Volet Compte Rendu d'Examens de Biologie Médicale

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Cadre d’Interopérabilité des SIS

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Volet Compte Rendu d’Examens de Biologie Médicale

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Référence CI-SIS_CONTENU_VOLET-CR-BIOLOGIE_V1.2.0.0.Docx

Date de création 07/10/2009

Date de dernière mise à jour 15/10/2012

Rédaction ASIP Santé

Version V 1.3.0.0

Nombre de pages 29

Documents de référence

[1] - HL7 : Clinical Document Architecture, Release 2.0 Normative Edition September 25, 2005

[2] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Annexe Sources Données Personnes et Structure

[3] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS - Document Chapeau

[4] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Volet Structuration Minimale de Documents Médicaux

[5] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Annexe Nomenclatures Métadonnées Documents

[6] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Annexe Liens entre entête CDA et Métadonnées

[7] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Annexe Matrice d’Habilitations des PS en lecture

[8] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Volet Modèles de Contenu CDA

[9] - IHE : Cadre technique IHE LAB, volumes 1 et 3

[10] - Regenstrief Institute : Logical Observations Identifiers Names and Codes (LOINC)

[11] – ASIP Santé : LOINC francisé pour le codage des résultats d’examens de biologie médicale

ASIP Santé Volet Compte Rendu d’Examens de Biologie Médicale 15/10/2012 15/10/2012 15/10/12


Historique du document

Version Date Action

V0.1.0.0 04/12/09 Création

V0.1.1.0 24/02/10 Corrections mineures : éléments obligatoires dans CDA.xsd Publication pour concertation dans la version 0.1.1 du CI-SIS

V0.1.1.1 26/05/10 Prise en compte des commentaires de concertation sur le volet

V0.2.0.0 08/07/10

Report des remarques de réunion de clôture de concertation : - Spécification de documentationOf/serviceEvent précisée. - Codage des actes = chapitres LOINC du compte rendu - Annexe présentant le compte rendu d’exemple

V1.0.0.0 04/11/10 Publication du volet approuvé dans la version 1.0.0 du CI-SIS

V1.0.1.0 16/11/10 Correction d’un code et d’un libellé de spécialité dans l’exemple de la section 3.3.2.4.1, publication dans la V1.0.1 du CI-SIS.

V1.0.1.1 21/07/11 Références aux jeux de valeurs typeCode, chapitresBiologie, observationInterpretation

V1.1.0.0 11/01/2012

01/03/2012

Retrait de toute référence à SNOMED CT (non encore utilisable en France) Préparation pour publication dans la V1.1.0 du CI-SIS Alignement des termes avec le CSP / Partie législative / Sixième partie Etablissements et services de santé / Livre II : Biologie médicale (ordonnance de janvier 2010)

1.2.0 25/04/2012 Publication dans la version 1.2.0 du CI-SIS

1.3.0 15/10/2012 Publication sans changement dans la version 1.3.0 du CI-SIS

Préambule : Ce volet a été approuvé par les organisations suivantes le 27/05/2010 : * SFIL * SDB * SYNTEC * Interop’Santé au titre de cette association, et à celui de sa composante IHE France

This material contains content from LOINC® (http://loinc.org). The LOINC table and LOINC codes are

copyright © 1995-2010, Regenstrief Institute, Inc. and the Logical Observation Identifiers Names and

Codes (LOINC) Committee, and available at no cost under the license at http://loinc.org/terms-of-use .



Sommaire

1 Positionnement dans le cadre d’interopérabilité ___________________________________________ 4

2 Pré-requis ___________________________________________________________________________________________ 5

3 Spécifications _______________________________________________________________________________________ 6

3.1 Modèles de documents spécifiés par ce volet _______________________________________________ 6

3.2 Modèle Compte Rendu d’Examens de Biologie Médicale __________________________________ 6

3.2.1 En-tête CDA : Eléments spécifiés par [4] et repris tels quels __________________________________________ 6 3.2.1.1 id [1..1] : L’identifiant de l’occurrence (i.e la version courante) du compte rendu ____________ 6 3.2.1.2 title [1..1] : Le titre du compte rendu ______________________________________________________________ 6 3.2.1.3 effectiveTime [1..1] : L’horodatage de la fabrication de la version courante du compte rendu

6 3.2.1.4 confidentialityCode [1..1] : Le niveau de confidentialité du compte rendu _____________________ 6 3.2.1.5 languageCode [1..1] : La langue principale du compte rendu ___________________________________ 6 3.2.1.6 author [1..*] : Auteur(s) du compte rendu ________________________________________________________ 6 3.2.1.7 legalAuthenticator [1..1] : Le biologiste médical signataire légal du compte rendu ___________ 6 3.2.1.8 custodian [1..1] : L’organisation chargée de la conservation du compte rendu ________________ 6 3.2.1.9 componentOf/encompassingEncounter [1..1] : La prise en charge du patient_________________ 6

3.2.2 En-tête CDA : Eléments précisés ou contraints par le présent Volet __________________________________ 7 3.2.2.1 templateId : Déclarations de conformité __________________________________________________________ 7 3.2.2.2 code : Le type de document ________________________________________________________________________ 7 3.2.2.3 recordTarget – Le patient __________________________________________________________________________ 7 3.2.2.4 participant – Prescripteur, préleveur, PS ayant un rôle défini dans le parcours de soins ____ 8 3.2.2.5 inFulfillmentOf – Prescription d’examens de biologie médicale ________________________________ 9 3.2.2.6 informationRecipient – Destinataires en copie du compte rendu _____________________________ 10 3.2.2.7 documentationOf/serviceEvent – Demande d’examens et chapitres du CR __________________ 10 3.2.2.8 authenticator – biologiste médical valideur ____________________________________________________ 13 3.2.2.9 Gestion de la diffusion ou du partage des versions successives d’un compte rendu ________ 14

3.2.3 Corps CDA structuré : ClinicalDocument/component/structuredBody ___________________________ 16 3.2.3.1 structuredBody/component : Section de premier niveau ou « chapitre » ____________________ 16 3.2.3.2 structuredBody/component/section/component/section : Section de second niveau _____ 18 3.2.3.3 section/text : Présentation des résultats d’une section pour le lecteur ______________________ 19 3.2.3.4 section/entry : Fourniture des données codées d’une section pour le SIS consommateur _ 23

4 Dispositions de Sécurité ________________________________________________________________________ 24

5 Annexe : Compte rendu d’exemple ____________________________________________________________ 25



1 Positionnement dans le cadre d’interopérabilité

Ce volet fait partie de la couche « Contenu » du Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé.

Le volet spécifie le format de partage et d'échange des comptes rendus de biologie médicale sous la forme d'un document électronique qui permet à la fois de présenter le compte rendu aux médecins sur leurs postes de travail, et d'intégrer les résultats des examens de biologie dans leur dossier médical informatisé. Toutes les disciplines de la biologie médicale sont concernées. La spécification s'appuie sur deux standards de base : Le standard CDA R2 [1] pour le format et la structure du compte rendu, et le jeu de valeur LOINC en français [11] pour le codage des résultats d’examens de biologie médicale.

