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VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2009 Page 1/9

Angor stable

La maladiePhysiopathologie

L'angor stable est la manifestation clinique d'un déséquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygène, souvent àl'effort, responsable d'une ischémie myocardique transitoire. Ce déséquilibre est le plus souvent dû à une atteinte athéromateuseoblitérante des artères coronaires.

EpidémiologieIl survient plus volontiers après 50 ans et plus fréquemment chez l'homme, favorisé par les facteurs de risque associés : diabète,dyslipidémie, tabagisme, hypertension artérielle, obésité, hérédité. La prévalence précise est difficile à chiffrer, très variable suivant lespays, plus élevée dans les pays industrialisés (2 000/100 000 environ). En France, la prévalence est plus élevée dans le nord du paysque dans le sud.

ComplicationsInfarctus du myocarde, troubles du rythme, ischémie chronique entraînant une insuffisance cardiaque.

DiagnosticL'angor stable, ou angine de poitrine, se caractérise par l'apparition, en général à l'effort, d'une douleur rétrosternale en barre, à type de

striction ou de brûlures, de pesanteur, parfois de blocage respiratoire. La douleur peut présenter des irradiations ascendantes dans lamâchoire inférieure et les membres supérieurs. La douleur cède habituellement en quelques minutes. Elle est en général soulagée par laprise de trinitrine sublinguale.

L'angor stable se différencie du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST et de l'infarctus du myocarde (IDM)par les caractéristiques de la douleur (survenue à l'effort, durée < 30 minutes, sans variation de la fréquence et de la durée des crises) etpar l'absence d'anomalies électrocardiographiques et d'augmentation des marqueurs biologiques de souffrance myocardique.

Le diagnostic peut être confirmé par un sous-décalage du segment ST lors d'un ECG en crise ou d'une épreuve d'effort.

Quels patients traiter ?Tous les patients angineux doivent bénéficier d'un traitement médicamenteux adapté, d'une prise en charge des éventuels facteurs derisque cardiovasculaire associés et d'une surveillance régulière.

Objectifs de la prise en chargeDiminution de la morbimortalité par infarctus du myocarde.Diminution de la fréquence et de l'intensité des épisodes douloureux.


Prise en charge


6

5

4

3

2

1

Angor stable

Élimination des étiologies non coronariennesObstacle à l'éjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive). Insuffisance aortique majeure.L'anémie et la tachycardie sont très rarement la seule cause d'un angor fonctionnel.

Traitement médicamenteuxEn l'absence de contre-indication, les bêtabloquants sont recommandés en 1 intention.re Grade ALes inhibiteurs calciques sont recommandés en cas de contre-indication des bêtabloquants , d'effets indésirables gênantsGrade B

, ou en association avec les bêtabloquants en cas d'efficacité insuffisante de ceux-ci.Grade CLes dérivés nitrés d'action prolongée peuvent être prescrits en association aux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques.L'aspirine est associée (75 à 100 mg/jour) sauf contre-indication absolue. Dans ce cas, le clopidogrel est utilisé.Grade A Grade BLa prescription d'une statine est devenue quasi systématique.

Prise en charge des facteurs aggravants associésAnémie sévère, hypertension sévère, hyperthyroïdie, hypoxie, tachyarythmie, sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique,traitement par vasoconstricteurs.

Règles hygiénodiététiquesSuppression du tabac, régime alimentaire de type méditerranéen, perte de poids, exercice physique régulier d'endurance (marche,etc.). (Lire ) Une réadaptation à l'effort peut être proposée. (Lire )Diététique : Obésité Rééducation : Maladie coronaire

Indications de la coronarographieElle doit être envisagée chez le patient < 60 ans pour affirmer le diagnostic et faire un bilan d'extension des lésions coronaires, et encas de gêne fonctionnelle importante ou d'épreuve d'effort précocement positive. Elle est systématique si la fonction VG est altérée(fraction d'éjection ventriculaire gauche < 50 %). Grade B

Indications d'un geste de revascularisationLa revascularisation (angioplastie ou pontage) peut être proposée en cas de sténose du tronc commun, d'atteinte tritronculaire ou desténose de l'artère interventriculaire antérieure, surtout en cas d'altération de la fonction VG.


Conseils aux patientsBien connaître le mécanisme de la maladie et ses facteurs de risque permet au patient une meilleure adhésion au traitement. Les

risques doivent être expliqués, sans nier la gravité de la maladie.Il faut apprendre au patient à se « prendre en charge », c'est-à-dire à reconnaître la douleur angineuse et à prendre le traitement

nécessaire.Le patient doit bien comprendre les risques liés aux antiagrégants :

risque hémorragique,risque de certaines associations médicamenteuses, AINS en particulier.

L'arrêt du tabac est une nécessité absolue et le patient doit recevoir toute l'aide nécessaire au sevrage tabagique.Le patient doit être encouragé à pratiquer un exercice physique d'effort (non violent) régulier. Lire IlRééducation : Maladie coronaire

doit également adapter son régime alimentaire en fonction des maladies associées (diabète, dylipidémie, obésité, etc. : se reporter auxannexes correspondantes).

Le patient doit être informé que l'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrainplat (phase d'excitation), suivie d'une montée d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciéeavant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est nécessaire.

TraitementsMédicaments cités dans les références

Nitrés d'action immédiateLes constituent le traitement de la crise d'angor. Ils s'administrent par voie sublinguale. Ils se présententnitrés d'action immédiatesous forme de pilule à croquer lentement et à garder en bouche, ou de solution pour pulvérisation buccale (spray).

isosorbide dinitrateISOCARD sol subling

trinitrineNATISPRAY 0,15 mg sol p pulv buccNATISPRAY 0,30 mg/dose sol p pulv buccNITRONALSPRAY 0,4 mg sol p pulv endobuccTRINITRINE SIMPLE LALEUF 0,15 mg pil enr

BêtabloquantsLes diminuent la fréquence cardiaque et la pression artérielle à l'effort, et retardent le seuil d'apparition de l'angor. Ilbêtabloquantsconvient d'ajuster les posologies afin de diminuer la fréquence cardiaque de repos entre 55 et 60 par minute. Chez les patients ayantun angor plus sévère, la fréquence cardiaque cible peut être de 50 par minute si la bradycardie est bien tolérée, sans survenue debloc auriculoventriculaire. En l'absence de contre-indication, les bêtabloquants sont préférés en 1 intention, en cas d'antécédentre

d'infarctus du myocarde ou en l'absence d'antécédent d'infarctus . Ils sont contre-indiqués en cas d'asthme vrai,Grade A Grade Bde bloc auriculoventriculaire non appareillé, de maladie de Raynaud et de diabète mal équilibré.

acébutololACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 400 mg cp pellic SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP

aténololATENOLOL 100 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic séc

bétaxololKERLONE 20 mg cp pellic séc

bisoprololBISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp DETENSIEL 10 mg cp pellic séc

céliprololCELECTOL 200 mg cp pellic CELIPROLOL 200 mg cp

métoprololLOPRESSOR 100 mg cp pellic séc LOPRESSOR 200 mg cp séc LPMETOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp séc SELOKEN 200 mg cp pellic LP

nadololCORGARD 80 mg cp séc

oxprénololTRASICOR 80 mg cp pellic sécTRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP

pindololVISKEN 5 mg cpVISKEN QUINZE 15 mg cp séc

propranolol


AVLOCARDYL 40 mg cp séc AVLOCARDYL LP 160 mg gél LPHEMIPRALON 80 mg gél LPPROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gél LPPROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP

timololTIMACOR 10 mg cp séc

Inhibiteurs calciquesLes (vérapamil, diltiazem et antagonistes calciques de 2 génération de type dihydropyridines) diminuent lesinhibiteurs calciques e

résistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. Tous ces produits provoquent une dilatation des vaisseauxépicardiques. Les inhibiteurs calciques diminuent également la consommation myocardique d'oxygène, principalement pardiminution des résistances vasculaires systémiques et de la pression artérielle. Les dihydropyridines à durée d'action courte doiventêtre évitées du fait du risque d'effet adverse cardiaque (augmentation discutée du risque d'infarctus du myocarde). Les antagonistescalciques à longue durée d'action de toutes classes sont efficaces pour diminuer les symptômes (amlodipine, diltiazem LP,félodipine LP, vérapamil LP). Ils sont indiqués en 2 intention chez les patients présentant une contre-indication aux bêtabloquantse

ou en cas d'effets indésirables de ces derniers, ou en association avec les bêtabloquants quand ils ne sont pas suffisammentefficaces.

Le vérapamil est dépresseur de l'inotropisme myocardique et ne doit pas être associé aux bêtabloquants. Le diltiazem freine laconduction sur le noeud auriculoventriculaire. La nifédipine n'a pas d'effet sur la conduction mais entraîne une vasoplégie veineuseparfois gênante (oedèmes des membres inférieurs).

amlodipineAMLODIPINE 10 mg gél AMLODIPINE 5 mg gél AMLODIPINE PFIZER 10 mg gélAMLODIPINE PFIZER 5 mg gélAMLOR 10 mg gél AMLOR 5 mg gél

bépridilUNICORDIUM 100 mg cp pellicUNICORDIUM 200 mg cp pellicUNICORDIUM 300 mg cp pellic

diltiazemBI-TILDIEM 120 mg cp enr LP BI-TILDIEM 90 mg cp enr LP DIACOR LP 120 mg gél LP DIACOR LP 90 mg gél LP DILTIAZEM 120 mg cp LP DILTIAZEM 120 mg gél LP DILTIAZEM 60 mg cp DILTIAZEM 90 mg cp LP DILTIAZEM 90 mg gél LP MONO TILDIEM 200 mg gél LPMONO TILDIEM 300 mg gél LPTILDIEM 60 mg cp

félodipineFELODIPINE 5 mg cp LP FLODIL 5 mg cp enr LP

nifédipineADALATE 10 mg caps CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP NIFEDIPINE 10 mg caps NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP

vérapamilISOPTINE 120 mg gél ISOPTINE 240 mg cp pellic séc LP ISOPTINE 40 mg cp enrVERAPAMIL 120 mg gél VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellicVERAPAMIL LP 240 mg cp séc VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic

Dérivés nitrés d'action prolongéeLes augmentent la tolérance à l'effort des patients atteints d'angor d'effort stable, et retardent ledérivés nitrés d'action prolongéedélai d'apparition de l'angor et le sous-décalage du segment ST. En combinaison avec les bêtabloquants ou les inhibiteurscalciques, ils produisent un effet antiangineux et anti-ischémique plus marqué chez les patients avec angor stable. Ils ont un effetvasodilatateur et un effet antispastique sur les coronaires. Des phénomènes de tolérance interviennent très rapidement et incitent àadministrer le produit de façon discontinue (12 heures par jour).

isosorbide dinitrateISOSORBIDE DINITRATE LP 20 mg gél ISOSORBIDE DINITRATE LP 40 mg gél ISOSORBIDE DINITRATE LP 80 mg gél


ISOSORBIDE TEVA LP 60 mg gél LPLANGORAN LP 20 mg gél LP LANGORAN LP 40 mg gél LP LANGORAN LP 80 mg gél LP RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICorRISORDAN 20 mg cp séc

isosorbide mononitrateMONICOR LP 20 mg gél LPMONICOR LP 40 mg gél LPMONICOR LP 60 mg gél LP

trinitrineCORDIPATCH 10 mg/24 h disp transdermCORDIPATCH 5 mg/24 h disp transdermDIAFUSOR 10 mg/24 h disp transdermDIAFUSOR 15 mg/24 h disp transdermDIAFUSOR 5 mg/24 h disp transdermDISCOTRINE 10 mg/24 h disp transdermDISCOTRINE 15 mg/24 h disp transdermDISCOTRINE 5 mg/24 h disp transdermEPINITRIL 10 mg/24 heures disp transdermEPINITRIL 15 mg/24 heures disp transdermEPINITRIL 5 mg/24 heures disp transdermNITRIDERM TTS 10 mg/24 h disp transdermNITRIDERM TTS 15 mg/24 h disp transdermNITRIDERM TTS 5 mg/24 h disp transdermTRINIPATCH 10 mg/24 h disp transdermTRINIPATCH 15 mg/24 h disp transdermTRINIPATCH 5 mg/24 h disp transdermTRINITRINE MYLAN 10 mg/24 h disp transdermTRINITRINE MYLAN 5 mg/24 h disp transderm

NicorandilLe est un vasodilatateur indiqué dans le traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort en monothérapie ou ennicorandilassociation à d'autres antiangineux. Il a démontré son efficacité dans le traitement de l'angor d'effort stable chez les patientsrésistant à un traitement par un dérivé nitré d'action prolongée, ou en association avec celui-ci.

nicorandilADANCOR 10 mg cp séc ADANCOR 20 mg cp IKOREL 10 mg cp séc IKOREL 20 mg cp NICORANDIL 10 mg cp séc NICORANDIL 20 mg cp

AspirineL' agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est efficace en réduisant lesaspirineévénements cardiovasculaires d'environ 35 % chez les patients souffrant d'angor stable. Sa prescription est systématique enl'absence de contre-indications. La dose recommandée est de 75 à 100 mg et des doses inférieures sont peut-êtreGrade Asuffisantes. Seuls sont listés ci-dessous les médicaments ayant une AMM spécifique dans cette indication.

acétylsalicylate de lysineKARDEGIC 160 mg pdre p sol buvKARDEGIC 300 mg pdre p sol buvKARDEGIC 75 mg pdre p sol buv

acide acétylsalicyliqueASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésisASPIRINE UPSA 325 mg gél

ClopidogrelLe inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire et est une alternative à l'aspirine lorsque celle-ci est contre-indiquée.clopidogrelL'essai thérapeutique CAPRIE (Clopidogrel Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) a fait apparaître que le clopidogrelversusà la dose de 75 mg par jour, administré chez les sujets présentant une athérosclérose coronarienne, cervicale ou périphérique,permettait de réduire de 9 % la fréquence des événements cardiovasculaires (infarctus, AVC, décès cardiovasculaires) par rapport àl'aspirine. De plus, cet essai a montré une réduction significative de 20 % du risque d'infarctus chez les sujets sous clopidogrel parrapport aux patients sous aspirine. À ce jour, le clopidogrel ne dispose pas d'indication dans l'angor stable alors qu'il est indiquédans le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST et à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde en associationà l'aspirine chez les patients éligibles à un traitement thrombolytique.

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Statines


Les , médicaments inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase, ont démontré leur efficacité sur la réduction de la morbimortalitéstatinescoronarienne chez les patients ayant un LDL-cholestérol > 1,3 g/l, mais aussi chez ceux ayant un LDL-cholestérol compris entre 1 et1,3 g/l. Bien que les preuves de leur efficacité dans la réduction des événements secondaires après un 1 événement coronariener

soient plus nettes après un 1 IDM ou en cas de SCA sans sus-décalage du segment ST, la prescription d'une statine est devenueer

quasiment systématique dans l'angor stable. L'objectif est d'obtenir un LDL-cholestérol < 1,25 g/l et si possible < 1 g/l. Un traitement« agressif » visant à obtenir un LDL-cholestérol plus bas (vers 0,6 g/l) a été suggéré. Un traitement associant une statine àl'ézétimibe peut être utilisé en cas d'insuffisance du traitement par statine seule.

atorvastatineTAHOR 10 mg cp pellicTAHOR 20 mg cp pellicTAHOR 40 mg cp pellicTAHOR 80 mg cp pellic

fluvastatineFLUVASTATINE 20 mg gél FLUVASTATINE 40 mg gél FRACTAL 20 mg gél FRACTAL 40 mg gél LESCOL 20 mg gél LESCOL 40 mg gél

pravastatineELISOR 20 mg cp séc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp séc PRAVASTATINE 20 mg cp séc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp séc VASTEN 20 mg cp séc VASTEN 40 mg cp

pravastatine + acide acétylsalicyliquePRAVADUAL cp

rosuvastatineCRESTOR 10 mg cp pellicCRESTOR 20 mg cp pellicCRESTOR 5 mg cp pellic

simvastatineLODALES 20 mg cp enr séc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr séc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr

simvastatine + ézétimibeINEGY 10 mg/20 mg cpINEGY 10 mg/40 mg cp

ÉzétimibeL' , qui inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol, est indiqué comme traitement deézétimibel'hypercholestérolémie en association à une statine chez les patients insuffisamment contrôlés par une statine seule, ou enmonothérapie chez les patients pour lequels un traitement par statine est inapproprié ou mal toléré.

ézétimibeEZETROL 10 mg cp

FibratesLes peuvent également être utilisés en cas de contre-indications ou de mauvaise tolérance des statines, pour diminuer lefibratestaux de LDL-cholestérol.

bézafibrateBEFIZAL 200 mg cp pellicBEFIZAL LP 400 mg cp enr LP

ciprofibrateCIPROFIBRATE 100 mg gél LIPANOR 100 mg gél

fénofibrateFEGENOR 140 mg gélFENOFIBRATE 100 mg gél FENOFIBRATE 160 mg cp pellic FENOFIBRATE 200 mg gél FENOFIBRATE 300 mg gél FENOFIBRATE 67 mg gél FENOFIBRATE CRISTERS 200 mg gélFENOFIBRATE CRISTERS 67 mg gél


LIPANTHYL 145 mg cp pellicLIPANTHYL 160 mg cp pellic LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gél LIPANTHYL MICRONISE 67 mg gél

gemfibrozilLIPUR 450 mg cp pellic

Médicaments en attente d'évaluation à long termeIvabradine

L' est un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrôle la dépolarisation au niveau du noeud sinusal et régule laivabradinefréquence cardiaque. Elle entraîne une réduction dose-dépendante de la fréquence cardiaque sans effet sur la contractilitémyocardique. L'ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les patients en rythmesinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants. En l'attente de résultats d'essais cliniquesà long terme, la HAS (Haute Autorité de santé) précise que l'ivabradine peut être utilisée en cas de contre-indication et d'intoléranceaux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques bradycardisants, en particulier en cas de dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %), asymptomatique (fiche de bon usage du médicament, juillet 2007).

ivabradinePROCORALAN 5 mg cp pellicPROCORALAN 7,5 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les référencesMolsidomine

La a une action voisine de celle des dérivés nitrés, mais plus puissante et sans phénomène de tolérance, donc sansmolsidomineéchappement. La molsidomine, comme les dérivés nitrés, entraîne une relaxation de la fibre musculaire lisse vasculaire paraugmentation de GMP cyclique. Les effets indésirables sont les mêmes que ceux des dérivés nitrés, essentiellement lipothymies etcéphalées.

molsidomineCORVASAL 2 mg cp séc CORVASAL 4 mg cp MOLSIDOMINE 2 mg cp séc MOLSIDOMINE 4 mg cp séc

TrimétazidineLa n'agit pas par réduction de la fréquence cardiaque, ni par diminution de la consommation d'oxygène, ni partrimétazidinevasodilatation franche. Son mécanisme d'action interviendrait au niveau du métabolisme de la cellule myocardique.

trimétazidineTRIMETAZIDINE 20 mg cp TRIMETAZIDINE 20 mg/ml sol buv TRIMETAZIDINE 35 mg cp pellic LM TRIMETAZIDINE ISOMED 20 mg cp enrVASTAREL 20 mg cp pellic VASTAREL 20 mg/ml sol buv VASTAREL 35 mg cp pellic LM

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesTechniques de revascularisation

Le pontage aortocoronaire, comparé au traitement médicamenteux, n'améliore pas la survie, excepté chez les patients présentantune sténose de l'artère interventriculaire antérieure proximale ou du tronc commun. Néanmoins, le pontage est plus efficace que letraitement médicamenteux pour diminuer les symptômes de l'angor. Le pontage doit être proposé en cas d'atteinte tritronculaire, dutronc commun de la coronaire gauche ou de l'interventriculaire antérieure, surtout en présence d'une dysfonction systolique. Grade A

L'angioplastie est une alternative au pontage en cas de lésions favorables. Elle est plus efficace que le traitement médicamenteuxsur les crises d'angor, mais présente un taux de réintervention plus élevé que le pontage. Le traitement médicamenteux paraît aussiefficace que l'angioplastie chez les patients atteints d'angor stable. Dans l'étude RITA (Randomised Intervention Treatment ofAngina) 2, le traitement médical diminuait plus le risque d'infarctus du myocarde fatal et non fatal que l'angioplastie. Dans l'étudeCOURAGE Trial Research Group (Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease), le traitement médicaloptimal était aussi efficace, en terme de réduction de la morbimortalité, que la revascularisation chez les patients présentant uneatteinte pluritronculaire.


Références« Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris : Executive summary. the Task Force on the Management of Stable Angina

Pectoris of the European Society of Cardiology », Fox K. , 2006, n° 27, pp. 1341-1381.et al. European Heart Journal

« ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina : Summary Article », Gibbons R. J. et al., American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of American College of

, 2003, vol. 41, n° 1, pp. 159-168.Cardiology

« Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina : Treatment », Fihn S. D. ., American College ofet alCardiology/American Heart Association/American College of Physicians/American Society of Internal Medicine, Annals of Internal

, 2001, vol. 135, n° 8 (Part 1), pp. 616-632.Medicine

« Évaluation du pronostic de l'insuffisance coronaire stable et modalité de suivi en dehors du traitement », Anaes, mars 2000.

Mise à jour de la Reco : 09/07/2008Mise à jour des listes de médicaments : 16/04/2009

http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/27/11/1341.pdf

http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/27/11/1341.pdf

http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/41/1/159?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&author1=gibbons&fulltext=chronic+stable+angina&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=41&resourcetype=HWCIT



http://www.annals.org/cgi/reprint/135/8_Part_1/616.pdf



http://www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_angor_pc+suivi.pdf

VIDAL Recos - Artériopathie des membres inférieurs - Copyright VIDAL 2009 Page 1/6

Artériopathie des membres inférieurs


L'artériopathie chronique des membres inférieurs est le plus souvent d'origine athéromateuse. Elle peut aussi, plus rarement, êtred'origine dysplasique, inflammatoire ou congénitale.

EpidémiologieLa prévalence de l'AOMI asymptomatique est estimée à 20 % après 65 ans. 5 % des patients présentent une claudication intermittente.La prévalence augmente avec l'âge, avec une prédominance masculine. Les facteurs de risque sont ceux de l'athérosclérose, dont2 prédominent : le tabagisme (risque relatif de 1,5 à 3,5) et le diabète (risque relatif de 2 à 5).

ComplicationsAprès 5 à 10 ans d'évolution, l'état reste stable ou s'améliore chez 70 à 80 % des patients, alors que 20 à 30 % d'entre eux nécessitentune intervention. Le pronostic est lié au risque cardiovasculaire, notamment cardiaque et cérébrovasculaire. Un patient ayant une AOMIasymptomatique a un risque de mortalité cardiovasculaire de 18 à 30 % à 5 ans.

DiagnosticLe diagnostic d'artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs (AOMI) était classiquement clinique : claudication

intermittente, réduction du périmètre de marche, voire douleurs ischémiques de repos. L'atteinte artérielle était objectivée par desanomalies des pouls, l'existence de souffles vasculaires, ainsi que des anomalies de l'écho-Doppler artériel des membres inférieurs.

Les recommandations récentes (dont HAS 2006) insistent sur la mesure de l'index de pression systolique ou IPS (rapport entre lapression artérielle systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au membre supérieur). Cette mesure nécessite un matérielspécifique (voir Cas particuliers). En l'absence de symptômes, le diagnostic d'AOMI est défini par un IPS < 0,9. La mesure de l'IPS estrecommandée chez les patients à risque cardiovasculaire élevé.

Quels patients traiter ?Tout patient à haut risque cardiovasculaire doit faire l'objet, selon la HAS, d'un dépistage de l'AOMI par une mesure de l'index de

pression systolique. (Voir Cas particuliers.)Grade CTout patient atteint d'AOMI doit être traité et bénéficier d'une prise en charge de ses facteurs de risque cardiovasculaire.

Objectifs de la prise en chargeRéduction de la morbimortalité cardiovasculaire.Chez les patients symptomatiques, soulagement des douleurs et élargissement du périmètre de marche.Prévention des complications locales.


Prise en charge

AOMI


6

5

4

3

2

1 Sevrage tabagique et activité physiqueLe sevrage tabagique doit être total et permanent. La mortalité à 10 ans de l'AOMI est réduite de 54 % à 18 % par le seul arrêt du

tabac. Lire Tabagisme : sevrageUn exercice physique d'intensité modérée (au moins 30 minutes par jour) est recommandé en cas d'AOMI asymptomatique.

Grade C

Recherche des facteurs de risque cardiovasculaireL'âge supérieur à 65 ans, l'HTA, la dyslipidémie, la surcharge pondérale, les antécédents familiaux cardiovasculaires et le diabètedoivent être systématiquement recherchés et pris en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention

Traitement médicamenteuxLa recommandation de la HAS (2006) propose l'association d'un antiagrégant plaquettaire, d'une statine et d'un inhibiteur de

l'enzyme de conversion (IEC).L'antiagrégant plaquettaire est dans l'AOMI asymptomatique : aspirine (75-160 mg par jour) ou clopidogrel (75 mg par jour). Le

choix dans l'AOMI symptomatique est le même, mais appuyé d'un grade de recommandation : l'aspirine (75-160 mg par jour) ou le clopidogrel (75 mg par jour) .Grade B Grade B

Bilan complémentaire en cas de claudication intermittenteLe bilan initial comporte un écho-Doppler artériel des membres inférieurs, une échographie de l'aorte abdominale , unGrade A

ECG de repos et, si nécessaire, un écho-Doppler cervical.Grade CUne angiographie (qui peut permettre un geste d'angioplastie), un angioscanner ou une angio-IRM peuvent être utiles en cas

d'atteinte invalidante ou complexe.

Réadaptation cardiovasculaire Grade BElle permet de réduire de 24 % la mortalité cardiovasculaire et d'améliorer le périmètre de marche en cas de claudicationintermittente. Les séances de réadaptation doivent être réalisées après évaluation de la tolérance coronarienne à l'effort, sur la based'au moins 3 séances de 1 heure par semaine pendant 3 mois. Lire Rééducation : Artériopathie des membres inférieurs (AOMI)

RevascularisationElle peut être chirurgicale, par pontage artériel, ou endovasculaire à type d'angioplastie, réalisée par des radiologuesinterventionnels. Le choix s'effectue en fonction des lésions anatomiques, du terrain et de la symptomatologie du patient.

Cas particuliersMesure de l'index de pression systolique (IPS)

La mesure de l'IPS, défini comme le rapport entre la pression artérielle systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au bras,nécessite l'utilisation d'un stéthoscope muni d'un capteur Doppler et d'un tensiomètre. La mesure de la pression à la cheville esteffectuée en position couchée, le brassard étant gonflé au-dessus des malléoles et la pression systolique déterminée en recherchantle flux tibial postérieur ou pédieux pendant que l'on dégonfle le brassard. Le résultat est rapporté à la pression humérale. UnIPS < 0,9 (pression systolique à la cheville inférieure à la pression systolique humérale) permet de poser le diagnostic d'AOMI.

Ischémie persistante chroniqueElle est définie par des douleurs de décubitus, des troubles trophiques d'une durée supérieure à 15 jours et une pression artériellesystolique (PAS) à la cheville < 50 mmHg ou une PAS à l'orteil < 30 mmHg. Elle nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé,avec pour objectif le contrôle de la douleur et le sauvetage du membre. Un geste de revascularisation sera discuté après évaluationdu rapport bénéfice-risque.

Ischémie aiguëC'est une urgence hospitalière. La prise en charge comporte un traitement par héparine à dose curative. Son traitement relève demédicaments injectables : iloprost, buflomédil, ifenprodil tartrate, pentoxifylline, piribédil mésilate. Un traitement chirurgical en urgencepeut être discuté.

AOMI et sujet âgéLe dépistage d'une AOMI doit être systématique chez tout sujet âgé à risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultationdes pouls) et mesure de l'IPS. Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent également être pris en charge sans limite d'âge.

AOMI et diabèteL'AOMI est fréquente, précoce et évolue souvent à bas bruit chez le patient diabétique. Elle doit être dépistée par une mesure del'IPS et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs chez tout patient diabétique de plus de 40 ans, si le diabète évolue depuisplus de 20 ans ou en présence de facteurs de risque associés. Ce dépistage doit être répété au moins tous les 5 ans. Il doitégalement être réalisé en cas de trouble trophique. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire comprend notammentle contrôle glycémique (HbA1c < 6,5 % voire 6 %), l'équilibre tensionnel (130/80 mmHg et 125/75 mmHg en cas de protéinurie) etl'équilibre lipidique (TG < 1,5 g/l, LDL cholestérol < 1 g/l).


Aspirine


L' ralentit la progression de l'AOMI et pourrait augmenter le périmètre de marche des patients souffrant d'une claudicationaspirineintermittente. Elle réduit la mortalité vasculaire de 22 % chez les patients avec au moins une localisation athéromateuse,coronarienne ou vasculaire périphérique. L'aspirine est recommandée en 1 intention dans l'AOMI symptomatique, à raison de 75 àre

160 mg par jour , ainsi que dans l'AOMI asymptomatique. Nous citons ici les spécialités contenant de l'aspirine et ayant uneGrade Bindication d'AMM spécifique dans la prévention du risque vasculaire.



ClopidogrelLe est au moins aussi efficace que l'aspirine. Dans une étude (CAPRIE), le clopidogrel a été montré plus efficace queclopidogrell'aspirine dans la prévention des accidents ischémiques cardiovasculaires chez les patients présentant une AOMI. Il estrecommandé en 1 intention dans l'AOMI symptomatique à raison de 75 mg par jour , ainsi que dans l'AOMIre Grade Basymptomatique.

clopidogrelPLAVIX 300 mg cp pellicPLAVIX 75 mg cp pellic

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)Les ont leur place dans le traitement de l'AOMI, même en l'absence d'hypertensioninhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)artérielle : le ramipril réduit de 25 % le risque de survenue d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire cérébral (AVC)ischémique et de mortalité cardiovasculaire. La posologie recommandée est de 10 mg par jour, après augmentation progressive desdoses par paliers de 2 à 4 semaines, dans l'AOMI symptomatique et dans l'AOMI asymptomatique , sousGrade A Grade Csurveillance de la pression artérielle et de la créatininémie. Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniquesont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires chez les malades présentant une AOMI, et pourlesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.

ramiprilRAMIPRIL 10 mg cp séc RAMIPRIL 2,5 mg cp séc RAMIPRIL 5 mg cp séc RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sécRAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sécRAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sécTRIATEC 10 mg cp séc TRIATEC 2,5 mg cp séc TRIATEC 5 mg cp séc TRIATECKIT cp séc

SimvastatineLa réduit de 27 % le risque de survenue d'IDM, d'AVC ischémique et de mortalité cardiovasculaire chez les patientssimvastatineavec une artériopathie, indépendamment de l'âge, du sexe ou du taux de cholestérol. La dose recommandée est de 40 mg par jour.Son efficacité est démontrée chez les patients dont le choléstérol total était > 1,35 g/l . Ne sont listés ici que lesGrade Amédicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires chezles malades présentant une AOMI et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM. Les autres statines sontdétaillées dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Dyslipidémies


Médicaments en attente d'évaluation à long termeCilostazol

Le , agent antithrombotique inhibiteur de l'agrégation plaquettaire, a obtenu une indication d'AMM pour améliorer lacilostazoldistance de marche maximale et la distance de marche sans douleur chez les patients présentant une claudication intermittentesans manifestations douloureuses au repos ni signes de nécrose tissulaire périphérique.

cilostazolPLETAL 100 mg cp

Médicaments non cités dans les références


ProstaglandinesLes ne sont pas recommandées en pratique courante dans l'artériopathie chronique sans risque à court terme.prostaglandinesL'absence de forme orale, l'absence de supériorité par rapport à l'aspirine et leur effet hémodynamique limitent leur utilisation.L'iloprost, administré par voie intraveineuse, est indiqué dans le traitement de l'ischémie chronique sévère des membres inférieurschez les patients ayant un risque d'amputation, et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a échoué ou n'estpas indiquée après confrontation médico-radio-chirurgicale.

iloprostILOMEDINE 0,1 mg/1 ml sol p perf

Médicaments injectablesDes sont parfois utilisés en cas de poussée d'ischémie aiguë, en association avec le traitementmédicaments injectableschirurgical, en attente de celui-ci ou en cas d'impossibilité d'un geste chirurgical.

buflomédilFONZYLANE 400 mg/120 ml sol inj p perf

pentoxifyllineTORENTAL 100 mg/5 ml sol injTORENTAL 300 mg/15 ml sol inj

piribédilTRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/ml sol inj

Différentes spécialitésDifférentes spécialités sont également indiquées dans le traitement symptomatique ou dans le traitement d'appoint de différentesformes de la claudication intermittente des AOMI.

buflomédilBUFLOMEDIL 150 mg cp FONZYLANE 150 mg cp pellic

ginkgo bilobaTANAKAN 40 mg cp enrTANAKAN 40 mg/ml sol buvTRAMISAL 40 mg/ml sol buvVITALOGINK 40 mg cp pellicVITALOGINK 40 mg/ml sol buv

ifenprodilVADILEX 20 mg cp pellic

naftidrofurylGEVATRAN 200 mg gél (µgle LP)NAFTIDROFURYL 100 mg gél NAFTIDROFURYL 200 mg cp PRAXILENE 100 mg gél PRAXILENE 200 mg cp pellic

nicergolineNICERGOLINE 10 mg gél NICERGOLINE 5 mg gél SERMION 10 mg gél SERMION 5 mg gél

pentoxifyllinePENTOXIFYLLINE LP 400 mg cp TORENTAL LP 400 mg cp enr LP

piribédilTRIVASTAL 20 mg cp enrTRIVASTAL 50 mg cp enr LP

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesTechniques de revascularisation

Les techniques de revascularisation (chirurgicale par pontage artériel, endovasculaire par angioplastie) ne sont passystématiquement indiquées chez les patients atteints de claudication intermittente. Le traitement médical est en effet plus efficace àlong terme que le pontage ou l'angioplastie en terme de périmètre de marche et de qualité de vie. Les risques d'un geste derevascularisation peuvent être en outre supérieurs au bénéfice attendu : même si les symptômes sont souvent unilatéraux, la plupartdes patients ont une atteinte bilatérale que la revascularisation risque de révéler.Une prise en charge invasive de revascularisation n'est proposée que dans les cas suivants :

absence de réponse à l'exercice physique et à la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associés ;forte perturbation des activités quotidiennes ;absence d'une autre pathologie susceptible de limiter l'activité, même après revascularisation (exemples : angor, insuffisancerespiratoire).

