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Voies d’abord chirurgicales antérieures du thorax Anterior surgical approaches of the chest J. Jougon (Praticien hospitalier) *, F. Delcambre (Praticien hospitalier), J.-F. Velly (Professeur des Universités, praticien hospitalier) Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, hôpital du Haut Lévèque, 33604 Pessac, France MOTS CLÉS Sternotomie médiane ; Thoracotomie ; Abord chirurgical ; Chirurgie thoracique ; Chirurgie cardiovasculaire KEYWORDS Median sternotomy; Thoracotomy; Surgical approach; Thoracic surgery; Cardiac surgery Résumé Les voies d’abord antérieures du thorax sont les voies d’abord d’élection de la chirurgie médiastinale, de la chirurgie cardiaque et des transplantations pulmonaire et cardiopulmonaire. La thoracotomie postérolatérale a toujours été considérée comme la voie d’élection de la chirurgie pulmonaire. Pour la chirurgie cardiovasculaire, la bithora- cotomie avec sternotomie transversale était initialement la voie d’abord d’élection. Celle-ci allait être supplantée secondairement par la sternotomie sous l’impulsion de Julian en 1957. L’apport de la technique vidéoassistée autour des années 1990 allait faire évoluer les conceptions concernant les voies d’abord avec, en particulier, une attention au délabrement pariétal. La bithoracotomie avec sternotomie transversale allait réappa- raître avec les véritables débuts de la transplantation pulmonaire autour des années 1990 sous l’impulsion de Cooper. Elle permet un meilleur accès à l’ensemble des deux cavités pleurales. Dans cet article, les auteurs décrivent la technique chirurgicale avec détails de la sternotomie médiane, la thoracotomie antérieure, la médiastinotomie antérieure, la sternotomie partielle avec thoracotomie antérolatérale et la bithoracotomie avec ster- notomie transversale. Le texte est illustré de schémas. Il est précisé l’indication de la voie d’abord, les possibilités d’agrandissement, la fermeture et les complications inhérentes à chacune de ces voies d’abord chirurgicales. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Anterior surgical approaches of the chest are mainly used for cardiac surgery with cardiopulmonary bypass, mediastinal surgery, and lung and heart-lung transplanta- tion. For years, posterolateral thoracotomy has been considered as the approach of choice to deal with pulmonary resection, while bilateral anterior thoracotomies with transverse sternotomy (clamshell incision) was historically the approach for cardiac surgery. Around 1957, clamshell incision was replaced by median sternotomy popularised by Julian. Development of video-assisted thoracic surgery around 1990 allowed to review surgical approaches, so minimal access with minor parietal injuries gain success. Howe- ver, in the same period, clamshell approach was reintroduced by Cooper et al 1990 to facilitate access for double lung transplantation. In this article, the authors present different aspects of anterior surgical approaches of the chest : median sternotomy, anterolateral thoracotomy, anterior mediastinotomy, transsternal bilateral thoracotomy (clamshell incision), sternotomy and lateral thoracotomy (hemi-clampshell incision). Technical aspects in detail as well as indications, pitfalls, and complications are descri- bed through a strikingly illustrated text. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Jougon). EMC-Chirurgie 2 (2005) 74–99 www.elsevier.com/locate/emcchi © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcchi.2004.05.005

Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

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Voies d’abord chirurgicales antérieures du thorax

Anterior surgical approaches of the chest

J. Jougon (Praticien hospitalier) *, F. Delcambre (Praticien hospitalier),J.-F. Velly (Professeur des Universités, praticien hospitalier)Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, hôpital du Haut Lévèque, 33604 Pessac, France

MOTS CLÉSSternotomie médiane ;Thoracotomie ;Abord chirurgical ;Chirurgie thoracique ;Chirurgiecardiovasculaire

KEYWORDSMedian sternotomy;Thoracotomy;Surgical approach;Thoracic surgery;Cardiac surgery

Résumé Les voies d’abord antérieures du thorax sont les voies d’abord d’élection de lachirurgie médiastinale, de la chirurgie cardiaque et des transplantations pulmonaire etcardiopulmonaire. La thoracotomie postérolatérale a toujours été considérée comme lavoie d’élection de la chirurgie pulmonaire. Pour la chirurgie cardiovasculaire, la bithora-cotomie avec sternotomie transversale était initialement la voie d’abord d’élection.Celle-ci allait être supplantée secondairement par la sternotomie sous l’impulsion deJulian en 1957. L’apport de la technique vidéoassistée autour des années 1990 allait faireévoluer les conceptions concernant les voies d’abord avec, en particulier, une attentionau délabrement pariétal. La bithoracotomie avec sternotomie transversale allait réappa-raître avec les véritables débuts de la transplantation pulmonaire autour des années 1990sous l’impulsion de Cooper. Elle permet un meilleur accès à l’ensemble des deux cavitéspleurales. Dans cet article, les auteurs décrivent la technique chirurgicale avec détails dela sternotomie médiane, la thoracotomie antérieure, la médiastinotomie antérieure, lasternotomie partielle avec thoracotomie antérolatérale et la bithoracotomie avec ster-notomie transversale. Le texte est illustré de schémas. Il est précisé l’indication de la voied’abord, les possibilités d’agrandissement, la fermeture et les complications inhérentes àchacune de ces voies d’abord chirurgicales.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Anterior surgical approaches of the chest are mainly used for cardiac surgerywith cardiopulmonary bypass, mediastinal surgery, and lung and heart-lung transplanta-tion. For years, posterolateral thoracotomy has been considered as the approach ofchoice to deal with pulmonary resection, while bilateral anterior thoracotomies withtransverse sternotomy (clamshell incision) was historically the approach for cardiacsurgery. Around 1957, clamshell incision was replaced by median sternotomy popularisedby Julian. Development of video-assisted thoracic surgery around 1990 allowed to reviewsurgical approaches, so minimal access with minor parietal injuries gain success. Howe-ver, in the same period, clamshell approach was reintroduced by Cooper et al 1990 tofacilitate access for double lung transplantation. In this article, the authors presentdifferent aspects of anterior surgical approaches of the chest : median sternotomy,anterolateral thoracotomy, anterior mediastinotomy, transsternal bilateral thoracotomy(clamshell incision), sternotomy and lateral thoracotomy (hemi-clampshell incision).Technical aspects in detail as well as indications, pitfalls, and complications are descri-bed through a strikingly illustrated text.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J. Jougon).

EMC-Chirurgie 2 (2005) 74–99

www.elsevier.com/locate/emcchi

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcchi.2004.05.005

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Introduction

Les voies d’abord antérieures du thorax sont lesvoies d’abord d’élection de la chirurgie médiasti-nale, de la chirurgie cardiaque et des transplanta-tions pulmonaire et cardiopulmonaire.La thoracotomie postérolatérale a toujours été

considérée comme la voie d’élection de la chirurgiepulmonaire. Pour la chirurgie cardiovasculaire, labithoracotomie avec sternotomie transversale étaitinitialement la voie d’abord d’élection. Celle-ciallait être supplantée secondairement par la ster-notomie sous l’impulsion de Julian en 1957. L’ap-port de la technique vidéoassistée autour des an-nées 1990 allait faire évoluer les conceptionsconcernant les voies d’abord avec, en particulier,une attention au délabrement pariétal. La bithora-cotomie avec sternotomie transversale allait réap-paraître avec les véritables débuts de la transplan-tation pulmonaire autour des années 1990 sousl’impulsion de Cooper. Elle permet un meilleuraccès à l’ensemble des deux cavités pleurales.

Sternotomie

Historique

La sternotomie est apparue en 1957, introduite parJulian1, après la bithoracotomie avec sternotomietransversale qu’elle a remplacée comme voied’abord préférentielle et de référence pour la chi-rurgie cardiaque. La section sternale se faisait austernotome à frapper au maillet, de haut en bas.L’incision ainsi obtenue était très irrégulière etl’ouverture pleurale accidentelle plus fréquente.

Technique

InstallationLe patient est installé en décubitus dorsal avec uncoussin sous les omoplates de manière à dégager lafourchette sternale au prix d’une extension modé-rée du cou. Les bras sont, soit allongés le long duflanc, soit en abduction à angle droit sur un appui-bras, afin de faciliter la manipulation des voiesartérielle et veineuse directes.Le champ opératoire doit comprendre toute la

face antérieure du thorax, avec un élargissementpossible vers la région cervicale et/ou axillaire afinde permettre la mise en place d’un drainage thora-cique ou médiastinal.L’opérateur droitier est positionné à droite du

patient, son premier aide en face de lui et l’instru-mentiste à sa droite (Fig. 1).

Ouverture

Incision cutanéeElle est classiquement verticale et médiane2 : ellecommence 1 à 2 cm sous la fourchette sternale(afin de ne pas apparaître à la base du cou) etdescend en regard ou 1 cm sous l’appendice xi-phoïde (Fig. 2).

