Voies d’Abord du Sinus sphénoïdal

PLAN

I- Definitions – généralités

II- Rappel anatomique

III- Voies d’abords

A- Voies d’abords endoscopique

- voie dirrecte pars nasalis

- voie trans éthmoidale

- les autres voies endoscopique

B- anciennes techniques

- voie de la lame des cornets

- voie trans septale

C- Abord de la loge hypophysaire via le sinus sphénoidal

- voie trans ethmoidale ou voie externe

- voie trans buco septale

- voie endoscopique

IV- Conclusion

Définitions – Généralités : Les voies d’Abords du Sinus sphénoïdal se font essentiellement par voie naturelle (Fosses nasales) et ont bénéficié ces 20 dernières années du développement des techniques endoscopiques et plus récemment du guidage par radio navigation afin d’améliorer et de préciser les techniques de sphénotomie et de diminuer la morbidité opératoire car le Sinus sphénoïdal reste le moins accessible, et qui présente le plus de risques lors de son abord.

Rappel anatomique :• Les Sinus sphénoïdaux sont les cavités

sinusiennes les plus profondes du complexe sinusien. Ce sont les seules cavités qui se drainent hors des systèmes méatiques ethmoïdaux.

• Ils correspondent à 02 cavités pneumatiques asymétriques :

• situées au centre du massif cranio – facial ;• développées dans le corps du sphénoïde,

séparées l’une de l’autre par une mince cloison ;• annexées aux cavités nasales.

• Origine : évagination de la cavité olfactive.• Développement :- 3 – 4 ans = début de formation

du Sinus - à 5 ans = volume d’un pois

- à 12 ans = la cavité n’occupe que la région antéro inferieur du corps du sphénoïde et s’individualise en radiographie ;

- à 15 ans = il termine son développement.

• Taille : Type moyen = hauteur 20mm ; largeur 20-25 mm ; longueur 35 mm.

• Forme : 02 cavités asymétriques, en forme de cube avec 6 parois.

• Les parois :

Antérieure : voie d’Abord chirurgical, verticale dans sa partie supérieure ; elle présente de dedans en dehors :

un segment septal = correspond à la crête sphénoïdale antérieure et s’articule avec la lame perpendiculaire de l’éthmoïde

un segment nasal = c’est la région visible en endoscopie de la paroi antérieure, large de 3 – 7 mm, limitée latéralement par le cornet superieur et le cornet suprême lorsqu’il existe. Au centre on trouve l’ostium sphénoïdal en regard de la queue du cornet supérieur.

Ce segment nasal se situe au fond du « récessus ethmoïdo-sphénoïdal » qui est limité en haut par le processus ethmoïdal du sphénoide, latéralement la queue du cornet moyen et supérieur, médialement par le septum nasal.

RQ : l’ostium sphénoidal est situé à la partie postéro supérieure des fosses nasales à 4 mm au dessous de l’angle ethmoido sphénoidal. De forme ovalaire (3mm sur 2mm) il est plus proche du plafond que du plancher, ce qui explique que les sécrétions s’évacue plus facilement quand la tête est penchée en avant.

Caché au fond du récessus ethmoido sphénoïdal il est difficile à aborder par cathétérisme du fait de l’obstacle créer par le cornet moyen

Le rapport le plus important de ce récessus est le trou sphénopalatin qui livre passage au pédicule sphéno palatin.

segment ethmoïdal : met en contact les cellules ethmoïdales post et le corps du sphénoïdal ; on distingue principalement la cellule d’ONODI qui peut venir au contact du canal optique lorsqu’elle est vaste.

Inférieure (ou plancher) : elle répond au cavum et essentiellement les choanes ; 03 types de canaux parcourent cette face :– Les canaux sphénovomériens (voméro -

vaginaux)– Les canaux ptérygoïdiens (vidiens) contiennent

le nerf vidien– Les canaux palato vaginaux : contiennent le nerf

pharyngé (de Bock).