Le présent volet respecte les règles communes applicables à l’ensemble des documents médicaux persistants, définies par le volet « Structuration Minimale de Documents Médicaux » de la couche Contenu du Cadre d’Interopérabilité des SIS.

Le modèle de document « compte rendu d’examens de biologie médicale » spécifié par le présent volet est la déclinaison française du modèle « Laboratory Report » spécifié dans le profil international XD-LAB du cadre technique IHE Laboratory.

Les contenus conformes à ce volet sont partageables ou échangeables en s’appuyant sur les spécifications des volets de la couche « Service » du Cadre d’Interopérabilité des SIS.

Le modèle « compte rendu d’examens de biologie médicale» se rattache au type de document « CR d’examens biologiques » répertorié dans l’annexe « Nomenclatures Métadonnées Documents » ainsi que dans l’annexe « Matrice d’Habilitations » qui précise les habilitations des PS en lecture de ce type de document.

Contenu

Service

Volet Partage de

Documents de Santé

VoletEchange de Documents

de Santé

Annexe Matrice

d’Habilitations

CDA R2Edition normativeHL7 International

Cadre d’Interopérabilité des SIS : volet biologie

Profil XD-LAB Cadre Tech - IHE LAB

LOINC - Regenstrief

Standards et profils

Type de document : typeCode = 11502-2Volet

Compte rendu d’examens de

biologie médicale

Modèle : formatCode = urn:ihe:lab:xd-lab:2008

Structuration minimale de documents

(en-tête CDA)

AnnexesModèles de

Contenus(sections et

entrées CDA)

Feuille de style

cda_asip .xsl

Jeu de valeurs analyses

élémentaires de biologie

Profil XDS Cadre Tech - IHE ITI

Profil XDMCadre Tech - IHE ITI



2 Pré-requis Le compte rendu électronique d’examens de biologie médicale est partageable et échangeable entre

systèmes d'information de santé (SIS). On distingue d'un côté les SIS producteurs (des SI de laboratoires

de biologie médicale), de l'autre les SIS consommateurs dont les utilisateurs (médecins, ou autres

professionnels de santé, y compris laboratoires) exploitent ces comptes rendus et leurs résultats. Ces SIS

consommateurs sont d'une part capables d'afficher ces comptes rendus dans la présentation prévue par

le SIS producteur, d'autre part capables d'importer tout ou partie de leurs résultats biologiques

structurés dans leurs propres dossiers patients.

Le document chapeau du cadre d’interopérabilité définit les rôles de système initiateur et de système

cible. Les SIS producteurs de comptes rendus de biologie sont toujours à l’initiative de l’échange ou du

partage, et donc toujours dans le rôle de système initiateur. Dans un contexte d’échange point à point

entre SIS, les SIS consommateurs destinataires de l’échange jouent le rôle de système cible. Dans un

contexte de partage, mettant en œuvre un système d’information de santé partagé, les SIS

consommateurs viennent interroger ce SIS partagé et en retirer les documents qui les intéressent. Ils

sont dans le rôle de systèmes initiateurs, le SIS partagé jouant le rôle de système cible.

Le partage et l’échange de comptes rendus d’examens de biologie médicale sous la forme de documents

électroniques conformes au modèle spécifié dans le présent volet, sont soumis aux pré-requis suivants :

Le SIS producteur doit avoir associé à son dictionnaire d’examens de biologie médicale la

nomenclature LOINC francisée, afin de pouvoir coder dans cette nomenclature chaque

élément d’examen produisant un résultat dans le compte rendu (éventuellement exprimé

dans plusieurs unités), et de permettre ainsi l’intégration fine de ces résultats dans les bases

de données des SIS consommateurs.

Le SIS producteur doit être capable d’identifier tous les intervenants (personne physique et

personne morale) ayant participé à la production du compte rendu, conformément au

référentiel des PS et des organisations de santé publié par l’ASIP Santé. Ces intervenants,

notamment prescripteur, préleveurs, laboratoires exécutants, biologistes médicaux,

techniciens doivent figurer dans le compte rendu en regard des actes qu’ils ont effectués ou

des résultats qu’ils ont produits ou validés.

Le SIS producteur doit disposer de certificats de signature conformes au référentiel des PS et

des organisations de santé publié par l’ASIP Santé, afin de permettre aux médecins ou

biologistes médicaux de signer les comptes rendus qu’ils émettent.

L’ensemble des systèmes impliqués doivent exploiter l’identifiant national de santé (INS) du

patient. Dans les cas fréquents où le laboratoire ne voit pas directement le patient, le

demandeur des examens aura à charge de fournir l’INS du patient soit sous forme

électronique (dans message de demande d’examens ou de données patient) soit sous forme

code barre (par exemple étiquette apposée sur la prescription papier ou sur le bon de

transmission). Pour un patient qui n'est pas un bénéficiaire certifié de l'assurance maladie, et

qui ne dispose par conséquent pas d'INS, le système initiateur fournira un autre identifiant

disponible. Le système cible décidera alors, en fonction de son cadre règlementaire

d'exercice, s'il est en mesure d'accepter ou non ce compte rendu.



3 Spécifications

3.1 Modèles de documents spécifiés par ce volet

Modèle de document Métadonnées associées dans XDSDocumentEntry

Type de document Format de document

templateId (titre par défaut)

typeCode typeCodeDisplayName formatCode

(codingScheme)

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3 (Compte rendu d’examens de biologie médicale)

11502-2 CR d’examens biologiques

urn:ihe:lab:xd-lab:2008 (1.3.6.1.4.1.19376.1.2.3)

Les type(s) et format(s) de documents listés ci-dessus sont référencés dans [5].

Standard : Le(s) modèle(s) de document de ce volet se conforme(nt) au standard CDA R2 [1], ainsi qu’aux contraintes françaises d’implémentation de ce standard spécifiées par [4] et [8].

Niveau de structuration : Le(s) modèle(s) de document de ce volet, structure(nt) l’information au niveau « Structuré pour le lecteur et pour le SIS » du standard CDA, tel qu’expliqué par [4] en section 3.1.

Nomenclatures et terminologies : Ce volet impose l’utilisation de la nomenclature LOINC [10] pour coder le document, ses sections, ainsi que ses résultats d’examens de biologie médicale [11].

Profils IHE : Ce volet constitue l’extension française du profil de contenu XD-LAB spécifié au plan

international par [9].

Le glossaire général des abréviations, ainsi que les conventions et codes d'usage sont donnés par [3].