Le recours à la revascularisation est plus fréquent chez les patients ayant une atteinte aorto-iliaque prédominante car :le bénéfice du traitement médical sur le périmètre de marche est moindre pour ces patients ;l'angioplastie des troncs aorto-iliaques est plus durable que celle des vaisseaux plus distaux ;le pontage aorto-iliaque permet de traiter les deux jambes en même temps.

Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale ou radio-interventionnelle doit s'accompagner de mesures hygiénodiététiques etdu traitement médical.


Références« Prise en charge de l'artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs (indications médicamenteuses, de

revascularisation et de rééducation) », HAS, avril 2006.

« Antithrombotic Therapy in Peripheral Arterial Occlusive Disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy », , 2004, n° 126 (suppl. 3), pp. 609-626.Chest

« Effects of Cholesterol-lowering with Simvastatin on Stroke and Other Major Vascular Events in 20536 People with CerebrovascularDisease or Other High-risk Conditions », Collins R. , Heart Protection Study Collaborative Group, , 2004, vol. 363,et al. The Lancetpp. 757-767.

« Management of Peripheral Arterial Disease in Primary Care », Burns P. , , 2003, n° 326, pp. 584-588.et al. British Medical Journal

« Effects of Ramipril on Cardiovascular and Microvascular Outcomes in People with Diabetes Mellitus : Results of the HOPE Study andMICRO-HOPE Substudy », , 2000, vol. 355, pp. 253-259.The Lancet


http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_270021


http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/326/7389/584

VIDAL Recos - Dyslipidémies - Copyright VIDAL 2009 Page 1/9

Dyslipidémies

La maladieLa dyslipidémie est une anomalie qualitative ou quantitative d'un ou de plusieurs lipides plasmatiques : cholestérol total (CT) et sesfractions, HDL-cholestérol (HDL-c), LDL-cholestérol (LDL-c), triglycérides (TG). Plusieurs de ces anomalies sont liées au risquecardiovasculaire.

PhysiopathologieLe cholestérol a une double origine : exogène (300 à 700 mg/jour), en provenance de l'alimentation (graisses animalesessentiellement), et endogène (700 à 1 250 mg/jour), par biosynthèse essentiellement hépatique. La dyslipidémie peut être due à undysfonctionnement du système de régulation qui permet à cette synthèse de diminuer lorsque les apports alimentaires augmentent.

Epidémiologie10 millions de Français auraient un CT >= 2,5 g/l, et 2 millions un CT > 3 g/l.

ComplicationsL'augmentation du CT et du LDL-c, la baisse du HDL-c et, à un moindre degré, l'hypertriglycéridémie sont des facteurs de risqued'athérosclérose, dont les principales complications sont la maladie coronaire, l'accident vasculaire cérébral ischémique etl'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

DiagnosticLa recherche d'une dyslipidémie est fondée sur les examens biologiques dits d'« exploration d'une anomalie lipidique » (ou EAL)

comportant le dosage du cholestérol total (CT) et de ses fractions, HDL-cholestérol (HDL-c) et LDL-cholestérol (LDL-c), et le dosage destriglycérides (TG).

En l'absence de facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire associés, le bilan est considéré comme anormal si LDL-c >= 1,60 g/l(4,1 mmol/l) et/ou HDL-c < 0,40 g/l (1 mmol/l) et/ou TG >= 1,50 g/l (1,7 mmol/l). En présence d'une maladie coronaire ou de plus de2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associés, les résultats biologiques doivent être interprétés en fonction d'objectifsthérapeutiques qui déterminent des valeurs de LDL-c cible.

Rappel des coefficients de conversion :cholestérol en g/l × 2,58 = cholestérol en mmol/l ;cholestérol en mmol/l × 0,387 = cholestérol en g/l ;triglycérides en g/l × 1,14 = triglycérides en mmol/l ;triglycérides en mmol/l × 0,875 = triglycérides en g/l.

Quels patients traiter ?Tous les patients dyslipidémiques doivent être traités par un régime seul ou associé à un traitement médicamenteux. Accord Pro

Objectifs de la prise en chargeRetarder l'apparition (prévention primaire) ou l'aggravation (prévention secondaire) des complications liées à l'athérome (morbimortalité

cardiovasculaire). Grade AL'abaissement du taux sérique du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de la prévention. Grade ALa diminution du CT et du LDL-c permet de réduire de façon proportionnelle le risque d'événements coronaires. Grade A


Prise en charge

Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient à risque cardiovasculaire

Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient sans risque cardiovasculaire


8

7

6

5

4

3

2

1 Modalités de dépistageElles dépendent de la présence ou non de FDR cardiovasculaire associés, à rechercher systématiquement.

Facteurs de risque cardiovasculaire Accord ProHomme >= 50 ans, femme >= 60 ans ou ménopausée ; antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ; tabagisme actuel ;HTA ; diabète de type 2. Par ailleurs, l'hypo HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) et l'hyper LDL-c >= 1,60 g/l (4,1 mmol/l) sont des facteursde risque.

Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)Elle comprend le dosage du CT, du HDL-c, du LDL-c et des TG. Le prélèvement doit être fait après 12 heures de jeûne.Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper ou hypo HDLémies

importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères >= 4 g/l.Les seuils retenus sont différents selon les recommandations. Il était admis que, en cas de risque cardiovasculaire, le niveau de

LDL-c devait être < 1,30 g/l. Selon les recommandations récentes, l'objectif thérapeutique (LDL-c cible), dépend des FDRcardiovasculaire.

Formule de Friedewald : calcul du LDL-cLDL-c = CT - HDL-c - (TG/5) en g/l, ou

LDL-c = CT - HDL-c - (TG/2,2) en mmol/l.Ce calcul n'est possible que si les TG sont inférieurs à 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons.

Mesure de la glycémie à jeun Grade CElle est systématique, le diabète étant une cause de dyslipidémie : hausse des TG et baisse du HDL-c.

Stratégie thérapeutique Accord ProHypertriglycéridémie et hyper LDLémie peuvent être associées (voir Cas particuliers).L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant. La cibleGrade A

thérapeutique est établie selon les FDR cardiovasculaire. Voir Suivi et adaptation du traitement.

L'hypo-HDLémieElle est le plus souvent associée à une hypertriglycéridémie, un diabète ou une obésité.

Surveillance biologiqueElle est à renouveler avant 45 ans chez l'homme et avant 55 ans chez la femme en cas d'apparition d'un ou plusieurs FDRcardiovasculaire ou de ménopause précoce.


Dyslipidémie : traitement


8

7

6

5

4

3

2

1 Prise en charge d'une dyslipidémieDeux examens à jeun au minimum sont nécessaires.

Bilan complémentaireECG et épreuve d'effort ne sont pas systématiques. Accord Pro

Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaireUn sevrage tabagique, le traitement d'une éventuelle HTA et d'un éventuel diabète doivent être instaurés.

Consignes hygiénodiététiquesLe régime est indispensable en 1 intention pendant au moins 3 mois. Il doit être poursuivi après l'instauration d'unre Accord Protraitement médicamenteux. À noter : il est recommandé si le LDL-c est > 1,60 g/l même si la cible thérapeutique est plus élevée. Lire Diététique : Hypercholestérolémie

Traitement diététique spécifique de l'hypertriglycéridémieLe régime doit être hypocalorique, sans sucre rapide et normocholestérolémiant. L'alcool doit être arrêté. Lire Diététique :Hypertriglycéridémie

Traitement des hypertriglycéridémies > 4 g/lSon objectif est de réduire le risque de pancréatite aiguë. Un contrôle des TG est nécessaire à court terme.

Stratégie thérapeutique Accord ProL'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant. Grade ALa cible thérapeutique (niveau idéal de LDL-c à atteindre) est établie selon des FDR cardiovasculaire.La cible thérapeutique choisie pour la prise en charge d'une dyslipidémie est le taux de LDL-cholestérol. Elle a été déterminée en

fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites« normales ». Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre auprix d'un traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.

Le niveau de LDL-c cible dépend du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient.Les facteurs de risque cardiovasculaire (autres que l'hyper LDL-cholestérolémie) sont :

l'âge (> 50 ans chez l'homme, > 60 ans chez la femme) ;les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ouchez un parent de 1 degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez uner

parent de 1 degré de sexe féminin) ;er

tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;hypertension artérielle ;diabète de type 2 ;HDL-c < 0,40 g/l (la présence d'un HDL > 0,60 g/l est un facteur protecteur, que l'on peut soustraire au score de risque).

Un « haut risque » cardiovasculaire est défini par la présence de l'un des éléments suivants :antécédents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVCischémique, artériopathie, etc.) ;diabète de type 2 avec une atteinte rénale ou associé à 2 autres facteurs de risque.

Détermination de la cible thérapeutique en fonction des facteurs de risque

Facteurs de risque cardiovasculaire LDL-c cible

Absence de facteur de risque < 2,20 g/l

1 facteur de risque < 1,90 g/l

2 facteurs de risque < 1,60 g/l

Plus de 2 facteurs de risque < 1,30 g/l

Haut risque < 1 g/l

Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles possibles.En l'absence d'évaluation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas

par cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.La surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement doit commencer 1 à 3 mois après son introduction.Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant.

Ultérieurement, le rythme de surveillance n'est pas défini.Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement par statine doit faire pratiquer un dosage des CPK. Une

surveillance systématique des CPK n'est pas recommandée en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Un dosage des CPKavant traitement est conseillé dans les cas suivants : insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux demaladie musculaire génétique, antécédents d'effets indésirables musculaires avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, âgesupérieur à 70 ans .Accord Pro

Traitement médicamenteuxDans les hypercholestérolémies pures ou mixtes, les statines (hormis la rosuvastatine) sont le traitement de 1 intention. re Grade AEn cas d'intolérance aux statines, de LDL-c < 1 g/l associé à TG élevés et à HDL-c bas, et d'hypertriglycéridémie sévère isolée,

fibrates ou colestyramine ou acide nicotinique peuvent être discutés.


Cas particuliersHyperlipidémies mixtes

Il s'agit de l'association d'hyper LDL-cholésterolémie et d'hypertriglycéridémie. Ces situations sont très fréquentes. Lorsquel'hypertriglycéridémie est modérée (entre 1,50 et 4 g/l), la prise en charge de l'hypercholestérolémie doit primer puisque l'abaissementdu LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant . La cible thérapeutiqueGrade A(niveau idéal de LDL-c à atteindre) est déterminée selon des facteurs de risque cardiovasculaire. Lorsque l'hypertriglycéridémie estsupérieure à 4 g/l, le risque potentiel de pancréatite aiguë conduit à recommander rapidement un traitement diététique etéventuellement médicamenteux spécifique de l'hypertriglycéridémie. En cas de résistance au traitement, un avis spécialisé peut êtrerequis.

Hyperlipidémies secondairesCertaines hyperlipidémies peuvent être secondaires à une pathologie (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale,cholestase, etc.) ou iatrogènes (corticoïdes, oestroprogestatifs, diurétiques, antirétroviraux, etc.). Elles ne doivent pas donner lieu àdes prescriptions d'hypolipémiants sans traitement de la maladie causale ou arrêt du traitement responsable.

Âge supérieur à 70 ansLes résultats d'essais thérapeutiques entre 70 et 80 ans incitent à penser que l'efficacité et la tolérance sont proches de celles

observées chez les sujets plus jeunes. Au-delà de 80 ans, les interventions médicamenteuses doivent être limitées à la préventionsecondaire. En prévention primaire, ne prolonger un traitement médicamenteux que si le patient a plusieurs facteurs de risque, si sonespérance de vie n'est pas réduite par une autre pathologie, si l'on a pris en charge les autres facteurs de risque réversibles et si lesprescriptions n'entraînent ni effets indésirables ni interactions médicamenteuses.

Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant l'instauration ou la non-instauration d'un traitement médicamenteux enprévention primaire chez un patient de 70 à 80 ans.

Il n'est pas recommandé de débuter un traitement en prévention primaire après 80 ans. Accord Pro

Suivi et adaptation du traitementLa cible thérapeutique choisie pour la prise en charge d'une dyslipidémie est le taux de LDL-cholestérol. Elle a été déterminée en

fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites « normales ».Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au prix d'untraitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.

Le niveau de LDL-c cible dépend du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient.Les facteurs de risque cardiovasculaire (autres que l'hyper LDL-cholestérolémie) sont :

l'âge (> 50 ans chez l'homme, > 60 ans chez la femme) ;les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chezun parent de 1 degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1er

degré de sexe féminin) ;er

tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;hypertension artérielle ;diabète de type 2 ;HDL-c < 0,40 g/l (la présence d'un HDL > 0,60 g/l est un facteur protecteur, que l'on peut soustraire au score de risque).

Un « haut risque » cardiovasculaire est défini par la présence de l'un des éléments suivants :antécédents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVC ischémique,artériopathie, etc.) ;diabète de type 2 avec une atteinte rénale ou associé à 2 autres facteurs de risque.

Détermination de la cible thérapeutique en fonction des facteurs de risque

Facteurs de risque cardiovasculaire LDL-c cible

Absence de facteur de risque < 2,20 g/l

1 facteur de risque < 1,90 g/l

2 facteurs de risque < 1,60 g/l

Plus de 2 facteurs de risque < 1,30 g/l

Haut risque < 1 g/l

Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles possibles.En l'absence d'évaluation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas par

cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.La surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement doit commencer 1 à 3 mois après son introduction.Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant. Ultérieurement,

le rythme de surveillance n'est pas défini.Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement par statine doit faire pratiquer un dosage des CPK. Une

surveillance systématique des CPK n'est pas recommandée en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Un dosage des CPKavant traitement est conseillé dans les cas suivants : insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux demaladie musculaire génétique, antécédents d'effets indésirables musculaires avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, âgesupérieur à 70 ans .Accord Pro

Conseils aux patientsLa dyslipidémie est un facteur de risque cardiovasculaire, au même titre que le tabagisme, la surcharge pondérale ou l'hypertension

artérielle. Sa prise en charge n'est donc pas isolée, mais s'inscrit dans une prise en charge globale de tous les facteurs de risquesusceptibles d'être corrigés par des règles hygiénodiététiques et/ou par un traitement médicamenteux.


poso

L'importance du régime alimentaire et de l'exercice physique doit être rappelée avec force.La nécessité d'une observance régulière en cas de traitement médicamenteux doit être soulignée, en sachant qu'une bonne

observance est souvent difficile à obtenir lorsque le traitement n'entraîne pas d'amélioration immédiatement perceptible.


Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)Les , prescrits en complément d'un régime adapté et assidu, sont indiqués dansinhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)

le traitement de l'hypercholestérolémie isolée ou associée à une hypertriglycéridémie. Il est recommandé de prescrire destraitements ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques, par rapport à ceux n'ayant démontré qu'une efficacitébiologique. Ainsi, hormis la rosuvastatine, dont les études de morbimortalité sont en cours, toutes les statines ont montré un bénéficesur la morbimortalité cardiovasculaire avec un bon niveau de preuve : atorvastatine, fluvastatine, pravastatine et simvastatine.

Le traitement doit être initié à la plus faible dose disponible puis poursuivi à doses progressivement croissantes, jusqu'àobtention de la dose validée dans les essais de prévention (20 à 40 mg pour la simvastatine, 40 mg pour la pravastatine,10 mg pour l'atorvastatine), ou jusqu'à l'effet thérapeutique recherché sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.

Il n'y a pas de contre-indication musculaire à la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dépendant. Un dosagedes CPK doit être réalisé avant traitement dans certaines situations : insuffisance rénale, hypothyroïdie (examen clinique ± TSH),antécédent personnel ou familial de maladie musculaire ou génétique, antécédent personnel d'événement indésirable musculaireavec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent également être dosés devant tout symptômemusculaire inexpliqué sous traitement. Ce dosage doit être réalisé plus de 2 jours après un effort musculaire intense. En casd'augmentation notable, il doit être systématiquement contrôlé dans les 5 à 7 jours. Le traitement doit être suspendu si CPK > 5 N.La surveillance systématique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a pas d'intérêt actuellement démontré. La rhabdomyolyseest très rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associée à une insuffisance rénale sévère qui conditionne le pronostic, ellepeut survenir en quelques jours, plutôt en début de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intenses, une importante faiblessemusculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie.

Certaines statines sont disponibles en association à d'autres traitements (atorvastatine + amlodipine ; pravastatine + acideacétylsalicylique ; simvastatine + ézétimibe).


atorvastatine + amlodipineCADUET 10 mg/10 mg cp pellicCADUET 5 mg/10 mg cp pellic

fluvastatineFLUVASTATINE 20 mg gél FLUVASTATINE 40 mg gél FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP FRACTAL 20 mg gél FRACTAL 40 mg gél FRACTAL 80 mg cp pellic LPLESCOL 20 mg gél LESCOL 40 mg gél LESCOL 80 mg cp pellic LP

pravastatineELISOR 10 mg cp séc ELISOR 20 mg cp séc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp séc PRAVASTATINE 20 mg cp séc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp séc VASTEN 20 mg cp séc VASTEN 40 mg cp




simvastatine + ézétimibeINEGY 10 mg/20 mg cp


INEGY 10 mg/40 mg cp

FibratesLes sont indiqués dans le traitement des hypercholestérolémies isolées et des hypertriglycéridémies isolées ou associées.fibrates

Ils ne doivent pas être utilisés en 1 intention dans les hypercholestérolémies primaires. Ils peuvent être utilisés en 2 intention enre e

cas d'intolérance aux statines.Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire. En cas

d'hypertriglycéridémie pure réfractaire à la diététique, le recours aux fibrates semble justifié si les concentrations sériques detriglycérides restent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l). Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentationAccord Prodes transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est déconseillée.Elle majore le risque d'atteinte musculaire.

bézafibrateBEFIZAL 200 mg cp pellicBEFIZAL LP 400 mg cp enr LP

ciprofibrateCIPROFIBRATE 100 mg gél LIPANOR 100 mg gél

fénofibrateFEGENOR 140 mg gélFENOFIBRATE 100 mg gél FENOFIBRATE 160 mg cp pellic FENOFIBRATE 200 mg gél FENOFIBRATE 300 mg gél FENOFIBRATE 67 mg gél FENOFIBRATE CRISTERS 200 mg gélFENOFIBRATE CRISTERS 67 mg gélLIPANTHYL 145 mg cp pellicLIPANTHYL 160 mg cp pellic LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gél LIPANTHYL MICRONISE 67 mg gél


ColestyramineLa , résine chélatrice des acides biliaires, est indiquée dans le traitement de l'hypercholestérolémie isolée. Elle peutcolestyramineêtre utilisée en 2 intention. Elle a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire. Ses principaux effets secondairese

sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, météorisme) et un risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K). Ellepeut être associée avec les fibrates ou les statines.

colestyramineQUESTRAN 4 g pdre oral

ÉzétimibeL' inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol. Il est indiqué comme traitement adjuvant au régimeézétimibedans l'hypercholestérolémie primaire, en association à une statine en cas d'insuffisance d'efficacité de cette statine ou enmonothérapie, si le traitement par statine est inapproprié ou mal toléré. Il est également indiqué dans l'hypercholestérolémie familialehomozygote, associé à une statine, et dans la sitostérolémie homozygote, en monothérapie, en association au régime. L'ézétimiben'ayant pas montré de bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire à ce jour, son utilisation est recommandée en 2 intention,e

après échec d'une statine seule ou en cas d'intolérance. Des atteintes musculaires graves ont été rapportées avec l'ézétimibe seul.Contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement ou d'affection hépatique évolutive, l'ézétimibe peut entraîner des troublesgastro-intestinaux et des élévations de CPK.

ézétimibeEZETROL 10 mg cp

ézétimibe + simvastatineINEGY 10 mg/20 mg cpINEGY 10 mg/40 mg cp

Acide nicotiniqueL' se caractérise par une action d'élévation du HDL-cholestérol. Il est indiqué dans le traitement des dyslipidémiesacide nicotiniquemixtes ou combinées, caractérisées par des taux élevés de LDL-cholestérol et de triglycérides, et de faibles taux deHDL-cholestérol, ainsi que dans le traitement des hypercholestérolémies primaires. Il doit être utilisé en 2 intention, soit ene

association aux statines chez des patients non contrôlés de façon appropriée par une statine seule, soit en monothérapie en casd'intolérance aux statines.

acide nicotiniqueNIASPAN LP 1000 mg cp LPNIASPAN LP 375 mg cp LPNIASPAN LP 500 mg cp LPNIASPAN LP 750 mg cp LP

Médicaments non cités dans les référencesOméga-3 polyinsaturés


Les sont indiqués dans les hypertriglycéridémies endogènes isolées ou prédominantes chez les sujets àoméga-3 polyinsaturésrisque coronarien et/ou de pancréatite, en complément du régime. Ils inhiberaient la synthèse des VLDL. Leur principal effetsecondaire est un allongement du temps de saignement.

oméga 3OMACOR caps molleTRIGLISTAB caps molleYSOMEGA 1 g caps molle

Citrate de bétaïneLe est indiqué comme traitement adjuvant des hypertriglycéridémies mineures, en complément d'un régimecitrate de bétaïneassidu et adapté.

citrate de bétaïneCITRATE BETAINE CRISTERS 2 g pdre p sol buvCITRATE DE BETAINE ARROW 1,89 g cp effervCITRATE DE BETAINE BIOGARAN 2 g cp effervCITRATE DE BETAINE CRISTERS 10 % gléCITRATE DE BETAINE CRISTERS 2 g/5 ml sol buvCITRATE DE BETAINE EG 1,89 g cp effervCITRATE DE BETAINE MYLAN 1,89 g cp effervCITRATE DE BETAINE RATIOPHARM CONSEIL 1,89 g cp effervCITRATE DE BETAINE SANDOZ CONSEIL 1,89 g cp effervCITRATE DE BETAINE TEVA CONSEIL 1,89 g cp effervCITRATE DE BETAINE UPSA 2 g cp efferv

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesPrise en charge diététique de l'hypercholestérolémie

Les modifications du régime alimentaire comprennent 4 catégories de mesures :La limitation de l'apport en acides gras saturés (graisse d'origine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturés.L'augmentation de la consommation d'acides gras poly-insaturés oméga 3 (poissons).L'augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, les légumes etproduits céréaliers.La limitation du cholestérol alimentaire, voire l'utilisation d'aliments enrichis en stérols végétaux (produits dont l'effet a été montrésur la baisse du cholestérol, mais non sur la morbimortalité). Lire Diététique : Hypercholestérolémie

Prise en charge diététique de l'hypertriglycéridémie

Le régime doit être hypocalorique, sans sucre rapide et normocholestérolémiant. L'alcool doit être arrêté. Lire Diététique :Hypertriglycéridémie

Références« Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique », Afssaps, mars 2005.

« Point sur le risque musculaire des statines », Afssaps, juin 2002.

« Les examens à pratiquer devant une dyslipidémie », , Nouvelle Société FrançaiseLes Recommandations de la NSFAd'Athérosclérose, mai 2005.


http://www.afssaps.fr/content/download/3967/39194/version/3/file/dysreco.pdf

http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/c6090fc66b0777de27e12faf285d4be4.pdf

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Endocardite : prophylaxie


L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, recouvrant notamment les valves cardiaques.Elle survient dans la plupart des cas sur une cardiopathie dite « à risque ».

EpidémiologieL'incidence de l'EI est d'environ 1 500 nouveaux cas par an en France. La pénétration du germe responsable se fait par une ported'entrée retrouvée ou présumée dans 68 % des cas. Elle est d'origine iatrogène dans 27 % des cas.

ComplicationsLa mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (endocardite à Staphylococcus

sur prothèse valvulaire).aureus

DiagnosticUn traitement prophylactique de l'endocardite infectieuse (EI) est indiqué, chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque, en cas

de soins ou de gestes réputés invasifs dans les sphères buccodentaire, ORL, digestive et urologique.L'intérêt de cette prophylaxie doit faire l'objet d'une évaluation au cas par cas, avec l'aide éventuelle d'un spécialiste, compte tenu de

l'émergence de nombreuses souches bactériennes résistantes aux grandes familles d'antibiotiques et de la nécessaire estimation durisque lié au type de cardiopathie.

Quels patients traiter ?Tous les patients atteints d'une cardiopathie à risque doivent bénéficier d'une prévention de l'endocardite infectieuse lors de soins ou de

gestes invasifs.En cas de doute chez un patient sans suivi cardiologique (découverte d'un souffle cardiaque, par exemple), une échographie cardiaque

est recommandée avant tout geste invasif.Le choix de la prophylaxie dépend du niveau de risque de la cardiopathie sous-jacente, de la nature des soins ou des gestes invasifs,

de l'existence ou non d'une anesthésie générale.

Objectifs de la prise en chargeLimitation du risque de greffe bactérienne responsable d'endocardite chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque.


3

2

1

Prise en charge

Prophylaxie de l'endocardite infectieuse

Cardiopathies et niveaux de risqueRisque élevé (groupe A) : prothèses valvulaires, cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales,

antécédent d'endocardite.Risque moyen (groupe B) : valvulopathies, cardiopathies congénitales non cyanogènes, cardiomyopathie hypertrophique

obstructive.

Gestes à risqueCertains gestes invasifs de la sphère buccodentaire sont contre-indiqués, quel que soit le type de cardiopathie en cause :

traitement endodontique de dents à pulpe non vivante, pose d'implants, etc.D'autres gestes invasifs des sphères buccodentaire, ORL, digestive et urologique, nécessitent ou non une antibioprophylaxie selon

le type de cardiopathie :détartrage, traitement endodontique de dents à pulpe vivante, soins prothétiques, avulsions dentaires : recommandée pour legroupe A, optionnelle pour le B ;adénoïdectomie, amygdalectomie, chirurgie sinusienne : recommandée pour le groupe A, optionnelle pour le B ;dilatation oesophagienne, sclérothérapie de varices oesophagiennes, cholangiograhie rétrograde, sphinctérotomie :recommandée pour les groupes A et B ;ablation de sonde urinaire : recommandée pour les groupes A et B. Résection prostatique transurétrale, biopsie prostatique,dilatation urétrale : recommandée pour le groupe A, optionnelle pour le B.

Les gestes de la sphère gynécologique, cardiaque ou cutanée ne nécessitent pas d'antibioprophylaxie systématique.

Prophylaxie optionnelleElle est nécessaire en cas de : geste très hémorragique, immunodépression, âge > 65 ans, hygiène défectueuse.


Conseils aux patientsLa programmation de certains gestes dit « à risque », en particulier buccodentaires, chez un sujet ayant une cardiopathie, nécessite

une prophylaxie antibiotique parfaitement codifiée, dont la caractéristique essentielle est d'être commencée dans l'heure précédant legeste à risque.

L'hygiène générale, et notamment buccodentaire, est également l'un des éléments décisifs de cette prophylaxie.


AmoxicillineL' est administrée en traitement préventif de l'endocardite infectieuse lors de soins buccodentaires et des voiesamoxicillineaériennes supérieures, par voie orale en cas d'anesthésie locale ou IV en cas d'anesthésie générale : amoxicilline , 3 g enper osprise unique chez l'adulte, 75 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste ou amoxicilline IV, 2 g dans l'heure précédant legeste, puis 1 g 6 heures plus tard chez l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, puis 25 mg/kg per os per os6 heures plus tard. Elle est également utilisée à titre préventif lors de gestes concernant les sphères urologiques et digestives,toujours sous anesthésie générale, par voie IV relayée par la voie orale, toujours associée à la gentamicine : amoxicilline IV, 2 gdans l'heure précédant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 1,5 mg/kg, puis amoxicilline 1 g 6 heures plus tard chezper osl'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 2 mg/kg sans dépasser 80 mg, puisamoxicilline 25 mg/kg 6 heures plus tard.per os

amoxicillineAMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IVAMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IMAMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol injAMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IMBACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IMCLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IVCLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IVCLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IVCLAMOXYL 500 mg pdre/solv p sol inj IMCLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél HICONCIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv

GentamicineLa est utilisée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de gestes concernant les sphères urologiques etgentamicinedigestives. Elle est indiquée en association à l'amoxicilline ou, en cas d'allergie aux bêtalactamines, à la vancomycine ou à latéicoplanine. Elle est administrée par voie IV ou IM à raison de 1,5 mg/kg chez l'adulte et de 2 mg/kg sans dépasser 80 mg chezl'enfant. La posologie sera adaptée en cas d'insuffisance rénale, même minime ou fonctionnelle (par déshydratation), spécialementchez le sujet âgé. L'ototoxicité des aminosides est cumulative et irréversible. Il convient donc d'informer le malade de la doseadministrée dans l'éventualité d'un traitement ultérieur.

gentamicineGENTALLINE 10 mg sol injGENTALLINE 160 mg sol injGENTALLINE 40 mg sol injGENTALLINE 80 mg sol injGENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol injGENTAMICINE DAKOTA PHARM 160 mg/2 ml sol injGENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol injGENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol injGENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol injGENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol injGENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol injGENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj


PristinamycineLa est indiquée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de soinspristinamycinedentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectués en ambulatoire, en alternative à la clindamycine. Elles'administre par voie orale à raison de 1 g en prise unique chez l'adulte et de 25 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure précédant le gesteà risque. Elle peut être mal tolérée sur le plan digestif (épigastralgie, nausées, vomissements, diarrhées et risque de colitespseudomembraneuses) ; la prise en fin de repas améliore la tolérance.

pristinamycinePYOSTACINE 250 mg cp pellicPYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

ClindamycineLa est utilisée en prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de soinsclindamycinedentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectuées en ambulatoire, en alternative à la pristinamycine. Elles'administre également en dose unique par voie orale, à la dose de 600 mg en prise unique chez l'adulte et de 15 mg/kg chezl'enfant, dans l'heure précédant le geste. Les effets indésirables rapportés sont principalement digestifs (douleurs abdominales,nausées , vomissements, diarrhées avec risque de colites pseudomembraneuses) et hématologiques (leuconeutropénies,agranulocytose, purpura thrombopénique).

clindamycineDALACINE 300 mg gélDALACINE 75 mg gél

GlycopeptidesLes (vancomycine, teicoplanine) sont utilisés dans la prévention des endocardites infectieuses en cas d'allergie auxglycopeptidesbêtalactamines et lorsque l'administration par voie intraveineuse est nécessaire. En prophylaxie des soins dentaires ou d'actesportant sur les voies aériennes supérieures, la vancomycine s'administre à la dose de 1 g par IVL chez l'adulte, de 20 mg/kg sansdépasser 1 g chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste, et la teicoplanine s'administre à raison de 400 mg IVD dans l'heureprécédant le geste (pas d'AMM chez l'enfant). En prophylaxie des gestes concernant les sphères urologiques et digestives, lavancomycine et la teicoplanine s'administrent à la même dose, en association à la gentamicine par voie IV ou IM.

téicoplanineTARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentérTARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentérTARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentér

vancomycineVANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf IVVANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perfVANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perfVANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perfVANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perfVANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perfVANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perfVANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf

Références« Prophylaxie de l'endocardite infectieuse », révision de la conférence de consensus de mars 1992, Société de pathologie infectieuse

de langue française (SPILF), avec la collaboration de la Société française de cardiologie (SFC), recommandations 2002.

« , Hoen B., John Libbey Eurotext Ed., 2001. »Les Endocardites infectieuses


http://www.sfmu.org/documents/consensus/cc_proph_endocard02_court.pdf

http://www.sfmu.org/documents/consensus/cc_proph_endocard02_court.pdf

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Endocardite : traitement


L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, touchant principalement les valves cardiaques.Elle peut toucher des valves saines (34 % des cas), des valves lésées (33 % des cas), des prothèses valvulaires (20 % des cas).

et les streptocoques d'origine digestive sont les germes le plus fréquemment rencontrés, en raison deStaphylococcus aureusl'augmentation du nombre de gestes invasifs (endoscopies, cathétérisation, prothèses valvulaires, pose de pace maker) et des soinsbuccodentaires au cours des 50 dernières années.

