Voies d’abord du sinus frontal Voies d’abord du sinus frontal 

I- Introduction :I- Introduction :--Le sinus frontal est sans doute celui qui pose le défi le --Le sinus frontal est sans doute celui qui pose le défi le

plus sérieux aux chirurgiens du nez et des sinus ; non plus sérieux aux chirurgiens du nez et des sinus ; non seulement par l’anatomie complexe de ses voies de seulement par l’anatomie complexe de ses voies de drainage, ou par la proximité de structures vitales qui drainage, ou par la proximité de structures vitales qui peuvent rendre difficile la dissection à ce niveau, mais peuvent rendre difficile la dissection à ce niveau, mais aussi par la difficulté à obtenir des résultats fonctionnels aussi par la difficulté à obtenir des résultats fonctionnels régulièrement satisfaisants. régulièrement satisfaisants.

-D’ailleurs, la diversité des techniques chirurgicales dans le -D’ailleurs, la diversité des techniques chirurgicales dans le traitement des pathologies frontales témoigne de cette traitement des pathologies frontales témoigne de cette difficulté.difficulté.

-les traitements chirurgicaux notamment endoscopiques se -les traitements chirurgicaux notamment endoscopiques se sont beaucoup développés,leur difficulté derrière une sont beaucoup développés,leur difficulté derrière une apparente facilitée doit toujours être présente à l’esprit. apparente facilitée doit toujours être présente à l’esprit.

II- Rappel anatomique :II- Rappel anatomique :Le sinus frontal de chaque côté se Le sinus frontal de chaque côté se

trouve inclus dans l’os frontal, on trouve inclus dans l’os frontal, on décrit classiquement les cavités décrit classiquement les cavités sinusienne et le canal sinusienne et le canal nasofrontal :nasofrontal :*-Cavité sinusienne :*-Cavité sinusienne :

Assimilé à une pyramide à quatre Assimilé à une pyramide à quatre faces: antérieure, postérieure, faces: antérieure, postérieure, inférieure médiale et à sommet inférieure médiale et à sommet supérieur supérieur

• Paroi antérieure : épaisse se Paroi antérieure : épaisse se projette sur laprojette sur la

face selon une aire chirurgicale face selon une aire chirurgicale triangulaire ;triangulaire ;

entre en rapport avec le plan entre en rapport avec le plan musculocutanée musculocutanée

• Paroi postérieure : plus fine Paroi postérieure : plus fine sépare la cavité de la fosse sépare la cavité de la fosse cérébrale antérieure ; entre en cérébrale antérieure ; entre en rapport avec le lobe frontalerapport avec le lobe frontale

• Paroi inférieur ou plancher du Paroi inférieur ou plancher du sinus divisés en deux parties : sinus divisés en deux parties : latérale surplombe plus au latérale surplombe plus au moins la cavité orbitaire, la moins la cavité orbitaire, la deuxième médiale ou segment deuxième médiale ou segment nasoethmoïdal est en forme de nasoethmoïdal est en forme de gouttière c’est la zone la plus gouttière c’est la zone la plus déclive dans laquelle s’ouvre déclive dans laquelle s’ouvre l’orifice supérieure du canal l’orifice supérieure du canal nasofrontal.nasofrontal.

• La cloison intersinusienne La cloison intersinusienne représente la face interne.représente la face interne.

*- canal nasofrontal :*- canal nasofrontal :

• Constitue la portion Constitue la portion ethmoïdal du sinus ethmoïdal du sinus frontal, son orifice frontal, son orifice supérieur s’ouvre dans supérieur s’ouvre dans le point le plus déclive, le point le plus déclive, tandis que l’orifice tandis que l’orifice inférieur s’ouvre au inférieur s’ouvre au sommet de la gouttière sommet de la gouttière uncibullaire. uncibullaire.