Plan sous-cutané prépériostéLa section des plans sous-cutanés se fait au bistouriélectrique sur le mode coagulation en veillant à

Figure 1 Installation pour sternotomie.A. Bras en croix.B. Vue de profil avec un billot sous les omoplates.

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rester sur la ligne médiane, zone la moins vascula-risée entre les attaches sternales des musclesgrands pectoraux. La coagulation doit être effec-tuée avec insistance sur le périoste qui est trèsrichement vascularisé. Il n’est pas rare d’avoir àinciser quelques fibres musculaires les plus internesdes muscles grands pectoraux qui s’entrecroisentau niveau de la ligne médiane (Fig. 3A).En haut, le bord supérieur du manubrium sternal

est dégagé en soulevant, grâce à un écarteur deFarabeuf, l’extrémité supérieure de l’incision cuta-née. Il existe constamment une veine transversaleréunissant les deux veines jugulaires antérieures etcheminant au contact du bord supérieur du manu-brium devant les muscles sous-hyoïdiens. Cetteveine est refoulée par le doigt de l’opérateur pen-dant la coagulation du périoste au bord supérieurdu manubrium (Fig. 3B). La section entre deuxligatures ou la coagulation de cette veine n’est pastoujours nécessaire. La coagulation au bistouriélectrique est poursuivie au contact du bord posté-rosupérieur du manubrium pour sectionner le liga-ment interclaviculaire. Il s’agit d’un ligament épaiset fibreux au contact du sternum qu’il est néces-saire de sectionner pour pouvoir dégager la facepostérieure du manubrium. La section de ce liga-ment permet à l’opérateur de glisser son index enarrière du sternum pour refouler le tronc veineuxinnominé et préparer la section sternale (Fig. 3C).En bas, les tissus sont sectionnés jusqu’au

contact périosté. Le bord inférieur et postérieur del’appendice xiphoïde n’a pas besoin d’être dégagépour une première sternotomie. Il existe constam-ment à la base de l’appendice xiphoïde, sur sa faceantérieure, une grosse veine transversale dontl’hémostase se fait à la pince coagulante mais pour

Figure 2 A. Différentes incisions cutanées pour la sternotomie.1. Incision cutanée verticale médiane ; 2. incision en « T » sousle décolleté.B. Tracé de l’incision cutanée de sternotomie verticale totale.

Figure 3 Préparation à la section sternale.A. Section du plan musculoaponévrotique présternal.B. Libération du bord supérieur du manubrium sternal avec section du ligament interclaviculaire.C. Clivage rétrosternal au doigt préparant le passage du sternotome.

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laquelle une suture au fil peut parfois être néces-saire.

Section du sternumLa section du sternum peut être effectuée, soit à lascie sauteuse, soit à la scie oscillante ; cependant,le sternotome à frapper (sternotome de Lesch) peuttoujours être utilisé en leur absence (Fig. 4).

• Section à la scie sauteuse.C’est le sternotome actuellement le plus fré-quemment utilisé pour une première sternoto-mie. L’extrémité terminale est protégée parun renfort mousse (« bec protecteur ») destinéà suivre la table interne de la palette sternale.Il est habituel de demander à l’anesthésisted’arrêter momentanément la ventilation pen-dant la section sternale pour théoriquementéviter d’ouvrir les cavités pleurales. La sectionsternale est réalisée généralement de haut enbas d’un seul tenant. Pour cela, le « bec pro-tecteur » du sternotome est glissé sous le bord

supérieur du manubrium sternal. L’opérateurapplique une traction vers le zénith pour gar-der le bec au contact du sternum et vers laxiphoïde.

• Section à la scie oscillante.Elle est utilisée pour une réintervention res-ponsable d’adhérence cicatricielle rétroster-nale. Le risque est surtout la déchirure duventricule droit possiblement adhérent à latable interne du sternum. La scie oscillantepermet d’effectuer une section sternale pro-gressive antéropostérieure de la table externevers la table interne en respectant les partiesmolles sous-jacentes, puis de dégager progres-sivement les tissus médiastinaux fixés en ar-rière du sternum avant l’écartement des deuxfragments sternaux.

• Hémostase des tranches sternales.Il existe constamment un saignement assezabondant venant des vaisseaux cheminant dansle plan périosté des tables interne et externe.

Figure 4 Section du sternum.A. À la scie sauteuse.B. À la scie oscillante.C. Au sternotome.

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Une compresse dépliée est glissée en arrière dusternum entre les deux berges sternales pourassécher le champ opératoire. L’hémostase estréalisée préférentiellement au bistouri électri-que. L’exposition de chaque berge sternale esteffectuée par l’aide au moyen de deux écar-teurs de Farabeuf (Fig. 5). L’application de cirede Horsley assure un complément d’hémostasedu saignement provenant du tissu osseux spon-gieux sternal. On veille à utiliser le moins decire possible de manière à ne pas favoriserl’apparition d’une pseudarthrose sternale. Lesdeux berges de l’incision sont protégées pardes champs de bordure avant de positionnerl’écarteur sternal.

Écartement sternalUn écarteur sternal à crémaillère permet uneouverture progressive (Fig. 6). La présence de val-ves amovibles de différentes tailles est un boncritère de choix de l’écarteur car cela permet demoduler la profondeur de l’écarteur selon l’épais-

seur de la paroi. L’utilisation de valves aussi largesque possible permet, en répartissant les forces detraction, d’éviter une fracture au niveau des appuisde l’écarteur.En regard du manubrium, la section de fibres

musculaires entrecroisant les deux chefs sternauxdes muscles sterno-cléido-hyoïdiens et sternothy-roïdiens et des éléments fibreux interclaviculairespermet de diminuer les dernières forces de rétrac-tion pour l’écartement sternal.

Fermeture

DrainageUn drainage rétrosternal par un système aspiratif(drain de Redon) est le drainage habituel aprèssternotomie. Il permet d’évacuer les suintementssérosanglants émanant des berges osseuses ou despoints de ponction osseux. Le drain de Redon estsorti préférentiellement sous l’appendice xiphoïde,dans le prolongement de l’incision cutanée.

Fermeture proprement diteUne impaction des deux berges sternales, immobi-les, insensibles aux variations de pression intratho-racique est l’objectif à atteindre pour éviter lapseudarthrose et/ou l’ostéite sternale. Plusieursmatériaux de contention sternale et plusieurs tech-niques de laçage sternal ont été utilisés et évalués.Il est unanimement admis que les fils d’acier cons-tituent le matériau de choix. Le laçage par pointsséparés de fil d’acier est la technique la plus simpleet la plus utilisée (Fig. 7A, B, C). Au moins six pointsséparés sont nécessaires pour faire obstacle à laforce d’écartement développée lors d’un effort detoux, force estimée à 150 kg, soit 25 kg par fil.3 Lesfils d’acier sont d’abord passés du manubrium versla xiphoïde et laissés sans être noués, chaque brinsur une pince forte type pince de Kocher. On vérifieque le drain de Redon situé derrière le sternum n’apas malencontreusement glissé sous un des filsd’acier. Le rapprochement des berges sternales estréalisé par traction sur trois paires de pinces envis-à-vis. Les fils sont noués progressivement parl’opérateur par laçage. L’impaction sternale esteffectuée par serrage des fils à la pince forte(Fig. 7D, E, F, G).En présence d’un sternum fragilisé (ostéoporose,

sternotomie itérative), les fils d’acier ont tendanceà sectionner transversalement le sternum au mo-ment du serrage. Plusieurs artifices peuvent êtreutilisés : la technique de laçage du sternum propo-sée par Robicsek et al.4 est la plus adaptée (Fig. 8).Dans cette situation, les fils d’acier prennent

appui sur un laçage latéral du sternum par des filsd’acier passés çà et là autour des articulationssternochondrales.

Figure 5 Hémostase des tranches sternales à l’électrocoagula-tion.

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Un surjet de fil résorbable (décimal 0) s’ap-puyant sur le périoste permet le rapprochementdes muscles pectoraux et contribue également à lastabilité du rapprochement sternal. Le plan sous-cutané est rapproché par un surjet de fil résorbable(décimal 00). La fermeture cutanée est réaliséeselon les habitudes (surjet intradermique ou fil nonrésorbable) mais l’utilisation d’agrafes est à décon-seiller car une fermeture cutanée aux agrafes estplus longue à libérer en cas de nécessité de repriseen urgence.

Extensions possibles

Cervicotomie (Fig. 9)

La sternotomie peut être prolongée vers le haut parune cervicotomie présterno-cléido-mastoïdienneou par une cervicotomie arciforme. Cette large voied’abord peut se justifier pour toute pathologiecervicothoracique (goitre plongeant, chirurgie aor-tique étendue aux vaisseaux supra-aortiques, lym-phangiome kystique....).