EpidémiologieL'incidence de l'EI est d'environ 1 500 nouveaux cas par an en France. C'est une maladie de l'adulte (âge moyen : 56 ans). Elleconcerne le plus souvent le coeur gauche, mais on constate une recrudescence des EI du coeur droit (15 %) en rapport avec latoxicomanie intraveineuse.

ComplicationsLa mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (infection à Staphylococcus aureussur prothèse valvulaire).

DiagnosticLa classification de Duke définit 2 critères majeurs et 6 critères mineurs de diagnostic de l'endocardite infectieuse (EI). Le diagnostic est

posé en cas d'association de 2 critères majeurs, de 1 critère majeur et de 3 critères mineurs, ou de 5 critères mineurs.Critères majeurs : 2 à 3 hémocultures positives, lésions caractéristiques d'endocardite à l'échographie ou apparition d'un souffle derégurgitation valvulaire.Critères mineurs : cardiopathie à risque ou toxicomanie intraveineuse, fièvre >= 38 °C, phénomènes vasculaires (embols septiques,infarctus pulmonaires, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, etc.), immunologiques(glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde), microbiologiques, échographiques.

Le diagnostic peut également être posé sur des critères histologiques (étude anatomopathologique d'une végétation).La plupart des EI étant d'évolution subaiguë, il n'y a plus lieu de distinguer l'EI lente (maladie d'Osler) de l'EI aiguë.

Quels patients traiter ?L'endocardite infectieuse (EI) est constamment mortelle sans traitement.Tout patient présentant une EI doit être traité avec des antibiotiques.

Objectifs de la prise en chargeÉradication de l'infection valvulaire bactérienne.Prévention de la destruction valvulaire, source d'insuffisance cardiaque ultérieure.Prévention de la dissémination bactérienne.


3

2

1

Prise en charge

Prise en charge de l'endocardite infectieuse

ComplicationsLes plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque, le choc septique, les troubles du rythme ou de la conduction.Les complications neurologiques (embols septiques, anévrismes mycotiques) font l'objet d'une prise en charge particulière : une

intervention différée à la 3 ou 4 semaine après leur survenue diminue considérablement la mortalité périopératoire.e e

AntibiothérapieIl ne saurait être question dans cette recommandation de présenter en détail les modalités de l'antibiothérapie, qui relèvent d'un

milieu hospitalier spécialisé.La voie intraveineuse doit être privilégiée. Le traitement doit être prolongé 4 à 6 semaines. La voie orale est réservée à des

situations particulières et à des antibiotiques de biodisponibilité élevée : amoxicilline-rifampicine-fluoroquinolones.Streptocoque avec CMI < 0,5 mg/l :

si sensible à la pénicilline G : pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone ± gentamicine ;si moindre sensibilité à la pénicilline G : pénicilline G ou amoxicilline (à plus forte posologie) + gentamicine.

Streptocoque avec CMI > 0,5 mg/l ou entérocoque :pénicilline G ou amoxicilline + gentamicine ou streptomycine ;vancomycine ou téicoplanine ou association amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine.

Staphylocoques :oxacilline + gentamicine ± rifampicine ;vancomycine + gentamicine ± rifampicine ;vancomycine + rifampicine + autre antistaphylococcique.

Autres micro-organismes ( , , , , et ) : protocolesCoxiella burnetii Brucella Legionella pneumophila Bartonella Candida Aspergillusd'antibiothérapie spécifiques.

Traitement chirurgicalIl repose sur l'excision de tous les tissus infectés et non stérilisés par les antibiotiques, et sur le remplacement valvulaire selon lagravité des lésions constatées.


Cas particuliersEndocardite infectieuse sur prothèse valvulaire

L'endocardite infectieuse est une complication redoutable de la chirurgie valvulaire (12 à 35 % des cas d'endocardite infectieuse). Elleest provoquée par la fixation d'un agent infectieux sur l'endocarde de la zone d'insertion d'une prothèse mécanique (anneau) ou surles feuillets d'une bioprothèse. Elle se complique d'abcès, de fistule ou d'insuffisance cardiaque grave dans 60 % des cas, enparticulier si le germe en cause est un staphylocoque. L'échographie transoesophagienne (ETO) est essentielle au diagnostic, et letraitement est médicochirurgical dans la majorité des cas. L'antibiothérapie dure 4 à 6 semaines et doit être adaptée au germeretrouvé (hémocultures, culture de valve). Le pronostic est sombre avec une mortalité globale de 40 à 75 % et une mortalitéperopératoire de 20 %.

Endocardite infectieuse de l'enfantLe pronostic de l'endocardite infectieuse de l'enfant s'est amélioré depuis 20 ans (3 à 10 % de mortalité). Les cardiopathiessous-jacentes sont principalement congénitales ou un prolapsus mitral. Les endocardite infectieuse de l'enfant sont liées austaphylocoque doré et/ou au streptocoque, et la porte d'entrée est le plus souvent dentaire (30 % des cas). Un traitement chirurgicaladjuvant est nécessaire dans 30 % des cas.

Endocardite infectieuse à hémocultures négativesCette situation peut être expliquée par :

une antibiothérapie préalable ;la présence de bactéries à croissance difficile (streptocoques déficients, , ), pour lesquelles des techniquesBrucella Legionellad'hémocultures spécifiques sont requises ;la présence de bactéries à croissance intracellulaire ( , , ), pour lesquelles des techniques deChlamydia Mycoplasma Bartonellasérologie et d'amplification génique sont requises ;une infestation mycosique ( , ), pour laquelle des techniques microbiologiques spécifiques sont requises.Candida Aspergillus


BêtalactaminesLes sont administrées en cas d'infection par un streptocoque, de préférence par voie intraveineuse : pénicilline G,bêtalactaminesamoxicilline, ceftriaxone, acide clavulanique sont utilisés, en association à un aminoside ou à un autre antibiotique. La voie oralepeut être utilisée, dans certains cas, pour l'amoxicilline. L'oxacilline, pénicilline du groupe M, est indiquée en cas d'endocarditeinfectieuse staphylococcique.

amoxicillineAMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IVAMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IMAMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol injAMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IMBACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IMCLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IVCLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IVCLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IVCLAMOXYL 500 mg pdre/solv p sol inj IMCLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél HICONCIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv

amoxicilline + acide clavulaniqueAMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enfant


AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulteAMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE SANDOZ 1 g/200 mg pdre p sol inj AdAUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV AdAUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV AdAUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV Ad AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV Enf/Nour AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad CIBLOR 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad

ampicillineAMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IVAMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IVAMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV

céfalotineCEFALOTINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM IV

céfapirineCEFALOJECT 1 g pdre/solv p sol inj IV

céfazolineCEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IVCEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IVCEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IVCEFAZOLINE PANPHARMA 0,5 g/5 ml pdre p sol inj IVCEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IVCEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre p sol inj IV

céfotaximeCEFOTAXIME DAKOTA PHARM 1 g pdre p sol inj IM/IVCEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IVCEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IVCEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IVCEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IVCEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IVCEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IVCEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IVCEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IVCEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IVCEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IVCEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IVCLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IVCLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IMCLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IVCLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV

ceftazidimeCEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj CEFTAZIDIME 2 g pdre p sol inj CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj CEFTAZIDIME 500 mg pdre p sol inj FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV FORTUM 2 g pdre p sol inj IV FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson FORTUM 500 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IVFORTUMSET 2 g pdre p sol p perf IV

ceftriaxoneCEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/10 ml pdre/solv p sol injCEFTRIAXONE DAKOTA PHARM 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE DAKOTA PHARM 250 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE DAKOTA PHARM 500 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IVCEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SCCEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol injCEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol injCEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IMCEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perfCEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol injROCEPHINE 1 g pdre p sol injROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC


ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perfROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol injROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj

cilastatine + imipénemIMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf TIENAM 250 mg/250 mg pdre p sol p perfTIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol inj av syst transfert p pocheTIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf

cloxacillineCLOXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IMORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentér IMORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentér IV

mezlocillineBAYPEN 5 g pdre/solv p sol inj IV

oxacillineBRISTOPEN 1 g pdre/solv p sol injOXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM et p perf IVOXACILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM et p perf IV

pipéracillinePIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentérPIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentérPIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentér IM/IVPIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol injPIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol injPIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol injPIPERACILLINE MERCK 1 g pdre p sol inj IM/IVPIPERACILLINE MERCK 2 g pdre p sol inj IM/IVPIPERACILLINE MERCK 4 g pdre p sol inj IM/IVPIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IVPIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IVPIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV

pivampicillinePROAMPI 500 mg cp pellic

ticarcillineTICARPEN 1 g pdre p sol inj IV/IMTICARPEN 5 g pdre p sol inj IV

Aminosides (gentamicine, streptomycine)Les peuvent être utilisés en association aux bêtalactamines, dans le cas des infectionsaminosides (gentamicine, streptomycine)à streptocoques, en association à l'oxacilline ou aux glycopeptides en cas d'endocardite infectieuse staphylococcique.

gentamicineGENTALLINE 10 mg sol injGENTALLINE 40 mg sol injGENTALLINE 80 mg sol injGENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol injGENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol injGENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol injGENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol injGENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol injGENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj

streptomycineSTREPTOMYCINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV

Glycopeptides (vancomycine, téicoplanine)Les sont utilisés en association aux bêtalactamines, dans le cas des infections àglycopeptides (vancomycine, téicoplanine)streptocoques, ou aux aminosides ou à la rifamycine en cas d'endocardite infectieuse staphylococcique.

téicoplanineTARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentérTARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentérTARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentér

vancomycineVANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf IVVANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perfVANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perfVANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perfVANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perfVANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perfVANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perfVANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf

Rifampicine


La est associée aux alminosides ou aux glycopeptides, ou aux bêtalactamines en cas d'endocardite infectieuserifampicinestaphylococcique.

rifampicineRIFADINE 2 % susp buvRIFADINE 300 mg gélRIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IVRIMACTAN 300 mg gél

Médicaments en attente d'évaluation à long termeDaptomycine

La a obtenu une indication d'AMM dans le traitement de l'endocardite infectieuse du coeur droit due à daptomycine Staphylococcus. Il est recommandé d'utiliser la daptomycine en tenant compte de la sensibilité bactérienne du micro-organisme et de l'avisaureus

d'un expert.

daptomycineCUBICIN 350 mg pdre p sol diluer p perfCUBICIN 500 mg pdre p sol diluer p perf

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesChirurgie

Elle est indiquée en cas d'insuffisance cardiaque évolutive, de complications neurologiques (embols septiques, anévrismesmycotiques), ou de lésions valvulaires majeures (fuite grade 3 ou 4, végétation volumineuse). D'autres indications, non validées et/ouplus rares, peuvent être discutées (fièvre persistante sous traitement antibiotique adapté, endocardite sur pace maker, abcès septal).L'opérateur doit privilégier la réparation valvulaire mais, dans plus de 50 % des cas, le remplacement est inévitable par bioprothèseou prothèse mécanique et doit se faire en milieu spécialisé.

Références« , Hoen B. ., John Libbey Eurotext Ed., 2001. »Les Endocardites infectieuses et al

« Infective Endocarditis : A Diagnostic and Therapeutic Challenge for the New Millennium », Alestig K., Scandinavian Journal of, 2000, vol. 32, n° 4, pp. 343-356.Infectious Diseases

« Approach to Diagnosis of Infective Endocarditis », Durack D. T., , 1998, n° 4 (suppl. 3), pp. 3-9.Clinical Microbiology and Infection

« Recommendations for the Surgical Treatment of Endocarditis », Pettersson G., Carbon C. and the Endocarditis Working Group of theInternational Society of Chemotherapy, , 1998, n° 4 (suppl. 3), pp. 34-46.Clinical Microbiology and Infection


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Fibrillation auriculaire


La fibrillation auriculaire (FA) correspond à une dépolarisation anarchique des cellules auriculaires, à l'origine d'une transmissiondésordonnée d'ondes de dépolarisation au noeud atrioventriculaire (jusqu'à 500 par minute). La conduction ventriculaire est variable,entraînant une dépolarisation ventriculaire (complexes QRS) à une fréquence irrégulière mais moindre que celle des oreillettes (de 40 àplus de 200 par minute).

EpidémiologieLa FA est le trouble du rythme le plus fréquent. Sa prévalence est estimée à 0,4 % de la population. Son incidence augmente avecl'âge : 10 % des sujets de plus de 80 ans sont en FA.

ComplicationsLa FA peut, du fait de l'altération du remplissage ventriculaire due à la perte de la systole auriculaire, mener à une insuffisancecardiaque. L'absence de contraction auriculaire peut par ailleurs favoriser la formation d'un thrombus intra-auriculaire, susceptibled'entraîner une embolie artérielle. La FA est donc un facteur de risque majeur et indépendant d'accident ischémique cérébral.

DiagnosticLa fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie auriculaire se traduisant cliniquement par un pouls irrégulier. L'ECG montre un

rythme ventriculaire irrégulier, avec des ondes P (précédant les QRS) d'aspects différents, des espaces entre les complexes QRSdifférents et des complexes QRS identiques entre eux.

On distingue plusieurs types de fibrillation auriculaire : la FA isolée, qui concerne un patient jeune (< 60 ans) en l'absence de pathologiecardiorespiratoire ; la FA paroxystique, de durée limitée ; la FA persistante, qui ne s'arrête pas spontanément ; la FA récidivante ourécurrente, définie par la survenue d'au moins 2 épisodes consécutifs ; la FA permanente, qui se prolonge plus de 1 an en l'absence decardioversion.

Quels patients traiter ?Tous les patients atteints d'une FA doivent être pris en charge.On peut soit respecter la FA et contrôler la fréquence ventriculaire, soit tenter de réduire la FA par cardioversion pharmacologique ou

électrique. Aucune étude n'établit la supériorité de l'une ou de l'autre option sur la survie à moyen ou long terme.

Objectifs de la prise en chargePrévention des complications thromboemboliques.Prévention de l'insuffisance cardiaque.Amélioration de la qualité de vie.


Prise en charge

Fibrillation auriculaire


6

5

4

3

2

1 FA secondaire Grade ACauses réversibles : ischémie myocardique aiguë, suites de chirurgie cardiaque, myocardite, hyperthyroïdie, pathologie pulmonaireaiguë, embolie pulmonaire, épisode infectieux, intoxication alcoolique aiguë.

Traitement par AVK Grade AIl est indispensable, sauf FA isolée sans facteur de risque (FDR) thromboembolique associé, pour prévenir les complicationsthromboemboliques. Voir Cas particuliers.

Contrôle de la fréquence cardiaqueIl est recommandé en cas de FA chronique chez les patients peu ou pas symptomatiques. Grade BLes médicaments utilisables en 1 intention sont les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques (vérapamil ou diltiazem oure per os

IV). La digoxine peut être associée en 2 intention en cas de résistance au traitement initial.Grade A e Grade B

Cardioversion pharmacologiqueElle est recommandée en cas de 1 épisode de FA ou de FA symptomatique persistant après correction des facteurser Grade Bfavorisants . Elle peut être réalisée en ambulatoire chez les patients sans cardiopathie. Les médicamentsGrade A Grade Butilisables sont la flécaïnide, la propafénone, l'amiodarone ( ou IV), la quinidine ( ).per os per os

Cardioversion électrique Grade AElle est recommandée d'emblée en cas de FA paroxystique, associée à un infarctus du myocarde, un angor, une insuffisance

cardiaque, une hypotension marquée, ou une mauvaise tolérance clinique.Elle est également recommandée en cas d'échec de la cardioversion pharmacologique.

Traitement antiarythmiqueIl vise à prévenir les récidives de FA. Le choix du traitement est du domaine du spécialiste, après évaluation précise du rapport

bénéfice/risque. Grade AEn l'absence de cardiopathie associée : flécaïnide, propafénone, sotalol en 1 intention, amiodarone, disopyramide, procaïnamidere

ou quinidine en 2 intention.e

En cas de cardiopathie associée : amiodarone (si insuffisance cardiaque, ou si hypertrophie ventriculaire gauche), sotalol ouamiodarone (si insuffisance coronarienne), flécaïnide, propafénone (HTA sans hypertrophie ventriculaire gauche).

Cas particuliersIndications du traitement anticoagulant

Un traitement par AVK est toujours indiqué en prévention des complications thromboemboliques, sauf FA isolée. Grade ALes modalités d'introduction de ce traitement, les relais HBPM/AVK, AVK/HBPM et la conduite à tenir en cas d'intervention

chirurgicale ou de situation hémorragique sont décrits dans la stratégie thérapeutique AVK. (Lire )Traitement par AVKChez les patients à haut risque d'AVC : antécédents d'AVC ou d'accidents ischémiques transitoires, hypertension artérielle,

insuffisance cardiaque, âge élevé, diabète ou cardiopathie ischémique, un traitement par AVK au long cours est recommandé enl'absence de contre-indication. L'INR cible est de 2,5. Le rapport bénéfice/risque doit être réévalué régulièrement.Grade A

Chez les patients à faible risque d'AVC, l'aspirine à la posologie quotidienne de 325 mg peut être proposée. Grade BEn cas de contre-indication aux AVK, l'aspirine à la posologie quotidienne de 325 mg peut être proposée. Grade A

Risque thromboembolique par âge

Âge Pathologies associées Traitement antithrombique

< 60 ans Pas de cardiopathie Aspirine 325 mg ou aucun traitement

< 60 ans Cardiopathie mais pas de FDR thromboembolique (dont IC, HTA) Aspirine 325 mg

>= 60 ans Pas de FDR thromboembolique Aspirine 325 mg

>= 60 ans Diabète ou coronaropathie AVK (INR 2-3)Option : + aspirine

>= 75 ans AVK (INR 2-3)

À tout âge FDR thromboembolique AVK (INR 2-3)

À tout âge Rétrécissement mitral rhumatismal AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si nécessaire)

À tout âge Prothèse valvulaire mécanique AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si nécessaire)

À tout âge ATCD thromboembolique AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si nécessaire)

À tout âge Persistance du thrombus intra-auriculaire AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si nécessaire)

Ce tableau présente les recommandations thérapeutiques tenant compte du risque thromboembolique (qui augmente avec l'âge).Bien entendu, le décision devra également prendre en compte le risque hémorragique.

Traitement anticoagulant et cardioversion (pharmacologique ou électrique)La réalisation d'une cardioversion doit s'effectuer chez un patient bénéficiant d'une anticoagulation efficace ou chez qui il a été

possible de s'assurer de l'absence de thrombus intracardiaque.En pratique, on peut prescrire un traitement par AVK durant les 3 semaines précédant la cardioversion et durant au moins

4 semaines après la régularisation. Grade BUne échographie transoesophagienne (ETO) peut également être réalisée avant la cardioversion. En l'absence deGrade B

thrombus, la cardioversion peut être tentée sous anticoagulation efficace. En cas de réussite (régularisation), un traitementanticoagulant doit être prescrit durant au moins 4 semaines. En présence d'un thrombus à l'échographie cardiaque, la cardioversionest différée et l'anticoagulation poursuivie au long cours.



Antivitamines K (AVK)Les sont recommandées dans tous les types de fibrillation auriculaire sauf en cas de FA isolée et de FAantivitamines K (AVK)sans facteur de risque thromboembolique associé.Lire Traitement par AVK

acénocoumarolMINISINTROM 1 mg cpSINTROM 4 mg cp quadriséc

fluindionePREVISCAN 20 mg cp séc

warfarineCOUMADINE 2 mg cp sécCOUMADINE 5 mg cp séc

BêtabloquantsCertains sont indiqués dans le traitement de la fibrillation auriculaire pour réduire la fréquence cardiaque. Le sotalolbêtabloquantsest également proposé dans la prévention des récidives de FA chez certains patients après avis spécialisé.

acébutololACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 25 mg/5 ml sol injSECTRAL 400 mg cp pellic

esmololBREVIBLOC 10 mg/ml sol p perfBREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj

métoprololLOPRESSOR 100 mg cp pellic séc METOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp séc



pindololVISKEN 5 mg cp

propranololAVLOCARDYL 40 mg cp séc AVLOCARDYL 5 mg/5 ml sol p perf IVAVLOCARDYL LP 160 mg gél LPHEMIPRALON 80 mg gél LPPROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gél LPPROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP

sotalolSOTALEX 160 mg cp séc SOTALEX 80 mg cp séc SOTALOL 160 mg cp SOTALOL 80 mg cp

Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniquesCertains sont utilisés dans le traitement et la prévention des tachycardiesinhibiteurs calciques non dihydropyridiniquessupraventriculaires paroxystiques. Le diltiazem et le vérapamil s'administrent à la dose de 120 à 360 mg par jour. Seul le vérapamil aune AMM spécifique dans ces indications.

vérapamilISOPTINE 120 mg gél ISOPTINE 40 mg cp enrISOPTINE 5 mg/2 ml sol inj IV et p perf IVVERAPAMIL 120 mg gél VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellicVERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic

DigoxineLa est indiquée dans le ralentissement ou la réduction de la fibrillation auriculaire. Elle s'utilise à la posologie de 0,125 àdigoxine0,250 mg par jour.


digoxineDIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp sécDIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulteDIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buvHEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp

FlécaïnideLa est indiquée dans le traitement des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un traitementflécaïnideest établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche. Elle est également proposée dans la prévention desrécidives de FA chez certains patients après avis spécialisé. Sa posologie est de 200 à 300 mg par jour. Les effets indésirablessuivants sont possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.

flécaïnideFLECAINE 10 mg/ml sol injFLECAINE 100 mg cp séc FLECAINE LP 100 mg gél LPFLECAINE LP 150 mg gél LPFLECAINE LP 200 mg gél LPFLECAINE LP 50 mg gél LPFLECAINIDE 100 mg cp séc

PropafénoneLa est indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque lapropafénonenécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche. La posologie est de 450 à900 mg par jour. Parmi les effets indésirables possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.

propafénoneRYTHMOL 300 mg cp pellic séc

AmiodaroneL' est indiquée dans le traitement des tachycardies supraventriculaires, notamment le ralentissement ou la réduction deamiodaronela fibrillation auriculaire. Elle est également indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculairesdocumentées lorsque la nécessité d'un traitement est établie en cas de résistance ou de contre-indication aux autres thérapeutiques.L'amiodarone peut être utilisée en présence d'une maladie coronarienne et/ou d'une altération de la fonction ventriculaire gauche. Laposologie varie de 100 à 400 mg par jour. Les effets indésirables suivants peuvent survenir : photosensibilisation, toxicitépulmonaire, polyneuropathie, nausées, bradycardie, toxicité hépatique, dysthyroïdie.

amiodaroneAMIODARONE 200 mg cp AMIODARONE AGUETTANT 50 mg/ml sol injAMIODARONE CRISTERS 200 mg cp sécCORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IVCORDARONE 200 mg cp séc

HydroquinidineL' est indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque lahydroquinidinenécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche. Sa posologie est de 600 à1 200 mg par jour. Les principaux effets indésirables possibles sont : torsades de pointe, vomissements, flutter.

hydroquinidineSERECOR LP 300 mg gél LP

DisopyramideLe est indiqué dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque ladisopyramidenécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche. La posologie est de 400 à750 mg par jour. Parmi les effets indésirables possibles : torsades de pointe, insuffisance cardiaque, glaucome, rétention urinaire,bouche sèche. La forme injectable est réservée aux services de cardiologie d'urgence.

disopyramideDISOPYRAMIDE 100 mg gél ISORYTHM LP 125 mg gél LPISORYTHM LP 250 mg gél LPRYTHMODAN 100 mg gél RYTHMODAN 250 mg cp enr LPRYTHMODAN INJECTABLE 50 mg sol inj

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesCardioversion

Dans la fibrillation auriculaire, l'objectif de la cardioversion est de rétablir le rythme sinusal. Elle peut se faire de manièremédicamenteuse ou électrique. La cardioversion électrique s'effectue par choc électrique externe, sous anesthésie générale : 2électrodes fixées sur les côtés du thorax délivrent une décharge électrique visant à supprimer les arythmies cardiaques et ànormaliser l'activité cardiaque. Les décharges administrées varient entre 200 et 300 kJ.


Références« The Management of Atrial Fibrillation », National Institute for Health and Clinical Excellence, Nice Clinical Guideline, n° 36, juin 2006.

« ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation », Fuster V. , et al Journal of the American College of, 2001, vol. 38, n° 4, pp. 1231-1265.Cardiology

« Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy », SingerD. E. , , 2004, vol. 126 (suppl. 3), pp. 429-456.et al Chest


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Hypertension artérielle

La maladieL'hypertension artérielle (HTA) correspond à une élévation de la pression artérielle : pression artérielle systolique >= 140 mmHg et/ouPAD >= 90 mmHg.

PhysiopathologieElle est mal connue et associe probablement des anomalies de la régulation neuroendocrinienne de la pression artérielle, des facteursgénétiques et des facteurs environnementaux, en particulier la consommation de sel.

EpidémiologieLors du suivi prolongé de la population étudiée à Framingham, 50 % des sujets ont une pression artérielle supérieure à 140-90 mmHg,20 % ont une pression artérielle supérieure à 160-95 mmHg.

ComplicationsL'HTA est un des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire. L'augmentation de ce risque est directement liée à l'élévation de pressionartérielle selon une relation continue, à partir de 110/70 mmHg . Elle conduit à une réduction de la durée de vie de 10 à 20 ansGrade Ben l'absence de traitement et à l'augmentation de l'incidence des accidents liés à l'athérome : accident ischémique cérébral,insuffisance coronaire. Elle peut se compliquer d'une atteinte des organes cibles : insuffisance cardiaque via l'hypertrophie ventriculairegauche, insuffisance rénale et rétinopathie hypertensive.

DiagnosticL'HTA est définie de façon consensuelle par une PAS >= 140 mmHg et/ou une PAD >= 90 mmHg, mesurées au cabinet médical et

confirmées au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois.En cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg et en l'absence d'une atteinte des organes cibles, de diabète,

d'antécédent cardio ou cérébrovasculaire, ou d'insuffisance rénale lors du bilan initial, ainsi que chez le sujet âgé dont la variabilitétensionnelle est augmentée et chez qui la fréquence de l'effet blouse blanche est importante, il est recommandé de mesurer la pressionartérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou mesure ambulatoire de la pression artérielle - MAPA), afin des'assurer de la permanence de l'HTA. Grade B

Quels patients traiter ?Tous les patients atteints d'HTA doivent être pris en charge.

Objectifs de la prise en chargeRéduction à long terme de la morbimortalité cardiovasculaire grâce à :

Maintien de la PAS < 140 mmHg et de la PAD < 90 mmHg.Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associés.


Prise en charge

HTA : stratégie de prise en charge


4

3

2

1 Évaluation biologique initialeCréatininémie, bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), kaliémie, glycémie, bilan lipidique et ECG de repos.

Évaluation du risque cardiovasculaire global Accord ProElle intègre la recherche des facteurs de risque cardiovasculaire, d'une atteinte des organes cibles et de complications

cardiovasculaires antérieures :Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires :

Homme > 50 ans ; femme > 60 ans.Antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce : IDM ou mort subite avant 55 ans chez un parent de 1 degré deer

sexe masculin, ou 65 ans chez un parent de 1 degré de sexe féminin, ou AVC avant 45 ans.er

Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans, diabète, HDL-cholestérol <= 0,40 g/l (1 mmol/l), LDL-cholestérol >= 1,60 g/l(4,1 mmol/l). Dans certains consensus, l'obésité abdominale, l'insuffisance rénale, la sédentarité et la consommation excessived'alcool sont prises en compte.

L'évaluation de l'atteinte des organes cible recherche une HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie, une microalbuminurie, un DFGestimé < 60 ml/min/1,73 m , une épaisseur intima/média carotidienne > 0,9 mm ou une plaque athéromateuse, une vitesse de l'onde2

de pouls > 12 m/seconde et un index systolique < 0,9.Risque cardiovasculaire global évalué :

Pas de FDRassocié

1 à 2 FDR Plus de 2 FDR ou atteinte d'un organe cibleou diabète

Maladie cardiovasculaire ourénale

140 < PAS < 15990 < PAD < 99

Risque faible Risquemoyen

Risque élevé Risque élevé

160 < PAS < 179100 < PAD < 109

Risque moyen Risquemoyen


PAS >= 180PAD >= 110

Risque élevé Risqueélevé


Stratégie non médicamenteuse Grade BRéduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids (kg) / taille (m) ) < 25 kg/m ou, à défaut, une baisse2 2

de 10 % du poids initial, de la consommation d'alcool (25 ml/jour pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes), des apports dechlorure de sodium à 4 à 6 g/jour au maximum, de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche enlégumes, fruits et pauvre en graisses animales. Lire ). Arrêt du tabac (stratégie prioritaire), activité physique. Lire Diététique : ObésitéTabagisme : sevrage

Réduction attendue de la morbimortalité cardiovasculaire en cas de traitement efficaceAVC : - 35 à 40 %. Infarctus du myocarde : - 20 à 25 %. Insuffisance cardiaque : - 50 %.


HTA : prise en charge médicamenteuse


5

4

3

2

1 Choix thérapeutique de 1 intentionre

Le choix initial doit se porter sur un médicament ou une classe de médicaments ayant fait l'objet d'essais thérapeutiques probants, en particulier : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)Grade A

et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA 2). Il est recommandé de débuter par une monothérapie ou une associationfixe à faibles doses ayant l'AMM, en 1 seule prise quotidienne pour une meilleure observance.

Poursuite du contrôle des facteurs de risqueArrêt du tabac (seul ou avec une aide en centre spécialisé).Contrôle annuel des paramètres glucidolipidiques. Après 6 mois de mesures diététiques appropriées infructueuses, traitement

hypolipémiant si nécessaire, associé au traitement antihypertenseur. Une statine peut être utilisée et la posologie initiale doit tenircompte de la valeur du LDL-cholestérol.

L'existence d'un diabète nécessite une prise en charge spécialisée, avec des objectifs tensionnels spécifiques (PA < 130-80) etl'utilisation en 1 intention d'un IEC ou d'un ARA 2 à partir du stade de microalbuminurie.re Grade B

Suivi du traitementTrois ou 4 consultations annuelles sont un rythme communément admis.L'automesure tensionnelle, outre son intérêt en cas de doute sur le diagnostic, améliore l'observance et constitue un élément

majeur de l'évaluation du traitement.Si les chiffres tensionnels se normalisent et se maintiennent pendant 6 à 12 mois, une diminution progressive des doses et du

nombre de médicaments doit être envisagée. La qualité de la relation médecin-malade et de la coordination d'un éventuel réseau desoins permet d'optimiser l'observance thérapeutique.

ObservanceOptimisation de l'observance thérapeutique (près de 30 % des patients ne respectent pas scrupuleusement leur traitementantihypertenseur quotidien).

Principales associationsAssociation d'un diurétique thiazidique à un bêtabloquant, un IEC, un ARA 2 ou un inhibiteur calcique, ou association d'un inhibiteurcalcique à un bêtabloquant, un IEC ou un ARA 2.

HTA : prise en charge de la poussée hypertensive sévère


2

1 Signes cliniques de souffrance viscéraleL'urgence hypertensive est définie par un niveau de pression artérielle élevé et l'existence d'une souffrance viscérale : accident

neurologique, insuffisance cardiaque aiguë, syndrome coronarien aigu, dissection aortique, éclampsie, détérioration rapide de lafonction rénale, baisse de la vue.

En cas d'accident vasculaire cérébral ischémique, il est recommandé de respecter l'HTA, sauf nécessité d'un traitementfibrinolytique, persistance d'une HTA sévère ou autre complication viscérale associée.

Au cours des autres souffrances viscérales, une prise en charge rapide en milieu spécialisé est indispensable.Il est adapté au type de défaillance viscérale :

Soins intensifs neurologiques, après tomodensitométrie ou IRM cérébrale, selon la nature ischémique ou hémorragique del'AVC.Soins intensifs cardiologiques (ICC, IDM), indication aux dérivés nitrés ou diurétiques de l'anse. Grade BChirurgie en cas de dissection aortique.

En l'absence de souffrance viscérale, le repos, une réévaluation à court terme et la prise en charge médicamenteuse usuelle sontsuffisants.

Traitement de l'urgence hypertensiveIl est adapté au type de défaillance viscérale :

Soins intensifs neurologiques, après tomodensitométrie ou IRM cérébrale, selon la nature ischémique ou hémorragique del'AVC.Soins intensifs cardiologiques (ICC, IDM), indication aux dérivés nitrés ou diurétiques de l'anse. Grade BChirurgie en cas de dissection aortique.


