volume 1 L’essentiel à retenir des recommandations de bonnes pratiques … · 2009-03-04 · L’essentiel à retenir des recommandations de bonnes pratiques en pédiatrie volume

L’essentiel à retenir des recommandations de bonnes pratiques en pédiatrie volume 1

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Index des mots clés

Allergie alimentaire 6Anaphylaxie 6Angine 8Asthme 21Asthme aigu grave 21Autisme 28

Bandelette urinaire 19Biberon (préparation, conservation) 30Blépharite 17Bordetella pertussis 36

Calendrier vaccinal 32Carie dentaire 34Chalazion 17Coqueluche 36Conjonctivite 17

Dacryocystite 17Dermatite atopique 24Déshydratation aiguë 42Diarrhée aiguë 42

ECBU (examen, cytobactériologiquedes urines) 19

Fluor 34Fluorose dentaire 34Folliculite superficielle 13Furoncles 13

Gale 39Gale commune 39Gale profuse 39Gastrite 41Gastroentérite 42

Helicobacter pylori 41HRB (hyperréactivité bronchique) 21

Impétigo 13Infection cutanée 13, 39Infection urinaire 19Intertrigo 13

Kératite 17

Lait maternel (conservation) 30

Œil rouge 17Orgelet 17Otite externe 15Otite moyenne aiguë 10Otorrhée 15Otorrhée sur aérateur transtympanique 15

Perforation tympanique 15Plaie cutanée 13Pyélonéphrite aiguë 19

Reflux vésico-urétéral 19Réhydratation orale 42Rhinopharyngite 10

Scorad (scoring of atopic dermatitis) 24Sinusite 8Stérilisation des biberons 30

Troubles envahissants dudéveloppement 28Troubles de la communication 28

Ulcère duodénal 41

Vaccins 32

Xérose 24

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Direction scientifique et rédaction : Guy Dutau, Christian Copin, Robert Cohen, Olivier Mouterde.

Conseils à la rédaction : Marc Koskas, Jérôme Valleteau de Moulliac.

Le contenu rédactionnel de cette publication est indépendant de Sanofi Pasteur MSD. Les articles

sont publiés sous la seule responsabilité de la revue Médecine et enfance et des auteurs.

Médecine et enfance est répertoriée dans la banque de données CNRS/PASCAL de l’INIST et dans

le CISMEF du CHU de Rouen (www.cismef.org).

Allergies alimentaires6

Asthme : suivi médical21

Prise en charge de la dermatite atopique24Autisme : dépistage et diagnostic28Préparation et conservation des biberons au domicile30Calendrier vaccinal 200732Fluor et prévention de la cariedentaire34Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche36Conduite à tenir devant uncas de gale39Eradication d’Helicobacterpylori41Gastroentérites : utilisationdes solutés de réhydratationorale

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Antibiothérapie par voiegénérale dans les infectionsrespiratoires hautes

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Antibiothérapie locale dans les infections cutanéesbactériennes

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Antibiothérapie locale en ORL15Collyres et autres topiquesantibiotiques dans les infections oculairessuperficielles

17

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinairesbactériennes communautaires

19

Sommaire

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A paraître dans le volume 2

Direction scientifique : C. Copin, R. Cohen,F. Corrard, G. Dutau, E. Fournier-Charrière,J. Lechevallier, O. MouterdeAsthme et allergieDouleurFièvreInfections respiratoires bassesMaladie de LymeMaladies à déclaration obligatoireMigraine, céphaléesMort subite du nourrissonObésitéPédiculosePieds : déformations congénitales isoléesdes piedsPlomb : intoxication dépistage et prise en chargePurpura fulminansTuberculoseTraitement de l’acnéUrticaire chronique

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Au cours des vingt dernières années, la « médecine basée sur les preu-ves » (1) est devenue indispensable à la conduite du diagnostic et du traite-ment des maladies. Pour Sackett et al. (2), c’est « l’utilisation consciencieu-se, explicite et judicieuse des meilleures preuves ou données scientifiquesactuelles dans la prise en charge personnalisée des patients ». Cette nou-velle façon de penser et d’agir se veut, en particulier, plus précise et pluséconome. Elle fait table rase des recettes empiriques, même si l’expérien-ce médicale collective n’est pas à ranger aux oubliettes. Les conférencesde consensus et les recommandations se nourrissent des avis d’expertset, surtout, des méta-analyses, un concept dont Archie Cochrane fut l’ini-tiateur (3).Toutefois, les recommandations publiées par les instances publiqueset/ou par les sociétés scientifiques ne sont connues que d’un petitnombre de médecins et, pour l’instant, ne sont pas toujours accessiblesau praticien dans son exercice quotidien. Il nous a donc paru utile de tirerla quintessence de ces textes officiels dans un but d’information didac-tique, sans nous substituer aux textes, et en donnant au début de chaquearticle les liens avec le texte originel. Le lecteur remarquera que certainesrecommandations datent déjà de quelques années (aucune d’elles n’estantérieure à 2002). Elles ne sont pas pour autant obsolètes, jusqu’à ceque l’évolution de la matière rende indispensable la formulation de nou-velles recommandations. Ce premier volume sera suivi d’un deuxième et,peut-être, d’autres encore. D’ores et déjà nous remercions le laboratoireSanofi Pasteur MSD de nous avoir soutenu dans cette entreprise.(1) C’est l’evidence based medicine (EBM) des auteurs anglo-saxons. Le terme de «médecine basée sur les niveaux de preuve»est préférable.(2) «Evidence based medicine : what it is and what it isn’t», Brit. Med. J., 1996; 13: 71-2.(3) On lira avec profit le superbe ouvrage de F. Xavier Bosch : Archie Cochrane. Back to the Front, Thau SL, Barcelona, 2003.

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1. Les allergies alimentaires (AA) sont de-venues des affections si fréquentes (1)qu’elles posent un problème important desanté publique. Elles peuvent être graves(anaphylaxie, asthme aigu grave), voiremortelles.L’augmentation de leur prévalence estdue aux profonds changements desmodes de vie et des habitudes alimen-taires :� exposition précoce des nourrissons àdes allergènes de plus en plus variés ;� désaffection croissante vis-à-vis del’allaitement maternel ;� aseptisation de l’environnement del’enfant ;� internationalisation des repas et del’économie mettant à disposition des ali-ments naguère difficiles à obtenir (sésa-me, fruits exotiques, etc.).Les technologies de l’industrie agro-ali-mentaire augmentent le risque aller-gique. Ainsi, des hydrolysats de caséine

et de blé sont utilisés comme desarômes, certaines protéines végétalesservent d’agents liants (soja, lupin), etc.Il en résulte une augmentation dunombre des allergènes masqués.2. Alors qu’une nouvelle classification desAA a été proposée (2), ce rapport continue àbien distinguer les AA vraies (dues à desmécanismes immunopathologiques) et lespseudo-AA (sans rapport avec l’immunopa-thologie).C’est l’interrogatoire, la tenue d’un jour-nal alimentaire et les tests cutanés d’al-lergie ou prick-tests (PT) qui permettentde les distinguer :� au cours de l’AA, l’hypersensibilité detype I (IgE-dépendante) est de très loinla plus fréquente. Toutefois, au cours del’allergie aux protéines du lait de vache,des réactions de type I et IV peuvent sesuccéder ou coexister ;� les mécanismes des pseudo-AA sontdisparates : intolérance au lactose par

« Allergies alimentaires. Connaissances, clinique et prévention », AFSSA, 2002http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions42_allergies.pdf

Allergies alimentaires

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déficit en lactase ; intolérance auxamines biogènes contenues dans des ali-ments riches en histamine (choucroute,fromages fermentés, thon, maquereau) ;intolérance aux aliments riches en hista-mine (chocolat) ; ingestion d’alimentshistamino-libérateurs (fraises, tomates,blanc d’œuf, crustacés). Ce dernier mé-canisme est assez fréquent chez lesjeunes enfants, dont les capacités d’his-taminopexie sont limitées.3. Il faut bien comprendre ce qu’est un al-lergène alimentaire. L’allergénicité est liéeaux séquences en acides aminés de la mo-lécule, mais aussi à sa conformation spa-tiale.Les épitopes sont les parties de l’allergè-ne alimentaire qui sont surtout respon-sables de son allergénicité. Ils sont carac-térisés par leur résistance ou non à lachaleur : les protéines du lait de vache,les allergènes du poisson, l’arachide sontthermostables. Le chauffage au-delà de100 °C peut démasquer de nouveaux épi-topes ou créer des nouveaux allergènes.4. On ne répétera jamais assez qu’il fautbien distinguer « allergie » et « sensibilisa-tion ».� Après le premier contact de l’allergèneavec l’organisme, le système immunitai-re produit des anticorps (IgE) qui, parvoie sanguine, vont s’attacher à des « cel-lules cibles », lesquelles sont soit fixes, si-tuées dans la peau et les muqueuses (les

mastocytes), soit mobiles dans le sangcirculant (les polynucléaires basophiles).Lors des contacts ultérieurs avec l’aller-gène, les IgE sériques spécifiques (IgEs)fixées sur les mastocytes et les polynu-cléaires basophiles activent ces cellules,ce qui entraîne la libération de média-teurs chimiques (principalement l’hista-mine) responsable de l’inflammation al-lergique. C’est à partir de ce deuxièmecontact que l’allergique déclenche desréactions d’intensité variable selon lesindividus.� La « sensibilisation » est le fait de fabri-quer des IgE sans pour autant présenterdes symptômes cliniques : les PT sont po-sitifs, les dosages d’IgEs le sont aussi,mais le sujet peut ingérer l’aliment sanspour autant développer des symptômes.La sensibilisation est donc un phénomè-ne uniquement « biologique ».Le praticien ne doit pas confondre unphénomène purement biologique et l’al-lergie, réalité clinique.5. La liste des allergènes alimentaires estlongue : allergènes d’origine animale (laitde vache, œufs, poisson, crustacés et mol-lusques) ; allergènes d’origine végétale(arachide, noix, sésame, soja, céréales,fruits et légumes) ; additifs alimentaires(certains colorants, sulfites) ; organismesgénétiquement modifiés (OGM).Toutefois, le rôle des additifs et des colo-rants a été largement surévalué, puisque

