VERITE DANS LA SCIENCE, MORALITE DANS L’ART … · Les évolutions épidémiologiques de la population tunisienne ont imposé à nos facultés de médecine des révisions ... le

J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 58

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E D I T O R I A L

SISYPHE S’EST NÉCESSAIREMENT MUSCLÉ ! 59MS. Ben Ammar

A R T I C L E S

EVALUATION DE L’APPRENTISSAGE DE L’INTUBATION PAR LE ML-FASTRACH TM M. Bouchnak, M. Napon, L. Rebaï, M. Laamourou, Y. Kerchaoui, MR. Sallem, N. Madjitouloum, H. Maghrebi 61

PROFIL BACTERIOLOGIQUE DES PERITONITES COMMUNAUTAIRESA. Eddlimi, T. Abouelhassan, A.R.El Adib, H.Oueldbaallal, S. Younouss, M.A. Samkaoui 64

LES MENINGITES A PNEUMOCOQUE DE L’ADULTE : A PROPOS DE 137 CASM. Sodqi, L. Marih, H. Belabbes, A Chakib, K.Marhoum El Filali, N. El M’daghri, H. Himmich 67

FLORE BACTÉRIENNE DANS LES PNEUMOPATHIES PRÉCOCES CHEZ L’ENFANTTRAUMATISÉ CRÂNIEN GRAVEM.Trifa, Y. Diop, Z. Turki, C. Zeghal, M.J. Dakhlaoui, H. Douiri, S. Ben Khalifa 72

INTERET DU BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE DANS LA CHIRURGIE DE LA FENTE LABIALEL.Bouattour, BE.Grab, M. Dhouib, M.Ayedi, S. Belhaj, K.Khemakhem, N.Kallel, H.Cheikhrouhou, 75M. Abdelmoula, A.Karoui.

EFFETS DE L’ADJONCTION DE MORPHINE A LA BUPIVACAINE EN INTRATHECALE SUR L’ANAL-GESIE POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE DES MEMBRES INFERIEURSY.D. Tetchi, P.G. Ndjeundo, N. Boua, Y. Brouh, Y.F. N’guessan, Y. Yapobi. 79

INTOXICATION A LA PARAPHENYLENE DIAMINE CHEZ L’ENFANT - A PROPOS DE 20 CASH. Sbai, Y. Mouafak, A. Sedraoui, K. Gaamouch, M. Hadouri, M. I. Alaoui 82

C A S C L I N I Q U E S

RUPTURE POST- INTUBATION DE LA MEMBRANEUSE TRACHÉALE. A PROPOS D’UN CASA. Zidane, F. Atoini, A. Arsalane, M.I. Hajouji, L. Belyamani, N.D. Kamili, E. Kabiri. 85

TOXICITÉ SYSTÉMIQUE DE LA POVIDONE IODÉE : À PROPOS D’UN CASM.Bouchnak, N. Ben Cheikh, S. Mahjoub, R. Ben Hmid, A. Skhiri, S. Zeghidi, H. Jaoua, K. Ben Fadhel, F. Zouari,

H. Maghrebi 87

PAPILLOMATOSE LARYNGÉE DE L’ENFANT : A PROPOS D’UN CAS Y. Coulibaly, D. Doumbia, M. Sylla, D.M. Diango, M. Dembelé, A. Diallo 89

SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES SECONDAIRE AU TRAITEMENT PAR LA CHLORPRO-MAZINE. A PROPOS D’UN CAS.H. Sbai, M. Harrandou, N. Madani, Y. Essatara, M. Khatouf, N.Kanjaa 91

M I S E S A U P O I N T

INTERET DE LA GABAPENTINE DANS L’ANALGESIE POST-OPERATOIREA. Slama, S. Ghédira, M. Ben Menaa, M. Othmani, A. Daoud. 94

PRISE EN CHARGE PÉRI OPÉRATOIRE DU PHÉOCHROMOCYTOME. A PROPOS DE 5 CAS ET REVUEDE LA LITTÉRATUREM.H. Mtaallah, T. Bouzid, M. Slimen, J. Ben Hassouna, F. Khomsi, R. Chargui, T. Ben Dhiab, M Hechiche, 98H. Boussen, K. Rahal.

C O N F E R E N C E D ' E X P E R T S

ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES ÉTATS SEPTIQUES GRAVES - SFAR 2004 102

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Le Journal Maghrebin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’UrgenceISSN n° 0330-6690

Fondé en novembre 1993 à Tunis.

Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995

Fondateur et Ancien

Rédacteur en ChefM. S. Ben Ammar

Directeur dela publication Abdelmajid Daoud


Les évolutions épidémiologiques de la population tunisienne ont imposé à nos facultés de médecine des révisionspériodiques des objectifs de formation des médecins. Zarzis en 1978, Sidi Dhrif 1 et 2 en 82- 83 et la réformeentreprise en 1987 en sont l’illustration.

Les différentes actions entreprises depuis la création des facultés tunisiennes ont eu des adhérents et des opposants,la réflexion de tous a été le reflet de la vitalité de notre corps. Tous, au-delà de nos divergences, sommes d’accordsur l’absolue nécessité de réviser périodiquement les décisions prises et les programmes. La campagne électoralede 2005 pour le décanat a illustré de façon parfois excessive, ce besoin de réviser certains choix désormais inadap-tés à nos réalités. Il était d’ailleurs frappant de constater à quel point les revendications des collègues concordaientavec les conclusions des rapports d’audits de notre faculté de médecine (1993, 1998, 2002, 2005) aussi bienexternes qu’internes. Pour tous, la formation actuelle est à revoir. Les moyens mis à notre disposition ne sont plus adaptés aux objectifs etil nous faut revoir nos modalités de formation en fonction des évolutions de la science, de la démographie médicale,de l’économie de santé, bref adapter les modalités de la formation médicale aux standards internationaux en fonctiondes spécificités tunisiennes. Inconstablement les déviations sont là, le manque de pertinence du contenu de l’enseignement par rapport au pro-fil de poste tel que défini est flagrant. A ce propos, combien d’enseignants sont informés du profil professionnel dumédecin qu’ils sont appelés à former? Ceux qui le sont, ont-ils suffisamment assimilé ce profil pour en déduire lesprolongements qu’il implique dans leurs enseignements ? L’inadéquation des structures et la lourdeur des textesactuels plombent tous les efforts de réforme. Les relations de la faculté avec ses partenaires (hôpitaux, instancesordinales, recherche…) sont mal définies et informelles. L’absence depuis plusieurs années de mécanismes de régu-lation et de suivi pédagogique est aussi incontestable. Trois exemples illustrent la situation actuelle.

1 – L’externat : comment interpréter la dévaluation ces dernières années du rôle de l’externe. Il est passé durôle de premier intervenant auprès du malade à celui d’un observateur (encombrant) sans que personne neréagisse? Sur 100 observations médicales aujourd’hui combien sont initiées par des externes ? La médecineétant un métier avant tout, le meilleur étudiant en médecine du monde qui n’expérimente pas la démarche cli-nique par lui-même et qui ne reçoit pas une rétroaction constructive sur ses efforts par un clinicien chevron-né, sera un médecin mal formé. L’externe doit apprendre à faire l’anamnèse du patient, son examen physique,proposer un diagnostic principal et des diagnostics différentiels, proposer les investigations appropriées et dessuggestions de traitement, le tout doit être porté sur l’observation et validé par un résident puis un AHU etenfin un senior. Basique! Incontournable, tout comme l’est l’apprentissage des techniques d’examen de base,pourtant...Oui la formation intégrée a été un leurre qui en a berné plus d’un !2- La gestion des programmes : Comment concevoir une faculté moderne sans un comité multidisciplinairedes programmes? La contribution des spécialistes à l’enseignement est essentielle, nécessaire. Il fallait se pré-munir, d'une contribution qui de par sa perspective «spécialiste» fait dévier la formation médicale de base desa mission première. Malheureusement nous en sommes là. Nous avons fait du programme de formation unecompilation d’enseignement de spécialités, sans fil directeur, ni vision globale. Actuellement les 1er et 2èmecycles préparent les étudiants au mieux à être de bons spécialistes, s’ils réussissent au résidanat, au pire à êtredes généralistes en difficultés. La conséquence de la mise en vielleuse de la structure supra-départementalede supervision des programmes, relevant directement du conseil de faculté, indépendante des disciplines etcoiffant aussi bien le 1er que le 2ème cycle, a eu des répercussions dramatiques. 3- Les évaluations : Comment justifier l’absence d’un comité de docimologie au sein de notre prestigieuse insti-tution, lorsque tous savent que les modalités d’évaluation sont les premières motivations des apprentissages desétudiants? La réforme (résidanat inclus) a partiellement échoué car les modalités d’évaluation n’ont pas toujoursété adaptées aux compétences visées. Tous nos étudiants vous le diront d'une manière ou d'une autre, pour eux pré-parer un examen (surtout le résidanat), c’est se préparer à une vérification isolée d’un savoir de bas niveau taxo-nomique. Ils l’ont très bien intégré, il s’agit pour eux, purement et simplement d'un processus de sélection.Il serait polémique et non constructif d’aller plus en avant dans l’inventaire ou sur les raisons qui ont débou-ché sur cette situation, disons le en un mot les querelles de pouvoir ou de spécialités ont trop souvent pris ledessous sur les choix pédagogiques et nous avons manqué de vision. Ayant confiance dans l’avenir et mettonsnous au travail.

Aujourd’hui la conjoncture est favorable, nous vivons un changement en profondeur des mentalités et ce pour demultiples raisons : l’élection de nouveaux conseils de facultés en mai 2005, a revitalisé la dynamique inter facul-taire (autre structure longtemps mise en veilleuse). Les quatre institutions affichent une forte volonté d’action etdans le même sens. Nos deux ministères de tutelle sont demandeurs de changement et pas uniquement en raison de

EDITORIAL SISYPHE S’EST NÉCESSAIREMENT MUSCLÉ !


la mise en route de la réforme de l’assurance maladie. Enfin l’introduction de la troisième année d’internat, obli-gatoire, diplômante pour tous ceux qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas faire une spécialité, nous impose unerévision des missions de la faculté de médecine ou du moins celles du premier et deuxième cycle (Autre débat, letroisième cycle doit-il encore relever dans les textes exclusivement du ministère de la santé, alors que les facultésdans les textes ne relèvent que de l’enseignement supérieur?) Sur le plan académique, il nous faut donc réorganiser les trois cycles. Un premier cycle de deux ans, un deuxième cyclede trois ans et un troisième cycle obligatoire qui correspondra soit à l’actuel résidanat soit à une formation de médecinegénérale. La formation spécifique des médecins généralistes ayant fait le choix volontaire ou non de ne pas suivre le rési-danat, ne se fera plus par défaut, elle se fera suivant un programme de stage et de formation théorique diplômants.La mission des deux premiers cycles de la faculté ne sera plus de former des médecins généralistes comme cela aété préconisé depuis toujours. D’ailleurs, cet objectif était devenu caduque depuis longtemps puisque plus de 50%(400 sur 800 inscrits chaque année) d’une promotion nationale d’inscrits accède au résidanat (et un spécialisten’est pas un super généraliste). La formation offerte à la faculté, au cours des cinq premières années, permettra àl’étudiant, futur spécialiste inclus, d’acquérir à terme les compétences médicales de base, non différenciées quivisent le développement des compétences génériques que tout futur médecin doit avoir acquis avant de faire unespécialité ou un cursus de médecine générale. La grande nouveauté sera l’enseignement de la médecine générale ou de famille durant un troisième cycle, quinous permettra de repenser les programmes des deux premiers cycles en déplaçant certains cours au troisièmecycle et de revaloriser ainsi les stages pratiques notamment l’externat. De bons stages, précoces et diversifiés sontl’une des clés d’une formation médicale réussie, les nouveaux programmes doivent permettre aux étudiants de pas-ser plus de temps (encadrés de préférence) dans les structures de soins.Le résidanat, ce concours juste et idéal pour sélectionner (Mais sélectionne-t-il vraiment les meilleurs candidatspour chacune des différentes spécialités?) a des effets collatéraux très nocifs sur la formation. Reconnaissons le,ce concours a peu de pertinence pédagogique et il est fortement contreproductif puisqu’il monopolise toute l’at-tention des internes durant l’internat (seule période offerte au médecin généraliste tunisien d'apprendre les rudi-ments du métier de médecin, suite à l’absence réelle d’externat). L’investissement est disproportionné par rapportaux bénéfices. La place et les modalités du résidanat seront revues dans le cadre de la refonte de la formation.Un tel travail ne peut être fait en quelques semaines. Déterminer les nouveaux besoins de la population tunisienne en termes de besoins de soins, redéfinir le profil deposte du médecin tunisien spécialiste ou généraliste et fixer les missions des facultés de médecine tunisiennes,seront trois étapes incontournables. Le défi de la réussite de la réforme repose en partie sur le respect de cette méthodologie. Elle ne peut et ne doit sefaire que dans un climat serein de consensus. Cette démarche planifiée, dans ses moindres détails mobilisera beau-coup d'énergie et prendra du temps. La mise en place d’un comité de pilotage de la réforme est une condition sinequa non à sa réussite.« Rien n’est jamais vraiment inutile…puisque Sisyphe s’est nécessairement musclé »

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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 61Correspondance : Dr. Bouchnak Mourad E-mail : [email protected]

EVALUATION DE L’APPRENTISSAGE DE L’INTUBATION PAR LE ML-FASTRACH TM

ASSESSMENT OF THE LEARNING CURVE OF FASTRACH LARYNGEAL MASK

M. Bouchnak, M. Napon, L. Rebaï, M. Laamourou, Y. Kerchaoui, MR. Sallem, N. Madjitouloum, H. MaghrebiService d’Anesthésie–Réanimation, Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis.

Résumé Objectif : Étudier l’apprentissage de la technique d’intubation par le ML-FastrachTMType d’étude : Etude clinique prospective.Matériel et méthodes : Après une formation théorique et manipulation sur mannequin, l’apprentissage de l’intubationpar le ML-Fastrach TM a été étudié chez dix intervenants (six résidents et quatre techniciens supérieurs en anesthésie -réanimation). Chaque intervenant devait réaliser au bloc opératoire, et sous anesthésie générale avec curarisation, dixintubations par cette technique, chez dix patientes consécutives devant subir une chirurgie gynécologique, et ne présen-tant pas de signes prédictifs d’intubation difficile. Le taux de succès en fonction du nombre de tentatives, le temps mis pourl’intubation ainsi que les causes d’échec ont été évalués. Le test de chi-2 a été utilisé pour la comparaison des pourcen-tages, et le test t de Student pour la comparaison des moyennes, un p<0,05 a été considéré comme significatif.Résultats : Cent patientes ont été incluses dans cette étude. Le taux global de réussite de l’intubation était de 91%,celui de la ventilation à travers le ML-Fastrach TM était de 99%. Un taux de succès de 100% a été atteint au boutde la sixième tentative. Le temps moyen d’intubation était moindre chez les techniciens supérieurs que chez lesjeunes résidents (2,3 ±0,4 min versus 2,7±0,6 min) avec une différence statistiquement significative (p=0,002). Neuféchecs ont été notés dont quatre étaient en rapport avec une durée de la procédure dépassant cinq minutes.Conclusion : L’intubation à l’aveugle utilisant le ML-Fastrach TM est une technique facile à apprendre et à prati-quer, aussi bien par les médecins que par les techniciens supérieurs en anesthésie- réanimation. Mots clès : Intubation trachéale - Masque laryngé - Voies aériennes supérieures


AbstractObjective : To evaluate training for use of intubating laryngeal mask for intubation. Type of study : Prospective clinical Study.Material and methods : After a videotape learning and manikin training, clinical training for intubation by the intubatinglaryngeal mask was studied in ten persons (six residents and four nurse anaesthetists). Each person had to do in the surgicalunit, and under general anaesthesia with muscle relaxation, ten intubations by this technique, in ten consecutive patientsundergoing gynaecological surgery. No patient showed clinical signs of difficult airway management. Success rate accordingto the number of the attempts, duration of intubation and causes of failure were studied. Test of chi-2 was used for the com-parison of percentage, and Test of Student for the comparison of averages. P < 0,05 was considered significant.Results : One hundred patients were included in this study. The global success rate of intubation was 91%, and suc-cess rate of ventilation through the intubating laryngeal mask was 99 %. A rate of success of 100 % was noted sincethe sixth attempt. Duration of intubation was lesser with nurse anaesthetists than with young residents (2.3 + 0.4 minVs 2.7 + 0.6 min) with a statistically significant difference (p=0,002). Nine cases of failure were noted, and in fourcases, duration of the procedure exceeded five minutes.Conclusion : Blind intubation using the intubating laryngeal mask is an easy technique to learn. It can be practicedby doctors as well as by nurse anaesthetists.Key words : Laryngeal mask - Airway - Intratracheal intubation


INTRODUCTIONL’intubation trachéale utilisant le laryngoscope deMacintosh est une pratique courante en anesthésie, enréanimation, et en médecine d’urgence. Cependant, danscertains cas, l’intubation peut s’avérer difficile même enl’absence de signes prédictifs [1]. Dans ces situations, lemasque laryngé classique, très facile à poser et nécessitantpeu d’apprentissage, constitue une alternative incontour-nable qui permet souvent de préserver une ventilation effi-cace. Le ML- Fastrach TM, inventé par Brain en 1997, estune variante du masque laryngé. Son avantage principalest de permettre l’intubation trachéale à l’aveugle et pour-rait donc occuper une place de choix dans les algorithmesproposés en cas d’intubation difficile [2]. L’apprentissagede cette technique d’intubation par les anesthésistes(qu’ils soient médecins ou techniciens supérieurs) a étépeu évalué. Le but de cette étude était d’évaluer l’appren-tissage de l’intubation par cette technique, en dehors ducadre de l’intubation difficile prévisible, au sein d’unéchantillon d’anesthésistes maîtrisant l’intubation oro-trachéale au bloc opératoire.

PATIENTES ET MÉTHODESAprès une formation théorique et la réalisation d’uneseule intubation par le ML- FastrachTM sur mannequin,dix intervenants (six résidents et quatre techniciens supé-rieurs en Anesthésie- Réanimation) ont été retenus pourparticiper à cette étude prospective. Chaque intervenantdevait réaliser dix intubations consécutives chez dixpatientes consentantes, proposées pour une chirurgiegynécologique réglée. Les critères d’inclusion despatientes étaient l’absence de signes prédictifs d’intuba-tion difficile avec une classe de Mallampati I ou II, unedistance thyromentonnière supérieur à 6,5cm et uneouverture de bouche supérieure à 3,5 cm. Les critères denon inclusion étaient une chirurgie urgente, la présenced’un estomac plein, les cancers oro pharyngés, une patho-logie infectieuse de pharynx, et les antécédents d’irradia-tion cervicale ou d’intubation difficile. Nous n'avons pasinclus également les patientes dont le poids est inférieurà 45 Kg ou supérieur à 70 Kg. Nous avons utilisé pourtoutes les patientes un ML- FastrachTM numéro quatreavec une sonde d’intubation spécifique numéro sept. La


manœuvre d’intubation a été réalisée après pré- oxygénationadéquate et sous surveillance de la fréquence cardiaque de lapression artérielle et de la saturation pulsée en oxygène. Uneanesthésie de la glotte par de la xylocaîne 5% en spray a étéréalisée 10 min avant l’induction anesthésique. Cette dernièrea été standardisée pour toutes les patientes : Propofol(3mg/Kg), Fentanyl (3micg/Kg) et Atracurium (0,6mg/Kg).Une laryngoscopie permettant de noter le grade de Cormacket Lehane précédait la technique d’intubation par le ML-FastrachTM. La durée de l’intubation a été définie commeétant l’intervalle de temps entre la fin de la ventilation manuel-le au masque facial et la vérification de la bonne position de lasonde d’intubation après retrait du ML-FastrachTM. Leréajustement de la position du ML-FastrachTM, par des légersmouvements de « va et vient » et/ou de levier était permis.L’échec de la procédure a été définie par : l’impossibilité deventiler à travers le ML-FastrachTM ou d’insérer la sonded’intubation, et ceci après une ou deux tentatives, une baissede la saturation pulsée en oxygène inférieure ou égale à 90%au cours de la technique d’intubation, l’extubation acciden-telle lors du retrait du ML-FastrachTM, ou un temps mis pourl’intubation dépassant 5min. En cas d’échec, l’intubation étaitréalisée sous laryngoscopie directe. Les résultats sont expri-més en moyenne ± écart type, ou en pourcentage. Le test dechi-2 et le test t de Student ont été utilisés pour la comparai-son des moyennes et des pourcentages. Une valeur de p < 0,05a été considérée comme significative.

RÉSULTATS Cent patientes ont été incluses dans cette étude. L’âgemoyen était de 36 ± 10 ans. L’indice de masse corporelleétait de 27,7 ± 3,9. Il n’existait pas de différence statisti-quement significative entre les taux de réussite de la tech-nique d’intubation par le ML-FastrachTM, qu’il s’agitd’un Mallampati I ou II (Tableau I).

Tableau I : Succès et echec de la procédure d’intubation parle ML-FastrachTM selon les critères cliniques d’intubation.

Succès Echec p

Mallampati I 55 6 1Mallampati II 36 3Cormack I ou II 75 7 0,66Cormack III ou IV 16 2

De même, ce taux de succès ne semble pas être influencépar le grade de Cormack et Lehane. Le taux global deréussite de la ventilation était de 99%, celui de l’intubationpar le ML-FastrachTM était de 91%. Neuf échecs ont étéenregistrés. Dans quatre cas, il s’agissait d’une duréedépassant cinq minutes, alors que l’extubation au retrait dumasque a été notée dans deux cas. Les autres causesd’échec étaient une impossibilité de faire passer la sonded’intubation (un cas), une désaturation (un cas) et l’échecde ventilation à travers le ML-FastrachTM (un cas). Laréussite de l’intubation dès la première tentative a étéobservée dans 88% des cas. Les 12% des cas restants ontété intubés à la deuxième tentative.Par ailleurs, les taux de succès de l’intubation ne diffé-raient pas qu’il s’agissait de résidents ou de technicienssupérieurs en anesthésie réanimation (88,3% versus 95%,p= 0,3). Cependant, la durée moyenne d’intubation étaitplus courte chez les techniciens supérieurs (2,3 ± 0,4 min)

que chez les médecins résidents (2,7 ± 0,6 min) avec unedifférence statistiquement significative (p=0,002).L’apprentissage de la technique était évalué par le tempsmoyen mis pour l’intubation au cours des différentes pro-cédures (Fig. 1) et par le taux de réussite retrouvé selonle numéro de la procédure (Fig. 2).

Fig. 1. Evolution du temps moyen d’intubation en fonc-tion du nombre de tentatives

Fig. 2. Evolution du taux de succès en fonction dunombre de tentatives

A la première tentative, le taux de succès de l’intubationétait de 80%, avec un temps moyen de 3,1 ± 0,7 min. Lesdeux cas d’échec correspondaient à un dépassement desdélais accordés.A partir de la 6ème tentative, le taux de succès s’est sta-bilisé à 100%, mais la différence par rapport à celuiobservé lors de la première procédure n’est pas statisti-quement significative. Par ailleurs, nous avons noté unedurée moyenne d’intubation plus courte dès la 8ème ten-tative, et ceci comparée à la première tentative avec unedifférence statistiquement significative (Fig.1). Enfin,dans les neuf cas d’échec notés, une intubation souslaryngoscopie directe a pu être réalisée. Aucun cas dedouleur pharyngée n’a été signalé en postopératoire.

DISCUSSIONNous avons pu démontrer dans cette étude, qu'à partir de la6ème tentative, le taux de succés était de 100%.L’apprentissage de l’intubation par cette technique paraîtdonc plus facile que d’autres techniques d’intubation,notamment par fibroscopie vidéo ou par Trachlight TM,puisque avec ces techniques, l’intubation devenait aisée

EVALUATION DE L’APPRENTISSAGE DE L’INTUBATION PAR LE ML-FASTRACH TM M. BOUCHNAK

Tentative (n)

Tentative (n)

* : p < 0,05 (comparé à la première tentative)


après 10 manipulations [3,4]. Par ailleurs, le nombre depatients nécessaire pour que l’opérateur maîtrise la tech-nique avec le ML-FastrachTM est apparu inférieur aunombre de patients préconisé par Messant et al [5]. Cesderniers, en étudiant l’apprentissage de l’intubation par leML-FastrachTM, ont retrouvé des taux de succès de 60%à la première procédure, et de 100% à partir de la 8èmeprocédure. Cette différence des résultats peut être expli-quée par le fait que ces auteurs n’ont utilisé une curarisa-tion que chez 77% de leurs patients. D’ailleurs, leursintervenants ont eu recours soit à l’augmentation desdoses d’hypnotiques à l’induction, soit à des réinjectionsd’hypnotiques afin d’éviter la morsure ML-FastrachTMlors de son retrait. Nos résultats diffèrent également deceux d’une étude multicentrique [6], qui propose unnombre de 20 intubations pour pouvoir manipuler le dis-positif avec facilité. Deux éléments peuvent expliquercette différence. D’une part, dans notre étude, les interve-nants avaient tous reçu au préalable, un enseignementthéorique et une formation sur mannequin. D’autre part,notre étude n'a pas porté sur les patients présentant descritères d’intubation difficile, contrairement à l’étudemulticentrique qui inclus ces patients. En fait, nousn’avons pas pu démontrer une différence statistiquementsignificative des taux de succès de l’intubation, qu’ils’agit d’une intubation facile ou difficile (selon le gradede Cormack et Lehane). Chez 33 patients présentant descritères cliniques d’intubation difficile, Cros et al ontretrouvé un taux de succès de 88%, soit 76% à la premiè-re tentative et 12% à la deuxième [7]. Dans une autreétude prospective incluant 254 patients présentant descritères d’intubation difficile, l’intubation par le ML-FastrachTM était réussite dans 96,5% des cas [8]. Parailleurs, nous avons démontré une diminution significati-ve du temps de mise en place du dispositif lors de la10ème tentative par rapport à la première, ce temps deve-

nant significativement plus court à partit de la 6ème ten-tative. Une plus grande rapidité de mise en place du ML-FastrachTM a été constatée chez les techniciens supé-rieurs par rapport aux résidents en anesthésie réanima-tion. Ceci peut être expliquée d’une part par la prépara-tion du matériel d’intubation de façon appropriée, afin dene pas perdre de temps, et de manière à anticiper les dif-férentes phases, et d’autre part, à la plus grande expé-rience en matière d’intubation que nos techniciens supé-rieurs ont acquis depuis plusieurs années, notamment encas d’intubation difficile. Dans leur étude, Messant et al[5] ont retrouvé une diminution significative du tempsd’intubation dès la 8ème tentative. Quant au taux d’efficacité de la ventilation avec le ML-FastrachTM, et le taux global de réussite de l’intubation,nos résultats sont comparables à ceux rapportés dans lalittérature [9-11] Enfin, nous n’avons pas constaté d’in-cidents particuliers liés à l’utilisation du ML-FastrachTM. La douleur pharyngée constatée en salle desurveillance postinterventionnelle chez 10% des patientsrapportée par Messant et al [5], était probablement atté-nuée chez nos patientes par l’utilisation à l’induction deLidocaïne à 5% en spray, et par le respect du volume degonflage du coussinet, recommandé par le constructeur.

CONCLUSIONL’intubation à l’aveugle utilisant le ML-FastrachTM est unetechnique facile, peu traumatique et d’apprentissage rapide.Elle peut être réalisée aussi bien par des médecins que destechniciens supérieurs en anesthésie réanimation. La maîtrisede cette technique est obtenue dès la 6ème tentative. Lesconditions de l’intubation sont largement facilitées par uneanesthésie profonde voire même une myorelaxation. Lagénéralisation de son utilisation dans les blocs opératoirespermettrait de mieux évaluer la place de cette technique dansl’algorithme décisionnel face à l’intubation difficile.

R E F E R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S

1- Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intu-bation in surgical patients scheduled for general anesthesia : a prospectiveblind study. Anesth Analg 1995;81:254–8.

2- Cros AM. Nouvelles techniques pour l’intubation difficile. In: Sfar, Conférences d’actualisation. 41e Congrès national d’anesthésie et deréanimation. Paris: Elsevier; 1999. p. 267–78.

3- Langeron O, Lenfant F, Aubrun F, Riou B, Coriat P. Evaluation de l’apprentissage d’un nouveau guide lumineux (Trachlight™) pourl’intubation trachéale. Ann Fr Anesth Réanim 1997;16:229–33.

4- Smith JE, Fenner SG, King MJ. Teaching fibreoptic nasotracheal intubation using with and without closed circuit television. Br J Anaesth 1993;71:206–11.

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EVALUATION DE L’APPRENTISSAGE DE L’INTUBATION PAR LE ML-FASTRACH TM M. BOUCHNAK


PROFIL BACTERIOLOGIQUE DES PERITONITES COMMUNAUTAIRES

BACTERIOLOGICAL PROFILE OF COMMUNITY-ACQUIRED PERITONITES

A. Eddlimi, T. Abouelhassan, A.R.El Adib, H.Oueldbaallal, S. Younouss, M.A. SamkaouiService d’anesthésie réanimation - CHU Mohameed VI, Marrakech, Maroc

Résumé L’étude du profil bactériologique des péritonites communautaires constitue une étape importante dans la prise encharge de ces affections. Elle permet aussi de fournir des renseignements épidémiologiques précieux d’ordre indivi-duel pour le malade et aussi d’ordre collectif. Le but de ce travail était d’étudier le profil bactériologique des péri-tonites communautaires au CHU Mohammed VI de Marrakech.Matériel et méthodes : C’est une étude prospective incluant tous les malades admis pour péritonite communautaire.Des prélèvements bactériologiques ont été fait en per-opératoire pour culture et antibiogramme.Résultats : La moyenne d’âge des patients était de 42 ans. Le sex ratio était égal à 2. L’origine de la péritonite étaitintestinale dans 49 p. 100 des cas, gastro-duodénale dans 42 p. 100 des cas, biliaire dans 7 p. 100 des cas et géni-to-urinaire dans 2 p. 100 des cas. Le nombre moyen de germes isolés était de 2 par prélèvement. Le germe le plussouvent isolé était l’Escherichia Coli (65 p. 100 des cas).Les autres BGN ont étaient isolés dans 22 p. 100 des cas.Lasensibilité de l’Esherichia Coli à l’association amoxicilline- acide clavulanique était de 84 p. 100 et elle était de 46p. 100 pour les autres BGN vis- à - vis du même antibiotique. Conclusion : Une prescription rationnelle des antibiotiques utilisés de première intention pour traiter les péritonitescommunautaires basée sur une bonne connaissance de la sensibilité de ces germes aux antibiotiques permet d’amé-liorer le pronostic de ces affections.Mots clés : Antibiothérapie - Bactéries - Péritonites communautaires - Profil de sensibilité

J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 64

AbstractStudy of the bactériological profile of community-acquired peritonites constitutes an important step in the management of thisaffection, and provide invaluable information about the patient and the community. The aim of this work is to determine thebacteriological profile of community-acquired peritonites in Mohammed VI Teaching Hospital of Marrakech (Morocco).Patients and Methods : This a prospective study including all patients admitted for community-acquired peritonites.Bacteriological samples were taken preoperatively for culture and susceptibility testing.Results : Main age of patients was 42 years ; sex ratio 2. The origin was initially intestinal (49%), gastro-duodenal (42%),biliary (7 %) and génito-urinary (2%). The average number of isolated bacteria per sample was 2. Eschirichia Coli was themost common isolated germ (65%), whereas the other BGN accounted for 22% of cases. susceptibility to the assiciationamoxicilline-calvulanic acid was 84% for eschirichia Coli and 22% for the other BGN.Conclusion : A rational prescription of antibiotics as primary treatment of community-acquired peritonites susceptibility tes-ting of the germs involusd, will help improve the prognosis of this affection.Keys words : Bacteria - Community peritonitis - Profile of sensitivity


Correspondance: Pr. Eddlimi AhmedE-mail: [email protected]

INTRODUCTIONLes péritonites sont des infections du péritoine pariétalet/ou viscéral nécessitant un traitement précoce et adaptébasé sur un geste chirurgical immédiat et une antibiothé-rapie raisonnée. L’étude bactériologie du liquide périto-néal constitue une étape diagnostique importante visant àadapter l’antibiothérapie donnée en première intentionpour traiter ces infections. Le but de ce travail était d’étudier le profil bactériologique despéritonites communautaires au CHU Mohammed VI deMarrakech.

MATÉRIEL ET MÉTHODES C’est une étude prospective réalisée sur une périoded’une année (Novembre 2001- Novembre 2002) ayantinclus tous les malades admis pour péritonite commu-nautaire. Des prélèvements microbiologiques du liquidepéritonéal ont été fait en per-opératoire à l’aide d’uneseringue stérile en évitant tout contact avec l’air. Un exa-men direct, une recherche de bactéries aéro- et anérobiesstricts et une étude de la sensibilité aux antibiotiques desgermes prédominants ont été réalisés.

RESULTATS Durant la période de l’étude, 231 malades ont été inclus.Il s’agissait d’une péritonite primaire dans deux cas et

d’une péritonite secondaire dans 229 cas. L’âge moyendes patients était de 42 ans. Le sexe ration était égal à 2.L’origine de la péritonite était intestinale dans 49 p. 100des cas, gastro-duodénale dans 42 p. 100 des cas, biliairedans 7 p. 100 des cas et génito-urinaire dans 2 p. 100 descas. Sur les 231 prélèvements réalisés, 100 étaient positifs(43,3 p.100 des cas) .Le nombre moyen de germes isolésétait de 2 par prélèvement. Le germe le plus souvent isoléest l’Escherichia Coli (65 p.100 des cas). Les autres BGNont été isolés dans 22 p.100 des cas (Figure 1).

Figure 1 : Répartition des germes isolés

La sensibilité des germes isolés au cours des péritonitescommunautaires est très variable vis- à- vis des antibio-tiques testés. La sensibilité d’Escherichia Coli à l’asso-


ciation amoxicilline- acide clavulanique était de 84 p.100et elle était de 46 p.100 pour les autres BGN (Tableau I).

Tableau I : Sensibilité des germes isolés aux antibiotiques (%)

Amoxicilline

Germes Acide Céftriaxone Imipénème Genta Ciprofloxacine

clavulanique

E.Coli 84 100 100 90 95

Autres BGN 46 100 100 100 100

Anaérobies 90 11 100 ND* ND

Streptocoques 80 75 100 100 ND

Staph Méti-R 0 0 0 0 0

*ND : non déterminé

DISCUSSION La flore commensale digestive normale est composéed’une variété d’espèces bactériennes présentes à desconcentrations qui différent selon l’étage considéré [1].Le nombre de bactéries par gramme de contenu intestinalvarie de 104 au niveau duodénal, 108 au niveau iléal à1011 au niveau sigmoïdien. Les bactéries qui composentcette flore sont en majorité des bactéries anérobies strict[2]. Les aérobies sont infiniment moins abondantes etcorrespondent essentiellement aux entérobactéries, dontl’Escherichia Coli. Comme dans notre série, c’est legerme le plus isolé au cours des péritonites secondaires[2-3-4-5-6] (Tableau II).