Cas particuliersHTA secondaires

Les principales causes d'HTA secondaires à rechercher sont :Alcool, réglisse (dont le pastis sans alcool), estrogènes de synthèse, sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux),

anorexigènes, AINS (y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2), corticostéroïdes, ciclosporine, tacrolimus, érythropoïétine,cocaïne, amphétamines et autres drogues.

Maladies rénales parenchymateuses, sténose artérielle rénale, hyperaldostéronisme primaire, hyperthyroïdie, syndrome deCushing, phéochromocytome, acromégalie, coarctation de l'aorte, syndrome d'apnée du sommeil.

Formes monogéniques rares d'HTA : syndrome d'excès apparent de minéralocorticoïdes, syndrome de Liddle, hyperaldostéronismesensible aux glucocorticoïdes, syndrome de Gordon.

HTA et diabète de type 2L'objectif tensionnel recommandé chez le patient diabétique est une PA < 130/80 mmHg. Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA2,diurétique thiazidique, bêtabloquant cardiosélectif, inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en 1 intention en monothérapie dansre

l'HTA du diabétique de type 2. En présence d'une microalbuminurie, il est recommandé de choisir en 1 intention, parmi lesGrade B re

antihypertenseurs, un IEC ou un ARA2 (effet néphroprotecteur démontré ). Chez le diabétique, une polythérapie est souventGrade Bnécessaire pour atteindre l'objectif tensionnel. Il est recommandé d'inclure un diurétique thiazidique dans les associations.

HTA et insuffisance rénaleLe traitement de référence est un IEC, initialement administré à une posologie et à un rythme adaptés à la clairance de la créatinine,le plus souvent associé à un diurétique de l'anse. L'objectif est l'obtention d'une PA < 130/80 mmHg, soit 120/70 mmHg si protéinurie> 1 g par jour. La surveillance de la kaliémie est nécessaire.

HTA et sujet âgéEntre 60 et 80 ans, la prise en charge de l'HTA ne diffère pas de celle définie pour les tranches d'âge plus jeunes. En revanche, les

doses initiales seront plus faibles et la titration sera plus lente, avec notamment une surveillance étroite de la pression artérielle enposition debout. Le choix du médicament sera dicté par les fréquentes comorbidités associées.

Au-delà de 80 ans, la PAS est un meilleur indicateur du risque cardiovasculaire (morbimortalité) que la PAD. L'objectif estd'atteindre une PAS < 150 mmHg en l'absence d'hypotension orthostatique. Le bénéfice du traitement sur la mortalité n'estGrade Bpas démontré. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.

La recherche d'une hypotension orthostatique sous traitement est systématique du fait du risque de chute, de même que lasurveillance de la créatininémie en raison de la polymédication fréquente à cet âge et du potentiel néphrotoxique des traitements.Grade A

Le caractère prioritaire du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé doit être discuté selon les pathologies et les traitementsassociés, le risque à court terme pour les organes cibles et le respect de la qualité de vie.

HTA et maladie cérébrovasculaireÀ la phase aiguë d'un accident cérébrovasculaire, il n'est pas démontré que la normalisation tensionnelle rapide soit bénéfique : onrecommande d'instaurer le traitement antihypertenseur après quelques jours, le temps que la situation clinique se soit stabilisée.Chez les hypertendus ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire, l'objectif tensionnelest de 130/80 mmHg.

HTA et maladie coronaireLe traitement antihypertenseur diminue l'occurrence des accidents cardiovasculaires chez les patients souffrant d'une maladiecoronarienne chronique.

HTA et grossesseLe traitement de référence est l'alphaméthyldopa. Le labétalol, les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants peuvent également être

utilisés. IEC et ARA2 sont contre-indiqués au 3 trimestre de la grossesse. On ne débutera pas un traitement par ces médicamentse

au cours de la grossesse. La découverte d'une grossesse chez une patiente traitée par ces médicaments impose leur arrêt pendanttoute la durée de la grossesse.

Risque d'éclampsie : l'apparition de certains signes cliniques de prééclampsie, tels que douleurs épigastriques en barre, nausées,vomissements, céphalées, obnubilation, phosphènes, acouphènes imposent l'hospitalisation d'urgence.

HTA blouse blancheElle se définit par une PA >= 140 mmHg et/ou >= 90 mmHg au cabinet lors de mesures répétées, alors que la PA mesurée à

domicile (automesure ou MAPA lors d'activités usuelles) est < 135/85 mmHg.Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une HTA blouse blanche, par des mesures de la PA en dehors du

cabinet médical, car des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.

HTA résistanteUne HTA est dite résistante lorsque la PA reste au-dessus de la cible thérapeutique malgré un traitement associant au moins 3

classes thérapeutiques (dont un diurétique thiazidique) à dose adéquate et des mesures hygiénodiététiques. Il est recommandé deconfirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure.

Des facteurs de résistance doivent être recherchés : observance insuffisante, causes d'hypertensions secondaires, surchargevolémique.

Si malgré la correction de ces facteurs l'objectif tensionnel n'est pas atteint, un avis spécialisé est recommandé pour rechercher unecause méconnue et/ou adapter le protocole thérapeutique.

Conseils aux patientsLa première ligne de traitement de l'hypertension artérielle est : réduction du poids en cas d'obésité, arrêt du tabac, restriction de

l'apport en sel à 4 à 6 g et exercice physique régulier.


La consommation d'alcool ne doit pas dépasser 2 verres par jour chez la femme et 3 verres par jour chez l'homme.Si un traitement médicamenteux est nécessaire, il n'est pleinement efficace qu'au bout de 4 à 6 semaines.La fatigue, souvent ressentie en début de traitement, est passagère.L'achat d'un autotensiomètre validé (liste sur le site de l' ) permet l'autosurveillance tensionnelle.AfssapsL'objectif du traitement est de ramener les chiffres tensionnels au-dessous de 14/9, car il est formellement démontré que ce traitement

permet d'éviter la survenue de complications cardiovasculaires.Ces conseils aux patients sont également disponibles sur le site du .Comité français de lutte contre l'HTA

Dépistage et suivi des complicationsEn l'absence de complication décelée, le suivi comporte :Tous les 3 à 6 mois : mesure de pression artérielle, interrogatoire et examen cardiovasculaire.Chaque année : bandelette urinaire, kaliémie, créatininémie et calcul de la clairance selon la formule de Cockroft et du DFG (débit de

filtration glomérulaire).Tous les 3 ans : glycémie, EAL (exploration d'anomalies lipidiques) et électrocardiogramme.


DiurétiquesLes de choix sont les thiazidiques et apparentés (ciclétanine, hydrochlorothiazide, indapamide et méthyclothiazide). Ilsdiurétiquessont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale et peuvent entraîner une hypokaliémie, notamment chez les sujets âgés. Lesdiurétiques de l'anse (furosémide, pirétanide, xipamide) seront réservés aux HTA avec insuffisance rénale. Ils peuvent entraîner unepollakiurie. Les épargneurs du potassium (amiloride, spironolactone, triamtérène) limitent le risque d'hypokaliémie des thiazidiques.

ciclétanineTENSTATEN 50 mg gél

furosémideFUROSEMIDE 20 mg cp FUROSEMIDE 40 mg cp séc LASILIX 10 mg/ml sol buvLASILIX 40 mg cp séc LASILIX FAIBLE 20 mg cp LASILIX RETARD 60 mg gélLASILIX SPECIAL 500 mg cp séc

hydrochlorothiazideESIDREX 25 mg cp séc

hydrochlorothiazide + amilorideAMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp MODURETIC 5 mg/50 mg cp séc

hydrochlorothiazide + triamtérènePRESTOLE gél

indapamideFLUDEX 1,5 mg cp pellic LP FLUDEX 2,5 mg cp pellic INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic INDAPAMIDE QUALIMED L.P. 1,5 mg cp pellic LP

méthyclothiazide + triamtérèneISOBAR cp séc

pirétanideEURELIX 6 mg gél gastrorésis

spironolactoneALDACTONE 25 mg cp pellic sécALDACTONE 50 mg cp pellic séc ALDACTONE 75 mg cp pellic séc FLUMACH 50 mg cp enrFLUMACH 75 mg cp enrSPIROCTAN 50 mg gélSPIROCTAN 75 mg gélSPIRONOLACTONE 50 mg cp séc SPIRONOLACTONE 75 mg cp séc

xipamideXIPAMIDE 20 mg cp séc

Bêtabloquants

http://afssaps.sante.fr

http://www.comitehta.org/patient/conseils


L'efficacité des a été montrée dans de nombreux essais thérapeutiques. Certaines propriétés pharmacologiquesbêtabloquants(cardiosélectivité, existence ou non d'une activité sympathomimétique intrinsèque, etc.) pourraient nuancer leurs effets indésirables.La posologie doit être ajustée individuellement en fonction de l'efficacité clinique et de l'évolution de la fréquence cardiaque. Lescontre-indications principales sont une bradycardie < 50/min avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2 ou 3 degré none e

appareillé, un asthme actuel (ou antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants) et certaines bronchopneumopathies chroniquesobstructives. En cas d'altération de la fonction myocardique et chez les sujets âgés, le traitement doit être instauré à dose initialefaible et sous une étroite surveillance.

acébutololACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 40 mg/ml sol buv enfSECTRAL 400 mg cp pellic

aténololATENOLOL 100 mg cp ATENOLOL 50 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic séc TENORMINE 50 mg cp pellic séc



cartéololMIKELAN 20 mg cp séc


labétalolTRANDATE 200 mg cp pellic

métoprololLOPRESSOR 100 mg cp pellic séc LOPRESSOR 200 mg cp séc LPMETOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp séc SELOKEN 200 mg cp pellic LP


nébivololNEBILOX 5 mg cp quadrisécNEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc TEMERIT 5 mg cp quadriséc



propranololAVLOCARDYL 40 mg cp séc AVLOCARDYL LP 160 mg gél LPHEMIPRALON 80 mg gél LPPROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gél LPPROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP

tertatololARTEX 5 mg cp enr séc


Inhibiteurs calciquesLes (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope négatif, le vérapamil,inhibiteurs calciquesvasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif, et les dihydropyridines (autres substances listées ci-dessous), vasodilatatricesartérielles, sans effet inotrope marqué. La durée d'action des dihydropyridines est variable : les spécialités à effet prolongé doiventêtre privilégiées.

amlodipineAMLODIPINE 10 mg gél AMLODIPINE 5 mg gél AMLODIPINE PFIZER 10 mg gélAMLODIPINE PFIZER 5 mg gélAMLOR 10 mg gél


AMLOR 5 mg gél

diltiazemDIACOR LP 300 mg gél LPDILRENE LP 300 mg gél LP DILTIAZEM 300 mg gél LP MONO TILDIEM 200 mg gél LPMONO TILDIEM 300 mg gél LP

félodipineFELODIPINE 5 mg cp LP FLODIL 5 mg cp enr LP

isradipineICAZ 2,5 mg gél LPICAZ 5 mg gél LP

lacidipineCALDINE 2 mg cp pellicCALDINE 4 mg cp pellic séc

lercanidipineLERCAN 10 mg cp pellic sécLERCAN 20 mg cp pellicZANIDIP 10 mg cp pellic sécZANIDIP 20 mg cp pellic

manidipineIPERTEN 10 mg cpIPERTEN 20 mg cp

nicardipineLOXEN 20 mg cp sécLOXEN LP 50 mg gél LP

nifédipineADALATE 20 mg cp LP CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP NIFEDIPINE LP 20 mg cp

nitrendipineBAYPRESS 10 mg cp BAYPRESS 20 mg cp NIDREL 10 mg cp NIDREL 20 mg cp NITRENDIPINE 10 mg cp NITRENDIPINE 20 mg cp

vérapamilISOPTINE 120 mg gél ISOPTINE 240 mg cp pellic séc LP VERAPAMIL 120 mg gél VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gél LPVERAPAMIL LP 240 mg cp séc VERAPAMIL MYLAN L.P. 120 mg cp enr LPVERAPAMIL TEVA LP 120 mg gél LPVERAPAMIL TEVA LP 240 mg gél LP

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)Les ont démontré leur efficacité dans de nombreux essais et sont particulièrementinhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)indiqués en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche, d'insuffisance cardiaque, de diabète et d'insuffisance rénale. Les IECsont hyperkaliémiants et imposent une surveillance régulière de la kaliémie et de la créatininémie en cas d'insuffisance rénale. Ilssont contre-indiqués en cas de sténose bilatérale de l'artère rénale. Ils peuvent entraîner de la toux, plus rarement un oedèmeangioneurotique.

bénazéprilBENAZEPRIL 10 mg cp séc BENAZEPRIL 5 mg cp séc BENAZEPRIL MYLAN 10 mg cp pellic sécBRIEM 10 mg cp pellic BRIEM 5 mg cp pellic séc CIBACENE 10 mg cp pellic séc CIBACENE 5 mg cp pellic séc

captoprilCAPTOPRIL 25 mg cp CAPTOPRIL 50 mg cp LOPRIL 25 mg cp séc LOPRIL 50 mg cp séc

cilazaprilCILAZAPRIL 0,5 mg cp séc CILAZAPRIL 1 mg cp séc CILAZAPRIL 2,5 mg cp séc


JUSTOR 0,5 mg cp pellic séc JUSTOR 1 mg cp pellic séc JUSTOR 2,5 mg cp pellic séc

énalaprilENALAPRIL 20 mg cp ENALAPRIL 5 mg cp RENITEC 20 mg cp séc RENITEC 5 mg cp séc

fosinoprilFOSINOPRIL 10 mg cp séc FOSINOPRIL 20 mg cp FOZITEC 10 mg cp séc FOZITEC 20 mg cp

imidaprilTANATRIL 10 mg cp sécTANATRIL 5 mg cp séc

lisinoprilLISINOPRIL 20 mg cp séc LISINOPRIL 5 mg cp séc PRINIVIL 20 mg cp PRINIVIL 5 mg cp ZESTRIL 20 mg cp séc ZESTRIL 5 mg cp séc

moexiprilMOEX 15 mg cp pellic sécMOEX 7,5 mg cp pellic séc

périndopril arginineCOVERSYL 10 mg cp pellic COVERSYL 2,5 mg cp pellic COVERSYL 5 mg cp pellic séc PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp

périndopril tert-butylaminePERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp

quinaprilACUITEL 20 mg cp enr séc ACUITEL 5 mg cp enr séc KOREC 5 mg cp pellic séc QUINAPRIL 20 mg cp QUINAPRIL 5 mg cp

ramiprilRAMIPRIL 1,25 mg cp RAMIPRIL 10 mg cp séc RAMIPRIL 2,5 mg cp séc RAMIPRIL 5 mg cp séc RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sécRAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sécRAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sécTRIATEC 1,25 mg cp TRIATEC 10 mg cp séc TRIATEC 2,5 mg cp séc TRIATEC 5 mg cp séc

trandolaprilODRIK 0,5 mg gél ODRIK 2 mg gél ODRIK 4 mg gél TRANDOLAPRIL 0,5 mg gél TRANDOLAPRIL 2 mg gél TRANDOLAPRIL 4 mg gél

zofénoprilZOFENIL 15 mg cp pellicZOFENIL 30 mg cp pellic

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine IILes antagonisent, de manière compétitive, l'action de l'angiotensine II sur lesantagonistes des récepteurs de l'angiotensine IIrécepteurs dits AT1. Les essais thérapeutiques, moins nombreux à ce jour que ceux réalisés avec les IEC, sont cependantconcordants et favorables. Parmi ces médicaments, le losartan est utilisable en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche.

candésartanATACAND 16 mg cp sécATACAND 4 mg cp séc


ATACAND 8 mg cp sécKENZEN 16 mg cp sécKENZEN 4 mg cp sécKENZEN 8 mg cp séc

éprosartanTEVETEN 300 mg cp pellic

irbésartanAPROVEL 150 mg cp pellicAPROVEL 300 mg cp pellicAPROVEL 75 mg cp pellic

losartanCOZAAR 100 mg cp pellic COZAAR 50 mg cp pellic séc LOSARTAN 100 mg cp séc LOSARTAN 50 mg cp séc

olmésartan médoxomilALTEIS 10 mg cp pellicALTEIS 20 mg cp pellicALTEIS 40 mg cp pellicOLMETEC 10 mg cp pellicOLMETEC 20 mg cp pellicOLMETEC 40 mg cp pellic

telmisartanMICARDIS 20 mg cpMICARDIS 40 mg cpMICARDIS 80 mg cpPRITOR 20 mg cpPRITOR 40 mg cpPRITOR 80 mg cp

valsartanNISIS 160 mg cp pellicNISIS 80 mg cp pellicTAREG 160 mg cp pellicTAREG 80 mg cp pellic

MéthyldopaLa , est le traitement de choix de l'HTA de la femme enceinte. Elle inhibe le tonusméthyldopa, antihypertenseur centralsympathique.

méthyldopaALDOMET 250 mg cp enrALDOMET 500 mg cp enr

Associations fixes d'antihypertenseursL'utilisation des permet de donner de petites doses unitaires de chacun des médicamentsassociations fixes d'antihypertenseursen traitement initial, afin de limiter les effets indésirables, ou de donner des doses plus élevées en 2 intention lorsqu'unee

monothérapie est insuffisante. L'association peut entraîner les effets indésirables de chacun des médicaments.

altizide + spironolactoneALDACTAZINE cp pellic séc SPIROCTAZINE cp enrSPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc

aténolol + chlortalidoneTENORETIC 50 mg/12,5 mg cp pellic séc

bénazépril + hydrochlorothiazideBENAZEPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/12,5 mg cp séc BRIAZIDE cp pellic sécCIBADREX 10 mg/12,5 mg cp pellic séc

bendrofluméthiazide + réserpineTENSIONORME cp séc

bisoprolol + hydrochlorothiazideBISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/6,25 mg cp pellic BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 2,5 mg/6,25 mg cp pellic BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/6,25 mg cp pellic LODOZ 10 mg/6,25 mg cp pellic LODOZ 2,5 mg/6,25 mg cp pellic LODOZ 5 mg/6,25 mg cp pellic WYTENS 10 mg/6,25 mg cp pellic WYTENS 2,5 mg/6,25 mg cp pellic WYTENS 5 mg/6,25 mg cp pellic

candésartan + hydrochlorothiazideCOKENZEN 16 mg/12,5 mg cpCOKENZEN 8 mg/12,5 mg cpHYTACAND 16 mg/12,5 mg cp


HYTACAND 8 mg/12,5 mg cp

captopril + hydrochlorothiazideCAPTEA cp séc CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg/25 mg cp séc ECAZIDE cp séc

chlortalidone + métoprololLOGROTON cp pellic séc

chlortalidone + oxprénololTRASITENSINE cp enr

clopamide + pindololVISKALDIX cp

énalapril + hydrochlorothiazideCO-RENITEC cp séc ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc

énalapril + lercanidipineLERCAPRESS 20 mg/10 mg cp pellicZANEXTRA 20 mg/10 mg cp pellic

éprosartan + hydrochlorothiazideCOTEVETEN 600 mg/12,5 mg cp pellic

félodipine + métoprololLOGIMAX cp enr LP

fosinopril + hydrochlorothiazideFOSINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc FOZIRETIC 20 mg/12,5 mg cp séc

indapamide + périndoprilBIPRETERAX 4 mg/1,25 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 4 mg/1,25 mg cp PERINDOPRIL/INDAPAMIDE 2 mg/0,625 mg cp séc PRETERAX 2 mg/0,625 mg cp séc

irbésartan + hydrochlorothiazideCOAPROVEL 150 mg/12,5 mg cp pellicCOAPROVEL 300 mg/12,5 mg cp pellicCOAPROVEL 300 mg/25 mg cp pellic

lisinopril + hydrochlorothiazideLISINOPRIL/DIHYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc PRINZIDE cp séc ZESTORETIC cp séc

losartan + hydrochlorothiazideFORTZAAR 100 mg/12,5 mg cp pellicFORTZAAR 100 mg/25 mg cp pellicHYZAAR 50 mg/12,5 mg cp pellic LOSARTAN/HYDROCHLOTHIAZIDE 50 mg/12,5 mg cp pellic

nifédipine + aténololATENOLOL/NIFEDIPINE 50 mg/20 mg gél BETA ADALATE gélTENORDATE gél

olmésartan médoxomil + amlodipineAXELER 20 mg/5 mg cp pellicAXELER 40 mg/10 mg cp pellicAXELER 40 mg/5 mg cp pellicSEVIKAR 20 mg/5 mg cp pellicSEVIKAR 40 mg/10 mg cp pellicSEVIKAR 40 mg/5 mg cp pellic

olmésartan médoxomil + hydrochlorothiazideALTEISDUO 20 mg/12,5 mg cp pellicALTEISDUO 20 mg/25 mg cp pellicCOOLMETEC 20 mg/12,5 mg cp pellicCOOLMETEC 20 mg/25 mg cp pellic

quinapril + hydrochlorothiazideACUILIX 20 mg/12,5 mg cp pellic séc KORETIC 20 mg/12,5 mg cp pellic séc QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp

ramipril + hydrochlorothiazideCOTRIATEC cp

telmisartan + hydrochlorothiazideMICARDISPLUS 40/12,5 mg cpMICARDISPLUS 80 mg/25 mg cpMICARDISPLUS 80/12,5 mg cpPRITORPLUS 40/12,5 mg cpPRITORPLUS 80/12,5 mg cp

trandolapril + vérapamilTARKA LP cp pellic LP


valsartan + amlodipineEXFORGE 10 mg/160 mg cp pellicEXFORGE 5 mg/160 mg cp pellicEXFORGE 5 mg/80 mg cp pellic

valsartan + hydrochlorothiazideCOTAREG 160 mg/12,5 mg cp pellicCOTAREG 160 mg/25 mg cp pellicCOTAREG 80 mg/12,5 mg cp pellicNISISCO 160 mg/12,5 mg cp pellicNISISCO 160 mg/25 mg cp pellicNISISCO 80 mg/12,5 mg cp pellic

zofénopril + hydrochlorothiazideZOFENILDUO 30 mg/12,5 mg cp pellic

Association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA réductase (atorvastatine)L'utilisation d'une association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA réductase (atorvastatine)

est indiquée en prévention des événements cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant 3 facteurs de risquecardiovasculaire associés avec un cholestérol normal à modérément élevé sans maladie coronaire avérée et chez lesquels, selonles recommandations en vigueur, l'utilisation concomitante d'amlodipine et d'une faible dose d'atorvastatine est adaptée. Les effetsindésirables rapportés se sont limités à ceux déjà connus de l'amlodipine et/ou de l'atorvastatine.

amlodipine + atorvastatineCADUET 10 mg/10 mg cp pellicCADUET 5 mg/10 mg cp pellic

Médicaments de l'urgence hypertensiveLes peuvent être administrés par voie intraveineuse et relèvent de différentes classesmédicaments de l'urgence hypertensivethérapeutiques : diurétiques de l'anse (bumétanide, furosémide), bêtabloquants (labétalol ou esmolol utilisable en périodepériopératoire), inhibiteurs calciques (nicardipine), antihypertenseurs centraux (clonidine), vasodilatateurs (nitroprussiate de sodium),vasodilatateurs alphabloquants (urapidil).

bumétanideBURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV

clonidineCATAPRESSAN 0,15 mg sol inj

esmololBREVIBLOC 10 mg/ml sol p perfBREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj

furosémideFUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IVFUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IVLASILIX 20 mg/2 ml sol inj

labétalolTRANDATE 0,1 g sol inj

nicardipineLOXEN 10 mg/10 ml sol inj IV NICARDIPINE 10 mg/10 ml sol inj (IV)

nitroprussiate de sodiumNITRIATE 50 mg pdre/solv p sol p perf IV

urapidilEUPRESSYL 100 mg/20 ml sol injEUPRESSYL 25 mg sol inj IVEUPRESSYL 50 mg sol inj IVURAPIDIL NORDIC PHARMA 25 mg/5 ml sol injURAPIDIL NORDIC PHARMA 50 mg/10 ml sol inj

Médicaments non cités dans les référencesAntihypertenseurs centraux

Les n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, ils ne sontantihypertenseurs centrauxpas recommandés en 1 intention, mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables d'autresre

médicaments ou dans le cadre de l'utilisation d'une trithérapie.

clonidineCATAPRESSAN 0,15 mg cp séc

moxonidineMOXONIDINE 0,2 mg cp pellic MOXONIDINE 0,4 mg cp pellic PHYSIOTENS 0,2 mg cp pellic PHYSIOTENS 0,4 mg cp pellic

rilménidineHYPERIUM 1 mg cp RILMENIDINE 1 mg cp


Alphabloquants et autres vasodilatateursLes n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire,alphabloquants et autres vasodilatateursils ne sont pas recommandés en 1 intention, mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables d'autresre

médicaments ou dans le cadre de l'utilisation d'une trithérapie.

minoxidilLONOTEN 10 mg cp sécLONOTEN 5 mg cp séc

prazosineALPRESS LP 2,5 mg cp osmot LPALPRESS LP 5 mg cp osmot LPMINIPRESS 1 mg cp sécMINIPRESS 5 mg cp séc

urapidilEUPRESSYL 30 mg gélEUPRESSYL 60 mg gélMEDIATENSYL 30 mg gélMEDIATENSYL 60 mg gél

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesStratégie non médicamenteuse Grade B

Réduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids (kg) / taille (m) ) < 25 kg/m ou, à défaut, une baisse2 2

de 10 % du poids initial, de la consommation d'alcool (25 ml/jour pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes), des apports dechlorure de sodium à 4 à 6 g/jour au maximum, de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche enlégumes, fruits et pauvre en graisses animales. Lire ). Arrêt du tabac (stratégie prioritaire), activité physique. Lire Diététique : ObésitéTabagisme : sevrage

Références« Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle », HAS, juillet 2005.

« Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives »,Afssaps, mai 2002.

« Guidelines for the Management of Arterial Hypertension », European Society of Hypertension (ESH)/European Society of Cardiology(ESC), 2007.

« World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) Statement on Management of Hypertension », Journal, 2003, vol. 21, n° 11, pp. 1983-1992.of Hypertension

« The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure :The JNC 7 Report », , 2003, vol. 289, n° 19, pp. 2560-2572.JAMA



http://www.afssaps.fr/content/download/7829/78821/version/4/file/hta.pdf

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http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/BDD08786-0F01-4BD1-98DF-E65034A9B134/0/guidelines_AH_FT_2007.pdf

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http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/289.19.2560v1

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Infarctus du myocarde aigu


L'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST correspond à une nécrose ischémique d'une partie du myocarde enrapport avec une occlusion complète et prolongée d'une artère coronaire, datant de moins de 12 heures.

EpidémiologieOn dénombre 100 000 nouveaux cas d'infarctus du myocarde par an en France. La mortalité à un an est supérieure à 15 %.

ComplicationsElles sont hémodynamiques (insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique), rythmiques (mort subite par fibrillation ventriculaire,tachycardie ventriculaire ou asystolie), mécaniques (rupture de paroi entraînant une communication interventriculaire ou unetamponnade, rupture de pilier mitral à l'origine d'une insuffisance mitrale massive), thromboemboliques.

DiagnosticL'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST (en anglais STEMI, pour ST Elevation Myocardial Infarction),

auparavant appelé infarctus du myocarde avec onde Q en cours de constitution, se manifeste cliniquement par une douleur thoraciqueprolongée (> 30 minutes) rétrosternale constrictive, intense, irradiant vers les mâchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plussouvent au repos.

Différentes anomalies de l'électrocardiogramme (ECG) se succèdent dans les premières heures : ischémie sous-épicardique, courantde lésion sous-endocardique (onde de Pardee) associé à des images en miroir, onde Q, régression du courant de lésionsous-épicardique et négativation des ondes T.

La biologie (augmentation des CPK MB et de la troponine I ou T à partir de la 6 heure) ne doit retarder ni le diagnostic, ni le traitement.e

Ces dosages viennent confirmer le diagnostic et l'efficacité du traitement.a posteriori

Quels patients traiter ?Tous les patients atteints d'un infarctus de moins de 12 heures doivent bénéficier d'un geste de reperfusion en urgence. La stratégiethérapeutique décrite ici ne concerne que ces cas.

Objectifs de la prise en chargeDiminution de la mortalité.Prévention des complications et des récidives.Soulagement de la douleur.


Prise en charge

Infarctus du myocarde


6

5

4

3

2

1 Appel du SAMULa précocité de la prise en charge conditionne le pronostic. Tout patient avec une douleur thoracique évocatrice doit appelerdirectement le SAMU.

Électrocardiogramme et surveillance cliniqueL'élévation du segment ST est significative si elle est > 1 mm dans 2 dérivations bipolaires contiguës et/ou > 2 mm dans

2 dérivations précordiales contiguës.L'examen clinique est systématique, à la recherche notamment de complications mécaniques pouvant faire l'objet d'une prise en

charge chirurgicale.

Traitement médicamenteux d'urgenceIl associe antalgiques morphiniques + O nasal + aspirine 250 mg IVD + clopidogrel 300 mg +2 Accord Pro Grade A per os Grade Bénoxaparine bolus 30 mg IVD, puis 1 mg/kg SC ± dérivés nitrés IV (en cas d'hypertension artérielle sévère ou de signes francsd'insuffisance cardiaque gauche), ± antiarythmiques (en cas d'instabilité électrique manifeste : tachycardie ou fibrillationventriculaire).

Stratégie de reperfusion coronaireElle dépend du délai d'évolution de l'infarctus et du délai nécessaire à la mise en oeuvre de l'angioplastie.

Infarctus < 1 heure : thrombolyse préhospitalière par le SAMU.Infarctus <= 3 heures + délai de réalisation de l'angioplastie <= 90 minutes : angioplastie primaire après administrationd'anti-GPIIb/IIIa (abciximab) en préhospitalier.Infarctus <= 3 heures + délai de réalisation de l'angioplastie > 90 minutes : thrombolyse préhospitalière par le SAMU enl'absence de contre-indications.Infarctus > 3 heures et < 12 heures : angioplastie primaire après administration d'anti-GPIIb/IIIa (abciximab) en préhospitalier.

Angioplastie de sauvetageElle est indiquée en cas d'échec de la thombolyse pré-hospitalière par le SAMU.

Prise en charge en USICLe traitement associe aspirine 160 mg par jour + clopidogrel 75 mg par jour + énoxaparine à dose curative +Grade A Grade Bbêtabloquant + inhibiteur de l'enzyme de conversion + statine. S'y associent la correction des facteurs de risqueGrade A Grade Acardiovasculaire et une réadaptation à l'effort à la sortie. (Lire )Accord Pro Rééducation : Maladie coronaire

Cas particuliersChoc cardiogénique

Par nécrose myocardique étendue : l'angioplastie primaire doit être préférée à la fibrinolyse. La stratégie de reperfusion parangioplastie primaire peut alors être élargie jusqu'à la 18 heure d'évolution de l'infarctus. Cette attitude est validée uniquement poure

les patients de moins de 75 ans.Par complications mécaniques : une prise en charge chirurgicale peut s'avérer nécessaire en urgence.

Sujet âgéPlus exposés au risque hémorragique de la fibrinolyse, les patients de plus de 75 ans bénéficient particulièrement du traitement dereperfusion par angioplastie primaire.

Insuffisance rénaleEn cas d'insuffisance rénale, les posologies des médicaments à élimination rénale doivent être adaptées à la clairance mesurée de lacréatinine (formule de Cockroft).


AspirineL' agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est administrée initialement paraspirinevoie IV puis . Elle permet de réduire la mortalité de la phase initiale de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage duper ossegment ST. Elle est également efficace en prévention secondaire. Son administration est systématique en l'absence decontre-indications : ulcère gastroduodénal en évolution, maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise, association auxanticoagulants oraux. Seuls sont listés ci-dessous les médicaments ayant une AMM spécifique dans cette indication.

acétylsalicylate de lysineKARDEGIC 160 mg pdre p sol buvKARDEGIC 300 mg pdre p sol buvKARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol injKARDEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IVKARDEGIC 75 mg pdre p sol buv


Clopidogrel


Le inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire. Prescrit systématiquement en association avec l'aspirine à la phase aiguëclopidogrelde l'infarctus du myocarde, il permet de diminuer le critère combiné de mortalité et de récidive ischémique. Le traitement doit êtrepoursuivi pendant 9 à 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Il est contre-indiqué en cas de lésion hémorragique évolutive tellequ'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en cas d'insuffisance hépatique sévère.


