Vih jm 09 10 12

HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION PAR LE VIH

Dr Jean Marionneau CH Le Mans FMC Le Bailleul 09 oct 2012

LE VIRUS HIV

•  Découvert en 1983 •  Retrovirus •  VIH1 et VIH2

Origine de la pandémie de VIH: entre 1905 et 1940

  Le VIH-1

–  L’ancêtre du VIH-1 (SIVcpz) est très prévalent au Sud

du Cameroun, chez des chimpanzés

–  Recombinaison à partir de singes de milieux

écologiques variés

–  Suivi de l’évolution des souches en fonction des

obstacles naturels (fleuves, montagnes etc…)

–  Le VIH-1 du groupe O pourrait trouver son origine chez les gorilles

  Le VIH-2

–  SIVmgb produit de multiples passages interespèces (>

7) à partir des singes mangabeys.

–  Origine: Côte d’Ivoire

A

B

*

« HISTOIRE NATURELLE » •  Ordre habituel et prévisible de déroulement des

manifestations cliniques et biologiques de l’infection VIH

•  Connue grâce aux études de cohortes •  Trois phases

–  Phase aiguë=primo-infection: quelques semaines –  Phase chronique de latence clinique: plusieurs

années –  Phase finale symptomatique: quelques mois à

quelques années •  La réplication virale existe au cours des 3 phases.

LE VIH INFECTE LES CELLULES DU SYSTEME

IMMUNITAIRE

Microscopie électronique d'une coupe de cellule produisant du VIH

8

Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, Axler-Blin C, Vézinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W. and Montagnier L. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Science 1983 ; 220 : 868-71

Les atouts du VIH •  Multiplication massive (milliards/j) •  Mutations faciles

–  Résistances aux traitements –  Résistances au système immunitaire

•  Attaque le système immunitaire (tue le goal) •  Patient •  Silencieux •  Son principal mode de transmission

(indispensable, répété) •  Son image

Les définitions

•  Définition de la séropositivité VIH –  Toute personne porteuse d’anticorps anti-VIH –  Cas particulier des enfants nés de mère séropositive

•  Transmission passive des anticorps

•  Définition du SIDA –  Ensemble de pathologies secondaires à un état de déficit

immunitaire en rapport avec le virus de l’immunodéficience humaine.

•  Infections opportunistes –  Infections qui ne surviennent que chez des patients

immunodéprimés

REPLICATION VIRALE •  Le VIH doit infecter une cellule hôte pour se

répliquer. •  Cellules-cible= cellules exprimant la protéine

membranaire CD4 •  Lymphocytes T auxiliaires (T CD4+) •  Cellules présentatrices d’antigène: monocytes,

macrophages, cellules dendritiques et de Langerhans •  Microglie cérébrale

⇒  Infection des cellules centrales du système immunitaire ⇒ déficit immunitaire

⇒  Infiltration possible de tous les tissus du corps humain, en particulier ganglions et système nerveux

Transmission du VIH

*******

Les modes de transmission du VIH

•  Transmission par le sang et dérivés du sang

•  Transmission sexuelle

•  Transmission materno-foetale

Transmission par le sang et dérivés

•  Transfusion sanguine

- risque devenu infime depuis la sécurisation de la transfusion dans les pays industrialisés

(France: 1 contamination sur 2 Millions transfusions)

- dérivés du sang: facteurs de la coagulation (hémophiles) jusqu’en 1985

risque nul depuis (inactivation virale)

•  Partage de matériel chez les usagers de drogue par voie intra-veineuse - risque devenu faible dans les pays industrialisés

•  Expositions accidentelles au sang = AES, chez les soignants, plus rarement dans d’autres situations (professionnelles ou non)

Risque de transmission sanguine

Exposition per-cutanée

Contact muqueux ou peau lésée

VIH 0.32% 0.04%

partage seringue

0.67%

VHC 2% non quantifié

VHB 2-40% non quantifié

Risque de transmission sanguine

Facteurs modulant le risque:

1) Caractéristiques de l’accident: - profondeur blessure - calibre de l’aiguille - geste effectué chez le patient (risque > si iv) - portage de gant

2) Patient source: - stade de la maladie - lymphocytes CD4 - charge virale plasmatique

AES chez le personnel infirmier en France

•  Mécanismes des piqûres - près de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du

matériel souillé recapuchonnage: 7.5% désadaptation manuelle d’une aiguille: 2.5% élimination différée des aiguilles: 20% - fréquence des AES liés à l’usage du conteneur (25%)

•  Précautions standards - conteneur n’est pas à portée de main: 47% - port des gants: 82/177 = 46% 39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application des précautions standards

Transmission sexuelle

•  Rapports sexuels homo ou hétérosexuels •  Rapport bucco-génital (fellation) •  Un rapport sexuel peut être suffisant

Type de rapport Risque

Anal réceptif 0.5-3.2%

Vaginal réceptif 0.05-0.15%

Vaginal et anal insertif 0.03-0.09%

fellation Non quantifié

Risque de transmission sexuelle

•  Facteurs modulant ce risque

- infections et lésions génitales - rapport durant les règles - saignement pendant le rapport

•  Charge virale du partenaire sexuel

Transmission materno-foetale

•  Transmission materno-fœtale: 25-40%

- fin grossesse, accouchement, allaitement - grande majorité des enfants infectés vivent en

Afrique sub-saharienne

1er moyen de prévention: traitement anti-rétroviral risque < 1% dans pays industrialisés

•  Allaitement maternel

- risque de transmission du VIH élevé si primo-infection chez la mère - on estime de 1/3 à 2/3 la contribution de l’allaitement dans la transmission globale du VIH-1 de la mère à l’enfant

Prévention et réduction des risques

•  Transmission par le sang:

- dépistage systématique des dons de sang - inactivation dérivés du sang - non partage du matériel d’injection chez les

toxicomanes (matériel usage unique) - AES: précautions standards

Prévention et réduction des risques

•  Transmission materno-fœtale

- traitement ARV durant la grossesse (3 derniers mois, voire plus)

- complété par AZT perfusion durant l’accouchement - traitement ARV de courte durée chez le nouveau- né - pas d’allaitement maternel

AES

Conduite à tenir (1)

1°) Mesures immédiates:

•  Piqûre-blessure cutanée - laisser saigner - nettoyage immédiat à l’eau et au savon - rincer - antisepsie: dérivé chloré, ou alcool 70°, ou polyvidone iodée (temps de contact: 5 mn)

•  Projections muqueuses - rincer abondamment (sérum physiologique, ou eau, 5 mn)

Conduite à tenir (2)

2°) Appréciation du risque

•  Eléments à prendre en compte: - délai entre exposition et consultation - sévérité de l’exposition - nature du liquide biologique - statut sérologique et clinique de la personne source essayer de le préciser si inconnu facteurs de risque ? dépistage avec accord personne source test VIH rapide si disponible

Indications de la prophylaxie post-exposition au VIH

Risque et nature de l’exposition Accidents exposant au sang

Patient source

Infecté par le VIH De sérologie inconnue

Important: - piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra-vasculaire (artériel ou veineux)

Prophylaxie recommandée

Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque *

Intermédiaire: -  coupure avec bistouri - piqûre avec aiguille IM ou SC - piqûre avec aiguille pleine - exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > 15 minutes

Prophylaxie recommandée

Prophylaxie non recommandée

Minime: -  autres cas - morsures ou griffures



•  Notion de personne source à risque: usager de drogue par voie iv ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatif avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est > 1%.