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leur implication au cours de l’AA restetrès faible (0,03 à 0,15 %). Quant auxOGM, la question de leur allergénicitéest conflictuelle.Les allergènes responsables d’AA ne sontpas les mêmes chez l’enfant et chezl’adulte. Le premier allergène auquell’enfant est exposé est le lait de vache,suivi de l’œuf de poule lorsque l’alimen-tation se diversifie et, rapidement del’arachide, premier allergène avec lesfruits secs à coque (noisette, amande,pistache, noix exotiques, etc.). Chezl’adulte, le nombre des allergènes encause est très varié, avec cependant uneprépondérance des aliments d’originevégétale.6. Le diagnostic d’AA repose d’abord surles données cliniques : interrogatoire mi-nutieux et précis, examen clinique, enquê-te alimentaire, prick-tests.Le premier outil diagnostique est le PT :son rapport coût-efficacité est excellent.Les éléments de confirmation sont dudomaine du spécialiste allergologue (enparticulier hospitalier) : dosage unitairedes IgEs et tests de provocation par voieorale (TPO). Toutefois, lorsque le dia-gnostic est cliniquement évident (ana-phylaxie, bronchospasme aigu) et l’aller-gène cliniquement bien identifié, le TPOest contre-indiqué.Le TPO en double ou plus souvent ensimple aveugle, étalon or du diagnostic,

peut permettre de déterminer la doseminimale d’allergène auquel le patientest sensible.Souvent proposés aux médecins pour ladétection de l’AA, les tests multi-allergé-niques (TMA) ne sont pas recommandés,car coûteux et source d’erreurs.7. Après l’identification du (ou des) aller-gènes en cause, la seule mesure efficaceest l’éviction alimentaire.Important : un régime d’éviction relèved’une prescription médicale, et sa sur-veillance réclame l’aide d’une diététi-cienne.Très important : il ne faut jamais propo-ser une éviction alimentaire « pour voir ».8. Le traitement symptomatique de l’AA re-pose sur des médicaments connus : anti-histaminiques H1 (en cas de symptômeslégers), corticoïdes, bêta-2-mimétiques(en cas de bronchospasme), adrénaline(traitement de choix du choc anaphylac-tique).L’adrénaline est injectée par la voie IM,qui est supérieure à la voie sous-cutanée : 0,15 mg/0,3 ml au-dessous de20 kg et 0,30 mg/0,3 ml au-dessus de20 kg. Les stylos auto-injecteurs d’adré-naline sont les plus utilisés en raison deleur manipulation facile et de leurlongue durée de conservation (à tempé-rature ambiante). L’admission en milieuhospitalier est nécessaire.Les bronchodilatateurs bêta-2-adréner-

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giques en spray par chambre d’inhala-tion sont indispensables s’il existe unbronchospasme. Des corticoïdes et desantihistaminiques per os ou par voie IVsont le plus souvent associés.9. Pour éviter les récidives, le patient etson entourage doivent connaître les fac-teurs de gravité de l’AA. Ce sont : les anté-cédents d’anaphylaxie ; l’asthme instableou mal contrôlé ; la notion d’allergie àl’arachide ou aux fruits secs à coque. Ilfaut apprendre aux patients et à leur fa-mille à savoir lire les étiquettes des pro-duits alimentaires pour détecter la pré-sence d’allergènes masqués. L’éducationde l’enfant allergique alimentaire et deses parents est capitale. L’établissement

d’un projet d’accueil individualisé (PAI)est indispensable pour la plupart des AAdont le diagnostic a été établi avec certi-tude. Les mesures de prévention primai-re sont actuellement en cours de révi-sion. Il faut retenir l’importance d’un al-laitement maternel d’au moins trois moiset la suppression de tout tabagisme pen-dant la grossesse et après l’accouche-ment. �

(1) Prévalence de l’AA : 3-4 % dans la population générale, 8 %chez les enfants.(2) Johansson S.G. et al. : « A revised nomenclature for allergy. AnEAACI position statement for the EAACI nomenclature taskforce », Allergy, 2001 ; 56 : 813-24. Johansson S.G. et al. : « Revisednomenclature for global use : Report of the Nomenclature Com-mittee on the World Allergy Organization, October 2003 », J. Al-lergy Clin. Immunol., 2004 ; 113 : 832-6.

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(amélioration des signes cliniques, ré-duction de la contagiosité et des compli-cations) pour les patients qui en ont be-soin.5. Du fait de la résistance du SGA aux ma-crolides et de l’absence de résistance auxbêtalactamines, c’est une molécule decette dernière famille qu’il faut prescrireet pour une durée de traitement courte :amoxicilline (50 mg/kg/j en 2 prisespendant 6 jours), cefpodoxime-proxétil(8 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours),céfuroxime-axétil (30 mg/kg/j en 2prises pendant 4 jours).6. Si les échecs de traitement sont excep-tionnels, les récidives sont fréquentes, im-posant d’autres schémas thérapeutiques.

OTITES1. Complication la plus fréquente desrhinopharyngites de l’enfant, l’otitemoyenne aiguë (OMA) est la premièreinfection bactérienne tous âges confon-dus et une des premières causes de pres-cription d’antibiotiques.2. Le diagnostic d’OMA purulente reposesur une triade : des signes fonctionnels(otalgies) et généraux (fièvre) d’appari-

Antibiothérapie par voie généraledans les infections respiratoires hautes

ANGINES1. La prise en charge des angines a consi-dérablement évolué ces dernières an-nées. En effet, du fait de l’évolution de larésistance aux antibiotiques, l’attitude quiconsistait à traiter systématiquement lesangines par antibiotique afin de prévenirun hypothétique rhumatisme articulaire ai-gu ne pouvait plus se pérenniser.2. La distinction entre angine due à unstreptocoque du groupe A (SGA) et anginenon streptococcique (le plus souvent vira-le) ne peut être établie de façon fiablepar la clinique, même en utilisant desscores.3. La mise à disposition gratuite pour lesmédecins de tests de diagnostic rapidesensibles (> 90 %) et spécifiques(> 95 %) du SGA (TDR-SGA) simplifiela conduite à tenir : une angine dont letest est positif doit être traitée par anti-biotique ; une angine dont le test est né-gatif ne doit pas donner lieu à ce type detraitement.4. Ces tests permettent de réduire laconsommation des antibiotiques dansl’angine de deux tiers, tout en mainte-nant les bénéfices de l’antibiothérapie

« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes del’adulte et de l’enfant », AFSSAPS, 2005http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/irh_reco.pdf

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tion récente ; un épanchement rétrotym-panique ; une inflammation tympanique.3. La grande majorité des OMA, mêmequand une bactérie est impliquée, gué-rissent spontanément.4. Ne traiter par antibiotiques (amoxicilli-ne-acide clavulanique ou cefpodoxime-proxétil) que les otites moyennes aiguëspurulentes diagnostiquées de façon certai-ne, systématiquement chez l’enfant demoins de deux ans, uniquement pour lesformes les plus symptomatiques aprèscet âge.5. Se servir de l’anamnèse et des corréla-tions bactériocliniques pour choisir l’an-tibiotique :� si l’otite est associée à une conjonctivi-te, penser à H. influenzae et prescrirepréférentiellement le cefpodoxime ;� si l’otite est fébrile (> 38,5 °C), penserau pneumocoque et prescrire préféren-tiellement l’association amoxicilline-aci-de clavulanique.Commentaires de la rédaction� Chez les enfants correctement vacci-nés par le vaccin pneumococcique conju-gué, le pneumocoque n’est plus le germeprédominant et les souches hautementrésistantes (celles qui posaient des pro-blèmes thérapeutiques) ont diminué deplus de trois quarts.� H. influenzae non typable est devenula bactérie le plus souvent responsabled’OMA ; des souches résistantes aux

bêtalactamines par modifications desprotéines de liaison de la pénicillineémergent en France.� Possibilité d’émergence dans les pro-chains mois ou années de nouveaux sé-rotypes de pneumocoque hautement ré-sistants.

RHINOPHARYNGITES1. Essentiellement d’origine virale, la rhi-nopharyngite est la maladie infectieusela plus fréquente de l’enfant.2. Elle se traduit par l’association, à desdegrés variables, de rhinorrhée, d’obs-truction nasale, de toux et de fièvre.3. C’est une pathologie bénigne, d’évolu-tion spontanément favorable en sept à dixjours.4. Le traitement antibiotique n’est pas jus-tifié dans la rhinopharyngite aiguë noncompliquée. Son efficacité n’est démon-trée ni sur la durée des symptômes, nipour la prévention des complications (si-nusites et OMA purulente), même enprésence de facteurs de risque.5. Le caractère puriforme de la rhinor-rhée et l’existence d’une fièvre (dans lesdélais normaux d’évolution de la rhino-pharyngite) ne sont pas synonymes d’in-fection ou de surinfection bactérienne etne sont pas des facteurs de risque decomplications.6. Une otite moyenne congestive est fré-

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tendance à l’amélioration, forme dite« subaiguë ». Plus rarement (forme dite« aiguë sévère »), les signes présentéssont ceux d’une rhinopharyngite sévèreavec fièvre supérieure à 39 °C, cépha-lées, sécrétions purulentes, œdème péri-orbital.5. Le plus souvent, aucun examen (notam-ment radiologique) n’est nécessaire pour lediagnostic.6. La grande majorité des sinusites, mêmequand une bactérie est impliquée, guéris-sent spontanément.7. Il ne faut traiter par antibiotiques que lessinusites sévères ou les formes traînantesqui résistent aux traitements symptoma-tiques ou qui surviennent sur des ter-rains particuliers (asthme, cardiopathie,drépanocytose).8. Les bactéries impliquées étant lesmêmes que celles de l’otite, les optionsrecommandées sont identiques : associa-tion amoxicilline-acide clavulanique oucefpodoxime-proxétil. �

quente au cours d’une rhinopharyngite ;elle n’est pas une indication de l’antibio-thérapie.

SINUSITES1. La sinusite maxillaire de l’enfant est laseconde complication, en terme de fré-quence, des rhinopharyngites de l’en-fant.2. Si les otites surviennent le plus sou-vent avant deux ans, les sinusites sevoient surtout après cet âge.3. Au cours des premiers jours d’évolu-tion de la rhinopharyngite, une rhinor-rhée purulente associée à une inflamma-tion sinusienne est banale et ne relèvepas d’un traitement antibiotique.4. Le diagnostic de sinusite repose d’abordet avant tout sur l’anamnèse. Le plus sou-vent, il s’agit d’un tableau de rhinopha-ryngite (rhinorrhée, toux, obstructionnasale, fièvre modérée ou absente) quise prolonge au-delà de dix jours, sans

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Antibiothérapie locale dans les infections cutanées bactériennes« Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives etsecondaires », AFSSAPS, 2004http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/dermreco.pdf

1. Des antibiotiques locaux prescrits inuti-lement exercent une pression de sélectionsuperflue. Ils ne doivent donc être l’objetd’une prescription médicale que dansdes situations où ils ont démontré leurefficacité.2. L’antibiothérapie locale, quand elleest prescrite à la place d’une antibiothé-rapie par voie générale (parce qu’elle n’apas démontré d’infériorité par rapport àcette dernière) a probablement moinsd’impact écologique car elle ne s’adressele plus souvent qu’à un seul site, un seulécosystème.3. Les concentrations obtenues in situpar une antibiothérapie locale sont géné-ralement très élevées et s’avèrent activessur des germes modérément sensibles,voire parfois résistants (exemple acidefucidique et streptocoque du groupe Adans les impétigos).