Laparotomie (Fig. 10)La sternolaparotomie médiane est la voie d’abordhabituelle d’un prélèvement multiorganes chez unsujet en coma dépassé. Par ailleurs, cette associa-tion peut se justifier pour aborder la veine caveinférieure rétrohépatique.

ThoracotomieC’est la sternotomie partielle avec thoracotomieantérolatérale (hemiclamshell des Anglo-Saxons)qui est décrite ci-dessous (Fig. 11).

Variantes

Autres incisions cutanéesPour des raisons septiques ou esthétiques, l’incisioncutanée médiane est remplacée par une incisioncutanée en « T » ou en « verre de champagne ». Elleassocie une partie arciforme à concavité supérieuredont le fond de la courbe est en regard de l’angle deLouis, et une partie verticale médiane rejoignant laprécédente et se prolongeant sur quelques centi-mètres jusqu’à l’appendice xiphoïde (Fig. 2). Cela

Figure 6 A. Sternotomie médiane avec écarteur sternal en place.B. Écarteur sternal.C. Écarteur sternal de Dubost-Guillemet.

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nécessite un décollement du lambeau supérieurdans un plan sous-aponévrotique pour rejoindre lebord supérieur du manubrium sternal. Cette inci-sion cutanée en T est impérative en présence d’unetrachéotomie préexistante. En effet, dans ce cas, ilest impératif d’éloigner l’incision de la trachéoto-mie, ce qui diminue le risque d’ostéite postopéra-toire.Elle peut être délibérément préférée pour laisser

le décolleté libre de cicatrice chez la femme. Cetartifice doit cependant être évité en présenced’une forte poitrine car le poids des seins aura pourconséquence un élargissement de la cicatrice.

Sternotomies itérativesLe danger et la difficulté sont liés aux adhérencespossibles entre la face postérieure du sternum et leventricule droit, surtout si la péricardotomie pré-cédente n’a pas été refermée. Dans ce cas, lasection sternale est effectuée de bas en haut, pas àpas, après libération progressive aux ciseaux desadhérences.7 La nouvelle incision cutanée est pro-longée plus bas que la précédente de manière àlibérer complètement l’appendice xiphoïde.Celle-ci sera alors contournée puis soulevée pourl’amorce de cette libération de bas en haut(Fig. 12). La section sternale est faite en règle à lascie oscillante après ablation des anciens filsd’acier. Si des adhérences importantes sont pré-vues, il est de règle de préparer un abord inguinalpour permettre une canulation fémorale.

Manubriotomie ou sternotomie médiane partiellehauteElle est réalisée en général pour compléter unecervicotomie afin d’élargir la filière cervicothora-cique et procéder à l’accouchement d’une tumeurcervicale à prolongement intrathoracique (goitreplongeant, curage ganglionnaire cervicomédiasti-nal) ou accéder à la région thymique. Dans ce cas,la section ne comporte que le manubrium. En re-vanche, si l’on prévoit un écartement large et desstructures rigides, une section sternale transver-sale est parfois nécessaire. Un écarteur de Tuffierest tout à fait adapté dans ces circonstances.

Présence d’une trachéotomiePour une intervention réglée, d’autres voiesd’abord sont souvent préférées pour éviter d’expo-ser la section sternale à la flore bactérienne péri-stomiale. Il pourrait s’agir d’une sternothoracoto-mie bilatérale transverse (cf. infra) (clamshellincision des Anglo-Saxons) ou d’une sternotomie en« T » (transversale dans le deuxième espace inter-costal puis longitudinale médiane vers le bas)(Fig. 13).7,8

Un abord sternal peut toutefois se justifier. Dansces conditions, l’incision cutanée sera en « T » avecune partie arciforme en regard de l’angle de Louis,pour éloigner l’incision cutanée du trachéostome(Fig. 2).

Avantages – Inconvénients

Les complications de la sternotomie sont heureuse-ment peu fréquentes, estimées entre 0,3 à 5 % dessternotomies,5 mais graves car ces complicationsconduisent au décès dans 14 à 47 % des cas. Lapseudarthrose et l’ostéite sternale pouvantconduire à une médiastinite sont les deux principa-les complications de la sternotomie.Les facteurs de risque retrouvés dans toutes les

séries sont les suivants.Certains sont inhérents aux patients et à leurs

antécédents. Il s’agit du portage de germes patho-gènes tels que le staphylocoque, de la présenced’un diabète, d’une bronchopneumopathie chroni-que obstructive, d’une obésité ou d’un tabagisme.Une radiothérapie médiastinale antérieure consti-tue un facteur de risque évident. La présence d’unetrachéotomie constitue un risque important quidoit faire peser le risque de la sternotomie. Pourcontourner ce risque, des artifices techniques sontexposés dans un chapitre ci-dessus. Chez la femme,une hypertrophie mammaire pathologique a étérapportée comme pouvant être un facteur de ris-que.6

Risques périopératoires : le prélèvement desdeux artères mammaires internes, en réduisant lavascularisation des berges sternales, est un facteurfavorisant la constitution d’une pseudarthrose oud’une ostéite. L’utilisation excessive de cire pourassurer l’hémostase de la tranche osseuse peutfaire obstacle à la consolidation osseuse au mêmetitre qu’un mauvais rapprochement des berges os-seuses responsable de micromouvements au niveaudu foyer de fracture. Une circulation extracorpo-relle de longue durée a été également retrouvéecomme étant un facteur de risque.Facteurs de risque postopératoires : la ventila-

tion postopératoire prolongée et l’infection respi-ratoire sont les facteurs les plus souvent retrouvés.

Indications – Contre-indications

C’est la voie d’abord d’élection pour la chirurgieintracardiaque et pour la chirurgie de l’espace mé-diastinal antérieur et moyen. Elle permet un abordde choix pour le ventricule droit, l’orifice pulmo-naire et l’orifice aortique. Les cavités cardiaquesgauches sont également accessibles au prix d’uneluxation cardiaque. C’est aussi la voie d’abord de

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choix pour la veine cave supérieure et ses afféren-ces, l’aorte ascendante, la veine cave inférieuredans sa portion intrapéricardique. Elle donne unaccès direct pour les tumeurs du médiastin anté-rieur et moyen avec ses possibilités d’extensioncervicale pour un contrôle vasculaire cervicothora-cique. L’accès simultané dans les deux cavités tho-raciques pour une intervention pleurale (pneumo-thorax bilatéral) ou sur les deux parenchymespulmonaires (réduction pulmonaire, métastasecto-mie pulmonaire multiple) peut être réalisé par la

sternotomie. Dans la chirurgie de résection du can-cer bronchique, elle est défendue par certainsauteurs2 pour la réalisation du curage ganglionnairemédiastinal extensif bilatéral dans le même tempsd’une exérèse pulmonaire unilatérale. Cependant,l’accès aux régions ganglionnaires médiastinalesbasses (sous-carinaire, du ligament triangulaire etpara-œsophagienne) et au lobe inférieur gauchepulmonaire n’est pas très aisé sans un écartementsternal excessif. Elle a été proposée par Baldwin etMark (1985) puis Perelman (1987) pour un abord

Figure 7 Fermeture de la sternotomie.A, B. Passage des fils d’acier laissés sur pinces.C. Vue avec les fils d’acier passés.D, E. Laçage et enfouissement des fils d’acier.F, G. Section des fils d’acier et enfouissement des extrémités saillantes.

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transpéricardique des fistules bronchiques post-pneumonectomie, et par Orringer (1984) pour laportion cervicothoracique de l’œsophage.

Thoracotomie antérieure(médiastinotomie antérieurede Chamberlain)

Historique

L’exploration chirurgicale à visée diagnostique oudans le cadre d’un bilan d’extension a toujours

constitué une part importante de l’activité chirur-gicale en chirurgie thoracique. Daniels fut le pre-mier à reconnaître, dès 1949, que certains maladesporteurs de métastases ganglionnaires documen-tées par biopsie préscalénique ne pouvaient béné-ficier d’une résection chirurgicale curative pourcancer bronchique. Il décrivait alors la biopsie prés-calénique. Harkens, en 1954, améliora la techniqueen utilisant un laryngoscope introduit vers la logede Baréty à travers une incision latérale supracla-viculaire.En 1959, Carlens9 mettait au point la médiasti-

noscopie qui permettait d’explorer l’atmosphère

Figure 7 (suite)

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péritrachéale, les loges pré- et sous-carinaires ainsique l’atmosphère celluloganglionnaire proximaledes bronches souches.La région médiastinale antérieure prévasculaire

est restée d’accès difficile jusqu’en 1966, date àlaquelle Mac Neill et Chamberlain10 présentèrent lamédiastinotomie antérieure et Stemmer rapportala première série. L’abord était exclusivement mé-diastinal, sans ouverture pleurale, après ligature dupédicule thoracique interne et résection sous-périchondrale d’un cartilage chondrosternal. Cetabord a été réactualisé et modifié, en réalisant uneouverture pleurale, en 1979, par Paris et al.11 sousl’appellation « hiloscopie » pour le bilan ganglion-naire du hile pulmonaire gauche. Dans ce cas, lacavité pleurale est délibérément ouverte et l’ex-ploration est effectuée au moyen du médiastino-scope à travers l’espace intercostal. Actuellement,l’apport de la thoracoscopie vidéoassistée permetd’étendre le champ d’exploration tout en dimi-nuant la taille de l’incision.