Supérieure (ou toit) : répond aux étages antérieur et moyen du crâne. Elle répond aux :

Méninges Le tractus olfactifLe chiasma reposant sur la tente de

l’hypophyseL’hypophyse ;

La paroi postérieure : répond à l’étage postérieur du crâne.– Elle répond :

Rapports osseux : -1) le dos de la selle en haut -2) le clivus en bas -3) les apex pétreux latéralement

Rapports Endocrânien : -1) les méninges -2) les organes sous

arachnoïdiens -3) les VI -4) le pont

Paroi latérale = paroi ophtalmologique :Mince, répond d’arrière en avant :

1). La loge du sinus caverneux qui comprend la carotide interne, les nerfs de la fissure orbitaire supérieure (plexus veineux sinusien de la carotide interne –VI –III- IV, l’ophtalmique V1) – le nerf maxillaire V2 .

2). Le canal optique = nerf optique + artère ophtalmique.

3). Extrémité médiale de la fissure orbitaire supérieure.

4). Extrémité postérieure de la paroi médiale de l’orbite. 

Paroi médiale = cloison inter sinusienne.

• Les autres types de sinus– Petits : (6%) n’occupent que la partie antérieure du corps

sphénoïde, ils sont en situation pré hypophysaire.– Moyens : (30%) (TDD)– Grands : (60%) occupent la totalité du corps du sphénoïde,

atteignant en arrière l’apophyse basilaire . Situation pré et sous hypophysaire

– Géants : (4%) des cas, ils soufflent le corps du sphénoïde et sont entourés d’une coque osseuse mince et présentent des prolongements diverticulaires dangereux en chirurgie.

• Antérieur : au dessus du canal optique • Extérieur : jusqu’au dessous du nerf maxillaire• Antéro inférieur : jusqu’au plafond de la fosse ptérygomaxillaire• Inférieur : met en relief à l’intérieur du sinus le canal vidien• Postéro inférieur : atteint l’hypophyse basilaire de l’occipital et met le

sinus en rapport avec la protubérance annulaire.

Vascularisation – Innervation - muqueuse 

– Muqueuse de type Resp

- Artères = *Artère ostiale (branche de la nasopalatine) *Artère trans osseuse (provenant de la CI Canal

pterygoide et canal palato vaginal)

– Veines gagnent : -Le système veineux nasal -Le système trans osseux

– Lymphatique : plexus prétubaire

– Innervation : système trigemino . Sympathique et nerf ethmoïdal postérieur

Anatomie endoscopique :Le recessus ethmoïdo sphénoïdal où siège l’ostium

sphénoïdal est limité par : latéralement le cornet supérieur médialement le septum nasal en bas l’arc choanal en haut le toit de la cavité nasale

L’endoscopie du sinus sphénoïdal est réalisée après ouverture de sa paroi antérieure on découvre : Toit du sinus qui est en continuité avec le toit de l’ethmoïde. Partie postérieure et médiale du toit présentant un bombement selle turcique Partie latérale : 02 reliefs

en haut : canal optique qui peut être dans certains cas dénudé, le relief de la Carotide interne (jonction de la partie postérieure et latérale)

paroi médiale : cloison inter sinusale.

III.- Voies d’abordsA.- Voies d’Abords endoscopiques « Sphénoïdotomie »

02 techniques s’opposent :

-Pars nasalis : -Passant par l’ostium sphénoïdal ; -la plus directe.

-Pars ethmoïdalis : - Abordant la paroi ant du sinus sphénoïdal ;

- la plus sûre ; - Toujours en cas de lésions naso ethmoïdales ou

en l’absence de repère de l’ostium.

• Ces 02 voies peuvent être combinées.

a) - Indications- Sphénoïdite chronique infectieuse

- La balle fongique

- Les tumeurs sphénoïdales

- Abord de la loge HP en cas de tumeur.

b)- Examens préopératoires   :- Il faut pratiquer une endoscopie nasale

pour vérifier l’accès et en particulier rechercher une déviation septale obstructive.

