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Les matériaux et techniques d’empreinte du futurDéba

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Bernard Touati

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ueLES EMPREINTES DITES “SIMPLES” EN PROTHÈSE SUR IMPLANT

Ces empreintes dites « simples » concernent les petits édentements compensés par la posed’un ou deux implants.

Introduction

Le but d’une empreinte en prothèse est d’obtenirun modèle en plâtre restituant la réalité cliniquede la bouche de notre patient. Pour ce faire, onenregistre grâce à un matériau à empreinte la posi-

tion des dents entre elles (que ces dents soient desfuturs piliers prothétiques ou non), leur(s) morpholo-gie(s), et la situation relative des tissus de soutien envi-ronnants par rapport à ces dents.Pour réaliser des couronnes sur implants, il faut doncpouvoir enregistrer la position des implants par rapportaux autres tissus, dentaires et gingivaux, ainsi que le sys-tème de connexion entre l’implant et la future pro-thèse supra-implantaire. Or, par définition, l’implantdentaire est ostéo-intégré. Il est endo-osseux, son pla-teau prothétique est bien souvent sous-gingival et le sys-tème de connexion avec la future prothèse difficiled’accès. Les matériaux classiquement utilisés en pro-thèse fixée ne permettent pas d’enregistrer précisémentces éléments, du fait de leurs propriétés physiques (ilsse déchireraient) et de l’inaccessibilité aux limites cer-vicales ainsi qu’à la connectique prothétique. Réaliserune empreinte en implantologie nécessite donc uneapproche différente.L’implant dentaire étant usiné, sa connectique prothé-tique est donc connue et reproductible. Pour faire l’em-preinte d’un implant, on aura recours à un artificeusiné, une sorte de contrepartie, appelée « transfertd’empreinte ». Celui-ci est parfaitement adapté à latête de l’implant (contenant le système de connexionprothétique). Il est généralement vissé en bouche (plusrarement clipé) sur l’implant ou sur le pilier implantaire.Après vérification de son bon positionnement, il est

emporté dans un matériau à empreinte ou repositionnédans celui-ci après désinsertion du porte-empreinte

.Une fois l’empreinte faite, on visse une réplique d’im-plant sur le transfert d’implant avant de couler le modèleen plâtre. Cette pièce en alliage métallique (pour plusde précision et moins d’usure) est appelée « analogued’implant ». Les parties cervicale et interne de l’analoguesont en tout point identiques à celles de l’implant. Lesystème de connexion à la future prothèse est ainsitransféré sur le modèle de travail.On obtient donc une réplique en plâtre de la situationclinique, reproduisant la position des dents et des tis-sus environnants, au sein de laquelle est emprisonnél’analogue d’implant, reproduisant la situation de l’im-plant, mais aussi sa connectique prothétique.

Fig. 1 et 2

Les empreintes dites “simples”en prothèse sur implant

PAR Frédéric Raux, Philippe Almayrac

Différents transferts d’empreinte emportés (Pick-Up) et ana-logues.Fig. 1

Différents transferts d’empreinte repositionnés (Twist-Lock)et analogues.Fig. 2

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Anticiper la séance de prise d’empreinte Si l’étude pré-implantaire a été bien conduite, la réali-sation des couronnes sera grandement facilitée. Entoute logique, la séance d’empreinte arrive après vali-dation de l’ostéointégration de l’implant (soit 3 à 6 moisaprès la pose de celui-ci). L’étude pré-implantaire néces-saire à cette pose a permis de valider la situation cli-nique de l’implant (empreinte d’étude, wax up, guideradiologique, guide chirurgical…), ainsi que ses carac-téristiques (diamètre, longueur, connectique prothé-tique…). Dans le cas d’un édentement de une à deuxdents, c’est aussi lors de cette étude qu’a été déterminéle type de réhabilitation prothétique :

– Une prothèse transvissée : elle nécessite la mise en placed’un pilier transgingival entre l’implant et la futurecouronne (même s’il arrive parfois que l’on transvissedirectement la prothèse sur l’implant si l’espace pro-thétique est trop faible).

– Une prothèse scellée : il s’agit d’une couronne scel-lée sur un faux-moignon, lui-même transvissé surl’implant.