III- Anatomie endoscopique :III- Anatomie endoscopique :*-S’appuie sur l’anatomie *-S’appuie sur l’anatomie

endoscopique du méat endoscopique du méat moyen :moyen :

*- Qui est formé par une *- Qui est formé par une paroi médiale correspond paroi médiale correspond au cornet moyen et une au cornet moyen et une latérale formée par les 3 latérale formée par les 3 reliefs de la paroi nasale reliefs de la paroi nasale du labyrinthe ethmoïdal :du labyrinthe ethmoïdal :

*- le premier d’entre eux est la *- le premier d’entre eux est la bosse lacrymal voussure bosse lacrymal voussure verticale en avant de la tête du verticale en avant de la tête du cornet moyen et qui cornet moyen et qui correspond au canal lacrymo-correspond au canal lacrymo-nasal ;nasal ;

*– le second relief est le *– le second relief est le processus unciforme : qui processus unciforme : qui débute en regard de la zone débute en regard de la zone d’attache de la tête du cornet d’attache de la tête du cornet moyen sur la paroi latérale, moyen sur la paroi latérale, descend verticalement puis il descend verticalement puis il prend une direction prend une direction horizontale en arrière ou il se horizontale en arrière ou il se fond avec la paroi inter fond avec la paroi inter sinuso-nasalesinuso-nasale

*- le troisième relief est la paroi *- le troisième relief est la paroi antérieure bullaire c’est la antérieure bullaire c’est la plus facile à repérer plus facile à repérer

Entre ces 2 reliefs, se trouve une dépression (hiatus semi lunaire ou Entre ces 2 reliefs, se trouve une dépression (hiatus semi lunaire ou gouttière uncibulaire ) A son extrémité supérieure ou (infundibulum gouttière uncibulaire ) A son extrémité supérieure ou (infundibulum

ethmoïdal) se situe l’étoile des gouttière ou rond point bullaireethmoïdal) se situe l’étoile des gouttière ou rond point bullaire

Les reliefs du processus unciforme et de la bulle servent de guide pour Les reliefs du processus unciforme et de la bulle servent de guide pour basculer l’endoscope vers le haut afin de repérer :basculer l’endoscope vers le haut afin de repérer :-le bec de la bulle qui prolonge vers le haut la paroi antérieure de la -le bec de la bulle qui prolonge vers le haut la paroi antérieure de la bulle ;bulle ;-la corne latérale qui relie la bulle au processus unciforme ;-la corne latérale qui relie la bulle au processus unciforme ;

la corne médiale qui relie la bulle au cornet moyen.la corne médiale qui relie la bulle au cornet moyen.

entre ces structure on aperçoit des orifices correspondant au orifices de entre ces structure on aperçoit des orifices correspondant au orifices de drainage des cellules méatiques et unciformienne, l’ouverture du sinus drainage des cellules méatiques et unciformienne, l’ouverture du sinus frontal correspond à l’orifice de la cellule méatique antérieure en dedans frontal correspond à l’orifice de la cellule méatique antérieure en dedans

du reliefs du processus unciformedu reliefs du processus unciforme

IV- Voies d’abord proprement dite :IV- Voies d’abord proprement dite :1-Abord Du sinus frontal par voie endonasale (voie 1-Abord Du sinus frontal par voie endonasale (voie

endoscopique): endoscopique): --Procédé le plus pratiqué actuellement, l’objectif de l’intervention --Procédé le plus pratiqué actuellement, l’objectif de l’intervention

est le rétablissement de la perméabilité de l’orifice nasal du est le rétablissement de la perméabilité de l’orifice nasal du sinus frontal, région particulièrement sténogène.sinus frontal, région particulièrement sténogène.

--Différentes techniques sont décrites et chacune garde ses --Différentes techniques sont décrites et chacune garde ses indications :indications :*- chez un patient non opéré on réalise généralement une *- chez un patient non opéré on réalise généralement une ethmoïdectomie antérieure;ethmoïdectomie antérieure;*- en cas de récidive, par sténose plus au moins complète du *- en cas de récidive, par sténose plus au moins complète du sinus frontal, et surtout si la sténose est complexe, la technique sinus frontal, et surtout si la sténose est complexe, la technique fait appel à une reperméabilisation du sinus frontal si échec un fait appel à une reperméabilisation du sinus frontal si échec un fraisage du plancher est envisagéfraisage du plancher est envisagé

A- Technique proprement dite : ouverture du sinus frontalA- Technique proprement dite : ouverture du sinus frontal

1-indication : sinusite ethmoïdo-frontale1-indication : sinusite ethmoïdo-frontale