3.2 Modèle Compte Rendu d’Examens de Biologie Médicale

3.2.1 En-tête CDA : Eléments spécifiés par [4] et repris tels quels Les éléments ci-après sont spécifiés intégralement dans [4], et ne nécessitent aucun complément. Les

cardinalités minimum et maximum de chacun de ces élément sont rappelées entre crochets, sous la

forme *min..max+ à la suite du nom de l’élément. La valeur "*" représente une cardinalité non bornée.

3.2.1.1 id [1..1] : L’identifiant de l’occurrence (i.e la version courante) du compte rendu

3.2.1.2 title [1..1] : Le titre du compte rendu

3.2.1.3 effectiveTime [1..1] : L’horodatage de la fabrication de la version courante du compte rendu

3.2.1.4 confidentialityCode [1..1] : Le niveau de confidentialité du compte rendu

3.2.1.5 languageCode [1..1] : La langue principale du compte rendu

3.2.1.6 author [1..*] : Auteur(s) du compte rendu

3.2.1.7 legalAuthenticator [1..1] : Le biologiste médical signataire légal du compte rendu

3.2.1.8 custodian [1..1] : L’organisation chargée de la conservation du compte rendu

3.2.1.9 componentOf/encompassingEncounter [1..1] : La prise en charge du patient



3.2.2 En-tête CDA : Eléments précisés ou contraints par le présent Volet

La spécification de l’en-tête CDA d’un compte rendu d’examens de biologie médicale prend comme base

de référence les sections 3.3 et 3.4 du Volet « Structuration Minimale de Documents Médicaux » [4], et

ajoute à cette base les spécifications du profil IHE XD-LAB [9].

Les éléments décrits dans cette section sont ceux qui nécessitent des compléments ou précisions par

rapport à la spécification de référence fournie par la section 3.4 de [4].

3.2.2.1 templateId : Déclarations de conformité

3.2.2.1.1 Spécification

Cardinalités [1..*]

Type II

Une déclaration de conformité doit être ajoutée à celles déjà spécifiées par *4+, sous la forme d’une

occurrence supplémentaire de l’élément ClinicalDocument/templateId :

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3"/>

Cette déclaration annonce que le document CDA se conforme au modèle « Compte rendu d’examens de

biologie médicale » spécifié au plan international par le profil XD-LAB [9].

3.2.2.2 code : Le type de document

Le code de type de document correspond à une ligne de la Matrice d’Habilitations [7]. La nomenclature

de ces codes est fournie par le jeu de valeurs typeCode publié dans le CI-SIS.


Cardinalités [1..1]

Attribut @nullFlavor interdit

Type : CE :

o @code = "11502-2" – obligatoire et fixe

o @codeSystem – obligatoire et fixe : valeur correspondante dans le jeu de valeurs

typeCode

o @displayName – obligatoire et fixe : valeur correspondante dans le jeu de valeurs

typeCode

Exemple :

<code codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName=”LOINC”

code="11502-2"

displayName="CR d’examens biologiques"/>

3.2.2.3 recordTarget – Le patient

Le profil XD-LAB [9] admet trois sortes de comptes rendus d’examens biologiques : examens biologiques pour un patient, examens sur un échantillon biologique non humain (ex : aliment, eau, animal …), examens pour un patient associé à un échantillon biologique non humain.



Le cadre d’interopérabilité des SIS français restreint l’usage aux seuls documents de santé concernant un

patient, donc aux sortes et. Dans ces deux cas, les spécifications du profil XD-LAB [9] coïncident avec

celles de [4] :



patientRole/id : Identifiants du patient, dont l’INS – cardinalités [1..*], type II

patientRole/addr : Adresses géographiques – cardinalités [1..*], type AD

patientRole/telecom : Adresses de télécommunications – cardinalités [1..*], type TEL

patientRole/patient/name : Noms et prénoms – cardinalités [1..*], type PN

patientRole/patient/administrativeGenderCode : Sexe – cardinalités [1..1], type CE, valeurs F

(féminin), M (masculin) ou U (indéfini)

patientRole/patient/birthTime : Date de naissance – cardinalités [1..1], type TS

Exemple :

<recordTarget>

<patientRole>

<id extension="1234567890121" root="1.2.250.1.213.1.4.1"/>

<addr>

<streetAddressLine>1 rue du premier film</streetAddressLine>

<city>Lyon</city><postalCode>69008</postalCode>

</addr>

<telecom value="tel:+33-6012345679" use="MC"/>

<patient>

<name><family>Winters</family><given>Shelly</given></name>

<administrativeGenderCode code="F"/>

<birthTime value="19401213000000.0000-0500"/>

</patient>

</patientRole>

</recordTarget>

3.2.2.4 participant – Prescripteur, préleveur, PS ayant un rôle défini dans le parcours de soins

L’élément participant est répétable. Il permet de représenter le médecin prescripteur, les préleveurs,

des PS consultés pour avis, et d’autres PS jouant un rôle défini dans le parcours de soins, comme par

exemple le médecin traitant ou le médecin correspondant.

Dans un compte rendu d’examens de biologie médicale, des éléments participant sont utilisés pour

représenter notamment :

Le prescripteur des examens et la date de la prescription : attribut

participant/@typeCode="REF", accompagné de la date de la prescription : participant/time/high

Le ou les préleveurs des échantillons biologiques : attribut participant/@typeCode="DIST",

attribut participant/functionCode/@code="PRELV". L’élément participant/time fournit

l’intervalle de temps de la participation du préleveur (du début de la première séance de

prélèvements à la fin de la dernière). En particulier l’élément participant/time/high qui peut être

le seul renseigné horodate le dernier échantillon prélevé par ce préleveur, représentant ainsi

l’approximation que la feuille de soins électronique d’actes de biologie médicale nomme « date

de prélèvement ».





Les spécifications de [4] s’appliquent intégralement.

Exemple - médecin prescripteur, gynécologue de la patiente ayant rédigé une prescription d’examens de

biologie le 13 novembre 2009 :

<participant typeCode="REF">

<functionCode code="GYNEC">

<time><high value="20091113" /></time>

<associatedEntity classCode="PROV">

<id root="1.2.250.1.71.4.2.1" extension="801234567897"/>

<code code="G15_10/C25" displayName="Gynécologie médicale (C)"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.5"/>

<addr nullFlavor=”NASK”/><telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>

<associatedPerson>

<name><prefix>Docteur</prefix><given>Eve</given><family>Gynecon</family></name>

</associatedPerson>

</associatedEntity>

</participant>

Exemple - Préleveur ayant recueilli les derniers échantillons biologiques le 14 novembre 2009 à 8h05 du

matin :

<participant typeCode="DIST">

<functionCode code="PRELV"/>

<time><high>200911140805</high></time>

<associatedEntity classCode="CAREGIVER">


<code code="G15_60" displayName="Infirmier"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.5"/>

<addr nullFlavor=”NASK”/><telecom nullFlavor=”NASK”/>

<associatedPerson>

<name><given>Roberta</given><family>Bleeder</family></name>

</associatedPerson>

</associatedEntity>

</participant>

3.2.2.5 inFulfillmentOf – Prescription d’examens de biologie médicale

Cet élément optionnel identifie la (ou les) prescription(s) d’examens de biologie médicale à l’origine de

ce compte rendu.