Tableau II : Fréquence d’isolement des germes (%) aucours des péritonites

Christou (2) Hopkins (3) Mosdel (4) Notre série Aérobies E. Coli 60 63 68 65

Klebsiella 19 10 17 10

Proteus 08 03 10

Enterobacter Cloacae 08 04 06

Autres entérobacteries 08 15

Pseudomonas 16 19 19 02

Enterocoques 28 29 10

Streptocoques 14 45 25 08

Straphylocoques 17 14 1 02

Anaérobies Bacteroides fragillis 31 2 44 03

Baceroides sp. 29 53

Clostridium 17 06 06

Peptostreptococcus 07 15

Fusobacterium 02 05

Autres 13 23 11

Les entérobactéries du genre Klebsiella sont présentesdans 10 à 20 p.100 des cultures. Les bacilles à grammenégatif de la famille des Pseudomonas sont isolés chezenviron 20 p.100 des malades. Les bactéries anérobiesstrict, isolées dans les liquides péritonéaux au cours despéritonites communautaires, sont en majorité des bacté-ries appartenant au genre Bacteriodes avec une nette pré-dominance du Bacteroides fragillis. Cette dernière espèceest isolée dans 22 à 44 p.100 des cultures (Tableau II). Les liquides péritonéaux sont; dans plus de 70 p100 des

cas polymicrobiens [7] ; cela peut être expliqué par lagrande variété des espèces composant la flore digestive.Le nombre moyen d’espèces isolées est de 2,6 à 3,8 parprélèvement [8]. Nous avons noté une moyenne de 2germes par prélèvement dans notre étude. Il est admis que l’étude bactériologique des bactériesaérobies ne pose pas de difficultés au laboratoire, mais lamise en évidence des anaérobies pose le problème deleurs survie lors du transport du bloc opératoire jusqu’aulaboratoire de bactériologie. Cela peut expliquer nos résultats (3 p.100 d’isolement deBacteroides fragillis). Certains auteurs proposent d’intro-duire stérilement ; dès que le prélèvement est fait; unepartie du liquide péritonéal dans un flacon pour hémocul-ture anaérobie ou dans un flacon de milieu de transporttype Protagerme * (Bio Mérieux, Marcy France) [2]. Actuellement, les techniques d’étude des bactéries aéro-bies sont bien standardisées, mais celles-ci peuvent êtredifférentes d’un laboratoire à un autre et les concentra-tions critiques diffèrent d’un pays à un autre [2-9].Plusieurs publications récentes ont essayé d’établir l’im-pact des résultas des prélèvements à visée microbiolo-gique sur les décisions thérapeutiques et in fine sur ledevenir des malades. L’étude de Christou [3],sur 154malades ayant une infection intra-abdominale mis soitsous Céfotaxime soit sous Imipénème, montre unéchec thérapeutique pour tous les malades chez lesquelsle germe isolé était résistant à l’antibiotique administré depremière intention. Les résultats de l’étude deMalangoni [10] concordent avec ceux de Christou.Toutes ces études semblent justifier les prélèvements àvisée microbiologique pour aider à mieux définir les casde péritonites faisant craindre un échec thérapeutique.Ceci est sans doute vrai si on adopte une politique de ges-tion des antibiotiques basée sur le recours aux moléculesà spectre étroit ou limité [l1]. L’étude des prélèvements microbiologique au cours despéritonites communautaires aura aussi un intérêt épidé-miologique incontestable: il est nécessaire de suivre dansle temps; et selon les centre; l’évolution de la résistanceaux antibiotiques des différentes espèces bactériennes.Cela permet de connaître les bactéries responsables d’in-fections graves nécessitant l’hospitalisation [12-13].Plusieurs travaux dans ce sens justifient cette recomman-dation en ce qui concerne les péritonites communautaires. La sensibilité des germes isolés au cours des péritonitescommunautaires a connue une évolution considérable aufil des années. Plusieurs protocoles thérapeutiques ont étéproposés depuis le début des années 1960. Un schémathérapeutique basé sur la gravité clinique de la péritonite,l’existence ou non d’un facteur de gravité a été élaborélors de la Conférence de Consensus de La SociétéFrançaise d’Anesthésie et de Réanimation [14] et quidoit être réévalué selon les centres et selon les disponibi-lités thérapeutiques.

CONCLUSIONL’examen bactériologique des prélèvements au coursdes péritonites communautaires a plusieurs intérêts. Ilpermet , d’une part, d’établir des données épidémiolo-giques permettant l’élaboration de protocoles thérapeu-tiques adaptés et d’autre part la surveillance de la résis-tance bactérienne aux antibiotiques.

PROFIL BACTERIOLOGIQUE DES PERITONITES COMMUNAUTAIRES A. EDDLIMI


PROFIL BACTERIOLOGIQUE DES PERITONITES COMMUNAUTAIRES A. EDDLIMI


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EuropeanSociety of

Anaesthesiology ESAMadrid

Euroanaesthesia Spain

20063-6 June

www.euroanesthesia.org

Annual Meeting of the European Society of Anaesthesiology


INTRODUCTIONLa méningite à Pneumocoque de l’adulte (MPA), la plusfréquente des méningites graves, pose un problème desanté publique tant par l’importance de la létalité, de lamorbidité et des récidives que par l’émergence dessouches de pneumocoque de sensibilité diminuée à lapénicilline (PSDP). Cette étude a pour objectif d’analyserle profil épidémiologique, clinique, bactériologique etévolutif des MPA prises en charge dans le service desMaladies Infectieuses du CHU Ibn Rochd.

PATIENTS ET METHODESC’est une étude rétrospective de 137 dossiers de MPAcolligésdans le service des Maladies Infectieuses du CHU Ibn Rochdde Casablanca entre janvier 1982 et décembre 2004. Le dia-gnostic de MPA a été retenu devant un tableau clinique deméningite et la mise en évidence de Streptococcus pneumo-niae à l’examen direct et/ou à la culture du liquide céphalora-chidien (LCR), à l’hémoculture et/ou lorsque la recherche

d’antigènes solubles pneumococciques était positive dans leLCR. Les dossiers ont été exploités à l’aide d’une fiche-typecomportant les renseignements épidémiologiques, cliniques,biologiques, thérapeutiques et évolutifs. L’identification deStreptococcus pneumoniae a été réalisée par le Laboratoire deMicrobiologie du CHU Ibn Rochd. La sensibilité du germen’a pu être étudiée que récemment sur des souches consevéespar le laboratoire. L’étude de la sensibilité a fait appel, dans unpremier temps, au test du disque d’oxacilline, puis à la déter-mination de la concentration minimale inhibitrice (CMI) de laPénicilline G. L’évolution a été jugée sur des paramètres cli-niques (obtention de l’apyréxie, disparition du syndromeméningé, récupération d’un état de conscience normal) et surdes paramètres biologiques représentés essentiellement par lesdonnées du LCR, lors des ponctions lombaires de contrôle.Pour l’analyse des facteurs pronostiques, nous avons calculéle pourcentage de décès pour chacune des variables présu-mées pronostiques. Pour l’analyse des résultats, le test chi2

était utilisé avec un seuil de signification de 5%.

LES MENINGITES A PNEUMOCOQUE DE L’ADULTE : A PROPOS DE 137 CAS

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE MENINGITIS IN ADULTS : REVIEW OF 137 CASES.

M. Sodqi 1, L. Marih 1, H. Belabbes 2, A Chakib 1, K. Marhoum El Filali 1, N. El M’daghri 2, H. Himmich 1

1 - Service des Maladies Infectieuses du CHU Ibn Rochd de Casablanca2 - Laboratoire de Microbiologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca

Résumé Objectif : La méningite à pneumocoque de l’adulte (MPA) constitue un problème de santé publique tant par l’importancede la létatlité, de la morbidité et des récidives que par l’émergence des souches de sensibilité diminuée à la pénicilline(PSDP). Le but de ce travail était, à partir d’une étude de 137 cas colligés dans le service des Maladies Infectieuses entrejanvier 1982 et décembre 2004, d'étudier le profil épidémiologique, clinique, bactériologique et évolutif des MPA.Matériel et Méthodes : Les critères d’inclusion étaient l’existence d’un syndrome méningé avec mise en évidence deStreptococcus pneumoniae à l’examen direct et/ou à la culture du liquide céphalorachidien (LCR), à l’hémocultureet/ou lorsque la recherche d’antigènes pneumococciques était positive dans le LCR. Résultats : La porte d’entrée était pulmonaire (32 cas), ORL (28 cas) ou en rapport avec un traumatisme crânien (35 cas).L’examen neurologique a noté des troubles de la conscience dans 71% des cas, des troubles neurovégétatifs dans25% des cas, des convulsions dans 11% des cas et des signes de focalisation dans 27% des cas. Dans 11 cas, il s’agis-sait d’une méningite à PSDP (8%). Le traitement de première intention était la pénicilline chez 34 patients (24,8%),l’amoxicilline chez 57 patients (41,6%), les phénicolés chez 20 patients (14,6%) et les céphalosporines de troisièmegénération chez 26 patients (19%). L’évolution était marquée par la guérison chez 68 patients (49.6%), la persis-tance de séquelles dans 30 cas (22%) et le décès dans 39 cas (28.4%). Conclusion : En raison de l’augmentation de la prévalence des souches résistantes ou de sensibilité diminuée à lapénicilline ou aux céphalosporines, il est recommandé, en traitement de première intention, d’associer la vancomy-cine à une céphalosporine de troisième génération.Mots Clés : Méningite purulente - Pronostic - Sreptococcus pneumoniae - Traitement.

J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 67

AbstractObjective : Streptococcus pneumoniae meningitis in adults is a major health problem because of its high mortality andmorbidity rates and of the increasing prevalence of antibiotic-resistant streptococcus pneumoniae. The aim of this studyis to determine the epidemiological andclinical, therapeutic features as well as the outcome of documented cases of strep-tococcus pneumoniae meningitis in adults. Patients and Methods : From January 1982 to December 2004, we retrospectively reviewed data of 137 patients withconfirmed pneumococcal meningitis. Diagnosis was based on the presence of clinical signs of meningitis and on the iden-tification of pneumococci in the CSF by culture, gram stain, antigen detection or positive culture blood. Results : Underlying diseases included pulmonary infections (32 cases), ear or sinus infections (28 cases) or headtrauma (35 cases). Consciousness disorders were found in 71% cases, neurovegetative disorders in 25% cases, seizuresin 11% cases and neurological signs of localization in 27% cases. Decreased susceptibility to penicillin was found in 11cases (8 %). The patients were treated with penicillin in 34 cases (24.8%), amoxicillin in 57 cases patients (41.6%),thiamphenicol in 20 cases (14.6%) and third-generation cephalosporin in 26 cases (19%). The outcome was cha-racterised by recovery in 68 patients (49.6%), persistence of neurologic sequelae in 30 cases (22%) and death in 39cases (28.4%). Conclusion : Given the emergence of streptococcus pneumoniae strains that are resistant or ofdecreased susceptibility to penicillin and to cephalosporin, vancomycin added to third-generation cephalosporin isrecommended as primary ttreatment of suspected or proven pneumococcal meningitis, pending results of in vitro sus-ceptibility testing. Key words : Purulent meningitis - Prognosis - Streptococcus pneumoniae - Treatment.


Correspondance : Dr Mustapha SodqiE-Mail : [email protected]


RESULTATS De janvier 1982 à décembre 2004, nous avons colligé 137cas de MPA. L’âge moyen des patients était de 37,4 ans avecdes extrêmes allant de 15 à 75 ans. Le sexe masculin était net-tement prédominant (104 hommes et 33 femmes) avec unsex-ratio de 3,15. Soixante trois pour cent des MPA sont sur-venues pendant la saison hiverno-printannière. Le délai entreles premiers symptomes et l’hospitalisation était inférieur à48 heures dans 51 cas (37%). Quatorze patients (10 %)étaient mis sous antibiotiques avant l’hospitalisation (Unebétalactamine dans 8 cas, un phénicolé dans 5 cas et unecycline dans un cas). Un terrain pathologique était identifiédans 33 cas (24%). Les principaux états pathologiquesretrouvés sont résumés dans le tableau I.

Tableau I : Antécédents pathologiques

Nombre (n = 33) %Alcoolisme 8 24Diabète 6 18Bronchopneumopathie chronique 5 15Cirrhose 3 9Post-partum 1 3Hémopathie 2 6Tumeur cérébrale 2 6Epilepsie 3 9Allergie aux bétalactamines 2 6Tubeculose pulmonaire 1 3

Sur le plan clinique, un syndrome méningé fébriletypique était retrouvé dans 82,5% des cas, des troubles dela conscience dans 71% des cas, des troubles neurovégé-tatifs dans 25% des cas, des convulsions dans 11% des caset des signes de focalisation dans 27% des cas. Les signesneurologiques de focalisation, qui étaient isolés ou asso-ciés chez un même patient, sont cités dans le tableau II.

Tableau II : Signes neurologiques de focalisation

Nombre (n = 37) %Atteinte des nerfs craniens

. Paralysie faciale 13 35

. Paralysie oculomotrice 13 35Atteinte sensorielle

. Myosis ou mydriase 8 21

. Hypoacousie ou surdité 4 11

. Cécité 1 3Hémiplégie ou hémiparésie 14 38

Une porte d’entrée (PE) était retrouvée dans 71% des cas. Lesprincipales PE identifiées sont résumées dans le tableau III.

Tableau III : Portes d’entrée

Nombre (n = 97) %ORL

. Otite 14 10,2

. Sinusite 12 8,7

. Rhinopharyngite 2 1,4Pulmonaire 32 23,3Traumatisme cranien

. Avec BOM* 12 8,7

. Sans BOM 23 16,7Iatrogène (neurochirurgicale) 2 1,4

* Bréche ostéo-méningée

La ponction lombaire a ramené un LCR purulent dans122 cas ( 89%) avec une cellulorachie supérieure à 1000éléments/mm3 dans 86 cas (62,7%), à prédominancepolynucléaire neutrophile dans 98% des cas. L’étude chi-mique du LCR a objectivé une hyperalbuminorrachiesupérieure à 2g/l dans 70 cas (51%) et une hypoglycorra-chie inférieure à 0.25g/l dans 95 cas (69,3%). L’examendirect était positif dans 72,2% des cas, la culture dans65,5% des cas, la recherche d’antigènes solubles dans leLCR dans 36,5% des cas et l’hémoculture dans 5,8% descas. La détermination du sérotype des souches de pneumo-coques n’était réalisée que dans 7 cas. Le sérotype 1 étaitprédominant avec 43%. Les valeurs de la CMI de la péni-cilline G étaient comprises entre 0.125 mg/l et 1 mg/l. Dansle cas d’un seul malade, la CMI d’une céphalosporine troi-sième génération (Céfotaxime) a été déterminée, elle étaitde 0.38 mg/l. Les données épidémiologiques et bactériolo-giques des PSDP sont citées dans le tableau IV.

Tableau IV : Données épidémiologiques des PSDP etCMI (en mg /l) de la Pénicilline G

Nombre (n =11) Age<18ans 7Hospitalisation dans les 3mois 6Antibiothérapie antérieure 7 CMI (mg/l) de la pénicilline G 0,125 70,5 3

Dans notre série, la radiographie pulmonaire effectuéechez tous les patients, a montré une image de pneumopa-thie dans 23,3% des cas. Le fond d’œil, pratiqué chez 120patients, a révélé un oedème papillaire dans 12 cas (10%),2 cas d’atrophie optique (1,6%) et un cas d’hémorragiepapillaire (0,8%). La tomodensitométrie cérébrale(TDM) était réalisée dans 61 cas et a montré des anoma-lies dans 57,4% des cas. Les résultats de la TDM sontrésumés dans le tableau V.

TableauV : Résultats de la TDM cérébrale

Nombre %( n = 35)

Complications intracrâniennes. Œdème cérébral 5 14,3. Hydrocéphalie 5 14,3. Empyème 5 14,3

Identification de la PE. Sinusite ou mastoïdite 12 34,3. Brèche ostéoméningée 12 34. Hématome extradural 1 2.8

Sur le plan thérapeutique, l’antibiotique utilisé en pre-mière intention était avant la Conférence de ConsensusNationale de 1996, la pénicilline G à raison de 300 000UI/kg/j et après 1996 l’amoxicilline à raison de200mg/kg/j en injection intraveineuse directe (IVD)

LES MENINGITES A PNEUMOCOQUE DE L’ADULTE : A PROPOS DE 137 CAS M. SODQI


réparties en 6 prises. Le thiamphénicol à la dose de 750mg toutes les 6 heures en IVD n’était utilisé qu’en casd’allergie à la pénicilline (2 cas) ou de signes neurolo-giques évoquant un abcès du cerveau (18 cas). Lescéphalosporines de troisème génération (C3G) à la dosede 200 mg/kg/j en 4 injections pour le céfotaxime et 70à 100 mg/kg/j en 1 ou 2 injections pour la céftriaxoneétaient utilisées devant l’existence de facteurs de risquede PSDP (14 cas) ou de porte d’entrée oto-mastoïdien-ne (12 cas). La durée moyenne du traitement variaitentre 10 jours pour les cas non compliqués et sans foyerORL ou pulmonaire et 20 jours pour les cas compliquésou avec une PE non stérilisée. La corticothérapie étaitprescrite dans 32 cas (24%). Elle était indiquée devantune hypertension intracrânienne et/ou un œdème céré-bral. La prise en charge thérapeutique des patients acomporté, en plus de l’antibiothérapie, le traitement dela PE notamment une cure chirurgicale pour otite chro-nique dans 3 cas, pour sinusite chronique dans 5 cas etpour brèche ostéoméningée dans 8 cas. Les mesures desoins intensifs étaient de mise avec recours à l’assis-tance respiratoire dans 23 cas (16.8%), aux anticonvul-sivants dans 52 cas (38%) et le remplissage par lesmacromolécules dans 11 cas (8%). Sur le plan évolutif,la guérison sans séquelles a été notée dans 68 cas(49,6%). Les séquelles à type de déficit neurologiqueet/ou surdité étaient observées dans 30 cas (22%).Trente neuf patients (28,4%) sont décédés. Les décèssont dus aux pneumopathies infectieuses (15 cas), auxtroubles hémodynamiques (11 cas), aux troubles neuro-végétatifs (8 cas), à une acido-cétose diabétique (3 cas)ou à un engagement (2 cas). Onze récidives de MP ontété colligées. Celles-ci étaient en rapport avec l’exis-tence d’une BOM (2cas), d’un foyer ORL non stérilisé(3 cas). Dans les autres cas, la cause de la récidive n’apas pu être précisée. Dans notre étude, les facteurs de mauvais pronostic quisont étroitement liés à la mortalité, sont l’âge avancé,l'existence d'antécédents pathologiques, la présenced’une PE pulmonaire à l’admission, l'altération del’état de conscience, les convulsions et les troublesneurovégétatifs. Cependant, l’âge inférieur à 18 ans,l’hospitalisation dans les trois mois précédents et l’an-tibiothérapie antérieure, constituent les principaux fac-teurs de risque associés à la survenue des méningites àpneumocoque de sensibilité anormale à la pénicilline.L’évaluation des facteurs pronostiques est résuméedans le tableau VI.

DISCUSSIONLa méningite à pneumocoque frappe le sexe masculinde toutes les tranches d’âge avec une prédominanceaux deux extrêmes de la vie [1, 2, 3, 4]. Dans notresérie, qui ne comprend que les adultes, l’atteinte del’adulte jeune de 20 à 39 ans était prédominante,résultat comparable à celui de Kirk Patrick et Stahl[5, 6]. Les états pathologiques favorisant la survenued’infections pneumococciques sont dominés essentiel-lement par l’alcoolisme, l’immunodepression, le dia-béte et les bronchopneumopathies chroniques [5, 7,8]. Cependant la splénectomie et la drépanocytose,non retrouvées dans notre série et signalées par la plu-part des auteurs, donnent une particularité à l’épide-miologie de la méningite à pneumocoque [4, 6, 9, 10].

Tableau VI : Facteurs influençants le pronostic

Nombre de Décès P

Malades Nombre Pourcentage

Age :

- < 35 ans 71 9 12,7 <0.001

- >35 ans 66 30 45,4

Sexe :

- Masculin 104 31 29,8 NS

- Féminin 33 8 24,2

ATCD Pathologiques :

- Oui 33 22 66,6 <0.001

- Non 104 17 16,3

PE pulmonaire :

- Présente 32 18 56,2 <0.001

- Absente 105 21 20

Durée d’évolution :

- < 24 heures 42 16 38,1 NS

- > 24 heures 95 23 24,2

Etat de conscience :

- Concervé 40 3 7,5 <0.001

- Coma 97 36 37,1

Convulsions :

- Présentes 15 9 60 <0.005

- Absentes 122 30 24,6

Signes de focalisation :

- Présents 37 12 32,4 NS

- Absents 100 27 27

Troubles neurovégétatifs :

- Absents 103 15 14,5 <0.001

- Présents 34 22 64,7

Cytologie :

- > 1000 86 25 29 NS

- < 1000 51 14 27,4

Protéinorrachie :

- < 2 g/l 67 13 19,4 <0.025

- > 2g/l 70 26 37

Glycorrachie :

- < 0,25 g/l 95 26 27,3 NS

- > 0,25 g/l 42 13 30,9

Streptococcus pneumoniae est un grand pourvoyeur deméningite bactérienne associée à des troubles deconscience [1, 3, 11, 12]. Les manifestations encéphali-tiques et le coma en particulier au cours d’une MPA sont,soit liées à la virulence du germe, soit favorisées par unetare préexistante, soit qu’elles s’inscrivent dans untableau septicémique avec ou sans anoxie cérébrale [10,11]. Les convulsions sont observées à des fréquencesvariables de 15 à 53% [2, 10, 13] contre 11% dans notresérie. Les signes neurologiques déficitaires variables aussibien dans leurs manifestations que dans leurs significa-tions sont rapportés dans 10 à 26% des cas [14] contre27% dans notre série. Les troubles neuro-végétatifs sontconstatés au cours des méningo-encéphalites à pneumo-coque dans 29% des cas [7] contre 25% dans notre série.Ils sont dominés principalement par les troubles ventila-toires avec 19 à 56% des cas selon les séries [4, 5, 6]. Larecherche d’une porte d’entrée est retrouvée dans des pro-portions variables selon les séries. Une PE pulmonaire estretrouvée dans 8 à 19% des cas [6, 15] contre 23% des casdans notre étude et un traumatisme crânien dans 9 à 23%des cas [6, 15] contre 25% des cas dans notre étude. Le LCR est habituellement trouble ou purulent dans la



MPA [4, 10, 16, 17]. L’hyperprotéinorachie témoigne del’importance de l’inflammation méningée [9, 17]. Lamoyenne de la protèinorachie retrouvée par Kirk Patrick[5] était de 1,6 ± 0,75 g/l. Elle était supérieure à 2g/l dans42,7% dans l’étude réalisée par Cadoz [2]. Dans notresérie, elle était supérieure à 2g/l dans 51% des cas. La gly-corachie est généralement abaissée au cours des ménin-gites à pneumocoques et doit être interprétée en fonctionde la glycemie [7, 11]. Dans la littérature elle varie de 0 à0.85 g/l [5, 15], résultat comparable à notre étude.Classiquement, la réaction cellulaire au niveau du LCR est leplus souvent importante au cours des méningites à pneumo-coque, de plus de 1000 éléments/mm3 dans 48 à 75% des cas[2, 5] contre 86% dans notre série. Elle peut être faible dansles méningites débutantes, les formes suraigües et les ménin-gites décapitées par une antibiothérapie antérieure [12].L’examen direct doit être systématique, il permet une orienta-tion bactériologique rapide. Il est positif dans 50 à 90% descas [3, 13, 17] contre 72.2% dans notre série. La mise en cul-ture du LCR est indispensable pour établir l’antibiogramme etla CMI de la pénicilline G des souches de pneumocoque iso-lées. Elle est positive dans 46 à 84% des cas [10] contre 65.6%dans notre série. Cependant la culture est significativementmoins contributive au diagnostic en cas d’antibiothérapieantérieure [5, 7, 10]. La recherche d’antigènes solubles par lesparticules de latex ou la contre immunoélectrophorése doitêtre préconisée pour pallier l’insuffisance de la bactériologieclassique et en cas de méningite décapitée. Ces méthodescontribuent au diagnostic dans 38 à 81% des cas [5, 17],contre 36,5 % dans notre série. L’hémoculture doit être tou-jours pratiquée et répétée car elle peut contribuer à la confir-mation. La fréquence des hémocultures positives est variabledans la littérature entre 27 et 81% [4, 5, 11] contre seulement5.8% dans notre série ceci pourrait être expliquer par la prised’antibiotiques avant l’hospitalisation ou par le non respectdes conditions de réalisation des hémocultures.Après la mise en route de l’antibiothérapie, le diagnostic descomplications intracrâniennes ainsi que la recherche d’une PErepose sur l’imagerie. La tomodensitométrie cérébrale suffitpour le diagnostic de la plupart des complications intracrâ-niennes (Hydrocéphalie, abcés, empyème, infarcissement etventriculite), des mastoidïtes et des sinusites [7, 17].Les méningites à PSDP ont les mêmes caractéristiquescliniques que celles dûes aux pneumocoques sensibles[18]. Il ressort de plusieurs études qu’une expositionantérieure aux bétalactamines, une hospitalisation dansles trois mois précedant l’infection pneumococique, unterrain immunodéprimé et l’acquisition d’une infectionnosocomiale à pneumocoque constituent des facteurs derisque associés à la survenue des méningites à PSDP [19, 20].Au plan bactériologique, sont sensibles à la pénicilline Gles pneumocoques avec CMI ≤ 0,064 mg/l, de résistanceintermédiaire les souches dont la CMI est comprise entre0,12 et 1mg/l et résistantes les souches à CMI > 1mg/l[21]. Actuellement, la pourcentage de souches de PSDPne cesse d’augmenter, il est passé de 0,5% à 44% en 15ans [22, 24, 25, 26]. D’autre part, on assiste à une aug-mentation des souches ayant un haut niveau de résistan-ce (CMI= 4 voire 8mg/l) par rapport aux isolats de sensi-bilité diminuée [22, 23].L’antibiothérapie des méningites à pneumocoque se heurte àdeux principales difficultés, d’une part la virulence du germe,rendant compte de la fréquence des complications, desséquelles et de la létalité et d’autre part la résistance crois-sante aux antibiotiques usuellement prescrits dans les ménin-gites purulentes communautaires [17]. Le probléme de ladiminution de la sensibilité de S. pneumoniae à la pénicillineremet en cause l’antibiothérapie initiale. L’augmentation des

doses des aminopénicillines (200-250 mg/kg/j) ou la pres-cription de C3G (200-300mg/kg/j), plus active sur les PSDP,peuvent être proposées en présence de facteurs de risqued’isolement de telles souches [27]. Dans les pays où la pré-valence des PSDP isolés dans le LCR est grande, la prescrip-tion de la pénicilline G en premiére intention avant le résul-tat de l’antibiogramme n’est plus de mise. Dans un grandnombre de cas, l’antibiothérapie probabiliste a été modifiée,aux vues des donées microbiologiques, cliniques ou en pré-sence d’un retard de stérilisation du LCR [22, 24].Actuellement le traitement conseillé est l’association d’unecéphalosporine de troisième génération à de la vancomycine[12, 28]. Au Maroc, le consensus national de 1996 [27]recommande en première intention une amoxicilline ou àdéfaut une ampicilline (200 mg/kg/j) en l’absence de signesde gravité. En leur présence, on préconise soit une C3G(200 mg/kg/j pour le céfotaxine et 70 à 100 mg/kg/j pourla ceftriaxone) s’il existe des facteurs assosiés à la survenuede PSDP ou des phénicolés en l’absence de ces facteurs. Ladurée du traitement préconisée dans le même consensus pourle traitement des MPA est de 10 jours.Plusieurs études cliniques, notamment chez l’enfant,confirment l’intérêt d’un traitement corticoïde court,administré à la phase initiale des méningites bactériennesà Haemophilus influenzae et à S. pneumoniae, sur laréduction de la mortalité et des séquelles neurosenso-rielles [29, 30]. Cependant, chez l’adulte, il n’existait quedes informations parcellaires en faveur de l’éfficacité dela corticothérapie [1, 12, 17]. Dans de récentes publica-tions, la dexaméthasone à la dose de 40 mg/j permet deréduire de moitié la mortalité et l’évolution neurologiquedéfavorables des méningites à pneumocoque [31, 32].Dans notre étude, la corticothérapie a été prescrite (La doseet le moment d’administration n’ont pas pu être exploitéspour la totalité des patients) dans 32 cas (24%) avec unedurée moyenne de 9,6 jours, sans que l’on puisse en tirerdes conclusions fiables. Ainsi, une corticothérapie à basede dexaméthasone peut être recommandée actuellement encas de méningites purulentes à pneumocoque.Les méningites à pneumocoque sont celles qui entraînentle plus de décès. Cela tient pour une large part à la gravi-té de l’état des patients à l’admission, aux caractéristiquesépidemiologiques dont principalement l’âge avancé despatients, le délai écoulé avant le début du traitement, àcertains sérotypes particuliérement virulants, la coexis-tance d’une pneumonie à l’admission, mais aussi à lanature de la thérapeutique. Selon les séries, la taux demortalité global varie de 13 à 58% [2,5] contre 28,4%dans notre série.La méningite récidivante à pneumocoque témoigne dansla majorité des cas d’un défaut anatomique ou fonctionneldes défenses de l’organisme non diagnostiqué lors du pre-mier épisode aigü. Les méningites récidivantes sont obser-vées en cas de BOM mais également lors de certainesdéfaillances immunitaires comme le SIDA et la splénecto-mie [10]. S.pneumoniae est le germe le plus souvent encause [3]. La recherche soigneuse et le traitement de toutePE au cours d’une méningite purulente sont donc les élé-ments essentiels de la prévention des méningites récidi-vantes à pneumocoque [10].La plupart des auteurs s’accordent sur la valeur pronostique del’âge des patients, en effet l’âge avancé est un élement demauvais pronostic [7, 33, 34, 35]. Le sexe des patients n’in-tervient pas sur le pronostic pour la majorité des auteurs [1, 2].Le terrain ou les facteurs prédisposants ont un pronostic péjo-ratif [2]. Beaucoup d’auteurs [1, 16] accordent à la porte d’en-trée pulmonnaire une valeur prédictive péjorative, cependantpour d’autres séries [2, 6, 18] cette PE ne semble pas être de




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mauvais pronostic. La durée d’évolution de la maladie avantl’hospitalisation ne semble pas influencer de façcon significa-tive le pronostic de la maladie [2, 14]. Dans la majorité desétudes réalisées, l’existance et la profondeur des troubles da laconscience sont reconnues comme facteurs de mauvais pro-nostic [2, 3, 14, 16]. L’existence de signes neurologiques delocalisation au cours d’une MPA ne constitue pas un facteurde mauvais pronostic pour certaines autres études [1, 2]. Lestroubles neuro-végétatifs et les convulsions constituent unparamétre de mauvais pronostic [5, 6]. Une faible cellularitédans le LCR au cours des MPA est un indice de gravité [2],pour d’autre cet élément n’a aucune valeur pronostique [1].l’hyperprotéinorachie refléte l’inflammation méningée etsigne le degré de l’atteinte encéphalique et donc un pronosticplus sombre [1]. La valeur de la glycorachie avant le traite-ment n’a pas de corrélation avec le pronostic [1]. Cependant

l’hypoglycorachie majeure est un facteur de gravité rapportépar Schmit [16]. Les souches de PSDP sont associées aumême pronostic que celles de sensibilité normale [36, 37].

CONCLUSION De toutes les méningites bactériennes, la méningite à pneu-mocoque est la plus grave, à la fois en terme de mortalité quede morbidité. L’accroissement rapide des souches de PSDP arendu nécessaire la modification de notre attitude thérapeu-tique de première intention à fortiori s’il existe des facteurs derisque de survenue de ces types d’infections. La gravité parti-culière de ces infections, la fréquence des récidives, l’aug-mentation progressive du nombre de souches résistantes sontautant de facteurs incitant à une meilleure prévention baséeessentiellement sur la recherche et le traitement de toute ported’entrée et sur la vaccination antipneumococcique.



FLORE BACTÉRIENNE DANS LES PNEUMOPATHIES PRÉCOCES CHEZ L’ENFANT TRAU-MATISÉ CRÂNIEN GRAVE

BACTERIOLOGIC ASPECTS OF EARLY ONSET PNEUMONIA IN PAEDIATRIC VENTILA-TED-HEAD-TRAUMA PATIENTS

M.Trifa, Y. Diop, Z. Turki, C. Zeghal, M.J. Dakhlaoui, H. Douiri, S. Ben Khalifa Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’Enfants, Tunis, Tunisie

Résumé Introduction : Les pneumopathies précoces (PP) sont définies comme étant les infections pulmonaires survenantavant le 5-7e jour d'hospitalisation. Très peu d’études se sont intéressées à l’incidence et aux caractéristiques de cesinfections chez l’enfant. Le but de notre travail était de déterminer la flore bactérienne dans les PP chez les enfantsprésentant un traumatisme crânien grave.Matériel et méthodes : Etude prospective descriptive ayant inclus les enfants âgés de moins de 15 ans, admis pourun traumatisme crânien grave nécessitant le recours à la ventilation mécanique. Le diagnostic de pneumopathie pré-coce a été retenu devant l’apparition d’infiltrats parenchymateux pulmonaires sur les clichés radiographiques asso-ciée à au moins deux des signes suivants : fièvre ≥ 38,5 °C ou hypothermie < 36 °C, hyperleucocytose ≥ 10000·mm–3ou leucopénie < 4000 mm–3, CRP > 50, aspirations trachéales purulentes, prélèvement distal protégé (PDP) posi-tif à au moins un germe pathogène au cours des 5 premiers jours d'hospitalisation. L’antibiothérapie de premièreintention a été à base d’amoxicilline + acide clavulanique et de gentamicine. Nous avons utilisé le test de Chi2 aveccorrection de Fisher pour comparer les variables qualitatives. Le seuil de signification a été fixé à 0,05.Résultats : Trente quatre enfants ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen des patients était de 6 ans. Le traumatismecrânien était isolé dans la moitié des cas. La notion d’inhalation a été retrouvée chez 5 patients. Dix neuf enfants ontdéveloppé une PP (56%), dont quatre parmi les cinq patients ayant inhalé (p = 0,36). Le PDP était positif chez 14 d’entreeux. L’Haemophilus influenzae non B était le germe le plus fréquemment isolé. L’antibiothérapie de première intentionétait efficace chez 15 enfants. Les quatre autres patients ont été traités par l’association céfotaxime + gentamicine. Conclusion : L’incidence des PP chez l’enfant traumatisé crânien grave est très élevée dans notre série. Une prise encharge spécialisée, précoce et respectant les règles d’hygiène devrait faire réduire cette incidence. L’associationAmoxicilline /acide clavulanique + Gentamicine peut être utilisée en première intention en dehors des infections sévères.Mots clés : Pédiatrie - Pneumopathie nosomicale - Réanimation - Traumatisme crânien.