Une fois l’implant posé et son ostéo-intégration vali-dée, le patient revient pour une visite préalable à la séanced’empreinte. Lors de cette visite, le praticien :

– évalue l’espace inter-arcade, pour le choix de sontransfert d’implant ;

– détermine le type d’empreinte (empreinte de la situa-tion de l’implant ou d’un pilier transgingival) ;

– choisit l’accastillage nécessaire à la réalisation de l’em-preinte, à l’obtention d’un modèle de travail fiable,et à la fabrication de la future prothèse.

L’organisation des catalogues des fournisseurs (tableaux,arbres décisionnels…) facilite la commande de l’ac-castillage, en fonction de l’implant posé, mais il fautconnaître les grands principes de la prothèse sur implantavant de les consulter. L’expérience progressive du pra-ticien lui permettra de commander dès le début de laphase prothétique l’ensemble de l’accastillage implan-taire (transfert, analogue, pilier, vis de labo, vis de pro-thèse), mais il est conseillé au débutant de scinder sacommande en deux :

– Une commande pour la réalisation de l’empreinte etdu modèle de travail (transfert et analogue).

– Une commande, après concertation avec son labora-toire de prothèse en charge du travail, pour les piècesprothétiques adaptées (pilier droit ou angulé, usinéou calcinable, vis de laboratoire et vis de prothèse).

Transferts emportés et repositionnés.Fig. 3

Choisir la bonne technique d’empreinteRappel : le transfert d’empreinte sert à transférer la posi-tion de l’implant dans l’empreinte. Il peut être vissé ouclipé sur la pièce à enregistrer (implant ou pilier pro-thétique usiné). Un cliché radiologique est réalisé pours’assurer de son parfait positionnement avant l’em-preinte.

Empreinte directe sur implant :

■ Technique emportée (ou « à ciel ouvert », ouPick-Up : le transfert est emporté dans l’em-preinte)Décrite par les Suédois, cette technique fut la premièreutilisée en implantologie orale. Le transfert utilisé estusiné, droit, doté d’une bague transgingivale dont la bases’adapte parfaitement au plateau implantaire et à sonsystème de connexion (hexagone, octogone, interne ouexterne). Son corps présente globalement une formerétentive, ponctuée de méplats, de rainures et/ou degorges assurant un emportement fiable dans le maté-riau à empreinte, une fois celui-ci pris. Il est transvissésur l’implant, soit manuellement, soit à l’aide d’untournevis, pour ne pas risquer de bouger pendant l’em-preinte. Un cliché radiologique sera systématiquementréalisé afin de valider son parfait positionnement sur l’im-plant : on vérifie la bonne coaptation des deux piècesentre elles.

Fig. 3

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Le transfert utilisé est, là aussi, usiné, droit, doté d’unebague trans-gingivale dont la base s’adapte parfaitementau plateau implantaire et à son système de connexion(hexagone, octogone, interne ou externe). Son corps pré-sente globalement une forme conique, ponctuée deformes géométriques (méplats, rainures, stries, gorges…)assurant un repositionnement fiable et une bonne sta-bilité du transfert dans l’empreinte, une fois celle-cidésinsérée3.Le praticien peut décider de visser l’analogue d’im-plant sur le transfert d’empreinte avant de le reposi-tionner dans l’empreinte et de l’envoyer chez sonprothésiste, ou laisser à ce dernier le soin de le faire justeavant de couler le modèle. Les méplats et/ou rainuresprésents sur le corps du transfert permettent un repo-sitionnement fiable de celui-ci dans le matériau àempreinte, confirmé par une sensation tactile de « cli-page », et par une parfaite immobilité de l’ensemble unefois repositionné.

■ Variante : technique clipée ou Snap-OnCette technique, réservée généralement aux empreintesd’implants non enfouis (ou de piliers prothétiques stan-dardisés), se veut plus simple que les précédentes, carne nécessitant pas d’accastillage particulier.