4. Les soins de toilette à l’eau et au savons’imposent préalablement à l’applicationdes antibiotiques locaux. En diminuantles populations microbiennes, en élimi-nant les corps étrangers, les tissus nécro-sés et les débris, le lavage potentialise leseffets de l’antibiothérapie.5. Dans les indications où l’antibiothéra-pie a fait la preuve de son efficacité, lesantiseptiques locaux, par contre, ne sontni un complément ni une alternative àl’antibiothérapie locale.6. Les deux bactéries le plus souvent im-pliquées dans les infections cutanées sontS. aureus et le streptocoque du groupe A(S. pyogenes).7. L’indication où l’antibiothérapie exclusi-vement locale est indiscutable est l’impéti-go peu sévère, croûteux, concernant unesurface cutanée atteinte inférieure à 2 %de la surface corporelle totale (1 % cor-

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entourage dont les prélèvements nari-naires seraient également positifs pourStaphylococcus aureus. La mupirocineen pommade nasale est réservée à la dé-contamination narinaire. L’acide fusi-dique et la chlortétracycline peuventêtre utilisés dans les narines et sur lesautres sites cutanéomuqueux (intertrigointerfessier par exemple). L’antibiothé-rapie locale doit être utilisée de façonséquentielle, par cure de 5 à 7 jours tousles mois, à raison de 2 applications parjour.9. Folliculite superficielle, furoncle. Dessoins d’hygiène sont nécessaires. L’inté-rêt d’une antibiothérapie locale dans cessituations n’a pas été démontré.10. Dans les plaies cutanées récentes ouchroniques, la varicelle, le zona et l’herpès,il n’y a pas de place pour l’antibiothéra-pie, sauf surinfections avérées.11. Certaines dermatoses rares (érythras-ma, intertrigo des orteils à bacilles àgram négatif, kératolyse ponctuée plan-taire, trichobactériose axillaire) peuventjustifier une antibiothérapie par voie lo-cale mais n’ont pas été abordées dans cesrecommandations. �

respond à la surface de la paume d’unemain), comportant au plus cinq sites lé-sionnels actifs et ne présentant pas d’ex-tension rapide. Une méta-analyse a étérécemment publiée :� les antibiotiques locaux étaient plusefficaces que le placebo (OR : 2,69 ; IC à95 % : 1,49-4,86) ;� ils avaient une discrète supériorité(OR : 0,48 ; IC à 95 % : 0,23-1) sur lesantibiotiques oraux (essentiellementl’érythromycine) ;� il n’existait pas de différence significa-tive entre mupirocine et acide fusidique(OR : 1,76 ; IC à 95 % : 0,77-4,03) ;Ces deux antibiotiques locaux doiventêtre appliqués 2 à 3 fois par jour pourune durée de 5 à 10 jours.8. L’éradication du portage de Staphylo-coccus aureus dans le cadre de la préven-tion des infections staphylococciques réci-divantes (furonculose, impétigo) est ladeuxième indication retenue chez lesmalades présentant des prélèvementspositifs au niveau des narines et, plus ra-rement, dans d’autres sites cutanés.Dans les cas les plus réfractaires, cetteapplication peut être étendue au proche

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1. Des antibiotiques locaux prescrits in-utilement exercent une pression de sé-lection superflue. Ils ne doivent doncêtre l’objet d’une prescription médicaleque dans des situations où ils ont dé-montré leur efficacité.2. Dans le cadre des infections ORL, lesantibiotiques locaux n’ont pas fait lapreuve de leur efficacité dans les formessuivantes :� gouttes et pulvérisations nasales ;� pastilles, comprimés à sucer, collu-toires, solutions pour bain de bouche ;� aérosols ;� instillations endosinusiennes.Ces présentations ont donc été retiréesdu marché, et seules demeurent lesgouttes auriculaires, avec trois indica-tions :� l’otite externe ;� l’otorrhée sur aérateurs transtympa-niques ;� l’otorrhée sur otite chronique à tym-pans ouverts.Les OMA et les perforations tympaniquestraumatiques ne sont pas des indicationsdes gouttes auriculaires contenant desantibiotiques.3. L’épidémiologie bactérienne dans cestrois indications est dominée par le pyocya-nique (Pseudomonas aeruginosa) et Sta-phylococcus aureus. Les germes clas-siques de l’OMA, comme le pneumo-coque ou Haemophilus influenzae, ne

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Antibiothérapie locale en ORL« Antibiothérapie locale en ORL », AFSSAPS, 2004http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/orlreco.pdf

jouent un rôle que dans l’otorrhée sur aé-rateurs transtympaniques.4. Les concentrations obtenues in situ parune antibiothérapie locale sont générale-ment très élevées et s’avèrent actives surdes germes modérément sensibles, voireparfois résistants à l’antibiotique prescrit(exemple ofloxacine et pyocyanique).5. Dans les indications où l’antibiothéra-pie a fait la preuve de son efficacité, lesantiseptiques locaux, par contre, ne sontni un complément ni une alternative auxantibiotiques locaux.6. Parmi les antibiotiques administrablesen gouttes auriculaires, seules les quino-lones (seule l’ofloxacine est disponibleen France) et la rifampicine (activité mé-diocre sur le pyocyanique) ne sont pasototoxiques. Les autres gouttes contien-nent des mélanges d’antibiotiques (ami-nosides, polypeptides…), d’anti-inflam-matoires et/ou d’antalgiques, et sontdonc contre-indiquées en cas de perfora-tion tympanique ; elles sont, par contre,tout à fait indiquées dans l’otite externe.7. Le traitement de base de l’otite externeest le traitement antibiotique local. L’anti-biothérapie par voie générale n’est pasindiquée, sauf exception. En raison de larareté des perforations tympaniques aucours des otites externes, l’utilisation depréparations contenant des aminosidesest licite, hormis chez les patients ayantune perforation connue ou des antécé-

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(ofloxacine), après nettoyage du conduitauditif externe, est le traitement de pre-mière intention. L’antibiothérapie parvoie générale est indiquée s’il existe dessignes généraux évocateurs d’une otitemoyenne aiguë.8. L’antibiothérapie locale (ofloxacine),associée au nettoyage du conduit auditifexterne, constitue la base du traitementdes otorrhées sur otite chronique à tym-pans ouverts. �

dents évocateurs de perforation. Dans cecas, les fluoroquinolones sont efficaceset bien tolérées. La durée du traitementest habituellement de 7 jours, avec unefréquence de 2 à 4 instillations par jour.Le traitement local comporte aussi unanesthésique, voire des corticoïdes, car ils’agit d’une pathologie douloureuse.8. Lorsque l’otorrhée sur aérateurs trans-tympaniques est isolée, sans signes géné-raux associés, l’antibiothérapie locale

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oculaire au sérum physiologique associéà un antiseptique, le traitement antibio-tique étant réservé aux formes graves. Lescritères de gravité d’une conjonctivitebactérienne sont des sécrétions puru-lentes importantes, un chémosis (œdèmede la conjonctive) ou un œdème palpé-bral, un larmoiement important, unephotophobie, une baisse de l’acuité vi-suelle, même modérée. Les bactéries im-pliquées sont essentiellement des bacté-ries de la flore rhinopharyngée : H. in-fluenzae, pneumocoque, M. catarrhalis…La rifamycine est active sur l’ensemble deces bactéries. En cas de conjonctivite réci-divante, il faut rechercher une imperfora-tion des voies lacrymales et demander unavis ophtalmologique.5. La kératite bactérienne est une infec-tion cornéenne diffuse ou localisée. Elledoit être immédiatement traitée car ellemet directement en jeu le pronostic vi-suel, surtout si elle est située dans l’axeoptique. Tout patient photophobe dontl’œil est rouge, douloureux, larmoyant et lavision abaissée doit bénéficier d’un exa-men ophtalmologique en urgence et d’untraitement antibiotique local. En présencede critères de gravité ou en cas d’échecaprès vingt-quatre heures de traitement,un prélèvement pour analyse microbio-logique doit être effectué. Il convient desuivre attentivement et, si besoin, d’hos-pitaliser le patient pour un traitement à

1. Des antibiotiques locaux prescrits in-utilement exercent une pression de sé-lection superflue. Ils ne doivent doncêtre l’objet d’une prescription médicaleque dans des situations où ils ont dé-montré leur efficacité.2. Les traitements topiques ophtalmolo-giques comprennent des collyres, despommades et des gels. Ces deux der-nières formes sont reconnues pour leurrémanence.3. Les concentrations obtenues in situpar une antibiothérapie locale sont géné-ralement très élevées et s’avèrent activessur des germes modérément sensibles,voire parfois résistants. Dans les infec-tions oculaires superficielles, l’antibio-thérapie topique offre une biodisponibi-lité égale ou supérieure à celle de l’anti-biothérapie générale et permet de traiterla plupart des infections graves de la sur-face oculaire. Les dacryocystites et lesendophtalmies bactériennes ne relèventpas d’un traitement par collyre.4. La conjonctivite est une inflammationde la conjonctive sans atteinte cornéenne.Sa présentation la plus fréquente est unœil rouge, larmoyant. Les étiologies lesplus fréquentes sont virales, allergiquesou liées à un syndrome sec. Le diagnosticde conjonctivite bactérienne est porté sur laprésence de sécrétions purulentes. Le trai-tement des conjonctivites bactériennesdoit comprendre avant tout un lavage

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Collyres et autres topiquesantibiotiques dans les infectionsoculaires superficielles« Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles », AFSSAPS, 2004http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/ophtreco.pdf

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fortes doses sous surveillance. Il fautadapter le traitement aux germes présu-més. Le traitement peut comporter unedouble antibiothérapie, associant parexemple fluoroquinolone et aminoside.Les tétracyclines, la rifamycine, la poly-myxine B ou la bacitracine peuvent éga-lement être utilisées.6. L’orgelet est une infection d’une glan-de sébacée, le plus souvent par des sta-phylocoques. Dans les formes récidi-vantes ou chez des sujets à risque, il peutêtre envisagé d’appliquer un antibiotiqueantistaphylococcique local, comme l’aci-de fucidique, les tétracyclines, les amino-sides ou la rifamycine sous forme de gelou pommade pendant huit jours.7. La blépharite est une inflammationchronique liée à un dysfonctionnement

du meibum et peut être traitée par dessoins de paupières sans antibiotique.L’antibiothérapie locale (gel ou pomma-de) permet de réduire la flore bactérien-ne, mais son efficacité à huit jours n’estpas supérieure à celle des anti-inflamma-toires locaux ou des soins de paupières.Elle est utile en cas de surinfection asso-ciée. Dans ce cas, l’acide fucidique, lestétracyclines, les aminosides et la rifamy-cine sont recommandés.8. Le chalazion est une inflammation se-condaire à l’occlusion d’une glande deMeibomius. Il se traite d’abord par dessoins de paupières (expliqués aux pa-tients par le praticien) et dans les casgraves, par pommade corticoïde. L’inté-rêt d’une antibiothérapie n’est pas dé-montré. �

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Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennescommunautaires

1. Les bandelettes urinaires (leucocytes+ nitrites) sont des outils de dépistageutiles qui devraient précéder tout examenbactériologique des urines, en dehors de lapériode néonatale et éventuellement despatients âgés de un à trois mois.Une bandelette négative rend très im-probable le diagnostic d’infection uri-naire.2. L’ECBU prélevé par poche est un examenpeu fiable.Certes, une culture négative permet leplus souvent d’exclure le diagnostic d’in-fection urinaire, mais positive (même> 105 UFC/ml) elle doit être interprétéeavec prudence. En effet, on doit tenircompte des conditions de prélèvement,

de la durée entre la miction et l’analysede l’échantillon, de la présence d’uneleucocyturie significative, du contexteclinique… En cas de doute et avant dedébuter une antibiothérapie qui viendrafausser les examens ultérieurs, il faut ob-tenir un examen des urines de qualité(permictionnel, cathétérisme ou ponc-tion sus-pubienne).3. La très grande majorité des enfants pré-sentant une pyélonéphrite aiguë peuventêtre traités en ambulatoire.Seuls les nourrissons de moins de troismois, les sujets présentant un syndromeseptique ou ceux présentant une uropa-thie sévère doivent être hospitalisés.4. Il n’y a pas de place pour une antibiothé-

« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et del’enfant », AFSSAPS, 2007http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/antibiotherapie-infections-urinaire-nourisson-reco.pdf

