VNI en urgences pour quels malades? · - Pmax < 20 cm H2O (risques fuites et insufflation gastrique) Dr L Laudrin, Urgences-SMUR, CH Chinon 22 2 i

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VNI en urgences pour quels malades?

2ième Journée infirmière de médecine d’urgence 2011

Dr Laura Laudrin, Urgences-SMUR, CH Chinon

PLAN

- Définition- Avantages- Indications- Contre-indications- Mise en place- Effets indésirables et limites- Conclusions

2Dr L Laudrin, Urgences-SMUR, CH Chinon

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Définition

La ventilation non invasive = VNI regroupe l’ensemble des techniques d’assistance ventilatoire prenant en charge tout ou partie du travail respiratoire en l’absence de dispositif endotrachéal afin d’assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante


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Avantages

• Diminue l’intubation ses complications - infections: pneumopathies et sinusites

nosocomiales - traumatismes laryngés et trachéaux - les problèmes de sevrage• Diminue la mortalité (BPCO) • Réduction de la durée de séjour• Diminution du coût de la prise en charge


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Les grands types de VNI

• en pression négative périthoracique - poumon d’acier

• en pression positive - CPAP =VS-PEP ou PPC =ventilation spontanée

en pression positive continue - Bi PAP = VS-AI+PEP = ventilation à 2 niveaux de

pression (AI+PEP)


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Types VNI


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PEP

• La pression expiratoire positive (PEP) = PEEP (Positive End Expiratory Pressure) est un paramètre de ventilation mécanique.

• Outre le contexte, il n'y à pas de différence entre la PEP, la Pression Positive Continue (Continuous, Positive Airway Presure), ou la pression expiratoire (Expiratory Positive Airway Presure) du mode BiPAP.

• PEP = 0 – 10 cmH2O selon les pathologies


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http://fr.wikipedia.org/wiki/Ventilation_m%C3%A9canique


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VNI-Quels malades?

• Coma = NON• Hypoxémique = parfois• Hypercapnique = OUI• OAP = OUI


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Autres indications

• Intubation contre-indiquée, ou non souhaitée • Traumatisme thoracique fermé isolé• Asthme (rare)• Pré-oxygénation avant intubation• Fibroscopie bronchique• Post- opératoire ( chirurgie thoracique et

abdominale)• Post extubation : plutôt préventif++


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Indications

• Pneumopathie hypoxémiante• SDRA• Maladies neuromusculaires aiguës réversibles

- Aucun avantage démontré

- Il ne faut probablement pas faire (G2- Conf de ccenssus dec 2006)


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Contre-Indications

• Coma, troubles de conscience• Agitation++ /Absence de collaboration du patient• Choc (adre, noradre, lactates >2,5)• Hypoxémie majeure (100%, SpO2 <95%)• Décompensation provoquée par un facteur intercurrent

grave: pneumopathie,sepsis, infarctus du myocarde• Risque d’inhalation gastrique• Expectoration trachéale impossible• Equipe paramédicale non avertie ou insuffisante

/Impossibilité d’assurer un monitorage et une surveillance adaptés


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Mode ventilatoire

• Hypoxémique parfois - VNI AI + PEP, FiO2 ≥ 50%

• Hypercapnique - VNI AI + PEP, FiO2 25-40%

• OAP - CPAP ou VNI, FiO2 40-80%

• Post-op - CPAP ou VNI, FiO2 25-80%

• Fibro - CPAP ou VNI,FiO2 ≥ 50-100%


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Mise en place de la VNIRôle IDE +++

• Instalation du patient en position demi- assise• Expliquer la méthode • Rassurer en présentant l’ensemble du

matériel: masque, respirateur, monitorage• Lors des premières séances de VNI, il est

nécessaire que le masque facial soit initialement appliqué à la main et tenu qqs minutes ensuite fixé avec des sangles autour de la tête


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Mise en place de la VNI

MASQUE• Masque facial à utiliser de préférence (moins de

fuites)• Masque nasal possible pour un patient très

coopérant• Modèle de masque à adapter à la taille et à la

morphologie du patient.• Bien fixer pour éviter les fuites.• Protection cutanée systématique


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Mise en place de la VNIRESPIRATEUR• Masque facial sans fuite : respirateur de réa permettant réglage : - trigger inspiratoire - pente - temps inspiratoire max - cyclage expiratoire• Masque à fuite : respirateur type BiPAP utilisé par le patient à domicile

• Réglage - AI 5 à 10 cm H2O, PEP 5-10, FiO2 minimum, trigger insp minimum - Réglage trigger expiratoire 50% (obstructif ++) - But : Vte 6-8 ml/kg, FR < 20-25, SpO2 > 85% (selon indication) - Pmax < 20 cm H2O (risques fuites et insufflation gastrique)


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DUREE DE LA VENTILATION• Adapter selon la gravité et la tolérance du

patient - obtenir au moins 8 heures par jour

les premiers jours• Pneumopathie ou OAP, durée quasi continue

nécessaire jusqu’à l’amélioration, expliquant en partie les échecs.