Mucocèle ethmoïdo-frontaleMucocèle ethmoïdo-frontale

2-Examen pré-op : comprend un examen 2-Examen pré-op : comprend un examen endoscopique évaluant l’état du méat moyen a la endoscopique évaluant l’état du méat moyen a la recherche de variation anatomique telque une recherche de variation anatomique telque une hypertrophie de l’agger nasi ou concha bullosa hypertrophie de l’agger nasi ou concha bullosa

• TDM+++TDM+++

3-Matériel :3-Matériel :

• Matériel de chirurgie endoscopique :Matériel de chirurgie endoscopique :

4-Technique : Premier temps : ablation de la portion verticale du 4-Technique : Premier temps : ablation de la portion verticale du processus unciforme et sa racine cloisonnanteprocessus unciforme et sa racine cloisonnante : :*- incision du processus unciforme débute à l’insertion de la partie *- incision du processus unciforme débute à l’insertion de la partie antérieure du cornet moyen pour atteindre la zone d’attache supérieure antérieure du cornet moyen pour atteindre la zone d’attache supérieure

du cornet inférieurdu cornet inférieur

*- une fois l’incision réalisée un instrument décolle et *- une fois l’incision réalisée un instrument décolle et

refoule le processus unciforme médialementrefoule le processus unciforme médialement

*-l’ablation de tous le processus unciforme donne accès aux *-l’ablation de tous le processus unciforme donne accès aux

cellules méatiques élargissant ainsi le méat moyencellules méatiques élargissant ainsi le méat moyen

Deuxième temps : ouverture du système bullaireDeuxième temps : ouverture du système bullaire*- la paroi antérieure de la bulle est le premier relief *- la paroi antérieure de la bulle est le premier relief *-l’ouverture commence dans la partie inféro-médiale ou *-l’ouverture commence dans la partie inféro-médiale ou

éviter une blessure orbitaire ou méningé si l’ouverture est trop hauteéviter une blessure orbitaire ou méningé si l’ouverture est trop haute

*- ouverture la cellule supra-bullaire *- ouverture la cellule supra-bullaire *- a partir de ce temps on peut chercher le toit de l’ethmoïde, il *- a partir de ce temps on peut chercher le toit de l’ethmoïde, il est situé à la partie supérieure de la paroi antérieure de cette est situé à la partie supérieure de la paroi antérieure de cette

cellulecellule

la recherche peut être facilité par l’ouverture de tous le la recherche peut être facilité par l’ouverture de tous le système bullaire, cette ouverture aboutit à la découverte de système bullaire, cette ouverture aboutit à la découverte de la racine cloisonnante du cornet moyen et le toit est juste en la racine cloisonnante du cornet moyen et le toit est juste en avant de la racine.avant de la racine.

*- les cloisons ethmoïdales sont retirées prudemment en *- les cloisons ethmoïdales sont retirées prudemment en progressant vers le haut le long de la paroi orbitaire progressant vers le haut le long de la paroi orbitaire aboutissant ainsi à une barrière horizontale (toit ethmoïdo-aboutissant ainsi à une barrière horizontale (toit ethmoïdo-frontal)frontal)

N.B- il est important d’identifier successivement et avec N.B- il est important d’identifier successivement et avec précision la paroi orbitaire, le toit et en particulier son précision la paroi orbitaire, le toit et en particulier son raccordement avec la paroi postérieure du sinus frontal.raccordement avec la paroi postérieure du sinus frontal.

La paroi orbitaire peut être identifiée par un autre procédé, on La paroi orbitaire peut être identifiée par un autre procédé, on réalise une méatotomie moyenne le plafond du sinus réalise une méatotomie moyenne le plafond du sinus maxillaire est identifié ce dernier se poursuit latéralement maxillaire est identifié ce dernier se poursuit latéralement par la paroi orbitaire avec laquelle il fait un angle de 90°.par la paroi orbitaire avec laquelle il fait un angle de 90°.

