CONTRAT PERP BTPPlan d’épargne retraite populaireÀ remplir et à renvoyer à votre direction régionale PRO BTP

Adhérent/assuré❑ M. ❑ Mme

Nom : ................................................... Prénom : ...........................................

Nom de jeune fille : ...........................................................................................

❑ Célibataire ❑ Marié(e) ❑ Divorcé(e) ❑ Veuf(ve) ❑ Pacsé(e)

Date de naissance LPSMSRRM

Commune de naissance : .....................................Département de naissance LP

Pays : ............................... Nationalité : ...........................................................

Si double nationalité précisez le pays : ..................................................................

Adresse : ........................................................................................................

Code postal : LPSRM Commune : ............................................................

Pays de résidence fiscale : ❑ France ❑ Autre pays (précisez) : .................................

Tél. fixe LPSMSMSMSM Tél. portable LPSMSMSMSM

E-mail .........................................................................@ .................................

❑ Je souhaite être informé(e) des actualités et des offres de PRO BTP par e-mail.

Situation❑ Salarié(e) du BTP ❑ Retraité(e) du BTP

❑ Artisan ou chef d’entreprise BTP :

- Nom de l’entreprise : ................................................................................

- Nº de Siret LSRRRRRM V N W LSRM V N

- Date de création LPSMSRRM

- Code NACE LP V LSM (à défaut) Code APE-NAF LP V LP

❑ Conjoint, enfant ou membre de la famille d’un ressortissant BTP :

- Nom et prénom de ce dernier ....................................................................

- Son Nº d’adhérent LSRRRRRM V LP

- Son Nº de Siret LSRRRRRM V N W LSRM V N

(s’il est artisan ou chef d’entreprise du BTP).

Vos références (nº d’adhérent) à compléter

Demande d’adhésion

IMP PAR

PER

P 0

017 –

V14 –

01/

2016 –

PW

WB

2K

VersementsJ’effectue, ce jour, mon premier versement par chèque à l’ordre de PRO BTP ERP, de ........................€.Le montant minimum de chaque versement libre est fixé à 100 € (selon le barème en vigueur).

Choix de la formule de versement : ❑ Je choisis la formule “versements libres”. Le montant minimum de chaque versement est fixé à 100 €.❑ Je choisis la formule par prélèvement automatique :

■ avec une périodicité :

❑ mensuelle (minimum de 30 €) ❑ trimestrielle (minimum de 90 €)

❑ semestrielle (minimum de 180 €) ❑ annuelle (minimum de 360 €)

■ d’un montant de .........................€ , à chaque versement (en respectant les minimums) ■ avec indexation sur l’indice Insee des prix à la consommation (hors tabac) ❑ OUI ❑ NON

Le premier prélèvement interviendra au moins un mois après l’enregistrement de ma demande.

Je souhaite programmer ce premier prélèvement le LPSMSRRM

❑ Je souhaite tranférer mon contrat d'épargne retraite sur le contrat PERP Confiance BTP.

Garantie optionnelle❑ Je souhaite bénéficier de l’option garantie décès avant l’obtention de mes droits retraite.

Le bénéficiaire de cette garantie est le conjoint survivant, et à défaut de conjoint au moment du décès, les bénéficiaires sont les enfants à charge de l’adhérent.

Mon conjoint :Nom : ................................ Prénom : ...............................Date de naissance : LPSMSRRM

Mes enfants :Nom : ................................ Prénom : ...............................Date de naissance : LPSMSRRMNom : ................................ Prénom : ...............................Date de naissance : LPSMSRRMNom : ................................ Prénom : ...............................Date de naissance : LPSMSRRM

Signature du contrat et délai de renonciationJe reconnais avoir été clairement informé(e) que l’objectif principal du contrat est une sortie en rente sans possibilité de rachat (hors cas de rachat exceptionnel).Je reconnais avoir reçu une notice d’information reprenant les conditions générales, présentant les conditions d’exercice du droit de renonciation, avec un modèle de lettre de renonciation et les dispositions de la loi Informatique et libertés nº 78 -17 du 6 janvier 1978. Ma demande d’adhésion ne m’engage pas définitivement et je note que je dispose d’un délai de trente jours calendaires révolus à compter de la date de réception du certificat d'adhésion, pour revenir sur ma décision. La lettre de renonciation doit faire l’objet d’un envoi recommandé avec accusé de réception, à l’adresse de ma direction régionale PRO BTP. Elle peut être rédigée suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d’information jointe.La renonciation au contrat PERP BTP entraînera automatiquement, le cas échéant, la fermeture de toutes les offres conjointes, à savoir le contrat Capital Invalidité Décès et/ou le contrat Complément Dépendance BTP souscrits dans le cadre des offres PERP BTP/Quiétude/Sérénité.

Je reconnais avoir reçu les statuts du GERP BTP dont je deviens membre.

Fait à ................................., le LPSMSRRMSignature de l’adhérent précédée de la mention « Lu et approuvé » :

Réservé à votre conseiller

IMP PAR

PRO BTP le groupe paritaire de protection sociale, à but non lucratif, au service du bâtiment et des travaux publics. Contrat d'assurance collective à adhésion facultative souscrit auprès de la société PRO BTP ÉPARGNE RETRAITE PRÉVOYANCE, membre de PRO BTP.PRO BTP E.R.P PRO BTP ÉPARGNE RETRAITE PRÉVOYANCE (E.R.P) – Société anonyme à directoire et conseil de surveillance – Entreprise régie par le

code des assurances au capital de 10 000 000 € entièrement versé – Siège social : 7 rue du Regard 75006 PARIS – SIREN : 482 011 269 RCS PARIS.GERP GROUPEMENT D’ÉPARGNE RETRAITE POPULAIRE DU BÂTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS (GERP-BTP) – Association régie par la loi

du 1er juillet 1901 – Siège social : 7 rue du Regard 75006 PARIS – SIREN : 489 207 514 – Numéro ACAM : 489 207 514 / GP 52

En application de la loi 78 -17 du 6 janvier 1978 modifiée, dite « Informatique et libertés », vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour l’exercer, adressez-vous à votre direction régionale.