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7. Il n’y a pas lieu de contrôler l’ECBU encas d’évolution clinique favorable, ni pen-dant le traitement ni au décours.8. L’antibioprophylaxie doit être réduiteaux reflux de grades élevés et aux uropa-thies les plus sévères en raison de ses ef-fets indésirables, du peu de preuves deson efficacité clinique et de son impactécologique.Commentaires de la rédaction� Il est grand temps que la sécurité so-ciale rembourse les bandelettes pour ré-duire le flot des ECBU superflus, coûteuxet sources d’explorations et de traite-ments inutiles.� Un point crucial, à savoir l’imagerie àprogrammer après le premier épisoded’infection urinaire, n’a pas été abordédans ces recommandations, probable-ment parce que la littérature et les avissont contradictoires.� Nous pensons qu’il faut éviter de de-mander systématiquement des cystogra-phies rétrogrades. En effet, le caractèreinvasif, douloureux et irradiant de latechnique est sans rapport avec la théra-peutique qui en découle, puisque, dansl’immense majorité des cas, l’antibiopro-phylaxie n’est plus considérée commeutile. Une surveillance rapprochée, avecnotamment des examens bactériolo-giques demandés précocement en casd’épisode fébrile, ne fait pas plus courirde risque à ces patients. �

rapie orale initiale, et ce quel que soit l’âgedes enfants.En effet, le céfixime, qui avait été proposéen traitement oral de première intention,n’offre aucune sécurité pour les patients :� la sensibilité des bactéries respon-sables d’infections urinaires est d’unepart légèrement moindre pour cet anti-biotique que pour la ceftriaxone etd’autre part ne peut être extrapolée àpartir de celle des C3G injectables ;� les paramètres pharmacocinétiques etpharmacodynamiques prédictifs d’effica-cité clinique sont, même quand la soucheest sensible, très inférieurs à ceux de laceftriaxone ou de la gentamicine ;� le céfixime ne dispose pas d’une AMMdans cette indication.5. Le traitement de première intention,avant le résultat de l’antibiogramme re-pose donc essentiellement sur la cef-triaxone par voie IV ou IM pendant 2 à 4jours. Le traitement de relais oral peutêtre, en fonction de l’antibiogramme, lecotrimoxazole ou le céfixime. En effet, nil’amoxicilline, ni l’amoxicilline-acide cla-vulanique ne sont des alternatives accep-tables pour les E. coli, même s’ils appa-raissent comme sensibles sur l’antibio-gramme.6. En cas d’allergie ou de résistance à laceftriaxone, la gentamicine en monothé-rapie et en une injection journalière estl’alternative parentérale recommandée.

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des asthmes sévères (2), mais, pour porterce diagnostic, il faut avoir éliminé, d’unepart, les asthmes de moindre sévérité oùl’adhésion au traitement n’est pas bonneet, d’autre part, les asthmes dont les fac-teurs aggravants n’ont pas été pris encompte (par exemple une allergie ali-mentaire méconnue).2. En dehors de l’interrogatoire et de l’exa-men clinique, des examens complémen-taires sont indispensables pour suivre l’évo-lution d’un asthme. Ce sont surtout le débitexpiratoire de pointe (DEP), les données del’exploration fonctionnelle respiratoire(EFR) et la radiographie thoracique (RT).Le DEP (peak flow), outil de meilleurecompréhension de l’asthme, est indis-pensable. Il est exprimé par le pourcen-tage de la valeur observée avec lameilleure valeur obtenue par le patient.Lorsque le contrôle n’est pas acceptable,la mesure du DEP au domicile sert à ap-précier l’efficacité des modifications dutraitement de fond, mais il n’explore quel’obstruction des bronches proximales(et non celle des petites bronches).Le DEP est également nécessaire à l’auto-évaluation des patients à risque d’asthmeaigu grave (AAG) ou de mort par asthmeet de ceux qui perçoivent mal leur obs-truction bronchique (absence de corréla-tion entre l’intensité des symptômes etl’importance de l’obstruction bronchiquemesurée par les EFR).

1. Le contrôle de l’asthme évalue l’activitéde la maladie pendant quelques semaines(une semaine à trois mois). L’importance dece contrôle est confirmée dans la dernièreactualisation du GINA (2006) par le rempla-cement de la classification en quatre stadesde sévérité croissante par une classificationen trois grades selon la qualité du contrôle(1) : inacceptable, acceptable, optimal.Un contrôle acceptable (c’est le mini-mum à rechercher) est défini par desseuils à ne pas dépasser :� symptômes diurnes < 4 jours/semai-ne ;� symptômes nocturnes < 1 nuit/semai-ne ;� activité physique normale ;� exacerbations légères et peu fré-quentes ;� aucun absentéisme professionnel ouscolaire ;� bêta-2-mimétiques d’action rapide< 4 doses/semaine ;� VEMS ou DEP > 85 % de la meilleurevaleur personnelle ;� variations nycthémérales du DEP< 15 %.Un contrôle inacceptable nécessite uneadaptation du traitement de fond.Chez un enfant, il faut toujours essayerd’obtenir un contrôle optimal (normalitéde tous les critères), mais cela n’est pastoujours possible car il existe des asthmesdifficiles à traiter ou à équilibrer. Ce sont

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Asthme: suivi médical « Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents », ANAES-AFSSAPS, 2004http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/asm_rap.pdf

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3. La tolérance des traitements de fond del’asthme est bonne, qu’il s’agisse des bron-chodilatateurs bêta-adrénergiques ou descorticoïdes inhalés (CI).Les bronchodilatateurs ne nécessitentpas de surveillance particulière.Avec les CI, il faut :� recommander de se rincer la boucheaprès chaque prise en raison du risqued’effets secondaires locaux (candidosebuccopharyngée) ;� demander une consultation ophtalmo-logique en cas de cataracte ou de glauco-me ;� surveiller la croissance staturale del’enfant par une mesure de la taille et dupoids à chaque consultation de suivi.Important : contrairement à certaines re-commandations non officielles, il est in-utile de surveiller les effets osseux des CIpour des posologies faibles ou moyennes(4) et pour des traitements de moins decinq ans.La théophylline retard n’est plus guèreutilisée. Quand elle l’est, en raison de lamarge étroite entre les posologies effi-caces et toxiques, le dosage de la théo-phyllinémie est nécessaire, en particulierdans les circonstances suivantes : jeuneenfant, obésité, antécédents de convul-sions, fièvre > 38° depuis plus de vingt-quatre heures…4. L’obtention d’un contrôle au moins ac-ceptable, sinon optimal, nécessite une

Les EFR sont plus précises que le DEP. Il nefaut pas interrompre le traitement de fondavant de les réaliser. Les paramètresutiles sont le VEMS (volume expiratoiremaximal par seconde), qui, comme leDEP, apprécie (mais plus exactement)les débits expiratoires proximaux. Il fautmesurer le VEMS avant et après l’inhala-tion d’un bêta-2-mimétique d’action ra-pide et courte (test de réversibilité del’obstruction bronchique). Il faut égale-ment mesurer le volume résiduel et ap-précier la morphologie générale de lacourbe débit-volume.L’évaluation de l’hyperréactivité bron-chique (HRB), la mesure des gaz dusang, celle du NO exhalé, uniquementréalisées dans des laboratoires d’EFRspécialisés, ne sont pas adaptées à la pra-tique ambulatoire.Contrairement à une opinion assez ré-pandue, la détermination de l’éosinophi-lie sanguine n’a aucun intérêt pour sur-veiller l’évolution d’un l’asthme. L’éosino-philie de l’expectoration induite est inté-ressante en recherche clinique, mais elleest irréalisable en pratique quotidienne.En dehors du diagnostic initial d’asthme,la réalisation d’une RT n’est pas recom-mandée pour le suivi de l’asthme (3),mais elle est indiquée au cours des exa-cerbations graves où l’on doit rechercherun pneumothorax, un pneumomédiastinou une pneumopathie.

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de six mois pour la consultation et de sixà douze mois pour l’EFR.Si l’enfant ne prend aucun CI, la consul-tation et l’EFR sont à prévoir tous lesdouze mois (ou plus pour l’EFR).Au cours de ce suivi, le médecin s’efforcede préciser l’observance du traitement,surtout si l’amélioration escomptée n’apas été obtenue.6. Les facteurs de risque d’AAG, de décèspar asthme ou d’asthme difficile à équilibrersont très nombreux : antécédents de crisesgraves, admissions non programmées enconsultation ou hospitalisation, admissionen réanimation, adolescence, etc.Ces patients doivent bénéficier d’unesurveillance renforcée, avec consultationprogrammée après une hospitalisation,entrée dans une école de l’asthme (édu-cation), visite du domicile par unconseiller en environnement intérieur. �

(1) L’ancien classement en quatre stades de sévérité croissanteauxquels correspondaient quatre paliers thérapeutiques n’étaitpas facile à suivre même pour les pédiatres spécialistes de l’asth-me. Global Initiative for Asthma (GINA) : « Global strategy for asth-ma management and prevention », http:///www.ginasthma.com.(2) Le terme « gravité » s’applique à l’asthme en cours de crise etcelui de « sévérité » à l’historique des symptômes de la maladiesur une période de six à douze mois.(3) Il est indispensable d’avoir réalisé une RT au moins une foischez un enfant asthmatique (diagnostic différentiel des fauxasthmes).(4) Le GINA 2006 donne le tableau actuel, modifié par rapport àl’édition précédente, des posologies faibles, moyennes ou fortesen fonction de la molécule de CI. Par exemple, pour le dipropio-nate de béclométhasone, la définition des doses en micro-grammes est la suivante : faible : 100-200, moyenne : > 200-400,forte : > 400.

stratégie d’adaptation thérapeutique enfonction de deux éléments principaux : ledegré de contrôle de l’asthme et le traite-ment de fond en cours par les CI (voir (4)). En cas d’aggravation de l’asthme, les op-tions thérapeutiques sont :� aucun CI auparavant :– option 1 : CI à dose moyenne,– ou option 2 : CI à dose moyenne + trai-tement additionnel (TA) de type bêta-2-mimétique d’action retardée, ou antileu-cotriènes, ou théophylline retard ;� CI à dose faible ou moyenne :– option 1 : ajouter un TA,– ou option 2 : augmenter la dose de CIavec éventuellement un TA ;� CI à dose forte dose : ajouter un TA.Une fois que le contrôle de l’asthme est ob-tenu, il faut rechercher le traitement mini-mal efficace pour maintenir, au minimum,un contrôle acceptable. La durée des pa-liers thérapeutiques est empiriquement detrois mois. La diminution des doses peutse faire par paliers de 25 à 50 %.5. Les recommandations de la SPLF ont legrand intérêt de donner des intervalles detemps pour les consultations de suivi en sefondant sur la « lourdeur » du traitement defond, estimé en fonction de la dose de CI(revoir (4)).Si la dose de CI est forte, la consultationde suivi doit se faire au bout de troismois et l’EFR au bout de trois à six mois.Si elle est moyenne ou faible, le délai est

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tient compte de l’intensité des signes cli-niques, de l’extension de la DA et dessignes fonctionnels (prurit, insomnie).Le Scorad permet de suivre l’évolutionde la DA, mais il représente seulementun instantané de la maladie, dont la sé-vérité au long cours est mieux appréciéepar l’estimation de la qualité de vie(QDV) grâce à des échelles adaptées.3. La plupart des études montrent une aug-mentation de la prévalence depuis vingtans, surtout liée à une diminution de l’ex-position aux agents infectieux dans les po-pulations au niveau de vie élevé (théoriehygiéniste).En 1999, selon l’étude ISAAC, la préva-lence de la DA était en France de 8,8 %chez les enfants de six-sept ans et de10 % chez ceux de treize-quatorze ans.En Europe, elle varie de 7 à 28 % dans