*- quelle que soit la méthode utilisée, la cellule suprabullaire *- quelle que soit la méthode utilisée, la cellule suprabullaire doit être évidée pour atteindre la limite postérieure de la cavité doit être évidée pour atteindre la limite postérieure de la cavité qui représente la racine cloisonnante du cornet moyen qui qui représente la racine cloisonnante du cornet moyen qui s’insère en haut sur le toit ethmoïdo-frontals’insère en haut sur le toit ethmoïdo-frontal

Troisième temps : la dissection de la région sous frontale :Troisième temps : la dissection de la région sous frontale :*-Après avoir repérer le toit ethmoïdo-frontal, les orifices méatiques et *-Après avoir repérer le toit ethmoïdo-frontal, les orifices méatiques et

unciformienne séparés par la racine cloisonnante du processus unciformeunciformienne séparés par la racine cloisonnante du processus unciforme

*- on procède ensuite à l’ablation de toute les cloisons de l’étoile des *- on procède ensuite à l’ablation de toute les cloisons de l’étoile des gouttières ce qui élargit l’orifice de drainage du sinus frontal le passage gouttières ce qui élargit l’orifice de drainage du sinus frontal le passage

de l’aspirateur 2.7mm en est un bon témoin d’une bonne ouverturede l’aspirateur 2.7mm en est un bon témoin d’une bonne ouverture

• N.B : l’ouverture du sinus frontal est de dimension souvent N.B : l’ouverture du sinus frontal est de dimension souvent réduite ce qui accroît le risque de synéchie et de mucocèle réduite ce qui accroît le risque de synéchie et de mucocèle post-op.post-op.

Il convient alors d’être prudent et économe dans tous les Il convient alors d’être prudent et économe dans tous les gestes à proximité de l’ouverture du sinus frontalgestes à proximité de l’ouverture du sinus frontal

Certains auteurs préconisent la réalisation d’un clou de Certains auteurs préconisent la réalisation d’un clou de Lemoyne en pré-op ce dernier permet de guider la Lemoyne en pré-op ce dernier permet de guider la découverte de l’ostium du sinus frontal et la réalisation des découverte de l’ostium du sinus frontal et la réalisation des lavages post-op lavages post-op

Quatrième temps : Méatotomie moyenneQuatrième temps : Méatotomie moyenneRéalisé soit au début soit à la fin de l’intervention elle est de Réalisé soit au début soit à la fin de l’intervention elle est de

multiple avantage :multiple avantage :*- accroître le drainage et la ventilation des sinus *- accroître le drainage et la ventilation des sinus *- Servir de repère pour la paroi orbitaire*- Servir de repère pour la paroi orbitaire

Cinquième temps: l’examen de la cavité réaliséeCinquième temps: l’examen de la cavité réalisée  : ces limites sont  : ces limites sont --médialement : le cornet moyenmédialement : le cornet moyen-latéralement :-latéralement : * en haut : la lame orbitaire de l’ethmoïde * en haut : la lame orbitaire de l’ethmoïde

* en bas : le bord inférieur de la méatotomie maxillaire* en bas : le bord inférieur de la méatotomie maxillaire-en haut : *en avant le sinus frontal-en haut : *en avant le sinus frontal

* en arrière le toit ethmoïdo-frontal * en arrière le toit ethmoïdo-frontalEn arrière : la racine cloisonnante du cornet moyenEn arrière : la racine cloisonnante du cornet moyen

B-Variantes :B-Variantes :1- Certains auteurs préconisent une simple 1- Certains auteurs préconisent une simple unciformectomieunciformectomie avant avant d’envisager les autres techniques dans un but d’augmenté le d’envisager les autres techniques dans un but d’augmenté le drainage et l’aération du sinus frontaldrainage et l’aération du sinus frontal : :

2-Reperméabilisation du sinus frontal :2-Reperméabilisation du sinus frontal :Indication : sténose plus au moins complète du sinus frontal quelle soit Indication : sténose plus au moins complète du sinus frontal quelle soit

membraneuse ou complexe.membraneuse ou complexe.