Anti-GPIIb/IIIaLes agissent par inhibition compétitive du récepteur IIbIIIa plaquettaire vis-à-vis du fibrinogène. Ils permettent laanti-GPIIb/IIIadiminution du critère combiné de mortalité et de récidive ischémique à 30 jours, particulièrement si ils ont été administrés enpréhospitalier. L'inhibition de l'agrégation plaquettaire augmentant le risque de saignement, ces médicaments sont contre-indiquésdans les situations suivantes : présence d'une hémorragie interne, antécédent d'accident vasculaire cérébral au cours des 2 annéesprécédentes, chirurgie ou traumatisme intracrânien ou intrarachidien récent (moins de 2 mois), chirurgie majeure récente (moins de2 mois), tumeur intracrânienne, malformation ou anévrisme artérioveineux intracrânien, anomalie connue de la coagulation ouhypertension sévère non contrôlée, thrombocytopénie préexistante, vascularite, rétinopathie hypertensive ou diabétique, insuffisancehépatique ou rénale sévère. Parmi les anti-GPIIb/IIIa, seul l'abciximab dispose d'une AMM en prévention des complicationscardiaques ischémiques chez les patients faisant l'objet d'une intervention coronarienne percutanée. Toutefois, l'eptifibatide et letirofiban sont également utilisés (hors AMM).

abciximabREOPRO 2 mg/ml sol inj p perf

HéparineL' , sous sa forme non fractionnée, injectable par voie veineuse, ou sous forme d'héparine de bas poids moléculairehéparine(HBPM), injectable par voie sous-cutanée, est un adjuvant obligatoire du traitement de reperfusion, qu'il s'agisse de la thrombolyseou de l'angioplastie primaire. L'héparine permet de réduire les récidives ischémiques et de prévenir les complicationsthromboemboliques de la phase aiguë de l'infarctus. Les HBPM sont préférentiellement utilisées. Leur posologie doit être adaptée àla fonction rénale. L'énoxaparine est la plus utilisée mais d'autres HBPM sont également employées.

daltéparine sodiqueFRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue préremplieFRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj

énoxaparine sodiqueLOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol injLOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol injLOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol injLOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj

héparine calciqueCALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SCCALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol injCALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol injCALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol injCALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj

héparine sodiqueHEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj IVHEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IVHEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IVHEPARINE SODIQUE PANPHARMA 2500UI/1ml sol inj

nadroparine calciqueFRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SCFRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SCFRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SCFRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SCFRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SCFRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser

FondaparinuxLe , pentasaccharide de synthèse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'infarctus du myocarde avecfondaparinuxsus-décalage du segment ST chez les patients soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialementd'aucune autre technique de reperfusion. Le fondaparinux est cité dans des recommandations internationales. Sa place dans la priseen charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë ne fait pas actuellement l'objet d'un consensus en France.

fondaparinux sodiqueARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj

Thrombolytiques (fibrinolytiques)Les sont utilisés pour la reperfusion coronaire en urgence. Historiquement, la streptokinase puisthrombolytiques (fibrinolytiques)l'urokinase ont été largement utilisées. Actuellement, d'autres thrombolytiques les ont supplantées : altéplase, rétéplase,ténectéplase (TNK-tPA). Ces traitements permettent de reperfuser l'artère, de limiter la taille de l'infarctus, de préserver la fonctionsystolique du ventricule gauche et de réduire la mortalité. Les traitements thrombolytiques augmentent le risque hémorragique. Si laténectéplase est particulièrement utilisée en raison de sa simplicité d'utilisation et de sa bonne tolérance, les autres thrombolytiquespeuvent également être employés.

altéplase


ACTILYSE 10 mg pdre/solv p sol inj et perf

rétéplaseRAPILYSIN 10 U pdre/solv p sol inj

streptokinaseSTREPTASE 1 500 000 UI pdre p sol injSTREPTASE 250 000UI pdre p sol injSTREPTASE 750 000UI pdre p sol inj

ténectéplaseMETALYSE 10 000 U/10 ml pdre/solv p sol inj

urokinaseACTOSOLV 100 000 UI pdre p sol injACTOSOLV 600 000 UI pdre p sol injUROKINASE CHOAY 300 000 UI/10 ml lyoph/sol p us parentér

BêtabloquantsLes ont pour la plupart démontré une réduction de la mortalité de l'infarctus du myocarde dans les premiers moisbêtabloquantsd'évolution. Il est d'usage de les administrer dès l'arrivée aux soins intensifs, en l'absence de contre-indication : bradycardie initiale,tension artérielle < 90 mmHg, insuffisance cardiaque patente, asthme vrai, bloc auriculoventriculaire non appareillé, maladie deRaynaud, diabète mal équilibré.

acébutololACEBUTOLOL 200 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic

aténololATENOLOL 100 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic séc TENORMINE 5 mg/10 ml sol inj IV

métoprololLOPRESSOR 100 mg cp pellic séc LOPRESSOR 200 mg cp séc LPMETOPROLOL 100 mg cp METOPROLOL G GAM 100 mg cpSELOKEN 100 mg cp séc

propranololAVLOCARDYL 40 mg cp séc HEMIPRALON 80 mg gél LPPROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gél LPPROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP


Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, lisinopril, périndopril, ramipril, trandolapril, zofénopril)Les ont démontréinhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, lisinopril, périndopril, ramipril, trandolapril, zofénopril)leur efficacité en terme de réduction de la mortalité immédiate et secondaire dans l'infarctus du myocarde. Leur mécanisme d'actionpasse par la prévention du remodelage ventriculaire gauche et la réduction de la stimulation neuro-humorale (systèmerénine-angiotensine-aldostérone, sécrétion adrénergique, etc.). Ils préviennent également la progression de l'athérosclérosecoronaire. Leur efficacité est prouvée dans la réduction de la mortalité immédiate et à long terme, particulièrement en présence d'uninfarctus antérieur, d'une altération de la fonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection inférieure à 40 %), ou d'un infarctuscompliqué d'insuffisance ventriculaire gauche. Le périndopril peut être bénéfique en postinfarctus ou après revascularisationcoronaire, qu'il existe ou non une dysfonction systolique ventriculaire gauche.



périndopril arginineCOVERSYL 2,5 mg cp pellic COVERSYL 5 mg cp pellic séc PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp


ramipril


RAMIPRIL 1,25 mg cp RAMIPRIL 10 mg cp séc RAMIPRIL 2,5 mg cp séc RAMIPRIL 5 mg cp séc RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sécRAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sécRAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sécTRIATEC 1,25 mg cp TRIATEC 10 mg cp séc TRIATEC 2,5 mg cp séc TRIATEC 5 mg cp séc


zofénoprilZOFENIL 15 mg cp pellicZOFENIL 30 mg cp pellic

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)L'utilisation des est possible, en cas d'intolérance aux IEC, dans leantagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)postinfarctus du myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours), chez des patients cliniquement stables présentant une dysfonctionsystolique ventriculaire gauche asymptomatique et/ou des signes cliniques ou radiologiques d'insuffisance ventriculaire gauche.

valsartanNISIS 160 mg cp pellicNISIS 40 mg cp pellic sécNISIS 80 mg cp pellicTAREG 160 mg cp pellicTAREG 40 mg cp pellic sécTAREG 80 mg cp pellic

Inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines)Certains , initialement utilisés chez les patients dyslipidémiques, sont actuellementinhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines)prescrits plus largement, car ils ont démontré (indépendamment des données du bilan lipidique) une efficacité en préventionsecondaire en diminuant la morbimortalité cardiovasculaire après un infarctus du myocarde. Il s'agit de la simvastatine et lapravastatine. Par ailleurs, des règles très précises ont été émises sur les niveaux de LDL-c cibles à atteindre sous traitement. Chezles patients à haut risque vasculaire (dont maladie coronaire avérée), le LDL-c cible doit être inférieur à 1 g/l. Le risque d'effetsindésirables, en particulier hépatiques et musculaires, augmente avec la dose. Certaines statines sont disponibles en association àd'autres traitements (pravastatine + acide acétylsalicylique, simvastatine + ézétimibe).






simvastatine


LODALES 20 mg cp enr séc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr séc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr


Dérivés nitrésLes par voie veineuse sont utilisés à la phase aiguë de l'infarctus en présence de manifestations patentesdérivés nitrésd'insuffisance ventriculaire gauche congestive, particulièrement en cas d'infarctus antérieur. Dans toutes les autres circonstances, iln'a jamais été démontré qu'ils diminuaient la mortalité.

isosorbide dinitrateRISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor

trinitrineNITRONAL 1 mg/ml sol p perf

Antiarythmiques (lidocaïne ou amiodarone)Les ne sont administrés qu'en cas de troubles du rythme ventriculaire (tachycardieantiarythmiques (lidocaïne ou amiodarone)ventriculaire, fibrillation ventriculaire, etc.). Les autres antiarythmiques de classe I sont contre-indiqués.

amiodaroneAMIODARONE 200 mg cp AMIODARONE AGUETTANT 50 mg/ml sol injAMIODARONE CRISTERS 200 mg cp sécCORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV

lidocaïneXYLOCARD 5 % sol p perfXYLOCARD INTRAVEINEUX 2 % (20 mg/ml) sol inj IV

Antalgiques morphiniquesLes , administrés par voie sous-cutanée ou veineuse, sont systématiquement utilisés pour soulager laantalgiques morphiniquesdouleur. Leur usage est particulièrement indiqué avant la reperfusion coronaire. Ils sont contre-indiqués notamment en casd'insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle) et en cas d'insuffisance hépatocellulaire sévère(avec encéphalopathie).

morphineMORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 20 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 40 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj en ampouleMORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampouleMORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 20 mg/ml sol injMORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 40 mg/ml sol injMORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol injMORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj

Médicaments non cités dans les référencesAcides oméga-3 en association avec l'alpha-tocophérol

Une présentation d' a l'indication, en post-infarctus du myocarde, deacides oméga-3 en association avec l'alpha-tocophéroltraitement adjuvant en prévention secondaire, en association aux traitements de référence (incluant les statines, les antiagrégantsplaquettaires, les bêtabloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine).

acide gras oméga 3 polyinsaturés + alpha-tocophérolOMACOR caps molle

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesAngioplastie


L'angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater une artère coronaire obstruée à l'aide d'un cathéter à ballonnetafin de rétablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothèse coronaire (stent)qui, dans certains cas, délivre un médicament (stent médicamenteux).

Références« ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction », American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, , 2004, vol. 44,Journal of the American College of Cardiologyn° 3, pp. 671-719.

« Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie », HAS, novembre 2006.


http://content.onlinejacc.org/cgi/content/short/44/3/671



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Insuffisance cardiaque chronique


L'insuffisance cardiaque (IC) correspond à l'incapacité du coeur à fournir un débit adapté aux besoins de l'organisme. L'IC systoliquerésulte d'une insuffisance de la force contractile (fraction d'éjection < 40 %) du ventricule gauche (VG). L'IC à fonction systoliquepréservée résulte d'une anomalie du remplissage du VG, sans altération de la fonction ventriculaire contractile.

EpidémiologieLa prévalence de l'IC chronique se situe entre 0,4 et 2 % en Europe, avec un âge moyen de survenue de 74 ans. La mortalité est enaugmentation : 50 % des patients insuffisants cardiaques décèdent dans les 5 ans et plus de 50 % des sujets atteints d'une IC sévèredécèdent dans l'année.

ComplicationsLa principale est le décès : mort subite, notamment par troubles du rythme, ou décès des suites d'une IC terminale.

DiagnosticL'insuffisance cardiaque (IC) chronique associe des symptômes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, asthénie, oedème des membres

inférieurs), et une preuve objective de dysfonctionnement cardiaque, au mieux par échocardiographie, sinon par ECG ou par dosage duBNP (peptide natriurétique de type B) ou du NT-proBNP (N-terminal-propeptide natriurétique de type B).

Les valeurs seuil d'exclusion de l'IC chronique sont pour le BNP < 100 pg/ml et pour le NT-proBNP < 125 pg/ml (< 75 ans) et< 450 pg/ml (> 75 ans). Ces valeurs sont plus basses chez les patients obèses. Un BNP > 400 pg/ml et un NT-proBNP > 3 500 sont enfaveur du diagnostic d'IC.

L'échocardiographie permet de différencier l'IC par dysfonction systolique (60 % des cas), de l'IC avec fonction systolique préservée(40 % des cas).

La clinique permet d'identifier 4 stades d'IC.

Stade de l'IC Classification de la NYHA

Dysfonction VGasymptomatique

Stade I : pas de limitation des activités physiques, ni dyspnée, ni fatigue lors des activités de la vie courante.

ICsymptomatique

Stade II : limitation modérée des activités physiques, gêne lors des activités physiques importantes, pas de gêneau repos.

IC aggravée Stade III : limitation franche des activités physiques, gêne lors des activités, mêmes modérées, de la viecourante, pas de gêne au repos.

IC terminale Stade IV : incapacité de réaliser la plupart des activités de la vie courante sans gêne, gêne au repos.

Quels patients traiter ?Tous les patients atteints d'IC doivent être traités.

Objectifs de la prise en chargePrévention des pathologies conduisant à l'IC.Prévention des complications de l'IC.Maintien ou amélioration de la qualité de vie.Réduction de la mortalité.


Prise en charge

Insuffisance cardiaque chronique


6

5

4

3

2

1 Traitement par IEC Grade AIl est précédé d'une adaptation des traitements en cours : diurétiques et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques et dérivés nitrés) à

dose minimale efficace.Le traitement est initié avec des doses faibles, le soir, chez le patient allongé, pour limiter les risques d'hypotension. La posologie

est ensuite augmentée progressivement.La créatininémie et la kaliémie doivent être surveillées 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose, après 3 mois, puis à

intervalles réguliers de 6 mois.

Traitement par diurétiquesIls sont administrés en association aux IEC en cas de surcharge hydrique .Grade C

Introduction d'un ARA IILes ARA II (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) sont une alternative aux IEC en cas d'intolérance. Grade BUn traitement par ARA II est également indiqué en association aux IEC chez les patients aux stades II et III, qui demeurent

symptomatiques sous trithérapie (IEC + bêtabloquants + diurétiques). Grade ALa surveillance est la même que pour les IEC.

Introduction d'un bêtabloquantElle est indiquée en association aux IEC, après un infarctus du myocarde, chez les patients avec une IC systolique symptomatique

ou non. Grade BLe traitement par bêtabloquant permet de réduire la morbimortalité des patients atteints d'IC stades II à IV (cliniquement stables

depuis plus d'un mois et sous traitement standard IEC + diurétiques à dose maximale tolérée sauf contre-indication ). IlGrade Aconvient donc de ne pas retarder son instauration, qui doit être évaluée en collaboration avec un cardiologue et/ou un interniste (quipeut l'initier).

Introduction d'un antagoniste de l'aldostéroneIndiqué chez les patients en IC sévère (stades III et IV), malgré un traitement par IEC et diurétiques, avec une kaliémie

< 5,0 mmol/l et une créatininémie < 250 µmol/l.Grade BL'association IEC + ARA II + antagoniste de l'aldostérone est contre-indiquée.

Resynchronisation ventriculaireElle peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous traitement maximal, ayant un asynchronismeventriculaire gauche avec une fraction d'éjection systolique < 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante.

Cas particuliersTraitement de l'insuffisance cardiaque diastolique

Compte tenu du manque de données sur l'IC diastolique, les recommandations sont spéculatives. Différents traitements sontproposés :

Bêtabloquants ou inhibiteurs calciques pour ralentir le rythme cardiaque et allonger la période diastolique.IEC ou ARA II pour améliorer la relaxation cardiaque et avoir un effet à long terme par régression de l'hypertrophie et de lafibrose. Les ARA II au long cours pourraient diminuer les hospitalisations.Diurétiques en cas de surcharge hydrique, prudemment et brièvement, pour ne pas risquer de désamorcer le VG (en baissant laprécharge, le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque).

Traitement de l'insuffisance cardiaque du sujet âgéIl répond aux mêmes règles que celles du sujet plus jeune. L'âge ne doit pas modifier les règles de prise en charge.Il est nécessaire d'intégrer l'altération éventuelle de la fonction rénale et de la dysfonction sinusale, mais le traitement bêtabloquant

est parfaitement bien toléré dans la population âgée.Les règles de surveillance doivent être strictes.

Angor, HTA ou fibrillation auriculaire associésAngor : optimiser le traitement en cours par bêtabloquant, envisager une revascularisation coronaire, ajouter un nitré d'action

prolongée. En cas échec : dihydropyridine type amlodipine (à activité prolongée).HTA : optimiser les doses de bêtabloquant, IEC et diurétiques, ajouter, si absents, un antagoniste de l'aldostérone, si l'association

ne comporte pas d'ARA II, ou un ARA II. En cas d'échec : dihydropyridine de seconde génération, type amlodipine.Fibrillation auriculaire (FA) : la fréquence ventriculaire peut être ralentie par les digitaliques. Une cardioversion peut être envisagée

en cas de FA persistante mal tolérée (électrique ou par amiodarone).

Post-infarctusLe traitement comporte, outre l'aspirine, un IEC ou un ARA II , un bêtabloquant et de l'éplérénone.Grade A

Introduction d'un antithrombotiqueL'aspirine est indiquée en cas de cardiopathie ischémique, même en cas d'IC. Dans ce cas, l'association aspirine + IEC est indiquée

sauf en cas d'hospitalisations à répétition pour aggravation de l'IC. Grade BLes AVK sont indiquées en cas de fibrillation auriculaire, de thrombus mobile ventriculaire ou d'AVC ischémique d'origine

cardio-embolique. Grade A


Suivi et adaptation du traitementLa classification clinique de la NYHA distingue 4 stades d'IC.

Stade de l'IC Classification de la NYHA

Dysfonction VGasymptomatique

Stade I : pas de limitation des activités physiques, ni dyspnée, ni fatigue lors des activités de la vie courante.

ICsymptomatique

Stade II : limitation modérée des activités physiques, gêne lors des activités physiques importantes, pas degêne au repos.

IC aggravée Stade III : limitation franche des activités physiques, gêne lors des activités, mêmes modérées, de la viecourante, pas de gêne au repos.

IC terminale Stade IV : incapacité de réaliser la plupart des activités de la vie courante sans gêne, gêne au repos.

Conseils aux patientsL'insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui ne peut pas être guérie.La nécessité d'un suivi régulier et d'une bonne observance du traitement doit être rappelée avec force.La consommation de sel doit être limitée.Une activité physique régulière mais modérée est indispensable : marche, natation, vélo ergométrique, etc. Elle doit être définie en

accord avec le médecin.La vaccination contre la grippe et les infections à pneumocoque, potentiellement responsables de décompensation cardiaque, est

utile.Les signes d'aggravation justifiant une consultation rapide doivent être connus : fatigue anormale à l'effort, essoufflement croissant,

gonflement des pieds et des chevilles, prise de poids rapide. Ils traduisent une forte rétention de sel et d'eau.


Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)Les , piliers du traitement de l'IC, sont recommandés en 1 intention chez lesinhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) re

patients avec une altération de la fraction d'éjection (< 40-45 %), à tous les stades et quelle que soit l'étiologie de l'IC. Le bénéfice àlong terme des IEC a été documenté dans les dysfonctions ventriculaires gauches symptomatiques ou non, améliorant la survie, lessymptômes, et réduisant les hospitalisations. Ils agissent en inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formationGrade Ad'angiotensine II. Le généraliste doit initier le traitement et aller jusqu'à la dose maximale tolérée, s'approchant au mieux de la doserecommandée par l'AMM et les essais cliniques : la posologie doit être augmentée progressivement (titration) jusqu'au dosage qui aprouvé son efficacité dans les essais cliniques (et non sur la base de l'amélioration des symptômes). L'association aux diurétiquesépargneurs de potassium (en début de traitement) et aux AINS doit être évitée. Le traitement doit être poursuivi à long terme. Lescontre-indications absolues sont la sténose bilatérale des artères rénales et un angio-oedème survenu au cours de l'emploi antérieurd'un IEC. Une insuffisance rénale modérée (créatininémie 250 µmol/l) et une pression artérielle basse (9 mmHg) ne sont pas descontre-indications aux IEC. À leur introduction, la créatininémie peut augmenter de 10-15 %, quel que soit le taux de départ.

Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, l'angio-oedème et la toux.


cilazaprilCILAZAPRIL 0,5 mg cp séc CILAZAPRIL 1 mg cp séc CILAZAPRIL 2,5 mg cp séc JUSTOR 0,5 mg cp pellic séc JUSTOR 1 mg cp pellic séc JUSTOR 2,5 mg cp pellic séc


fosinoprilFOSINOPRIL 10 mg cp séc FOSINOPRIL 20 mg cp FOZITEC 10 mg cp séc FOZITEC 20 mg cp

lisinoprilLISINOPRIL 20 mg cp séc LISINOPRIL 5 mg cp séc PRINIVIL 20 mg cp PRINIVIL 5 mg cp ZESTRIL 20 mg cp séc


ZESTRIL 5 mg cp séc

périndopril arginineCOVERSYL 2,5 mg cp pellic COVERSYL 5 mg cp pellic séc PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp


quinaprilACUITEL 20 mg cp enr séc ACUITEL 5 mg cp enr séc KOREC 20 mg cp enr séc KOREC 5 mg cp pellic séc QUINAPRIL 20 mg cp QUINAPRIL 5 mg cp

ramiprilRAMIPRIL 1,25 mg cp RAMIPRIL 10 mg cp séc RAMIPRIL 2,5 mg cp séc RAMIPRIL 5 mg cp séc RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sécRAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sécRAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sécTRIATEC 1,25 mg cp TRIATEC 10 mg cp séc TRIATEC 2,5 mg cp séc TRIATEC 5 mg cp séc

Diurétiques thiazidiquesLes peuvent être utilisés dans les formes modérées d'IC. Ils sont moins efficaces si la clairance de ladiurétiques thiazidiquescréatininémie est inférieure à 30 ml/min. En cas d'IC sévère, les thiazidiques ont une synergie d'action avec les diurétiques de l'anseet peuvent être utilisés en association. Les diurétiques sont essentiels dans le traitement symptomatique de l'IC lorsqu'il existe unesurcharge hydrique (état congestif pulmonaire ou oedème périphérique). Ils améliorent rapidement la dyspnée, la toléranceGrade Aà l'effort et la qualité de vie. Grade B


hydrochlorothiazide + amilorideAMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp MODURETIC 5 mg/50 mg cp séc

Diurétiques de l'anseLes sont utilisables dans toutes les formes d'IC, quelle que soit la fonction rénale. La posologie quotidiennediurétiques de l'ansepeut aller de 20 mg à 500 mg (voire plus) dans les cas les plus sévères. Les doses doivent être adaptées à l'état clinique du patient :l'utilisation de doses trop élevées pendant une durée trop longue induit une déshydratation particulièrement délétère chez le sujetâgé et lors de l'introduction d'un IEC. Les diurétiques sont essentiels dans le traitement symptomatique de l'IC lorsqu'il existe unesurcharge hydrique (état congestif pulmonaire ou oedème périphérique). Ils améliorent rapidement la dyspnée, la toléranceGrade Aà l'effort et la qualité de vie. Grade B

bumétanideBURINEX 1 mg cpBURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV

furosémideFUROSEMIDE 20 mg cp FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj FUROSEMIDE 40 mg cp séc FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IVFUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IVLASILIX 10 mg/ml sol buvLASILIX 20 mg/2 ml sol inj LASILIX 40 mg cp séc LASILIX FAIBLE 20 mg cp LASILIX RETARD 60 mg gél

furosémide + amilorideLOGIRENE cp séc

Bêtabloquants


Les agissent en bloquant l'activation sympathique. Ils doivent être utilisés chez des patients stables, sous IEC àbêtabloquantsdose maximale tolérée. L'instauration du traitement par bêtabloquant dans l'IC est réservée aux cardiologues et aux médecinsinternistes. Ces médicaments, inotropes négatifs, ne doivent pas être utilisés chez un patient en décompensation cardiaque ou dansle premier mois suivant une décompensation cardiaque. L'amélioration à long terme est parfois précédée d'une aggravation initiale.La posologie initiale doit être faible et augmentée progressivement (titration pendant au moins 3 mois par paliers de 1 à 2 semaines),en fonction de la réponse individuelle, jusqu'au dosage qui s'est montré efficace dans les essais cliniques. Les bêtabloquantspeuvent ralentir excessivement la fréquence cardiaque, induire une dépression myocardique et aggraver brutalement l'insuffisancecardiaque. Cette situation nécessite la réduction de leur posologie (et non leur interruption), ainsi que l'augmentation des doses dediurétiques et d'IEC. Le traitement doit être poursuivi à long terme. C'est le généraliste qui en assure la surveillance et lerenouvellement. Des différences d'effets cliniques ayant été observées, seuls le carvédilol, le métoprolol, le bisoprolol et le nébivololsont recommandés pour le traitement des patients présentant une IC stable, légère, modérée ou sévère (fraction d'éjectionGrade A<= 35 % pour carvédilol et bisoprolol, fraction d'éjection <= 40 % pour métoprolol), d'origine ischémique ou non, recevant untraitement par IEC plus ou moins diurétiques en l'absence de contre-indications. Ils sont également recommandés chez lesGrade Asujets ayant une dysfonction systolique ventriculaire gauche, avec ou sans IC chronique symptomatique, à la suite d'un infarctus dumyocarde (IDM), en association avec les IEC. Le carvédilol, le métoprolol et le bisoprolol réduisent à long terme laGrade Bmortalité totale, la mortalité cardiovasculaire, la mort subite et la mortalité liée à la progression de l'IC chez les patients enstade II-IV. Chez des patients âgés de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altération dela fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % ± 12,3, avec la répartition suivante : FEVG inférieure à 35 % chez56 % des patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG supérieure à 45 % chez 19 % des patients),le nébivolol, en addition au traitement conventionnel, a réduit de façon significative le risque de survenue de décès oud'hospitalisations pour causes cardiovasculaires (critère principal d'efficacité). Les contre-indications des bêtabloquants sont l'ICdécompensée, l'asthme sévère, les bronchopneumopathies sévères, les bradycardies et hypotensions symptomatiques. Les effetsindésirables les plus fréquents sont les vertiges, les hypotensions, les syncopes.

Chez le diabétique traité par insuline ou par sulfamide hypoglycémiant, ils peuvent masquer les signes annonciateurs d'unehypoglycémie.

bisoprololBISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 3,75 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 7,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic CARDENSIEL 10 mg cp pellic séc CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic séc CARDENSIEL 3,75 mg cp pellic séc CARDENSIEL 5 mg cp pellic séc CARDENSIEL 7,5 mg cp pellic séc CARDIOCOR 1,25 mg cp pellicCARDIOCOR 2,5 mg cp pellic sécCARDIOCOR 5 mg cp pellic séc

carvédilolCARVEDILOL 12,5 mg cp séc CARVEDILOL 25 mg cp séc CARVEDILOL 6,25 mg cp séc KREDEX 12,5 mg cp séc KREDEX 25 mg cp séc KREDEX 6,25 mg cp séc

métoprololSELOZOK 190 mg cp pellic LPSELOZOK 23,75 mg cp pellic séc LPSELOZOK 95 mg cp pellic LP

nébivololNEBILOX 5 mg cp quadrisécNEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc TEMERIT 5 mg cp quadriséc

Antagonistes de l'aldostéroneLes , diurétiques épargneurs de potassium, agissent en bloquant les effets de l'aldostérone quiantagonistes de l'aldostéroneintervient dans la physiopathologie de l'IC : l'aldostérone favorise la fibrose du myocarde et des vaisseaux, la baisse du potassium etdu magnésium, l'activation du sympathique, l'inhibition du parasympathique et le dysfonctionnement des barorécepteurs. Les IEC nebloquent que partiellement la synthèse d'aldostérone. La spironolactone est recommandée chez les patients en IC aux stades III etIV, en association aux diurétiques et aux IEC (si kaliémie < 5 mmol/l, créatininémie < 250 µmol/l). L'ajout de faibles dosesGrade B(12,5 à 50 mg) de spironolactone à un traitement maximal par IEC et diurétiques permet de réduire la mortalité des patients en ICchronique de stades III et IV, quelle que soit l'étiologie de l'IC. Les principaux effets secondaires sont l'hyperkaliémie, l'insuffisancerénale, la gynécomastie. Après vérification de la kaliémie (< 5 mmol/l) et de la créatininémie (< 250 µmol/l), le traitement parspironolactone est débuté à la dose de 25 mg par jour. Il faut vérifier la kaliémie et la créatininémie après 4 à 6 jours. En cas dekaliémie > 5 mmol/l et/ou de créatininémie > 250 µmol/l, il faut réduire la dose de 50 %. Si la kaliémie est > 5,5 mmol/l, il faut arrêter letraitement. Si les signes d'IC persistent après 1 mois, la dose de spironolactone doit être augmentée (50 mg par jour) et la kaliémieet la créatininémie vérifiées après une semaine. L'éplérénone est indiquée, en complément des traitements standard incluant lesbêtabloquants, pour réduire le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire chez des patients stables présentant une dysfonctionventriculaire gauche (FEVG <= 40 %) et des signes cliniques d'insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde récent.L'éplérénone bloque plus sélectivement les récepteurs minéralocorticoïdes et moins les récepteurs des glucocorticoïdes, de laprogestérone ou des androgènes. Les conditions d'utilisation (créatininémie et kaliémie) sont identiques à celles de laspironolactone.


canrénoate de potassiumSOLUDACTONE 100 mg lyoph/sol p us parentérSOLUDACTONE 200 mg lyoph/sol p us parentér

éplérénoneINSPRA 25 mg cp pellicINSPRA 50 mg cp pellic

spironolactoneALDACTONE 25 mg cp pellic sécALDACTONE 50 mg cp pellic séc ALDACTONE 75 mg cp pellic séc FLUMACH 50 mg cp enrFLUMACH 75 mg cp enrSPIROCTAN 50 mg gélSPIROCTAN 75 mg gélSPIRONOLACTONE 50 mg cp séc SPIRONOLACTONE 75 mg cp séc SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp séc

spironolactone + altizideALDACTAZINE cp pellic séc SPIROCTAZINE cp enrSPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc

spironolactone + furosémideALDALIX 50 mg/20 mg gél

Antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II)Les peuvent être associés aux IEC pour bloquer la synthèse et l'actionantagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II)de l'angiotensine II circulante. Ils peuvent, en association aux IEC, améliorer les symptômes d'IC et réduire les hospitalisations. Iln'existe pas de preuve que l'ajout des ARA II aux bêtabloquants ou à l'association bêtabloquants + IEC, soit délétère dans l'IC ou lepost-infarctus . Les ARA II n'ont pas montré à ce jour, de supériorité par rapport aux IEC, sur la mortalité, bien que les effetsGrade Bsecondaires (toux) soient moins fréquents. Les données issues de la littérature internationale recommandent l'utilisation du valsartanet du candésartan, en cas d'intolérance vraie ou de contre-indication aux IEC . Le candésartan a une AMM dansGrade Bl'insuffisance cardiaque de stades II à III NYHA avec dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG <= 40 %) en association ouen cas d'intolérance aux IEC. En association aux IEC, il a été observé une réduction de 15 % du critère principal composite(mortalité cardiovasculaire + hospitalisation pour insuffisance cardiaque). Le valsartan dispose d'une AMM en post-infarctus dumyocarde récent (entre 12 heures et 10 jours), en cas d'intolérance aux IEC chez des patients à dysfonction ventriculaire gaucheasymptomatique ou signes d'insuffisance ventriculaire gauche. En post-infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche ou signesd'insuffisance cardiaque, le valsartan n'était pas supérieur mais était aussi efficace que les IEC. Selon les résultats des grandesétudes, des doses élevées de candésartan (32 mg 1 fois par jour) et de valsartan (160 mg 2 fois par jour) semblent nécessaires pourobtenir un effet bénéfique dans l'IC ou pour obtenir une efficacité comparable à celle d'un IEC.

candésartanATACAND 16 mg cp sécATACAND 32 mg cp sécATACAND 4 mg cp sécATACAND 8 mg cp sécKENZEN 16 mg cp sécKENZEN 32 mg cp sécKENZEN 4 mg cp sécKENZEN 8 mg cp séc


DigoxineLa est indiquée dans la FA et à tous les stades de l'IC symptomatique, que la dysfonction VG en soit la cause ou non,digoxine

afin de ralentir la fréquence ventriculaire. En rythme sinusal, elle est utilisée pour améliorer le statut clinique des patients avec ICchronique systolique malgré un traitement par IEC et diurétiques.

La digoxine permet de réduire les symptômes et ainsi le risque d'hospitalisation. On manque de données chez les patients avecune IC systolique recevant une association IEC, bêtabloquant, diurétique, voire spironolactone. Les contre-indications sont labradycardie, les blocs auriculoventriculaires (2 et 3 degrés), le syndrome du sinus carotidien, le syndrome dee e

Wolf-Parkinson-White, l'hypokaliémie, l'hypercalcémie. La fonction rénale et la kaliémie doivent être estimées avant l'instauration dutraitement. La posologie habituelle de 0,25 mg par jour de digoxine sera réduite de moitié en cas d'insuffisance rénale.

digoxineDIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp sécDIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulteDIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buvHEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesResynchronisation ventriculaire


L'implantation d'un stimulateur biventriculaire permet, chez certains patients, de corriger l'asynchronisme ventriculaire à l'origine del'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques soustraitement médical maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection systolique < 35 % et dontl'espérance de vie est suffisante. Cette technique apporterait une amélioration sensible des conditions de vie des patients.