- Une TDM permet d’évaluer la pneumatisation du sinus : relièf de la carotide interne et nerf optique et l’épaisseur de la paroi osseuse.

c ) - Matérie ls1- Boîte pour chirurgie endo nasale :

*Un aspirateur droit et courbe boutonné,*Un couteau falciforme courbe,*Un palpeur à bout mousse double * Des pinces Mors, curette droite de 45°-90° ajourée avec ou sans aspiration (Blackesley)*Pince rongeur de Citelli –Frèche avec ou sans aspiration *Pinces en porte pièce droite et coudée* Pinces en porte pièce Punch droite et courbée avec ou sans aspiration *Curette double* pince rétrograde d’Ostrôm –Terrier*Ciseaux droit et courbe,*Endoscope 0,25 cm 30 avec irrigation * Pinces en porte pièce de Citelli et pince champignon à l’en porte pièce

2- Endoscope : * Plusieurs angulations de vue sont disponibles : 0°, 25°, 30°, 45°, 70°* Diamètre : 4 mm Adulte

2,5 mm NRS et enfant

3- Coagulation : 2 instruments importent ;* pince à coagulation bipolaire de Dessi (pour toute blessure vasculaire)

* l’aspirateur monopolaire à soupape de Frèche ( pour tout saignement diffus ou de l’Artère sphénopalatine)

4- Chirurgie assistée par neuro navigation :

Système de repérage per opératoire à partir de l’examen TDM pré opératoire du patient, permet de repérer les instruments du chirurgien dans le champ opératoire.

d)- Anesthésie   :la chirurgie des cavités naso sinusiennes peut être envisagée sous anesthésie locale ; sous anesthésie locorégionale ou générale.

Anesthésie locale isolée ou associée à une diazanalgésie.– Pour les interventions courtes, on mèche les fosses nasales par de

la xylocaïne Naphazolinée pendant 15 mn puis on injecte de l’anesthésique au niveau : Méat moyen Queue du cornet moyen Recessus ethmoïdo sphénoïdal

– ne diazanalgésie améliore le confort opératoire en relaxant le patient qui reste toutefois vigile par injection de 1 – 2mg de Midazolane +/- 50µg de Fantanyl .

Anesthésie générale :• Largement utilisée pour ce type de chirurgie.• Ne dispense pas du méchage à la Xylocaïne Naphazoline

e)- Les techniques  :1-Technique proprement dite : voie directe ou Pars NasalisTDD : Sphénoïdotomie par voie directe du Recessus ethmoïdo sphénoïdal (pars nasalis)

--1er temps : Résection de la

portion libre du cornet moyen pour augmenter l’accès au recessus ethmoïdo sphénoïdal et réduire la survenue de synéchieRemarque : cette Résection n’est pas nécessaire lorsque le recessus est large et permet une sphénoïdotomie de bonne qualité.

-- 2ième temps : La palpation de l’ostium à l’aide d’une aspiration fine à extrémité mousse ou curette mousse Mors vers le bas.

Après avoir pris le contact de l’arche choanal il remonte dans le sillon que constitue le recessus sphéno ethmoïdal jusqu’à visualiser l’ostium ou du moins à palper une zone dépressible à hauteur du cornet supérieur.

Début de la sphénoidotomie

--3ième temps : ouverture de l’ostium par une pince de Blackesley introduite à mi-mors dans l’ostium en appliquant un mouvement de rotation lent pour élargir l’ouverture.

Ce temps aboutit souvent à une ouverture de bonne taille, permettant l’introduction de l’endoscope dans la cavité sinusienne.

--4ième temps : l’élargissement de la sphénoïdotomie est poursuivi en fonction de l’indication opératoire ; il se fait en bas et en dedans où les risques opératoires sont les moins importants, avec une pince Citelli qu’on introduit par son mors distal.

Remarque :Les précautions à prendre :

éviter de blesser l’artère sphénoïdale (située à 4 mm au dessus de l’Arche choanale éviter l’élargissement vers le dehors où l’on rencontre l’artère sphénopalatine quand elle émerge de son foramen.

--5ième temps : nettoyage des cavités sinusiennes en respectant au maximum la muqueuse de la cavité sphénoïdale, donc de ne pas l’arracher.

Vue du contenu sinusien

Paroi osseuse du toit du sphénoide a été retirée: on visualise la selle turcique et les 2 nerfs optiques

NONO

ST

• Dans certains cas l’ouverture de la dernière cellule ethmoïdale est associée pour obtenir une ouverture maximale de la cavité sinusienne latéralement, ce geste impérativement prudent se fait à la pince de Citelli après repérage soigneux à l’Angle postéro supéro externe de la cavité du nerf optique.

