Vir

olo

gie

Marqueurs biologiques d’évolution

Dr Pierre Tattevin

Maladies Infectieuses

CHU Pontchaillou

Rennes, France

Bujumbura, avril 2008

Vir

olo

gie

A retenir

• Marqueurs biologiques évolutifs– CD4

• Reflètent l’état des défenses immunitaires• Prédisent le risque d’IO

– Charge virale (ARN-VIH)• Reflet de la contagiosité (risque de transmission)• Prédisent la vitesse de diminution des CD4

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

LA LYMPHOPENIE CD4

Annéesmois

CD4

1ère phaseséroconversion

2ème phaseasymptomatique

virus

3ème phaseprogression

4ème phase SIDA

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

Évolution naturelle

Primo-infection

T4

Temps

Contamination

1 à 6 mois 3 à 15 ans

200

1000

TUBERCULOSE PNEUMOCYSTOSE

Candidoses buccales, leucoplasie de la langue, zona…

CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE

TOXOPLASMOSE CEREBRALE

CYTOMEGALOVIRUS

MYCOBACTERIES

Charge virale

Amaigrissement, diarrhée, prurigo…

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

Interprétation de la mesure des CD4

• Valeurs normales : 1000/mm3• Infections opportunistes mineures :

CD4 entre 350 et 200/mm3

• Infections opportunistes majeures (SIDA)– CD4 < 200/mm3

• %CD4, rapport CD4/CD8 – pas d’intérêt (sauf enfants)

• Possibles valeurs aberrantes– Infection aiguë– Problèmes techniques

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

La charge virale VIH en pratique

• Plutôt exprimée en log10– 1 log = 10, 2 log = 100, 3 log = 1000, – 6 log = 1 millions de copies, etc…

• Variations significatives si > 0,5 log– Soit nombre de copies x 3

• 3 informations– La vitesse de diminution des CD4– Le risque de transmission– L’échec des ARV

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9

Histoire naturelle de l'infection par le VIH

Deux paramètres différents :

- Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement- Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement

Charge virale

100 000

10 000

1 000

1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100

Taux de CD4

6

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

RESTAURATION IMMUNITAIRE SOUS ARV

augmentation des CD4

CD4/mm3

CD4 totaux

CD4 naives100

200

300

400

500

Gain moyen, la première année, en Afrique : + 150 CD4/mm3

traitement

CD4 mémoires

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

RESTAURATION IMMUNITAIRE

Protection clinique spectaculaireDéclin massif de la mortalité liée au VIH

Diminution (France, 68 hôpitaux, 66200 patients, 1996-97)

- 50% tuberculoses- 64% toxoplasmoses- 68% pneumocystoses- 80% infections CMV

Possibilité d ’arrêt des traitements préventifs contre certaines infections opportunistes

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

Evolution du SIDA en France

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

1978 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Année de diagnostic du sida

Nom

bre

de n

ouve

aux

cas

Découverte du VIH

Accessibilitédu dépistage

AZT en monothérapie

Nouvelles associations

antirétrovirales avec inhibiteur de protéase

Associations antirétrovirales

* données redressées

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

Et en Afrique…(1)

• Revue de la littérature Africaine – 28 études– 14 pays d’Afrique sub-Saharienne– 6052 patients– Observance très bonne (> 95%) chez 68% à 99% des

patients – Si ARV gratuits…

C. Akileswaran et al.

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

Et en Afrique …(2)

• Revue de la littérature Africaine (suite) – Après un an de trithérapie

• Gain médian de poids : + 5 kg (de + 1,5 à + 10,7 kg) • Gain médian de CD4 : + 140/mm3 (moyenne + 166) • Effets indésirables : 14,3% à 80,2% (17 études)

– Anémie– Rash (allergie à la névirapine)– Neuropathie périphérique

• Mortalité médiane à 1 an : 7,4% (range 0 à 27%)• Problème des perdus de vue

C. Akileswaran et al.

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

Ailleurs…(1)

• Le modèle Haïtien – 1004 patients

• 94 enfants < 13 ans• 55% femmes

– Médiane de CD4 à l’entrée = 131/mm3

– 52% stade SIDA– AZT/3 TC + EFV (62%) ou NVP (23%)– Survie à 1 an (Kaplan Meier)

• 87% (adultes)• 98% (enfants)• Contre 30% sans ARV dans cette population

P. Severe et al.

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

Ailleurs…(2)

• Le modèle Haïtien – Après un an de trithérapie

• Gain médian de poids : + 5,5 kg • Gain médian de CD4 : + 163/mm3 (moyenne + 166) • Changement traitement pour effets indésirables : 11%

– Symptomes neuro-psy (6% EFV)

– Anémie (5% AZT)

– Rash (3% NVP)

• Charge virale indétectable (< 400 cp/mL) : 76%

P. Severe et al.

Dia

gn

ost

ic e

t su

ivi

Critères de mise sous traitement antirétroviral au Burundi

• Patient informé et adhérent à la démarche :• Si la numération des CD4 est possible:

– Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4

– Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350

– Stade OMS I ou II, avec un nombre de CD4 <200

• Si la numération des CD4 est impossible:– Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre total

de lymphocytes

– Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200