1. Les aspects cliniques de la dermatiteatopique (DA) varient selon l’âge.Chez le nourrisson, l’atteinte est symé-trique au niveau des convexités du visa-ge et des membres. Chez l’enfant aprèsdeux ans, les lésions sont localisées auxextrémités et aux plis du cou, descoudes, des genoux, avec épaississementde la peau et prurit. Chez l’adolescent, ladisparition de la DA est fréquente, mais,si elle persiste, la xérose est fréquenteavec atteinte du visage et du cou.Les symptômes souvent associés à la DAsont l’allergie alimentaire avant troisans, l’asthme (un tiers des cas) et la rhi-nite allergique. Les DA graves peuvent secompliquer d’un retard de croissance.2. L’importance de la DA est appréciée pardes scores de gravité : le plus utilisé est leScorad (scoring of atopic dermatitis), qui

Prise en charge de la dermatiteatopique« Prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant », Société française de dermatologie, 2004http://www.sfdermato.org/pdf/Conf-cons-2dec.pdf

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les études par questionnaire et de 6 à16 % dans les études comportant un exa-men médical.Les mécanismes de la DA sont com-plexes, mettant en jeu :� des facteurs génétiques polygéniques(50 à 70 % des individus atteints de DAont un ou des parents ayant une DA, unasthme ou une rhinite allergique au seinde la famille nucléaire) ;� des facteurs immunologiques cutanés(fixation des IgE à la surface des cellulesprésentatrices d’antigènes, mise en évi-dence de lymphocytes T spécifiques desallergènes, tests épicutanés positifs auxallergènes) ;� une altération de la fonction barrièrede la peau.4. Le diagnostic de la DA est uniquementclinique et, de l’avis des dermatologues, iln’est pas nécessaire de faire des examenscomplémentaires pour prendre en chargeune DA. Toutefois, certains allergènespeuvent entraîner la persistance de lé-sions, ce qui conduit souvent le médecinà demander des explorations allergolo-giques : tests d’hypersensibilité immé-diate (prick-tests, dosage des IgE sé-riques spécifiques, TPO) et tests d’hyper-sensibilité retardée (tests épicutanés auxallergènes de contact – patch tests –, auxpneumallergènes et aux trophallergènes– atopy patch tests).Les régimes d’éviction alimentaire à titre

diagnostique (pour voir si la DA est amélio-rée par telle éviction alimentaire ou telleautre) sont inutiles et dangereux.L’exploration allergologique est indiquéedans trois situations :� DA grave résistant à un traitementbien conduit ;� DA avec stagnation ou cassurestaturopondérale ;� DA associée à des symptômes évoca-teurs d’allergie alimentaire ou d’allergierespiratoire (asthme, rhinite, conjoncti-vite), ou à des signes d’allergie de con-tact : lésions de DA dans des zones inha-bituelles comme le siège, la paume desmains, la plante des pieds.L’exploration allergologique est discutéeen présence de manifestations digestives(RGO, coliques), d’antécédents fami-liaux d’allergie sévère, de précocité de laDA (avant l’âge de trois mois).5. La demande d’une exploration allergolo-gique vise à obtenir une amélioration de laDA à court terme.Toutefois, en cas d’allergie confirmée, sil’éviction du ou des allergènes incrimi-nés est conseillée, les dermatologuessont dubitatifs sur les résultats obtenus,variables en fonction du contexte cli-nique et des allergènes.6. Le traitement des DA de l’enfant est dé-sormais bien codifié, fondé sur le traite-ment des poussées et la prévention des ré-cidives, ce qui implique une prise en charge

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ticotrope. Par contre, la surveillance dela croissance staturopondérale est indis-pensable.Les inhibiteurs de la calcineurine (IC) to-piques, tacrolimus (disponible en Fran-ce) et pimecrolimus, sont efficaces aucours des poussées dès la première se-maine de traitement et au cours detoutes les formes de DA.� Leurs effets secondaires locaux lesplus fréquents sont une sensation de brû-lure et de prurit au site d’application,mais le plus souvent modérée et dispa-raissant en quelques jours.� Le risque potentiel à long terme decarcinogenèse cutanée humaine en rai-son des effets immunosuppresseurs desIC ne pourra être levé que lorsque l’ondisposera d’un recul suffisant.� Le tacrolimus à 0,03 % est indiqué aucours de la DA modérée à sévère de l’en-fant âgé de plus de deux ans à raison dedeux applications par jour sur toute lasurface à traiter jusqu’à disparition deslésions. La prescription sur ordonnancepour médicaments d’exception est réser-vée aux dermatologues et aux pédiatres.� Les précautions à prendre pour l’utili-sation des IC sont : antibiothérapie préa-lable en cas d’infection cutanée ; pas dephotothérapie ni d’exposition au soleil(risque de photocarcinogenèse) ; contre-indication transitoire en cas d’infectionherpétique.

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au long cours. Les traitements de la DAsont les suivants : dermocorticoïdes, inhi-biteurs de la calcineurine, émollients, anti-histaminiques H1, anti-infectieux, photo-thérapie.Les dermocorticoïdes (DC) sont efficacesen phase aiguë. Les DC de forte puissanceagissent plus rapidement, mais les DC deniveau inférieur sont également efficacesmême si leur délai d’action est plus long.� Il n’existe pas de consensus sur laquantité maximale de DC à utiliser. Laplupart des experts utilisent les DC pen-dant une courte durée, puis des émol-lients jusqu’à la rechute suivante. En pra-tique, il faut utiliser les DC une fois parjour, sous forme de crème sur les lésionssuintantes et les plis, de pommade sur leslésions sèches, jusqu’à disparition des lé-sions. Il est indispensable de les reprendreen cas de nouvelle poussée. Si les pous-sées se répètent, il faut reprendre l’interro-gatoire de la famille à la recherche de fac-teurs déclenchants passés inaperçus.� Il faut s’assurer de la guérison de lapoussée au cours de la consultation desuivi. Toutes les consultations sont l’oc-casion de lutter contre un obstacle im-portant du traitement : la corticophobie.Les effets secondaires locaux des DC sontrares. Leurs effets secondaires systé-miques sont plus théoriques que réels, nejustifiant pas, en tout cas, la réalisationsystématique d’explorations de l’axe cor-

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partie intégrante de la pratique profes-sionnelle de chaque médecin.� Les régimes d’exclusion alimentairen’ont pas d’indication dermatologique enprévention primaire (femme enceinte,nouveau-né) ni en prévention secondai-re ou tertiaire� L’éviction des pneumallergènes (enparticulier celle des acariens) n’a pasd’intérêt au cours de la prévention pri-maire, secondaire et tertiaire.Important : contrairement à une idée re-çue, les vaccinations ne déclenchent pasde poussées de DA. Par conséquent, le ca-lendrier vaccinal de l’enfant atteint de DAest le même que celui de l’enfant normal.8. Avant de considérer une DA comme « sé-vère », il faut s’assurer que le traitementprescrit est correct et bien suivi. Le caractè-re sévère de la DA doit être confirmé par unavis pris dans une unité de dermato-pédia-trie hospitalière.Parmi les différentes mesures théorique-ment possibles (photothérapies UVA-UVB ou UVB spectre étroit, antileuco-triènes, ciclosporine, azathioprime,autres immunosuppresseurs, immuno-globulines polyvalentes, interféron gam-ma), seules la photothérapie et la ciclo-sporine sont utilisables. �

Les émollients permettent de restaurer lafonction barrière de la peau en dehorsdes poussées, entre les cures de DC.L’antibiothérapie locale ou par voie géné-rale n’est pas indiquée, en dehors d’unesurinfection bactérienne patente.La photothérapie n’est pas indiquée à laphase aiguë de la DA.7. La question des traitements adjuvants etde prévention des poussées de DA est éga-lement très conflictuelle, mais on assiste,fort heureusement, à une clarification despropositions.Les prises en charge validées sont : lesémollients (restauration de la fonctionbarrière de la peau) ; l’hygiène corporel-le (bain court ou douche quotidienne) ;les mesures vestimentaires (privilégier lecoton, éviter la laine) ; la prise en chargepsychologique (pour les patients et lesfamilles dont la QDV est altérée).� Les antihistaminiques H1, les curesthermales, les médecines alternatives, enparticulier l’acupuncture, les probio-tiques, les herbes chinoises, les acidesgras essentiels ne sont pas validés. Il fautrésister aux publicités tapageuses et leséviter.� L’éducation thérapeutique facilite laconfiance entre les partenaires : elle fait

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Les principaux signes d’alerte sont lessuivants :� inquiétude des parents qui signalentun trouble du développement ;� avant l’âge de trois ans, difficulté del’accrochage visuel : passivité, faibleréactivité (l’enfant ne se retourne pasquand on l’appelle par son nom),manque d’intérêt pour autrui, intérêtsinhabituels et activités répétitives aveccertains objets…� quel que soit l’âge : régression dans ledéveloppement du langage et/ou les re-lations sociales ;� antécédents de TED dans la fratrie.D’autres symptômes pourraient permettreune détection plus précoce, comme l’ab-sence de babillage, de pointage oud’autres gestes sociaux à douze mois, l’ab-sence de mots à dix-huit mois, une pertede langage et de compétences sociales.3. Le diagnostic de certitude ne peut êtreporté que par des professionnels expéri-mentés et formés à l’établissement de cediagnostic.Le diagnostic d’autisme nécessite l’inter-vention d’une équipe pluridisciplinaireen relation avec plusieurs intervenants :consultants de neurologie et de géné-tique.Il est capital de donner aux parents etaux médecins, qui ne savent pas toujoursoù et à qui s’adresser, une localisationdes équipes pluridisciplinaires compé-

1. L’autisme est une affection caractériséepar des perturbations dans les interactionssociales, la communication et le comporte-ment.Actuellement, le diagnostic d’autisme etdes troubles envahissants du développe-ment (TED) est uniquement clinique. Ilest fait le plus souvent à partir de l’âgede deux ans. Pour l’établir, il nécessite lacollaboration étroite de la famille. Si unprofessionnel de santé suspecte un TED,il doit adresser l’enfant à une équipe spé-cialisée.Il est recommandé que l’évaluation de lacommunication sociale soit l’objet d’unesurveillance systématique au cours destrois premières années de vie, dans lecadre des examens de santé réglemen-taires.A l’âge scolaire (maternelle et primaire),les enfants ayant des difficultés dans ledomaine de la socialisation et des ap-prentissages, même sans retard mental,doivent également être pris en compte.2. Il existe des « signes d’alerte » qui de-vraient permettre, sinon un dépistage, dumoins un diagnostic précoce de l’autisme.Le médecin doit rechercher les symp-tômes en se fondant sur l’interrogatoiredes parents, l’examen clinique de l’enfantet une surveillance à intervalles réguliers.En cas de doute, il faut adresser l’enfant àun pédopsychiatre ou à un pédiatre neuro-logue.