AbstractBackground and Goal : Early onset pneumonia is defined as nosocomial pneumonia developping within 5-7 daysof hospitalization. Few studies have evaluated factors associated with this event in children. The aim of our studywas to determine the bacteriologic aspects of early onset pneumonia ventilated children with head injury Material and Methods : Prospective descriptive study about children with head trauma aged less than 15 years andrequiring tracheal intubation for neurological reasons.The diagnosis of early onset pneumonia was based on the appearance of pulmonary parenchymatous infiltrates asso-ciated with at least two of the following signs : fever > = 38.5 °C or hypothermia < 36 °C7 hyperleukocytosis > =10000 mm-1 or lewcopenia < 4000.mm-1, C-reactive protein > 5O, infected tracheal suction,positive blinded pluggedtelescoping catheter culture with at least a pathogenic germ during the first 5 days of hospitalization. First intentionantibiotherapy was based on amoxicilline/clavulanic acid and gentamicine. Chi-square was used in statistical ana-lysis. A p-value of less than 0.05 was considered statistically significant.Results : Thirty-four pat~ents were included. Mean age was 6 years. The head trauma was isolatecl in half of thecases. Aspiration before inhalation was found in 5 patients Nineteen children including four of the five patients whohad aspirated (p=0,36) developed an early onset pneumonia (55.9%). The blinded plugged telescoping catheter cul-ture was positive in 14 patients. Haemophilus intluenzae non B was the most commonly encorentered bacterialpathogen. The chosen antibiotherap was effective in 15 children. The other four patients were treated with cefo-taxime + gentamicine. Conclusion : The incidence of early onset pneumonia in the ventilated children with head trauma in our study was veryhigh. Early specialized care, complying with the rules of good sanitation should lower this incidence. Amoxicilline / cla-vulanic acid + Gentamicine can be used as first intention treatment in the absence of severe infections.Key words : Head injury - Intensive care - Nosomical pneumonia - pediatry


INTRODUCTION Les pneumopathies précoces (PP) sont définies comme étantles infections pulmonaires survenant avant le 5-7e jourd'hospitalisation [1]. L’incidence de ces pneumopathies nedépend pas de la durée de la ventilation mécanique. Ellessont associées à une flore bactérienne spécifique [2].L’épidémiologie des PP de l’adulte est bien décritedans la littérature et il est bien établi que celles-cicompliquent un nombre significatif de patients trau-matisés [3-6]. Cependant les résultats obtenus chezl’adulte sont difficiles à extrapoler à l’enfant du fait

de ses spécificités anatomiques et physiologiques.Le traumatisme grave est reconnu comme étant la pre-mière cause de morbidité et de mortalité chez l’enfantâgé de plus de un an dans les pays développés [7,8].Dotées d’une mortalité et d’une morbidité propres, les PPpeuvent aggraver le pronostic de ces enfants. Très peu d’études se sont intéressées à l’incidence et auxcaractéristiques des infections pulmonaires chez l’enfantpolytraumatisé. Le but de ce travail a été de déterminer laflore bactérienne dans les PP chez les enfants présentantun traumatisme crânien grave.

Correspondance : Dr Mehdi [email protected]


FLORE BACTÉRIENNE DANS LES PNEUMOPATHIES PRÉCOCES CHEZ L’ENFANT TRAUMATISÉ CRÂNIEN GRAVE M.TRIFA

MATÉRIEL ET MÉTHODESIl s’agit d’une étude prospective descriptive menée dansune unité de réanimation chirurgicale pédiatrique durantla période allant de janvier à décembre 2005. Nous avonsinclus les enfants âgés de moins de 15 ans, admis pour untraumatisme crânien grave nécessitant le recours à la ven-tilation mécanique. Pour chaque patient inclus, les para-mètres suivants ont été relevés : l’âge, le sexe, les lésionsassociées et la notion d’inhalation.Une numération formule sanguine (NFS), l’étude des gazdu sang artériel, le dosage de la C-Reactive protein(CRP), une radiographie du thorax et un prélèvement dis-tal protégé (PDP) ont été pratiqués devant l’apparitiond’une fièvre ≥ 38,5°C ou d’une hypothermie < 36°Cdurant les 5 premiers jours d’hospitalisation. Le diagnos-tic de pneumopathie précoce a été retenu devant l’appari-tion d’infiltrats parenchymateux pulmonaires sur les cli-chés radiographiques associés à au moins deux des signessuivants : fièvre ≥ 38,5 °C ou hypothermie < 36 °C,hyperleucocytose ≥ 10000 mm–3 ou leucopénie < 4000mm–3, CRP > 50, aspirations trachéales purulentes, PDPpositif à au moins un germe pathogène au cours des 5 pre-miers jours d'hospitalisation. Les PDP ont été réalisés selon la technique décrite parPham et al, en utilisant de façon stérile un cathéter dou-blement protégé (Combicath™ 58223.19) [10]. Les pré-lèvements microbiologiques ont été acheminés au labora-toire de bactériologie pour un examen direct avec colora-tion de Gram et une mise en culture. Les résultats des cul-tures bactériennes étaient obtenus en 24 à 72 heures etquantifiés en unités formants colonies par ml (UFC /ml).Les seuils des cultures quantitatives retenus pour distin-guer les colonisations bactériennes des voies aériennesdes pneumopathies étaient 103 UFC/ml à au moins ungerme pathogène.L’antibiothérapie de première intention des pneumopa-thies précoces a été à base d’amoxicilline + acide clavu-lanique et de gentamicine. L’apparition d’une hypoxieet / ou d’un état de choc septique a été l’indication de lamise du patient sous antibiotiques, même en l’absence designes patents d’infection pulmonaire. Les données ont été saisies sur Excel et analysées par lelogiciel SPSS version 10.0. Nous avons utilisé le test deChi2 avec correction de Fisher pour comparer lesvariables qualitatives. Le seuil de signification a étéfixé à 0,05.

RÉSULTATSTrente quatre enfants ont été inclus dans l’étude. L’âgemoyen des patients était de 6 ans avec des extrêmesallant de un an et demi à 11 ans. La sex-ratio était égal àde 2,8 . Tous les patients ont été ventilés d’emblée du faitde la défaillance neurologique. Le traumatisme crânien aété isolé dans la moitié des cas. Une association lésion-nelle a été retrouvée chez 17 enfants. Les lésions asso-ciées les plus fréquentes ont été orthopédiques, thora-ciques et abdominales respectivement chez onze, cinq etquatre patients. La notion d’inhalation a été retrouvéedans 15% des cas.Dix neuf enfants ont développé une pneumopathie préco-ce (56%). Le nombre d’enfants ayant inhalé était plusélevé dans le groupe PP (4 vs 1) mais la différence d’étaitpas statistiquement significative (p = 0,36).

Le prélèvement bactériologique était positif chez 14enfants. Sur l’ensemble des PDP positifs, l’Haemophilusinfluenzae non B était le germe le plus fréquemment isolé.Deux germes ont été isolés chez 6 patients (tableau I).

Tableau I : Germes isolés au PDP

Germe isolé Nombre d’enfantsHaemophilus influenzae non B 9Streptococcus pneumoniae 4Staphylococcus aureus 3Branhamella Catarrhalis 3Serratia Marcescens 1

L’étude du profil de sensibilité de ces germes a montrél’efficacité de l’association amoxicilline + acide clavula-nique et aminoside chez 9 enfants parmi ceux ayant eu unprélèvement positif. Les souches résistantes ont été trai-tées par l’association céfotaxime + gentamicine. L’évolution était favorable chez 33 patients. Un décès aété relevé dans notre série, non imputable à l’infection(hypertension intracrânienne réfractaire).

DISCUSSIONDans notre série, 56% des enfants ont développé une PP.Cette incidence est nettement supérieure à celles retrou-vées dans la littérature. En effet, les pneumopathies pré-coces sont peu fréquentes chez les enfants polytraumati-sés hospitalisés en milieu de réanimation pédiatrique, letaux d’infection varie entre 2,9 % [9] et 13% [10] selonles séries. L’incidence élevée retrouvée dans notre sériepourrait être expliquée par le retard d’acheminement despatients vers notre unité de réanimation qui représentel’une des rares structures pédiatriques spécialisées enTunisie. Les enfants sont généralement transportés avecdes moyens pas toujours adaptés et sans que leurs voiesaériennes ne soient protégées, ce qui augmente le risqued’inhalation.L’Haemophilus influenzae (Hi) non B a été le germe leplus fréquemment isolé dans notre série. La généralisa-tion du vaccin anti Hi serait à l’origine de la baisse del’incidence des pneumopathies à Hi type B dans notresérie. La revue de la littérature montre une grande pro-portion d’Hi parmi les germes responsables de PP chezles patients traumatisés [11, 12]. Dans une étude publiéeen 2000 et incluant 523 enfants traumatisés, l’Hi non B aété responsable de PP dans 30 % des cas [9].Dans notre série, le Staphylococcus aureus a été isolé cheztrois enfants. Dans l’étude de Patel [9], le staphylocoque aété responsable de 23% des PP. L’infection à ce type degermes est généralement à point de départ cutané. Le nonrespect des règles d’asepsie, particulièrement au momentde l’intubation trachéale expliquerait l’isolement du sta-phylocoque chez les enfants ventilés présentant une PP.Contrairement à l’adulte, il n’y a pas de consensus surl’antibiothérapie de première intention pour les PP enmilieu de réanimation pédiatrique. Dans notre étude,nous avons opté pour l’association amoxicilline/acideclavulanique et gentamicine comme antibiothérapie depremière intention en cas d’infection pulmonaire patente.


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FLORE BACTÉRIENNE DANS LES PNEUMOPATHIES PRÉCOCES CHEZ L’ENFANT TRAUMATISÉ CRÂNIEN GRAVE M.TRIFA

Notre choix a été efficace chez 9 des enfants parmi les 14ayant eu un prélèvement positif. Cette antibiothérapieempirique a été également efficace chez les cinq autresenfants ayant développé une PP avec un PDP négatif. Laprésence de souches résistantes d’Hi et de Branhamellacatarrhalis à l’amoxicilline + acide clavulanique expliquela majorité des cas d’échec de cette antibiothérapie. Laprescription non raisonnée d’antibiotiques à large spectreen ville facilite l’émergence de ces souches résistantes.

CONCLUSIONL’incidence des PP chez l’enfant traumatisé crânien graveest très élevée dans notre série. Une prise en charge spé-cialisée, précoce et respectant les règles d’hygiène devraitfaire réduire cette incidence. L’Haemophilus influenzaenon B a été le germe le plus fréquemment isolé.L’association Amoxicilline/acide clavulanique +Gentamicine peut être utilisée en première intention endehors des infections sévères.

MISES AU POINT EN ANESTHÉSIE - RÉANIMATION

24ème MAPAR9 et 10 juin 2006

Centre de Congrès de la villette - Paris

www. darbicetre.com


INTERET DU BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE DANS LA CHIRURGIE DE LA FENTELABIALE

INFRAORBITAL NERVE BLOCK FOR CLEFT LIP SURGERY

L.Bouattour*, BE.Grab*, M. Dhouib**, M.Ayedi*, S. Belhaj*, K.Khemakhem*, N.Kallel*, H.Cheikhrouhou*,M. Abdelmoula**, A.Karoui*.* Service d’Anesthésie Réanimation. Hôpital Habib Bourguiba Sfax Tunisie.** Service de Chirurgie Maxillo-faciale. Hôpital Habib Bourguiba Sfax Tunisie.

RésuméBut : Evaluer l’efficacité du bloc infra-orbitaire dans la réduction de la consommation de morphiniques en per-opé-ratoire et dans l’amélioration de la qualité de l’analgésie postopératoire.Patients et Méthodes : Etude clinique prospective, randomisée, en double aveugle ayant inclus quatorze patients declasse physique ASA I ou II, âgés de 6 à 12 mois proposés pour chéiloplastie primaire sous anesthésie générale.Le protocole anesthésique a été standardisé. Tous les patients ont eu une induction inhalatoire par l’halothane asso-cié à l’alfentanil (20 micg/kg) et du rocuronium (0,6 mg/kg), administrés une minute avant l’intubation trachéale.Tous les nourrissons ont eu un bloc infra-orbitaire soit avec la bupivacaine 0.5% (groupe bloc) ou une solution sali-ne isotonique (groupe témoin). L’entretien de l’anesthésie a été effectué par de l’halothane dans un mélange de pro-toxyde d’azote et d’oxygène. L’alfentanil (10 micg/kg) était réinjecté en cas d’élévation de la pression artérielle et/oude la fréquence cardiaque de plus de 20% des valeurs de base.La consommation per-opératoire d’alfentanil et les paramètres hémodynamiques ont été notés.L’analgésie post-opératoire a été évaluée par le score OPS. La morphine a été titrée par bolus intraveineux de0,05mg/kg toutes les 10 minutes jusqu’à un OPS < 4. La consommation totale de morphine et les complications post-opératoires ont été également relevées. Le critère de jugement principal était la consommation de morphinique enpéri-opératoire. Résultats : La consommation d’alfentanil était de 201 ± 64 micg dans le groupe bloc alors qu’elle était de 358 ±167 micg dans le groupe témoin (P < 0.05). Les scores de la douleur (OPS) étaient inférieurs dans le groupe blocmais cette différence n’était significative qu’à 15, 30, 60 et 105 minutes. La consommation de morphine était de43 ± 11 micg dans le groupe bloc et 557 ± 270 micg dans le groupe témoin (p< 0.01).Conclusion : L’association d’un bloc infra-orbitaire à l’anesthésie générale lors de la chirurgie de la fente labiale,permet de réduire la consommation de morphiniques en per-opératoire et offre une meilleure qualité d’analgésiepostopératoire.Mots clés : Analgésie - Bloc du nerf infra-orbitaire - Chirurgie maxillo-faciale - Fente labiale


Abstract Purpose : The efficacy of infraorbital nerve block in reducing opioids consumption and postoperative pain was eva-luated in children undergoing primary cleft lip repair under general anaesthesia. Patients and Methods : Fourteen ASA I-II infants, aged from 6 to 12 months were included in this prospective, ran-domized, double-blind study. They were randomly split up in either the block group (n=7) or the non block group(n=7). After the establishment of general anaesthesia with halothane, alfentanil (20 micg/kg) and rocuronium (0,6mg/kg, the patients received infraorbital nerve block with 0.5 ml of either 0.5% bupivacaine (block group) or nor-mal saline solution (nonblock group) administered into the soft tissue in front of the infraorbital foramen. The anaes-thesia was maintained by halothane with nitrous oxide and oxygen. Alfentanil was reinjected if systolic blood pres-sure or heart rate exceeded more than 20% of the base values. Consumption of alfentanil and morphine was eva-luated in both groups. Pain severity was also evaluated on a five-point pain scale (OPS) every 15 min after the endof anaesthesia. Results : The consumption of alfentanil was 201 ± 64 micg in the block group and 358 ± 167 micg in the nonblockgroup during surgery ( P < 0.05). Postoperative pain severity was lower in the block group than in the nonblockgroup. This difference was significant at 15, 30, 60 and 105 minutes. The consumption of morphine was 43 ± 11 micgin the block group and 557 ± 270 micg in the nonblock group (p< 0.01).Conclusion : General anesthesia combined with infraorbital nerve block is effective in reducing peroperativeconsumption of opioids and postoperative pain in primary cleft lip repair surgery.Key words : Cleft lip - Infraorbital nerve block - Analgesia


INTRODUCTION La réparation de la fente labiale chez les nourrissons sefait sous anesthésie générale. Cet acte nécessite l’admi-nistration d’opioïdes, ce qui majore le risque de dépres-sion respiratoire postopératoire.Le nerf infra-orbitaire assure l’innervation sensitive dela surface cutanéo- muqueuse qui s’étend de la lèvresupérieure à la paupière inférieure. Le bloc de ce nerfserait une alternative intéressante pour assurer l’anal-gésie péri-opératoire.Le but de notre travail était d’évaluer l’efficacité du

bloc infra-orbitaire dans la réduction de la consomma-tion de morphiniques en per- opératoire et dans l’amé-lioration de la qualité de l’analgésie post-opératoire.

PATIENTS ET METHODES Après accord du comité d’éthique, nous avons menéune étude prospective, randomisée, comparative, endouble aveugle sur une période de 3 mois.Seize nourrissons, âgés de 6 à 12 mois, classés ASA Iou II et programmés pour chéiloplastie primaire ont étéinclus dans cette étude.

Correspondance : Dr. Lotfi BouattourE-mail :[email protected]


Tous les nourrissons ont eu une consultation pré-anes-thésique, l’accord de leurs parents a été obtenu. Le protocole anesthésique consistait en une inductioninhalatoire avec halothane, protoxyde d’azote (N2O) etoxygène (O2) puis mise en place d’une voie veineusepériphérique. L’intubation trachéale par une sonde pré-formée type oral était faite une minute après l’adminis-tration d’alfentanil (20 micg/kg) et de rocuronium (0,6mg/kg). Les nourrissons ont été ventilés par un respira-teur Datex Ohmeda Aliseo. Les paramètres ventila-toires ont été ajustés pour maintenir une PetCO2 entre35 et 40 mmHg.L’anesthésie était entretenue par halothane 1 % dans unmélange de N2O (60%) et O2 (40%). Le monitorage per-opératoire comprenait une pressionartérielle non invasive, un électrocardioscope et unoxymètre de pouls. Toutes ces informations ont étérecueillies par un moniteur de surveillance de typeHewlett Packard 78352. La capnographie a été analy-sée par l’analyseur de gaz du respirateur.Le mode d’attribution du protocole anesthésique était faitpar tirage au sort juste à l’entrée au bloc opératoire.Ainsi, les nourrissons ont été randomisés en deuxgroupes : - Le groupe bloc (groupe B) : la solution utilisée pourle bloc était la bupivacaine 0,5% (0,5ml/côté).- Le groupe témoin (groupe T) : la seringue contenaitune solution saline isotonique (0,5ml/côté).Le bloc du nerf infra-orbitaire était réalisé par voietranscutanée à la sortie du foramen du même nom situéà l'aplomb de la pupille centrée. Le doigt repère l'orifi-ce, et l'aiguille (25 Gauge), introduite à côté de l'ailedu nez, vient au contact du foramen sans le pénétrer. Lapointe de l'aiguille prend la direction de l'angle externede l'œil. Après un test d’aspiration négatif, l’anesthé-sique local est injecté (Figure 1).

Figure 1 : représentation schématique du nerf infra-orbitaire et des repères du bloc infra orbitaire.

Les paramètres hémodynamiques ont été recueillis:pression artérielle systolique (PAS), pression artériellediastolique (PAD), pression artérielle moyenne (PAM)et fréquence cardiaque (FC) toutes les 10 minutes jus-qu’à la sortie de la salle d’opération. En cas d’élévation de la pression artérielle et/ou de lafréquence cardiaque de plus de 20% des valeurs debase, 10micg/kg d’alfentanil étaient réinjectés. En casd’échec, nous avons augmenté la concentration del’halothane par paliers de 0,25% jusqu’à la stabilisationdes paramètres hémodynamiques.

Après l’intervention, les nourrissons ont été transférésen salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)où ils sont surveillés durant deux heures. Nous avonsrelevé les incidents et les accidents secondaires à l’ad-ministration péri-opératoire des morphiniques. L’analgésie post-opératoire a été évaluée par le scoreObjective Pain Scale (OPS) [1]. La morphine a ététitrée par bolus intraveineux de 0,05mg/kg toutes les 10minutes jusqu’à un OPS < 4. Les données ont été saisies et analysées au moyen dulogiciel SPSS® version 11.0 pour Windows. Nousavons utilisé le test exact de Fischer pour la comparai-son des variables qualitatives et le test t de Studentpour la comparaison des variables quantitatives. Leseuil de signification a été fixé à 0,05.

RESULTATS Deux nourrissons ont été exclus, le premier à cause d’uneintubation difficile imprévue et le deuxième à cause dunon respect du protocole de l’étude. Les paramètres démographiques des quatorze nourrissonsinclus (7 patients dans chaque groupe) et la durée de la chi-rurgie étaient comparables entre les deux groupes (Tableau. I).

Tableau I: Paramètres démographiques et durée de chirurgie

Groupe B Groupe T p

(n=7) (n=7)

Age * (mois) 7 ±2 7 ± 2 0.78

Poids * (kg) 7 ± 2 8 ± 1 0.65

Sexe (M/F) 2/5 5/2 0.12

ASA (I/II) 7/0 6/1 0.35

Durée de la chirurgie*(mn) 106 ± 32 109 ± 33 0.85

* Moyenne ± déviation standard

Nous n’avons pas constaté de différence significative entreles deux groupes concernant la PAS, la PAD et la FC.Nous n’avons pas remarqué de différence significativeentre les deux groupes concernant le délai fermeture –extubation (p=0,9).La consommation per-opératoire d’Alfentanil était significati-vement plus élévée dans le groupe T (p= 0.039) (Tableau II).

Tableau II : Consommation péri-opératoire de morphiniques

Groupe B Groupe T p

( n= 7) ( n= 7)

Dose d’alfentanil* (micg) 201 ± 64 358 ±167 0.039

Dose de morphine* (micg) 43 ± 11 557 ± 270 0.001

* Moyenne ± déviation standard

En post-opératoire, le groupe B avait des OPS à 15, à 30,à 60 et à 105 minutes significativement inférieurs augroupe T (respectivement p= 0.027, p= 0.01, p=0.007 etp= 0.031) (Figure 2).

INTERET DU BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE DANS LA CHIRURGIE DE LA FENTE LABIALE L.BOUATTOUR


* p < 0.05 ** p < 0.01Figure 2 : Evolution du score OPS dans la période post-opératoire Tous les patients du groupe T ont nécessité de dosessupplémentaires de morphine en post-opératoire. Dansce groupe, la consommation totale de morphine étaitsignificativement plus élevée que dans le groupe B(p=0.001). Un cas de dépression respiratoire nécessi-tant le recours à l’oxygénothérapie au masque a étéconstaté chez un nourrisson du groupe T, Un seul patient du groupe B a nécessité l’administra-tion de morphine.

DISCUSSIONLa chirurgie réparatrice de la fente labiale se pratique

souvent à l’âge de 6 mois [2].Cette chirurgie, réalisée sous anesthésie générale,nécessite l’administration de morphiniques, ce quimajore le risque de dépression respiratoire dans cettepopulation pédiatrique fragile et ayant parfois des ano-malies congénitales associées [3].Dans notre étude, l’utilisation de morphiniques est jus-tifiée par la nécessité de prévenir la réaction physiolo-gique aux stimuli induits par la laryngoscopie, l’intu-bation trachéale et la chirurgie.L'alfentanil est essentiellement métabolisé par le foie.Sa durée d'action dépend principalement de son élimi-nation et très peu de sa redistribution. Chez le nourris-son, l'allongement de la demi-vie est essentiellement liéà une diminution marquée de la clairance hépatique(cytochrome P450) [4].La morphine est principalement métabolisée par le foie,l'élimination de ses métabolites se fait par voie rénale [5].Ainsi, l'immaturité des fonctions hépatiques et rénalesdans cette tranche d’âge rend compte en partie desrisques de dépression respiratoire après l’administra-tion de dérivés morphiniques. Ces particularités pharmacocinétiques des opioïdeschez le nourrisson font que l’analgésie post-opératoireest souvent difficile à optimiser, ce qui peut compro-mettre le résultat de la chirurgie et la qualité de la cica-trisation du fait des pleurs et de l’agitation [6, 7].Dans notre série, la consommation des morphiniques enpéri-opératoire est significativement plus élevée dans legroupe T. Ce fait peut expliquer un cas de dépressionrespiratoire constatée chez un nourrisson de ce groupe,nécessitant le recours à l’oxygénation au masque. L’anesthésie locorégionale peut être une alternative inté-ressante pour assurer l’analgésie postopératoire [6, 7].L’infiltration du site opératoire par les anesthésiqueslocaux a été décrite mais cette conduite peut gêner ledéroulement de la chirurgie, nécessite l’utilisation de

quantité importante d’anesthésiques locaux et n’assurequ’une analgésie de courte durée [8, 9].Le bloc des nerfs infra-orbitaires est intéressant à plu-sieurs titres : la quantité d'anesthésique local nécessai-re est faible ; il ne déforme pas les structures anato-miques et ne dilacère pas les tissus puisque l'injectionest réalisée à distance du site opératoire [10].Ce bloc a été initialement décrit chez l’adulte. Par la suiteplusieurs études ont tenté de l’extrapoler chez l’enfant maisils étaient confrontées à la difficulté de réalisation puisquele foramen infra-orbitaire n’est pas toujours de repéragefacile chez le nourrisson. Bosenberg [11] a mené une étudeanatomique pour déterminer les repères chez le nouveau-né. Deux voies sont possibles pour la réalisation du bloc : lavoie percutanée et la voie intra orale. Cette dernière seraitplus efficace mais elle nécessite des volumes plus impor-tants d’anesthésiques locaux [12].La pharmacocinétique des anesthésiques locaux injec-tés au niveau de la face n'a rien de spécifique ; cepen-dant, du fait de l'importance de la densité capillaire, del'absorption immédiate et massive au niveau desmuqueuses, on atteint très vite un taux plasmatiquesimilaire à celui d'une injection intraveineuse et de cefait la tendance actuelle est l’utilisation de petitsvolumes et de faibles concentrations [13]. La lidocaine1% a été évaluée chez l’enfant ainsi que la bupivacai-ne, qui est un anesthésique local amide de longue duréed’action [14, 15]. La dose toxique de bupivacaineextrapolée des études chez l’adulte est de 2,5 mg/kgavec un pic plasmatique de 2 micg/ml [9]. Nous avons ainsi choisi de réaliser le bloc par la voiepercutanée, avec une solution de bupivacaine à 0,5 %,avec une dose totale de 5 mg. Cette dose a un risquetoxique très faible.Le bloc des nerfs infra-orbitaires a été efficace dans laréduction de la consommation d’alfentanil en per-opératoi-re (p=0,039). Ceci est important pour une population pédia-trique à haut risque de complications respiratoires précocesen rapport avec l’effet résiduel des morphiniques.Les scores de la douleur étaient inférieurs dans le grou-pe B mais cette différence n’était significative qu’à 15,30, 60 et 105 minutes.Ce bloc a permis aussi de réduire de façon significati-ve la consommation de morphine en post-opératoire(p=0,001). Cependant un nourrisson du groupe B anécessité l’administration de morphine ceci peut êtreexpliqué par l’échec du bloc, en effet il s’agit d’un blocbilatéral et le nerf infra-orbitaire peut avoir plusieursvariantes anatomiques [16]. Par ailleurs nous n’avons pas relevé de complicationpostopératoire dans ce groupe.

CONCLUSIONL’association d’un bloc infra-orbitaire à l’anesthésiegénérale lors de la chirurgie de la fente labiale, paraitintéressante. En effet, cette technique de réalisationsimple et rapide permet de réduire la consommation demorphiniques en per-opératoire et offre une meilleurequalité d’analgésie post-opératoire. De ce fait, l’anal-gésie par bloc infra-orbitaire pourrait diminuer l’inci-dence des complications respiratoires dans cette popu-lation à risque tout en offrant un réveil calme, conditionimportante pour la qualité de la cicatrisation.


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2

3

4

15 30 45 60 75 90 105 120 135 150

OPSgroupe B

groupe T

t (minutes)



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Société Algérienne d'Anesthésie, de réanimation,des soins Intensifs et des Urgences

S.A.A.R.S.I.U

Fédération Arabe des Sociétésd'Anesthésie-Réanimation

7ème Congrès Panarabe d'Anesthésie-Réanimation

3ème Congrès Maghrébin d'Anesthésie-Réanimation

Palais de la culture Moufdi ZakariaAlger, Algérie, 15-18 Juin 2006

www.saarsiu.org


INTRODUCTIONLa douleur post-opératoire contemporaine de l’acte chi-rurgical varie avec les patients et le type d’intervention[1]. La douleur post-opératoire de la chirurgie traumato-orthopédique est le type même de la douleur aiguë parexcès de nociception [2].L’objectif de cette étude d’évaluer l’analgésie post opéra-toire en chirurgie traumato-orthopédique sous rachianesthé-sie avec l’association bupivacaine-morphine.

PATIENTS ET METHODESIl s’agit d’une étude prospective, non randomisée, analy-tique réalisée au sein du CHU de Cocody pour des maladesprogrammés en chirurgie traumatologique et orthopédique

pendant une période de 13 mois (avril 2004 – avril 2005).Nous avons inclus dans l’étude les patients, âgés de plusde 15 ans et ayant bénéficié d’une consultation pré anes-thésique avec une acceptation éclairée de la rachi-anes-thésie.Nous n’avons pas inclus, les patients présentant unecontre-indication de la rachi-anesthésie, les urgences, lesautres types de chirurgies et nous avons exclus les échecsde la rachi-anesthésie.Les produits utilisés étaient la bupivacaine isobare à 0,5% etle chlorhydrate de morphine. Après un pré-remplissage de10-15 ml/kg, la ponction dure mèrienne a été réalisée entreL2-L3 ou L3-L4 avec des aiguilles de 25-26G.Les paramètres épidémiologiques (âge, sexe, poids, taille,

EFFETS DE L’ADJONCTION DE MORPHINE A LA BUPIVACAINE EN INTRATHECALE SURL’ANALGESIE POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE DES MEMBRES INFERIEURS

EFFECTS OF THE ADDITION OF MORPHINE TO BUPIVACAINE IN SPINAL ANAESTHESIAON POST OPERATIVE ANALGESIA IN TRAUMA-ORTHOPEDIC SURGERY

Y.D.Tetchi, P.G Ndjeundo, N. Boua, Y. Brouh, Y.F. N’guessan, Y. Yapobi.C.H.U de Cocady - Abidjan

Résumé Introduction : La chirurgie traumato-orthopédique est réputée douloureuse. Objectif : Le but de cette étude était d’évaluer l’analgésie post-opératoire en associant la bupivacaine à la morphi-ne en rachianesthésie.Patients et méthodes : Il s’agissait d’une étude prospective, non randomisée, réalisée pour des patients adultes pro-grammés en chirurgie traumatologique-orthopédique sur une période de 13 mois (avril 2004 – avril 2005). Nous n’avonspas inclus les contre-indications et les échecs de la rachi-anesthésie. Les produits utilisés étaient la bupivacaine isobareà 0,5% et le chlorhydrate de morphine. Les paramètres épidémiologiques, le délai de l'anesthésie et de la chirurgie, ladurée de la chirurgie et de l'anesthésie, la douleur post-opératoire et les effets secondaires ont été étudiés.Résultats : Cinquante patient ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 45 ± 19 ans ; avec un sex ratio égal à1,72. La taille moyenne de nos patients était de 167 ±6cm. Le poids moyen était de 67 ±9kg. La fracture du fémur étaitla pathologie la plus fréquente dans notre étude avec un taux de 41%, suivie des fractures de jambes 14,4%. 95,9%de nos patients étaient de classe ASA I et ASA II. 4,1% était ASA III. La dose moyenne de bupivacaine était de14,9 ± 2,2mg et de 372 ± 053µg pour la morphine. Le délai anesthésique moyen était de 8 ± 4 min et le délai chi-rurgical de 24 ± 6min. La durée opératoire était de 75 ± 32 min et la durée anesthésique de 159 ± 28 min. 24,5% despatients ont présenté une hypotension artérielle. 71,4% patients ont présenté des effets secondaires post-opératoires dont40,8% de prurit, 28,6% des nausées, 10,2% des vomissements. L’EVA est restée inférieure ou égal à 3 jusqu’à la 12èmeheure post-opératoire. Les pics de douleur avec EVA à 6 se situaient entre la 17ème et la 24ème heure.Conclusion : Le mélange Bupivacaine/morphine en rachianesthésie a permis d’obtenir une analgésie post-opéra-toire de bonne qualité jusqu’à la 17è heure, réduisant la prescription d’antalgiques. Mots clés : Bupivacaine - Morphine - Orthopédie - Rachianesthésie - Traumatologie.


Abstract Traumato-orthopedic surgery is considered painful. Objective : The goal of this study is to evaluate the post-operative analgesia by adding bupivacaine to morphine inspinal anaesthesia.Patients and methods : This is a prospective study of adult patients admitted for trauma-orthopedic surgery over aperiod of 13 months (from April 2004 to April 2005). Contraindications and failures of spinal anaesthesia wereexclusion criteria. We used 0,5% isobaric bupivacaine added to 0,0125% morphine hydrochlorate. The epidemiolo-gic parameters of the peroperative period were recorded and so were the parameters related to post-operative painand the side effects of anaesthesia.Results : 50 cases of spinal anaesthesia were studied (one failure of spinal anaesthesia was excluded). The patients were 45± 19 years old with a sex ratio of 1,72. Average height of our patients was 167 ± 6 cm. Average weight was of 67 ± 9 kg.Fracture of the femur was the most frequent pathology ( 41%) ; fracture of legs accounted for 14,4% of cases. 95,9% of ourpatients were ASA I and ASA II. 4,1% of them were ASA III. The average dose of bupivacaine and morphine administeredwere 14,9 ±2,2 mg and 372 ±53 µg respectively. Average lenght of anaesthetic time was 8 ±3 mn and that of surgical time24 ±6 mn for surgical time. Duration of surgery was 75 ±32 mn and that of anaesthesia 159 ±28 mn. Arterial hypotensionoccured in 24,5% of the patients. 71,4% of patients had post-operative side effects including 40,8% of pruritus, 28,6% of nau-sea, 10,2% of vomiting. The level of severity of pain assessed by the Visual Analogic Scale remained lower or equal to 3 untilthe 12th post-operative hour. The highest level of pain (VAS>6) occured between 17th and 24th hour. Conclusion : The use of Bupivacaine mixed with morphine in spinal anaesthesia provided a good post-operativeanalgesia until the 17th hour and thereby reduced the requirements analgesics.Keys words : Bupivacaine - Morphine - Orthopedics - Spinal anaesthesia - Traumatology.