•  Notion de situation à risque: prise de substances psycho-actives ; partenaires sexuels multiples.

•  Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant.

Indications de la prophylaxie post-exposition au VIH

Expositions sexuelles Rapports anaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée

uniquement si personne source ou situation reconnue à risque *

Rapports vaginaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque *

Fellation réceptive avec éjaculation

Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée

Expositions chez les usagers de drogue Important: - partage de l’aiguille, de la seringue et/ou de la préparation

Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée

Intermédiaire: - partage du récipient, de la cuillière, du filtre ou de l’eau de rinçage

Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée

* Notion de personne source à risque: usager de drogue par voie iv ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatif avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est > 1%. * Notion de situation à risque: prise de substances psycho-actives ; partenaires sexuels multiples. * Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant.

Conduite à tenir: rapport d’experts 2010

Prise en charge thérapeutique

1) Personne source séropositive et son traitement antirétroviral est connu

traitement post-exposition adapté au traitement de la personne source dans la mesure du possible

avis spécialisé recommandé (astreinte téléphonique ++)

2) Autres cas

traitement standardisé

sa composition devrait être décidée par le Comité du Médicament

Conduite à tenir: rapport d’experts 2010

Prise en charge thérapeutique (suite)

•  Délai: au mieux dans les 4 heures qui suivent l’exposition, au plus tard jusqu’à 48 heures

•  Doit être accessible dans les services d’urgences 24H/24H (kit de 5 jours)

•  Obtenir des informations sur patient source

•  Personne exposée: - éviction don du sang - rapports sexuels protégés - suivi pendant 3 mois si TPE

A retenir •  Marqueurs biologiques évolutifs

– CD4 •  Reflètent l’état des défenses immunitaires •  Prédisent le risque d’IO

– Charge virale (ARN-VIH) •  Reflet de la contagiosité (risque de transmission) •  Prédisent la vitesse de diminution des CD4

LA LYMPHOPENIE CD4

Années mois

CD4

1ère phase séroconversion

2ème phase asymptomatique

virus

3ème phase progression

4ème phase SIDA

Évolution naturelle

Primo-infection

T4!

Temps!

Contamination

1 à 6 mois! 3 à 15 ans!

200!

1000!

TUBERCULOSE PNEUMOCYSTOSE

Candidoses buccales, leucoplasie de la langue, zona…

CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE

TOXOPLASMOSE CEREBRALE CYTOMEGALOVIRUS

MYCOBACTERIES

Charge virale!

Amaigrissement, diarrhée, prurigo…

Interprétation de la mesure des CD4

•  Valeurs normales : entre 500 et 1500/ml •  Infections opportunistes mineures :

CD4 entre 350 et 200/mm3 •  Infections opportunistes majeures (SIDA)

– CD4 < 200/mm3 •  %CD4, rapport CD4/CD8

– pas d’intérêt (sauf enfants) •  Possibles valeurs aberrantes

–  Infection aiguë – Problèmes techniques

La charge virale VIH en pratique

•  Plutôt exprimée en log10 – 1 log = 10, 2 log = 100, 3 log = 1000, –  6 log = 1 millions de copies, etc…

•  Variations significatives si > 0,5 log – Soit nombre de copies x 3

•  3 informations – La vitesse de diminution des CD4 – Le risque de transmission – L’échec des ARV

D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9

Histoire naturelle de l'infection par le VIH

Deux paramètres différents : - Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement - Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement

Charge virale

100 000

10 000

1 000

1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Taux de CD4

6

RESTAURATION IMMUNITAIRE

Protection clinique spectaculaire  Déclin massif de la mortalité liée au VIH

 Diminution (France, 68 hôpitaux, 66200 patients, 1996-97)

- 50% tuberculoses - 64% toxoplasmoses - 68% pneumocystoses - 80% infections CMV

Possibilité d ’arrêt des traitements préventifs contre certaines infections opportunistes

Evolution du SIDA en France

LA PRISE EN CHARGE VIH Le test de dépistage

TEST DE DEPISTAGE

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

INTER DEPENDANCE

1. Permettre aux personnes de connaître leur statut sérologique par le dépistage et conseil

2. Accélérer l'accès aux soins et traitements

3. Maximiser la prévention du VIH (ex. Prévention de la transmission de la mère à l’enfant , précautions universelles, transfusion, injections)

INTERET DU DEPISTAGE VIH

•  l’initiative du test est laissée au patient, même si ce dernier peut bénéficier dans sa démarche de l’information et du conseil fournis par un professionnel de santé

•  Centre de Dépistage anonyme et gratuit •  Centre d’Information de Dépistage et de

Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles (CIDDIST) et dans les PMI.

•  Médecin généraliste •  TROD

•  Obligatoire : concerne uniquement les dons du sang, de tissus et d’organes

•  Le dépistage systématique : il est proposé dans certaines situations bien définies et reste soumis au consentement de la personne. Il est réalisé par :

–  Dépistage en routine avec consentement préalable : (opt-in) –  Un dépistage en routine avec le consentement présumé (opt-

out) ou la personne est informée qu’elle sera testée de façon automatique sauf refus de sa part.

–  Le dépistage est proposé aux femmes enceintes lors de la 1ère consultation , lors de l’examen prénuptial et en cas d’incarcération

- varie selon les pays

- En cas de positivité , un 2ème prélèvement doit être effectué pour éliminer une erreur et seul un résultat positif sur le second prélèvement permet d’affirmer l’infection à VIH.

- Toute analyse de dépistage positive doit-être confirmée par un Western-Blot ou par une technique alternative de confirmation (association de tests rapides par exemple) à partir d’un prélèvement différent de celui ayant servi au dépistage.

Dépistage

ELISA Test rapide

CONFIRMATION

WESTERN BLOT

Stratégie de dépistage 1 seul ELISA mais mixte de 4eme génération

(détecte les anticorps anti VIH-1 et anti VIH-2 et l’antigène p 24 du VIH-1

Négativité

+/-

Nouvel échantillon de sang

+/+

Western blot

-/-

•  Dans le cas d’une exposition au VIH, la stratégie recommandée

– Une 1ère consultation à 3 semaines après le risque

–  et 6 semaines après l’exposition pour clore un dossier et confirmer la non infection.

PRIMO-INFECTION

•  Après contage, multiplication silencieuse du virus dans l’organisme pendant une dizaine de jours.

•  Puis survenue de la virémie (détection du virus possible dans le sang vers J11 par PCR), parfois accompagnée de signes cliniques de primo-infection.

