Éviter confusion entre infections opportunistes, symptômes

Éviter confusion entre infections opportunistes, symptômes et

problèmes neurologiques

Marie-Josée Brouillette, psychiatre

Benoit Deligne, interniste

Objectifs

• Comment aborder un patient avec des symptômes neurologiques centraux

• Comment distinguer une infection opportuniste du SNC de la démence associée au VIH

• Comment caractériser la démence associée au VIH

• Comment traiter la démence associée au VIH

Historique des atteintes du SNC dans la cohorte EuroSIDA de 1994 à 2002

A d’Arminio Monforte & al. Ann Neurol 2004; 55:320-328

Historique de certaines atteintes du SNC dans la cohorte EuroSIDA de 1998 à 2002

TOX = toxoplasmose, ADC = AIDS-dementia Complex, CCOC = cryptococcose, PBL = Primary Brain Lymphoma, FBL = Focal Brain Lesions

A d’Arminio Monforte & al. Ann Neurol 2004; 55:320-328

Différentiel en fonction des CD4

• Encéphalite VIH

• (Neurosyphilis)

• ToxoplasmoseCryptococcosePML

• Lymphome SNCEncéphalite CMV

> 500

350-500

200-499

100-199

50-99

< 50

Toxoplamose cérébrale

Épidémio - pathogenèse

• 1ère cause de masse cérébrale au stade SIDA

• 1ère IO du SNC, < 100 CD4

• Réactivation d’une infection latente

Clinique - diagnostic

• céphalée, confusion, fièvre, léthargie, convulsion

• 50-60% déficit focal

• Sérologie Ig G

• IRM plus sensible que scan

• PCR sur LCR

• TEP ou SPECT

• Réponse thérapeutique

• Biopsie cérébrale

Lymphome primaire SNC (LPSNC)


• Cancer définissant le SIDA

• CD4 <100

• 15% des LNH chez VIH

• Incidence 2-6%

• Lymphome B lié à EBV

• Mauvais pronostic car patient généralement en fin de course (SIDA avancé et multi-traité)

Clinique - Diagnostic

• Confusion, léthargie

• 50% Convulsion ou déficit focal

• 80% signes « B »

• Rapide (< 3 mois)

• IRM > scan (site, taille, effet de masse)

• SPECT

• PCR EBV et cytologie dans LCR


Toxoplasmose LPSNCIRM

Leuco-encéphalitemultifocale progressive (PML)


• 50% = 1er sx de SIDA

• CD4 >500 à <50, surtout <100

• 8 hommes pour 1 femme

• Pronostic sombre avec 10% survie > 1 an

• Polyomavirus JC, réactivation


• Débute par déficit focal, pas de fièvre, ni sx encéphalite

• Progression (sem.-mois) vers démence puis coma et décès

• Variante cérébelleuse

• IRM (T2-FLAIR) > scan

• PCR JCV sur LCR (PPV 16%, NPV 96%)


PMLA: scan, B: T2, C: FLAIR, D: T1, E: diffusion, F: SPECT MR

Neurosyphilis


• Incidence ? (9% pré-HAART)

• < 350 CD4 et RPR > 1:32

• Infection T pallidum

primaire ou réactivation d’une latente (tertiaire)


• Méningisme + déficit focal

• AVC, convulsion

• Névrite optique, uvéite

• Confusion, démence

• Sérologie (EIA, RPR, TP-PA)

• IRM ou Scan svt normal

• GB, VDRL sur LCR


Gommes syphilitiques

Méningo-encéphalite àcryptococoque

Épidémio -pathogénie

• 60% diagnostic définissant le SIDA

• CD <100


• Indolent : 2 -3 sem

• Fièvre, céphalée, confusion

• 25% méningisme

• Toux et éruption

• Scan ou IRM (hydrocéphalie)

• Ag crypto-latex sérique et sur LCR

• Encre de chine et culture LCR

Encéphalite CMV


• 30% pré-HAART (autopsie)

• Rare actuellement

• < 50 CD4

• Réactivation infection latente


• Dégradation cognitive rapide avec périodes de confusion, fluctuance, apathie, (céphalée), (fièvre)

• Souvent déficit focal

• (Sérologie)

• IRM > scan

• Culture et PCR sur LCR

Mon patient est ralenti…

• Distinguer

– l’atteinte des fonctions mentales supérieures : langage, mémoire, concentration, fonction exécutive (planification)

– les symptômes neurologiques focaux :faiblesse (hémiparésie), anomalies sensitives, trouble d’équilibre, trouble de vision ou de l’audition, épilepsie

– les signes d’hypertension intra-cranienne : céphalée, nausée, vomissement, somnolence

– les signes généraux : fièvre, perte de poids

Tableau différentiel

Dx HIVE Toxo LPSNC PML Crypto CMV Syph

DébutSem. -mois

< 2 sem.2 – 8 sem.