Technique

InstallationLe patient est installé en décubitus dorsal. Le brascôté incision est maintenu en abduction sur unappui-bras faisant un angle de 90° pour dégager larégion axillaire (Fig. 14). Une abduction excessive

pourrait être responsable de lésion d’étirement duplexus brachial. La région axillaire est légèrementsoulevée par des coussins positionnés sous l’omo-plate pour induire une légère rotation du tronc sansmajorer l’étirement du plexus brachial.Une variante de cette installation consiste à

laisser les deux bras le long du corps. Ceci donneplus d’aisance à l’opérateur, qui est situé du côtéde l’incision, car celui-ci n’est pas limité dans sesdéplacements latéraux par le bras du patient. Ce-pendant, cette dernière installation est à décon-seiller car le bras ainsi positionné masque l’accèsau creux axillaire et à la paroi latérale du thorax.Cet accès axillaire est nécessaire si l’on veut effec-

Figure 8 Technique de laçage sternal selon la technique deRobicsek pour sternum ostéoporotique.

Figure 9 Cervicosternotomie (A, B).

83Voies d’abord chirurgicales antérieures du thorax

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tuer une thoracoscopie vidéoassistée, ou pour réa-liser un drainage pleural postérieur en fin d’inter-vention ou, enfin, en cas de complicationperopératoire nécessitant un élargissement latéralde la voie d’abord.Pour une meilleure exploration endothoracique,

il est important que le patient soit appareillé d’unesonde trachéale à double courant.L’opérateur est en règle générale situé du côté

de l’incision thoracique, son aide en face de lui et

l’instrumentiste à ses côtés. Si l’on envisage des’aider de la vidéothoracoscopie, on place le moni-teur du côté opposé, en arrière de l’aide, à hauteurde l’épaule du patient.Le champ opératoire doit être large pour pouvoir

être en mesure d’élargir la voie d’abord (sternoto-mie médiane, cervicosternotomie ou thoracotomieantérieure). Il doit pouvoir également permettrede placer des trocarts dans la région axillaire pourréaliser une thoracotomie antérieure vidéoassis-

Figure 10 Sternolaparotomie médiane.

Figure 11 Sternotomie partielle avec thoracotomie antérolaté-rale (hemiclamshell).

Figure 12 Sternotomie itérative. Libération sternale effectuéede bas en haut, section sternale à la scie oscillante et libérationaux ciseaux.

Figure 13 Sternotomie en présence d’une trachéostomie : sec-tion sternale en « T ».

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tée. Les régions cervicale, sternale en débordantsur l’hémithorax controlatéral, axillaire homolaté-rale, et thoracique antérieure homolatérale doi-vent être parfaitement dégagées.

Ouverture

Incision (Fig. 15)L’incision cutanée est transversale parasternale de4 à 5 cm réalisée au bord supérieur de la deuxièmeou de la troisième côte, c’est-à-dire au niveau dupremier ou du deuxième espace intercostal. Letroisième espace intercostal n’est en général pasabordé directement pour ne pas inciser le sein. Lacôte est repérée par palpation profonde. Le pre-mier espace intercostal est repéré sur la ligne mé-dioclaviculaire, immédiatement en dessous du bordinférieur de la clavicule. Le tracé de l’incision estlégèrement arciforme, étendu sur 3 à 4 cm, etdébute 1 cm au-delà du bord latéral du sternum. Lechoix du niveau intercostal optimal peut se faire enregardant sur la radiographie thoracique de face le

niveau de projection de la masse médiastinale ouhilaire à biopsier.

Plans musculairesLe plan musculaire du grand pectoral est franchiaprès section au bistouri électrique de l’aponévroseet discision des fibres musculaires qui sont chargéespar un écarteur de Farabeuf maintenu par l’aide ouun écarteur autostatique de Beckmann.Le muscle intercostal est sectionné au bord supé-

rieur de la côte inférieure (Fig. 16).

Abord endothoraciqueÀ ce moment, le choix doit être fait, soit pourl’accès dans la cavité pleurale, réalisant une thora-cotomie antérieure, soit pour éviter l’ouverturepleurale, réalisant une médiastinotomie anté-rieure.Pour une médiastinotomie antérieure « vraie »,

l’incision est moins étendue latéralement et plus aucontact du sternum. Les muscles intercostaux sontdésinsérés du bord supérieur de la côte sous-

Figure 14 Installation pour thoracotomie antérieure.A. Bras le long du corps.B. Bras en abduction à 90°.C. Installation et tracé de l’incision.

85Voies d’abord chirurgicales antérieures du thorax

Page 13: Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

jacente au bistouri électrique en coagulationjusqu’à la graisse sous-pleurale. Le pédicule thora-cique interne est disséqué, puis ligaturé de part etd’autre de l’espace intercostal. Le tissu médiasti-nal est ensuite refoulé au tampon monté ou à l’aidedu médiastinoscope après avoir réalisé un toucher

médiastinal digital prudent de repérage vers larégion que l’on souhaite biopsier. Cette approcheest adaptée lorsque la masse affleure ou envahitl’espace intercostal.À l’inverse, la thoracotomie antérieure est un

peu plus latéralisée par rapport au sternum et estréalisée en préservant le pédicule thoracique in-terne le plus souvent.L’espace intercostal est ouvert jusqu’à la plèvre

pariétale, en respectant les deux premiers centi-mètres parasternaux pour prévenir toute blessuredu pédicule thoracique interne. Les premiers espa-ces intercostaux sont suffisamment béants au ni-veau des arcs antérieurs pour pouvoir introduire desinstruments afin de réaliser la biopsie sans recourirà l’utilisation d’un écarteur intercostal type écar-teur de Tuffier. Le troisième espace intercostal estplus pincé et le recours à un écarteur de Tuffierpeut être utile. Une fois l’écarteur introduit, il estpossible d’ouvrir l’espace intercostal latéralementen désinsérant au bistouri électrique uniquementles muscles intercostaux de l’espace concerné, touten augmentant progressivement l’écartement. Cetécartement doit être aussi limité que possible etréalisé de manière très progressive pour prévenirune disjonction chondrocostale ou chondroster-nale. En cas de besoin d’un accès encore plus large,celui-ci peut être obtenu par résection sous-périchondrale de l’arc antérieur costal (Fig. 17).C’est la voie d’abord que nous utilisons de préfé-rence dans les médiastinotomies antérieures carelle est peu délabrante et sûre.

Figure 15 Thoracotomie antérieure, plan musculaire du grandpectoral.

Figure 16 Thoracotomie antérieure, discision du grand pectoralqui est chargé par un écarteur de Farabeuf.

Figure 17 Thoracotomie antérieure ; exposition par écarteurautostatique. Élargissement possible de la voie d’abord latéra-lement par prolongement de l’incision ou verticalement parrésection d’un cartilage chondrosternal.

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Page 14: Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

Fermeture

DrainageUn drainage thoracique ne sera nécessaire que si leparenchyme pulmonaire a été blessé et risqued’être à l’origine d’un pneumothorax ou s’il existeun risque hémorragique au niveau de la zone biop-siée. Le dispositif de drainage peut être extériorisépar l’espace de la thoracotomie ou à distance. Encas de médiastinotomie antérieure vraie, un drainde Redon pourra être laissé en place à traversl’espace intercostal et extériorisé selon la conve-nance de chacun. Lorsque la plèvre a été ouverte,une multitude de techniques sont possibles allantde l’absence de drainage en réalisant une exsuffla-tion en fin d’intervention à l’utilisation de drain deRedon ou de drains thoraciques (Fig. 18). Pourexsuffler la cavité pleurale après thoracotomie an-térieure, il faut d’abord passer des points séparéspour la fermeture du grand pectoral. Ces fils nonnoués sont laissés sur pince. Il est alors demandé à

l’anesthésiste d’appliquer l’équivalent d’unemanœuvre de Valsalva pendant quelques secondesau moment de nouer ces fils pour une fermetureétanche de la paroi thoracique.

Fermeture proprement diteEn l’absence de l’utilisation d’un écarteur costal, iln’est pas nécessaire de rapprocher les côtes. Aprèsrésection costale, seul le plan musculaire du grandpectoral est refermé. Cela est effectué en surjet defil résorbable de décimal 0.