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Autisme : dépistage et diagnostic« Recommandations pour la pratique professionnelle du diagnostic de l’autisme », Fédération française depsychiatrie et HAS, 2005http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/autisme_rap.pdf

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tentes, d’autant que leur localisation esttrès variable selon les villes et les ré-gions : CAMPS, CMPP, cabinets de prati-ciens libéraux, services de psychiatrie in-fanto-juvénile, unités d’évaluations oucentres de ressources pour l’autisme, etc.4. Il faut prendre beaucoup de précautionslors des entretiens avec les parents, tou-jours très anxieux, en particulier avant

l’établissement du diagnostic. Il ne fautpas annoncer un diagnostic avant les ré-sultats de l’évaluation pluridisciplinairede référence. Il est recommandé de nepas utiliser les termes d’autisme ou deTED avec les parents d’un enfant demoins de deux ans. Il faut indiquer quele trouble du développement reste à pré-ciser. �

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bac à glaçons) le lait maternel. Cela doitêtre fait le plus tôt possible. Le lait ma-ternel congelé peut être conservé quatremois au maximum. Le biberon ne doitpas être rempli totalement. Il ne devrajamais être recongelé après décongéla-tion ni mélangé avec du lait fraîchementtiré. Son transport éventuel est assurésans rupture de la chaîne du froid (gla-cière avec packs congelés).5. Le réchauffement ou la décongélationse font au bain-marie ou au chauffe-bibe-ron (nettoyés et eau renouvelée) selonles modalités indiquées page suivante.

L’EAU DES BIBERONSA défaut d’allaitement maternel, l’eauutilisée pour reconstituer les biberons audomicile peut être l’eau du robinet, avecles conseils et limites suivants :� laisser couler l’eau quelques secondesavant de la recueillir ;� ne jamais utiliser d’eau chaude du ro-binet ou de mélange eau chaude-eaufroide, ne pas utiliser de l’eau filtrée ouadoucie ;� vérifier l’absence de canalisations enplomb dans les logements anciens ;

RECUEIL, CONSERVATIONET TRANSPORT DU LAITMATERNEL (DESTINÉ À SONPROPRE ENFANT)

1. En cas d’impossibilité d’allaitement di-rect au sein, le lait peut être tiré par ex-pression manuelle ou au tire-lait. Le la-vage des mains au préalable, le lavagedes seins quotidien et le lavage soigneuxdu tire-lait, de la téterelle et du flacon derecueil entre chaque usage sont indis-pensables.2. Si le volume est recueilli en une fois,le biberon est fermé et placé au réfrigéra-teur (< 4 °C). S’il est recueilli en plu-sieurs fois, un biberon de recueil diffé-rent doit être utilisé à chaque fois et doitêtre refroidi avant que son contenu soitajouté au biberon de conservation.3. Noter l’heure du premier recueil et lenom de l’enfant sur le biberon. Laconservation est possible pendant qua-rante-huit heures après cette heure.4. Si le délai de quarante-huit heuresrisque d’être dépassé, il est possible decongeler (au congélateur et non dans le

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Préparation et conservation des biberons au domicile« Recommandations d’hygiène pour la préparation et la conservation des biberons », DGS, 2003http://www.afssa.fr/Documents/MIC-Ra-BIB.pdf

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� le robinet doit être régulièrement en-tretenu (nettoyage, détartrage) ;� le plan de travail et les accessoires doi-vent être propres ;� la composition de l’eau doit être com-patible avec les critères de qualité préco-nisés par l’AFSSA (2 décembre 2003)pour les eaux embouteillées destinées àla consommation des nourrissons. A dé-faut, utiliser des eaux embouteilléesconformes aux recommandations del’AFSSA. Eviter d’utiliser une bouteilleouverte réfrigérée durant plus de vingt-quatre heures.

PRÉPARATIONDES BIBERONS

1. Il n’y a pas lieu de stériliser les bibe-rons. Un biberon utilisé est rincé à l’eau,lavé au lave-vaisselle ou à l’eau addition-née de liquide vaisselle et rincé.2. Préparer le biberon directement si lelait est vendu liquide. Pour le lait enpoudre, remplir le biberon d’eau avec« n » x 30 ml d’eau. Mettre « n » cuillèresmesures (en utilisant toujours celle four-nie avec la boîte) arasées de poudre.3. Refermer soigneusement la boîte.

CONSOMMATIONET CONSERVATIONDES BIBERONS

1. Le biberon ne doit pas être consommés’il a été conservé à température ambian-te plus de une heure après sa prépara-tion ou le début de sa consommation ; cedélai tombe à trente minutes s’il a été ré-chauffé.2. Il est préférable de consommer le bibe-ron immédiatement ; à défaut, il peut êtreconservé au réfrigérateur à une tempéra-ture inférieure ou égale à 4 °C pendanttrente heures au maximum après sa pré-paration, puis consommé dans l’heure quisuit sa sortie du réfrigérateur. Le réfrigéra-teur utilisé doit être propre, lavé et rincé àl’eau javellisée au moins tous les mois.3. L’utilisation du four à micro-ondes estinterdite. Le biberon peut être proposé àtempérature ambiante. Il peut être ré-chauffé (si le biberon ou l’eau sortent duréfrigérateur) au bain-marie ou auchauffe-biberon (nettoyés et eau renou-velée). La température est contrôléeaprès avoir agité le biberon, en faisantcouler quelques gouttes sur l’avant-brasd’un adulte. �

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Calendrier vaccinal 2007« Calendrier vaccinal 2007, tableau synoptique »http://www.invs.sante.fr/beh/2007/31_32/beh_31_32_2007.pdf

Age

Naissance

2 mois

3 mois

4 mois

9 mois

12 mois

16-18 mois

24 mois

< 5 ans

6 ans

11-13 ans

14 ans

16-18 ans

BCG (2)

BCG (2)

DT

DT

DT

DT

DT (10)

DT

dT (14)

Polio

Polio

Polio

Polio

Polio

Polio

Polio

Ca (4)

Ca (4)

Ca (4)

Ca (4)

Ca (4)

Hib

Hib

Hib

Hib

Hep B (3)

Hep B (5)

Hep B (5)

Hep B (5)

Rattrapage (11)

Hep B (23)

Pn7 (6)

Pn7 (6)

Pn7 (6)

Pn7 (6)

Pn7 (17)

Pn23 (20)

Rougeoleoreillons

rubéole (7)

Rougeoleoreillons

rubéole (8)

Rougeoleoreillons

rubéole (8)

Rattra-page (12)

Rattra-page (13)

HPV (21)

Rattra-page (22)

Grippe (9)

BC

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Polio

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(1)

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mai

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Grip

pe

Vaccins

Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le pro-gramme des vaccinations imposant des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de com-pléter la vaccination en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge.

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creo

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LEGENDE DU TABLEAULes vaccins indiqués sur fond bleu existent sous forme combinée :– diphtérie (titrage adulte), tétanos, polio ;– diphtérie, tétanos, polio, coquelucheux acellulaire ;– diphtérie, tétanos, polio, plus coquelucheux acellulaire, Hib ;– diphtérie, tétanos, polio, plus coquelucheux acellulaire, Hib, Hé-patite B.Les vaccins indiqués en italique ne sont proposés que pour desrisques spécifiques.

NOTES1. Le vaccin poliomyélitique inactivé est le seul utilisé pour les pri-movaccinations et les rappels.2. La vaccination BCG par voie intradermique est fortement re-commandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, auplus tôt et si possible à la naissance ou au cours du premier moisde vie. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peutêtre réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.3. A la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positif :vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance avec unvaccin autre que HBVAX Pro 5 µg, et immunoglobulines anti-HBsadministrées simultanément en des points différents. Deuxièmeet troisième doses respectivement à 1 et 6 mois d’âge. L’efficacitéde cette prévention doit être évaluée à partir de l’âge de 9 moispar une recherche d antigène et anticorps anti-HBs, au mieux un àquatre mois après la dernière dose vaccinale.4. La vaccination est pratiquée avec le vaccin acellulaire (Ca), seulvaccin coquelucheux disponible en France.5. La vaccination contre l’hépatite B est recommandée pour tousles enfants avant l’âge de 13 ans, en privilégiant la vaccination dunourrisson, avec un schéma complet en trois injections, les deuxpremières à un mois d’intervalle, la troisième cinq à douze moisaprès la date de la deuxième injection.6. La vaccination par le vaccin pneumococcique heptavalentconjugué (Pn7) est recommandée à partir de l’âge de 2 mois pourtous les enfants. Le rappel a lieu entre l’âge de 12 et 15 mois.7. Vaccin combiné contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.Pour les nourrissons entrant en collectivité avant 12 mois, il est re-commandé d’administrer dès l’âge de 9 mois le vaccin contre larougeole-oreillons-rubéole. Dans ce cas, la deuxième dose est re-commandée entre 12 et 15 mois d’âge et suffit. Si le vaccin mono-valent rougeoleux a été utilisé entre 6 et 8 mois, l’enfant devra re-cevoir deux injections de vaccin trivalent à au moins un mois d’in-tervalle à partir de l’âge de 12 mois.8. La vaccination complète comprend deux doses, première doseà l’âge de 12 mois, deuxième dose au moins un mois après la pre-mière, si possible avant l’âge de 24 mois.9. Pour les enfants à partir de l’âge de 6 mois, les adolescents etles adultes, s’ils sont atteints de pathologies spécifiques (voir dé-tails Recommandations particulières) ou dont l’état de santé né-cessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essen-tiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chro-nique juvénile), ainsi que pour les personnes séjournant dans unétablissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soitleur âge.10. En cas de pénurie de DT Polio, le vaccin contenant une doseréduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio) peut être utilisé à partirde l’âge de 6 ans.11. Si la vaccination contre l’hépatite B n’a pas été pratiquée dans

l’enfance : un schéma complet en trois injections, les deux pre-mières à un mois d’intervalle, la troisième cinq à douze mois aprèsla date de la deuxième injection.12. Deux doses de vaccin triple associé rougeole, oreillons, rubéo-le à au moins un mois d’intervalle sont recommandées pour tousles enfants entre 24 mois et 15 ans en 2007 (nés entre 1992 et2005) n’en ayant pas bénéficié, quels que soient leurs antécédentsvis-à-vis des trois maladies.13. Une dose de vaccin trivalent pour les personnes âgées de 16 à27 ans en 2007 (nées entre 1980 et 1991) n’ayant pas été vaccinées.14. A partir de l’âge de 16 ans, on utilise le vaccin diphtériquecontenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio).17. Pour les enfants à risque de 24 à 59 mois d’âge, la vaccinationpneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2doses de vaccin conjugué à 2 mois d’intervalle suivies d’une dosede vaccin polyosidique 23 valent au moins 2 mois après la 2e dosede vaccin conjugué.20. Chez l’enfant à partir de l’âge de 5 ans et l’adulte, la vaccina-tion antipneumococcique avec le vaccin polyosidique 23 valent(Pn 23) est recommandée, tous les cinq ans, pour les personnes àrisque élevé d’infection à pneumocoque : asplénie fonctionnelleou splénectomie, drépanocytose homozygote, syndrome néphro-tique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, patients al-cooliques avec hépatopathie chronique, personnes ayant des an-técédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.Cette vaccination doit être proposée lors de leur admission dansdes structures de soins ou d’hébergement aux personnes ci-des-sus qui n’en auraient pas encore bénéficié.21. La vaccination contre les infections à papillomavirus 6, 11, 16,18 est désormais recommandée à toutes les jeunes filles de 14ans, afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées aurisque d’infection à HPV.22. Une mesure de rattrapage est prévue et le vaccin est égale-ment proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ansqui n’ont pas eu de rapports sexuels ou au cours de l’année quisuit le début de leur vie sexuelle. Cette mesure de rattrapagepourrait être proposée à l’occasion d’une primo-prescription decontraception, d’un recours à une pilule du lendemain, ou lorsd’une consultation pour tout autre motif.23. Selon un schéma en trois doses pour les personnes à risque(cf. recommandations particulières).