Fig. 4

Pour être emporté, le transfert doit pouvoir être déso-lidarisé de l’implant après la prise du matériau àempreinte et avant désinsertion de l’empreinte. Il fautdonc avoir accès à la tête de celui-ci. Le porte-empreinteest préalablement perforé en regard du transfert, pourpermettre l’accès à la vis du transfert, d’où le nomd’empreinte « à ciel ouvert ».Attention, un trou trop largediminuera le soutien du matériau d’empreinte. Aprèsvérification de l’absence d’interférence entre la tête dutransfert et le porte-empreinte, l’empreinte est réalisée.Il est important de suffisamment enfoncer le porte-empreinte afin que la vis du transfert émerge du maté-riau et puisse être dévissée.Une fois la prise totale du matériau d’empreinte obte-nue, le transfert est dévissé. On vérifiera le bon dévis-sage de la vis de transfert soit en la faisant coulisser dansle matériau, soit en la sortant totalement de l’empreinte.L’empreinte peut alors être désinsérée, vérifiée et désin-fectée, et le pilier de cicatrisation rapidement remis enplace. Les méplats, bagues et/ou rainures présents surle corps du transfert permettent une bonne stabilité dutransfert dans le matériau à empreinte.

Le praticien peut alors soit visser l’analogue sur letransfert coincé dans le matériau d’empreinte, soit lais-ser à son prothésiste le soin de le faire juste avant decouler son modèle. Attention : il est important de nepas forcer lors de ce vissage pour ne pas créer de rota-tion du transfert dans l’empreinte.

■ Technique repositionnée (ou « à ciel fermé », oude Reynolds, ou encore Twist-Lock : le transfertest repositionné dans l’empreinte)Comme dans la technique décrite précédemment, letransfert d’empreinte est vissé sur l’implant (à l’aided’une vis serrée manuellement, grâce à une clé à fric-tion ou à l’aide d’un tournevis). Une fois le contrôleradiographique effectué, l’empreinte est réalisée à l’aided’un porte-empreinte conventionnel (porte-empreintedu commerce).Après la prise totale du matériau, l’em-preinte est désinsérée et désinfectée. Le transfert est alorsencore en bouche. Il est à son tour dévissé de l’implantet le pilier de cicatrisation est rapidement remis enplace.

Gagner en précision…

Le fait de sabler les transferts à emporter et de les enduire d’ad-hésif à élastomère permet d’améliorer de façon significativeleur rétention dans le matériau, et donc de limiter les risquesde mouvements1,2.

Transfert clipé.Fig. 4

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La procédure est la même que pour une empreintedirectement sur implant. Elle se fait à l’aide d’un trans-fert d’implant spécifique, pouvant être emporté (Pick-Up) ou repositionné (Twist-Lock). L’empreinte fournitalors une réplique du pilier et non de l’implant.

Choisir son porte-empreinteLe porte-empreinte doit être adapté à la technique uti-lisée, plus particulièrement au transfert d’implant choisi.Le principal paramètre à prendre en compte sera sa rigi-dité, car il influe sur la précision.Dans le cas des techniques avec repositionnement ouclipage (Twist-Lock et Snap-On), le transfert est repo-sitionné dans le matériau d’empreinte. Il n’est donc pasnécessaire d’avoir accès à ce dernier avant désinsertionde l’empreinte. On peut choisir, comme pour uneempreinte classique, un porte-empreinte du commerce,métallique ou en plastique (en général du polycarbo-nate).Si l’on choisit de réaliser un empreinte en technique avectransfert emporté (Pick-Up), le transfert étant emportédans l’empreinte, il faut pouvoir le désolidariser del’implant avant de désinsérer l’empreinte. On doit donc

Importance du cliché radiologique avant empreinteIl permet de vérifier la bonne coaptation entre le transfert d’im-plant et l’implant, assurant un enregistrement précis de laconnectique implantaire.

Astuce : repositionner rapidement les piliers de cicatrisationCela évite que la gencive péri-implantaire ne « gonfle » et nesoit donc douloureuse lors du revissage du pilier de cicatrisation.

Un transfert généralement enplastique est livré avec l’implant.Il est clipé sur le col de l’implantau moment de l’empreinte etemporté dans le matériau. Maiscette technique présente uneprécision plus faible que lestechniques précédemmentdécrites4 et ne permet pas devérifier radiologiquement le bonpositionnement du transfertd’empreinte.