Références« Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive », Société européenne de Cardiologie,

, 2006, vol. 99, n° 2, suppl., pp. 3-39.Archives des maladies du coeur et des vaisseaux

« Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure », Remme W.J., Swedberg K., European Society of Cardiology, , 2001, vol. 22, n° 17, pp. 1527-1560.European Journal of Heart Failure

« ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult », American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, , 2005, vol. 112, n° 12, pp. 154-235.Circulation

« Comprehensive Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure », Remme W.J., Swedberg K., European Societyof Cardiology, , 2002, vol. 4, n° 1, pp. 11-22.European Journal of Heart Failure


http://www.sfcardio.fr/epp_fmc/printemps/recommandationsinsuffisancecardiaquechroniquesfc2006.pdf/attachment_download/file

http://www.sfcardio.fr/epp_fmc/printemps/recommandationsinsuffisancecardiaquechroniquesfc2006.pdf/attachment_download/file

http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/22/17/1527?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=22&firstpage=1527&resourcetype=HWCIT

http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/22/17/1527?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=22&firstpage=1527&resourcetype=HWCIT

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/112/12/e154

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Risque cardiovasculaire : prévention


L'athérothrombose est le mécanisme physiopathologique commun aux pathologies cardiovasculaires : angor, syndrome coronarienaigu, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire ischémique transitoire (AIT) ou constitué (AVC), artériopathie oblitérante desmembres inférieurs (AOMI).

EpidémiologieLes pathologies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité dans les pays industrialisés. L'incidence de l'IDM est de 100 000cas par an en France et celle de l'AVC de 130 000 par an. La prévalence des artériopathies périphériques, principalement cellestouchant les membres inférieurs, est plus difficile à établir, ces pathologies étant souvent asymptomatiques.

ComplicationsElles touchent quasiment tous les organes. Certaines complications de l'athérothrombose sont en rapport avec la réduction des flux deperfusion : angor, claudication intermittente. Les complications liées aux événements thrombotiques regroupent l'infarctus du myocarde,l'accident vasculaire cérébral et l'ischémie aiguë d'un membre. Enfin, l'hypoperfusion chronique induite par l'athérothrombose entraînedes complications dégénératives : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, démence.

DiagnosticLes facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire peuvent être répartis en 2 catégories : les FDR modifiables (HTA, diabète, tabagisme,

dyslipidémies, surpoids et obésité, sédentarité) et les FDR non modifiables (âge, sexe, hérédité).Une corrélation entre ces FDR et la survenue d'événements cardiovasculaires a été démontrée par plusieurs études, notamment l'étude

de Framingham débutée à la fin des années 1940 et l'étude SCORE (2003).L'estimation du risque cardiovasculaire global repose, pour un sujet donné, soit sur la sommation des FDR identifiés, soit sur des

techniques de modélisation statistique permettant de définir un seuil au-delà duquel une intervention thérapeutique est souhaitable. Il n'ya pas, à ce jour, de consensus sur le choix de la méthode à utiliser, ni-même sur la définition exacte de chacun des FDR.

La prise en charge du risque cardiovasculaire peut s'inscrire dans une démarche de prévention primaire (en l'absence de signescliniques décelables) pour prévenir l'apparition d'une maladie, ou de prévention secondaire (en présence d'antécédentscardiovasculaires) pour limiter les risques de récidive et les complications.

Cette prise en charge doit être globale (association de mesures thérapeutiques hygiénodiététiques, comportementales etmédicamenteuses), graduée et échelonnée dans le temps pour favoriser son observance.

Quels patients traiter ?Les patients présentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire doivent bénéficier de dépistage et, le cas échéant, de mesures de

prévention et/ou d'un traitement.Les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables (évitables ou curables) doivent bénéficier d'une prise en

charge adaptée.

Objectifs de la prise en chargePrévention de la survenue d'un événement cardiovasculaire (prévention primaire).Réduction du risque de récidive et prévention des complications après un événement cardiovasculaire (prévention secondaire).Réduction de la morbimortalité cardiovasculaire.


Prise en charge

Prise en charge des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire


poso

3

2

1 Définition des facteurs de risque cardiovasculaireFDR non modifiables :

Âge > 50 ans chez l'homme, > 60 chez la femme.Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er

degré de sexe masculin, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1 degré de sexe féminin.er

FDR modifiables :Tabac actuel ou sevrage < 3 ans.HTA > 140/90 mmHg.Diabète traité ou non.Dyslipidémie : LDL-c > 1,60 g/l, HDL-c < 0,40 g/l. La présence d'un HDL-c > 0,60 g/l est un facteur protecteur.Surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m ).2

Sédentarité (absence d'activité physique régulière).

Évaluation du niveau de risque cardiovasculaireFaible : 1 seul FDR.Modéré : 2 FDR associés.Élevé (probabilité de survenue d'un événement cardiovasculaire > ou égal à 20 % sur 10 ans). En pratique, ce risque est admischez les patients présentant soit :

une maladie cardiovasculaire avérée (coronaropathie, AVC, artériopathie, etc.) ;un diabète de type 2 associé à une maladie rénale (clairance créatinine < 60 ml/min) ou à au moins 2 FDRcardiovasculaires ;ou une HTA avec PAS >= à 180 mmHg (HTA sévère) ;3 FDR ou davantage.

Objectifs en fonction du risque cardiovasculairePA : < 140/90 mmHg. Si diabète, néphropathie ou insuffisance rénale ou en prévention secondaire ou en cas de risque élevé : PA

< 130/80 mmHg.Diabète : HbA1c < 7 % voire 6,5 %.Hypercholestérolémie : Prévention primaire en absence de FDR : LDL-c < 2,20 g/l. Avec 1 FDR : < 1,90 g/l. Avec 2 FDR :

< 1,60 g/l. Avec plus de 2 FDR : < 1,30 g/l. Prévention secondaire ou patients à haut risque cardiovasculaire : < 1 g/l.Surcharge pondérale et obésité : baisse de 10 % du poids initial, maintien ou abaissement de l'IMC < 25 kg/m .2

Sédentarité : activité physique régulière + réadaptation cardiovasculaire.Sevrage tabagique. Lire Tabagisme : sevrage

Conseils aux patientsLa notion de facteur de risque cardiovasculaire et les dangers liés au cumul de ces facteurs doivent être clairement exposés, en

insistant sur les FDR modifiables.Les règles hygiénodiététiques occupent une place prépondérante dans la prise en charge de ces facteurs de risque, que ce soit en

prévention primaire ou en prévention secondaire : diminution du poids, maintien d'une activité physique régulière, amélioration del'équilibre alimentaire, arrêt du tabac. La correction de ces paramètres n'est envisageable que dans le cadre d'un suivi médical régulieret d'un engagement à long terme du patient sur des objectifs librement acceptés.

Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire (hypolipémiant, antihypertenseur, antiagrégant plaquettaire, antidiabétique, etc.),un suivi clinique régulier favorise son observance.

Dépistage et suivi des complicationsUn suivi clinique systématique (poids, tension artérielle, auscultation cardiovasculaire, etc.) et paraclinique en cas de signes d'appel(exploration d'une anomalie lipidique, glycémie à jeun, électrocardiogramme, etc.) doit être assuré par le médecin traitant.


Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)Les , prescrits en complément d'un régime adapté et assidu, sont indiqués dansinhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)

le traitement de l'hypercholestérolémie isolée ou associée à une hypertriglycéridémie. Il est recommandé de prescrire destraitements ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques, par rapport à ceux n'ayant démontré qu'une efficacitébiologique. Ainsi, hormis la rosuvastatine, disponible récemment, et dont les études de morbimortalité sont en cours, toutes lesstatines ont montré un bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire avec un bon niveau de preuve : l'atorvastatine en préventionprimaire et secondaire, la fluvastatine en prévention secondaire, la pravastatine en prévention primaire et secondaire, et lasimvastatine en prévention primaire et secondaire.

Le traitement par une statine doit être initié à la plus faible dose disponible, puis poursuivi à doses progressivementcroissantes, jusqu'à obtention de la dose validée dans les essais de prévention (10 mg par jour pour l'atorvastatine, 80 mg parjour pour la fluvastatine, 40 mg par jour pour la pravastatine, 20 à 40 mg par jour pour la simvastatine), ou jusqu'à l'effetthérapeutique recherché sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.


Il n'y a pas de contre-indication musculaire à la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dépendant. Un dosagedes créatine phosphokinases (CPK) doit être réalisé avant traitement dans certaines situations : insuffisance rénale, hypothyroïdie(examen clinique ± TSH), antécédent personnel ou familial de maladie musculaire ou génétique, antécédent personnel d'événementindésirable musculaire avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent également être dosésdevant tout symptôme musculaire inexpliqué sous traitement. Ce dosage doit être réalisé plus de 2 jours après un effort musculaireintense. En cas d'augmentation notable, il doit être systématiquement contrôlé dans les 5 à 7 jours. Le traitement doit être suspendusi CPK > 5 N. La surveillance systématique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a aucun intérêt actuellement démontré. Larhabdomyolyse est très rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associée à une insuffisance rénale sévère qui conditionnele pronostic, elle peut survenir en quelques jours, plutôt en début de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intolérables, uneimportante faiblesse musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie.

Certaines spécialités associent une statine à un autre principe actif (inhibiteur calcique, aspirine). Ces associations fixes sontindiquées en prévention du risque cardiovasculaire.

Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur desévénements cardiovasculaires et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.

L'ensemble des statines est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Dyslipidémies


atorvastatine + amlodipineCADUET 10 mg/10 mg cp pellicCADUET 5 mg/10 mg cp pellic


pravastatineELISOR 10 mg cp séc ELISOR 20 mg cp séc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp séc PRAVASTATINE 20 mg cp séc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp séc VASTEN 20 mg cp séc VASTEN 40 mg cp


simvastatineLODALES 20 mg cp enr séc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 10 mg cp enr SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr séc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)Les ont démontré leur efficacité dans le traitement de l'hypertension artérielle. Ilsinhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

sont particulièrement indiqués en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche ou d'insuffisance cardiaque. Ils ont égalementleur place dans le traitement de l'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI), même en l'absenced'hypertension artérielle. Certains IEC ont également démontré leur efficacité en terme de réduction de la mortalité immédiate etsecondaire en cas d'infarctus du myocarde, en prévenant la progression de l'athérosclérose coronaire. D'autres IEC ont montré uneefficacité sur le ralentissement de l'évolution de la néphropathie diabétique, ou non diabétique (néphroprotection). Les IEC agissenten inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formation d'angiotensine II. Le traitement doit être introduit progressivement jusqu'à ladose maximale tolérée, s'approchant au mieux de la dose recommandée par l'AMM et les essais cliniques : la posologie doit êtreaugmentée progressivement (titration) jusqu'au dosage qui a prouvé son efficacité dans les essais cliniques (et non sur la base del'amélioration des symptômes). Le traitement doit être poursuivi à long terme. Les contre-indications absolues sont la sténosebilatérale des artères rénales et un angio-oedème survenu au cours de l'emploi antérieur d'un IEC. Une insuffisance rénale modérée(créatininémie 250 µmol/l) et une pression artérielle basse (9 mmHg) ne sont pas des contre-indications aux IEC. À leur introduction,la créatininémie peut augmenter de 10-15 %, quel que soit le taux de départ.

Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, l'angio-oedème et la toux.Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des

événements cardiovasculaires et/ou rénaux, et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.L'ensemble des IEC est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Hypertension artérielle


bénazéprilBENAZEPRIL 10 mg cp séc BENAZEPRIL MYLAN 10 mg cp pellic sécCIBACENE 10 mg cp pellic séc




périndopril arginineCOVERSYL 10 mg cp pellic COVERSYL 2,5 mg cp pellic COVERSYL 5 mg cp pellic séc PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp


ramiprilRAMIPRIL 1,25 mg cp RAMIPRIL 1,25 mg gél RAMIPRIL 10 mg cp séc RAMIPRIL 2,5 mg cp séc RAMIPRIL 2,5 mg gél RAMIPRIL 5 mg cp séc RAMIPRIL 5 mg gél RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sécRAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sécRAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sécTRIATEC 1,25 mg cp TRIATEC 10 mg cp séc TRIATEC 2,5 mg cp séc TRIATEC 5 mg cp séc TRIATECKIT cp séc


Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans)Les sont indiqués dans le traitement de l'hypertensionantagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans)

artérielle, seuls ou en association avec d'autres médicaments anti-hypertenseurs. Certains ARA II sont également indiqués enpost-infarctus du myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours), en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion(IEC). D'autres ont démontré une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayantune hypertrophie ventriculaire gauche (le plus souvent en association à un diurétique thiazidique). D'autres ralentissent laprogression de l'atteinte rénale chez des patients hypertendus diabétiques de type 2, dans le cadre de la prise en chargethérapeutique antihypertensive.

Les ARA II antagonisent, de manière compétitive, l'action de l'angiotensine II sur les récepteurs dits AT1. Les essaisthérapeutiques, moins nombreux à ce jour que ceux réalisés avec les IEC, sont cependant concordants et favorables.

Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur desévénements cardiovasculaires et/ou rénaux et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.

L'ensemble des ARA II ou sartans est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Hypertension artérielle

candésartanATACAND 16 mg cp sécATACAND 32 mg cp sécATACAND 4 mg cp sécATACAND 8 mg cp séc


KENZEN 16 mg cp sécKENZEN 32 mg cp sécKENZEN 4 mg cp sécKENZEN 8 mg cp séc

irbésartanAPROVEL 150 mg cp pellicAPROVEL 300 mg cp pellicAPROVEL 75 mg cp pellic

losartanCOZAAR 100 mg cp pellic COZAAR 50 mg cp pellic séc LOSARTAN 100 mg cp séc LOSARTAN 50 mg cp séc


BêtabloquantsLes constituent une famille de médicaments de 1 intention de l'hypertension artérielle. Certains ont démontré unebêtabloquants re

amélioration du pronostic chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol). Certainsont prouvé une réduction de la morbimortalité en post-infarctus (acébutolol, métoprolol, propranolol, timolol). Certains ont démontréune amélioration du pronostic chez des patients présentant une cardiopathie ischémique, hors nécrose et insuffisance cardiaque(bisoprolol, métoprolol). Certains réduisent la morbimortalité chez les patients hypertendus (aténolol, bisoprolol, métoprolol).

Certaines propriétés pharmacologiques (cardiosélectivité, existence ou non d'une activité sympathomimétique intrinsèque, etc.)pourraient nuancer leurs effets indésirables.

La posologie doit être ajustée individuellement en fonction de l'efficacité clinique et de l'évolution de la fréquence cardiaque. Lescontre-indications principales sont une bradycardie < 50/minute avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2 ou 3 degré none e

appareillé, une tension artérielle < 90 mmHg, un asthme actuel (ou un antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants) etcertaines bronchopneumopathies chroniques obstructives, une maladie de Raynaud, un diabète mal équilibré. En cas d'altération dela fonction myocardique et chez les sujets âgés, le traitement doit être instauré à dose initiale faible et sous une étroite surveillance.

Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur desévénements cardiovasculaires et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.

L'ensemble des bêtabloquants est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Hypertension artérielle


aténololATENOLOL 100 mg cp ATENOLOL 50 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic séc TENORMINE 50 mg cp pellic séc

bisoprololBISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 3,75 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 7,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic CARDENSIEL 10 mg cp pellic séc CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic séc CARDENSIEL 3,75 mg cp pellic séc CARDENSIEL 5 mg cp pellic séc CARDENSIEL 7,5 mg cp pellic séc CARDIOCOR 1,25 mg cp pellicCARDIOCOR 2,5 mg cp pellic sécCARDIOCOR 5 mg cp pellic sécDETENSIEL 10 mg cp pellic séc

carvédilolCARVEDILOL 12,5 mg cp séc CARVEDILOL 25 mg cp séc CARVEDILOL 6,25 mg cp séc KREDEX 12,5 mg cp séc KREDEX 25 mg cp séc KREDEX 6,25 mg cp séc


métoprololLOPRESSOR 100 mg cp pellic séc LOPRESSOR 200 mg cp séc LPMETOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp séc SELOKEN 200 mg cp pellic LPSELOZOK 190 mg cp pellic LPSELOZOK 23,75 mg cp pellic séc LPSELOZOK 95 mg cp pellic LP



Diurétiques thiazidiques et apparentésLes ont fait la preuve de leur efficacité en terme de prévention de la morbimortalité chezdiurétiques thiazidiques et apparentésl'hypertendu, dans de grands essais cliniques.

ciclétanineTENSTATEN 50 mg gél


indapamideFLUDEX 1,5 mg cp pellic LP FLUDEX 2,5 mg cp pellic INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic INDAPAMIDE QUALIMED L.P. 1,5 mg cp pellic LP

Antagonistes calciquesLes (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope négatif, leantagonistes calciques

vérapamil, vasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif, et les dihydropyridines (amlodipine notamment), vasodilatatricesartérielles, sans effet inotrope marqué. La durée d'action des dihydropyridines est variable : les spécialités à effet prolongé doiventêtre privilégiées. Les antagonistes calciques sont indiqués dans l'HTA, en prévention secondaire de l'infarctus du myocarde en casde contre-indication ou d'intolérance à un traitement par bêtabloquant et en absence d'insuffisance cardiaque.

Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur desévénements cardiovasculaires et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.

L'ensemble des antagonistes calciques est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Hypertension artérielle

amlodipineAMLODIPINE 10 mg gél AMLODIPINE 5 mg gél AMLODIPINE PFIZER 10 mg gélAMLODIPINE PFIZER 5 mg gélAMLOR 10 mg gél AMLOR 5 mg gél

nitrendipineBAYPRESS 10 mg cp BAYPRESS 20 mg cp NIDREL 10 mg cp NIDREL 20 mg cp NITRENDIPINE 10 mg cp NITRENDIPINE 20 mg cp

vérapamilISOPTINE 120 mg gél ISOPTINE 240 mg cp pellic séc LP ISOPTINE 40 mg cp enrVERAPAMIL 120 mg gél VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gél LPVERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellicVERAPAMIL LP 240 mg cp séc VERAPAMIL MYLAN L.P. 120 mg cp enr LPVERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellicVERAPAMIL TEVA LP 120 mg gél LPVERAPAMIL TEVA LP 240 mg gél LP

Aspirine


L' agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle permet de réduire la mortalité de laaspirinephase initiale de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST. Elle est également efficace en préventionsecondaire. Son administration est systématique en l'absence de contre-indications : ulcère gastroduodénal en évolution, maladiehémorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Si l'emploi de l'aspirine en prévention secondairen'est pas discutée, il n'en est pas de même pour son utilisation en prévention primaire où la prescription à faible dose doit êtreréservée aux patients à haut risque vasculaire. La dose optimale pour chacune des indications n'a pas été définie à ce jour. Onrecommande, en fonction des études, de 75 mg à 325 mg par jour.



acide acétylsalicylique + pravastatinePRAVADUAL cp

Thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine)Les inhibent la voie de l'agrégation plaquettaire. Prescrites systématiquement enthiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine)association avec l'aspirine à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, elles permettent de diminuer le critère combiné de mortalitéet de récidive ischémique. Le traitement doit être poursuivi pendant 9 à 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Le clopidogrel estégalement indiqué en association avec l'aspirine après mise en place d'une endoprothèse coronaire. Le clopidogrel est actuellementpréféré à la ticlopidine (beaucoup moins utilisée) en raison d'une meilleure tolérance clinique et biologique. Il est contre-indiqué encas de lésion hémorragique évolutive telle qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en cas d'insuffisancehépatique sévère. La dose recommandée est de 75 mg par jour.


ticlopidineTICLID 250 mg cp pellic TICLOPIDINE 250 mg cp pellic

FibratesLes sont indiqués dans le traitement des hypercholestérolémies isolées et des hypertriglycéridémies isolées ou associées.fibrates

Ils ne doivent pas être utilisés en 1 intention dans les hypercholestérolémies primaires. Ils peuvent être utilisés en 2 intention enre e

cas d'intolérance aux statines. Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire. À l'heureactuelle, on ne dispose pas d'essais contrôlés à long terme, démontrant l'efficacité des autres fibrates dans la prévention primaire ousecondaire des complications de l'athérosclérose.

En cas d'hypertriglycéridémie pure réfractaire à la diététique, le recours aux fibrates semble justifié si les concentrations sériquesde triglycérides restent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l). Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation destransaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est contre-indiquée(contre-indication relative).

Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur desévénements cardiovasculaire et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.

L'ensemble des fibrates est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Hypertension artérielle


Médicaments non cités dans les référencesColestyramine

La , résine chélatrice des acides biliaires, est indiquée dans le traitement de l'hypercholestérolémie isolée. Elle peutcolestyramineêtre utilisée en 2 intention en cas d'intolérance aux statines. Elle a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire. Sese

principaux effets secondaires sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, météorisme) et un risque de carence en vitaminesliposolubles (A, D, E, K). Elle peut être associée avec les fibrates ou les statines.

colestyramineQUESTRAN 4 g pdre oral

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesPrise en charge diététique

Un régime dit « méditerranéen », riche en céréales, en fruits et légumes, en poissons, pauvre en viandes autres que la volaille,privilégiant l'huile d'olive et autres acides gras polyinsaturés et s'accompagnant d'une consommation limitée d'alcool (pas plus de3 verres par jour) est préconisé. Ce régime doit en outre être hypocalorique en cas de surcharge pondérale et peu salé chezl'hypertendu (6 g/jour).

Lire Diététique : Diabète de type 2Lire Diététique : HypercholestérolémieLire Diététique : HypertriglycéridémieLire Diététique : Obésité

Sevrage tabagique


Lire Tabagisme : sevrage

Activité physique

Elle a un effet bénéfique sur les facteurs de risque (notamment le surpoids) mais aussi sur l'humeur des patients. Sontrecommandés : 30 minutes d'exercice physique au moins 3 fois par semaine.

Lire Rééducation : DiabèteLire Rééducation : Obésité

Réadaptation cardiovasculaire

Elle est indiquée dans les suites d'infarctus du myocarde, de pontage et d'angioplastie, d'angor stable et d'insuffisance cardiaquestabilisée. Elle est initialement entreprise dans une structure spécialisée.

Lire Rééducation : Maladie coronaire

Réadaptation post-AVC

Lire Rééducation : Accident vasculaire cérébral

Réadaptation en cas d'AOMI

Lire Rééducation : Artériopathie des membres inférieurs (AOMI)

Références« Méthodes d'évaluation du risque cardiovasculaire global », Anaes, 2004.

« Etude de Framingham. An Updated Coronary Risk Profile », Anderson K.M. , , 1991, n° 83, pp. 357-363.et al. Circulation

« Estimation of Ten-Year Risk of Fatal cardiovascular Disease in Europ: the SCORE Project », European Society of Cardiology, , 2003.European Heart Journal


VIDAL Recos - Syndrome coronarien aigu - Copyright VIDAL 2009 Page 1/6

Syndrome coronarien aigu


Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST est la manifestation clinique d'une rupture ou d'une érosion dela plaque artérielle coronaire, responsable d'une thrombose cyclique ou d'une subocclusion de la coronaire, plus ou moins associée àdes phénomènes d'embolisation distale. La libération enzymatique ou de protéines de structure (troponine) témoigne de signes de mortcellulaire.

EpidémiologieLa prévalence des SCA est d'environ 250 000 patients en France.

ComplicationsL'infarctus du myocarde.

DiagnosticLe syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST correspond aux angors instables et infarctus rudimentaires des

anciennes définitions. Il se manifeste par une douleur thoracique rétrosternale constrictive, intermittente, intense, irradiant vers lesmâchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Une irradiation vers le membre supérieur gauche est possible.

L'électrocardiogramme (ECG) est fréquemment perturbé : ischémie sous-épicardique, lésion sous-endocardique ou association des 2.Lorsque l'ECG est normal, sa répétition dans les 24-48 heures peut mettre en évidence des anomalies.

Le dosage de la troponine est systématique : sa présence témoigne de signes de mort cellulaire. Les CPK peuvent également êtrediscrètement augmentées.

Quels patients traiter ?Tous les patients atteints de syndrome coronaire aigu doivent être hospitalisés en urgence et traités.

Objectifs de la prise en chargeDiminution de l'incidence de l'infarctus du myocarde et de la mortalité qui lui est associée.Diminution du nombre de réhospitalisations ultérieures.


4

3

2

1

Prise en charge

Syndrome coronarien aigu

Hospitalisation en urgenceLe diagnostic de SCA implique une hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC), avec si possible unaccès à un plateau de cardiologie interventionnelle.

Stratification du risqueElle conditionne la stratégie thérapeutique.Elle repose sur la présence ou non d'un diabète, d'un courant de lésion sous-endocardique, de modifications dynamiques du

segment ST, d'une instabilité hémodynamique ou tensionnelle, d'une élévation de la troponine.Cette évaluation permet d'établir différents scores dont le score de gravité TIMI (>= 5 points = risque élevé, < 5 points = risque

faible). Les critères entrant en compte : âge >= 65 ans, prise récente d'aspirine (<= 7 jours), sténose coronaire connue > 50 %,élévation des marqueurs d'ischémie, 3 facteurs de risque, 2 épisodes douloureux en moins de 24 heures, sous-décalageST >= 0,5 mm.

La stratégie thérapeutique varie en fonction du risque de survenue d'événements cardiaques majeurs indésirables (décès,infarctus).

Stratégie conservatrice (risque faible)Le traitement médicamenteux initial est poursuivi. La recherche de l'ischémie peut faire appel à des méthodes non invasives(épreuve d'effort, échographie-dobutamine ou scintigraphie myocardique au thallium). Si nécessaire, une coronarographie et ungeste de reperfusion peuvent être pratiqués, sans caractère d'urgence.

Stratégie invasive (risque élevé)Le traitement médicamenteux comprend : héparine (non fractionnée ou HBPM) + aspirine + clopidogrel + bêtabloquant ± dérivés

nitrés ± inhibiteur calcique.Pour la reperfusion, deux attitudes sont possibles :

coronarographie immédiate dès l'admission et reperfusion sous anti-GP IIb/IIIa ;pré-traitement par anti-GP IIb/IIIa et reperfusion différée dans les 24 à 48 heures. Cette situation est plus adaptée à la France,où 80 % des patients sont hospitalisés dans des structures sans salle de cathétérisme.

Certaines lésions ne sont pas accessibles à l'angioplastie et relèvent donc d'un traitement médical ou d'un traitement chirurgicalultérieur.

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Cas particuliersAngor de Prinzmetal

Il s'agit d'un angor spontané non lié à l'effort, survenant classiquement à horaire fixe, souvent dans la 2 partie de la nuit ou ene

phase postprandiale, avec parfois des syncopes. L'ECG montre une lésion sous-épicardique souvent de forte amplitude au momentde la crise, sans onde Q de nécrose secondaire ni modification enzymatique, due à une interruption totale du flux dans un territoireartériel.

Les risques majeurs sont l'infarctus, la mort subite par troubles du rythme, des troubles de conduction paroxystiques. Le traitementrepose sur les inhibiteurs calciques (diltiazem) si le réseau coronaire est angiographiquement normal ou en cas d'anomalie nepouvant bénéficier d'un geste de reperfusion. L'indication d'un pontage ou d'une dilatation endoluminale peut être posée en cas delésion organique accessible.


HéparineL' permet de réduire le risque de survenue des complications et de récidives ischémiques chez les patients atteints d'unhéparineSCA sans sus-décalage du segment ST.



Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)Les , qui permettent elles aussi de réduire le risque de survenue d'un infarctus duhéparines de bas poids moléculaire (HBPM)myocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-décalage du segment ST, sont au moins aussi efficaces et mieux toléréesque les héparines classiques dans cette indication. L'énoxaparine est la plus utilisée, mais d'autres HBPM peuventGrade Aégalement être employées.



nadroparine calciqueFRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SCFRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SCFRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SCFRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SCFRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SCFRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser

FondaparinuxLe , pentasaccharide de synthèse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'angor instable ou de l'infarctus dufondaparinuxmyocarde sans sus-décalage du segment ST chez les patients pour lesquels une prise en charge par une stratégie invasive(intervention coronaire percutanée : ICP) en urgence (< 120 min) n'est pas indiquée. Le fondaparinux est cité dans desrecommandations internationales. Sa place dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du ST (angorinstable) ne fait pas actuellement l'objet d'un consensus en France.


AspirineL' est efficace dans la réduction de la mortalité et du risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patientsaspirineatteints d'un SCA sans sus-décalage du segment ST. Son administration est systématique , à des doses de 75 à 150 mgGrade Apar jour et à long terme, en l'absence de contre-indications : ulcère gastroduodénal en évolution, maladie hémorragiqueconstitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Seuls sont listés ci-dessous les médicaments ayant une AMMspécifique dans cette indication.

acétylsalicylate de lysine


KARDEGIC 160 mg pdre p sol buvKARDEGIC 300 mg pdre p sol buvKARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol injKARDEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IVKARDEGIC 75 mg pdre p sol buv


ClopidogrelLe inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire. Il permet de réduire la mortalité et le risque de survenue d'un infarctus duclopidogrelmyocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-décalage du segment ST. Il est contre-indiqué en cas de lésionhémorragique évolutive telle qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en cas d'insuffisance hépatiquesévère. Dans l'étude CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Reccurent Events Trial), le clopidogrel a réduit le risque dedécès, d'infarctus, de récurrence de symptômes ou d'accident vasculaire cérébral de 22 % à 6 mois par rapport au placebo. Laréduction du risque intervient dès les 1 heures suivant la prescription. La durée du traitement est de 9 à 12 mois au minimum.res

Grade B


Anti-GP IIb/IIIaLes sont des antiplaquettaires bloquant la voie finale commune de l'agrégation, c'est-à-dire les récepteursanti-GP IIb/IIIa

membranaires responsables de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaire (ou récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa). Ils réduisent lescomplications cardiaques, en particulier chez les patients devant bénéficier de procédures interventionnelles. Trois substances sontdisponibles : l'abciximab, l'eptifibatide et le tirofiban. Ces médicaments ne peuvent être utilisés que par voie veineuse et sur decourtes périodes, de 24 à 72 heures.Ils ont prouvé leur efficacité :

dans le traitement médical des SCA sans sus-décalage du segment ST en complément du traitement classique par aspirine,bêtabloquants et héparine. La réduction du risque de décès et d'infarctus du myocarde comparée au placebo est de l'ordre de30 % dans ces circonstances ;dans l'environnement de l'angioplastie chez les malades avec un SCA. La réduction du risque d'événements cardiovasculairesmajeurs est en moyenne de 45 % chez les malades soumis à angioplastie ;chez les malades secondairement revascularisés et soumis préalablement à ce traitement (eptifibatide et tirofiban) : réductiondu risque d'événements cardiovasculaires majeurs de l'ordre de 35 %. Grade A

À ce jour, il n'y a pas de preuve de supériorité en terme d'efficacité de l'un de ces médicaments par rapport aux autres dans cesindications.

Le traitement par anti-GP IIb/IIIa est initié si une stratégie invasive est décidée et l'administration sera poursuivie 12 heures(abciximab) à 24 heures (tirofiban, eptifibatide) après l'angioplastie.

abciximabREOPRO 2 mg/ml sol inj p perf

eptifibatideINTEGRILIN 0,75 mg/ml sol p perfINTEGRILIN 2 mg/ml sol inj

tirofibanAGRASTAT 250 µg/ml sol diluer p perfAGRASTAT 50 µg/ml sol p perf

BêtabloquantsLes réduisent l'ischémie myocardique. Il est d'usage de les administrer dès l'arrivée en unité de soinsbêtabloquants Grade Aintensifs, en l'absence de contre-indication : bradycardie initiale, tension artérielle < 90 mmHg, insuffisance cardiaque patente,asthme vrai, bloc auriculoventriculaire non appareillé, maladie de Raynaud, diabète mal équilibré.


aténololATENOLOL 100 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic séc




métoprololLOPRESSOR 100 mg cp pellic séc


LOPRESSOR 200 mg cp séc LPMETOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp séc SELOKEN 200 mg cp pellic LP






Dérivés nitrésLes réduisent l'ischémie myocardique. Ils peuvent être utilisés dès l'arrivée en unité de soins intensifs. Ilsdérivés nitréss'administrent par voie intraveineuse. Grade C

isosorbide dinitrateRISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor

trinitrineNITRONAL 1 mg/ml sol p perf

Inhibiteurs calciquesLes (dihydropyridines, benzothiazépines et phénylalkylamines) sont indiqués en cas de résistance auinhibiteurs calciquestraitement initial avec les bêtabloquants, et en association avec eux. Ils diminuent les résistances coronaires et augmententGrade Ble flux sanguin coronaire.

diltiazemBI-TILDIEM 120 mg cp enr LP BI-TILDIEM 90 mg cp enr LP DILTIAZEM 120 mg cp LP DILTIAZEM 60 mg cp DILTIAZEM 90 mg cp LP TILDIEM 60 mg cp

nifédipineADALATE 10 mg caps NIFEDIPINE 10 mg caps

vérapamilISOPTINE 120 mg gél ISOPTINE 240 mg cp pellic séc LP ISOPTINE 40 mg cp enrVERAPAMIL 120 mg gél VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellicVERAPAMIL LP 240 mg cp séc VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic

Médicaments en attente d'évaluation à long termeStatines

Les ne faisaient pas classiquement partie du traitement de la phase aiguë. Elles étaient administrées à distance de lastatinesphase aiguë à titre de prévention des récidives secondaires chez les patients avec une hypercholestérolémie démontrée. Desétudes récentes ont démontré qu'une réduction significative du risque à long terme peut être obtenue par la prescriptionsystématique précoce de statines (simvastatine et pravastatine notamment). En l'attente d'une évaluation plus complète, cesmédicaments font donc partie du traitement complémentaire à la phase initiale des SCA sans sus-décalage du segment ST. Ilconvient de surveiller d'éventuels effets indésirables, en particulier hépatiques et musculaires, dose-dépendants. Des médicamentsassociant une statine à d'autres traitements (pravastatine + acide acétylsalicylique, simvastatine + ézétimibe) peuvent être utilisésdans ce contexte.


fluvastatineFLUVASTATINE 20 mg gél


FLUVASTATINE 40 mg gél FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP FRACTAL 20 mg gél FRACTAL 40 mg gél FRACTAL 80 mg cp pellic LPLESCOL 20 mg gél LESCOL 40 mg gél LESCOL 80 mg cp pellic LP






Traitements non médicamenteux cités dans les référencesReperfusion Grade A

Jusqu'à récemment, l'utilité de la reperfusion urgente ou rapide chez les patients souffrant de ce type de pathologie n'avait pas étédémontrée. On sait maintenant, grâce aux essais randomisés contrôlés FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization duringInstability in Coronary artery disease II) et TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive orConservative Strategy), que l'angiographie systématique et la reperfusion par angioplastie, ou reperfusion chirurgicale, améliorent defaçon très significative le pronostic de ces patients. L'attitude conservatrice classique, qui consistait autrefois à traiter médicalementces patients et à ne les soumettre à reperfusion qu'en cas de récidive des symptômes ou démonstration d'une ischémie résiduelle,est désormais abandonnée. La reperfusion systématique permet de réduire le risque de décès par infarctus de l'ordre de 30 % à6 mois.

