Vivre avec une stomie

G. Des Guetz1, M. Ribes2, T. Van Overstraten3

1 Service d’oncologie medicale, hopital Avicenne, APHP, 125, rue de Stalingrad, F-93009 Bobigny, France2 La Maison Medicale, 91 ter, avenue Jean Lolive, F-93500 Pantin, France3 Service de chirurgie digestive, hopital Avicenne, APHP, 125, rue de Stalingrad, F-93009 Bobigny, France

Correspondance : gaetan.des-guetz@wanadoo.fr

Resume : Pour les patients operes

d‘‘un cancer du colon ou du rectum

et ayant une stomie, celle-ci repre-

sente toujours une contrainte. La

stomie est cependant necessaire

et indispensable lors d’une occlu-

sion operee en urgence par exem-

ple. Elle peut malheureusement

etre definitive, lorsque le cancer

est situe tres bas au niveau du

rectum. Cela est cependant rare

maintenant. Il faut ainsi differen-

cier une stomie temporaire ou

definitive. Il apparaıt necessaire,

neanmoins quelle que soit la situ-

ation, de prendre en charge les

patients dans des conditions spe-

cialisees. La place de la stomathe-

rapeute est importante pour aider,

conseiller et regler de nombreux

problemes inherents a cette sorte

de prothese. Il est ainsi interessant

de refaire le point sur cette ques-

tion en se mettant aussi du cote

des malades pour mieux les aider.

Mots cles : Cancer – Colon –

Rectum – Stomie

Living with a stoma

Abstract: Colon or rectal cancer

patients invariably find getting a

stoma a constraint. The latter is,

however, necessary – sometimes

indispensable – in cases of emer-

gency occlusion operations. It can

unfortunately be permanent, when

the cancer is situated very low in the

rectum. This has, however, become

fairly rare nowadays. A distinction

must therefore be made between a

temporary stoma and a permanent

one, whose strain on the patient is

real. It appears necessary, never-

theless, whatever the situation, to

give such patients specialized care.

The stoma therapist has an impor-

tant role in helping patients, advis-

ing them and dealing with the

numerous problems linked to this

type of prosthesis. We therefore

deem it interesting to take stock of

the situation again, putting oursel-

ves in the patients’ position in order

to help them better.

Keywords: Cancer – Colon –

Rectum – Stoma

Introduction

Sur le plan ethymologique, le mot

de stomie vient du grec stoma,

bouche. Une stomie est la commu-

nication artificielle, realisee par une

operation chirurgicale, d’un organe

creux a la peau. On peut citer

comme exemple, la gastrostomie

permettant d’acceder directement a

l’estomac pour y apporter une nutri-

tion enterale quand un cancer ste-

nose l’œsophage. Les stomies les

plus connues en chirurgie digestive

sont les colostomies. Une stomie,

meme si elle n’est que temporaire,

represente une contrainte et une

atteinte a l’integrite physique du

malade. Il apparaıt important de

bien comprendre les indications,

de donner une vision pratique

importante a la dedramatisation,

etant donne la frequence d’un tel

geste. Si l’on comptabilise les

36 000 nouveaux cas de cancers

colorectaux observes tous les ans, il

apparaıt donc qu’annuellement plu-

sieursmilliers de stomies temporai-

res et meme definitives sont

realisees (les amputations abdomi-

noperineales).

Le but de cette revue, qui se

limitera aux ileostomies et aux colo-

stomies pour pathologies neopla-

siques, est de presenter, outre

les indications et les complications

possibles, une vision pratique de

prise en charge de ces patients sui-

vis et traites en oncologie digestive.

Types de stomieset leurs indications

Les stomies peuvent se faire sur

tous les segments du grele et

les segments mobiles du colon

(Figs. 1,3). Nous ne detaillerons pas

les techniques operatoires, mais les

resultats visibles pour les patients et

les medecins qui les suivent. On

distingue ainsi d’abord les stomies

terminales qui sont l’abouchement

direct du tube digestif a la peau

(Figs. 1,2). Lasectiondu tubedigestif

est complete. Ces stomies peuvent

etre simples comme dans la colo-

stomie definitive d’une amputation

abdominoperineale. Elles peuvent

aussi etre doubles (dites en canons

de fusils). La confection d’une

stomie en canon de fusils consiste

a exterioriser deux segments intes-

tinaux cote a cote, a les ouvrir et a

fixer les deux orifices a la paroi.