La date de la prescription n’est pas portée par cet élément, mais par l’élément qui décrit le prescripteur

(cf § 3.2.2.4).






Exemple :

<inFulfillmentOf>

<order>


</order>

</inFulfillmentOf>

3.2.2.6 informationRecipient – Destinataires en copie du compte rendu

Cet élément répétable permet de décrire un ou plusieurs professionnels de santé déclarés comme

destinataires en copie du compte rendu.

Le médecin prescripteur qui est le destinataire principal n’est pas à répéter dans cet élément car il est

déjà décrit par ailleurs dans un élément participant (cf § 3.2.2.4) .




Exemple : <InformationRecipient>

<intendedRecipient>


<addr nullFlavor="NASK"/><telecom value="tel:0147150020" use="DIR"/>

<informationRecipient>

<name><prefix>Dr</prefix><given>Jean</given><family>CHIRURGIEN</family></name>

</informationrecipient>

<receivedOrganization>


<name>Clinique St paul</name>

<telecom nullFlavor="NASK"/><addr nullFlavor="NASK"/>

</receivedOrganization>

</intendedRecipient>

</informationRecipient>

3.2.2.7 documentationOf/serviceEvent – Demande d’examens et chapitres du CR

Cet élément décrit la demande d’examens de biologie médicale dont ce compte rendu présente les

résultats. Cette demande d’examens est la traduction dans le SGL de la prescription d’examens créée par

le prescripteur, identifiée par son propre SI et représentée par l’élément inFulfillmentOf/order/id (cf §

3.2.2.5).

L’élément documentationOf peut être multiple. Chaque occurrence cite dans l’élément

serviceEvent/code un chapitre (ou discipline) de biologie du compte rendu (ex : biochimie, sérologies,

immunohématologie, microbiologie …). Ce code alimente la métadonnée eventCodeList [6], pour

permettre de cibler les recherches ultérieures de comptes rendus d’examens de biologie dans un dossier

partagé. Le codage retenu est macroscopique : C'est le même que celui des sections « chapitres » du

compte rendu (cf 3.2.3.1).

Dans tous les cas, une seule occurrence précise à l’aide d’un élément serviceEvent/performer, le

laboratoire exécutant de première intention et son cadre d’exercice. Cette occurrence représente l’acte

principal documenté par ce compte rendu, au sens de la spécification de [4]. C’est elle qui porte le

numéro de la demande d’examens attribué par le SGL, reporté dans l’élément serviceEvent/id.



Le laboratoire exécutant de première intention est celui qui a reçu la prescription d’examens de biologie

médicale et qui a reçu ou prélevé l’ensemble des échantillons biologiques nécessaires à son exécution. Le

cadre d’exercice précise le contexte (ambulatoire, hospitalier, dépistage …). Lorsqu’une partie des

résultats du compte rendu rédigé par le laboratoire de première intention, a été produite en sous-

traitance par un laboratoire de seconde intention, ce dernier n’est pas identifié dans l’en-tête CDA du

compte rendu, mais uniquement dans le corps du document, en regard de la section d’examens qu’il a

produite (Voir plus loin section 3.2.3).

L’élément permet en outre de préciser la complétude du compte rendu : compte rendu partiel ou

complet. Certains usages requièrent de diffuser ou de partager un compte rendu partiel sans attendre

les derniers résultats. Dans ces cas ce compte rendu partiel est ultérieurement remplacé par le compte

rendu complet, (ou par un nouveau CR partiel) sous la forme d’une nouvelle version du document. Les

éventuels partiels successifs et le compte rendu complet final sont produits en mode récapitulatif :

Chaque nouvelle version, repérable par son propre identifiant unique et son numéro de version, annule

et remplace la version précédente (dont elle référence l’identifiant), conformément à la spécification [4].




Composition :

o id – cardinalités [0..*] – type II – identifiants de la demande d’examens (plusieurs

identifiants peuvent être fournis et caractérisés, par exemple celui attribué par le service

de soins demandeur et celui attribué par le laboratoire exécutant).

contrainte : un et un seul élément performer doit être présent dans la liste

d’éléments documentationOf : Seul l’élément documentationOf/serviceEvent

représentant l’acte principal porte le ou les identifiants de la demande

(élément(s) id) ainsi que le laboratoire exécutant (élément performer). Des

éléments documentationOf/serviceEvent additionnels peuvent être présents

pour lister les chapitres du compte rendu. Chacun d’eux représente un chapitre

et ne comporte ni élément id ni élément performer.

o code – cardinalités [1..1] – type CE – Un code unique représentant un chapitre du

compte rendu, en vue de l’alimentation de la métadonnée eventCodeList :

@code – obligatoire – code de chapitre de biologie tiré du jeu de valeurs

chapitresBiologie repris pour commodité dans l’annexe *6+.

@displayName – obligatoire – libellé correspondant dans le jeu de valeurs

chapitresBiologie

@codeSystem – obligatoire, OID correspondant dans le jeu de valeurs

chapitresBiologie

o lab:statusCode – cardinalités [0..1] – type CS – Cet élément préfixé par « lab: »est une

extension au standard CDA R2 apportée par le profil XD_LAB [9], permettant de préciser

si la demande d’examens est terminée ou non, donc si le compte rendu est partiel ou

complet. Si l’élément n’est pas présent, c’est la valeur par défaut ci-dessous qui

s’applique, et le compte rendu est supposé complet :

@code – obligatoire – Les deux valeurs permises sont :

"active" : La demande n’est pas terminée. Le compte rendu est partiel.



"completed" : Demande terminée. Valeur par défaut. Le compte rendu

est présumé complet.

o effectiveTime - cardinalités [0..1] – type IVL <TS> - intervalle de soumission de la

demande d’examens :

low – cardinalités [0..1] – type IVXB_TS – Date (et heure) d’enregistrement de la

demande d’examens dans le système du laboratoire exécutant, marquant le

début de l’intervalle de soumission.

high – cardinalités [0..1] – type IVXB_TS – Date (et heure) de libération du

compte rendu d’examens complet, marquant la fin de la soumission.

Contrainte : Cet élément ne doit pas être présent dans le cas d’un

compte rendu partiel, la date de fin n’étant pas encore atteinte.

o performer – cardinalités [0..1] – Laboratoire exécutant

contrainte : un et un seul élément performer doit être présent dans la liste

d’éléments documentationOf, celui associé à la demande d’examens qui a

déclenché ce compte rendu. Cet élément est aussi le seul qui porte un élément

id.

