VIH & pathologie osseuseVIH & pathologie osseuse

Patrice MASSIP

Jacques BERNARD

Cas 1Cas 1

Madame A. BLACK, 55 ans, mariée, infirmière à la retraite, mère de deuxenfants, est suivie pour rétrovirose depuis 1997. Elle consulte enjanvier 2007 pour contrôle clinique et renouvellement de son traitement.

Antécédents personnels• Fracture traumatique du tibia et du péroné droits, à 40 ans (AVP) ;

phlébite sous plâtre• Accident d’exposition au sang en 1997• Hystérectomie pour fibrome utérin en 2002Mode de vie • Absence d’intoxication (tabac, alcool)• Activités physiques et sportives : une ½ heure de marche active par jour• Habitudes alimentaires : alimentation régulière et équilibrée.• VIH+ depuis 1997

Cas 1Cas 1

Traitements• 1997-2001 : Indinavir, lamivudine, stavudine

– Arrêt pour colique néphrétique récidivante

• 2001-2005 : lopinavir / ritonavir, lamivudine, stavudine– Arrêt pour lipodystrophie

• 2005-2007 : éfavirenz, abacavir, lamivudine– Bonne observance, bonne tolérance

Statuts immuno-virologiques • Nadir des CD4 en 1997 = 480/mm3• Charge virale en 1997 = 25 000 copies/ml• Depuis l’introduction de la trithérapie : CD4 > 500/mm3.

Charge virale indétectable

Cas 1Cas 1

Examen clinique• La patiente accuse depuis plusieurs mois des bouffées de

chaleur invalidantes, gênant le sommeil.• Son entourage la trouve irritable. Elle se trouve triste et

sans envie.• Elle rapporte les conclusions du gynécologue consulté :

ménopause clinique et biologique ; examen, frottis vaginal et mammographie sans anomalie.

• Taille : 165 cm (inchangée) ; poids : 66 kg (stable depuis 10 ans) IMC=24.

• Lipodystrophie mixte modérée• Examen cardio-pulmonaire normal.• Examen ostéo-articulaire axial et périphérique sans

anomalie

Cas 1Cas 1

Question 1• Faut-il faire une densitométrie osseuse ?

• Si OUI, argumentez

Cas 1Cas 1

Le résultat du DXA est le suivant :• DPX-Lunar : L2-L4 = 0,90 g/cm2 ; Tscore = -2,5• Col du fémur droit = 0,78 g/cm2 , Tscore = -1,7• Total fémur = 0,77 g/cm2 ; Tscore = -2

Question 2•Comment l’interprétez-vous ?• Faut-il le compléter par d’autres examens?

Cas 1Cas 1

Question 3• Quelles options thérapeutiques ?

Cas 2Cas 2XV de France, 35 ans, célibataire, sans enfant, professeur de français,traité pour rétrovirose depuis six mois, consulte en septembre 2006pour des douleurs des deux talons de rythme mécanique.Antécédents personnels :• Zona latéro-thoracique droit d’évolution spontanément favorable en 1994• Syndrome dépressif et altération de l’état général en 2005 (décès de son

père)• Pneumocystose pulmonaire sévère et découverte du SIDA en janvier

2006.Mode de vie :• Pas de consommation de toxique (alcool, tabac)• Alimentation équilibrée • Activités physiques et sportives : judo et jogging de pratique régulière

jusqu’en janvier 2005 (3 heures par semaine). Arrêt contemporain du syndrome dépressif. Reprise intensive de marche en montagne en septembre 2006.

• Conduite à risque sexuel : brève liaison avec une femme toxicomane en 1992. Protection irrégulière.

Cas 2Cas 2

Traitement :• Depuis février 2006 : Fosamprenavir/ritonavir. Tenofovir.

Emtricitabine.• Corticothérapie en janvier 2006 15 jours pour PPj

Bactrim injectable en janvier 2006

Bactrim prophylactique arrêté en mai 2006

Cas 2Cas 2

Devenir, et complications :• Le « retour à sa vie normale » sera célébré par des

vacances dans les Pyrénées en septembre 2006.• Il marche de quatre à six heures par jour sur les sentiers

retrouvés.• Au 8ème jour, en fin de journée, il accuse une douleur

d’appui du talon droit, tolérable, donnant l’impression de « chaussure trop étroite ».

