Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de l’enfant :

Une réalité ?

G EmeriaudUnité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble

18 Juin 2007

Objectifs

Objectifs : Rationnel physiopathologique

Hypercapnie

BronchospasmeMucus des VA

Inflammation des VA

Hypercapnie

Résist VA

Trappage

BronchospasmeMucus des VA

Inflammation des VA

Hypercapnie

Travail Resp

Résist VA

Trappage

PEEPi

Force élastique

Diaphragme

étiré

BronchospasmeMucus des VA

Inflammation des VA

HypercapnieVt

Fatigue musculaire

Travail Resp

Résist VA

Trappage

PEEPi

Force élastique

Diaphragme

étiré

BronchospasmeMucus des VA

Inflammation des VA

HypercapnieVt

Fatigue musculaire

Travail Resp

Résist VA

Trappage

PEEPi

Force élastique

Diaphragme

étiré

BronchospasmeMucus des VA

Inflammation des VA

CPAP

CPAP

P inspi

Hypoxémie

ShuntVa/Q

Rétrécissement VAHypoventil Alv

Anomalies du surfactantLiquide dans VA et alvéoles

Compliance Obésité

Condensation, dérecrutement

Hypoxémie

ShuntVa/Q

Rétrécissement VAHypoventil Alv

Anomalies du surfactantLiquide dans VA et alvéoles

Compliance Obésité

Condensation, dérecrutement

CPAPP Inspi

CPAPP Inspi

O2

Postcharge VG Retour veineux

Objectifs : Éviter la ventilation invasive

Diminuer les complications :– Infections secondaires– Lésions pulmonaires de ventilation– Durée de ventilation– Durée de séjour– Mortalité– Coût

Indications « classiques »

Recommandations Grades 2+: intérêt non établi

de manière certaine … « il faut probablement faire »

Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

Décompensation de pathologies chroniques :

– Maladies Neuro-musculaires• Ventilation contrôlée en pression ou volume

– Mucoviscidose• Aide inspiratoire, VPC, +/- PEP

Indications « classiques »

Recommandations Grades 2+: intérêt non établi de

manière certaine … « il faut probablement faire »

Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

Obstruction des VAS– Sd Apnées Obstructives du Sommeil– Laryngo- ou trachéomalacie

• CPAP (4-6 cmH20…12)

Autres indications dans les Détresses Respi Aiguës ?

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé

Rationnel :– Gravité extrême– Pronostic sombre après intubation :

• Mortalité 67 – 99 % …• Complications +++ : infections, baro-

traumatisme, saignement

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé

Expérience Adulte :– Plusieurs études favorables

– Conti G, Intensive Care Med 1998;24(12):1283-8.

– Antonelli M, JAMA 2000;283(2):235-41

– Hilbert G. N Engl J Med. 2001;344(7):481-7

• 52 patients – Étude randomisée contrôlée

• Infiltrat pulmonaire + fièvre + dyspnée sévère + FR>30

+ GDS altérés + PaO2/FiO2 < 200

• Diminue : intubations, complications, mortalité

(réa et hôpital)

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé

Chez adulte : Recommandation Grade 2+Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

Spécificités chez l’enfant ?

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé

Chez l’enfant ?

– Pas d’étude contrôlée

– Plusieurs séries de cas :

• N=4, 1 intubation (DCD), 3 améliorations (1 DC

secondaire). Piastra M, Intensive Care Med 2004;30:472

• N=12, 1 intubation, 1 décès. Durée moy 5 j (2-

10) Essouri S, Ped CCM

2006;7:329

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé

Donc :– Pas de preuve…– Mais recommandé en 1ère intention– Précoce– Ne pas retarder l’intubation en cas d’aggravation

Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

2- Bronchiolite aiguë

Bronchiolites1_Soong Pediatr. Pulmonol 1993

Étude rétrospective non contrôlée

11 NRS - Bronchiolite sévère - Age moy : 6.7 m

CPAP - Durée moy : 3.6 j

– Diminution de la FC, FR, PaCO2,

amélioration du pH et de l’oxygénation à H2

Échec : 1/11

Étude rétrospective 459 NRS < 6 mois - Age médian : 80 jrs Bronchiolite à VRS Mode CPAP 136 / 459 assistance ventilatoire :

– 130 VNI – 6 VI

Bronchiolites2_Kristensen K. Pediatr Infect Dis J. 1998

Étude ouverte, non contrôlée, recueil prospectif 2 périodes :

– P1(2003-04) F° du personnel à VNI – P2 (2004-05) Sensibilisa° personnel + SAMU

145 NRS avec bronchiolite H° en réa ped– Age moyen : 1,9 mois

Mode CPAP

Bronchiolites3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre)

121/145 assistance ventilatoire– 53 VNI (18 - 35 (dont 13 SAMU))

– 68 VI (47 - 21)

2 pop° identiques sauf age < pour VNI (p = 0.003)

Diminution de FR et de la PaCO2 à H2

Durée de ventilation en VNI < VI ( 2.7 vs 6.5 j)