Indications de chaque techniqueLe choix d’une méthode d’empreinte ne peut être sys-tématique1. Parmi les trois techniques présentées, lesdeux premières semblent plus indiquées dans les cas dits« simples », pour leur meilleure précision. Dans les casde petits édentements, comment choisir entre cesdeux techniques ? Voici les paramètres à prendre encompte :

– Les axes implantaires : si les axes implantaires conver-gent ou divergent trop, ou si l’axe implantaire diffèrebeaucoup de l’axe d’insertion-désinsertion du porte-empreinte, il faudra avoir recours à une techniqueemportée ou Pick-Up.

– Si l’espace inter-arcade est faible, ou en présenced’une ouverture buccale faible, la technique reposi-tionnée ou Twist-Lock présentant un encombrementmoindre sera plus indiquée.

Il n’existe pas de consensus concernant une éventuellesuprématie d’une de ces deux techniques par rapportà l’autre. Beaucoup d’études aboutissent même à uneabsence de différence significative entre elles5,6,7.

Empreinte sur pilier usinéLe praticien est amené à réaliser des empreintes depiliers en première intention dans deux cas de figure :Des piliers prothétiques standardisés pour prothèsescellée ont été mis en place par le chirurgien lors dusecond temps opératoire.

– Ces piliers sont standardisés et peuvent parfois êtreretouchés. L’empreinte est généralement réalisée àl’aide d’un capuchon en plastique livré avec le pilier,et clipé au moment de l’empreinte sur ce dernier. Ilest emporté dans une empreinte conventionnelle.

– Les piliers transgingivaux ont été posés par le chi-rurgien, en vue de réaliser une prothèse transvissée

Avantages / Inconvénients de chaque technique. D’après DAVARPANAH, et al., 20088.

Technique Emportée ou Pick-Up Repositionnée ou Twist-Lock

Avantages • Moins de contraintes • Mise en œuvre simplesur le matériau à la désinsertion • Faible hauteur nécessaire

Inconvénients • Hauteur nécessaire importante • Contraintes sur le matériau à la désinsertion et à la réinsertion des transferts

• Erreur possible de repositionnement• Impossible si les implants sont trop divergents

Indications • Nombre important de piliers • Patient anxieux ou réflexe nauséeux• Axes implantaires très divergents • Faible hauteur disponible• Implants enfouis • Faible nombre d’implants

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avoir accès à la vis du transfert. Pour ce faire, un porte-empreinte du commerce en plastique ou un porte-empreinte individuel (PEI) devra être ajouré en regarddu transfert. Il existe aussi des porte-empreinte métal-liques à fenêtres amovibles, mais plus coûteux et com-plexes de mise en œuvre.

NB : le PEI est réalisé à partir d’une empreinte primairede situation, généralement à l’alginate, montrant lespiliers de cicatrisation. Il n’est pas indispensable d’y avoirrecours dans les cas de petits édentements, comblés parun ou deux implants.

Choisir le matériau d’empreinteLes critères de choix du matériau sont différents de ceuxrequis en prothèse fixée conventionnelle. On chercheà enregistrer la position des dents adjacentes à l’implant,de la muqueuse péri-implantaire et à emporter ouprendre l’empreinte du transfert. La dureté Shore ourigidité du matériau sera l’élément primordial. L’accèsaux limites étant assuré par le transfert d’empreinte, l’hy-drophilie du matériau ne sera que secondaire, afin d’en-registrer le profil gingival.Parmi les matériaux classiquement utilisés en prothèsefixée, nous avons :

– Les Alginates : malgré une excellente hydrophilie, ilsne présentent pas de résistance mécanique suffisanteaprès la prise pour assurer une désinsertion sansdéchirement, et le maintien du transfert dans l’em-preinte. Ils sont donc contre-indiqués en raison de leurtrop grand risque d’imprécision. De plus, ils doiventêtre coulés dans les vingt minutes suivant leur désin-sertion, pour ne pas perdre en précision. Or le trai-tement de l’empreinte ne pouvant être fait au cabinet,le risque de déformations liées aux variations dimen-sionnelles par déshydratation est grand.

Astuce pour le Porte-empreinte

Pour trouver le bon emplacement du trou, utiliser une petiteboulette de cire orthodontique (basse fusion) que l’on posi-tionne sur la tête du transfert avant de mettre le porte-empreinte. La cire colle alors à l’intrados de celui-ci, montrantl’emplacement du trou à réaliser.