NOTES DE LA RÉDACTION� Le Décret n° 2007-1111 du 17 juillet relatif à l’obligation vacci-nale par le vaccin antituberculeux BCG lève l’obligation de vacci-nation avec le BCG chez les enfants et les adolescents.� Le HCSP ne recommande pas la vaccination généralisée contrela varicelle des enfants à partir de l’âge de 12 mois. Le BEH 2007préconise dorénavant, en plus des recommandations émises enmars 2004, la vaccination varicelle avec un schéma en 2 doses :– des adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent cli-nique de varicelle et dont l’histoire est douteuse ; un contrôle sé-rologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ;– des femmes en âge de procréer, notamment celles ayant unprojet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle ; uncontrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ;– des femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle dansles suites d’une première grossesse, sous couvert d’une contra-ception efficace.

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seuls 3 % des Français disposent d’uneeau dont la teneur est supérieure ou éga-le à 0,70 mg/l.� Le contenu en fluor des eaux miné-rales embouteillées est très variable, de0,10 à 9 mg/l.� Les médicaments se présentent sousforme de comprimés, de gouttes, de den-tifrices, de gels ou de vernis fluorés.3. La fluorose est due à un surdosage enfluor, pendant plusieurs mois ou années(plus de 1,5 mg/j chez l’enfant et plus de0,1 mg/kg chez le nourrisson), concomi-tant de la période de minéralisation desdents, qui débute au troisième mois de vieintra-utérine et se termine à l’âge de douzeans.La fluorose se manifeste par un aspecttacheté de l’émail dentaire. Un nourris-son ne risque pas de développer unefluorose dentaire s’il ne reçoit que la sup-plémentation médicamenteuse recom-mandée.Au Canada et aux Etats-Unis, on a obser-vé une augmentation de la fréquence desformes légères de fluorose en rapportavec une surcharge d’apports fluorés. Eneffet, 53 % de la population américainevit dans des régions où la teneur en fluorde l’eau distribuée est supérieure à0,70 mg/l, situation qui est tout à faitdifférente de celle de la France, où letaux de fluorose dentaire est faible(2,75 %) et stable depuis dix ans.

1. Alors que la carie dentaire est classéetroisième fléau mondial par l’OMS et que,grâce au brossage régulier des dents et àl’utilisation de fluorures, une diminution si-gnificative de sa prévalence a été observéedepuis quarante ans, la supplémentationen fluor a été remise en question.En effet, les recommandations nord-américaines ne la préconisent qu’à partirde six mois en raison d’un risque de fluo-rose dentaire. L’avis de l’Agence françai-se de sécurité sanitaire des produits desanté (Afssaps) conduit à la conclusionque cette supplémentation reste indis-pensable en France.2. Les sources d’apport en fluor sont aunombre de quatre : le sel fluoré, les eaux dedistribution, les eaux minérales naturellesembouteillées, les médicaments.� Le sel fluoré constitue l’apport alimen-taire de fluor le plus important :250 mg/kg de fluorures de potassium.L’étiquetage doit mentionner « selfluoré ». Dans la mesure où il consommepeu de sel avant l’âge de deux ans, l’en-fant est privé de cet apport. Après l’âgede deux ans, on estime qu’il est d’environ0,25 mg par jour.� Dans les eaux de distribution, la te-neur maximale autorisée est de 1,5 mg/lselon la CEE. Toutefois, 85 % de la popu-lation française vit dans des communesoù la teneur en fluor de l’eau du robinetest inférieure ou égale à 0,30 mg/l et

Fluor et prévention de la carie dentaire« Mise au point sur le fluor et la prévention de la carie dentaire », AFSSAPS, 2002http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/fluor/fluor.pdf et http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/filcoprs/020801.htm

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4. L’argument en faveur d’une supplémen-tation différée (à partir de six mois) est fon-dé sur le fait que l’action du fluor seraitavant tout topique. Or le fluor agit aussi defaçon systémique, intervenant pendanttoute la durée de minéralisation des cou-ronnes : dès la naissance pour la premiè-re molaire et à partir du cinquième ousixième mois pour les incisives. Il faut re-dire que la carie dentaire reste un pro-blème de santé publique alors que, à l’in-verse, le risque de fluorose dentaire estfaible. Par conséquent, la supplémenta-tion en fluor doit intervenir de façon pré-coce.5. En pratique, dans les régions où l’eau dedistribution contient plus de 0,30 mg/l defluor (15 % des régions françaises), lescomprimés ou gouttes de fluor ne doiventpas être prescrits. Dans les autres régions(85 % du territoire), une supplémentationfluorée reste indispensable de la naissanceà douze ans.Pour éviter le cumul des apports, avanttoute prescription de fluor, le médecindoit évaluer les apports journaliers enfluor en fonction des données ci-dessusconcernant le sel fluoré, les eaux de dis-tribution et les eaux minérales naturellesembouteillées.

Dans les régions où la teneur en fluor del’eau du robinet est inférieure à0,30 mg/l, la dose prophylactique opti-male est de 0,05 mg/kg/j sans dépasser1 mg/j tous apports fluorés confondus.Nourrissons de la naissance à deux ans : laprescription de fluor sous forme degouttes ou de comprimés est systéma-tique ; la teneur en fluor de l’eau de pré-paration des biberons sera nulle ou infé-rieure ou égale à 0,30 mg/l.Enfants de deux à six ans : adapter la pres-cription aux autres apports ; utiliser desdentifrices dont la teneur en fluor est in-férieure ou égale à 50 mg/100 g(500 ppm/100 g) (1).Enfants de six à douze ans : le fluor est ap-porté par le sel et l’eau fluorée ; utiliserdes dentifrices dont la teneur en fluor estde 100 à 150 mg/100 g (1 000-1500 ppm/100 g) ou plus.Enfants de plus de douze ans : la minérali-sation dentaire est terminée, mais l’utili-sation de dentifrices fluorés reste recom-mandée.Femme enceinte : l’intérêt de la supplé-mentation pré- et postnatale en fluorn’est pas démontré. �

(1) ppm signifie partie par million.

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mée, soit une incidence de 884 cas pour100000. Près de 1600 nourrissons ontété hospitalisés entre 1996 et 2005, dont17 % en réanimation.2. La transmission de la coqueluche se faitau contact d’un malade par la toux, à l’inté-rieur des familles ou des collectivités d’en-fants.Une enquête est indispensable autour dumalade pour détecter les sujets contacts.La contagiosité, maximale pendant laphase de début (catarrhale), diminueprogressivement. Elle est nulle aprèscinq jours d’une antibiothérapie adaptée.3. On distingue trois formes cliniques : for-me classique de l’enfant non vacciné ; for-me du nourrisson de moins de six mois nonvacciné ; forme de l’enfant anciennementvacciné et de l’adulte.Dans l’étude effectuée en Ile-de-France,

1. L’épidémiologie de la coqueluche abeaucoup changé dans de nombreuses ré-gions du monde. La circulation de la bacté-rie chez les adolescents ou les adultesjeunes a été confirmée dans plusieurspays. Dans une étude réalisée en Francedans trente unités de réanimation pédia-trique, c’est la première cause de décès parinfection bactérienne communautaire chezle nourrisson âgé de dix jours à deux mois.Entre 1997 et 2000, aux Etats-Unis, lescas de coqueluche concernaient 29 % desnourrissons de moins de un an, 22 % desenfants entre un et neuf ans, 29 % desenfants ou des adolescents entre dix etdix-neuf ans et 20 % des adultes de plusde vingt ans. En région parisienne, 32 %des adultes suivis pour une toux persis-tant depuis plus de sept jours avaient unecoqueluche bactériologiquement confir-

Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche« Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche » (actualisation de la version du1er septembre 2005), CSHPF, 2006http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/r_mt_220906_catcoqueluche.pdf

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sur les 32 % de patients qui toussaient etpour lesquels un diagnostic de coque-luche avait été confirmé, 60 % avaientété vaccinés.� Le diagnostic clinique repose sur le dé-roulement de la maladie, les caractéris-tiques de la toux, l’identification descontaminateurs.� Le diagnostic biologique, indispen-sable pour les populations vaccinées, estfondé sur : la culture (sur milieu de Bor-det-Gengou ou de Regan Lowe) ; la dé-tection de l’ADN bactérien ou PCR (poly-merase chain reaction) en temps réel,dont la spécificité est variable selon lestechniques et les centres (55 à 95 %) ; lasérologie ELISA (IgG antitoxine de Bor-detella pertussis), dont, en France, seulle CNR (Institut Pasteur) pratique latechnique de référence.� Le diagnostic par PCR est le diagnosticde référence pour les sujets toussant de-puis moins de trois semaines.� Pour les nouveau-nés et nourrissonshospitalisés, la culture et la PCR (bienque celle-ci ne soit pas remboursée) doi-vent être effectuées en parallèle.4. Le traitement est fondé sur l’hospitalisa-tion (jeunes nourrissons) et l’antibiothéra-pie : l’érythromycine (macrolide « histo-rique » de référence) et la josamycine (ma-crolide le plus utilisé en pédiatrie) (1) doi-vent être remplacées par la clarithromycineet l’azithromycine (simplification de la po-

sologie (2) par réduction du nombre deprises et de la durée du traitement,meilleure tolérance, mais coût plus élevé).En cas d’intolérance aux macrolides, lecotrimoxazole est indiqué. Les fluoroqui-nolones n’ont pas été évaluées. Les bêta-lactamines sont inefficaces et ne peuventêtre recommandées.L’antibiothérapie adaptée permet d’auto-riser le retour en collectivité après cinqjours de traitement (trois jours en cas detraitement par azithromycine).5. La prévention est fondée sur la vaccina-tion (des enfants et des adultes) et l’évic-tion de l’enfant.La vaccination comporte trois injectionsà réaliser à partir de deux mois et à unmois d’intervalle, avec un premier rappelentre seize et dix-huit mois et un secondrappel à onze-treize ans.La vaccination de l’adulte est recomman-dée chez les professionnels de santé encontact avec des nourrissons trop jeunespour avoir reçu les trois doses de vaccincoqueluche DTPCaHiB et les futurs pa-rents lors d’un seul rappel décennal dTP(vaccination dTCaP possible deux ansaprès un rappel dTP lors de la survenued’un ou plusieurs cas de coqueluche).L’éviction est fondée sur l’arrêté du 3 mai1989, mais celui-ci est en cours de révi-sion en raison de l’évolution des donnéesépidémiologiques, cliniques et thérapeu-tiques.