ExtensionsL’installation doit offrir la possibilité de combinerselon les besoins d’autres abords chirurgicaux àvisée diagnostique : médiastinoscopie, thoracosco-pie vidéoassistée convertie en véritable thoracoto-mie antérieure et mise en place d’un site implan-table endoveineux.On distingue deux types d’extension de l’abord

thoracique antérieur : celle que l’on peut envisagerde principe pour augmenter le jour opératoire etcelle à laquelle on a recours uniquement en cas denécessité absolue liée à un incident peropératoire,comme la réalisation d’une manubriotomie verti-cale médiane ou une sternotomie transversale com-plétée par une thoracotomie controlatérale.L’élargissement du jour opératoire peut se faire

latéralement ou verticalement. Latéralement,l’extension se fait en poursuivant la section del’espace intercostal. Verticalement, l’agrandisse-ment peut être réalisé par section sous-périchondrale du cartilage chondrosternal : aprèsincision longitudinalement du cartilage au bistouriélectrique, le cartilage est décollé du périchondreà la rugine costale. L’exérèse du cartilage peut êtrepoussée vers le sternum au moyen d’une curette.

VariantesDans la thoracotomie antérieure vidéoassistée, lepatient est en décubitus dorsal, avec une légèresurélévation du thorax par un coussin sous l’omo-plate correspondante. Le membre supérieur est enabduction à 90°, maintenu sur un appui-bras pourdégager la région axillaire.Cette installation a l’avantage de permettre un

abord thoracoscopique après exclusion ventilatoiredu poumon, tout en préservant la possibilité deconvertir en médiastinotomie antérieure en pré-sence de symphyse pleurale (par exemple). Cetteinstallation permet également, au besoin, de com-biner plusieurs abords pour l’exploration de la ré-gion cervicothoracique antérieure en arrière del’articulation sternoclaviculaire.Le premier trocart servant à l’introduction de

l’optique est mis sur la ligne axillaire moyenne, en

Figure 18 Thoracotomie antérieure : fermeture et drainages.A. Fermeture sans drainage après exsufflation pleurale.B. Fermeture avec drainage.

87Voies d’abord chirurgicales antérieures du thorax

Page 15: Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

regard du mamelon. Les autres trocarts sont posi-tionnés secondairement en fonction du site à biop-sier. Le trocart qui servira à la pince à biopsier estpositionné au niveau du siège potentiel de l’incisionde thoracotomie antérieure (Fig. 19).

Avantages - Inconvénients

Une disjonction chondrosternale ou chondrocostaleest possible lorsqu’un écartement costal excessifest effectué. L’instabilité pariétale est transitoireaprès résection sous-périchondrale du cartilagesternocostal. Celle-ci disparaîtra secondairementaprès ossification à partir du périchondre.Une hémorragie per- ou postopératoire peut sur-

venir lors d’une hémostase insuffisante de la zonebiopsiée, ou du pédicule thoracique interne ou parplaie d’un gros vaisseaux médiastinal.Une plaie parenchymateuse pulmonaire peut

être à l’origine d’un pneumothorax avec toutes lescomplications possibles liées à cette pathologie.C’est la raison pour laquelle un drainage thoraciquemême très temporaire est fortement conseillé.La séquelle est également esthétique, car il

s’agit d’une cicatrice au-dessus du sein, ce qui peutêtre disgracieux pour une femme. Elle est actuelle-ment minime après l’utilisation de la vidéothora-coscopie.Le risque d’ensemencement pariétal tumoral

doit être toujours présent à l’esprit de l’opérateurlors de biopsie de tumeur. Pour l’éviter, le franchis-sement pariétal des instruments doit être protégépar des trocarts lors de la thoracoscopie vidéoassis-tée. De même, les instruments ayant servi pour la

biopsie de tumeur lors d’une thoracotomie anté-rieure ne seront pas utilisés pour la fermeture.

Indications – Contre-indications

La réalisation de biopsies chirurgicales à visée dia-gnostique de masses médiastinales antérieures, nerelevant pas a priori d’une exérèse chirurgicale depremière intention, constitue actuellement la prin-cipale indication de la médiastinotomie antérieure.Elle est sûre, car elle offre un accès direct sur lamasse tumorale à biopsier, et fiable car elle permetde réaliser de grosses prises biopsiques pour destumeurs souvent pluritissulaires.Le bilan d’extension ganglionnaire (stagging)

médiastinale de cancer bronchique, notamment lesaires préhilaires gauches, était réalisé par cettevoie d’abord actuellement supplantée par la thora-coscopie vidéoassistée. Celle-ci est moins déla-brante au niveau de la paroi tout en permettant unelarge exploration de la cavité pleurale. Elle néces-site cependant l’exclusion ventilatoire du poumon.De plus en plus aujourd’hui, une approche com-

binée vidéoassistée est également réalisée toujoursdans le but de limiter l’étendue de l’abord chirur-gical antérieur. L’installation ci-dessus décritedonne en effet la possibilité de réaliser dans lemême temps une exploration vidéomédiastinosco-pique pour l’approche des aires ganglionnaires 2 D,4 D, 4G et 7 (classification Mountain) alors que lesaires 5, 6, 8 et 9 sont accessibles par vidéothora-coscopie gauche.

Thoracotomie antérolatérale

Historique

Il s’agit d’une thoracotomie unilatérale sur un pa-tient en décubitus dorsal qui donne l’avantaged’éviter toute instabilité tensionnelle pouvant êtresecondaire à une installation latérale. Elle dérivede la sternothoracotomie bilatérale transverse quifut l’abord de référence pour la chirurgie intrapé-ricardique.

Technique

InstallationL’installation en décubitus dorsal est la règle. Dansce cas, l’hémithorax est légèrement soulevé par unbillot placé sous l’omoplate correspondante. Lemembre supérieur est mis en abduction à 90° sur unappui-bras (Fig. 20A). Cet angle d’abduction ne doitpas dépasser 90° afin d’éviter un étirement duFigure 19 Thoracotomie antérieure vidéoassistée.

88 J. Jougon et al.

Page 16: Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

plexus brachial. Des champs repliés faciliterontgrandement cette manœuvre.Quant au membre controlatéral, il est soit laissé

le long du corps, soit mis sur appui-bras à 90°.L’installation « les deux bras en croix » a l’avantagede laisser un double abord vasculaire pour les mé-decins anesthésistes.Le champ opératoire doit être large : il intéresse

l’hémithorax antérieur droit et gauche jusqu’aurebord costal inférieur, le creux axillaire homolaté-ral à la thoracotomie, et la région cervicale basse(Fig. 21).L’opérateur est placé du côté de l’incision, son

premier aide en face de lui et l’instrumentiste à sescôtés.

Ouverture

IncisionL’incision cutanée est arciforme, dans le sillonsous-mammaire. Elle débute à mi-distance entrel’angle de Louis et l’appendice xiphoïde (repèreapproximatif de la cinquième côte) (Fig. 22), à 5 cmdu bord du sternum, et est étendue en arrière durelief du bord antérieur du grand pectoral vers lecreux axillaire.Après section du tissu cellulaire sous-cutané au

bistouri électrique, les fibres d’insertion basse dugrand pectoral apparaissent perpendiculairementau tracé de l’incision. Ces dernières sont section-nées au bistouri électrique proche de leur terminai-son, au niveau du bord supérieur des cinquième etsixième côtes. La section musculaire du grand pec-toral permet, en réclinant celui-ci vers le haut, dedécouvrir le gril costal et le grand dentelé dont lesfibres musculaires ont une direction parallèle autracé de l’incision cutanée.

Différents plansIl est possible, à ce stade de l’intervention, depénétrer le thorax au niveau de n’importe quelespace intercostal allant du deuxième au sixième.Pour cela, il suffit de sectionner les insertions cos-tales de bas en haut du grand pectoral jusqu’auniveau souhaité tout en réclinant vers le haut lamasse musculaire et mammaire. On peut ainsi re-monter jusqu’au niveau du premier espace inter-costal, mais une approche directe par thoracotomieantérieure serait dans ce dernier cas plus judi-cieuse. Les fibres du grand dentelé sont dissociéessur quelques centimètres en regard de l’espaceintercostal pressenti pour la thoracotomie tout enrespectant en arrière le nerf de Charles Bell. Ladiscision des fibres musculaires est interrompue

Figure 20 Thoracotomie antérolatérale : installation en décubi-tus dorsal.A. Bras en abduction à 90°.B. Bras en antépulsion « au zénith ».

Figure 21 Thoracotomie antérolatérale : champage et incisioncutanée.

