Vieillissement

Physiopathologie des Escarres

Facteurs de Risque

Ch. LAFONT Centre de Médecine Gériatrique C.H.U. TOULOUSE

L'escarre est la complication rapide d'un "obligatoire"décubitus chez celui ou celle qui ne peut empêcher la compression "temps plein"de réaliser une ischémie des points de contact puis une gangrène là où porte le maximum de poids : la région sacrée.

R. VILAIN

Revue du Praticien,1979, 29,49, p.3793

Prévalence : 1,9-33%

. Hôpitaux Gériatriques : 10-20%

. Longs Séjours : 8-15%

. Domicile : 0,4 - 0,7%

mais 4% si soins à domicile

Incidence :

. Hôpital : 0,6-13%

. Domicile : 3,3% sur 10 ans

Plus de la moitié des porteurs d'escarres ont plus

de 70 ans

Épidémiologie

Enquête de prévalence en France 2004

1149 hôpitaux et 37 307 patients

• Âge moyen : 72,3 ans

• Prévalence des escarres : 8,9% (4991 escarres)

• Localisations

- Sacrum (29%)

Plus fréquentes chez les sujets incontinents

- Talon (46%)

. Escarre unique : 53% au talon

. Stades IV (26% talon vs 7,2% sacrum p < 0,001)

Surtout si AOMI

Barrois, J Wound Care, 2008

Délai d'apparition des escarres dans les fractures de hanche du sujet âgé.

Incidence des escarres chez les résidents

des EHPAD ou USLD suivi à long terme :

Escarres Stade 2 et + Stade 3 et +

4 sem.

10,8-13,3 %

28 %

6 mois

6,2 %

10,9 %

1 an

9,5-13,2 %

---

2 ans

0-31 %

---

Allman, Clinics in Geriatric Medecine,1997

Escarres : morbidité, mortalité

La majorité des escarres évoluent favorablement :

- taux de guérison :

. 87% au stade 2

. 79% au stade 3

. 53% au stade 4

- délai de cicatrisation :

. 109 jours au stade 2

. 146 jours au stade 3-4

Mais surmortalité élevée à moyen terme

- taux de DC à 6 mois X 2 à 4

- rôle des pathologies associées ???

Morbidité et Surcoûts

Étude américaine 286 patients hospitalisés

X 2,5

X 2

X 2

- L'âge n'est pas un facteur de risque indépendant

- L'âge est associé à :

. une comorbidité et un niveau de dépendance

élevés

. des modifications de la peau, des tissus sous-

cutanés et de la micro-circulation

. un profil nutritionnel défavorable

Pourquoi le SA est-il plus exposé ?

Comorbidité et Dépendance élevées (1)

Dépendance et perte d'autonomie

- alitement prolongé : AVC, fracture du col fémoral

- diminution des mouvements spontanés durant

le sommeil

- moindre perception des stimuli nociceptifs

Polymédication

- drogues à action hypotensive

- vaso-dilatateurs

- corticoïdes et AINS

- sédatifs

!

Comorbidité et Dépendance élevées (2)

Escarre symptomatique : pathologie aiguë

- patient indemne de lésions cutanées

- réduction de l'incidence possible si

. identification des facteurs de risque

. stratégies de prévention adaptées

Escarre pronostique : "grand vieillard"

- épuisement des grandes fonctions

- peu influencée par le nursing

- localisations inhabituelles / lésions explosives

Modifications de la peau (1)

- Réduction de l'extensibilité verticale et du retour

à la position initiale

- Difficultés à reprendre

la forme initiale

"Taux de recouvrance"

- Augmentation de l'effet "râpe"

- moindre épaisseur de l ’épiderme et du derme

- jonction dermo-épidermique plane

- xérose

- diminution des fibres collagènes

- agencement anarchique des fibres élastiques

Modifications du tissus sous-cutané (2)

Tissus sous-cutané = Répartiteur de P.

Tolérance à la P. épaisseur graisse + muscle

- épaisseur du tissus sous-cutané = indicateur du

risque d'escarre chez le diabétique (Gooding)

- PO2 trans-cutanée fonction de l'épaisseur de la peau

et des plans musculaires (Seiler)

Modifications peau et tissus sous-cutané (3)

- Diminution de l'épaisseur cutanée avec l'âge

. à partir de 30- 40 ans (6% par décade)

. perte de 50% du derme

=> risque pour sacrum

- Redistribution du tissus graisseux

- Réduction du capital musculaire

=> risque ischiatique

Modifications peau et tissus sous-cutané (4)

Modification peau et tissus sous-cutané

=

Facteur de risque spécifique du SA

"L'augmentation de P d'appui aboutit à une occlusion

vasculaire plus rapide"

La micro-circulation maintien perfusion et oxygénation

R. peau > à R. graisse et muscle

– Chez l'adulte : adaptation +++

D : 4 => 0,3 l / m2 / min.

– Chez le SA :

• appauvrissement du réseau

• retard d'ouverture et de fermeture des shunts meta-artériolaires

Vasomotricité de la micro circulation et Ischémie ?