DEFICIT IMMUNITAIRE

DETERMINANTS de la BAISSE DES CD4

•  Âge (>40ans) au moment de la contamination •  Statut hémophile •  Virus résistant (la première année)

•  Perte estimée moyenne 50 à 80 CD4/ml de plasma/an

CASCADE, JAIDS 2003; AIDS 2006

DETERMINANTS DE L’AUGMENTATION DE LA CHARGE

VIRALE

•  Sexe (masculin) •  Mode de contamination (homosexuel) •  Âge lors de la contamination (>40 ans)

CASCADE, AIDS 2004

CLASSIFICATION CLINIQUE CDC 1993

Catégorie A un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un

adulte ou un adolescent infecté par le VIH, s'il n'existe aucun des critères de la catégorie B ou C:

•  Infection VIH asymptomatique •  lymphadénopathie persistante généralisée

•  primo infection VIH symptomatique

Catégorie B Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes

• Angiomatose bacillaire • Candidose oropharyngée • Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement • Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ • Syndrome constitutionnel : fièvre (38°5 C) ou diarrhée supérieure à 1 mois • Leucoplasie chevelue de la langue • Zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome • Purpura thrombocytopénique idiopathique • Listériose • Neuropathie périphérique

DELAI D’EVOLUTION AVANT LE STADE SIDA

•  Thaïlande 6-9 ans •  Inde 7-9 ans •  Europe, Etats-Unis >10 ans

J Acquir Immune Defic Syndr 2004, Natl Med J India 2003, AIDS 1997

Catégorie C Cette catégorie correspond à la définition de sida chez l'adulte. Lorsqu'un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C : • Candidose bronchique, trachéale ou extrapulmonaire • Candidose de l'œsophage • Cancer invasif du col • Coccidioidomycose disséminée ou extrapulmonaire • Cryptococcose extrapulmonaire • Crptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d'un mois • Infection à CMV (autre que foie, rate, ganglions) • Rétinite à CMV • Encéphalopathie due au VIH • Infection herpétique, ulcères chroniques supérieures à 1 mois ; ou bronchique, pulmonaire ou oesophagienne • Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire • Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à un mois) • Sarcome de Kaposi • Lymphome de Burkitt • Lymphome immunoblastique • Lymphome cérébrale primaire • Infection à Mycobacterium tuberculosis, quelle que soit la localisation (pulmonaire ou extrapulmonaire) • Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire • Pneumonie à pneumocystis carinii • Pneumopathie bactérienne récurrente • Leuco-encephalite multifocale progressive • Septicémie à salmonelle non typhi récurrente • Syndrome cachectique dû au VIH • Toxoplasmose cérébrale

Classification CDC 1993

Stade T4

A B C

Plus de 500/ml

A1 B1 C1

De 201 à 499/ml

A2 B2 C2

Moins de 200/ml

A3 B3 C3

EN RESUME

•  Infection par le VIH= infection chronique longtemps « silencieuse »

•  Atteinte du système immunitaire •  3 modes de contamination •  En l’absence de traitement spécifique antirétroviral, évolution inévitable en un délai plus ou moins long vers les maladies opportunistes et le décès.

Vaccinations

•  Toutes les vaccinations sont recommandées sauf celles qui utilisent des vaccins vivants

•  CI: BCG •  CI: Polio buvable •  CI: Fièvre jaune (toutefois permise si T4

supérieurs à 350)

Toxoplasmose **************

Généralités •  Parasitose due à Toxoplasma gondii

(protozoaire) •  Infection ubiquitaire, plus fréquente dans

les pays occidentaux •  Au cours de l’infection par le VIH :

Réactivation endogène des kystes latents présents dans l’organisme (œil, cerveau) due au déficit immunitaire

Généralités

•  Survient le plus souvent chez les patients ayant moins de 100 CD4

•  Ayant une sérologie toxoplasmose positive •  Absence de prophylaxie notamment par

cotrimoxazole

Clinique

•  Tableau neurologique focal, fébrile++++ •  Mais fièvre présente que dans 50% des cas •  Signes focaux : Tout déficit moteur ou sensitif,

convulsions notamment si partielles au départ, au maximum coma

•  Signes méningés sont inhabituels •  Autres atteintes beaucoup plus rares: rétinien,

cardiaque, pulmonaire,disséminée

Moyens diagnostiques

•  Scanner cérébral sans et avec injection Abcès prenant le contraste en anneau associés à un œdème périlésionnel, souvent multiples

Apport important de l’IRM •  Sérologie toxoplasmose positive en Ig G •  Efficacité du traitement présomptif au bout

de 14 jours



Traitement •  Prophylaxie : •  Cotrimoxazole 960 mg/jour •  Ou Malocide 50 mg/semaine et dapsone 50 à

100 mg/jour •  A débuter lorsque CD4<200 /mm3 ou <15% •  Arrêt de la prophylaxie si CD4>200/mm3 ou

>15% depuis plus de 3 mois •  Si sérologie toxoplasmose négative :

Manger viandes bien cuites, laver crudités et fruits, éviter le contact étroit avec les chats et contrôle de la sérologie tous les 6 mois

Traitement

•  Traitement d’attaque: •  Association Malocide et Adiazine pendant

6 semaines •  Malocide 100 mg/jour pendant 1 jour puis

50 mg/jour en 1 prise •  Adiazine 4 à 6g/jour en 4 prises •  Acide folinique 25 mg/jour •  Alternative Cotrimoxazole 10/50 mg/kg/

jour

PNEUMOCYSTOSE **********

Pneumocystose •  Affection pulmonaire très grave •  Eucaryote unicellulaire : Pneumocystis jiroveci •  Développement dans l’alvéole pulmonaire •  Décrites initialement chez :

–  Enfants prématurés et dénutris –  Drogues immunosuppréssives –  Immunodépression congénitale ou acquise –  SIDA pandémie

•  affection opportuniste chez les patient VIH ( 70 à 80 % des patients avant la prophylaxie.

•  30% à 50% mouraient

Pneumocystose clinique chez l’adulte

•  VIH –  Formes pulmonaires

•  Fièvre,toux sèche et dyspnée 50% des cas •  Radio: infiltrat interstitiel diffus bilatéral •  Si diagnostic tardif : aspect de verre dépoli ou poumons

blancs •  Hypoxie ou nle

–  Formes extra-pulmonaires rares •  Splénique, foie, moelle, plèvre, ganglions, thyroide,

mastoide, conduit auditif, rétine, pseudotumorales digestives.