Cette stomie avec deux orifices

utilise la meme poche de recueil,

et la fermeture de cette stomie, si

elle est indiquee, necessite seule-

ment un abord cutane circonscri-

vant la stomie. Il peut arriver que

deux stomies terminales soient

realisees chez un patient a deux

endroits differents sur la paroi

abdominale (stomie productive

sur le segment d’amont et non

productive de l’intestin restant).

Les cancers digestifsOncologie (2008) 10: 202–205© Springer 2008DOI 10.1007/s10269-008-0846-y

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Les deux extremites de l’intestin se

trouvent a distance l’une de l’autre,

ce qui implique une laparotomie ou

une laparoscopie pour retablir la

continuite digestive. Les stomies

lateralesnesectionnentpascomple-

tement le tube digestif, le mesen-

tere ou le mesocolon. La vasculari-

sation du segment posterieur est

ainsi conservee et le maintien de

cette stomie a la peau se fait grace a

une baguette. Ce sont, soit des

ileostomies ou des colostomies

iliaques ou transverses. Elles sont

realisees pour proteger une anasto-

mose. Elles sont temporaires. La

stomie est alors collee a la surface

de la peau. La stomie a donc deux

orifices : un orifice d’amont produc-

tif et un orifice d’aval non productif.

La baguette est enlevee secondai-

rement. Il existe une seule poche de

recueil et la fermeture de cette

stomie necessite seulement un

abord cutane circonscrivant la

stomie (Fig. 3).

Les differents types de stomies

les plus courantes pour cancer ou

complication de celui-ci (peritonite

et occlusion) sont resumes dans le

Tableau 1.

Prise en charge au quotidien

Une premiere distinction doit etre

faite entre les colostomies et les

ileostomies. Les proprietes physi-

ques des selles posent des proble-

mes differents pour les deux types

de stomies. En effet, au niveau ileal,

les selles sont liquides et en grande

quantite, le lavage intestinal n’est

pas possible. Cela est different au

niveau du colon, avec des selles

ressemblant aux selles normales,

permettant ainsi un lavement de

l’intestin et une autonomie de pres

de 24 heures avec une poche.

L’objectif du soin est de mainte-

nir la stomie et son contour propre

et sain, cela a l’aide d’une hygiene

simple pour permettre la mise en

place d’un systeme de recueil etan-

che. On conseillera au patient

d’effectuer un changement d’appa-

reillage a distance des repas,

lorsque la stomie est peu produc-

tive. Le systeme de poche deux

piecesouunepiecedoit etreprepare

avant l’ablation de l’appareillage

initial. Apres s’etre lave les mains,

la poche ou le support doit etre

decolle de haut en bas en mainte-

nant la peauperistomiale. La toilette

de la stomie et de son contour doit

etre effectuee uniquement avec de

l’eau et du savon de Marseille ; bien

rincer, et secher a l’aide d’une

serviette, afin de s’assurer qu’il n’y

ait plus d’humidite. La pose de

l’appareillage s’effectue debout

face a un miroir et de bas en haut.

Celui-ci doit etre lisse avec la

main afin de verifier l’etancheite

(absence de plis).

Lors de son hospitalisation, le

patient doit avoir une information

precise de la part de l’equipe medi-

cale et paramedicale, sur les soins

qu’il devra effectuer seul a son

retour a domicile : soins d’hygiene,

mais aussi education quant a la

decoupe (3 mm superieur a la taille

� Les selles bien formées sont de consistancenormale, car l’eau est complètement absorbée lorsque le résidu traverse cette portion terminale du côlon

Fig. 1.

Une colostomie sigmoıde

Fig. 2.

Ileostomie

Fig. 3.

Colostomie transverse, sur baguette

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de la stomie), et rythme de change-

ment de poche afin d’assurer une

surveillance de la stomie et du

contour peristomial. L’education

doit etre debutee tres tot en

postoperatoire et individualisee

en fonction des besoins du

patient (age, activite profession-

nelle, loisirs...).

L’equipe devra imperativement

expliquer au patient que sa stomie

n’est pas une plaie. L’utilisation de

pate protectrice, d’anneauprotecteur

permet la realisation d’une surface

plane, renforce l’etancheite (surtout

enpresenced’uneileostomie)et evite

le contact des selles avec la peau.

Ces protecteurs cutanes ne sont pas

des hydrocolloıdes, ils permettent

d’obtenir un joint d’etancheite resis-

tantauxeffluents.L’applicationse fait

autour de la stomie et necessite un

apprentissage pour le patient. On

peut verifier l’efficacite de ce produit

tant en preventif qu’en curatif au

regard des etudes de cas clinique,

en application systematique chez les

patients colostomises ou ileostomi-

ses. Ils peuvent etre associes a de la

pate lorsque lesstomiessontdansun

pli ou retractees.