Composition : Voir la section « Laboratoire exécutant » de [8]

Exemple d’une demande d’examens de groupage sanguin exécutée par le laboratoire d’une clinique (le

compte rendu étant complet l’élément lab:statusCode aurait pu être omis dans ce cas) :

<documentationOf>

<serviceEvent>


<code code="NABM_5_03" displayName="Hématologie - immunohématologie"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.8"/>

<lab:statusCode code="completed"/>

<effectiveTime><low value="200911160730"/></effectiveTime>

<performer typeCode="PRF">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7"/>

<time>

<low value="200911160805"/>

<high value="200911161600"/>

</time>

<assignedEntity>


<telecom value=tel:0412-555-5555 use="DIR"/>

<assignedPerson>

<name>

<family>Biolo</family><given>Harold</given><prefix>Dr.</prefix>

</name>

</assignedPerson>

<representedOrganization>


<name>Laboratoire de la Clinique du Parc</name>

<telecom value="tel:0412-555-5500"/>

<addr>

<streetAddressLine>3 rue du Parc</streetAddressLine>

<city>Grenoble</city><postalCode>38000</postalCode>

</addr>

<standardIndustryClassCode code="SCH06"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.9"/>

</representedOrganization>

</assignedEntity>

</performer>

</serviceEvent>

</documentationOf>



3.2.2.7.2 Source

Identifiant(s) de la demande d’examens : Donnée de gestion du SGL

Complétude du compte rendu (partiel ou complet) : Donnée de gestion du SGL

Intervalle de réalisation de la demande : Donnée de gestion du SGL

Code de l’acte principal documenté : le chapitre de biologie le plus significatif pour cette

demande d’examens, ou à défaut, le code générique « Biologie polyvalente »

o peut être choisi par le biologiste médical lors de la constitution du compte rendu à

partager, parmi les chapitres existants dans le compte rendu.

o ou bien sélectionné automatiquement par le SGL selon un algorithme approprié.

L’algorithme le plus simpliste étant :

Si tous les examens de la demande appartiennent à un même sous-chapitre,

alors sélectionner le code correspondant.

A défaut, si tous les examens de la demande appartiennent à un même chapitre,

alors sélectionner le code correspondant.

A défaut, sélectionner le code « Biologie polyvalente ».

Laboratoire exécutant de première intention, son biologiste-responsable, son cadre d’exercice :

paramètres du SGL.

3.2.2.8 authenticator – biologiste médical valideur

Cet élément répétable permet d’identifier les biologistes médicaux qui ont participé à la validation et à

l’interprétation des résultats d’examens portés sur le compte rendu.

Cette liste au niveau de l’en-tête ne précise pas quels sont les résultats qui ont été validés par tel ou tel

valideur. Ces précisions sont apportées dans le corps du compte rendu qui permet d’associer un

ensemble de résultat à son ou ses valideurs.



Composition :

o templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5" – obligatoire et fixe. – modèle

« laboratory results validator » spécifié par le profil XD-LAB [9].

o time – cardinalités [1..1] – type TS – horodatage de la dernière validation effectuée par

ce biologiste médical.

o assignedEntity – cardinalités [1..1] – composition :

id - cardinalités [0..1] – type II – identifiant du biologiste médical valideur

addr - cardinalités [1..*] – type AD – adresse

telecom - cardinalités [1..*] – type TEL – adresses de télécommunication

assignedPerson - cardinalités [0..1] :

name – cardinalités [1..*] – type PN – nom du biologiste médical valideur

representedOrganization – cardinalités [0..1] – le laboratoire pour le compte

duquel le biologiste médical valideur est intervenu :

id - cardinalités [1..1] – type II – identifiant du laboratoire

name - cardinalités [1..1] – type ON – nom du laboratoire

telecom - cardinalités [1..*] – type TEL – adresses de télécommunication

addr - cardinalités [1..*] – type AD – adresse



Exemple :

<authenticator>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>

<time value="200911160805"/>

<assignedEntity>


<addr nullFlavor="NASK"/>

<telecom value=tel:0412-555-5555 use="DIR"/>

<assignedPerson>

<name>

<family>Biolo</family><given>Harold</given><prefix>Dr.</prefix>

</name>

</assignedPerson>

<representedOrganization>


<name>Laboratoire de la Clinique du Parc</name>

<telecom nullFlavor="NASK"/>

<addr>

<streetAddressLine>3 rue du Parc</streetAddressLine>

<city>Grenoble</city><postalCode>38000</postalCode>

</addr>

</representedOrganization>

</assignedEntity>

</authenticator>

3.2.2.8.2 Source

Données de gestion du SGL.

3.2.2.9 Gestion de la diffusion ou du partage des versions successives d’un compte rendu

Règles posées par la spécification [9] :

Chaque occurrence d’un compte rendu d’examens de biologie médicale doit porter :

un identifiant unique de cette occurrence, attribué par l’organisation émettrice,

un numéro de version entier (incrémentable par pas de 1, à partir de la valeur initiale 1) attribué

par l’organisation émettrice,

un identifiant unique de lot de versions, commun à toutes les versions successives de ce compte

rendu.

La mise à jour d’un compte rendu partiel ou complet précédemment diffusé ou mis en partage doit :

incrémenter le numéro de version,

porter un nouvel identifiant unique d’occurrence,

récapituler l’ensemble des résultats d’examens déjà diffusés ou mis en partage et toujours

valides, en leur apportant les éventuelles modifications, en ajoutant les éventuels nouveaux

résultats et en actualisant l’interprétation,

s’annoncer comme un « annule et remplace » de la version précédente, dans le même lot de

version.


setId – Identifiant du lot de versions du compte rendu :

o cardinalités [1..1] – type II – composition :

@nullFlavor interdit

@root obligatoire, contenant obligatoirement un OID



@extension optionnel, de telle sorte que l’ensemble root+extension constitue un

identifiant unique, propre à ce lot de versions.

Contrainte : La valeur de setId (root+extension) doit être identique dans la

nouvelle occurrence du compte rendu et dans l’occurrence qu’elle remplace.

Exemple :

<setId root="1.2.250.1.213.1.1.9" extension="15078"/>

versionNumber – Numéro de version de l’occurrence du compte rendu :

o cardinalités [1..1] – type INT – attribut nullFlavor interdit – composition :


@value obligatoire – entier incrémenté à partir de 1 par pas de 1 à chaque

nouvelle occurrence diffusée ou partagée du compte rendu

Exemple de la première diffusion ou mise en partage d’un compte rendu:

<versionNumber value="1"/>

relatedDocument – version précédente du document, à remplacer :

o cardinalités [0..1]

o condition : présent uniquement en cas de diffusion ou de partage d’une nouvelle version

d’un compte rendu préalablement diffusé ou partagé

o composition :


@typeCode="RPLC" obligatoire et fixe, signifiant « annule et remplace »

parentDocument – cardinalités [1..1] – occurrence à remplacer :

id – cardinalités [1..1]- type II - identifiant de l’occurrence à remplacer :

o @nullFlavor interdit

o @root obligatoire, contenant obligatoirement un OID

o @extension optionnel (complétant l’identifiant)

o Contrainte : La valeur de relatedDocument/parentDocument/id

(root+extension) dans la nouvelle occurrence, doit être

identique à la valeur ClinicalDocument/id de l’occurrence

remplacée.

