Vertiges et troubles de l’équilibre

Le vestibule

Canal semi-circulaire antérieur

Canal semi-circulaire postérieur

Canal semi-circulaire latéral

« sac vestibulaire » = utricule et saccule

Cochlée

Le vestibule

Canaux = crêtes ampullaires :

Répondent aux accélération angulaire

Utricule, saccule =

Macules otolithiques : répondent aux accélération linéaire

Chaque mouvement est décomposé en une somme de vecteurs, chaque composante vectorielle est codée par chacun de ces organes

Vestibule et Système d’Équilibration

Proprioception

Vue

Vestibule

Vestibule et Système d’Équilibration

Adaptation oculomotrice et posturale pour le mouvement

Représentation du monde extérieur

Que faire devant un vertige ?

• 1. Eliminer une urgence neurologique !!

• 2. Eliminer un « faux » vertige

• 3. « ranger » le vertige ORL dans 1 des 3 grandes entités vertige et prise en charge thérapeutique

Interrogatoire du vertigineux

Policier ! Donne le diagnostic !

• Terrain++++ : profession, ATCD vasculaires, troubles visuels, migraine, traumatisme crânien, problèmes orthopédiques, terrain psychiatrique…

• Faire décrire la première crise, la crise la plus typique, la dernière crise – type de vertige (ça tourne, ça tangue, mouches devant les yeux, crise d’angoisse, perte de

connaissance…)– Durée : 1 minute, 1 heure, 1 journée…– Circonstance déclenchante

• Recherche de signes associés : cochléaires, céphalées, neurologiques

• Répercussion sur la vie quotidienne :– Rien, conduite d’évitement, répercussion psychiatrique…

Examen du vertigineux

• Examen général : Poul, TA,…

• Examen neurologique : – syndrome cérebelleux

– examen des paires crâniennes

– voies longues (surtout sensibilité)

– Oculomotricité et claude Bernard Horner

• Examen vestibulaire

• Examen ORL classique

Examen du patient vertigineux

• Examen vestibulaire

– Étude des nystagmus• Au mieux étudiés en l’absence de vision (lunette de Frenzel,

caméra infra-rouge)• Mouvement conjugué des 2 yeux• Comporte une phase lente de déviation de l’œil suivi d’une

saccade rapide de rattrapage• Saccade rapide = sens du nystagmus• Le nystagmus vestibulaire est horizontal ou rotatoire• Le nystagmus du déficit vestibulaire bat vers l’oreille saine

– Étude de la posture :• Examen de la marche

• épreuve de Romberg• Épreuve de Fukuda (piétinement aveugle)• Déviation du côté du déficit vestibulaire

Nystagmus droit

• Syndrome Vestibulaire harmonieux gauche = nystagmus droit + déviation posturale vers la gauche

Autre nystagmus orl

• Nystagmus du vertige positionnel paroxystique bénin

Examen vestibulaire• Étude de l’oculomotricité : le syndrome vestibulaire peut fixer et suivre

une cible (sauf si nystagmus spontané très violent, c’est possible mais difficile)

• Recherche de nystagmus- spontané, provoqué- au mieux avec lunette de Frenzel (abolit la fixation)- le nystagmus d’origine vestibulaire est horizontal ou rotatoire, ne change pas de sens, jamais vertical, toujours atténué par la fixation- le nystagmus dans le regard extrême a peu de valeur- phase rapide du nystagmus vers l’oreille saine si syndrome déficitaire, vers l’oreille malade si irritatif (cas du VPPB)

• Recherche de déviation posturale : Romberg, Fukuda, étude de la marche (chute du côté déficitaire)

Vertige et pathologie centrale

• La seule vraie obsession du clinicien

• Surtout AVC territoire vertébrobasilaire

– Syndrome de Wallenberg

– AVC cérebelleux

• Autres– Tumeurs– SEP

Syndrome de Wallenberg

• AVC rétro-olivaire (artère de la fossette latérale du bulbe) – Vrai syndrome vestibulaire +– Syndrome sensitif alterne (croisé) :hémiface homolatérale et

hémicorps controlatéral– Claude Bernard Horner– Atteinte du IX, X (paralysie hémivoile, hémipharynx, corde vocale

homolatéraux)– Syndome cérebelleux homolatéral

• Souvent grand vertige et céphalées– Mais le vertige peut être isolé au début et les signes neuro au 2e plan