– Si la sténose est membraneuse : technique précédenteSi la sténose est membraneuse : technique précédente

– Si elle est complexe on procède à un fraisage de la région sous Si elle est complexe on procède à un fraisage de la région sous frontale :frontale :

Après avoir repéré la paroi orbitaire et la zone d’attache du cornet Après avoir repéré la paroi orbitaire et la zone d’attache du cornet moyen, la dissection se poursuit vers le haut pour identifier l’orifice du moyen, la dissection se poursuit vers le haut pour identifier l’orifice du frontal parfois difficile si l’anatomie est fortement remaniée (intérêt de la frontal parfois difficile si l’anatomie est fortement remaniée (intérêt de la neuronavigation) neuronavigation) Une fois l’orifice identifié on réalise un fraisage pour obtenir un large Une fois l’orifice identifié on réalise un fraisage pour obtenir un large orifice de drainageorifice de drainage

La cicatrisation est souvent capricieuse et justifie un La cicatrisation est souvent capricieuse et justifie un suivi minutieux récidive possible même après suivi minutieux récidive possible même après plusieurs mois.plusieurs mois.

2-Trépanation du plancher du sinus frontal :2-Trépanation du plancher du sinus frontal :

*-Indiqué pour sténose post-op du sinus frontal ou exérèse *-Indiqué pour sténose post-op du sinus frontal ou exérèse d’une tumeur du sinus frontald’une tumeur du sinus frontal

*-principe : ouverture large du sinus frontal en trépanant le *-principe : ouverture large du sinus frontal en trépanant le plancherplancher

*-Technique :*-Technique :

• une irrigation frontale bilatéral et un système de une irrigation frontale bilatéral et un système de neuronavigation est souvent nécessaireneuronavigation est souvent nécessaire

• l’intervention débute par un repérage de l’orifice du sinus l’intervention débute par un repérage de l’orifice du sinus frontal après une unciformectomie totale et résection des frontal après une unciformectomie totale et résection des cellules bullaire guidée par une irrigation par le clou de cellules bullaire guidée par une irrigation par le clou de Lemoyne Lemoyne

le second temps consiste en l’ablation de la partie haute du le second temps consiste en l’ablation de la partie haute du septum, limite postérieure est l’orifice du sinus et l’antérieure septum, limite postérieure est l’orifice du sinus et l’antérieure

est la région de l’angleest la région de l’angle naso-frontalnaso-frontal

*-*-incision de la muqueuse, résection de la lame perpendiculaire sur incision de la muqueuse, résection de la lame perpendiculaire sur une hauteur de 3cm, à l’issue de cette ablation, les têtes des deux une hauteur de 3cm, à l’issue de cette ablation, les têtes des deux cornets moyens sont visible à partir de chaque fosse nasale.cornets moyens sont visible à partir de chaque fosse nasale. *- La trépanation peut commencer le fraisage du plancher doit être *- La trépanation peut commencer le fraisage du plancher doit être prudent se fait de dehors en dedans, en gardant comme repère la prudent se fait de dehors en dedans, en gardant comme repère la berge antérieure de l’orifice de drainage du frontal et l’insertion berge antérieure de l’orifice de drainage du frontal et l’insertion antérieure des têtes du cornet moyen pour éviter toute fosse route antérieure des têtes du cornet moyen pour éviter toute fosse route vers la lame criblée.vers la lame criblée.

*-L’ouverture est élargit progressivement en s’aidant une sonde *-L’ouverture est élargit progressivement en s’aidant une sonde boutonnée, le fraisage peut se faire d’un orifice vers l’autre en boutonnée, le fraisage peut se faire d’un orifice vers l’autre en franchissant la ligne médiane ou alternativement d’un côté puis de franchissant la ligne médiane ou alternativement d’un côté puis de

l’autrel’autre

En post –op on peut observer fibrose de la cavité ainsi En post –op on peut observer fibrose de la cavité ainsi crée ou une réaction d’ostéogenèse justifiant des contrôles crée ou une réaction d’ostéogenèse justifiant des contrôles endoscopiques rapprochés endoscopiques rapprochés

La brèche ostéo-méningé en est la principale complicationLa brèche ostéo-méningé en est la principale complication

C- Complications :C- Complications :

La chirurgie endoscopique n’est pas dénuée de La chirurgie endoscopique n’est pas dénuée de complication :complication :

– Blessure de l’artère ethmoïdale antérieure ;Blessure de l’artère ethmoïdale antérieure ;

– Effraction de la paroi orbitaire ;Effraction de la paroi orbitaire ;

– Effraction du toit ethmoïdal ; Effraction du toit ethmoïdal ;