• Remarque : l’idendification de la cellule d’ONODI limite le geste de sphénoïdotomie, car toute mobilisation de sa cloison (qui s’insère dans le canal optique) peut être à l’origine d’hématome.

• Lorsque le repérage de l’ostium du sinus sphénoïdal est impossible, on peut utiliser la fraise protégée d’un micro débrideur pour fraiser la face antérieure du sinus à un niveau assez bas en repérant le Rostre. Cette fraise peut être utilisée également pour élargir l’ostium lorsque les parties osseuses sont très épaisses.

• Remarque : L’ethmoïdectomie postérieure n’est indiquée qu’en cas de polypose (pathologie diffuse)

Pansement :- Il est possible de ne pas mettre de tampon si l’intervention est menée sous anesthésie locale.- En cas de risques de saignement, un tampon ou une mèche, est glissé dans le récessus sphéno ethmoïdal pour 12 à 24 h. - Aucune antibiothérapie n’est nécessaire en l’absence d’infection constatée en peropératoire.- Un spray vasoconstricteur et anti inflammatoire est à envisager pendant 5 – 8 jours pour guider le processus de cicatrisation.- Sans oublier les lavages au SSI de la cavité opératoire

Cicatrisation  :- Obtenue en 4 – 6 semaines

- Les soins locaux : lavage de la cavité nasale avec un spray anti inflammation.

- Un soin endoscopique vers le 6ième jour post opératoire vérifie la perméabilité de la sphénoïdotomie et prévient la survenue de synéchie.

2.- Voies trans ethmoïdales :Elle consiste à réaliser une ethmoïdectomie postérieure de proche en proche. 02 types :

Voie ethmoïdale directe postérieure : Turbinectomie moyenne conservant la queue.

Voie ethmoïdale postérieure par la racine cloisonante du cornet moyen :

-ouverture de la bulle et la supra bulle

-effondrement de la racine cloisonante.

Le sinus sphénoïdal est identifié par 02 repères : le franchissement du plan vertical passant

sensiblement par la paroi postérieure du sinus maxillaire

Apparition d’une marche descendante d’un fossé (le plancher du sinus sphénoïdal est plus bas que le plancher des cellules ethmoïdales).

Remarque : Technique dangereuse en cas de présence de cellules dONODI, et risque d’effondrement de la paroi interne de l’orbite.

L’effondrement des cloisons doit toujours se faire en bas et en dedans jamais en haut ou en arrière.

Ethmoidectomie posterieurSéction de la racine cloisonante

du cornet moyen dans la direction de l’ostium sphénoidal

Evidemment des cellues ethmoidales posterieures

3.- Les autres voies endoscopiques  : a)- Sphénoethmoïdectomie :

C’est l’association d’une ethmoïdectomie complète et d’une sphénotomie.

Plusieurs procédés sont utilisés : Ethmoïdectomie antérieure première puis sphénotomie à

minima après visualisation des balises anatomiques (hauteur du toit, nerf optique, paroi latérale du sinus)

Réalisation d’un couloire ethmoïdal par résection de la paroi médiale des cellules ethmoïdales postérieures après ethmoidectomie antérieure.

b)- Sphenotomie é largie   :

Abord large du sinus sphénoïdal et du clivus ,obtenu par un abord médian trans septale extra muqueuse.

Technique :

Ethmoïdectomie postérieure bilatérale Coagulation et incision de la moitié postérieure de la cloison à

partir du plancher de la fosse nasale arrivant à hauteur de l’ostium sphénoïdal puis en arrière jusqu’à la face antérieure du sinus et en bas jusqu’à la portion libre postérieure de la cloison.