Angioplastie

L'angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater une artère coronaire obstruée à l'aide d'un cathéter à ballonnet,afin de rétablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothèse coronaire (stent)qui, dans certains cas, délivre un médicament (stent médicamenteux).

Références« ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial

Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines », BraunwaldE. ., , 2002, vol. 40, n° 7, pp. 1366-1374.et al Journal of the American College of Cardiology

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« Outcome at 1 Year after an Invasive Compared with a Non-Invasive Strategy in Unstable Coronary-Artery Disease : the FRISC IIInvasive Randomised Trial », Wallentin L. ., , 2000, n° 356, pp. 9-16.et al The Lancet

« Comparison of Early Invasive and Conservative Strategies in Patients with Unstable Coronary Syndromes Treated with theGlycoprotein IIb/IIIa Inhibitor Tirofiban », Cannon C. P. ., , 2001, n° 344, pp. 1879-87.et al New England Journal of Medicine


http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/unstable/incorporated/UA_incorporated.pdf



http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/23/23/1809

http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/23/23/1809

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Thrombose veineuse profonde : prophylaxie

A savoirTout événement médical aigu conduisant à une réduction de mobilité doit faire évoquer le risque de survenue d'une thrombose veineuseprofonde (TVP). Cette Reco est centrée sur la prophylaxie de la TVP en milieu médical.

PhysiopathologieLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la conséquence d'une augmentation des processus de coagulation dans des segmentsvasculaires dont le flux est ralenti (alitement, contention plâtrée, paralysie, etc.).

EpidémiologieD'abord reconnu en milieu hospitalier, où 70 % des TVP et des embolies pulmonaires (EP) surviennent dans les services de médecine,le risque de maladie thromboembolique en pathologie aiguë a été également documenté en médecine de ville, où le risque est prochede celui observé en milieu médical hospitalier. Dans une étude réalisée par des médecins généralistes (ETAPE, 2006) et concernant16 532 patients, l'incidence de TVP symptomatique à 3 mois est de 1 %, celle de l'EP de 0,20 %. Une thromboprophylaxie a été initiéedans 35 % des cas.

ComplicationsL'extension de la thrombose vers la veine iliaque et la migration du caillot vers l'artère pulmonaire, à l'origine d'une embolie pulmonaire,sont les complications les plus graves. Les TVP proximales (sus-poplitées par exemple) se compliqueraient plus d'embolie pulmonaireque les TVP distales.

ContexteTout événement médical aigu conduisant à une réduction de mobilité (maladie infectieuse, alitement, etc.) doit faire évoquer le risque de

survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP).Certaines pathologies chroniques augmentent ce risque : paralysies, maladies favorisant une stase veineuse et/ou des phénomènes

inflammatoires notamment.L'âge supérieur ou égal à 75 ans, l'existence d'antécédents thromboemboliques veineux, l'obésité, une maladie variqueuse ou un

traitement estrogénique sont également des facteurs de risque de TVP.

Quels patients traiter ?Tout patient en situation médicale aiguë ou chronique doit bénéficier d'une évaluation du risque thromboembolique veineux et d'uneprophylaxie adaptée.

Objectifs de la prise en chargePrévention de la survenue d'une TVP et de ses complications locales et emboliques.


Prise en charge

Situation à risque de thrombose veineuse profonde


4

3

2

1 Évaluation du risque thromboemboliqueToute immobilisation, quelle que soit sa cause (maladie, fracture, geste chirurgical) expose à un risque de TVP.Certaines affections augmentent ce risque : hémiplégie et paraplégie (risque majeur), maladies responsables d'une stase veineuse

et/ou de phénomènes inflammatoires, comme un infarctus du myocarde récent (risque majeur), un AVC ischémique, un sepsissévère, une insuffisance cardiaque décompensée, une insuffisance respiratoire décompensée, un syndrome myéloprolifératif, uncancer évolutif.

D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : antécédents thromboemboliques veineux ou de thrombophilie (déficit enantithrombine III, en protéine C ou S, facteur V Leiden, etc.), âge supérieur ou égal à 75 ans, obésité, maladie variqueuse, traitementestrogénique, grossesse. La présence d'un cathéter veineux central est également une situation à haut risque.

Évaluation du risque hémorragiqueIl est important en cas de saignement récent, de thrombopénie < 100 000/mm , d'insuffisance hépatocellulaire, d'alcoolisme, de3

trouble connu de la coagulation, chez les sujets âgés et chez les sujets de poids inférieur à 40 kg.Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants tels qu'une anémie, une insuffisance rénale, une pathologie

cérébrovasculaire ou cardiaque mal contrôlée, des antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible desaigner.

Évaluation du rapport bénéfice/risqueEn cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures

mécaniques seules (contention veineuse) sont recommandées. Grade AEn cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou

héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuse , jusqu'à la déambulation active etGrade Bcomplète du malade.

Calcul de la clairance de la créatinine Grade AChez l'homme : clairance = (140 - âge) × poids / 0,814 × créatininémie, avec l'âge en années, le poids en kg et la créatininémie en µmol par litre (modalités decalcul de la formule proposées dans les AMM des HBPM). Chez la femme : multiplier le résultat par 0,85.


Cas particuliersSujet âgé et HBPM ou pentasaccharide

L'élimination des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et du pentasaccharide étant à prédominance rénale, le sujet âgé estexposé à une accumulation de ces médicaments, et donc à un risque hémorragique accru. Ce risque est majoré par lapolymédicamentation, l'altération de la fonction rénale, la durée prolongée de traitement et la dénutrition. L'expérience disponiblechez les sujets de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est très limitée.

Patient sous antiagrégant plaquettaireLe mode d'action et l'effet attendu d'un traitement antiagrégant plaquettaire et d'une thromboprophylaxie médicamenteuse ne sontpas les mêmes. Si le patient relève d'un traitement antiagrégant plaquettaire (après un AVC ischémique par exemple) et qu'il existeune restriction de mobilité associée, une thromboprophylaxie est justifiée en association compte tenu du bénéfice attendu des2 traitements.

Gestes invasifs sous HBPM ou pentasaccharideLes injections intramusculaires doivent être, par principe, si possible, évitées en cas de traitement par HBPM ou pentasaccharide. Encas de nécessité, le geste doit être surveillé et accompagné d'une compression locale. Si une ponction lombaire est nécessaire, saréalisation devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois quepossible.

Prophylaxie des thromboses postchirurgicalesLes thromboses postchirurgicales sont fréquentes (de l'ordre de 10 % des cas en chirurgie « générale » et de l'ordre de 40 % des

cas en chirurgie orthopédique en urgence, avant la prophylaxie) et sources de risque embolique. La prophylaxie est donc la règle(elle réduit le risque des deux tiers). En cas de prévision d'une intervention chirurgicale, le médecin traitant doit prévenir le patient dece risque, et le cas échéant organiser la nécessaire prophylaxie de la TVP avec l'anesthésiste (à qui il aura pris soin de communiquerles facteurs personnels de risque thrombotique du futur opéré).

Les modalités de la prophylaxie dépendent évidemment de la technique anesthésique (risque d'hématome intrarachidien en cas derachianesthésie, par exemple). Le lever précoce et la contention élastique jouent un rôle important. Mais dans la plupart des cas, untraitement anticoagulant est prescrit en postopératoire immédiat, voire en préopératoire.

Pour plusieurs médicaments, la posologie dépend du niveau de risque thrombotique. Sont considérées comme :À risque thrombogène modéré : les interventions de chirurgie abdominale, les interventions des parties molles, de la tête et ducou.À risque thrombogène intermédiaire : les interventions de chirurgie carcinologique, ou les interventions chez les patients à risquethrombogène propre (antécédents personnels de TVP, etc.).À risque thrombogène élevé : la chirurgie orthopédique comme la pose de prothèses de la hanche ou du genou.

Les antithrombotiques les plus utilisés sont les HBPM qui ont toutes l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieuchirurgical dans les situations à risque modéré ou élevé : daltéparine, énoxaparine, nadroparine, réviparine et tinzaparine. Pourchaque HBPM, il convient de se reporter à l'AMM pour vérifier quel dosage est indiqué en prophylaxie de la TVP en milieu chirurgical.

Le fondaparinux (dosage à 2,5 mg/0,5 ml) est indiqué en prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgieorthopédique majeure du membre inférieur (fracture de hanche, prothèse de hanche ou chirurgie majeure du genou) et en chirurgieabdominale chez les patients jugés à haut risque de complications thromboemboliques (chirurgie abdominale pour cancer, etc.).

Le dabigatran, administré par voie orale, est un agent antithrombotique inhibiteur direct, compétitif et réversible de la thrombine libreou fixée à la fibrine. Le dabigatran est indiqué dans la prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez lesadultes ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Ce médicament peut être prescriten 1 intention. Il ne nécessite pas de suivi biologique spécifique. Une évaluation à long terme de la survenue des événementsre

cliniques et des saignements majeurs est attendue dans les conditions réelles d'utilisation de ce médicament.


Suivi et adaptation du traitementIndications et modalités d'utilisation des HBPMLes différentes HBPM ont des indications et des modalités d'utilisation spécifiques. Les indications d'AMM sont propres à chaque

HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre. Ne doivent être prescrits en prophylaxie que les médicamentsévalués dans l'indication considérée et selon les modalités définies par l'AMM.

Les contre-indications absolues des HBPM, quelles que soient les doses, sont les antécédents de thrombopénie induite par l'héparine(TIH) due à une héparine non fractionnée ou à une HBPM, et les manifestations hémorragiques dues à des troubles de l'hémostase.Leurs contre-indications relatives, à doses préventives, sont l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min selonl'estimation de la formule de Cockcroft), le sujet de plus de 65 ans, les 24 premières heures suivant une hémorragie intracérébrale,l'association à l'acide acétylsalicylique à dose antalgique et/ou antipyrétique, aux AINS par voie générale. Il convient également de sereporter aux contre-indications spécifiques de chaque médicament. Pour certains d'entre eux, les données disponibles chez les patientsde plus de 80 ans et de moins de 40 kg est limitée.

Durée du traitement par HBPMLe bénéfice du traitement a été établi pour une durée de 12 à 14 jours. Certaines données spécifiques sont actuellement disponibles

concernant l'efficacité et la sécurité d'une prophylaxie au-delà de 14 jours (selon les AMM). Si le risque thromboembolique veineuxpersiste au-delà de la période recommandée, la poursuite de la prophylaxie, notamment par les anticoagulants oraux, doit êtreenvisagée.

En cas de relais HBPM-AVK, le traitement oral par AVK doit être initié parallèlement aux injections d'HBPM. Le traitement par HBPMne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (deux résultats d'INR à 2 jours d'intervalle compris entre 2 et 3).

Surveillance du traitement par HBPML'examen clinique doit être au mieux quotidien, avec une recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d'embolie pulmonaire. En cas

de suspicion de TVP, un examen d'échodoppler peut être utile.La numération plaquettaire doit être effectuée, selon les recommandations de l'AMM pour chaque médicament, avant le début du

traitement (ou au plus tard dans les 24 heures), puis 2 fois par semaine pendant la durée du traitement. Le traitement doit êtreimmédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en cas de suspicion de thrombopénie induite par l'héparine (TIH).

La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sontrespectées.

Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)Le diagnostic de TIH, rare chez les patients traités par HBPM, doit être évoqué devant une baisse significative du chiffre de

plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 100 000/mm , ou une majoration des signes de thrombose. Le3

traitement par HBPM doit alors être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en urgence. Le diagnostic doit êtreconfirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et testsd'agrégation plaquettaire.

Modalités d'utilisation du fondaparinux (pentasaccharide)La présentation de fondaparinux à 2,5 mg/0,5 ml est adaptée à l'utilisation en prophylaxie. Le fondaparinux est administré à posologie

fixe (voir AMM), une fois par jour, par voie sous-cutanée profonde. Le risque hémorragique doit être pris en compte. Les sujets âgés, defaible poids, ou présentant une insuffisance rénale ont un risque hémorragique accru. Le traitement est contre-indiqué si la clairance decréatinine est inférieure à 20 ml/minute.

Surveillance du traitement par fondaparinux (pentasaccharide)Aucun examen biologique n'est spécifiquement recommandé. La surveillance clinique est évidemment nécessaire.Durée du traitement par fondaparinux (pentasaccharide)Elle est habituellement inférieure à 14 jours en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde en milieu médical.Relais fondaparinux (pentasaccharide)-AVKLe traitement par fondaparinux doit être poursuivi jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone cible.

Conseils aux patientsLa durée du traitement par HBPM ou fondaparinux est le plus souvent inférieure à 15 jours.Une surveillance des plaquettes est nécessaire en cas de traitement par HBPM.La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.La prise d'un AINS, d'aspirine ou d'un autre antiagrégant plaquettaire est contre-indiquée en cas de traitement par HBPM, sauf avis

médical contraire.Le collant, les bas ou les chaussettes de contention doivent être mis le matin, avant le lever ou peu après, à condition de s'être de

nouveau allongé quelques minutes avant de les enfiler.Il est conseillé d'ôter ses bagues ou de mettre des gants avant de les enfiler afin d'éviter tout accroc. Les bas ou collants doivent être

enfilés par étapes, d'abord sur l'avant-pied, puis jusqu'au talon, avant d'être déroulés sur la cheville et la jambe sans tirer. Leur mise enplace doit être poursuivie avec la paume de la main, sans tirer, en s'assurant de l'absence de plis.

Les bas doivent être lavés à la main sans être tordus, et mis à sécher à plat, loin des radiateurs.Un avis médical est nécessaire si la contention entraîne des douleurs ou des réactions allergiques.


Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)Les ont fait la preuve, dans de nombreuses études, de leur intérêt dans lehéparines de bas poids moléculaire (HBPM)

traitement préventif en milieu chirurgical. En milieu médical, trois essais cliniques prospectifs ont évalué l'efficacité et la sécurité desHBPM chez des patients de plus de 40 ans, hospitalisés et alités pour une insuffisance cardiaque aiguë, une insuffisancerespiratoire aiguë, une maladie infectieuse ou rhumatologique aiguë.


Deux HBPM, l'énoxaparine et la daltéparine, sont indiqués dans le traitement prophylactique de la thrombose veineuse profondechez des patients alités pour une affection médicale aiguë : accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque (classe NYHA III ouIV), insuffisance respiratoire aiguë, maladie infectieuse ou rhumatologique aiguë associée à au moins un autre facteur de risquethromboembolique veineux.

Dans le cas d'un épisode aigu d'une maladie infectieuse ou rhumatologique, le traitement prophylactique n'est justifié qu'en casd'association à au moins un des facteurs de risque thromboembolique veineux suivants : âge >= 75 ans, cancer, antécédentsthromboemboliques veineux, obésité, varices veineuses, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique,syndrome myéloprolifératif.

Le risque hémorragique des HBPM est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications etcontre-indications, posologie, durée du traitement, modalités de surveillance des plaquettes, interactions médicamenteuses.

Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicamentstels que les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs del'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime.

daltéparine sodiqueFRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj

énoxaparine sodiqueLOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj

FondaparinuxLe est un pentasaccharide ayant une efficacité proche de celle des HBPM. Ses indications sont la prévention desfondaparinuxévénements thromboemboliques veineux chez le patient jugé à haut risque d'événements thromboemboliques veineux, alité pourune affection médicale telle qu'insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire et/ou maladie infectieuse ou inflammatoire aiguës. Laposologie recommandée est de 2,5 mg une fois par jour en injection SC. La durée de traitement étudiée est de 6 à 14 jours. Chezl'insuffisant rénal, la dose doit être réduite si la clairance de la créatinine se situe entre 20 et 50 ml/min. La surveillance plaquettairen'est pas recommandée pour le fondaparinux. Le risque hémorragique du fondaparinux sodique, à dose préventive et curative, estmajoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et contre-indications, posologie, durée dutraitement, modalités de surveillance, interactions médicamenteuses. Le fondaparinux sodique est contre-indiqué en cas desaignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine< 20 ml/minute (fondaparinux à dose préventive). Il sera prescrit avec précaution du fait d'un risque hémorragique augmenté chezles sujets âgés et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rénaux.


Héparine non fractionnée (HNF)L' a comme indication la prévention des événements veineux thromboemboliques chez deshéparine non fractionnée (HNF)patients alités, avec une affection médicale aiguë (notamment en postinfarctus, en cas d'insuffisance cardiaque, après un AVCischémique avec paralysie des membres inférieurs). L'utilisation est dans ce cas réservée à l'insuffisance rénale sévère (clairance dela créatinine de l'ordre de moins de 30 ml/min selon l'estimation de la formule de Cockroft) comme alternative possible à laprescription d'une HBPM. La posologie habituelle est de 5000 UI toutes les 12 heures. En cas de haut risque thromboembolique, laposologie pourra éventuellement être augmentée à 5000 UI 3 fois par jour et adaptée de façon à générer un allongement modéré duTCA.


Traitements non médicamenteux cités dans les référencesLa compression (ou contention) veineuse

Le port de chaussettes, de bas et de bandes de contention réduisent le risque de stase et de thrombose. Une méta-analyse desétudes réalisées en l'absence d'autre prophylaxie a montré une réduction du risque thromboembolique veineux. Une méta-analysedes essais évaluant la contention veineuse en association à une prophylaxie pharmacologique a montré que la contention entraîneun bénéfice supplémentaire. Les contre-indications de la contention veineuse sont rares : artériopathie des membres inférieurssymptomatique, microangiopathie diabétique sévère, neuropathies et troubles de la sensibilité périphérique, insuffisance cardiaquedécompensée (en l'absence de traitement adapté).

Références« Prevention of Venous Thromboembolism », Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., , , 2004, n° 126, pp. 338-400.et al. Chest

« Randomized Placebo-Controlled Trial of Dalteparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients »,Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G., , , 2003 n° 110, pp. 874-879.et al. Circulation

« A Comparison of Enoxaparin with Placebo for the Prevention of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients », SamamaM.M., Cohen A.T., Darmon J.Y., , , 1999, n° 341, pp. 793-800.et al. New England Journal of Medicine

« A Prospective Observational Study of a Cohort of Outpatients with an Acute Medical Event and Reduced Mobility: Incidence ofSymptomatic Thromboembolism and Description of Thromboprophylaxis Practices », Bosson J.L., Pouchain D., Bergmann J.F. for theETAPE Study Group, , 2006, n° 260, vol. 22, pp. 168-76.Journal of Internal Medicine


http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/110/24_suppl_1/IV-13

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Thrombose veineuse profonde : traitement


Trois phénomènes peuvent être impliqués dans la formation de la thrombose veineuse profonde (TVP) : une stase veineuse (favoriséenotamment par l'alitement, l'insuffisance cardiaque décompensée, l'immobilisation), une altération de la paroi vasculaire (cathétérisme,pathologie inflammatoire), une hypercoagulabilité.

EpidémiologieEn France, l'incidence des TVP des membres inférieurs est estimée à 300 000 par an (5 pour 1 000 habitants). Celle des emboliespulmonaires est évaluée à 60 000 par an (1 pour 1 000 habitants).

ComplicationsPrès de la moitié des TVP proximales se compliquent d'une embolie pulmonaire (EP), symptomatique ou non. Un syndromepost-phlébitique (varices, hypodermite, oedème, ± ulcère) complique 20 à 50 % des TVP.

DiagnosticLe diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP), évoqué en présence de signes cliniques et d'un contexte évocateurs, est confirmépar l'échodoppler veineux, ou exceptionnellement par la phlébographie.

Quels patients traiter ?Tous les patients atteints de TVP doivent recevoir un traitement anticoagulant (en l'absence de contre-indication).

Objectifs de la prise en chargePrévention de la migration embolique.Prévention de l'extension du thrombus.Prévention des récidives précoces et tardives de TVP et d'EP.Prévention de l'apparition d'un syndrome post-phlébitique et d'une hypertension artérielle pulmonaire chronique.


4

3

2

1

Prise en charge

Thrombose veineuse profonde

Situations nécessitant l'hospitalisationSuspicion ou antécédent d'EP, antécédent de TVP (plus de 2 épisodes), antécédent d'allergie aux HBPM, aux pentasaccharides,

ou aux AVK, thrombopénie ou facteur de risque hémorragique majeur, pathologie cardiorespiratoire ou insuffisance rénale sévères,traitement par aspirine, AINS ou par injections intramusculaires, risque de chute, isolement.

En dehors de ces situations, le traitement est ambulatoire. Grade C

Traitement par HBPM ou pentasaccharidePour le traitement ambulatoire, le choix se porte en 1 intention sur une HBPM en 1 ou 2 injections sous-cutanées par jour, à dosere

curative adaptée au poids, ou sur un pentasaccharide en une injection par jour, plutôt que sur l'héparine non fractionnée (HNF).Grade A

Le traitement doit être initié dès la confirmation du diagnostic , si possible après un prélèvement sanguin (NFS, plaquettes,Grade ATP, TCA). À défaut, le bilan doit être réalisé dans les 24 heures. En cas de forte suspicion clinique et de difficulté à obtenir unéchodoppler en urgence, le traitement doit être mis en route sans attendre la confirmation du diagnostic. Grade C

La durée est habituellement inférieure à 10 jours.Il est recommandé de ne pas mesurer systématiquement l'activité anti-Xa.

Contention élastique et lever précoceLa contention élastique (classe III : 20-36 mmHg, niveau maximal de contention) est recommandée pour une durée de 2 ans.

Grade AL'alitement initial, classiquement recommandé, ne réduit pas le risque de survenue d'une embolie pulmonaire. Le lever précoce et

la marche sont recommandés dès la mise en route du traitement. Grade B

Traitement par AVKIl doit débuter dès le diagnostic posé, en association avec le traitement par HBPM ou pentasaccharide (hors contre-indication ouexamen avec biopsie prévu dans les jours suivants). (Lire ) Il est recommandé pendant 3 mois pour unGrade A Traitement par AVKpremier épisode de TVP secondaire à un facteur de risque transitoire, et pendant 6 à 12 mois au moins pour un premier épisode deTVP idiopathique. Un traitement au long cours est discuté pour les patients ayant 2 épisodes ou plus de TVP documentée.Grade A


Cas particuliersThrombus flottant (mobile)

Si l'aspect échographique impressionnant du thrombus flottant est bien connu, sa signification clinique l'est moins. Il ne semble pasengendrer de risque embolique supérieur à celui d'un thrombus occlusif. La prise en charge doit par conséquent être celle d'unthrombus veineux classique et ne pas s'en trouver modifiée pour autant.

TVP distalesLe traitement des thromboses veineuses profondes distales, qu'elles soient symptomatiques ou non, est controversé, car il n'y a pasde consensus sur le risque d'extension proximale et d'éventuelle embolie pulmonaire potentiellement létale. La plupart des expertsrecommandent le traitement par anticoagulants à dose curative des TVP distales symptomatiques. En revanche, il n'y a pas deconsensus sur la prise en charge des TVP distales asymptomatiques. En France, le traitement est souvent préconisé, alors que dansles pays anglo-saxons l'attitude est l'abstention et la surveillance par échodoppler veineux pour évaluer l'extension.

TVP et anomalies constitutionnelles de la coagulationUn traitement de 6 à 12 mois est recommandé en cas de premier épisode de TVP avec un déficit documenté en protéine C,protéine S, antithrombine III, facteur V de Leiden ou une mutation du facteur II ou une hyperhomocystéinémie. UnGrade Atraitement au long cours peut être discuté pour ces patients.

TVP et insuffisance rénaleL'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) contre-indiquant l'utilisation des HBPM à dose curative et lefondaparinux, l'HNF est recommandée dans cette situation.

Conseils aux patientsLe traitement initial de la phlébite est constitué d'injections sous-cutanées quotidiennes de dérivés de l'héparine (HBPM le plus

souvent) ou de pentasaccharides. Ces injections, qui sont généralement réalisées par une infirmière à domicile, peuvent dans certainscas être réalisées par le patient lui-même.

Une contention élastique (mi-bas, bas ou collants de contention) est le plus souvent prescrite parallèlement au traitementmédicamenteux.

Le relais des injections par un traitement anticoagulant oral (anti-vitamines K) doit être initié le plus rapidement possible. Les deuxtraitements sont administrés simultanément jusqu'à équilibration du traitement oral, vérifiée par des prélèvements sanguins.

L'immobilisation initiale n'est nécessaire qu'en cas de douleur ou d'impotence fonctionnelle. Elle doit être levée dès que le traitementanticoagulant est efficace et en l'absence de signes d'instabilité du caillot (visualisés par l'échographie doppler). La reprise de l'activitédoit être progressive.


HBPMLes se sont montrées au moins aussi efficaces que l'HNF (héparine nonHBPM (héparines de bas poids moléculaire)

fractionnée) dans le traitement de la TVP en terme de réduction du nombre de récidives et de prévention de l'EP. Les avantages desHBPM sont leur simplicité d'emploi, leur utilisation possible à domicile, et un coût moindre. Leur utilisation dans la TVP ne doit pasexcéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficultés.

Les HBPM ayant fait la preuve de leur efficacité à long terme dans les essais cliniques sont la daltéparine (200 UI/kg par jourpendant 1 mois puis 150 UI/kg par jour ensuite), et la tinzaparine (175 UI/kg par jour). Le risque hémorragique des HBPM, à dosepréventive et curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications etcontre-indications, posologie, durée du traitement, modalités de surveillance des plaquettes, interactions médicamenteuses.

Le diagnostic de thrombopénie induite par l'héparine (TIH), rare chez les patients traités par HBPM, doit être évoqué devant unebaisse significative du nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 100 000/mm , ou une3

majoration des signes de thrombose. Ce diagnostic doit être confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des testsbiologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrégation plaquettaire.

Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicamentstels que les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs del'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime. Lire Traitement par HBPM



nadroparine calciqueFRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SCFRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SCFRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SCFRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SCFRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SCFRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en serFRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SC


FRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol inj SCFRAXODI 19 000 UI AXa/1ml sol inj SC

réviparine sodiqueCLIVARINE 3 436 UI AXa/0,6 ml sol injCLIVARINE 5 153 UI AXa/0,9 ml sol inj

tinzaparine sodiqueINNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj SCINNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SCINNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj SC

AVKLes sont très efficaces dans la prévention des récidives veineuses thromboemboliques. Un INR cible de 2,5 (entre 2 et 3) estAVK

recommandé, quelle que soit la durée du traitement. Elles ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse desGrade Aformes actives de plusieurs facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X), via une réduction de la vitamine K. On distingueclassiquement les coumariniques (acénocoumarol et warfarine) et les indanédiones (fluindione). Leurs métabolismes varient et ils sedifférencient par leur demi-vie : 8 heures pour l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine.Leur élimination est urinaire, sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé. L'action anticoagulante persiste après l'arrêt dutraitement par AVK : 2 à 4 jours après la prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après la prise de fluindione et 4 jours après la prise dewarfarine. L'équilibre d'un traitement par AVK nécessite plusieurs jours.

L'utilisation des AVK étant à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs, leur prescription doit toujours être précédée d'une évaluationdu rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance régulière, et s'accompagner d'une information et d'uneéducation approfondies du patient.Lire Traitement par AVK




Héparine non fractionnéeL' est utilisée dans le traitement des TVP en milieu hospitalier, notamment en cas dehéparine non fractionnée (HNF)

contre-indication aux HBPM. Elle peut être administrée par voie sous-cutanée ou en perfusion continue à la dose initialeGrade Ade 20 UI/kg par heure, après une dose initiale de 50 UI/kg par voie IV directe. Une mesure du temps de céphaline activé (TCA) doitêtre effectuée 4 à 6 heures après l'introduction du traitement et après chaque modification de dose, avec pour objectif un TCAcompris entre 1,5 fois et 3 fois le témoin (selon le réactif utilisé).

La mesure de l'activité anti-Xa est préférée en cas d'anomalies du TCA préexistantes, chez les malades en réanimation et en casde syndrome inflammatoire marqué. Elle doit être comprise entre 0,2 et 0,6 Ul/ml (avec le test amidolytique).Grade C

Pour les patients nécessitant des doses importantes d'HNF sans que le TCA cible soit atteint, la mesure de l'activité anti-Xa estrecommandée pour déterminer l'objectif posologique. L'HNF est contre-indiquée en cas de saignement évolutif,Grade Bneurochirurgie récente, trouble de l'hémostase, etc. Parmi les effets secondaires, il convient de surveiller l'apparition éventuelle desaignements, d'une thrombopénie induite par l'héparine, d'une ostéoporose en cas de traitement au long cours.



PentasaccharideLe fondaparinux sodique, , s'est montré aussi efficace que les HBPM (énoxaparine notamment) dans le traitementpentasaccharidedes thromboses veineuses profondes et aussi efficace que l'héparine non fractionnée dans le traitement de l'embolie pulmonaire.L'un de ses avantages est sa simplicité d'utilisation : il s'administre en 1 injection par jour, par voie sous-cutanée, de 7,5 mg pour lespatients de poids compris entre 50 et 100 kg, de 5 mg pour les patients de moins de 50 kg et de 10 mg pour les patients de plus de100 kg. Il ne nécessite pas de surveillance des plaquettes. Le risque hémorragique du fondaparinux sodique, à dose préventive etcurative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et contre-indications,posologie, durée du traitement, modalités de surveillance, interactions médicamenteuses. Le fondaparinux sodique estcontre-indiqué en cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairancede la créatinine < 30 ml/minute (fondaparinux à dose curative). Le fondaparinux sodique sera prescrit avec précaution du fait d'unrisque hémorragique augmenté chez les sujets âgés (notamment de plus de 75 ans) et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisantsrénaux.

fondaparinux sodiqueARIXTRA 10 mg/0,8 ml sol injARIXTRA 5 mg/0,4 ml sol injARIXTRA 7,5 mg/0,6 ml sol inj


Traitements non médicamenteux cités dans les référencesContention élastique

Les chaussettes, mi-bas, bas et collants de contention font partie intégrante du traitement de la TVP, au même titre que le traitementanticoagulant. Ils sont répartis en 3 classes, correspondant à 3 niveaux croissants de contention :

Classe I : 10-15 mmHg : troubles fonctionnels, profession à risque, station debout prolongée, insuffisance veineuse, grossesse,voyage de longue durée.Classe II : 15-20 mmHg : prévention de la TVP, suite de chirurgie phlébologique, oedème veineux, voyage de longue durée,insuffisance veineuse évoluée de la grossesse, varices constituées.Classe III : 20-36 mmHg : thromboses veineuses (profondes et superficielles), varices importantes, lymphoedèmes, troublestrophiques veineux, prévention des maladies post-thrombotiques.

Le port d'une contention de classe III est recommandé en cas de TVP pour une durée de 2 ans. Dans le cadre d'unGrade Asyndrome post-thrombotique, une contention pneumatique intermittente (classe II) est indiquée pour les patients ayant un oedèmesévère, et des chaussettes de contention (classe I) en cas d'oedème modéré.

Filtre cave

La pose d'un filtre cave, par voie jugulaire interne ou fémorale, peut être proposée en cas de contre-indication ou de complication dutraitement anticoagulant, ou en cas de récidive veineuse thromboembolique malgré un traitement anticoagulant bien conduit. La posed'un filtre cave s'accompagne d'une réduction du risque d'embolie pulmonaire, sans augmentation de la survie à long terme, et d'uneaugmentation du risque de récidive de TVP.

