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Nom du propriétaire: ______________________________________________________________________
Nom du mandataire ( le cas échéant) : ________________________________________________________
Numéro de téléphone/ cellulaire : ____________________________________________________________
Adresse courriel : ________________________________________________________________________
Adresse des travaux: ______________________________________________________________________
Numéro de lot : _________________________________________________________________________
Date de début des travaux: ____________________ Date fin des travaux : _______________________
Coût des travaux projetés : _________________________________________________________________
Description sommaire des travaux : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de l’entrepreneur (le cas échéant): _________________________________________________________
Je __________________________________________ soussignée déclare que les renseignements ci-hautdonnés sont exacts et que si le permis demandé m’est accordé je me conformerai aux conditions des règlementsen vigueur et aux lois pouvant s’y rapporter.
Signée à ___________________ ce _____ jour du mois de ____________________ année ________________
____________________________________________
Le présent document est un instrument d’information.Son contenu ne constitue aucunement une liste exhaustivedes règles prévues aux règlements d’urbanisme. Ildemeure la responsabilité du requérant de se référer auxrèglements d’urbanisme ainsi qu’à toutes autres normes
Mise en garde
1048, chemin Thomas-MaherLac-Saint-Joseph, QuébecG3N 0B4
Téléphone : 418-875-3355Télécopie : 418-875-0444Courriel : [email protected]
Pour consulter la réglementation d’urbanisme, visitez le www.villelacstjoseph.com Juin 2018
PROPRIÉTAIRE OU PROCUREUR FONDÉ
NUMÉRO DE RBQ : _________________________________________________
AA / MM / JJ AA / MM / JJ
* Si vous n’êtes pas le propriétaire, vous devez avoir un procuration
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