– Synéchie post-opSynéchie post-op

– Sténose secondaire du sinus frontal Sténose secondaire du sinus frontal

2- Abords du sinus frontal par voie externe :2- Abords du sinus frontal par voie externe :A- Abords externes dit « a minima »:A- Abords externes dit « a minima »:

A-1--Trépanoponction avec pose d’un clou de Lemoyne :A-1--Trépanoponction avec pose d’un clou de Lemoyne :

-indiquée autrefois pour le traitement des sinusites-indiquée autrefois pour le traitement des sinusitesfrontale aigue bloqué, actuellement c’est un procédéfrontale aigue bloqué, actuellement c’est un procédéefficace pour guider la chirurgie endoscopique vue laefficace pour guider la chirurgie endoscopique vue ladifficulté rencontrée pour le repérage de l’ostium du difficulté rencontrée pour le repérage de l’ostium du

sinus frontalsinus frontal-Réalisé selon un geste bien codifié, en dehors de-Réalisé selon un geste bien codifié, en dehors de

l’urgence, S/AL ou AGl’urgence, S/AL ou AG-Bilan radiologique nécessaire permet de confirmer-Bilan radiologique nécessaire permet de confirmer

l’existence d’un sinus de taille suffisante et évaluer sa l’existence d’un sinus de taille suffisante et évaluer sa profondeurprofondeur (radio des sinus TDM+++) (radio des sinus TDM+++)

• -tracé de l’incision : au -tracé de l’incision : au feutre une ligne horizontale feutre une ligne horizontale reliant les deux encoches reliant les deux encoches sus-orbitaires et une autre sus-orbitaires et une autre ligne verticale médiane.ligne verticale médiane.

• -On obtient ainsi un angle -On obtient ainsi un angle droit. En traçant la droit. En traçant la bissectrice, on obtient deux bissectrice, on obtient deux triangles ; la trépanation se triangles ; la trépanation se fera sur la bissectrice ou fera sur la bissectrice ou dans le triangle inférieur ;dans le triangle inférieur ;

--Après avoir choisi le point de Après avoir choisi le point de ponction, on fait une petite ponction, on fait une petite incision de 2mm incision de 2mm

-La trépanation osseuse s’effectue -La trépanation osseuse s’effectue ensuite à l’aide d’une mèche sur ensuite à l’aide d’une mèche sur moteurmoteur

-Après trépanation, un clou de -Après trépanation, un clou de Lemoyne, canule métallique Lemoyne, canule métallique munie d’un mandrin est mis en munie d’un mandrin est mis en place, il est alors possible de faire place, il est alors possible de faire un prélèvement, et nettoyage du un prélèvement, et nettoyage du sinus.sinus.

Le clou est resté 2-5j sans dépasser Le clou est resté 2-5j sans dépasser 8j 8j

-complication rare : brèche de la -complication rare : brèche de la paroi postérieure, ostéite, celluliteparoi postérieure, ostéite, cellulite

-A-2 Trépanation a minima :-A-2 Trépanation a minima :• La trépanation se fait au La trépanation se fait au

travers d’une petite travers d’une petite incision, courte arciforme incision, courte arciforme partant sous le sourcil et partant sous le sourcil et s’étendant vers le bas, s’étendant vers le bas, menée d’emblée jusqu’au menée d’emblée jusqu’au périoste.périoste.

Le diamètre de l’orifice de Le diamètre de l’orifice de trépanation doit permettre trépanation doit permettre le passage aisé des le passage aisé des optiques.optiques.Les complication : Les complication : blessure du canal blessure du canal nasofrontal source de nasofrontal source de

sténose ultérieuresténose ultérieure

B- Voies frontosourcilières ( procédé de Jacques):B- Voies frontosourcilières ( procédé de Jacques):

-- permettent : -- permettent :

**L’exposition directe de toute la cavité sinusienne ;**L’exposition directe de toute la cavité sinusienne ;

**traiter les lésions endosinusienne ;**traiter les lésions endosinusienne ;

**accès au CNF pour l’agrandir ou le calibrer ; **accès au CNF pour l’agrandir ou le calibrer ;

** peut être utilisée dans les techniques d’exclusion ** peut être utilisée dans les techniques d’exclusion du sinus ;du sinus ;