• Diagnostic par IRM + angioIRM– Fréquemment dissection artère vertébrale

Syndrome de Wallenberg

AVC cérebelleux

• Donne de grand vertiges avec nystagmus– Mais nystagmus très atypique– Non atténué par fixation, change

de sens– Vomissements très intenses– Le syndrome cérebelleux est franc

• Surtout les formes hémorragiques

Autres vertiges neurologiques

• Tumeurs de la fosse postérieure– Rarement grand vertige inaugural– Plus souvent tableau d’instabilité s’aggravant– Possibilité de voir un nystagmus (central, de

position, souvent vertical)

• SEP– Rare mode d’entrée dans la maladie (2%)

• Malformation d’Arnold Chiari– Vertige lié à l’extension de la tête– Jamais isolé

Place des examens radio en cas de vertige central

• Le plus rentable = IRM• Mais le plus long à obtenir• C’est la clinique qui fait le diagnostic, l’IRM

confirme– Intérêt en urgence en cas de dissection artère

vertébrale ++

• Un TDM peut suffire au diagnostic– D’AVC hémorragique– De grosse tumeur de la fosse postérieure

Éliminer un faux vertige

Les vertiges ORL

39%

6%10%

24%

19%2%

VPPB

Neuronite

Meniere

autres : trauma,toxique, dégénératif,infectieux

indéterminés

tumoral

1: Le Vertige Paroxystique Positionnel Bénin : VPPB

• Très fréquent• Surtout femmes, vers 50 ans, parfois après traumatisme crânien• Vertige bref (30 sec) mais TRES intense• Caractère positionnel : dans le lit, en levant la tête, en baissant la

tête• Traitement

– Manœuvres libératoires (kiné)– Évolution spontanée favorable en qq semaines– Fréquentes récidives

• On peut provoquer le vertige et le nystagmus en basculant le patient en position allongée, tête tournée vers l’oreille atteinte– Nystagmus qui tourne vers l’oreille atteinte

VPPB

VPPB

2: Maladie de Meniere

• Evolution par crises• Lié à une augmentation transitoire des

pressions liquidiennes dans l’oreille interne• Femme=Hommes, autour de 30 ans

(extrêmes de l’enfant au vieillard)• Triade clinique

– Vertige : 2 à 3 heures, rotatoire, intense– Acouphène unilatéral– Surdité unilatérale, tension dans l’oreille– Le malade désigne son oreille malade

Maladie de Meniere : évolution et traitements

• Evolution par crises nécessaire au diagnostic– dégradation auditiv– dégradation vestibulaire– Bilatéralisation– Meniere invalidant

• Traitement de la crise– Symptomatique (Tanganil ® , antiémétiques)– Osmotiques (mannitol, glycérol, diamox…)

• Traitement de fond– Éviter café, tabac, stress, changements de rythme…– Bétahistine et Cie : Rien n’est vraiment efficace

• Traitement des formes invalidantes– Labyrinthectomie chimique, neurotomie vestibulaire…

3: neuronite vestibulaire• Affection présumée virale du nerf vestibulaire

– Destruction aigue de la fonction vestibulaire

• Grand vertige rotatoire aigu isolé– Plusieurs jours– Très intense : ne peut pas se lever– vomissements

• Evolution :– Fonction vestibulaire souvent détruite– Parfois possibilité de récupération– Compensation en qq semaines à qq mois, facilitée par kiné

Neuronite vestibulaire : traitement

• Souvent en hospitalisation• Traitement symptomatique

– Antivertigineux : Tanganil ® : 1 à 2 ampoules x 3/jour– Antiémétique : Primpéran ® : 1 amp x 3/j

• Traitement étiologique– Cause inconnue !– AIS type dexaméthasone 1mg/kg/j– Pas d’intérêt prouvé des antiviraux

• Kinesithérapie et remobilisation le plus tôt possiblePour favoriser la compensation

4. Autres causes ORL• Plus rares mais plus intéressantes pour l’ENC !• Neurinome de l’acoustique

– Plutôt instabilité que vertige mais vertige parfois inaugural – Troubles auditifs perceptifs : dissociation tonale/vocale, augmentation de la latence de

l’onde V…

• Fracture du rocher– Transversale : trait passe par l’oreille interne– Atteinte auditive souvent associée– 1 Dg différentiel des vomissements post TC après HED ?

• Toxiques (gentalline, chimiothérapie)• Infectieuse

– Labyrinthite, complication de l’OMA (accompagne souvent la méningite à pneumocoque)– Zona otitique de Sicart (VZV) : PF, éruption du pavillon, atteinte auditive, atteinte

vestibulaire– Cholestéatome