•  Autres immunodépressions –  Début brutal, évolution plus rapide

Pneumocystose radio pulmonaire

Pneumocystose diagnostic

•  LBA •  Expectoration induite •  Direct : amas spumeux •  Coloration MGG ou RAL : trophozoïtes et kystes •  Coloration bleu de toluidine, grocott (imprégnation

argentique) colore les kystes uniquement •  Immunofluorescence avec anticorps monoclonaux :

kystes +++ •  PCR •  Sérologie dans les enquêtes épidémiologiques •  LDH et saturation en oxygène à l’effort

Pneumocystose coloration : grocott (kystes)

Pneumocystose prévention et traitement

•  Prévention si <200 CD4/mm3

– Cotrimoxazole (Bactrim « adulte ») 1 cp/j – Arrêt éventuel de la prophylaxie si CD4>200 – et charge virale ARN VIH<1000 copies/ml

•  Traitement curatif – Cotrimoxazole IV 12 ampoules/21 jours avec

possibilité de relais per os

Facteurs prédictifs d’une pneumocystose

•  Syndrome clinique: toux, fièvre, dyspnée •  Absence de prophylaxie dans les 3 mois précédents •  PaO2 <11 KPa •  Désaturation d’oxygène induite par les exercices

SaO2 <90% •  Infiltrat interstitiel à la radio

•  Si moins de 2 facteurs prédictifs <23% •  Si 3 facteurs >82% •  Si 4 facteurs >98%

Candidoses

Généralités •  Candida albicans est la levure la plus fréquemment en

cause dans les candidoses chez patients VIH •  Autres candida : krusei, tropicalis et glabrata : Très rare

et posent des problèmes de résistance •  Levure saprophyte de la muqueuse digestive et du vagin •  Contrôle du rôle pathogène par coopération lymphocyte

T/macrophage •  Candidose locale (digestive et vaginale) fréquente au

cours de l’infection par le VIH •  En revanche, Candidose systématique exceptionnelle au

cours de l’infection par le VIH car absence d’atteinte des polynucléaires neutrophiles (qui contrôle la dissémination hématogène)

Manifestations cliniques

•  Plus le déficit immunitaire est profond, plus la fréquence des candidoses est importante

•  Caractère récidivant de ces symptômes+++

•  Favorisé par la prise d’antibiotiques •  Diagnostic est clinique+++ •  Pas de nécessité d’examen

complémentaire

Manifestations cliniques •  Candidose bucco pharyngée : Forme

érythémateuse ou muguet sous forme de plaques blanches plus ou moins confluentes de la face interne des joues, du palais et des gencives

•  Oesophagite : Dysphagie rétrosternale, nausée et vomissements, parfois sanglants, souvent associée à atteinte oropharyngée

•  Candidose vaginale (prurit et leucorrhée blanchâtre, grumeleuse) et balanite sont plus rares

•  Intertrigo et onyxis sont rares




Attitude thérapeutique •  Candidose buccale :

- Antifongique topique : Nystatine 1 cpx4/jour à laisser fondre dans la bouche ou miconazole gel x4/jour 48 heures après disparition des lésions - Si échec ou formes sévères : Fluconazole 100mg/jour pendant 7-10 jours

•  Candidose oesophagienne : Fluconazole 200 mg/jour pendant 7-10 jours, éventuellment augmentation de la dose à 400 mg/jour en cas d’échec clinque

Attitude thérapeutique

•  Candidose vulvaire ou balanite : Topiques locaux

•  Candidose vaginale Nystatine en comprimés gynécologiques ou

ovules de fungizone Si épisode fréquent, discuter traitement

systémique par fluconazole 100 mg/jour 7 jours

Attitude thérapeutique •  Meilleure prévention est la reconstitution immunitaire

induite par le traitement antirétroviral •  Pas de prophylaxie primaire •  Prophylaxie secondaire non systématique •  A discuter si récidive fréquente de candidose

œsophagienne avec fluconazole 100 mg/jour (dose à augmenter parfois jusqu’à 400 mg/jour en cas d’échec clinique)

•  NB Mais prophylaxie primaire et secondaire de la cryptococcose par fluconazole si CD4< 100/mm3 à la posologie de 400 mg/jour

Maladie de Kaposi **********

Human Herpes Virus 8 •  Apparenté à la sous famille gammaherpesviridae •  Virus à ADN double brin •  Séquences oncogènes: ORF71, ORF72, ORFK2

(proche EBV: transmission, oncogènicité) •  Découvert dans lésions Kaposi-Sida •  Impliqué dans 2 autres maladies souvent

associées au VIH –  Maladie de Castelman multifocale (virémie élevée lors

des poussées ) –  Lymphome des séreuses

Épidémiologie HHV8

•  90 % séroprévalence Kaposi/Sida •  20 % séroprévalence homosexuels/VIH

sans Kaposi en France •  Prévalence chez sujets sains:

– 2 % France – 4 % en Italie – 20 % à Taïwan – 90 % en Cote d’Ivoire

Transmission

•  HHV8 se retrouve dans la salive pas dans le sperme

•  Transmission sexuelle (oro-génitaux et oro-anaux), salivaire et sanguine

•  Transmission horizontale intra-familiale et materno-fœtale en Afrique et Guyane (séroprévalence élevée)

Atteinte cutanée (95% des cas): 4 formes

•  Méditerranéenne –  Décrite par Kaposi en 1872: « hémangiosarcome

multifocal et pigmenté » –  Homme, >50 ans, bassin méditerranée –  Lésions localisées au membres inférieurs –  Atteinte lymphatique associée fréquente

(élephantiasis kaposien) –  Atteintes osseuses satellites classiques –  Atteinte viscérale exceptionnelle –  Évolution lente: survie>20 ans

•  Africaine – Afrique équatoriale ou de l’Est – Formes nodulaires

•  La plus fréquente, homme, 30 à 70 ans, prédominant sur les membres, évolution lente

– Forme floride •  Évolution rapide, volumineuses lésions tumorales,

extension osseuse – Forme infiltrante – Forme lymphadénopathique

•  Épargne le peau, touche les enfants •  Évoluant vers la mort en 1 an environ

•  Immunodépressions acquises iatrogènes –  Greffés rénaux et cardiaques sous

immunosuppresseurs –  500 fois plus fréquente/population générale –  Disséminée

•  Au cours du Sida –  Diminution prévalence comme manifestation

inaugurale –  20 000 fois plus fréquente/population générale avant

HAART

–  Incidence effondrée depuis 1996 (HAART) •  Formes moins agressives •  Diminution mortalité et morbidité)

Musée des moulages Hopital Saint Louis lésion de Kaposi nodulaire

Kaposi chez VIH+

Kaposi chez VIH+

Manifestations extra-cutanées du Kaposi au cours VIH

•  Cavité buccale (1/3 cas)

•  Ganglionnaires +/- HSM associées

•  Digestives

–  40% au diagnostic et 80% à l’autopsie même en l’absence de lésion cutanée

–  Macules, plaques, nodules, rouges ou angiomateux

–  Rares hémorragies digestives graves, perforation ou occlusion

•  Pulmonaires

–  Toux sèche, dyspnée,crachats hémoptoiques, hypoxie-hypocapnie

–  Infiltrats interstitiels, nodules, adénopathies médiastinales, épanchements pleuraux

(Gruden Radiology 1995) –  Scanner plus discriminant :

micro ou macro nodules souvent spiculés, dans les parties externes ou sous pleuraux, épaississement péribronchovasculaire

–  Fibroscopie bronchique : lésions bronchiques angiomateuses, LBA : Augmentation des sidérophages