Exemple :

<relatedDocument typeCode="RPLC">

<parentDocument>


</parentDocument>

</relatedDocument>



3.2.3 Corps CDA structuré : ClinicalDocument/component/structuredBody

Le remplissage du corps CDA d’un compte rendu d’examens de biologie médicale respecte les

spécifications de [4], [8] et [9]. En outre :

Un document conforme au présent modèle de document, possède nécessairement un corps structuré

qui se compose d’une arborescence de sections à un ou deux niveaux.

Les sections de premier niveau sont appelées chapitres. Chacune représente une sous-discipline de la

biologie médicale, par exemple « biochimie ». Une section de premier niveau contient soit directement

la présentation de l’ensemble des résultats obtenus pour ce chapitre, soit une liste de sections de second

niveau.

Les sections de second niveau peuvent ou non apparaître dans le compte rendu, elles permettent de

découper la présentation des résultats d’un chapitre en sous-ensembles. Une section de second niveau

présente un ensemble de un ou plusieurs résultats d’examens de biologie médicale.

L’arborescence du corps du compte rendu d’examens de biologie médicale est choisie par le LPS

producteur de ce document, selon la logique de présentation définie – le plus souvent dans le

paramétrage du module de production de comptes rendus du LPS - par le biologiste-responsable

administrant ce système, ou l’administrateur du système.

3.2.3.1 structuredBody/component : Section de premier niveau ou « chapitre »

Cet élément répétable représente un chapitre du compte rendu d’examens de biologie médicale.




Composition :

o section - cardinalités [1..1] - @nullFlavor interdit – un chapitre de biologie du compte

rendu. Composition :

templateId – cardinalités [1..1] – modèle d’une section « chapitre de biologie » :

@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1" – obligatoire et fixe

code – cardinalités [1..1] – le code du chapitre de biologie tiré du jeu de valeurs

chapitresBiologie repris pour commodité dans l’annexe *6+.

@code – code du chapitre

@codeSystem – obligatoire : OID correspondant dans le jeu de valeurs

chapitresBiologie

@displayName – obligatoire – libellé correspondant dans le jeu de

valeurs chapitresBiologie



Codage des sections « chapitre» = jeu de valeurs chapitresBiologie :

Code LOINC

Libellé américain Libellé français Correspondance Chapitre NABM

(informatif)

18723-7 HEMATOLOGY STUDIES Hématologie 5

18720-3 COAGULATION STUDIES Hémostase, coagulation (1) 5-02

18717-9 BLOOD BANK STUDIES Immunohématologie (1) 5-03

18725-2 MICROBIOLOGY STUDIES Microbiologie (2) 6, 8

18716-1 ALLERGY STUDIES Allergie 7-02

18727-8 SEROLOGY STUDIES Sérologies 7-04, -05, -06

18718-7 CELL MARKER STUDIES Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines 12

18719-5 CHEMISTRY STUDIES Biochimie 13, 10, 11

18767-4 BLOOD GAS STUDIES Gaz du sang (3) Inclus dans 13-01

18721-1 THERAPEUTIC DRUG MONITORING STUDIES Dosages de médicaments et substances 14

18728-6 TOXICOLOGY STUDIES Toxicologie (4) 14

18722-9 FERTILITY STUDIES Fertilité 3, 4

18724-5 HLA STUDIES HLA 7-03

26435-8 MOLECULAR PATHOLOGY STUDIES Génétique humaine 16, 17, 2

26436-6 LABORATORY STUDIES Biologie (5) tout

Notes : (1) : Sous-ensemble de la catégorie « Hématologie » (2) : Inclut bactériologie, virologie, mycologie et parasitologie. (3) : Sous-ensemble de la catégorie « Biochimie » (4) : Sous-ensemble de la catégorie « Médicaments & substances » (5) : Regroupe l’ensemble des catégories de biologie médicale.

title – cardinalités [0..1] – titre optionnel de la section, dont la valeur par défaut

correspond à celle de code/@displayName dans le tableau ci-dessus.

text – cardinalités [0..1] –Présentation textuelle et/ou graphique pour le lecteur,

des résultats des examens de biologie médicale du chapitre, accompagnés de

leur interprétation. Présent uniquement si le chapitre ne contient aucune

section de second niveau.

languageCode – cardinalités [0..1] – langue spécifique de cette section, si

différente des niveaux supérieurs. Le codage de la langue suit la même syntaxe

que dans l’en-tête.

entry - cardinalités [0..1] – Données codées pour le SIS dont est issu le contenu

de l’élément <text>. Présent si et seulement si l’élément <text> est présent.

component - cardinalités [0..*] – Liste des sections de second niveau incluses

dans ce chapitre. Cette liste exclut la présence de l’élément <text>.

Une section de premier niveau contient :

soit un unique élément text (présentation du contenu pour le lecteur) et un unique élément

entry (données codées pour le SIS dont procède le contenu de l’élément text)

soit une liste de un ou plus élements component dont chacun introduit une section de second

niveau.



Exemple d’un corps contenant un chapitre sans section de second niveau :

<structuredBody>

<component typeCode="COMP">

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>

<code code="18723-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName="LOINC" displayName="Hématologie"/>

<title>Résultats d’hématologie</title>

<text>



</text>

<entry typeCode="DRIV">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3"/>

<!—

résultats codés pour le SIS

...

-->

</entry>

</section

</component>

</structuredBody>

3.2.3.2 structuredBody/component/section/component/section : Section de second niveau

Cet élément représente une section de second niveau à l’intérieur d’une section de premier niveau ou

chapitre.




Composition :

o templateId – cardinalités [1..1] – modèle d’une section de second niveau :

@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.2" – obligatoire et fixe

o code – cardinalités [0..1] – le code de la section lorsqu’il existe :

@code – code LOINC représentant une section ou un panel

@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" – fixe

@codeSystemName="LOINC" – fixe

@displayName – libellé traduisant le « long common name » de LOINC

o title – cardinalités [0..1] – titre optionnel de la section, dont la valeur par défaut

correspond à celle de code/@displayName dans le tableau ci-dessus.

o text – cardinalités [1..1] – Présentation textuelle et/ou graphique pour le lecteur, des

résultats du ou des examens de biologie médicale de la section, accompagnés de leur

interprétation.

o languageCode – cardinalités [0..1] – langue spécifique de cette section, si différente des

niveaux supérieurs. Le codage de la langue suit la même syntaxe que dans l’en-tête.

o entry - cardinalités [1..1] – Données codées pour le SIS dont est issu le contenu de

l’élément <text>.