Correspondance : Dr Ndjeundo Patrick GE-mail : [email protected]


prurit dans 40,8% des cas, de naussées dans 28,6% descas, de vomissements dans 10,2% des cas de rétentiond'urines dans 8,2% des cas et de céphalés dans 4,1% descas.

DISCUSSIONL’âge moyen de nos patients était de 45±19 ans. Notremoyenne d’âge est comparable à celles de DAVID [3] etHARALD [4] qui trouvent respectivement 43 ans et 45ans. Il existe généralement 2 pics de fréquence en trau-matologie orthopédique selon l’âge :- un pic dû au traumatisme, se situant autour de 40 ans;conséquence le plus souvent des accidents de la voiepublique (comparable à notre étude).- Un pic dû à la fragilité osseuse au delà de la soixantai-ne. Ce sont en général les fractures cervicales du fémurrare dans notre étude attestant ici de la faible espérance devie dans nos pays en développement.Notre étude retrouve une prédominance masculine avec unsexe ratio de 1,72. Il en est de même pour URQUHART etal qui trouvaient aussi une prédominance masculine [5].Les pathologies chirurgicales en traumatologie orthopédieétaient l’apanage du sujet jeune de sexe masculin selonKOHUT [6]. Cette couche de population constituant laforce ouvrière était la plus exposée aux accidents et auxagressions diverses. La fracture du fémur était la patholo-gie la plus fréquente dans notre étude avec un taux de 41%(fracture fermée du fémur 26,6% + fracture cervicale dufémur 14,4%) suivie des fractures de jambes 14,4%. Cestaux sont comparables avec ceux de TETCHI [7] quitrouvait aussi des fractures du fémur dominantes dans50% des cas. 95,9% de nos patients étaient classés ASA I et ASA II.4,1% était classésASA III. AMONKOU en 1993 montraitdéjà l’intérêt de la rachi-anesthésie chez le sujet à risqueen dehors des contre-indications de cette technique [8].Le délai moyen d'anesthésie était de 8 ± 4 min. MIGNONSINquant à lui trouvait un délai anesthésique moyen de 6,20min [9].Notre délai pourrait être amélioré par l’hyperbaricité, lerefroidissement ou l’adjonction de certains adjuvants(fentanyl, clonidine) [9, 10,11,12,13].L’adjonction du chlorhydrate de morphine à l’anesthé-sique local ne modifie ni le délai d’action, ni la qualité del’anesthésie. Son action est retardée de 60 à 90 min aprèsl’induction anesthésique et se prolonge [7], améliorantainsi la qualité de l’analgésie post-opératoire.La durée d’action du produit anesthésique est un facteurlimitant les indications de la rachianesthésie à des inter-ventions de courtes durées [14]. La durée moyenned'anesthésie de 159 ± 28 min était suffisante pour couvrirune intervention en traumatologie orthopédie surtout sicette intervention est pratiquée par un spécialiste et unmatériel chirurgical adapté. Notre durée moyenne anes-thésique est inférieure à celle de MIGNONSIN qui trou-vait 218,13min [9] ; ceci serait probablement dû à la tem-pérature basse de la bupivacaine utilisée. La durée d’action de l’anesthésique local dépend du type deproduit, de la dose administrée, de la baricité, de la tempéra-ture du produit et de l’adjonction de certains adjuvants [9].Les auteurs ont montré que l’adjonction du chlorhydrate demorphine n’influençait pas la durée de l’anesthésie [7].Le délai moyen chirurgical dans notre étude de 24±6 min

pathologies, classe ASA), les délais (anesthésique et chirur-gical), les durées de la chirurgie et de l'anesthésie, la dou-leur post- opératoire et les effets secondaires ont été étudiés.La douleur post-opératoire était évaluée par l’EchelleVisuelle Analogique (EVA) toutes les 30mn les 3 pre-mières heures, toutes les heures les 6 heures suivantes ettoutes les 2 heures pendant 48 heures. Un score d’EVAinférieur à 3 équivalait à une douleur minime, entre 3 et 6à une douleur modérée et supérieur à 6 à une douleurinsupportable. La surveillance se faisait dans un espaceaménagé en réanimation aseptique.

RESULTATSCinquante rachianesthésies ont été réalisées. Un patient a étéexclus pour échec de la rachianesthésie.L’âge moyen des patients était de 45±19 ans avec desextrêmes de 20 et 84 ans. 63,3% était de sexe masculinavec un sexe ratio de 1,72. La taille moyenne de nospatients était de 167±6cm avec des extrêmes de 15 cm et181cm. Le poids moyen était de 67±9 kg avec desextrêmes de 50 et 88kg La fracture du fémur était la pathologie la plus fréquentedans notre étude avec un taux de 41% ( fracture ferméedu fémur 26,6% + fracture cervicale du fémur 14,4%)suivie des fractures de jambes 14,4% et des autres 44,6%(genu valgum, cal vicieux bimalléolaire, fracture ferméede la rotule et bimalléolaire, fracture du plateau tibial,kyste poplité, ostéite, rupture tendineuse, fracture duménisque). Quarante neuf pour cent des patients étaientclassés ASA I, 46,9% ASA II et 4,1% ASA III.La dose moyenne de bupivacaine était de 14,9 ± 2,2 mg(Tableau I).

Tableau I : Doses de bupivacaine et de morphine, délai etdurée de l'anesthésie et de la chirurgie

minimale moyenne maximaleDose (mg)

Bupivacaine 10 14,9 ± 2,2 20Morphine 0,250 0,372 ± 0,053 0,5

Délai (min)Anesthésie 4 8 ± 4 20Chirurgie 11 24 ± 6 41

Durée (min)Chirurgie 25 75 ± 32 162

Anesthésie 93 159 ± 28 205

L’évaluation de la douleur post-opératoire avait permis denoter une douleur de niveau 3 à partir de la 12ème heurechez 19 patients (38,77%). Pendant toute la durée de lasurveillance le niveau de la douleur n’avait pas excédé 6. Les pics observés se situaient entre la 17ème et la 24èmeheure. Quinze patients ont été traités par une monothéra-pie antalgique soit par un antalgique simple, soit par unantiinflamatoire non stéroidien (AINS), et 4 patientsavaient été traités par une bithérapie associant antalgiqueet AINS. Douze patients (24,5%) avaient présenté unehypotension artérielle et 35 patients (71,4%) ont présentédes effets secondaires post-opératoires. Il s'agissait d'un

EFFETS DE L’ADJONCTION DE MORPHINE A LA BUPIVACAINE EN INTRATHECALE SUR L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE Y.D.TETCHIORTHOPEDIQUE DES MEMBRES INFERIEURS


EFFETS DE L’ADJONCTION DE MORPHINE A LA BUPIVACAINE EN INTRATHECALE SUR L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE Y.D.TETCHIORTHOPEDIQUE DES MEMBRES INFERIEURS

supérieur à celui de TETCHI [7] paraissait long car il consti-tuait environ 15% de la durée d'anesthésie. Ce long délai opé-ratoire était dû à la longue préparation et l’installation dupatient et aussi par le fait que les chirurgiens ne s’apprêtaientqu’après l’induction voir même après l’installation du blocanesthésique. Cet allongement du délai opératoire allongeaitla durée opératoire. Ce temps excessif amenait les anesthé-sistes à augmenter la dose d’anesthésique avec un risque élevéd’hypotension artérielle et d’effets secondaires.24,5% des patients avaient une hypotension artérielleentre la 20ème et la 45ème minute avec un pic à la 30èmeminute. Ce taux est moins élevé que celui de DOUGE quitrouvait 48,2% [15]71,43% des patients avaient présenté au moins un effetsecondaire. Comme dans la série de CHOI [16], le pruritétait l'effet secondaire le plus fréquent. Ceci peut être dûà la dose élevée de morphine. Les autres effets secon-daires étaient liés à l’augmentation de la quantité d’anes-thésique local et de morphine.Avec le protocole marcaine-morphine, l’évaluation de ladouleur post-opératoire avait permis de noter avec l’EVAune douleur de niveau 3 à partir de la 12ème heure chez19 patients (38,77%). Pendant toute la durée de la sur-veillance le niveau de la douleur n’avait pas excédé 6.Les pics observés se situaient entre la 17ème et la 24ème

heure. Nos résultats se rapprochent de ceux de TETCHI[7] dont les patients du groupe 2 présentaient des dou-leurs post-opératoire légères et modérées. Les 24 premières heures post-opératoire sont la période laplus douloureuse [17]. La majorité de nos patients ont res-senti une douleur qui nécessite un traitement antalgique dèsla 24ème heure post-opératoire. TETCHI affirme quel’analgésie obtenue avec la morphine par la rachianesthésiese prolonge jusqu’à la 24ème heure post-opératoire [7].L’intensité douloureuse au cours de notre étude croissaitselon le site de la pathologie. En effet, nous avons constatéque les fractures de jambe gêneraient des douleurs post opé-ratoires précoces et plus douloureuses. Ceci est confirmépar Eyrolle [2] qui affirme que l’intensité douloureuse estcroissance de la racine à l’extrémité du membre inférieur.

CONCLUSIONCette étude nous a permis de montrer la place de l’associationbupivacaine-morphine par voie intra thècale dans l’analgésiepost-opératoire en chirurgie traumatologique-orthopédique.L’analgésie post-opératoire a été de bonne qualité jusqu’à la17ème heure permettant ainsi de réduire la prescription desantalgiques, donc une réduction du coût de l’acte anesthé-sique.Aux doses administrées, l’association bupivacaine-mor-phine présente peu d’effets secondaires.


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INTRODUCTIONLa connaissance de la toxicité de la paraphénylène diami-ne (PPD) par le public a conduit à son utilisation dans unbut d’autolyse. Cette intoxication est redoutable même àtrès faible dose, elle engendre une mortalité élevée [1].Dans notre pays, ce produit est en vente libre à l’état purchez les herboristes contrairement à l’Europe ou elle estsoumise à une réglementation stricte. Chez l’enfant, l’in-toxication est souvent accidentelle. La rhabdomyolyseconstitue sa principale manifestation. La symptomatolo-gie clinique initiale est dominée par la détresse respira-toire, le décès peut être du à l’insuffisance rénale, à lanécrose myocardique et aux complications de réanima-tion. Le traitement est purement symptomatique.L’objectif de ce travail était de déterminer le profil épidé-miologique de cette intoxication chez l’enfant.

MATÉRIEL ET MÉTHODESNotre travail est une étude rétrospective portant sur lescas d’intoxication à la PPD, admis au service de réani-mation pédiatrique polyvalente de l’hôpital d’enfants deRabat, répertoriés sur une période de 5 ans entre sep-tembre 1999 et octobre 2003. Le diagnostic a été retenu sur l’histoire d’ingestion de la PPDrapportée par l’enfant ou sa famille, sur les données cliniqueset para-cliniques et confirmé par l’étude toxicologique.

Les paramètres étudiés étaient : l’âge, le sexe, les cir-constances de l’intoxication, les éléments cliniques etparacliniques, le traitement et l’évolution.

RÉSULTATSVingt patients ont été admis en réanimation pédiatrique aucours de la période concernée par l’étude pour intoxicationà la PPD, ce qui représente 20% de l’ensemble des cas d’in-toxications recensés sur la période étudiée. Elle occupe la2ème place après les intoxications médicamenteuses.Soixante pour cent des cas étaient de sexe féminin. Lamoyenne d’âge était de 11 ± 2 ans avec des extrêmes de 4et 15 ans. Le niveau socio-économique était jugé bas dans95% des cas. L’ingestion était accidentelle dans 65% descas. La quantité ingérée était indéterminée chez 55% de nospatients alors qu’elle était variable dans le reste des cas de2 à 10 grammes. Le diagnostic a été établi sur des aveuxdans 60% des cas. Le délai d’admission était en moyennede 6 ± 2 heurs. Le tableau clinique était marqué par l’ins-tallation d’œdème de la face et du cou dans les 20 cas étu-dies, associé à un œdème de la langue chez 16 victimes.Quatre vingt pour cent des patients ont été admis en détres-se respiratoire aiguë dont 70% ont été intubés et 30% tra-chéotomisés en urgence. Une symptomatologie musculaireà type de myalgie et/ou de tension musculaire a été obser-vée chez 15 enfants soit 75% des cas.

INTOXICATION A LA PARAPHENYLENE DIAMINE CHEZ L’ENFANT - A PROPOS DE 20 CAS

ACUTE POISONING WITH PARPHENYLENE DIAMINE IN CHILDREN - ABOUT 20 CASES

H. Sbai, Y.Mouafak, A. Sedraoui, K. Gaamouch, M. Hadouri, M. I. AlaouiService de réanimation pédiatrique et néonatale, hôpital d’enfants - CHU Ibn Sina, Rabat

Résumé Objectif : Déterminer le profil épidémiologique de l’intoxication par la paraphénylène diamine (PPD) chez l’enfant. Matériel et méthodes : Notre étude porte sur 20 cas d’intoxication par la PPD colligés au service de réanimationpédiatrique polyvalente du CHU Avicenne de Rabat, de janvier 1999 à octobre 2003. Résultats : L’ingestion a été accidentelle dans plus de la moitié des cas. L’âge moyen de nos malades était de 11 ±3 ans,dont 12 étaient de sexe féminin. Le délai d’apparition des signes cliniques était de 6 ± 2 heures. La symptomatolo-gie comportait pour l’essentiel une détresse respiratoire aiguë dans 80% de cas. L’intubation orotrachéale était pos-sible chez 11 malades et 6 patients ont été tracheotomisés en catastrophe. Un choc cardiogenique était observé chez2 malades. Cinq malades ont présenté une insuffisance rénale aigue anurique ayant nécessité le recours à une épu-ration extra rénale. L’évolution était favorable dans 80% des cas. La mortalité dans notre série était de 20%.Conclusion : Initialement utilisée comme teinture capillaire, la paraphénylène diamine (PPD) est devenue la prin-cipale cause d’intoxication au Maroc. Chez l’enfant, son ingestion est souvent accidentelle et rare. Elle réalise untableau de rhabdomyolyse aiguë potentiellement mortelle par ces complications respiratoire, Rénale et cardiaque.Le pronostic de cette intoxication peut être radicalement modifié par une prise en charge pré hospitalière adéquate. Mots clés : Intoxication - Paraphénylène diamine - Pédiatrie - Réanimation


Abstract Objective : To determine the epidemiological profile of poisoning with paraphenylene diamine in children.Material and methods : This study is about 20 cases of poisoning with PPD, collected in the intensive care unit ofAvicenne Teaching Hospital of Rabat from January 1999 to October 2003.Results : The poisonous substance was swallowed accidentally in more than 50% of cases. The patients (12 malesand 12 females) were aged 11 ±3 years on average. The time interval for the appearance of the clinical features was6 ±2 hours, approximately. Respiratory destress was the main clinical sign in 80% of cases. Intubation was possiblein 11 patients, and emergency tracheotomy had to be performed in 6 patients. Cardiogenic shock was diagnosed intwo patients and acute renal failure that required haemodialysis in 5 other patients. The outcome was favorable in80% of cases ; mortality amounted to 20%.Conclusion : Initially used as a capillary dye, PPD has become the main cause of poisoning in Morocco. In childhood,its swallowing is accidental and rare leading to acute rhabdomyolysis and respiratory kidney and heart complications.Prognosis can be dramatically improved by adequate emergency care.Key words : Paraphenylene diamine - Poisoning - Resuscitation


Correspondance : Dr Sbai hichamEmail : [email protected]


Un collapsus cardiovasculaire était retrouvé à l’admis-sion chez 10 patient. Deux cas de choc cardiogénique ontété notés (état de choc, troponine Ic élevé, signes d’is-chémie électrique) et 35% des patients avaient présentésdes troubles de conscience à type d’agitation ou de confu-sion. L’aspect noirâtre des urines était noté chez tous nosmalades. Une anurie était observée dés les premièresheures dans 2 cas alors qu’elle survenait plus tardivementaprès la vingt-quatrième heure dans 3 cas. Tous nosmalades avaient bénéficié d’un lavage gastrique abondantpar l’eau de robinet, d’un remplissage vasculaire par dusérum salé 0,9%, de l’alcalinisation dans le but d’obtenirun pH urinaire supérieur à 6,5. Une corticothérapie étaitadministrée chez tous les patients. Le recours à un supporthémodynamique par des drogues vasoactifs était nécessai-re dans les 2 cas de choc cardiogénique. Cinq malades ontnécessité plusieurs séances d’épuration extra rénale.L’évolution était favorable dans 80% des cas avec unedurée d’hospitalisation moyenne de 8 jours. La durée moyenne de la ventilation artificielle était de 5jours.Aucun cas de pneumopathie acquise sous ventilationmécanique n’a été noté. Quatre patients sont décédés : 2par choc cardiogénique et 2 par hyperkaliémie.

DISCUSSIONLa PPD est utilisée dans l’industrie occidentale commeproduit de base pour la fabrication des colorants et pourla teinture des fourrures. Son usage est strictement régle-menté. Au Maroc, son usage s’est répandu depuis 1970comme poudre à teinture capillaire noire sous le nom de" Takaout Roumia " en remplacement de " Takaout Beldia ",produit végétal non toxique tiré de la galle de tamarisorientalis [2,3] ; utilisé traditionnellement avec le hennépour colorer les cheuveux.Cette substitution s’expliquepar les qualités tinctoriales de la PPD qui donne un beléclat noir à la chevelure.L’intoxication à la paraphénylène diamine (PPD) est fré-quente au Maroc [4]. La PPD (1,4diaminobenzène) est pré-paré par réduction de l’aminobenzene au moyen de l’hy-drogène sulfuré.C’est un produit minéral hautement toxiquequi se présente sous forme de cristaux incolores s’oxydantrapidement à l’air ambiant virant au brun puis au noir.Au Maroc, le premier cas rapporté date de 1978 et depuis,plusieurs publications se sont succédées [4,5]. Cette fré-quence s’explique par la déviation de l’usage initialementcosmétique du produit vers un but réputé abortif ou àvisée criminelle ou autolytique. Chez l’enfant, cette intoxication devient de plus en plusfréquente et l’ingestion n’est pas toujours accidentelle[6]. Elle constitue la première cause d’admission enréanimation pour les intoxications dans notre contexte.Les effets toxiques apparaissent en moyenne 2 heuresaprès l’ingestion provoquant l’apparition d’une sensationde brûlures bucco pharyngées, sialorrhées et myalgies[7,8]. Cet intervalle libre est extrêmement important, carune prise en charge précocement entreprise réduit la mor-talité et la morbidité. La symptomatologie initiale est dominée par un œdèmecervical et des voies aériennes supérieures et la macro-glossie qui constituent le motif de consultation auxurgences, responsable d’une détresse respiratoire etnécessitant le recours en urgence à une intubation tra-chéale voire une trachéotomie de sauvetage [1, 8,9]. La

poussée d’œdème dure quelques heures à quelques jourssans laisser de séquelles [1,10]. Il serait du à l’actionallergique de la substance. Le syndrome musculaire estdiffus et constant. Il se manifeste par des myalgies spon-tanées aggravées par la palpation. L’examen peut montrerl’apparition d’un œdème des masses musculaires se tra-duisant par un durcissement et un gonflement localisé ougénéralisé. Dans les formes graves, il existe une véritableimpotence fonctionnelle hyper-algique [10]. La biopsiemusculaire rapportée par certains auteurs [9,10], montredes lésions de nécrose des muscles squelettiques confir-mant l’affinité de la PPD pour le muscle, fait bien établisur le plan expérimental [4,11]. L’atteinte rénale au coursde l’intoxication n’est pas encore parfaitement élucidée.L’insuffisance rénale est d’origine multifactorielle :hypovolemie responsable d’une réduction du débit san-guin, modification de l’hémodynamique intra rénale, obs-truction tubulaire par des cylindres et toxicité rénaledirecte de la myoglobine et des substances protéolytiqueset vasoactives libérées par les muscles lysés [1,4,5] . L’évolution de l’insuffisance rénale comporte une phaseanurique et une phase de reprise de la diurèse avec nor-malisation de la fonction rénale en trois semaines.L’optimisation de la volémie et le maintien d’une poly-urie alcaline pourrait prévenir cette insuffisance rénale.Le recours aux méthodes d’épuration extra-rénale à lasuite de la détérioration notable de la fonction rénale peutêtre nécessaire [1,4].La rhabdomyolyse du myocarde par la PPD n’a été recon-nue qu’en 1996 par Zeggwagh et al qui a rapporté deux casde myocardite toxique due à la PPD.Sa traduction cliniquereste essentiellement la défaillance myocardique tandisque les signes électrocardiographiques à type de lésionsischémiques ou troubles de rythme sont inconstants. La fréquence de cette atteinte myocardique est sous esti-mée, puisque l’étude de la fonction cardiaque n’est pastoujours réalisée. L’échocardiographie effectuée chez lesdeux patients rapportés par Zeggwagh, a montré une hypo-kinésie globale et un thrombus du ventricule gauche dans1 cas. Les facteurs prédictifs de la myocardite sont : hypo-tension artérielle, oligurie, acidose métabolique, élévationdu taux de la créatinine phosphokinase (CPK).La biopsiemyocardique réalisée en post mortem, met en évidence unedégénérescence des fibres myocardiques [6-11].En attendant la découverte d’un antidote, la conduite àtenir devant une intoxication à la PPD peut se résumer àl’épuration du toxique et au traitement symptomatique. Lelavage gastrique permet de réduire la toxicité du produit. Ildoit être fait même si le malade est vu tardivement. Lecharbon activé mérite d’être évalué. L’épuration extrarénale est inopérante vu le caractère hydrophobe de la PPDet la faible proportion de la forme libre du toxique dans lesang. L’obstruction des voies aériennes supérieures néces-site le recours à l’intubation le plus précocement possibledevant la moindre suspicion d’intoxication à la PPD [11].Si l’intubation est impossible, une cricothyroidotomievoire une trachéotomie s’impose. La réhydratation est fondamentale et requiert l’utilisationde grandes quantités de solutés afin de corriger l’hypovo-lemie et de minimiser les risques de l’insuffisance rénale.Les diurétiques ne doivent être utilisés qu’en cas d’oligu-rie persistante après un remplissage adéquat.L’alcalinisation (pH ≥ 6) est préconisée pour favoriser

INTOXICATION A LA PARAPHENYLENE DIAMINE CHEZ L’ENFANT - A PROPOS DE 20 CAS H.SBAI


La prévention de cette intoxication passe d’abord parl’interdiction de la vente libre de cette substance, l’ins-tauration d’une réglementation stricte quant à l’utilisationde ce produit dans l'industrie, la prise des précautionsnécessaires au cours de son utilisation professionnelle,ainsi qu’une information du public à grande échelle.

CONCLUSIONL’intoxication à la PPD est une urgence médicale lourde ensoins, en vies humaines, mais également sur le plan écono-mique. Actuellement de plus en plus fréquente chez l’enfant. La gravité des manifestations cliniques, ainsi que le nombreélevé de décès lié à l’ingestion de cette substance, imposentune meilleure connaissance clinique par le corps médical, uneprise en charge psychiatrique des enfants présentant une fra-gilité psychique et surtout une gestion administrative de ceproduit quant à l'autorisation d'importation, le contrôle lavente et la révision de la réglementation.

l’élimination rénale de la myoglobine et traiter une éven-tuelle hyperkaliémie. Certains traitements méritent d’êtreévalués [11] : vitamine C ou bleu de méthylène du fait deleur pouvoir anti-oxydant, corticothérapie et antihistami-nique en raison des similitudes entre œdème angioneuro-tique et œdème cervico-facial observé dans cette intoxica-tion. Une aponévrotomie de décharge est parfois nécessai-re devant un syndrome des loges musculaires. Le pronos-tic vital peut être engagé initialement par la survenue d’unehyperkaliémie par rhabdomyolyse sévère [8,12 ,13], ou parla survenue d’une myocardite toxique ou une nécrose myo-cardique associée à une mortalité lourde [9-13]L’évolution est favorable dans 60 à 85% selon les séries(80% dans notre série).La mortalité est de l’ordre de 25 à35% [4, 6, 9,11]. Dans notre étude, les facteurs de mauvaispronostic en matière de mortalité étaient la survenue d’unemyocardite toxique et l’insuffisance rénale anurique. Le pro-nostic dépend de la rapidité et la qualité de prise en charge.

INTOXICATION A LA PARAPHENYLENE DIAMINE CHEZ L’ENFANT - A PROPOS DE 20 CAS H.SBAI


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PAIN IN EUROPE VISTANBUL 2006

5th CONGRESS OF THE EUROPEANFEDERATION OF IASP CHAPTERS (EFIC)

ISTANBUL, TURKEY, SEPTEMBER 13 - 16, 2006

www.kenes.com.efic


A J1 post-opératoire, le patient a développé un emphysèmesous cutané cervico-facial s’étendant progressivement authorax et aux deux membres supérieurs associé à une dys-pnée d’aggravation progressive. La gazométrie artérielle aobjectivé un pH à 7.32, une PaO2 à 142 mmHg et une PCO2à 43 mmHg. Le diagnostic de rupture trachéobronchique postintubation a été suspecté et une fibroscopie bronchique aconfirmé la présence d’une brèche de la membraneuse tra-chéale de 1 cm au niveau de son tiers inférieur. Une TDMthoracique a montré un triple syndrome aérique : pneumo-médiastin, pneumothorax et emphysème sous cutané diffus(figure 1). Devant cette lésion de petite taille et non compli-quée, nous avons opté pour une attitude conservatrice asso-ciant une oxygénothérapie, un drainage thoracique aspiratifet une antibiothérapie à large spectre. L’évolution était favo-rable avec régression de la symptomatologie à J7 post-opéra-toire et amélioration des gaz du sang : pH = 7.40, PaO2 = 281mmHg et PCO2 = 38mmHg.

Figure 1 : coupe scannographique montrant un triplesyndrome aérique : pneumomédiastin, pneumothorax etemphysème sous cutané diffus.

INTRODUCTIONLa rupture trachéobronchique est une affection rare et poten-tiellement fatale. Elle peut être iatrogène ou post traumatique.L’intubation trachéale est la cause la plus fréquente des lésionsiatrogènes. Un diagnostic précoce et un traitement adéquatsont les principaux éléments de la prise en charge de tellesituation. Nous rapportons l’observation d’une rupture de lamembraneuse trachéale après intubation sélective.

OBSERVATIONIl s’agit d’un homme de 59 ans, tabagique chronique àraison de 10 paquets/année, sevré 20 ans auparavant, pré-sentant depuis six semaines une dyspnée d’effort et unetoux sèche évoluant dans un contexte d’apyrexie et deconservation de l’état général.L’examen clinique n’a pas objectivé d’anomalies particu-lières en dehors de râles bronchiques bilatéraux à l’exa-men pleuro pulmonaire.Un bilan radiologique (radiographie de poumon et scannerthoracique) a objectivé de multiples nodules diffus aux deuxchamps pulmonaires ; la fibroscopie bronchique a révélé unaspect inflammatoire diffus de tout l’arbre bronchique.L’examen anatomo-pathologique de la biopsie bronchique etla cytologie du liquide d’aspiration bronchique n’ ont pas étéconcluants. Une biopsie chirurgicale par mini-thoracotomie aété indiquée. Après induction anesthésique, l’intubation oro-trachéale a été réalisée sans difficultés par une sonde à doublelumière type Robertshow droite n° 37. L’auscultation desdeux champs pulmonaires a confirmé le bon emplacement dela sonde d’intubation en montrant une diminution du murmu-re vésiculaire du côté gauche. L’acte opératoire a consisté enune wedge résection emportant un gros nodule du lobe supé-rieur gauche. Les paramètres du monitorage sont restés stablesdurant l’intervention.

RUPTURE POST- INTUBATION DE LA MEMBRANEUSE TRACHÉALE. A PROPOS D’UN CAS

POSTINTUBATION RUPTURE OF TRACHEA . A CASE REPORT

A. Zidane*, F. Atoini*, A. Arsalane*, M.I. Hajouji**, L. Belyamani**, N.D. Kamili**, E. Kabiri*.* Service de Chirurgie Thoracique.** Service d’anesthésie réanimation.Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V. Rabat, Maroc.

Résumé La rupture trachéobronchique post intubation est une complication rare de l’anesthésie générale. Un diagnostic pré-coce et un traitement adéquat sont indispensables pour surmonter cette situation potentiellement fatale.A travers une observation clinique et une revue de littérature, les auteurs rapportent les différents aspects diagnos-tiques et thérapeutiques de l’affection.Mots clés : Intubation - Rupture trachéale - Traitement.

J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIII - P.85

AbstractPostintubation tracheal rupture is a rare complication of general anaesthesia. Early diagnosis and adequa-te treatment are very important for the management of this life threatening complication.Throught a case report and a review of litterature, the authors report the different characteristics of this complication.Key words : Intubation - Trachea rupture - Treatment


Correspondance : Dr Abdelfettah ZidaneE-mail : zidaneaf @ Yahoo.fr

CC AA SS C l i n i q u e s


DISCUSSION La rupture trachéobronchique est définie comme une lésionde la trachée et des bronches localisée entre le cartilage cri-coïde et la division des bronches lobaires en leurs branchessegmentaires [1]. Elle complique rarement l’intubationendotrachéale par sonde à double lumière (0.4%). [2]Plusieurs facteurs mécaniques et anatomiques sont incri-minés : erreur de l’opérateur, matériel inadéquat ou unepathologie trachéobronchique sous jacente (tableau I).Chez nôtre patient, la lésion de la membraneuse du tiersinférieur de la trachée serait due à un traumatisme directau cours de l’intubation.

Tableau I: facteurs favorisants la rupture trachéale aucours de l’intubation [3]

Facteurs mécaniques :

- Tentatives multiples d’intubation.- Opérateur inexpérimenté.- Protrusion du guide métallique de la sonde endotrachéale.- Hyperinflation, inflation rapide, rupture du ballonnet.- Inflation excentrique du ballonnet.- Malposition du bout de la sonde.- Repositionnement de la sonde sans dégonfler le ballonnet.- Sonde de taille inadéquate.- Effort de toux du patient au cours de l’intubation.- Mouvement brusque du cou et de la tête au cours del’intubation.- Mobilisation du patient, le ballonnet étant gonflé.- Diffusion de l’oxyde d’azote dans le ballonnet.

Facteurs anatomiques :

- Anomalies congénitales de la trachée : trachéomala-cie, atrophie de la membraneuse trachéale (sexe fémi-nin, sujets âgés, chirurgie oesophagienne).- Bronchopneumopathie chronique obstructive.- Compression de la trachée par une collection médias-tinale, adénopathies ou tumeurs. - Corticothérapie prolongée.

Méconnue, la rupture trachéobronchique est une complica-tion fatale d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce.

Cliniquement, elle est fortement suspectée en per ou en postopératoire immédiat devant l’association d’un emphysèmesous cutané, dyspnée, hémoptysie et douleur retrostérnale.Les signes radiologiques sont représentés par un emphy-sème sous cutané diffus et un pneumo-médiastin. Labronchoscopie reste l’examen clef pour confirmer le dia-gnostic ; elle permet d’apprécier la localisation exacte etl’étendue de la lésion. [4, 5]Le traitement n’est pas univoque. Exclusivement chirur-gical autrefois, un traitement conservateur, dans certainscas, a prouvé récemment son efficacité avec de très bonsrésultats, comme c’était le cas chez nôtre patient. Ce der-nier est indiqué devant une petite lésion (< 2 cm), non com-pliquée chez un sujet stable. Il consiste en une oxygéno-thérapie voire une intubation avec gonflement du ballonnetau delà de la lésion, un drainage thoracique aspiratif sinécessaire et une antibiothérapie visant la flore trachéo-bronchique afin de prévenir la survenue d’une infectionrespiratoire nosocomiale ou une médiastinite.La chirurgie sera réservée aux lésions sévères d’embléeou devant une aggravation de la symptomatologie tout ensachant que la réparation est d’autant plus difficile quel’intervention est retardée. L’approche chirurgicale estréalisée soit par thoracotomie droite pour les lésions de latrachée étendues à la membraneuse des bronches souchessoit par abord transcervical, proposé par Angelillo-Mackinlay en 1995 [6], pour les lésions purement tra-chéales. Dans ce cas, on réalise une trachéotomie anté-rieure transverse qui peut être complétée par une incisionlongitudinale en cas de lésion atteignant la carène. Cetteapproche a l’avantage d’être moins invasive et d’éviter ladissection latérale de la trachée.Dans tous les cas, le meilleur traitement reste la préven-tion. L’expérience de l’opérateur, un matériel adéquat, ladisponibilité d’un bronchoscope flexible en cas de diffi-cultés et un niveau élevé de précaution sont nécessaires.

CONCLUSION La rupture trachéobronchique est certes une complicationrare de l’intubation orotrachéale mais elle doit être priseen considération. Des mesures préventives, une recon-naissance précoce et une prise en charge adéquate sontd’une importance vitale.

RUPTURE POST- INTUBATION DE LA MEMBRANEUSE TRACHÉALE. A PROPOS D’UN CAS A. ZIDANE

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INTRODUCTIONL’utilisation de povidone iodée (PI) en irrigation est clas-siquement proposée dans les infections profondes, en rai-son d’une activité bactéricide et fongicide à large spectre.Bien qu’il s’agit d’un produit très largement utilisé, l’in-toxication par passage systémique massif de ce produitdemeure méconnue du fait d’une symptomatologie peuspécifique. Nous rapportons une complication grave liéeau passage systémique de la PI. L’intérêt de notre obser-vation réside non seulement dans la rareté de cet accidentmais aussi dans la particularité du tableau clinique domi-né par l’hémolyse aiguë jusqu’alors jamais décrite.

OBSERVATIONMme H.M. âgée de 37 ans, suivie pour une infertilité primai-re, a été admise au service de Gynécologie-Obstétrique C, auCentre de Maternité de Tunis. Une cœlioscopie diagnostiquelui a été indiquée. La patiente a bénéficié d’une consultationpréanesthésique, et ne présentait aucun antécédent patholo-gique particulier notamment allergique. L’examen cliniqueainsi que les résultats des examens biologiques pré-opératoires(numération formule sanguine et numération plaquettaire,urée et glycémie à jeun) étaient sans anomalies. L’anesthésiegénérale a été réalisée sans incidents, avec une induction selonune séquence rapide (Propofol, Succinylcholine) devant laprésence de signes prédictifs d’intubation difficile(Mallampati 3, et un cou court). L’entretien de l’anesthésie aété réalisé par du fentanyl, atracurium et halothane (véhiculépar un mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygè-ne). L’insufflation intrapéritonéale de CO2 ainsi que la mise enposition de Trendelenburg n’ont pas entraîné d’effets hémo-dynamiques ni respiratoires notables. Trente minutes après ledébut de l’intervention, et dans le but de vérifier la perméabi-lité tubaire, une injection intra-utérine de 50 ml de PI à 10%(Bétadine ® ; Laboratoires Viatris) via une canule transcervi-cale a été réalisée. Cette injection s’est compliquée immédia-tement d’un état de choc avec chute tensionnelle profonde. Lapression artérielle systolique est passée de 130 à 40 mm Hg.