Décollement et résection de ce volet muqueuxDécollement et résection de la muqueuse controlatéraleExposition puis exérèse du vomer, de son rostre et de la paroi

antéro-inférieure du sphénoïde.Abord des 02 sinus sphénoïdaux

f )- Dangers de la chirurgie intra sphénoïdale

Déhiscence de la carotide interne (20% des cas)

Déhiscence intra sphénoïdale du nerf optique

Manœuvre exclusivement médianes vers la paroi postérieure

Modification anatomique engendrée par une Mycose – Mucocèle – lésion Tumorale

Intérêt d’une analyse pré opératoire du TDM

g)- Procédés opératoires selon la lésion En cas de brèches méningées ou méningocèles

– Exérèse prudente de la muqueuse sauf déhiscence de la carotide interne ou nerf optique

– Comblement par de la graisse Abdominale, colle de fibrine, maintien du greffon par une feuille de silastic.

Sinusite chronique – Sphénoïdotomie large – Exérèse des foyers infectieux

Mucocèle :– Sphénoïdotomie large– Marsupialisation simple.– Biopsie diagnostique prudente en restant dans le plan

médian.

h)- Contre indication à la voie endoscopique : Relative  Pneumatisation excessive :

– de la grande aile du sphénoïde – des recessus sus et sous optique (Nerf optique

très exposé)

Déhiscence du nerf optique ou de la carotide interne Hypoplasie du sinus sphénoïdal.

Garder la possibilité de changer de voie

i ) - Complications:1.- Effraction de la paroi de l’orbite.

Remarque : règle de Stammberger : déposer toujours les fragments d’ethmoïdectomie dans une cupule remplie de SSI, les débris muqueux et osseux coulent au fond de la capsule. En revanche, la graisse orbitaire ou le tissu cérébral flottent.

2.- Hémorragie : par effraction de l’artère sphénopalatine (ou l’une de ses branches) on la coagule à la bipolaire ou on la clips.

Blessure de l’artère ethmoïdale postérieure rare Blessure de l’artère ethmoïdale antérieure : contrôle par la bipolaire ,

pas grave

3.- fausse route vers l’étage antérieur : colmatage par greffon muqueux + ATB.

4.- Rhinorrhée cérébrospinale : après arrachement du CM et lésions des filets olfactifs

5.- cécité : complication majeur de la chirurgie du sinus sphénoïde surtout quand la cellule d’ONODI existe (formation d’un hématome du canal du nerf optique).T RT : décompression les premières heuresPc : mauvais

B.- Anciennes techniques

a - Ouverture du sinus sphénoïdal par la voie de la lame des cornets :

L’intervention peut se dérouler sous anesthésie locale ou AG. Le patient est étendu, la tête légèrement surélevée, le chirurgien est placé à sa droite. Dans cette technique on doit posséder un microscope opératoire et un amplificateur de brillance.

a)-Matérie ls   :• Manche de bistouri• Pince coudée à bout mousse de Politzer• Spéculum bivalve• Ecarteur de Palmer• Décolleur double spatule• Aspirateur- décolleur de Guillen• Ciseaux pointu et mousse à cartilage• Pinces mors à griffes pour muqueuse• Pinces striés mousse pour cartilage• Râpe droite et courbe standard et diamantée • Crochet de Gillies• Ecraseur à cartilage• Curette droite et courbe• Rugine courbe et tranchante d’Obwegerser-tessier• Pince mors lisse de Lubet Barbon• Pince mors fenêtrée de Luc• Pinces gouge droite et courbe• 2 écarteurs de Farabeuf • Un porte aiguille

1er temps : accès Trans ethmoïdal :

C’est le curettage de l’ethmoïde selon la technique de G. Portmann.

2ième temps repérage de l’ostium sphénoïdal :

- L’ostium est situé dans la région haute de la fosse nasale.- Le repérage se fait à l’aide d’un spéculum boutonné.- On luxe la lame des cornets en dedans contre la cloison

nasale afin de faire passer l’ostium en dehors (par rapport à la lame des cornets)

- A l’aide du stylet boutonné placé cette fois en dehors du cornet moyen, on repère à nouveau l’ostium et on perfore à ce niveau la muqueuse qui l’obture.

- Le stylet est laissé en place jusqu’au 1er coup de gouge

3ième temps : Temps sphénoïdaux

a)- Trépanation :Ce fait à l’aide de gouges et marteaux de

Segura soit fraise électrique sous microscope.