Pour conserver un bon soutien et une bonne compression dumatériau à empreinte, on évitera de trop ouvrir le porte-empreinte. On peut aussi mettre un bout de scotch ou de spa-radrap sur le trou réalisé. En positionnant son doigt dessus lorsde l’insertion du porte-empreinte chargé,on sentira la tête dutransfert tout en maintenant le matériau en place.

Les matériaux les plus utilisés sont les élastomères desynthèse9,10 :

– Les Silicones A ou polyvinylsiloxanes : excellentespropriétés mécaniques et précision en double mélange.Elles présentent un seul problème : l’hydrophobie. Ilfaut donc bien sécher les surfaces que l’on cherche àenregistrer.

– Les Polyéthers : leur meilleure mouillabilité, associéeà leurs excellentes propriétés mécaniques et à unedureté Shore élevée après réticulation, en font desmatériaux de choix. Toutefois, il faudra prendre encompte le support parodontal, les embrasures proxi-males ouvertes et pontiques de bridge qui pourraientrendre la désinsertion de l’empreinte difficile.

Ces deux matériaux peuvent être utilisés en mono-phase ou en double mélange. Dans les cas simples,sans espaces inter-proximaux ouverts ou intermédiairesde bridges, les polyéthers en monophase semblent par-faitement indiqués pour leur grand rigidité après laprise. L’empreinte est alors grandement simplifiée. Enrevanche, s’il existe des zones de contre-dépouille pro-noncée (patient ayant une parodontite stabilisée, nom-breux intermédiaires de bridge...), les silicones A endouble mélange permettront une désinsertion moinsdésagréable pour le patient. L’usage de cire basse fusionpourra bien évidemment être associé à cette techniquepour combler les contre-dépouilles.

À l’inverse, la Wash technique (ou empreinte en deuxtemps – deux viscosités) est contre-indiquée dans lescas d’édentement unitaire ou de faible étendue, du faitde l’impossibilité de repositionner le porte-empreintesur le transfert.

Temps par temps opératoire au cabinet

1. Situation initiale :Les piliers de cicatrisation ont été mis en place lors dela dernière phase chirurgicale. Un délai de deux à troissemaines a été respecté pour la cicatrisation et la matu-ration des tissus péri-implantaires.

Fig. 5

Aparté sur le fil dentaire attaché au tournevis pour éviter les inhalations et ingestions

Afin d’éviter les risques d’ingestion,ou même d’inhalation,destournevis de prothèse, il convient de les manipuler avec pré-caution, voire de les munir d’un fil dentaire, servant de « para-chute ».

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Pilier de cicatrisation en place.Fig. 5 Situation clinique après dépose du pilier de cicatrisation.Fig. 6

Transfert en place.Fig. 7 Radiographie de contrôle : hiatus entre les deux pièces.Fig. 8

2. Choix du PEIl se fait avec les piliers de cicatrisation en place, selonla technique d’empreinte choisie.

3. Dévissage du pilier de cicatrisation À l’aide d’un tournevis, les piliers de cicatrisation sontdévissés et placés dans une solution à base de chlo-rhexidine. La gencive marginale peut alors légèrementsaigner, du fait de la rupture de l’attache épithéliale crééeau contact du pilier.

4. Mise en place du transfert Il est placé le plus rapidement possible sur l’implant pouréviter à la gencive péri-implantaire de se gorger de sanget au patient d’avoir mal. La vis du transfert est visséeà la main. On peut parfaire ce vissage à l’aide d’un tour-nevis, mais sous contrôle dynamométrique. Dans les casd’ouverture buccale limitée, une pince hémostatiquedroite type Mosquito ou un porte-aiguille peut remplacerce tournevis.

Fig. 7

Fig. 6

5. Radiographie de contrôle Idéalement, elle est réalisée avec un angulateur.Toutesles spires de l’implant doivent apparaître. Cela attestede la bonne angulation du film, et donc confirme ouinfirme l’absence de hiatus entre le transfert et l’implant.Une trop grande angulation masquerait ce joint.NB : même si les systèmes de connexions internessont supposés permettre de se passer de la radio, la pru-dence la recommande tout de même.