La pression télé-expiratoire de CO2 (Pet CO2) est passée de34 à 27 mmHg. La fréquence cardiaque est passée de 85 bpmà 53 bpm. Une pâleur cutanéo-muqueuse intense a été égale-ment constatée. Quatre bolus d’éphédrine de 6 mg chacunassociés à une expansion volémique par un litre de sérum phy-siologique ont permis de stabiliser l’état hémodynamique.L’intervention a été alors écourtée, et la patiente a été réveilléeet extubée sur la table d’opération. Aucune séquelle neurolo-gique n’a été notée. En postopératoire immédiat, la patiente aprésenté une hématurie totale franche en rapport avec unehémolyse aiguë intravasculaire. En effet, le bilan biologique amontré une hémolyse intense au niveau de tous les prélève-ments sanguins, une chute du taux d’hémoglobine de 13.3g/dlà 7.6g/dl, la présence de schizocytes ainsi qu’une hyperleuco-cytose à 33.103 éléments/mm3. Le test de Coombs direct estrevenu négatif. L’évolution dès les premières heures postopé-ratoires a été marquée par l’installation d’une part d’un subic-tère conjonctival avec un taux de bilirubinémie à 46µmol/l àprédominance libre, et d’autre part, d’une oligurie avec éléva-tion des chiffres de créatinémie (106 µmol/l à h1, et 138µmol/l à h12). Une acidose métabolique profonde a été égale-ment notée avec un pH à 7.22 et un taux de réserves alcalinesà 12 mmol/l. Le recours au furosémide à la dose de 1 g/j a per-mis de restituer initialement une diurèse de 50ml/h environ.Cependant, dès le deuxième jour postopératoire, une insuffi-sance rénale aiguë anurique s’est installée associée à dessignes de surcharge hydrique. La biologie a montré une éléva-tion du taux de créatinémie à 209µmol/l. Une séance d’hémo-dialyse a été alors réalisée avec transfusion de deux culots glo-bulaires phénotypés, suivie par quatre autres séances, à raisonde deux séances par semaines. L’évolution clinique a été mar-quée par la persistance d’un état général conservé et la reprised’une diurèse entraînée par les diurétiques dès la 2ème semai-ne et d’une diurèse spontanée à partir de la 4ème semaine. Leschiffres de créatinémie ont observé une cinétique croissantejusqu’à 1000µmol/l au 7ème jour puis un retour progressif à lanormale, pour se stabiliser à 110µmol/l après un mois d’évo-lution.

TOXICITÉ SYSTÉMIQUE DE LA POVIDONE IODÉE : À PROPOS D’UN CAS

SYSTEMIC POISONING WITH POVIDONE-IODINE: A CASE REPORT

M.Bouchnak 1, N. Ben Cheikh 1, S. Mahjoub 2 , R. Ben Hmid 2, A. Skhiri 1, S. Zeghidi 3, H. Jaoua 3, K. Ben Fadhel 3,F. Zouari 2 , H. Maghrebi 1

1 : Service d’Anesthésie Réanimation. Centre de maternité et de néonatalogie de Tunis2 : Service de Gynécologie Obstétrique C. Centre de maternité et de néonatalogie de Tunis. Tunisie3 : Service d’Anesthésie Réanimation. Hôpital Habib Thameur

Résumé La Povidone Iodée, antiseptique largement utilisé, peut être responsable d’une toxicité systémique grave. Nous rap-portons le cas d’une toxicité systémique grave liée à l’usage intra-utérin de ce produit à une concentration de 10%,chez une patiente âgée de 37 ans. Un état de choc, une hémolyse aiguë, une insuffisance rénale anurique et une aci-dose métabolique constituent les principales manifestations de cet accident. L’évolution a été favorable après trans-fusion sanguine et recours à l’épuration extrarénale.Mots clés : Acidose métabolique - hémolyse - Insuffisance rénale aiguë - Intoxication - Povidone iodée


Abstract Povidone-Iodine, frequently used as an antiseptic, can be responsible for a severe systemic poisoning. The casereported in the paper, occurred following an intra-uterine injection of povidone-iodine at 10 %, in a 37 year-oldpatient. Shock, acute hemolysis, renal failure and metabolic acidosis were the main clinical features of this accident.Favourable outcome was obtained after transfusion and dialysis.Keywords : Hemolysis - Poisoning - Metabolic acidosis - Povidone iodine - Acute renal failure


Correspondance : Dr. Bouchnak Mourad E-mail : [email protected]


DISCUSSIONLa PI est un complexe hydrosoluble d’iode et de polyvinyl-pyrrolidone. Ce complexe, ne possédant aucune activitéantimicrobienne intrinsèque, est doté d’une grande affinitépour les membranes cellulaires lui permettant de délivrer del’iode libre (I2), bactéricide et fongicide, à la surface de labactérie. La PI est utilisée très largement comme antisep-tique depuis 1950, pour son activité bactéricide et fongicideà large spectre [1]. Son usage se fait à des concentrations trèsvariables (de 0.1% à 20%). Les indications de la PI sont lesplaies cutanéo-muqueuses et la désinfection de la peau auniveau du site opératoire. En l’absence d’étude d’efficacitéet d’innocuité, elle est utilisée hors AMM en usage internedans les infections profondes. Dans notre observation, la PIa été utilisée devant la non disponibilité du bleu de méthylè-ne, classiquement utilisé pour vérifier la perméabilité tubai-re. La toxicité systémique de la PI est expliquée par l’ab-sorption excessive d’iode libre par les tissus ou exception-nellement par une anaphylaxie vraie [2]. En effet, la toxicitéde l’iode libre sur une culture de fibroblastes humains a étéprouvée puisque l’activité des fibroblastes est inhibée àpartir d’une concentration de PI de 1 % [3] voire à partirde 0,1 % [4]. L’absorption d’iode libre dépend de la voie etde la vitesse d’administration, ainsi que de la concentrationde la PI. Selon les données rapportées dans la littérature, latoxicité systémique de ce produit serait rare, mais toujoursgrave. Pietsch et al. [5] ont rapporté la survenue d’une aci-dose métabolique profonde associée à une insuffisance réna-le aiguë anurique chez trois patients traités pour brûluregrave et ayant bénéficié d’un traitement topique à base dePI . L’acidose métabolique qui a précédé l’apparition de l’in-suffisance rénale est expliquée par la consommation debicarbonates suite à leur fixation à de l’iode libre et à leurexcrétion rénale. D’ailleurs, leurs taux d’iodémie étaient trèsélevés. L’évolution a été fatale chez les trois patients. A l’au-topsie, il n’existait pas de lésions rénales spécifiques, seulsdeux cas de nécroses tubulaires aiguës ont été rapportés. Untraitement topique à base de PI à 10% a été envisagé chez unhomme de 65 ans présentant des brûlures de 2ème degréprofond et de 3ème degré. Au 16ème jour du traitement, unebradycardie avec hypotension persistantes se sont installées,associées à une acidose métabolique et une défaillance réna-le. L’iodémie a atteint 20600µg/dl (normale :2-9µg/dl). Unehémodialyse a été proposée mais refusée par la famille dupatient. Ce dernier décède à J44 d’admission [6]. Un autrecas d’intoxication au PI chez un homme de 68 ans, après desirrigations tégumentaires d’une solution de PI à une concen-tration de 20 % pour une cellulite diffuse de la cuisse a étérapporté [2]. La symptomatologie était variée : des troublesde conduction cardiaque à type de bloc sino-auriculaire avecéchappement nodal, une acidose lactique modérée, uneinsuffisance rénale aiguë à diurèse conservée, une hypocal-

cémie et une dysthyroïdie. Cette dysthyroïdie est d’évolu-tion biphasique (hyperthyroïdie suivie d’une hypothyroïdie)et associée à une baisse de la triiodothyroxine au profit de latétraiodothyroxine. L’intoxication à l’iode a été confirméepar des iodémies et des ioduries supérieures à la normale.Malgré la correction des troubles métaboliques quelquesjours après l’arrêt des irrigations, le patient est décédé d’unerupture septique d’un anévrysme de l’aorte abdominale suiteà l’extension de la cellulite. Ryan et al. [7] ont décrit uneinsuffisance rénale (oligurie, créatinémie à 330 µmol/L ethyperkaliémie à 7.2 mmol/L ) en rapport avec une néphro-toxicité, secondaire à des irrigations médiastinales de PI àune concentration de 1 % seulement. Il s’agit d’un patienthypertendu, diabétique et dyslipidémique ayant présenté unemédiastinite dans les suites d’un pontage aorto-coronaire.L’évolution a été favorable après une séance d’hémodiafil-tration continue. Enfin, un décès par acidose métaboliquesévère et rapide suite à des irrigations médiastinales par la PIà une concentration de 5 % à raison de 2 L/j a été rapporté[8]. D’autres symptômes de cette toxicité ont été décrits. Ilssont représentés essentiellement par une fièvre, des nauséeset des diarrhées, une confusion mentale, une hyperosmolari-té plasmatique et une insuffisance hépatique [2]. Dans notre observation, en plus de l’acidose métaboliquesévère et de l’insuffisance rénale aiguë, nous rapportons lanotion d’hémolyse aiguë intravasculaire jamais décrite dans lalittérature. Le mécanisme serait une interaction de l’iode libreavec la membrane des globules rouges. Malheureusement, ledosage de l’iodémie n’a pu être réalisé chez notre patiente. En l’absence d’un traitement spécifique, la réanimation symp-tomatique doit être entamée systématiquement devant la sus-picion d’une toxicité systémique liée à la PI. L’usage du pro-duit doit être arrêté immédiatement. L’épuration extrarénaleprécoce devrait améliorer le pronostic. D’ailleurs, la présencede l’hémolyse aiguë massive serait une bonne indication à ladialyse avant même l’installation de l’insuffisance rénale. Pour réduire le risque de toxicité systémique de la PI, il a étésuggéré d’utiliser des solutions très diluées quand elles sontappliquées sur des muqueuses ou en irrigation profonde. Laconcentration optimale de PI serait alors de 0,1 à 1 % [9] ; cecipermet de diminuer la concentration d’iode sérique et donc satoxicité, mais pas son activité antimicrobienne [2].

CONCLUSIONLa toxicité systémique de la PI est rare mais grave, pou-vant mettre en jeu le pronostic vital des patients. Sa sur-venue dépend étroitement de la concentration et de lavoie d’administration de ce produit. Le tableau cliniqueest dominé par l’acidose métabolique et la défaillancerénale. L’épuration extrarénale précoce pourrait amélio-rer le pronostic.

TOXICITÉ SYSTÉMIQUE DE LA POVIDONE IODÉE : À PROPOS D’UN CAS M.BOUCHNAK

in topically treated burn patients. Lancet 1976;1:280-2.6- Masaaki A, Jun N, Kazushige F, Hiroshi A, et al. Induction of critical

elevation of Povidone-Iodine absorption in the treatement of burn patient: report of a case. Surgery Today 1999; 29:157-59.

7- Ryan M, Al-Sammak Z. Povidone-Iodine mediastinal irrigations, a cause of acute renal failure. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999;13: 729-31.

8- Glick PL, Guglielmo BJ, Tranbaugh RF, Turley K. Iodine toxicity ina patient treated by continuous povidone iodine mediastinal irrigation.Ann Thorac Surg 1985;39:478-80.

9- Zamora JL. Iodine toxicity. Ann Thorac Surg 1986;41:462-3.

1- Gershenfeld L. Povidone-iodine as topical anti-septic. Am J Surg 1957;94:938-9

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3- Webster SH, Rice ME, Highman B. Toxicology of potassium and sodium iodates. Pharmacol Exp Ther 1957;120:171-8.

4- Balin AK, Pratt L. Dilute povidone-iodine solutions inhibit human skin fibroblast growth. Dermatol Surg 2002;28:210-4.

5- Pietsch J, Meakins JL. Complications of povidone-iodine absorption



INTRODUCTIONLa dyspnée laryngée est un trouble ventilatoire secondai-re à une réduction de la filière laryngée au niveau de l’unde ses trois étages : sus-glottique, glottique et sous-glot-tique. Ses étiologies sont multiples et peut nécessiter desgestes d’urgence lorsqu’elle est aiguë. Sa prise en chargepose deux problèmes essentiels :- l’appréciation de sa gravité, nécessitant de rétablir laperméabilité des voies respiratoires - la détermination de son étiologie.Nous rapportons une observation de dyspnée laryngéeaiguë secondaire à une papillomatose laryngée sus glot-tique chez un enfant de 8 ans qui illustre les difficultés dudiagnostic étiologique de la dyspnée obstructive de l’en-fant et l’intérêt de disposer de moyens d’investigationsradiologiques et endoscopiques appropriés.

OBSERVATION GB, garçon de 8 ans, non scolarisé, demeurant àYélémani située environ à 450 Km de Bamako, a étéadmis le 19 /03/ 2004 en réanimation polyvalente de l’hô-pital du point G pour détresse respiratoire aiguë. Dans sesantécédents, on note la notion d’accès de dyspnée récidi-vants, évoluant depuis plusieurs mois et traités commedes crises d’asthme (aminophylline, corticoïdes) dans lecentre de santé communautaire de sa résidence puis àl’hôpital du district. Des troubles de la phonation se sontsurajoutés une semaine avant son hospitalisation.A l’admission, l’enfant était fébrile à 39°C, agité, couvertde sueurs avec une altération de l’état de conscience(Glasgow à 13). Il présentait une dyspnée inspiratoire etexpiratoire avec orthopnée (fréquence respiratoire à 40cycles par minute), des signes de lutte respiratoire avecbattement des ailes du nez et balancement abdominal, unstridor et une dysphonie. Les conjonctives étaient biencolorées. L’auscultation cardio-pulmonaire a révélé des

râles sibilants discrets sur fond de crépitants.L’auscultation cardiaque était normale hormis une tachy-cardie à 120 battements par minute. Devant ce tableau, le diagnostic d’Asthme Aigu Grave(AAG) a été évoqué et le recours à la ventilation méca-nique a été indiqué. Au cours de l’intubation, nous avonsvisualisé une tumeur bourgeonnante, blanchâtre, friable,recouvrant en partie la glotte et rendant l’intubation diffi-cile. Un fragment a été prélevé pour l’examen anatomo-pathologique.Nous avons institué un traitement à base de céftriaxone500 mg par 24 heures, méthylprédnisolone 20 mg toutesles 08 heures et paracétamol injectable 15 mg/kg de poidstoutes les 08 heures associé au sel de quinine à raison de10 mg/kg de poids corporel. Aucun bilan biologique n’aété réalisable à l’hôpital au moment de la réception del’enfant. La radiographie standard du thorax non réali-sable au lit du malade n’a pas été demandée. Un examen endoscopique a été effectué le même jour parun médecin oto-rhino-laryngologiste et a retenu le dia-gnostic probable de papillomatose laryngée sus glottique.La décision de l’exérèse chirurgicale a été prise. L’enfant a été opéré dans une clinique privée le 20/ 03/2004 sous anesthésie générale. Les suites opératoiresimmédiates ont été simples. Le diagnostic de papilloma-tose a été confirmé secondairement par l’examen anato-mo-pathologique. L’enfant a été mis sortant de la cliniqueau troisième jour postopératoire après un contrôle endo-scopique.

DISCUSSION Reconnaître et décrire une dyspnée reste classique, maisla rattacher à une étiologie lorsqu’ elle est obstructivechez l’enfant est très difficile en raison des causes mul-tiples et variées de l’obstruction des voies respiratoiressupérieurs à cet âge. En effet, une dyspnée par obstruc-

PAPILLOMATOSE LARYNGÉE DE L’ENFANT : A PROPOS D’UN CAS

LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS IN CHILDREN : A CASE REPORT

Y. Coulibaly 1, D. Doumbia 1, M. Sylla 2, D.M. Diango 3, M. Dembelé 4, A. Diallo 1

1- Service d’Anesthésie-Réanimation , Hôpital du point G2- Service de Pédiatrie, Hôpital Gabriel Touré3- Service ORL, Hôpital Gabriel Touré4- Service d’Anesthésie-Réanimation , Hôpital Gabriel Touré

Résumé L’approche étiologique d’une dyspnée laryngée de l’enfant est difficile du fait de la multiplicité et de la variabilité deslésions causales. Nous rapportons le cas d’un enfant sans antécédents personnels ni familiaux d’asthme, ayant présentédes accès récidivants de dyspnée .Ces crises considérées comme d’origine asthmatique ont toujours cédé sous traite-ment à base de corticoïdes, de bases xanthiques et de bêta 2 mimétiques. Les récidives étaient suffisamment rappro-chées pour motiver la consultation en milieu spécialisé. Le diagnostic de papillomatose laryngée a été possible grâceà l’examen endoscopique et anatomopathologique. L’évolution a été favorable après exérèse chirurgicale.Mots clés : Dyspnée laryngée - Papillomatose laryngée - Pédiatrie - Réanimation


AbstractAssessement of etiologic factors of laryngeal dyspnea is difficult due to the multiplicity and diversity of the possiblea cusal agents. This case is about child, without personal of family history of asthma, who had recurrent episodes ofdyspnea. The asthma - like attacks always subsided to treatment with corticosteroids, xanthine-based drugs and beta2 memetics. The increasingly frequent attacks warranted the referral of the child to a specialist who made the dia-gnosis of papillomatosis based on endoscopy and pathology. The outcome was favourable after surgical excision.Key words : Laryngeal dyspnea - Laryngeal papillomatos - Pediatry - Intensive care


Correspondance : Dr. Coulibaly Youssouf [email protected]


tion des voies aériennes supérieures peut simuler unbronchospasme chez l’enfant [1]. A cela s’ajoute dans nosconditions difficiles d’exercice l’insuffisance des moyensd’exploration. Devant une dyspnée aigue de l’enfant, lesentités étiologiques rares doivent toujours êtres présentesà l’esprit : trachéite bactérienne, abcès rétro-pharyngé,corps étrangers, angiome sous glottique, papillomatoselaryngée [2]. La papillomatose laryngée est une prolifération tumoralebénigne de type papillaire, de nature malpighienne géné-ralement observée chez l’enfant [3]. Il s’agit d’unetumeur d’étiologie virale, due au Human Papilloma Virusde type 6 et 11. Cette tumeur bénigne peut être grave enraison de sa localisation. En effet, des accidents d’arrêtrespiratoire, voire de mort subite par chute de papillomesdans la trachée ont été décrits [3]. Notre observation, la première en milieu de réanimationpolyvalente au Mali, a concerné un enfant de 8 ans, quiprésentait depuis plusieurs mois une dysphonie. Cesymptôme, présent dans 90 % des cas [3], aurait du faireévoquer le caractère organique et non pas fonctionnel dela lésion et amener à une consultation spécialisée.Notre patient a été vu tardivement au stade de dyspnéelaryngée aiguë, retrouvée chez dans 41% des cas selonTraissac et al [3].A l’admission, le diagnostic d’asthme aigu grave a étéévoqué chez notre patient. Reeber et al [2] ont rapporté lecas d’une jeune fille traitée en ambulatoire comme étantasthmatique et qui a fini par faire un arrêt respiratoire. Lediagnostic de papillomatose laryngée a été porté ultérieu-rement. Devant toute dyspnée d’allure asthmatiformechez l’enfant, d’autres diagnostics, en dehors de l’asthme,doivent être évoqués : laryngite, compression de la tra-chée d’origine vasculaire, réaction anaphylactique [4]. La papillomatose laryngée est une affection ubiquitaire qui

revêt des aspects particuliers dans les pays en voie de déve-loppement du fait du retard de diagnostic, le malade étant sou-vent pris en charge comme un asthmatique [5]. La prise encharge thérapeutique en urgence comporte plusieurs volets : - Le traitement symptomatique : Assurer l’oxygénation et la liberté des voies aériennessupérieures (intubation trachéale ou trachéotomie). Latrachéotomie est souvent l’apanage du retard de diagnos-tic comme on le voit sous les tropiques. Elle est de réali-sation fréquente en Afrique Subsaharienne. Sa fréquencevarie entre 50 et 74% selon les séries [5,6]. Il s’agit d’unealternative de sauvetage en cas d’intubation impossible. Malgré la composante bronchique, les broncho-dilata-teurs ne sont pas préconisés dans la prise en charge despapillomatoses laryngées.- Le traitement étiologique : à base d’Interféron et deCidofovir (premier traitement antiviral efficace ; il inhibela réplication du papilloma virus 11 et est actif sur l’en-semble des virus de la famille).- Le traitement chirurgical : l’exérèse de la papillomatoselaryngée se fait à la pince sous anesthésie générale. - Les vaccins sont en cours d’étude mais ils suscitent peud’intérêt car la pathologie est rare et ils sont coûteux. Les récidives sont fréquentes quelque soit le traitementproposé. Une surveillance régulière des patients est alorsnécessaire.

CONCLUSIONNotre observation de dyspnée aigue obstructive par papil-lomatose laryngée chez cet enfant de 8 ans fait ressortir: - la difficulté du diagnostic positif de cette pathologiechez l’enfant, faisant souvent retenir à tort le diagnosticd’une crise d’asthme. - la nécessité de réaliser une endoscopie (laryngoscopiedirecte ou indirecte) pour étayer le diagnostic.

PAPILLOMATOSE LARYNGÉE DE L’ENFANT : A PROPOS D’UN CAS Y. COULIBALY


1- Reeber CB, Truemper EJ, Bent JP Laryngeal papillomatosis presen-ting as acute air way obstruction in a child. Paediatr Emerg Care 1999; 15: 419- 421

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3- Traissac L. La papillomatose laryngée. Ed .Techn ; Encyci. Méd. Chir. (Paris France). ORL 20705A10 ,1992 : 1-8

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5- AG Mohamed A, Timbo SB, Konipo-Togola F. Papillomatrose du Larynx. Réflexions à propos de 6 cas. Mali Méd 1996; 11:50-52

6- Diouf R., Ouaba K., N’diaye I., Diop EM., Diop Ls. La Papillomatoselaryngée : à propos de 27 cas Dakar Médical 1989 ; 34 :102-104


INTRODUCTIONLe syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est l’undes effets indésirables pouvant survenir lors de traitementpar les psychotropes. Bien que rare (incidence d’environ1 %) [1] et d’apparition progressive, le SMN présentesouvent un pronostic grave et une mortalité élevée del’ordre de 15 à 20 % [1,2]. Tous les neuroleptiques (NL)peuvent potentiellement déclencher ce syndrome. Lasymptomatologie n’est pas toujours typique et complète[2]. De ce fait tout signe clinique ou biologique permet-tant d’évoquer un SMN doit retenir particulièrement l’at-tention. Son évolution fatale dans certains cas, par lestroubles neurovégétatifs ou les complications respira-toires, justifie l’importance d’une surveillance étroite desmalades sous NL et la nécessité d’une indication bienréfléchie et non abusive de cette classe thérapeutique.Nous nous proposons de décrire un cas de SMN secon-daire à un traitement par la chlorpromazine (Largactil ®)chez un patient suivi pour schizophrénie.

OBSERVATIONM..A, âgé de 22 ans, issu d’un milieu socio-économiquedéfavorable, suivi depuis l’âge de 20 ans pour schizo-phrénie mis sous : Largactil® 75 mg par jour, HaldoI®gouttes : 160 gouttes par jour soit 14 mg et Lysanxia® :120 gouttes par jour soit 60 mg avec une mauvaise obser-vance thérapeutique. Le patient avait arrêté lui-mêmel’Haldol® et le Lysanxia® 2 mois après le début du traite-ment et il a continué le Largactil® à une posologie non pré-cisée. Selon sa famille, le malade présente toujours desmoments de recrudescence délirante au cours desquels ilvoit son père ou les autres membres de sa famille venir lefrapper et le tuer avec des expériences de déréalisation, unecertaine discordance et une dépression marquée par unapragmatisme douloureusement vécu, une grande tristessedes affects et des idées suicidaires nettement exprimées. Le début de la symptomatologie remontait à 4 jours avantl’admission du patient au service de réanimation, parl’installation de troubles de conscience à type d’agitationet de confusion associés à un syndrome fébrile, sans autresigne d’appel. L’examen clinique à l’admission a trouvéun patient inconscient avec un score de Glasgow égal à

11, une raideur de la nuque avec une hypertonie générali-sée, sans déficit sensitivo-moteur. La tension artérielleétait à 90/55rnmHg, la fréquence cardiaque à 120 batte-ments/minute, la fréquence respiratoire à l9 cycles/minu-te sans signes de lutte et la température à 41°C avec dessueurs profuses. Le reste de l’examen somatique n’avaitpas révélé de foyer infectieux évident. Le scanner céré-bral était sans particularités et l’examen cyto-bactériolo-gique du LCR était normal. La radiographie pulmonairen’avait pas montré de foyer parenchymateux. Le bilanbiologique a montré un taux d’hémoglobine = 11 g/dl, untaux de plaquettes = 250.000 /rnm3, des globules blancsà 20.000 /mm3, une, natrémie = l42rnmol/l,une kaliémie= 4mmol/l,une urée = 0, 56g/l,une créatinérnie = l6mg/l,un taux de créatinines phosphokinases (CPK) =12.000UI/l, un taux de SGOT = 135Ul/l et de SGPT =38UI/L. Le reste du bilan biologique était normal. Le trai-tement avait consisté en une hydratation par du sérumsalé isotonique, une oxygénothérapie, une alimentationpar sonde gastrique, un myorelaxant (Coltramyl® 3com-primés par jour), un traitement par la Bromocriptine(Parlodel® : 25mg par jour) et une prophylaxie thrombo-embolique par une héparine à bas poids moléculaire.L’évolution était marquée par la normalisation de l’étatde conscience, la régression de l’hyperthermie et de l’hy-pertonie avec une normalisation de la fonction rénale etdes enzymes musculaires. La durée d'hospitalisation étaitde 4 jours. Le malade a été transféré au service de psy-chiatrie puis perdu de vue.

DISCUSSION Le syndrome malin des neuroleptiques est une complica-tion grave d’un traitement neuroleptique. Il touche deuxfois plus d’hommes que de femmes et 80% des patientsatteints sont âgés de moins de 40 ans [3]. Il s’observechez 1% des malades traités par les NL et il peut surveniravec toutes les catégories de neuroleptiques [1,4] et celaquel que soit leur mode d’administration. Le SMN peutsurvenir à n’importe quel moment de 1a cure neurolep-tique, que ce soit après quelques heures comme après plu-sieurs années. Par contre, le risque de développer cettecomplication augmente lorsque le traitement neuroleptique

SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES SECONDAIRE AU TRAITEMENT PAR LACHLORPROMAZINE. A PROPOS D’UN CAS.

NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME AS A CONSEQUENSE OF TREATMENT WITHCHLORPROMAZINE : A CASE REPORT

H. Sbai, M. Harrandou, N. Madani, Y. Essatara, M. Khatouf, N.KanjaaService d’Anesthésie Réanimation Polyvalente, CHU Hassan II Fes, Maroc

Résumé Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est une complication rare mais grave du traitement par les neurolep-tiques (NL), pouvant engager le pronostic vital. Un diagnostic précoce améliore le pronostic, mais est assez diffici-le devant une symptomatologie pauvre ou incomplète. Nous rapportons un cas de SMN secondaire à un traitementpar la chlorpromazine ( Largactil ® ). Mots clés : Hyperthermie - Neuroleptiques - Syndrome malin


AbstractDuring treatment with neuroleptics, malignant syndrome is a rare but nonetheless life treatening complication. Early diagno-sis improves the prognosis, but is rather difficult in the absence of very characteristic symptoms and signs. This study is abouta case of Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) which occurred following treatinent with chlorpromazine (Largactil ® ). Key words : Malignant syndrome - Neuroleptic - Hyperthermia


Correspondance : Dr. Hicham Sbai E-Mail : [email protected]


débute avec des doses élevées et quand les doses sont aug-mentées rapidement [5]. La chlorpromazine (Largactil ®) estun antipsychotique neuroleptique type phénothiazine à chaî-ne aliphatique. Elle possède des propriétés antidopaminer-giques auxquelles sont imputés l’effet antipsychotiquerecherché en thérapeutique, et les effets secondaires (syndro-me extrapyramidal, dyskinésies, hyperprolactinémie). Lamolécule possède également des propriétés antihistami-niques (à l’origine d’une sédation, en général recherchée enclinique), adrénolytiques et anticholinergiques marquées. Laposologie minimale efficace sera toujours recherchée. Sil’état clinique du patient le permet, le traitement sera instau-ré à dose faible, puis augmentée progressivement par palierspouvant aller de 25 à 300 mg par jour [6]. La majorité desauteurs s’accordent sur le fait que les pathologies organiquescérébrales, la déshydratation, l’épuisement physique et l’alté-ration de l’état général peuvent constituer des facteurs pré-disposant au SMN[6,7]. Dans l’état actuel des données, laphysiopathologie du SMN n’est pas bien élucidée [8]. Deuxmécanismes physiopathologiques sont proposés :* la théorie périphérique repose sur des analogies retrouvéesentre SMN et hyperthermie maligne aux anesthésiques. Lemécanisme actuellement admis est une libération massive decalcium par le réticulum sarcoplasmique musculaire. L’excèsde calcium est à l’origine d’une contraction musculaire pro-longée avec thermogenèse et acidose lactique. * La théorie centrale est expliquée par un effondrementde la fonction dopaminergique par blocage des récepteursdopaminergiques centraux. Cet effondrement peut être dusoit à l’arrêt d’un traitement antiparkinsonien, soit à l’ad-ministration d’un médicament dépléteur en dopamine. En fonction de la structure anatomique concernée, onobserve une dérégulation thermique (au niveau hypotha-lamique), une rigidité et une hypertonie (au niveau de lavoie nigro-striée) et des troubles de la conscience (auniveau méso-limbique). Toute hyperthermie inexpliquée chez un patient sous neu-roleptiques doit faire suspecter l’apparition d’un SMN etfaire interrompre le traitement neuroleptique jusqu’à lamise en évidence d’une étiologie précise. Le tableau cli-nique associe des signes de dérèglement neurovégétatifcentral à des signes d’imprégnation neuroleptique. Ondistingue une phase prodromique (Tableau I) où appa-raissent les signes clinique précurseurs précédant ou nonl’apparition de la fièvre. Ils ne sont en fait que l’accen-tuation des manifestations liées à l’imprégnation neuro-leptique qui ne doit pas être confondue avec une aggra-vation des symptômes psychiatriques conduisant à uneaugmentation néfaste des traitements neuroleptiques.

Tableau I : Phase prodromique du SMN

Syndrome extra-pyramidal

Rigidité en tuyau de plombAkinésie avec mutismeAggravation des troubles de comportement

Signes neurovégétatifs

Tachycardie > l20 battements/min Hypersialorrhée Sudation profuse Polypnée Hyperthermie sans signes infectieux

La phase d’état s’installe rapidement en 24 à 48 heures,dominée par des troubles neurovégétatifs, des troubles dela conscience et des troubles musculaires (Tableau II).

Tableau II : Phase d’état du SMN

Signes neurovégétatifs

Hyperthcrrnie durant plus de 24heures (>40°C) Tachycardie> 1 20battements/min Labilité tensionnelle Incontinence urinaire Sudation profuse Déshydratation

Signes neurologiques

Rigidité et hypertonie (dyspnée, dysphagie, dysarthrie) akinésie Mouvements involontaires Troubles de la vigilance (stupeur, coma)

Un certains nombre d’examens paracliniques peuventêtre anormaux mais de manière non spécifique :Augmentation de la vitesse de sédimentation hyperleuco-cytose (15000 à 30000/mm3), augmentation de la créati-nine phosphokinase (CPK), signes électrolytiques dedéshydratation, anomalie du bilan hépatique (SGOT,SGPT, phosphatase alcaline) et myoglobinurie. Le SMN est très hétérogène et des auteurs tels que Pope[9], Levenson [l0] et Addonzio [11] ont proposé plusieurssystèmes de critères diagnostiques. Les critères actuelle-ment les plus utilisés sont : association chez un patientsous traitement neuroleptique d’une rigidité musculairesévère, d’une élévation de la température et de deux aumoins des signes suivants : sueurs, tremblements,troubles de la conscience, tachycardie, leucocyturie, dys-phagie, incontinence urinaire, mutisme, tension artériel-le labile ou élevée, signes paracliniques d’atteinte muscu-laire (élévation des CPK).Le diagnostic différentiel constitue une étape capitale dudiagnostic du SMN. On veillera tout d’abord à éliminer uneinfection concomitante, une allergie médicamenteuse ouune cause organique (encéphalite, tétanos). La catatonieaigue létale est une affection caractérisée par une excitationpsychomotrice suivie par un état de stupeur catatoniqueaccompagné d’une hyperthermie et d’une hypertonicitémusculaire. Castillo [3,12] suggère que le mode de début del’affection pourrait aider au diagnostic différentiel. En effet,il souligne que la catatonie aigue commence par un étatd’excitation extrême, épuisant et entraînant secondairementde la fièvre et un état de déshydratation tandis que le SMNdébuterait par une rigidité extrapyramidale. Il faut cepen-dant bien différencier ces deux syndromes car l’approchedu traitement est radicalement opposée : arrêt du neurolep-tique dans le SMN, augmentation ou introduction d’un trai-tement neuroleptique dans la catatonie létale aigue.L’hyperthermie maligne est liée à l’anesthésie générale uti-lisant des curares dépolarisants comme la succinylcholineou un anesthésique volatile comme l’halothane.L’hyperthermie type coup de chaleur survient chez despatients sous traitement neuroleptique dans des conditionsde climat ou la température et l’humidité est très élevée. Lesyndrome anticholinergique central survient dans les intoxi-cations par les antidépresseurs tricycliques ou les antipar-

SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES SECONDAIRE AU TRAITEMENT PAR LA CHLORPROMAZINE. A PROPOS D’UN CAS. H. SBAI


kinsoniens anticholinergiques et comporte une hyperther-mie, une confusion, une tachycardie, une sécheresse bucca-le, une peau sèche, une rétention d’urine et une agitation quis’oppose à l’akinésie du SMN. L’évolution est habituelle-ment très rapide, le tableau devenant gravissime en quelquesheures et représente une urgence médico-psychiatrique audiagnostic différentiel particulièrement difficile. En casd’absence de diagnostic ou d’un diagnostic trop tardif l’évo-lution est fatale dans la plupart des cas. La mortalité est esti-mée en moyenne de 10 à 30% des cas [1,2 ,9], survenantdans les 3 à 30 jours après le début des symptômes.Traité précocement, le SMN évolue vers la guérison sansséquelles en 5 à l0 jours. Le risque de décès ou d’évolu-tion grave serait plus élevé avec l’utilisation des neuro-leptiques retard du fait de leur plus longue demi-vie.Plusieurs complications peuvent assombrir le pronosticdu SMN respiratoires (hypertonie des muscles thora-ciques, fausses routes, infections, embolie pulmonaire),rénales (insuffisance rénale aigue secondaire à la déshy-dratation, au collapsus cardio-vasculaire et à la rhabdo-myolyse) et thromboemboliques. La première mesure àprendre est d’arrêter le traitement neuroleptique et detransférer le patient dans une unité de soins intensifs. Untraitement symptomatique comportera une réhydratationparentérale par des solutés isotoniques, l’utilisation desantipyrétiques e t de solutions réfrigérantes, l’hémodialy-

se en cas d’insuffisance rénale aigue et une assistanceventilatoire en cas de complications respiratoires. Le trai-tement spécifique repose sur le Dantrolène qui agit surl’hyperthermie et la myolyse, administré par voie oraleou parentérale à la dose de 3 à l0 mg/Kg/j [l3].L’hépatotoxicité constitue le principal de ses effets secon-daires. La bromocriptine a une action agoniste dopami-nergique, prescrite à des doses très variables allant de 7 à6Omg/l [13]. D’autres approches thérapeutiques ont étépréconisées, notamment les benzodiazépines et l’amanta-dine [14]. Si la réintroduction de NL est nécessaire pourtraiter la pathologie psychiatrique sous-jacente, un cer-tain nombre de règles doivent être respectées les NL nonincisifs et non retard seront les seuls NL prescrits; la réin-troduction sera lente et progressive et enfin, la posologieadoptée sera la posologie minimale efficace.