3.2.3.3 section/text : Présentation des résultats d’une section pour le lecteur

3.2.3.3.1 Spécification de la sémantique : Items requis dans la présentation d'un résultat

La présentation d’un résultat d'examen de biologie médicale doit comporter les items suivants, dont

certains peuvent, le cas échéant, être regroupés pour plusieurs résultats :

La date et heure de prélèvement de l’échantillon biologique utilisé pour l’examen.

Le nom de l’analyte

La valeur du résultat (numérique, textuelle, codée ou multimedia).

L’unité de mesure lorsqu’applicable, représentée selon le référentiel des unités internationales

UCUM disponible sur http://unitsofmeasure.org/.

Le cas échéant, une expression du résultat dans une unité secondaire (valeur traduite, unité de

traduction)

L’intervalle de référence, lorsqu’applicable, et les éventuels critères qui ont servi à le déterminer

(âge, sexe, poids, taille, semaines d’aménorrhée, …)

Un ou plusieurs codes unitaires d’interprétation, lorsqu’applicables. La liste de valeurs à utiliser

est le domaine de vocabulaire ObservationInterpretation fourni par le standard HL7, qui vaut

aussi bien pour CDA que pour les messages HL7 v3 et v2.51, repris ci-dessous :

Code Libellé HL7 d’origine Définition

N Normal Normal

A Abnormal Anormal

AA Abnormal alert Très anormal, alerte

H High Anormalement haut

HH High alert Très anormalement haut, alerte

> High off scale Au dessus, hors échelle de l’instrument de mesure (1)

L Low Anormalement bas

LL Low alert Très anormalement bas, alerte

< Low off scale Au dessous, hors échelle de l’instrument de mesure (1)

B Better Amélioration de la valeur du paramètre

W Worse Dégradation de la valeur du paramètre

D Decreased Diminution significative par rapport au résultat antérieur (delta-check décroissant)

U Increased Augmentation significative par rapport au résultat antérieur (delta-check croissant)

Codes d’interprétation des mesures de sensibilité d’un agent infectieux aux antibiotiques

S Susceptible Sensible

I Intermediate Intermédiaire

R Resistent Résistant

MS Moderately suceptible Modérément sensible

VS Very suceptible Très sensible

(1) Les valeurs ‘>’ et ‘<’ doivent être remplacées dans le document CDA par les séquences

d’échappement xml correspondantes : ‘&gt ;’ et ‘&lt ;’

Le milieu biologique ou nature d’échantillon.

Le site de prélèvement et sa localisation, lorsqu’applicable.

La méthode de prélèvement, lorsqu’applicable.

La méthode ou technique analytique, lorsqu’applicable.

1 Cette liste de valeurs est également identique à celle utilisée par le standard français Hprim Santé pour le champ OBX 10.9

« Indicateurs d’anormalité », qui fournit la traduction française pour la colonne de droite du tableau.

http://unitsofmeasure.org/



Le nom et les coordonnées du laboratoire producteur du résultat si celui-ci diffère de celui qui a

produit le compte rendu.

Un ou plusieurs résultats antérieurs datés, lorsqu’applicable et s’ils sont disponibles. Ces

résultats antérieurs doivent être comparables au résultat du jour (même milieu, même

technique analytique, même unité)

3.2.3.3.2 Recommandation de mise en forme du résultat d’un examen mono-paramétrique

Lorsqu’une section contient un seul résultat d’un examen mono-paramétrique (exemples : kaliémie,

hématocrite, HbA1C …), les recommandations pour renseigner l'élément text de la section sont les

suivantes :

Le contexte clinique de l’examen :

o éléments cliniques pertinents (pathologie, traitements, antécédents …)

o motif de l'examen,

o si la prescription médicale a été modifiée en accord avec le prescripteur, indication de ce

qui a été modifié, et de la raison de la modification,

Le contexte de réalisation de l'examen :

o information sur le prélèvement,

o intervenants (préleveur, techniciens, biologiste médical valideur), laboratoire exécutant,

cadre d’interprétation du résultat …

Le rendu du résultat proprement dit, avec les items d’information listés en 3.2.3.3.1.

L'interprétation du résultat par un biologiste médical identifié.

Exemple d’un résultat de dosage de potassium sérique :

<structuredBody>

<component><section>

<code code="18719-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Biochimie"/>

<component><section>

<code code="12814-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

displayName="Potassium sérique"/>

<text>

<paragraph>Motif de l'examen : Surveillance de traitement béta-bloquant.

Prescription initiale non modifiée.</paragraph>

<table border="1">

<thead align="center">

<tr>

<th/>

<th styleCode="Bold">21/11/2009 07:10</th>

<th>Val. Réf.</th>

<th>Interpr.</th>

<th>12/09/2009 08:15</th>

<th>03/01/2009 08:12</th>

</tr>

</thead>

<tbody align="center">

<tr>

<td>K (mmol/L)</td>

<td styleCode="Bold">5,1</td>

<td>3,5 – 5,0</td>

<td>H, U</td>

<td>4,6</td>

<td>3,3</td>

</tr>

</tbody>



</table>

<paragraph>Début d'hyperkaliémie. </paragraph>

<paragraph>Résultat validé et interprété par Franck BIOCHIDEUX le

21/11/2009 11h30. </paragraph>

<paragraph>Laboratoire des trente ponts, biologiste-responsable Dr Frida

BIOCHIUNE</paragraph>

</text>

</section></component>

</section></component>

Rendu :

3.2.3.3.3 Recommandation de mise en forme des résultats obtenus sur un même échantillon

Lorsqu’une section contient plusieurs résultats d’examens de biologie médicale réalisés sur un même

échantillon biologique, les recommandations pour renseigner l'élément text de la section sont les

mêmes que dans le cas d'un examen mono-paramétrique si ce n'est que les examens partageant les

mêmes informations de contexte peuvent être regroupés sous ce contexte :

Le contexte clinique du ou des examens :

o éléments cliniques pertinents (pathologie, traitements, antécédents …)

o motif du ou des examens,

o si la prescription médicale a été modifiée en accord avec le prescripteur, indication de ce

qui a été modifié, et de la raison de la modification,

Le contexte de réalisation des examens :

o information sur le prélèvement,

o intervenants (préleveur, techniciens, biologiste médical valideur), laboratoire exécutant,

cadre d’interprétation des résultats …

Le rendu des résultats proprement dit, avec les items d’information listés en 3.2.3.3.1., par

exemple en tableau

L'interprétation des résultats d'examens par un biologiste médical identifié.

Voir l'exemple complet, avec notamment un hémogramme sanguin en Annexe 5 de ce volet.