89Voies d’abord chirurgicales antérieures du thorax

Page 17: Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

1 cm avant le passage de ce dernier, facilementrepéré à la surface du plan musculaire accompagnéde son pédicule vasculaire.Après avoir fait le choix de l’espace intercostal,

l’accès dans la cavité pleurale est d’abord effectuélatéralement sur la ligne mamelonnaire. Le muscleintercostal est sectionné au bistouri électriquedont la pointe prend appui contre le bord supérieurde la côte inférieure. La plèvre pariétale est inciséepar la pointe du bistouri électrique sans actionne-ment de la coagulation.L’ouverture pleurale permet d’affaisser le pou-

mon. L’arrêt de la ventilation du côté abordé faci-lite ce geste, sinon le poumon est protégé par untampon monté pour poursuivre l’ouverture de l’es-pace intercostal au bistouri électrique. La sectionde l’espace intercostal est poursuivie jusqu’à envi-ron deux travers de doigt en dehors du bord internedu sternum pour éviter le pédicule thoracique in-terne. Elle peut être poursuivie vers la région axil-laire, bien au-delà de l’incision cutanée, sans at-teindre la chaîne nerveuse sympathique thoraciquedans la gouttière costovertébrale. Une sectionétendue permet d’augmenter l’écartement sternalsans risque de fracture costale. On peut s’aiderd’un petit écarteur de Tuffier dont les branchessont progressivement ouvertes tout en poursuivantla section plus en arrière du muscle intercostal aubistouri électrique.

Une fois l’espace intercostal largement ouvert,un écarteur plus large (type écarteur de Fino-chietto) remplace l’écarteur de Tuffier. Celui-cipeut être ensuite replacé perpendiculairement auprécédent de manière à récliner vers l’arrière lesfibres du grand dentelé tout en prenant appui enavant au niveau de l’espace intercostal écarté.

Fermeture

DrainageUn drainage thoracique est de principe après tho-racotomie. Le drainage est réalisé par un ou deuxdrains extériorisés par des orifices situés sous lathoracotomie avec des trajets sous-cutanés décri-vant une chicane pour fixer l’orientation du draindans la direction choisie et réduire les risques depneumothorax lors de leur ablation.

Fermeture proprement diteLa fermeture de l’espace intercostal est réalisée enrapprochant les côtes par de gros fils (deux à troisboucles de fils résorbables ou non de gros calibremontées sur des aiguilles de grande courbure) pas-sés au niveau des côtes sus- et sous-jacentes demanière perpendiculaire à leur axe. Ces fils neseront noués qu’après avoir contrôlé la bonne réex-pansion du parenchyme pulmonaire. Le plan mus-culaire est suturé en surjet de fil résorbable en

Figure 22 Thoracotomie antérolatérale.A. Tracé de l’incision cutanée.B. Abord du plan intercostal après section des plans musculaires superficiels (grand pectoral et grand dentelé).

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Page 18: Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

prenant soin de respecter l’affrontement des ber-ges musculaires correspondantes et en réinsérant legrand pectoral sur ses attaches costales autant quepossible.

ExtensionsEn cas de nécessité, cette voie peut être élargietout d’abord vers l’avant jusqu’au sternum en sa-crifiant le pédicule thoracique interne. Le trajet dece dernier est repéré par palpation digitale afin desectionner le muscle intercostal à ce niveau avecprécaution et libérer par en avant le pédicule sur lalongueur de l’espace intercostal avant de le ligatu-rer.Cet élargissement peut être, en fonction des

besoins, étendu sur la ligne médiane par une ster-notomie médiane verticale partielle réalisant unhemiclamshell, ou vers l’hémithorax controlatéralréalisant, après sternotomie transversale et thora-cotomie controlatérale, une incision typeclamshell.

Variantes

En décubitus dorsalUne variante consiste à installer le patient le brasdu côté de la thoracotomie en antépulsion, main-tenu au zénith par fixation du coude sur une po-tence ou le cadre de la table opératoire (Fig. 20B).

En décubitus latéralUne installation en décubitus latéral est égalementutilisée pour combiner dans le même temps unabord abdominal et un abord thoracique lors derésection œsophagienne du tiers inférieur (Fig. 23).Le tronc est alors largement incliné en arrière

afin de bien dégager la face antérolatérale duthorax. Le membre supérieur du côté de l’incisionest en abduction et en antépulsion, l’avant-brasfléchi à 90° reposant sur un appui rembourré.L’abdomen fait partie du champ opératoire en

s’étendant le plus possible au-delà de la ligne blan-

che et en deçà de l’ombilic. L’utilisation du roulisde la table opératoire permet d’améliorer le jouropératoire en fonction du temps thoracique ouabdominal.

Avantages - Inconvénients

Quelle que soit la position du sujet, la voie antéro-latérale laisse peu de séquelles inesthétiques carl’incision est située dans le sillon sous-mammaire.En revanche, un écartement costal excessif peutoccasionner une luxation sterno-chondro-costale,source de douleurs pariétales séquellaires ou d’unehypoesthésie dans la zone antérieure à l’incision.Quant à la variante en décubitus latéral, en

dehors du gain de temps qu’elle entraîne en évitantun changement d’installation, elle ne présente pasde réel avantage car elle limite l’extension possibledes incisions ; elle est plus difficile à stabiliser surla table opératoire et elle est potentiellement plusà risque pour le plexus brachial.

Indications – Contre-indications

La voie antérolatérale est actuellement utiliséeprincipalement en urgence pour les plaies thoraci-ques et plus rarement en chirurgie réglée.En urgence, cette voie d’abord est préconisée

lors des plaies thoraciques pénétrantes avec collap-sus et suspicion de tamponnade. En effet, celle-ciest de réalisation plus rapide que la sternotomie etpermet très rapidement la réalisation d’une péri-cardotomie de sauvetage ainsi que le clampage del’aorte thoracique descendante ou « emergencyroom thoracotomy » des Anglo-Saxons.En chirurgie réglée, elle peut être utilisée pour la

réalisation de biopsies pulmonaires à ciel ouvert,en général chez des sujets grands insuffisants res-piratoires dont l’exclusion est problématique. Ellepeut être utilisée en chirurgie cardiaque pour abor-der la valve mitrale lors d’un redux ou pour un

Figure 23 Installation pour un abord combiné : thoracotomie antérolatérale et abord abdominal.

91Voies d’abord chirurgicales antérieures du thorax

Page 19: Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

abord péricardique et dans la chirurgie des anasto-moses palliatives extracardiaques.

Sternotomie partielle avec thoracotomieantérolatérale (« hemiclamshell »)

Historique

Elle a été initialement décrite pour l’abord desplaies des vaisseaux sous-claviers.12 C’est la combi-naison d’une sternotomie verticale partielle etd’une thoracotomie antérolatérale.

Technique

Installation (Fig. 24)Le patient est installé en décubitus dorsal, avec unelégère surélévation de l’hémithorax correspondant.Celle-ci est réalisée à l’aide de coussins placés sousl’épaule et la hanche. Le membre supérieur du côtéopéré est installé en abduction à 90° sur un repose-bras. Cette position permet de dégager la régionaxillaire pour faciliter le positionnement des drainsou pour étendre l’incision thoracique. Le membrecontrolatéral est indifféremment positionné le longdu corps ou également en abduction à 90°.L’opérateur droitier se positionne sur le côté

droit du patient, quitte à secondairement changerselon le geste à réaliser. Le champ opératoire doitêtre large, comprenant toute la face antérieure dela cavité thoracique des deux côtés étenduejusqu’à la ligne axillaire postérieure du côté opéré.

Ouverture

IncisionL’incision cutanée est arciforme à concavité supé-rieure en « L » ou « L inversé » dont la branche

horizontale est dans le sillon mammaire interne etla branche verticale médiane remonte vers la four-chette sternale. Le sommet de l’angulation de l’in-cision est en regard du milieu du corps du sternum.

Plans sous-cutanésLe plan sous-cutané est sectionné au bistouri élec-trique jusqu’au contact du périoste en regard dusternum. L’angle supérieur de l’incision cutanéeest chargé par un écarteur de Farabeuf, qui est tirévers le haut pour permettre de dégager le bordsupérieur de la fourchette sternale. Le ligamentinterclaviculaire est sectionné au bistouri électri-que pour dégager au doigt la face postérieure dumanubrium sternal (Fig. 3A). L’index de l’opérateurest glissé sous la face postérieure du manubriumsternal de manière à préparer le passage de la sciesauteuse pour la section sternale (Fig. 3B).La section du plan sous-cutané est étendue laté-

ralement vers la branche horizontale de l’incisiondans le sillon sous-mammaire. Sur le sternum, lasection des plans sous-cutanés est poursuiviejusqu’au contact du périoste verticalement puis,dans sa partie basse, prolongée latéralement pourrejoindre l’incision sous-mammaire.