6. Perforation du PE (pour la technique Pick-Up)Pour bien visualiser les zones à évider, on peut soit lesrepérer au travers des perforations du porte-empreinteet les marquer au feutre à l’alcool, soit mettre en placesur les têtes des transferts de la cire orthodontiquebasse fusion . Le porte-empreinte est inséré. Lacire se colle alors à l’intrados et met en évidencel’emplacement des ouvertures à réaliser.

Fig. 11

Fig. 10

Fig. 8 et 9

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7. Essai du PE, mise en place du scotch,encollage Une fois perforé, le porte-empreinte est réessayé enbouche. Il ne doit pas toucher les transferts : rien nedoit gêner sa mise en place. Si la technique Pick-Up aété choisie, les ouvertures peuvent ensuite être bouchéesavec de la cire, du sparadrap ou du scotch pour pous-ser et maintenir le matériau lors de l’insertion de l’em-preinte.

8. Empreinte Elle est réalisée en 1 temps, avec 1 ou 2 viscosités.Dans la technique Pick-Up, il faudra s’assurer que lesvis de transfert sont accessibles, et si possible, dépas-sent du porte-empreinte pour en faciliter le dévissage.Si l’empreinte est réalisée à ciel ouvert, il faudra dévis-ser les transferts et retirer la vis de transfert avant dedésinsérer l’empreinte !!!

Fig. 13

Fig. 12

NB : pour une meilleure sérénité, il ne faut pas hési-ter à dépasser le temps de prise du matériau recommandépar le fabricant.

9.Vérification de l’empreinte Un contrôle visuel doit confirmer l’absence de bulleautour des transferts, afin de valider l’enregistrementdes tissus environnants. Si les transferts ont été empor-tés, il convient d’en vérifier l’immobilité dans le maté-riau.

10. Revissage du pilier de cicatrisationLes piliers de cicatrisation doivent être revissés le plusrapidement possible.

11. Empreinte antagoniste.

12. Désinfection des empreintes.

13. Solidarisation du transfert et de l’analogue,repositionnement dans l’empreinte.

Fig. 14 et 15

Radiographie de contrôle : parfaite coapta-tion des deux pièces.

Fig. 9 Cire sur le transfert d’empreinte et PE avec cire pour objectiver l’emplacementdu trou à réaliser.

Fig. 10 et 11

Validation du PE, avant encollageFig. 12 Empreinte.Fig. 13

Mise en place de lames de bistouri avant coulée de la fausse gencive.Fig. 18

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Cette étape peut être réalisée par le praticien ou délé-guée au laboratoire de prothèse, mais nécessite la plusgrande précaution.

14. Envoi au laboratoire

Temps par temps au laboratoire15. Réception de l’empreinte et contrôle des infor-mationsL’accastillage implantaire étant particulièrement coû-teux, il est important de lister les pièces provenant ducabinet dentaire (analogue, vis d’essayage, pilier…) etd’en vérifier l’état. En effet, un analogue ayant déjàservi peut porter des traces non réversibles de dégra-dation, en particulier sur l’épaulement. Seule l’utilisa-tion d’un analogue neuf garantira un bon repositionne-ment. Il peut aussi être intéressant de joindre à la fichede laboratoire les références de l’implant ainsi quel’emballage du transfert utilisé (ou ses caractéris-

tiques), pour une meilleure communication avec leprothésiste.

16. Positionnement de l’analogue d’implant dansl’empreinte

– Dans le cas d’une technique repositionnée ou Twist-Lock. L’analogue est vissé sur le transfert d’empreinte.On vérifie visuellement la bonne coaptation desdeux pièces. L’ensemble est ensuite réinséré dans lelogement de l’empreinte, jusqu’à une sensation de cli-page.Afin de vérifier cette étape, le prothésiste exerceune légère rotation sur l’analogue afin de sentir unelégère résistance, témoin d’un bon repositionnement.

– Dans le cas d’un transfert emporté ou Pick-Up. L’analogue est solidarisé au transfert d’em-

preinte, emporté dans cette dernière. Il convient demaintenir ce transfert pour éviter toute contraintedans le matériau d’empreinte. Un contrôle visuel dela bonne coaptation des deux pièces est nécessaire.