CONCLUSION Le SMN est une complication rare mais grave du traite-ment par les neuroleptiques. Son pronostic s’est considé-rablement amélioré ces dernières années grâce â une priseen charge précoce et â la mise en route d’un traitementefficace en unité de réanimation. La prévention repose surla surveillance de tous les malades sous traitement anti-psychotique et la prescription mesurée des neuroleptiques.

SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES SECONDAIRE AU TRAITEMENT PAR LA CHLORPROMAZINE. A PROPOS D’UN CAS. H. SBAI


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INTERET DE LA GABAPENTINE DANS L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE

UTILITY OF GABAPENTIN IN POST-OPERATIVE ANALGESIA

A. Slama, S. Ghédira, M. Ben Menaa, M. Othmani, A. Daoud.Service d’Anesthésie-Réanimation , C.H.U Charles Nicolle - Tunis

Résumé La douleur postopératoire est un facteur majeur qui intervient dans la récupération après l’anesthésie et la chirurgie.Elle est habituellement considérée comme une douleur par excés de nociception consécutive à la stimulation de méca-norécepteurs périphériques, mais d’autres facteurs peuvent intervenir incluant les mécanismes inflammatoires, neuro-géniques et viscéraux. La gabapentine, utilisée initialement comme anti-convulsivant, a été utilisée dans la douleur neu-ropathique avec succès. La douleur postopératoire étant considérée comme une douleur neuropathique transitoire etréversible, l’utilisation de la gabapentine dans cette indication peut être efficace. Une revue des travaux ayant étudiél’intérêt de la gabapentine en péri-opératoire montre une diminution de la consommation des morphiniques ; toute-fois d’autres études sont nécessaires afin de préciser ses indications ainsi que ses modalités de prescription. Mots clés : Analgésie post-opératoire - Gabapentine.


AbstractPostoperative pain is a major factor that affects recovery from anesthesia and surgery. Although it is typically consi-dered as a type of nociceptive pain involving peripheral mechanoreceptor stimulation, other factors can be involvedincluding inflammatory, neurogenic and visceral mechanisms. Gabapentin ,initially prescribed as an anticonvulsi-vant drug, was successfully used in neuropathic pain management. As postoperative pain can be associated with atransient, reversible type of neuropathic pain, the use of gabapentin in this context can be effective. A review of thestudies about gabapentin as an adjuvant to opiod analgesia demonstrates the utility and safety of this drug, throughmore work is needed before recommending it for routine clinical use.Key words : Gabapentin - Postoperative analgesia


INTRODUCTIONLa morphine est le principal antalgique utilisé pour traiter ladouleur postopératoire. Son association à d’autres produitspermet de réduire les doses et ainsi la fréquence des effetssecondaires. Toutefois, la plupart de ces molécules présententdes inconvénients. Les anti-inflammatoires (AINS) sont gas-tro-agressifs, majorent le saignement et peuvent induire uneinsuffisance rénale. Les anesthésiques locaux présentent unetoxicité cardiaque et neurologique, leur utilisation nécessitel’apprentissage des techniques d’anesthésie locorégionalesouvent difficiles à maîtriser.Une meilleure connaissance des mécanismes de développementet de maintien de la douleur postopératoire a permis l’utilisationde nouvelles classes de médicaments dits « antihyperalgiques ».En effet, en plus de la douleur provoquée directement par lésionpériphérique, la période postopératoire est caractérisée par unesensibilisation du système nerveux qui amplifie les phénomènesdouloureux [1]. Des molécules n’ayant pas d’effet analgésiquepropre mais permettant de s’opposer à ces phénomènes ontalors été utilisées principalement la kétamine et le magnésiumet récemment la gabapentine.

PHARMACOLOGIE [2]La gabapentine, [1-(aminométhyl)cyclohéxane acide acé-tique], a été initialement synthétisée comme analogue à l’aci-de gamma-aminobutyrique (GABA) pour traiter la spasticité.Par la suite, ses effets anticonvulsivants et analgésiques ontété successivement découverts. Elle est disponible sous formede comprimés (dosés à 600 et à 800 mg) et de gélules (doséesà 100 , 300 et 400 mg). Après absorption au niveau du grêle,elle est transportée vers la circulation générale grâce à untransporteur non encore identifié. Ce transporteur étant satu-rable, la biodisponibilité de la gabapentine est inversement

proportionnelle à la dose ingérée. Le pic plasmatique survient3 heures après l’ingestion. La concentration cérébrale et celledans le liquide céphalo-rachidien représentent respectivement80% et 20% du taux sanguin. La gabapentine n’est pas méta-bolisée, elle est éliminée dans les urines sous forme inchan-gée. La demie- vie d’élimination est comprise entre 4,8 et 8,7heures. Contrairement à la majorité des autres anticonvulsi-vants, elle n’a pas d’effets inducteur ou inhibiteur enzyma-tique. Les interaction médicamenteuses sont peu nombreuseset cliniquement peu importantes. Les effets secondaires lesplus fréquents sont la somnolence (20%) et le vertige (18%).

MECANISME D’ACTIONLe mécanisme d’action exact de la gabapentine est inconnu.Malgré son analogie structurale avec le GABA, elle n’agit pasà travers les récepteurs au GABA [2]. L’action antihyperal-gique de la gabapentine serait expliquée par sa liaison à lasous unité α2δ du canal calcique voltage dépendant [3] inhi-bant ainsi les influx calciques et la libération des neuromédia-teurs excitateurs des voies de la douleur.La douleur postopératoire est classiquement considéréecomme une douleur par excès de nociception, mais desphénomènes inflammatoires, neurogéniques et viscérauxpeuvent intervenir. Une lésion périphérique provoque uneinflammation locale et une sensibilisation du récepteurpériphérique conduisant à une augmentation des influxnociceptifs afférents. Ceci provoque une sensibilisationdes deuxièmes neurones nociceptifs de la corne dorsalede la moelle. Toute stimulation ultérieure des fibres noci-ceptives ou même non nociceptives sera amplifiée provo-quant hyperalgie et allodynie. La gabapentine va s’oppo-ser à l’état d’hyperexcitabilité de la corne dorsale de lamoelle provoquée par la lésion périphérique [1].

Correspondance : Dr. Slama [email protected]

MMiisseess AAuu P o i n t


Tableau I : Etudes cliniques randomisées sur l’utilisation péri-opératoire de la gabapentine

Auteur Type de chirurgie Technique Nombre Dose Critères Effets sur Besoins Effetsanesthésique de patients de jugement les scores analgésiques secondaires

de douleur

Dirks [4] mastectomie Propofol 31 Gaba 1h pré-op EVA repos/mvt Repos :NS, Réduction de la NS/rémifentanil gaba/34 placebo 1200mg/placebo 2 et 4 h postop, Mvt :EVA 41 consommation de

consommation vs 22mm à 2h, morphine en PCAde morphine en 21 vs 9mm de 29 à 15mgPCA 0 -4h post-op à 4h post-op

Fassoulaki [5] mastectomie Sévoflurane/ 22 gaba/24 Gaba 1200mg/j EVA repos/mvt Repos : score Réduction de la NSprotoxyde d’azote placebo ou placebo Consommation EVA inférieurs consommation de

pendant 10 j codéïne/paracétamol à j3 Mvt : score codéïne et dej0-j10post-op EVA inférieurs paracétamol entre

à j2-j5 j2-j10

Dierking [6] Hystérectomie par Propofol/ 39 gaba/32 Gaba 1200mg 1h EVA repos/mvt à NS Réduction de la NSvoie abdominale rémifentanil placebo avant la chirurgie 2,h4, h22 et h24h consommation de

puis gaba 600mg Consommation de morphine de 63ou placebo à h8, morphine en PCA à 43mgh16 et h24 à h0-h24 post-op.

Pandey [7] Cholécystectomie par Propofol/fentanyl 153 gaba/ Gaba 300mg/ EVA 0-24h post-op Scores EVA Réduction de la Sédation , nausées-voie coelioscopique 153 placebo placebo 2h pré-op. Besoins en fentanyl inférieurs 0-24h consommation de vomissements

0-24h post-op. post-op. fentanyl de 356 majorés parà 221 mcg la gabapentine

Turan [8] Hystérectomie par Sévoflurane 25 gaba/25 Gaba 1200mg ou EVA en position Scores EVA Réduction de la NSvoie abdominale /protoxyde placebo placebo 1h pré-op assise/couchée à h1, inférieurs en consommation de

d’azote/fentanyl h4, h8, h12, h16, h20 position couchée tramadol en PCAet h24 post-op. et assise de 420 à 270 mgConsommation detramadol en PCA0-24h post-op.

Turan [9] Chirurgie du rachis Propofol/ 25 gaba/ gaba 1200mg ou EVA à h1, Scores EVA Réduction de la Moins desévoflurane/ 25 placebo placebo 1h pré-op h2, h4, h6, h12 inférieurs à h1,h2 consommation de vomissement et derémifentanil et h24 post-op. et h4 post-op. morphine en PCA rétention urinaire

Consommation de de 43 à 16 mg avec la gabapentinemorphine en PCA0-24h post-op.

Turan [10] Chirurgie nasale Sédation au 25 gaba/ gaba 1200mg ou EVA peropératoire, EVA peropératoire Réduction des 24 % de vertigepropofol/ 25 placebo placebo 1h pré-op et EVA à 30 mn, inférieures après besoins en dans le groupefentanyl/ h2, h4, h6, h8, 45mn et en fentanyl perop gabainfiltration à h12, 16, h20 et h24 post-op et en diclofenacla lidocaïne post-op. en postop

Rorarius [11] Hystérectomie Propofol/ 38 gaba/ gaba 1200mg/ ScoresEVA NS Réduction de la Tendance nonpar voie vaginale fentanyl/ 37 placebo oxazepam 15mg repos/mvt à h1, consommation de significative à la

sévoflurane 2,5h pré-op h2, h4, h8, h12 fentanyl en PCA baisse de l’incid-et h20 post-op. de 1150 mcg ence des nausées/Consommation de à 700 mcg vomissementsfentanyl en PCA0-20h post-op.

Ménigaux [12] Ligamentoplastie Propofol/ 20 gaba gaba 1200mg/ Flexion maximale Augmentation de Réduction de la NSdu genou sous rémifentanil /20 placebo placebo 1 à active du genou l’angle de flexion consommation dearthroscopie 2h pré-op à j1 et j2 post-op, active du genou morphine en PCA

scores EVA et de 64 à 76° à j1 de 48 à 21 mg à j1consommation de et de 77 à 84° à j2 et de 69 à 29 mg morphine en PCA scores EVA à j2.à j1 et j2 identiques sauf à h0

Pandey [13] Néphrectomie Propofol/protoxyde 20 pré-incision/ 600mg de gaba Scores EVA h0, h6, Scores EVA Reduction de la NSpar lombotomie d’azote/fentanyl 20 post-incision/ h12, h18, h24 inférieurs dans consommation de

20 placebo post-op. les deux groupes fentanyl de 924 Consommation de gaba/placebo à 563 mcg dans lefentanyl en PCA groupe pré-incisions

le groupe postincision

Radhakrishnan [14] Chirurgie Isoflurane/protoxyde 30 gaba/30 400mg la veille et Scores EVA h2, h4,h6, Scores EVA au Besoins en morphine NSdu rachis d’azote/fentanyl/ placebo 400mg 1h pré-op h8. Consommation repos et au en mode PCA

infiltration de morphine en PCA mouvement identiques danspré-incisionnelle identiques dans les deux groupespar de la xylocaïne les deux groupes (21mg)

INTERET DE LA GABAPENTINE DANS L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE A. SLAMA

UTILISATION CLINIQUE EN PERI-OPERATOIRELa gabapentine a été utilisée dans plusieurs types de chi-rurgie (mastectomie, hystérectomie, chirurgie du rachis,ligamentoplastie du genou, cholécystectomie, thyroïdec-

tomie). Son utilisation a permis la réduction des scores dedouleur et la consommation d’antalgiques en post-opéra-toire. Le tableau I résume les études publiées à propos del’utilisation péri-opératoire de la gabapentine.


Pandey [15] Chirurgie Propofol/fentanyl/ 20 par groupe Placebo/300/600/ Score EVA au Score EVA Consommation de NSdu rachis protoxyde d’azote (80 au total) 900/ ou 1200mg repos et inférieurs dans les fentanyl en PCA

consommation groupes gaba/ plus élevée dansde fentanyl en placebo Pas le groupe placebo,PCA d’interêt pour les pas de réduction

doses supérieurs des besoins pourà 600mg les doses supérieures

à 600mg

Fassoulaki [16] Mastectomie Sévoflurane/ 25 gaba + infiltration 400 mg/6h de Scores EVA post-op Score EVA Consommation de NSprotoxyde d’azote à la ropivacaïne/25 j0 à j8 post-op et douleur inférieurs et paracétamol+codeïne

placebo chronique à moindre incidence inférieure dans3 et 6 mois de la douleur le groupe gaba

chronique à 3 mois

Turan [17] Chirurgie du Sévoflurane/ 20 gaba/ 1200 mg ou Scores EVA Scores EVA Diminution des Incidence plusmembre inférieur protoxyde 20 placebo placebo 1h Consommation inférieurs pendant besoins analgésique élevée du vertige

d’azote/fentanyl avant la chirurgie d’analgésiques les premières 24h par voie péridurale dans le groupe gaba+ péridurale par voie péridurale

en mode PCA

Al-Mujadi [18] Thyroidectomie Isoflurane/fentanyl/ 41 gaba/ 1200mg ou Scores EVA au Réduction des Réduction de la NSprotoxyde d’azote 37 placebo placebo h2 pré-op repos et durant scores EVA au consommation de

la déglutition à h0, repos et durant morphine deh2,h6, h12, h18, la déglutition 29 à 15 mget h24 Consommation de morphine h0-h24

Turan [19] Hystérectomie par Sévoflurane/ 100 Placebo, 1200mg Douleur Scores de douleur Diminution des NSvoie abdominale fentanyl/ gaba, ou rofecoxib postopératoire et consommation besoins analgésiques

protoxyde d’azote ou la combinaison selon une échelle de morphine dans les groupesdes deux à j0, j1, j2 verbale simple, inférieurs dans gabaconsommation de le groupe gaba,morphine en mode effet synergiquePCA gaba rofecoxib

Gaba : gabapentine, EVA : échelle visuelle analogique, mvt : mouvement, pré-op : préopératoire, post-op : postopé-ratoire, PCA : analgésie contrôlée par le patient, NS : pas de différence significative par rapport au placébo


Tableau I (suite)

Dans la majorité des études, la gabapentine a été utilisée àla posologie de 1200 mg. Radhakrishnan M. et al n’ont pasretrouvé d’effet bénéfique de la gabapentine administrée àla dose de 400 mg avant une cure de hernie discale [14].Les auteurs ont émis deux hypothèses pour expliquer leursrésultats : une dose insuffisante ou l’infiltration préopéra-toire systématique du site de l’incision par la lidocaïnepouvant masquer l’effet de la gabapentine. Une étude s’estintéressée à l’interaction dose-effet en administrant desposologies croissantes à cinq groupes de patients (placebo,300, 600, 900, 1200 mg). Elle n’a pas trouvé d’intérêt auxposologies supérieures à 600 mg. La dose de 600 mg paraîtdonc la dose optimale à administrer [15].L’effet bénéfique de la gabapentine a été plus net dans lesétudes ayant utilisé le rémifentanil pour l’analgésie per-opératoire. L’explication est probablement dans le méca-nisme d’action de la gabapentine. En effet elle prévientl’hyperalgie postopératoire très marquée après une anes-thésie au rémifentanil [12].Pour la ligamentoplastie du genou, la gabapentine a per-mis, en plus de son effet antalgique, une anxiolyse et unemeilleure flexion du genou à la 24ème et à la 48èmeheures postopératoires. La prolongation de l’effet au delàde la demie vie d’élimination (6 h en moyenne) confortel’hypothèse de l’analgésie préventive [12]. La prévention de la chronicisation de la douleur postopéra-toire a été étudiée après mastectomie pour cancer du sein.Dans le groupe gabapentine, le nombre de malades se plai-

gnant de douleurs trois mois après l’intervention était statis-tiquement plus bas. Cet effet s’est estompé à six mois [16].La combinaison gabapentine-AINS paraît synergique [19].Elle permet une épargne morphinique et une récupérationrapide après hystérectomie par voie abdominale [20].Une seule étude s’est intéressée à l’interaction analgésie péri-durale gabapentine. Elle a montré une diminution des scoresde douleur ainsi qu’une diminution de la consommation d’an-talgiques par voie péridurale en mode contrôlé par le patientaprès chirurgie du membre inférieur [17]. L’association gaba-pentine bloc périphérique pourrait être intéressante, Il n’ y apas de données publiées concernant ce sujet.La gabapentine ne paraît pas adaptée à la chirurgie ambu-latoire. L’incidence élevée du vertige et de la somnolencesont un frein à l’utilisation dans ce cadre [10].

CONCLUSIONL’arsenal thérapeutique du traitement de la douleur post-opératoire s’enrichit avec une nouvelle molécule : lagabapentine. Elle n’a pas d’effet antalgique propre maiselle prévient l’hyperalgie postopératoire. En plus, ellepermet une sédation et une anxiolyse souvent utiles.Toutefois, beaucoup de questions restent sans réponses :modalités d’administration (dose et durée optimales),indications dans les différents types de chirurgie, utilisa-tion en ambulatoire, intérêt comme adjuvant à une anal-gésie locorégionale. Plusieurs études sont nécessairesavant d’émettre des recommandations concernant l’utili-sation en pratique clinique de la gabapentine commeadjuvant dans le cadre d’une analgésie multimodale.



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PRISE EN CHARGE PÉRI OPÉRATOIRE DU PHÉOCHROMOCYTOME. A PROPOS DE 5 CASET REVUE DE LA LITTÉRATURE

PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PHEOCHROMOCYTOMA. ABOUT 05 CASES ANDLITERATURE REVIEW

M.H. Mtaallah *, T. Bouzid *, M. Slimen *, J. Ben Hassouna *, F. Khomsi *, R. Chargui *, T. Ben Dhiab *,M Hechiche *, H. Boussen **, K. Rahal *.* : Service de Chirurgie Carcinologique** : Service de Carcinologie MédicaleInstitut Salah Azaïz

Résumé la prise en charge péri- opératoire de cinq cas de phéochromocytomes a été étudiée. Le diagnostic de phéochromocytome a été évoqué en préopératoire chez deux patients. Chez les trois autres, il s’agissait d’unincidentalome. La localisation de la tumeur était surrénalienne chez deux patients et extra surrénalienne chez les trois autres.La période peropératoire était marquée par une augmentation de la pression artérielle essentiellement au moment de la mani-pulation de la tumeur. La ligature du pédicule a entraîné une stabilisation des chiffres tensionnels. La chirurgie a permis defaire une exérèse complète chez quatre patients. Chez le cinquième malade, il y avait un envahissement tumoral de la veinecave inférieure imposant une résection incomplète. L’évolution post-opératoire était favorable chez trois patients avec nor-malisation des chiffres tensionnels. La patiente avec antécédents de toxémie gravidique a gardé une HTA malgré l’absencede phéochromocytome résiduel ou ectopique à la scintigraphie à la Méta-Iodo-Benzyl-Guanidine (MIBG) marquée à l’iode131. Le cinquième patient est décédé d’une embolie pulmonaire néoplasique massive au deuxième jour postopératoire.Mots clés : Anesthésie - Chirurgie - Phéochromocytome


AbstractPerioperative management of five patients with pheochromocytoma was studied. Preoperative diagnosis of pheochromocytoma was considered in only two patients. The tumor was located within theadrenal gland in two patients and in the retroperitoneal region in the other three patients. Hypertension was notedin all patients during intubation or manipulation of the tumour. A sudden decrease in arterial pressure was observedin all patients immediately after had been ligated. Complete adrenalectomy was performed in four patients. In thefifth patient, the tumour invaded the inferior cava vein and was incompletely excised. During the post operative per-iod the arterial pressure returned to normal limits in three patients. Residual non paroxysmal hypertension was foundin the patient with a history of toxemia of pregnancy with a negative metaiodobenzylguanidine scan. The fifth patientdied two days after surgery of pulmonary embolism. Key words : Anaesthesia - Pheochromocytoma - Surgery


INTRODUCTIONLe phéochromocytome est une tumeur rare développée àpartir des cellules chromaffines de la crête neuronale primi-tive qui, chez l’adulte, siège dans 90 % des cas au niveau dela médullosurrénale et chez l’enfant, dans 35 % des cas, estde localisation extra surrénalienne. L’expression clinique decette affection est liée à l’hypersécrétion des catéchola-mines qui en résulte fréquemment [1].Outre les problèmes habituels posés par une chirurgie leplus souvent rétro-péritonéale, cette maladie pose desproblèmes spécifiques, dus aux complications cardiovas-culaires de l’hypersécrétion de catécholamines qui néces-site, de ce fait, une prise en charge en milieu spécialisé.

OBSERVATIONSCinq patients, 4 femmes et un homme, ont été opérés d’unphéochromocytome. L’âge moyen était de 57,6 ans. L’HTAétait présente chez quatre malades. Une seule malade avaitdes antécédents de diabète. Une malade avait des ATCD detoxémie gravidique compliquée d’OAP. Les quatre maladeshypertendus recevaient un traitement antihypertenseur enpréopératoire. La tumeur était extra surrénalienne chez trois

malades. Le diagnostic préopératoire n’a été fait que chez lesdeux malades ayant une localisation surrénalienne de latumeur avec des VMApositifs. Chez les trois autres malades,le diagnostic de phéochromocytome a été évoqué en per opé-ratoire devant les accès hypertensifs secondaires à la mani-pulation de la tumeur et la normalisation de la tension arté-rielle après ligature du pédicule vasculaire. La confirmationdiagnostique était faite par l’histologie. La résection de latumeur était réalisée par laparotomie médiane sous anesthé-sie générale. Le protocole anesthésique était modifié en per-opératoire devant l’apparition des troubles de rythme soushalothane. Les accès hypertensifs, apparus au moment del’intubation ou de la manipulation de la tumeur, ont étécontrôlés par l’approfondissement de l’anesthésie et la perfu-sion continue de nifédipine. Les suites opératoires étaientcompliquées d’une embolie pulmonaire néoplasique mortel-le chez un malade. La résection de la tumeur a permis la gué-rison de l’HTA chez trois malades. La malade ayant des anté-cédents de toxémie gravidique a présenté en postopératoiretardif une HTAmaligne avec insuffisance rénale chronique etun accident vasculaire cérébral transitoire (Tableau I).

Correspondance : Dr Mohamed Habib MtaallahEmail : [email protected]


PRISE EN CHARGE PÉRI OPÉRATOIRE DU PHÉOCHROMOCYTOME. A PROPOS DE 5 CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE M.H. MTAALLAH

DISCUSSION L’hypertension artérielle est le signe révélateur du phéo-chromocytome chez 85% des patients dans la série dePrys-Roberts [1]. Chez la femme jeune, le phéochromo-cytome se révèle fréquemment au cours de la grossessesous forme d’une toxémie gravidique. Chez les patientesnon préparées, l’accouchement par voie basse risque decompromettre le pronostic fœto-maternel. Une prépara-tion préopératoire par un alpha bloquant est nécessaire. Aun stade précoce de la grossesse, le risque d’avortementpéri- opératoire est élevé . A un stade avancé, un traite-ment alpha bloquant par voie orale (phénoxybenzamine)est nécessaire jusqu’à maturité fœtale. L’accouchementpar césarienne avec tumeur en place est associé à un plusfaible risque de mortalité foeto-maternel que l’accouche-ment par voie basse [2]. Dans certains cas, le phéochro-mocytome est suspecté en per-opératoire, par des accèshypertensifs concomitant à l’intubation et surtout à lamanipulation d’une tumeur abdominale. Le diagnostic decertitude repose sur le dosage des catécholamines san-guines et urinaires. Le dosage de l’acide vanilyl mandé-lique urinaire (VMA) a une plus faible sensibilité. Le dia-gnostic de localisation se fait par la TDM, l’échographieabdominale et l’IRM. Le diagnostic des localisations ecto-

piques et des métastases se fait par la scintigraphie à lamétaiodobenzylguanidine marquée à l’iode 131 (MIBG).La mortalité péri - opératoire est passée de 4 % dans lesannées 60 à 0% actuellement. La préparation pré- opéra-toire est considérée comme le facteur principal quiexplique cette réduction de la mortalité [3]. L’exploration cardiaque à la recherche d’une cardiopathiesecondaire à l’imprégnation chronique de catécholaminesest nécessaire. L’hypertrophie ventriculaire gauche com-plique souvent l’évolution du phéochromocytome.L’importance de cette hypertrophie est influencée par letaux plasmatique des catécholamines, la sévérité et l’an-cienneté de l’HTA. Cette cardiomyopathie s’amélioreaprès quelques semaines de traitement par alpha blo-quants et après la résection complète de la tumeur [1].L’échocardiographie permet de rechercher une dysfonc-tion cardiaque, d’évaluer l’effet du traitement et de déter-miner le moment idéal de la chirurgie. Des signes élec-triques d’hypertrophie ventriculaire gauche sont souventrencontrés au cours du phéochromocytome [3].La phénoxybenzamine est l’alpha bloquant le plus fré-quemment utilisé pour la préparation pré opératoire despatients en raison de son faible effet alpha 2 bloquant et pluslongue durée d’action après administration par voie orale.Les alpha 1 antagonistes sélectifs (doxazosine, prazosine et

Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 Cas 5

Âge (ans) 53 70 66 37 62

Antécédents HTA labile Aucun HTA labile TG avec IC et HTA HTA équilibrée

résiduelle et diabète

Siège Racine du Mésentère Rétro pancréatique Surrénale D + thrombus VCI Surrénale D Rétro péritonéale

Taille 12 cm, 12cm, 8 cm, 9 cm, 15cm,

VMA VMA (-) VMA non fait VMA (+) VMA (+) VMA non fait

Type histologique Paragangliome Paragangliome Phéochromocytome Phéochromocytome Paragangliome

Diagnostic Per opératoire Per opératoire Pré opératoire Pré opératoire Per opératoire

Préparation pré Métoprolol Aucun traitement Nifédipine Nifédipine, Captopril, Nifédipine,

opératoire Urapidil Amiodarone, Enalapril

Thiopental / Halothane Thiopental / Halothane Thiopental/ Isoflurane Etomidate/ Propofol Thiopental/ Halothane

AnesthésiePuis Puis Puis Puis Puis

Midazolam / Fentanyl Propofol / Fentanyl Fentanyl / Atracrium Fentanyl / Vécuronium Propofol / Rémifentanil

Br de Rocuronium Br de Rocuronium Br de Rocuronium

Incidents Accès hypertensifs Accès hypertensifs Accès hypertensifs Accès hypertensifs Accès hypertensifs

per opératoires Transfusion massive Transfusion Accès hypertensifs

Traitement Nicardipine en PSE Nicardipine en PSE Nicardipine en PSE Nicardipine en PSE Nicardipine en PSE

de l’HTA

Suites opératoires Simples Simples EP tumorale mortelle à J2 Simples Simples

Evolution tardive Normalisation Normalisation Décédé HTA maligne, Normalisation

de l’HTA de l’HTA IR et AVC de l’HTA

TG : toxémie gravidique, IC : insuffisance cardiaque, VMA : acide vanilyl mandélique, Br : Bromure, PSE : pousseseringue électrique, IR : Insuffisance rénale, EP : embolie pulmonaire, HTA : hypertension artérielle.

Tableau 1 : Caractéristiques et prise en charge péri-opértoire des patients


térazosine) comportent plusieurs avantages par rapport à laphénoxybenzamine. Ils n’entraînent pas de tachycardieréflexe, ils ont une plus courte durée d’action permettantd’ajuster rapidement la posologie en préopératoire et deréduire la durée de l’hypotension postopératoire [1, 4].Les critères d’un traitement alpha bloquant préopératoireadéquat, recommandés par Roisen sont : une pressionartérielle inférieure à 160/90 mm Hg pendant 24 h précé-dant la chirurgie, une pression artérielle supérieure à 80/45mm Hg lors du passage en position debout, l’absence demodification du segment ST pendant au moins une semai-ne; et moins d’une extra-systole ventriculaire pendant 5mn [5]. Le non respect de ces critères expose à un risqueplus élevé de complications péri- opératoires [6].Les bêta-bloquants semblent prévenir les complications car-diaques au cours du phéochromocytome [7]. Cependant, leuradministration isolée est formellement contre indiquée vu lerisque de survenu d’hypertension artérielle avec œdème aigudes poumons par libération des effets alpha [8, 9].Les inhibiteurs calciques (la nifidipine et la nicardipine)peuvent être utilisés chez les patients normotendus pré-sentant une HTA paroxystique sans risque d’hypotensionorthostatique. Ils diminuent l’élimination urinaire descatécholamines et permettent de prévenir le spasme coro-naire induit par les catécholamines [3, 10, 11].Les catécholamines augmentent la sécrétion de rénine quiactive le système rénine-angiotensine inhibé par les inhi-biteurs de l’enzyme de conversion. La Saralasine utiliséepour traiter un phéochromocytome compliqué d’uneHTA maligne a permis seulement une correction partiellede la pression artérielle [12].Le magnésium utilisé en association avec le labétolol a permisun contrôle préopératoire rapide de la tension artérielle [13].Les benzodiazépines constituent le médicament de choixpour la prémédication. Ils diminuent l’anxiété et préviennentles fluctuations tensionnelles avant l’induction. La morphineest à éviter du fait du risque d’histamino-libération. La voie d’abord traditionnelle de l’adrénalectomie pourphéochromocytome est rétropéritonéale postérieure oupostéro-latérale. La voie abdominale antérieure transpéritonéale est réservée aux tumeurs malignes ou degrandes tailles nécessitant une dissection étendue.Récemment, la laparoscopie est devenue la voie de réfé-rence. Elle réduit le retentissement respiratoire, la dou-leur et par conséquent la durée d’hospitalisation postopé-ratoire [14, 15]. Cependant, le nombre des épisodeshypertensifs, ainsi que, la sévérité des pics hypertensifsne sont pas différents au cours des laparotomies et deslaparoscopies [16]. Quelle que soit la technique chirurgi-cale utilisée, la manipulation de la tumeur est responsabled’une hypersécrétion de catécholamines à l’origine d’uneinstabilité hémodynamique peropératoire chez lesmalades mal préparés. Un monitorage continu de la pression artérielle par voiesanglante est essentiel pour la chirurgie de phéochromo-cytome. Le cathéter artériel doit être mis en place avantl’induction de l’anesthésie. En plus d’un abord veineuxpériphérique réservé aux drogues anesthésiques et auremplissage, un deuxième abord veineux, de préférencecentral, peut être réservé exclusivement aux médicamentsanti-hypertenseurs . Le monitorage de la pression capil-laire pulmonaire est indiqué surtout en cas de phéochro-mocytome compliqué de cardiomyopathie adrénergique.L’échocardiographie trans-oesophagienne a été utiliséepar Matsuura pour guider le remplissage et ajuster lesdoses de catécholamines après exérèse tumorale [17].La mesure de la variation de la pression systolique respi-ratoire a permis aussi de guider le remplissage vasculai-re, de prévenir et de traiter l’hypotension artérielle sui-vant la résection d’un phéochromocytome [18].En plus du monitorage hémodynamique, la surveillance

per-opératoire doit comporter un monitorage électrocar-diographique continu de la dérivation CM5.L’anesthésie générale est le plus souvent utilisée pour lachirurgie du phéochromocytome. Une anesthésie profondeest essentielle pour inhiber la réponse adrénergique. LeSévoflurane et l’Isoflurane représentent les agents de choixdans l’anesthésie du phéochromocytome. L’halothane doitêtre évité à cause des troubles de rythme ventriculaires dontil est responsable en présence d’adrénaline [19].Le thiopenthal et le propofol peuvent être utilisés pourl’induction de l’anesthésie. L’étomidate est recommandéen cas d’atteinte cardiaque [20].Les agents qui entraînent une élévation du taux des catécho-lamines (kétamine, éphédrine) sont à éviter. La rémifentanil apermis de contrôler les accès hypertensifs secondaires à l’in-tubation et à l’incision chirurgicale mais n’a pas permis deprévenir l’instabilité hémodynamique au cours de la manipu-lation des phéochromocytomes avec un risque d’hypotensionet de bradycardie après résection tumorale surtout chez lespatients préparés par alpha bloquants [21, 22].Du fait des fasciculations qu’elle entraîne avec risque delibération de catécholamines, la Célocurine est contre -indiquée. L’atracurium doit être évité en raison de sespropriétés histaminolibératrices. Le Vécuronium qui estdénué de toutes propriétés histamino- libératrices et sym-pathicomimétiques indirectes est le curare de choix.L’anesthésie locorégionale entraîne une réduction signifi-cative des résistances vasculaires systémiques qui estbénéfique pour la stabilité hémodynamique avant l’exé-rèse de la tumeur. Elle réduit de façon significative lesbesoins en antihypertenseurs. Cependant, le risque d’hy-poventilation alvéolaire per-opératoire chez les patientssédatés ainsi que le risque de collapsus après exérèse dela tumeur sont importants [23]. L’association de l’anes-thésie péri médullaire à l’anesthésie générale constitue latechnique de choix pour ce type de chirurgie [1]. Le moment choisi pour la résection de la tumeur, au coursde la grossesse, dépend de l’âge gestationnel au momentdu diagnostic, de la croissance fœtale et de la réponse autraitement des symptômes chez la mère. Il est recomman-dé de réséquer la tumeur avant 24 semaines de gestation.Après 24 semaines, il est raisonnable de continuer la gros-sesse sous traitement alphabloquant et surveillance jus-qu’à maturité fœtale. La césarienne est le mode d’accou-chement privilégié lorsque la tumeur est toujours en place[24]. L’anesthésie locorégionale a été utilisée de façon pré-férentielle au cours de la césarienne. Elle permet une aug-mentation de la perfusion utéro-placentaire, et diminue lerisque de souffrance foetale. Les risques d’intubation diffi-cile et des poussées hypertensives de la laryngoscopie, del’incision et l’extubation sont aussi évités [2, 25]. Le sulfa-te de magnésium est considéré l’agent de choix pour la pré-vention des crises hypertensives peropératoires au cours dela grossesse. Ces effets bénéfiques sont expliqués par l’in-hibition de la libération des catécholamines par la tumeur,le blocage des récepteurs adrénergiques périphériques etpar son effet vasodilatateur direct et antiarythmique.L’hypotension transitoire observée chez le nouveau-néaprès césarienne pourrait être secondaire au passage trans-placentaire de la phentolamine [2].Le traitement per-opératoire des poussées hypertensivessecondaires à la manipulation de la tumeur repose sur desvasodilatateurs artériels puissants de courte durée d’actionadministrés par voie intraveineuse. La phentolamine (2 mgIV) est aussi recommandée avant la manipulation de latumeur associée à un bêta-bloquant pour éviter la tachycardieréflexe de ce médicament. En pratique trois vasodilatateursont été utilisés : le nitroprussiate de sodium (0,5 à50µg/kg/mn), la nicardipine à la pousse seringue électrique (2à 6 µg/kg/mn) et le sulfate de magnésium (dose de charge : 40à 60 mg /kg, suivie d’une perfusion continue de 1 à 2g/h ). Le