Les regimes alimentaires sont

aussi des questions frequemment

soulevees par les patients. C’est

surtout pour l’ileostomise, qu’un

regime alimentaire particulier doit

etre propose. On sait, en effet, qu’il

existe un risque de deshydratation,

etant donne l’abondance des selles

liquides a ce niveau. Pour les colos-

tomies, il n’y a pas de regime

particulier, il est toutefois recom-

mande d’adapter l’alimentation a

son transit intestinal. Le patient

peut manger ce qu’il mangeait

avant pour son plus grand plaisir.

A la sortie de l’hopital, une dieteti-

cienne informe le patient sur le type

d’aliment a consommer ou a eviter.

Certains aliments produisent

davantage de gaz que d’autres.

Sans s’en priver, il est donc recom-

mande de respecter des quantites

raisonnables et de penser a changer

la poche des qu’elle gonfle, signe

que le filtre est sature. En cas de

constipation, il est recommande de

boire davantage, de manger des

legumes verts, des fruits frais et des

yaourts. En cas de diarrhee, il est

conseille de boire beaucoup pour

eviter la deshydratation. En atten-

dant que la diarrhee cesse, le

patient peut porter une poche

vidangeable pour plus de confort.

Ces recommandations peuvent etre

utiles lorsque surviennent des diar-

rhees en cours de chimiotherapie.

Complications et difficultesde prise en charge

Complications chirurgicales

precoces

L’œdeme et la stenose sont transi-

toires avec peu de consequences et

spontanement reversibles. La

retraction est retrouvee dans pres

de 10 % des cas observes dans les

stomies terminales. Elles peuvent

etre partielles et ne pas avoir de

consequences en dehors d’une

inflammation localisee. Celles-ci

peuvent etre plus graves, a l’origine

d’infections parietales severes,

exceptionnellement une desinser-

tion complete peut aboutir a la

retraction de l’intestin dans

l’abdomen et a une peritonite. Il est

important pour l’equipe suivant un

malade stomise de bien verifier la

bonne coloration de la muqueuse

stomiale et ainsi la vascularisation

de l’intestin, une necrose partielle

ou totale. Enfin, des infections

parietales autour de la stomie peu-

vent etre superficielles ou sans

danger ou provoquer une cellulite.

Complications chirurgicales

tardives

Leur gravite est rarement vitale

et leurs consequences fonctionnel-

les sont dues aux difficultes d’ap-

pareillage qu’elles entraınent :

mauvais placement de la stomie

considere comme une veritable

complication d’ou l’interet d’un

reperage en pre-operatoire par un

stomatherapeute. Une eventuelle

hernie au niveau de la stomie peut

etre observee, celle-ci relativement

frequente peut etre peristomiale ou

Tableau 1. Les differents types de stomies les plus courantes

Colostomie terminale

iliaque gauche

Colostomie lateraleou ileostomie laterale

Double ileostomieou ileocolostomie terminale

AAP Canal du bas rectum Definitive - -Canal du canal anal

Fermeture du rectum et

colostomie gauche d’amont(Hartmann)

Temporaire

ou definitive

- -

Resection du rectum avecanastomose colorectale

basse ou colo-anale

- Temporaire -

Occlusion sur cancercolique gauche

- Temporaire au-dessusde l’obstacle

-

Peritonite ou cancerabcede

- - Temporaire (apres ablationdu foyer infectieux abou-

chement a la peau del’intestin de part et d’autre

de la zone inflammatoire)

AAP : amputation abdominoperineales.

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parastomiale. Seules les formes

volumineuses avec gene fonction-

nelle importante peuvent necessiter

une reprise chirurgicale. Le prolap-

sus de l’intestin ou evagination de

l’intestin par l’orifice de la stomie,

peut prendre des proportions

importantes et devenir genant

pour l’appareillage necessitant une

reprise. Enfin, la stenose de la

stomie est favorisee par une retrac-

tion de la stomie (ischemie).

Complications dermiques

La brulure est la complication la

plus frequente, elle est liee a l’infil-

tration des matieres sous l’appa-

reillage entraınant son decollement.

La peau est brulee en quelques

heures. Il faut alors utiliser un

systeme etanche pour recueillir les

effluents, au regard de l’empla-

cement de la stomie. Les protec-

teurs cutanes seront utilises en

association a des plaques d’hydro-

colloıdes sur lesquels on posera le

support de la poche. Lemaintien de

ce systeme devra etre laisse en

place tant qu’il sera etanche.