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SURVEILLANCE• Patient perfusé, à jeun au moins pour les 24 premières

heures• Scope, pression artérielle, fréquence respiratoire,

SpO2.• Rester auprès du patient pour le début de la

ventilation.• Vérifier les GDS sous VNI (après 1 à 2 heures de

ventilation), puis après reprise de la VS• Vérifier sous VNI le volume courant expiré, les fuites et

les asynchronies


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EFFETS SECONDAIRES, LIMITES

lié au patient• Fuites autour du masque • Escarres• Coopération• Insufflation digestive• Instabilité ventilatoire, désaturation brutale• Difficultés de drainage bronchique• Retard nutritionnel


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EFFETS SECONDAIRES, LIMITES

lié aux équipes soignantes

• véritable motivation• des formations répétées • l’élaboration de protocoles écrits• la désignation de « référents »


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Fuites – gestion pratique

Repérage des fuites- Clinique: à l’oreille, main autour du masque- Courbes

Succés VNI: - Amélioration de l’étanchéité- Diminution des fuites- Amélioration du confort


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Fuites- problèmes occasionnés

- ASYNCHRONIES• Autodéclenchements (f téléexpiratoires)

• Inspirations prolongées(f téléinspiratoires)

- Baisse du Volume courant


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COMMENT VENTILERAVEC LES FUITES ?

• Avant de s’aider des réglages du ventilateur, optimiser les réglages du masque !!

• Réglages respirateur-Limiter niveau pression max (AI et PEP)-Limiter Timax -Augmenter seuil de cyclage (40% ou +)


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Protocole infirmier VNI: décompensation de BPCO

• Ventilateur: T-Bird (avec écran) (sans humidificateur chauffant et sans filtre), Evita4 (avec humidificateur chauffant F&P position "VNI")• Patient: pas de sonde (gastrique, O2…); protection nasale; expliquer, rassurer• Mode: VS-AI-PEP ; trigger (-1 cm H2O ou 2 l/min)• FiO2 35 %, puis ajuster pour SpO2 90 - 94 %• Réglages PEP 3 cm H2O, AI 12-15 cm H2O (on peut monter l ’AI progressivement

en commençant à 10). OBJECTIF : Vte = 400-500 ml. Si Vte< 400ml, monter l’AI progressivement jusqu’à 20

• Ti max 1 sec• Chercher les fuites +++(mains autour du masque et/ou Vti vs Vte) :• VÉRIFIER L'ABSENCE DE DÉCONNECTION. Si fuites et Vte <350 ml: réajuster le

masque baisser les pressions (PEP et AI) changer les réglages avec le médecin (sens exp, pente d'aide) ou de mode

• Surveillance: -GDS systématique lors de la première heure sous VNI et quotidien le matin hors VNI . GDS sous VNI si changement de réglage -FR, Vte, SpO2 , conscience• Alarmes: VE min 5 L/min (fuites), FRmax 35/min


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Protocole infirmierVNI: patients hypoxémiques

• Ventilateur: T-Bird (avec écran) , Evita 4, Galiléo,• Humidification: humidificateur chauffant F&P position "VNI"• Patient: pas de sonde (gastrique, O2…); protection nasale; expliquer, rassurer• Mode: VS-AI-PEP; trigger (-1 cm H2O ou 3l/min)• FiO2: 60 à 80 %, puis ajuster pour SpO2 92 – 96 %• Réglages: PEP 5 à 10 cm H2O, AI 15 à 20 cm H2O (on peut monter la PEP

progressivement en commençant à 5). OBJECTIF : Vte > 400-500 ml. Si Vte< 400ml, monter l’AI jusqu’à 20

• Ti max 1 sec• Chercher les fuites +++(mains autour du masque et/ou Vti vs Vte):• VÉRIFIER L'ABSENCE DE DÉCONNECTION. Si fuites et Vte <350 ml: réajuster ++ le

masque changer les réglages avec le médecin (sens exp,pente d'aide) ou de mode réajuster ou baisser les pressions (PEP et AI).

• Surveillance: -GDS après 1 heure, GDS quotidiens hors VNI (si tolère). GDS sous VNI si changement de réglage -SpO2 , FR, Vte, conscience• • Alarmes: VE min 8 L/min (fuites), FRmax 40/min


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Conclusion

VNI par tous et plutôt (Urgences, SMUR) pour les indications validées

Nécessité:-Formation

- Surveillance - Matériel adéquat++++

Peu d’études sur la VNI au Urgences ou en pré-hospitalier


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FAIRE DE LA VNI UN TRAITEMENT USUEL ET NON

EXCEPTIONNEL !!

Merci de votre attention

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