Diagnostic: histologique •  Prolifération de cellules fusiformes

•  Angiogenèse importante (nodules du derme moyen) coloration de Perls positive

•  Infiltrat lymphoplasmocytaire

•  Cellules fusiformes expriment facteur VIII Willebrand et CD34+

•  PCR HHV8 ou immunohistochimie HHV8

(Kanitakis Br J Dermatol, 1996)

Pronostic

•  Localisation clinique : plus grave si atteinte palatine, localisations viscérales

•  Taux de CD4 au moment du diagnostic (cut off à 200)

•  Association à d’autres infections opportunistes

•  Contrôle immuno virologique sous traitement antirétroviral

Traitement

•  Restaurer l’immunité (HAART)+++ – Améliore la réponse immunitaire contre

HHV8 – Action directe possible anti-angiogénique

des inhibiteurs de protéases (Cattelan Eur J Cancer 1999, Stebbing Int J STD AIDS 2003)

– 50% des patients ont une rémission complète sous HAART seul

Traitements locaux : formes peu évolutives, pauci-lésionnelles:

intérêt esthétique –  Cryothérapie (si lésions < 1cm)

–  Azote liquide –  80 % rémissions complètes

–  Cryochirurgie (lésions entre 1 et 3 cm) –  Protoxyde d’azote –  Séquelles: hypochromie et atrophie –  Plus efficace et réponse plus prolongée que cryothérapie

–  Radiothérapie (dose cumulée de 30 gray) –  Coûteux/ tt par le froid –  Efficacité et tolérance moindre/ tt par le froid –  74 % de réponse –  réactions cutanées sévères 5%

–  Chimiothérapie locale: vinblastine –  lésions de moins de 2 cm et lésions buccales –  70 % de bonnes réponses

Traitements généraux •  Effet suspensif, apparition résistance secondaire •  Indication en dehors des formes engageant le

pronostic vital doit être discutée après 3 mois de HAART efficace

•  Si indication, choix fonction des CD4, si CD4<250/mm3 : –  Bléomycine : 10-15 mg IM ou IV tous les 15 jours –  ABV (adriamycine, bléomycine,vincristine) –  Anthracyclines liposomiales (doxorubicine,

daunorubicine) –  Taxanes (paclitaxel, docetaxel)

Infections à herpès, VZV et à CMV

***********

Généralités

•  Il s’agit le plus souvent de réactivation d’une infection latente

•  Virus à ADN de la famille des herpes viridae

Infection à herpès •  Due au virus de la famille herpes viridae, de type

HSV 1 et HSV2 •  Infection extrêmement fréquente au cours de

l’infection par le VIH •  Infection par HSV2 augmente le risque de

transmission du VIH •  Survient à tous les stades de l’immunodépression •  Mais manifestations cliniques peuvent varier en

fonction du nombre de CD4 avec des formes volontiers chroniques chez les patients les plus immunodéprimés

Infection à herpès : Clinique •  Eruption vésiculeuse de la peau et des muqueuses,

évoluant vers des lésions crouteuses •  Localisations génitales ou anales sont les plus fréquentes •  Peut parfois être chronique sous forme d’ulcération ou

pseudo tumoral ou nécrotique, extensif, multiple en cas d’immunodépression

•  Parfois localisation de la peau glabre •  Localisation digestive, surtout au niveau œsophagien

sous la forme d’ulcérations polycycliques, superficielles ou plus rarement longitudinales. Associée dans 30 à40 % des cas à une atteinte oropharyngée

•  Peut exister des infections à herpès résistant à l’acyclovir, surtout chez les patients les plus immunodéprimés

Infection à herpès

Infection à herpès

Herpès génital

Infection à herpès •  Traitement •  Antiseptiques locaux pour prévenir risque de surinfection

bactérienne •  Aciclovir per os : 200 mgx5/jour pendant 8 jours •  Si forme sévère ou patient très immunodéprimé :

Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 heures •  Prophylaxie secondaire si récidive >4 à 6 épisodes /an à

la même posologie •  En cas de résistance à l’aciclovir, possibilité d’utiliser

foscarnet 120 mg/kg/jour en 2 à 3 perfusions en surveillant la fonction rénale et en associant une hyperhydratation par sérum physiologique

Infection à VZV •  Due au virus varicelle zona •  Incidence 15 à 16 fois plus élevée que dans

population générale •  Peut survenir à n’importe quel stade de

l’évolution •  Tout zona survenant chez une personne de

moins de 60 ans doit faire pratiquer une sérologie VIH.

•  Fréquence augmentée dans les semaines suivant l’initiation du traitement anti rétroviral?

Infection à VZV •  Clinique : Eruption vésiculopapuleuse ,unilatérale ,

métamérique, prurigineuse avec évolution croûteuse, plusieurs éléments d’âge différents. Souvent douloureuse avant même l’éruption.

•  Chez le patient immunodéprimé, plus souvent multimétamérique, l’évolution peut être nécrosante

•  Complications peuvent survenir surtout si CD4<200/mm3 ou zona ophtalmique: neurologique (myélite, méningite, encéphalite, vascularite cérébrale), nécrose rétinienne, atteinte de la cornée

Infection à VZV

Infection à VZV

Infection à VZV

•  Traitement : •  Soins locaux : Antiseptiques pour prévenir

risque de surinfection bactérienne •  Aciclovir per os 800 mgx5/jour ou 10mg/kg/8 h

chez l’enfant •  Si zona disséminé, ophtalmique ou

malabsorption digestive: Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures pendant 10 jours •  Surveillance de la fonction rénale++

Infection à CMV

•  Due à une réactivation d’une infection ancienne

•  Très liée au nombre de CD4, toujours <100/mm3, généralement CD4<50/mm3

•  Manifestations viscérales multiples, souvent précédées par une période assez longue de virémie CMV

Infection à CMV

•  Rétinite : •  Atteinte viscérale la plus fréquente (80% des cas) •  se manifeste par un flou visuel, un voile. •  Fond d’œil systématique chez les patients

présentant moins de 100 CD4 permet un dépistage plus précoce et diminue ainsi les séquelles fonctionnelles

•  FO : Plage blanchâtre granuleuse, hémorragiques, souvent centrées par un vaisseau, progression centrifuge

Infection à CMV

Infection à CMV •  Atteinte digestive •  2ème localisation la plus fréquente après atteinte oculaire •  Oesophagite et gastrite se manifestent par des douleurs

rétrosternales ou épigastriques, dysphagie, nausée et vomissement, FOGD : ulcération le plus souvent unique, de grande taille, à bords nets

•  Colite ou rectite : douleurs abdominales, diarrhée, altération de l’état général, fièvre (inconstante)

•  Diagnostic : histologique avec la présence d’inclusions intranucléaires ou intracytoplasmiques

Infection à CMV •  Atteinte neurologique •  Plus rare

•  Encéphalite :Apparition subaigüe de trouble cognitifs, et de la conscience, atteinte paires crâniennes souvent associée à d’autres atteintes viscérales du CMV (rétinite++), fièvre dans 40% des cas

•  Myélite, Myéloradiculite : Troubles moteurs ou sensitifs des membres infèrieurs, troubles sphinctériens

•  Ponction lombaire : Hypercellularité le plus souvent lymphocytaire mais parfois à PNN, hyperprotéinorachie modérée PCR CMV positive dans le LCR.