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qu’elles consultent en cas d’apparition detoux dans les vingt et un jours suivant ledernier contact et alerter le médecin dutravail du malade.7. Les cas groupés sont définis comme aumoins deux cas de coqueluche contempo-rains ou successifs, séparés par une pério-de d’incubation compatible de dix jours(sept à vingt et un jours) et survenant dansune même unité géographique.Le médecin doit alors contacter les auto-rités sanitaires (médecin inspecteur de lasanté publique de la DDASS), qui organi-seront la prévention à l’intérieur de lacollectivité.L’augmentation des cas de coqueluchedans un secteur géographique déterminéentraîne des procédures pour confirmerl’épisode épidémique et avertir l’en-semble des professionnels de santé pu-blics et privés. �

(1) Pendant 14 jours pour ces deux molécules.(2) Clarithromycine : 15 mg/kg/j en 2 prises pendant 7 jours, sansdépasser 500 mg x 2 chez l’enfant et 500 à 1000 mg chez l’adulte.Azithromycine : 20 mg/kg/j en une seule prise pendant 3 jourssans dépasser la posologie adulte (500 mg/j).(3) Nourrissons non ou incomplètement vaccinés, femmes en-ceintes, individus atteints d’affections respiratoires chroniques(asthme), parents de nourrissons non encore vaccinés…

6. La conduite à tenir devant un cas de co-queluche varie selon que l’enfant est âgéde moins ou de plus de trois mois.Sont recommandés :� une hospitalisation en chambre indivi-duelle est conseillée dans tous les casavant l’âge de trois mois et selon la tolé-rance clinique après cet âge ;� si l’enfant n’est pas hospitalisé, uneéviction de la collectivité et un isolementrespiratoire à la maison.Dans l’entourage familial, social ou pro-fessionnel, il faut :� prescrire une antibioprophylaxie auxsujets à haut risque (3) ;� prescrire une antibioprophylaxie dansl’entourage proche et, a fortiori, familialdu malade si les personnes n’ont pas étévaccinées ou si leur dernière vaccinationcoquelucheuse date de plus de cinq ans ;� mettre à jour le calendrier vaccinal(pour les adultes à jour de leur DTP, undélai minimum de deux ans est requispour administrer le vaccin quadrivalentadulte contenant la valence coquelu-cheuse acellulaire) ;� demander au patient ou aux parentsd’aviser les personnes de leur entouragefamilial, social et professionnel pour

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corps (benzoate de benzyle-sulfiram, es-dépalléthrine-butoxyde de pipéronyle,lindane-amyléine). En raison des précau-tions d’emploi et des contre-indications,un avis dermatologique peut être néces-saire.4. Il faut traiter simultanément tous les su-jets atteints et les individus qui ont été encontact intime avec un malade.� Dans la gale commune, le traitementest effectué à domicile, soit avec un traite-ment local, soit avec un traitement oral.La voie orale n’est pas supérieure à la voielocale, mais elle est plus commode, sur-tout s’il y a plusieurs individus à traiter.� Dans la gale profuse, le traitement as-socie : isolement (hospitalisation), trai-tement oral et local, antibiothérapie encas de surinfection cutanée.5. Il faut traiter à nouveau les patients quiont des signes cutanés et/ou chez lesquelsle parasite est à nouveau détecté au boutde huit à quinze jours. Une seconde sé-quence thérapeutique est souvent indis-pensable en cas de forme profuse.6. Il faut désinfecter tous les éléments del’environnement des patients : habits, ser-viettes, draps (lavage en machine), trai-tement acaricide de l’habitat en cas degale profuse (faire intervenir les servicessanitaires).7. Une stratégie de prise en charge au ni-veau de la collectivité où est survenu le (oules) cas doit être élaborée. Il faut faire in-

1. La gale est une maladie contagieusedue à un parasite, Sarcoptes scabei ho-minis, qui frappe toutes les couches de lapopulation et tous les milieux.Elle se transmet par contact interhu-main, d’un individu parasité à un autre.Le risque de transmission est d’autantplus grand que la promiscuité est plusimportante et qu’elle concerne un grandnombre d’individus.2. L’affection se présente sous deuxformes : la gale commune et la gale profu-se. Dans la forme profuse, une transmis-sion indirecte (en particulier par les vête-ments et les linges) est possible lorsque leslésions sont importantes.Les symptômes apparaissent quatre à sixsemaines après le contage : démangeai-sons importantes, lésions cutanées si-tuées entre les doigts des mains (facedorsale), aux fesses, aux coudes, aux ais-selles, etc. Le dos et le visage sont classi-quement épargnés dans la gale commu-ne. Chez le nourrisson, les lésions sontmoins typiques, souvent impétigénisées.Il faut rechercher une notion de contageet de prurit dans l’entourage. L’examenclinique dermatologique et l’examen pa-rasitologique sont indispensables au dia-gnostic, surtout si le prurit est absent.3. Le traitement est indispensable car laguérison spontanée est impossible. Il utili-se la voie orale (ivermectine 3 mg (1)) oulocale, en traitant toute la surface du

Conduite à tenir devant un cas de gale« Conduite à tenir devant un cas de gale », CSHPF, 2003http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_270603_gale.pdf

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méconnu faute de penser à cette étiolo-gie. De plus, si le prurit domine, la pres-cription d’un traitement antiprurigineuxen première intention entraîne un retardpréjudiciable du diagnostic et une dissé-mination de la maladie dans la familleou la collectivité. Il faut encore penser àla gale ! �

(1) Prise unique de 200 µg/kg (précautions chez l’enfant de moinsde 15 kg).

tervenir le médecin traitant, le médecinde la collectivité et les autorités sani-taires afin de mener une enquête pourdétecter les sujets contacts.8. L’éviction d’un enfant d’une collectivitéest de trois jours après le traitement en casde gale commune et jusqu’à la disparitiondu sarcopte à l’examen parasitologique encas de gale profuse.La gale fait partie des affections trans-missibles dont le diagnostic peut être

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matin et soir de 15 à 40 kg, 500 mg matinet soir au-delà) et amoxicilline (25 mg/kgmatin et soir de 15 à 40 kg et 1 g matin etsoir au-delà) est utilisée pendant 7 à 14jours ; un imidazolé (métronidazole, 10mg/kg matin et soir, ou tinidazole, 10 à15 mg/kg matin et soir, sans dépasser1 g/j de 15 à 40 kg et 500 mg matin etsoir au-delà pour les deux molécules) estutilisé en cas de contre-indication à la cla-rithromycine ou à l’amoxicilline, en sub-stitution de l’antibiotique en cause.7. En seconde intention (échec d’un pre-mier traitement) l’association oméprazo-le, amoxicilline et imidazolé (parexemple) est proposée pour 14 jours.8. Le traitement par IPP peut être pour-suivi 3 à 7 semaines, selon la symptoma-tologie clinique ou endoscopique, en casd’ulcère gastrique, d’ulcère duodénalcompliqué, de gastrite nodulaire antrale.Commentaires de la rédactionPlusieurs moyens permettent de diagnosti-quer une infection à HP : la sérologie, letest respiratoire à l’urée marquée, l’endo-scopie avec biopsie, la recherche d’anti-gènes dans les selles. L’endoscopie estl’examen de choix, le test respiratoirel’examen non invasif le plus fiable. Ce der-nier peut être utilisé pour vérifier l’éradica-tion un mois après la fin du traitement. Encas d’échec de l’éradication, l’antibiogram-me sur culture de biopsie est indispensables’il n’a pas été fait initialement. �

1. Helicobacter pylori (HP) s’acquiert dansl’enfance, d’autant plus que le niveau so-cioéconomique est bas. Le taux d’infec-tion est de 5 à 10 % selon l’âge.2. L’infection à HP s’accompagne constam-ment d’une gastrite, volontiers nodulairechez l’enfant. Elle peut être symptoma-tique ou asymptomatique, se compliquerd’ulcère duodénal, d’ulcère gastrique etplus rarement de cancer ou de lympho-me chez l’adulte.3. La recherche d’une infection à HPchez l’enfant présentant une symptoma-tologie digestive haute peut être discu-tée, alors qu’elle n’est pas recommandéechez l’adulte.4. Le traitement repose sur l’associationd’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP)et de deux antibiotiques. Seul l’oméprazo-le (10 mg matin et soir de 15 à 30 kg, ledouble au-delà) a obtenu l’AMM chezl’enfant. L’observance est un critère im-portant de succès. La stratégie antibio-tique peut évoluer selon les résistancesbactériennes, qu’il s’agisse de celles éta-blies de façon générale ou de celles trou-vées pour un patient donné en cas deprélèvement pour culture.5. L’éradication d’HP a pour effet de stop-per l’évolution naturelle de la maladie, per-mettant d’obtenir la guérison de l’ulcèrepeptique et de prévenir les rechutes.6. En première intention, l’associationoméprazole, clarithromycine (7,5 mg/kg

Eradication d’Helicobacter pylori« Prise en charge thérapeutique de l’éradication d’Helicobacter pylori chez l’adulte et l’enfant », AFSSAPS,2005http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/10/mp150905.pdf

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4. Au cours d’une diarrhée, l’évaluation del’état d’hydratation est fondamentale, no-tamment l’appréciation du pourcentage dela perte de poids : la déshydratation estbénigne en dessous de 5 %, moyenne de6 à 9 %, sévère au-delà de 10 %. L’hospi-talisation peut s’avérer urgente en cas designes de gravité ou de risque patent dedéshydratation : état de choc, troublesde conscience, perte de poids importan-te, vomissements incoercibles, fièvre, dé-nutrition, contexte familial difficile,nourrisson de moins de trois mois.5. L’utilisation des SRO en cas de diarrhéeaiguë doit être immédiate, en débutant parde petites quantités proposées de façonrépétée afin de diminuer le risque de vo-missements tout en respectant la soif del’enfant. Les SRO sont utilisés parallèle-ment à l’alimentation habituelle en casde déshydratation bénigne, exclusive-ment (sauf en cas d’allaitement maternel,qui est poursuivi) pendant quatre à sixheures avant reprise de l’alimentation enprésence d’une déshydratation modérée.6. En cas d’utilisation d’un lait artificiel, lelait habituel est repris chez le plus dequatre mois (un lait sans lactose peutêtre utilisé pendant deux semaines encas de diarrhée sévère). Chez le moinsde quatre mois, un lait sans protéines delait de vache (1) peut être utilisé pendantun mois. Si la diversification est acquise,l’alimentation solide est reprise rapide-

1. Le risque principal de la diarrhée aiguëdu nourrisson et du jeune enfant est ladéshydratation, qui peut s’installer enquelques heures et entraîner le décèsdans les cas les plus graves. L’utilisationdes solutés de réhydratation orale (SRO)est le traitement préventif de la déshy-dratation aiguë.2. La composition des SRO est établie pourcompenser les pertes en eau et électrolytesdues à la diarrhée. Le co-transport du glu-cose et du sodium favorise la réhydrata-tion. La composition des SRO condition-ne leur remboursement par l’assurancemaladie dans le cadre du code de la Sécu-rité sociale. Les boissons sucrées (sodas,jus de fruits), l’eau pure ou les solutés nerépondant pas aux critères établis decomposition ne doivent pas être utilisés.3. Les SRO et leurs modalités d’utilisationdoivent faire l’objet d’une prescription écri-te, faite de préférence lors d’une consulta-tion systématique sans avoir attendu unépisode de gastroentérite. L’utilisationdes produits (1 sachet dans 200 ml d’eaufaiblement minéralisée à donner à volon-té) et les critères devant mener à uneconsultation urgente ou à une hospitali-sation doivent être expliqués aux pa-rents. Un document d’explication desrisques, du traitement et des signesd’alerte peut être remis aux parents(h t tp ://www. san t e . gouv . f r /h tm/actu/sro/dossier.htm).

Gastroentérites : utilisation des solutésde réhydratation oraleLes solutés de réhydratation orale, d’après un dossier de la Direction générale de la santéhttp://www.sante.gouv.fr/htm/actu/sro/dossier.htm

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probiotiques, antiseptiques) n’ont au-cun effet démontré sur la prévention etle traitement de la déshydratation.Elles peuvent rassurer à tort en rédui-sant les symptômes et retarder la réhy-dratation. �

(1) NDLR : il est d’usage d’utiliser dans ce cas un hydrolysat pous-sé de protéines du lait de vache contenant des triglycérides àchaînes moyennes.

ment en diminuant les graisses et lesfibres.7. En cas de vomissements persistants,de soif incoercible malgré les SRO, d’ap-parition de signes de gravité, une rééva-luation clinique est nécessaire en vued’une hospitalisation.8. Les thérapeutiques dites antidiarrhéi-ques (antisécrétoires, argile, pré- et

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