Thrombectomie Grade C

Les indications de la thrombectomie se limitent à la TVP massive iliofémorale à risque de gangrène secondaire à une occlusionveineuse. Il est recommandé de ne pas l'utiliser dans les autres situations.

Références« Management of Venous Thromboemboembolism : a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the

American Academy of Family Physicians », , 2007, vol. 146, n° 3, pp. 204-210.Annals of Internal Medicine

« Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy », , 2004, vol. 126 (suppl. 3), pp. 401-428.Chest

« Treatment of Venous Thrombosis with Intravenous Unfractionated Heparin Administered in the Hospital as Compared withSubcutaneous Low-Molecular-Weight Heparin Administered at Home », Koopman M. M. , The Tasman Study Group, et al. New England

, 1996, vol. 334, n° 11, pp. 682-687.Journal of Medicine

« ABC of Antithrombotic Therapy : Venous Thromboembolism : Treatment Strategies », Turpie A. , , 2002,et al. British Medical Journalvol. 325, n° 7370, pp. 948-950.


http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/126/3_suppl/401S

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VIDAL Recos - Traitement par AVK - Copyright VIDAL 2009 Page 1/6

Traitement par AVK

A savoirLe traitement par AVK est le traitement antithrombotique adapté aux prises en charge prolongées. Actif par voie orale, il impose unesurveillance biologique précise pour définir la dose optimale permettant d'éviter les deux risques thérapeutiques : l'inefficacité (dose tropfaible), l'hémorragie (dose trop élevée). Ce traitement ne se conçoit donc que dans le cadre d'une solide éducation thérapeutique dupatient.

IndicationsLes AVK sont indiquées dans le traitement préventif de la thrombose ou de l'embolie systémique dans les situations à risque suivantes :cardiopathies emboligènes (fibrillation auriculaire paroxystique, valvulopathies mitrales rhumatismales, prothèses valvulaires), infarctusdu myocarde, syndrome des anticorps antiphospholipides (en cas de thrombose). Elles sont également indiquées dans le traitementcuratif des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.

Contre-indicationsUne hypersensibilité connue au médicament, une insuffisance hépatique sévère, la prise d'acide acétylsalicylique à forte dose, demiconazole par voie générale ou en gel buccal, d'AINS pyrazolés et de millepertuis sont des contre-indications absolues à l'utilisationdes AVK.

Effets indésirablesLe risque hémorragique des AVK est un problème de santé publique : les accidents iatrogènes liés aux AVK sont la première caused'hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France (17 000 hospitalisations par an). Le risque de thrombose en cas detraitement insuffisant (sous-dosé) est également à prendre en compte.

Contexte400 à 580 000 patients, soit presque 1 % de la population française, sont traités par une antivitamine K (AVK).Le bénéfice des AVK a été démontré dans des indications précises, mais leur utilisation est à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs.

Leur prescription doit donc toujours être précédée d'une évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'unesurveillance régulière, et s'accompagner d'une information approfondie et d'une éducation du patient et/ou de son aidant.

Quels patients traiter ?La décision d'introduire le traitement doit être précédée d'une double évaluation du risque thrombotique et du risque de complicationhémorragique, tout particulièrement chez les sujets âgés.

Objectifs de la prise en chargePrévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose ou d'une embolie.


5

4

3

2

1

Prise en charge

Traitement AVK

Contre-indicationsOutre leurs contre-indications absolues, les AVK ont aussi de nombreuses contre-indications relatives : situations à risquehémorragique, HTA maligne (diastolique > 120 mmHg), AVC récent, insuffisance rénale sévère, grossesse (particulièrement le 1er

trimestre et les 15 derniers jours), altération des fonctions supérieures, prise d'acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale,AINS par voie générale, 5-fluoro-uracile.

Évaluation du risque thrombotiqueIl dépend du patient et de la pathologie en cause : cardiopathie emboligène, infarctus du myocarde, syndrome des anticorpsantiphospholipides (en cas de thrombose), épisode thrombotique ou embolique évolutif.

Évaluation du rapport bénéfice/risqueLa décision de prescrire ou de renouveler la prescription d'une AVK doit prendre en compte à la fois le risque thrombotique et lerisque hémorragique. La prescription doit être réévaluée à chaque consultation.

Choix de l'AVKLes AVK à demi-vie longue (fluindione, warfarine), qui permettent d'obtenir une anticoagulation plus stable, doivent être préférées àl'acénocoumarol, à demi-vie courte.

Initiation du traitementLe choix de la dose initiale selon les données pharmacogénétiques n'est pas recommandé à ce jour, en l'absence de bénéfice

démontré pour le patient. Grade BLa posologie initiale est de 20 mg pour la fluindione (1 comprimé) et de 6 ou 7 mg pour la warfarine.Un 1 contrôle de l'INR dans les 48 heures (pour l'acénocoumarol) à 72 heures (pour les AVK à demi-vie longue, fluindione eter

warfarine) après la 1 prise permet de dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 fait craindre un surdosage àre

l'équilibre et incite à réduire la posologie.La posologie est adaptée par paliers de 5 mg pour la fluindione (¼ comprimé) et de 1 mg pour la warfarine (½ comprimé dosé à

2 mg).Un 2 contrôle est effectué, selon les cas, entre 3 et 6 jours après la 1 prise. Les contrôles ultérieurs sont pratiqués tous les 2 àe re

4 jours jusqu'à stabilisation de l'INR, puis espacés progressivement jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois.

Cas particuliers


Sujet âgéLa décision d'un traitement par AVK et son suivi doivent prendre en compte les risques particuliers liés au terrain : fréquence despathologies associées et des associations thérapeutiques, fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier aurisque de chute ; risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de prise. L'INR cible est le même que chezle sujet plus jeune, mais la dose initiale sera diminuée de moitié (½ comprimé pour la fluindione et 4 mg pour la warfarine).

Déficit congénital connu en protéine S ou CL'administration d'AVK doit toujours se faire sous couvert d'une héparinothérapie et, dans le cas de déficits importants en protéine C(< 20 %), de la perfusion de concentré de protéine C.

AllaitementIl doit être évité pendant un traitement par AVK.L'AMM contre-indique l'allaitement pendant un traitement par fluindione.Les AMM de l'acénocoumarol et de la coumadine stipulent que l'allaitement est à éviter pendant le traitement. Cependant, la

recommandation (« Oral Anticoagulants », , 2004) mentionne que 2 études probantes ont montré la sécurité d'emploi de laChestwarfarine chez la femme qui allaite.

Chirurgie ou actes médicaux invasifsPlusieurs attitudes doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en

particulier au type de chirurgie :poursuite du traitement avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d'hémostase locale.Exemples : extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs ;interruption du traitement par AVK 3 à 4 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR ; intervention lorsque l'INR estinférieur à 1,5 puis reprise du traitement en postopératoire sous couvert, éventuellement, d'une héparinothérapie tant que l'INRest inférieur à 2 ;en cas d'urgence en chirurgie abdominale, voire orthopédique, ou si l'INR souhaité reste supérieur à 2 la veille de l'intervention,la prise d'une petite dose de vitamine K1 (1 mg , SC ou IV) permet d'obtenir dès le lendemain un INR inférieur à 1,8.per os

La HAS a proposé la classification suivante (avril 2008) :

Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés, pouvant être réalisés sans interrompre lesAVK

Conditions:

INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste.Absence de risque médical associé (prise d'un autre médicament ou comorbidité interférant avec l'hémostaseou avec l'équilibre du traitement anticoagulant).

Actes : Chirurgie cutanée.Chirurgie de la cataracte.Actes de rhumatologie à faible risque hémorragique.(1)

Certains actes de chirurgie buccodentaire.(2)

Certains actes d'endoscopie digestive.(3)

(1) Site consultable : www.rhumatologie.asso.fr(2) Site consultable : www.societechirbuc.com(3) Site consultable : www.sfed.org

Actes programmés nécessitant l'interruption des AVK (objectif : INR au moment de l'intervention < 1,5 ou < 1,2 sineurochirurgie)

ACFA (arythmie complète par fibrillationauriculaire) sans antécédent embolique.MTEV (maladie thromboembolique veineuse)à risque modéré.

Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine.Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible,héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(5)

Valves mécaniques.ACFA avec antécédent embolique.MTEV à haut risque.(4)

Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative.Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible,héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(5)

(4) Par ex. : TVP (thrombose veineuse profonde) proximale et/ou EP (embolie pulmonaire) < 3 mois, MTEV récidivante idiopathique(n >= 2, au moins un accident sans facteur déclenchant). La mise en place d'un filtre cave en préopératoire est discutée au cas parcas.(5) L'héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6 heure postopératoire. Si le traitement par héparine à dosee

curative n'est pas repris à la 6 heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doite

être réalisée selon les modalités habituelles.

http://www.rhumatologie.asso.fr

http://www.societechirbuc.com

http://www.sfed.org


Interactions médicamenteusesLes médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux. Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou

supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification et, si besoin, d'adapter la posologiede l'AVK en conséquence. Les interactions sont liées au mécanisme pharmacologique des médicaments associés (antiagrégantsplaquettaires, etc.) ou aux interactions métaboliques.

Sont contre-indiqués : l'acide acétylsalicylique à forte dose, les AINS pyrazolés, le miconazole (voie générale et gel buccal), lemillepertuis, etc.Sont déconseillés : l'acide acétylsalicylique à faible dose, les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2, lechloramphénicol (voie générale), le diflunisal.Nécessitent des précautions d'emploi : l'allopurinol, l'aminoglutéthimide, l'amiodarone, les androgènes, les antidépresseursinhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la benzbromarone, le bosentan, la carbamazépine, certainescéphalosporines, la cimétidine, le cisapride, la cholestyramine, les anti-inflammatoires stéroïdiens (voie générale), les cyclines(voie générale), les cytotoxiques, l'éconazole, les fibrates, le fluconazole, l'itraconazole, le voriconazole, les fluoroquinolones, leshéparines, les hormones thyroïdiennes, les inducteurs enzymatiques, les statines, le lopinavir, les macrolides, la névirapine,l'éfavirenz, les nitro-5 imidazolés (voie générale), l'orlistat, la pentoxifylline, la phénytoïne, la propafénone, le ritonavir, certainssulfamides, le sucralfate, le tamoxifène, le torémifène, la tibolone, la viloxazine, la vitamine E.

Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et lesAVK. Cette interaction entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risquehémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oralpendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. Le paracétamol n'en reste pas moins l'antalgique de référence à prescrirechez le patient sous AVK, et à recommander en automédication en cas de douleur. La prise de paracétamol devra être recherchéepar l'interrogatoire pour interpréter d'éventuelles modifications de l'INR.

Il convient de toujours se reporter au résumé des caractéristiques du produit (RCP) en cas de prescription d'un nouveaumédicament ou de l'arrêt d'un médicament chez le patient.

Suivi et adaptation du traitementSurveillance du traitement

La surveillance du traitement est basée sur le dosage régulier de l'INR (International Normalized Ratio), qui corrige la variabilité du TP(temps de prothrombine) en fonction du réactif utilisé et standardise les résultats.

Objectifs de l'anticoagulation

Traitement préventifINR

cible

Fibrillation auriculaire (FA) 2,5 (2à 3)

Valvulopathie mitrale associée à une dilatation de l'oreillette gauche et/ou à une image de contraste spontané déceléeen échographie transoesophagienne et/ou à un thrombus intra-auriculaire gauche

3,7 (3à 4,5)

Prothèse mécanique mitrale 3,7 (3à 4,5)

Prothèse mécanique aortique avec un autre facteur de risque emboliqueou 1 génération de prothèsere

3,7 (3à 4,5)

Prothèse mécanique aortique sans autre facteur de risqueou 2 génération de prothèsee

2,5 (2à 3)

Prothèse mécanique triscupide2,5 (2à 3)

Prothèse biologique 2,5 (2à 3)

Prévention des complications thromboemboliques de l'infarctus du myocarde compliqué2,5 (2à 3)

Prévention de la récidive de l'infarctus du myocarde en cas d'intolérance à l'aspirine 2,5 (2à 3)

Prévention de la récidive de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine 2,5 (2à 3)

Prévention de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche 2,5 (2à 3)

Syndrome des antiphospholipides 3,7 (3à 4,5)

Traitement curatif INR cible

Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine 2,5 (2 à 3)

Une fois équilibré, l'INR doit être dosé au moins une fois par mois, et plus souvent si nécessaire.En cas de changement de posologie, un premier contrôle doit être fait 2 à 4 jours après la modification de dose. Les contrôles doivent

être répétés jusqu'à stabilisation, tous les 4 à 8 jours.Les doses doivent être adaptées et la surveillance accrue en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique, d'hypoprotidémie ou

d'événement pathologique intercurrent, en particulier infectieux.Le régime alimentaire doit être régulier, notamment pour les aliments les plus riches en vitamine K : brocolis, laitue, épinard, chou,

chou-fleur, chou de Bruxelles.


Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatiqueIl convient dans tous les cas d'en rechercher la cause et d'y remédier si possible. L'adaptation posologique de l'AVK peut suivre lesrègles suivantes, proposées pas la HAS (avril 2008) :

Privilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet.Préférer l'hospitalisation s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique,comorbidité).

INRmesuré

Mesures correctrices recommandéesen fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible

INR cible 2,5(fenêtre entre 2 et

3)

INR cible >= 3(fenêtre entre 2,5-3,5 ou 3-4,5)

INR <4

Pas de saut deprisePas d'apport devitamine K

4 <=INR <6

Saut d'une prisePas d'apport devitamine K

Pas de saut de prisePas d'apport de vitamine K

6 <=INR <10

Arrêt dutraitement1 à 2 mg devitamine Kpar voie orale(½ à 1 ampoulebuvableforme pédiatrique)Grade A

Saut d'une priseUn avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pourdiscuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (½ à 1 ampoule buvableforme pédiatrique)

INR >=10

Arrêt dutraitement5 mg devitamine K parvoie orale(½ ampoulebuvableforme adulte)Grade A

Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé

Contrôler l'INR le lendemain. Si l'INR reste suprathérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent êtrereconduites.

Conduite à tenir en cas d'hémorragie ou de traumatismeLes mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :Identifier les critères de gravité nécessitant une prise en charge hospitalière :

abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique ;localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ;absence de contrôle par des moyens usuels ;nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier.

Dans ces cas, la prise en charge hospitalière vise à obtenir une hémostase et un INR < 1,5. Elle comporte :l'arrêt des AVK et la mesure de l'INR en urgence ;éventuellement, après avis spécialisé, administration de CCP (concentré de complexe prothrombinique, aussi appelé PPSB) ;administration de vitamine K : 10 mg (1 ampoule adulte) en privilégiant la voie orale ;contrôle de l'INR à 30 minutes.

En cas d'hémorragie non grave, il convient de privilégier la prise en charge ambulatoire, de chercher et corriger un surdosage et dechercher la cause de l'hémorragie.

En cas de traumatisme crânien, l'hospitalisation est systématique afin de réaliser au plus tôt un scanner cérébral.En cas de traumatisme autre que crânien, les modalités de prise en charge dépendent de la gravité et de la localisation du

traumatisme.La reprise du traitement par AVK s'effectuera dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l'indication initiale de

l'AVK.

Relais AVK et HBPM ou pentasaccharideRelais AVK-HBPM (avant un geste chirurgical) :

selon le geste envisagé, le traitement oral par AVK est arrêté 3 à 5 jours avant l'acte, avec détermination de l'INR du jour ;les injections d'HBPM débutent le lendemain de l'arrêt de l'AVK ;le traitement par HBPM est interrompu la veille de l'acte, avec un bilan d'hémostase (INR, plaquettes) ;les injections d'HBPM sont reprises 12 à 24 heures après l'acte ;le traitement oral par AVK est réintroduit simultanément ;le traitement par HBPM est interrompu après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3 à 2 joursd'intervalle).

Relais HBPM ou pentasaccharide-AVK :Le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ou de pentasaccharide.Le traitement par HBPM ou pentasaccharide ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR comprisentre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle).


Conseils aux patientsLa prescription d'un traitement par AVK, préventif ou curatif, implique une surveillance régulière de l'INR, si possible dans un même

laboratoire, et peut nécessiter des adaptations de posologie. Un INR trop élevé traduit un surdosage, avec un risque hémorragique. UnINR trop bas traduit un effet anticoagulant insuffisant, avec un risque de thrombose. Les résultats de l'INR et les changements deposologies doivent être consignés dans un carnet de suivi mentionnant l'INR cible et les coordonnées du médecin traitant. Ce carnetpeut être obtenu auprès de la Fédération française de cardiologie FFC ( ) ou (www.fedecardio.com téléchargé sur le site de l'Afssaps

).www.afssaps.frLes voyages et les modifications des habitudes alimentaires augmentent le risque de fluctuation de l'INR. La consommation de

certains aliments riches en vitamine K (brocolis, épinard, laitue, choux, etc.) pourrait également perturber l'équilibre du traitement.En cas de changement de traitement (adjonction ou suppression d'un médicament, changement de posologie, traitement ponctuel,

etc.) et quel que soit le prescripteur (médecin spécialiste, sage-femme, dentiste, etc.), la prise de l'AVK doit être signalée et le contrôlede l'INR renforcé. Aucune automédication ne doit être prise sans avis médical.

Les sports ou activités à risque, susceptibles d'entraîner des blessures ou des coupures, sont déconseillées. Les injectionsintramusculaires sont contre-indiquées. La perspective d'un geste chirurgical ou médical invasif (soins dentaires par exemple) nécessiteun avis médical.

Chez les personnes âgées, une attention particulière doit être portée aux risques de chute, d'oublis de prises ou de prises excessives.Tout signe d'hémorragie (urines ou selles rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.)

nécessite une consultation en urgence.


AVKLes ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulationAVK(facteurs II, VII, IX, X), une réduction de la vitamine K. On distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol etviawarfarine) et les indanediones (fluindione). Leur métabolisme varie et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pourl'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine. Leur élimination est urinaire, sous forme deproduit pur ou d'un métabolite dégradé. L'action anticoagulante après l'arrêt du traitement persiste 2 à 4 jours après prised'acénocoumarol, 3 à 4 jours après prise de fluindione et 4 jours après prise de warfarine. L'obtention de l'état d'équilibre d'untraitement nécessite plusieurs jours. En effet, la demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de6 heures (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'AVK, les premiers facteurs dont les activitésdiminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue, ce quiprend parfois plusieurs jours.




Références« Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les

patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier », HAS, avril 2008.

« Les médicaments antivitamine K (AVK) », Afssaps, janvier 2004.

« Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists », American College of Chest Physicians Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines (8th Edition), , 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 160-198.Chest

« Hemorrhagic Complications of Anticoagulant and Thrombolytic Treatment », American College of Chest Physicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines (8th Edition), , 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 257-298.Chest

« Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy », American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), , 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 844-886.Chest

« Foundation Guide to Warfarin Therapy », Hirsch J. , American Heart Association/American College of Cardiology, ,et al. Circulation2003, vol. 107, n° 12, pp. 1692-1711.


http://www.fedecardio.com

http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/7ab167d8de1c720912241f51796bbb64.pdf

http://www.afssaps.fr

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_687296/surdosage-en-avk-situations-a-risque-et-accidents-hemorragiques-recommandations

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_687296/surdosage-en-avk-situations-a-risque-et-accidents-hemorragiques-recommandations

http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/433cd2d4183db3a54e92b6acea6e4176.pdf

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/107/12/1692.pdf

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VIDAL Recos - Traitement par HBPM - Copyright VIDAL 2009 Page 1/6

Traitement par HBPM

A savoirLes héparines de bas poids moléculaire (HBPM), fragments de l'héparine naturelle, d'efficacité antithrombotique plus prolongée quecelle-ci, utilisables par voie sous-cutanée en 1 ou 2 injections par jour, ont pris une place primordiale dans le traitement préventif etcuratif, à court terme, de la maladie thromboembolique veineuse.

IndicationsLes HBPM ont des indications prophylactiques et curatives variables selon les spécialités : traitement préventif de la thromboseveineuse profonde (TVP) en chirurgie et chez les patients alités pour une affection médicale aiguë, prévention de la coagulation ducircuit de circulation extracorporelle (CEC) lors de l'hémodialyse, traitement curatif de la TVP constituée, de l'embolie pulmonaire sanssigne de gravité et du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (en association avec les antiagrégantsplaquettaires).

Contre-indicationsUne hypersensibilité connue au médicament, des antécédents de thrombopénie induite par l'héparine (TIH), des troubles del'hémostase, la présence d'une lésion susceptible de saigner, une insuffisance rénale sévère sont des contre-indications absolues à untraitement par HBPM.

Effets indésirablesLe risque hémorragique, majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées, a une incidence d'environ 3 %.La TIH est rare, mais doit être évoquée devant une thrombopénie significative ou une aggravation de la thrombose sous traitement.Des cas d'hyperkaliémie ont été décrits.

ContexteLes héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des anticoagulants d'action rapide, injectables par voie sous-cutanée.Elles sont au moins aussi efficaces, plus faciles d'utilisation, et ont moins d'effets indésirables que l'héparine non fractionnée (HNF).

Quels patients traiter ?Les indications d'AMM sont propres à chaque HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre.

Objectifs de la prise en chargePrévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose veineuse ou d'une embolie.


6

5

4

3

2

1

Prise en charge

Traitement par HBPM

Bilan initialIl comprend une pesée, l'identification des traitements associés, l'évaluation de la fonction rénale (dosage de la créatininémie etformule de Cockroft), la numération des plaquettes.

Évaluation du rapport bénéfice/risqueLa décision de prescrire une HBPM s'appuie sur une double évaluation du risque thrombotique et du risque hémorragique.Le risque thromboembolique augmente avec l'âge du patient, avec certaines associations médicamenteuses, en cas de maladie

favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie également selon le type d'intervention chirurgicale prévue.Le risque hémorragique est accru en cas d'antécédents d'hémorragie digestive, d'ulcère gastroduodénal, de saignement cérébral

récent, de troubles de l'hémostase, d'HTA, de chutes fréquentes. Il est également majoré par l'âge, l'altération des fonctionssupérieures, l'insuffisance rénale, certaines associations médicamenteuses.

Choix du traitementIl convient de choisir une HBPM ayant l'indication requise et de respecter les doses et les durées de traitement validées etpréconisées par l'AMM.

Surveillance du traitementVoir Suivi et adaptation du traitement.

Durée du traitementElle dépend de l'indication et de la décision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Si tel est le cas, ce relais doit êtrele plus précoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement.

Alternatives au traitement par HBPMHéparine non fractionnée en cas d'insuffisance rénale sévère.Le fondaparinux peut dans certains cas être une alternative aux HBPM.

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Cas particuliersSujet âgé

Les HBPM étant presque exclusivement éliminées par voie rénale, le sujet âgé est exposé à une accumulation des HBPM, et doncà un risque hémorragique accru.

Ce risque est majoré par la polymédicamentation, l'altération de la fonction rénale, la durée prolongée de traitement et ladénutrition.

Grossesse, accouchement et allaitementLes HBPM ne passent pas la barrière placentaire. De nombreuses observations montrent que les HBPM sont efficaces et sûres

chez la femme enceinte, à dose préventive comme à dose curative. En l'absence d'étude prospective de grande échelle, ladaltéparine, l'énoxaparine et la nadroparine peuvent être prescrites à dose préventive au cours des 2 et 3 trimestres de lae e

grossesse si nécessaire.Compte tenu du risque hémorragique lié à l'accouchement, les obstétriciens préfèrent déclencher l'accouchement après un arrêt de

12 à 24 heures du traitement par HBPM et ne réintroduire le traitement que 12 heures après l'accouchement. Le recours à uneanesthésie locorégionale ne peut être envisagé que si l'HBPM est arrêtée depuis au moins 12 heures.

La résorption digestive chez le nouveau-né étant improbable, un traitement par HBPM n'est pas contre-indiqué chez laa priorifemme qui allaite.

Thrombose veineuse et cancerCertaines recommandations préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois (hors AMM).Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments antithrombotiques ayant l'AMM peuvent

être utilisés : HBPM à dose curative, HNF, pentasaccharides, danaparoïde sodique.Au-delà des 10 premiers jours, certaines recommandations préconisent de poursuivre le traitement par HBPM à dose curative

pendant une durée optimale de 6 mois (hors AMM), ou à défaut 3 mois minimum (hors AMM). Les posologies suivantes sontproposées :

daltéparine : 200 UI/kg 1 fois par jour pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour ;énoxaparine : 150 UI/kg 1 fois par jour ;tinzaparine : 175 UI/kg 1 fois par jour.

Parmi les HBPM disponibles en France, seule la tinzaparine dispose d'un dosage adapté au schéma thérapeutique préconisé.En cas de thrombocytopénie survenant au décours d'une chimiothérapie (plaquettes < 50 000/mm ), il est recommandé3

d'interrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes sera à nouveau supérieure à cettevaleur. Accord Pro

Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)Le diagnostic de TIH, rare chez les patients traités par HBPM, doit être évoqué devant une baisse significative du chiffre deplaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 100 000/mm , ou une majoration des signes de thrombose. Le3

traitement par HBPM doit alors être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en urgence. Le diagnostic doit êtreconfirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et testsd'agrégation plaquettaire. Si un traitement antithrombotique est indispensable, il peut reposer, après avis spécialisé, sur ledanaparoïde sodique.


Suivi et adaptation du traitementPosologies initiales usuelles des HBPM (en UI anti-Xa)

Posologie quotidienne en prophylaxie

Prophylaxie médicaleProphylaxie chirurgicale

en situation à risque thrombogène modéré

Prophylaxie chirurgicaleen situation à risque thrombogène élevé

(hanche et genou)

Daltéparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 5 000 UI x 1

Énoxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 000 UI x 1

Nadroparine 2 850 UI x 1 38 UI/kg x 1

Réviparine 1 432 UI x 1 3 436 UI x 1

Tinzaparine 2 500 UI x 1 4 500 UI x 1

Posologie quotidienne en traitement curatif

TVP Embolie pulmonaire Événements coronariens

Daltéparine 100 UI/kg x 2 120 UI/kg x 2

Énoxaparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2(1) 100 UI/kg x 2

Nadroparine 85 UI/kg x 2 86 UI/kg x 2

Réviparine 71 UI/kg x 2

Tinzaparine 175 UI/kg x 1 175 UI/kg x 1(2)

(1) TVP avec EP sans signe de gravité clinique.(2) EP sans signe de gravité.

Surveillance du traitementL'utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n'a pas été démontrée. Compte tenu de la rareté de

l'incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable. Accord ProLa mesure de l'activité anti-Xa :

elle n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées ;elle est recommandée dans le traitement curatif dans les situations suivantes : insuffisance rénale légère à modérée (clairance> 30 ml/min), poids extrêmes (maigreur, cachexie, obésité), hémorragie inexpliquée, sujet âgé. Le prélèvement doit être effectuéau pic maximal d'activité (selon les données disponibles), c'est-à-dire environ 4 heures après la 3 administration lorsque lee

médicament est délivré en 2 injections SC par jour, ou environ 5 à 6 heures après la 2 administration lorsqu'il est délivré ene

1 injection par jour.

Relais HBPM-AVK :le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ;le traitement par HBPM ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3 à 2 joursd'intervalle).

Relais pré-opératoire AVK-HBPM en cas d'acte programmé(1)

Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :Mesure de l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention :

Si l'INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et introduction des héparines à dose curative :48 heures après la dernière prise de fluindione ou de warfarine ; 24 heures après la dernière prise d'acénocoumarol.Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médicochirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.

Mesure de l'INR la veille de l'intervention :Les patients ayant un INR > 1,5 la veille de l'intervention reçoivent 5 mg de vitamine K .per osUn INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.

Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.L'arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :

HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie.HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie.HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.

(1) Un exemple de relais préopératoire est donné dans les recommandations disponibles sur www.has-sante.fr

Relais AVK-HBPM en cas d'acte non programméEn cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé, la HAS (avril 2008) propose la conduite

suivante :Mesure de l'INR à l'admission du patient et administration de 5 mg de vitamine K.Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie)

par la seule vitamine K : administration du concentré de complexe prothrombique selon le RCP et contrôle de l'INR avant l'intervention.Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 heures après l'intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes

programmés.

Conseils aux patientsLa durée du traitement par injection d'HBPM est le plus souvent inférieure à 15 jours (sauf en cas de cancer). Passé ce délai, il doit

être soit interrompu, soit prolongé par un traitement anticoagulant oral.La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.

http://www.has-sante.fr


La prise d'aspirine à dose anti-inflammatoire ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien est contre-indiquée en cours de traitement parHBPM, sauf avis médical contraire.

La prise d'un antiagrégant plaquettaire (aspirine à faible dose ou autre) est possible sur avis médical.


HBPMLes ont des indications spécifiques. Le respect de ces indications, des doses et des durées de traitement validées etHBPM

préconisées par l'AMM est nécessaire.Si toutes les spécialités ont l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations à risque

modéré ou élevé, seules l'énoxaparine (4 000 UI/0,4 ml) et la daltéparine (5 000 UI/0,2 ml) sont indiquées dans la prévention de laTVP en milieu médical, pour une durée de 6 à 14 jours.

En prévention thromboembolique en milieu chirurgical, la posologie (dose unitaire et nombre de doses) dépend du niveau derisque individuel, lié au patient et au type d'intervention, et dans certains cas au poids du patient.

Posologie quotidienne en prophylaxie

Prophylaxie médicaleProphylaxie chirurgicale

en situation à risque thrombogène modéré

Prophylaxie chirurgicaleen situation à risque thrombogène élevé

(hanche et genou)

Daltéparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 5 000 UI x 1

Énoxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 000 UI x 1

Nadroparine 2 850 UI x 1 38 UI/kg x 1

Réviparine 1 432 UI x 1 3 436 UI x 1

Tinzaparine 2 500 UI x 1 4 500 UI x 1

Le traitement doit être maintenu jusqu'à déambulation active et complète du patient. En chirurgie orthopédique de hanche, l'intérêtd'un traitement prophylactique de 4 à 5 semaines après l'intervention a été établi. Si le risque thromboembolique veineux persisteau-delà de la période de traitement recommandée, il est nécessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie.

En traitement curatif, seules la tinzaparine et l'énoxaparine sont indiquées dans le traitement de l'embolie pulmonaire sans signede gravité pour une durée moyenne de 7 jours. Pour le syndrome coronarien aigu (SCA) sans élévation du segment ST(correspondant aux anciennes définitions de l'angor instable et de l'infarctus rudimentaire), seules la daltéparine, l'énoxaparine et lanadroparine peuvent être utilisées en association avec l'aspirine et le clopidogrel, pendant 5 à 7 jours.ERREUR : IMPOSSIBLE DE TROUVER LE TEXTE iddoc=" rc1534 " @id=" tab02 "

Le traitement de la TVP par HBPM, enfin, ne doit pas excéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas dedifficultés. Le traitement anticoagulant oral doit donc être débuté le plus tôt possible.

En cas de néoplasie associée, dans le cadre du traitement curatif de l'embolie pulmonaire ou de la TVP par HBPM, certainesrecommandations préconisent de poursuivre le traitement par HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois (horsAMM), ou à défaut 3 mois minimum (hors AMM).

Le risque hémorragique des HBPM, à dose préventive et curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiquesrecommandées : indications et contre-indications, posologie adaptée au poids, durée du traitement, modalités de surveillance desplaquettes, interactions médicamenteuses.

Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments,tels que les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs del'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime.

daltéparine sodiqueFRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue préremplieFRAGMINE 2500 UI anti-Xa/0,2 ml sol injFRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol injFRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj

énoxaparine sodiqueLOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol injLOVENOX 2000 UI anti-Xa/0,2 ml sol injLOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol injLOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol injLOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol injLOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj

nadroparine calciqueFRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SCFRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SCFRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SCFRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SCFRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SCFRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en serFRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SCFRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol inj SCFRAXODI 19 000 UI AXa/1ml sol inj SC

réviparine sodiqueCLIVARINE 1432UIAXa/0,25ml sol injCLIVARINE 3 436 UI AXa/0,6 ml sol injCLIVARINE 5 153 UI AXa/0,9 ml sol inj

tinzaparine sodique


INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj SCINNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SCINNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj SCINNOHEP 2500 UI anti-Xa/0,25 ml sol inj SCINNOHEP 3500 UI anti-Xa/0,35 ml sol inj SCINNOHEP 4500 UI anti-Xa/0,45 ml sol inj SC

Références« Héparines de bas poids moléculaire », Afssaps, octobre 2002.

« Les héparines : recommandations de la Société française d'hématologie », Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose (GEHT),site internet visité le 7 janvier 2005.

« Thrombophilie et grossesse : prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires », Anaes, mars 2003.

« Parenteral Anticoagulants : The Eighth ACCP Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy », , 2008, n° 133 (suppl.Chest3), pp. 141-159.


http://www.geht.org/fr/pages/heparines_text.html

http://www.geht.org/fr/pages/heparines_text.html

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Thrombophilie_grossesse_%20long.pdf

http://www.chestjournal.org/content/126/3_suppl/401S.full.pdf+html

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