TDM/ IRM cérébrale : dilatation ventriculaire et un réhaussement après injection de produit de contraste des contours ventriculaires

Infection à CMV

Infection à CMV

•  Traitement •  Ganciclovir IV 5mg/kgx2/jour pendant 3 à

6 semaines en fonction de la réponse clinique et de l’atteinte initiale (plus long pour atteinte neurologique)

•  Puis traitement d’entretien à demi dose lors des atteintes rétiniennes ou neurologiques

•  Surveillance hématologique ++

Infection à CMV •  Autres alternatives •  Foscarnet (90 mg/kgx2/)j cidofovir (5 mg/kg/semaine) avec

hyperhydratation par sérum physiologique •  Toxicité rénale avec tubulopathie (créat, phos, Ca)

•  Pas d’indication à une prophylaxie primaire mais dépistage de la rétinite par FO systématique et intérêt de la PCR CMV dans le sang couplé à antigénémie pp65.

•  Arrêt de la prophylaxie secondaire si CD4>100-150/mm3 depuis au moins 6 mois avec surveillance régulière du FO.

Les principes du traitement ***********

Objectifs du traitement

•  Diminuer la morbidité et la mortalité de l’infection par le VIH

•  Ceci en restaurant l’immunité (nombre de lymphocytes CD4 > 500/mm3)

•  Ce qui est possible grâce à une réduction maximale de la charge virale plasmatique(objectif moins de 50 copies)

Restauration immunitaire Limite le risque de sélection de virus résistants

RESTAURATION IMMUNITAIRE

Protection clinique spectaculaire  Déclin massif de la mortalité liée au VIH

 Diminution (France, 68 hôpitaux, 66200 patients, 1996-97)

- 50% tuberculoses - 64% toxoplasmoses - 68% pneumocystoses - 80% infections CMV

Possibilité d ’arrêt des traitements préventifs contre certaines infections opportunistes

Evolution du SIDA en France

Quand débuter un traitement antirétroviral ?

SITUATION RECOMMANDATIONS

Patients symptomatiques (catégories B ou C)

Patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 < 350/mm3 (ou < 15 %)

Débuter un traitement antirétroviral sans délai (AIa)

Patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 compris entre 350 et 500/mm3

Débuter un traitement antirétroviral (BIIa), sauf si le patient exprime qu’il n’est pas prêt (BII)

Patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 ≥ 500/mm3

Données insuffisantes pour recommander l’instauration systématique d’un traitement antirétroviral (C)

Il est toutefois possible de l’envisager dans les circonstances suivantes (BII) : – charge virale plasmatique > 100 000 copies/mL – baisse rapide et confirmée des CD4 – co-infection par le VHC ou par le VHB – âge > 50 ans – facteurs de risque cardio-vasculaires – souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

Par quel traitement antirétroviral faut-il commencer ?

Schémas validés •  En 2010, trithérapie de 1ère ligne = Association de 2 INTI + 3eme agent

•  Nombreuses options validées en termes d’efficacité viro-immunologique

•  Prendre en compte également d’autres éléments dans le choix du 1er traitement : –  Tolérance immédiate –  Tolérance à long terme –  Simplicité de prise en fonction des conditions de vie des patients –  Conséquences d’un échec sur les options ultérieures.

•  Avoir conscience que : –  Aucun traitement ne peut être parfait pour tous les patients –  1er traitement ne doit pas être considéré comme le traitement de toute la

vie

Schémas validés : Choix des 2 INTI de la trithérapie

Conclusions •  Associations fixes TDF/FTC ou ABC/3TC à utiliser préférentiellement dans une 1ère

trithérapie.

•  TDF/FTC à préférer si la charge virale plasmatique est ≥ 100 000 cp/ml en particulier en cas d’association avec ATV/r ou EFV.

•  Si CV est < 100 000 cp/ml : Choix entre ABC/3TC et TDF/FTC peut être fait au cas par cas et doit tenir compte d’éléments comme : co-infection VHB, IR.

•  Association TDF/FTC à utiliser avec précautions en cas d’insuffisance rénale ou de risque de survenue d’insuffisance rénale.

•  Association ABC/3TC à utiliser que chez des sujets non porteurs de l’allèle HLA B*5701.

Schémas validés en 2010 : Choix préférentiels

2 INTI INNTI Commentaires

TDF/FTC1 EFV 600 mg x 1 Faible barrière génétique d’EFV

2 INTI IP/r Commentaires

TDF/FTC1

ATV/r 300/100 mg x 1

DRV/r 800/100 mg x 1

LPV/r 400/100 mg x 2 ou LPV/r 800/200 mg x 1

ABC/3TC2,3 ATV/r 300/100 mg x 1

LPV/r 400/100 mg x 2

1 : précaution en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 80 ml/min) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale. Surveillance rénale en début de traitement. 2 : uniquement si HLA B*5701 négatif. Nécessité surveillance de survenue d’HSR même si HLA B*5701 négatif. 3 : uniquement si CV < 100 000 c/ml.

Schémas validés en 2010 : Choix alternatifs 2 INTI INNTI Commentaires

TDF/FTC1 NVP 200 mg x 2 Si syndrome dépressif, contre-indication aux IP, CD4 < 400 chez l’homme, < 250 chez la femme – faible barrière génétique de NVP

ABC/3TC2,3 EFV 600 mg x 1 Association comportant 2 médicaments susceptibles d’entraîner un syndrome d’hypersensibilité – faible barrière génétique d’EFV

2 INTI INNTI ou IP/r Commentaires

ZDV/3TC IP/r Intérêt de ZDV en cas de grossesse ou d’encéphalite VIH

EFV 600 mg x 1

TDF/FTC1 SQV/r 1000/100 mg x 2 Risque coronarien moindre

ABC/3TC2,3 DRV/r 800/100 mg x 1 Association ABC/3TC + DRV/r non évaluée dans un essai

FPV/r 700/100 mg x 2 Efficacité et tolérance similaire à LPV/r

2 INTI INI Commentaires

TDF/FTC1 RAL 400 mg x 2 Efficacité démontrée dans un essai randomisé, bonne tolérance, pas d’interactions médicamenteuses ; tolérance cardiovasculaire a priori bonne mais recul limité, faible barrière génétique de RAL

1 : précaution en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 80 ml/min) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale. Surveillance rénale en début de traitement. 2 : uniquement si HLA B*5701 négatif. Nécessité surveillance de survenue d’HSR même si HLA B*5701 négatif. 3 : uniquement si CV < 100 000 c/ml.