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nitroprussiate de sodium, grâce à son très court délai d’actionest bien adapté au contrôle des poussées hypertensives secon-daires à la manipulation de la tumeur. L’association à une per-fusion continue d’esmolol (0.1 à 0.3 mg/ kg/ mn) permet unemeilleure stabilité hémodynamique avec des doses moinsimportantes de nitroprussiate. Les inhibiteurs calciques (nifé-dipine ou nicardipine) ont été utilisés pour contrôler la vaso-constriction et l’hypertension artérielle secondaires à la mani-pulation de la tumeur. L’utilisation exclusive de nicardipine enpré et peropératoire nécessite de fortes doses allant de 10.5 à30.5 mg/h pour contrôler l’hypertension artérielle [11, 26, 27].L’urapidil, un alpha-1 bloquant périphérique et central, a étéaussi utilisé pour contrôler les poussées hypertensives peropé-ratoires. Mais les doses nécessaires (150 à 300 mg/h) pour unebonne stabilité hémodynamique peropératoire étaient respon-sables d’une chute importante et prolongé des résistances arté-rielles après ablation de la tumeur [28]. L’utilisation de plusfaibles doses d’urapidil (10 à 15 mg/h) associés à des bolus denicardipine a permis un contrôle facile et efficace des varia-tions hémodynamiques péri opératoires [29, 30].L'association au traitement antihypertenseur du sulfate demagnésium améliore le contrôle de la tension artérielle etdes troubles du rythme cardiaque. Une bonne stabilitéhémodynamique peropératoire a été assurée chez 12 sur17 patients préparés par alpha bloquant et traités par lesulfate de magnésium à des doses permettant une concen-tration de 2 à 4 mmol/l [31]. Le sulfate de magnésium a

été aussi utilisé avec succès en association avec une anes-thésie péridurale chez un patient porteur d’une maladiecoronarienne, chez deux patients présentant une encépha-lopathie hypertensive et un patient ayant un phéochromo-cytome compliqué d’une cardiopathie adrénergique [32].Le collapsus après ligature du pédicule veineux de latumeur peut révéler une hypovolémie masquée dont letraitement repose sur le remplissage vasculaire et parfoisl’administration de la dopamine. Une hypotension réfrac-taire au traitement peut être secondaire d’une part à unesuppression de la fonction de la glande surrénale contro-latérale et une down-régulation des adrénocepteurs etd’autres parts à l’effet résiduel du traitement alpha blo-quant pré et peropératoire. Les suites postopératoires sont en général simples. La persis-tance de l’hypertension artérielle au cours de la premièresemaine pourrait être en rapport avec l’élimination des stocksaccumulés de catécholamines au niveau du système nerveuxsympathique. Au delà du dixième jour, une persistance del’hypertension devrait faire rechercher une localisation méta-statique ou ectopique du phéochromocytome.

CONCLUSION Les problèmes posés par l’anesthésie pour cure chirurgi-cale du phéochromocytome sont de nature hémodyna-mique, nécessitant une bonne préparation pré-opératoireainsi qu’un monitorage hémodynamique complet.



Ainsi, une fois la décision de traitement prise en fonctionde la gravité éventuelle et du type d’infection suspectée,il est nécessaire d’effectuer une synthèse des différentséléments décisionnels constitués par le pari microbiolo-gique en fonction du site infecté, par le terrain et par lecaractère nosocomial ou communautaire de l’infection.La connaissance de l’écologie bactérienne de l’unité oùl’on travaille, de la flore colonisante du patient et desdonnées fournies par l’examen direct des prélèvementsbactériologiques s’intègrent dans cette évaluation. Leursynthèse va permettre la prescription raisonnée de l’anti-biothérapie probabiliste.

Spécificité chez l’immunodépriméLa prise en charge des infections chez l’immunodépriméa été individualisée, en raison de leur fréquence chez cespatients, de leur lourde mortalité en cas de retard théra-peutique, de la difficulté d’obtenir un diagnosticmicro-biologique et des données pharmacocinétiques particu-lières concernant l’antibiothérapie, notamment chez lesneutropéniques.Les indications à une antibiothérapie urgente au cours desdifférents types de déficits immunitaires, concernentessentiellement les sepsis sévères survenant chez le sujetneutropénique ou splénectomisé. Dans ces deux situa-tions, le pronostic vital peut être mis immédiatement enjeu en cas de retard à la mise en route d’une antibiothéra-pie probabiliste lors d’un épisode hyperthermique d'étio-logie bactérienne.Au cours des autres types de déficits immunitaires etnotamment des déficits de l’immunité cellulaire, lesagents infectieux sont multiples et responsables detableaux cliniques variés. Les causes de fièvre chez cespatients ne sont pas toujours d’origine infectieuse.

Spécificité pédiatriqueL’évolution d’un processus infectieux sévère est souventplus rapide que chez l’adulte, avec le risque d’apparitionsouvent précoce d’une insuffisance circulatoire.L’administration urgente d’une antibiothérapie probabi-liste est dans ce contexte essentielle. Cette prescriptiondoit tenir compte de la variation des paramètres pharma-cocinétiques en fonction de l’âge. Avant 6 mois, le volu-me de distribution est augmenté et la demi-vie allongée.De 6 à 12 mois, ces valeurs s’abaissent puis de 5 à 6 ans,les caractéristiques sont proches de celles de l’adultejeune. Les posologies, rapportées au poids sont propor-tionnellement plus élevées que chez l’adulte. Cependantchez le grand enfant et l’obèse, les posologies utiliséeschez l’adulte ne doivent pas être dépassées. Une associa-tion d’antibiotiques peut être justifiée dans les sepsissévères. L’adjonction d’un aminoside est, dans ce contex-te, le choix le plus fréquent. Néanmoins, la sensibilité del’enfant à l’ototoxicité et la néphrotoxicité induites parces antibiotiques, doit rendre cette prescription prudenteet réfléchie. Le risque toxique sur le cartilage de conju-gaison, provoqué par les fluoroquinolones, les contre-indique pendant la croissance.

C O N F E R E N C EDD '' EE XX PP EE RR TT SS

ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTEDES ÉTATS SEPTIQUES GRAVESSFAR 2004

L’antibiothérapie dite “ probabiliste ” correspond à uneprescription d’antibiotique(s) réalisée avant que ne soientconnues la nature et/ou la sensibilité du ou des micro-organismes responsables de l’infection. Elle doit alorscorrespondre au traitement admis pour être régulièrementefficace dans la situation en cause. Il ne s’agit pas d’uneantibiothérapie “ à l’aveugle ” mais au contraire d’uneprescription raisonnée prenant en considération tous leséléments disponibles pour effectuer le meilleur choixpossible.L’hypothèse microbiologique est facilitée par les donnéesépidémiologiques pour les infections communautaires,traitées à l’hôpital du fait de leur gravité. A l’opposé, lagrande diversité des pathogènes potentiellement respon-sables des infections nosocomiales et leur grande variabi-lité de sensibilité aux antibiotiques, imposent une docu-mentation la plus exhaustive possible de l’agent causal,avant tout traitement d’une infection survenant à l’hôpi-tal. Ainsi, la connaissance de l’épidémiologie de la résis-tance des bactéries aux antibiotiques et son évolutiondans le temps en fonction de la progression ou de l’appa-rition des mécanismes de résistance, est une étape indis-pensable pour établir des propositions d’antibiothérapieprobabilistes des sepsis sévèresL'examen microscopique à l'état frais et après colorationde routine (Gram, May-Grünwald-Giemsa, Ziehl,...) per-met de caractériser la morphologie des bactéries, de dia-gnostiquer une infection dans un grand nombre de cir-constances et donne ainsi rapidement au clinicien despremiers résultats importants pour la prise en charge dia-gnostique du patient. Cependant, cet examen direct, dontles résultats sont importants pour le choix de l’antibio-thérapie initiale, doit toujours être confronté secondaire-ment aux résultats des cultures.La prescription d’une antibiothérapie probabiliste répondaux règles de bonnes pratiques de toute antibiothérapie.La prise en compte notamment des paramètres pharma-cocinétiques et pharmacodynamiques des différentesclasses d’antibiotiques prescrites est indispensable pourpermettre d’obtenir un traitement optimisé. Ainsi l’effica-cité temps-dépendante des bêtalactamines plaide pourleurs administrations répétées, pouvant dans certains casaboutir à justifier une perfusion continue. A l’opposé, lesaminosides, dont l’efficacité est concentration-dépendan-te, justifient plutôt d’une modalité d’administration per-mettant l’obtention d’un pic élevé, autorisant un schémad’administration privilégiant une pleine dose unique quo-tidienne, dans la majorité des situations.L’adéquation de l’antibiothérapie probabiliste initiale vis-à-vis du ou des germes responsables de l’infection adémontré son impact sur l’amélioration du pronostic vitaldes patients en sepsis grave, notamment en cas de bacté-riémies, de péritonites et de pneumopathies. Dans cettedernière pathologie, la précocité du traitement antibio-tique a démontré un impact favorable sur le pronostic.


CONFERENCE D'EXPERTS

QUELLE ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE ?

Lors des méningites communautairesLes signes de gravité d’une méningite bactérienne impo-sant l’hospitalisation en réanimation sont la présence d’unétat de choc (purpura fulminans), de signes de localisationou de troubles graves de la conscience (Score de Glasgow< 8). En cas de purpura fulminans un traitement par céfo-taxime ou céftriaxone est instauré le plus précocementpossible dès la prise en charge, avant même la ponctionlombaire. En cas de méningite avec signes de localisationle traitement antibiotique, associant céphalosporine de 3egénération (C3G) (céfotaxime ou céftriaxone) et vanco-mycine, est débuté avant la TDM cérébrale qui précède laponction lombaire. En cas de méningite comateuse laponction lombaire est réalisée avant l’antibiothérapie.L’examen direct du liquide céphalorachidien doit être prisen compte pour le choix de l’antibiothérapie probabiliste.Proposition d’antibiothérapie probabiliste :• Pupura fulminans = C3G (céfotaxime ou céftriaxone) ivimmédiat• Méningite avec signes neurologiques de localisation :- C3G + vancomycine- Puis TDM cérébral et PL• Importance de l’examen direct du LCR- Cg + (pneumo) ➭ C3G + vancomycine (40 à 60mg/kg/j)- Cg - (méningo) ➭ C3G ou amoxicilline- Bg + (Listeria) ➭ amoxicilline (200mg/kg/j) + gentami-cine (3à 5 mg/kg/j)- Bg – (H. influenzae) ➭ C3G (céfotaxime 200 à 300mg/kg/j)• Si examen direct négatif, l’antibiothérapie est fonctionde la cellularité et et de la biochimie du LCR- Liquide trouble (PNN), glycorachie basse ➭ C3G + van-comycine- LCR clair lymphocytaire, glycorachie basse ➭ amoxi-cilline + gentamicine + antibiothérapie antituberculeuse- LCR lymphocytaire, glycorachie normale ➭ aciclovir

Lors des méningites nosocomiales et abcès cérébrauxpostopératoiresLes infections méningées iatrogéniques ou traumatiquessont des pathologies graves dont la fréquence est enconstante augmentation. Elles sont en général consécu-tives à une intervention neurochirurgicale, à un trauma-tisme touchant le système nerveux central, à la mise enplace d’une dérivation du liquide céphalorachidien etplus exceptionnellement à une anesthésie péridurale ouune ponction lombaire. Le diagnostic clinique et biolo-gique est souvent difficile en raison de la faible spécifici-té des signes évocateurs. La documentation bactériolo-gique par culture du LCR est indispensable dans cecontexte nosocomial. Du point de vue microbiologique,les staphylocoques (dont Staphylococcus epidermidis) etles bacilles à Gram négatif (dont les entérobactéries et P.aeruginosa) sont le plus souvent rencontrés dans lesméningites iatrogènes.Le pneumocoque est en première ligne des méningitespost-traumatiques.Proposition d’antibiothérapie probabiliste :• Méningites postopératoires :- L’examen bactériologique du LCR doit être systéma-tique avant toute antibiothérapie.- Céfotaxime + Fosfomycine en première intention. Mais

aussi en fonction de la bactérie suspectée : céftazidime,imipénème, fluoroquinolones ou vancomycine.• Méningites post-traumatiques : amoxicilline.

Lors de pneumopathies communautairesLa conférence de consensus sur les pneumopathies com-munautaires permet de recommander le schéma théra-peutique suivant :• Association d’antibiotiques administrées par voie intra-veineux :- amoxicilline acide clavulanique (2g/8h) ou céfotaxime(2g/8h) ou céftraxone (2g/j) + érythromycine (1g/8h) ouofloxacine (200x2) ou lévofloxacine (500x2)• En cas d’allergie prouvée à la famille des pénicillines etaux C3G : glycopeptide + ofloxacine• Risque de P.aeruginosa (AtbTT fréquente, DDB, corti-cothérapie au long court) : bêtalactamine antipseudomo-nas + ciprofloxacine (400 mg/8h)

Lors de pneumopathies nosocomialesUne antibiothérapie précoce adéquate diminue la mortalitédes pneumonies acquises sous ventilation mécanique. Ledébut du traitement antibiotique probabiliste doit se faire rapi-dement, des prélèvements bactériologiques fiables ayant étéréalisés pour adaptation antibiotique ultérieure indispensable.Les schémas antibiotiques doivent intégrer l’écologie micro-bienne locale, le profil de sensibilité des principales bactériesnosocomiales d’un service de réanimation, le type de recrute-ment de patients propres à chaque service de réanimation, lanotion d’épidémie à une bactérie particulière avec un profil desensibilité spécifique et la notion de colonisation ou d’infec-tion antérieure du patient à des bactéries multirésistantes(BMR) ou non. La connaissance de la durée d’hospitalisationantérieure, de la durée de ventilation mécanique avant la pneu-monie nosocomiale, des antibiothérapies antérieures avant laréanimation doit être pris en compte.Devant une pneumonie nosocomiale tardive sévère, l’anti-biothérapie probabiliste doit être à « large spectre » pour nepas faire « d ’impasses microbiologiques », tout en tenantcompte de la présence ou non de facteurs de risque de BMRpour orienter le choix des antibiotiques.Ainsi, deux situations peuvent être schématisées :1) Pneumopathie précoce acquise sous ventilation méca-nique < 7 jours de ventilation, sans antibiothérapie, nihospitalisation dans un service à risque : le traitementrepose alors sur une bêtalactamine sans activité anti-Pseudomonas aeruginosa en monothérapie.2) Pneumopathie tardive acquise sous ventilation méca-nique ≥ 7 jours de ventilation mécanique ou pneumopa-thie précoce mais avec antibiothérapie ou hospitalisationantérieure dans un service à risque : Le traitement com-porte un bêtalactamine à activité anti-P.aeruginosa asso-cié à un aminoside ou à la ciprofloxacine selon les risquesd’effets secondaires. La vancomycine ne sera associéeque s’il existe des facteurs de risque d’isolement deSDMR. Les résultats de la culture avec antibiogrammesde prélèvements fiables permettront une « désescaladethérapeutique » secondaire indispensable.Proposition d’antibiothérapie pour les pneumpathies noso-comiales acquises sous ventilation artificielle (PAV) :• PAV précoce < 7 jours, sans antibiothérapie préalable : céfo-taxime ou céftriaxone ou amoxicillineacide clavulanique ;• PAV tardive > 7 jours, ou PAV précoce mais avec anti-biothérapie préalable ou hospitalisation antérieure dans


un service à risque - Bêtalactamine anti-P.aeruginosa + amikacine ou cipro-floxacine ;- En association avec la vancomycine si facteurs de risquede SDMR ;• Prise en compte de legionella si facteurs de risque et/ouantigènes urinaires positifs ;• Retour à l’antibiothérapie la plus simple efficace, dèsque possible. Cette stratégie nécessite des :- Des prélèvements fiables et réalisés avant tout traitement- La réalisation d’un antibiogramme quand la culture estpositive

Lors des infections urinaires communautaires et noso-comialesLes infections urinaires (IU) parenchymateuses (pyéloné-phrites et prostates) peuvent être responsables d’un syn-drome septique grave, dans lequel les signes urinairessont très rarement au premier plan. Le diagnostic reposesur l’ECBU, les hémocultures (15 à 20 % sont positives)et l’imagerie (échographie et tomodensitométrie). Lesentérobactéries (E. coli +++) sont de très loin les bacté-ries le plus souvent isolées dans les urines. Les cocci àGram positif sont retrouvés essentiellement après 50 anset dans les IU nosocomiales. Le caractère nosocomialet/ou les traitements antibiotiques antérieurs augmententle risque de survenue d’une bactérie résistante notam-ment : Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Serratia sp,Citrobacter sp, cocci à Gram positif et Candida sp.Le traitement des IU avec atteinte parenchymateusenécessite une bonne pénétration tissulaire et une élimina-tion urinaire sous forme active. Au regard de l’évolutionde la résistance d’E. Coli et de l’arsenal thérapeutique, lechoix de l’antibiothérapie des pyélonéphrites communau-taires repose sur les fluoroquinolones (ofloxacine ouciprofloxacine) et sur les C3G (céfotaxime ou ceftriaxo-ne). Une bithérapie est nécessaire dans les formes gravesavec retentissement hémodynamique. Pendant la grosses-se, les fluoroquinolones sont contre-indiquées et l’asso-ciation amoxicilline/gentamicine au netilmicine peut êtreune alternative, surtout si un entérocoque est suspecté(importance de l’examen direct de l’ECBU).En cas d’infection nosocomiale, et en particulier dans lessuites d’une intervention urologique, le choix d’une anti-biothérapie doit être discuté au cas par cas en fonction del’existence d’une éventuelle colonisation, de l’écologiedu service et du résultat de l’examen direct de l’ECBU.Dans le cadre des IU chez l’homme, une localisationprostatique doit toujours être recherchée. Le traitementrepose sur les molécules à forte diffusion prostatique(fluoroquinolones ou cotrimoxazole).Proposition d’antibiothérapie :• IU communautaires- Fluoroquinolones ou C3G (céfotaxime ou ceftriaxone)- Bithérapie dans les formes graves avec hypotension

➢ C3G + fluoroquinolones ou aminoside (netilmicineou gentamicine)➢ Fluoroquinolones + aminoside en cas d’allergie auxbêtalactamines➢ Pendant la grossesse : les fluoroquinolones sontcontre-indiquées; amoxicilline-acide clavulanique +aminoside (surtout si entérocoque)

• IU nosocomiales

- Discussion au cas par cas en fonction de :➢ la colonisation du patient, de l’écologie du service etde l’examen direct de l’ECBU➢ Chez l’homme, des antibiotiques à forte diffusionprostatique doivent être proposés, en cas d’infection dutissu prostatique : fluoroquinolones ou cotrimoxazole

Lors des infections intra-abdominales communau-taires et nosocomiales (péritonites, angiocholites,angiocholites post-CPRE, infection du liquide d’asci-te, pancréatite)Différents schémas d’antibiothérapie sont possibles enfonction du caractère communautaire ou nosocomiale del’infection. Le traitement médical sera toujours associé autraitement chirurgical quand il est réalisable :• Péritonites communautaires:- Amoxicilline-acide clavulanique (2g x 3/j) + aminoside(gentamicine ou netilmicine 5 mg/kg)- Ticarcilline-acide clavulanique (5g x 3/j) + aminoside- Céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé- Entérocoque : rôle pathogène reconnu. Pas de consen-sus pour le traitement• Péritonites nosocomiales et postopératoires :- Pipéracilline-tazobactam (4,5g x 4/j) + amikacine (20mg/kg x 1 /j)- Imipénème (1g x 3/j) + amikacine (20mg/kg)- ± vancomycine (15 mg/kg en dose de charge puis admi-nistration continue ou discontinue pour atteindre uneconcentration à l’équilibre ou résiduelle d’environ 20mg/l) si SAMR ou entérocoque résistant à l’amoxicilline- ± fluconazole (800 mg/j)• Péritonites primaires du cirrhotique- Amoxicilline-acide clavulanique (1,2g / 6h) ou céfo-taxime (2g / 8h) ou céftriaxone (2g/j)

Lors de pancréatitesLa stratégie de prise en charge a été proposée par leconférence de consensus de 2001.• Il n’y a pas d’indication à proposer une antibioprophy-laxie (cf. consensus).• L’antibiothérapie est débutée après ponctions sous TDMou prélèvements per opératoire, réalisés devant la surve-nue d’un état septique.• La faible diffusion des antibiotiques dans la nécrosepancréatique impose de tenir compte de données pharma-cocinétiques, quand elle sont disponibles, pour guider lechoix de l’antibiothérapie.• En l’absence d’antibiothérapie préalable, le choix seporte sur l’imipénème ou les fluoroquinolones ou l’asso-ciation céfotaxime et métronidazole.• En cas d’antibiothérapie préalable, d’hospitalisationprolongée, de manoeuvres endoscopiques ou de nécro-sectomie antérieure, le choix se porte sur l’associationimipénème, vancomycine et fluconazole.• L’antibiothérapie sera adaptée secondairement à l’anti-biogramme des bactéries retrouvées dans les prélève-ments peropératoires ou par ponction percutanée.

Lors des angiocholites aiguësDifférents schéma d’antibiothérapie probabiliste sontpossibles en fonction du caractère communautaire ounosocomial de l’infection.• Angiocholite aiguë communautaire :




• Amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ounétilmicine- Ticarcilline-acide clavulanique- Pipéracilline + métronidazole- Céfoxitime- Céfotaxime ou ceftriaxone + métronidazole- Si signes de gravité association de gentamicine ou nétil-micine• Angiocholite nosocomiale ou post CPRE :Cette situation représente un facteur de risque identifiéd’infection à entérocoque- Pipéracilline-tazobactam + amikacine- Imipénème + amikacine- Ceftazidime + métronidazole + amikacine

Lors des infections cutanées et des tissus mous, gan-grène et celluliteLa conférence de consensus française de janvier 2000 surl’érysipèle et les fasciites nécrosantes permet de guider lastratégie de prise en charge de ces infections. Elle a pro-posé une classification des infections graves des partiesmolles. Les formes nécrosantes (dermo-hypodermitesbactériennes nécrosantes ou DHBN et les fasciites nécro-santes ou FN) différent essentiellement par la profondeurde l’atteinte alors qu’elles ont en commun de compro-mettre le pronostic fonctionnel et vital. Le groupe desDHBN – FN sont de véritables urgences médico-chirur-gicales. Dans 40 à 80 % des cas, toutes localisationsconfondues, c’est une flore mixte qui est retrouvée : anaé-robies, entérobactéries, streptocoques, entérocoques etStaphylococcus aureus.Streptococcus pyogenes est retrouvé dans près de la moi-tié des prélèvements et dans 50 % des hémocultures pré-levées chez des patients en choc septique. Le traitementantibiotique n’est qu’un adjuvant du traitement chirurgi-cal qui repose sur des excisions larges.Le choix de l’antibiothérapie probabiliste (dont la diffu-sion tissulaire est très médiocre dans ces conditions)repose sur la localisation, la classification clinico-biolo-gique et sur les données de l’examen direct :- atteinte des membres et de la région cervico-faciale : amoxi-cilline-acide clavulanique + gentamicine ou nétilmicine ;- gangrène périnéale communautaire : céfotaxime/cef-triaxone + métronidazole ou amoxicilline-acide clavula-nique, associé avec de la gentamicine ou de la nétilmicine ;- gangrène postopératoire : pipéracilline-tazobactam ouimipénème associé à de l’amikacine.L’oxygénothérapie hyperbare n’a pas montré, de façonméthodologiquement satisfaisante, son efficacité. Leretard au diagnostic et un attentisme chirurgical sous trai-tement antibiotique explique une partie des évolutionsdéfavorables. Les DHBN – FN restent avant tout desurgences chirurgicales.Synthèse de la stratégie de pris en charge :• L’antibiothérapie est un adjuvant au traitement chirurgi-cal qui est urgent• Antibiothérapie :- membres et région cervico-faciale: amoxicilline-acide cla-vulanique (2g x 3 /j) + gentamicine ou nétilmicine (5 mg/kg/j)- gangrène périnéale communautaire: C3G + métronidazole ouamoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou nétilmicine- gangrène postopératoire: pipéracilline-tazobactam(16g/j) ou imipénème (1g x 3 /j) + amikacine (20 mg/kg/j)

Lors des endocarditesLe choix d’une antibiothérapie probabiliste pertinent estun élément essentiel de la prise en charge des endocar-dites infectieuses (EI) et des infections sur prothèse vas-culaire (IPV). Les situations imposant une antibiothéra-pie en extrême urgence correspondent aux rares formesd'EI subaiguës avec sepsis grave ou insuffisance car-diaque, aux EI aiguës et aux cas d'IPV avec menace derupture ou sepsis grave. Si les EI sur valve native sontmajoritairement acquises en ville, les EI sur valves pro-thétiques et les IPV sont fréquemment dues à des germeshospitaliers, le risque étant d'autant plus élevé que l’in-fection se révèle précocement après l’intervention. Leschéma antibiotique optimal devant les EI aiguës doit êtreà spectre très large englobant les germes délabrant lesplus fréquemment rencontrés. Dans les IPV et quelle quesoit la localisation de la prothèse, il faut prendre en comp-te les staphylocoques résistants à la méticilline et lesbacilles à Gram négatif aérobies nosocomiaux. Pour lesprothèses de localisation intra-abdominale, le spectre doitêtre élargi aux germes anaérobies intestinaux. La docu-mentation de l'infection implique une réévaluation de cesschémas, dès que possible.Propositions d’antibiothérapie probabiliste devant uneendocardite :• Valve native- Suspicion de staphylocoque communautaire : Cloxacilline(2g /4h) + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou nétilmicine (3mg/kg/12h)- Sans élément d’orientation : amoxicilline-acide clavula-nique (2 g/4h) + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou nétilmi-cine (3 mg/kg/12h)- Si allergie vrai aux pénicillines : vancomycine(15 mg/kg/12h) + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou nétil-micine (3 mg/kg/12h)• Valve prothétique quelle que soit l’ancienneté de la chi-rurgie:- Cas général : vancomycine (15 mg/kg/12h) + rifampici-ne 600 mg/12h + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou nétil-micine (3 mg/kg/12h)- Si échec ou contexte particulier : vancomycine(15 mg/kg/12h) + ceftazidime 2g/8h + gentamicine(1,5 mg/kg/12h) ou nétilmicine (3 mg/kg/12h)

Lors d’infection sur cathéterIl s’agit quasiment toujours d’une infection nosocomialeexposant à un risque élevée d’infection par une bactériemultirésistante. La stratégie thérapeutique doit comporterles étapes suivantes :• L’ablation du cathéter est l’étape la plus importante dutraitement. Elle permet une culture quantitative du cathéteret la réalisation d’hémocultures après l’ablation de celui-ci.• L’antibiothérapie probabiliste est débutée devant :- un état septique grave et/ou une immunodépression- la présence d’une prothèses vasculaires ou articulairesou d’un pace-maker• L’antibiothérapie doit être anti stapyloccocique et anti BGN.• Un sepsis sur cathéter périphérique impose la discussiond’une ligature-excision de la veine en cause notamments'ils existent des signes locaux importants, une thrombo-phlébite ou sepsis sévère associé à des hémocultures tou-jours positives sous traitement adapté.


sible, à une molécule plus simple et/ou de spectre plusétroit, s’intègre dans les recommandations pour le bonusage des antibiotiques à l’hôpital. Il est sûrement plusdélétère de laisser de façon prolongée une antibiothérapieempirique que de débuter de façon raisonnée et docu-mentée une antibiothérapie probabiliste même à spectrelarge, puis de la simplifier secondairement, après l'avoirréévaluer. La nécessaire maîtrise de l’accroissement desrésistances bactériennes impose cette stratégie de rééva-luation du schéma antibiotique, afin d’adapter au mieuxle traitement en terme de spectre, à la bactérie respon-sable de l’infection.Cette réévaluation doit intervenir entre le deuxième et letroisième jour, date à laquelle l’identification des bacté-ries responsables et leur profil de sensibilité est dispo-nible le plus souvent, à condition d’avoir effectué initia-lement les prélèvements bactériologiques adéquats. Ilfaut parfois savoir décider d’un arrêt de l’antibiothérapieprobabiliste quand l’ensemble des données microbiolo-giques est négatif et orienter la recherche diagnostiquevers une étiologie non infectieuse. Une deuxième rééva-luation doit être effectuer vers le 10e jour pour apprécierl’efficacité du traitement entrepris et pour juger de lanécessité éventuelle de le poursuivre. Dans cette alterna-tive, une réévaluation régulière est justifiée.De plus, le coût du traitement, même s’il ne représentepas un critère prépondérant, doit être intégré dans la dis-cussion, de façon à orienter le choix vers un moindrecoût, à efficacité équivalente.

Les schémas suivants peuvent être proposés :• vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gen-tamicine• vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine• vancomycine + imipénème + amikacine• si facteurs de risque d’infection à levures : discussion del’amphotéricine B• adaptation à l’antibiogramme est impérative lors duretour de la culture du cathéter et des hémocultures

Lors d’un sepsis sans porte d’entrée suspectéeLe choix de l’antibiothérapie probabiliste tient compte ducaractère communautaire ou nosocomial de la situationjustifiant le traitement :• Infection communautaire : C3G (céfotaxime ou cef-triaxone) + gentamicine ou nétilmicine + métronidazole• Infection nosocomiale (y compris les patients en insti-tution ou hospitalisés dans les 30 jours précédents) :- Imipénème ou ceftazidime ou céfépime + amikacine +vancomycine ± métronidazole (inutile si imipénème).

Réévaluation impérative de l’antibiothérapie initialeprobabilisteL’objectif est de limiter l’utilisation des antibiotiques auxseules situations qui la justifient et donc de faire un choixraisonné de l’antibiothérapie, permettant d’obtenir uneefficacité optimale, tout en induisant un impact sur l’éco-logie hospitalière et sur la flore barrière des patients leplus faible possible. Ainsi, la nécessaire discussion dubien fondé d’une association et le retour lorsqu’il est pos-


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Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence - V o l . X I I I - N ° 5 2

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PRÉMÉDICATION À L’HYDROXYZINE ET INDUCTION INHALATOIRE CHEZ L’ENFANTS. BLIDI, M. TRIFA, Z. HAJJEJ, H. DOUIRI, M. DRIRA, Y. DIOP, S. BEN KHALIFA - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 3Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’Enfants, Tunis, TunisieIntroduction : L’induction inhalatoire est très utilisée en anesthésie pédiatrique. La prémédication de l’enfant permet de diminuer l’anxiété préopé-ratoire et améliore la tolérance du masque facial. L’hydroxyzine est une molécule utilisée en pratique quotidienne dans cette indication sans qu’il yait de travaux démontrant son efficacité. Le but de cette étude était d'évaluer l'intérêt de la prémédication à l’hydroxyzine dans l'acceptation dumasque facial lors d’une induction inhalatoire chez l'enfant.Matériel et méthodes : Etude prospective, randomisée en simple aveugle, incluant les enfants âgés de 1 à 9 ans proposés pour chirurgie ambulatoire sousanesthésie générale. Les enfants ont été tirés au sort pour recevoir une heure avant une induction inhalatoire, soit 1 mg/kg d’hydroxyzine sirop (G1), soit lamême quantité de sérum glucosé à 5 % (G2). Le critère de jugement étudié était l’acceptation du masque facial. L’étude statistique a utilisé le test t de Studentet le test de Chi2.Résultats : 100 patients ont été inclus (G1 = 49, G2 = 51). Les critères démographiques sont similaires dans les deux groupes. L’acceptation dumasque facial a été significativement meilleure dans G1.Conclusion : L’hydroxyzine permet une meilleure tolérance du masque facial en comparaison avec le placebo. Mots clés : Enfant - Hydroxyzine - Induction inhalatoire - Prémédication

FAUT-IL PRATIQUER UN SCANNER CEREBRAL CHEZ TOUT TRAUMATISE CRANIEN BENIN ?M.BELHAJ AMOR*, M.BEN SALAH**, H.BABAY**, H. IBRAHIM**, I.TANFOUS**, A. BALMA** - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 5* : Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis** : Service d’Accueil des Urgences, Hôpital Militaire de Tunis Objectif : Le but de ce travail est de préciser l’intérêt de la tomodensitométrie cérébrale chez le TCB admis aux urgences en analysant le profil anam-nestique, clinique et évolutif afin de sélectionner les patients à risque de complications secondaires et d'éviter les hospitalisations inutiles.Patients et méthode : C’est une étude rétrospective, descriptive, incluant 104 patients présentant un TCB admis au service d’accueil des urgences(SAU) de l’Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis durant 18 mois. Les patients inclus ont un score de Glasgow supérieur à 13 avec ou sansperte de conscience initiale (PCI) avec absence de signes de localisation et absence de fracture osseuse de la base du crâne ou d’embarrure. Lespatients pris en charge initialement dans une autre structure sanitaire ou ne répondant pas aux critères suscités ne sont pas inclus.Résultats : L’âge moyen des patients était de 36 ans avec des extrêmes allant de 2 à 70 ans. L’accident domestique représentait la principale cause de TCB(59%). L’accident de la voie publique était présent dans 15% des cas. La PCI est retrouvée dans 40% des cas. La majorité des patients (97%) avaient un scorede Glasgow égal à 15. Le scanner a été pratiqué chez 35 patients dont la principale indication était la PCI. Le scanner était anormal dans 8 cas (23%). Lespatients ont été gardés sous une surveillance pendant 48 heures soit au SAU, soit au service de neurochirurgie avec une évolution favorable. Conclusion : Tout traumatisé crânien doit être classé selon son risque d’évolution d’après la classification de Master. Une PCI est une indication au scan-ner cérébral dans la mesure où près de 25% des patients ont un scanner anormal.Mots clés : Tomodensitométrie cérébrale - Traumatisme crânien bénin.