Fig. 16 et 17

Intrados de l’empreinte : validation de l’enregistrement des structures environnantes.Fig. 14 et 15

Analogue en place.Fig. 17

Isolant à Silicone.Fig. 19

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– Dans le cas d’un transfert clipé ou Snap-On. Le trans-fert ayant été clipé sur l’implant et emporté dansl’empreinte, l’analogue est tout simplement clipé fer-mement dans le transfert d’empreinte et contrôlévisuellement.

17. Réalisation de la fausse gencive amovible ensilicone Dans la grande majorité des cas, il est vivement conseilléde réaliser une fausse gencive amovible en silicone auniveau des futures couronnes sur implants. Cela per-met :

– d’appréhender la hauteur de gencive péri-implan-taire,

– de préparer un profil d’émergence gingival adapté àla dent à restaurer,

– de préfigurer précisément le résultat esthétique, parle biais d’un « masque en silicone », coulé directe-ment dans l’empreinte.

Fig. 18

Pour ce faire, le prothésiste va réaliser tout d’abord un« fin beurrage » à la cire des contre-dépouilles du trans-fert si l’implant est très enfoui. Il délimite ensuite cevolume gingival à reproduire en positionnant deuxlames fines et parallèles (type lames de rasoirs ou de bis-touris…). À ce stade, et pour éviter toute adhésion dessilicones entre eux, l’empreinte est isolée à l’aide d’unagent de démoulage (souvent en spray), prescritpar le fabricant du silicone servant de fausse gencive.Le silicone peut alors être déposé délicatement

, en englobant bien la jonction transfert/analogue.Pour ne pas risquer de se déchirer, la fausse gencive devraavoir une épaisseur minimale de 2 mm.

18. Réalisation du modèle de travailRéaliser un modèle de travail pour prothèse implantairene diffère en rien des critères essentiels bien connus enprothèse conjointe et décrits par Deyrolle11, Bugugnaniet Landez12.Un plâtre de classe IV à expansion contrôlée reste laréférence pour la fabrication de ce type de modèles. Seulle recouvrement de l’analogue implantaire et son repé-rage nécessite un remplissage spécifique de l’empreinte.La zone rétentive et anti-rotationnelle de l’analogueétant généralement située au niveau de sa partie api-cale, il est important de la noyer dans le plâtre. À cettefin, il convient de repérer l’extrémité de l’analogue parune boulette de cire avant la coulée du plâtre. Le pro-thésiste emboxe alors l’empreinte suffisamment hautpour recouvrir totalement l’analogue implantaire

. Il vaporise un réducteur de tension superficieldans l’empreinte pour augmenter la mouillabilité de sonplâtre, et coule l’empreinte en respectant le rapporteau/poudre spécifié par le fabricant.

Fig. 21

Fig. 20

Fig. 19

Repositionnement de l’analogue.Fig. 16

Coulée de la fausse gencive.Fig. 20 Coffrage avant coulée du plâtre.Fig. 21

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Avant de démouler celle-ci, il dévisse si nécessaire (tech-niques Pick-Up) les transferts et désinsère le modèle del’empreinte. Il ne lui reste qu’à tailler les excès de cou-lée, mettre en place les systèmes de repositionnementde prothèse conjointe (mise en pin’s) et à socler sonmodèle de travail .

ConclusionComme pour les prothèses conjointes traditionnelles,la parfaite intégration des éléments prothétiques surimplants passe par le respect de chacune des étapes dela chaîne prothétique. Le moindre compromis lors desséances tant d’empreinte que d’essayage des futures restaurations diminuera la qualité du travail final et

Fig. 22 et 23

compromettra la pérennité soit de la prothèse, soit pire,de l’implant.Contrairement aux idées reçues, l’empreinte en implan-tologie, bien que paraissant plus simple que celle surpiliers dentaires, n’est pas l’étape la plus importante denos réhabilitations supra-implantaires. Elle s’inscritentre l’étude préprothétique indispensable et la phasechirugicale, d’une part et la pose de la restaurationd’autre part. ■

RemerciementsDr Tudor Vaideanu, Parodontiste-Implantologiste,pour la pose de l’implant du cas clinique.

Dr Boris Jakubowicz pour ses schémas.

16, Avenue Pierre 1er de Serbie75116 Paris

16, rue Chopin92120 Montrouge

Frédéric Raux Philippe Almayrac

Modèle de travail.Fig. 22 et 23