PIÈCES À JOINDRE À LA PRÉSENTE

DEMANDE D’ADHÉSION

■ Votre chèque de premier versement à l’ordre de PRO BTP ERP.

■ Une photocopie intégrale d’une pièce d’identité en cours de validité (carte nationale d’identité, passeport ou carte de séjour).

■ Le mandat de prélèvement au dos de ce rabat pour la formule par prélèvement automatique.

■ Un relevé d’identité bancaire (RIB), pour la formule par prélèvement automatique.

■ Une photocopie d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF-GDF, eau, téléphone, avis d’imposition, quittance d’assurance du logement).

■ En cas de souscription de la garantie décès, une photocopie du livret de famille.

Nous pouvons être amenés à vous demander des pièces complémentaires pour que votre dossier d’adhésion soit conforme aux dispositions légales et aux recommandations de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution ainsi que celles de la Fédération Française des Sociétés d’Assurances.

IMP

PAR

MA

ND

AT D

E PR

ÉLÈVEM

ENT S

EPA

Prélèvem

ent récurrent

Titulaire du compte à débiter :

❑ M

me ❑

M. N

om ........................................................ P

rénom ..................................................................................................

Adresse ...................................................................................................................................................................................

Code postal L

PS

MP

Ville .............................................................................. P

ays ............................................................

Coordonnées bancaires :

IBAN

BIC

Fait à ...................................................................................., le

S

ignature :

Vos droits concernant le présent m

andat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Créancier :

PR

O B

TP ER

P7

rue du Regard

75006

PAR

IS

Identifiant Créancier S

EPA : FR

35

ZZZ 5

00094

En signant ce formulaire de m

andat, vous autorisez PR

O B

TP ER

P à envoyer des instructions

à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre com

pte conformé-

ment aux instructions de P

RO B

TP ER

P. Vous bénéficiez du droit d’être rem

boursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. U

ne dem

ande de remboursem

ent doit être présentée dans les huit semaines suivant la date de

débit de votre compte pour un prélèvem

ent autorisé, ou, sans tarder et au plus tard dans les 1

3 m

ois en cas de prélèvement non autorisé.

20

PAH

A1M

92 94

9375

5014

76

27

6135 53

72

28

414937

44

85 79 8636

18 58

45 8921

03

7895

7791

51

10

60 0280

62 59

08

5554

57

67

52 8868

70

39

2590

71

01

69

74

4273

38

2607 05

04

43

48

63

8430

3413 83

06

2B

2A

6465

3231

09

40 8281

11

4647 12

33

8717 16

24

23

1915

29

56

22

66

26007

43

VOS CONTACTSDirections régionales PRO BTPNotre accueil téléphonique est ouvert du lundi au vendredi de 8 h 30 à 19 h et le samedi de 8 h 30 à 13 h. PARIS – SEINE

75745 PARIS CEDEX 15Tél. 01 55 76 15 05

NORD-PAS-DE-CALAIS59042 LILLE CEDEXTél. 03 20 12 35 35

ÎLE-DE-FRANCE – CENTRECS 11136 75545 PARIS CEDEX 11Tél. 01 40 31 38 88

NORMANDIE – PICARDIE76138 MONT SAINT AIGNAN CEDEXTél. 02 35 07 29 44

GRAND-ESTCS 55415 54056

NANCY CEDEXTél. 03 83 95 39 94

OUEST-ATLANTIQUE44176 NANTES CEDEX 4Tél. 02 40 38 15 15

RHÔNE-ALPES BOURGOGNEAUVERGNECS 70734

69257 LYON CEDEX 09Tél. 04 72 42 16 16Tél. 04 72 42 17 71

SUD-OUEST33055 BORDEAUX CEDEXTél. 05 56 11 56 11

MÉDITERRANÉECS 50011 13395 MARSEILLE CEDEX 10Tél. 04 96 20 70 00

Retrouvez les adresses de nos agences Conseil sur www.probtp.com

PRO BTP le groupe paritaire de protection sociale, à but non lucratif, au service du bâtiment et des travaux publics. Contrat d'assurance collective à adhésion facultative souscrit auprès de la société PRO BTP ÉPARGNE RETRAITE PRÉVOYANCE, membre de PRO BTP.PRO BTP E.R.P PRO BTP ÉPARGNE RETRAITE PRÉVOYANCE (E.R.P) – Société anonyme à directoire et conseil de surveillance – Entreprise régie par le

code des assurances au capital de 10 000 000 € entièrement versé – Siège social : 7 rue du Regard 75006 PARIS – SIREN : 482 011 269 RCS PARIS.GERP GROUPEMENT D’ÉPARGNE RETRAITE POPULAIRE DU BÂTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS (GERP-BTP) – Association régie par la loi

du 1er juillet 1901 – Siège social : 7 rue du Regard 75006 PARIS – SIREN : 489 207 514 – Numéro ACAM : 489 207 514 / GP 52

PER

P 0

017 –

V14 –

01/

2016 –

PW

WB

2K