Sem. –mois

< 2 sem. < 2 sem.Sem. -mois

État d’alerte

Normal DiminuéNl ou

diminuéNormal Diminué

Diminuéou Nl

Normal

Fièvre - + - Pfs + - ++ + -

Céphalée - + - Pfs + - +++ + pfs - -

Signe focal

- +++ + ++ - - +

CD4<50 à>500

<100 <50 <100 <100 <50 <350

Scan N Masse MasseLésion ou N

HC ou N N N

Différentiel après le scan

Masse cérébrale

• Toxoplasmose

• Lymphome primaire SNC (LPSNC)

• Cryptococcose

Atrophie ou normal

• Encéphalite VIH

• Leuco-encéphalite multifocale progressive

• Encéphalite CMV

• Neurosyphilis

Différentiel non-infectieux

• Troubles psychiatriques

• Abus de substances psychoactives

• Effets secondaires d’un médicament

• Carence en vitamine B12 ou en thiamine

• Troubles métaboliques : hypercalcémie, hyponatrémie, hypoglycémie, …

• Tumeur cérébrale (non LPSNC)

• Encéphalopathie hépatique ou urémique

Démarche diagnostique

Encéphalite VIH (HIVE)

• Un tableau clinique qui ressemble à un problème psychiatrique

• Quand les IO et les causes toxi-métaboliques ont été exclues ou sont peu probables

• Atteinte de la substance blanche à l’imagerie

DIVULGATIONHonoraires pour conférence et rédaction d’articles

• Abbott• BMS• GileadSciences Canada

Support à la recherche:• Shering-Plough Canada

M-J Brouillette

DDÉÉMENCE 2MENCE 2°°°°°°°° AU VIHAU VIH

CORTICALE• Mémoire récente affectée

• Aphasie, apraxie, agnosie

• Folstein reflète la sévérité

SOUS CORTICALE• Mémoire récente souvent normale

• ↓ fonctions exécutives

• Folstein inutile, souvent presque normal

DÉMENCE SOUS CORTICALE

Geriatrics 2006;61(8):23

•Perte d’initiative

•Abandonne activités et hobbies

•Pauvre hygiène

•Peut résister àl’activation

•Ressemble à la dépression mais absence de tristesse



• Changements de personnalité marqués

• Désinhibés

• Impolis, vulgaires

• ‘Méchants’

• Impulsifs

• Combattif

• Désinhibition sexuelle

• Ressemble à la manie



• Changements cognitifs les plus marqués

• Dysfonction exécutive

DDÉÉMENCE AU VIH: MENCE AU VIH: FONCTIONS EXFONCTIONS EXÉÉCUTIVESCUTIVES

• Déficit de la formation de buts et planification des étapes–ne complète pas la tâche ouinefficace, perd le fil

–persévération–désorganisation, désordre


• Déficit dans l’auto-observation et l’auto-critique–tâches de façon négligée–ne reconnaît pas ses déficits et n’en tient pas compte (déni)

–compréhension ne se traduit pas en action


• Inabilité de moduler son comportement selon la circonstance (plasticité)


• Déficit dans l’inhibition de stimuli non pertinents–distrait par stimuli externes et internes (retrait social)

–labilité affective, irritabilité, pleurs faciles, ricanements


• importance d’une source d’information indépendante(bonne documentation des comportements)

• souvent manqué lors de l’évaluation médicale (pas de plainte, contexte)


• fonctions exécutives se formentet se perdent avec l’âge

• corrélation avec la capacité de vivre de façon autonome


• implications pour le traitement (supervision, confrontation)

• conduite automobile, adhérence, gestion des finances

OPTIONS OPTIONS THTHÉÉRAPEUTIQUESRAPEUTIQUES

VIH

population générale


• Éliminer les facteurs aggravants (anticholinergiques, narcotiques, alcool, drogues, benzo…)

• Contrôle glycémique

Valcour et al 2004


• Éliminer les facteurs aggravants (anticholinergiques, narcotiques, alcohol, drogues, benzo…)

• Contrôle glycémique• Facteurs de risque cardio-vasculaires (hypertension, tabagisme, cholestérol)


• Éducation• Réduction des attentes





•Pauvre hygiène







•Pauvre hygiène



psychostimulants




• Désinhibés


• ‘Méchants’

• Impulsifs

• Combattif






• Désinhibés


• ‘Méchants’

• Impulsifs

• Combattif



Antipsychotiques

Anticonvulsivants









Sécurité de l’environnement

Adhérence

J. NeuroVirology 8:2:(suppl):115-121, 2002

Nature Reviews Immunology 5, 69-81 (2005)

DDÉÉMENCE SECONDAIRE AU MENCE SECONDAIRE AU VIHVIH

• Chez les patients qui ont un bon contrôle plasmatique, 28% ontencore du virus dans le LCR

J Infect Dis 2006:194;1686

DDÉÉMENCE SECONDAIRE AU MENCE SECONDAIRE AU VIHVIH

• Chez les individus avec troubles cognitifs, plus il y a d’agentsneuroHAART, plus il y a de diminution de la CV dans le LCR et plus il y a d’amélioration cognitive (n’est pas relié à la CV plasmatique)

Ann Neurol 2004:56;416-423

Relation entre la pénétration du SNC et la charge virale dans le LCR

Letendre et al, Arch Neurol 2008; 65(1): 65-70.

CNS Penetration-Effectiveness Score

1 0.5 0NRTIs Abacavir Lamivudine Didanosine

Emtricitabine Stavudine TenofovirZidovudine Zalcitabine

NNRTIs Delavirdine EfavirenzNevirapine

PIs Indinavir Amprenavir-r AmprenavirIndinavir-r Atazanavir NelfinavirLopinavir-r Atazanavir-r Ritonavir

Darunavir-r SaquinavirSaquinavir-rTipranavir-r

FusionInhibitors

Enfuvirtide

LetendreLetendre et al, Arch of Neurology, 2008;65(1):65et al, Arch of Neurology, 2008;65(1):65--7070

www.guidetherapeutiquevih.com

1.5

0.5

1.5

2.5

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pauvre

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bonne

pauvre

1.0

Score CPE (CNS penetration-effectiveness score) selon les données du Dr. Letendre, septembre 2008, su jet à changement

M-J Brouillette, avril 2009

CONCLUSIONCONCLUSION

Documents

Éviter confusion entre infections opportunistes, symptômes