absentéisme maladie, le nombre d’IDE présentes corresponde au nombre de postes fonctionnel.

Action 11 : Repositionner le cadre de rhumatologie comme cadre hiérarchique des paramédicaux et lui faire élaborer les plannings

Les recommandations : (VI)

• Point n°5 : Réviser l’organisation médicale

Action 12 : Elaborer des schémas d’organisation médicale• Prévoir : 1 senior présent le matin et un l’après-midi.• Assurer une mutualisation des médecins entre le service de

rhumatologie et l’unité ambulatoire.

Action 13 : Gérer les tableaux de service prévisionnel en conséquence

• De manière à « coller » à l’organisation médicale.

Les recommandations : (VII)

Les modifications en pratique

• Organisation para médicale revue• Organisation médicale revue• Réorganisation des locaux• Aucun changement pour l’ACHA

http://www.phonemus.fr/images/bibliotheque/bureau.gif

En pratique une journée en HDJ perf longue

Soins RemicadeAvant

RemicadeAprès

Accueil 7h45 8h

Installation en chambre

De 7h45 à 8h 8h



Visite / l’externe 10h 8h15

Visite / l’interne 10h30 8h30

Perfusion De 11h à 13h De 8h45 à 10h45

Visite /Méd responsable

Fin de matinée 11h


Surveillance 13h à 14h De 10h45h à 11h45

Départ patient 14h30 12h

Soins Orencia Avant

OrenciaAprés

Accueil 7h45 13h15


De 7h45 à 8h 13h15



Visite / l’externe 11h

Visite / l’interne 11h30 14h

Perfusion 11h50 à 12h50 15h à 16h


12h15 16h


Surveillance

Départ patient 14h 16h30


Soins MabtheraAvant

MabtheraAprès

Accueil 7h45 7h45


De 7h45 à 8h 7h50

Bilan sanguin De 8h à 8h30 8h15

Petit déjeuner De 8h30 à 8h45 8h30

Visite / l’externe 8h45 8h45


Perfusion 9h30 à 15h30 9h30 à 15h30


Fin de matinée Fin de matinée

Déjeuner De 12h00 à 12h45 12h

Surveillance

Départ patient 15h45 15h45


Soins Bilan pré biothérapie Avant

Bilan pré biothérapieAprès

Accueil 7h45 7h45

Installation en salle d’attente

De 7h45 à 8h 7h45

Bilan sanguin De 8h à 8h30 8h

Petit déjeuner De 8h30 à 8h45 8h15

Bilan radiologique 9h 9h

Visite / l’externe 11h + ECG 11h +ECG


Visite /Méd responsable 12h30 12h30

Déjeuner 12h00 12h

Départ patient 14h 14h

En pratique une journée en HDJ

Synthèse

Traitement Durée d’hospitalisation

Avant

Durée de l’hospitalisation

Après

Gain en temps pour le malade

Remicade 6h45 4h - 2h45

Mabthera 8h 8h 0

Orencia/ Roactemra

5h45 3h15 - 2h30

Bilan pré bio 6h45 6h45 0

• Activité • De mai à septembre 2009 = 739 + 171 ACHA = 910• De mai à septembre 2010 = 794 + 258 ACHA = 1052

Soit : pour HDJ Rhumato = + 7.5 % sur 5 mois Soit au total pour la plateforme ambulatoire = + 15.6 % sur 5

mois

Conclusion (I)

• Les bénéfices de cette nouvelle organisation Meilleur répartition des patients dans la journée Diminution du temps de présence pour certains patients Plus grande capacité d’accueil qui permet une augmentation

de l’activité Réorganisation du service en terme de locaux Meilleure organisation paramédicale• Prise en charge des patients par secteurs• Réorganisation du travail AS

Réorganisation : Processus dynamique dépendant des contraintes

législatives et administratives.

Conclusion (II)

• Les difficultés rencontrées : En terme de réorganisation changement des horaires du

personnel. Réajustement depuis le mois de mai / plages horaires pour la

convocation des patients. Pour les patients venant depuis longtemps :

leur faire changer leurs habitudes.

• Ce qu’il reste à faire : Affiner l’organisation pour optimiser la prise en charge des

patients

• Enquête satisfaction patient

• Changer les fauteuils : meilleure ergonomie

Cet Atelier vous a :

18

1 - Semblé correspondre à votre problématique

2 - Apporté des pistes de solutions

3 - Paru inutile

4 - Paru inintéressant

5 - Paru transposable dans votre service


ATELIER D

(classer par ordre d’importance décroissante)


2 - Apporté des pistes de solutions

1 - Semblé correspondre à votre problématique

5 - Paru transposable dans votre service

3 - Paru inutile

4 - Paru inintéressant

58%

43%

31%

30%

30%

ATELIER D

Cet Atelier vous a :(classer par ordre d’importance décroissante)

Vendredi 22 Octobre 2010

Documents

Vendredi 22 Octobre 2010