Transmission mère - enfant

•  Situation en France –  1 500 grossesses par an (60 % de femmes d’origine africaine) –  Transmission du VIH

•  1 à 2 % si recommandations suivies (multithérapies) •  15 à 20 % en l’absence de traitement antirétroviral

–  < 20 naissances d’enfants infectés par an

•  Cas résiduels de TME dans l’Enquête Périnatale Française (EPF) –  Prise en charge tardive de la grossesse (3e trimestre) –  Traitement antirétroviral commencé tardivement –  Défauts d’observance –  Complications obstétricales (prématurité)

Traitement pendant la grossesse

•  Toxicité pour la mère

–  INTI : association d4T + ddI contre-indiquée (acidose lactique) –  INNTI : pas d’instauration de névirapine pendant la grossesse –  Risque de prématurité : 15 % sous trithérapie ; 10 % sous bi- ou monothérapie

•  Toxicité pour l’enfant

–  INTI •  dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ±

3TC (troubles neurologiques) •  ténofovir : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de l’ossification

–  INNTI •  efavirenz : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre

–  Inhibiteurs de protéase (IP) •  passage transplacentaire faible et différent selon les IP •  données de tolérance des IP récentes insuffisantes

(atazanavir, tipranavir, darunavir) •  passage transplacentaire de la bilirubine libre :

vigilance renforcée si atazanavir


•  Grossesse et infection à VIH = grossesse à risque –  Suivi multidisciplinaire (obstétrical renforcé, VIH mensuel)

•  Prévention de la TME du VIH-1 –  Trithérapie : ZDV + 3TC + 1 IP/r (LPV, SQV ou IDV) –  Césarienne non conseillée si CV < 400 copies/ml à 36 SA –  Césarienne programmée à 38 SA si CV > 400 copies/ml ou prise en charge

tardive (8e-9e mois)

•  Trois situations –  Femme commençant sa grossesse sous ARV

•  ARV efficaces, bien tolérés : poursuivre (sauf ARV contre-indiqué) •  ARV non efficaces ou à risque de toxicité : modification du traitement

–  Femme commençant sa grossesse en l’absence d’ARV •  pas d’indication thérapeutique maternelle : début des ARV à 26-28 SA •  indication thérapeutique maternelle : début différé si possible à 12 SA

–  Femme non suivie, diagnostic de VIH tardif •  entre le 8e mois et le début du travail : AZT + 3TC + LPV/r, césarienne •  pendant le travail : perfusion d’AZT, NVP monodose mère et enfant


•  Traitement préventif postnatal –  ZDV : le plus tôt possible, 2 mg/kg/6 h, pendant 6 semaines –  adaptation posologique chez le prématuré –  adaptation au génotype viral si virus maternel résistant

•  Intensification avec ZDV, 3TC, NFV ± NVP monodose si : –  absence de prévention maternelle ou durée du traitement < 8 sem., ou –  CV maternelle > 1 000 copies/ml (voie basse) ou > 10 000 copies/ml

(césarienne programmée), ou –  prématurité (< 33 SA)

•  Surveillance des enfants exposés aux ARV –  suivi clinique et biologique à la naissance, à M1, M3, M6, M12, M18-24

•  Allaitement contre-indiqué •  Calendrier vaccinal respecté à l’exception du BCG, reporté à la

date où la certitude de non-contamination de l’enfant est obtenue

Tolérance des Antirétroviraux

Les effets indésirables à moyen et long terme

Principaux effets

•  Syndrome lipodystrophique

•  Anomalies glucido-lipidiques –  Conséquences cardio-vasculaires

–  Conséquences hépatiques

•  Anomalies osseuses

•  Atteintes mitochondriales –  Risque d’acidose lactique

Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’expert. Rapport 2004 du Pr JF Delfraissy

Étiologies possibles •  Infection par le VIH elle-même •  Traitements

– Médicament spécifique – Classe thérapeutique – Association entre classes

•  Impact du terrain génétique •  Facteurs liés à l’hôte

– Age, sexe, état endocrinien •  Facteurs associés

– Tabac, alcool…


Anomalie de répartition des graisses Définition

•  Lipo-atrophie Fonte adipeuse située plus volontiers au niveau des membres , des fesses et du visage

•  Lipo-hypertrophie Accumulation de tissu essentiellement au niveau du tronc, partie superieure du tronc (bosse de bison), volume des seins

rapport tissu adipeux abdominal profond/sous-cutané


Anomalie de répartition des graisses Epidémiologie

•  Prévalence (études transversales) –  30 à 62 % des cas pour au moins une manifestation

de lipodystrophie –  22 à 38 % des cas pour au moins un signe de

lipoatrophie –  18 à 45 % des cas pour l’hypertrophie tronculaire

(plus importante chez les femmes) •  Incidence : à 1 an

–  Atrophies : 7 à 21 % –  Hypertrophies : 9 à 23% –  Au moins 1 manifestation de lipodystrophie : 20 à 27%


Anomalie de répartition des graisses Physiopathologie

•  fréquence avec –  Age –  Sexe féminin –  Ancienneté et sévérité de l’infection à VIH –  Durée cumulée des ARV

•  Risque lié au traitement –  Lipo-atrophie

risque lié à la d4t –  Obésité tronculaire

  risque lié au traitement par IP –  Lipodystrophie

Probablement synergie de plusieurs classes thérapeutiques


Hypertrophie tronculaire Conduite à tenir

•  Règles hygiéno-diététiques –  Régime pauvre en graisses animales et en sucres

rapides –  Exercice physique (type endurance)

•  Modifications de traitement –  Switch IP vers ABC ou NVP si possible

•  Chirurgie –  Lipo-aspiration, plastie (mammaire, abdominale)…

–  Risque de récidive ++


Lipo-atrophie Conduite à tenir

•  Changement de traitement –  Substitution d4T ABC : amélioration significative

mais sans bénéfice réel perçu par les patients

•  Chirurgie –  Autogreffe de tissu adipeux (lipostructure) –  Produits de comblement

Aucune thérapeutique adjuvante n’a fait preuve de son efficacité


Troubles métaboliques glucidiques Epidemiologie

•  Anomalie de tolérance au glucose –  27 à 30 % des patients traités

•  Hyperinsulinisme (avec risque d’évolution vers diabète) –  > 40 % des patients traités (résistance à l’insuline)

•  Diabète de type 2 –  5 à 10 % des patients traités –  Facteurs de risque

•  Age •  Obésité tronculaire •  Antécédents familiaux et personnels d’anomalies glucidiques


Diabète sucré Prise en charge

•  Glycémie à jeûn depuis 12h –  < 1,10 g/l : pas de traitement

–  1,10 à 1,26 g/l : mesures diététiques

–  1,26 à 1,40 g/l : antidiabétique oral non insulino secreteur

–  > 1,40 g/l : avis spécialisé

•  HbA1c > 7% –  Avis spécialisé


Diabète sucré Prise en charge

•  Diététique –  Apports caloriques : en cas de surpoids uniquement –  consommation sucres rapides et AG saturés –  consommation de fibres –  Arrêt du tabac