EPIDEMIOLOGIE DE LA MORTALITE MATERNELLE AU CHU DE MONASTIRF. BEN SALEM, A.JMAL, C. ARFAOUI, M.H. RMIZA, L. MANSALI, S. FÉKI, N.ZILI, M. GAHBICHE - J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 8Service d’Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalo-Universitaire de Monastir, TunisieObjectif : le but de notre travail a été de déterminer l’incidence et les causes de décès maternel dans un Centre Hospitalo-Universitaire.Type d'étude : étude rétrospectivePatients et Méthodes: Entre janvier 1999 et décembre 2002, ont été inclues toutes les femmes décédées au cours de la grossesse ou en péri-partum pourune cause déterminée ou aggravée par la grossesse. L’étude a été basée sur le recueil des données à partir du registre de décès maternel et sur les dos-siers des femmes hospitalisées en gynécologie obstétrique et en réanimationRésultats : Sur 17381 accouchements ayant eu lieu durant les quatre années de l’étude, 11 patientes sont décédées pendant la grossesse ou en péri-partum. Deux patientes ont été exclues, car porteuses d’affections n’ayant aucun rapport avec la grossesse (lymphome et traumatisme) ; ainsi la mor-talité maternelle serait de 51,8 pour 100000 naissances vivantes. Les décès de causes obstétricales directes étaient secondaires à une hémorragie (2cas), une prééclampsie (2 cas), un échec d’intubation (1cas), une thrombophlébite cérébrale (1cas) et une suspicion d’embolie amniotique (1cas).Deux causes obstétricales indirectes ont été à l’origine de décès maternels (oedème pulmonaire cardiogénique dans un cas et Hépatite E dans un autre cas)Conclusion : Les résultats de cette étude montrent que le taux de décès maternel dans le CHU avoisine les statistiques nationales. Par ailleurs 3 décès(33%) ont été jugés inévitables, (thrombophlébite cérébrale, embolie amniotique et hépatite E). Mots clés : Centre hospitalier universitaire - Epidémiologie - Mortalité maternelle

TRANSFUSION AUTOLOGUE DIFFÉRÉE : ÉTUDE PROSPECTIVE DE 70 CAS À L’HÔPITAL SAINT JEAN DE DIEUD’AFAGNAN (TOGO).K. TOMTA 1, F. OURO-BANG’NA 1, T. LOKOSSOU 2, N. OUÉDRAOGO 3, M.CHOBLI 2 - J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 111- Service d’Anesthésie Réanimation, CHU de Lomé Tokoin 2- Service d’Anesthésie Réanimation, CHU de Cotonou3- Service d’Anesthésie Réanimation, CHU de Ouagadougou Objectif : Evaluer la faisabilité de la transfusion autologue différée (TAD) dans le contexte de l’Afrique subsaharienne.Matériel et méthodes :Etude prospective descriptive menée sur une période de deux mois (Septembre-Octobre 2000). Nous avons inclus les patientsASA I et II, ayant un taux d'hémoglobine > 10 g/dl et proposés pour chirurgie réglée potentiellement hémorragique. Les patients présentant des mar-queurs positifs pour l'hépatite B et le SIDA ont été exclus de l'étude. Le volume de sang prélevé a chaque séance a été de 7 ml/kg (maximum 450 ml)L'intervalle minimal entre deux prélèvements était de 5 jours La transfusion des unités autologues a été faite en fonction des pertes sanguines et del'état clinique du patient.Résultats : 70 patients dont 62,9% de sexe féminin ont bénéficié d’une TAD. L’âge des patients varie entre 13 et 80 ans (moyenne 33,2). Le taux d’hé-moglobine initial était en moyenne de 11,7 g/dl ; 15,3% des patients avaient une hémoglobinopathie. Les principales interventions étaient les hysté-rectomies (21,4%), les ostéosynthèses (15,7%), et les prostatectomies (11,4%). Une unité a été prélevée chez 63 patients et deux unités chez 7 patients.Des vertiges (5) et céphalées (1) on été notés.Au cours des périodes per et postopératoires, 41 patients ont été transfusés de 45 unités (58% du sang prélevé). Le pourcentage de patients transfusés aété de 48% en chirurgie gynécologique, de 75% en orthopédie et de 88% en urologie. Un seul patient a nécessité un apport complémentaire de sang homo-logue. Le taux d’hémoglobine était en moyenne de 10,2 g/dl le lendemain de la chirurgie. Aucun incident en rapport avec la TAD n’a été enregistré.Conclusion : La TAD est une technique réalisable, efficace et sûre dans le contexte d’un petit hôpital africain. Elle peut contribuer à la solution desproblèmes de pénurie de produits sanguins et de sécurité transfusionnelle. Une formation et une motivation du personnel sont nécessaires pour samise en œuvre. Mots clés : Afrique - Chirurgie - Transfusion autologue différée


LES FACTEURS DE RISQUE DE L’ INFECTION LIEE AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUXM. BELHADJ AMOR *, R. BELLAEJ **, R. GORDAH *, A. BALMA ***, A. JEBALI * , M. FERJANI *. - J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 15* : Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis** : Service d’Hygiène Hospitalière, Hôpital Militaire de Tunis*** : Service d’Acceuil des Urgences, Hôpital Militaire de TunisObjectif : le but de l’étude était de déterminer l'incidence de l’infection liée aux cathéters veineux centraux (ILCVC) et de mettre en évidence les cir-constances favorisantes.Matériel et méthodes : étude prospective incluant 19 patients. L’infection liée au cathéter intra-veineux a été retenue lorsque la culture du cathéter était posi-tive ( ≥ 10 3 UFC/ml) et qu'il existait une bactériémie dans les 48 heures encadrant le retrait du cathéter avec un micro-organisme identique à celui isolé surle cathéter. La culture des cathéters était réalisée selon la méthode quantitative décrite, en 1987, par Brun-Buisson. Résultats : 25 cathéters veineux centraux (CVC) sont posés chez 19 patients d’âge moyen égal à 44 ± 22 ans avec une prédominance masculine. Lesvaleurs moyennes du score APACHE II et du score IGS II sont respectivement de 15 ±8 et de 35 ±11. La durée moyenne de cathétérisme était de10±9 jours. Les signes locaux d’ ILCVC étaient rares à l’exception de la rougeur (29%). La fièvre prédomine les signes généraux (62%). Les hémoculturesétaient positives dans 15 cas. Le résultat de la culture était positif dans 10 cas. Nous dénombrons 6 cas d’ILCVC chez 5 patients. La densité d’incidencespécifique de l’ILCVC était de 22 bactériémies pour 1000 jours de cathétérisme. Nous trouvons comme facteurs de risque d’ILCVC l’admission secondaireet une fréquence de changement du pansement au delà de 24 heures. Conclusion : La surveillance épidémiologique continue et l'élaboration de protocoles de pose et de soins des CVC révisés périodiquement au seind’une unité est d’importance majeure. Mots clés : Cathétérisme intravasculaire - Facteurs de risque - Incidence - Infection nosocomiale.

EVALUATION D’UN NUTRIMENT POUR LA NUTRITION ENTERALE AU SERVICE DE REANIMATION DE L’HÔPITALGABRIEL TOURE DE BAMAKOD. DIANGO 1, A. DIALLO 1, Y. COULIBALY 3, C. DIARRA 1, G. DIALLO 2, B. SAMAKE 1, A. DIALLO 3 - J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 191. Service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital Gabriel Touré. Bamako. Mali2. Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Gabriel Touré. Bamako. Mali3. Service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital du Point G. Bamako. MaliObjectif : Le but de cette étude était d'évaluer l’efficacité d’un nutriment composé de produits locaux afin de le mettre à la disposition des servicesde réanimation du Mali. Type d’étude : Etude prospective non randomisée sur un an.Patients et méthodes : Le nutriment appelé « vitaforce* », dont 100g contiennent : riz (25,316g), maïs (25,316g), mil (25,316g), arachide (04,O50g),haricot (04,O50g), pain de singe (06,580g), œuf (01,520g), sel (00,506g), tomate (02, 026g), pollen de miel (03,800g), bouillon de viande (01,520g)a été administré à 150 patients de réanimation dont le séjour était supérieur à 7 jours selon une technique de gavage discontinue. Les patients étaientsuivi individuellement par la mesure de la circonférence brachiale(CB),de la circonférence musculaire brachiale(CMB), du plis cutané(PL) et par larecherche de complications.Résultats : La mesure de la CMB a mis en évidence respectivement 17% et 35% de dénutrition sévère(DS) et modérée(DM) avant l’alimentation. Après ali-mentation 8% et 25,33% des patients présentaient respectivement une DS et DM.Nous avons noté 7% de diarrhées et 5% de pneumopathies. Le coût moyen de la prise en charge journalière chez 60,6% de nos patients était estimé entre 1800 et 2300 FCFA (2,75 et 3,50 euro). Ce coût com-paré à la nutrition parentérale réalisée dans la même structure(15,24 – 16,30 euro) nous parait abordable.Conclusion : un nutriment (Vitaforce*) composé de produits locaux, conservé en conditionnement industriel près à l’emploi semble mieux adapté auxpatients de réanimation au Mali. Ce ci de part sa disponibilité, sa facilité d’utilisation, son risque de complication faible et son coût abordable.Mots clés : Nutrition entérale - Réanimation

RÉSULTAT DE LA RÉANIMATION ET DU TRAITEMENT NEUROCHIRURGICAL DES ACCIDENTS VASCU-LAIRES CÉRÉBRAUX HÉMORRAGIQUES DE L’HYPERTENDU CHRONIQUE AU CHU DE YOPOUGON À ABIDJANL.SORO*, A. AMONKOU*, A. HAÏDARA**, Y. BROUH*, T. YÉO*, Y.D. AYÉ*, C BABO*, P. MAWANDZA*, Y.PETE*,K. ZUNON**, F. KOUAKOU**, G. VARLET **, V. BA ZÉZÉ** - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 23* service de Réanimation CHU Yopougon Abidjan** service de Neurochirurgie CHU de Yopougon AbidjanLe pronostic des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques avec un score de Glasgow inférieur à 7 est globalement mauvais en Afrique et par-ticulièrement dans le service de réanimation au CHU de Yopougon. Pour améliorer l'état de ce type de patients, les auteurs ont eu recours à la chi-rurgie pour réduire le plus tôt possible l'hypertension intracrânienne conséquente de l'hémorragie cérébrale. Une série de 14 patients a été ainsi trai-tée. Les résultats obtenus amènent les auteurs à préconiser la crâniectomie de décompression et éventuellement le drainage des hématomes cérébrauxde l'hypertendu chronique. L'objectif principal de cette chirurgie est de réduire l'hypertension intracrânienne le plus tôt possible pour réduire la souf-france cérébrale. L'évacuation de l'hématome intracérébral n'est pas obligatoire.Mots clés : Chirurgie - Hémorragie cérébrale - Crâniectomie - Hypertension artérielle

MALADIE DE CREUTZFELDT JAKOB : À PROPOS D'UN CAS B. CHARRA 1, A. HACHIMI 1, M. A.RAFAI 2, A. BENSLAMA 1, S. MOTAOUAKKIL 1 - J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 251- Service de Réanimation médicale, CHU Ibn Rochd Casablanca, Maroc 2- Service de Neurologie, CHU Ibn Rochd Casablanca, MarocLes auteurs rapportent le premier cas confirmé au Maroc de la maladie de Creutzfeldt Jacob sporadique. I1 s'agit d'un patient de 62 ans, sans anté-cédents pathologiques, présentant une ataxie cérébelleuse avec myoclonies d'installation progressive. Le motif d'admission en réanimation était unétat de mal convulsif réfractaire. L'électrœncéphalogramme (EEG) montrait le complexe triphasique caractéristique. L'étude des marqueurs de mala-dies à prion était positive. L'étude anatomopathologique effectuée en post-mortem a confirmée l'aspect d'une encéphalopathie spongiforme en rap-port avec une maladie de Creutzfeldt Jacob sporadique.Mots clés : Diagnostic - Maladie de Creutzfeldt Jacob

DÉFICIT EN PROTÉINE S LORS DE LA GROSSESSE. A PROPOS D'UN CAS.A. MESSAS*, K. SFINEGA*, M. MIGUIL** - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 27* Service d'Anesthésie Réanimation CHU Mohammed VI Marrakech-Maroc** Service d'Anesthésie Réanimation Maternité Lalla Meryém CHU Ibn Rochd CasablancaLa protéine S est un facteur vitamino-K dépendant cofacteur de la protéine C. Les déficits héréditaires en protéine S représentent le prototype des étatsd'hypercoagulabilité favorisés par la grossesse. Nous rapportons le cas d'une jeune femme sans antécédents pathologiques dont le déficit quantitatifen protéine S fut révélé par une thrombophlébite cérébrale survenant sur une grossesse de 39 semaines d'aménorrhée. Nous envisageons dans la dis-cussion la prise en charge de ces femmes à haut risque thrombotique durant le péripartum.Mots clés : Déficit en protéine S - Grossesse - Thrombophlébite


LE PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE. FACTEURS PRONOSTIQUES ET PRISE EN CHARGE THÉRA-PEUTIQUE. A PROPOS DE 5 CAS R. JEDDI, MEDDEB, B. R. BEN LAKHAL, L. AISSAOUI, H. BEN ABID, A. BEL HADJ, A. HAFSIA. - J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIII - P. 29Service d’Hématologie Clinique Hôpital Aziza Othmana - TunisLe purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT ) est une microangiopathie caractérisée par un déficit en métalloprotéase (ADAMTS13) spéci-fique du clivage du facteur Von Willebrand. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique, puisqu’il faut démarrer sans délai les échangesplasmatiques devant la constatation d’une anémie hémolytique mécanique associée à une thrombopénie.Le but de ce travail est une évaluation rétrospective des facteurs pronostiques et du traitement de 5 cas de PTT pris en charge au service d’hémato-logie de l’hôpital Aziza Othmana de Tunis entre 1990 et 2002. Il s’agit de 5 adultes (3 hommes et 2 femmes) d’âge moyen égal à 36 ans. Le diagnos-tic de PTT retenu de façon formelle chez 4 patients, a posé un problème de diagnostic différentiel avec un syndrome d’Evans chez une patiente. Ledélai diagnostique a été assez long avec en moyenne 11 jours par rapport à la date de l’hospitalisation. L’analyse du profil clinico-biologique retrou-ve un tableau classique de PTT dans tous les cas avec une anémie hémolytique, une schizocytose constante, des troubles neurologiques labiles et unsyndrome fébrile. L’atteinte rénale initiale a été notée chez un patient.La prise en charge thérapeutique a été hétérogène. Tous les patients ont reçu une corticothérapie. Quatre patients ont bénéficié de séances irrégu-lières d’échange plasmatiques avec un nombre moyen de 4 séances. Trois patients ont eu des perfusions de PFC seul avant ou en association avec leséchanges plasmatiques.Les antiagrégants plaquettaires ont été utilisés chez deux patients. Sur le plan évolutif trois réponses complètes ont été observées sans rechute. La mortalité est de 40 % ( 2/5). L’amélioration du pronostic du PTT est baséesur un diagnostic rapide et une prise en charge thérapeutique immédiate par échanges plasmatiques quotidiens à raison de 30 à 60ml a PFC /kg/j.Mots clés : Echanges plasmatiques - Métalloprotéase - Purpura thrombotique thrombocytopénique - Schizocytes

CARDIOMYOPATHIE DU PERIPARTUM. A PROPOS D'UN CAS B. CHARRA, H. NEJMI, A.HACHIMI, A. BENSLAMA, S. MOTAOUAKKIL - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 32Service de Réanimation Médicale, CHU Ibn Rochd, Casablanca, MarocLa cardiomyopathie du péripartum est une cardiomyopathie dilatée rare et d'étiologie encore obscure.Nous rapportons un cas survenant chez une femme primipare sans antécédents cardiologiques et sans pathologie obstétricale associée, admise dansun tableau d'oedème aigu du poumon. La radiographie trouve un rapport cardiothoracique à 0,65 et 1'échocardiographie des cavités gauches dila-tées avec une diminution nette de la performance systolique.Une analyse appuyée sur les données de la littérature, des particularités cliniques, évolutives et thérapeutiques a permis de déduire qu'il s'agit d'uneentité comparable aux autres cardiomyopathies.Mots clés : Cardiomyopathie - Grossesse

INTERET DU LÉVOSIMENDAN DANS LES DEFAILLANCES MYOCARDIQUES AIGUESI. LABBENE, M. BELHADJ AMOR, A. LEBBI, M.A. JEBALI, M. FERJANI - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 34Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Militaire de TunisLe lévosimendan agit par une sensibilisation des protéines au calcium et par une ouverture des canaux potassiques ATP- dépandants entraînant une amélioration dela contractilité myocardique, une vasodilatation et un effet cardioprotecteur. Le lévosimendan augmente la force myocardique sans augmenter la concentration intra-myocytaire de calcium. En plus, il entraîne une vasodilatation coronaire et périphérique permettant une augmentation de la perfusion coronaire et une réduction dela postcharge.Une revue des essais cliniques les plus pertinents réalisés avec le lévosimendan montre que cet agent est bien toléré et que son utilisation abaisse lapression artérielle pulmonaire occluse et augmente le débit cardiaque de façon plus prononcée que la dobutamine. Il améliore selon certaines étudesla mortalité à 6 mois par rapport à la dobutamine ou au placebo. Son utilisation est bénéfique pour les patients en décompensation aigue d’une insuf-fisance cardiaque chronique, en insuffisance ventriculaire gauche, en choc cardiogénique après infarctus du myocarde ou en post opératoire. Parailleurs certaines publications récentes suggèrent que le lévosimendan peut prévenir les dommages myocardiques surtout post ischémiques. Les élé-ments pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et les doses recommandées sont discutés dans cette mise au point.Mots clés : Choc cardiogénique - Insuffisance cardiaque aigue - Lévosimendan - Pharmacocinétique - Sensibilisateurs au calcium

EVALUATION CARDIO-VASCULAIRE PÉRIOÉRATOIRE POUR UNE CHIRURGIE NON CARDIAQUE O.DAOUD, S.BEN AMMAR , S. GHEDIRA ,A.DAOUD - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 39Service d’Anesthésie Réanimation - CHU Charles Nicolle, Tunis-TunisieLes complications cardio-vasculaires sont fréquentes en péri-opératoire chez les patients à risque cardio-vasculaire. Elles majorent la mortalité àcourt et long terme. Une évaluation préopératoire cardio-vasculaire s’impose non seulement pour donner un avis médical mais surtout pour identi-fier les investigations appropriées et les stratégies thérapeutiques pour optimiser la prise en charge des patients et faire une évaluation du risque car-diaque à court et long terme. Une stratégie d’ investigations préopératoires pour évaluer le risque cardiaque doit tenir compte des marqueurs cliniques, de l’état coronarien et dutraitement éventuel ainsi que du risque spécifique de la chirurgie.Des explorations pré-opératoires complémentaires comme l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche(FVG) de repos, l’épreuve d’effort, l’écho-cardiographie de stress, le holter rythmique ou une angiocoronarographie sont réservées à certains patients et pour des circonstances particulières.Le test de choix reste l’épreuve d’effort qui peut donner une estimation de la capacité physique et détecter une ischémie myocardique. Lorsque elleest impossible , l’échocardiographie de stress est alors indiquée.Une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal tolérée nécessite une évaluation non invasive de la FVG.Mots clés : Chirurgie non cardiaque - Complications cardiovasculaires périopératoires - Evaluation cardiovasculaire


R E C O M M A N D A T I O N S A U X A U T E U R SLe Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence.(Fédération Maghrébine des sociétés d’Anesthésie-Réanimation FMSAR) publie des mémoires originaux,

des revues générales, des mises au point, des notes techniques, des faits cliniques, des lettres, des éditoriaux concernant l’anesthésie, la réanimation et la médecine d’urgence.

Ces travaux doivent être conformes aux instructions ci-dessous. Elles sont dérivées desnormes de présentation des manuscrits proposées par le comité international des rédacteursdes joumaux médicaux, connu sous le nom de groupe de Vancouver (InternationalCommittee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted tobiomedical journals. N E ngl J MED 1997; 336 : 309-316.Les travaux soumis sont conformes aux recommandations éthiques de la déclarationd’Helsinki et doivent avoir été soumis, s’ils le requièrent, à un comité d’éthique.Quand un travail a été soumis à cette institution, il doit en être fait mention dans le texte.S’il s’agit d’accidents en relation avec un médicament, ils doivent avoir été signalés, avantpublication, au centre régional de pharmacovigilance dont dépend (ent) l’(les) auteur (s),conformément aux bonnes pratiques de pharmacovigilance. S’il s’agit d’accidents en rela-tion avec un dispositif médical, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au minis-tère de la Santé (Direction des Hôpitaux, équipements médicaux).

ENVOI DES TEXTESLes manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en quatre exemplaires (un original et troisphotocopies). Les auteurs doivent joindre à leur manuscrit une version sur MAC ou PC(saisie sous Word de préférence) en précisant le logiciel utilisé. Le manuscrit est accompa-gné d’une lettre comportant le nom, le prénom, I’adresse, le numéro de téléphone, le numé-ro de télécopieur, I’E.mail de l`auteur avec lequel communiquera la rédaction. Dans cettelettre, I’auteur précise que le texte n’est pas simultanément soumis à un autre journal scien-tifique en vue de publication. Il déclare en outre qu’il cède à la STAAR les droits de l’ar-ticle dans tous les pays et dans toutes les langues pour la durée de la propriété littéraire telleque protégée en vigueur. L’auteur principal signe pour le compte de tous les auteurs aprèsavoir obtenu leur accord.

PRÉSENTATION DU MANUSCRITLe texte est dactylographié en corps 12, en double interligne, sur le recto de feuilles A4(210 x 297 mm), avec une marge de 35 mm, sans ratures ni additions. Les pages sont numé-rotées dans le coin supérieur droit. Le manuscrit est rédigé en français, en anglais ou enarabe.Le texte comporte dans l’ordre et sur des feuilles séparées:[1] la page de titre, [2] le résu-mé français avec les mots clés en ordre alphabétique,[3] le résumé anglais et arabe (nonobligatoire) avec les mots clés en ordre alphabétique,[4] le texte proprement dit, [5] lesréférence-graphiques, [6] les tableaux (un par feuille) avec leurs légendes en français etanglais,[7] les figures (une par feuille),[8] les légendes des figures en français et en anglaisgroupées sur une feuille séparée).■ Page de titreLa page de titre (page 1) comporte les mentions suivantes:• Le titre, concis, indique de manière précise le sujet du travail : il ne comporte pas d’abré-viations.• La traduction du titre en langue anglaise et/ou en arabe.• L ‘(les) initiale (s) du (ou) des prénoms et le nom du (ou) des auteurs; un nom est donné enlettres minuscules avec une majuscule à l’initiale; quand les auteurs appartiennent à des ser-vices différents leurs noms comportent des astérisques en exposant pour préciser le serviced’origine.• Les intitulés et adresses des services ou organismes d’origine des auteurs.• Le nom et l’adresse complète de l’auteur auquel doivent être envoyés la correspondan-ce concernant l’article. Le bon à tirer et la demande de tirés-à-part.• Le cas échéant, la date et le lieu de la réunion où le travail a été présenté, la mention del’origine des sources de financement ou du contrat de recherche, les remerciements pourL’aide technique à la réalisation et à la dactylographie du travail.• Le titre courant (40 caractères au maximum, lettres et espaces compris), destiné à figureren haut de chaque page de l’article imprimé.■ Résumé et mots clésLe résumé constitue la page 2. Le résumé anglais et /ou arabe (summary) la page 3. Pourles mémoires originaux, il est demandé un résumé structuré {Instructions for preparingstructured abstracts JAMA 1993: 270: 34-36 ). Il comporte huit paragraphes avec un titrepour chacun: [1] But de l’étude (objectifs):[2] Protocole, méthodes d’étude (design); [3]Lieu de l’étude (setting): [4] Sélection des participants (patients or other participants); [5]Méthodes thérapeutiques (intervention (s)); [6] critère(s) de jugement principal (main out-come measure(s)): [7] Résultats-results-; [8] Conclusions (conclusions).Le résumé ne comporte pas plus de 250 mots (une page dactylographiée, double inter-ligne). Il s’écrit au passé composé ou à l’imparfait. Il ne comporte que des mots indis-pensables, aucune référence. aucune abréviation sauf si le mot apparaît au moins quatrefois.La première apparition est notée en tous lettres et l’abréviation est donnée entreparent héses. les conclusions répondent clairement aux questions posées au début del’étude. Les mots clés pertinents ou descripteurs. tirés ou traduits de l’index médicus:medical subject headings (MesH) renouvelés chaque année. figurent au bas des résumésau nombre de cinq au maximum. ■ TexteIl débute à la page 4, Le titre du travail. sans indication d’auteur (s) ni d’origine est répétéen haut de la première page. Le texte est rédigé dans un style clair, concis et précis, sansverbiage ni jargon. Il doit être compréhensible pour un lecteur qui n’appartient pas à la spé-cialité ou dont le français n’est pas la langue maternelle. La première personne n’est paslicite dans un document scientifique. On doit éviter les retours à la ligne trop fréquents. Lesévènements passés sont rapportés à l’imparfait ou. plus souvent. au passé composé. Tel estle cas des rubriques patients et méthodes, résultats, présentation d’une observation, discus-sion au commentaires (présentation de l’expérience rapportée par d’autres auteurs). Pour nepas surcharger le texte, il est préférable de ne pas citer le nom des auteurs. Cette restrictionne s’applique pas aux auteurs de publications princeps portant sur un médicament, un appa-reil ou une technique. En cas de mention de noms d’auteurs dans le texte, s’ils ne sont quedeux, les deux sont cités. s’ils sont plus de deux, le nom du première auteur est suivi de lamention: et collaborateurs.On ne doit employer que des abréviations courantes. Le terme en entier doit précéderl’abréviation, entre parenthèses, lors de sa première apparition dans le texte, sauf s’il s’agitd’une unité de mesure internationale. L’emploi des abréviations est proscrit dans le titre et,si possible. évité dans les résumés. les médicaments sont identifiés par leur dénominationcommune internationale (sans majuscule à l’initiale), éventuellement suivie, entre paren-thèses, du nom de spécialité (majuscule à l’initiale) avec le sigle ® et le nom de la firmepharmaceutique, si le médicament est peu connu. Le nom de vente d’un appareil porte lesigleTM et. entre parenthèses le nom du fabricant ou du distributeur.Dans une phrase les chiffres de zéro à dix s’écrivent en toutes lettres, sauf s’ils sont suivis

d’une unité de mesure abrégée. Au début d’une phrase, tous les chiffres s’écrivent en touteslettres. Le pourcentage est indiqué par p. 100 dans une phrase, par % dans un tableau, unefigure ou une parenthèse.Les noms latins taxinomiques s’écrivent en italique, le nom de genre avec une majuscule,le nom d’espèce avec une minuscule (Staphylococcus aureus). Les isotopes sont notés avecla masse atomique en exposant à gauche du symbole.■ Références bibliographiquesLes références figurent sur une (des) page (s) séparée (s) et numérotée (s). Les référencessont numérotées dans l’ordre d’apparition dans le texte. Elles sont identifiées dans le texte,les tableaux et les légendes par des chiffres arabes entre crochets. Les références citées uni-quement dans les légendes, les tableaux ou les figures sont numérotées de telle façonqu’elles succèdent à la dernière référence citée dans le texte avant l’appel du tableau. Lesnuméros sont séparés par des virgules quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non etpar un trait d’union quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un traitd’union quand il y a plus de deux chiffres consécutifs. Seuls les chiffres extrêmes sont alorscités:[5,7], [9-11], [5,7,9,11,13]. L’article ne comporte que les références à des textes quiont été consultés pour la rédaction du travail. Les références citées doivent être accessiblesaux lecteurs. Les références de travaux publiés dans des revues non indexées dans l’in-dex Medicus ne sont pas acceptées. sauf pour des documents historiques ou des articlesprinceps. Toutes, les références citées dans le texte figurent dans la liste des référenceset vice versa. Seuls les résumés publiés depuis moins de cinq ans révolus sont acceptés etla mention (résumé) ou [Abstract] figure après le titre selon que la référence est en languefrançaise ou anglaise. Les lettres à la rédaction comportent la mention [lettre] ou [letter]après le titre. Des articles acceptés mais non encore publiés peuvent être référencés. On citele journal, I’année et le tome avec la mention (sous presse). Les références à des commu-nications personnelles. des thèses, des mémoires, des manuscrits en préparation ou soumisà des revues, ne sont acceptées qu’en citation bas de page et appel dans le texte par unnuméro en exposant (numérotation continue). Les références sont vérifiées par les auteursavec les documents originaux.La présentation des références est conforme aux règles suivantes:• référence d’un article de revue périodiqueLister tous les auteurs. Si leur nombre est supérieur à six, citer les six premiers suivi de al.Si une revue est publiée en pagination continue, on omet le mois et le numéro.Nom(s) et initiale(s) du(des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre complet de l’article enlangue originale (en anglais s’il s’agit d’une langue à alphabet non latin). abréviation dutitre de la revue conforme à celle de l’lndex Medicus, année de parution. volume, premiè-re et dernière pages. Il n’y a pas d’espaces avant ou après les signes de ponctuation du grou-pe numérique de la référence. Un point termine la référence.Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. Airway obstructionduring manual and mouth-to mouth artificial respiration.JAMA 1958;167:335-341.• référence d’un article de revue périodique publié en deux ou plusieurs partiesDepaul J. Mémoire sur l’insufflation de l’air dans les voies aériennes chez les enfants quinaissent dans un état mort apparente. J Chir(Paris) 1845:3:135-145:164-178. • référence d’un article du supplément d’une revue périodiqueHomadahi. MH. Two early swedish contributions to the understanding of lung ventilationduring anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34 (Suppl 94): 82 85.• référence d’un livreNom(s)et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre du livre, numéro d’édition(à partir de la seconde), ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première etdernière pages à consulter.Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. Le cathétérisme cardiaque droit en soins intensifs.2e éd. Paris: Amette Blackwell. 1997: 211-215.• référence du chapitre d’un livre ou du volume d’une collection, le ou les auteursn’étant pas les éditeursNom (s) et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur (s) du chapitre, titre du chapitreéditeur (s) du livre. titre du livre, numéro d’édition. ville d’édition, maison d’édition, annéede parution, première et dernière pages à consulterMorch ET. History of mechanical ventilation. In: Kirby RR. Downs JB. Clinical applica-tions of ventilatory support, New-York;: Churchill Livingstone, 1990: 1-61.■ TableauxChaque tableau est présenté sur une feuille séparée et dactylographique en double inter-ligne. Chacun comporte en haut le numéro d’appel (en chiffres romains) et le titre (pas plusde 50 caractères), en bas les notes explicatives éventuelles (abréviations, sigles) Les unitéssont données en tête de ligne ou de colonne. Les tableaux ne font pas double emploi ave lesfigures. Le titre et la légende sont donnés en français et en anglais.■ IllustrationsLes figures, en noir sur fond blanc doivent être d’excellente qualité, car elles serontéditées sans retouches (mais réduites). Les auteurs fournissent l’original ou des photo-graphies sur papier brillant. non plié. Les schémas sont présentés sur une feuilleA,logiciel graphique et imprimante laser). Si la figure est dans le sens vertical, aucuncaractère n’est plus petit que 4 mm. Si la figure est dans le sens horizontal. aucuncaractère n’est plus petit que 6 mm. Les traits des schémas ont au moins 0.4 mm delarge. Les symboles sont normalisés (● ❍, ■ ❏, ▲). Les signes + et x sont réservésaux operations mathématiques.Les figures portent au dos, sur une étiquette autocollante, le numéro d’appel dans le texte(en chiffres arabes) le nom de l’auteur principal, les premiers mots du titre de l’article. Lehaut de la figure est indiqué par une flèche. Les radiographies sont présentées sous formede photographies, bien contrastées. Les figures empruntées à un autre travail ne peuventêtre reproduites qu’avec l’accord écrit de leur(s) auteur(s) et de l’éditeur. Les légendes desfigures sont regroupées sur une feuille à part et sont données en français et en anglais. Unefigure et sa légende forment un tout qui doit être compris sans recours au texte.

REVUE DES MANUSCRITSLes manuscrits sont analysés par deux lecteurs appartenant de préférence mais non obliga-toirement à la discipline et par le rédacteur en chef. Les lecteurs ne connaissent pas lesauteurs. Les analyses sont réalisées habituellement dans un délai d’un mois. Si des modifi-cations sont demandées, la nouvelle version doit être envoyée dans un délai de troissemaines accompagnée de sa disquette mise à jour. Un délai plus long peut être donné aprèsaccord avec le rédacteur en chef. Les corrections des épreuves envoyées par l’éditeur (bonà tirer) ne portent que sur des erreurs de typographie. Le comité de rédaction se réserve ledroit de renvoyer aux auteurs, avant toute soumission à l’avis des lecteurs, les manuscritsqui ne seraient pas conformes aux recommandations. Les auteurs doivent conserver unexemplaire du manuscrit, des tableaux, des figures et de la disquette.

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