• Le lendemain, dès la mise en charge, la douleur du talon est présente et rend la marche de plus en plus difficile. Une douleur d’appui du talon gauche apparaît. La nuit est réparatrice, mais la reprise de la marche devient difficilement tolérable.

• Malgré 3 jours de repos, la reprise de la marche est systématiquement sanctionnée par une douleur des deux talons. Il constate un œdème autour des malléoles et décide de rentrer pour consulter.

Cas 2Cas 2Examen clinique :• Taille : 175 cm (inchangée depuis ses 20 ans)• Poids : 70 kg (poids de forme : 70 kg ; poids mini : 63 kg en janvier

2006)• IMC=23.• L’interrogatoire permet de préciser que le patient était en forme

quand il rejoignait la montagne, et en particulier qu’il ne souffrait pas de fatigabilité à l’effort, ni de faiblesse musculaire.

• L’examen général est normal.• L’examen ostéo-articulaire ne retrouve qu’une douleur à la pression

bi-digitale entre pouce et index des deux talons. On constate un discret comblement oedémateux rétro malléolaire. La mobilité des articulations adjacentes est strictement normale. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs et symétriques. Les pouls périphériques sont perçus. Au total, douleurs des deux talons survenues dans un contexte de reprise d’activité physique intensive après une longue période d’inactivité.

Cas 2Cas 2

Question 1• Quel est votre diagnostic ?

• Comment le confirmer ?

XV de france… 35 ans

Ostéocondensation en bande des 2 calcaneum

Cas 2Cas 2

• Radiographies comparatives des deux pieds : il existe une bande d’ostéo-condensation perpendiculaire aux lignes de force des deux calcanéum signant le diagnostic de fracture de fatigue bilatérale des calcanéum.

• Densité osseuse (DPX-Lunar corporation) :• L2-L4=1,03 g/cm2 , Tscore = -1,5• Col fémoral droit = 0,89 g/cm2 ; Tscore = -1• Total fémur droit = 0.93 g/cm2 , Tscore = -0,8

Question 2•Quelle est votre interprétation du DEXA ?

Cas 2Cas 2

Données biologiques

CD4 C.V.

Janvier 145 100 000

Mars 245 2 000

Juin 350 < 40

Septembre 380 < 40

Bilan phosphocalcique : Données de mars, juin et septembre 2006 : il n’y a aucune anomalie ni modification de la créatinine, du ionogramme, de la calcémie, de la phosphorémie, de l’uricémie, de la vitamine D

Cas 2Cas 2

Question 3• Conduite à tenir devant la fracture

Cas 2Cas 2

Question 4• Comment expliquer l’ostéopénie et la fracture

de fatigue ?

Cas 2Cas 2

Question 5• Quelles mesures thérapeutiques ?

Cas 3Cas 3

A.D. est né en 1948.

Employé dans un consulat de France en Afrique• Pas d’antécédents médico-chirurgicaux

particuliers• Accès palustres rapidement résolutifs sous

traitement au décours des séjours en Afrique• Tabagisme : 40 paquets• Alcool : 100 g par jour, irrégulier

Cas 3Cas 3

• Contamination hétérosexuelle en 2002• Consulte en France en août 2003 pour prise en charge de sa maladie

• Suivis réguliers• Abstention thérapeutique jusqu’en juillet 2005• Taux de CD4 maintenu (361/mm3)• Arrêt de l’exogénose en novembre 2005

Cas 3Cas 3

• Hospitalisation en novembre 2005– ulcère bulbaire hémorragique dans un contexte de

dépression et d’intoxication alcoolo-tabagique– Chute des CD4 à 169/mm3– Primo traitement par Viread, Epivir, Sustiva–Dxa fait de principe. L’ostéoporose objectivée est

mise sur le compte de l’intoxication alcoolo-tabagique. En l’absence d’anomalie du BPC de base, aucune enquête complémentaire ne sera faite.

Evolution clinique Octobre 2006

• Etat général moyen, fatigabilité à l’effort

• Sevrage alcoolique obtenu

• Bon résultat immuno virologique

• Dxa de contrôle.

Le contrôle du Dxa vous paraît il justifié ?

Pourquoi?