On élargit l’ostium en effractant la paroi sinusienne antérieure, celle-ci est ensuite totalement enlevée entre l’ethmoïde post, Fosse Nasale et sinus sphénoïdal

b)- Exploration : - sous microscope chirurgical, un palpeur permet

d’apprécier la consistance des lésions- La biopsie d’une formation tumorale se fait sous

contrôle de la vue.c)- Temps curateur éventuel :

en cas de lésion inflammatoire ou de tumeur bénigne on procède à un curetage total de muqueuse sinusienne

• Remarque : Ne pas cureter l’angle supérieur externe (Risque de léser un canal optique précédent)

4ième temps : Fermeture du champ opératoire :On retire le spéculum à longue valve.La lame des cornets est remise en place à

l’aide d’un décollement de sous muqueuse En arrière, cette lame osseuse passe alors

verticalement devant la trépanation sphénoïdale. Cette dernière assure aussi une large aération et un bon drainage vers la région naso-ethmoïdale.

b.- Ouverture du sinus sphénoïdal par voie septale

1-Matériel spécif ique à la technique -Spéculum à longues valves de Segura-Gouge curette -Marteaux-Fraise électrique -Microscope opératoire focal 300x

2- technique 1er temps Accès trans septal : même technique que la résection

sous muqueuse de la cloison de Killian.

a)- Incision : de 2 – 3 cm, réalisé 1 cm au dessus et en arrière de la columelle. Elle comprend muqueuse, périchondre d’un côté et cartilage, elle épargne le périchondre et la muqueuse du côté opposé.b)- décollement : à l’aide du décolleur de sous muqueuse, on sépare soigneusement périchondre et cartilage et ceci des deux côtés. Le décollement se fait au dimensions du sphénoïde et se poursuit jusqu’au niveau de ce dernier.c)- Mise en place du spéculum de Ségura celui-ci est placé à cheval sur le squelette chondro-osseux de la cloison.d)- Résection de la cloison : après contrôle de la bonne position du spéculum, on resèque la cloison nasale à l’aide de pince plate et à l’emporte pièce.

2ième temps : Repérage sphénoïdalSe fait de la même manière que la

précédente technique (sous amplificateur de brillance ou avec un stylet boutonné) on recherche l’ostium à droite et à gauche

Remarque : cette technique étant médiane et symétrique permet un accès sur l’un et l’autre sinus sphénoïdal.

3ième temps : temps sphénoïdaux :Même procédé de résection de la muqueuse

que pour la précédente technique

Inconvénients : limite l’accès à l’ethmoïde postérieur.

4ième temps : Fermeture du champs opératoire– On retire le spéculum– Puis on le remet dans chaque fosse nasale pour

replaquer la muqueuse et remettre en place la lame des cornets (luxée en dehors) pour améliorer le drainage de l’ostium.

– Un tamponnement bilatéral assure la remise en place du périchondre et la muqueuse de la fosse nasale.

– Fermeture par un ou deux points de l’incision septale.

C.- Abord de la loge hypophysaire via le sinus sphénoïdal :(En cas de tumeur hypophysaire) :

Indications1)- Adénomes hypophysaires patents : avec

Adénome intra sellaire : « en clos » Adénome à extension sphénoïdale Adénome à extension supra sellaire : la partie haute descend au fur et à

mesure Adénome en bissac : indication d’une double voie (sphénoïdale et

neurochirurgicale) Hémorragie intra tumorale : qui peut entraîner une pression sur le

chiasma optique, une voie basse est souhaitable en urgence.2)- Syndrome endocrinien : micro adénome HP hyper sécrétant.3)- cancer hormonaux-dépendants (seins, prostate) ou les rétinopathies diabétiques 4)- Indications diverses : - Cranio pharyngiome à formes basses

- Kyste intra sellaire - Les épendymomes - Chondrome du clivus - Selles Turcique vide - Fistule sphénoïdale ostéo – durale

Techniques :1.- Voie Trans ethmoïdale de l ’HP (La voie

externe)   :

• 1er temps : Incision cutanée en dedans du cantus interne de l’œil, verticale convexe le long de la racine du nez de 3 cm de long.

• 2ième temps : Rugination et dégagement de tous les plans recouvrant la masse latérale de l’ethmoïde (attention au système lacrymal) jusqu’à découverte de la suture naso-frontale.