Abord thoraciqueL’abord thoracique est effectué avant la sectionsternale. La section des plans musculaires se fait aubistouri électrique en suivant le relief dessiné parle bord supérieur de la côte inférieure de l’espaceintercostal, en regard du sillon sous-mammaire cor-respondant (quatrième ou cinquième espace inter-costal). Il s’agit essentiellement du grand pectoral,dont les fibres sont perpendiculaires à l’incision, etqui est sectionné au niveau de son insertion bassesternocostale et du grand dentelé, dont les fibressont en revanche parallèles à l’incision. L’accèsdans la cavité pleurale est d’abord effectué latéra-lement sur la ligne mamelonnaire. La plèvre parié-tale est incisée par la pointe du bistouri électriquesans actionnement de la coagulation.L’ouverture pleurale permet d’affaisser le pou-

mon. L’arrêt de la ventilation du côté abordé faci-lite ce geste, sinon le poumon est protégé par untampon monté pour poursuivre l’ouverture de l’es-pace intercostal au bistouri électrique. La sectionde l’espace intercostal est poursuivie jusqu’à envi-ron deux travers de doigt en dehors du bord internedu sternum pour éviter le pédicule thoracique in-terne. Celui-ci peut être senti sous la pulpe del’index à environ 2 à 3 cm en dehors du bord dusternum (Fig. 25). Le pédicule thoracique interneest dans le plan le plus profond de l’espace inter-costal, sous la plèvre pariétale. La ligature-sectionde celui-ci est plus facilement réalisée après sec-

Figure 24 Installation pour sternotomie partielle avec thoraco-tomie antérolatérale (hemiclamshell).

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Page 20: Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

tion du sternum grâce à l’augmentation de l’espaceintercostal résultant.

• Section sternale.Elle est effectuée préféren-tiellement à la scie sauteuse en deux temps :une section verticale jusqu’en regard de l’inci-sion sous-mammaire et une section horizonta-le.La section de la portion verticale (Fig. 26A)se fait de haut en bas. Pour cela, l’extrémitémousse du sternotome est glissée sous le manu-brium sternal et il est demandé au médecin-anesthésiste de stopper momentanément laventilation lors de la section. Une traction auzénith du sternotome permet de rester aucontact de sa table interne pendant la progres-sion de haut en bas sur la ligne médianejusqu’en regard de l’incision horizontale. À cemoment, le sternotome est dégagé par un re-trait de bas en haut.La section de la portionhorizontale (Fig. 26B) est également effectuéeau sternotome, ce qui donne une tranche desection nette, sans esquille osseuse dange-reuse pour les opérateurs et plus facile à répa-rer lors de la fermeture. Pour cela, un espacesuffisant pour passer l’extrémité mousse dusternotome doit être dégagé sur le bord latéraldu sternum. Ce geste est réalisé par une pincede Santy ou Kelly glissée au contact du sternumsur son bord externe tandis que le doigt del’opérateur positionné en arrière du sternum

permet de contrôler le cheminement de cetinstrument. L’écartement progressif de lapince permet d’ouvrir un espace suffisant pourpasser l’extrémité mousse du sternotome. Lasection de la moitié sternale correspondantepour rejoindre la section médiane est alorsréalisée. À ce moment, le plastron sternocostalne tient plus que par quelques fibres musculai-res intercostales en avant du pédicule thoraci-que interne.

• Ligature-section du pédicule thoracique in-terne (Fig. 26C).Après section des attachestendinomusculaires intercostales recouvrant lepédicule thoracique interne, celui-ci est sec-tionné entre deux ligatures au fil non résorba-ble. L’adjonction de ligatures appuyées dans laparoi musculaire est souvent nécessaire. Leplastron sternocostal est à ce moment partiel-lement désolidarisé de la paroi thoracique danssa portion inférieure et médiane. Le soulève-ment de celui-ci ne peut atteindre difficile-ment que les 45° d’ouverture. La limitation estdue à l’attache par la première côte au niveaude l’articulation sternoclaviculaire. L’exposi-tion optimale par ouverture complète del’auvent sternocostal nécessite la section de lapremière côte au niveau de son arc antérieur.

• Section de l’arc antérieur de la première cô-te.La première côte est abordée par son bordinférieur après rétraction vers le haut del’auvent sternocostal. La face supérieure estlibérée d’avant en arrière à la rugine à angledroit au niveau de l’arc antérieur, en amont del’insertion du scalène antérieur et en dehors dupédicule vasculaire thoracique interne. Cettemanœuvre permet d’écarter la veine sous-clavière de la première côte. Cet espace libérépermet de glisser l’extrémité mousse de la sciesternale ou un costotome (Fig. 27). La sectionest alors effectuée de haut en bas. L’auventsternocostal peut être alors tiré en haut et endehors pour obtenir un abord optimal (Fig. 28).

Fermeture

DrainageUn drainage de la cavité thoracique et du médiastinest recommandé (Fig. 29).

Fermeture proprement diteLa stabilisation sternale est idéalement effectuéeau moyen de fils d’acier, cinq points séparés pour lasection verticale et un ou deux points pour lasection horizontale. La stabilisation costale est réa-lisée par de grosses ligatures péricostales. Tous lesfils sont d’abord passés et laissés sur pince. Pour les

Figure 25 Sternotomie partielle avec thoracotomie antérolaté-rale (hemiclamshell), premier temps : abord intercostal etrepérage du pédicule mammaire interne.

93Voies d’abord chirurgicales antérieures du thorax

Page 21: Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

Figure 26 Sternotomie partielle avec thoracotomie antérolatérale (hemiclamshell), deuxième temps.A. Section sternale verticale.B. Section de la portion horizontale.C. Ligature du pédicule thoracique interne.

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Page 22: Voies d'abord chirurgicales antérieures du thorax

fils d’acier, les points de la section sternale hori-zontale sont passés avant ceux de la section verti-cale. Les fils d’acier sont d’abord serrés puis les filsde rapprochement costaux sont secondairementnoués. Le plan musculaire est refermé en surjet defil résorbable de l’extérieur (axillaire) vers l’inté-rieur (sternal). Un surjet de rapprochement muscu-

laire est également effectué pour recouvrir les filsd’acier sternaux. Un deuxième plan sous-cutané estréalisé avant la suture cutanée. Celle-ci peut êtreeffectuée en surjet intradermique de fil résorbableou en surjet simple au crin.

ExtensionsL’incision sternale peut être prolongée vers le hautle long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour exposition de l’axe vasculaire ju-gulocarotidien (Fig. 30A, B). Après section du mus-cle peaucier du cou, ligature éventuelle d’uneveine jugulaire externe ou antérieure, et section dumuscle omohyoïdien, le pédicule jugulocarotidienpeut être ainsi abordé.

Avantages - Inconvénients

Il s’agit d’une voie d’abord qui demande une bonneconnaissance anatomique de la région cervicotho-racique, et qui est relativement longue à entre-prendre et à refermer. Il ne s’agit donc pas d’unevoie d’abord de l’urgence mais peut constituer unepossibilité d’agrandissement d’une thoracotomieantérolatérale d’hémostase en cas de lésion desvaisseaux supra-aortiques (cf. Thoracotomie anté-rolatérale). Elle laisse peu ou pas de séquelles13,notamment pour la mobilité de l’épaule.Les risques sont liés au confinement des élé-

ments vasculonerveux : risque hémorragique parplaie vasculaire, risque nerveux essentiellementphrénique. Le nerf phrénique, en constituant l’élé-ment le plus superficiel de la paroi médiastinale,est particulièrement exposé et doit être protégé.

Figure 27 Sternotomie partielle avec thoracotomie antérolaté-rale (hemiclamshell) : section de l’arc antérieur de la premièrecôte.

Figure 28 Sternotomie partielle avec thoracotomie antérolaté-rale (hemiclamshell) : champ opératoire après exposition.

Figure 29 Sternotomie partielle avec thoracotomie antérolaté-rale (hemiclamshell) : drainage et fermeture.

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Les risques infectieux ne sont pas majorés, mêmeen chirurgie propre contaminée.

Indications – Contre-indications

C’est une voie d’abord qui permet une excellenteexposition de la région cervicothoracique. Les indi-

cations peuvent être nombreuses : abord vasculairede la région cervicothoracique, tumeur de l’apexpulmonaire à localisation aussi bien antérieure,moyenne ou postérieure. Elle peut être combinée àun abord postérieur en cas d’envahissement verté-bral nécessitant une vertébrectomie.Elle est utilisée par certains pour effectuer une

résection pulmonaire et un curage médiastinalcontrolatéral du cancer bronchique gauche. Elle estmieux supportée par le patient que la grande tho-racotomie postérolatérale en présence de volumi-neuse tumeur pleurale compressive (Fig. 30C), évi-tant ainsi l’écrasement médiastinal par la massetumorale pesante lors de l’installation en décubituslatéral.

Sternothoracotomie bilatéraletransverse (« clamshell »)

Historique

Elle a été la première voie d’abord en chirurgiecardiaque puis secondairement délaissée au profitde la sternotomie apparue en 1957. Plus tard, ellefut réactualisée au début des années 199014 pourcontourner les difficultés techniques des transplan-tations pulmonaires et cardiopulmonaires.