3.2.3.3.4 Recommandation de mise en forme des résultats de bactériologie

Pour présenter l’ensemble des résultats de l’étude bactériologique d’un échantillon biologique, les

recommandations pour renseigner l'élément text de la section sont les mêmes que dans le cas d'un

examen mono-paramétrique si ce n'est que l'ensemble des résultats obtenus partagent le même

contexte clinique. De plus les informations sur le prélèvement peuvent être plus précises (site de

prélèvement, méthode de recueil ou de prélèvement …). L'ensemble des résultats doivent être présentés

de manière à permettre une lecture synoptique par les cliniciens. En particulier, en cas de culture

Biochimie Potassium sérique Motif de l'examen : Surveillance de traitement béta-bloquant. Prescription initiale non modifiée.

21/11/2009 07:10 Val. Réf. Interpr. 12/09/2009 08:15 03/01/2009 08:12

K (mmol/L) 5,1 3,5 – 5,0 H, U 4,6 3,3 Début d'hyperkaliémie. Résultat validé et interprété par Franck BIOCHIDEUX le 21/11/2009 11h30. Laboratoire des trente ponts, biologiste-responsable Dr Frida BIOCHIUNE



positive avec plusieurs souches identifiées, la présentation en tableau de l'antibiogramme est

recommandée.

Voir l'exemple complet, avec notamment un examen cytobactériologique des urines en Annexe 5 de ce

volet.

3.2.3.3.5 Spécification de la syntaxe de l’élément section/text

Cardinalités :

o [1..1] dans une section de second niveau ou dans une section chapitre ne comportant

pas de section de second niveau.

o [0..0] dans une section chapitre comportant des sections de second niveau.

Composition :

o Nature mixed="true" – L’élément peut contenir directement tout ou partie du texte.

o paragraph – cardinalités [0..*] – mise en forme paragraphe

Nature mixed="true" : L’élément peut contenir directement du texte

caption – cardinalités [0..1] – titre du paragraphe

br – cardinalités [0..*] – saut de ligne

footnoteRef – cardinalités [0..*] – renvoi à une note de fin

renderMultimedia – cardinalités [0..*] – point d’ancrage pour une image

o table – cardinalités [0..*] – tableau de mise en forme des résultats

Attributs xhtml de mise en forme de tableau : @border, @width, @cellspacing,

@cellpadding

caption – cardinalités [0..1] – titre du tableau

thead – cardinalités [0..1] – en-tête du tableau

Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign, @styleCode

tr – cardinalités [0..*] – ligne d’en-tête

o Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign, @styleCode

o th (mixed="true") – cardinalités [0..*] – cellule titre de colonne

Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign,

@rowspan, @colspan, @styleCode

footnoteRef – cardinalités [0..*] – renvoi à une note de

fin de section ou de compte rendu

renderMultimedia – cardinalités [0..*] – point d’ancrage

pour affichage d’une image dans la cellule

tbody – cardinalités [0..1] – corps du tableau


tr – cardinalités [0..*] – ligne du corps du tableau

o Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign, @styleCode

o td (mixed="true") – cardinalités [0..*] – cellule

Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign,

@rowspan, @colspan

footnoteRef – cardinalités [0..*] – renvoi à une note de

fin de section ou de compte rendu

renderMultimedia – cardinalités [0..*] – point d’ancrage

pour affichage d’une image dans la cellule



tfoot – cardinalités [0..1] – pied du tableau


tr – cardinalités [0..*] – ligne du pied du tableau (idem tbody/tr)

o footnoteRef – cardinalités [0..*] – renvoi à une note de fin de section ou de CR

o renderMultimedia – cardinalités [0..*] – point d’ancrage pour affichage d’une image

o footnote – cardinalités [0..*] – note de fin de section ou de fin de compte rendu

3.2.3.4 section/entry : Fourniture des données codées d’une section pour le SIS consommateur

L’élément représente une entrée contenant les données intégrables dans le SIS consommateur du

compte rendu d’examens de biologie médicale.

Le présent volet utilise un modèle d’entrée unique, appelé «Entrée Résultats d'examens de biologie

médicale».

Toute section comportant un bloc narratif doit contenir exactement une occurrence de cette entrée.

Une section chapitre comportant des sections de second niveau, ne comporte pas de bloc narratif et par

conséquent ne comporte pas d’entrée.


Volet « Modèles de Contenu CDA », chapitre « Entrée Résultats d'examens de biologie médicale».



4 Dispositions de Sécurité Le présent volet s’appuie intégralement sur les dispositions de sécurité décrites en section 4 de [4].

Commentaire sur la signature électronique du compte rendu d’examens de biologie médicale :

L’imputabilité du contenu du compte rendu d’examens de biologie médicale est gérée par la

signature électronique apposée par le Responsable du document, identifié dans l’élément

ClinicalDocument/LegalAuthenticator. Cette personne est unique, et peut être distincte des

biologistes médicaux valideurs des résultats qui peuvent être multiples. Ce peut être par exemple

un biologiste-responsable de laboratoire qui signe un compte rendu dont les résultats ont été

validés par un ou plusieurs biologistes médicaux, dont lui-même, (également cités dans l’en-tête du

compte rendu, comme expliqué en section 3.2.2.8).



5 Annexe : Compte rendu d’exemple Exemples : Fichiers inclus dans le dossier compressé testContenuCDA :

Document Contenu

CR_BIO_Electrophorese.xml CR de biologie générale avec un tracé d'électrophorèse

CR_BIO_Electrophorese_AUTO-PRES.xml CR de biologie générale auto-présentable

CR_BIO_Chikungunya.xml CR de sérologie

CR_BIO_Chikungunya_AUTO-PRES.xml CR de sérologie auto-présentable

L'exemple CR_BIO_Electrophorese.xml est détaillé ci-après. Cet exemple de compte rendu comporte :

Une électrophorèse des protéines : résultats numériques + graphique

Quelques paramètres supplémentaires de biochimie

Un hémogramme complet

Une cytobactériologie urinaire mettant en évidence une polyinfection.

3 biologistes médicaux valideurs différents

Un préleveur

Un prescripteur et la référence de la prescription

Un auteur

Un responsable légal (le biologiste-responsable du laboratoire)

Un laboratoire émetteur qui est aussi le laboratoire exécutant Le compte rendu illustre différentes sortes de résultats :

Numériques avec ou sans double expression dans deux unités différentes, avec interprétation, valeurs de référence, une ou deux antériorités.

Graphiques : Le tracé de l’électrophorèse s’affiche avec la plupart des navigateurs du marché sauf un.

Codés : germes identifiés dans la CBU

Des commentaires de conclusion. La totalité des résultats, commentaires, actes de prélèvement, sont codés en niveau 3 de CDA. La métadonnée eventCodeList associée à ce compte rendu comporte 3 valeurs :

18719-5 : Biochimie

18723-7 : Hématologie

18725-2 : Microbiologie La métadonnée practiceSettingCode est valorisée « AMBULATOIRE » L’affichage du compte rendu par un navigateur internet avec la feuille de style par défaut cda_asip.xsl est capturé sur les 3 pages suivantes.