• 3ième temps : Trépanation, réalisation d’un volet osseux de 1,5 x 2,5 cm.

• 4ième temps : curetage des cellules ethmoïdales

• 5ième temps : Ouverture du sinus sphénoïdal ; après repérage de l’ostium on fraisse la paroi antérieure du sinus, on resèque la paroi postérieure de la lame des cornets et du vomer…

• 6ième temps ouverture de la selle Turcique

• 7ième temps : Fermeture de la selle Turcique et sinus sphénoïdal

• 8ième temps : Remise en place de la lame des cornets

• 9ième temps : Fermeture du champ opératoire.

• Intérêts de la technique : Chemin d’accès court, champ opératoire large.

• Inconvénient : 1) l’axe d’hypophyse parallèle au plancher de

l’étage antérieur du crâne. La vue sur l’hypophyse n’est pas optimale.

2) Risques de lésion du système lacrymal3) Cicatrice 4) Risque d’infection

2.- Voie Trans bucco – septale   :

– Préparation – anesthésie :• Badigeonnage par du produit antiseptique• Infiltration à la xylocaïne 1% de la cloison, les muqueuses ,

plancher de fosse nasale, sillon gingivo – labial.

– Instruments : • Spéculum bivalve (Doh ou Hardy)• Pièce à main coudée et droite • Fraise diamantée • Gouge fine et longue • Des curettes, pinces biopsiques, décolleurs mousses à

manches longues

Acte opératoire

1—Incision Intra buccale au fond du sillon gingivo – labial supérieur , à cheval sur le frein de la lèvre sur 4 cm

2—Rugination et exposition du rebord inférieur de l’orifice piriforme des 02 cotés, et dégagement de l’épine antérieure nasale

3—Exposition de la partie inférieure de la cloison nasale, le rebord inférieur de l’orifice piriforme est réséqué à la gouge ou à la fraise ainsi que l’épine antérieure

4—Décollement sous périchondral et sous periosté du septum : se fait jusqu’au massif sphénoïdal

5—Fraisage du plan osseux inférieur : de part et d’autre de la base de la cloison nasale.

6—Résection septale : se fait au niveau du cartilage en haut et en postérieur et au niveau de l’os prémaxillaire et du vomer vers le bas et en arrière

7 —mise en place de l’écarteur bivalve de Hardy : jusqu’au contact du sphénoïde.

8 —Ouverture du sphénoïde : se fait de la même manière.

9 —Ouverture de la selle turcique.10—Tps HP 11—Fermeture de la selle et du sphénoïde 12—Fermeture du champ opératoire :Reconstruction

de la cloison et fermeture du sphénoïde.13—Méchage14—Pansement

Avantages :

• Axe médian, Abord facile de hypophyse• Risque septique faible si la muqueuse est

respectée

Inconvénients

• Longueur du trajet• Nécessité d’une anatomie habituelle (pas de

traumatisme ou de dysmorphie)

3.- Voie endoscopique :

Après sphénoïdotomie, il est possible d’accéder à la partie postéro supérieure du sinus pour atteindre la loge hypophysaire . L’ouverture est guidée par la taille de la tumeur.

Après aspiration de la tumeur, on vérifie les parois de la loge à l’aide d’optique puis on comble la cavité par de la graisse ou du muscle selon les habitudes des opérateurs. On termine par un tamponnement qui est souvent suffisant.

Complications:

1- Risque endocrinologique : -diabète insipide -insuffisance corticotrope

2- Fistule du liquide céphalo - rachidien et méningite récidivante 3- Affaissement nasal.

IV- Conclusion• Les techniques endoscopiques ont apporté beaucoup

d’avantages notamment par leurs codifications, leurs rapidités, leurs suretés relatives (actes sous contrôle de la vue), leurs suites opératoires simple et leurs résultats excellents

• Une analyse TDM (rapports anatomiques) et IRM (pathologie) préopératoire permet une identification des repères chirurgicaux et le respect des contre indications relatifs

• C’est une chirurgie qui nécessite beaucoup d’entraînement malgré l’apport du guidage assisté par ordinateur

•