--incision :--incision :

Suit le bord inférieur du sourcil, Suit le bord inférieur du sourcil, débute sur l’os nasal en regard débute sur l’os nasal en regard du canthus interne et va du canthus interne et va jusqu’au limite latérale du jusqu’au limite latérale du sinus frontal (intérêt de la sinus frontal (intérêt de la radio), en évitant de prolonger radio), en évitant de prolonger l’incision en dehors afin l’incision en dehors afin d’éviter l’œdème résiduel et d’éviter l’œdème résiduel et léser le nerf sus orbitaire.léser le nerf sus orbitaire.

--Rugination de part et d’autre--Rugination de part et d’autre

du tracé de l’incision exposantdu tracé de l’incision exposant

toute la face antérieure du sinustoute la face antérieure du sinus

frontal ;frontal ;

--ouverture sinusienne : se faite soit par une --ouverture sinusienne : se faite soit par une trépanation simple ou par un volet trépanation simple ou par un volet osseuxosseux

--Un volet osseux ostéoplastique--Un volet osseux ostéoplastiqueTracé sur la paroi antérieure un peu en Tracé sur la paroi antérieure un peu en

dedans des limites du sinus ;dedans des limites du sinus ;On peut préparer l’ostéosynthèse finale On peut préparer l’ostéosynthèse finale Volet découpé à la scie oscillante puis Volet découpé à la scie oscillante puis

conservé dans du SSI.conservé dans du SSI.

Le principe du volet est :Le principe du volet est :-de permettre une chirurgie sinusienne et -de permettre une chirurgie sinusienne et

remplir les conditions nécessaire à une remplir les conditions nécessaire à une chirurgie fonctionnellechirurgie fonctionnelle

-exérèse possible des lésions irréversible en -exérèse possible des lésions irréversible en conservant au max la muqueuseconservant au max la muqueuse

-abord possible pour une reperméabilisation -abord possible pour une reperméabilisation du CNF du CNF

Enfin d’intervention le volet est reposé et Enfin d’intervention le volet est reposé et

fixé par ostéosynthèse au fil d’acierfixé par ostéosynthèse au fil d’acier

Variante du volet osseux :Variante du volet osseux :– volet osseux à charnière inférieure :volet osseux à charnière inférieure :

Ici le périoste est conservé au début, le volet une fois Ici le périoste est conservé au début, le volet une fois réalisé est luxé en bas.réalisé est luxé en bas.

Avantage : préserver une bonne vascularisation Avantage : préserver une bonne vascularisation osseuse.osseuse.

Inconvénient : réalisation plus difficile et gène la vue Inconvénient : réalisation plus difficile et gène la vue et l’abord endosinusiens.et l’abord endosinusiens.– volet osseux à charnière supérieure :volet osseux à charnière supérieure :

avec les même avantages et inconvénients que le avec les même avantages et inconvénients que le précédent.précédent.

C-Abords large du sinus frontal :C-Abords large du sinus frontal :C-1-Voie bicoronale de C-1-Voie bicoronale de

Unterberger :Unterberger :

Réalise une voie large exposant toute Réalise une voie large exposant toute la face antérieure du crâne la face antérieure du crâne permettant ainsi un accès direct au permettant ainsi un accès direct au deux sinus frontaux.deux sinus frontaux.

Le principal avantage de l’incision Le principal avantage de l’incision bicoronale est son résultat bicoronale est son résultat esthétique.esthétique.

La cicatrice reste pratiquement La cicatrice reste pratiquement invisible quand les patients ont invisible quand les patients ont assez de chevelure pour la assez de chevelure pour la recouvrir.recouvrir.

* Tracé de l’incision : arciforme * Tracé de l’incision : arciforme symétrique d’une tempe à l’autre symétrique d’une tempe à l’autre ou parallèlement à la ligne ou parallèlement à la ligne d’implantation capillaired’implantation capillaire

*Incision et rugination : *Incision et rugination : d’emblée le cuir chevelu et d’emblée le cuir chevelu et les plans sous-jacents les plans sous-jacents jusqu’au périoste jusqu’au périoste

*Décollement qui débute sur *Décollement qui débute sur la ligne médiane en restant la ligne médiane en restant au dessus du périoste. au dessus du périoste. Latéralement il faut rester Latéralement il faut rester au contact de l’aponévrose au contact de l’aponévrose des muscles temporaux, de des muscles temporaux, de façon à éviter les rameaux façon à éviter les rameaux du facial.du facial.