Altérations de la microcirculation (5)

Sensibilité à l'infection et à la macération

Chez le vieillard moindre résistance à l'infection

locale

. baisse de l'efficacité de la barrière cutanéo-

muqueuse

. moindre protection immunologique locale

La macération est un facteur de risque chez le

grabataire

Le dessèchement cutané "Dry skin" est un

facteur de risque indépendant Allman, 1995

Profil nutritionnel souvent défavorable (1)

Malnutrition proteino-énergétique (1)

- A domicile : EURONUT SENECA

568 sujets (70-80 ans)

Chez 3 % des F Chez 10 % des H Chez 0 à 4 % Chez 4 à 11 %

P / T2 < 20 Alb. < 35 g/l Pré - Alb. < 0,2 g/l

Profil nutritionnel souvent défavorable (2)

Malnutrition proteino-énergétique (2)

- A l'hôpital

- En Institution : 19 à 60%

Sites Genève Nice Strasbourg

Ages

81 ans

83 ans

81 ans

Nb.

96

100

283

Critères

Alb.

Anthr.+ Bio.

Anthr.+ Bio.

Malnutr.

59 %

67 %

52 %

Profil nutritionnel souvent défavorable (3)

Carence en micro-nutriments :

-Zn : . 1 patient sur 2 en court séjour

. en institution 18 - 60 % (hyper catabolisme)

. parfois à domicile

- Vit. B : à domicile et en institution après 65 ans

. 20 % de carence en B1

. 13 - 80 % de carence en B6

- Folates : 50 % des patients en institut° Gériatrique

- Vit. C : 30-70% des sujets en Long Séjour

Physiopathologie

L’escarre est la conséquence d’un trouble vasculaire

Artériolaire ......................

Capillaire .........................

Veinule ............................

T. interstitiel ...................

32 mm Hg

20 mm Hg

12 mm Hg

0 mm Hg

GRADIENT DE PRESSION SOUS-CUTANEE

Les lésions élémentaires mécanismes (1)

COMPRESSION ARTERIOLAIRE

ESCARRE en 2 TEMPS

Diminution du débit Ischémie

- intensité des P - répétition

Lésion de la paroi vasculaire Thrombose ANOXIE puis NECROSE

Réaction tissulaire Revascularisation

durée, état nutritionnel …

COMPRESSION VEINEUSE :

- extravasation, œdème interstitiel

- accumulation de catabolites

COMPRESSION LYMPHATIQUE :

- retard à la re-circulation

Fragilité tissulaire : F. peau < F. graisse < F. muscle

Les lésions élémentaires mécanismes (2)

Vulnérabilité des tissus profonds : transmission des P

P R E S S I O N S

Os

Graisse

Derme

Surface

Muscle

1 - Vulnérabilité du muscle : vascularisation

2 - Vulnérabilité du muscle : équipement enzymatique

MUSCLE

D débit

4

2

1

256 ml/min

16 ml/min

1ml/min

100 mm Hg

Axe du

muscle

capillaire

HYPERPRESSION

- FORCES D'APPUI

- FORCES DE GLISSEMENT

- FORCES DE CISAILLEMENT

DANGER

Orientation des Forces de Pression

F. d’appui

F. de glissement

F. de cisaillement

COMPOSANTES DE L'HYPERPRESSION

1 - Intensité P > 33 mm Hg

2 - Durée Tps > 2h

2 h à 70 mm Hg continu = 240 mm Hg intermittent

3 - Répétition inflammation

4 - Sens d'application

F. obliques 45 mm Hg = F. perpendiculaires 290 mm Hg

Courbe Intensité des P/ Durée, déterminant le niveau de risque

D’après Kosiak

Mesure des P chez un sujet en décubitus dorsal et ventral

Mesure des P chez un sujet en position assise

Pieds reposant au sol

Pieds ne reposant pas au sol

Principales localisations des escarres

En position assise

En position couchée

En position assise

D7

Mais il faut différencier ischémie d'hypoxie

PRESSION (g) 1200 1000 800 600 400 200 0 0

20

40

60

80

20

30

40

50

60

0

0,5

1,0

1,5

2,0

TcPO2 (mm Hg) DEBIT

Facteurs contribuant à la genèse de l'escarre

Un Facteur Déterminant :

HYPERPRESSION ischémie

Une Somme de Facteurs Favorisants :

1- facteurs neurologiques

- perte de sensibilité

- paralysie motrice ± spasticité

2 - facteurs métaboliques et/ou nutritionnels

- dénutrition/malnutrition

- maladies métaboliques (cirrhose, diabète…)

…/…

Facteurs contribuant à la genèse de l'escarre

Une Somme de Facteurs Favorisants :

4 - facteurs vasculaires et circulatoire favorisant

l’hypoxémie

5 - facteurs généraux : collapsus, anémie, hyperthermie,

macération …

5 - âge avancé ; il n'est pas un facteur de risque

indépendant il est associé à :

. comorbidité et dépendance élevées

. modifications de la peau, des tissus sous-cutanés et

de la micro-circulation

. profil nutritionnel défavorable