Le patient peut etre allergique

(ou le devenir) au support ou a la

poche. Il presente alors une

rougeur avec demangeaison. C’est

l’anamnese qui definira la conduite

a tenir ; il faut exclure l’allergene

et tester un autre materiel, et traiter

la peau comme une brulure avec un

hydrocolloıde. Il peut aussi apparaı-

tre des mycoses, des bourgeons,

des folliculites ou des granulomes.

Les bourgeons sont le resultat d’un

phenomene cicatriciel qui se situe a

la jonction de la peau et de la

stomie. Les granulomes correspon-

dent a une reaction inflammatoire

liee a la presence de fils. Ils peuvent

se surinfecter et gener l’appa-

reillage. Par ailleurs, les stomies

peuvent aussi entraıner des lesions

de friction dans le cas d’eventration

peristomiale ou encore d’appa-

reillage trop rigide ; support

convexe pour stomie plane.

Malheureusement, tous les

patients stomises ne peuvent bene-

ficier d’une prise en charge par une

stomatherapeute, en fonction de

leur lieu d’hospitalisation et de leur

domicile. Le retour a domicile va

etre le temoin d’une prise en charge

efficace ou non et d’une education

optimale.

Complications generales

On pourra citer la deshydratation et

l’hypokaliemie qui peuvent etre

observees dans les ileostomies, du

fait de debits importants lies au

niveau de la stomie. Ce type de

stomie necessite une surveillance

quotidienne avec, outre une sur-

veillance clinique, un ionogramme

sanguin.

Approche psychologiquedu stomise

Les professionnels de sante doivent

reperer chez le patient les besoins

non exprimes et non satisfaits. Si le

besoin de securite au niveau de

l’integrite physique va etre aise-

ment exprime par le malade sto-

mise des qu’il s’interroge sur la

fiabilite de la poche et de son

etancheite aux liquides et aux

odeurs, il sera souvent plus discret

sur l’insecurite qu’il ressent au

niveau psychologique, dans sa vie

de couple, professionnelle et

sociale. Quant a ses interrogations

sur le sens de sa vie au moment ou

elle lui paraıt menacee, il faudra

toute l’attention du medecin et de

l’infirmiere pour les decrypter lors

des consultations regulieres a

l’hopital. De plus, l’adjonction de

traitement chimiotherapique induit

frequemment une modification du

transit, qui peut modifier l’appa-

reillage lors d’episodes diarrhei-

ques.

La creation de la stomie trans-

forme l’image corporelle ; ce

schema corporel est propre a cha-

cun lie au sujet et a son histoire.

Ainsi, tous les stomises reagissent,

lors de l’intervention, a la modifica-

tion de leur corps avec des reac-

tions tres variables en intensite et

en nature, selon le vecu de chacun.

L’accompagnement du patient doit

lui permettre de reprendre une

activite normale grace a des pro-

cedures d’aide efficace. Pour ce

faire, il a besoin du soutien regulier

et de l’apport educatif, pedagogique

de la part de l’ensemble de l’equipe

medicale et paramedicale. Ainsi,

une relation d’aide tres fructueuse

accompagne la personne soignee

dans differentes phases de deuil,

puis de restitution de son auto-

nomie qui vont constituer son che-

min a tous les niveaux de son etre.

Conclusion

Avoir une stomie est une situation

frequente pour les patients operes

d’un cancer du colon. Les stomies

temporaires sont souvent posees

lorsque le patient a ete opere,

notamment en situation de compli-

cation (occlusion ou perforation).

Ces stomies peuvent poser des

problemes avec l’apparition dediar-

rhees par exemple, du fait de traite-

ment par chimiotherapies. Les

vraies complications sont rares

neanmoins. Mais si elles apparais-

sent, elles doivent etre prises en

charge en milieu adapte et specia-

lise, notamment par un stomathe-

rapeute. Le stomatherapeute peut

en effet resoudre la plupart des

problemes grace a des conseils

specialises. Les stomises doivent

etre pris en charge par un stoma-

therapeute, idealement avant

l’intervention, lors d’une consulta-

tion de facon a preparer le patient a

sa stomie. L’education doit etre

precoce (lors de l’hospitalisation)

afin de permettre une autonomie

et de retrouver une vie sociale. Cette

prise en charge se poursuivra aussi

en postoperatoire.

References

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des bonnes pratiques en stomatherapie.

Laboratoire Hollister. Fiche technique (8)

p. 128, (8) p. 123. (10) p. 125

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stomies. Chirurgie digestive et thora-

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