Durée de séjour en VNI < VI (6.2 vs 9.4 j)

Échec de VNI ≈ 25% sur les 2 périodes– Facteurs prédictifs : PRISM à H24 + élevé – Baisse de PCO2

Bronchiolites3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre)

• Étude prospective

• 101 NRS avec bronchiolite H° en réa ped

– Age médian : 49 jours

Protocole de PEC : VNI 1ère intention

CPAP +/- AI

Bronchiolites4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille)

84/101 assistance ventilatoire– 69 VNI (dont 27 transports SAMU)– 15 VI

Évolution sous VNI :– Amélioration des GDS à H2– Durée de séjour médiane : 5 j– Échec de VNI : 12 / 69

• Facteurs prédictifs : apnées, PCO2 à l’admission et PRISM à H24 + élevé

Bronchiolites4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille)

Recommandations :– Des études sont souhaitables– Formes apnéisantes : probablement recommandée

(G2+) – Formes non-apnéisantes : pas de cotation possible

Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

Mais :• 2 dernières études « postérieures »• Les experts pédiatriques ne recommandaient pas

cette distinction.

Bronchiolites

3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent

3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent

Données adultes– Nombreuses études– Hétérogènéité ++– 1 méta-analyse : Peter J,

Crit Care Med 2002;30:555

Effets sur taux d’intubation

Effets sur mortalité

3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent

Recommandations adultes :

– BPCO et OAP cardiogéniques:• Gr 1+ : intérêt certain - « il faut le faire »

– Pneumopathies hypoxémiantes et SDRA• Gr 2- : aucun avantage démontré – « il ne faut

probablement pas le faire »

Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent

Chez l’enfant :– Pas d’étude contrôlée…– Études hétérogènes : âge, terrain, pathologie– Échecs :de 8 à 43 %

Essouri S Ped CCM 2006;7:329

N=114, 0.5-192 mois

Essouri S Ped CCM 2006;7:329

Bernet V. Ped CCM 2005;6:660

N=42, 0,01 – 18 ans

Facteurs prédictifs d’échec :

- FiO2 > 0,8 à 1 h

- tendance : amélioration de FR à H1

3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent

Donc : – Gr 2- : aucun avantage démontré

Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

- La VNI peut être tentée en 1ère intention, MAIS• Après évaluation rigoureuse, en réanimation pédiatrique• Évaluer rapidement l’efficacité et les facteurs d’échec• Ne pas retarder une intubation nécessaire• SDRA : Non ?

4 - Quelques situations particulières

4- Cas particuliers- Asthme aigu grave

VNI utilisée chez < 5% des enfants hospitalisés en réanimation pour AAG

Bratton SL. J Pediatr 2005

Étude prospective randomisée en cross-over– BiPAP vs traitement standard– N=20 ; 2 mois à 14 ans– Améliore le score clinique et la SatO2

Thill PJ. Pediatr Crit Care Med. 2004

Recommandation : Pas de cotation possibleConf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

4 - Cas particuliers

Syndrome thoracique aigu :– 2 études non contrôlées (Essouri 2006, Padman 04)

– 7 + 9 patients - 1 seul intubé

OAP Cardiogénique : – Démontré chez l’adulte (G1+) – Aucune étude pédiatrique.– Intérêt potentiel… mais prudence !

4 - Cas particuliers

Fin de vie– Pas d’étude pédiatrique– Peut améliorer le confort du patient

(diminution de la charge respiratoires…)

Modalités

Interfaces

– Canules nasales

– Masques faciaux

– Masques nasaux

– Casques

Modes ventilatoires

– CPAP (continuous positive airway pressure)

– Aide inspiratoire (+PEP),

– Ventilation contrôlée en Pression, Volume

L’envers du décor

L’envers du décor

Difficultés :– Problèmes matériels : interface, respirateur,

connections…

– Coopération du patient (sédation)– Surveillance rapprochée– Consommateur de temps et d’énergie !

L’envers du décor

Effets indésirables

– Érosions cutanées (jusqu’à 20 %)

– Agitation, inconfort(pas de recommandation pour la sédation)

– Pneumothorax ? (similaire à V invasive)

– Distension abdominale ? (= à V invasive)

Bernet V. Ped CCM 2005

L’envers du décor

Respect des contre-indications :

– Troubles de conscience– Instabilité hémodynamique– Nécessité d’intubation immédiate– Encombrement majeur– Pneumothorax non drainé

L’envers du décor

Impératifs :– Équipe formée– Surveillance +++– Évaluation rapide (<H2) des critères de

succès/échecs

Le Futur…

Le futur…

Interfaces + adaptées à l’enfant, + confortables

Le futur… Des nouveaux modes

– PAV : proportional assist ventilation

– NAVA : neurally adjusted ventilation

– …

Sinderby. Nature Med 1999

Le futur…

Des études pédiatriques contrôlées ???

Merci de votre attention …et de vos questions !