Technique

InstallationLe patient est installé en décubitus dorsal, les deuxmembres supérieurs en abduction à 90°. Cette ins-tallation a l’avantage de dégager les régions axillai-res et de laisser les membres supérieurs accessiblespour tout abord vasculaire. Le billot de la tablepositionné en regard des mamelons est légèrementsoulevé de manière à faciliter l’ouverture anté-rieure de la cavité thoracique.Le champ opératoire doit être très large et

s’étendre verticalement des régions sous-claviculaires à l’ombilic et latéralement jusqu’auxdeux lignes axillaires postérieures. L’opérateurdroitier se place à la droite du patient, l’aide enface et l’instrumentiste à côté de l’opérateur.

Ouverture

IncisionL’incision cutanée doit être préalablement tracée(Fig. 31) afin d’éviter une cicatrice asymétrique. Letracé doit suivre les sillons sous-mammaires desdeux côtés pour se rejoindre sur la ligne médianeselon un arrondi harmonieux adapté au morphotype

Figure 30 Sternotomie partielle avec thoracotomie antérolaté-rale (hemiclamshell) : prolongement cervical de l’abord.A. Cervicotomie oblique en avant du muscle sterno-cléido-mastoïdien.B. Cervicotomie arciforme.C. Grosse tumeur pleurale.

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du patient tout en suivant la direction de la côte.Latéralement, l’incision cutanée prolongéejusqu’aux lignes axillaires antérieures est générale-ment suffisante mais peut être prolongée jusqu’auxlignes axillaires postérieures. Le niveau de conver-gence antérieur des deux lignes sous-mammairesest choisi dans le quatrième ou cinquième espaceintercostal.

Plans sous-cutanés

Après avoir effectué l’incision cutanée au bistourifroid, la poursuite de l’abord est réalisée au bis-touri électrique jusqu’à l’ouverture des deux cavi-tés pleurales. Un décollement des seins de l’aponé-vrose prépectoral peut être nécessaire pourrejoindre l’espace intercostal désiré (quatrième oucinquième). Il faut s’appliquer à assurer une hé-mostase des pédicules perforants dans ce plan dedécollement. Grand et petit pectoraux sont sec-tionnés au bistouri électrique au niveau de leurinsertion costale basse.

Abord thoraciqueL’accès aux cavités pleurales se fait d’abord laté-ralement sur la ligne mamelonnaire au bord supé-rieur de la côte inférieure de l’espace intercostalchoisi. La section de l’espace intercostal se fait aubistouri électrique, pas à pas. La discision à la pinceà disséquer maintenue fermée permet de voir ap-paraître la plèvre pariétale avant son effraction.Celle-ci est effondrée par la pointe du bistouriélectrique sans électrocoagulation actionnée.L’ouverture pleurale permet d’affaisser le poumon.Celui-ci est protégé par un tampon monté pourpoursuivre l’ouverture de l’espace intercostal aubistouri électrique jusqu’à environ deux travers dedoigt en dehors du bord interne du sternum dechaque côté pour éviter le pédicule thoraciqueinterne. Celui-ci peut être senti sous la pulpe del’index à environ 2 à 3 cm du bord du sternum(Fig. 32). Le pédicule thoracique interne est dans leplan le plus profond de l’espace intercostal, sous laplèvre pariétale. La ligature-section de celui-ci estplus facilement réalisée après section transversaledu sternum.

• La section du sternum est effectuée au ciseaufroid ou à la scie oscillante. Le tissu cellulo-aponévrotique présternal est incisé jusqu’aucontact du sternum. Les bords externes dusternum dans le prolongement de cette inci-sion sont dégagés. Pour cela, l’extrémité d’unepince de Santy (ou Kelly) est glissée contre lesternum pour rejoindre le doigt de l’opérateur(Fig. 33). L’écartement de la pince de Santypermet d’ouvrir suffisamment de place pourcharger le sternum par les gros ciseaux.

• Après section des attaches tendinomusculairesintercostales recouvrant les pédicules mam-

Figure 31 A, B. Sternothoracotomie bilatérale transverse(clamshell) : installation et incision cutanée.

Figure 32 Sternothoracotomie bilatérale transverse(clamshell) : repérage des pédicules thoraciques internes.

97Voies d’abord chirurgicales antérieures du thorax

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maires internes, ceux-ci sont sectionnés entredeux ligatures au fil non résorbable. L’adjonc-tion de ligatures appuyées dans la paroi mus-culaire est souvent nécessaire.

• Écartement et section de la plèvre médiasti-nale au niveau de sa réflexion pariétale anté-rieure, prolongement de l’incision intercos-tale.La section de la plèvre médiastinale est néces-

saire pour permettre l’écartement progressif desdeux berges de l’incision au même titre qu’unesection de l’espace intercostal au-delà de l’incisioncutanée. L’écartement est réalisé par deux écar-teurs de Finochietto placés à chaque angle de l’in-cision (Fig. 34A, B). Il parfois utile de fixer cesécarteurs à la paroi afin d’éviter un glissementmédian lors de l’écartement.

Fermeture

DrainageUn drainage des cavités pleurales et/ou du médias-tin est de rigueur.

Fermeture proprement diteLe rapprochement sternal est stabilisé par trois filsd’acier alors que les côtes sont maintenues pardeux séries de fils répartis de chaque côté (trois ouquatre points séparés au fil décimal 1 doublé). Lerapprochement costal est facile et jointif latérale-ment aidé par la suppression du billot de la table.Cependant, dans la partie médiane parasternale, lerapprochement costal est incomplet et laisse per-sister un jour de 1 cm normalement comblé parl’espace intercostal. La couverture à ce niveau est

assurée par les plans musculaires sus-jacents. Cetteimpossibilité de rapprochement au contact des arcsantérieurs des deux côtes contiguës peut être res-ponsable secondairement d’un décalage avec che-vauchement des berges sternales donnant un as-pect en « marche d’escalier ». Cela doit êtreprévenu en évitant un rapprochement excessif desarcs antérieurs costaux. La stabilisation sternalepar broches intramédullaires de Kirschner est réa-lisée par certains15, mais celles-ci présentent lerisque de migration secondaire.La fermeture des plans musculaires doit être

menée de l’extérieur vers la région médiane ausurjet de fil résorbable pour ramener progressive-ment le recouvrement musculaire sans déchirure.Des difficultés de rapprochement ou des déchirurespeuvent être jugulées par une réduction de l’ab-duction des membres supérieurs. La fermeture cu-tanée se fait selon les habitudes de l’opérateur.

Figure 33 Sternothoracotomie bilatérale transverse(clamshell) : section sternale au ciseau froid et ligature etsection des pédicules thoraciques internes.

Figure 34 A, B. Sternothoracotomie bilatérale transverse(clamshell). Écartement latéral par deux écarteurs autostati-ques.

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ExtensionsL’extension de cet abord ne peut être que latéraledans le prolongement des espaces intercostaux.Une extension cervicale ou abdominale n’est pasfacilement réalisable sans séquelles pariétales im-portantes.

Avantages - Inconvénients

Cette voie d’abord donne une exposition incompa-rable sur l’ensemble de la cavité thoracique.En revanche, il s’agit d’une voie d’abord longue à

réaliser et à refermer, responsable d’un délabre-ment pariétal (sacrifice des pédicules thoraciquesinternes) et d’un taux élevé d’ostéochondrite ster-nale du fait du décalage en « baïonnettes » desdeux fragments sternaux. Ce décalage est évité sil’on se garde de rapprocher anormalement les arcsantérieurs des côtes vis-à-vis de l’espace de thora-cotomie.15 Il a été rapporté que cette voie d’abordserait également pourvoyeuse de séquelles doulou-reuses pariétales plus fréquentes que la sternoto-mie médiane16 de même qu’une perte fonction-nelle respiratoire plus importante.16 Cela pourraitêtre dû à la section des muscles respiratoires acces-soires (intercostaux, pectoraux, muscle triangu-laire du sternum) ou une parésie transitoire desnerfs phréniques provoquée par leur étirement lorsd’ouvertures importantes. On peut également re-procher à cette voie d’abord de mettre en commu-nication les deux cavités thoraciques. C’est pourtoutes ces raisons que la double thoracotomie anté-rieure sans sternotomie est proposée comme unealternative lors de transplantation pulmonaire.17

Enfin, par suppression du retour veineux pariétalantérieur (notamment les pédicules thoraciques in-ternes) qui est réalisée, la sternothoracotomie bila-térale transverse majore l’expression d’un syn-drome cave supérieur.

Indications – Contre-indications

C’est une voie d’abord permettant un accès largesur l’ensemble de la cavité thoracique aussi bienmédiane que latérale pour libération de symphysespleurales, dissection hilaire pulmonaire et média-stinale, chirurgie endocavitaire cardiaque.15 Tou-tes ces possibilités l’ont fait réapparaître pour latransplantation. Elle peut être d’indication assezétendue lorsqu’un accès large est nécessaire pourla chirurgie cardiaque, médiastinale, pulmonaireou pleurale bilatérale. La transplantation unipul-monaire associée à une pneumonectomie controla-

térale constitue une contre-indication.17 Le syn-drome cave supérieur constitue une contre-indication relative.

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