•  Exercice physique –  Efficace si régulier (endurance – au moins 30 min/j) –  Bénéfice cardiovasculaire

•  Contrôler HTA •  Thérapeutique

Metformine •  glycemie : néoglucogénèse et captation périph. glucose •  Traitement de choix diabète type II pour VIH+ •  Risques d’acidose lactique modestes (Attention aux CI et PE)


Anomalies métaboliques lipidiques Epidémiologie

•  Patients sous traitement –  Hypertriglycéridémie > 2g/l chez 15 à 70 % –  Hypercholestérolémie

•  Liée à LDL-cholestérol > 1,6 g/l chez 20 à 50%

•  Avec ou sans HDL-cholestérol < 0,35 g/l

•  Facteurs de risque –  Age –  Présence diabète –  Obésité tronculaire –  Antécédents personnels et familiaux


Anomalies métaboliques lipidiques Conduite à tenir

•  Agir sur les facteurs de risque –  Bilan risque cardio-vasculaire dès initiation du traitement –  Autres facteurs

•  Arrêt tabagisme •  Contrôle surpoids, mesures diététiques •  Traitement HTA •  Exercice physique

•  Bilan lipido-glucidique –  Tous les 6 mois

•  Traitement médicamenteux –  Si isolée LDL cholestérol (>1,3 g/l) : statine + risque d’interactions

médicamenteuses potentiellement mortelles avec les IP. –  Si isolée triglycérides (> 10 g/l - risque de pancréatite) : fibrates

•  Fénofibrate ou gemfibrozil •  Surveillance bilan hépatique et enzymes musculaires

•  Modification du traitement antirétroviral

Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’expert. Rapport 2004 du Pr JF Delfraissy Diaroseq JM et al. Memento thérapeutique 2003 115-32

Troubles métaboliques Niveaux d’intervention - Synthèse

Triglycérides < 2g/l > 2g/l > 10g/l ou HDL-C < 0,35g/l

Pas de traitement Mesures diététiques Fibrates

Cholestérol LDL-C >1,60 g/l LDL-C >1,30 g/l HDL-C <0,35 g/l

Statines Statines si FDR associé Fibrates

Glucose < 1,10 g/l De 1,10 à 1,26g/l De 1,26 à 1,40g/l > 1,40 g/l

Pas de traitement Mesures diététiques Metformine Avis d’un spécialiste


Risque cardiovasculaire (1)

•  Hypertension Artérielle Incidence chez les patients infectés par le VIH

•  Patients sous HAART : 21% •  Patients sans HAART : 13%

•  Risques chez patients VIH –  Classiques

•  Tabac •  Âge

•  Surpoids

•  Terrain familial

–  Autres facteurs •  Dysfonction endothéliale •  Infection et inflammation chronique

•  Troubles de l’hémostase

P = 0.20


Risque cardiovasculaire (2) Maladie coronaire et population VIH

•  Epidémiologie –  Incidence infarctus / population générale –  Sur-risque lié à la durée du traitement ARV (surtout IP)

•  Prise en charge –  Score de risque cardiovasculaire

Selon les FR (score de Framingham, PROCAM)

–  Aspirine Selon le risque, faible posologie (75-325 mg), sauf contre-indication


Atteintes mitochondriales •  Mécanisme

–  Inhibition ADN polymérase γ / Analogues Nucléosidiques

Altération •  De la production d’ATP •  De la régulation de la production de radicaux libres •  Des mécanismes d’apoptose

•  Analogues nucléosidiques le plus souvent impliqués –  ddC, d4T, ddI –  Majoration de la toxicité

•  Si association avec l’hydroxyurée •  Si association ribavirine ddI

•  Clinique Apparition de myopathie, neuropathie périphérique ou pancréatite


Acidose lactique Clinique

•  Troubles digestifs –  Nausées –  Vomissements –  Douleurs abdominales –  Diarrhées…

•  Altération rapide de l’état général –  Dyspnée –  Défaillance multiviscérale

•  Facteurs de risque –  Sexe féminin –  Grossesse (dernier trimestre +++) –  Durée cumulée d’exposition aux IN –  Surcharge pondérale

Acidoses lactiques sévères • lactates artériels > 5mmol/l • pH < 7,35


Hyperlactatémie •  Symptomatique

–  Clinique •  Perte de poids •  Asthénie (fatigabilité à l’effort) •  Troubles digestifs •  Transminases et lactates •  Aspect de vieillissement accéléré

–  Contexte possible •  Lipoatrophie + dysfonctionnement hépatique

•  Asymptomatique –  Jusque 20 % des patients traités par IN –  Variabilité des taux de lactates –  Non prédictif d’une symptomatologie ultérieure –  d4T associée à une plus forte prévalence


Atteintes mitochondriales Conduite à tenir

•  Dosage des lactates –  Non recommandé en suivi systématique –  A réaliser en cas de symptômes cliniques

•  Prise en charge –  Lactatémie de 2 à 5 mmol/l

•  Contrôler sur 2d prélèvement •  Modification de traitement peut être envisagée

–  Lactatémie > 5 mmol/l •  confirmer acidose métabolique (pH <7.35) •  Si acidose : arrêt des ARV •  Reprise du traitement après normalisation •  Choisir traitement moins inducteur de toxicité mitochondriale


Anomalies osseuses Épidémiologie

•  Facteurs de risque identifiés (ostéoporose) –  Amaigrissement (récent ou passé) –  Alcool –  Hypogonadisme –  Immobilisation –  Tabagisme

•  Facteurs de risque identifiés (ostéonécrose) –  Prise de corticoïdes –  Tabagisme –  Durée d’exposition aux HAART

Prévalence Pathologie

Patient VIH

Population générale T score

Ostéoporose 2 à 10 % 0 à 2 % < -2.5

Ostéopénie 20 à 58 % 10 % < -1


Ostéoporose Prise en charge •  Dépistage

–  Pas d’examen biologique utile –  Marqueurs de résorption osseuse –  Marqueurs de formation osseuse –  Dépistage systématique non recommandé –  Ostéodensitométrie ciblée

•  Traitement –  Supplémentation calcique et vitamine D si carence d’apport –  Traitement / biphosphonates recommandé si ostéoporose

associé à risque de fracture •  Prévention

–  Maintenir apports en calcium suffisants –  Éviter amaigrissement –  Maintenir une activité physique –  Proscrire le tabagisme –  Eviter les corticoïdes au long cours


Ostéonécrose Prise en charge

•  Pas de spécificité / population générale •  Vigilance +++ si

–  Hypertriglycéridémie importante et/ou –  Traitement antérieur par corticoïdes

•  Si suspicion clinique Si radiographie normale

Scintigraphie osseuse IRM


Prise en charge extra-hospitalière

•  Définition des rôles MT-Service spécialisé •  Effort de formation initiale et continue en

direction des médecins généralistes (dans le cadre des missions de soins primaires définies par le consensus formalisé 2009)

•  Promotion de la prescription alternée des ARV entre la ville et l’hôpital

Documents

Vih jm 09 10 12