* incision du lambeau * incision du lambeau périosté périosté

*ouverture des sinus frontaux : *ouverture des sinus frontaux : par un volet osseux réalisé à par un volet osseux réalisé à la scie après avoir préparer les la scie après avoir préparer les orifices osseux pour orifices osseux pour l’ostéosynthèse l’ostéosynthèse

* cette voie peut être couplée à * cette voie peut être couplée à une voie endoscopiqueune voie endoscopique

*complications : *complications : -anesthésie frontale, -anesthésie frontale,

exceptionnellement nécrose exceptionnellement nécrose du lambeau du lambeau

-paralysie frontale-paralysie frontale-problème esthétique de la -problème esthétique de la

cicatrice chez les sujets cicatrice chez les sujets chauves.chauves.

- N.B: cette voie est la mieux - N.B: cette voie est la mieux adaptée pour l’exclusion du adaptée pour l’exclusion du sinus frontal sinus frontal

C-2-Voie basse sus-sourcilière bilatérale C-2-Voie basse sus-sourcilière bilatérale die en aile de papillon :die en aile de papillon :

peu utilisé indiquée que chez les patients peu utilisé indiquée que chez les patients chauve ou à fort risque de calvitie chauve ou à fort risque de calvitie

*Tracé de l’incision : d’une queue de*Tracé de l’incision : d’une queue de

sourcil à une autre immédiatement ausourcil à une autre immédiatement au

dessus de la ligne d’implantation pilleusedessus de la ligne d’implantation pilleuse

en passant dans la ligne médiane auen passant dans la ligne médiane au

niveau de la zone de jonction naso frontal niveau de la zone de jonction naso frontal

* voie rapide et relativement simple mais * voie rapide et relativement simple mais pas dénué de complication :pas dénué de complication :

- cicatrice disgracieuse ;- cicatrice disgracieuse ;

- anesthésie ou paralysie frontale - anesthésie ou paralysie frontale

- possibilité de névrome et d’algie - possibilité de névrome et d’algie frontale résiduelle frontale résiduelle

C-3 Voies trans facialesC-3 Voies trans faciales::

• Paralatéro nasale et et Degloving sont les procédés Paralatéro nasale et et Degloving sont les procédés les plus utilisés pour les tumeurs ethmoido-frontaleles plus utilisés pour les tumeurs ethmoido-frontale

• Conclusion:Conclusion:*- La chirurgie du sinus frontal a subi de profonds changements

depuis l’apparition des techniques endoscopiques endonasales. Cependant, le succès n’est jamais garanti et reste souvent limité en raison surtout de la difficulté à opérer dans cette région anatomiquement étroite et complexe qu’est le tractus de drainage nasofrontal

*-La chirurgie endonasale est devenue elle-même une des principales causes d’obstruction du tractus nasofrontal

*- Il n’y a pas de technique univoque pour traiter la pathologie frontale chronique. En revanche, on peut proposer une certaine gradation des solutions à envisager dans chaque cas particulier. En fait, le choix de la technique utilisée dépend aussi de l’expérience et des préférences du chirurgien, et des moyens techniques et matériels dont il dispose.

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE*-Traité de technique chirurgicale ORL et cervico-*-Traité de technique chirurgicale ORL et cervico-

faciale M.Portmann tome 3faciale M.Portmann tome 3

*-Cahier d’Anatomie ORL F.legent*-Cahier d’Anatomie ORL F.legent

*-Chirurgie du sinus frontal en dehors des *-Chirurgie du sinus frontal en dehors des traumatismes et des tumeurs (EMC 1993)traumatismes et des tumeurs (EMC 1993)

*-Chirurgie du sinus frontal en dehors des *-Chirurgie du sinus frontal en dehors des traumatismes et des tumeurs (EMC 2008)traumatismes et des tumeurs (EMC 2008)

*-Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique *-Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique J.M.Klossek 2005J.M.Klossek 2005