DPX 26/12/2005 04/10/2006

Densité Corps entier 1.07 g/cm2 1.04 g/cm2

Densité L2-L4 0.91 g/cm2 0.86 g/cm2

T Score L2-L4 -2.5 -2.7

01/07/2005 17/11/2005 22/04/2006 04/10/2006

Hb 16g % 11.2g % 13g % 15g %

VGM 92 90 92 97

Plaquettes 80.10*3 202.10*3 157.10*3 178.10*3

G.B 6300 4100 6800 7700

ASAT 26 29 26 23

ALAT 25 38 35 17

γGT 43 82 104 56

PAL 204 293 292 250

Creat 76 68 75 80

Calc 2.52 2.17 2.20 2.31

Phosph 0.74 0.84 0.80 0.75

CV(copies/ml)

9070 7424 <40 <40

CD4 361/mm3 169/mm3 338/mm3 279/mm3

Quel diagnostic à évoquer devant:

• Hypophosphorémie

• Ostéopathie déminéralisante?

Quelles causes d’ostéomalacie évoquer chez

ce patient?

Quel examen décisif à pratiquer?

DPX 26/12/2005 04/10/2006

Densité Corps entier

1.07 g/cm2 1.04 g/cm2

Densité L2-L4

0.91 g/cm2 0.86 g/cm2

T Score L2-L4

-2.5 -2.7

Urines de 24 heures

04/10/2006 Normes

Protéine 0

Glucose 0

Acide urique 200 mg (150-1000 mg)

Calcium 14* mg (42-350 mg)

Phosphore 300* mg (400-1300 mg)

Créatinine 900 mg 600-2500 mg)

01/07/2005 17/11/2005 22/04/2006 04/10/2006

Hb 16g % 11.2g % 13g % 15g %

VGM 92 90 92 97

Plaquettes 80.10*3 202.10*3 157.10*3 178.10*3

G.B 6300 4100 6800 7700

ASAT 26 29 26 23

ALAT 25 38 35 17

γGT 43 82 104 56

PAL 204 293 292 250

Creat 76 68 75 80

Calc 2.52 2.17 2.20 2.31

Phosph 0.74 0.84 0.80 0.75

CV(copies/ml)

9070 7424 <40 <40

CD4 361/mm3 169/mm3 338/mm3 279/mm3

25 OH 18ng/ml

Pth 100pg/ml

Quel traitement proposer?

Quels contrôles ?

A Quel délai?

01/07/2005 17/11/2005 22/04/2006 04/10/2006 27/02/2007 15/05/2007

Hb 16g % 11.2g % 13g % 15g % 14.3g % 15.7g%

VGM 92 90 92 97 96 97

Plaquettes

80.10*3 202.10*3 157.10*3 178.10*3 183.10*3 172.10*3

G.B 6300 4100 6800 7700 7500 7700

ASAT 26 29 26 23 19 21

ALAT 25 38 35 17 13 17

γGT 43 82 104 56 53 50

PAL 204 293 292 250 196 205

Creat 76 68 75 80 79 83

Calc 2.52 2.17 2.20 2.31 2.30 2.34

Phosph 0.74 0.84 0.80 0.75 0.86 0.80

CV(copies/ml)

9070 7424 <40 <40 <40 <40

CD4 361/mm3 169/mm3 338/mm3 279/mm3 329/mm3 364/mm3

25 OH 18ng/ml 24ng/ml 35ng/ml

Pth 100pg/ml 50pg/ml 42pg/ml

Urines de 24 heures

04/10/2006 15/05/2007 Normes

Protéine 0 0

Glucose 0 0

Acide urique

200 mg 367 mg (150-1000 mg)

Calcium 14* mg 100 mg (42-350 mg)

Phosphore 300* mg 450 mg (400-1300 mg)

Créatinine 900 mg 864 mg 600-2500 mg)

DPX 26/12/2005 04/10/2006 15/05/2007

Densité Corps entier

1.07 g/cm2 1.04 g/cm2 1.06g/cm2

Densité L2-L4

0.91 g/cm2 0.86 g/cm2 0.92g/cm2

T Score L2-L4

-2.5 -2.7 -2.4

Urines de 24 heures

04/10/2006 15/05/2007 Normes

Protéine 0 0

Glucose 0 0

Acide urique

200 mg 367 mg (150-1000 mg)

Calcium 14* mg 100 mg (42-350 mg)

Phosphore 300* mg 450 mg (400-1300 mg)

Créatinine 900 mg 864 mg 600-2500 mg)

Le VIH, c’est compliqué…?

• Pour un homme sans œillères, il n’est pas de plus beau spectacle que celui de l’intelligence aux prises avec une réalité qui le dépasse »

• A.Camus, le mythe de Sisyphe